门诊性病患者（共10篇）
门诊性病患者 篇1
我国自上世纪90年代后期开始,性传播疾病(sexually transmitted disease,STD)的发病率连年上升,近几年的疫情增长更有加快的趋势。国内外多项研究已一致证实未经治疗的STD会增加每次性接触感染艾滋病病毒(human immunodeficiency virus,HIV)的可能性[1]。就诊延误,又称患者延迟,即指从出现症状到医疗机构就诊的时间超过了最佳的临床治疗时间[2]。STD患者的就诊延误不仅直接影响STD临床治疗效果和预后,并且,患者在延误治疗期间极有可能通过无保护的性行为造成STD的扩散传播并增加自身HIV感染的危险。因此,减少STD患者的就诊延误具有非常重要的临床意义和公共卫生意义。目前已有不少研究者关注了STD患者的求医行为,但对其就诊延误状况及影响因素的研究少见有深入报道。
1 对象与方法
1.1 对象
选取某省级三甲综合性医院皮肤性病科门诊为研究点,连续3个月收集经主治医师及以上医生确诊的、愿意合作的门诊STD患者作为研究样本。以国家传染病法规定上报的八大类经典性病作为STD病例入组标准,以卫生部《性病诊断标准及治疗方案》作为临床诊断标准,共有300名门诊STD患者入组,212人接受访谈,应答率为70.7%(212/300),最后得到有效问卷200份。以城市户籍(63.0%)、男性患者(68.9%)为主;平均年龄为(33.42±9.84)岁(最小18岁,最大76岁);接受学校正规教育年限为0~18年,其中有大专及以上学历者最多,共78人(39.4%),其次为高中及中专学历者(26.0%);已婚者142人(71.0%),未婚51人(25.5%),离异或丧偶共7人(3.5%)。共有124人(62.0%)报告在调查时点前1年内性伴侣总人数为2人及以上。
1.2 调查内容与方法
(1)用一般情况问卷收集患者年龄、性别、户籍、婚姻状况等社会人口学等一般情况以及性伴侣人数等性行为的基本情况。(2)用求医行为问卷调查就诊延误发生情况及患者就诊前对症状的自我归因、首次去医疗机构的时间、医疗机构性质、诊断结果等。在国内外文献[2~4]研究的基础上,本研究将患者初次察觉疑似感染的时间至首次到具有STD诊断和治疗条件的医疗机构就诊的时间间隔超过7 d,即定义为就诊延误。(3)用相关知识问卷调查患者STD知识知晓程度,包括STD传播途径、病种等11个条目,每条目回答正确计1分,错答不计分,满分11分。
上述调查问卷均在文献研究的基础自编而成,全部调查以面对面访谈方式进行。由接诊医生将确诊且符合入组标准的STD患者介绍给调查员,在取得患者口头知情同意后,在无人干扰的环境下完成访谈。
1.3 统计学方法
所有资料输入电脑,用SPSS 15.0软件进行描述性分析、χ2检验、Logistic多元回归分析等统计处理。
2 结果
2.1 S TD患者样本患病及求医行为特征
2.1.1 STD病种构成情况
被调查STD患者中,108例(56.0%)确诊为尖锐湿疣,42例(21.8%)确诊为生殖器疱疹,25例(13.0%)确诊为非淋菌尿道炎/宫颈炎,其余病种分别为梅毒6例(3.1%),淋病5例(2.6%)混合感染7例(3.6%),男女患者在所患STD病种间的差异无显著性(P=0.945),见表1。全部样本中,39人(19.5%)有既往STD病史。
2.1.2 就诊延误发生率及主要求医行为特征
根据本研究定义,全部患者样本中有130人(65.0%)发生就诊延误;延误时间最长为394 d,就诊延误中位数时间为24天(P25=8 d,P75=64.5 d)。初次发觉感染症状后,有59人(29.5%)将症状归因为与STD患病有关,79人(39.5%)将感染途径判断为与不洁性接触有关。在最初查察觉症状后的处置决定中,36人(18.0%)报告与他人商量后作出了决定,其余164人(82.0%)表示由本人独自决定;初觉症状后,23人(11.5%)有到药店买药等自我治疗行为。在首次医疗机构就诊中,170人(85.0%)选择了县级及以上级别的公立医院或性病防治中心,25人(12.5%)选择私人医院,5人(2.5%)选择了个体诊所。
2.2 S TD相关知识的知晓程度
总分为11分的STD知识调查得分最高为11分,最低0分,中位数得分为8分(P25=6分,P75=9分)。以中位数得分将被调查样本分为STD知晓程度较低和知晓程度较高两组,102人(51.0%)的知识知晓程度较低,98人(49.2%)知识知晓程度较高。
2.3 就诊延误发生影响因素
2.3.1 不同特征患者就诊延误发生情况比较
将性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、户籍性质、经济收入等不同人口学特征、不同STD病种以及有无多性伴行为患者样本的就诊延误发生率进行比较,均未发现差异有显著性。将患者不同求医行为等其他特征进行比较,结果显示,有STD病史、初觉感染症状后未归因为与STD有关、不认为感染来自于不洁性接触、最初处置决定由本人独自作出以及STD知识知晓程度低的患者样本,其就诊延误发生率高于对应组别的患者,差异有显著性,详见表2。
2.3.2 就诊延误发生影响因素的多元Logistic回归分析分析
以患者样本有无就诊延误作为应变量,将单因素分析中筛选出来的有关联的影响因素引入回归方程,按α=0.05水准,采用向前逐步法,进行二分变量Logistic回归分析,拟合主效应模型。结果显示STD病史、初觉症状时的自我归因、初觉症状后的处置决定和STD知识知晓程度4个变量进入了回归方程,变量参数见表3。
注:方程预测值为77.0%;表中略去了无统计学意义的变量
3 讨论
去医疗机构就诊是STD患者是求医行为的环节之一[5]。已有学者利用健康信念模式[6](health belief model,HBM)的理论假设,分析了STD患者首诊行为、遵医行为等的影响因素,发现患者的健康信念、疾病认知水平以及心理因素比社会人口学特征因素对求医行为的影响更大[7~9]。本研究对就诊延误影响因素分析结果亦支持这一结论。患者样本就诊延误行为与其主要人口学特征因素均无关联,而有STD病史、初觉症状时自我归因为与STD患病有关、察觉症状后的处理决定为与他人商量后作出等因素是患者就诊延误行为发生的保护因素。该结果也验证了健康信念模式所反映的核心内容,即个体对健康状况的主观评价及症状感知等主观因素是影响其卫生服务利用的重要原因之一。
由于STD主要经性行为传播的特殊性,传统文化观念中对STD及STD患者的社会歧视仍在一定程度上阻碍了患者正确的求医行为[10]。本研究有68.9%的患者在最初察觉症状后的处理决定是由本人做出,这不同于常见躯体疾病患者由家人共同做出求医决定的普遍规律。正因为多数STD感染与婚外性行为或商业性性行为有关,患者在担心遭受社会歧视、害怕个人隐私被发现等心理因素的影响下也更易造成就诊延误。而患者的就诊延误不仅直接造成STD的传播,也是HIV/AIDS流行的高危因素。患者样本的文化程度与其就诊延误行为未见有统计学意义的关联,但STD知识知晓程度高是就诊延误发生的保护因素,该结果提示,面对大众的STD相关健康教育仍要以提高STD知识水平为主。可考虑在整合医疗机构(如STD门诊)和社区资源的基础上,通过STD相关健康教育倡导积极的性道德观念,提倡安全性行为,推广安全套的使用;并通过宣传减少STD的社会歧视,消除STD患者求医的心理障碍。
