参与治疗（精选12篇）
参与治疗 篇1
摘要：目的 介绍临床药师在参与临床治疗中开展药学服务的经验。方法 对几例药师参与治疗典型案例进行总结分析。结果 临床药师参与治疗方案的制度取得明显的效果。结论 药师参与临床治疗方案的制定, 对药物的合理使用起着极大的推动和促进作用。
关键词：临床药师,合理用药,案例分析
临床药学随着现代药剂学、临床药理学和药物治疗学新理论、新技术的发展而形成的一门医药结合型的综合性药学分支学科。以合理用药为核心进行研究, 通过药师深入临床、参与临床, 探讨药物的应用规律, 保证临床患者合理用药, 提高药物治疗水平, 达到药物使用安全、有效的目的。从2009年7月至今, 我院施行药师下临床制度, 今笔者对一些典型案例进行整理分析。
1 哮喘患者治疗方案调整
患者1, 女性, 55岁, 以“间断喘息发作8年, 再发40min”入院。自用沙丁胺醇吸入剂无效, 急来医院。查体:呼吸急促困难, 三凹征阳性, 说话困难, 心率 (P) 110次/min, 呼吸 (R) 24次/min, 血压 (BP) 158/92mmHg (1mmHg=0.133kPa) , 肋间隙增宽, 桶状胸, 主动呼气, 双侧呼吸音降低, 呼吸未闻高调哮鸣音。动脉血气pH7.42, 二氧化碳分压 (PCO2) 42mmHg, 氧分压 (PO2) 88mmHg, HCO 3～23mEq/L, 血氧饱和度90%, 呼气峰流速175L/min。胸片未见急性病变, 未见致密影。诊断为:哮喘急性发作。用药史:沙丁胺醇定量吸入剂, 2喷, 1～2次/d;烟酸, 口服, 1500mg, 2次/d;洛伐他汀, 口服, 20mg睡前服;阿司匹林肠溶片, 口服, 60mg, 1次/d;赖诺普利, 口服, 10mg, 1次/d。过敏史:否认有药物、食物过敏史。
分析: (1) 沙丁胺醇剂量应为:1～2喷 pm, 一日不超过12喷; (2) 本例患者应属于哮喘的维持治疗, 所以可以不用使用短效β2-受体激动剂沙丁胺醇治疗, 而应加用吸入性糖皮质激素如氟替卡松或布地奈德等进行维持治疗; (3) 患者采用赖诺普利治疗高血压也有不妥, 因为赖诺普利为血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) 类药物, 它的不良反应可以引起干咳, 同时会使体内缓激肽水平升高, 均为哮喘的诱因。故该患者在临床药师的建议下, 选用钙离子拮抗剂苯磺酸氨氯地平5mg, 1次/d, 晨间服用; (4) 患者口服肠溶阿司匹林也有不妥, 因阿司匹林为诱发哮喘的药物因素; (5) 洛伐他汀为HMG-CoA还原酶抑制剂, 其副作用可以引起骨骼肌溶解, 当与烟酸合用时, 可以使这一作用增强, 患者可以出现肌肉酸痛无力的症状, 故建议停用烟酸。
入院后6h, 患者恢复正常呼吸节律。按照临床药师推荐的治疗方案, 患者的呼气峰流速上升, >70%, 可以持续24h以上, 只有轻微的喘鸣音且呼吸困难减少。患者自述“感觉好多了”。随着治疗的继续, 患者病情进一步好转而出院。患者住院期间, 列出需告知患者的信息, 如吸入技术、快速缓解药物和长期控制病情药物的不同, 需要避免哮喘发作的诱因。
2 肺部感染药物治疗方案调整
患者2, 男性, 62岁, 因“左基底脑出血并脑疝术后1个月”入院治疗, 又肺部感染10d, 转入重症监护病房, 转入诊断: (1) 肺部感染; (2) 左基底核脑出血并脑疝术后。转入后体温波动在38.5～39.2℃, 第一次痰培养结果为:产碱假单胞菌, 对哌拉西林他唑巴坦中敏, 对氟喹诺酮类耐药。临床医师选用哌拉西林他唑巴坦4.5g, 1次/8h, 联合阿米卡星0.4g, 1次/d, 静脉滴注, 3d后仍发热。第二次痰培养为铜绿假单胞菌, 对亚胺培南耐药, 对哌拉西林他唑巴坦中敏。临床药师建议哌拉西林他唑巴坦4.5g继续用, 调整用量为1次/6h, 停用阿米卡星, 连用阿奇霉素注射液0.25g, 1次/d静脉滴注。主管医师采纳了药师的建议, 患者于用药48h后体温下降, 4d后体温正常, 肺部感染得到了有效的控制。
分析:临床选用哌拉西林他唑巴坦是近年来治疗铜绿假单胞菌的首选药[1], 与阿米卡星联合有协同作用, 但对患者治疗效果不佳, 考虑与用药剂量及细菌产生被膜的耐药机制有关。中敏药物选用较高剂量, 调整哌拉西林他唑巴坦用量为4.5g/6h。患者因肺部感染入住重症监护病房, 有深静脉制管、气管插管等生物医学材料侵入性的操作, 这些都是形成生物被膜细菌感染的危险因素。生物被膜是指细菌吸附于惰性物体或机体黏膜表面, 通过分泌物将细菌相互黏附而形成的膜状物。BF可以保护细菌, 导致感染迁延不愈。铜绿假单胞菌极易形成生物被膜。而阿奇霉素对BF具有较强的穿透作用[2], 抑制BF中主要成分多糖蛋白复合物的合成酶, 妨碍多糖蛋白复合物形成, 破换生物被膜结构, 有利于其他抗菌药物渗透[3]。本病例中, 可使哌拉西林他唑巴坦易于渗透入细菌体内, 杀灭形成BF的致病菌, 使感染得到有效的控制。
3 心力衰竭患者的用药调整
患者3, 男性, 70岁, 诊断为冠心病、不稳定型心绞痛、心力衰竭。住院期间检查发现丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 200IU/L, 明显升高。原医嘱为甘草酸二胺注射液, 临床药师建议改用硫普罗宁0.25g加入5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注, 1次/d。
分析:甘草酸二胺注射液虽然保肝降酶作用也很好, 但是因其有糖皮质激素样作用, 可引起水钠潴留, 对心力衰竭患者是禁忌。
4 药师处理涉药纠纷
患者4, 女性, 64岁, 胃出血入院, 诊断为胃溃疡, 医嘱为泮托拉唑粉针40mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注, 护士在输液时错将另一患者的奥美拉唑针40mg加于100ml0.9%氯化钠注射液给他输注, 患者家属发现后立即要求护理人员停止输液, 并将未输完的半袋药品保留, 要将医院告上法院。医护人员马上对其致歉, 并解释都是消化科用药, 不会出现异常情况, 但并未取得家属的信任, 家属随后多方咨询律师如何处置。笔者向其说明此两种药物作用基本相同, 都是抑制胃酸分泌的, 并拿出两药的说明书指导给他看, 同时还翻出《新编药物学》 (第15版) 中质子泵抑制剂一章, 详细解释两种药物的共同点和不同点, 在40mg的情况下二药作用区别不大, 都是治疗消化性溃疡和出血最佳药品, 不良反应类似。在耐心的解释下, 患者家属心情逐渐平静下来, 然后护理人员和医生再次致歉, 患者这瓶输液的费用由科室承担。
分析:在发生涉药纠纷时, 患者或其家属一般都比较担心药物会对患者产生不利影响, 不管这种影响当时发没发生, 其担心都是存在的, 这时医生或护士对其解释时, 难免会有解脱自己的责任、有意隐瞒药物的危害之嫌, 由此产生对医护人员的不信任。所以再做什么工作也无济于事, 甚至适得其反。如果临床药师适时介入, 运用自己对药物的熟悉情况, 利用药物资料详细分析药物作用的预后情况, 患者及家属这时比较容易接受, 因为药师不是直接的当事人, 对其的抵触情绪会比较小。
5 讨论
药师下临床指明了药学服务发展的方向和趋势, 成熟的工作模式需要长期实践摸索才能不断地完善。通过对就医患者开展有针对性的合理用药教育, 使患者能够及时准确地了解用药信息, 正确的服用和保管药物, 不断提高合理用药水平, 同时通过实施药师下临床制度, 推动合理用药工作向着更高、更深层次发展。
参考文献
[1]何晓珊, 陈新梅.住院患者铜绿假单胞菌的抗菌药物应用分析[J].中国医院用药评价与分析, 2007, 7 (5) :364.
[2]徐莉莉, 张杰, 杜小玲, 等.阿奇霉素对铜绿假单胞菌生物被膜的抑制作用[J].中国现代医学杂志, 2005, 15 (8) :187.
[3]赵清齐, 张会, 张祥杰.头孢他啶联用阿奇霉素治疗铜绿假单胞菌感染的临床疗效观察[J].中国临床医学, 2006, 13 (5) :867.
