穿刺置管

穿刺置管（共12篇）

穿刺置管 篇1

现阶段,临床上经常使用的关键医疗技术就包括中心静脉穿刺置管技术,其临床应用历史非常久,已经形成了一套比较规法的程序[1]。对于心肺复苏、手术麻醉、骨髓移植、化疗、心血管患者介入治疗以及血液透析等方面来说,中心静脉置管以及中心静脉通路的有效应用已经是整个医疗实践过程中的基本元素。多项研究表明,合理有效的中心静脉穿刺置管术对促进患者的康复具有非常重要的意义。本文以我院收治的180例接受中心静脉穿刺置管术的患者作为研究对象,分析研究中心静脉穿刺置管术对患者产生的临床疗效,现将研究结果作如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2013年6月~2015年12月我院收治的180例接受中心静脉穿刺置管术的患者作为研究对象,男102例,女78例,患者年龄20~70岁,平均(41.4±3.6)岁,患者ASA分级处于I~IV级范围内,不仅要进行重大手术治疗,同时患者的病种也涉及医院临床各科,其中有50例外周静脉穿刺困难患者,20例需要静脉高营养患者以及110例严重创伤性休克和失血性休克的患者。

1.2 方法

按照穿刺机械、个人习惯以及熟练程度来确定穿刺途径。本组研究中,采取的穿刺途径为:颈外静脉途径、颈内静脉途径、锁骨下静脉途径、股静脉途径。整个穿刺操作采用的是常规中心静脉具体置管技术。对于颈内静脉,一般采用中路法:就是将胸锁乳突肌上的三角顶点当做进针点,这一进针点和患者锁骨上缘之间的距离为3厘米~5里面,保证针干和患者皮肤呈30°,并且和中线平行直指患者同侧脚跟。②对于锁骨下静脉,一般采取锁骨下路法:在患者第一肋骨外缘锁骨下缘的凹陷处即锁骨中内1/3交界下方1cm处为穿刺点,穿刺针与与皮肤呈30~45度角,同时针尖应该指向患者胸骨柄切迹上方,即胸锁关节的后上方。③对于股静脉,应该采用左手食指以及中指触摸患者股动脉。在股动脉内侧0.5厘米处进针,并且针尖指向患者头侧,确保针干以及皮肤之间呈30°。④对于颈外静脉,应该用手对患者颈外静脉近心端进行压迫,手术人员右手持针,保证针尖以及血管走向相互平行,并且针干和患者皮肤之间呈15°~30°。

1.3 观察指标

分析观察患者穿刺成功率以及并发症发生情况[2]。

1.4 统计学处理

本组研究的所有数据均录入EXCEL,采用SPSS19.0软件处理,计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者穿刺成功率

按照患者具体情况,通常右侧锁骨下静脉为第一选择,如果穿刺失败,就换成颈内静脉或者股静脉。经过治疗后,180例患者一针穿刺成功率为93.9%,再穿刺成功率为5.5%。患者总穿刺成功率达到99.4%,详细情况见下表1。

2.2 患者并发症发生情况

180例患者中有2例(1.1%)患者动脉被误伤,其中包括1例颈内静脉误伤患者以及1例股静脉误伤患者;2例患者出现气胸,处于锁骨下静脉相应穿刺损伤位置,通过拍胸片检查结果证实为气胸,实施闭式引流操作后痊愈出院;有1例患者出现心率失常并发症,是静脉穿刺导管置入的过程中产生的,将其迅速退出到患者上腔静脉后重新恢复正常;总共有5例(2.8%)患者产生并发症。没有导管折断残留、大出血以及空气栓塞等情况非常严重的并发症产生。

3 讨论

3.1 中心静脉穿刺置管需要注意的问题

临床治疗中,患者的体位、神智以及生命体征等一般会对手术的顺利进行造成一定的影响,有时因为穿刺带来的疼痛感对患者产生刺作用,从而使得身体活动,最终穿刺不能继续正常进行,情况严重的时候甚至会威胁到患者的生命,所以应该结合患者临床情况适当对其应用相应镇静药物。病人心率快血压低,并且脉搏细弱,缺乏有效血容量,如果是肥胖患者,因为缺乏有效血容量,其颈内静脉压力就会比较低,血管没有达到充盈状态,就会使得穿刺困难程度增加,应该结合患者情况确定先稳定其各项生命体征还是先构建中心静脉。穿刺置管操作中,需要注意的内容有:

(1)对锁骨下静脉进行穿刺置管:相关手术人员应该在穿刺侧床边完成相关操作,去枕使其平卧,将其上肢平放在身体两侧,并且头转向对侧,但头部略偏向术者,借以减少锁骨下静脉与颈内静脉的夹角,使导管易于向中心方向送入,而不至误入颈内静脉。同时垫高患者肩背部,让患者穿刺侧肩关节可以尽量处于下垂状态,使锁骨下静脉与肺尖分开。

(2)对颈内静脉进行穿刺置管:相关手术人员应该在患者头顶床头完成相关操作,去枕使其平卧,将其上肢置于体侧,并且头转向对侧。

(3)具体穿刺技巧:手术人员右侧拇指以及食指握穿刺针,在锁骨中内1/3交界下方1cm处进针,穿刺针与皮肤呈30~45度角,同时针尖应该指向患者胸骨柄切迹上方,进针深度不超过3厘米~5厘米这一范围,并且个体差异显著。

(4)进行颈内静脉穿刺:保证穿刺针尖指向患者同侧乳头,将颈部以及针之间的夹角控制在30°~40°范围内,并且进针深度为2厘米~3厘米,患者个体差异显著。手术人员边进针边回抽,产生落空感,同时有暗红色静脉回血出现,就表明患者穿刺成功[3]。注意进针后不要随意改变原本穿刺方向以及穿刺深度,能够采取肝素盐水进行反复冲洗,保证通畅后,采用右手将穿刺针有效固定好,同时左手置入导丝。实际穿刺过程中,一般有血液从穿刺针端涌出,这时候应该及时用左手将这些回血堵住;等到置入导管后,应该采取肝素盐水冲洗相应管路,同时堵住导管末端,避免空气进入。

3.2 并发症的有效处理

麻醉科以及其他临床科室开始广泛应用中心静脉穿刺置管术,特别对于危重医学来说,其应用更加广泛。对中心静脉压进行监测以及长时间补液的关键手段就包括中心静脉穿刺置管术,其中经皮穿刺插入相应中心静脉导管属于盲探性操作,非常容易造成创伤性损害。如果操作失误或者是管理不当,将引发很多严重并发症,情况严重的时候甚至会导致患者死亡。

(1)气胸:一般发生在锁骨下静脉穿刺途径中。大部分都是由于操作技术不熟练以及没有准确进行解剖定位引发的[4]。本组研究中,有2例患者出现这种并发症,并且经拍胸片得到证实,采取闭式引流方式后患者痊愈。具体预防方法为:实际穿刺前,一定要用小针头进行试定位,增加成功率,手术人员需要掌握不同穿刺途径,避免反复试穿相同途径的现象发生,从而降低并发症发生率。

(2)血肿:因为穿刺的静脉都和动脉伴行,所以操作中很容易误伤动脉,特别对于接受血液透析、抗凝治疗以及凝血机制障碍患者。建议进行穿刺操作的时候,尽量不要出现相同途径反复穿刺的问题[5]。如果误入动脉,就必须及时按压,按压时间不能少于5分钟,这样能够降低血肿出现率。本组研究中有2例患者动脉被误伤,采取压迫处理措施后没有出现大血肿,术后进行局部热敷,症状逐渐消退。

(3)心律失常:一般出现于穿刺导管置入过程中。如果穿刺导管靠近患者窦房结,就非常有可能出现心律紊乱症状。如果出现心律紊乱,就应该及时退出到患者上腔静脉。

(4)感染:结束穿刺后,需要每天对患者局部换药一次。若进行多次穿刺,患者局部组织就会损伤,产生血肿,提高感染概率。具体预防措施有:①全部操作都应该尽量在手术室里面完成,严格进行无菌操作;②不可以长时间放置导管,最长是两周;③每天对患者穿刺点进行消毒,并且更换敷料;④通过导管给药采的过程中,确保相对无菌,并且拔管后需要对局部加压十几秒,然后换上敷料。

摘要：目的 分析研究中心静脉穿刺置管术对患者产生的临床疗效。方法 抽取2013年6月2015年12月我院收治的180例接受中心静脉穿刺置管术的患者作为研究对象,采取回顾性分析方法对这些患者的临床治疗资料进行分析。结果 经过治疗后,180例患者一针穿刺成功率为93.9%,再穿刺成功率为5.5%,总穿刺成功率达到99.4%;总共有5例患者产生并发症,其中没有严重并发症,并发症出现率为2.8%。结论 临床治疗中,中心静脉穿刺置管得到了广泛应用,整个穿刺过程中往往会碰到很多问题,相关手术人员应该熟悉静脉解剖,并且技术娴熟,进行认真观察以及仔细分析,这样才可以保证穿刺成功。

关键词：中心静脉穿刺,应用,临床,疗效

参考文献

[1]解克强,张西增.多普勒超声听诊器在中心静脉穿刺置管中的应用[J].临床麻醉学杂志,2010,26(5):406-408.

