穿刺置管术

穿刺置管术（精选10篇）

穿刺置管术 篇1

随着现代监测技术的发展以及种种穿刺测压导管的临床普及, 深静脉穿刺和中心静脉插管已广泛应用到各类危重病人的监测、治疗和抢救中。深静脉穿刺主要途径有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。由于锁骨下静脉穿刺置管较颈内静脉易于固定, 监测的中心静脉压较颈内静脉准确、可靠, 故以锁骨下静脉穿刺置管应用较多。但锁骨下静脉穿刺较浅静脉穿刺创伤要大一些, 可能会出现各种类型的并发症, 因此要求护士充分认识各种危险因素, 预防减少并发症的发生。现将我院2006年1月—2007年5月20例锁骨下静脉穿刺置管病人的护理总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

20例病人中, 男12例, 女8例;年龄48岁～69岁;其中食管、贲门癌5例, 胃癌、结肠癌10例, 结肠癌5例。

1.2 方法

1.2.1 穿刺部位

锁骨下静脉穿刺方法有两种, 即经锁骨上路和锁骨下路, 通常采用的是锁骨下路进针法。穿刺点位于锁骨中点下缘0.5 cm～1.0 cm处。

1.2.2 具体方法

为病人去枕平卧, 头偏向一侧, 在两肩胛之间脊柱正中垫一小柱形枕, 使穿刺侧肩关节尽量下垂, 术者站在穿刺部位对侧。从胸锁关节向外三横指处 (约5 cm, 即锁骨下缘中内1/3交界处) 锁骨下缘为进针点。颈、胸、肩部常规皮肤消毒, 打开无菌包, 戴手套, 铺洞巾, 抽取1%利多卡因5 mL作局部浸润麻醉。用5 mL注射器抽取生理盐水3 mL～4 mL后与穿刺针相连, 排尽空气。针头与皮肤成30°～40°角进针, 针梗紧贴锁骨下缘。进针过程中嘱病人不要咳嗽, 如有咳嗽应停止进针, 以免刺破胸腔或损伤肺组织而引起气胸[1]。进针时针头向后内上方进针, 深度为3 cm～4 cm, 边进针边抽回血, 见有暗红色血液通畅抽出即停止进针, 置入导丝, 退出穿刺针, 再用扩张器扩张皮下组织退出, 最后置入中心静脉导管深度为12 cm～15 cm, 皮肤进针处用75%乙醇再次消毒, 局部进行固定, 外表覆盖纱布, 封闭成功后用一次性贴膜封闭。

1.2.3 优点

锁骨下静脉管径粗、易固定, 穿刺置管成功率高。锁骨下静脉血流量大, 高渗液体及化疗药物注入后, 可很快被稀释, 所以在点滴过程中对血管壁刺激性小, 故可用于化疗及长期静脉高营养治疗。因为穿刺部位在锁骨下方胸壁, 该处较为平坦, 可以满意地做消毒准备, 穿刺导管易于固定, 敷料易于保持清洁和更换, 不影响病人颈部和上肢活动, 利于置管后护理, 适合各年龄段, 暴露良好, 穿刺成功率高, 该操作安全并发症少, 容易掌握。

2 结果

锁骨下静脉穿刺技术在我科应用越来越广泛, 在护理人员的共同努力下, 20例行锁骨下穿刺静脉置管的病人中, 19例均穿刺成功, 1例因穿刺失败改为腹股沟深静脉穿刺, 保留时间最短10 d, 最长达6个月, 平均保留3个月, 经精心护理和严格执行无菌操作, 无局部感染症状和不良反应发生。

3 护理

3.1 穿刺前指导

操作前应向病人和家属详细说明锁骨下静脉穿刺的目的、优点、如何配合操作、穿刺后注意事项。如穿脱衣服时避免牵拉管道, 洗澡时避免浸水, 发现穿刺部位出现红、肿、痛或胸闷等不适应立即报告值班医护人员。

3.2 锁骨下静脉穿刺后的观察及护理

3.2.1 导管固定要牢固

用缝线固定导管, 防止导管受压或扭曲, 每次更换敷贴时应注意避免导管脱出, 昏迷躁动病人适当约束双手。

3.2.2 防止感染

因导管局部感染的发生率随留置时间的延长而增加。采用置管输液者每日必须更换输液装置, 每次注药、输液应严格无菌操作, 每2 d～3 d用0.5%聚维酮碘消毒导管入口处并更换敷贴和肝素帽, 保持局部干燥, 如发现有不明原因的发热应拔管。

3.2.3 穿刺局部的观察及护理

定期观察有无渗血及导管是否通畅, 如局部有渗血及时更换敷贴, 必要时在敷贴上加一砂袋压迫局部减少渗出, 本组病例有2例发生局部渗血, 采用上述方法得以解决。当出现输液不畅或导管阻塞时应先检查输液管及导管是否打折或导管部分脱出, 否则可用注射器抽取生理盐水回抽血液通畅后输注, 切忌过分用力冲洗导管而导致导管内血栓被注入右心致肺栓塞、脑梗死而危及生命[2]。当输液治疗完毕时抽取5 mL肝素稀释液 (25 U/mL) 刺入肝素帽, 利用肝素抗凝作用预防留置导管内血液凝固而堵管, 如果有凝血机制障碍, 采用生理盐水封管 (有两例采用该法) , 采用边推液边退针的方法, 使管道内充满封管液, 退管后迅速关闭导管开关装置, 检查肝素帽是否旋紧, 防止回血及血液凝固阻塞导管。妥善固定导管末端并交代病人和家属相关注意事项, 如发现回血及时加封1次, 本组病例未发生导管阻塞。

3.2.4 注意病人一般情况和主诉

置管后要观察全身情况和治疗效果, 如发生胸闷、呼吸困难或穿刺侧呼吸音降低时及时报告医生, 本组1例置管后4 h诉胸闷, 胸透后发现气胸, 给予拔管并按气胸处理。

3.2.5 锁骨下静脉置管期间护理

护理人员应加强责任心, 勤巡视、勤观察, 对于血液循环量严重不足或休克等危重病人应用锁骨下静脉置管补液时, 护理人员更应严密观察, 避免液体输空, 预防空气栓塞。

3.3 穿刺置管常见并发症及处理

3.3.1 空气栓塞

因锁骨下静脉的压力较低为0.06 kPa, 在吸气时甚至可达到负压[3], 要防止输液滴空, 以免进入空气形成空气栓塞, 应加强护理, 以积极预防为主。

3.3.2 导管感染

静脉置管感染常与病人体质、置管材料、留置时间及各项无菌操作技术、医源性交叉感染等因素有关[4]。尤其是肿瘤晚期, 机体免疫功能低下, 导管留置时间较长、辅料更换不及时, 感染的危险明显增加, 病人局部表现为炎性红、肿、热、痛, 静脉炎, 周围淋巴结肿大伴触痛。全身表现为发热、寒战, 败血症者还可出现血压下降、精神淡漠。此时应无菌拔出导管, 剪下头端1 cm作细菌培养, 并给予抗感染对症处理。

3.3.3 静脉血栓形成

大部分肿瘤病人血液处于高凝状态, 静脉血栓形成机会远高于正常人群, 长期留置导管, 增加血栓形成的可能。因此三通口可使用肝素封管, 也可使用可来福接头用生理盐水封管。

3.4 导管阻塞

置管期间, 导管阻塞是最常见的问题, 究其原因, 主要有两方面因素所致, 一是由于导管冲洗不及时, 输注多种胶体混合液 (全血、血浆、全营养液) 导致导管渐进性阻塞。二是由于停止输液时间过长, 或各种原因导致血液反流至导管内, 且多次发生, 均可使导管内有血块, 纤维蛋白形成和药物沉淀而导致导管阻塞[5], 表现为液体输入不畅、滴数减慢、冲管时有阻力、液体不滴。应每次使用静脉治疗前用5 mL生理盐水加肝素冲管, 治疗后还要封管, 这样才能使导管保持通畅以便间歇用药。

锁骨下静脉穿刺置管术的推广应用可解决临床护理工作中的一些难题, 减轻护士工作量, 提高工作效率, 减轻病人因反复外周静脉穿刺的痛苦, 解决老年病人因血管壁增厚、管腔狭窄、血管弹性差、脆性大、皮肤组织松弛而致静脉穿刺输液困难, 减少化疗病人因化学药物在杀死癌细胞的同时对局部静脉的强刺激性作用, 在抢救创伤、失血性休克病人时能迅速纠正休克, 为抢救危重病人赢得宝贵时间。

