工伤保险的基本原则

工伤保险的基本原则（共11篇）

工伤保险的基本原则 篇1

如果说规则是船的甲板, 那么原则就是船的舵, 指引船的航向。基本原则相对于具体规则具有表现形态的宏观性和功能上的指导性, 是具体制度确立的指导标准。从这个角度说, 工伤保险基本原则是工伤保险法律制度构建的基本原理和准则。有了正确科学的基本原则就有可能制定出较好的工伤保险规则, 反之, 好的规则就无从谈起。因此, 工伤保险基本原则对于工伤保险法律制度具有重要意义。

国际公约原则

从1919年第1届国际劳工大会至今, 国际劳工组织至少制定了188项国际劳工公约和相应的建议书, 其中部分公约和建议书集中在工伤补偿 (津贴) 、职业安全与卫生和工伤康复3方面, 这些公约和建议书促使各国改善其本国劳动者工作状况, 向工伤劳动者提供及时和适当的补偿。国际劳工组织在公约中要求各国向工伤者提供的工伤保障制度, 应当坚持以下几点原则:

最低限度的覆盖范围原则

工伤保障的对象是一般劳动者, 要想保障取得良好效果, 首先必须满足一定的覆盖范围, 保证足够多的受众。《社会保障最低标准公约》第33条规定:“享受工伤保障的劳动者应当在全体劳动者中的构成不低于50%, 并且雇用20人或20人以上的工业工作场所的规定类别的雇员, 其在全部雇员中的构成不低于50%。”《工伤事故和职业病津贴公约》第4条规定:“关于工伤事故和职业病津贴的国家法规, 应保护包括合作社在内的公营或私营部门的全体雇员, 并在家庭供养人死亡时, 保护各类受益人。”

工伤康复与工伤补偿相结合原则

国际劳工组织非常重视补偿与康复的结合。《社会保障最低标准公约》第35条规定:“掌管医疗的机构或政府部门, 只要合适, 就应同一般职业康复服务设施进行合作, 以便使残疾人恢复合适的工作。国家法律或条例得授权此类机构或部门保证向残疾人提供职业康复。”

《工伤事故和职业病津贴公约》第26条规定, “各国应在规定条件下:a.采取针对工伤事故和职业病的预防措施;b.设置康复服务设施, 尽可能使残疾和职业病人恢复以往的活动, 如无此可能, 使其从事尽可能适合其能力的其他谋生职业;c.采取旨在便于残疾和职业病人适当安置就业的措施。”

立法明确性原则

法律能够得以实施的前提条件是规则的明晰性。《工伤事故和职业病津贴公约》要求各会员国应对工伤事故确立定义, 包括在什么条件下往返途中发生的事故可视为工伤。除了明确界定工伤事故外, 各国还应对职业病清楚规定。《工伤事故和职业病津贴公约》规定明确职业病的方式有3种:其一, 通过立法途径, 制定一份在规定条件下被确认为职业病的疾病名单, 其中至少应包括由本公约所列举的各种疾病;其二, 把职业病的一般定义纳入国家法规, 该定义应相当广泛, 足以覆盖本公约所列举的各种疾病;其三, 通过立法途径制定一份职业病名单, 并辅以职业病的一般定义或辅以这样的条款, 不能把不见诸名单的疾病或不在规定条件下表现出来的疾病确定为由职业所引起。

国内原则

国内学者对工伤保险基本原则进行了相对充分的论述, 并形成了一些有代表性的观点。综合来看, 学者对工伤保险基本原则的表述虽略有差异, 但对于一些工伤保险基本原则具有一定的共识。通过对国内学者工伤保险基本原则的理论和国际劳工组织工伤保障公约所倡导的基本原则的分析, 结合我国《社会保险法》和《工伤保险条例》所确定的原则, 我国工伤保险应坚持以下基本原则:

无过失补偿原则

随着工业革命的发展, 以及生产力的突飞猛进, 人们逐渐意识到许多工伤事故潜藏于机器、工艺流程之中, 有时发生工伤事故很难追究具体某个人的过失。因而, 工伤保险确立之初就形成了无过失补偿原则。该原则意指工伤保险支付补偿时不考虑在工伤事故中雇主或劳动者是否存在过失, 一旦发生工伤事故, 保险基金将根据法律规定支付补偿。由于工伤保险是一种补偿制度, 而不是责任追究制度, 因而将无过失补偿原则等同于无过错责任原则就略显妥当。此外, 工伤保险排除的仅是过失, 并没有将过错一并排除。如果劳动者故意导致工伤事故, 将无法获得补偿。

补偿直接损失原则

工伤保险补偿贯穿始终的是补偿直接损失原则, 该原则的确立基于以下2点:其一, 工伤保险属于社会保障, 社会保障的特点之一就是向有困难的社会成员提供基本生活保障的制度, 因而工伤保险不提供超额或过度的保障;其二, 基于无过失补偿原则, 工伤保险基金支付的金钱不是对劳动者工伤事故的赔偿, 而是补偿。补偿从其性质而言在于弥补损失, 不在于惩罚雇主, 这就决定了工伤保险提供的补偿往往基于劳动者因工伤事故遭受的直接损失, 因工伤事故引发的家庭变故、婚姻的破裂、毁容的痛苦等精神损失通常无法得到补偿。工伤保险的目的不是追求幸福, 而是避免不幸。

风险分担、互助互济原则

风险分担和互助互济原则是任何保险的基本原则。在工伤保险中, 试图实现该原则, 需要满足两个条件:

一是最低限度的覆盖范围。有足够多的雇主参与其间, 大多数劳动者享受保障, 这是基于保险的大数法则要求, 因而工伤保险应具备最低限度的覆盖范围。

二是强制性。大多数国家工伤保险都具备强制性, 强制实施工伤保险的主要原因是工伤事故的风险没有平均分配在各个行业, 面对不同的事故风险出于趋利避害的人类本性, 那些在风险事故率较高行业的雇主愿意参加工伤保险, 以减少事故带来的损失;那些在风险事故率较低行业的雇主, 就不愿意参加工伤保险。这种基于风险采取的决策行为, 会导致保险市场中的逆向选择, 导致参保人数不足。参保人数不足有违保险的大数法则, 最终可能损害保险的有效实施和运行, 因而必须强制实施。

补偿先行支付原则

雇主缴费原则是世界各国工伤保险制度通行原则之一, 该原则不仅意味着劳动者个人不用缴纳相关费用, 还预示着劳动者有“天然”的工伤保险权。但是, 在工伤保险制度推进中, 不少人依据权利与义务相对等原则, 将雇主是否缴费确定为劳动者获取工伤保险权的前提;如果雇主没有给劳动者缴纳工伤保险费, 劳动者就丧失了获取工伤保险的权利。

工伤保险权是劳动者的社会保障权利之一, 是劳动者履行社会劳动义务获得的保障, 并非依据雇主是否缴费, 将雇主是否缴纳保险费作为劳动者是否享有相关权利的前置条件是违反工伤保险权设置的基本原则。许多国家 (地区) 都规定了在雇主没有缴纳保险费的情况下, 工伤保险有先行支付的义务。例如, 德国工伤保险法规定, 只要劳动者与雇主存在雇佣关系, 不论其年龄、种族、性别、收入以及是否具有一个临时或长期的职位都成为工伤保险的法定被保险人。当发生工伤事故时, 也不考虑其雇主是否已为劳动者缴纳了工伤保险费, 伤残人员及其遗属均享受工伤保险待遇。还有我国台湾地区, 虽然没有规定工伤保险基金的先行支付, 但是其《职业灾害劳工保护法》设置了兜底性保障制度, 该法第6条第1项规定:“未加入劳工保险而遭遇职业灾害之劳工, 雇主未依劳动基准法规定予以补偿时, 得比照劳工保险条例之标准, 按最低投保薪资申请职业灾害残废、死亡补助。”确立工伤保险补偿先行支付的意义不只在于保障劳动者的社会保险权, 更在于实现工伤保险的社会保障功能。

补偿、预防和康复相结合原则

工伤保险制度设置之初的目的在于向工伤者提供及时的救治, 并提供有保障的补偿。随着工伤保险制度的发展, 人们发现提供补偿只能解决已经发生工伤事故劳动者的损失, 却不能阻止事故的进一步发生, 也不能解决事故后工伤者如何重新步入社会, 如何返回工作等系列问题。为此, 各国在推进工伤保险补偿功能之外, 积极实现工伤保险的预防和康复功能, 形成了工伤保险中“预防、补偿和康复”三驾马车。1964年《工伤事故和职业病津贴公约》就要求各会员国应采取针对工伤事故和职业病的预防措施, 并应设置康复服务设施, 尽可能使残疾和职业病人恢复以往的活动, 如无此可能, 使其从事尽可能适合其他谋生职业。工伤保险的预防功能和康复功能是工伤保险区别于商业保险的显著特征之一。