参与治疗 篇2
耿维凤，李明
贵阳医学院附属医院 贵州 贵阳 550001
［摘要］目的：交流临床药师深入临床参与临床治疗、提供药学服务的经验与体会。方法 ：总结临床药师参与临床治疗的案例。结果：临床药师参加危重患者的救治和病案讨论，协助临床医师做好临床治疗工作，起到了一定的作用。结论：临床药师深入临床参与临床治疗，是新形势下医院药学服务模式的重大转变，是非常重要的。[关键词] 临床药师 临床治疗 药学服务
The clinical pharmacist participates in the clinical care the importance and the experience Geng Wei-feng, Li Ming(Hospital of Guiyang Medical College, Guiyang 550001)[Abstract] Objective: exchange of clinical pharmacist clinical in-depth clinical treatment, provision of experience and understanding of pharmaceutical care.Methods: The clinical pharmacists involved in clinical cases.Results: The clinical pharmacist in the treatment of critically ill patients to participate in case discussion and to help clinicians to do clinical work, played a certain role.Conclusion: The clinical pharmacist clinical in-depth clinical treatment, is hospital pharmacy services under the new situation, a major shift mode, it is very important.[Key words] clinical pharmacy services, clinical pharmacists
2011年3月1日起开始施行的《医疗机构药事管理规定》明确指出，临床药师是以系统药学专业知识为基础，并具有一定医学和相关专业基础知识与技能，直接参与临床用药，促进药物合理应用和保护患者用药安全的药学专业技术人员。临床药师的职责是参与临床药物治疗，进行个体化药物治疗方案的设计与实施，开展药学查房，为患者提供药学专业技术服务；参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治，协同医师做好药物使用遴选，对临床药物治疗提出意见或调整建议，与医师共同对药物治疗负责。
我院临床药学室按照卫生部的规定，安排临床药师深入临床不同科室参与临床治疗工作，现将在肛肠外科的临床药师工作总结如下：
1协助临床医师做好危重患者的诊断及治疗工作
1.1病历摘要 某患者，男性，20岁，因“髂骨骨折11天，停止排气排便4天，肠瘘1天” 于2011年2月8号入院。11天前患者因外伤致右髂骨粉碎性骨折，就诊于当地医院住院治疗，治疗期间腹部逐渐隆起，4天前停止排气、排便，予胃肠减压、禁食等对症支持治疗，效果不佳，同时发现右髂部皮下感染，予切开引流处理，1天前发现切开引流处见大便及黑色坏死组织排除，当地医院考虑为肠瘘，为进一步诊治，转入我院。门诊以肠瘘收入我院。入院诊断：1.肠瘘，2.肠梗阻，3.右髂骨粉碎性骨折，4.多器官功能衰竭？入院相关检
查：T: T:38.5℃，P:110次/分，R:23次/分，BP:130/70mmHg，一般情况差，皮肤、巩膜黄染，水肿明显。完善相关检查后于2011.2.22在全麻下行“剖腹探查术，回肠造瘘术，腹壁清创术”。术后予以抗炎、抑酸、止血、化痰、营养支持及对症处理。患者病情好转并已进食。2011，3，9查看患者，家属诉昨日下午18点患者出现喷射状呕吐现象，夜间开始出现神志障碍，反应迟钝，听力减退。查体：神志恍惚，表情淡漠，检查不合作，；可见明显水平眼震。3天前查生化示电解质紊乱，血钠低、转氨酶高。予纠正电解质紊乱、监测血糖；保肝治疗，检查上腹部CT了解肝脏情况，加用醒脑静、胞磷胆碱钠对症治疗；2011，3，11查看患者，仍有神志障碍，反应迟钝，阵发痉挛性抽搐，中枢抑制、昏睡，仍有呕吐，量多，为无色液体，查体：神志恍惚，表情淡漠，检查不能配合，T:39℃。
1．2临床用药分析及临床药师建议：肛肠外科急请全院相关科室会诊，临床药师经向家属仔细询问，家属反映3天前患者曾进食在病房里放置了几天的甘蔗。临床药师马上意识到患者可能是霉变甘蔗中毒。经查询资料，甘蔗中毒毒理是甘蔗由于长期贮存，越冬受冻后化冻，在适宜的温度下真菌在甘蔗中繁殖所致，节菱孢霉菌是霉变甘蔗中毒的病原菌，该菌所分泌的耐热性水溶性成分3-硝基丙酸是引起中毒的主要亲神经毒性物质。毒物的主要靶器官为中枢神经和消化系统，重症病例可出现肺水肿及血尿。中枢神经为弥漫性损害，病理变化主要为脑水肿并可损害锥外系统。甘蔗中毒的临床表现：发病后症状一般分为三级：①轻度中毒：首先为恶心、呕吐、腹痛等消化道中毒症状，并同时或随后出现头昏，视物不清或黑朦、复视等一般神经中毒症状，可较快恢复；②中度中毒：在轻度中毒症状基础上，胃肠道症状加重，恶心、呕吐频繁，并可出现中枢抑制、昏睡；③重度中毒：在出现轻度中毒症状后，很快出现阵发痉挛性抽搐，每次发作1～2分钟，发作时两眼球偏向一侧，头向后仰，牙关紧闭，四肢曲屈强直，可反复发作，严重者呈癫痫持续状态，抽搐发作后常陷入昏迷，瞳孔散大，眼球向上凝视。昏迷后有的出现狂躁，有的出现眼球震颤，也有的呈强迫体位或瘫痪，还有的出现肺水肿，血尿及柏油样便毒高度一致。
临床药师会诊意见为：该患者为霉变甘蔗中毒，建议予以安宫牛黄丸1丸胃管注入解毒治疗。临床医师采纳了临床药师的会诊意见，将病人转入ICU按照霉变甘蔗中毒的救治方法抢救患者。
2协助临床医师进行预防用抗菌药物品种及时机的正确选择
2.1.病历摘要 某患者，男性，53岁，因“腹痛、腹胀伴肛门停止排气、排便5天，加重1天入院”，入院诊断：结肠肝曲癌，行“右半结肠切除术”，术中行区域性缓释性化疗。因患者头孢曲松钠皮试阳性，术前30分钟，盐酸克林霉素葡萄糖注射液0.9g×200mlivgtt作抗菌药物预防性应用。
2.2.临床用药分析及临床药师建议：对头孢类抗菌药物过敏的患者，应选用氨曲南或克林霉素＋氨曲南联合作为预防用药。1.因为克林霉素适用于革兰氏阳性菌引起的各种感染性疾病及厌氧菌引起的各种感染性疾病，而肛肠外科的结、直肠手术，最可能的病原菌是革兰阴性肝菌，厌氧菌；氨曲南适用于治疗敏感需氧革兰阴性菌所致的各种感染，如：尿路感染、下呼吸道感染、败血症、腹腔内感染、妇科感染、术后伤口及烧伤、溃疡等皮肤软组织感染
［2］
。体温早期正常，3～5日后可升高。甘蔗中毒的临床诊断依据：有进食霉变甘蔗史。临床药师认为该患者的临床表现与霉变甘蔗中
等；氨曲南对大多数需氧革兰阴性菌具有高度的抗菌活性，包括大肠杆菌、克雷伯氏菌属的肺炎杆菌和奥克西托菌产气杆菌、阴沟杆菌等，其对铜绿假单胞菌也具有良好的抗菌作用，对某些除铜绿假单胞菌以外的假单胞菌属和不动杆菌属的抗菌作用较差，对葡萄球菌属、链球菌属等需氧革兰阳性菌以及厌氧菌无抗菌活性。所以单独使用克林霉素作预防用抗菌药物是不合理的。
2.3.病历摘要 某患者，女性，64岁，因“腹痛、腹胀1个月，肛门停止排气、排便20天，入院”，入院诊断：直肠癌伴急性肠梗阻，直肠癌并腹腔、盆腔广泛种植转移。行“剖腹探查术＋直肠癌切除术＋远端封闭＋近端造瘘术”，手术时间3小时50分，术前10分钟预防性用头孢唑肟钠2.0givgtt,术中未追加使用。
2.4.临床用药分析及临床药师建议：按照卫生部抗菌药物临床指导原则，外科手术预防用抗菌药物的给药方法是在术前（切皮前）0.5—2小时内给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大（＞1500ml），应在手术中给予第二剂，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。
3.协助临床上对药品溶媒进行正确、合理选择
3.1病历摘要 某患者，男性，67岁，6月前患者因便血在我院诊断为直肠癌，排除手术禁忌后在麻醉下行直肠癌根治术(Dixon术)，术后恢复可，排除化疗禁忌后按FOLFOX方案（亚叶酸钙300mg、5-FU0.75、奥沙利铂200mg）化疗二次，为行第三次化疗，再次入住我院，仍按上述化疗方案进行第三次化疗。
3.2临床用药分析及临床药师建议：临床药师观察发现，该科化疗病人的用药习惯是：输液顺序：①阿扎司琼注射液＋0.9%氯化钠注射液②注射用奥沙利铂＋5%葡萄糖注射液③注射用亚叶酸钙＋0.9%氯化钠注射液④5—FU＋0.9%氯化钠注射，因为奥沙利铂与氯化钠和碱性溶液（特别是5—氟尿嘧啶）之间存在配伍禁忌
［1］，故本品不能与上述制剂混合或通过同一条静脉同时给药。临床药师经查阅资料证实阿扎司琼注射液、注射用亚叶酸钙均可用5%葡萄糖注射液稀释，故建议化疗输液改为：①阿扎司琼注射液＋5%葡萄糖注射液②注射用奥沙利铂＋5%葡萄糖注射液稀释③注射用亚叶酸钙＋5%葡萄糖注射液稀释④5—FU＋0.9%氯化钠注射液。对糖尿病人，及时监测血糖，加用胰岛素。对住院患者进行正确的用药指导
4.1病历摘要 某患者，男性，70岁，因“升结肠癌术后6+月，右上腹疼痛半月”入院。既往史： 患“高血压病”10年，患“糖尿病”10年，入院相关检查：T:36.0℃，P:72次/分，R:19次/分，BP:170/70mmHg。请肝胆外科会诊后考虑为升结肠癌术后肝转移，建议予以继续化疗，以FOLFOX方案（亚叶酸钙300mg，5-FU0.75，奥沙利铂200mg）化疗。
4.4临床用药分析及临床药师建议: 临床药师经几天查房发现，该患者近几天血压均在170/70mmHg，经询问患者得知，患者认为化疗期间副作用大，身体不适，降压药可暂停几日，待化疗结束后再服用。临床药师告知患者擅自停用降压药的危害，劝说患者继续按医嘱服用降压药。讨论
①临床药师深入临床参与临床治疗、提供药学服务，要做好临床医师的助手，要与病人或家属多沟通、交流，全方位了解病人的情况，为临床医师诊断、抢救患者提供依据；
②临床药师要提高自身的素质和专业技术水平，熟悉临床疾病的药物治疗，按照卫生部抗菌药物临床指导原则，指导外科手术正确预防性使用抗菌药物；
③临床药师要关注临床治疗药物之间的相互作用，提醒临床医师避免药物拮抗作用，降低药物不良反应，提高疗效。
④临床药师要及时对患者及家属进行用药教育，提高患者用药的依从性，提高临床治愈率。
