对比剂相关性肾病（共7篇）
对比剂相关性肾病 篇1
对比剂肾病 (contrast induced nephropathy, CIN) 危险因素主要包括基础肾功能不全、糖尿病、对比剂剂量、同时应用肾毒性药物等[1]。在高危患者中发病率可达50%[2]。在过去十年中, 许多尿和血的标志物被建议用于早期发现急性肾损伤, 包括胱抑素C (Cys-C) 、NGAL、IL-18、L-FABP、KIM-1[3]。关于肌酐 (Cr) 正常患者的研究甚少。由于Cr和肾小球清除率为非线性关系, 且Cr易受多种因素影响, 正常Cr可能伴有肾小球滤过率减少。而Cys-C不受肌量和营养的影响[3,4]。探讨在Cr正常患者经皮冠状动脉介入治疗 (Percutaneous coronary intervention, PCI) 后, Cys-C在CIN发生方面的预测价值。
1 对象和方法
1.1 研究对象
入选2012年1月至2013年6月在我院接受PCI的患者360例, 术前血Cr在0.5~1.2mg/d L。排除标准: (1) 碘制剂过敏患者; (2) 术前或术后2周内静脉使用对比剂; (3) 手术前后3d使用氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药、二甲双胍或其他明确的肾毒性药物; (4) 长期肾替代治疗, 既往肾移植患者; (5) 妊娠及哺乳期妇女; (6) 重度血液系统疾病。
1.2 研究方法
患者按CIN分为两组, CIN组36例与非CIN组324例。比较两组患者基线资料。所有患者于术前均行血常规、尿素氮 (BUN) 、Cys-C、Cr、超敏C反应蛋白 (hs CRP) 以及术后24~72h血Cr、BUN等指标。基础肾小球滤过率 (e GFR) 通过简化MDRD方程[e GFR=186× (Cr/88.4) -1.154×年龄-0.203×0.742 (女性) ;Cr单位μmol/L]估算。在住院期间, 心内科医生根据指南及病情特点确定具体药物治疗方案。对比剂均为碘普罗胺 (商品名:优维显, 浓度370, Bayer Schering Pharma AG) , 根据PCI操作规范, 医生确定PCI策略及支架类型。CIN定义为使用对比剂后48~72h内较原基础值升高>25%或者血Cr值较基线值升高超过44.2μmol/L, 且不能用其他原因解释急性肾损害[5]。基础肾功能不全以估计e GFR<60ml/ (min·1.73m2) 为标准。
1.3 统计学方法
符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示, 并采用独立样本t检验进行两组间比较。多因素Logistic回归分析法评估Cys-C及Cys-C/Cr比与CIN的相关性。采用双侧检验。计数资料以率或构成比表示, 组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。应用SPSS 17.0进行统计学分析。
2 结果
2.1 一般特征及手术情况比较
注:CIN, 对比剂肾病;BMI, 体重指数;LVEF, 左室射血分数;SBP, 收缩压;DBP, 舒张压;e GFR, 肾小球滤过率;Cys-C/Cr, 胱抑素C/Cr比;hs CRP, 高敏C反应蛋白;LDL-C, 低密度脂蛋白胆固醇;HDL, 高密度脂蛋白胆固醇;TG, 甘油三酯;ACEI/ARB, 血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
表1显示: (1) 共入选3 6 0例患者, 男性2 9 0例 (80.6%) , 女性70例 (19.4%) , 基础e GFR为 (91.7±24.3) ml/ (min·1.73m2) 。其中非CIN组324例, CIN组36例, CIN的发生率10%。两组间体重、身高、体重指数 (BMI) 、吸烟、血脂、高血压、血红蛋白、围术期用药方面的差异均无统计学意义;年龄、女性比例、糖尿病、血糖、糖化血红蛋白、LVEF、Cys-C及Cys-C/Cr、术前hs CRP的差异均有统计学意义, 而术前Cr、BUN、e GFR的差异均无统计学意义。Cys-C和Cys-C/Cr在CIN组较非CIN组明显升高, 相关分析显示, Cys-C和Cys-C/Cr明显相关 (r=0.21, P<0.001) 。 (2) 冠状动脉病变特征及PCI治疗情况:两组的对比剂剂量有统计学差异, 入院前用药情况、冠状动脉病变数量、支架长度及支架数量总和方面、对比剂接触时间差异均无统计学意义。
2.2 Logistic回归分析
表2显示:女性、年龄>75岁、糖尿病史、对比剂用量、LVEF<40%、hs CRP、术前Cys-C水平是CIN的独立危险因素。Cys-C>2.8mg/d L及Cys-C/Cr比值2.3可能是CIN最好的独立危险因素。术前Cys-C及Cys-C/Cr比值两者联合能准确预测CIN。此外, 女性、血糖及糖化血红蛋白也是CIN的独立危险因素 (P<0.05) 。
3 讨论
本研究结果提示, 对于PCI患者, 术前Cys-C水平及Cys-C/Cr与术后CIN发生风险密切相关, 并经多因素回归分析校正后, 术前Cys-C水平及Cys-C/Cr是Cr正常患者术后发生CIN的独立危险因素。
目前, CIN的发生机制尚不清楚。现研究提示与两种机制相关: (1) 对比剂引起肾血流动力学改变; (2) 对比剂对肾小管上皮细胞的直接毒性造成[6]。然而, 临床上仍主要通过测定血清Cr (SCr) 水平反映肾小球滤过率 (GFR) 以评价肾功能。诸多因素影响体内SCr水平及测定方法 (如体重、种族、年龄、性别、肌肉代谢水平、肌量及蛋白摄入等) 不能准确反映肾功能 (比如Cr由于肌肉量的减少, 对于受损肾小球滤过率缺乏敏感性, 也会因肾小管分泌而值偏低, 易导致测定结果不准确) [7], 严重影响了CIN的早期识别及预防。