摘要：目的了解医疗机构门诊性病患者就诊延误行为发生情况及主要影响因素。方法连续收集3个月内前来研究点就诊、愿意合作的200名门诊性病患者作为样本,以面对面访谈方式,采用自编一般情况问卷、STD相关知识问卷和求医行为问卷进行调查。根据文献研究,就诊延误定义为出现STD症状后超过7d未到县级及以上公立医院就诊。结果200名STD患者样本中,130例(65.0%)患者发生就诊延误,延误时间最长为394d;就诊延误中位数时间为24d(P25=8d,P75=64.5d);多因素分析发现,患者就诊延误的主要影响因素为既往性病史、出现症状后的自我归因及STD知识知晓程度等。结论研究点STD患者发生就诊延误的比例较高(74.8%);提高STD知识、促进正确求医行为对预防和控制STD/HIV传播具有重要意义。
关键词：门诊性病患者,就诊延误,影响因素
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门诊性病患者 篇2
工作检查验收
2012年2月14日，自治区卫生厅“规范化性病门诊”评审专家组一行对我院“规范化性病门诊”创建工作进行验收。曾洪院长，党委书记麦志明，副院长宁金沛、郑裕明、梁艳芳及相关职能、临床、医技科室负责人参加了汇报会。专家组一行听取了宁金沛副院长就创建“规范化性病门诊”工作的汇报。我院自2011年10月创建“规范化性病门诊”以来，医院领导高度重视，成立创建规范化性病门诊工作领导小组，门诊、实验室等硬件方面得到极大的改善；大部分医护人员通过进修学习，人员素质得到了提高；医院严格按照卫生厅要求建立了规范化性病门诊规章制度。医院在质量管理、疫情管理、健康教育咨询、外展服务等方面工作取得明显的成效。
随后，专家组分为4个小组分别深入到性病门诊，保健科、检验科、药房等部门，对健康教育和咨询管理、疫情管理、性病门诊设置、实验室管理、临床诊断和治疗管理等工作进行了检查督导。专家们通过查资料、现场考查、访谈性病患者、理论考试、听汇报等方式，实事求是地按照评价标准对各项内容进行了详细检查。
下午反馈会上，专家组反馈了具体的检查结果，肯定了我院对“创建规范化性病门诊”工作所取得的巨大成绩，对我院性病门诊的诊疗水平、服务水平、积极地开展各项宣传防治性病、艾滋病的活动给予了高度评价，同时也就存在的某些细节性不足提出了意见和建议
门诊性病患者 篇3
文章编号:1003-1383(2010)05-0635-02 中图分类号:R 759.047 文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.069
循证护理(Evidtncebased nursing,EBN)是受循证医学影响而产生的一种新的护理观念,即护理人员通过技能和临床经验,考虑患者的价值愿望和实际情况获取实证,作为临床护理决策的依据[1]。由于性病大多是一种“行为病”,是一组典型的生物心理社会疾病,疾病与其情感障碍交织在一起,不仅给性病患者生理及心理带来极大痛苦,还给治疗和康复及健康教育带来一定的难度。为此我科2007年6月至2010年3月在性病门诊应用循证护理模式开展健康教育,有效地促进患者的健康信念和健康行为,显著地提高教育的工作效率和社会效益。
临床资料
选取2007年6月至2010年3月在我院性病门诊就诊的1527例性病初治者,其中梅毒327例,淋病202例,尖锐湿疣630例,生殖器疱疹112例,非淋菌性尿道炎228例,艾滋病抗体阳性28例;男769例,女758例,年龄15～85岁,未婚600例,已婚824例,暗娼103例。
健康教育存在的问题
1.护士缺乏性病健康教育的相关知识目前性病健康教育内容包括性病知识,预防性病意义,正确求医以及必要的心理干预与行为干预等,而有些护士并不太了解,特别是心理干预与行为干预措施均未受过专业培训,理论知识上有着很大的不足,知识构成远远不能满足患者需求,难以实施高效的健康教育。
2.护士缺乏形式多样的教育手段 护士在进行健康教育中,由于受传统的功能制护理模式的影响,许多护士在对患者进行健康教育中产生错误观念,认为健康教育是一种额外负担,教育方法单一,缺乏形式多样的教育手段,缺乏适时性和动态性的教育方式,不能激发患者主动参与的积极性与依从性,使大部分患者获得的知识零散混乱,无法正确应用和实施。
3.患者依从性低 患者不遵医行为是导致健康教育无法顺利进行的主要原因:一是患者得知患性病后自卑,产生消极情绪;二是患者自制力差,产生报复心理,对医生和护士劝告充耳不闻;三是由于患者文化层次低,病程较短或年龄过大,另有部分患者不能完全理解健康教育内容等。部分患者在院外得不到家庭和社会支持等多种原因也是影响健康教育的正常实施。
循证护理健康教育措施
1.成立科研小组全面分析健康教育的循证问题,确立实施循证护理措施根据患者存在性病防治知识缺乏和心理存在的问题进行评估,提出需要解决的临床护理问题,通过查找网址进入Cochrant图书馆[2]有效地检索,获得解决问题的证据,对所获得证据真实性、可靠性、适用性进行严格的分析和评价,制订出一套科学高效而又适合实际情况的健康教育计划,通过深入研究循证护理的基本理论和方法,应用循证护理的观点在临床工作中开展健康的教育实践。
2.不断充实护士的知识储备 据调查结果表明,目前国内许多医疗机构获准进行HIV(艾滋病抗体)初筛检查,但未能提供规范化的VCT(艾滋病自愿咨询检测)服务,这不仅需要性病门诊护士,还需要皮肤科、妇产科、血液科、感染科、泌尿科等科室护士共同承担相当的咨询和健康教育任务[3]。为此护士在预防性病健康教育中发挥更大作用[4]。针对护士专科知识缺乏,科研小组还组织护士进行系统业务学习和专题学术交流与讲座,接受循证护理继续教育,接受循证护理观念,注重实效的循证护理实践,并对临床实践效果进行追踪和再评价,修正失误,发现更好方法,进一步完善证据,并由此提高护士的临床技能和水平。
3.改善教育方法,提高患者遵医行为和自觉改变危险性行为 医务人员不仅在思想上认识健康教育的重要性,还要充分发挥性病门诊的重要职能,掌握实践循证护理基本方法和健康教育工作的技能、技巧,为患者提供“平等、宽松、匿名、保密、规范、有效”的医疗服务,让患者与医生、护士共同形成诊治联盟。针对不同性病,不同患病缘由,不同高危行为,结合患者知识层次,社会背景以及对疾病的认知等个体差异进行个性化的心理干预与行为干预,全方位、多角度、多层次全过程地开展健康教育。帮助患者重建心理平衡,恢复治疗信心,转变态度与认识,消除或减轻影响健康的危险因素和隐患,提高患者遵医行为和自觉改变危险性行为,提高性病治愈率,避免再感染或向正常人群感染。以获得最佳临床预后和生活质量。
4.获取社会、家庭支持 性病/艾滋病(STD/AIDS)在中国被认为是可耻的疾病,造成社会声誉的打击会远远超过疾病本身,给患者及亲属造成巨大的心理压力,而错误的观念和心理压力影响患者的求医行为和疾病转归,易造成社会各种隐患。良好的社会支持有利于减轻应激,有利于心理健康。对患者、亲属及朋友进行有关性病知识普及,使人们对性病有一个科学的理性认识,消除对性病恐惧、偏见和社会歧视,更有利于形成以人为本的良好氛围,有利于化解家庭矛盾,促进家庭的和谐。在社区构建同伴教育模式,形成特殊网络群,包括家庭成员、朋友,使他(她)们之间相互传递STD/AIDS的相关知识与信念,增强社会责任感,共同分享生活中有价值的经验,促使全民贯彻落实WHO倡导的“共享权力、均等义务”精神,使人人有责任投入到防治STD/AIDS行列中。
护理体会
