关节稳定性（精选8篇）
关节稳定性 篇1
0 引言
欠驱动机构的夹持抓取稳定性一直以来是众多学者研究的重点与难点,其抓取稳定可靠性直接决定欠驱动机构设计的成败。由于欠驱动关节的驱动是非独立的,其几何参数对抓取稳定性能的影响是未知的,因此不能用传统的理论方法来分析。目前关于大多数欠驱动机构设计研究的成果不能直接推广到设计阶段。本文针对二个关节的欠驱动机构[1,2,3],分析其关节在各接触点的接触力及力矩,探索影响夹持稳定性的因素。并用ADAMS软件仿真分析以验证理论探讨的正确性和可行性,为欠驱动机构的抓取稳定性研究和分析提供一种方法。
1 夹持稳定性探索
欠驱动连杆机械手的抓取稳定性直接决定其应用范围,因此对其抓取稳定性的分析和探索显得尤为重要。图1为已给定设计参数的欠驱动连杆机构在仿真[4]过程中出现的关节脱离甚至脱落的情况[5]。
造成这种现象的原因主要是在抓取过程中物体的受力及力矩不平衡。当末端关节与被抓取物体接触时,在接触点处有3种不同的情形,如图2所示。
当只有末端关节与接触物体时,末端关节受到3个作用力,即连杆O1O2、P1P2分别对末端关节的作用力,以及物体对末端关节的接触力。连杆O1O2和连杆P1P2均为二力杆,其作用力方向均沿连杆方向,并指向末端。忽略弹簧以及各转动副摩擦力的影响,当末端关节所受的3个力的延长线共点时达到平衡。3个作用力交点处空心圆圈代表关节受力平衡,顺时针和逆时针的箭头表示关节运动方向。在图2 中,e为过O1O2与P1P2交点并与末端关节垂直的垂足至关节O2的距离。当欠驱动手末端关节与物体单点接触时k2=e为稳定状态;k2>e、k2<e均为不稳定状态。
对于两个关节的欠驱动机械手,两接触点也有3种不同情况,如图3所示。
为了进一步探讨接触力对抓取稳定性的影响,对欠驱动机械手进行力学分析[6,7]。抓取物体整体受力图如图4所示。图4中连杆欠驱动机械手两个关节长度分别为l1、l2。连杆长度分别为a、d。f1为首端关节在接触点的接触力,f2为末端关节在接触点处的接触力,k1为首端关节接触点与旋转点O1的距离,k2为末端关节接触点与旋转点O2的距离,θ1和θ2分别为关节1和关节2的转角,h为OO2的距离,β为O1O2与P1P2的夹角,Ta为关节在旋转点O1的转矩,T2为关节在旋转点O2的转矩。由平衡条件得:
其中
联立式(1)~式(3)得:
l1、Ta为设计时给定已知量,l1=15 mm,Ta=0.3N·m,T2分别取值0.1N·m、0.2N·m;f1、f2是关于h、θ2的函数。k2=e时,f1、f2分别随h和θ2变化的规律如图5 所示。当k2=e时,会出现f1>f2、f1=f2、f1<f2三种情况,因此需要对其具体的稳定性进行进一步探讨和研究。
当k2>e时:
其中:E为交点O到接触力f1延长线上的距离。
联立式(1)、式(2)和式(4)可得:
图6为k2>e时f1、f2分别随h和θ2的变化图。图中Ta=0.3 N·m;T2分别取值0.1 N·m、0.2N·m;E=10mm。当k2>e,出现f1>f2,即首端关节的接触力大于末端关节接触力,因此首端关节一直保持与物体接触,不会出现关节与物体脱落情况,抓取物体较为稳定可靠。因此在抓取过程中应尽可能保持在k2>e状态下。
当k2<e时:
联立式(1)、式(2)和式(5)可得:
图7为k2<e时f1、f2分别随h和θ2变化图。图中给定Ta=0.3N·m;T2分别取值0.1N·m、0.2N·m;E=10mm。当k2<e时出现排出脱落现象,在此状态下抓取物体不稳定,在抓取过程中应尽可能避免。
2 仿真分析
前面对连杆欠驱动机械手的稳定性进行了理论推导和计算研究,探索了影响抓取稳定性的因素。为了验证理论分析与计算的可靠性与正确性,采用AD-AMS[8]对连杆欠驱动机械手进行仿真分析。仿真分析得到关节在不同接触点位置的接触力随时间的变化规律。图8、图9、图10分别为k2=e、k2>e、k2<e时,f1、f2在接触点处的变化规律。
图8中末端关节与物体接触产生极大的冲击,形成很大的接触力,随后到达平稳状态时,最终趋于一个恒定值。此时f1<f2,在此状态下可能发生脱离现象。由图9可知,f1、f2到达平稳状态时,最终趋于一个恒定值,此时f1>f2,这表明首端关节一直与物体接触,不会出现关节脱离排出现象,因此k2>e为稳定抓取状态。由图10可知,f1、f2到达平稳状态时,最终趋于一个恒定值,此时f1<f2且f1=0,这表明首端关节未与物体接触或者接触但没产生接触力,这种状态是极不稳定的,导致排出脱离现象,应该设法避免。由以上分析可知,k2<e和k2=e为不稳定状态。通过ADAMS仿真分析,验证了影响稳定性因素理论的准确性和可靠性,为欠驱动机构的稳定性抓取提供了一种研究和分析方法。
3 结论
本文使用力及力矩平衡的方法,探讨了影响二关节连杆欠驱动机械手抓取稳定性的因素。单接触点,k2=e为抓取的稳定状态;对于两点接触,达到稳定的条件为k2>e。本文的研究结果对设计和优化欠驱动机构具有一定的指导意义和参考价值。
参考文献
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[8]郭卫东.虚拟样机技术与ADAMS应用实例教程[M].北京:北京航空航天大学出版社,2008.