临床药师直接面向病人提供全程化药学技术服务是时代的呼唤、病人的需要和社会发展的必然趋势，临床药师要做到深入临床,必须要有过硬的本领和良好的执业道德，要有处理好各种影响因素、建立彼此的信赖和协作关系的能力，从而达到药师与医生、护士的密切合作，药师和患者的相互信任 参考文献；
［1］卫生部合理用药专家委员会。中国医师药师临床用药指南［M］.重庆：重庆出版社，2009，4：416-417.［2］陈亦江。急性中毒诊疗规范［M］.南京:东南大学出版社,2004:268-269.［3］杨红宾。药师职能转变和职业素质要求（j）。中国药房，2003，17（7）：434—435。
作者简介：
肠道支架参与癌性肠梗阻治疗2例 篇3
【关键词】 癌性肠梗阻； 肠道支架；临床观察
2007—2008年我院采用在X线透视下经内镜引导置入暂时性金属内支架缓解左半结肠、直肠癌所致的急性肠梗阻，并行一期切除肠吻合2例，疗效满意，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
[例1] 男，73岁，腹痛，腹胀，肛门停止排便、排气3天，查体：腹膨隆，全腹压痛，无反跳痛，未触及硬性肿块，肠鸣音活跃。X线片示：肠梗阻，术中见肿瘤位于乙状结肠。病理学检查为腺癌， Dukes分期为B期。
[例2] 女，76岁，腹痛，腹胀，肛门停止排便、排气2天，查体：腹膨隆，见肠型，肠蠕动波，全腹压痛，无反跳痛，未触及硬性肿块，肠鸣音活跃，闻及金属音。X线片示：肠梗阻。术中见肿瘤位于直肠，病理学检查为未分化癌，Dukes分期为C期。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前检查及准备 （1）常规摄腹部立、卧位平片了解肠道梗阻的性质、程度和部位。（2）灌肠造影：以小剂量稀钡行气钡双重对比造影，观察梗阻部位、程度，有无结、直肠瘘等。(也可用稀释之水溶性含碘造影剂进行灌肠造影)。（3） CT、B超等检查了解病变部位和周围情况、有无腹水及腹水量等。（4）术前行梗阻远端结、直肠清洁灌肠，根据患者病情及耐受情况可使用适量镇静剂，必要时在静脉麻醉下进行。
1.2.2 营养支持，纠正水、电解质平衡和酸碱平衡紊乱，肿瘤病因治疗，腹腔减压(腹水引流、导尿)以及冲洗和消毒窦道等。
1.2.3 支架置入：将超滑导丝穿入猎人头导管并使其头端露出1-2cm，在X线透视下经肛门插入导管导丝，并越过狭窄段的近端，退出超滑导丝，经导管注入30%泛影葡胺造影。X线透视下了解狭窄梗阻段的长度、形状和走向。根据狭窄梗阻段的长度、狭窄情况选择支架的长度和直径。再经导管穿入软头硬导丝，退出导管,然后用支架推送器将支架进至梗阻狭窄段的近端3-4cm释放支架。必要时可注入37℃温水以利于记忆合金支架的扩张。
1.2.4 支架置入后3-7d内行选择性一期左半结肠癌、直肠癌切除吻合术。患者的金属内支架于手术时取出。
2 结果
2例均成功置入金属内支架,置入后24—48h肠梗阻症状缓解，3-7d内行一期切除肠吻合后未出现感染及吻合口瘘等并发症。
3 讨论
结直肠癌是常见的消化道肿瘤，近年来统计资料显示我国结肠癌的发病率有明显上升趋势,而15-20%的结肠癌患者首发症状为肠梗阻，目前广泛采用的治疗方法是先予结肠造瘘再行根治切除、吻合的二期手术，这增加了患者的痛苦和医疗费用；据报道有部分患者勉强作了一期肿瘤切除肠吻合术，术后感染和吻合口瘘等并发症达25-60%，病死率亦高。我院采用在结直肠梗阻段置入金属内支架，利用镍钛记忆合金支架的特性缓解结直肠梗阻，能以微创术替代造瘘术，为根治性癌切除术提供了有利的全身和肠道准备条件，从而使急诊手术变为择期手术, 二期手术变为一期手术；在X线透视引导下经肠镜引导置入内支架具有直视、安全和定位准确的特点,可在直视下对肿瘤的远端具有清楚的评估，有利于掌握支架的释放时机，又能在术前组织取样以明确肿瘤的性质。总之由于结肠具有袋状结构、集团收缩、弯曲较多的解剖特点，利用金属内支架具有的良好柔韧性，纵向可曲性及生物相容性，以微创术替代了急诊造瘘术以缓解急性肠梗阻，创造一期手术条件，可推广应用。?
支架置入操作体会：在X线透视引导下能提高支架置入的成功率，由于肿瘤浸润肠壁的游离度差，操作必须熟练，力争1次置入导丝成功。如第1次置入失败会引起组织水肿而增加再次操作难度，技巧是在放置降结肠或乙状结肠支架时需在X线透视下不断取直支架推送器，能使支架到位释放，否则可能导致支架置入术失败；遇有梗阻端狭窄口太小的病例，可作射频或直流电治疗疏通术以利导管的插入及斑马导丝的通过，从而提高支架置入的成功率，尤其对于结肠近脾曲的癌性梗阻能避免非直视下金属内支架插入的盲目性。
参与治疗 篇4
1 典型病例
病例1: 患者女, 70 岁, 因“四肢活动受限, 不自主颤动3 年伴发热3d”入院, 入院血常规: 白细胞 ( WBC) 13. 3 × 109/ L, 中性粒细胞比 ( N) 86% , 降钙素原 ( PCT) 13. 28ng/ml, 余正常。CT示: 肺部感染。入院查T 37. 8℃ , R 21 次/ min, P 88 次/ min, BP 120 /80mm Hg, 意识模糊、对答不切题、全身皮肤湿冷, 双肺呼吸音粗, 可闻及湿性啰音。1 年前确诊为: 脑梗塞、帕金森氏病、浅表性胃炎、右肾结石、神经源性膀胱, 不规律服用“阿膦仑酸钠、金刚烷胺、吡呗地尔、多巴丝肼、阿斯匹林”治疗, 否认糖尿病、高血压等慢性病病史, 否认伤寒、结核、乙肝等传染病史。无药物食物过敏史。此次发病后于门诊予头孢噻肟钠及其它对症治疗后精神较前好转, 但仍有发热, 转住院治疗。
入院诊为: 帕金森氏病、肺部感染、右肾结石、神经源性膀胱。继予孢噻肟钠2g, 每12 小时1 次静滴治疗, 病情无好转, 第3 天改予头孢哌酮/舒巴坦钠3g, 每12 小时1 次加强, WBC、N及PCT下降明显, 但体温仍波动于38. 5℃ 以上, 最高至39. 3℃ 。第10 天经临床药师建议停用药物, 体温下降至37. 5℃ 以下, 第11 开始未再用药, 体温正常。第17 天, 患者再次发热至38℃ , 血象升高, 尿常规提示细菌数、白细胞升高, 考虑尿路感染, 第19 天予头孢西丁2g, 静脉滴注10min后患者体温升高至39. 8℃ , 伴呼吸困难, 考虑药物过敏, 停用后予庆大霉素作膀胱冲洗, 体温下降至正常, 复查血象、尿常规无异常, 咳嗽、咳痰减少, 好转出院。
病例2: 患者男, 70 岁, 因“呼之不应3h”入院。患者3h前无明显诱因突感右侧肢体麻木、无力、继之出现言语障碍、呼之无反应, 伴恶心、呕吐胃内容物数次, 无抽搐, 急诊科行头颅CT示: 脑出血, 入院治疗。发病来患者精神差, 未进食, 大小便正常, 近期体质量无明显变化。高血压病史3 年, 最高血压: 190 /110mm Hg, 不规律服药, 3 年前患过心肌梗死, 肝硬化病史多年, 治疗后好转。无药物食物过敏史。饮酒10 余年, 每天4 ~6 两。入院查T: 37. 8℃ , R: 20 次/ min, P: 60 次/ min, BP: 180 /110mm Hg。昏迷, 呼之不应。双肺呼吸音粗, 未闻及干湿性啰音。肺CT: 双肺上叶见云絮状模糊影。血常规示: WBC:13. 5 × 109/ L, N: 90. 7% ; PCT: 0. 02ng / ml, 考虑有肺部感染, 予头孢他啶2g, 每12 小时1 次治疗, 治疗第3 天开始体温升高至38. 5℃ 左右, 伴躁动、颜面部潮红; 第8 天体温升高至39℃ , 仍伴躁动, 复查血常规示: WBC: 9. 7 × 109/ L, N: 76. 4% ; PCT:0. 06ng / ml。临床药师会诊了解到患者有肝硬化病史, 长期饮酒史, 且发病时仍在饮酒等情况, 考虑患者持续高热与患者饮酒及所用头孢他啶有关, 建议停药观察。患者体温于停药第2天出现明显下降, 并逐步下降至正常, 复查血规无异常。
2 讨论
本文例举的2 例病例, 感染是发热的初始原因。经抗菌药物治疗后除体温外各项感染指标均好转, 可疑药物热。病例一因继发尿路感染再次用药, 体温再次升高, 停用后, 体温下降, 前后均使用了 β-内酰胺类抗菌药。病例二因患脑出血, 有中枢性发热可能, 在停用头孢他啶后, 体温呈明显下降并未再发生, 因此可排外中枢性发热; 结合肝硬化病史、长期饮酒史, 且发病当时正饮酒, 持续发热过程中伴躁动、面部潮红等乙醇戒断症状, 考虑头孢他啶与乙醇发生双硫仑样反应引起的发热。
药物热为药品不良反应, 以发热为主要特征, 但基于疾病本身的变化, 使之诊断较难, 多参考以下标准[1]: ( 1) 原有发热经药物治疗后体温下降, 继续用药升高; ( 2) 原有发热者用药物后症状及一般情况好转, 但体温反较用药前更高; ( 3) 非发热患者用药后出现发热, 不能用有疾病解释; ( 4) 停用可疑药物后体温逐渐下降者; ( 5) 无其他发热原因可循。本文中2 例患者均符合以上药物热的特点。
药物热是由药物直接或间接引起的发热, 近年来随着临床治疗药物的增多及抗生素的过度使用, 以及对药物不良反应监测的完善, 药物热报道增加。其发生机制可能与下列因素有关[2]: ( 1) 药物的变态反应; ( 2) 特异质患者使用某些药物时引起溶血性贫血或恶性高热所致; ( 3) 药物混有致热源; ( 4) 雅里希—赫克斯海默反应; ( 5) 药物毒性反应。其最大特点为使用药物后发生或热峰升高, 停药后发热消退, 再次使用再次发生。发热常无规律性, 呈现稽留热、弛张热、间歇热及不规则热, 其中以不规则热为最多见, Johnson等[3]认为, 药物热常为中等程度发热, 本文2 病例, 均有高热发生, 与患者存在发热性疾病, 接触敏感药物后, 发生发热的累加效应。在临床实际中, 常因治疗的需要而造成发生药物热时难以取舍, 反而引起持续损害。因此, 尽早排查可疑药物为关键, 根据病情选择停药或改用不同结构而具相似作用的其它药作为替代治疗, 避免病情加重或治疗延长, 必要时予抗过敏或对症支持治疗。对于感染患者, 当发生感染不能解释的发热时, 应避免频繁更换抗菌药物治疗方案, 增加不良反应发生及诱导细菌耐药; 可借助实验室指标 ( 如嗜酸性粒细胞增加、肝功能受损等) 判断, 结合发热与用药时间相关性, 排除致热药物。
3 体会
可致药物热的药物种类繁多, 常见的药物有抗菌药物、抗惊厥药、抗心律失常药及其它心脏病用药等, 其中 β-内酰胺类抗菌药物[4]报道较多, 在临床治疗中, 应警惕以上药物引起的药物热; 当发生时, 可结合具体病情、用药史、过敏史、发热与用药时间相关系等尽早查找可疑药物并停用; 避免过度用药, 减少发生; 临床药师应发挥自身专业优势, 结合具体药物及病情, 协助临床医师排查药物相关风险, 为临床提供安全、有效的药物治疗方案。
关键词：临床药师,药物热,治疗实践
参考文献
[1]林育红, 车向前, 马菲菲.静脉应用抗生素致药物热32例临床分析[J].创伤与急危重病医学, 2015, 1 (3) :39-40.