循证护理模式在性病门诊健康教育中应用,可以感受到一种全新积极的护理模式,它促进了护士自觉学习,将收集的资料和患者情况进行评估,把科研成果,临床专科知识和经验与病人需求相结合,找出护理实践中存在的问题,制订出符合实际的护理措施,并有效地解决了教育中存在的问题,直接推动了健康教育的发展模式和基本原则,对改进健康教育中信息采集方法和可靠性评估以及制订决策的技巧具有重大的现实意义。循证护理还提高了护士自身综合素质,通过查阅文献及资料,拓宽了护士的理性思维,为寻求更多的科学论据支持,护士主动钻研业务,从而使护士具备一定的社会、人文、心理等文化知识,不仅提高自身的判断力、观察力、理解力和工作能力,还提升了护士在社会中影响力,并全面提高了在规范化性病门诊实施健康教育活动的科学性和高效性。因此,值得在今后临床教育工作中不断探索、研究、完善与推广。
参考文献
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(收稿日期:2010-08-12 修回日期:2010-09-08)
门诊性病患者 篇4
关键词：梅毒,阳性率,血液学检测
梅毒是一种危害极大的慢性传染病，可通过直接接触、间接接触和母婴3种渠道传播。直接接触包括性接触及非性接触两种，以前者最为常见，占直接接触的95%～98%[1]。了解本地区性病门诊中梅毒感染人群的流行具有十分重要的意义，有助于加强这类人群的疾病防控工作。笔者将2010年1月-2012年1月性病门诊检测血液样本2255份，进行梅毒抗体的检测，现将结果报告如下。
1 材料与方法
1.1 研究对象
2010年1月-2012年1月性病门诊就诊人群2255人，年龄最小者6岁，年龄最大者79岁，以10.0为跨度，把样本编为6个年龄组。
1.2 材料
2010-2012年性病门诊就诊人群的血液样本2255份。由门诊医生询问有关内容，包括性别、年龄、职业、文化程度、吸毒史、不洁性史、输血史、临床表现等。
1.3 方法与试剂
梅毒感染血清学检测：上海科化PRP试剂和富士瑞必欧TPPA试剂同时进行检查。所有试剂均在有效期内使用，实验操作和结果判定严格按照试剂盒说明书及制定的作业指导书进行。
1.4 检测仪器
生物安全柜、温箱、水浴摇床。
1.5 统计学处理
应用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计数资料采用四格表字2检验，当T（一个单元格的期望频率）小于5，使用Fisher精确检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 人群年龄分布
20～30岁组人数最多，为807人，占样本总数的35.79%（807/2255），其次是30～40岁组和40～50岁组人数分别占样本总数的27.76%（626/2255）,19.96%（450/2255）,60～组最少，为76人，占样本数的3.37%（76/2255），人群分布明显向中青年集中，见图1。
2.2 总感染情况
性病门诊患者3年来共有2255份，梅毒抗体阳性266份，阳性率为11.80%。见表1。
2.3 不同性别的感染情况
2255份血清中男1333份，女922份。男性平均阳性率为10.05%（134/1333），女性平均阳性率为14.32%（132/922）。2010-2012年男性阳性率分别为9.92%、10.97%和8.99%，女性阳性率分别为15.64%、13.82%和13.36%。男女之间阳性率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.4
在TPPA确诊的情况下，RPR所表现的不同滴度情况。构成比最大的是RPR 1:32及以上，占24.06%，其次是RPR为阴性TPPA为阳性占22.93%。见表2。
2.5 不同年龄组的感染情况
前来就诊患者集中在20～50岁，50～60的男性梅毒抗体阳性率最高为23.08%，其次为30～40岁的女性和40～50岁的男性分别为18.83%和16.48%，见表3。
3 讨论
梅毒是由苍白螺旋体感染引起的一种慢性传染病，是威胁人类健康严重的疾病之一。近年来，该病蔓延迅速，以成倍速度在各个领域、各类人群中传播[2]，其感染率远远高于艾滋病。
本次检测南京市性病门诊平均感染率为11.80%。相关文献报道，绵阳市、广州市、西昌市男性吸毒人员梅毒阳性检出率分别为5.16%[3]、8.07%[4]和12.8%[5]，与以上三地特殊人群比较南京市性病门诊男性人群感染率居中间水平，进一步分析发现男性高年龄段梅毒平均感染率显著大于低年龄段，显示了本市梅毒感染率在男性性病门诊人群中随年龄加重的特征。分析发现女性低年龄段梅毒平均感染率大于高年龄段，显示了本市梅毒感染率在女性性病门诊人群中随年龄减少的特征。有资料表明梅毒感染率女性高于男性[6]，从本文中了解本地区只针对低年龄段前3个年龄段即40岁以下人群中女性感染率显著高于男性。40岁以上人群中男性感染率显著高于女性。梅毒是一种性传播性疾病，在治疗过的患者中再感染也是常见的。梅毒感染后3～5年中均有传染性[7]。梅毒的感染状态又受多种因素影响，就性病门诊人群而言，可从个体因素的角度来研究性伴和性发生方式来考虑。
本次检测RPR为阴性而TPPA为阳性占22.93%。分析有可能是早期潜伏梅毒增多，这些梅毒患者没有临床表现，RPR没有显现出来，但不能排除患梅毒的可能性。有过不洁性交或性伴侣梅毒阳性者须及早做梅毒确诊试验，尽早断绝传染源。RPR为阴性不代表没有梅毒抗体，对于这类特殊性病门诊患者，RPR和TPPA必须同时进行检测。对于RPR阴性人群不能轻易否定梅毒感染的可能，这必须要引起高度重视。RPR可以在患一些传染病及结缔组织病时出现阳性，必须同时做TPPA来确诊梅毒。RPR是一类非特异性类脂质抗原试验，该类试验所测出的抗体效价在一期梅毒后期开始出现，二期梅毒时达到高峰。TPPA是一类特异性密螺旋体抗原试验，特异性很高，常作为确诊梅毒的试验。梅毒螺旋体抗体，包括IgM、IgG和IgA，机体首先产生IgM抗体，然后产生IgG和IgA抗体[8]。IgM是分子量为19S的五聚体，不易通过胎盘和血脑屏障，而IgG是分子量为7S的单聚体，易通过胎盘和血脑屏障，婴儿血液中检出IgM抗体，说明有宫内感染，为胎传梅毒的标志[9]。由于TPPA法检测的主要是IgG型抗体，是梅毒确诊的重要依据，通常需要3～4周（新生儿4～12周）才能检出，不利于早期诊断，不能区分现症感染和既往感染，另外IgG型抗体在血液中消退缓慢，大多数患者可终生阳性，一般复查TPPA试验仅用于回忆性诊断，不能用来判愈和诊断再感染[10]，建议有条件者最好能做19S-IgM-TPELISA法（用于早期梅毒确诊），这样如Ig M存在就可诊断为初次感染和胎传梅毒。
梅毒构成比最大的是RPR 1:32及以上，占24.06%，此类人群一般是二期梅毒有各种症状的人，此类人群是重要的传染源，应密切关注其生活方式和性伴侣情况，加强性卫生教育和社会管理，制定有针对性的干预措施，加大疫情防控力度。
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门诊慢性病补助申请经办流程 篇5
一、什么是门诊慢性病补助？
门诊慢性病补助是参加基本医疗保险的又一层医疗保障。门诊慢性病补助必须是由慢性病患者本人提出申请，在一个统计内以西安市公布的基本医疗保险起付线，作为申请人报销慢性病门诊的自付部分，经西安市医保中心组织审批认定，通过审批符合门诊慢性病补助的费用实行限额内按比例补助报销。