4 讨论

锁骨下静脉穿刺越来越广泛应用于临床, 静脉穿刺的成功与术后护理的好坏直接影响着病人的治疗与康复, 因此, 锁骨下静脉穿刺的成功与护理值得注意。

为保证锁骨下静脉穿刺的成功, 操作过程中应注意以下几点:①熟练掌握锁骨下静脉的解剖位置, 根据解剖特点进行操作;②严格执行无菌技术操作规程, 防止感染;③备齐用物, 避免穿刺过程中来回取物;④注意病人取平卧位, 头转向对侧, 肩背部垫一薄枕, 抬高15°;⑤熟练穿刺方法, 防止盲目乱穿而出现并发症;⑥对于肺气肿、胸腔积液病人, 因憋喘不能平卧时, 可采用半坐位穿刺, 但进针要谨慎, 尽量减小进针角度及深度, 避免刺破肺尖;⑦穿刺置管入上腔静脉后, 必须关闭调节夹, 防止空气进入形成空气栓塞;⑧穿刺成功后, 如果导丝放置不顺利, 不可硬性插入, 可慢慢旋转穿刺针, 使针的斜面朝心脏方向, 防止血管神经的损伤和血肿的形成;⑨每次穿刺完成后, 应密切观察病人的呼吸及胸部变化。只有保证了穿刺成功, 才能进行有效的治疗和护理, 才能够保证病人的所需, 来达到治疗的目的。当然护理也是很重要的, 按护理常规来护理, 尽量避免并发症的发生, 减少病人痛苦。

摘要：[目的]浅谈锁骨下静脉穿刺置管术的临床应用及相关护理。[方法]通过对20例病人行锁骨下静脉置管术的观察与护理。[结果]均穿刺成功, 无并发症发生。[结论]锁骨下静脉置管术目前日益广泛的应用在危重病人的抢救治疗中, 在需要长期静脉输液、静脉内高营养治疗以及需监测中心静脉压或右心室负荷监测时有着重要的作用。操作不熟练与护理不当可能导致多种并发症, 甚至威胁病人生命, 因此穿刺技术的掌握, 术后护理显得尤为重要。

关键词：锁骨下静脉穿刺,置管,护理

参考文献

[1]王震寰, 周建军, 杨其云.锁骨下静脉的解剖位置与穿刺要点[J].护理学杂志, 2004, 11 (3) :168.

[2]施雁.静脉穿刺置管术临床应用及护理[J].护理学杂志, 2005, 12 (4) :237.

[3]孙少川, 王晓.中心静脉导管相关并发症的防治[J].山东医药杂志, 2005, 9:65.

[4]吕小红.化疗病人锁骨下静脉置管感染的相关因素研究[J].中华护理杂志, 2005, 38 (10) :111.

[5]钱火红, 膝月芳, 徐琴, 等.锁骨下静脉穿刺置管术改进的临床探讨[J], 中华护理杂志, 2005., 34 (11) :283.

穿刺置管术 篇2

湖南省脑科医院 2012-02-22 11:47:00 PICC 置管术 应用

随着医学科技发展和护理模式的转变，护理工作的内涵得到了不断丰富和发展，其知识技能含量不断增加，已成为一门知识密集型的职业。在医院，护理工作是一门具有较强的技术性、服务性、与人密切接触的医疗工作。高质量的护理对保障病人安全，挽救病人生命，促进病人康复起着重要作用。作为肿瘤专科，其专科护理有它的特色，更有它的重要地位。近几年来，我科为方便病人治疗，适应和满足病人需求，护理技术日进成熟，尤其是深静脉置管技术有了不断提高和发展。从锁骨下静脉置管、股静脉穿刺置管到PICC的临床应用。

经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)是指从外周静脉进行穿刺置入，使其尖端位于腔静脉内的导管。相对于传统的中心静脉导管(CVC)而言，是一种安全、性价比高、并发症发生率低的中心静脉通路。该技术不受年龄、性别、疾病种类的限制，穿刺危险小，创伤小，成功率高，能提供稳定的静脉输液，广泛用于中长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养、老年病人输液、新生儿加强监护病房病人等。PICC能大大减少重复静脉穿刺给患者带来的痛苦，保护外周静脉，减少并发症，并具有不易脱出，液体流速不受病人体位影响、避免化疗药外渗、保留时间长(1年)等优点。

化学治疗(简称化疗)是肿瘤患者临床治疗的重要手段，但长期的化疗易致外周静脉受损。PICC是肿瘤患者理想的输液治疗通道，肿瘤病人经常需要长期静脉输注化疗药物及高浓度营养物质，临床传统的用药途径 — 反复浅静脉穿刺，不可避免地给病人带来痛苦，同时化疗药物的特殊不良反应易导致外周血管损伤。PICC是由外周静脉穿刺置管，其导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉，化疗药物经PICC导管输入后迅速被血液稀释，从而解除了药物对静脉的刺激，避免了反复静脉穿刺所致的机械性静脉炎，以及化疗药物外渗致组织坏死的发生。因此，建立一条理想的静脉通道，不仅可以减少病人重复静脉穿刺的痛苦，更重要的是可以避免化疗药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激，从而保护外周血管，减少局部不良反应，保证化疗全程的顺利进行。我科自长期化疗肿瘤患者采用外周静脉置入中心静脉导管(PICC)有效的避免了高渗液体及化疗药物外渗引起的静脉炎及组织坏死，为患者开辟了一条方便、安全、有效的静脉输液通路。

放疗是治疗恶性肿瘤的主要手段之一，射线使瘤体缩小的同时，会出现很多副反应及并发症，如恶心、呕吐、口腔溃疡、放射性食管炎、骨髓抑制等。这些都严重影响患者进食，导致营养不良，免疫力低下。因此需要通过静脉输注高能营养液如脂肪乳等，以保证机体的能量供给。脑胶质瘤和脑转移癌的病人，放疗过程中大多会出现脑水肿，需要每日输注20%甘露醇脱水、降颅压处理，有些病人甚至需要每6h输注1次。有研究资料表明，外周静脉血流量为1ml/min，上腔静脉血流量为2500ml/min。PICC导管末端位于上腔静脉，象脂肪乳、20%甘露醇等高浓度、强刺激药物注入后被迅速稀释，从而减轻了药物对周围血管的损伤，减少了刺激性静脉炎的发生。PICC避免了因反复穿刺给病人带来的痛苦。

胸腔闭式引流置管术舒适护理干预 篇3

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.315

舒适护理模式的定义是使人在生理、心理、灵性上达到最愉快的状态，或缩短、降低其不愉快的程度。也就是说，护理人员要给予所有的人，包括妇幼、老人、患者一个最舒适的状态。2010年1月～2011年11月对总结了舒适护理模式在对气胸患者胸腔闭式引流治疗过程中的应用和效果。对住院患者进行护理干预后评估，舒适护理干预是重要而有效的护理手段，使患者感受到最大的舒适程度。实施舒适护理可有效缓解患者在胸腔闭式引流术后患者的焦虑和疼痛程度。36例患者行胸腔闭式引流置管后采取舒适护理干预，实施效果显著，减轻了住院患者的心理压力，保证患者得到充足的休息，有效帮助患者减轻痛苦，缩短住院治疗时间，无并发症的发生，有利于疾病的康复。报告如下。

一般资料

2010年1月～2011年11月收治患者36例，男28例，女8例；年龄21～65岁，平均43岁。均为自发性气胸患者，入院后均进行胸腔闭式引流置管术，术后接负压引流瓶。平均至手术后6天拔管，配合抗感染等治疗，36例患者均痊愈康复出院。

舒适护理干预

心理舒适护理：穿刺前患者缺乏对该方法了解，术后多种不适，常引发情绪波动，出现恐惧、紧张、焦虑，心理压力较大，对愈后担忧。穿刺前做好宣传，介绍穿刺的方法、目的、效果、并发症和预防措施及注意事项，鼓励患者说出心理感受，对患者提出的问题要耐心解答，及时给予心理疏导，取得患者的信任，使患者感到有安全感。列举成功的例子，使其增强战胜疾病的信心，愉快接受治疗和护理。