[2]王洪,涂生芬,石远等.728例儿童颈内中心静脉穿刺置管机械性并发症的临床分析[J].重庆医学,2012,41(5):437-438,441.

[3]袁川.彩色多普勒超声在中心静脉穿刺置管术中的应用[J].实用临床医药杂志,2015,19(3):155-156.

[4]李永春.中心静脉穿刺置管在重危病人中的应用与护理[J].中外医疗,2013,32(9):157,159.

[5]张龙久,高科,李军等.中心静脉穿刺置管术在危重症患者中的应用分析[J].医学信息,2013,26(1):175-176.

穿刺置管 篇2

贾虹1常久静2王丽梅3

作者单位1.河北省唐山市传染病医院 五病区，河北 唐山 063000； 2.河北省唐山市协和医院 儿科 河北 唐山063000 ；3.河北省唐山市传染病医院 三病区，河北 唐山 063000

作者简介贾虹（1978年-），女，主管护师

摘要 目的：探讨直接送软管法提高水肿患者四肢浅静脉留置针穿刺置管的成功率，降低穿刺次数，降低穿刺费用。方法：随机将112例患者分为观察组56例采用直接送软管法，对照组56例采用传统方法，比较2组置管成功率、穿刺次数和穿刺费用。结果：观察组一次置管成功率87.50%明显高于对照组62.50%（P<0.01），观察组的穿刺次数（1.18±0.51）低于对照组（1.57±0.81）（P<0.05），观察组的穿刺费用（55.68±21.86）低于对照组（72.57±34.65）（P<0.05）。结论：对于水肿患者采用直接送软管法放置静脉留置针，可以提高穿刺置管的成功率，减少穿刺次数，降低穿刺费用。[关键词] 静脉留置针；水肿患者 ； 医疗费用

Edema of the limbs of patients with superficial venous indwelling needle aspiration catheter

method

JIA Hong 1, CHANG Jiu-jing2，WANG Li –mei3，（1.The five ward., Tangshan City infectious disease hospital, Tangshan Hebei 063000;

2.Department of paediatrics, Tangshan City Xiehe Hospital ,Tangshan Hebei 063000；

3.The three ward., Tangshan City infectious disease hospital, Tangshan Hebei 063000，China)[Abstract ]Objective: To investigate sent directly to the hose method to improve the limbs of edema in patients with superficial venous indwelling needle aspiration catheter success rate and reduce the number of puncture, puncture reduce costs.Methods: 112 patients divided into two groups of 56 cases sent directly to the hose method, the control group of 56 patients using the traditional method, were compared between the two groups catheter success rate, number of puncture and puncture cost.Results: The first catheter success rate 87.50% 62.50%(P <0.01)was significantly higher than the number of puncture of the observation group(1.18 ± 0.51)than the control group(1.57 ± 0.81)(P <0.05), the observedpuncture cost of the group(55.68 ± 21.86)than the control group(72.57 ± 34.65)(P <0.05).Conclusion: For patients with edema sent directly to the hose law placed intravenous catheter, can improve the success rate of catheterization, to reduce the number of puncture, puncture reduce costs.[Key words] Intravenous catheter;Edema;Medical expenses

目前静脉留置针因其留置时间长，减少穿刺次数，减轻患者痛苦在临床有着广泛的应用。选择一种有效的静脉留置针穿刺方法提高穿刺成功率，为抢救赢得时间，减轻患者的经济负担对于临床来说有很大的意义。临床工作中护士对于血管条件比较好的患者静脉留置针穿刺技术比较熟练，穿刺成功率也比较高，但对于血管条件不好的水肿患者，由于组织体液积聚过多，静脉显露不明显，皮肤肿胀，血管位置较深，从皮肤表面不易触及，从而增加了穿刺难度，穿刺成功率比较低。为了提高水肿患者静脉留置针置管方法我们将直接送软管法应用到临床置管操作中提高了穿刺置管的成功率，降低投诉率，保护了血管，节约医疗成本减轻患者负担，取得良好的效果，现作报道。

1.1 一般资料 20010年6月～2011年2月我科112例住院水肿患者，男78例，女74例，年龄45岁至75岁，平均58岁，均选用外周静脉，在进行静脉留置针置管前穿刺血管未被穿刺过。疾病种类为为肝炎肝硬化合并腹水，全身Ⅲ度指凹性水肿，无循环不良的表现。1.2 方法

1.2.1 分组 随机分为观察组和对照组各56例。2组年龄、性别、水肿程度，穿刺部位差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2.2 材料 除一般静脉输液所需用物外，另备苏州林华的一次性使用正压无针连接式留置针（24G）和3 M透明敷料，无菌辅料。

1.2.3 穿刺方法 对照组采用传统方法进行穿刺：先将静脉留置针与输液器连接好，排尽空气，旋转松动留置针外套管,让助手固定穿刺部位肢体和血管，同时要绷紧皮肤，选择穿刺部位的血管,由于组织水肿遮盖了血管，使护士不易掌握血管的深浅，甚至看不到血管，这就要求护理人员熟悉体表浅静脉的解剖位置〔1〕，操作者用双手拇指和食指将穿刺部位的过多体液向四周推开并固定，这时血管显露或能触及〔2〕,此时仍不断按压穿刺部位的皮肤待见到血管后沿着血管向心的方向继续按压，反复按压该处血管使此处形成一凹陷，血管在凹陷处隐约可见，用75%酒精消毒2次,消毒面积要大于辅料面积，用无菌的辅料 迅速覆盖凹陷处，双手按压辅料带酒精干后左手按压辅料，右手持针，然后迅速取下辅料，操作者左手拇指及食指固定穿刺部位血管，右手拇指及食指持针并穿刺,针头与皮肤呈15°至30°见回血后降低角度,再沿血管前进1至2mm.右手固定针芯，左手拇指及食指将留置针外套管送入静脉内，然后左手拇指及食指固定留置针外套管,右手将针芯退出。用透明敷贴固定留置针，用胶布固定。观察回血是否畅通,点滴进入是否顺利,穿刺部位有无肿胀，确认静脉留置针的外套管在血管内后，调整滴速开始输液.观察组采用直接送软管法：输液前准备和血管选择及消毒同对照组，操作者左手拇指及食指固定穿刺部位血管，右手拇指及食指持针并穿刺, 从静脉上方或侧方快速刺入皮下后 ,将针尖直接刺入静脉进针角度依据血管而定，见回血后保持右手不动，角度不变，右手固定针芯，左手推入外套管，外套管有针芯支撑可顺利通过血管，然后左手拇指及食指固定留置针外套管,右手将针芯退出，松开止血带，透明敷料或胶布固定。观察回血是否畅通,点滴进入是否顺利,穿刺部位有无肿胀，确认静脉留置针的外套管在血管内后，调整滴速开始输液。静脉留置针外套管是由特殊材料制成，质地软而且柔韧性好，不会刺伤血管，且触及血管壁后可以沿管壁前行，进针时直刺血管，减少皮下穿行距离，右手拇指和中指固定针芯，以针芯为支撑，可使外套管最大限度留置于血管中，避免套管打折［3，4］。

1.3评估方法：①如穿刺后输注通畅且穿刺局部无液体外渗为初步成功；有回血但穿刺局部青紫或外渗，无回血且滴注不畅为失败。同时，还需在半小时内评价无穿刺并发症（有无皮下血肿、液体渗漏、导管堵塞、形成等）发生，如无上述情况发生将视为一次性穿刺成功[5],2次成功：进行2次套管针穿刺后成功，3次成功：进行3次套管针穿刺后成功。②血管保护：穿刺的次数增加，多根血管遭到穿刺破坏的次数。③穿刺费用：统计每位患者每次成功穿刺后输液用物费用作为此次穿刺费用。

1.4 统计学处理 计量资料采t检验，计数资料采用2检验 2 结果

观察组一次置管成功率87.50%明显高于对照组的62.50%（P<0.01）（见表 一），观察组的穿刺次数（1.18±0.51）低于对照组（1.57±0.81）（P<0.05），观察组的穿刺费用（55.68±21.86）低于对照组（72.57±34.65）（P<0.05）（见表二）