摘要：2003年4月27日, 《工伤保险条例》经国务院第5次常务会议讨论通过予以公布, 正式拉开了我国工伤保险全面推行的序幕。10年间, 我国工伤保险在取得丰硕成绩的同时, 不断面临挑战。站在这个历史的转折点上, 我们特邀西北大学法学院于欣华副教授撰写系列文章, 带我们一起细细品味工伤保险的点滴故事, 观其从何处来, 思其将向何处去, 领略一番别样工伤保险的风情, 以飨读者。

工伤保险的基本原则 篇2

保险人的告知义务

保险人应该对保险合同的内容即术语、目的进行明确说明。

投保人的如实告知义务

投保人应该对保险标的的状况如实告知。

投保人或者被保险人的保证义务。

弃权和禁止反言原则。

弃权是当事人放弃在合同中的某种权利。例如投保人明确告知保险人保险标的的危险程度足以影响承保，保险人却保持沉默并收取了保险费，这时构成保险人放弃了拒保权。再如保险事故发生，受益人在合同规定的期限不索赔，构成受益人放弃主张保险金的权利。

对保险利益原则的再认识 篇3

一、英国保险利益原则的基本理论

保险是通过签订保险合同，对被保险人的财产、人身及有关责任提供分散风险、补偿损失的一种经济法律行为。保险利益是任何保险合同的一个基本组成部分。英国学者约翰﹒T﹒斯蒂尔认为，“保险利益是产生于被保险人与保险标的物之间的、为法律所承认的、可以投保的一种法定权利。”因此，当一个人对某一标的物具有保险利益时,他可以利用保险保障自己的保险利益。

这里需要注意的事，英国人寿保险中的被保险人概念与我国不同。在英国，人们可以作为被保险人投保他人的身体或生命，以此转嫁因他人死亡或伤残而给自己带来的风险，从而保障自己的利益。英国剑桥大学法学教授克拉克指出，“《1774年人寿保险法案》第一条要求被保险人对投保的生命必须具有保险利益”，即说明了保险合同承保的未必是被保险人自己的生命。

实践证明，设立保险利益原则在一定程度上确实起到了防止人们利用保险进行赌博，从而降低道德风险的作用，因此，许多国家和地区的保险法规都采用了它，我国也不例外。但是，我国保险理论界对于有关保险利益的问题，却一直有着不同的争论。

二、我国理论界对保险利益原则的争论

主要涉及到保险利益的翻译和定义、保险利益的主体、保险利益的适用范围和保险利益的时效等方面。

1.InsurableInterest 的翻译及定义

保险利益的英文原文为Insurable Interest,我国将其译为“保险利益”，但很多学者认为如此翻译不妥。部分学者主张译为“可保利益”或“可投保利益”，也有学者主张应译为“可投保的利害关系”，即投保人或被保险人对标的所具有的利害关系。我国香港学者将其译为“可保权益”。从原版英文词典的解释来看，Insurable Interest是指“Interest capable of being insured”,因此从其本意来看，香港学者将Interest译为“权益”，比“利益”更为准确，含义更广。

我国《保险法》则将保险利益定义为“投保人对保险标的具有法律上承认的利益”，笔者认为此定义过于狭窄。比如，一个没有参加保险，既不是投保人也不是被保险人的人，是否会因自己的财产和人身安全而受益，自己的财产损毁和人身伤亡而遭受损失？答案显然是肯定的。因而，笔者认为我国保险理论中的保险利益，即指交付保险人保障的那部分可保权益，也即保险利益小于或等于可保权益。因此，对保险利益与可保权益应加以严格区分。但为了论述方便，在本文中暂不区别使用可保权益和保险利益这两个术语。

2.保险利益的主体

理论界主要有两种观点:(1)投保人为保险利益主体，投保人对保险标的必须具有保险利益。比如我国《保险法》第十二条规定：投保人对保险标的应当具有保险利益。投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效。(2)被保险人为保险利益主体。部分学者主张，设立保险利益原则主要是为了防止人们利用保险进行赌博并降低道德风险，而被保险人才是受保险保障、享有保险金请求权的人。当投保人与被保险人为同一人时，要求投保人对保险标的具有保险利益才有实际意义，如果投保人与被保险人不是同一人，投保人没有产生道德风险和不当得利的可能性，不必要求投保人具有保险利益，而应该要求被保险人对保险标的具有保险利益。

笔者赞同第二种观点。保险是人们转嫁风险的工具，保险合同保障的是被保险人的保险利益，被保险人享有保险保障，因此，应该要求被保险人对保险标的具有保险利益。

部分学者认为，之所以要求投保人应当对被保险人有保险利益，是因为若不如此，则投保人便可以投保任何财产和生命。但这其实是对保险利益原则的误解。其实，谁投保并不重要，重要的是谁获得了保险保障。被保险人享有保险保障，只有被保险人才有利用保险进行赌博和故意导致保险事故发生的可能，所以，应该运用保险利益原则对被保险人进行资格限制，而不是对订立保险合同的投保人进行资格限制。要求投保人对保险标的必须具有保险利益，不但难以达到设立保险利益的目的，还容易提供保险公司侵害被保险人利益、解除保险合同的借口，从而有可能扰乱正常的保险活动。

3.保险利益原则的适用范围

理论界也有两种观点:(1)保险利益原则适用于一切保险。(2)保险利益原则仅适用于财产保险，并不适用于人身保险。

我国大部分保险学者赞同第一种观点。但也有少数学者指出，设立保险利益原则的目的是为了防止不当得利和道德风险，由于任何人对自己的生命和身体都具有保险利益，被保险人享有保险保障，要求被保险人对自身必须具有保险利益没有任何意义，因此，在人身保险中不必要求保险利益。根据我国的特殊情况，笔者比较赞同后一种观点。

英美等国的保险理论认为，一个人的死亡和伤残不仅仅是它自身的损失，而是具有保险利益的人都遭受了损失。因此，人们可以投保他人的身体或生命，以转嫁可能为自己带来的风险。此时投保人有权决定保险金的归宿，指定和变更受益人，所以法律要求投保人对保险标的必须具有保险利益。

而我国的保险理论认为，死亡和伤残只是生命人自己的损失，他人没有遭受损失。因此，在我国，人身保险合同承保的是谁的身体或生命，谁就是被保险人，被保险人享有保险保障。 由于被保险人享有保险保障，任何人对自己的生命一定具有保险利益。

4.保险利益的时效

理论界主要存在两种观点:(1)从保险合同成立并生效至保险合同的整个期间，保险利益必须一直存在。(2)应区分财产保险和人身保险。对于财产保险，保险事故发生时具有保险利益即可；对于人身保险，只要在合同成立的时候保险利益存在就行了。

就财产保险而言，人们购买财产保险是为了在保险事故发生时获得保险利益范圍内的补偿，因此，笔者赞同在保险事故发生时被保险人具有保险利益即可的观点。有些保险比如货物运输保险，被保险人在合同成立并生效时并不具有保险利益，一味要求保险利益反而不利于保险活动的正常开展。而对于人身保险，由上文分析可知， 保险利益原则不适用于我国的人身保险，因而也就不存在何时必须具有保险利益的问题。

三、对完善我国保险利益原则的建议

笔者以为，可以从以下三个方面进行：

第一，对被保险人的概念进行重新界定。我国将被保险人定义为“其财产或人身受保险合同保障、享有保险金请求权的人”。如此定义财产保险的被保险人还比较科学，因为当财产作为保险标的时，具有保险利益的人都可以作为被保险人而获得保险保障。但如此定义人身保险的被保险人却不妥。因为依据被保险人的定义，人身保险的被保险人是“其生命或身体受保险保障的人”，生命和身体具有专有性，所以，在我国，人身保险的被保险人是惟一的，合同承保的是谁的生命或身体，谁就是被保险人。然而由保险原理可知，保险合同保障的是保险利益，而不是保险标的本身。所以，保险保障的是谁的保险利益，要比保险合同承保的是谁的生命或身体来得更重要。这也是在保险业发达的国家和地区，人们可以投保他人生命和身体，通过转嫁因他人死亡或伤残给自己带来的风险，以保障自己的保险利益的原因。

第二，明确保险利益应存在于何人。我国《保险法》要求投保人必须对保险标的具有保险利益。由上文的分析可知，只有当投保人与被保险人为同一人时，要求投保人对保险标的具有保险利益才有意义。但在现实生活中，投保人与被保险人不是同一人的情况并不少见，由于保险合同转嫁的是被保险人的风险，只有被保险人才有产生道德风险和不当得利的可能性，所以，没有必要要求投保人对保险标的具有保险利益。在被保险人概念没有能重新界定以前，笔者主张，保险利益原则仅适用于财产保险。在被保险人概念能如前文所述进行界定后，由于人们可以作为被保险人投保他人的生命和身体，因此笔者主张无论是财产保险还是人身保险，都应该要求被保险人享有保险利益，即被保险人是保险利益的主体。

第三，明确保险利益原则的适用范围。笔者认为，保险利益原则并非使用一切类型的保险。若我国被保险人概念能重新界定，其已与英国的被保险人概念相同，因此，保险利益原则的适用范围也应该与英国相近。英国剑桥大学法学教授克拉克认为，保险利益原则虽然几乎适用于一切类型的保险，但在部分货物运输保险和海上保险中并不适用。考虑到货物运输和海上保险的特点，笔者极为赞同该观点。