与Cr相比, Cys-C在诊断异常肾小球滤过率方面, 有更好的敏感性和特异性。因Cys-C具有以下优点:首先, Cys-C由机体有核细胞生成, 为是糖化蛋白质, 带有正电荷, 为低分子量, 且产生率恒定, 不受营养、肌量、年龄、炎症等的影响。其次, 肾脏是清除循环中Cys-C的唯一器官[8]。在碱性环境中, Cys-C经肾小球自由滤过, 由近曲小管重吸收并迅速分解代谢, 同时肾小管并不分泌Cys-C。以上特性, Cys-C在肾功正常时有效的清楚, 肾功受损时, Cys-C浓度反应了肾小球滤过率;肾功轻度受损时, Cys-C较Scr增加更早, 血Cys-C比Scr更加敏感、可靠[9]。最近一项研究表明, 通过Cys-C和Scr两者评估肾小球滤过率, 比一项参数更准确和精确[10]。
本研究探讨Cr正常患者CIN的发生率和预测因素。血Cr正常患者, Cr不能预测应用对比剂后的肾损害, 但术前Cys-C水平及Cys-C/Cr能提供更好的预测价值。本研究也印证了国内外报道的女性、高龄、心力衰竭、糖尿病、对比剂用量、hs CRP与CIN相关。多因素分析Cys-C基线值、Cys-C/Cr和CIN独立相关, 并呈正相关。此研究更有意义发现, 结合Cys-C, Cr基线值越低, Cys-C/Cr比越大, 提示肾损伤越重。
术前Cys-C水平是CIN的独立危险因素是可以理解的, 但Cys-C/Cr比值增大增加了CIN的风险可能令人疑惑。然而, 风险的增加是在Cr的低值同时伴有升高的Cys-C前提发生。原因可能是: (1) 相对于Cys-C的低Cr可能是伴有其它合并症, 导致肌量减少; (2) 这些患者肾小球滤过率已经降低, 但是仍能够通过肾小管分泌降低Cr, 且这些患者更容易受到肾毒性药物的损害, 如对比剂等。最近研究也支持Cr和Cys-C的联合应用评估肾小球滤过率, 更完善、更准确[10,11]。
本研究为了使术前Cys-C和Cr能更好体现两者临床上的预后价值, 将术前Cys-C/Cr比值也应用到预测CIN可能性。本研究结果提示Cr正常的患者也有发生CIN的潜在风险。研究结果将带来更大临床意义, 因为Cr正常的病人不接受任何的预防措施 (如水化、茶碱及乙酰半胱氨酸等) , 也不行常规的临床随访, 包括肾功能的实验检查, 导致CIN诊治的延误。而Cys-C和Cys-C/Cr比能更好的预测CIN的风险。
研究提示术前Cys-C>2.8mg/d L及Cys-C/Cr>2.3是血Cr正常患者发生CIN的独立危险因素, 可用作血Cr正常患者术后CIN预测的独立预测指标, 且两者的结合更能准确预测CIN。此外, 在临床应用中, Cys-C相对于其它急性肾损害标志物更容易获得, 如NAGL、AKI-1等[10,12,13]。相比来说, 以Cr某一截点来评估Cr的增加来预测CIN的风险是困难的, 因为Cr和肾小球滤过率非线性关系。正常血Cr可能伴有肾小球滤过率显著减少, 导致Cr不能作为肾功受损可靠指标[7]。与Cr相比, Cys-C在预测异常肾小球滤过率方面更敏感且具有一样的特异性。例如, 对于Ig A肾病、糖尿病肾病及慢性肾功能不全, 血Cys-C比Cr更能早期发现肾功能进展程度[14]。因此, Cys-C也适用于CIN诊断。在急性肾损伤时, Cys-C (24h达峰) 升高早于Cr (48h后开始升高) , Cys-C提示CIN的进展程度方面也早于Cr[15,16]。在PCI后监测方面, 24h后Cys-C水平反映对比剂应用后肾功能损伤是欠缺的, 因为Cys-C24h后开始降低。通过多变量分析, 本研究提示Cys-C是CIN的独立危险因素, 根据目前CIN的定义, Cys-C, 特别在联合Cys-C/Cr情况下更敏感、更准确。最后, 此项关于 (调查人群为以Cr估算的GER正常者) 研究将引起社会医疗的广泛关注, 因为此类人群占全国人口相当大的比例。
本研究是单中心、观察性研究, 是国内首个探讨血Cys-C及Cys-C/Cr比与Cr正常患者行PCI后CIN的相关性研究。但本研究未能将Cys-C与其他损伤因子 (如NGAL、IL-18、AKM-1等) 相比较及术后观察Cys-C的动态改变, 尚缺乏随访资料。因此, Cys C和Cys C/Cr比值有效性可能只适用于Cr正常的人群。本研究发现术前Cys C水平与CIN发生相关, 且术前Cys C>2.8mg/d L及Cys-C/Cr>2.3可能是Cr正常患者PCI后发生CIN的独立危险因素。
摘要：目的:探讨在肌酐 (Cr) 正常患者经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 后, 胱抑素C (Cys-C) 在对比剂肾病 (CIN) 发生方面的预测价值。方法:360例Cr正常患者行PCI的患者分为两组, CIN组36例与非CIN组324例。T检验比较CIN组与非CIN组之间的基线资料。Logistics回归分析评估Cys-C及Cys-C/Cr与CIN风险的相关性。结果:Cys-C及Cys-C/Cr在CIN组明显升高。女性、高龄、糖尿病、大剂量对比剂、高敏C反应蛋白及心功能不全是CIN的独立危险因素。而Cr、肾小球滤过率、尿素氮不能作为预测血Cr正常的患者发生CIN危险因素。结论:Cys-C及Cys-C/Cr可能成为血Cr正常患者行PCI后CIN简捷、可靠预测的指标。
关键词：对比剂肾病,胱抑素C,经皮冠脉介入术