表1 两种静脉留置针穿刺置管方法一次穿刺成功率比较

分组 对照组 观察组 合计 n 56 56 112

1次成功

35（62.50）49（87.50）84（75.00）

2次成功 10 4

3次成功 11 3

 9.33

2p P<0.01

表2 两种静脉留置针穿刺置管方法穿刺次数和穿刺费用比较

分组 对照组 观察组

穿刺次数

1.57±0.81 1.18±0.51

3.05

穿刺费用 72.57±34.65 55.68±21.86

3.09

P<0.05具有统计学意义 t p

P<0.05具有统计学意义

讨论

临床静脉穿刺由于护士技术水平低不仅给患者带来痛苦，甚者在抢救中由于没有成功的建立静脉通路而延误治疗。本文观察组所采用的直接送软管法在水肿患者静脉留置针穿刺中置管成功率明显高于对照组的传统方法，穿刺次数低于对照组，穿刺费用也低于对照组，即为患者抢救赢得了时间，又保护了的血管，同时降低了医疗费用，有很好的推广价值，取得了很好的社会价值和经济价值。采用传统方法放置静脉留置针，水肿患者由于静脉看不清、摸不着 ,影响患者浅静脉包埋于水肿液下 ,血液流速减慢 ,血管处于收缩状 态 ,静脉充盈度低 ,皮肤菲薄 ,血管弹性差 ,易破裂。再加上血管暴露时间短 ,就直接送软管法和传统方法比较来说直接送软管法见回血后直接送软管避免了见回血后静脉留置针再在血管内潜行同时外套管又有针芯支撑可顺利被送入血管，穿刺置 管成功率较高，有效的避免了针头在血管内潜行针芯穿透血管壁，导致置管失败。传统方法虽然见回血后,静脉留置针再沿血管前进1至2mm但由于水肿液体迅速又积聚血管周围包绕住血管，导致看不到血管，此时再进针非常容易刺穿血管壁，传统方法见回血后降低进针的角度，由于看不到血管也很容易在降低进针角度的时候针头穿透血管壁。直接送软管法的操作方法简便、快捷、节约时间、易于护士掌握。传统方法操作方法相对于直接送软管法过于复杂、精细、操作时间长。在水肿患者静脉留置针穿刺方法中直接送软管法以其简便、快捷、节约时间和有效避免针头在血管内潜行穿透血管壁的优点而取得了很好的效果。

总之，对于水肿患者采用直接送软管法放置静脉留置针，提高穿刺置管的成功率，减少穿刺次数，节约医疗成本减轻患者负担，有很好的推广价值，取得了很好的社会价值和经济价值。【参考文献】

1.白顺爱.几种特殊情况下的静脉穿刺技术 〔J〕.吉林医学，2008,29（22）：2131～2132 2.夏利.周围静脉穿刺技巧与体会 〔J〕.西部医学，2008,20（60）：1312～1313 3.马建英.一种静脉留置针新置管术的临床应用体会.中国实用护理杂志,2005,21（6B）：12-13.4.王春花.安全留置针的探索与实践.中国实用护理杂志,2005 ,21（9B）：50-51.5.郝守华.使用静脉留置针的护理体会[J].基层医学论坛,2008,12(3):274～275.作者：贾虹

性别：女

出生年：1978

籍贯：河北

最高学历：本科

职务：护士长

职称：主管护师

研究方向：护理管理

危重症护理

详细通讯地址：河北省唐山市传染病医院唐山市开平区唐钱路76号

五病区

电话号码：*** 电子信箱：a29822542982254@163.com 作者单位：河北省唐山市传染病医院

穿刺置管 篇3

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.05.198

资料与方法

2007年1月～2009年10月在我院手术室行妇产科手术152例行静脉留置针穿刺152人次,其中剖宫产手术130例,子宫肌瘤手术7例,异位妊娠手术9例,卵巢囊肿手术5例,子宫脱垂手术1例。根据所选病例随机分为观察组80例和对照组72例,年龄19～65岁。

选择静脉:所选静脉均为右臂腕部桡静脉、前臂静脉、肘正中静脉、贵要静脉,静脉弹性好,较粗直。

选择静脉留置针:均采用一次性使用静脉留置针II-B型,规格为0.9mm×25mm,22GA×1.00IN,流量33ml/分,其结构由针管护套,留置静脉的外导管及导管座,不锈钢针芯及针座,长导管及三叉连接座,端帽,肝素帽,夹紧板。外导管长2.5cm,内针芯长2.7cm。

操作方法:选好静脉,探明走向及深浅,于穿刺点上方6～8cm处扎止血带,用0.5%碘伏消毒穿刺点皮肤2次,打开留置针单包装,取出留置针,旋紧肝素帽,旋松针芯与外导管,并取下针管护套,嘱病人握拳。操作者右手持针座,左手绷紧病人皮肤固定静脉,以30°～45°角在静脉上方快速进入皮下随即降低角度以减轻痛感[1],以5°～10°角近水平位顺静脉方向缓缓进针,见回血后分别采用以下两种置管方法,再松开止血带,病人松开拳头,固定。

观察组:①退出针芯:操作者松开左手来固定导管座,右手持针芯座退出针芯约0.4cm,相当于针芯座插入导管座的后面塑料部分;②调整针芯座退出针芯的同时,针芯座由水平位调整到与皮肤垂直位;③指压和置管左手继续绷紧病人皮肤,右手拇指和指持导管座和针芯座一起沿静脉走向送入导管全部或大部分;④退针左手固定导管座,右手拔出针芯。

对照组:操作者松开左手,持导管座,沿静脉走向送入导管,同时右手持针芯座退出针芯,即边退针芯边置入导管法。

观察指标:观察两组一次性穿刺置管成功和失败的例数。

统计学处理:采用X2检验。

讨论

失败原因分析:静脉留置针穿刺置管根据病情、年龄有不同的方法。对照组根据产品使用说明书采用边退针芯边置管法,是目前比较常用的方法,但在实际运用中,发现一次性穿刺置管成功率较平时的钢针静脉穿刺成功率低,对照组有7例失败。其中4例在置管时,外导管的软管部分前端发生折转,2例针芯穿破血管壁,导管未进入血管,1例因重体力劳动者,皮肤质密度高,置管用力较大,速度过快,刺破了血管壁致液体外渗而失败。对照组方法置管退针都较用力,不易判断置管成功与否。观察组1例失败,因针芯穿破了血管壁。

静脉留置针外导管材料为聚氯乙烯,质地柔软,富有弹性,不易压瘪,一般病人在无针芯的情况下能进入血管内。但遇见皮肤质密度高,穿过皮肤的阻力大于外导管支持的最大限度时,需要用较大的力,此时置管速度慢于退出针芯的速度,若用力不均,易使导管触及或穿破血管壁发生折转。对照组见回血后,松开了左手绷紧的皮肤,血管失去固定使用,使血管恢复到原来的状态,从而使血管活动性增大,易移位、或弯曲,置管走向发生了与开始准备的血管走向的改变,血管充盈度没有绷紧时明显,小静脉瓣看不出,穿过皮肤的阻力增大,需用力度大,病人痛感增加,这些都易使导管触及血管壁发生穿破或折转,这是对照组置管失败率较高的原因。

常规的静脉穿刺,左手绷紧病人皮肤直至右手进针停止才松开。观察组在见回血后,退出针芯0.4cm,针芯座调整到于皮肤垂直位,右手置入导管及针芯,动作熟练自然,避免了对照组因松开左手绷紧的皮肤之弊端;针芯退到导管内,避免了锋利的针芯尖触及静脉管壁,而且对外导管有支撑作用;加之绷紧的皮肤阻力小,使置管顺利又较安全。

参考文献

颈内静脉穿刺置管固定方法及优点 篇4

1 临床资料

收集2012年下半年颈内静脉80例, 年龄18岁~85岁, 平均51.5岁, 均诊断为直肠癌、胰腺炎、胃癌、胆囊癌等需要输入化疗药液, 胃肠道术后需要长期禁食水输入大量液体来完成治疗, 减轻反复穿刺给病人带来的痛苦及降低化疗药物渗漏至皮肤坏死的危险性。

2 固定方法

颈内静脉固定方式在颈内静脉穿刺相对应皮肤上缝合一针, 线穿过固定点后打结。消毒待干, 采用“施乐扣”固定法, “施乐扣”上的蓝色箭头一定要朝向穿刺点的方向, 即将“施乐扣”中央2个蓝色突起点置于连接器翼型部分两侧小孔中, 并扣紧两边锁扣, 确定“施乐扣”在皮肤上的位置, 撤下底部防贴纸膜, 固定“施乐扣”装置, 3M透明贴膜贴于“施乐扣”边缘[1], 固定于离穿刺点3cm~5cm锁骨下皮肤平整处。

3 优点

“施乐扣”固定装置为椭圆形受力均匀, 有效保证液体输入。同时减少了护士在更换敷料时因分离过程的不慎导致导管的脱出, 改变了病人的安全性与舒适度[2], 增加了导管固定的安全性, 防止病人活动、翻身及穿脱衣服时不慎将导管带出, “施乐扣”遵循OSHA (occupational safety and health administration) 推荐的无缝和固定的建议, 为导管固定提供了临床解决方案,

参考文献

[1]林静, 马珊.施乐扣固定PICC的效果观察[J].护理学杂志, 2010, 25 (5) :13-14.