关节稳定性 篇2
[关键词] 股骨转子间骨折；生物型加长柄半髋关节置换；高龄
文章编号：1004-7484（2014）-03-1263-02
股骨转子间骨折系指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折，是老年人常见的髋部骨折，约占老年髋部骨折的49%，随着社会的老龄化，其发生率每年递增1-3%[1]。对老年股骨转子间骨折应尽早手术，减少并发症的发生。我院采用生物型加长柄半髋关节置换术治疗老年不稳定股骨转子间骨折取得较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自2011年2月——2012年2月共收治了36例股骨转子间骨折的老年患者，其中男性20例，女性16例，年龄70-92岁，平均82岁。致伤原因：滑倒摔死20例，眩晕跌5例，车祸6例，高处跌落伤5例。骨折按Evan分类Ⅱ型8例，Ⅲa型15例，Ⅲb型6例，Ⅳ型7例。合并高血压和（或）糖尿病和（或）冠心病共30例，慢性支气管炎和（或）肺气肿2例，脑梗死3例，轻度肝肾功能不全1例。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 采用硬膜外麻醉，健侧半卧位。常规采用前外侧切口入路，切口长12-15cm平均13.5cm，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，顺臀大肌肌纤维方向有限钝性分开臀大肌前部分纤维并切开其在大转子附着处，显露转子间骨折，切断外旋短肌，T形切开关节囊，脱位髋关节，先对大小转子骨折块进行复位、钢丝捆扎或粗丝线缝合固定，距小转子上1.5cm（或股骨頭下1cm）锯断股骨颈，对转子骨折块粉碎难固定者，全部取出骨折近端，测量股骨头大小，选择合适人工股骨头；扩髓，从小到大依次选择髓腔挫适度扩大远近端髓腔，按标准植入生物型加长柄假体。术中摄X线片示假体位置满意，牵开试验确认其松紧适度、无脱位倾向，放置引流管，并逐层缝合切口。
1.2.2 术后处理 术后积极处理内科系统疾病，患肢保持外展中立位，术后48-72h拔除引流管，术后第2天指导患者进行下肢肌群的等长收缩锻炼，术后第3天指导患者床上行髋屈伸活动，术后1周扶双拐患肢不负重行走活动，患肢负重时间根据骨折愈合情况决定。
2 结 果
36例患者均顺利完成手术，手术时间50-100min，平均80min。住院期间无感染及死亡病例，术后康复功能按Harris评分标准，优20例，良12例，可3例，差1例，优良率88.8%。
3 讨 论
股骨转子间骨折多发生于老年人，老年性骨质疏松是其发病的主要原因之一。还可因间接暴力或直接暴力作用引起，在跌倒时，身体发出旋转，在过度外展或内收位着地，或跌倒时侧方倒地，大转子直接撞击，均可发生转子间骨折。此处是骨囊性病变的好发部位之一，因此也可发生病理性骨折。由于患者年龄较大，体质差，常有合并内科疾病，给治疗带来一定的困难，常规保守骨牵引治疗，存在卧床时间长、易出现肺部感染、泌尿系感染、褥疮、深静脉血栓等致命的并发症，据报道[2]保守治疗死亡率为41%，大约10%-20%的患者在骨折后1年死亡[3]，近10年来，针对此骨折多主张积极手术治疗。
创伤小、并发症少、能早下床活动、康复效果良好是目前高龄股骨转子间骨折治疗的新方向。我院36例老年患者所采用的生物型长柄半髋关节置换术手术创伤小，均在出院前下床活动，减少术后并发症。生物型加长柄股骨假体呈矩形的横截面设计，该构型可使假体获得良好的抗旋转稳定性且能在髓腔内留下足够的空间利于髓内血管的生长保证髓腔的血供；而这非常利于假体二期的生物学固定以避免股骨近端复杂的骨质重建缩短手术时间减少出血量对于高龄患者术中稳定和术后康复尤为重要。股骨柄采用无级递增的双锥面设计、股骨距弧和增宽的粗隆翼使假体与髓腔紧密匹配，可使其得到广泛的骨性支持从而使假体和宿主骨之间的剪切应力转换成压应力有利于假体的稳定。其治疗原则：①合并症的治疗，对老年人进行全面、系统的检查，发现合并症并予以相应治疗，这是减少手术并发症、提高手术成功率的关键。老年人内科合并病如涉及多个系统，治疗较为复杂，最好与有关科室合作，迅速、有效地控制合并症，以便有效地预防并发症的发生。②手术时机的选择，虽有些患者发生股骨转子间骨折，还具有自理能力，但如骨折后长期卧床，将减少患者的活动锻炼机会，使原有的慢性病进一步恶化，手术的危险性增加，甚至失去手术机会。因此，对老年股骨转子间骨折应尽早手术，缩短术前准备时间。③麻醉方法的选择，首选对呼吸、循环系统影响小，作用短暂，可控制性强的麻醉方法。连续硬膜外麻醉较适合老年患者，亦可选择局部麻醉。
综上所述生物型加长柄半髋关节置换术是治疗高龄股骨转子间骨折较好的方法，安全可靠，能够使患者早期下床活动从而减少并发症的发生，值得临床推广应用。
参考文献
[1] Cummings SR，Melton LJ.Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures.L-ancet，2002，359（9319）：1761-1767.
[2] 何明翔.骨（伤）科临床诊断治疗新技术与手术失误防范处理实用全书（下）.吉林电子出版社，2004，11（10）.
关节稳定性 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2012年3月—2013年9月期间收治的60例膝关节炎患者为研究对象, 所有患者均符合《中医病证诊断疗效标准》中膝关节炎的诊断标准[1]。将其均分为试验组和对照组, 每组各30例, 其中试验组中男13例, 女17例;对照组中男14例, 女16例。两组患者的年龄、性别、病程等一般资料比较无统计学差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 试验组
采用腰部稳定性训练结合膝关节常规针刺进行治疗。
(1) 腰部稳定性训练方法:在挪威SET悬吊训练系统中完成以下动作:仰卧骨盆上抬、俯卧位搭桥、侧卧髋关节外展。每组动作训练3次, 每次35s, 组间休息30s, 逐渐增加难度, 以患者可承受为度。从患者无痛前提下能完成标准动作的最小剂量开始, 以后每天逐渐增加难度, 以患者可耐受为度。 (1) 仰卧骨盆上抬:患者取仰卧位, 悬吊带置于腘窝, 屈膝90°, 骨盆下方放置宽带弹性绳帮助其完成动作。患者双腿伸直, 处于同一水平位置, 同时以腿部为支点支撑起腰部; (2) 俯卧位搭桥:患者取俯卧位, 悬吊带置于膝关节处, 离床20~30cm, 腹部放置宽带弹性绳帮助其完成动作, 手肘呈90°支撑。患者双腿伸直, 处于同一水平位置, 同时以腿部为支点支撑起腰部; (3) 侧卧髋关节外展:患者取侧卧位, 双腿置于悬吊带上, 下方脚内踝与上肩部处于同一高度, 骨盆处放置宽带弹性绳帮助其完成动作。患者下方腿下压悬吊带, 同时支撑起腰部, 双腿分开, 呈一上一下状态。
(2) 针刺治疗:选穴内膝眼穴、外膝眼穴、梁丘穴、阳陵泉穴、膝阳关穴, 手法采取平补平泻法。
1.2.2 对照组