[2]李雪梅.抗生素致药物热47例分析[J].安徽医学, 2011, 32 (2) :204.
[3]Johnson DH, Cunha BA.Dmg fever[J].Infect Dis clin North Am, 1996, 10 (1) :85-91.
参与治疗 篇5
承
诺
书
根据《宁阳县中小学校和在职中小学教师有偿补课行为处理暂行办法》要求，本人向组织承诺：
1、认真学习贯彻《宁阳县中小学校和在职中小学教师有偿补课行为处理暂行办法》。
2、不组织、参与或变相参与任何形式的有偿补课活动。
3、不组织学生在家中或其他场所收费或变相收费补课，不与学科教师联合办班，不在家中或在校外租用场地搞集体有偿补课。
4、不从事、参与以家属、亲友及他人名义违规开办的补习班。
5、不宣传、动员、引导或变相引导学生参与自己或他人组织的有偿补课活动。
6、不利用职务之便宣传、动员、诱导、暗示或强制学生参与有偿补课活动，严禁课堂不讲新课内容，课后收费办班讲新课。
7、不为其他社会人员（含家属、亲友）介绍学生参加有偿补课或从中牟利。
8、不接受社会其他补习单位和个人（含家属、亲友）聘请兼职兼课、参与有偿补课活动。
如违反以上承诺，本人自愿接受组织处理。
承诺人单位及职务：
承诺人（签字）： 承诺人单位负责人（章）：
年
参与治疗 篇6
关键词：高职院校；学风建设；问题；措施
高职院校的学风建设是加强学生德育与素质教育的重要措施与手段，是学校思想政治工作的永恒的话题。分析学风建设存在的问题，研究加强学风建设的方法与措施是高职院校的重要工作之一。
学风建设存在的问题
导致学风不良的原因是多方面的，有社会大环境、学校小环境、教师的教风、学生自身的问题（如学习动机、态度、纪律）等多种因素。
社会大环境与学校小环境的影响（1）因高职教育快速发展导致资源紧张、结构失衡、生源差异、改革滞后等问题。由于教学资源紧张，造成学生的学习、生活方面的困难及由此带来的思想问题；由于专业结构失衡，造成学生的就业竞争激烈，使很多学生面临毕业即失业的危险，一些学生失去信心；由于生源差异，使教学难度增加，效率降低，教学质量下降，对整个学风产生负面影响。（2）社会、学生、家长对高职教育缺乏认识，有的把高职等同于职高，甚至认为高职生就是技校生；有的视高职教育为“二流教育”，把高职院校当作高考落榜生的“收容所”，把选择高职视为无可奈何之举。（3）在计划经济向市场经济转变的过程中，社会上出现的拜金主义、享乐主义、功利主义、个人主义、诚信缺失、情绪浮躁等不良风气，对高职生的人生观、世界观、价值观等产生了深刻影响。
教师教风的影响（1）辅导员人手少且忙于日常的行政事务性工作，应付面上的活动多，投入到学生思想教育的时间少；很多班主任同时是专任教师，要忙于教学，主动关心学生思想的时间少。（2）专业教师承受的教科研、进修等压力较大，课后无暇与学生进行交流指导，甚至顾不上仔细批阅学生的作业。（3）某些专业或课程的培养目标不是十分明确，有些课程设置不尽合理，脱离社会需要，忽视学生的个性发展。（4）有些教师精力投入不足,未能摆正教学位置,功利思想比较严重，备课不认真,教学内容陈旧,满足于“满堂灌”、“填鸭式”的教学方式，不能激发学生的学习兴趣和求知热情。（5）有些教师存在责任心淡薄、履行职责不到位的情况，没有做到管教结合，因此，助长了不良学风的滋长。
学生自身因素的影响（1）学生周围的同学、课堂秩序和环境会影响学生的学习热情，即好的环境能促进学风的良性发展，差的环境则会导致不良学风的恶性循环。（2）学生课余时间沉迷于游戏、网上聊天，浪费了大量的时间和精力，只有少部分学生能自觉学习。
加强学风建设的方法与措施
学风建设是一个系统工程，需要全校师生员工全员参与，需要在课堂、宿舍、各种活动场地全程参与，需要在思想政治教育、专业教育、技能教育、人文教育等方面全方位参与。学风建设的主体是学生，其特点是不断变化的，不同时期、不同阶段、不同年龄有着不同的要求，因此，应根据学生主体的变化与特点，有的放矢地开展工作。
引导学生自我设计，自我管理学风建设要分析学生需求的特点与热点，这是搞好学风建设的前提。热点问题对学生的学习具有正面或负面的双重影响，把学生的主要精力引导到学习上来，教育学生处理好学习与能力提高、个性培养的关系，是学风建设的着眼点与突破口。在学风建设的有关规定拟出后，需要在全体学生中开展讨论或辩论，让学生对比优势，提高认识，做出选择。学生对学风建设的自我设计有利于学生的自我管理，在此过程中，学生因主体地位受到重视，积极性会得到激发。当然，引导学生自我设计、自我管理并不是放手不管，而是更需要科学指导，既要相信学生，不给予太多的约束，又要恰当地引导，使之不至于走向自由散漫、自我放任的歧途。如何把握其中的“度”，需要不断总结，这是一种思想政治和管理工作的艺术。
加强师德建设，树立良好的教风教风在学风建设中起着引领指导的作用，好的教风可以改善学生的学习环境，可以提高学生的学习热情，对学生的思想成长和行为养成会产生深刻影响。优良学风是优良教风的必然要求与最终结果，没有好的教风就不会有好的学风，要加强学风建设，必须树立良好的教风。良好教风的形成有赖于加强师德建设，因此，要教育教师以德育人，爱岗敬业，为人师表，教书育人，以自己的道德追求、道德情感、道德形象引导教育学生。要认识到教风会直接影响学风与校风，影响社会、学生及家长对学校的评价与选择，影响学校的前途与命运。要开展各类评选与表彰先进、学习和弘扬优良办学传统等活动，以此形成良好的教风；要大力提倡严谨治学、从严治教的作风，把教书和育人结合起来，把培养能力与开发智力结合起来；要针对学风建设的实际情况，采取有力措施改善教风。一要加强教师的思想教育工作。二要注重师德建设。三要严格管理，实施质量监控和考核制度，特别是严格执行教学事故认定与处理制度。四要加强教师的岗位培训，五要切实解决教师在职称、收入、待遇等方面的实际问题。据此全面提高教师队伍的思想素质、政治素质、道德素质和业务素质，调动教师教书育人的积极性，提高教师的教学水平，树立良好的教风，从而推动学风建设。
加强学生的人生观、世界观、价值观教育学生的学习态度、学习目的、学习动机受人生观、世界观、价值观的影响，帮助学生树立远大的理想，坚定理想与信念，强化学生学习的动机，是学风建设的思想保证。要使学生明确高职不等于职高，不是“二流教育”，高职院校更不是高考落榜生的“收容所”，选择高职同样大有发展前途，使学生端正学习态度，提高学习的积极性。一是要通过“两课”教育，使学生明确学习目的，增强爱国主义、集体主义观念，树立以专业知识服务社会、服务人民的人生观与价值观；二是教育管理工作者要深入学生生活，认真细致地做好思想引导工作，了解学生的思想动态，对不正之风、不良学风一定要究其根源，谆谆教导，激发学生的求学热情；三是在学生遇到学习与就业的困难时，教师应该帮助他们认真寻找挫折原因，引导他们改进学习方法，帮助他们寻找努力的方向，鼓励他们克服困难、追求上进的勇气，使其重新扬起学习奋斗的风帆。
深化教学改革，建立调动学生自主学习的机制深化教育改革，建立起能充分调动学生自主学习的机制，是树立优良学风的根本措施。充分发挥学生的个性特长，激发学生的求知欲，调动其自主学习的积极性，培养学生的创新精神和创新意识，是高职教育改革的重大课题。要充分利用网络信息技术，广泛开展信息化教学，及时更新教学内容，改进教育方法，把先进的科技成果与科学知识传授给学生；要加强课程的综合性和实践性，注重学生技能的提高，积极探索产学研结合的途径，使学生积极参与科研、创新和社会实践等活动，提高自身素质。在教学管理上，要改变过去整齐划一的培养模式，实行更加灵活的学分制，增加学生学习的自主性，给学生更大的对专业、课程、教师、学习时间、学习内容的选择权；要改革考核方式与方法，可将与专业相关或相近的各类资格證书、竞赛得奖折算为相应的学分；要大量开设选修课，开放实验室，加强以文学艺术和科技创新为主要内容的第二课堂活动，为学生自主学习创造能动的环境和条件。
建立切合实际的约束机制与激励机制约束机制能引导群体的行为，保证目标、措施的实现，激励机制能调动学生的主动性，提高协作意愿，二者相辅相成，缺一不可。只有约束与激励机制共同发挥作用，学风建设才能坚持长久，不断深入。一是要针对一些学生学习自觉性差、自制能力弱的情况，建立科学合理的规章制度，规范学生的行为，加强对学生的管理，特别是对个别屡教不改的学生，要做出严肃的处理；二是要完善辅导员晋升、考核制度，在职称、学历、行政级别、评优评先等方面激励辅导员的职业归宿感与成就感；三是要对各类学风建设活动予以经费支持；四是要全员开展深入细致的思想工作，让每个学生都了解学校的规章制度，清楚学校提倡什么，反对什么；五是在管理上要严格，是非分明，奖优罚劣，提高学生的自制力，以形成良好的学习氛围。