穿刺置管 篇5

【摘要】 目的 观察胃肠癌患者经外周穿刺中心静脉置管（PICC）术后并发症的发生情况，分析原因并总结护理措施。方法 分析2008年1月至2009年3月97例胃肠癌患者实施PICC置管术的临床资料，给予相应的预防和护理措施，观察其并发症的发生率。结果 患者发生静脉炎7例，导管移位2例，导管脱出5例，导管堵塞2例，静脉血栓3例，局部过敏反应18例。结论 PICC置管术后严格按照PICC维护指南进行维护，临床护理中严密观察，做好并发症的预防和处理，能有效减轻患者的痛苦，延长置管时间，保证静脉治疗的顺利完成。【关键词】 经外周穿刺中心静脉置管；并发症；护理

胃肠癌患者因为手术创伤大、术后禁食时间长、静脉高营养及术后化疗，需要长期静脉输液。经外周穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）因其避免了外周静脉的反复穿刺、留置时间长、安全性能较高的特点，在临床得到了广泛的应用。但随之而来的并发症也频频发生，给患者造成很大痛苦和负担。在临床护理中如何对PICC置管术后并发症进行观察及护理，现报告如下。

资料与方法

1.1 一般资料

我科2008年1月至2009年3月采用德国贝郎公司生产的经外周中心静脉导管（单腔257、18G）为97例胃肠癌患者实施PICC，其中男70例，女27例，年龄27～76岁。经头静脉置入6例，经贵要静脉置入73例，经肘正中静脉置入18例。置管长度为40 cm，置管天数5～37天。

1.2 并发症的观察

置管后在置管登记本上详细记录置管患者的姓名、床号、病案号，及性别、年龄，置管日期、时间，置管肢体，静脉名称，置入长度，穿刺次数以及置管人员，置管天数，拔管时间，拔管原因。置管后为置管患者做好健康教育，嘱患者注意不要剧烈活动穿刺侧肢体，输液时抬高穿刺侧肢体，做握拳松拳动作以利静脉回流，夜间睡眠时可将穿刺侧肢体放于头旁。每日输液时观察PICC置管是否通畅，有无回血堵塞，询问患者输液时有无不适，如是否疼痛，察看肢体是否肿胀。每周一、四进行换药时观察穿刺点是否发红，有无脓性分泌物。观察穿刺部位周围血管有无变红，是否可触及索状物。观察穿刺侧肢体有无肿胀、皮肤青紫、皮温降低等静脉回流受阻情况。如果出现异常，立即进行处理，并详细在护理记录单上记录。结果

经过统计，97例PICC置管术后并发症发生例数为：静脉炎7例，穿次点感染0例，导管相关血源性感染0例，导管移位2例，导管脱出5例，导管堵塞2例，静脉血栓3例，局部过敏反应18例。

护理

3.1 静脉炎的处理

PICC置管后早期由于导管的刺激，可能出现机械性静脉炎，静脉化疗时由于化疗药物的高渗透压和pH值的高低也可引起化学性静脉炎。依照美国静脉输液委员会制订的静脉炎的分级标准：1级，穿刺部位周围血管变红，无水肿，无可触索状物，可能出现疼痛，无外渗。2级，沿血管出现发红，有水肿，无可触状物，疼痛，无外渗。3级，沿血管变红，水肿，可触索状物，疼痛，无外渗。根据以上分级判断静脉炎，如为1、2级，这时应采取保守疗法，局部热敷或干/湿敷；稀释药物浓度，减慢输液速度；鼓励患者睡前做握拳松拳动作，休息时上抬手臂，观察症状是否缓解。

3.2 导管移位

导管移位的原因为：肢体过度活动，胸腔压力的改变，不正确的导管固定，更换敷料的方法不妥等导致导管移位。临床表现为静脉输液时流速减慢，无法抽到回血，输液时某个部位疼痛。本组2例患者均为头静脉置入导管移位到颈外静脉，症状不明显而未作特殊处理。

3.3 导管脱出

导管脱出的原因为：患者肢体过度活动，更换衣服时意外带出，敷贴松动导管脱出，更换敷贴时拖出导管。处理方法：检查外置导管长度，能否回抽回血，输液是否顺畅来决定是否拔管。本组中有2例患者为全胃切除术后因疼痛辗转反侧导致导管脱出，2例为脱衣服时不小心带出，1例为下床排尿时扯出。5例患者导管脱出程度不同，脱出长度最长为25 cm，导管置入长度最短为15 cm，但经妥善固定未再继续脱出而顺利完成静疗。

3.4 导管堵塞

导管堵塞大部分是因为带管离院，长期不输液血液凝固而致，也有因输液毕肝素液封管方法错误而导致。本组2例均为血液凝固而致导管堵塞，处理方法为：应用三通管将肝素钠或肝素稀释液10 ml（50 u/ml）进入导管进行溶解并反复回抽，若不能清除堵塞，应更换溶栓剂反复抗凝，直到堵塞清除，再用肝素钠液20 ml采用脉冲方式正压封管。带管离院患者根据情况酌情加大肝素钠的浓度，可到625 u/ml来抗凝。

3.5 静脉血栓

静脉血栓形成的原因有三个方面：（1）血液的高凝状态；（2）静脉内膜损伤；（3）静脉血流迟缓。

如果疑似血栓形成，应立即进行血管造影或多普勒超声检查，确诊后，与血管外科联系，可不急于拔管，先进行溶栓治疗，溶栓期间要做好患者的护理工作。（1）心理护理：护士应主动与患者交流，减轻其紧张恐惧心理，并讲解静脉血栓发生的过程及溶栓治疗的必要性、安全性以及注意事项，使患者对治疗心中有数，保持良好的心境，积极配合治疗和护理。（2）患肢的护理：急性期患者绝对卧床休息7～14天，抬高患肢20°～30°，以促进血液回流，每日测量患肢、健肢同一水平臂围，观察对比患肢消肿情况，并观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动，做好记录及时判断效果。（3）注意出血倾向，监测患者血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间。（4）预防肺栓塞的形成。本组病例患者均采用肝素钠2 500～5 000 u皮下注射q12h，静脉输入血栓通0.45 g qd，复方丹参40 ml qd，7～10日后彩超显示血栓已溶解后拔除PICC置管。

3.6 局部过敏反应

PICC置管后有些患者皮肤会对敷贴黏胶产生过敏反应，表现为敷贴黏贴处红疹、瘙痒。处理方法为：为患者更换透明敷贴或使用无菌纱布覆盖，局部使用抗过敏软膏涂搽。

讨论

穿刺置管 篇6

[关键词]PICC；穿刺点；分泌物；疼痛

[中图分类号] R441.1   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2011）21-130-02

目前PICC（peripherally inserted central catheter）置管術的应用日益广泛，在置管24 h内更换首次敷料后一般每周更换1次。笔者近7年来在临床进行了大量PICC敷料的观察和更换，住院患者每天至少3次观察其穿刺肢体包括敷料的情况，每周更换约30～50人次。观察记录项目：敷料有否松动、穿刺点周围有无红肿、有无分泌物及分泌物性质、痛感等情况。观察中发现，PICC置管术后患者穿刺点产生分泌物根据其性质可分为血性或非血性分泌物，前者多见于置管术后1～2周内，而后者则多见于术后1周后特别是春夏两季；采用敷料更换时予以彻底清除穿刺点分泌物的干预方法，效果较好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月～2011年8月在笔者所在医院住院的PICC置管术后患者共57例114次，年龄18～85岁，男36例72次，女21例42次，仅2例在外院置管，其余55例均在笔者所在医院置管，留置导管时间21 d～1年。

1.2 方法

PICC置管术后24h内必须予以第1次维护（即敷料更换），以后一般每周1次。敷料更换前首先观察穿刺点有无分泌物、性质，应用疼痛评分尺，评估维护前后穿刺点局部疼痛程度评分。

2 结果

2.1 非血性分泌物换药前后患者痛情况比较 

观察发现分泌物有血性或非血性分泌物，以非血性分泌物为常见。见表1。

表1  非血性分泌物换药前后患者疼痛情况比较[n（%）]