同试验组针刺方法。两组均每周治疗3次 (隔天1次) , 治疗4周后比较两组患者的临床疗效。
1.3 疗效判定标准
参照《中药新药治疗骨性关节病的临床研究指导原则》[2]中规定的疗效评定标准, 分为临床控制、显效、有效、无效四级。总有效=临床控制+显效+有效。
1.4 统计学分析
采用SPSS12.0软件对所得数据进行统计分析, 计数资料采用率 (%) 表示, 进行χ2检验, 等级资料采用秩和检验, P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
经过治疗, 试验组患者总有效率为96.7%, 显著高于对照组的66.7%, 两组总有效率比较差异显著 (P<0.05) , 具有统计学意义, 详见表1。
[n (%) ]
注:与对照组比较, 1) P<0.05。
3 讨论
膝关节炎属于中医中“骨痹”的范畴, 其主要病理改变为关节周边骨赘增生及局部、连续的关节软骨破坏, 其发病与自身免疫反应、机械损伤及组织血供改变等因素有关。相关研究[3]发现, 腰椎稳定性下降可影响腰椎神经对下肢肌肉的控制, 使腿部肌肉韧带筋膜过于紧张, 下肢肌群挛缩, 造成膝关节腔内压力过大及各边角受力不均衡, 进而影响膝关节内血液循环, 使膝关节面软骨过多磨损而引发腔内炎症反应, 导致骨关节间隙变窄。因此, 增强腰椎稳定性即可保证腰椎功能完整, 又可预防与减少膝关节损伤。
增强腰椎核心稳定性的理念已经广泛应用于骨科疾病患者的运动与康复训练中。学者们普遍认为人体的轴心区域为躯干的中间部分, 即以腰骶-骨盆-髋关节为主体, 以及周边关节附着的肌肉、韧带及筋膜系统[4]。腰椎核心稳定对人体运动功能意义重大, 腰椎轴心作为人体生物力学的传导中介, 承载着人体躯干及四肢的各种运动。因此提高腰部轴心稳定性可有效提高运动过程中肢体的神经肌肉控制力, 增强肢体协调性, 减少不当的关节局部应力。目前临床膝关节康复计划中均有强调增强腰部核心稳定能力的重要性[5]。
综上所述, 采用腰椎核心稳定训练可增强膝关节周围肌群的神经肌肉控制力, 恢复腰-膝-踝系统生物力学, 保护膝关节。在此基础上配合针刺治疗膝关节炎可有效改善患者临床症状, 恢复膝关节功能, 值得临床推广应用。
参考文献
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关节稳定性 篇4
关键词：人工全膝关节置换术,骨关节炎,旋转平台型,固定平台型,静态时稳定性
人工全膝关节置换术( total knee arthroplasty,TKA) 已在治疗晚期膝关节骨关节炎( osteoarthritis,OA) 疾病中取得了良好的疗效。OA的病理性改变能够影响到膝关节本体感觉,从而影响到患者维持躯体平衡的能力[1]。而人体维持躯体平衡能力对顺利进行日常活动、维持静态时姿势稳定性极为重要[2]。有关报道指出患者经TKA后膝关节本体感觉能够部分恢复[3],这样患者运动协调功能和膝关节稳定性较术前得到明显改善[4]。随着生物材料技术的进一步成熟,目前TKA中已普遍使用固定平台型 ( fixed-bearing) 假体PFC-Sigma与旋转平台型( rotating-platform) 假体PFC-RP等第三代人工关节假体,并取得令人满意的疗效[5,6,7,8,9]。在实际临床中骨溶解、假体无菌性松动以及聚乙烯垫片的磨损等均是影响TKA长期疗效以及增大TKA翻修难度的重要因素,国内外学界一致认为 以上因素 与术中选 用的假体 类型密切 相关[10,11,12]。目前国内外大部分研究中仅以术后膝关节活动功能和假体长期存活率作为判断手术是否成功的金标准。有关研究指出选用PFC-Sigma型或PFC-RP型假体对术后关节功能、假体长期存活率以及解除疼痛等均无明显差异性[13]。而尚无详细临床研究对选用PFC-Sigma型或PFC-RP型假体对患者静态时稳定性的影响进行比较。本研究目的在于比较采用PFC-Siga型假体与PFC-RP型假体的患者在TKA术后6个月、术后1年时的关节疼痛、活动功能恢复情况以及患者静态稳定性的差异性,并对其原因进行初步分析。
1 资料与方法
1. 1一般资料本研究通过我院伦理委员会审批通过,所有患者被纳入之前均给予详细解释,术前每位患者均与手术医师进行详细谈话,自愿地选择术中选用的假体类型,并签署本研究知情同意书。分析2011年1月至2013年12月在我院接受单侧TKA的45例患者,其中选用旋转平台型假体( PFC-RP,Depuy) 的患者21例,选用固定平台型假体( PFCSigma,Depuy) 的患者24例。本研究纳入标准为: 所有患者均为右侧膝关节骨关节炎,对侧膝关节无明显异常。排除标准为: 膝关节重度外翻或内翻畸形超过15°,患有神经系统或严重的内科基础性疾病,类风湿病,术侧下肢接受过手术治疗,双下肢不等长,随访期间服用影响躯体平衡性及视力的药物的患者。
1. 2手术方法所有手术均在垂直层流性手术室全麻状态下完成。手术入路均取标准的膝关节正中髌旁切口,使用髓外导向进行胫骨截骨,用髓外导向进行股骨髁截骨。股骨与胫骨假体均使用骨水泥固定。所有手术均未进行髌骨表面置换。装完假体后均对膝关节周围的软组织进行适当地调整。所有患者围手术期预防性应用抗生素,预防术后静脉血栓。在术后1 d开始逐渐进行康复训练,包括下肢连续被动运动,主动或辅助下进行逐渐增大膝关节活动幅度以及行走步态训练等专业功能康复锻炼。
1. 3临床评价根据美国特种外科医院 ( hospital specialknee scores,HSS) 评分标准对患者术前、术后6个月,术后1年时的膝关节功能恢复情况进行评定[14]。本研究中通过重心测量仪对患者躯体重心( gravity center position,GCP) 进行测定。让每位患者在重心测量仪上无扶助条件下站立1min,并让患者注视前方3 m远处固定目标物。在测量时间内确保无外物进入患者视线干扰( 见图1) 。每2秒进行一次GCP测定,连续记录1 min内的GCP位置。分别对GCP在单位时间内水平方向上转移程度( medio-lateral displacement,ML-X range) 和GCP漂移轨迹( locus of GCP,LG) 进行量化分析。单位时间内LG能够表示由人本体感受性反射控制的维持躯体平衡性能力[15,16]。若在进行上述试验的过程中,患者在规定的时间内无法站立平稳或要求停顿时该次操作视为无效,进行重新测取。
1. 4统计学方法利用SPSS 17. 0统计学软件进行处理研究有关的数据。根据术中选用的假体类型分PFC-RP组和PFC-Sigma组。两组患者术前、术后6个月、术后1年时的相关变量进行配对t检验。为较客观描述患者术后GCP转移情况,需算出患者在测量时间内的所有GCP的横轴平均位置,故在研究中描述平准值与表均差时利用95% 的可信区间。用卡方检验来比较两组之间总的并发症发生率差异性。为使研究中混淆因素降低,我们尽可能地排除在骨质、对疼痛耐受程度、术后康复过程等方面存在差异性的患者,且均选用同一家公司的两种假体。本研究有关GCP数据均取上图中平移距离,以图中单元格为计量单位( 见图2 ~ 3) 。从图中获取有关数据时,以患者术侧( 右侧) 为水平轴( X轴)方向上的正方向( + ) ,左侧为负方向( * ) ,患者站在测量仪上面对方向为纵轴( Y轴) 方向上的正方向( + ) ,后侧为负方向( * ) 。以P < 0. 05为差异具有统计学意义。