对比剂相关性肾病 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集辽宁省人民医院患有冠心病并行PCI治疗患者的病历资料475例为研究对象。患者均接受冠状动脉造影或介入治疗并使用对比剂, 排除碘过敏、急慢性感染、恶性肿瘤的患者。其中男311例, 女164例, 平均年龄 (67.3±11.4) 岁。
1.2 方法
常规采用Judkins法行选择性冠状动脉造影术并结合病变具体情况, 按标准方法施行PCI术。术中按需要使用对比剂。记录患者的年龄、性别、血压、血糖、血脂、心功能NYHA分级、吸烟史、对比剂使用剂量等。术前常规肾功能检查无异常的患者使用低渗非离子型对比剂 (碘普罗胺、碘海醇或碘氟醇) ;术前肾功能检查异常患者, 经本人同意后使用非离子等渗对比剂 (碘克沙醇) 。测定PCI术前和术后24h、48h、72h、120h的肾功能情况。按照术后血清肌酐浓度变化情况, 将患者分为CIN组和非CIN组。根据两组患者的临床资料, 分析CIN发生的相关危险因素。
1.3 诊断标准
对比剂肾病 (CIN) :应用对比剂后48h内新发生的肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重[血清肌酐 (SCr) 升高≥25%或者绝对值升高≥0.5mg/d L, 1mg/d L=88.4μmol/L], 并除外其他原因导致的肾功能恶化。
1.4 统计学处理
采用SPSS13.0统计软件包完成统计学分析。计量资料以均数±标准差表示, 采用两独立样本t检验;计数资料以百分率 (%) 表示, 并做卡方 (χ2) 检验;危险因素采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的临床资料
4 7 5例患者接受冠脉介入术后发生C I N的共5 6例, 发生率为11.79%;其中, 死亡2例, 1例直接死亡原因为CIN, 1例死于脑出血;发生CIN的患者其血清肌酐值变化曲线如图1。
CIN患者和非CIN患者临床特点比较:存在基线肾功损害、合并心功能≥Ⅲ级、合并2型糖尿病、合并高血压病的患者比率以及平均对比剂使用剂量在CIN组明显高于非CIN组, 见表1。两组患者在年龄、性别、体质指数、既往吸烟史、血脂异常病史方面差异无统计学意义。
#与CIN组比较P<0.05;*与CIN组比较P<0.01
2.2 对比剂肾病危险因素的Logistic回归分析结果
对可能导致冠脉介入术后发生对比剂肾病的相关因素进行多因素Logistic回归分析, 结果表明:患者接受PCI治疗后发生CIN的危险因素是术前SCr≥1.5mg/dL、心功能NYHA分级≥Ⅲ级、2型糖尿病、大剂量对比剂, 其中肾功能不全为发生CIN最主要的危险因素。见表2。
3 讨论
对比剂肾病的临床表现严重程度不一。轻度非少尿性急性肾衰的患者可表现为一过性的肾功能异常。SCr通常在使用对比剂后24~48h内出现急性升高, 3~5d升至高峰 (本研究也观察到此现象) , 1~3周内恢复至术前水平。发生严重肾功能损害的患者, 在使用对比剂后24h内出现少尿, 通常持续2~5d, 血清肌酐在5~10d内达到峰值, 在14~21d内恢复至术前水平。仅不到1%的患者发生急性肾衰后需要透析治疗[3]。同时大量的临床试验证据表明, 与静脉内应用对比剂相比较, 动脉内应用对比剂发生CIN的风险更高, 且CIN的发生具有复杂性和多样性的特点[4]。
当无危险因素时, 对比剂肾病发病率为3%, 同时存在0~4个危险因素时的发病率为1.2%~100%。在Tippins等的研究中, 对即将使用对比剂的患者测定其血清肌酐水平, 最终显示使用对比剂后血清肌酐水平与危险因素数量直接相关, 同时合并有糖尿病及肾功能不全的患者发生CIN的危险性最高。之所以报道的对比剂肾病的发病率在各研究间有很大不同, 是由于各研究中对比剂肾病定义、背景危险因素、所用对比剂的类型和剂量、造影操作方法等不同所致。基于以上研究, CIN最重要的三个危险因素包括:原有肾功能不全、糖尿病、对比剂剂量[5], 而脱水、血容量不足、充血性心力衰竭 (心功能Ⅲ~Ⅳ级) 、高龄男性、高胆固醇血症、蛋白尿、同时使用ACEI及非甾体类消炎药物、动脉粥样硬化、高血压被视为次要危险因素。注射对比剂前的肾功能状态是注射对比剂后肾功能减退的决定性因素。本研究显示对比剂肾病的发生率为11.79%, 与既往研究结果基本一致。本研究也显示CIN组中原有肾功能不全、合并心衰、2型糖尿病、高血压病、使用大剂量对比剂的比率明显高于非CIN组, 而且Logistic回归分析结果表明:患者接受PCI治疗后发生CIN的危险因素为术前SCr≥1.5mg/dL、心功能NYHA分级≥Ⅲ级、2型糖尿病、大剂量对比剂, 以上均与既往研究结果基本一致。
总之, 在患者行冠状动脉介入诊疗术前应积极评估发生CIN的风险, 更谨慎地选择适应证, 采取有效预防措施, 最大限度地改善上述危险因素、减少对比剂剂量, 以尽量避免CIN的发生。
参考文献
[1]Soma VR, Cavusoglu E, Vidhun R, et al.Contrast-associated neph-ropathy[J].Heart Dis, 2002, 4 (6) :372-379.
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[3]Freeman RV, O’Donnell MO, Share D, et al.Nephropathy requiringdialysis after percutaneous coronary intervention and the criticalrole of an adjusted contrast dose[J].Am J Cardiol, 2002, 90 (10) :1068-1073.