工伤保险的基本原则 篇4

一、案情简介

A企业于2007年5月1日向某保险公司对固定资产 (厂房、设备) 、存货 (产成品、半成品、原材料) 投保了财产综合险, 受益人为A企业, 期限为2007年4月29日零时起至2008年4月30日24时止。保险公司出具了保单。

2008年3月21日下午, 一场大雨倾盆而降, 并刮起7级大风。大风吹坏A企业多个仓库屋顶, 雨水进入仓库, 造成仓库内产成品、半成品、原材料被水损。

出险后, 由于在保险期限内, A企业认为仓库及存货发生保险事故, 尤其是仓库存货损失60余万元, 因此向保险公司进行索赔。

事故发生后, 保险公司查勘人员及时进行了现场查勘, 并核实有关损失, 最后确定本次事故造成A企业12万元的损失, 其中房屋维修费用2万元, 存货损失10万元。

二、本案的异议

保险公司在处理本案过程中, 经查阅当地气象部门提供的资料显示:事故发生当时的风力最大瞬间风速为每秒17米, 风力7级;气象部门的雨量传感器显示数据为8毫米。在理赔过程中就如何赔偿发生了争议:

第一种意见认为, 本案保险公司应该给予赔偿。赔偿的理由是:事发当日风力7级, 已达到暴风标准。本案中, A企业仓库屋顶受损是暴风造成的, 仓库内的存货受损是暴风和雨水共同作用造成的, 根据保险近因原则, 保险人负责赔偿承保的风险为近因所引起的损失。本案中暴风是保险承保的风险, 所以保险公司应当赔偿A企业12万元的损失。

第二种意见认为, 本案保险公司应该对仓库屋顶损坏的损失给予赔偿, 而对仓库内的存货损失应拒绝赔偿。理由是:暴风已达到自然灾害等级;雨量并未达到, 属正常自然现象。保险单只保自然灾害, 所以保险公司对仓库屋顶损坏的损失应予赔偿。仓库屋顶损坏与雨水进入仓库互有因果关系, 雨水进入仓库是仓库屋顶受损造成的;但如果没有下雨, 也谈不上雨水进入仓库。“屋漏”和“下雨”, 两者缺一不可。正所谓“屋漏偏逢下雨”。但是, “屋漏”和“下雨”共同作用, 一下子还到不了货损, 中间有一个雨水进入仓库的环节。“屋漏”和“下雨”共同作用, 造成雨水进入仓库;雨水进入仓库, 再造成货物损失, 雨水进入仓库是近因, 所以保险公司对仓库内的存货损失应拒绝赔偿。

三、本案剖析

本案案情极其简单, 两种不同意见的分歧点也十分浅显明了, 但是本案道出了保险合同极其重要的基本原则之一, 即近因原则。要想正确分析本案, 需要对近因原则及其保险责任的全面理解和把握。

所谓近因, 并非指在时间上最接近损失的原因, 而是指直接促成结果的原因, 即在效果上有支配力或有效的原因。在实务中, 近因原则在保险实践活动中运用得相当广泛, 但对近因的判断有比较大的难度。因为, 导致损失的原因可能是单一的, 也可能是多个的;既可能是承保风险, 也可能是除外风险, 或者是保险单中未提及的风险。产生损失的原因是单一原因造成损失时, 此致损原因即为近因, 保险人的责任较易确定。如果该原因是承保风险, 保险人必须予以赔偿, 如果是除外风险或者是保险单中未提及的风险, 则无须赔偿。在多个原因情况下, 则要考察其内部逻辑关系, 具体而言:

1. 几种原因同时作用, 即并列发生。两个以上风险原因连

续发生造成损害, 若后因是前因直接、必然的发展结果或合理的延续时, 以前因为近因。在此, 前因与后因之间, 自身存在着因果关系, 后因不过是前因作用于保险标的上因果链条上的一个环节, 或者说, 后因不决定损失的发生, 只决定程度轻重、损失大小, 前因才是近因。如果前因是承保风险, 而后因不论其是否是承保风险, 保险人均要承担责任;反之, 如果前因不是承保风险, 保险人也不必负责。当然, 如果后因也是承保风险, 此时后因与损害结果之间成立独立的因果关系, 保险人依该独立关系承担保险责任。

2. 几种原因间断发生。

多种原因危险先后发生, 但后一原因介入并打断了原有的某一事件与损害结果之间的因果关系链条, 并对损害结果独立地起到决定性的作用, 那么在此之前的原因就被新介入的原因所取代, 变成远因而不被考虑, 远因是否为承保风险并不重要, 同时如果没有远因是否会发生损失也不重要。损失的近因归就于具有现实性、支配性和有效性的新介入的原因。此时, 前因与后因之间本身没有继起的因果关系, 后因不是前因的直接、必然的发展, 而前因也失去了对损害结果原本可能有的支配和作用力。需要指出的是, 这里, 介入原因“独立地”对损害结果产生作用, 或者说, 介入原因是损害结果的“独立原因”, 并不排除现实生活中, 更多地是前因先使保险标的陷入一种非正常的境地, 而由后因介入发挥作用的情形。关键在于, 后因是保险标的处于非正常境地时导致损害结果的充分条件, 而前因除了使保险标的处于非正常境地外, 本身不是损害结果的充分或必要条件。当然, 也有可能是, 后因虽然作用于保险标的, 但并未导致损害结果, 则其没有打断前因与损害结果的因果关系, 前因仍为近因。

3. 几种原因并存发生。

所谓并存, 是指在造成损失的整个过程中, 多个原因同时存在, 相互之间没有前后继起关系。注意, “并存”并不意味着是“同时发生”, 在时间上, 多个原因可能有先有后, 但在作用于保险标的而导致损害结果发生的时点上是“同时存在”, 在此情形下, 近因是效果上最接近于损失, 而不是时间上最接近于损失的原因。关键是要考查, 后因与前因之间, 本身是否有因果关系, 即后因是否是前因引起和发动的, 如果不是, 即使后因落后于前因, 也仍成立并存关系, 这是此种类型有别于其他类型的质的规定性。同时要注意, 在作用力或叫原因力上, 各个原因对损害结果的产生不一定都要构成充分条件, 独立开来, 可能任何一个原因凭单个都无法导致损害结果, 但这不影响其成立近因。

根据上述分析, 我们可以得出这样一个在多个原因情况下分析近因及其保险责任的方法, 即:如果同时发生的诸多原因有的对损失的发生具有现实性、决定性和有效性的原因, 则属于保险责任, 有的原因仅仅是增加了损失的程度或者扩大了损失的范围, 则此种原因不能构成近因, 不属于保险责任。如果它们各自所造成的损失能够区分, 保险公司只承担赔偿近因必然的和自然的结果或延伸所导致的损失。如果不好将原因加以区分, 则要考察多个原因之间的内部逻辑关系, 以其有无中间环节和原因与结果在时间上、空间上的距离远近为判断标准。

四、本案的结论

通过以上对多个原因致损的保险责任分析, 笔者认为, 本案属于上述前因先使保险标的陷入一种非正常的境地, 而由后因介入发挥作用的情形。本案仓库屋顶损坏的近因是暴风, 而货物损失发生的近因是雨水进入仓库。仓库屋顶损坏是暴风直接、必然的发展结果;仓库屋顶损坏与雨水进入仓库互有因果关系, 雨水进入仓库是仓库屋顶受损造成的;但如果没有下雨, 也谈不上雨水进入仓库。“屋漏”和“下雨”, 两者缺一不可。正所谓“屋漏偏逢下雨”。但是, “屋漏”和“下雨”共同作用, 一下子还到不了货损, 中间有一个雨水进入仓库的环节。“屋漏”和“下雨”共同作用, 造成雨水进入仓库;雨水进入仓库, 再造成货物损失, 雨水进入仓库是近因。也就是说, “屋漏”和“下雨”共同作用, 使货物处于非正常境地, 但这一原因并不现实性地、决定性地和有效性地使货物损坏, 而雨水进入仓库是货物处于非正常境地时导致损害的必然结果, 是支配性的有效原因, 保险公司不应当对货物损失承担保险赔偿责任。

这个结论在情理上也许被保险人难以接受。但是从保险近因原则的分析上, 不能认定暴风为货物损失的近因。笔者建议, 对本案的处理, 既要考虑到保险公司的经济利益, 也要考虑到被保险人的实际损失情况, 最好还是要基于公平公正的原则, 与被保险人协商解决, 对损失按比例分摊为宜。

五、结语

对近因原则分析, 可能仁者见仁, 智者见智, 是一个在理论上和实践中存在诸多争议的问题, 有必要对其进行更加深入细致的探讨和研究, 而在处理实际问题时, 我们应该基于公正公平的原则, 在客观科学的基础上探求事物之间本质的和内在的联系。

参考文献

[1]周勇.新编保险学基础——案例分析[M].上海:立信会计出版社, 2003.

[2]许崇苗, 李利.中国保险法原理与适用:第1版[M].北京:法律出版社, 2006.