以丰富多彩的校园文化活动为载体，营造浓郁的学习环境学风建设是一个潜移默化、受多种因素影响、不断积累强化的过程，丰富多彩的校园文化活动则是学风建设不可或缺的重要组成部分。首先，要充分利用业余党校以及“两课”等阵地抓好学生的思想教育，引导他们积极向上，树立崇高的理想和成才目标；其次，要有目的、有针对性地开展心理咨询和体育活动，使学生为成人成才养成良好的心理素质和强健的体魄；再次，要利用学生的活动热情，结合学生的需要和专业特点，充分利用网络开展信息交流、社团活动、学术讲座、知识竞赛、技能大赛、优秀人才先进事迹报告会等活动，拓宽学生的知识视野，提高学生的文化素质，激发起他们求知、成才的欲望。
充分发挥榜样的作用，抓良好学习习惯的养成树立学习榜样是管理者的一项重要职责，也是对学生进行正面教育，促使学生进步的必要手段。首先，主管学生工作的系领导、辅导员应身先士卒，为学生树立起遵守学风建设要求的典范，为学生提供可资借鉴的榜样；其次，要发挥学生党员、入党积极分子和学生干部的积极作用，提高这部分学生对学风建设重要性的认识，带动大多数学生形成符合身心发展的特点和规律的学习、生活习惯，从而对个别学生产生影响力和感染力，使之逐渐同化。一旦某种行为表现为习惯，成为一件愉快的体验，学生的学习就会进入“乐学”的境界。
学风建设不是一件孤立的工作，需要学校各项工作的配合，一切工作要以提高学生素质、加强学风建设为出发点，要调动全校教师员工的积极性，形成全员意识，全过程参与学风建设，为学生能更好地学习创造良好的条件。
参考文献：
[1]胡晟.高职院校学生辅导员手册[M].北京：高等教育出版社，2005.
作者简介：
参与治疗 篇7
1 材料和方法
1.1 一般资料
2007年10月至2008年10月,回顾我院介入科所做经网膜动脉肝外供血的肝癌病例。681例患者共做2311次TACE手术。其中19例患者病灶有网膜动脉供血(男性17例,女性2例,中位年龄53岁)。1例患者在第1次TACE时发现有网膜动脉供血。18例患者在发现有网膜动脉供血时,曾经历几次TACE治疗(3～8次,中位平均数3.6次),其中6例患者还曾行经皮微波固化治疗,4例有外科手术史。4例患者肝癌自发性破裂出血而行急诊TACE。
1.2 肝癌诊断
(1)病理学证实,186例。(2)495例没有病理学结果,但符合以下4项标准:甲胎蛋白水平>200μg/L,且时间持续超过8周;有肝硬化病史;符合肿瘤的CT或MRI特征;DSA有肿瘤染色。全部患者均有2周内影像学检查资料,包括B超、胸部X线片、CT和(或)MRI检查。术前1周内复查肝功能、CPK、血常规、凝血指标及肿瘤标志物。
1.3 方法
以改良Seldinger技术穿刺股动脉、导入4F动脉鞘,按常规完成介入治疗前的血管造影检查(包括腹腔-肝动脉、肠系膜上动脉等造影),以满足诊断和治疗为目标。怀疑肝癌病灶有网膜支供血的病例,进行选择性胃十二指肠动脉造影。使用非离子型对比剂优维显(370mgI/mL),注入速度2～3mL/s,总量8～12mL。当造影确认有网膜支参与肿瘤供血时即使用同轴微导管进行栓塞治疗。平均用超液化碘油约1.5mL。为防止栓塞不全,碘油-抗癌药物乳化剂注入后,进一步用明胶海绵颗粒进行栓塞。
术后3～4周复查胸部X线片、肝脏US、CT或MRI、肿瘤标志物、血常规和肝功能指标等,根据复查结果酌情间隔5～8周进行重复治疗。通过回顾性分析病史和影像学资料,对网膜动脉的TACE的疗效及并发症进行分析探讨。
2 结果
血管造影显示10例患者有单个癌灶由网膜支供血,9例患者有多个癌灶由网膜支供血。结合CT/MRI显示16例患者肿瘤病灶位于肝右叶S8、S5、S6段接近肝脏表面等周边区域,3例患者2个病灶位于S4段下部,病灶直径为0.8～9.2 cm(平均3.4 cm)。15例患者同时还有由肝动脉和(或)其他肝外侧支供血的单个或多个病灶。其中4例患者为肝癌病灶破裂出血。
总计29支网膜支参与肿瘤供血。12例患者为1支,4例患者为2支,3例患者为3支。29支网膜支中22支起源于网膜右动脉,5支起源于胃网膜左动脉,1支起源于胰背动脉,1支起源于右结肠动脉。15例患者网膜支供血的肿瘤同时有其他侧支供血:6例患者肿瘤由肝动脉供血,3例由右膈下动脉供血,5例由肝动脉和右膈下动脉供血,1例由肝动脉和起源于胰十二脂肠上后动脉的胆管动脉供血。
21支网膜支超选插管成功,其中2支由于内径小,网膜支的血流被插入的导管阻断,无法注入栓塞剂。余6支网膜支由于血管内径太小不能插管。共19支网膜支成功进行TACE,成功率为66%。15例患者,包括2例有多个网膜支的患者,网膜支被全部成功栓塞。3例有多个网膜支的患者,只栓塞了其中一或两支,栓塞不彻底。其中2例患者随后进行了放疗。4例肝癌破裂出血患者进行急诊血管造影并用TACE进行止血。
15例网膜支被成功栓塞的患者随访CT显示肿瘤内碘油积聚良好。6例栓塞不彻底的患者肿瘤变小。但是,11例患者(71%)网膜支TACE术后2～6个月肿瘤复发(平均3个月)。1例患者因肝功较差而放弃治疗,另9例进行再次肝动脉或(和)网膜支TACE,其中6例网膜支已完全闭塞。
除发热及腹部疼痛等一过性TACE术后症状外,没有与网膜支TACE有关的网膜或肠管缺血并发症发生。TACE术后3～4周CT或MRI复查也没有发现网膜梗塞或脂肪坏死,临床一般情况良好。
3讨论
肝癌患者接受多次介入治疗后,病灶原有的肝动脉的供血支闭塞,残存的肿瘤组织依靠肝内或肝外邻近的动脉血管支建立起侧支循环获得供养,如胸廓内动脉、膈下动脉、肋间动脉及网膜支动脉等。这些异位的供血动脉中,最容易遗漏是网膜支动脉。网膜支是侧支供血动脉之一,通常起自胃网膜动脉或胰背动脉,内径较小,一般情况下很难在血管造影片中被发现。栓塞网膜支动脉已成为常规经导管肝动脉栓塞化疗术的重要补充技术。
本组研究中,18例患者有TACE治疗史(平均3.6次),途径包括肋间动脉、内乳动脉、右膈下动脉等肝外侧支循环,4例自发性出血史患者均发现网膜支参与供血,还有4例患者有外科手术史。总结本组病例特点,发现网膜支参与肝癌供血有以下规律:一是由于反复进行TACE造成肝动脉和膈下动脉损伤或闭塞。二是由外科手术或肝癌破裂出血等造成肝脏和腹膜之间的粘连会促使网膜支参与供血。三是肿瘤的解剖位置,位于肝右叶S5、S6、S8段靠近肝右叶表面病灶更易接受网膜支供血。在发现以上情况时,应行胃十二指肠动脉造影,确定有无网膜支参与肝内肿瘤供血。
本组中所有网膜支参与供血的病灶均存在多支供血动脉,包括肝动脉或膈下动脉等肝外侧支动脉,完全栓塞所有供血血管是不可能的,所以栓塞后出现肿瘤残留比率较高。在随访中,网膜支被成功栓塞的患者CT显示肿瘤内碘油高浓度积聚,栓塞不彻底的患者肿瘤直径亦变小。尽管出现肿瘤残留比率较高,对网膜支进行TACE对肿瘤的治疗仍有价值[6]。
681例患者经历2311次TACE手术,仅发现19例患者病灶网膜动脉参与供血。由于本研究仅在符合标准的患者中行胃十二指肠动脉造影,所以不能认为肝癌患者病灶由网膜动脉供血的发生率是2.8%,实际的发生率可能比本研究所发现的要高。
本组病例介入术后所有患者均有不同程度发热、腹痛等症状的发生,未发生特殊的并发症[3,4,5,6,7]。超选插管后造影若有胃或小肠的供血支显影则禁忌栓塞,否则易发生溃疡或穿孔等严重并发症。术后注意观察患者的消化道症状。
总之,网膜支参与供血较少见,一般多见于过去曾多次行TACE的患者并且肿块位于邻近肝表面的肝右叶周边区域。栓塞网膜支对控制肿瘤发展和出血有重要意义且安全性很高。
摘要：目的探讨网膜动脉对肝癌的供血及其介入性栓塞在肝癌治疗中的价值。评价经导管做网膜动脉栓塞化疗的安全性和效果。方法对19例经血管造影确认有网膜动脉参与肝癌供血者进行TACE。观察术后临床经过、相关实验室检查和影像学表现,并与血管造影进行对照分析。结果病灶位于肝右叶周边区16例,3例位于S4段下部。29支网膜支参与肿瘤供血。15例患者(78.9%)网膜支被成功栓塞。肝癌破裂病例均成功止血。网膜动脉被成功TACE后71%的患者发生肿瘤复发。无严重并发症发生。结论网膜动脉参与肝癌供血多见于多次行TACE、肝癌破裂出血的患者及肿块位于肝右叶周边区。网膜动脉TACE是安全的,技术上是可行的,但肿瘤经常残留。
关键词：肝癌,网膜支,栓塞化疗,动脉造影,介入治疗
参考文献
[1]王茂强,王仲朴,刘风永,等.膈下动脉参与肝肿瘤供血的介入治疗研究[J].中国医学影像技术,2003,19:1551-1553.