二、目前西安市医保规定有16种门诊慢性病病种
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（非隐匿型者）；
2、慢性肺源性心脏病（慢性病史）；
3、原发性高血压病（限50周岁以上人群）；
4、脑血管病恢复期（含脑出血、脑梗塞、脑血栓形成、脑栓塞等）；
5、肝硬化失代偿期（慢性病史）；
6、糖尿病合并慢性并发症者（3年病史）；
7、慢性肾小球肾炎及肾病综合症（半年病史）；
8、恶性肿瘤晚期；
9、精神疾病（2年病史）；
10、系统性红斑狼疮（2年病史）；
11、帕金森综合症（限65周岁以上人群）；
12、多耐性肺结核；
13、慢性活动性肝炎（1年病史）；
14、再生障碍性贫血；
15、白血病（三家医院确诊）；
16、血友病。
三、门诊慢性病补助申请
1、正常参加基本医疗保险；
2、患有16种慢性病的患者。
四、申请程序
1、符合条件的参保人可到高新区社保中心领取或从网上下载《居民医保慢性病种待遇认定申请表》，填写个人基本情况和申请项目，并亲笔签名；
2、持表到西安市三级以上医院相关科室，由主治医医师以上级别的医生根据申请人的病史、症状、体征及检查化验结果如实填写病情相关内容；
3、主诊科室及医院医保办盖章；
4、备齐随附申请资料一同递交至高新社保中心办理认定手续。
五、申请资料
1、《居民医保慢性病种待遇认定申请表》；
2、申请人身份证原件及复印件；
3、一寸免冠近照一张；
4、住院病历及/或门诊病历。
住院病历要求提供因所申请疾病初次住院的病历及之后的主要住院病历（首页、出院记录、入院记录、手术记录）；
门诊病历应提供连续就诊记录，对病史有明确时限要求的病种，连续就诊时间应满足病史时限要求；有慢性病史要求但病史时限不明确的，一般应有2年以上的连续就诊时间。有病史要求，连续就诊时间不能满足时限要求的不予受理。
5、检查化验报告。与申请疾病相关的主要/必要检查化验报告。
六、报销资料
1、《居民医保慢性病种待遇认定申请表》；
2、《居民医保门诊待遇申请表》；
3、《慢性特殊病种诊疗明细表》；
4、身份证、银行卡复印件；
5、门诊病历、检查化验报告；
6、门诊费用清单（或处方）；
7、报销票据（或购药发票）；
七、注意事项
1、申报病种限慢性特殊病种管理规定范围内，治疗药品及诊疗方案限基本医疗保险范围内，起主要治疗作用的药品和项目，辅助作用的药品和项目费用自理；
2、一般申请慢性特殊病待遇不超过2个病种，每个病种主要用药不超过3-5个；
3、慢性病待遇申请随时受理，按季批复；
4、一般审批有效期为一年，到期仍需继续享受慢性特殊病待遇的，应于次年报销期前履行续批手续，申请续批的应随附上待遇认定申请表及续批前2月内的病历资料和主要复查报告；
门诊性病患者 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2003年1月至2008年1月于我院门诊进行HIV-Ab检测的患者为研究对象, 按年份将所有就诊者分为6组, 即每年就诊者为1组, 对所有就诊者进行HIV-Ab检测, 对每年就诊的患者总数、阳性率、男女比率等情况进行比较分析。
1.2 方法
采用ELISA法对所有患者进行检测, 试剂盒为上海科华生物工程有限公司生产的抗人类免疫缺陷病毒抗盒。将每年就诊的人数、检测为阳性 (阳性结果经四川省CDC确诊) 的人数及男女比例等进行比较分析, 以从中总结今年的阳性率及分布情况。
1.3 统计学方法
采用统计学软件SPSS 14.0对所得数据进行比较分析, 计数资料采用卡方检验, 以 (P<0.05) 为差异有统计学意义。
2 结果
对6年来进行检测、检测为阳性的人数及男女所占比例进行比较分析, 具体结果见表1。
由表1可见, 各年份的HIV-Ab检测阳性患者就诊人数及所占就诊人数总人数都在呈上升趋势, 并且其阳性人数所占就诊人数的比例呈也在呈不断上升趋势, 阳性率比较:2003年与2004年比较 (P<0.05) ;2004年与2005年比较 (P<0.05) ;2005年与2006年比较 (P<0.05) ;2006年与2007年比较 (P<0.05) ;2007年与2008年比较 (P<0.0 5) 。
3讨论
据报告, 根据联合国的统计, 到去年底为止, 全世界约3860万的艾滋病感染者中, 且逐年在增加。笔者在此文中的研究旨在调查历年艾滋病的感染率, 以达到了解教育的目的。HIV的携带者近年来呈逐年上升趋势。其传播途径包括多种, 如性传播、血液传播、母婴传播等, 而其中又以性传播所占比例最高。
综上所述, 性病门诊患者HIV-Ab检测结果的逐年上升从根本上说明了艾滋病教育和社会方面的一些漏洞, 亟待引起广大医务工作者和人民的重视。
摘要：目的对近6年来我院性病门诊患者HIV-Ab检测结果进行比较分析, 从中总结近几年来的发病规律。方法选取2003～2008年于我院门诊进行HIV-Ab检测的患者为研究对象, 并对检测为阳性的患者的比例进行分析, 同时对此6年的阳性率分布及男女差异等进行比较分析。结果6年的检测结果发现HIV-Ab阳性率逐年呈上升趋势, 且每年的男女阳性者占总阳性者比例比较, 差异无统计学意义。结论性病门诊患者HIV-Ab检测结果的逐年上升从根本上说明了艾滋病教育和社会方面的一些漏洞, 亟待引起广大医务工作者和人民的重视。
关键词：性病门诊,HIV-Ab,阳性率,男女差异
参考文献
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广西统一门诊慢性病管理 篇7
统一全区门诊慢性病病种。把各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥治疗、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、慢性充血性心衰、类风湿性关节炎等21种慢性病列入统筹基金支付范围。
统一门诊慢性病的申报、评审、确认和慢性病治疗卡发放程序。实行按病种付费, 依据病种前三年的平均费用进行测算, 通过与定点医疗机构谈判协商, 确定病种付费标准。
门诊性病患者 篇8
1 资料与方法
1.1 资料来源
笔者利用参观学习的机会对三所二级甲等医院的门诊皮肤性病科医院感染防控工作进行了交流学习。走访了门诊皮肤性病科主治医师8人,主管护师3人,医院感染控制专职人员3人。
1.2 方法
采用参观学习、交流的方式,收集资料进行总结,找出门诊皮肤性病科医院感染防控工作的薄弱环节,制订门诊皮肤性病科医院感染防控工作的有效措施。
2 结果
通过对取得的资料的阅读、分析、总结,结果表明,门诊皮肤性病科的医院感染防控隐患主要有以下几点:(1)工作人员医院感染控制防控观念淡漠;(2)洗手依从性差;(3)抗生素使用不规范;(4)工作人员慎独精神差,监督指导力度不够。
3 防控对策
3.1 建立健全医院感染管理组织和各项规章制度
根据《院感染管理办法》要求,成立了由院长为主任,业务院长、后勤院长为副主任,医务科、护理部、防保科、总务科、感染管理科、门诊部等为成员的医院感染管理领导小组。明确了领导小组各成员的职责,实施了由院长-职能科室-各科室负责人-各级各类医务人员-患者和家属的分级管理体制。制订了各部门的医院感染控制措施,由职能科室分别对各科室进行指导、监督落实,由医院感染管理科进行具体督导考核。
3.2 增强医务人员的医院感染防控意识,调动医务人员参与医院感染防控积极性