简论保险法的最大诚信原则 篇5

2002年10月，我国在总结保险市场经验的基础上，对《保险法》进行了修改，此次修订将诚实信用原则独立成条，突出诚实信用原则在保险法中的地位。这体现了我国《保险法》对保险活动的基本要求。

产生

诚实信用原则是民法的基本原则之一，世界各国民法对诚实信用原则均有规定，当事人在民事活动中必须保持诚实善意的内心状态。

然而，在保险法律关系中，由于保险合同的特殊性，对当事人诚信程度的要求，比一般民事活动更为严格，即必须遵守最大诚信原则。实际上，最大诚信原则之所以出现于保险法中，这反映了保险业发展的必然要求。

在最早的海上保险中，作为保险标的的船舶或货物等处于被保险人或投保人占有之下，保险人对其所承保的海上风险和保险标的无法控制，所承保的船货是否存在、有无瑕疵、适航与否及其他有关保险事项，主要依靠投保人的陈述，并以此为依据，签订海上保险合同。有鉴于此，法律要求投保人必须具有超出订立普通合同的最大诚信，以预防欺诈行为的发生，确保海上保险合同真实有效，保护当事人合法权益，由此，保险最大诚信原则应运而生。

将民法中的诚实信用原则应用于保险法领域，并且对诚信程度进一步加强，既出于保险经营的特殊性质，也是维护正常的交易秩序，促进保险业健康发展的需要。

涵义

从法律理论上说，所谓诚实信用，是指任何一方当事人在行使权利和履行义务时，不得隐瞒欺诈，应当从善意出发，意思表示真实、合法，并全面地履行自己的义务。诚信原则包括“善意”“、诚实”和“信用”三方面的含义。

“善意”要求当事人在其行为中不能存有损人利己的心理，也不能放任自己的行为对另一方当事人造成损害。

“诚实”要求当事人在其行为中实事求是，以诚相待，不故意隐瞒真实情况或者歪曲事实真相。

“信用”指当事人在其行为中讲信誉、守诺言，严格履行自己的义务。

笔者认为，最大诚信原则至少要求保险合同当事人履行如下义务：

1告知

也称披露，是指投保人或被保险人在签订合同时，应将其知道的或推定其应知道的有关保险标的的重要情况，如实地向保险人进行说明。

告知义务不仅是投保人应履行的义务，对于保险人而言，其对投保人也负有如实告知与说明的义务。但国际市场上，保险人被视为告知的权利人，其不负有告知义务。

另外，保险期间危险程度增加或保险事故发生的通知义务也应由投保人或被保险人履行。

2履约保证

保证是指保险人与投保人或被保险人在保险合同中约定，投保人担保对某一事项的作为或不作为，或担保某一事项的真实性。投保人或被保险人一旦作出保证就必须遵守，它是保险合同的基础。

保证有明示保证和默示保证之别。明示保证是在保险单或附件中明确约定的，一般不会产生太多争议。但默示保证由于是法律规定的，在具体的保险合同中可能会就存在哪些默示保证发生争议。从国际保险实务来看，默示保证主要在海上保险中予以适用。

3弃权与禁止抗辩

弃权与禁止抗辩是英美保险法上的重要制度，尽管我国保险法没有规定，但相关条文体现了类似精神，实践中也经常被应用。

所谓弃权，是指有意识地放弃某项已知权利。通常是保险人故意抛弃合同解除权与抗辩权。

弃权的构成要件有：(1)保险人有弃权的意思表示；(2)保险人必须知道有权利存在。

弃权的范围：(1)保险人抛弃除外或不包括危险，须由当事人合意做出；(2)与社会公共利益有关的保险利益，不得抛弃；(3)法律赋予的权利不得抛弃；(4)对于事实的主张，不得抛弃。

所谓禁止抗辩，也称禁止反言，原属英美平衡法上的原则，由于保险合同以双方的善意为基础，该原则也适用于保险合同。其适用条件为：(1)保险人曾就订立合同的重要事项，做虚伪的陈述或行为；(2)虚伪陈述的目的，是为增加投保人或被保险人的信赖；(3)投保人或被保险人以善意信赖此项陈述或行为；(4)投保人或被保险人因信赖保险人而做出某种行为，并导致自己受损害。

完善

1违反最大诚信原则的行为及法律责任

在各国法律中，着重强调的是投保人或被保险人违反最大诚信原则，保险人因此可以解除保险合同。通常说来，投保人或被保险人违反最大诚信原则的情况主要有：(1)未申报；(2)误告；(3)隐瞒；(4)欺诈。

对于此种行为，不论其出于何种动机，都会给保险人的利益带来不同程度的损害。保险人可以宣告合同无效或不承担赔偿责任。

2我国保险法最大诚信原则的完善

诚实信用是现代市场经济的道德伦理基础，是市场经济的生命。在我国保险法律法规尚不够健全的情况下，完善最大诚信原则尤显重要。

最大诚信应当作为在保险活动中的一种职业道德，并成为人人遵守的法定义务。保险合同的参加者必须实事求是，不得损害社会公共利益和国家、集体及他人的利益；应当讲信誉，重合同，守信用，自觉履行法定义务，不得规避法律，牟取非法保险经济利益。

同时，最大诚信原则应当贯穿于保险合同、保险经营规则、保险业的监督管理及保险代理人和保险经纪人等法律规范中。

工伤保险的基本原则 篇6

1 高端健康保险的特点

在保险行业,高端健康保险目前没有统一的概念。这里主要指:提供比基本医疗保障更广范围、更高补偿、更多服务的一种商业健康保险服务。按照上述概念,高端健康保险具有以下一些特点:

在服务对象上,主要保障具有较高经济支付能力的富裕团体和个人。包括:(1)国内中外资企业中高级管理人员;(2)高级专业技术、研究、教学人员;(3)政府、事业单位相应的管理人员;(4)较为富裕的个体经营者;(5)其他外籍在华人士等。

在保障内容上,主要包括:(1)高额医疗费用及基本医疗保障范围以外的费用报销,如基本医疗保障之外个人分担的医疗费用、超支付限额的医疗费用,超出基本医疗报销目录的检查、治疗、药品、床位等费用,以及紧急救援、误工补贴、家属陪同、境外治疗、配镜等服务项目费用;(2)高额疾病保险、护理保险和失能收入损失保险等服务,补偿因疾病带来的其他经济损失;(3)就诊医疗机构一般不作限定,甚至可以在外资医院就诊,并直接结算等服务;(4)对传统保险产品不报销的因艾滋病、性病、自杀等产生的费用,一般不作限制;(5)不少产品还提供如健康咨询、诊疗绿色通道、专家会诊、慢性病管理、家庭医生、二次诊疗、心理治疗等服务。

在经营管理上,开展这类业务,对销售、服务和管理要求很高,一般需要配备专门的销售团队、服务团队、后援支持团队,以及合作的医疗网络、客户服务平台和信息管理系统,实现个性化销售、专业化服务、全程性管理。

2 高端健康保险市场需求和潜力

目前,我国对于富裕人群没有固定定义。因此,高端健康保险市场需求和潜力,从不同角度估算有不同的结论。有研究指出,富裕人群(也有称为高端人群)一般指年收入中个人收入在15万元左右及以上、家庭收入达到20万元左右及以上的人群,或者政府、企业事业单位的中高级管理人员、专业技术人员等。按照这一标准,《中国高端人群消费研究》(慧聪网)估计,我国富裕人群数量约占总人口的2.3%,约3152万人。

富裕人群的医疗消费特点是:(1)富裕人群在基本医疗保险报销了一部分费用后,都具备承担其他一般性医疗消费的能力,其高端医疗保障需求主要解决高额医疗费用(如癌症、器官移植、植物人等特重大疾病)的报销问题。汇丰人寿2012年《中国富裕人群调查报告》显示,富裕人群的最大财务需求是重疾保障(93%),其次为养老保障(81%)和子女教育金储备(78%),以及补偿因疾病造成的其他经济损失。(2)在富裕人群中的一部分高净值人群,即一般指个人金融资产和投资性房产等可投资资产在600万元以上的人群,这类人群,经济实力很强,不太需要单纯补偿其医疗费用,而是希望通过保险公司的资源整合和系统管理能力,购买高端健康保险及附加的个性化健康服务产品,获得量身定做的系统化、持续性的优质的医疗、健康服务。据2012年3月胡润研究院的调查显示,中国个人资产高净值人群达270万人。(3)上述人群由于财富并不缺乏,对生活品质和质量更加重视,且具备一定的健康认知能力,但由于生活、工作和精神压力大,很多人带有这样那样的健康问题,甚至处于疾病状态,因此更加注重健康管理服务。据一项调查显示,自我评价时,约50%左右的人群健康状况从“一般”到“非常不好”,其中亚健康状态为42.7%,慢性病状态为19.9%。