2 结果
本研究中45例患者,其中选用PFC-RP的患者21例,选用PFC-Sigma的患者24例。两组患者平均年龄、术前体重、身高、体重指数( body mass index,BMI) ,术前术侧膝关节HSS评分之间的差异性均无统计学意义( 见表1) 。
2. 1术侧膝关节HSS评分本研究中PFC-Sigma组与PFCRP组之间在术前、术后6个月及术后1年时,术侧膝关节HSS评分差异均无统计学意义。术后患侧膝关节HSS评分均较术前时有明显变化,且差异均有统计学意义( P <0. 05,见表2) 。
2. 2并发症
2. 2. 1切口感染两组中均有2例患者术后早期( 术后3 ~7 d) 出现膝关节术区发红,皮温持续高等感染症状。以上4例患者均积极进行抗炎或切开清创对症处理后症状明显好转或消失。对切口周围渗出液进行一般细菌培养,培养结果均为无菌生长。2例PFC-RP组患者术后出现膝关节肿胀,对其进行消肿或关节腔穿刺抽出对症处理后,症状明显好转。并对患者进行凝血相关检查。两组患者术后早期出现切口愈合有关的并发症率之间差异无统计学意义( P >0. 05) 。
2. 2. 2术后疼痛14% 的PFC-Sigma组患者和9. 5% 的PFC-RP组患者术后出现膝关节周围疼痛症状,给予止痛并康复对症治疗后疼痛症状有效缓解并逐渐消失。
2. 2. 3其他并发症研究中两组患者均未出现术后膝关节脱位,明显骨溶解等症状。1例PFC-Sigma患者出现术侧下肢深静脉血栓,给予抬高患肢并进行抗凝对症处理3周后再次进行下肢血管彩超检查,未发现下肢静脉血栓( 见表3) 。
2. 3稳定性研究中发现两组患者在术后6个月和术后1年时,在水平方向上患者GCP均由初始位置逐渐向术侧方向转移,与术前时平均位置比较其转移差异均有统计学意义( P < 0. 01) 。而术后6个月和术后1年时,水平方向上GCP较术前转移程度两组患者之间差异无统计学意义( P > 0. 05,见表4) 。
术后6个月、术后1年时,两组患者LG水平均较术前逐渐变小。跟术前时LG水平比较差异均有统计学意义( P <0. 05) 。而术后6个月、术后1年时,两组患者之间LG水平的差异均无统计学意义( P > 0. 05,见表4,见图2 ~ 3) 。
注: 以上表中的有关 GCP 数据均取自图 2、图 3 中平移距离,以图中单元格为计量单位
3 讨论
TKA选用PFC-Sigma型假体已 取得较好 的临床疗效[17,18,19,20,21],在术后10 ~ 15年的随访中发现假体存活率甚至高达90% 以上[22,23],并且在年轻和高龄患者中均有较好的效果[24,25]。然而,因传统PFC-Sigma型假体设计原因,可能出现的假体聚乙烯垫片磨损、骨溶解等现象均可能导致假体松动甚至可能需要二次手术[26]。从假体设计理论上分析,PFC-RP型假体与PFC-Sigma型假体相比,胫骨平台处有旋转轴,更能改善术后膝关节活动,允许胫骨平台在纵轴上旋转,有效减少聚乙烯垫片磨损,减轻假体骨水泥界面受到的压力,从而减少发生骨溶解和假体松动的可能[27,28]。目前许多文献从TKA后临床疗效、假体存活寿命、术后影像学以及关节活动功能等方面比较PFC-RP型假体与PFC-Sigma型假体的区别,结果显示两种假体之间均无明显差异性[29,30,31,32,33,34,35]。而目前国内外尚无研究分析出选用两种假体对患者术后静态稳定性的影响。本研究中两组患者术后膝关节恢复程度差异无统计学意义。
我们可以推测随着患者术后关节功能恢复,术侧膝关节负重量逐渐增大,而对侧膝关节负重量逐渐减少,术侧膝关节疼痛逐渐减轻,患者逐步恢复躯体的平衡。本研究中,TKA后患者GCP由初始位置逐渐向术侧方向转移,且患者维持躯体平衡性能力逐渐得到改善。
影响躯体稳定性的主要因素有膝关节疼痛、下肢肌力减弱及本体感觉减退等[16]。膝OA患者下肢肌力及膝关节本体感与同性别和年龄段的人群相比减弱较明显,故膝OA患者躯体不稳定性更显著[36]。随膝OA病程进展,关节腔及周围组织中的感受器数量减少,导致患者膝关节本体感觉减退,从而影响患者躯体平衡性[36,37,38]。TKA目的在于长期缓解或消除关节疼痛,改善膝关节功能,从而提高生活质量。目前关于TKA对关节本体感觉及躯体平衡性的影响存在较多的争议。有些学者认为患者本体感觉通过TKA能够得到改善,从而患者维持躯体平衡性较术前有所提高[39,40],相反有文献指出TKA后,患者减退的本体感觉和躯体稳定性未见明显改善[41,42,43]。本研究中所有患者术后LG均较术前时明显变小,表明术后患者躯体平衡性经TKA逐渐好转,其中PFC-RP组患者LG变化程度较PFC-Sigma组较为明显。笔者认为原因可能为与PFC-RP假体设计中胫骨平台处有旋转轴,允许胫骨在纵轴上旋转,这样帮助患者站立时更好地维持静态稳定性。而本研究中假体均选用同一家公司产品,除胫骨平台处是否有旋转轴外,两种假体其余部分均相同,故我们可以排除TKA中由于选用假体类型不同而导致的对关节本体感觉影响。
本研究存在的局限性有: a) 我们前瞻性地对两种设计相似的假体类型进行队列比较分析。虽然两组之间年龄、性别、术前一般临床特征、术前关节功能等变量均无明显差异,但由于本研究中选择假体时不能够严格按盲法执行,故前瞻性研究可能未能够更有效地限制选择偏倚和其他潜在的混淆变量。b) 由于研究样本量较小,且取95% 的可信区间,故本研究方案可能不能够有效地识别两组患者之间的变量差异性,这样容易导致Ⅱ型错误。比较两组患者术后发生的并发症时,由于样本量和并发症发生的数量较小,且随访时间较短。故我们认为还需进一步扩大样本量和随访时间,以便研究结果更为精确。c) 本研究由于条件有限,故研究方案较为简略。因患者前庭神经、视线以及认知能力等因素均能够影响到患者的本体感觉,从而影响到患者维持躯体平衡性能力。本研究未能够像类似研究中一样分别对患者在闭眼和睁眼时进行测量[16],或对患者双下肢分别进行单侧下肢站立平衡试验[44],这样对患者本体感觉、术后躯体稳定性变化的分析结果可能更为精确。d) 未能对患者术前特点进行更详细地分类并分析,如术前不同内外翻程度、病程长短、对侧膝关节情况及其本体感觉等因素。研究中未对随访期不同阶段的患者体重是否有变化及体重变化对患者躯体中心是否产生相应地影响做出更深度地分析。
关节稳定性 篇5
1 材料与方法
1.1 标本的制作
取12侧(左、右各6侧)无病损成人男性新鲜尸体的上肢标本(第3军医大学解剖教研室提供)。所有标本均无软组织,肘关节活动均在正常范围内。将上述标本在距肘关节近端20 cm处截断肱骨,同时将手于腕关节离断,然后将上肢的皮肤、皮下组织及肱骨上的肱三头肌、肱二头肌、肱肌以及前臂上的伸肌群、屈肌群、旋前旋后肌和血管神经等组织剔除干净,注意保护内外上髁及尺桡骨近端周围韧带附着处组织,并保持关节囊和前臂骨间膜的完整,制成骨-韧带标本。尺骨远端髓腔打通后在截面中点插入指示针,作为实验时读取肘关节外翻角度的标志[1]。