组别n 4分3分2分1分0分

换药前572（3.5）28（49.1）23（40.4）4（7.0）0（0.0）

换药后57 002（3.5）31（54.4）24（42.1）

注：经配对秩和检验：平均负秩次29.00，平均正秩次0.00；H：6.735，P=0

2.2 血性分泌物换药前后患者疼痛情况比较

患者穿刺点局部疼痛程度评分，维护前后比较。见表2。

3 讨论

PICC置管术后敷料更换频率一般均为每周1次；其穿刺

表2  血性分泌物换药前后患者疼痛情况比较[n（%）]

组别n 4分3分2分1分0分

换药前5712（21.1）22（38.6）21（36.8）2（3.5）0（0.0）

换药后57 0（0.0）0（0.0）10（17.5）28（49.1）19（33.4）

注：经配对秩和检验：平均负秩次29.00，平均正秩次0.00；H：6.944，P=0

点的分泌物性质可分为血性分泌物和非血性分泌物。前者多见于置管术后1～2周以内，肿瘤血液患者由于自身凝血机制障碍故术后在穿刺点未愈合前渗血量较多，即使渗血停止，在术后6 h以后常规热湿敷上臂及轻微活动如抓握橡皮小球等时候，也会出现渗血，当血液凝为固体即血痂，不及时清除的血痂会随着水分的减少变得尖硬，尖硬的血痂压在穿刺点即新鲜伤口上不但发生疼痛而且可能刺破敷料导致感染，不要忘记“血是细菌最好的培养基”！所以为避免感染，在PICC置管术后2周内理应根据患者个体情况增加敷料更换频率，可达每周2～3次或以上[1]。后者即非血性分泌物则常发生在置管术后1周之后，笔者认为有以下两个原因：①机械性无菌性炎性分泌物即PICC管管道不断刺激穿刺点的皮肤及血管黏膜所产生的分泌物；②汗痂。此种情形尤其是春夏两季较为常见，春天湿度较高水分积聚，夏天气温炎热出汗增加，尽管笔者所在医院统一采用公认质量最佳的透气敷料进行更换，还是妨碍皮肤自由呼吸，出汗后汗液不能正常挥发皮肤亦没有每天清洁消毒，汗液唯一的出路是浓缩堆积在最低位即穿刺点周围，形成汗痂，不及时清除的汗痂易呈圈袜状紧密包裹PICC管的管道，尖硬的汗痂可以产生痛感以及刺穿敷料导致感染。所以为避免感染，在PICC置管术后依照患者具体需求春夏两季酌情增加敷料更换次数可达每周2次或以上[2-3]，个别汗腺发达的患者秋冬两季时敷料更换频率是4～5 d/次。

本研究发现，PICC置管术后穿刺点分泌物以非血性分泌物较为常见，在青壮年患者于春夏季敷料更换时出现机率最大，应与这类人群新陈代谢旺盛有关。粘附在PICC管的分泌物，让患者上肢在轻微活动时常伴有疼痛感觉，导致其自行制动，产生焦虑不安等情绪。患者之间交流时对此不良感受的信息不断强化，进而动摇他们战胜疾病的信心。因他们活动范围广泛、教育程度较高，言行产生的影响较其他患者更为深远。疼痛是与存在或潜在的组织损伤有关的一种不愉快的主观感觉或情感体验。机体受到外界各种致伤因子的作用发生组织器官形态或功能障碍即为创伤，疼痛是创伤引起的结果之一。疼痛这一有害刺激会引起机体各系统发生防御反应，但若疼痛得不到有效缓解，可对机体各系统产生有害影响，不利于患者的治疗和康复[4]。PICC穿刺置管术对患者而言也是一种创伤-最直观最明显就是穿刺点。

评估是疼痛处理的关键，以患者的主诉为第1步，评估不仅可以识别疼痛的存在，还有助于疼痛治疗效果的评估。疼痛的全面评估包括对疼痛强度、频率、性质、部位和使其加重或缓解因素的详细描述。医护人员也可成为疼痛处理的障碍，有的缺乏适当的疼痛评估与处理的知识和技能，在工作中没有使用疼痛评估工具常规地评估和记录疼痛[5-6]。疼痛评分的目的是帮助医护人员判断何时进行止痛治疗[7]。本研究根据疼痛评分的结果，给患者实施PICC置管术后敷料更换时予以彻底清除穿刺点分泌物的干预方法。本研究提示，男女患者痛感减轻程度前后比较，差异有统计学意义（P＜0.01），即采用敷料更换时予以彻底清除穿刺点分泌物的干预措施，可以使痛感减轻。

彻底清除穿刺点分泌物的笔者心得：①完成常规消毒步骤。②使用碘伏或生理盐水棉球充分湿润浸泡穿刺点分泌物，将此棉球丢弃。③以生理盐水棉球轻抹戴无菌手套，注意左右拇中食三指洗净滑石粉，将此棉球丢弃。④以左手中食两指按紧一无菌棉球于穿刺点及拇指压着外露的PICC管，固定稳妥勿使导管脱出。⑤以右手拇食两指轻轻清除分泌物。⑥重新以碘伏消毒1次以上，若置管术后2周内及或有出血倾向者予一小干棉球压于穿刺点并予无菌胶布固定。⑦贴上敷料。经比较此法简单易行。

舒适护理模式是台湾医学专家萧丰富先生提出的，其理念是使人在生理、心理、社会、灵魂上达到最愉快状态或减轻痛苦和不愉快的程度，真正从生理、心理、社会、精神4个方面达到舒适的目的[8]。舒适护理是一种整体的、个体化的、创造性的、有效的护理模式[9-10]。

疼痛给患者带来身心的痛苦，PICC置管术后疼痛是一个复杂的临床过程，应在医护人员正确评估的基础上进行合理的医护干预，但部分医护人员仍缺乏主动评估患者疼痛的意识，错误地认为疼痛是置管术后的正常现象，忽视非药物护理干预在术后疼痛处理中的作用[11]。综上所述，笔者认为在PICC置管术使用日益广泛的今天，解除或减轻PICC置管术后疼痛理应成为护理工作的一项重要内容，护士必须注意自己的态度和信念，防止不良态度和信息造成对疼痛处理的障碍[11]；尽管绝大多数的患者评分为3分或以下只属于轻度疼痛，容易被忽视，但是此种由分泌物尤其非血性分泌物所导致的疼痛是持续漫长的，甚至呈阵发性加剧的。此项护理干预操作简单易行有效并不增加额外的费用，它能使患者更轻松地从容地继续接受放疗和（或）化疗。

医院推行“以患者为中心”的医疗服务理念，目前又热烈开展的行风评议暨“三好一满意”活动，在保证护理质量的前提下能使患者的痛苦减轻及舒适提高，毋庸置疑是值得提倡和推广的措施。

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[8] 魏天星.临床实施舒适护理的探讨[J].上海护理，2005，5（1）：62-63.

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[11] 林红，邵立平，冯娜，等.非药物护理干预在老年患者术后疼痛处理中的作用[J].中国老年学杂志，2008，4（28）：787-788.

锁骨下静脉穿刺置管术的护理体会 篇7

1 临床资料

重度脑挫伤患者25例, 男19例, 女6例, 年龄16岁~73岁。其中肝破裂1例, 胰腺断裂1例。

2 术前护理

2.1 心理护理

护理人员应充分认识中心静脉置管的重要性和可能发生的不良反应, 并重视宣教工作。

2.2 用物准备

深静脉穿刺包1个, 5%利多卡因5 m L、肝素稀释液 (浓度为25 U/m L) , 无菌手套2副, 无菌纱布, 0.9%氯化钠500 m L, 消毒用碘伏、输液器、棉鉴、肝素帽、5 m L注射器、0.9%氯化钠接输液器挂在输液架上处于备用状态, 协助患者按穿刺要求取正确卧位。

3 术中护理

严密观察病情变化, 术中尽量给予患者关心、体贴及耐心细致的解释指导;对个别躁动不安的患者要约束四肢, 必要时遵医嘱给予镇静剂;医生置管成功后, 用20 m L盐水冲管, 接正压接头, 连接输液导管开始输液, 固定导管, 用无菌敷料覆盖, 记录置管日期。

4 术后护理

4.1 导管的护理

每24 h更换静脉输液管道, 严密观察液体输注是否通畅, 导管有无扭曲、受压, 连接处有无漏液现象, 有无渗血、渗液、疼痛等。接头处使用三通阀或肝素帽, 发现松动或脱落立即去除, 严格消毒或更换新的三通阀或肝素帽。对接头处的各项操作如进行输液、给药及输液泵衔接操作时, 严格无菌操作, 防止医源性感染发生。对输注静脉高营养, 输血, 输高渗性、高pH抗生素、高刺激等药物患者, 输液过程中加强巡视, 输注完毕后, 用生理盐水冲管或重新更换输液管后, 再输入其他液体。