根据这一需求特点,高端健康保险市场潜在规模可以从两个方面进行预测:(1)高端健康保险市场,指购买高端商业医疗保险、疾病保险、护理保险等健康保险产品的保费收入的潜力;(2)中高端健康管理服务市场,指购买包括家庭医生(或私人保健医生)、诊疗绿色通道、专家诊疗、健康体检及其他健康管理服务(如健康咨询、健康讲座、健康评估、健康监测、饮食运动管理、心理咨询与干预和慢性病管理等)费用的潜力。据汇丰人寿《中国富裕人群调查报告》显示,在提供的健康管理服务项目中,50%受访者看重医疗服务品质,其中,37%看重安排专家医生手术及治疗,90%受访者最希望在国内的知名医院接受治疗,88%受访者表示海外就医对重疾治疗有帮助;90%以上受访者认为早期诊断、及时治疗、保持良好心态、控制饮食、适度运动及定期全面的深度体检是预防疾病的有效方式。

《2008中国卫生服务调查研究—第四次家庭健康询问调查分析报告》显示,城乡居民家庭年人均医药卫生支出费用占家庭生活消费性支出比重为10.8%,假设富裕人群按个人(或家庭)年收入15万元中10.8%为医药卫生支出计,其中40%用于购买商业健康保险及健康管理服务,即占收入的4.32%。汇丰人寿《中国富裕人群调查报告》显示的结果:富裕人群愿意为医疗保障支付的保费预算为家庭平均年收入的9%左右,相比较而言,上述估算仍较为保守。

基于前述假设,人均年健康保障保费及费用支出约6480元(包括医疗保险,主要解决基本医疗保险之外的个人自费、按比例分担及超最高限额的医疗费用和其他误工费补偿问题等;疾病保险、护理保险等,主要定额补偿因疾病带来的其他费用损失。总的月均费用支出约540元),年健康保障总需求约2042亿元。其中,人均年健康管理服务费按1000元计,包括家庭医生、私人保健医生、健康咨询、健康指导及其他健康服务等费用,年健康管理服务总需求约315亿元。也就是说,至少富裕人群中,这两项医疗保障需求,年市场潜在规模超过了2000亿元,而实际上,2011年商业健康保险总的保费收入只有691.72亿元,与上述预测的潜力相比,还有巨大的市场空间。

3 高端健康保险市场发展存在的问题

目前,在保险行业,高端健康保险还没有形成独立的业务板块和成熟的市场。经营高端健康保险的各个保险公司,经营策略还不够清晰,产品种类还比较零散,服务人群还非常有限,保费规模和盈利能力都很小,还没有在民众中树立起良好的专业服务形象和品牌影响力。

究其原因,主要有以下几点:一是目前我国的优质医疗和健康服务资源主要集中在公立医疗机构方面,市场开放度非常有限,没有形成独有的服务体系。保险公司要利用“优质优价”的市场机制来建立服务平台,并获得这些服务资源,还有很多政策和运作的障碍,直接制约了保险公司开拓相关业务市场。二是保险公司对医改形势下,如何发展适宜的高端健康保险业务缺乏明确定位及一整套战略思路,且对民众健康保障需求了解不深、特点研究不够,同时,提供高端健康保险服务的专业化运营管理和风险控制能力还比较弱,较难形成应有的服务品牌和营利来源。

4 开拓高端健康保险市场的意义和对策

作为我国多层次医疗保障体系有机组成部分的商业健康保险,大力开拓高端健康保险市场具有重要的现实意义:(1)发挥自身优势,提供基本医疗保障未涵盖的高端健康保险、疾病保险、护理保险和失能保险,完善多层次医疗保障体系。(2)设计针对性强、特色鲜明的健康保险产品和健康管理服务,满足民众日益增长的多层次健康保障需求,促进民众健康意识的提高,减少和改善疾病的发生发展。(3)利用与医疗服务提供者灵活的合作机制和“优质优价”的杠杆作用,引导高、中、低端的医疗服务资源有效利用,促进医疗卫生资源的合理配置和利用效益的提高。(4)丰富产品体系,提升服务能力,突出自身特色,树立专业品牌,逐步形成差异化的服务领域,促进商业健康保险持续健康发展。

对此,商业健康保险应牢牢抓住医改契机,高度重视高端健康保险市场的开发。具体建议如下:

一是深入研究医改政策,全面分析保险业在与医疗服务提供者合作、利用医疗服务资源、控制医疗风险上的政策机遇和挑战,确定开展高端健康保险业务的战略定位和经营举措。

二是根据富裕人群健康保障需求特点,细化目标市场和服务人群,开发系列化的健康保险产品和健康管理服务计划,逐步形成涵盖健康、亚健康、疾病等健康周期,病前健康维护、病中诊疗管理、病后康复指导等全过程,既补偿医疗费用,又提供健康服务的全面健康保障产品体系。

三是争取各地政府和主管部门支持,加大资源投入,强化与医疗机构尤其是拥有优质资源的医疗机构的战略合作,利用多种付费方式和合理补偿机制,调动医疗服务提供者的积极性,尽快搭建由“内部服务队伍——家庭医生(私人保健医生)——特色医院(科室)——著名专家”组成的服务网络平台。

四是利用现代化信息手段和远程服务技术,创新服务模式,通过远程指导与现场服务相结合的方式,对客户实施健康咨询、诊疗服务安排、日常健康风险监测和生活方式指导等持续性的全程健康关怀,提供便利优质的诊疗、健康服务,降低客户健康风险。

五是建立对医疗服务提供者实施医疗服务信息监控、服务利用分析、效果评估与激励的动态管理系统,确保医疗服务品质,减少不合理诊疗服务,控制不合理医疗费用支出风险。

参考文献

[1]卫生部统计信息中心.2008中国卫生服务调查研究—第四次家庭健康询问调查分析报告[M].北京:中国协和医科大学出版社,2009.

[2]东北大学社会调查中心.辽宁省城市高端人群健康管理服务需求调查[EB/OL].http://www.doc88.com/p-683307379269.html,2012-4-5.

[3]慧聪邓白氏研究.中国高端人群消费研究[EB/OL].http://info.research.hc360.com/2009/09/01182178990.shtml,2009-9-1.

浅论农业保险立法的指导原则 篇7

从根本上讲, 农业保险产品, 具有消费竞争性, 不是完全意义上的私人物品, 而是一种“准公共产品”。由于农业保险具有很大的正外部效应, 因此需要政府给予积极的政策支持。

开展农业保险必须立足我国农村实际, 以服务“三农”为宗旨, 坚持“政府引导、政策支持、市场运作、农民自愿”的原则, 兼顾投保人缴费能力、财政补贴能力、保险公司风险承受能力, 实行低保额、低保费、保成本, 先易后难, 所应遵循的原则为:

1 政府扶持原则

由于农业保险赔付率高、经营风险大, 以营利为目的的商业保险机构一般只承保个别险种, 而且即使个别险种也往往是单一责任。这样, 商业保险机构就把农民急需的大部分风险大的险种及其余可保风险和不可保风险均拒之门外。为了弥补农业保险市场的失灵, 政府不得不制定相关的扶持政策。

政府对农业保险的扶持主要体现在:通过法律规定实施强制保险的特定范围内的险种;设立政策性农业保险机构, 直接经营其他保险机构不予承保的不可保风险或不愿承保的可保风险, 并为其他保险机构提供再保险;为政策性农业保险机构提供初始保险基金等方面。除此之外, 还应体现在以下几个方面。

政府补贴。农业保险具有高赔付率和高保费率的特征, 仅靠保险企业市场化经营往往亏损以至无力继续经营。因此, 提供农业保险补贴早已成为许多国家支持和保护农业的一项重要措施, 而且补贴也符合WTO规则的“绿箱政策”。因此, 应当根据不同险种建立保费和管理费的分级配套财政补贴制度, 并将补贴经营亏损的做法归入农业保险风险保障基金予以管理。

税收优惠。税收减免是各国扶持农业保险的通常做法。目前, 中国除《营业税暂行条例实施细则》第二十六条第四款规定“为种植业、养殖业、牧业种植和饲养的动植物提供保险业务免征营业税”以外, 没有其他税收优惠。为了增加准备金积累, 降低保险机构经营成本, 提高其抗风险能力, 同时降低保险费率, 减轻农民支付保险费的负担, 中国应该在税收方面, 给予保险机构更优惠的措施, 通过税收杠杆实现一定程度的宏观调控。

金融支持。农业保险机构因赔付率高而经营亏损时, 应在政策上允许其申请一定额度的银行无息或低息贷款, 或者争取国外政府和国际金融组织的优惠贷款, 用于支付赔款;应建立多样化资金运行机制, 允许农业保险经营机构公共性、政策性、低利性的放款等。

2 强制与自愿相结合原则

对于不同险种, 应划分特定承保范围, 将特定范围内的险种采取强制保险, 对特定承保范围以外的险种采取自愿保险;对于同一险种, 应以保额为根据, 对特定承保范围内同一险种标的物的保额同时采取强制保险和自愿保险, 即规定强制保险和自愿保险各占同一险种保额的一定比例。其中, 强制保险主要指通过法律、经济和行政手段强制农业保险的双方当事人签订农业保险合同, 或者采取一定的利益诱导机制, 促使农民投保, 否则, 就不能享受某些优惠。前者为法定强制保险, 后者为事实强制保险。