体位舒适护理：患者置管术后，在一定程度上受到限制，易烦躁，易产生不适。体位的不适往往影响患者的睡眠、饮食等，影响疾病的恢复。向患者讲解体位的重要性给予舒适的体位，如半卧位、坐位或抬高床头15°～30°，注意做好护理安全范措施。

胸部疼痛舒适护理：术后疼痛主要集中在24～48小时，属于急性疼痛［1］。术前说明穿刺点可能出现的不适，使其心理有所准备，以提高耐受性。引流管在胸前内置留，患者有异物感，咳嗽、进食、上厕所、上下移动等疼痛加剧，指导患者咳嗽时用手适度按压穿刺伤口部位，以减轻肺部和穿刺振动引起的疼痛，疼痛加剧难以忍受，遵医嘱予止疼镇静药，缓解疼痛，使患者适度改善。术后有效镇痛，可抑制机体应激反应，利于病情稳定［2］。

睡眠舒适护理：由于患者术前的紧张、焦虑情绪而影响正常的睡眠，刺激交感神经兴奋，诱发或加重机体神经代谢功能紊乱，疼痛是影响术后睡眠最常见的原因。舒适护理的实施有效地保证了患者消除疲劳，促进体力的恢复，减少消耗，促进蛋白质的合成及组织修复，提高治疗效果，促进机体恢复。保持病房环境安静，指导患者入睡方式，如看书、睡前泡脚等，合理安排护理技术操作，必要时夜间予镇静止痛药辅助睡眠。

引流置管舒适护理：术前向患者做好解释工作，说明术后留置管的作用，妥善固定引流管道，保持管道的适当长度，避免因牵拉、扭曲刺激伤口引起疼痛。引流瓶的位置应低于水平位60～100cm，水封瓶长玻璃管以浸入水面下3～4cm为宜，术后30～60分钟挤压引流管1次，避免管口被血块堵塞，保持引流通畅，密切观察引流液的颜色、性质及量。观察水封瓶波动情况，搬动患者、外出检查、更换引流液时用两把止血钳交叉夹引流管。患者下床活动、翻身时引流管一同搬动，以免引流管与引流瓶脱离，防止空气进入胸膜腔，再次引起气胸。切口处每天用75%酒精消毒，保持切口处皮肤清洁，敷料随脏随换，防止感染。

氧疗舒适护理：氧疗能帮助气胸的吸收。给氧要适量，氧量过小起不到治疗作用，给氧量过大，肺泡易破裂，加重疾病。给氧一般鼻塞吸氧。流量5L/分，或持续低流量2L/分，保持输氧管通畅。

病房室温舒适护理：室温一般保持在20～28℃，湿度保持55%。室温过高患者易烦躁、胸闷、口干、呼吸费力，加重呼吸困难。室温过低，患者易着凉、感冒，引起上呼吸道感染，使疾病复发。室温保持适度，空气新鲜，定时通风，患者舒适度增加，利于疾病的恢复。

拔管舒适护理：观察引流瓶无气体溢出，患者自觉症状好，经夹管24小时后拍胸片，证实气胸闭合即可拔管。拔管前向患者解释，取得配合，并嘱患者深呼吸，然后屏气，拔管时动作轻柔，以免拔管端损伤肺，引起疼痛。经常巡视，观察皮下有无肿胀、气肿，敷料是否有渗液、渗血等。

社会舒适的护理：允许亲人陪伴患者，良好的家庭氛围，细心的关怀，精心的照顾，能使患者增强战胜疾病的信心，降低各种负性情绪的影响。介绍病友，鼓励病友之间交流治疗的感觉和经验，让患者从新的人际关系中获得舒适感。

讨论

舒适护理的应用使患者在接受治疗的同时，在护理人员的协助下达到生理、心理、社会等方面的舒适状态。实施舒适护理后患者身心的痛度和不适度明显降低，焦虑感明显缓解，舒适度显著增加，护理满意度也有所提高。综上所述，舒适护理在胸腔闭式引流置管术中具有巨大的临床意义，其开展不仅顺应了医学模式的转变，建立了和谐信任的护患关系，而且深刻体现了“以人为本，以患者为中心”的护理理念。

參考文献

1 赵继军.疼痛护理学.北京:人民军医出版社,2002:312-313.

2 吴秀领.成人剖胸术后胸腔闭式引流管的护理.护士进修杂志,2003,5(18):5.

锁骨下静脉穿刺置管术的护理体会 篇4

1 临床资料

重度脑挫伤患者25例, 男19例, 女6例, 年龄16岁~73岁。其中肝破裂1例, 胰腺断裂1例。

2 术前护理

2.1 心理护理

护理人员应充分认识中心静脉置管的重要性和可能发生的不良反应, 并重视宣教工作。

2.2 用物准备

深静脉穿刺包1个, 5%利多卡因5 m L、肝素稀释液 (浓度为25 U/m L) , 无菌手套2副, 无菌纱布, 0.9%氯化钠500 m L, 消毒用碘伏、输液器、棉鉴、肝素帽、5 m L注射器、0.9%氯化钠接输液器挂在输液架上处于备用状态, 协助患者按穿刺要求取正确卧位。

3 术中护理

严密观察病情变化, 术中尽量给予患者关心、体贴及耐心细致的解释指导;对个别躁动不安的患者要约束四肢, 必要时遵医嘱给予镇静剂;医生置管成功后, 用20 m L盐水冲管, 接正压接头, 连接输液导管开始输液, 固定导管, 用无菌敷料覆盖, 记录置管日期。

4 术后护理

4.1 导管的护理

每24 h更换静脉输液管道, 严密观察液体输注是否通畅, 导管有无扭曲、受压, 连接处有无漏液现象, 有无渗血、渗液、疼痛等。接头处使用三通阀或肝素帽, 发现松动或脱落立即去除, 严格消毒或更换新的三通阀或肝素帽。对接头处的各项操作如进行输液、给药及输液泵衔接操作时, 严格无菌操作, 防止医源性感染发生。对输注静脉高营养, 输血, 输高渗性、高pH抗生素、高刺激等药物患者, 输液过程中加强巡视, 输注完毕后, 用生理盐水冲管或重新更换输液管后, 再输入其他液体。

4.2 预防空气栓塞

空气栓塞是一种严重的并发症, 可以立即引起死亡, 常发生于静脉压较低、输液时液体输完或导管接头脱落时, 因此一定要及时更换液体。更换输液导管时应先关闭静脉留置管, 确保导管各处连接完善并无漏气现象后, 再打开导管的阻断阀。

4.3 导管相关感染的预防控制措施

4.3.1 插管时的预防控制措施

(1) 操作人员应戴帽子、口罩, 穿无菌手术衣; (2) 认真执行手消毒程序, 戴无菌手套; (3) 插管过程严格遵循无菌操作技术; (4) 使用的医疗器械必须达到灭菌水平; (5) 选择合适的穿刺点, 成人尽可能选择锁骨下静脉。

4.3.2 插管后的预防控制措施

(1) 用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点; (2) 每日观察穿刺点周围皮肤有无红肿硬结、分泌物等, 导管脱出后不得自行送入; (3) 定期更换穿刺点覆盖的敷料, 更换间隔时间为2 d, 专用贴膜可至7 d, 但敷料出现潮湿、松动、污染时应立即更换; (4) 接触导管接口或更换敷料时, 须进行严格的手卫生, 并戴手套, 但不能以手套代替洗手; (5) 怀疑导管相关感染时, 应考虑拔除导管, 将导管尖端剪下送细菌培养, 但不要为预防感染而定期更换导管。

5 封管的护理

掌握封管方法, 保持管道通畅, 停止输液后每隔6 h~8 h生理盐水冲管1次或用10 m L注射器抽5 m L肝素稀释液125 U/m L正压封管, 推注封管液时边推边拔出针管乳头。