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对比剂肾病的中西医防治 篇3
关键词：对比剂肾病,危险因素,中西医防治
影像学诊断技术和介入治疗手段日益发展,碘对比剂( 即造影剂) 的应用亦逐渐广泛( 冠状动脉、脑血管[1]、外周血管等) 。与此同时,因使用对比剂( contrast media,CM) 而引发的对比剂肾病( contrast-induced nephropathy,CIN ) 迅速成为院内获得性肾功能衰竭的第三大主要病因,仅次于肾灌注不足和肾毒性药物[2]。针对1. 6 万名造影剂使用病人的一项临床研究表明,CIN的发病率仅有1. 14% ,然而其院内死亡率竟高达1 /3[3],可见CIN病人预后较差,死亡率极高,住院时间及费用明显增加,造成医疗资源利用不充分。因此,CIN成为多科室临床医生及研究学者关注的一个热门课题,中西医各界均在寻求防治CIN的有效途径,多年来已有所进展。
1 对比剂肾病的诊断标准
CIN的主要确诊依据是血清肌酐水平的变化幅度,目前尚无完全统一的诊断标准,但多数专家认可的标准为使用含碘对比剂后( 2 ~ 3) d内血清肌酐( Serum Creatinine,SCr) 水平较使用前的基础水平升高25% 或绝对值升高0. 5 mg /d L( 44. 2 mmol/L) ,前提是除外其他因素所导致的肾功能损害[4]。
2 对比剂肾病的发病机制
CIN的发病机制目前尚无定论,多数学者认为系诸多因素共同参与,比如对比剂对肾脏的毒性作用、肾髓质缺血损伤、氧化应激、炎症反应等。高黏度的对比剂进入肾小管,使血液流速减慢,造成局部肾小管缺血缺氧以及进一步的损伤,对比剂对肾小管上皮细胞的直接毒性带来的病理生理学损伤称为渗透性肾病,局部损伤的肾小管上皮细胞逐渐液化,最终死亡[5]。与此同时,缺血再灌注时释放的氧自由基及炎症因子会进一步加重肾脏损伤,引发氧化应激、炎症反应。
3 对比剂肾病的危险因素
CIN在不同人群中的发病率有着很大的差别,比如合并糖尿病和肾功能不全的病人比没有任何危险因素的病人CIN发生率高出4 倍[6],而多个危险因素同时存在的病人发生率可达50% 。可见,及早评估并识别CIN高危人群,并进行有效的预防对降低CIN的危害至关重要。目前已认可的CIN危险因素大体分为病人自身和所用对比剂两方面。与病人自身相关的CIN危险因素主要包括: 慢性肾功能不全、糖尿病、充血性心力衰竭、主动脉球囊反搏术( IABP) 、高龄、高血压、左室射血分数( LVEF) < 40% 、低血压、贫血、脱水和使用肾毒性药物。而与所用对比剂有关的CIN危险因素则为高渗透压( >1 200 m Osm/kg) 、黏度、离子型对比剂、注射剂量和注射途径。已有研究显示[7],在上述危险因素中,肾功能不全( SCr>132. 6 mmol/L或e GFR<60 m L / ( min ·1. 73 m2) 、糖尿病、充血性心力衰竭、IABP、年龄> 75 岁、低血压、贫血、对比剂使用剂量是CIN的独立预测因素。Mehran等[7]根据上述8 种独立危险因素制定了一套有效的危险分层方法,提示病人具有的危险因素与其CIN风险呈正相关。
4 对比剂肾病的防治
针对CIN,胡大一教授带头的心血管病科、医学影像科和肾脏病领域多位著名专家组成的核心专家团完成了最新《对比剂肾病中国专家共识》,其中明确指出分层、水化、限量、等渗这4 个CIN的预防原则。此外,亦有大量临床研究证实中药制剂及强化他汀等西药应用对CIN的防治颇有疗效。
4.1分层
专家共识中的分层是指对于高龄、糖尿病、心力衰竭、肾功能不全、围术期血流动力学不稳定、贫血等CIN高危病人,在使用对比剂前及早进行危险评估并分层,尤应计算病人的e GFR,识别高危病人,制定合理的防治方案。
4.2水化
水化治疗可显著减少CIN的发生率、降低CIN的危害,是目前已被大量研究证实的CIN最为有效且可行的防治措施[8]。水化治疗的作用机制目前尚无定论,但其之所以得到普遍认可,与如下针对CIN发病机制的可能作用点有关: 首先,造影前进行静脉补液可以增加机体的有效循环血量,造影后水化可以稀释对比剂,减少对比剂对血液流速的影响,减轻对比剂对肾小管上皮细胞直接毒性引起的渗透性肾病; 并且,水化增加尿量可减轻肾小管的阻塞,降低血液中对比剂的浓度可缓解肾脏血管的收缩,从而减轻肾脏髓质的缺血缺氧。
至于水化方案的选择,目前仍存在较大争议。Trivedi等[9]临床研究发现,静脉补液组CIN的发生率及肾功能损害的严重程度明显低于口服补液组。Mueller等[10]针对1 620 例接受冠脉造影术的病人进行临床观察,发现低渗盐水组和等渗盐水组的CIN发生率分别为2. 0% 、0. 7% ( P = 0. 04) ,可见等渗盐水优于低渗盐水。然而等渗盐水和碳酸氢钠二者的预防效果比较的结论不一,最近的Meta分析结论几乎都偏向于碳酸氢钠[11,12],但是仍需要较大规模的研究来进一步证明。目前临床常用方案为PCI术前( 3 ~ 12) h至术后( 6 ~ 24) h以1 m L/( kg·h) 的速度静脉输注,而急诊PCI时术前滴速常为1 m L/( kg·h) ,并鼓励病人多饮水以增加尿量,加快对比剂的排出。
4.3限量
多项研究支持对比剂用量越大CIN的发生率越高,如果难以控制在推荐用量内,应选择将手术分次进行。不少研究表明,当对比剂用量> 100 m L时,CIN的发生率明显升高,尤其e GFR < 6 0m L / ( min·1. 73 m2) 的病人对比剂用量应限制在100m L以内,而对于e GFR <30 m L / ( min·1. 73 m2) 的极高危病人,30m L对比剂即有可能引起严重的肾功能损害。