从加强医务人员的培训学习入手,增强医务人员的医院感染防控理念。因为基层医院门诊工作人员的年龄结构偏大,工作时间较长,陈旧的惯性思维,不容易接受新观念,常常喜欢凭习惯和经验做事。对此,我们根据门诊部人员结构特点,采取以下措施分类对门诊部相关人员进行培训,从而提高培训效果。
3.2.1 医务人员的培训
苍溪县人民医院把医院感染控制的相关法律、法规、制度等知识作为重点,在院周会、科室业务学习室反复强化学习,首先提高认识,树立法律和责任意识;并将有关的医院感染法律、法规、要求、职业安全防护知识打印成册,发放到科室,人手一册,做到人人牢固掌握医院感染控制相关知识,并分期进行相关知识的考试考核,将考核结果纳入全员目标考核内容,与绩效奖金挂钩。
3.2.2 工勤人员的培训
由于工勤人员大多数是医院聘请的临时工,文化水平普遍偏低,又不懂医院感染控制知识,对医院医疗废物的危害性认识不够[1]。对此,苍溪县人民医院将与工勤人员相关的法律、法规打印成册,发放到每个人员手中,采取每月定时组织学习与个人随时学习相结合的办法,强化他们医院感染控制意识。医院感染控制科将工勤人员的学习情况和医院感染措施落实情况纳入其绩效考核,与绩效奖金挂钩。
3.3 认真落实医院感染的相关法律法规,制定医院感染规定和措施,规范医务人员医疗行为
为了进一步促进医院感染控制工作的制度化、规范化,让医院从业人员工作有章可循,特制订了门诊皮肤性病科医院感染防控措施和方案,并严格督导执行。
3.3.1 人员管理
要求工作人员上班必须衣帽整洁。检查、治疗时必须戴口罩、帽子,必要时戴一次性乳胶手套、护目镜,严格执行手卫生制度,每一个(项)检查、治疗操作前后必须规范洗手,视情况进行手消毒。
3.3.2 环境管理
随时保证环境整洁,每日湿式清扫诊断室、检查室、治疗室、过道1~2次,有可见污染时随时消毒、清洗;物表每日用500mg/L的含氯消毒剂擦拭,每日用紫外线照射消毒空气1h并登记。诊断室、检查室、治疗室室适时开窗通风。
3.3.3 消毒隔离、无菌技术操作
(1)可重复使用的医疗器械必须由供应室统一清洗、消毒、高压灭菌。一人一用一灭菌;无菌物品必须在有效期内使用。禁止使用浸泡器械,标本采集必须使用一次性穿刺针。所有一次性医疗用品用后必须及时毁形和做无害化处理。(2)进行一切检查、治疗时必须严格执行消毒、隔离和无菌技术操作原则。做到操作精细、准确,保证治疗效果,且不损伤周围正常组织。
3.3.4 合理使用抗生素
在正确诊断的基础上,根据抗菌药物使用原则,有针对性地选用敏感抗生素,确保治疗效果,严禁滥用抗生素,保护人体正常微生态平衡。
3.3.5 加强医疗废物的管理
医院医疗废物是一个重大的医院感染源,医疗废物处理直接关系到医院感染制度落实的好坏。为此,苍溪县人民医院根据《医疗机构医疗废物管理办法》,制定了医院医疗废物管理规定、处理流程,明确各个环节责任人;严格了医疗废物和生活垃圾的分类收集、转运、和无害化处理。医院感染管理科负责对医疗废物的处理工作进行日常监督,要求做到收集不落地、存放不暴露、严格分类放置、处理及时彻底。
3.3.6 加强督导和考核,确保制度和措施的落实
根据门诊皮肤性病科医院感染控制方案,不断完善医院感染考评细则。采取随时到科室督导和每月一次的考核的方式确保措施、制度的落实。将每次考核结果及时与当事人进行沟通,探讨出整改措施,限时整改到位;在下一次考核中对上次发现的问题有针对性地进行检查、考核,以达到持续改进的效果。每次考核纳入科室质量目标,与绩效奖金挂钩。从而保证制度和措施的有效落实[2]。
4 结论
通过采取这些综合的管理措施,苍溪县人民医院门诊部皮肤性病科的医院感染控制管理走上了系统化、规范化、制度化和法制化的轨道,从而有效地预防和控制了苍溪县人民医院门诊部皮肤性病科的医院感染的发生,保证了医疗安全和广大患者的健康。由此可见,医院各级各类人员人人参与,加强监督,综合管理,是依法搞好门诊部医院感染控制的有效措施。
参考文献
[1]肖西平,张建莉,黄利虹等.加强医疗废物管理的探讨[J].中华医院感染杂志,2004,14(8):914-915.
门诊性病患者 篇9
分病种与分费用设置补偿方案是较为常用的两种方法。一是分病种设置补偿方案是指根据疾病严重程度及各病种的费用特点, 分别对纳入门诊慢性病保障范围内的某个或某类病种设置相应的起付线、封顶线和补偿比, 有利于合理地分配统筹基金;二是分费用设置补偿方案是根据医疗费用的实际发生额, 分段进行补偿, 且在高费用段实行高补偿比, 有利于集中统筹基金更好地补偿高费用段患者的医疗费用。
然而, 门诊慢性病更适宜选用哪种补偿方案仍然没有一个定论。对此, 本文以南京和无锡两市9种主要门诊慢性病病种的就诊数据为例。首先, 分病种、分费用对门诊慢性病的补偿现状进行评价并求出对应的补偿比;其次, 利用百分位数法, 分别测算出两种方案的起付线和封顶线。基于此, 从保证基金可运行和受益公平性的角度, 对比在两种方案下门诊慢性病的补偿比、起付线和封顶线, 最终得出适合门诊慢性病的补偿方案, 为制定门诊慢性病补偿政策提供参考。
1 资料来源及研究方法
1.1 资料来源。本研究随机抽取了2012年南京和无锡城镇职工高血压、糖尿病、类风湿性关节炎、慢性肝炎 (甲肝除外) 、慢性肾炎、慢性再生障碍性贫血、慢性支气管炎、帕金森氏病和系统性红斑狼疮9个主要病种每人每次就诊时的医疗总费用及统筹基金的支出情况, 数据合计351979条。
1.2 研究方法。本文测算起付线、封顶线所采用的方法是假设95%以上的门诊慢性病患者可得到补偿, 以门诊慢性病医疗总费用的第5百分位数为起付线, 第95百分位数的两倍为封顶线分别测算[9]。
2 实证分析
2.1 门诊慢性病的补偿现状。
2.1.1 不同病种门诊慢性病的补偿现状。由于经济发展水平、基金收支实际等的差异, 各地医疗保险门诊慢性病保障的病种范围不同。如南京市将42 个门诊慢性病划分为3 个大类, 分别制定了补偿水平。无锡门诊慢性病包含12个常见病种, 同样分病种制定了相应的补偿水平。本文以两地区均被纳为门诊慢性病补偿范围内的9个常见门诊慢性病病种为研究对象, 对其补偿现状进行分析, 统计结果如表1所示。
注：1.频数是指总就诊记录中，该病种就诊记录出现的次数2.频率是指该病种的就诊频数占总频数的比例3.此处的统筹基金占比是指用于补偿该病种的统筹基金占用于所有病种补偿的统筹基金的比例
由表1可以看出, 第一, 门诊慢性病各病种的次均医疗费用和就诊频率较高, 门诊慢性病患者的经济负担较重。第二, 虽然高血压、糖尿病次均门诊费用相对较低, 但就诊率很高, 84%的门诊慢性病统筹基金用于补偿这两种疾病患者的医疗费用, 且二者的补偿比均在65%以上, 体现出医保基金满足了大部分门诊慢性病患者的医疗需求。第三, 慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等疾病严重程度和次均门诊费用均较高的病种, 虽然统筹基金的投入比例不高, 但是从补偿比例来看, 其补偿力度并不低。第四, 虽然统筹基金用于各病种补偿的分配比例不均匀, 但各病种的补偿比例差距并不大, 且均保持在65%左右的高补偿比例, 说明门诊慢性病统筹基金的使用效率较高, 门诊慢性病的补偿力度较好。
2.1.2 不同费用段门诊慢性病的补偿现状。 王珩等 (2008) [10]提出, 医疗费用的25% 位数、中位数、75% 位数和90%位数, 可以较为客观地反映医疗费用的分布状况。因此, 本研究结合前文的假设, 测算出门诊慢性病患者医疗费用的25%位数、中位数、75%位数和95%位数, 并据此划分费用段, 分析各段的补偿现状。统计分析结果如表2所示。其中X表示某慢性病患者门诊就诊一次所发生的医疗费用。