6 小结

穿刺置管术 篇5

术后再出血的防治措施

有文献报道脑出血微创置管术中及术后再出血发生率7.6%～15%，且多发生在术中及术后3～5天内，考虑发生的原因：⑴部分脑出血患者早期原发性出血继续增多，尤其是发病6小时内；⑵早期抽吸血肿后血肿腔内压力减低致再出血及注入尿激酶后溶解出血血管的栓子后出血；⑶手术穿刺置管损伤脑内血管致出血，对此需采取如下措施来减少出血的可能：①精确定位，尽量避免反复穿刺；②操作时手法要轻柔，抽吸血肿时不要猛抽猛吸，如抽吸时发现有鲜红色血液流出，应停止抽吸并注入凝血酶或冰盐水肾上腺素液止血；③使患者保持安静，注意大便通畅，并注意控制血压，尤其是高血压脑出血患者；④需要注入尿激酶溶解血凝块时建议在术后2～4小时后，注意微创穿刺置管治疗脑出血时间窗尽量选在发病6～24小时。⑤拔管时要轻柔缓慢。术后如发生再出血时，应复查CT，严密观察，必要时采取再穿刺或开颅手术。观察与防治再出血是此手术成功的关键。

穿刺失败及手术再损伤的原因及防治

穿刺失敗的常见原因：①出血量较少且位于内侧的重要部位致使定位要求较高，失败率增加；②根据CT定位时与实际血肿层面部位存在偏差；③微创钻颅操作时锥颅骨孔发生滑动、穿刺时方向及深度掌握不准等致使穿刺失败。我们在实际操作时一定要保证1次成功，避免反复穿刺损伤，必要时可以请CT室帮忙定位或采用定位头架。

颅内感染的防治

防治颅内感染至关重要，关系患者的生命安全与预后，要有足够的重视。关于术后颅内感染的常见原因与防治措施有以下几点：①手术时污染及器械等未正规灭菌处理：手术时要严格遵守无菌术操作要求，尽量在无菌层流手术室进行手术；②术后引流时污染：避免长时间引流，一般引流时间不超过5天，每次冲洗血肿腔时严守无菌操作，不要随意调动引流管，刀口要定时换药消毒。近年来由于我们对此高度重视，尚未发现感染病例，如术后患者出现高热，颈强，继发意识障碍等疑似发生颅内感染时，要及时引流液或腰穿细菌培养明确诊断，全身及局部应用敏感抗生素正规治疗。

气颅的发生及防治

术后发生气颅的常见原因：①穿刺术时抽吸血肿过快过多加上脱水剂的应用，使血肿腔局部呈负压，气体进入颅内；②冲洗血肿时未注意排净管内或注射器内空气，致使气体被推入。虽颅内少量积气对患者影响不大，但较多的颅内积气可使原颅内高压雪上加霜，严重时也会导致生命危险，所以我们在术中及术后冲洗血肿时要注意每个环节，并注意引流管高度的调节，确实做好预防。

术后引流不畅及堵管的原因及防治

常见原因考虑：①导管位置不在血肿腔中央或术后引流管脱出；②术后血凝块或破碎脑组织堵塞侧孔或引流管；③引流管高度过高等由于术后堵管或引流不畅关系到术后残存血肿能否继续予以清除及术后带管时间等问题，长时间带管又会并发颅内感染等问题，一定要重视引流情况观察并及时予以相关处理，同时做好引流管护理。注意应用尿激酶或肝素定时冲管，经常挤压引流管使引流管保持通畅等防治此类并发症。

术后脱管的防治

术后脱管主要由于手术时未将引流管妥善缝合固定于头皮，患者意识不清自行将管拔掉，我们针对以上情况加以防治如加强缝合固定，对意识不清患者加强看护，定时检查引流管，定时排清引流袋内液体。

切口处脑脊液漏的防治

此类并发症不常见，我们可以从以下几点加以防治：①如行手术切口，拔管时注意加缝闭合裂口，锥颅时要加压包扎；②及早拔管，以防窦道形成。如发生脑脊液漏要及时处理，以防继发颅内感染。

36例股静脉穿刺置管术的分析 篇6

关键词：股静脉穿刺,置管术,成功率,并发症

股静脉穿刺置管术被广泛应用与临床, 是很多重大疾病和手术治疗支持治疗中静脉通路的一个方法之一[1]。但临床实际应用中, 一次穿刺成功率并不理想, 还出现误穿刺而引起局部血肿, 以及各种并发症, 对患者造成了痛苦。为了提高一次穿刺成功率, 降低并发生发生率, 对本院患者进行研究分析, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对本院2012至2013年收治的患者需要进行股静脉穿刺置管术患者36例进行回顾性分析。2012年9月至2012年12月年行股静脉穿刺患者分为对照组, 将2013年1月至2013年4月年行股静脉穿刺患者分为观察组, 其中对照组18例, 男11例, 女7例, 年龄35~76岁, 平均年龄 (54.8±8.9) 岁, 脑血管危重患者8例, 上腔静脉综合征4例, 肾脏疾病患者6例, 置管时间8~30d, 平均 (15.9±5.7) d;观察组18例, 男10例, 女8例, 年龄34~78岁, 平均年龄 (55.1±8.5) 岁, 脑血管危重患者9例, 上腔静脉综合征2例, 肾脏疾病患者7例, 置管时间8~26d, 平均置管时间 (14.7±4.8) d。两组患者性别、年龄、疾病以及穿刺时间长短均不具有统计学意义 (P>0.05) , 可以进行比较。

1.2 方法

术前准备好需要使用的物品, 一次性中心静脉导管包, 包括中心静脉导管、导丝穿刺针、扩张器、手术刀、助推器、肝素帽、注射器、手套、消毒刷、纱布、缝合针、中单等。麻醉药以及生理盐水, 所有患者均取平卧位, 根据患者的情况选择左侧或是右侧进行穿刺, 将患者的下肢外展25~30°, 进行消毒, 选择者穿刺点进行麻醉, 对照组为腹股沟韧带和股动脉搏动交界下的0.5~1cm处采用利多卡因进行皮下注射, 用左手食指触碰到股动脉搏动最明显的地方进行固定, 越为腹股沟中1/3和内1/3交界处, 用右手在股动脉内侧0.5cm处进行穿刺, 若穿刺未成功, 则将针退至皮下, 改变进针方向, 再进针, 边穿刺边回抽, 确保回抽通畅后, 再置入扩张器和导丝以及中心静脉管, 成功后将导丝推出, 连接T型延长管以及肝素帽给予静脉输液, 用缝线和胶布进行固定, 用生理盐水和肝素混合后进行封管。观察组选取腹股沟韧带和股动脉搏动交界下4~5cm进行利多卡因皮下注射, 在腹股沟韧带下4~5cm处用左手碰触股动脉搏动最明显处固定, 右手在股动脉内侧0.5cm处进行穿刺, 操作方法同对照组, 穿刺成功后将导丝置入, 不采用扩张器直接置入中心静脉导管, 其他操作均相同。

1.3 统计学处理

本实验使用SPSS16.0统计学软件对数据进行统计。两组之间差异比较使用方差分析χ2检验, P<0.05则有统计学意义

2 结果

2.1 穿刺成功率

两组患者均穿刺成功, 对照组一次穿刺成功9例, 二次成功6例, 三次以上3例, 一次成功率为50%, 观察组一次成功15例, 二次成功2例, 三次以上1例, 一次成功率为83.3%, 两组之间比较对照组明显低于观察组 (P<0.05) 。

2.2 并发症情况

对照组发生误穿导致发生局部血肿2例, 局部渗血2例, 导管相关性菌血症4例, 留置管发生滑脱3例, 完全不并发症5例;观察组发生局部血肿2例, 局部渗血1例, 导管相关性感染1例, 留置管发生滑脱2例, 完全无并发症发生11例, 两组之间比较观察组并发症情况明显优于对照组 (P<0.05)

3 讨论

股静脉穿刺置管术被广泛使用于临床, 解决了临床很多的工作难题, 减轻了护理人员的工作量, 并且解决了患者由于血管壁增厚、管腔狭窄以及弹性差, 穿刺困难的问题[2]。在临床静脉穿刺置管术有很多部位进行穿刺, 例如颈内、颈外、锁骨下静脉等。但是这些部位进行静脉穿刺置管难度较大, 并且危险性大。股静脉官腔较为粗大, 穿刺成功率高, 并且股静脉血流量丰富, 位置更好固定, 此部位离心远, 属于正压静脉, 和其他部位相比更加的安全[3]。在本组研究中采用的两种方法中, 对照组是传统的穿刺方法, 观察组是现在改良的方法, 进行比较观察组一次穿刺成功率更好 (P<0.05) , 并且并发症发生情况低于对照组 (P<0.05) .传统的穿刺点与股动脉更近, 很容易发生误穿, 并且离腹股沟处更近, 置入中心静脉管容易发生弯曲, 会对输液的通畅造成影响。所以将穿刺点放低, 稍微偏离了股动脉, 减少误穿而导致血肿的发生[4]。综上所述, 股静脉穿刺置管术在操作上要熟练其操作方法, 提高穿刺成功率, 减少对患者的损伤, 降低并发症发生率, 减少患者的痛苦。

参考文献

[1]郑学, 李雄根.股静脉穿刺置管在血液净化中临床应用[J].当代医学, 2011, 17 (1) :9-10.