1.2 标本分组
12侧骨-韧带标本按操作顺序随机分为两组,每组6个标本,按特定序列切断其骨与软组织结构。1组:完整肘关节→RH切除→RH切除+MCL切断→MCL重建;2组:完整肘关节→MCL切断→MCL切断+RH切除→MCL重建。按此顺序得5组实验结果:(1)完整肘关节组(n=12);(2)RH切除+MCL完整组(n=6);(3)MCL切断+RH完整组(n=6);(4)RH切除+MCL切断组(n=12);(5)MCL重建组(n=12)。
1.3 肘关节外翻松弛度的测试
将肘关节标本肱骨干用2枚螺钉固定于肘关节角度测量仪固定器上,肱骨干平行于地面且内外髁连线平行于固定页,肘关节旋转中心即内外髁中心连线的前下方45~50°位置[2]于固定页与移动页交界线上,尺桡骨远端之间用一螺钉固定。各组标本均需测量完整肘关节在不同屈曲角度(0、30、60、90及120°)测试位时无外力作用下的肱尺关节外翻角(提携角)作为自身对照。然后,按照标本分组在不同屈曲角度测试位用施加2.0 Nm外翻力矩(在尺骨远端距肘关节20 cm处垂直悬吊1 kg的砝码)时测得的肱尺关节外翻角减去以上提携角,即为肘关节外翻松弛度[3]。
1.4 统计学方法
测量数据用SPSS13.0统计软件分析,以均数±标准差表示,肘外翻松弛度作析因设计方差分析,两两比较用q检验,P<0.05为差异有显著性。
1.5 临床资料
本组共9例,均是外伤引起的严重闭合性肘关节后脱位,其中男性7例,女性2例;年龄21~58岁,平均39岁。9例患者均于急诊闭合复位,并于5日内行手术探查,X线检查未见骨折,术前体检肘关节内侧均有肿胀和压痛,肘外翻应力试验30°阳性。
2 结果
在2 Nm的外翻力矩作用下,当肘关节在不同屈曲角度时,完整肘关节外翻松弛度最小,外翻稳定性较好,MCL处于紧张状态,肱尺关节无脱位及半脱位;MCL切断组肘关节外翻稳定性变差,肘关节无明显脱位,但外翻松弛度明显大于完整肘关节组(P<0.05),对肘关节外翻稳定性的影响大于单独RH切除组;RH切除组肘关节外翻松弛度稍增大,由于MCL的作用,RH的切除对肘关节外翻稳定性的影响不大,肱尺关节无脱位及半脱位;RH切除+MCL切断组外翻稳定性最差,在0~90°时,外翻角明显增大,肘关节出现半脱位甚至脱位。其外翻松弛度均大于以上3组,两两比较均有显著性差异(P<0.05)。重建MCL组,用掌长肌腱重建MCL,肘关节的稳定性得到明显改善,肱尺关节无脱位,肘关节的外翻松弛度减小(见附表)。
注:与完整肘关节组比较,P<0.05,与MCL切断+RH切除组比较,P<0.05
3 讨论
肘关节的外翻稳定性由肘关节外翻松弛度来评价。关节松弛度是关节在极限以内的力或扭矩作用下的活动量或旋转度[4]。生物力学实验表明,对抗肘外翻的第一重要结构是尺侧副韧带,其次才是桡骨头的外侧支撑作用[5]。实验也证实,单纯尺侧副韧带切断时肘关节外翻松弛度明显大于完整肘关节组,且对肘关节外翻稳定性的影响要大于单纯桡骨头切除,提示肘关节外翻稳定性主要依赖于尺侧副韧带,桡骨头在当尺侧副韧带损伤的情况下才起主要作用。桡骨头提供20%~30%的外翻稳定性,在切除后尺侧副韧带遭受的应力增加,但只要不超过韧带抗张强度,肘关节仍处于相对稳定状态[5]。因此,肘关节外翻稳定主要由骨性结构和尺侧副韧带来维持,肘关节内侧前臂肌群起协同作用[6]。
MALONEY等[7]研究认为,内侧副韧带前束是肘关节韧带中最坚韧的,平均负荷达到260N;从肘关节伸直到屈曲60°的过程中呈紧张状态,屈曲超过60°,在抗外翻应力方面前后束共同起作用。杨运平等[8]认为,当肘关节屈曲大于90°时,前束紧张度逐渐下降,抗外翻能力亦减弱;后束在肘关节屈曲大于90°时方呈紧张状态。斜束因起止均在尺骨上,故认为其对肘关节的稳定不起作用。本研究对12例正常成人尸体肘关节标本进行生物力学研究,结果表明肘关节内侧副韧带前束在肘关节屈曲全过程中在抗外翻应力方面均起主要作用,肘关节内侧副韧带前束是维持肘关节内侧稳定性的主要结构。
对肘关节内侧副韧带损伤病例,早期做出正确诊断的关键在于提高对肘关节内侧副韧带损伤的认识。患肘内侧肿胀、淤斑及压痛明显,肘外翻应力试验30°阳性,双侧肘内翻应力位X线片显示患肘内侧间隙增宽,即可诊断肘内侧副韧带损伤。关于肘关节侧副韧带损伤手术治疗还是保守治疗,目前国内外存在争议。AZAR等[9]报告91例不伴骨折的肘关节急性脱位患者,经手术证实均存在该韧带损伤并行手术修复,取得了较好效果。本组9例肘关节脱位均予以急诊复位,并于5 d内行手术修复前束,术后石膏托将肘关节固定于屈曲60°位3周。所有病例经随访均取得了较好效果。因此,对诊断明确的肘关节内侧副韧带损伤,笔者认为均应尽早手术治疗以稳定肘关节,防止肘关节内侧不稳定的发生。
单纯桡骨头切除对肘关节稳定性影响较小,桡骨头切除同时切断尺侧副韧带时肘关节显著不稳定和脱位,外翻稳定性在各实验组中最差[10]。桡骨头骨折是肘部常见骨折,是否将其切除一直存在争议[11]。目前,多主张复位内固定以尽量维持桡骨头完整性及其生理功能,对于不能复位内固定的单纯桡骨头骨折,行头切除可改善前臂的旋转和肘关节的伸屈功能及减轻肘部疼痛,而且对肘关节的稳定性影响较小。但也有学者报道,桡骨头切除后存在一系列的并发症,如肘关节外翻不稳定、桡骨向近端移位及下尺桡关节脱位引起的腕痛等。但对于儿童桡骨头骨折,多合并肱骨髁上骨折且多导致肘内翻,关于儿童肘部骨折并发肘内翻的真正原因,多数学者认为是由于远端骨片向内侧倾斜所致,但也可能由前臂的内倾重力作用加上外侧铰链组织的破坏而造成骨折远折端向内侧倾倒所致[12]。笔者认为,肘外翻不稳定可能是同时合并了尺侧副韧带的损伤引起,因此对于合并有尺侧副韧带损伤的桡骨头骨折单纯头切除应慎重,可在有效修补尺侧副韧带的同时作单纯桡骨头切除,必要时行桡骨头置换。蒋涛等[13]认为在MCL完整的情况下,作单纯的RH切除是可接受的。如果MCL断裂,RH假体置换后可以恢复部分的外翻稳定性,但还必须行MCL的重建。在无条件行桡骨头假体置换时,仅修复尺侧副韧带也不失为较好的措施。
关节稳定性 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院收治的急性复发性肘关节不稳定患者68例, 将其随机分为观察组与对照组各34例。观察组患者男20例, 女14例;最大年龄59岁, 最小年龄20岁, 平均年龄 (29.5±2.9) 岁;左侧18例, 右侧16例;伴有冠状突骨折11例, 桡骨头骨折14例, 冠状突骨折与桡骨头骨折9例。对照组患者男19例, 女15例;最大年龄60岁, 最小年龄21岁, 平均年龄 (30.1±2.6) 岁;左侧20例, 右侧14例;伴有冠状突骨折13例, 桡骨头骨折14例, 冠状突骨折与桡骨头骨折7例。2组患者在性别、年龄、患侧以及合并症等方面比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有比较价值。
1.2 方法