注：1.同表1的解释2.该费用段出现的频率百分数3.同表1的解释
由表2数据可以看出:第一, 门诊慢性病的就诊频率多集中于0~130元, 130~250元, 250~400元医疗费用相对较低段, 门诊慢性病费用在750元以内 (含750元) 的就诊次数占到了总就诊次数的95.2%;第二, 从统筹基金的支付情况来看, 63%的统筹基金用来补偿250~750费用段门诊慢性病患者的医疗费用。此外, 统筹基金在130~250元、750元以上费用段的投入比例也相对较高;第三, 虽然门诊慢性病统筹基金在不同费用段的分配比例不同, 但各段的补偿比例都处于较高水平。且随着门诊慢性病费用的逐渐增加, 补偿比例呈递增趋势, 体现出医保基金更好地分担了高费用段患者的疾病风险。
2.2分病种与分费用的门诊慢性病补偿方案对比分析。
2.2.1 分病种的门诊慢性病补偿方案。由上述分析可知, 不同病种由于疾病严重程度、发病率以及临床诊治方案的差异导致次均门诊费用不同, 因此分病种的补偿方案在一定程度上可以提高门诊慢性病统筹基金的使用效率。从抽取的各病种门诊慢性病患者的医疗费用, 按95%以上的病人可以得到补偿为原则, 即以门诊费用的第5百分位数为起付线, 第95百分位数的2倍为封顶线。各病种的起付线、封顶线及9个病种的平均补偿比如表3所示。
从表3的数据可以看出, 由于各病种门诊医疗费用的第5百分位数均较低, 因此笔者认为分病种制定门诊慢性病补偿方案时可不设起付线。设置封顶线时, 分病种采用第95百分位数的2倍分别设置。当然在实际中, 若门诊慢性病病种范围较广, 也可根据各病种的费用特点将病种进行归类, 再分别制定起付线、封顶线。
为了降低医保基金的管理难度, 根据表2所示的各病种门慢医疗费用第95百分位数的值, 本研究将费用相当的病种划为一类, 设置同一封顶线。如上表中的高血压、糖尿病、慢性支气管炎为Ⅰ类, 单次就诊最高支付限额可以设置为1500元;类风湿性关节炎、慢性肾炎、帕金森氏病可以划分为Ⅱ类病种, 其封顶线可设置为2000元;慢性肝炎 (甲肝除外) 、系统性红斑狼疮作为Ⅲ类病种, 其封顶线为2500元;慢性再生障碍性贫血的就诊费用较高, 可单独设置封顶线为3500元。
2.2.2 分费用的门诊慢性病补偿方案。分费用设置门诊慢性病补偿方案, 其目的在于对疾病负担较重的高费用段患者保证更高的补偿力度。将随机抽取的门慢就诊数据, 分不同费用段, 依然按95%的人得到补偿为原则, 门慢费用的第5百分位数为起付线, 第95百分位数的2倍为封顶线, 得出门诊慢性病的补偿方案。统计分析结果如表4所示。
从表4所示数据可以看出, 各费用分段的下限和上限接近该费用段门诊慢性病医疗费用的第5百分位数和第95百分位数。因此, 根据门诊医疗费用划定费用段, 也就意味着设定了相应的起付线和封顶线。分费用的门诊慢性病补偿方案如下:门诊慢性病费用在130元以内, 封顶线设为260元;门诊慢性病费用在130~250范围内, 封顶线设为500元;门诊慢性病费用在250~400元范围内, 封顶线设为800元;门诊慢性病费用在400~750 范围内, 封顶线设为1500 元。根据本研究的假设, 若按照百分位数原则, 95%的门诊慢性病患者均已得到了医保基金的补偿。那么, 门诊慢性病费用在750元以上的患者则被排除在统筹基金支付范围之外, 这与分费用段设置补偿方案是为了更好地满足“大病”患者医疗需求的目的相违背[11]。
此外, 若对每一费用段设置起付线和封顶线, 在实际操作过程中一方面会增加医疗保险机构的管理成本, 另一方面也会增加基金结算的复杂性, 不利于医保基金的正常运行。同时, 分费用的补偿方案不利于加强患者的费用控制意识。
3 结论及建议
3.1 门诊慢性病病种的次均医疗费用和就诊频率高, 且随着慢性病患病率的逐渐增加, 建立和完善门诊慢性病补偿政策是保证医疗保障制度持续发展的关键内容, 各地应根据实际情况制定合理的门诊慢性病补偿政策, 积极分担门诊慢性病患者的疾病负担。
3.2 本研究结果显示:首先, 从补偿比来看, 分病种与分费用门诊慢性病补偿方案的平均补偿比分别为66.2% 和63.9%, 均处于相对较高的水平, 且差距不大。单从这点来看, 两者都保证了统筹基金对门诊慢性病患者较高的补偿力度。其次, 根据实证分析的结果, 分病种的门诊慢性病补偿方案应不设起付线, 其封顶线最高可达3500元;而分费用的门诊慢性病补偿方案, 根据本研究的假设, 即按95% 的患者可以得到补偿为原则, 费用分段的下限即为各段的起付线, 封顶线最高仅为1500元, 也就意味着门诊慢性病费用在750元以上部分的患者实际上无法享受统筹基金的补偿。
3.3 从起付线和封顶线的角度分析, 虽然分费用的门诊慢性病补偿方案能较好地防止医保基金出险, 但却没有体现统筹基金对高费用段门诊慢性病患者更高的保障力度。此外, 南京和无锡两市实际上均采用分病种的门诊慢性病补偿方案。根据表2所示的实证数据, 分病种的门诊慢性病补偿方案在设计过程中已经兼顾了分费用设置门诊慢性病补偿方案的优势, 即高费用段患者的疾病风险更好地得到了分散。因此, 分病种的门诊慢性病补偿方案更优。
3.4 根据实证分析的结果, 本研究认为门诊慢性病的补偿应不设起付线。在设置封顶线时, 应根据各病种的费用特点, 将高血压、糖尿病、慢性支气管炎分为Ⅰ 类病种, 封顶线为1500元;类风湿性关节炎、慢性肾炎、帕金森氏病划分为Ⅱ类病种, 其封顶线可设置为2000元;慢性肝炎 (甲肝除外) 、系统性红斑狼疮作为Ⅲ类病种, 其封顶线为2500元;慢性再生障碍性贫血由于医疗费用较高, 患者的经济负担相对较重, 因此单独设置封顶线为3500元。根据两市门诊慢性病的实际补偿水平, 各病种的补偿比例可以定在70%左右。
3.5 由于本研究所涉及的门诊慢性病病种较少, 研究结果可能存在一定偏差。在实际操作中, 各地区在基金收支情况允许的范围内, 可适当增加门诊慢性病的病种范围, 进一步提高对门诊慢性病患者的补偿水平。
摘要：文章基于分病种、分费用的门诊慢性病补偿现状, 采用百分位数法测算两种方案适宜的起付线和封顶线。通过比较两种方案的补偿比、起付线和封顶线, 得出最优的门诊慢性病补偿方案。结果表明:两者的补偿比差距不大, 但分病种的门诊慢性病补偿方案兼顾了分费用补偿方案对高费用段实行高补偿比的优势, 故分病种的门诊慢性病补偿方案更优。
关键词：门诊慢性病,补偿方案,对比
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门诊性病患者 篇10
1 资料与方法
根据经济发展水平抽取样本区县,通过典型调查和焦点组讨论,了解在不同经济发展水平和医药发展水平情况下落实合理用药方面,政府部门执行障碍、医疗机构实施意愿、医生处方行为、患者就医习惯的影响因素等;同时基于上海市医疗机构药品招标采购数据库和各级抽样医疗机构医院信息系统(HIS),了解不同级别医疗机构慢性病(高血压和糖尿病)药品采购情况和处方行为情况。
1.1 各级医疗机构慢性病处方合理性调查