[2]郑再菊, 李燕芬.股静脉穿刺置管术并发症的原因分析及护理对策[J].护士进修杂志, 2011, 26 (1) :59-60.

[3]王晓丽, 高尚兰.股静脉穿刺置管术临床应用及护理62例分析[J].地方病通报, 2006, 21 (6) :87.

穿刺置管术 篇7

关键词：超声引导,颈内静脉穿刺,置管

颈内静脉穿刺置管是一项创伤性的操作技术, 被广泛应用于临床麻醉、急危重患者的抢救、化疗、术后静脉营养以及外周静脉穿刺困难等患者。传统的穿刺方法是利用体表解剖标志定位进行盲穿, 常引起颈总动脉损伤、血肿形成以及穿刺置管失败等。我院超声科采用在超声引导下颈内静脉穿刺, 大大提高了穿刺的成功率, 并且无并发症发生。

1资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年10月至2011年8月本院收治的40例患者, 其中术后患者12例, 肿瘤化疗患者18例, 急危重抢救患者10例。均无颈内静脉穿刺禁忌证。所有患者术前均签署深静脉穿刺置管术知情同意书。

1.2 仪器和材料

采用GE voluson730, 阿洛卡3500彩超多普勒超声诊断仪;福尼亚一次性使用单腔中心静脉导管。

1.3 操作方法

取右颈内静脉穿刺, 患者取仰卧位, 去枕, 并偏向左侧, 使颈部充分暴露, 超声下仔细观察静脉的位置、走行、宽度、血流情况, 测量距体表距离和血管内径, 选择穿刺静脉。确定穿刺方向、角度和深度, 用记号笔作好相应标记, 常规消毒, 铺无菌孔巾, 利多卡因局部麻醉, 探头套无菌护套;边进针边观察超声显示, 显示在颈内静脉内后, 针筒抽回血, 确定穿刺成功, 自穿刺针尾部置入导丝, 退出穿刺针, 沿导丝置入中心静脉导管, 拔出导丝, 再次抽回血, 确保通畅后接输液装置, 导管外翼与皮肤缝合固定, 外用3M敷贴固定, 标注置管日期、时间。

2结果

40例患者中, 在中位法穿刺点平面, 均一针穿刺成功, 成功率为100%, 无局部血肿、气胸、血胸等并发症。其中有1例患者右侧颈内静脉和颈内动脉几乎完全重叠, 即选择左侧颈内静脉穿刺。结果显示超声定位下深静脉置管术成功率明显优于传统盲穿方法, 并且可避免并发症的发生。

3讨论

颈内静脉穿刺置管是临床广泛应用的一项创伤性操作技术, 在临床上应用越来越多, 而传统穿刺方法易损伤颈动脉形成血肿、气胸等并发症, 并且有时难以找到颈内静脉易导致穿刺失败。研究表明超声引导下定位颈内静脉穿刺路径的方法优于采用表面解剖标志定为的方法[1]。超声引导下颈内静脉置管操作具有简便安全, 显像实时直观, 无创伤, 可重复等到优点, 使穿刺损伤小。可在穿刺前对血管进行初步的评估选择, 确定最佳穿刺部位, 穿刺方向、角度和深度, 有利于操作者准确的将穿刺针置入血管腔, 大大提高操作者一次穿刺置管成功率并减少并发症发生。文献报道, 一部分人存在明显解剖异常, 包括静脉很细、与动脉位置关系异常等[2]。另外还有一部分人, 如肥胖、短颈、严重凝血功能障碍、全身高度浮肿、严重低血压、严重脱水、呼吸深大急促、不能平卧等患者, 有置管困难因素[3]。

本研究采用超声预先定位法, 实现了超声仪器的应用与穿刺技术的优化组合, 起到了扬长避短的效果。40例患者中, 在中位法穿刺点平面, 均一针穿刺成功, 成功率为100%, 无局部血肿、气胸、血胸等并发症。大大提高了一次穿刺成功率, 特别对穿刺条件困难的患者, 穿刺时间缩短, 减少穿刺损伤并发症明显下降, 是快速、简便、准确、安全有效具有临床使用价值的方法。

参考文献

[1]吴纯西, 王琦, 刘俊, 等.超声引导下境内经脉穿刺置管术的临床体会.2009年西部麻醉学术论坛论文汇编, 2009, 695-696.

[2]黄养能, 张茂, 杨俭新, 等.超声定位在急诊ICU患者困难深静脉置管中的应用.中华麻醉学杂志, 2006, 26:1047-1048.

穿刺置管术 篇8

1资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2009年8月—2012年2月收治行锁骨下静脉穿刺术患者240例, 男176例, 女64例, 平均年龄 (43±10.6) 岁, 均为神志清醒能配合者。其中手术167例, 非手术73例。主要病种包括胃癌、结直肠癌、乳腺癌、甲状腺癌等。置管目的:肠外静脉高能营养的支持及血容量的监测 (CVP) , 长期输液、化疗。

1.2 穿刺部位及方法

通常采用的是锁骨下路进针法, 穿刺点位于锁骨中点下缘稍偏外0.5～1cm处。具体步骤: (1) 为患者去枕平卧, 头偏向一侧, 在两肩胛之间脊柱正中加垫 (折叠毛巾较方便) , 使穿刺侧肩关节尽量下垂, 术者站在穿刺部位对侧。选锁骨中点下缘1cm稍偏外0.5～1cm处为进针点;左侧稍向内移0.5～1cm。 (2) 颈、胸、肩部常规皮肤消毒, 打开无菌包, 戴手套, 铺洞巾, 抽取1%利多卡因5ml做局部浸润麻醉。 (3) 用5ml注射器抽取生理盐水3～4ml后与穿刺针相连, 排尽空气。 (4) 针头与皮肤成30°～40°角进针, 针梗紧贴锁骨下缘。进针过程中, 嘱患者不要咳嗽, 如有咳嗽应停止进针, 以免刺破胸腔或损伤肺组织而引起气胸。 (5) 进针时, 针头向后内上方进针, 深度为3～4cm, 边进针, 边抽回血, 见有暗红色血液通畅抽出即停止进针, 置入导丝, 退出穿刺针, 再用扩张器扩张皮下组织退出, 最后置入中心静脉导管, 深度为12～15cm。左侧深1～2cm。 (6) 皮肤进针处用75%酒精再次消毒, 局部进行固定, 外表覆盖纱布, 封闭成功后用一次性贴膜封闭。

2护理

2.1 心理护理

置管前向患者及家属做好解释工作, 告知患者采用锁骨下静脉穿刺的好处及应注意的问题, 如锁骨下静脉穿刺置管利于药物吸收;可减少重复穿刺带来的痛苦;穿刺后活动自如, 不影响颈部和上肢活动;可减轻化疗药物对静脉和局部组织的刺激, 减少静脉炎的发生。

2.2 并发症护理

2.2.1 预防局部感染。

本组导管相关感染10例, 可能与手术的创伤及化疗药物对机体的损害, 肿瘤患者体质较弱, 免疫功能降低, 侵入性操作导致继发感染, 导管留置时间过长 (最长病例达9个月) , 局部处理不当所致。预防: (1) 穿刺前患者应洗澡更衣, 保持局部清洁。操作者要彻底洗手; (2) 严格无菌操作。穿刺点消毒范围要大, 一般直径在15～20 cm; (3) 置管术后第1天, 应更换透明贴1次, 以后每周更换1次, 如发现局部渗出潮湿, 贴膜松开应及时更换; (4) 如导管部分脱出, 用肝素钠盐水注射器回抽, 见回血后在血管内则局部固定即可;如果导管脱出较长, 超过10 cm用注射器回抽未见回血, 则应拔管;切忌将已脱出体外的导管重新插入; (5) 对于输注白蛋白、高渗糖、氨基酸、脂肪乳等高能营养液及化疗药物后, 应用0.9%氯化钠注射液冲洗导管, 减少其在血管残留, 降低感染的机会; (6) 对有感染高危因素的导管留置患者, 如合并糖尿病、合用激素等, 应定期检测各项感染指标[3]; (7) 密切观察导管入口处有无红肿热痛及分泌物, 必要时做局部分泌物细菌培养;如有发热, 应首先考虑是否为中心静脉导管相关感染, 应及早拔出导管, 并剪下导管前端做细菌培养, 并加强抗感染药物的应用; (8) 如穿刺点局部出现发红、白, 或有少许分泌物, 可予局部换药碘伏棉球湿敷。