4.2 预防空气栓塞

空气栓塞是一种严重的并发症, 可以立即引起死亡, 常发生于静脉压较低、输液时液体输完或导管接头脱落时, 因此一定要及时更换液体。更换输液导管时应先关闭静脉留置管, 确保导管各处连接完善并无漏气现象后, 再打开导管的阻断阀。

4.3 导管相关感染的预防控制措施

4.3.1 插管时的预防控制措施

(1) 操作人员应戴帽子、口罩, 穿无菌手术衣; (2) 认真执行手消毒程序, 戴无菌手套; (3) 插管过程严格遵循无菌操作技术; (4) 使用的医疗器械必须达到灭菌水平; (5) 选择合适的穿刺点, 成人尽可能选择锁骨下静脉。

4.3.2 插管后的预防控制措施

(1) 用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点; (2) 每日观察穿刺点周围皮肤有无红肿硬结、分泌物等, 导管脱出后不得自行送入; (3) 定期更换穿刺点覆盖的敷料, 更换间隔时间为2 d, 专用贴膜可至7 d, 但敷料出现潮湿、松动、污染时应立即更换; (4) 接触导管接口或更换敷料时, 须进行严格的手卫生, 并戴手套, 但不能以手套代替洗手; (5) 怀疑导管相关感染时, 应考虑拔除导管, 将导管尖端剪下送细菌培养, 但不要为预防感染而定期更换导管。

5 封管的护理

掌握封管方法, 保持管道通畅, 停止输液后每隔6 h~8 h生理盐水冲管1次或用10 m L注射器抽5 m L肝素稀释液125 U/m L正压封管, 推注封管液时边推边拔出针管乳头。

6 小结

锁骨下静脉穿刺置管术的护理体会 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科2010年5月~2013年5月共行锁骨下静脉穿刺术150例, 男102例, 女48例, 平均年龄 (42.0±10.6) 岁, 均为神志清醒能配合者。其中手术128例, 非手术22例。置管目的是监测心功能, 长期穿刺、输血。

1.2 穿刺部位及方法

锁骨下静脉穿刺方法主要分为经锁骨下路静脉穿刺和经锁骨上路静脉穿刺, 锁骨下路进针法是我院经常采用的方法, 进针后针尖方向朝着胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘相交角角平分线上1.0~1.5cm处[5]。 (1) 患者取平卧位, 头偏向对侧, 术者取穿刺侧, 将小沙袋横垫在患者穿刺侧肩胛骨下, 尽量下垂穿刺侧肩关节。 (2) 对患者肩部、胸部、颈部皮肤进行常规消毒, 同时给予利多卡因局部浸润麻醉。 (3) 用穿刺针抽取肝素盐水1~2ml后排尽空气。 (4) 针头与皮肤成15°~30°进针, 针梗紧贴锁骨下缘。进针过程中, 嘱患者不要动及咳嗽, 如有咳嗽、活动应停止进针, 以免损伤肺组织而引起气胸。锁骨下静脉导管连接可来福接头并用肝素盐水封好导管[6]。

2 结果

经以上方法, 150例均获成功, 其中右锁骨下静脉125例, 左锁骨下静脉25例, 一次成功者135例, 穿刺2~3次者15例。操作时间10~30min。未出现心律失常、气胸、血胸等并发症。

3 护理体会

3.1 术前护理

术前除常规护理措施外, 注意进行术前心理护理, 注意患者有无咳嗽、便秘、排尿困难等致使腹腔内压力增高的因素, 早期进行处理。特别重视皮肤准备。嘱患者洗澡, 避免损伤皮肤, 对有习惯性便秘的老年患者, 术前常规灌肠。注意观察患者切口辅料外观是否干燥, 有无渗血, 保持会阴部清洁干燥, 防止切口感染。防止腹内压增高, 如有咳嗽除药物治疗外, 用于按压切口, 可防止腹内压对切口造成影响, 术后6h可开始在床上运动, 2~3d后可下床活动, 1w左右恢复正常生活[7]。

3.2 术中护理

老年患者静脉穿刺置管术过程中, 要勤巡视询问, 注意观察穿刺速度, 有无穿刺反应及不良反应, 及时处理穿刺故障。由于老年患者心、肺功能差, 而且自身调节能力不足, 特别是快速穿刺或穿刺量过多, 容易发生不良反应, 因此, 应根据药物性质和治疗要求调整穿刺速度, 并告知老年患者及其家属不要擅自调节穿刺速度, 防止过快发生肺水肿、心衰等症状。

3.3 术后护理

第一, 在穿刺后、拔针前先将穿刺器关闭, 对固定针头的胶布进行彻底清理, 只留压针眼棉球。为了避免形成瘀血, 应拔针后立即按压针眼5~10min, 切忌不可边压边揉, 边压边揉很容易导致重新出血, 造成瘀血。第二, 如果患者在穿刺过程中出现轻度静脉炎或局部刺激症状, 可适量涂抹喜疗妥软膏、欧莱凝胶, 3次/d。第三, 拔针后15~30min, 不要进行任何手部活动和负重活动, 在穿刺结束1h后, 采取温度适宜的毛巾进行热敷, 15~20min/次, 2次/d。

3.4 管液的选择及封管的方法

目前认为肝素盐水封管明显优于生理盐水。因肝素溶液具有抗凝作用, 而生理盐水不具备抗凝作用, 但对于白细胞或血小板减少症患者不宜使用。每次穿刺完毕, 先用注射器抽取5ml生理盐水冲管, 再用注射器抽取3ml肝素盐水液缓慢注入可来福接头内, 边注边推针。然后用无菌敷料包裹接头处并固定在胸前。

3.5预防导管脱出

每天穿刺注意观察导管情况, 若有脱出及时发现重新固定。

4 小结

经过相应的精心护理后, 本组患者无1例出现堵管、穿刺点局部皮肤感染、空气栓塞等不良反应及并发症。所以, 医护人员在行锁骨下静脉穿刺置管术患者护理工作中, 应对手术过程中可能出现的问题要充分考虑, 同时, 还应对无菌操作技术进行熟练掌握。一旦发现问题, 应及时进行反馈报告, 力争将问题控制在最小的危害范围内。

摘要：目的 就锁骨下静脉穿刺置管术的护理体会进行探讨。方法 我科2010年5月2013年5月共行锁骨下静脉穿刺术150例, 行锁骨下路进针法穿刺置管, 并对其进行精心护理。结果 150例均获成功, 其中右锁骨下静脉125例, 左锁骨下静脉25例, 一次成功者135例, 穿刺2~3次者15例。操作时间10~30min。未出现心律失常、气胸、血胸等并发症。结论 医护人员在行锁骨下静脉穿刺置管术患者护理工作中, 应对手术过程中可能出现的问题要充分考虑, 同时, 还应对无菌操作技术进行熟练掌握。一旦发现问题, 应及时进行反馈报告, 力争将问题控制在最小的危害范围内。

关键词：锁骨,静脉穿刺置管术,护理

参考文献

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[6]韦荣妍.与举证责任倒置相适应的门急诊穿刺室护理管理[J].现代医药卫生, 2006 (03) :165-168.

穿刺置管 篇9

1 资料和方法

1.1 临床资料

344例患者中, 男208例, 女136例, 平均年龄48.5±8.72岁。穿刺指征:血液透析、输血、补液、监测中心静脉压。将患者随机分为观察组196例和对照组148例, 指定同一人操作, 均穿刺右侧颈内静脉。两组患者年龄、性别、病种、病情轻重等情况, 经统计学检验, 差异无显著性意义 (均P>0.05) 。

1.2 穿刺置管术方法

两组患者穿刺前均进行心理护理, 解释穿刺目的、置管方法, 术中配合情况, 并在手术同意书上签字。对照组采用常规穿刺置管术[2], 即穿刺时患者取去枕仰卧位, 右肩下垫一小枕, 头转向对侧, 以暴露穿刺血管。观察组术前先征求患者意见, 取随意舒适卧位。观察组196例, 其中取平卧头垫枕位98例, 床头抬高15～30°50例, 左侧卧位48例。196例患者肩下均不垫小枕, 头均转向对侧。两组患者操作时术者均站于患者头侧, 戴口罩, 戴无菌手套、常规消毒、辅巾, 选择进针点在颈总动脉搏动点外缘0.5～0.8cm即胸锁乳突肌与颈外静脉交点处。此时, 对照组针头与矢状面成30°角, 针尖指向胸锁关节负压进针, 常能抽到大量暗红色静脉血, 操作者接着左手固定针栓及注射器, 右手快速导入导引钢丝, 致所需长度时, 进行扩皮、放置导管、缝合、包扎固定后协助患者取舒适体位。观察组由于患者肩下不垫小枕, 甚至头部抬高, 穿刺部位凹向前, 影响了进针角度, 此时, 操作者可根据患者体位调整进针角度并负压进针, 见大量暗红色静脉血后快速导入导引钢丝, 至所需长度后即由助手根据患者舒适度调整体位, 再进行扩皮、放置导管、缝合、包扎固定。