4.4等渗
对比剂分为超高渗对比剂、高渗对比剂、等渗对比剂,渗透压分别为2 000 m Osm/( kg·H2O) 、840 m Osm / ( kg· H2O) 、290 m Osm / ( kg · H2O) ,后者的渗透压接近人体渗透压,可减轻渗透压过高而导致的对肾小管上皮细胞的损害。CIN中国专家共识推荐CIN高危人群,尤其肾功能已经异常、且对比剂用量超过140 m L的病人建议使用等渗对比剂。目前临床已普遍使用等渗对比剂,以碘克沙醇为代表。
4.5西药防治
大量临床观察及实验研究证实,西药应用可以有效预防CIN的发生、减轻对比剂对肾功能的损害,如他汀类调脂药、乙酰半胱氨酸、多巴胺、茶碱、前列环素E1等。现以他汀类调脂药为例加以阐述。目前多数学者认为CIN的出现是肾髓质缺血、氧化应激、炎症反应等多种机制的共同参与,而他汀类调脂药是 β-羟-β-甲基戊二酰辅酶A( β-hydroxy-β-methylglutaryl coenzyme A reductase,HMG-Co A) 还原酶选择性抑制剂,具有抗炎、抗氧化、抗血小板聚集等多效功能,并且可以改善血管内皮细胞、缓解脏器缺血情况。因此,他汀类调脂药对CIN的防治被寄以广泛的期待,然而近年来的Meta分析表明[13],他汀类调脂药序贯治疗可以预防肾功能轻度下降的慢性肾功能不全病人CIN的发生,而对于中重度肾功能不全病人没有明显改善,既不能预防CIN的发生,也不能抑制造影或介入术后病人肌酐水平的升高。所以,他汀类调脂药在防治CIN方面具体的应用价值仍需要进一步临床及试验研究。
4.6中药制剂
近年来不少文献报道认可了中医药干预在保护肾功能损害、防治CIN方面的疗效,其中有针对川芎、丹参、黄芩等的单药研究,亦有关于清热活血方等中药汤剂的临床试验研究。川芎中有效的生物碱-川芎嗪对肾动脉有一定的扩张作用,增加肾脏血流量,起到显著的改善肾功能效果[14]; 丹参中主要的水溶性物质丹参素有明显的抗血小板聚集和抑制血栓形成的作用,有试验研究证实其可以有效改善大鼠的肾脏血流动力学指标,减轻对比剂对肾脏的损害[15]; 黄芩中的主要提取物黄芩苷的生物活性广泛而多效,抗氧化、抗炎症反应、调脂等均能针对CIN的发病机制起到防治CIN发生的作用[16]。目前已有临床观察肯定了清热活血方对CIN的防治效果,考虑其对肾脏保护的作用机制可能是清热活血方可以缓解机体的炎症反应,减少对比剂导致的肾功能损害,但是尚无直接的证据支持,需有进一步的确切研究深入解释其作用机制的可能性。
5 结语
对比剂相关性肾病 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013 年6 月—2014 年6 月期间在该院接受冠状动脉造影检查或进行经皮冠状动脉介入治疗的患者80 例, 其中, 行冠状动脉造影检查患者33 例、行经皮冠状动脉介入治疗患者47 例, 并根据患者是否合并糖尿病将其分为观察组与对照组。 观察组患者42 例, 男28 例、女14 例, 患者年龄为58~72 岁, 平均年龄为 (63.3±2.6) 岁。 对照组患者38 例, 该组患者无2 型糖尿病症状。 男20 例、女18 例, 患者年龄为56~74 岁, 平均年龄为 (65.4±3.0) 岁。
1.2 方法
该院对两组患者进行优质护理, 具体情况如下。
1.2.1术前评估向患者介绍冠脉造影检查与经皮冠状动脉介入治疗的相关知识, 让患者与其家属能够对相关治疗进行一定的了解, 以提高患者在进行检查或手术治疗过程中的配合程度, 利于各项检查或治疗的一次性完成[4]。在治疗前, 医师对患者的肾功能进行一定的评估, 所有患者均禁止摄入肾毒性的药物, 避免损伤自身的肾功能。分析在治疗过程中可能出现的高危因素。
1.2.2水化治疗为促进对比剂的排出, 术前术后均需为患者补充足够的水分。在术前12 h, 通常为患者静脉滴注浓度为0.9%的氯化钠溶液, 并控制滴速在每分钟1.0~1.5 m L/min。若患者合并心功能障碍, 则需减慢滴速, 避免增加心脏负担。在术后, 鼓励患者多以水、多使用流质食物, 以增加水分摄入量, 饮水时不可过猛, 否则仍会增加泌尿系统的负担, 术后24 h饮水量保持在1500 m L左右即可[5]。一旦患者有尿意时鼓励患者排尿, 而不可憋尿等, 以利于对比剂的排出。
1.2.3排尿护理因患者主要在床上排尿, 护理人员需指导患者正确的排尿方式, 预防因肢体制动而导致尿潴留。同时, 护理人员需注意记录患者的饮水量与排尿量, 同时监测患者的脉搏、血压等, 虽多饮水多排尿可促进对比剂的排出, 但若每日饮水量超过3500 m L[6], 则需关注患者是否出现低血钾症, 避免引发新的并发症。
1.2.4心理护理对患者而言, 心理护理十分重要。因疾病原因, 许多患者存在明显的焦虑症状, 一方面担心自身病症恶化;另一方面又担心引发新的并发症。而此类不良的心理状态均对患者的术后康复造成不良影响, 因此需积极改善患者心态, 使患者保持积极态度。护理人员与患者多进行交流沟通, 告知患者每一次的治疗及护理的目的, 让患者更加了解自身的病情, 而不要总是抱有惶恐的态度, 鼓励患者提出问题, 增加护患之间的交流几率, 鼓励患者, 让患者不要担心, 积极的配合临床治疗, 缓解内心的焦虑[7]。
1.3 观察检测
观察两组术前、术后的血肌酐、尿素氮、血清 β2-微球蛋白与尿蛋白水平。 此外观察对比两组患者的住院时间及并发症发生率。
1.4 统计方法
以SPSS18.0 统计学软件对所得数据进行分析处理, 组间比较采用t检验, 计数资料组间比较采用 χ2检验。 以P<0.05 时, 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者肾功能指标比较