[2]王伟昱,吕维富,侯昌龙,等.原发性肝癌肝外血供的血管造影分析及介入治疗[J].介入放射学杂志2007,16(8):538-540.
[3]Barone M,Ettorre GC,Ladisa R,et al.Transcatheter arterial chemoem-bolization(TACE)in treatment of hepatocellular carcinoma[J].Hepatogastroenterology,2003,50(49):183.
[4]Park SI,Lee DY,Won JY,et al.Extrahepatic collateral supply of hepatocellular carcinoma by the intercostal arteries[J].J Vasc IntervRadiol,2003,14:461-468.
[5]Miyayama S,Matsui O,Taki K,et al.Transcatheter arterial chemoem-bolization for hepatocellular carcinoma fed by the reconstructed inferior phrenic artery:anatomical and technical analysis[J].J Vasc Interv Radiol,2004,15:815-823.
[6]Won JY,Lee DY,Lee JT,et al.Supplemental transcatheter arterial chemoembolization through a collateral omental artery:treatment for hepatocellular carcinoma[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2003,26(2):136-40.
参与治疗 篇8
1 对于特殊人群给与个体化药物治疗方案
7 例患者中编号1、3、4 号患者, 年龄分别为65 岁、67岁、62 岁,均为行走过程中摔倒,行动受限,确诊为脑梗死。 3 例患者均有糖尿病史5~7 年、脑出血史1~2 年。 住院7 天后全身出现抽搐症状,疑是癫痫导致的一过性抽搐,同时伴发热、吞咽困难。 检查结果显示白细胞约12.7×109/L、中性粒细胞0.81 左右、体温高于38℃,确诊下呼吸道感染。 临床给予4g头孢哌酮静脉滴注,3d后体温下降到37℃、白细胞下降至10.7×109/L、中性粒细胞下降至0.79。 临床主治医生认为体温降低效果不满意,通知临床药师一起会诊。 临床药师给予建议认为:首先更换抗感染药物方案;其次给予抗感染药物联合使用,建议联合使用头孢哌酮2g与美洛西林4g,均为间隔12h静脉滴注1 次。 接受临床药师的建议用药治疗3d后,体温下降至36℃~37℃,白细胞恢复正常,病情好转。 临床药师进一步建议患者口服头孢他美酯(规格为0.25×2 片)。患者出院1 周后随访血象及体温正常,停止使用抗感染药物。
案例分析:(1)这3 例患者为下呼吸道感染,且在住院后出现的院内感染,革兰阴性菌是其主要致病菌,头孢哌酮作为头孢菌素类第三代抗菌药物,对大多数革兰阴性菌、革兰阳性菌的抗菌活性都较好, 对革兰阴性菌抗菌作用更强,所以是这3 例患者抗感染治疗的首选药物,在4d头孢哌酮静脉滴注治疗3d后虽然症状改变不显著,但其血常规检查中白细胞及中性粒细胞是呈下降趋势的,这说明抗感染药物是有效的[3]。临床药师知道头孢哌酮具有时间依赖性,且其主要评价参数是血药浓度>最低抑菌浓度的时间,所以将头孢哌酮4g/d静脉滴注给药方式改为2g/12h静脉滴注。 (2)这3 例患者年龄均在60 岁以上,伴有糖尿病,所以建议联合用药。 主要是因为老年患者药物动力学特殊、免疫力下降、糖尿病人群感染性死亡率偏高,因此要在短时间内控制感染及其后续副作用,并在药物选择中不建议使用氨基糖苷类药物及喹诺酮类药物,因为老年患者伴有糖尿病史、癫痫史时喹诺酮类药物会影响中枢神经系统和血糖、氨基糖苷类又存在肾毒性。 最终选择头孢哌酮与美洛西林联合用药,主要是因为这两种药物作用的青霉素结合蛋白不同,联合用药下可以发挥协同作用[4]。
药学监护:(1) 要根据用药期间的肝肾功能变化及时调整剂量,若肝肾功能无异常则可不调整;(2)出院后要定期复查血象,若显示正常则表明抗菌药物选择正确,在症状改善及血象正常后要停药;(3)头孢哌酮用药期间及停药5d内要禁酒,避免应用含醇药物,以免发生不良反应。
2 存在耐药性的主要依据药敏结果选择用药
本组中2、5 号2 例患者均为男性,因神智不清、口鼻流血住院,确诊为颅脑损伤,在住院后接受了气管切开术治疗,在气管套管内存在黄色浓痰,测量体温为38.1℃~38.1℃,白细胞检查为(17.2~17.5)×109/L、中性粒细胞0.79~0.82,痰细菌培养结果显示铜绿假单胞菌感染,药敏结果显示对庆大霉素、氨曲南、哌拉西林、左氧氟沙星、环丙沙星、丁胺卡那霉素、头孢西丁耐药。 临床医师根据上述检查结果选择使用头孢哌酮/舒巴坦2g间隔12h静脉滴注的治疗方案,治疗5d后中性粒细胞下降至0.75 以下,主治医生寻求临床药师会诊制定效果更佳的方案。临床药师建议可以选择亚胺培南/西司他汀1g、q8h、静脉滴注的方案或选择磷霉素钠4g与左氧氟沙星0.3g联合使用、q12h、静脉滴注。 更换治疗方案治疗2d后2 例患者体温、血象恢复正常。
案例分析: 这2 例患者的感染菌均为铜绿假单胞菌,药敏检查发现其对头孢西丁耐药,即选用头孢哌酮/舒巴坦治疗不合理,也正因如此最开始患者治疗效果不佳。 这类细菌的感染在头孢霉素类、青霉素类及单环类头孢菌素治疗中均有耐药性,因此药师推荐亚胺培南、西司他汀作为抗感染药物。从药敏实验结果来看左氧氟沙星对细菌敏感,可采用磷霉素联合来增加抗菌效果[5]。 最终确定的左氧氟沙星联合磷霉素钠间隔12h静脉滴注的治疗方案取得了满意的效果,其中磷霉素具有较广的抗菌谱,能杀灭革兰阴性菌及阳性菌,还能促进左氧氟沙星进入菌体形成高浓度,间接降低药物剂量及细菌耐药率[6]。
药学监护:用药期间检测肝肾功能、血常规,鉴于磷霉素钠中钠含量达到300mg以上, 因此还要控制摄入钠含量,用药时先使用磷霉素再应用左氧氟沙星,控制滴速。
3 联合使用抗感染药物
病例6、7 号2 例患者均为女性,年龄分别为45 岁、40 岁,就诊时小便灼热、腰痛,诊断为慢性肾盂肾炎,尿常规检查白细胞在3 个/HP以上,医师给予左氧氟沙星0.2g+磷霉素4g静脉滴注治疗,用药3d后尿常规无变化,治疗无效。 细菌培养显示耐甲氧西林溶血葡萄球菌,药敏实验显示对万古霉素敏感。 咨询临床药师如何在使用万古霉素下降低其不良反应,临床药师建议应用磷霉素4g+万古霉素0.5g,q12h、 静脉滴注。 更改治疗方案应用4d尿常规显示白细胞(-),但在第7d时出现反复,继续治疗20d后恢复正常,出院。
案例分析:这2 例患者是耐甲氧西林溶血葡萄球菌导致的炎症,万古霉素是治疗首选,考虑到肾盂肾炎反复性特征,延长抗感染疗程,但万古霉素存在严重不良反应。 所以临床药师建议联合磷霉素使用,降低万古霉素最低抑菌浓度。 磷霉素联合使用后万古霉素剂量可以降低为0.5g,治疗效果同时会增加。如此一来在降低不良反应的同时提高治疗效果[7]。研究发现,磷霉素还对肾小管溶媒体膜具有稳定作用,使得万古霉素用药时肾毒性下降,二者具有协同作用[8]。
药学监护:用药期间要严格监测肝肾功能,控制万古霉素滴速小于10mg/min,且在两种药物联合试用下,磷霉素用药1h后才能应用万古霉素。
4 小结
药学监护是临床药学内容之一,我国药学监护还处在起步阶段,尚无成熟模式。 加上抗菌药物应用的广泛性、抗生素滥用等使得临床耐药性明显增加,基于这种现象,临床药师参与临床抗感染治疗是其参与临床药物应用方案设计、实施的切入点之一,充分发挥药师专业特长,深入临床对特殊人群及危重症感染患者提出抗感染治疗建议或意见,能在很大程度上提高抗菌药物应用的合理性,加大抗感染药物药效的发挥程度,降低其临床副作用,与临床医师配合工作提高整体治疗效果,值得推广使用[9]。 与临床主治医生相比,药师的优势在于熟悉药品及其特性,对药品实际临床应用问题的敏感性更高。 对于感染性疾病治疗,药师可从药物动力学、药效学及细菌学等角度协助主治医师选对药物、用对药物,结合患者实际病情,提供合理性抗感染治疗方案,包括药物选择、溶媒介质选择、药物配伍、输液速度等[10]。
摘要：选择7例临床药师参与临床抗感染治疗的案例资料为研究对象,总结其对抗感染治疗的经验及有效药学监护方法。对于某些感染病例临床药师参与其抗感染治疗有助于提高抗感染疗效,更佳合理用药,也能加强抗感染治疗过程中的药学监护,还能分担临床医生的重担,可以推广应用。
关键词：临床药师,抗感染,治疗效果
参考文献
[1]吕天益,陈明颖,陈化,等.临床药师参与91例临床会诊情况分析[J].中国药房,2014,25(30):2868-2870.