法定强制保险对合同双方均有约束力, 农民必须投保, 保险人必须承保。之所以如此, 是因为强制保险有利于克服农民保险意识淡薄及侥幸心理, 解决自愿投保条件下的参与率不高的问题, 扩大承保面, 分散风险, 积累雄厚的保险基金;有利于扩大同质保险标的物的规模, 使大数法则充分发挥作用, 准确估计损失率和保险费率, 有利于防止道德风险和逆选择, 避免风险集中;有利于降低保险成本和保险费率。但是强制保险却容易让农民认为乱收费, 增加额外负担, 特别是其侥幸心理得到验证时, 更能催生其逆反心理3发挥市场机制原则

之所以强调市场机制的发挥, 是因为商业性保险机构资金雄厚、经验丰富、技术成熟, 应依据保险市场的需要, 赋予政策性农业保险机构 (直接经营农业保险并为其他机构提供再保险) 、相互制保险公司、农业互助合作保险社、专业性股份制农业保险公司和其他商业性保险公司、外资或合资农业保险公司等多种主体合法经营农业保险的资格, 让多种经营主体按其各自保险能力, 对不同地区的不同对象, 充分运用市场手段, 通过实践对其实现优化组合。

4 基本保障原则

基本保障原则主张, 发展农业保险不仅应与一国经济发展水平相适应, 而且也应与一国农业保险政策目标密切相关。国外在农业保险的保障水平和保险政策方面主要有两种立法, 一种是美国、加拿大、日本的农业保险, 是农业保护政策和农民社会福利政策的组成部分, 保障水平较高;另一种是菲律宾等发展中国家农作物保险, 除了继续具有农村金融政策的目的之外, 仍然是农业发展政策的重要组成部分, 而增进农民福利是次要目的。鉴于中国现阶段农民交纳保险费能力、保险机构偿付能力和政府财政能力都很有限的国情, 农业保险的目标定位为保持农业可持续发展为宜, 因此, 应当坚持基本保障原则, 该原则主要包括限制保额与限额赔偿。

需要说明的是, 上述四项经营原则并不是孤立存在的, 它们之间有着密切联系:强制与自愿相结合原则、发挥市场机制原则和政府扶持原则是手段原则, 是为了保证基本保障原则的实现;而基本保障原则是目的原则, 是前三项原则追求的目标。一项经营原则还常常需要另一项经营原则的配合, 如政府对强制保险给予保费补贴, 而对自愿保险不予补贴, 或者给予强制保险比给予自愿保险的保费补贴多一些, 就体现了政府扶持原则对强制和自愿相结合原则的配合、支持;四项经营原则的内容是动态的, 如强制与自愿相结合原则, 现在规定的险种是强制保险, 以后可能就是自愿保险。基本保障原则的保障水平也会随着经济的发展适时调整。

摘要：构建和谐社会, 适应了我国改革发展进入关键时期的客观要求, 体现了广大人民群众的根本利益和共同愿望。解决“三农”问题与构建和谐社会有十分密切的联系。在构建和谐社会的过程中, 农业保险对“三农问题”的解决能够发挥重要作用。农业保险作为风险转移的一种经济手段, 在保障农业生产再生产的顺利进行, 推动农业的可持续发展方面可以发挥重要作用。

城市居民基本医疗保险基金的管理 篇8

一、城市居民基本医疗保险基金管理的特点

(一)间接性。

医疗保险经办机构不直接向医疗保险参保人提供医疗服务,实际处在第三方的位置。这种第三方付费的角色,在预算管理和费用控制上只能是间接控制、间接管理。

(二)公平性。

医院向病人提供的有效服务必须获得合理的补偿。但如何评判有效服务,就成了医疗保险基金支出是否科学合理的关键。基金管理必须体现“按劳分配,多劳多得”的原则,使医院间开展公平合理的竞争,体现公平性。这种公平合理的医疗费用支付政策是患者利益得到有效保障的前提。

(三)流动性。

病人根据医院的服务水平和质量自主地选择就医的医院,因而病人在定点医院就医具有流动性,资金必须跟着病人走。因此,医疗保险基金预算具体到每一个医疗单位。年初预算具有指导性,年末决算因病人流动,基金支付应随有效服务增减而具有弹性。

二、城市居民基本医疗保险基金管理存在的问题

基本医疗保险基金是参加社会医疗保险人员就医治病的重要保障,关系到所有参保人员的身心健康,所以必须高度重视社保基金的运作问题。但是其在现阶段运行中还存在以下问题:

(一)保值、增值问题

根据我国目前医疗保险基金的规定,当年筹集的医疗保险基金按照活期标准存入银行,银行按照活期利率支付利息;上年结转的基金本息,按三个月整存整取存款利率计息;存入社会保险财政专户的一年期以上沉淀基金,不得低于三年期零存整取存款利息。随着我国加入WTO后外资银行的进入,必然会对存储利率产生影响,特别是银行的信用问题、经营的盈利水平都会对社会医疗保险基金的安全问题造成较大的影响。

(二)基金使用问题

个人生病后按照社会保险机构的管理制度到社会医疗保险机构的定点医疗机构就诊,定点医疗机构根据社会医疗保险机构划定的就诊项目对就诊病人实施救治。定点医疗机构在社会医疗保险机构划定的项目范围之内可以选择不同救治项目的权力,而不同的救治项目之间存在不同的医疗价格,定点机构从中获取的利润也就不同,这样就产生了社会医疗保险机构对定点医疗机构关于基金使用的约束问题,不同的约束程度会造成基金的不同支出。

(三)基金结算问题

结算方式是医疗保险管理的关键。但是我国普遍采用“后付制”,这是医疗保险中最原始、风险最大的结算办法。特别是没有经过“总量控制,结构调整”,其风险要么是医保中心承担,要么是参保人承担,以现在情况看,参保人的支付风险较大。另外,医疗保险基金征收环节多,征收和划账不及时各部门需要协调。

三、加强城市居民基本医疗保险基金管理的措施

(一)积极增加医疗保险收入

医疗保险缴纳率应当体现我国社会经济发展水平,充分考虑国家财政收支能力、企业经营状况和个人支付能力等多种因素。从近期看,由于目前我国企业经营普遍存在困难,所以应当保持较低的征收率。一方面可以统一医疗保障体系,建立基本的制度框架;另一方面易为企业和个人接受,进而提高医疗保险覆盖面。从远期看,按照“三步走”战略,我国医疗保险缴纳率应逐步地相应提高,如将目前按上一年平均工资2%调整到3%-4%等。同时加强医疗保险费的征收力度,搞好协调关系。搞好与参保人、参保单位的协调关系,加强感情投资,使医疗保险费的征收更富人情化,同时让部分参保人进入医疗保险监督员行列,增加医疗保险工作的透明度,从而真正促进医疗保险工作的全面开展并有效运行。

(二)细化医疗服务机构的管理细则

严格完备的规章制度是改革顺利进行的重要保证,因此必须加强管理。在制度上积极设防、在运行中认真堵漏,对医患双方的医疗行为进行规范,才能有效控制医疗基金的不合理流失。首先要严格规范就医程序,参保人员必须主动出示《医保手册》,医生要认真验证,对《医保手册》与本人情况不符的,医疗费不可纳入医疗保险基金;医生填写病历要分别处方,分开收费;住院医疗费要提供详细的费用清单,对搭车开药的处罚做出详细规定;医务人员不按规定限量开药或同次门诊开两张以上类似药物处方、开过时或超前日期处方、分解、串换处方,视情节轻重给予行政、经济乃至法律处罚。其次是真正引入竞争机制,加大医院消费的透明度。比如定期公布定点医院医疗费用情况,对医院住院人次的平均费用、最高费用、最低费用、服务质量都有一个排行榜。参保人员可以进行选择,明白就医。对于超过平均医疗费的单位给予警告,迫使医疗机构提高服务质量和降低医疗服务价格,从而减少基金支出。

(三)合理选择基金费用的结算管理模式

医疗保险费用结算办法概括起来大致分为两种模式:一种是在医疗服务发生以后,由医疗保险经办机构与医疗机构按医疗服务实际发生情况结算,称之为“后付制”;另一种是指医疗保险经办机构通过测算,预先确定医疗机构的服务总量,并按服务总量与之结算,即所谓“预付制”。既然医疗保险费用结算办法是控制医疗保险费用的关键因素、关键环节,那么,制定合理科学的费用结算办法就必然成为医疗保险经办机构一项长期追求的目标和实践的工作。其中后付制的方式必然导致对医疗机构提供数据的依赖,使医疗保险机构丧失了结算的主动权和主导地位,从而失去了对医疗费用合理性的判断能力,预付制方式可以从根本上保证医疗保险机构建立科学的数字模式,掌握结算的主动权。

(四)加强医疗保险基金的使用监督

在完善和健全医疗保险法规建设的同时,应加强卫生管理体制的创新,改革医疗机构运行机制,加强医疗保险基金监督制度。我国的监督机制除了要进一步完善党内监督和行政监督外,更关键的还要进一步完善人大监督制约机制,完善人民代表大会制度。此外,舆论监督和群众监督也是十分有效和必不可少的监督形式。近年来,在有些地方实行的民主评议制度就收到了较好的效果。