该院对两组患者的肾功能指标进行比较, 由结果可知:护理前, 观察组患者的血肌酐水平明显高于对照组患者, 而尿素氮、血清 β2-微球蛋白与尿微量白蛋白水平无明显差异。 护理后, 观察组患者血肌酐、尿素氮、血清 β2-微球白蛋白水平上差异无统计学意义, 而尿微量白蛋白有上升趋势, 组间差异有统计学意义, 具体情况见表1。
2.2 两组患者住院时间及并发症发生率比较
该院对两组患者的住院时间及并发症发生率进行比较。 由结果可知, 观察组患者的住院时间及并发症发生率与对照组患者差异无统计学意义, 具体情况见表2。
3 讨论
临床上常以血肌酐、血尿素氮作为诊断碘对比剂损伤肾功能的重要诊断指标, 而血清 β2-微球蛋白主要在近端肾小管被吸收[8], 若肾小球或肾小管受到损伤, 血清 β2-微球蛋白水平则明显升高;尿微量蛋白主要作为肾早期损伤的检测指标[9]。 因此在该次调查中, 该院则通过上述指标进行诊断。 由该次调查结果可知, 在护理前, 观察组患者的血肌酐明显高于对照组, 由此可知, 观察组患者存在较高的对比剂肾病发生率。而护理后, 观察组患者的血肌酐水平得到一定的控制, 并未明显上升, 但观察组患者在尿微量白蛋白上有略微升高趋势, 这一结果说明大分子碘制剂对肾小球滤过膜屏障功能较差的糖尿病患者影响更大。 但两组患者在住院时间及并发症发生率上差异无统计学意义。
由此可见, 对糖尿病使用碘对比剂患者进行优质的临床护理可降低对比剂肾病的发生率。 因此对糖尿病使用碘对比剂者进行优质护理具有重要意义。
摘要：目的 探讨糖尿病患者使用碘对比剂后发生对比剂肾病的观察与护理。方法 选取2013年6月—2014年6月期间在该院接受冠状动脉造影检查或进行经皮冠状动脉介入治疗的患者80例, 根据患者是否合并糖尿病将其分为观察组 (合并糖尿病) 与对照组。两组患者均行优质护理, 分析患者护理前后的血肌酐、尿素氮、血清β2-微球蛋白、尿微量白蛋白等指标变化。同时比较两组患者的住院时间与并发症的发生率。结果 接受护理前, 两组患者在血肌酐水平上差异有统计学意义, 而护理后, 两组患者在血肌酐水平上差异无统计学意义。观察组患者的住院时间与并发症发生率与对照组患者差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 给予糖尿病患者优质的临床护理, 可降低糖尿病患者对比剂肾病的发病率。
关键词：糖尿病,碘对比剂,对比剂肾病,护理
参考文献
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对比剂相关性肾病 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料与方法
将胶州市人民医院2003年10月至2010年10月使用对比剂 (碘普罗胺) 行造影后 (CT、IVP、冠状动脉造影) 40例患者进行分析。入选标准年龄65岁以上, 有冠心病、高血压、糖尿病病史, 肝、肾功能正常, 治疗前内生肌酐清除率 (Ccr) 在60～90m L/min。将40例患者分随机分为两组, 每组20例。两组之间一般情况均衡可比。对照组给予常规水化治疗, 治疗组除常规水化治疗外于造影后立即给予8h连续性血液滤过。治疗后比较两组患者造影后的肾功能的变化。
1.2 结果
与对照组相比治疗组治疗后血肌酐较低, Ccr升高。对有发生CIN高风险的患者, 术后及时进行连续性血液滤过可以有保护肾功能, 降低CIN的发生, 见表1。
△与对照组比较P<0.05, 差异有统计学意义
2 护理
2.1 治疗前评估
术前严格评估患者是否有发生CIN的高危因素。本研究将年龄65岁以上, 有冠心病、高血压、糖尿病病史、Ccr在60～90mL/min即CKD2期的患者作为高危人群进行护理治疗观察。
2.2 术前给予常规水化治疗[2]
根据患者的心功能情况, 于术前4h至术后24h补液, 连续性血液滤过期间不进行额外补液。鼓励患者多饮水, 多排尿, 以加速对比剂排泄。
2.3 密切观察病情变化
密切观察患者的血压、心率、心律、尿量变化。CIN主要发生于接受对比剂诊治的2～3d内, 故术后48h内应加强巡视病房, 密切观察患者是否有尿量减少, 眼睑及双下肢凹陷性水肿, 乏力等症状。及时复查肾功。术后行连续性血液滤过的患者, 护士应严格准确记录出入量, 为医师选择超滤量提供可靠依据。
2.4 饮食护理及宣教
术前加强护理宣教, 使患者减轻顾虑, 有良好的心态配合诊治。根据患者的基础疾病及肾功水平适当调整术后的饮食。术后48h内以高热量, 高纤维素流质或半流质为主。糖尿病患者仍要严格糖尿病饮食。尽量避免高蛋白饮食, 以避免影响对比剂的排泄[3]。
2.5 连续性血液滤过的检测
常规建立血管通路、据患者凝血常规选择抗凝剂、严格无菌操作。治疗中密切观察患者生命体征、跨膜压、静脉压、动脉压及超滤率等参数变化。注意观察滤器颜色, 防止滤器堵塞。患者如有不适感及时报告医师。
3 讨论