1.3 判断标准

舒适判断标准:术中患者安静, 体位不移动, 置管过程无不适主诉。不舒适判断标准:置管过程患者体位移动, 不能耐受术者所需的体位, 不断询问操作是否很快结束或请求暂停操作。穿刺成功判断标准:一次成功:一针抽中颈内静脉血液为一次置管成功;二次成功:一针未能抽中颈内静脉血液, 针尖退至皮下后再穿刺成功;三次成功:一针未能抽中颈内静脉血液, 针尖退至皮下后再穿刺奕未成功, 再退至皮下后穿刺成功;不成功:因多次穿刺不成功造成局部血肿而改其它入路穿刺。

1.4 统计方法

置管时间采用均数±标准差 () 表示, 两组间比较采用t检验, 术中舒适情况及穿刺成功情况比较采用χ2检验。

2 结果

2.1两组患者置管时间比较, 观察组明显少于对照组, 有统计学意义 (P<0.01) , 见表1。

2.2 两组患者置管过程中舒适情况比较观察组明显较对照组舒适, 有统计学意义 (P<0.01) , 见表2。

注:与对照组比较, *P<0.01

2.3 两组穿刺成功情况比较

观察组成功率明显高于对照组, 有统计学意义 (P<0.01) , 见表3。

3 讨论

颈内静脉起自颅后窝后部, 最初在颈内动脉外侧行走, 然后转至前外侧, 在胸锁乳突肌下段位于其两脚间, 在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成无名静脉, 几乎全长均为胸锁乳突肌覆盖。对照组取去枕仰卧位, 右肩下垫一小枕, 头转向对侧, 此体位属于强迫体位。患者由于疾病的原因, 很难长时间采取强迫体位配合术者操作, 患者稍微移动一下便会引起穿刺针滑出血管外而影响操作者穿刺的成功率。而观察组术前先征求患者意见, 取舒适卧位 (颈内静脉是头颈部最大的静脉, 体表位置变移小, 不因转头而改变[3]) , 且导入导引钢丝至所需长度后即由助手根据患者舒适度调整体位, 大大缩短了强迫卧位 (头转向对侧) 时间, 因而患者能很好配合术者操作, 进一步提高了穿刺的成功率。

参考文献

[1]张承华, 董发团, 麻伟青.右颈内静脉穿刺置管术在临床麻醉中的应用[J].人民军医, 2006, 49 (11) :645.

[2]樊寻梅, 何庆忠.实用急救与危重症抢救技术图解[M].人民卫生出版社, 2000:35.

穿刺置管 篇10

讨 论

颈内静脉穿刺置管术具有快速建立静脉通路, 迅速扩容, 动态监测中心静脉压、了解心功能及进行长期胃肠外高营养支持治疗等优点[1], 同时具有出血等风险。

颈内静脉在解剖上存在很大变异, 其解剖位置与颈动脉的关系复杂, 92%位于前外侧, 2%位于内侧, 1%位于前方, 还有后外侧、先天缺如等变异, 另外颈内静脉的体表解剖标记不突出, 尤其肥胖者, 盲探式的穿刺可致穿刺失败、颈动脉损伤、血胸、气胸、乳糜胸等并发症[2], 因穿刺不当如造成血肿, 可压迫气管导致窒息甚至死亡[3], 但临床上较少见。该患者穿刺过程顺利, 但因凝血机制差穿刺后出现血肿压迫气管导致窒息。

颈内静脉置管应注意以下几点: (1) 防止误穿动脉:①根据血液颜色判断, 但应注意老年患者往往有心肺功能不全, 低氧血症, 即使为动脉血, 颜色亦可能较深。②固定穿刺针并取下穿刺针后的注射器, 观察穿刺针尾是否喷血, 如喷血, 可能为动脉, 应退出穿刺针, 局部压迫止血5min以上, 并动态观察。③穿刺针接输液器予补液试验, 观察液体通畅与否, 液面有无上升或波动。如不慎将扩张器或导管插入动脉, 造成严重的血管损伤, 出现血肿, 则可能需用外科行血管缝合治疗。 (2) 穿刺时动作轻柔, 穿刺技术要求高, 如导引钢丝放置不顺利, 可将穿刺针前进或向后撤1～2mm或穿刺针方向改变5°角重新置入导丝, 切勿硬性插入。 (3) 体位与定位正确, 切忌用穿刺粗针多个方向反复试穿, 否则极易误伤动脉。缝合固定时避开颈外静脉及周围小血管, 防止缝合后局部渗血。 (4) 条件允许时在超声引导下进行穿刺, 可以提高穿刺成功率, 减少出血并发症[2,3]。 (5) 深静脉置管应慎行于凝血机制差的患者[4], 一旦发生出血, 可纠正血凝异常同时全身用止血药物, 局部加压, 如血肿较大应注意观察患者呼吸情况, 如果出现呼吸道严重受压情况, 应考虑气管插管, 必要时行气管切开术。 (6) 透析治疗时, 在置管术后 3d 可采用无肝素透析, 也可以预防置管局部渗血。 (7) 因缝线脱落等造成导管脱出, 应立即压迫止血。

关键词：静内静脉穿刺置管,并发症,血肿,呼吸困难

参考文献

[1]张春, 姜立清, 于汉力.深静脉置管在急危重症救治中的应用[J].中国急救医学, 2011, 21 (10) :606.

[2]陆海娟, 钟惠琴, 伍小辉, 等.彩超引导高危血透患者颈内静脉穿刺置管及并发症的追踪监测[J].中国临床医学影像杂志, 2011, 22 (2) :116-117.

[3]张坤, 尹君, 高彬彩.超定位下颈内静脉长期导管置管57例体会[J].中华全科医学, 2010, 8 (2) :203-204.

穿刺置管 篇11

【关键词】 彩超；经皮肝穿刺胆道置管引流术；胆道梗阻；护理体会

文章编号：1004-7484（2012）-02-0158-01

胆道梗阻性黄疸是由于各种原因引起的胆管狭窄或闭塞所致，严重会形恶性梗阻性黄疸，恶性梗阻性黄疸不易采取手术的患者，梗阻所致黄疸进行性加重，可引起全身的病理生理学反应，包括内毒素血症、免疫功能降低、肠道菌群移位所致梗阻性化脓性胆管炎等，直接影响患者的治疗效果^[1]。对于阻塞性黄疸患者现临床上已广泛推广使用彩超引导下经皮肝穿刺胆道引流（PTCD），此技术属于一种微创的诊疗治疗方法，可以使患者的肝功能改善、降低胆道内压力、降低血清胆红素，并提高患者的生存质量发挥着越来越大的作用。现将我科2011-2012年开展彩超引导下经皮肝穿刺置管引流术护理体会总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾我科在2011年1月至2012年1月收治PTCD的患者43例，其中男性患者28例，女性患者15例，年龄在32岁至62岁之间，平均年龄在42.5岁。其中单纯性梗阻性胆管炎的患者28例，胰腺癌3例，原发性肝癌5例，胆管癌11例。

1.2 临床表现 皮肤巩膜黄染，黄疸加重，腹胀、消瘦、皮肤瘙痒、尿颜色为深黄色、血清总胆红素高，彩超下检查肝内外胆管有明显扩张。

1.3 方法 术前遵医嘱做常规检查如：血常规、血凝四项、肝功、肾功、心电图等。对于有出血倾向的患者术前三天，肌肉注射维生素K1。对患者进行手术告知并签署患者知情同意书。仪器使彩超诊断仪，超声医生配合详细检查，确实胆管的扩张程度，避开周围血管，选择适当的进针路径做好穿刺点标记^[2]。操作时患者取仰卧位，碘伏常规消毒术野皮肤，进行铺无菌洞巾，应用2%利多卡因进行局麻，直至患者不感觉周围疼痛为宜。术者使用破皮针在穿刺点破皮后，利于彩超引导下术者将一次性16G的PTC软套管针经皮、经肝准确刺入扩张的胆管内，确定在胆管内后拔出针芯，见有胆汁流出，术者将导丝置穿刺针送入肝内胆管内处，之后拔出PTC针管，并将引流管沿导丝送入到肝内胆管处，送到一定位置将导丝拔出，见有胆汁从引流管流出，将引流管缝合固定，引流管末端接引流袋。整个穿刺置管过程严格执行无菌操作。

1.4 结果 本组43例胆道梗阻的患者，在彩超引导下PTCD均一次性成功，术后临床观察患者胆道梗阻症状有所改善，并无并发症发生，定期进行临床检查、肝功各项指标均有不同程度下降，病情好转，最终均出院。