对保险法告知义务原则的探讨 篇9

告知义务最初源起海上保险,是因当事人间对于保险标的信息的极度失衡所建立的最大善意原则,所谓告知指使他人获知非显而易见的信息;而告知义务,也称据实说明义务,即在保险契约订立之际,投保人或被保险人应将有关保险标的的重要事实,据实告知或通知保险人之意。告知义务是一种法定的先契约义务,从存在时点以观,该义务发生于契约成立之前;从其作用而言,该义务直接影响保险契约能否成立生效,甚至是否日后被解除,重要性不言可喻。

告知义务原有广狭两义:广义之告知义务除订立保险契约时,投保人对于保险人有关保险标的的重要事实应据实告知,并包括保险契约成立后,投保人对于危险显著增加,以及保险事故发生,向保险人所为的义务;狭义的告知义务则仅指订立保险契约时的告知义务而言。我国保险法的规定,所谓告知义务,乃是属于狭义告知义务。告知义务的理论基础,可自以下三大方面切入说明:

二、诚实信用原则

保险的基本意义系以危险共同团体的力量填补团体中成员的损害。填补得以金钱价值计算的具体损害者为“损害保险”,如财产保险、责任保险及医疗费用保险等;填补无法以金钱价值计算的抽象损害者则为“定额保险”,两者虽然性质有别,但均以填补被保险人的损害为目的,具有互助共济的本质。而成员间无法自行运作以发挥保险的功能,因此须由保险业者立于管理者的地位通过契约订立确认双方权利义务避免发生争议,这种契约即保险契约,与一般契约两造双方均处于对立地位,最大的不同便在于保险具有互助共济本质。

任何契约的履行均须遵循诚实信用原则,这为私法最基本原则。而对保险契约标的危险状况知之最详者为投保人及被保险人,保险人于订约时或订约后对危险掌握及控制,事实上几乎于无能的地位;另一方面,投保人于保险契约成立生效之后,就保险契约的权利义务,因基于专业性、技术性与复杂性也往往无所适从,就保险事故发生是否能获得理赔明显居于弱势地位,由此可见,诚信原则的实践在保险契约的重要性远较于一般私法契约深远。

保险契约向有为“最大诚信契约”之称,主要理由之一无非起因于投保人的说明义务,所以虽然任何契约的签订,都须以契约当事人的诚信作基础,在保险契约需本双方的诚信远甚于其它一般契约,保险契约缔订之际,保险人须仰赖投保人/被保险人的诚实告知,以决定是否承保、承保费率或其承保条件等。因此,被保险人的告知是否如实殊为重要,乃有最大诚信原则的适用。

三、对价衡平原则

保险法上对价平衡原则系指投保人所给付的保险费与保险人所承担的危险成一对价关系,并于保险期间维持平衡的状态。保险法要求据实说明义务固为诚信原则的表征,同时也在于借此要求投保人提供保险人评估其承保危险所需的重要信息。

保险的损害填补功能,不论为具体损害或抽象损害,需借助投保人的保险费交付而发挥,投保人所缴交的保险费即保险人承担危险,将来给付保险金的对价。保险费的多寡非如一般买卖契约得由当事人任意约定,保险费通常包括两个部分,一为纯保费根据损失机率计算;一为附加保费主要系指各种营业费用、佣金支出及预计利润而言。保险法规定:保险业的各种保险单条款、保险费及其它相关资料,由主管机关视各种保险的发展状况,分别规定销售前应采行的程序、审核及内容有错误、不实或违反规定的处置等事项的准则。主要立法理由即在于维持保险人承担的保险事故发生风险与投保人给付保险费二者间的平衡状态。

四、从保险契约当事人双方“信息的不对称性”来看,告知义务存立有助于相当交易成本的抑减

保险人如何正确有效地评估保险事故发生的可能性?主要途径不外乎为:以体检或调阅病例等方式自行对被保险人的身体健康、职业状况等保险危险事实进行调查,该方式有时间、人力与费用等成本需投入;另一方式则为仰赖对于危险事实信息处于优越地位的投/被保险人,提供其重要的相关事实,因此适当揭露义务的责任有助于降低交易成本。因此学者们也据以认为信息强制揭露作为一种解决逆选择的手段,其背后隐藏高度经济效率面的考虑。

从保险契约当事人双方信息的不对称性而言,就何者属于重要事项足以影响承保风险评估而为投保人/被保险人所需告知者,具有专业知识的保险人应予充分揭露。相对而言,对被保险人体况、职业等保险危险事实信息,处于优越地位的要被保险人,就保险人的书面询问事项应据实告知,这可见于保险法的书面询问设计部分,有助于保险契约双方信息不对称情形所为的调整。

参考文献

[1]卞春元,陈晖.对投保人履行如实告知义务的几点思考[J].山东审判,2012(01).

浅析保险利益原则 篇10

关键词：保险利益；性质；意义

一、保险利益的性质

保险利益原则的确立目的是为了防止保险人以经营保险为名义从事博彩行为，危害公共利益，也是为了防止投保人或被保险人通过保险投机行为获取不正当利益。可以看出，保险利益原则的确立并不仅仅是为了保护保险人的利益，更是出于对公共利益的保护。

（一）价值说

价值说，又称作经济利益说。即是填补所灭失或所减损标的物上的价值，也就是投保人或被保险人对于保险标的所具有的经济利益，因为有利益，所以当有所损害时才需要补偿，因此，称为保险利益。价值说可以对财产保险中的保险利益进行科学的解释，国内大多学者赞成此学说。该说强调保险标的的价值因素，价值因素也反映了保险合同的经济补偿作用。

（二）关系说

在人身保险中，因为人的生命、健康为人格权的内容，无法用金钱或价值来衡量，所以，价值说则无法用来解释人身保险中得保险利益。关系说的产生解决了这个问题，它指出保险利益是指被保险人对于保险标的具有的利害关系，包括经济上的利害关系，也包括精神上的利害关系。德国和我国地区台湾学者都赞成此学说。

二、保险利益的构成要件

（一）必须是合法的利益

保险利益必须是被法律认可的利益，必须符合法律规定，符合社会公共利益。保险利益是指投保人对保险标的享有占有、使用、收益等权能，该行为必须是依法或依照有效的合同而取得的，不得违反法律、法规或损害社会公共利益而取得的利益，此种利益不受保护。

（二）必须是经济利益

保险利益必须能够以货币、金钱来计算和衡量的。投保人如果对保险标的不具有保险人的赔付责任就无法兑现。经济利益包括所有权、债权和担保物权等等，而人的生命、健康是无价的，无法用金钱来衡量，但可按投保人的要求和需要约定一个确定的金额来确定其保险利益的经济价值。因此，在人身保险中，保险利益是否可以确定为经济利益，也有待研究。学者们普遍认为，人身保险利益是隐藏于投保人和被保险人之间的法定关系之后的经济利益关系。通过投保和被保险人之间的法定关系，推定人身保险中投保人对被保险人具有保险利益。

（三）必须是确定的利益

保险利益必须是已经确定或者可以被确定的利益，也就是说该利益可以以货币、金钱来计算和衡量的事实上或客观上的利益。该确定的利益也包括现有的利益及预期利益。已经确定的利益为现有利益，尚未确定但是可以确定的利益为预期利益，也成期待利益，这种利益是建立在物质基础之上的。法国曾经在《海事条例》中禁止适用期待利益的保险，但是，世界各国现在已经普遍承认该利益。我国台湾地区《保险法》第14条规定：“要保人对于财产上之现有利益，或因财产上之现有利益而生之期待利益，有保险利益”。

三、保险利益原则的意义

（一）防范道德风险发生

道德风险是指投保人、被保险人、受益人为了骗取保险金而故意制造保险事故或在保险事故发生时使保险损失扩大的行为。如果投保人对保险标的没有保险利益，那么就有可能发生投保人为获得保险赔偿金而任意为被保险人购买保险，甚至故意制造保险事故，增加了道德风险事故的发生。保险利益的存在，使得投保人与保险标的之间存在利害关系，其自己不会故意制造保险事故或扩大保险事故损失，这样投保的目的便不单单是一种经济保障，投保人从根本上是不希望保险事故发生的，也就不会诱发道德风险了。

（二）杜绝赌博行为的发生

英国颁布的《1746年英国海上保险法》和《1774年英国人身保险法》中最早规定了保险利益原则，保险利益原则的确定，促进了保险事业的健康发展，也防范了赌博行为的发生。保险与赌博是基于偶然事件的发生，具有射幸性，赌博是以投机取巧为手段牟取不当利益的行为，而保险是以保险利益为原则，投保人必须证明自己对保险标的具有保险利益，所以，保险利益从本质上把保险与赌博区分开来。因为在赌博的场合当事人无须证明自己具有保险利益，而在保险则须证明保险利益的存在，该功能为财产保险和人身保险所共有。