对比剂肾病的发病机制目前尚未完全明确, 目前认为可能的原因有以下几点[4]: (1) 肾脏特别是髓质血流缺血、缺氧所致的损害。注射对比剂可使肾血管迅速舒张, 继之出现血管收缩。从而使肾血流阻力增加, 肾血流量、肾小球滤过率下降。 (2) 多种血管活性物质的释放、氧化应激及灌注障碍。 (3) 对比剂对肾小管上皮细胞的直接毒及对球-管反射的影响。连续性血液滤过对有发生CIN高危因素的患者有较好的预防和治疗作用, 原因如下[5]: (1) 直接清除对比剂, 减轻肾脏损伤。 (2) 血流动力学稳定, 避免了一般血液透析可能因为血容量不足而加重肾脏缺血。 (3) 清除过多的水分及多种毒性代谢产物。 (4) 可以清除多种炎性介质。 (5) 可以根据需要补充大量置换液并调整超滤率, 因此液体量比常规水化更多, 且无发生容量负荷过重的风险。随着医疗诊治水平的不断提高, 临床对比剂将有更广泛的应用, 作为护理人员应当加强学习CIN的相关知识。对有发生CIN高风险的患者加强护理, 治疗前加强宣教, 在行连续性血液滤过期间, 注意观察病情, 各种参数变化, 并加强饮食及心理护理, 保护肾功能降低CIN的发生。
参考文献
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对比剂相关性肾病 篇6
1 资料与方法
1.1 临床资料
入选于2009年5月~2010年6月于湖北医药学院附属东风医院心内科住院的行介入诊疗的患者共302人。入选人群术前肾功能均正常,根据病情所需分为单纯冠脉造影组;PCI组,再根据年龄将PCI组分为<65岁组;>65岁组。排除标准:严重肝肾功能不全、严重心功能不全、未经控制的感染、结缔组织病、近期使用肾毒性药物如非类固醇抗炎药环孢素、万古霉素、两性霉素、使用二甲双胍等药物等、近期低血容量状态、使用利尿剂。
1.2 检验方法
入选患者均为肾功能正常,应用碘氟醇(恒瑞医药),进行选择性冠状动脉造影检查及PCI术。分别于术前、术后1 d、术后2 d、术后3 d、术后5 d、抽取静脉血3 m L,由本院临床检验室检查Cre(采用碱性苦味酸两点速率法检测)及Cys-C(采用免疫比浊法测定)。采用全国肾协组[2]e G FR公式e G R F=175×(血清肌酐-H it)-1.234×(年)-0.179×(0.79女)。H it为H ITA CH I生化分析系统。
1.3 统计学方法
数据以表示,采用配对t检验。采用SPSS13.0完成。
2 结果
2.1 造影前后肾功能变化的比较
各组基本资料差异无统计学意义,分别进行配对t检验,介入诊疗前后肾功能的变化。
2.2 C IN患者中C ysC与C re诊断效率比较
介入诊疗前CysC与Cre成线性相关,Cys与e G FR成线性相关;以e G FR较基础值上升25%为对比剂肾病的诊断标准,R O C曲线下面积A U C,CysC为0.864,Cre的A U C为0.696,P<0.05。
注:覮与术前比较,P<0.05
注:覮与术前比较,P<0.05
注:覮与术前比较,P<0.01
3 讨论
目前国内外仍用血清肌酐作为临床常规评估肾小球滤过功能受损的指标,并作为最常用的CIN衡量指标。但只有当G FR下降1/3~1/2时。血清肌酐才有明显变化,而且受性别、饮食、肌肉量等因素的影响[3],因此,尿素氮、肌酐都不是评价肾功能的理想指标。而血清胱抑素C与血清肌酐相比,不依赖任何外来因素,不受性别、年龄、饮食和肌肉组织的影响,循环中的胱抑素c仅经肾小球滤过而被清除并在近曲小管重吸收,但重吸收后被完全代谢分解,不返回血液,其血中浓度由肾小球滤过决定,因此CysC是一种反映肾小球滤过率变化的内源性标志物[4]。当G FR下降到70 m L/m in以下,血清胱抑素C即有显著升高,胱抑素C对鉴别正常G FR比肌酐有更高的临床特异性[5]。也有研究者建议用血清胱抑素C代替肌酐清除率作为在肾移植患者中,评估移植肾功能的较理想指标[6],国内外较多研究表明,在健康人或多种肾脏疾病的患者中,CysC作为一种能准确反映G FR的指标,其诊断效能优于血清肌酐[7,8]。
本研究记录了302名患者术后1、2、3、5 d血清CysC及Cre值,结果显示单纯冠脉造影组,术前术后患者CysC、Cre、e G FR无明显统计学差异,而在PCI组,结果显示PCI前后Cys值及e G FR变化差异显著,而Cre值变化仅仅在老年组差异显著,CA G组平均对比剂用量明显小于PCI组平均对比剂用量,有研究表明对比剂对肾功能的影响与对比剂的剂量相关[9],另外年龄是肾功能减退的一个重要因素,Ccr在61~70岁降低15%,每年平均降低1.6%。从30~50岁,平均每年降低0.9%,而51岁以后平均每年下降1.42%,所以在PCI术组,对比剂肾病发生率增加,尤其以老年组明显。以Cre相比较CysC,R O C曲线下面积A U C,CysC为0.864,Cre为0.696,P<0.05,也表明CysC对诊断CIN的效率高于Cre,CysC在老年患者中更具有优越性。CysC为应用对比剂后反应肾功变化的灵敏指标,以较Scr更及时、敏感地发现早期的肾功能损害。
摘要：目的 探讨血清胱抑素C(Cys)与血清肌酐(Cre)相比较在评价冠脉介入术后对比剂肾病更具优越性。方法 分析302名接受冠脉介入检查或者PCI术患者,均应用碘氟醇为对比剂,测定术前及术后1、2、3、5d的血清胱抑素C(Cys)及血清肌酐水平并估算eGFR。试验分为单纯冠脉造影组,PCI组,PCI术<65岁组,PCI术>65岁组。方法 单纯冠脉造影组,术前与术后Cre、Cys、eGFR自身比较,P>0.05,PCI组术前与术后Cre、Cys、eGFR自身比较P<0.05,<65岁PCI组Cre、Cys、eGFR自身比较,P<0.05,>65岁PCI组Cre、Cys、eGFR自身比较,P<0.01。结论 ①与Cre相比,Cys在早期预测CIN具有优越性,②在老年患者Cys相比Cre是能更早反应肾功轻度受损的指标,③CIN的发生与对比剂的剂量相关。
关键词：对比剂肾病,血清胱抑素C,冠脉造影术,血清肌酐
参考文献
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对比剂相关性肾病 篇7