2 护理体会

2.1 心理护理 大部分患者缺乏对PTCD的认识，面对疾病的日益加重的痛苦，多数存在紧张、焦虑、恐惧的等心理特点，有些患者甚至拒绝治疗与护理。护士要根据患者的不同心理问题采取针对性的护理措施。主动向患者介绍医院环境，了解患者以及家属对于疾病的发生及发展、治疗措施以及护理等方面了解的程度，向患者及家属讲解相关疾病预防保健知识，告知手术前准备以及术中配合和术后相关治疗与护理的准确信息。护士尤其要对老年患者更加细心的照顾，耐心细心的向患者解释病情，增加战胜疾病的信心。

2.2 术中护理 在患者实施PTCD时护理人员要密切与医生进行配合，严格准确执行医嘱，及时准确的传递手术中所需的用物。密切观察患者生命体征的变化，发现患者出现胸闷、气短、腹痛加重等症状时，及时通知医生，并配合医生做好必要的护理措施。

2.3 病情观察 术后密切观察患者生命体征的变化以及腹部体与症状，了解肠道功能恢复的情况，对于术前发生休克的患者，术后应严密观察生命体征及尿量的变化^[3]。保持引流管妥善固定并观察引流液颜色、性质及量。按照患者的病情给予吸氧，必要时进行心电监护测量生命体征。

2.4 引流管的护理 术后妥善固定引流管，防止引流管发生扭曲、打折、受压，引流袋低于引流口水平，保持引流管通畅并防止逆流感染，在患者活动或翻身时应先将引流袋放到合适的位置，避免造成牵拉脱出。密切观察患者的生命体征及腹部症状情况，保持引流口处皮肤清洁干燥，准确记录引流液的量，按时挤压引流管，防止堵塞，及时更换穿刺点的无菌敷料，定期更换引流袋，避免感染发生。

2.5 拔管指征 术后两周患者无腹痛、发热、黄疸以消退；检查血常规、血清黄疸指证正常，肝功恢复正常水平，引流液减少至200ml/d，引流液呈黄色清亮无沉渣；彩超下检查证实无胆管狭窄、异物且通畅良好；试夹管24-36h以上无不是症状，可考虑拔管^[4]。

2.6 健康教育 指导患者养成良好的饮食和休息习惯，宜选择低脂、高维生素、高蛋白清淡易消化的食物，老年人多食软食易于消化，少量多餐忌暴饮暴食。养成良好的卫生习惯，做到餐前饭后洗手，水果要彻底清洗后在食用。出院后注意观察有无腹部症状，如有异常及时就诊。

3 小 结

随着现代医学的发展超声诊断与介入性治疗技术的迅猛发展，超声引导下PTCD技术在肝胆外科疾病的治疗中较为常见，此项技术具有定位准确、实时显示、手术成功率高、带给患者损伤性小、不会造成其他脏器损伤、术后并发症少等优点，患者及家属易于接受等此项技术治疗。为了更好地配合PTCD治疗工作的开展，在护理工作中必须不断地总结经验，提高护理质量，以适应超声介入治疗顺利开展。

参考文献

[1] 魏红，刘艳华.超声引导下PTCD术治疗梗阻性黄疸的护理[J].实用医药杂志，2009，26（9）：519.

[2] 王丽.彩超引导下经皮肝穿刺胆道置管引流（PTCD）术的护理配合[J].当代护士，2011，4（7）：34.

[3] 石金林.80岁以上老年胆石症治疗分析[J].中国实用外科杂志，2011，2（4）：58.

穿刺置管 篇12

1 临床资料

1.1 一般资料

2010年—2014年我院共置管184例, 其中121例为行化疗置管, 35例为静脉高营养治疗置管, 28例因外周静脉条件不利穿刺为达到静脉给药的目的置管;男78例, 女106例;年龄23岁~84岁;文化程度从小学到本科学历不等。其中非一针穿刺置管成功29例, 占15.7%;穿刺置管失败4例, 占2.1%。

1.2 原因分析

1.2.1 操作时机掌握不好, 其中16例是在术后大量失血、恶病质水肿明显时操作, 导致置管失败4例。非一针穿刺置管成功12例。

1.2.2 操作者的心理和技术影响, 其中7例发生在我院开展早期, 操作者在心理和技术上还不够成熟, 导致置管没有一次成功。

1.2.3 患者体位的配合, 有4例患者不同程度上存在上臂外展受限和前臂伸直障碍, 导致穿刺难度大, 送管不顺利, 导管异位发生。

1.2.4 患者的凝血因素和心理因素, 6例因为患者高凝状态和心理高度紧张, 导致针头堵塞、血管痉挛致送管困难, 没有一次性成功。

2 讨论

2.1 操作时机的掌握

选择合适的操作时机, 最好是在患者入院后即对其病情作出正确评估, 静脉治疗需要2周以上的立即给予置管;如入院当时不具备置管条件, 也要尽量保护患者的贵要静脉, 以便日后使用。操作者在心理和技术上要准备充分, 不要勉强置管, 特别是初学者, 一定要选择一个较好的血管条件, 首次置管成功会大大增加操作者的信心, 对将来的发展非常有利。掌握熟练的操作技能, 正确评估血管, 至少要有2条以上备选的血管才可以进行穿刺, 否则盲目穿刺不但是对操作者自信心的一次打击, 而且对患者的血管也会造成破坏。

2.2 患者体位的配合

操作前详细评估患者的配合能力, 病情允许的条件下尽量加大上臂与躯干的角度, 除特殊情况患者上臂活动受限, 均采取上臂与躯干的角度>90°的方式置管, 使导管能顺着解剖位置自然地向锁骨下静脉走行, 顺利到达上腔静脉, 为避免耳后静脉异位亦可将床头摇高10°~20°。我院改变体位上的配合, 加大上臂与躯干角度之后, 基本杜绝了导管耳后移位的可能, 再无导管耳后异位发生。

2.3 凝血因素和心理因素的影响

评估患者的凝血功能, 如患者处于高凝状态, 极易堵塞穿刺针, 也会出现送管困难。此类患者置管前可用肝素液润滑导管, 可提高置管成功率。另外患者过度紧张可导致血管痉挛[1], 要做好操作前心理护理, 特别针对操作时的消毒准备, 要做好解释工作, 要让患者知道之前所有看似繁琐的准备工作, 都是为了防止感染的发生, 实际操作只是一次穿刺而已, 以减轻患者的紧张心理。如操作者在送管时感觉有一种紧缩感, 导致送管困难, 可在血管上方热敷, 必要时可给予镇静解痉治疗, 多可好转, 如无效要更换小号导管穿刺。

2.4 临床经验及新技术的开展

操作者在操作过程中要不断总结经验, 用心体会遇到静脉瓣和血管畸形时的感觉, 通过手感去分辨是前方阻力还是周围阻力。遇到阻力不可暴力送管, 先回撤导管1 cm~2 cm, 再缓慢送管, 亦可由助手经导管注入生理盐水, 脉冲式推生理盐水, 边推生理盐水边送管。置管困难和置管失败病例要在静脉治疗小组展开讨论, 分析原因, 总结经验教训, 以提高穿刺成功率[2]。新技术的开展, 选择合适的操作工具, 可大大提高置管的成功率, 对于血管条件不好的患者可采用改良塞丁格技术或B超引导下置管, 成功率明显提高。

目前PICC导管是最安全的中心静脉输液工具之一, 其具备操作安全、简便、并发症少、携带方便、留置时间长等优点, 深受广大医护人员及患者的好评, 广泛应用于临床。PICC导管的成功置入, 不但为患者提供了生命通路, 而且也极大地方便了护理工作, 减少了职业暴露的危险。因此PICC置管专科护士有责任和义务不断总结经验, 提高置管成功率, 保证PICC导管在临床的广泛开展, 不断开拓静脉治疗新进展。

摘要：目的 探讨影响PICC穿刺置管成功率的因素, 为临床静脉治疗顺利进行提供参考。方法 2010年—2014年我院共置管184例, 分析其中29例非一针穿刺置管成功及4例穿刺置管失败的影响因素, 总结经验教训和成功心得。结果影响因素包括操作时机的掌握, 操作者的心理和技术, 患者体位的配合, 患者的凝血因素和心理因素, 临床经验及新技术的开展。结论 选择合适的操作时机, 掌握熟练的操作技能, 正确评估血管, 选择合适的操作工具, 加大上臂与躯干的角度, 肝素液润滑导管等措施, 是提高置管成功率的有力保障。

关键词：PICC,置管成功率,影响因素,对策

参考文献

[1]陈向荣.外周中心静脉导管置管并发症原因及护理[J].护理学杂志, 2003, 18 (11) :844-845.