（三）便于计算赔偿金额

保险合同保障的不是保险标的物本身不受损害，而是保障保险标的发生事故后所造成的损失，即保险标的遭到损失后被保险人的利益，补偿的是被保险人的经济损失。而赔偿金额以投保人对保险标的的现实利益及可能实现的预期利益为限，也就是说保险人的赔偿金额不能超过保险利益。以保险利益作为保险人承担赔偿的最高限额，既可以保证被保险人获得足够的补偿，又不会使被保险人因保险事故的发生而获得额外利益。因此，保险利益是保险人计算赔偿金额及被保险人获得赔偿的依据。

四、我国保险利益原则的完善

（一）对被保险人的概念进行重新界定

被保险人是指其财产或人身受保险合同保障、享有保险金请求权的人。以财产作为保险标的时，具有保险利益的人都可以作为被保险人而获得保险赔偿金额。通过保险原理可知，保险合同保障的是保险利益，而非保险标的本身。

（二）明确保险利益原则的适用范围

保险利益原则并非使用一切类型的保险，在部分货物运输保险和海上保险中并不适用，伴随我国被保险人概念的重新界定，与英国的被保险人概念大致相同，因此，也应设立与英国相近的保险利益原则的适用范围。(作者单位：沈阳师范大学渤海学院)

参考文献：

［1］ 梁宇贤：《保险新论》，北京：中国人民大学出版社，2004年版；

［2］ 汤俊湘：《保险学》，台北：《台北三民书局》，1984年版；

解决基本医疗保险异地结算的途径 篇11

2014年11月,人社部、财政部、卫计委联合发布《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》中,进一步明确推进异地就医结算工作的目标任务,提出我国基本医疗保险2015年基本实现市级统筹区内和省内异地住院费用直接结算,2016年实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算,并要求完善跨省异地就医人员政策,做好异地就医人员管理服务。2016年,人社部提出异地就医即时结算“三步走”思路,要求在2016年要实现异地安置退休人员住院费用的直接结算,到2017年能够基本实现符合转诊条件的参保人员异地就医住院费用的直接结算。第一步,要求实现基本医疗保险市级统筹,即解决省内异地就医结算问题。因为我国医保起步基本都是县级统筹,县里的参保人到市里就医就是异地就医。省内异地就医主要有四种模式:第一种是经办机构直接办理模式,第二种模式是定点医院协议管理模式,第三种是经办机构委托管理模式,第四种模式是省内异地就医直接结算管理模式。目前我国基本医疗保险市级统筹已基本实现,这意味着60%以上的异地就医问题都到解决。第二步,解决省内异地就医问题。目前已有30个省市实现了省内异地就医联网,其中有27个省市能够实现省内异地就医住院费用的直接结算,随着这一步进展,30%的基本医疗保险异地就医问题将得以解决。第三步,解决难度最大、反应最强烈的跨省异地就医问题。

随着市级统筹基本实现,我国基本医疗保险异地就医结算的难点集中在跨省异地就医上。在解决这一问题上,目前我国有五种典型的结算模式:交换平台模式、医保机构之间异地委托代理模式、“点对点”异地定点联网结算模式、办事处模式、子系统嵌入模式。交换平台模式是异地就医管理和服务相对比较彻底的解决模式,随异地就医结算的发展,委托代理、办事处等模式将会慢慢淡出[1]。目前,各省自治区直辖市都在积极探索适合本地的跨省异地就医结算途径,海南省跨省异地就医结算走在全国前列。海南省于2009年在全国最早启动这项工作,通过“组建一个工作班子、出台一套规章制度、建设一个系统平台”,探索出“地区间联网结算”模式。为方便跨省异地就医结算,解决各方信息不能共享的问题,海南省建立了统一的信息平台,各经办机构与定点医院之间可以方便地进行信息交流和开展异地就医结算。在这个平台上,海南省同时采用三种异地就医结算模式:一是就医地结算模式,采用就医地的《诊疗项目》《药品目录》《医疗服务设施》,按参保地医保待遇标准,系统自动审核、结算,参保人在定点医院即时结算;二是参保地结算模式,就医信息回传至参保地,由参保地经办机构进行审核和结算,定点医疗机构采用结算结果与参保人直接结算;三是点对点结算模式,由异地定点医疗机构与参保地经办机构签订服务协议,通过异地就医结算系统平台实行直接结算。截至2015年底,海南已与全国17个省份及新疆生产建设兵团的104个统筹区实现跨省异地就医直接结算,累计已有4.27万人次享受到便利。2016年海南再与湖北等8个省、自治区签订协议后,合作范围将扩大到全国25个省份(含新疆生产建设兵团),为全国之最,目前还有其他省份与海南洽谈中。但并不是所有省市都做到这么好,例如山西省目前只与海南、天津两地签订了相关合作协议,这也是更多省市的现状。

二、我国基本医疗保险异地就医结算存在的问题

1. 我国长期存在的区域间、部门间的利益分割难以协调,致使推行异地就医即时结算的阻力较大。

我国基本医疗保险统筹层次低、各统筹地政策不统一、医疗待遇标准不一致等,已经成为阻碍医疗保险异地联动的最大障碍。从我国异地就医结算的进程来看,沿海及经济发达的省市比内陆省市进展更快更顺利,究其原因是我国医疗保险制度划分统筹区,实行属地化管理,很容易形成地方利益保护。各地在强化统筹地区权责的同时,也带来了“药品目录、诊疗目录、服务设施”三大目录不一致的问题。这些省市经济发达,医保待遇较高,在与经济欠发达的地区进行跨省医保就医结算中若按就医地的标准报销费用会减少,若按本省的标准其他省市又无法承受,这就导致各省间相关工作无法良好进行。省内就医只不过是把钱换了方式放在省内,而跨省就医则是把钱交给了别人。从政府的角度来说,不仅信息系统的建设需要投入不小的财力,而且还会导致医疗资金外流,这使得很多地方都没有动力去推进这一政策。在各地医保基金独立运行的现状下,不同省市基金的差距很大,而人们就医又偏向于向医疗水平高的发达地区流动,若实现跨省基本医疗保险就医即时结算,会对省医保基金形成冲击。

2. 资金垫付压力大,监管难。

各种跨省异地就医结算模式都是在参保人异地就医后由异地医疗机构或异地医保机构向参保人先行垫付补偿费用,之后再定期与参保地医保机构结算。由于各地区都是按照“以支定收、量入为出、收支平衡、略有结余”的基本原则筹集医保基金,为保证本地区医保基金平衡会限制异地就医,造成参保人异地就医困难。另外,参保地社保机构与异地就医患者、异地医院缺乏有效的沟通机制,异地就医监管成本高、取证难、违规处理难落实等原因也不能对其进行有效的监督,很难保障广大的异地就医人员的合法权益,同时容易滋生异地就医患者持假票据报销的现象,而社保机构为了核查异常票据报销情况会浪费大量人力物力财力,给参保人及社保机构都带来很大不便。

3. 信息系统建设滞后。

各地卫生信息技术发展不平衡,医疗保险信息化水平差异大,同一地区不同主体建立信息系统的标准也不尽相同,这对地区之间、医保机构之间以及医保机构与医疗机构之间信息系统对接造成阻碍,异地就医信息不能及时传递,审核无法在线实施,造成异地就医结算无法正常开展。

三、解决我国基本医疗保险异地就医结算问题的对策

1. 需建立“中枢神经系统”。

建立中央跨省异地就医结算平台,由国家级异地就医结算中心负责省际资金结算和信息交换,可及时避免省际间资金交叉往来,提高运行效率。各省应积极配合中央层面的异地就医管理工作。在中央级政府设立专门的跨部委异地就医协调机构后,省内也应尽快设立相应机构,使得中央层面与省级做好分工,促进协调系统的完整性。另外,在国家级层面建立异地就医协调组与专家组后,各省应听取其提出的政策建议,并做好相应的安排,配合好问题的解决与促进。

2. 各省应积极对开展跨省异地就医即时结算工作的先进省份做好调研,建立浮动异地医保转化制度。

我国各地经济发展水平差距很大,如果按相同的比例结算,医疗技术先进的省份出的资金多,转入的患者也多,医疗费用支出相对多;而医疗技术落后的省份则相反。不能忽略各省的经济发展水平,否则只会拖慢拖跨省异地就医即时结算的进程。只有健全浮动异地就医转化制度,完善异地转诊制度,才能把跨省异地就医即时结算推动起来。

3. 各省各部门应做好联动机制。

卫生部门应加强对参保人的医学知识普及宣传教育工作,从思想上引导群众的合理就医。人社部门应积极完善医保政策,从法律的角度上为患者异地就医做好基础工作。而财政部门也应出台相应的结算政策,做好财务票据的监督和管理工作。省内医疗机构更应严格执行各政策和规定,为山西省基本医疗保险异地就医即时结算工作做出积极努力。

4. 进一步提升信息化管理能力。

在建立和完善医保基金管理系统的基础上,加大资金投入,利用先进的网络技术手段,推动跨省异地就医即时结算项目。进一步完善医保异地就医身份核查制度,通过网络技术平台做好数据的传输及信息的交换。设立医疗机构查询系统,在给予医保经办机构查询基本信息的权限的基础上,给参保人员提供就医情况核实的便利。

参考文献