按上海市高、中、低经济水平分层随机抽样,确定3个区9家社区卫生服务中心、3家二级医疗机构(每个区1家二级医院和3家社区卫生服务中心),因三级医院为市级层面医院,不按行政区域分布,因此考虑样本量的代表性搜集中心和郊区2家三级医疗机构的处方信息。研究采用整群抽样的方法,分别抽取每家医疗机构2014年度5月和11月的高血压和糖尿病患者处方进行分析,最终完成了有效高血压处方150 848张和有效糖尿病处方51 088张,主要调查内容包括患者年龄、性别、就诊处方号、医保状态、问诊医生、用药情况和药品费用等,抽样情况见表1。
本研究在参考世界卫生组织/合理用药国际网络(WHO/INRUD)医疗机构和国内常用合理用药指标[2]的基础上,根据实际情况,选择上海市慢性病门诊合理用药的指标,包括:(1)处方平均用药数=B/A,B为处方使用药品次数的合计值,A为调查处方总数;(2)通用名药品比例=(C/B)×100%,C为通用名药品使用的次数合计;(3)基本药物比例=(D/B)×100%,D为基本药物使用的次数合计;(4)每张处方的平均药费=(Q/A)×100%,Q为调查处方的总费用。
1.2各级医疗机构药品采购使用集中度与一致性分析
基于上海市医疗机构药品招标数据库全年度统计数据,分析上海市各级医疗机构高血压和糖尿病用药的采购现状,了解各级医疗机构慢性病药品使用集中度,以及药品使用的衔接程度,抽取的指标内容包括药品种类、商品名、通用名、报销类型、基本药物非基本药物分类、生产企业、采购机构和采购金额等。因2014年11月起,上海市实行药品统一阳光采购平台,因此,为保证数据的一致性,本研究搜集了统一平台前一年期的数据,即2013年11月—2014年10月,降压药和降糖药一共按医疗机构名称合并提取了2.4万条药品采购数据。采用药物结构治疗化学分类系统及限定日剂量(ATC/DDD)方法[3]来分析药物利用的集中度与一致性情况,主要统计指标包括:(1)用药频度(DDDs)=药品年销售总量/该药的DDD值。药品年销售总量是指对同一品种、不同规格、不同厂家药品分别计算其总剂量,最后求和得到该品种消耗的总剂量。DDDs可反映不同年度的用药动态和用药结构,DDDs越大,说明该药的使用频率越高。(2)限定日费用(DDDc)=该药年销售总金额/该药的DDDs值。DDDc代表药品的总价格水平,表示患者应用该药的平均日费用。DDDc越大,表示患者的经济负担越重。
2 主要结果
2.1 慢性病门诊用药合理,二、三级医疗机构处方费用明显高于社区卫生服务中心
2.1.1 平均每张处方用药品种数
该项指标的目的是限制大处方,考察医疗机构门诊药品基本使用情况及联用情况,受疾病谱和疾病模式的影响。WHO规定亚非国家合理用药标准是每张处方1.3~3.8种,而根据发展中国家医疗机构门诊药品的合理使用标准是平均每张处方用药品种数为1.6~2.8种[4]。本次研究结果显示,各级医疗机构每张高血压处方数在2.1~2.7,符合WHO的规定。各级医疗机构每张糖尿病处方数在1.87~2.65之间,亦符合WHO的规定。
2.1.2 药品通用名使用率
该项指标的目的是考察医疗机构以通用名进行处方的趋势。该指标也是WHO评价处方合理性的重要指标之一,2004年,WHO对亚非国家的标准值为37%~94%,2006年WHO平均值为72.3%。本次研究结果显示各级医疗机构药品通用名比例为100%,这与目前上海市各级医疗机构均实行电子处方有关,在电子系统内药品通用名和商品名直接勾连,从而也大大提高了药品通用名的使用率。
2.1.3基本药物使用百分率
基本药物使用率反映着医疗机构在医疗实践上遵从国家药物政策的程度。WHO制定的发展中国家基本药物使用率应为86%~88%。本次研究显示,社区卫生服务中心使用基本药物比例(降压药为94.75%,降糖药为93.03%)已经超过WHO的规定,但二、三级医疗机构使用基本药物比例(降压药为78.62%和78.90%,降糖药为83.16%和81.02%)不满足标准。这种社区卫生服务中心基本药物使用的高比例,而二、三级医疗机构比率较低的现状也是导致患者无法在各级医疗机构实现药品衔接的重要原因之一。因为在大医院确诊后,所使用的药品大部分不是基本药物,而再回到社区继续治疗时往往缺乏患者所需的药品品种,这导致患者再次选择大医院就诊,这也直接导致了社区卫生服务中心丧失了其应有的作用和地位[5]。
2.1.4 处方平均费用
用于测量药品治疗的开销,反应药品的可负担性。本研究结果显示,社区卫生服务中心高血压处方平均费用为175.32元,略高于国内其他研究的数据(101.3~143.98元)[6]水平,但国内其他研究的数据主要是2010年左右的,考虑近几年的物价平水,该处方费用水平处于合理范围;二、三级医疗机构的处方平均费用在270元左右,远高于社区卫生服务中心,这也间接说明社区卫生服务中心与二、三级医疗机构之间存在用药差异。社区卫生服务中心糖尿病处方平均费用为109.99元,低于国内其他研究处方费用水平[7],而二、三级医疗机构处方费用为212元和382元,明显高于社区卫生服务中心,亦说明社区与二、三级医疗机构的用药存在差异。
2.2 慢性病患者主要在社区配药,药品使用大类上略有差异
从各级医疗机构来看,社区卫生服务中心降压药用量(DDDs)明显高于二、三级医疗机构。说明上海市在社区购买降压药的慢性病患者更多(65.33%),但与慢性病患者留在社区的目标还存在差距。而在类别上,社区卫生服务中心主要是钙离子拮抗剂(CCB)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、固定配比复方制剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物;二级医疗机构基本与社区卫生服务中心类似,在个别通用名药物排序上略有差别;三级医疗机构则是以CCB、ARB和ACEI为主。说明各级医疗机构在降压药使用上略存在不同。与降压药的情况类似,社区卫生服务中心降糖药用量也明显高于二、三级医疗机构,说明上海市在社区购买降糖药的慢性病患者更多(61.45%)。而在类别上,各级医疗机构在药品类别上相似,在个别通用名药品排序上略有差别;在二、三级医院,胰岛素用量占比高(23.95%和15.53%)于社区卫生服务中心(9.6%),这可能是因为与口服药治疗相比,胰岛素治疗需要医务人员与患者间更多的合作。
2.3慢性病用药构成用量与排序基本符合专业共识,社区卫生服务中心、二级医疗机构用药更为接近
从DDDs排序来看,前十位的高血压用药以CCB、ARB和固定配比复方制剂为主,该研究的结果与《美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第八次报告》(以下简称“JNC8”)将噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI和ARB等4类作为初始治疗药品、可单独或联合应用的推荐意见基本相符[8]。也与既往文献报道的CCB使用率最高的结果相符[9]。复方制剂作为分配比更加精确合理,使用方便,能使药品作用时间发挥一致,有利于提高患者的依从性,是目前临床替代普通联合用药的新趋势,研究结果中复方制剂的较高使用也反映了该情况。研究也发现上海医疗机构利尿药用量不高(占比4.6%),这一结果与国际相关指南存在差距,美国指南及欧洲指南均将利尿剂作为常用一线降压药;但与国内多项研究结果相符[10]。在各种降压药的使用中,使用量排名前十的药品是氨氯地平、左旋氨氯地平、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、氢氯噻嗪等。总体来看,社区卫生服务中心、二级医疗机构各通用名药品使用一致性高于二、三级和社区卫生服务中心、三级医疗机构,说明社区卫生服务中心、二级医疗机构间用药更接近。