2.2.2 预防导管堵塞和血栓形成与栓塞。

肿瘤患者本身易出现继发性高凝状态, 其导管堵塞发生率往往高于一般患者。我科的肿瘤患者化疗时间半年左右, 置管时间比较长。而堵管发生率随着时间的延长而增加, 因此, 预防管道堵塞十分重要。采取周密细致的导管维护措施: (1) 在每次输液前, 以5ml 0.9%氯化钠溶液冲管, 确认是否通畅, 每次输液后同样用0.9% 氯化钠溶液冲管, 再用肝素 (50U/m1) 20ml正压脉冲式封管, 封管完毕及时卡紧导管尾部的塑料夹减少堵塞, 保持管腔通畅[4,5]; (2) 在输注化疗药前后, 以100ml 0.9%氯化钠溶液冲管, 0.9%氯化钠溶液能维持细胞外液容量和渗透压, 与体内水盐平衡及血循环密切相关, 充于血管内可防止血栓形成 ; (3) 化疗间歇期1周肝素封管1次, 局部换药1次; (4) 该静脉通道不用于抽血, 避免因操作不当发生管道堵塞。

血中纤维蛋白及药物微粒、肿瘤患者血液高凝状态、患者体位改变、导管尖端紧贴血管壁所致。长期置管血液浓缩及高凝状态的患者可能在中心静脉导管上形成微小血栓, 血栓脱落随血液进入肺循环, 可造成肺微小血栓。另外封管方法不当、封管时推注速度过快, 导致血液反流, 封管液过少, 肝素未能充满导管, 使用可来福接头后未用肝素钠盐水封管;患者频繁咳嗽, 胸腔压力增高, 造成血液反流。预防: (1) 每天输液前检查导管固定是否妥当, 有无打折、移动、松脱, 随时观察输液的滴速;液体经中心大导管的重力滴速一般应达80滴/min以上, 如滴速少于50滴/min时, 提示导管堵塞, 应根据所发生的原因及时调整排除; (2) 使用正压可来福接头可防止血液反流;封管液肝素钠盐水应大于5ml充满导管; (3) 输注高糖、脂肪乳、氨基酸、抗生素时, 应用0.9%氯化钠注射液冲管后再用肝钠盐水封管;输液治疗间歇期每3～4 d封管1次。脉冲式冲管, 效果良好, 故每次使用前应用10ml肝素加入0.9% 氯化钠溶液冲洗导管, 使用正压接头时, 用0.9%氯化钠溶液冲洗即可, 冲洗导管如有阻力或导管阻塞可行局部溶栓处理, 可用肝素反复冲洗, 致通畅为止, 且忌强行推注或挤压输液器。

2.2.3 预防导管脱落。

导管的固定方法有缝合固定、敷贴固定和固定锁固定。我院采取缝合固定和敷贴固定2种方式并用。置管2～3个月后缝线易脱落, 需再次缝合固定。换药操作时左手按住导管, 右手缓慢揭开敷贴, 避免因操作不当扯脱导管。1个透明敷贴易卷边, 对导管的固定不牢固, 改用2个透明敷贴换药, 但个别患者因皮肤过敏出现瘙痒, 甚至起泡, 只能改用无菌纱布换药。

3结果

经以上方法, 240例均获成功, 其中右锁骨下静脉187例, 左锁骨下静脉53例;一次成功者134例, 穿刺2～3次者96例。操作时间10～30min。1例出现气胸 (经闭式引流治愈) ;3例由于消瘦晚期患者误穿锁骨下动脉产生了局部血肿;23例长期保留出现导管阻塞重新换管, 其中6例出现高热, 考虑深静脉炎给予及时拔除;未出现心律失常、空气栓塞、血胸等并发症。

4讨论

4.1 锁骨下应用解剖

因为锁骨下静脉的位置确定、变异小、口径大, 静脉后面衬以第一肋骨和前斜角肌, 该静脉壁在锁骨、第一肋骨、前斜角肌间, 与颈固有筋膜、第一肋骨膜、前斜角肌和锁骨下肌筋膜比邻紧密, 位置固定, 不易发生移位, 故用作穿刺置管安全可靠。由于左侧可能伤及胸导管, 且左头臂静脉与上腔静脉间的夹角47.04°, 比右头臂静脉与上腔静脉间的夹角28.18°大, 再加上左侧胸膜较右侧高, 发生气胸的可能性较大。采用锁骨下入路, 按照局部解剖学特点, 应尽量选择右侧途径, 而且右侧途径要比左侧并发症少, 成功率高[2]。

4.2 锁骨下静脉穿刺置管术的优点

(1) 能够长期留置。通过中心静脉导管频繁使用化疗药或其他刺激性药物、静脉高营养物质等, 避免了长期周围静脉输注引起的静脉炎及静脉血栓。 (2) 因为穿刺部位在锁骨下方胸壁, 该处较为平坦, 可以做消毒准备。 (3) 穿刺导管易于固定, 敷料易于保持清洁和更换。 (4) 不影响患者颈部和上肢活动。 (5) 利于置管后护理。 (6) 适合于各年龄段。 (7) 暴露良好, 穿刺率高。

5体会

肿瘤患者的化疗持续时间长, 通常需3～6个月。化疗药物经过浅静脉途径存在静脉炎、药物渗漏致组织坏死、反复穿刺增加患者痛苦等问题。深静脉穿刺置管化疗可以避免化疗药物对外周静脉壁的损伤和局部组织的刺激, 从而较好地解决了上述问题, 双腔管尚可同时输入化疗药物和辅助药物, 提高化疗效果。其中, 锁骨下静脉置管可以避免体位、着装的影响而更为适用。从本组病例来看, 发生穿刺的并发症及导管留置的并发症较少, 只要及时观察和处理都是可以避免的, 因而, 锁骨下静脉置管为肿瘤患者化疗提供了一条安全、无痛苦的途径, 提高了患者的依从性, 从而保证化疗全过程的顺利进行。穿刺置管过程中应严格无菌操作, 成功穿刺留置导管后更离不开细致、全面的观察和导管护理, 锁骨下静脉置管是肿瘤患者化疗的良好静脉给药途径, 值得临床推广。

关键词：锁骨下静脉穿刺置管术,肿瘤,护理

参考文献

[1]Ruesch, Sibylle/S, Walder, Bernhard/B, Tramer, Martin R/MR, et al.Complications of central venous catheters:internaljugular versus subclavian access-a systematic review (J) .Criti-cal Care Medicine, 2002, 30 (2) :454.

[2]Tsai YF, Ku YH, Chen SW, et al.Right-and left-subclavianvein port-a-cath systems:comparison of complications (J) .EurSurg Res, 2012, 49 (2) :66-72.

[3]吕小红, 赵莹, 李晖, 等.化疗患者锁骨下静脉置管感染的相关因素研究 (J) .中华护理杂志, 2002, 37 (9) :647-651.

[4]罗格斯.介入技术百例精粹 (M) .翟仁友, 译.北京:北京大学医学出版社, 2004:45-49.