1 资料与方法
1. 1临床资料
选取2012年5月至2013年8月在哈尔滨医科大学附属第四医院心内科住院择期行PCI治疗患者60例,按入院顺序分成观察组和对照组,各30例。排除标准: ( 1) 未控制的严重高血压,糖尿病; ( 2) 凝血功能异常; ( 3) 近期应用肾毒性药物; ( 4) 恶性肿瘤患者; ( 5) 精神障碍患者。两组患者一般资料年龄、性别、体重指数、对比剂用量、心肌梗死数、利尿剂用量,以及血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂( ACEI/ARB) 联合用量具有可比性( P >0. 05) 。
1. 2 方法
两组患者术前、术后均给予抗凝治疗,术中对比剂为等渗的碘克沙醇,并根据患者情况酌情使用β受体阻断剂、钙拮抗剂、利尿剂以及ACEI/ARB口服药物。对照组造影前4小时开始并持续至造影后12小时采取水化治疗,按1 ml /( kg·h) 的速度静脉滴注等渗盐水。观察组在水化治疗的基础上,于术前3天给予金水宝胶囊( 江西济民可信有限公司,批号:100527,0.33 g/粒) 3粒,一天3次口服,共5天。治疗措施得到患者本人及家属知情,并经本院医学伦理委员会批准同意。两组患者均无脱落。
1. 3 观察指标
观察两组患者CIN的发病率,CIN的诊断标准:24小时内血清肌酐升高大于基线的25% 或者大于44.2μmol/L。于术前2小时、术后4小时术后、48小时静脉采血检测两组患者血尿素氮( blood urea nitrogen,BUN) 、血肌酐( serumcreatinine,Scr) 、血清胱抑素C( cystatin C,Cys C) 、血清丙二醛( methane dicarboxylic aldehyde,MDA) 、超氧化物歧化酶( superoxide dismutase,SOD) 。血生化仪检测BUN、Scr,试剂操作盒检测MDA、Cys C,黄嘌呤氧化酶法测定SOD活性。
1. 4 统计学处理
应用SPPS 17.0统计软件进行数据分析,本实验各组数据均为重复测量的计量资料,以均数±标准差(±s) 表示,各组指标均符合正态分布且方差齐,故组内各时间点均数比较采用重复测量方差分析,以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 BUN、Scr、Cys C 的检测结果
两组BUN、Scr各时间点浓度符合正态分布且方差齐( Bartlett球形检验F =0.000) ,重复测量方差分析无明显差异( BUN: F =1.986,P =0.167; Scr: F = 1.959,P = 0.158) 。两组Cys C、MDA各时间点浓度符合正态分布且方差齐( Bartlett球形检验F =0.000) ,重复测量方差分析具有明显差异( Cys C: F = 5.043,P = 0.019; MDA: F = 5.410,P =0. 017) ,且以术后24小时浓度最高,术后48小时浓度回落。两组SOD各时间点浓度符合正态分布且方差齐( Bartlett球形检验F =0.000) ,重复测量方差分析具有明显差异( F =5. 039,P = 0. 011) ,术后24小时、48小时浓度逐渐升高,至术后48小时浓度最高,见表1。
2. 2 CIN 发病率及不良反应
两组患者均未出现CIN和不良反应。
3 讨论
对比剂肾病是指发生于使用对比剂后的急性肾功能损伤,通常24小时内血清肌酐升高大于基线的25%或者大于44. 2μmol /L[4]。随着心血管疾病发病率的逐年升高,PCI更广泛用于临床,对比剂的使用率也随之上升,临床上通常使用对比剂为水溶性碘对比剂,这种药物需以原形经肾脏排出,从而导致CIN的发生。其发病机制包括肾血管收缩、血液黏稠导致的肾血流减慢,组织供氧减少; 氧化应激反应增强及细胞炎性因子的形成; 以及直接的细胞毒性,其中氧化应激反应增强占有重要地位[5]。CIN的发生不仅延长了患者的住院时间,更增加了严重不良心脏事件的发生风险,因此,有必要对CIN实施有效的预防措施。目前,水化疗法是唯一被循证医学证实预防CIN的有效措施[2],本次研究亦在水化治疗的基础上进行。
血清Scr为临床评估CIN的常用指标及诊断标准。但只有当肾小球滤过率下降大于30%以上时,血清Scr才会有显著变化,并且,血清Scr常受患者性别、饮食、肌肉量等因素的影响[6]。Cys C是另一种能够反映肾小球滤过功能的标志物,血液中的Cys C经肾小球滤过,部分Cys C经近曲小管重吸收随后又被完全分解,不影响血液中的浓度; 另外Cys C与Scr相比有不受性别、饮食、肌肉量因素影响的优势,当肾小球滤过率小于70 ml/min以下时,Cys C即可有明显升高,因此对于Scr正常的肾功能损伤,Cys C更具有特异性[7]。陈华茜等[8]研究显示,血清胱抑素C评价冠脉介入术后对比剂肾病更具有优越性。本组研究显示,两组患者术前、术后血清BUN、Scr无显著差异,而Cys C术前与术后变化明显,提示Cys C相对于BUN、Scr评价肾功能更敏感,与文献报道一致。
国内外研究显示,使用对比剂后能够增强机体的氧化应激,导致机体产生大量的自由基,进而损害内皮细胞。肾脏是机体氧化应激的靶器官,对比剂进入机体后,肾皮质抗过氧化氢酶和SOD的活性均减弱[9]。MDA是脂质过氧化的终产物,其在体内自由基与细胞膜下不饱和脂肪酸反应下生成,引起组织损伤,因此MDA的水平能够反映机体的抗氧化应激反应能力。SOD具有抗氧自由基的作用,其是以超氧阴离子为唯一底物的酶类清除剂。SOD的水平与MDA的水平常呈反比关系。二者结合更能反应体内机体的氧化应激能力。