观察组患者给予手术治疗, 臂丛麻醉后行肘关节脱位闭合复位, 在X线机辅助下对肘关节进行外翻过载试验, 并对患者肘关节活动度进行检查, 患者伸肘在30°到完全伸直时, 肘关节伴有悬挂脱位或半脱位现象, 软组织张力逐渐降低伸直消失, 肘关节不稳定, 采用手术方式重建其稳定性。对合并有骨折症状的给予患者先处理, 随后在X线机辅助下重复肘关节试验, 直至肘关节稳定后即可。术后需使用石膏固定, 30 d后改用三角巾进行悬吊, 可适当进行一定的肘关节伸屈运动与前臂旋转功能的训练。对照组给予保守治疗, 医生手法复位后使用石膏固定患肢, 患肢限制活动时间为3个月。
1.3疗效判断[2]
治疗结束后, 患者肘关节处于完全稳定状态, 可视为痊愈;肘关节在非受较大力作用影响稳定性良好, 可视为明显进步;肘关节稳定性一般, 在外力作用下易出现肘关节脱位, 可视为进步;肘关节稳定性与治疗前比较无明显变化, 可视为无效。总有效率= (痊愈+明显进步+进步) /总例数×100%。
1.4统计学方法
计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2组患者总有效率比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
例 (%)
3讨论
肘关节脱位后, 通常经手法复位治疗并休养一段时间后, 不易出现重复脱位。若肘关节出现严重的韧带损伤, 关节囊、肘关节骨折, 导致肘关节稳定性逐渐下降, 随着病情发展, 维持肘关节稳定性的相关因素完全丧失, 导致关节极易处于不稳定状态, 出现急性复发性肘关节不稳定, 且常伴有桡骨头骨折与冠状突骨折。桡骨头是避免肘外翻不稳定的重要结构, 受体位因素的影响, 肘关节脱位的同时会出现外翻应力, 根据偏心载荷的基本原理, 在张应力作用下, 内侧韧带复合体断裂, 并随着应力不断外移, 发展成为肱桡关节的轴向压应力, 出现桡骨头骨折[3]。冠状突可提供机械阻挡, 避免尺骨后移, 同时还为肱肌、关节囊提供附着, 是保证关节稳定的重要骨性结构, 冠状突骨折是肘关节不稳定的典型特征。
采用保守方法治疗急性复发性肘关节不稳定, 因不能在直视下辅助肘关节骨折复位, 修复严重关节囊与韧带损伤的效果一般, 不能恢复肘关节良好的稳定性, 因此治疗效果较差。采用手术方法治疗急性复发性肘关节不稳定, 可以在直视下根据患者具体骨折类型选择有效的手术方法与相应的固定措施, 采用解剖复位, 细致修复关节囊与韧带损伤, 提高术后患者肘关节的稳定性, 有助于患者肘关节功能的恢复[4]。因桡骨头在肘关节中的作用显著, 在伸肘位时, 桡骨头对外翻稳定可承担24%的作用, 当屈肘达45°时, 桡骨头可承担27%作用, 当屈肘达到90°时, 可承担32%的作用。在内侧副韧带前束相对完整时, 切除桡骨头对肘部动力学的影响相对较小;若内侧副韧带完全断裂, 切除桡骨头则对肘部动力学形成较大影响, 破坏肘关节稳定性, 因此, 禁止直接将桡骨头切除。术中需根据患者具体情况 (除特殊情况下) 尽量保留桡骨头, 先对桡骨头进行重建、修复。随着医疗技术的不断提高, 对于不能保留桡骨头的患者, 现阶段可采用桡骨头假体置换方法进行治疗。
通过本文观察可以看出, 对照组患者采用保守治疗, 总有效率为29.4%;观察组患者采用手术治疗, 总有效率为94.1%, 观察组患者总有效率高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。由此可见, 给予急性复发性肘关节不稳定手术治疗的临床疗效显著, 能够重建肘关节稳定性, 恢复肘关节功能, 是一种安全性、有效性较高的治疗手段, 值得在临床上推广。
摘要：目的 分析急性复发性肘关节不稳定的临床治疗措施。方法 选取我院收治的68例急性复发性肘关节不稳定患者为研究对象, 将其随机分为观察组与对照组各34例。观察组给予手术治疗, 对照组给予保守治疗, 比较2组患者的临床疗效。结果 观察组总有效率为94.1%, 对照组总有效率为29.4%, 观察组总有效率高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 给予急性复发性肘关节不稳定患者手术治疗, 临床疗效显著, 能够有效提高肘关节稳定性, 值得在临床上推广。
关键词：肘关节不稳定,急性,复发性,临床治疗
参考文献
[1]谢宗乾, 程建民, 李彬.急性复发性肘关节不稳定的治疗分析[J].临床医学, 2013, 33 (8) :73-74.
[2]王治国.急性复发性肘关节不稳定的治疗分析[J].社区医学杂志, 2012, 10 (8) :80.
[3]王棕逸, 徐耀增.肘关节不稳定的治疗进展[J].交通医学, 2013, 27 (3) :231-235.
关节稳定性 篇7
1 骨盆骨折的治疗进展
上世纪70年代以前, 骨盆骨折仍以卧床休息、股骨髁上牵引、骨盆悬吊牵引等保守治疗为主, 但这些方法不能复位和固定有较大移位的骨折和脱位, 导致患者常常留有较为严重的后遗症[3]。80年代末期以来, 对于有明显移位的骨折及骶髂关节脱位, 国内外越来越多的学者倾向于早期手术治疗以便最大程度的复位, 如合并有血管神经损伤更需如此。1989年Matta等[4]首先报道拉力螺钉固定不稳定骨盆后环骨折的技术, 适用于单纯骶髂关节韧带损伤、TileB型、TileC型骶髂关节骨折脱位、骶骨骨折 (DenisⅠ型、Ⅱ型) 、Malgaigne骨折、骶髂关节融合和开放性骨折的治疗。骶髂螺钉内固定自上个世纪90年代以来, 先后经历了切开复位内固定、X线片透视下经皮内固定、CT引导下闭合复位、荧光法经皮内固定的发展过程[5]。骶髂关节脱位及周围骨折手术治疗的优点:早期恢复脱位及骨折的解剖结构, 减轻受牵拉的神经的张力, 并可对损伤的血管进行处理。但实施手术时, 因手术径路周围血管神经丰富, 手术者必须对解剖结构相当熟悉, 否则易引起血管神经损伤, 造成不良后果。
2 骶髂关节的解剖结构
2.1 骨性关节结构
由骶骨与髂骨的耳状面相对而构成, 关节面凹凸不平, 互相嵌合十分紧密。髂骨面软骨属纤维软骨, 软骨较薄, 厚度一般不足1 mm。关节面较光滑, 骶骨耳状面不规则, 在3个骶椎的外侧面, 向外向后, 前面较宽。髂骨耳状面位髂窝后部的髂骨内侧面, 向前向内。骶髂关节有一定的活动范围, 属微动关节, 骶髂关节的运动是在6个自由度上的耦合运动[6]。整个关节表面都有不规则的突起和凹部, 骶面略为凹陷, 髂面稍为凸出, 借以稳定关节。
2.2 周围的韧带结构
骶髂关节周围的韧带包括骶髂前韧带、髂骨间韧带、骶髂后韧带、骶结节韧带和骶棘韧带等。骶骨间韧带为最主要的负重韧带, 位于关节软骨后、骶骨粗隆和髂骨粗隆之间。骶髂后韧带又分为骶髂后短韧带和骶髂后长韧带两部分, 从骶骨外侧嵴向外斜至髂骨, 髂后短韧带近乎水平, 后长韧带斜行。骶髂前韧带为宽薄纤维束, 内侧起自骶骨骨盆面外侧, 向外止于髂骨耳状面缘和耳前沟, 仅见于关节上部。骶结节韧带为一坚强的纤维束, 起点较宽, 一部分与骶髂后长韧带融合, 由髂后上棘的后部向下止于坐骨结节。骶棘韧带为扇形, 韧带的底由骶尾骨的侧面止于坐骨棘, 介于坐骨大、小孔之间骶节韧带的深面, 其后部为阴部神经所越过。骶髂关节的这些结构特征, 增强了该关节的稳固性, 在一定程度限制了关节的活动, 从而有利于重力通过该关节向下肢传递, 以及自高处着地或跳跃时起缓冲冲击力及震荡的作用。