穿刺置管术 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组132例, 男91例, 女41例;年龄25岁~78岁, 平均年龄56岁;置管时间5 d~38 d, 平均时间24.9 d;病种包括食管癌38例, 贲门癌23例, 胃癌36例, 结肠及直肠癌17例, 乳腺癌7例, 肝硬化合并门静脉高压症9例, 急诊抢救大失血3例。

1.2 穿刺方法

(1) 患者去枕平卧, 头部转向穿刺对侧, 选锁骨中点下缘1.5 cm处为穿刺点; (2) 常规皮肤消毒, 铺洞巾, 抽取2%利多卡因5 ml做局部浸润麻醉; (3) 用20 ml注射器抽取生理盐水5~10 ml后与穿刺针相连, 排尽空气; (4) 针头与皮肤成30°~40°角进针, 针梗紧贴锁骨下缘; (5) 进针时, 针头指向环甲关节[1], 深度为3 cm~4 cm, 边进针边抽回血, 见有暗红色血液通畅抽出即停止进针, 置入导丝, 退出穿刺针。用扩张器扩张皮下组织退出, 最后置入中心静脉导管, 深度为12 cm~15 cm[1]; (6) 导管末端接肝素帽并旋紧, 导管用缝线固定, 穿刺处用透明贴膜保护。

1.3 结果

本组132例患者全部穿刺成功, 其中右锁骨下静脉130例, 左锁骨下静脉2例, 一次穿刺成功128例, 占97%, 未出现气胸、血胸、心律失常及空气栓塞等严重并发症。穿刺针眼渗血肿胀2例, 占1.5%;耳后痛2例, 占1.5%。

2 护理

2.1 置管前护理

置管前向患者和家属详细介绍置管的目的、优点、步骤、可能出现的并发症以及如何配合操作, 让其做好心理准备, 消除紧张及恐惧心理, 配合操作。并在《锁骨下静脉穿刺置管同意书》上签字。

2.2 置管后的护理

(1) 穿刺局部的护理。定期观察局部皮肤有无红肿、渗血渗液, 如有渗出时及时更换敷贴, 本组病例中有2例发生局部渗血, 均为肝硬化门静脉高压症患者。 (2) 防止导管滑脱。用缝线做皮肤固定, 每次输液前应检查导管是否脱落, 敷贴是否松动, 更换敷贴时应注意避免导管脱出。 (3) 保持导管通畅, 防止阻塞。掌握正确冲管和封管方法, 采取冲管-输液-冲管-封管四步法。每次输液前后用生理盐水10 ml采用脉冲式推注方法冲管[2], 输液完毕后用5 ml生理盐水或肝素稀释液进行正压封管。同时合理安排输液顺序, 要先输乳剂, 后输非乳剂, 在输入高渗糖及黏附性强的药物前后用生理盐水冲管。若发现输液不畅, 排除体位不当, 使导管贴及血管壁或输液管受压、扭曲, 可用生理盐水或肝素盐水抽吸, 推注, 切忌暴力冲管, 以免导管内的血栓被注入右心循环致肺栓塞、脑栓塞而危及生命, 若仍不能复通则应及时拔管。 (4) 防止感染。置管期间严格遵守无菌技术操作原则, 观察穿刺部位有无红肿、触痛、渗液的发生, 采用置管输液者每日必须更换输液装置, 用2%络合碘消毒导管入口处并更换敷贴, 每2 d 1次[3], 肝素帽每周更换1次, 如发现不明原因的发热应及时拔管。 (5) 防止空气栓塞。输液过程中要加强巡视, 严防液体输空及空气进入, 造成空气栓塞。

3 小结

锁骨下静脉因其管径粗大, 位置固定, 常处于充盈状态, 穿刺置管成功率高, 且血流量大, (下转第824页) (上接第819页) 输入高浓度或刺激性较强的药物能被迅速稀释, 对血管壁刺激性小等优点, 已广泛应用于临床。通过本组132例患者的应用, 认为锁骨下静脉穿刺置管可以作为外科胃肠外营养, 肿瘤患者化疗及抢救急危重症患者首选的输液治疗方法, 不仅减少了患者反复穿刺的痛苦, 同时也减少了护理人员的工作量, 导管价格相对较低, 容易被患者接受, 适合在基层医院推广应用。

参考文献

[1]李国华, 温健勇, 杨国平.两种不同途径中心静脉置管在重度颅脑损伤病人中的应用比较研究[J].护理研究, 2008, 22 (8) :2225

[2]封红伟, 吴容, 冀伟伟.深静脉置管两种冲管方法效果比较[J].护理研究, 2008, 22 (2) :443

穿刺置管术 篇10

1 超声引导下中心静脉穿刺置管现状

超声具有安全、无创、患者容易接受且可进行实时动态观察的优点,临床上已广泛应用于各种诊断及辅助手术治疗[4,5,6]。虽然超声应用于所有血管内置管这一观点已逐渐被人们接受,从目前的研究情况看,不同部位血管穿刺,超声的作用也不相同。颈内静脉穿刺置管研究是最多的,对于颈内静脉置管应当使用超声这一问题已经很少存在争议[7],已经有高级别的循证医学证据,两个指南都给予高级别的推荐。与单纯体表定位置管比较,超声引导下颈内静脉置管能够显著提高一次性穿刺成功率、减少操作时间及穿刺次数,同时节约医疗花费[8]。锁骨下静脉置管的研究少于颈内静脉,有国外学者[9]报道对于较高体重指数(BMI)和扁平锁骨的患者,限制了超声显示锁骨下静脉的可视性,解释了为何超声较少应用于锁骨下中心静脉导管的放置,另外有文献报道,超声引导锁骨下静脉穿刺置管的意义亦比颈内静脉小很多[10]。超声引导下的股静脉置管的研究更少,但是由于超声本身的优势,在进行股静脉置管之前行超声检查,有益无害。在超声引导下血管通路建立的国际循证推荐意见成人短期、长期中心静脉置管应常规应用超声引导证据水平A级,共识程度优,推荐力度强。

2 超声引导下中心静脉置管的穿刺方法

按照超声探头与血管之间的空间位置关系,可以定义为横向及纵向血管成像即短轴法及长轴法;按照在穿刺过程中是否实时使用超声观察,可分为静态评估与动态引导两种主要方式。

2.1 短轴法

即平面外技术:是采用超声探头的平面垂直于颈内静脉管腔的横断面,显示颈内静脉的横截面,超声探头随着穿刺针的穿刺过程不断改变其位置和方向,实施实时监测。短轴法的优点是探头的位置易于选取,超声探头配合穿刺针针头位置的变化也能够完整地显示整个穿刺过程,易于操作,但利用短轴法穿刺进针点与刺入血管的点必有一点在影像平面之外,因此不能保证每次穿刺都能成功,但是通过调整探头位置与成像角度把针迹控制在穿刺平面以内。

2.2 长轴法

即平面内技术:使纵向血管成像的探头平面垂直于颈内静脉的走行,显示出颈内静脉的纵切面后,超声探头位置固定在穿刺针上方,实时监测整个穿刺过程。显示血管走行较长,穿刺时,将针迹控制在影像平面内,可以清晰地看到针刺入血管。长轴法虽能更为直观地显示出穿刺针的方向以及与颈内静脉位置关系等信息,但对于初学者来说,探头位置的选取仍有一定难度,而在配合差的危重症患者中,该操作方法更难以实施。

以上2种方法各有利弊,目前使用何种穿刺方法效果较好,尚无定论。国内潘露菲等[11]进行超声引导下颈内静脉穿刺置管穿刺面的选择研究,结果长轴面组总穿刺时间、成功刺入颈内静脉时间、改变方向次数、技术难度评分明显少于短轴面组;长短轴面组并发症发生率明显低于短轴面组。研究结论为长短轴面穿刺法兼具有长轴面和短轴面穿刺法的优点:一次性穿刺成功率高,并发症少,安全快捷,是超声引导下行颈内静脉穿刺置管术的最佳穿刺面。国外研究者[12]报道短轴面内同时呈现动脉及静脉的解剖位置关系,对于经验较少的操作者来说是有益的,可以降低损伤动脉的概率,一次性穿刺成功达到98%,高于长轴面穿刺,且调节进针方向的次数较少。但Sommerkamp等[13]研究显示长轴面较短轴面有更高的一次性穿刺成功率,较少调节进针方向,损伤动脉发生率低、总操作时间短。经验丰富的操作者会联合应用这些技术,以提高穿刺成功率,减少并发症。