在2型糖尿病的病程中,胰岛β细胞功能随着病程的延长而逐渐下降,而对外源性的血糖控制手段的依赖性却逐渐增大,因此,利用降糖药控制血糖是治疗的关键。本次研究结果显示,降糖药使用名列前三名依次是磺脲类、胰岛素、二甲双胍类,与美国糖尿病协会(ADA)与欧洲糖尿病研究学会(EASD)对2型糖尿病高血糖处理共同声明认定二甲双胍、横脲类和胰岛素这三类药按询证医学要求属于核心治疗药品一致[11]。其中口服降糖药排名前三位的是磺脲类、双胍类及α-糖苷酶抑制剂,与国内其他城市的研究结果(双胍类、磺脲类及α-糖苷酶抑制剂)[12]在顺序上略有差别,但与杨群娣的研究结果一致[13]。本次研究中,磺脲类药品使用比例高于其他药品,可能是因为磺脲类药品的主要药理作用是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素,因有研究显示在糖尿病早期,胰岛β细胞的功能是可逆的,一旦糖尿病发展到最后阶段,β细胞凋亡,其功能减退将不可逆[14]。本次研究中二甲双胍的使用量未占较大优势,这与《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》要求不符,因此还应该适当增加二甲双胍类药品的使用。
2.4 多数慢性病用药日治疗费用较为合理,患者用药费用负担可以承受
本研究中降压药DDDc值在0.73~4.16元之间,略低于其他研究的数据,因为本研究的数据计算主要基于采购金额,而通常的计算方式是使用销售金额,因此得出的结果低于通用的DDDc值。总体来看,各类常用降压药的DDDc值差异较小,且数值较低(0.73~4.16元),仅部分药品的DDDc值偏高,这可能与药品剂型有关,多数口服制剂的DDDc较低,而注射制剂的DDDc值较高。从用药经济方面分析,DDDc高的药品对患者经济负担较大,而DDDc较低的药品副作用较大,本研究中常用的抗高血压药在所有药品的DDDc排名中居中,说明用药既保证了治疗效果也考兼顾了患者经济承受能力。本研究中降糖药的DDDc值在1.22~11.38元之间,略低于其他研究的数据[5],总体来看,胰岛素的DDDc值较口服降糖药略高,排名较前的药品DDDc值在所有药品的DDDc排名中居中,本次研究中糖尿病患者的负担也较合理。
2.5 各级医疗机构药品采购一致性较低
采购一致性主要反映各级医疗机构用药的相似程度。降压药各级医疗机构采购的平均一致性40.96%,社区卫生服务中心、二级医疗机构采购的平均一致性65.68%,二、三级医疗机构采购的平均一致性44.17%,社区卫生服务中心、三级医疗机构采购的平均一致性42.56%。降糖药各级医疗机构采购的一致性51.52%,社区卫生服务中心、二级医疗机构采购的一致性78.03%,二、三级医疗机构采购的一致性55.30%,社区卫生服务中心、三级医疗机构采购的一致性52.27%。总体看来,社区卫生服务中心、二级医疗机构的采购一致性较高。但本研究根据现有数据,对各通用名药品采购情况分析后发现,常用降压药有88个品种(通用名),上海采购61个品种,但这61个品种有不同生产企业数量达286个,而若进一步按药品规格细分,则有437个种类,在采购不一致的药品中很大一部分是药品生产企业或品规过多,如硝苯地平、氨氯地平、左旋氨氯地平等,面对如此种类繁多的降压药,医疗机构很难采购全面。降糖药也是类似的情况,目前降糖药通用名品种25种,但生产企业有132家,按不同规格和剂型细分之后又分为214个种类,如二甲双胍、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪等。
3 政策建议
通过高血压和糖尿病2个病种门诊处方和采购数据库的全面分析,了解到缓解或解决社区慢性病患者“配不到药”现象的根源是解决社区卫生服务中心与二、三级医疗机构的药品配备使用范围的一致性问题。建议结合2015年度上海市新发文件《关于本市促进基本药物配备使用加强社区药品供应保障的通知》(沪卫计药政〔2015〕7号)和《关于在全市开展医保慢性病长处方工作的通知》(沪人社医监〔2015〕318号)的药品配备使用方面的文件内容,以及上海市新一轮社区卫生服务综合改革配套文件中“1+1+1”签约服务内容,各社区卫生服务中心家庭医生应在“合理、安全、有效”的前提下,对签约并且纳入社区慢性病管理的“诊断明确、病情稳定、需要长期服用治疗性药物”的参保慢性病人,适当放开社区慢性病药品配备范围、医保控费额度和处方时长;将与家庭医生签约的参保慢性病人在二、三级医院开具的慢性病用药纳入医保慢性病长处方服务范围,在合理配备使用基本药物的基础上,适当配备基本药物目录外的医保药品,由家庭医生根据实际进行选择,以满足参保慢性病人合理用药需求;同时促进二、三级医疗机构优先使用基本药物目录内的慢性病药品,强调使用比例考核,方便慢性病患者下沉社区。与此同时,可以重点推进以下政策措施:
3.1 建立科学的慢性病药品遴选机制和用药指南,优化药品采购流程
针对生产企业多的慢性病用药,应该强调基本药物“满足人群卫生保健优先需要”和“相对优越的成本-效果性”的特征,在制定和调整基本药物目录中的慢性病用药时,应做一些基础工作,包括循证资料(患病率、有效性、安全性等)的积累和分析等,有条件时还可以在一些与基本疾病相关同类药品品种间进行质量一致性评价和药物经济学评估,这些证据用于调整慢性病标准治疗指南和处方集,以此作为医生临床诊疗和处方用药的专业参考依据和药品集中采购条件。同时基于科学证据,建立各级医疗机构慢性病用药一致性目录,招标应考虑不同药品在社区的市场占有率情况,减少市场份额和采购需求差异化对社区慢性病患者就诊行为的影响[15]。
3.2 加强各种形式的合理用药宣教工作,提高公众对慢性病合理用药认知水平
促进临床慢性病合理用药的目标应是今后药政工作的重心。促进合理用药是一项综合性工作,过程是长期、渐进的。这个过程不仅要在全面的制度保障下,通过专业知识培训和医学教育,并应用激励机制鼓励医务人员逐渐转变不合理的处方行为,还需要更多的社会力量支持与社会参与,加强大众宣传,向居民传播和灌输合理用药理念,改变大众认为“基本药物目录中的慢性病用药就是是廉价药、低效药”的认识误区,引导群众养成科学理性的用药习惯,增强社会对基本药物中的慢性病用药的认知和信任,营造良好的社会氛围[16]。
作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。
[本文链接]http://doi.org/10.13688/j.cnki.chr.2016.15402
摘要：目的 :比较分析各级医疗机构慢性病门诊处方行为的合理性与差异性,寻找慢性病患者下沉社区就诊在药品配备与使用方面的障碍因素。方法 :采用整群抽样的方法,抽取医疗机构2014年5月和11月高血压和糖尿病患者处方进行处方合理性分析;采用药物结构治疗化学分类系统及限定日剂量(ATC/DDD)方法分析药品利用情况。结果 :二、三级医疗机构高血压、糖尿病处方费用明显高于社区卫生服务中心;高血压、糖尿病患者主要在社区配药,药品使用类别上略有差异;各级医疗机构高血压、糖尿病用药的采购一致性较差。结论 :缓解或解决社区慢性病患者“配不到药”现象的根源,是解决社区卫生服务中心与二、三级医疗机构的药品配备使用范围的一致性问题,建议适当放开社区慢性病药品配备范围、医保控费额度和处方时长。