3 骨盆骨折的分型
3.1 Tile分型
Tile基于骨盆垂直面的稳定性、后方结构的完整性以及外力作用方向, 依据病情严重程度将骨盆骨折分为A、B、C三型[7]。每型又分为3个亚型, 每个亚型又可以进一步分型。Tile分型对临床医师确定治疗方案及手术方式有决定性指导意义。A型稳定的骨盆环损伤, 骨折轻度移位。A1:骨盆边缘骨折, 不累及骨盆环, 撕脱伤;A2:骨盆环有骨折或有轻度移位;A3:不累及骨盆环, 骶骨或尾骨骨折无移位。B型旋转不稳、垂直稳定的骨盆环损伤, 损伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍保持完整无损伤, 髋骨可发生旋转不稳定。B1:外旋损伤, 翻书样损伤;B2:骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤, 内旋不稳定, 侧方挤压伤, 关书样损伤;B3: 双侧B型损伤。C型旋转和垂直不稳定的骨盆环损伤, 后侧骶髂部稳定结构完全损伤, 骶棘和骶结节韧带完全撕裂, 前侧产生耻骨联合或一侧耻骨上下支骨折或双侧耻骨上下支骨折, 骨盆产生旋转和垂直方向不稳定, 一侧骨盆可向上移位。C1:单侧伤;C2:骨盆双侧不稳定, 多为侧方挤压性损伤, 受力侧髂骨后部骨折及耻骨支骨折, 骶髂关节脱位, 一侧旋转不稳, 一侧旋转和垂直不稳;C3:双侧伤, 临床上骨盆环破裂合并髋臼骨折也称为C3型骨折。
3.2 Young-Burgess分型
Young和Burgess根据损伤机制将骨盆骨折分为4种类型, 包括侧方挤压型 (LC型) 、前后挤压型 (APC型) 、纵向剪切型 (VS型) 及复合应力型 (CM型) [8]。每种损伤方式的致伤原因有明显区别, APC型常发生于步行者和摩托车相撞的事故中。LC型常发生于摩托车、汽车相撞。高处坠落则常导致VS型。LC型:LCⅠ型:作用力偏后, 表现为骶骨骨折、一侧坐骨和耻骨支水平骨折和伤侧骶骨压缩骨折;LCⅡ型:作用力偏前, 表现为一侧耻骨支水平骨折、骶骨前缘压缩骨折、髂骨翼骨折及一侧骶髂关节脱位和髂骨翼新月样骨折;LCⅢ型:一侧Ⅰ或Ⅱ型损伤加对侧外旋损伤 (对侧开书形损伤) 。APC型:APCⅠ型:一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离, 移位不超过2.5 cm, 和 (或) 骶髂关节轻度分离, 前后韧带拉长但结构完整;PCⅡ型:一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离, 移位超过2.5 cm, 和 (或) 骶髂关节分离, 其前部韧带断裂、后部韧带完整;APCⅢ型:半侧骨盆完全性分离, 但无纵向移位, 前后方韧带同时断裂骶髂关节完全性分离, 并有纵向不稳。VS型:轴向暴力作用于骨盆产生骨盆环前后韧带和骨复合物破裂, 骶髂关节分离并纵向移位, 偶有骨折线通过髂骨翼和 (或) 骶骨。CM型:前和 (或) 后部纵和 (或) 横形骨折, 可见各类骨折的组合形式 (LC-VS型和LC-APC型等) 。
4 骶髂关节骨折脱位治疗方法
4.1 保守治疗
早期对骨盆骨折的治疗以稳定生命体征为救治重点, 因此对不稳定的骶髂关节脱位采用保守治疗, 具体方法是:对骶髂关节脱位行骨牵引治疗, 重量应大, 占体重的1/7～1/5为宜, 一般不用过牵, 6周之前不应减轻重量, 以免在韧带完全愈合前向上脱位。减轻重量是早期再脱位的主要原因。一般认为经髂骨翼后部斜型骨折脱位复位之后有一定稳定性, 牵引时间可少于6周。对于骶髂关节韧带损伤型骨盆骨折, 治疗目的主要是纠正骨盆扭转变形, 使骶髂关节韧带恢复原位下愈合。因此对于压缩型应手法矫正, 腹带固定, 卧床 6周或下肢牵引6周。对于分离型手法侧方挤压矫正, 骨盆悬吊6周, 或下肢内旋矫正髂骨翼外翻后, 内旋位石膏固定6周。髂骨翼后部直线骨折移位较小, 内外翻畸形较轻, 容易复位, 牵引法复位并保持, 但矫正力不易过大, 牵引6周即可, 后遗症较轻。Matta等 [9]比较非手术治疗、外固定架与内固定治疗骶髂关节骨折脱位的结果, 在非手术治疗组行牵引治疗, 其中4例复位不良, 2例不连接, 较外固定架和内固定组预后差。劳继军等[10]认为牵引治疗制动时间长、疗效差、并发症较高, 而内固定术疗效肯定、疗程短, 是重建骨盆环的首选, 因此国内外的学者一致认为在有条件的情况下手术治疗是首选。
4.2 外固定架治疗
虽然外固定架治疗骶髂关节骨折脱位在恢复骨盆生物力学上不及内固定, 而且需要长时间卧床和可能引起后期钉道感染, 但却是早期稳定骨盆的最迅速和最有效的方法, 早期使用外固定架可以稳定患者的生命体征, 控制出血, 防止骨盆环的进一步移位, 为后续的治疗提供条件, 最大程度的减少并发症和伤残率。它适用于各种类型不稳定型骨盆骨折脱位, 特别适合于耻骨联合分离合并B1型骨折和骨盆内旋向上垂直移位的B2型骨折。Agnew等[11]通过研究发现, 不稳定骨盆骨折早期使用外固定架治疗可大大降低死亡率。目前主要使用的外固定架种类有前路外固定架和C型骨盆钳。在临床工作中为了最大限度的恢复骨盆的稳定性, 常常使用外固定架来配合内固定的使用, 可以达到满意的效果。
4.3 内固定治疗
(1) 前路钢板螺钉内固定术:前路钢板内固定术是治疗骶髂关节骨折脱位较常使用的内固定方式。具体方法是:仰卧位延髂骨前嵴做S-P的上半切口, 切口向前延至髂嵴最上部, 向下达恰前下棘, 骨膜下分离髂肌, 向内侧拉开髂肌和腹部脏器, 暴露骶髂关节。复位骶髂关节后用两个双孔或3孔动力加压钢板和螺钉将骶骨翼部固定于髂骨上, 放置引流, 关闭切口。前路前路钢板螺钉内固定术安全、牢固、简单、减少后部软组织的破坏, 提高了手术效果。蔚梵等[12]经前方入路切开复位钢板内固定治疗25例骶髂关节脱位, 认为早期采用经前方入路手术复位内固定治疗骶髂关节脱位可获得满意的疗效。但是由于骶翼前方有骶丛神经穿过, 会引起损伤。国内有报道称手术时最易损伤的为L4神经根, 放置钢板的位置是骶骨翼中上部, 距骶骨翼边缘20mm以内为安全区[13]。 (2) 骶骨棒内固定术:在国外, 骶骨棒治疗技术被广泛应用于各类骶骨骨折。具体方法是:俯卧位在髂后上棘处做两个约5CM的左右纵型切口, 显露骶骨后孔和坐骨大切迹, 对位满意后将骶骨棒自一侧髂后上棘经骶骨后面贯穿至对侧, 同时安装并旋紧其两端螺帽, 适度加压, 以免损伤骶神经。Leasur等[14]称术中X线辅助下治疗骶骨骨折脱位精确率高、创伤小、术后恢复满意。同时, 骶骨棒内固定术也存在一定的手术风险和并发症, 最常见的是骶髂关节处的神经血管损伤, 而且不能用于双侧骶髂关节脱位, 国内有报道L5椎板上缘至两侧髂后上棘间的髂后嵴区是安全且质量较好的区域可用于骶骨棒的安全、有效固定, 而在髂后上棘水平以下安装骶骨棒是危险的[15]。 (3) 骶髂螺钉内固定:骶髂螺钉内固定技术操作简便, 适应范围广, 可提供强有力的固定效果, 亦是骶髂关节骨折脱位最常选用的内固定方法。