2.3 动态和静态引导

静态引导是在穿刺之前使用超声定位血管,分辨目标血管周围的组织结构,同时了解目标血管有无明显解剖位置变异、静脉血栓等异常,而在定位后穿刺时并不使用超声实时引导。这种方法的意义在于在穿刺之前能够准确定位动、静脉血管位置,同时能够发现局部解剖的异常以及血管的变异或血栓等,从而避免了穿刺时损伤动脉、加重血栓栓塞等并发症。动态引导则是在穿刺过程中使用超声引导进针以及置入导丝,穿刺针迹在超声图像上显示出来直至刺入目标血管。穿刺过程中需要使用探头套、无菌塑料套以及无菌耦合剂。可以单人操作,也可以由助手帮助操控探头或者置入导丝。两种方法均优于单纯体表定位,有研究证明[14],使用超声动态引导穿刺较单纯体表定位穿刺可以减少穿刺次数以及并发症的发生,明显缩短穿刺使用时间。但超声影像皮肤表面定位与实时超声引导比较,操作更简单[15,16]。也有学者对实时超声引导和超声影像皮肤表面定位的中心静脉穿刺术的效果进行对比研究,发现总的穿刺成功率、试穿一次成功率和平均穿刺次数等差别非常小[16]。

2.4 其他

探头上配备穿刺针架以辅助穿刺,通过测量穿刺深度安装相应的穿刺针架以增加穿刺成功率。有研究表明[17],超声引导穿刺的适宜穿刺针架可以增加首次及第二次穿刺成功率,但是总体成功率不增加,也不能降低并发症发生率。

3 超声引导下中心静脉穿刺的并发症

3.1 血肿、误穿动脉

与传统的颈内静脉穿刺比较,因超声引导下可以清晰地显示血管、周围的组织结构、血管的深度及走行,并对血管进行精确定位,避开动脉,从而无论对于颈内静脉穿刺或锁骨下静脉穿刺,发生血肿及误穿动脉均低于传统穿刺方法[18,19,20,21]。但因在超声影像下,所显示的血管平面并不一定是穿刺针进入血管的平面,仍可能穿透静脉后壁致局部血肿及损伤颈内动脉。张媛等[22]选取323例预计颈内静脉穿刺困难的危重症患者,使用超声引导行右颈内静脉穿刺置管,有6例(约1.9%)穿刺针误入颈内动脉,9例(约2.8%)出现皮下血肿。为提高超声引导下颈内静脉穿刺置管的成功率,在操作过程中应注意:①体位应采用头低位15°~30°,使颈内静脉更加充盈,有利于超声成像和穿刺置管。②头偏的角度以不超过30°为宜,因超声定位发现随着头位左偏角的增加,动、静脉重叠率也随之增大,误穿动脉的风险不断增加[23]。③超声的探头应均匀涂抹耦合剂,尽量确保穿点的皮肤与超声探头的耦合表面之间没有空气,这样显像才能更清晰。④探头应与皮肤垂直接触。⑤操作者应具备良好的手法,能够很好地操控穿刺针始终走行在超声束的范围。对于行锁骨下静脉穿刺置管术,穿刺风险较大的患者,比如肥胖、凝血功能障碍等,推荐在置管之前进行锁骨下静脉超声检查,以确定血管位置、通畅性、特异性以及确认有无血栓等可使患者受益。行超声引导下锁骨下静脉置管可选用体积较小的超声探头定位锁骨下静脉,因为体积较大的探头会妨碍穿刺操作。因而超声无论是作为置管的初始选择还是初始置管失败后的补救选择都是适宜的[24]。

3.2 气胸及血胸

右侧颈内静脉和上腔静脉几乎是成一直线,右侧胸膜顶低于左侧[25]且右侧无胸导管,所以颈内静脉穿刺一般选择右侧,但若右颈内静脉穿刺置管时穿刺点位置选择太低可引发气胸。研究显示颈内静脉气胸发生率在0.5%~5.0%[26,27],锁骨下静脉穿刺致气胸发生率明显高于颈内静脉,可达16%[27],原因与操作者经验不足,未能正确掌握穿刺针进针方向和深度有关。与传统穿刺方法比较,有学者报道,超声引导下颈内静脉穿刺及锁骨下静脉穿刺发生血气胸率均为0%,因超声引导下的是实时显像技术,为操作者提供可穿刺点、穿刺方向和穿刺深度,很大程度上减少了并发症的发生[23,25]。

3.3 导管相关性感染

超声引导下静脉穿刺减少导管相关性感染较较传统方法具有明显优势。施唯等[28]进行了超声引导下静脉穿刺降低导管相关性血流感染(CRBSI)的探讨研究,选取了240例血管内导管留置术的患者,结果对照组颈内静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺和总的静脉穿刺导管相关性血行感染并发症发生率分别为7.7%、8.0%、7.8%,而超声引导组无一例并发症发生。国外Balls A等[29]研究表明,采用超声无创定位技术,能对血管精确定位,可避免反复盲目穿刺,从而可以降低CRBSI发生率。主要原因在于穿刺次数的减少减少了血管内皮的损伤,从而减少血管内血栓形成的风险,减少血栓形成后导管堵塞引起的液体渗漏,避免了由于渗漏导致的细菌定植及侵入,最终降低了感染的发生。在国外[30]CRBSI的控制指南中已经推荐使用超声辅助中心静脉置管来降低感染的发生率。虽然超声引导下穿刺可以降低CRBSI的发生率,但是CRBSI发生的影响因素很多,故在进行超声引导穿刺置管时,也需要采取严格的无菌措施,包括超声探头以及连线需要完全无菌包裹,最大化无菌覆盖,使用无菌耦合剂,绝对禁止污染操作无菌台面等。施术者也需要穿着无菌手术衣、戴无菌手套、口罩帽子,尽可能地降低感染的发生率。

3.4 其他

降低静脉血栓形成方面,有学者报道[31],超声引导下静脉穿刺能有效避免刺穿静脉瓣,降低导管留置过程中静脉血栓形成。导管异位方面,因实时超声引导下静脉穿刺因可观察到导管位置情况从而减少导管异位的发生。

4 国内超声引导下中心静脉穿刺置管应用的困境

目前国际上对床旁超声的研究较多,但是在我国起步却相对较晚,特别是由专科医生独立完成床旁超声引导下中心静脉置管术更是近年来才兴起,因而主要集中在三级甲等医院[3],基层的操作医生不懂超声,超声医师不懂临床操作,是这一技术应用的困境;另外床旁超声设备价格昂贵,也限制了该技术的应用。而既往由超声医生辅助定位的方法,使患者接受置管的时间中增加了等待超声的时间,这无疑延长了患者的治疗时间,增加了死亡风险.有学者研究发现,实时超声引导时需要他人配合,需要对超声探头进行无菌处理,操作过程相对复杂,既耽误了穿刺时间又容易污染术野[32,33],所以专科医生要独立完成超声引导下中心静脉穿刺置管术需掌握相关知识及技能。超声引导下血管通路建立的国际循证推荐意见:动静脉穿刺置管术的教学和培训设计中应包含超声引导穿刺技术,证据水平A级,共识程度一致,推荐力度强。

专科医生需掌握相关知识及技能[34,35],包括:①超声的基本知识、多普勒原理等;②局部解剖的超声表现,用超声确认目标血管,确定目标血管有无血栓或变异等,以及识别目标血管的邻近的解剖结构;③会使用各种超声机器,选择正确的探头,获得满意的图像以及相关的测量;④学习如何在超声图像即时引导下进针以及置管,学习调整针剂的技巧;⑤在穿刺和操作超声探头的过程中严格的无菌操作训练;⑥超声下导管位置的确认以及并发症的识别;⑦模拟穿刺操作训练等。有专家认为掌握这项技术至少需要在相关人员指导下完成操作10例以上超声引导的血管内置管方可独立操作。

5 小结

综上所述,超声引导下中心静脉穿刺置管术实现“可视化”操作,避免盲目穿刺、减少反复穿刺给患者带来的痛苦,提高一次穿刺成功率,降低患者在治疗过程中的并发症发生率,缩短患者穿刺时间,降低中心静脉时细菌污染的机会,从而减少了导管相关性血行性感染的发生。然而因操作技能以及临床上很多低血容量引起的颈内静脉塌陷患者,即使在超声引导下,也很难避免发生并发症;另外,为进一步规范超声在血管通路中的应用,应进一步加强相关教育、培训和认证工作。

摘要：超声引导下中心静脉穿刺置管术因一切在可视的条件下进行,减少了中心静脉穿刺置管术并发症的发生,较传统法具有明显优势,目前以颈内静脉置管研究最多。但不同的穿刺方法有其优势及缺陷,因操作技能问题亦可出现如误穿动脉、血肿、增加感染等风险。现综合国内外对超声引导下中心静脉穿刺置管术的现状、方法、并发症、国内应用困境等方面进行综述。