[2]朱丽萍,程晓莉.临床药师参与会诊的总结与体会[J].儿科药学杂志,2012,18(10):38-40.
[3]张波,冯雷,梅丹,等.临床药师参与会诊的实践和分析[J].中国医院药学杂志,2014,34(2):148-151.
[4]《抗菌药物临床试验技术指导原则》写作组.抗菌药物临床试验技术指导原则[J].中国临床药理学杂志,2014,30(9):844-856.
[5]李莉霞,张金莲,陈伦.292例术后感染病例药学会诊分析[J].中国药师,2014,17(1):116-119.
[6]张清华,辛华雯,余爱荣,等.临床药师对骨科Ⅰ类切口预防用抗菌药的干预效果[J].药物流行病学杂志,2012,21(2):82-84.
[7]中华人民共和国卫生部.布鲁氏菌病诊疗指南(试行)[J].传染病信息,2012,25(6):323-324,359.
[8]师桂英.抗感染药物专业临床药师参与会诊100例病例分析[J].世界临床药物,2014,35(10):975-977.
[9]Jaruratanasirikul S,Sudsai T.Comparison of the pharmacodynamics of imipenem in patients with ventilator-associated pneumonia following administration by 2 or 0.5h infusion[J].J Antimicrob Chemother,2009,63(3):560-563.
参与治疗 篇9
1病例资料
患者, 女, 45岁。主因2011年2月15日车祸外伤, 在我院神经外科行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术, 手术顺利, 恢复良好。2月18日患者持续发热, 体温39.0℃, 考虑为血性脑脊液刺激所致, 2月22日为释放血性脑脊液、防止脑积水等并发症的发生, 行腰椎管置管持续引流, 测压力约250mm H2O, 脑脊液常规:白细胞1320×106/L, 氯化物108mmol/L, 蛋白1.62g/L, 葡萄糖1.17mmol/L, 潘氏试验 (+) , 考虑颅内感染, 2月25日给予头部伤口换药时发现术部皮下可触及波动感, 局部消毒后, 注射器抽吸出暗红色液体量约25ml, 未再有波动感, 局部加压包扎;积液送检细菌培养及药敏。患者术后给予哌拉西林/舒巴坦3g+0.9%氯化钠注射液250ml, 每12小时1次、头孢哌酮钠/舒巴坦钠50mg+0.9%氯化钠注射液10ml腔内注射抗感染, 但患者始终高热, T 38.5～39.8℃, 白细胞15.44×109/L, 2月30日请临床药师会诊调整抗感染用药方案。
2临床药师对患者病情分析
患者于2011年2月18日术后始终发热, 怀疑引流不通畅, 2月22日行腰椎管置管持续引流后, 患者体温未见明显改善, 排除引流问题。2月25日换药时发现术部皮下切口有积液, 积液细菌培养为:铜绿假单胞菌, 对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、美洛西林、头孢他定、氨曲南均敏感, 但患者术后一直使用哌拉西林/舒巴坦3g+0.9%氯化钠注射液250ml每12小时1次、头孢哌酮钠/舒巴坦钠50mg+0.9%氯化钠注射液10ml腔内注射抗感染, 但患者始终高热, T 38.5～39.8℃, 血常规白细胞15.44×109/L, 分析原因主要有以下几点: (1) 哌拉西林/舒巴坦剂量使用不足且头孢哌酮/舒巴坦不易透过血脑屏障; (2) 目前使用药物对葡萄球菌作用较弱, 对耐药的MRSA更是无效; (3) 患者多次脑脊液培养均为阴性, 但实验室相关指标化验及患者临床表现均提示颅内感染。
3用药依据及用药方案的调整
神经外科术后感染常见致病菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌, 如不能明确不是耐甲氧西林金葡菌 (MRSA) 感染, 应使用万古霉素+三代或四代头孢菌素进行治疗, 如培养为大肠埃希菌或假单胞菌, 则可鞘内注射或脑室内给予庆大霉素、阿米卡星[2]。故调整用药方案为:盐酸万古霉素1g+0.9%氯化钠注射液250ml, 每12小时1次, 联合氨曲南2g, 每6小时1次, 联合阿米卡星注射液30mg/kg鞘内注射, 每天1次, 并叮嘱护士静脉滴注盐酸万古霉素一定要控制滴速, 并且时间不能少于90min, 常规监测患者肝、肾功能。
4疗效观察
2月30日调整给药方案后, 3月5日患者体温正常, 血常规:白细胞7.99×109/L, 中性粒细胞71.4%, 单核细胞8.1%, 脑脊液白细胞数330×106/L。但同时腰椎管置管脱出, 当天下午重新做腰椎管置管, 患者体温又有所升高, T 37.8℃, 考虑为创伤性操作引起;3月7日脑脊液白细胞数43×106/L;3月8日血常规:白细胞3.21×109/L, 中性粒细胞67.3%, 单核细胞10%, 主任查房后拔出腰椎置管, 型腰椎穿刺术, 测脑压130mm H2O, 已正常。脑脊液白细胞数15×106/L;由于颅内放置了钛网, 脑脊液白细胞数一般不会降至8×106/L以下, 因此认为该指标也已正常。当晚患者T 38.3℃, 身上出现散在红点, 以前胸、上肢为主, 考虑可能是药物过敏, 给予0.9%氯化钠注射液100ml+地塞米松注射液5mg滴斗入壶, 静脉滴注, 盐酸异丙嗪注射液25mg, 肌内注射抗过敏处理, 复方氨林巴比妥注射液退热处理, 次日晨, 皮肤症状基本消失, T 37.4℃, 但上午开始输注盐酸万古霉素 (批号未变) 约20min时, 患者面部、颈部潮红, 上肢及躯干开始出现红点, 并出现瘙痒症状, 约1h时, 身体的红点开始连成片状, 形成红斑, T 37.9℃, 遂停用盐酸万古霉素, 立即给予地塞米松5mg, 0.9%氯化钠注射液100ml+地塞米松注射液5mg滴斗入壶, 静脉滴注, 其他治疗不变, 复查血常规, 结果与昨日无明显变化, 当晚患者体温正常, 3月10日皮肤症状基本消失。
5讨论
颅内感染是颅脑手术后较为常见的并发症, 严重影响患者的预后, 如处理不当可导致患者死亡。据统计, 颅脑手术后感染的发生率为2.00%～27.59%, 颅内感染通常发生在手术后3～7d[3]。对于重症颅内感染的患者, 虽然没有病原学的证据, 没有明确的致病菌, 抗菌谱也一定要有足够的覆盖面。
5.1 重视手术预防用药
本例患者手术前未按国家卫生部2004年颁布的《抗菌药物临床使用指导原则》中规定的术前0.5～2h给予抗菌药物预防感染, 且颅内放置了钛网, 术后第4天出现颅内感染, 与文献报道时间一致。
5.2 充分利用专业优势, 参与药物治疗
颅内抗感染药物的选择, 一定要选择可以透过血液-脑脊液屏障的药物, 头孢哌酮舒巴坦虽然说明书的适应证上有治疗脑膜炎的适应证, 但其本身却极难透过血液-脑脊液屏障, 这时候就需要临床药师发挥自己的专业优势来与医师充分交流, 给其解决一些能经常遇见的问题, 从而找到临床药师参与药物治疗的切入点。
5.3 做好全程药学监护, 有利于提高临床药师的临床地位
在患者使用了新的用药方案后, 每天的查房时与患者的交流就变得非常重要, 得体的问候与高质量的药学服务会增强与患者的亲和力, 提高患者对临床药师的信任度。该例患者在使用盐酸万古霉素第10天时出现了面部、颈部潮红, 皮疹、瘙痒等症状。临床药师查房告诉医师是盐酸万古霉素的不良反应称为“红人综合征”, 只需对症处理即可。同时, 告诉患者及家属, 病情很稳定, 没有新的变化, 只是患者本身对盐酸万古霉素不能完全耐受, 是药物的不良反应。
总之, 临床药师只有深入临床, 全程参与患者药物治疗, 关注药品不良反应、用药注意事项、药物药效学、药物动力学、药物经济学等作为切入点, 才能得到医护人员的信任, 以此提升临床药师的地位, 实现药学服务的价值。
关键词：临床药师颅内感染药学监护
参考文献
[1]吴永佩.新世纪药学教育与医院药学发展研究[M].北京:中华医院管理学会药事管理委员会, 2004:3-5.
[2]桑福德著, 范洪伟译.桑福德抗微生物治疗指南[M].39版.北京:中国协和医科大学出版社, 2009:7-8.