具体手术操作如下:俯卧位, 在髂后上棘远端外侧下1.5 cm处, 纵行做10 cm切口, 切开皮肤及皮下组织, 显露骶髂关节或髂骨翼外侧, 整复移位的骶髂关节, 在X线透视监视下用直径为2～4 mm的导针经髂骨翼后侧、骶髂关节间隙、骶骨耳状面及骶骨翼, 经骶骨上切迹与S1前裂孔之间, 将导针置入S1椎体上部。注意在置入导针时应避免导针置入背侧腰骶椎管和腹侧的骨盆腔, 进针的深度一般以达到或稍超过S1椎体中央矢状线为宜。置入导针位置准确无误后, 用空心钻头沿导针缓慢钻孔, 注意防止钻头刺入椎管或骨盆腔, 钻孔深度以少于导针深度5 mm为宜, 测量进针深度, 选用直径为65～80 mm的空心拉力螺钉沿导针拧入, 并逐渐加压固定, 使分离和移位的骶髂关节或骶骨复位并牢固固定。该法固定可靠, 要求骶髂关要完全复位, 手术条件要求高, 术中需反复透视, 如置钉位置不当, 可造成血管或神经伤。骶髂拉力螺钉固定能得到最大的稳定性, 但手术的操作难度大, 有误伤骶神经和马尾神经等危险, 操作需要在C型臂X线机监视下进行, 妨碍了这一技术的推广和普及。Damian等[16]对62名垂直不稳定骨盆骨折病人, 其中32人有骶髂关节骨折脱位, 30人伴有骶骨骨折, 应用经皮骶髂螺钉固定治疗取得满意疗效, 表明经皮骶髂螺钉固定治疗垂直不稳定骨盆骨折是有效的治疗方法。贾维东等[17]对13例骨盆骶髂关节损伤患者采用骶髂拉力螺钉固定治疗, 效果满意, 未并发生神经损伤及螺钉松动、断裂现象。潘志军等[18]对22例骨盆标本进行研究认为:髂后下棘和坐骨大切迹恒定存在, 变异小, 是可靠的骨性标志。螺钉进针点位于髂后下棘前方25 mm, 坐骨大切迹上方40 mm;螺钉长75mm;骶髂螺钉的进针方向为垂直于髂骨翼后外侧面, 然后向后侧倾斜5°～10°, 向尾端倾斜5°～10°为安全进针方法。Matta等[9]对骶髂螺钉、骶骨棒固定、前路钢板固定进行了生物力学研究, 认为骶骨棒固定效果最差, 前路钢板固定效果优于骶骨棒, 而骶髂螺钉固定最符合生物力学特点, 可提供强有力的固定效果, 负重时骨盆后环所承受的垂直剪力可被进入骶骨的骶髂螺钉所对抗, 因此应尽可能使用骶髂螺钉固定骶髂关节以取得最大的稳定性。
关节稳定性 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年6月至2015年8月我院收治的TMD患者30例为观察对象,均符合《口腔皮肤科疾病诊断标准》[2]相关标准。患者牙周组织良好,牙列相对完整,无不良修复体和填充体。排除严重错畸形、有关节区外伤史、颞下颌关节区有占位性和器质性病变及治疗前3个月接受TMD相关治疗的患者。其中男12例,女18例;年龄19~58岁,平均(34.6±7.1)岁;病程3个月至2年,平均(1.4±0.3)年;临床症状:关节区压痛1 0例(33.3%),张闭口关节弹响8例(26.7%),咀嚼疼痛7例(23.3%),张口受限5例(16.7%);临床分型:肌筋膜痛16例(53.3%),可复性关节盘移位14例(46.7%)。
1.2方法所有患者均由同一名医生制作、戴用下颌稳定型咬合板。取下颌模型,超硬石膏灌注模型,模型放于真空压膜机上,用自凝树脂制作。自凝塑料丝状后期、面团前期,堆塑咬合板雏形,舌侧边缘止于龈下3~5mm处,咬合板框架咬合面做成平面式,塑形完成后置温水中凝固。制备好的咬合板框架戴入患者口中,就位准确后取出,打磨咬合面至最薄(0.2mm以下)。重新调至自凝塑料于丝状后期、面团前期铺垫于打磨过的咬合面上,置于温水中20~30秒后取出,迅速置于患者口内。嘱患者轻轻咬合于自然闭口位,基本结固后取出,置于温水中使其完全结固。无论是唇舌方向还是近远中方向,咬合印迹均修整成为凸凹自然过渡的光滑形态,尤其是印记的边缘部位。
每晚睡眠期间保证8小时戴用,日间除咀嚼外尽量多戴(7~8小时)。治疗期间嘱患者不咬硬物,不要大张口等。第2、4、6周,3、6个月复诊调整咬合板,了解治疗情况。
1.3观察指标治疗前和治疗后第6个月比较两组的疼痛程度、张口度(上颌中切牙近中切角到下颌中切牙近中切角的垂直距离)及关节弹响情况。使用视觉模拟评分法(VAS)评价患者颅颌面肌肉关节疼痛程度,总分10分,0分无痛,1 0分最痛。
1.4 疗效评估标准
显效:咀嚼疼痛、关节区压痛、弹响等临床症状消失,张口度>3cm;显效:疼痛有所减轻,张闭口关节弹响减轻,仍有少量摩擦音,张口度2~3cm;无效:疼痛与张闭口关节弹响无改善,甚至加重,张口度<2cm。
1.5 统计学分析
采用SP SS 19.0统计软件分析数据,计量资料以(±s)表示,行t检验,计数资料用χ2检验,P<0.0 5为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗后6个月疗效显效1 2例(40.0%),有效14例(46.7%),无效4例(13.3%)。
2.2 30例治疗前后VAS值、张口度及关节弹响比较(表1)
治疗后VAS值及关节弹响发生率均较治疗前显著降低,张口度较治疗前显著增大,差异有统计学意义。
3 讨论
TMD发病机制复杂,包括牙合因素、精神及免疫因素等。咬合板治疗TMD的机制为改变原有的牙接触关系,解除牙干扰、缓解升颌肌群紧张度,降低关节内压。稳定型咬合板可覆盖全牙列,咬合面为一光滑平坦面,多数患者可很快适应。其通过增加颌间垂直距离使髁突向下移位,从而增大关节间隙,降低关节内压,减轻髁突对关节后区软组织的压力,缓解疼痛。稳定型咬合板通过牙周膜本体感受器的反射性调节改善咀嚼肌功能,还可重新恢复髁突和关节盘、关节窝、关节结节间的正常生理关系,关节弹响可消失[3]。有研究[4]显示,稳定型咬合板与松弛型咬合板治疗TMD相比,前者疗效较好,可显著改善患者临床症状。
本文结果显示,治疗显效率为4 0.0%,有效率为4 6.7%,无效率为13.3%。无效率与多数研究[5]结果较接近。治疗后VAS值及关节弹响发生率均较治疗前显著降低,张口度较治疗前显著增大。说明稳定型咬合板治疗TMD效果较好。关于咬合板治疗周期,多数人认为半年内无效者应停止戴用,进行下一步治疗,如理疗、手术治疗等[6]。此外,该病与日常咀嚼习惯、精神因素有关,可联合健康宣教,使患者改正不良习惯,调整心理状态,促进更快康复。
综上所述,稳定型咬合板治疗TMD短期效果较好,可缓解疼痛,改善张口度。由于本文纳入例数较少,观察时间较短,其远期疗效尚需进一步探讨。
参考文献
[1]易新竹,张晓歌,王艳民.颞下颌关节紊乱病咬合板治疗[J].中国实用口腔科杂志,2009,2(3):137.
[2]周长江,钱学冶.口腔皮肤科疾病诊断标准[M].北京:科学出版社,2001:62.
[3]王晟,安钢,胡孝渊.稳定型咬合板用于颞下颌关节紊乱病的疗效评价[J].口腔医学研究,2006,22(1):68.
[4]陈婷,廖天安,詹若军,等.2种咬合板治疗颞下颌关节紊乱病的临床疗效分析[J].上海口腔医学,2013,22(5):547.
[5]黄璟,安爱群,江浩顺,等.稳定型咬合板治疗颞下颌关节紊乱病64例疗效观察[J].中国实用口腔科杂志,2011,4(7):435.