参与治疗 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例来源于我院儿科就诊的患者214例, 知情同意, 自愿参加。中医诊断标准参照国家中医药管理局2002年颁布的《中药新药临床研究指导原则》中的《中药新药治疗小儿外感发热的临床研究指导原则》制定。西医诊断标准参照《实用儿科学》第7版小儿急性上呼吸道感染的诊断标准。排除伴有先天性心脏病或重要脏器功能衰竭者, 剔除院前连续应用抗菌药物多日、中途改用或加用其他药物者。采用随机数字表法, 随机分为药学参与治疗组 (下称药学组) 110例和银翘散汤剂传统灌肠治疗对照组104例, 2组基本情况对比如下。2组患者在性别、年龄、病程, 治疗前体温等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。见表1、2。
1.2 治疗方法
药学参与治疗组采用由临床药师带领进行药学人员查房和与医师共同查房相结合的方式, 加深对临床的了解, 在了解病情及医师用药真正意图的基础上, 就各自专业需要注意的问题汇总讨论后与医师商议, 形成新的治疗方案。临床药师与医师负责治疗方案的制定;采购环节注意保证货源的稳定, 避免不同产地的药材影响2组结果的比较;调配环节将银翘散组成拆分, 保证药材的质量和分类:把主成分为苷类、味道不苦、质地较坚实的连翘、桔梗、牛蒡子、淡豆豉、甘草由负责制剂环节的成员按要求制成颗粒剂, 提前口服;另把主含挥发油、质地较轻的金银花、薄荷、淡竹叶、荆芥由负责煎药环节的成员粉碎成粗粉、浸泡后轻煎 (煮散剂) 每剂煎煮2次, 分别取药液80~100ml, 合并为灌肠剂, 取一半量药液, 至37℃左右时, 缓慢滴注于直肠, 每天2次, 调节滴速至80滴/min, 护师保证灌肠的规范操作。对照组依照传统医师开方、药房调配、煎药室煎煮模式 (相关药剂人员盲法) , 每剂煎煮2次, 分别取药液160~200ml, 合并为灌肠剂, 方法同治疗组。对高热患儿可配合温水、酒精物理降温, 不用任何其他药物。
1.3 观察指标
用药时及用药后严密观察有无汗出、发热情况, 询问咽痛、鼻塞、咳嗽、头痛等改善程度。要求滴药过程中注意患儿保暖。
1.4 疗效判定标准
参照《中药新药临床研究指导原则》关于感冒的疗效判定标准: (1) 临床痊愈:治疗48h内体温恢复正常, 主要症状全部消失; (2) 显效:治疗48h内体温恢复正常, 主要症状大部分消失; (3) 有效:治疗72h内体温恢复正常, 主要症状部分消失; (4) 无效:治疗72h内体温未降或升高, 主要症状无改善。总有效率= (临床痊愈+显效+有效) /总例数×100%。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0软件对数据进行统计分析。计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
药学组总显效率86.4%, 较之对照组总显效率74.0%显著提高, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;对照组总有效率95.5%, 较对照组80.7%明显提高, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表3。药学组的退热时间明显短于对照组, 药学组退热时间<24h的例数显著多于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表4。
注:与对照组比较, *P<0.05
注:与对照组比较, *P<0.05
3 讨论
银翘散为清代医家吴鞠通创制, 由金银花、连翘、桔梗、薄荷、淡竹叶、甘草、荆芥、淡豆豉、牛蒡子等九味药物组成。直肠给药通过粘膜吸收, 避免了注射之痛、服药之苦, 提高了患儿依从性。不仅可避免肝脏的首过效应和胃酸的破坏作用, 还可减轻不良反应[3]。银翘散汤剂灌肠在我院儿科应用普遍, 已成为广受医患好评的特色疗法。
3.1 传统灌肠的局限性
银翘散原为散剂, 确切地说为“煮散”, 要求“共杵为散, 鲜苇根汤煎, 香气大出, 即取服, 勿过煎”。该方法不仅制作简单, 节省药材, 而且在短时间内即可煎出有效成分, 但是在临床中患者病情各异, 常依此为基础作为汤剂加减使用。牛蒡子质地较硬, 如果不进行破碎, 短时间内成分很难溶出, 而药房在调配中药时极少将牛蒡子捣碎, 即便有时捣碎, 其破碎效果亦难以全部到达要求、达到一致。煎药质量要求中药材煎煮透心, 则导致金银花、薄荷、荆芥等所含挥发油的散失, 影响到解表退热作用的发挥;若按照解表药轻煎又导致质地较坚实者的有效成分难以溶出。
近代不少学者对银翘散的药效及毒理进行了大量研究, 结果表明银翘散具有解热、抗菌、抗病毒、抗炎、抗过敏、镇痛、增强免疫等作用, 且无明显的不良反应[4]。另有学者为阐明银翘散抗流感病毒作用的物质基础, 运用现代分离技术, 对银翘散抗流感病毒有效部位群进行了系统、深入的研究, 从中分离得到多种化学成分, 证实木脂素类和黄酮类成分是银翘散抗流感病毒作用的主要物质基础, 其中木脂素类有牛蒡子苷、连翘苷、连翘酯苷和黄酮类有甘草苷等[5]。但是这些苷类化合物在肠内难以吸收, 生物利用度低, 以原形物实现药理活性的可能性较小, 主要经肠道菌群代谢后水解, 生成苷元而发挥药理作用[6、7], 银翘散作为煮散剂、汤剂使用时, 这些问题自然可得到圆满解决, 但作为灌肠剂使用时, 由于其在肠道的部位偏下、停留时间较短, 致使与肠道菌群接触受限, 影响了疗效的发挥。这是另一个影响影响银翘散灌肠剂临床疗效的主要因素。
3.2 拆方依据
银翘散原为煮散剂, 临床上一变为汤剂, 再变为灌肠剂, 尽管临床疗效尚可, 但其特色渐失。银翘散所含化学成分主要分布于组方的各单味药中, 分离得到的一些已知物, 甚至包括新化合物, 并非煎煮过程中化合物之间相互反应产生的[6]。为此建议临床将银翘散组成拆分成两部分, 分别应用。日本的阿部胜利以口服银翘散与银翘散灌肠同时使用治疗小儿上呼吸道感染, 效果显著[8], 从另一个侧面验证了该方剂拆分的可行。银翘散汤剂灌肠经过改进后, 质地较坚实的药材被制成颗粒避免了传统轻煎致有效组分难以溶出的难题, 更为重要的是使其所含的苷类成分得以在肠道内充分与肠道菌群接触, 经其代谢终被人体吸收, 还可提高小儿依从性。而味道辛、苦的药材粉碎后轻煎, 最大限度的避免了挥发性有效成分的散失, 用于灌肠兼具直肠给药的优点。
3.3 中药师参与临床工作模式
从祖国传统医药学历史来看, 中医临床与中药应用结合紧密, 只是到了近代, 中医中药才出现学术内容上的分工[9]。临床药学的兴起, 促使人们反思中医药分工所带来的临床问题, 推动人们对中药合理应用的思考, 促进了中医、中药学在临床的有机结合, 但其参与会诊与查房经多年发展却不尽人意[10], 有人对江苏省内13所中医院的医药工作人员进行调查, 结果所有被调查者都认为临床药学工作有必要开展, 但只有两家医院的临床药师陪同医师查房及参与会诊, 可见临床药学工作发展缓慢[11], 对于西药临床药学我们可参照外国的模式, 而开展中药临床药学目前无可借鉴[12]。
影响中药疗效的因素涉及多部门多环节, 而现行的医院药学模式将中药的各个部门相互独立, 各自从事与临床相对脱离的工作, 把药剂科其他部门排除在治疗之外, 而由临床药师、医师、护师团队难以全面实现合理用药的要求。课题组探索出将中药临床药学、采购、调配、煎煮、制剂等中药专业全系列人员与医师、护师整合为一个大的治疗团队模式, 在临床药师这一枢纽的带动下使整个中药学人员在药学服务中整体前移, 打破了中药应用各环节的条块分割, 不仅使临床治疗收到了很好的效果, 也使药师感受到与治疗的密切关系, 提高了学习业务的自觉性和紧迫感, 真正领略到以患者为中心的内涵。这一模式可以扩大到整个中医临床体系中。
摘要：目的 探讨中药临床药学的开展方法。方法 结合临床工作中的热点, 通过工作实践、文献复习和临床试验, 找出影响中药临床疗效的因素。结果 所谓中医特色疗法——灌肠治疗存在诸多缺陷, 影响了中药临床疗效的发挥, 造成了中药资源的浪费。结论 中药专业全系列人员与医师、护师整合为一个治疗团队的模式, 在临床药师这一枢纽的带动下使整个中药学人员在药学服务中整体前移, 这一新的临床药学模式打破了中药应用各环节的条块分割, 在临床治疗中收到了很好的效果。
对参与式教学如何“参与”的感悟 篇11
【关键词】参与式教学法 认识 感悟
笔者就自己对参与式教学中“参与”的理解结合自己在语文教学中参与式教学的应用谈一点自己的看法：
一、教学设计中留有广阔的参与空间
教学设计通俗来讲即备课。传统的教学设计，要求教师对上课的每一个环节细致入微地进行设计，要求环还紧扣，步步相连，甚至是教师说的每一句话都要提前设计好。如此导致教师被束手束脚，没有任何施展和扩展的空间，即使有也是少之又少；学生只能被动机械地接受知识，即无兴趣可言，更无创新可谈。在参与式教学中要求教师在进行教学设计时，研究、熟悉教材，深入挖掘教材，将教学内容设计成几个活动，教师只从宏观上进行设计，至于活动中的具体细节，全由教师在上课中根据学生的发挥情况随机应变，相机教学。这样给教师和学生留有充足的施展空间和参与空间。如我在教学《春雨的色彩》一课时设计了这样一个活动——仿写《春雨的色彩》，我只设计从春雨的其它颜色入手，要求学生根据本课格式仿写《春雨的色彩》，具体的活动情节并没有详细设计，教学中我引导学生从春雨的其它颜色入手来进行创作，因引导得当，充分调动了学生的积极主动性，结果学生借题发挥，大胆想象，想出了春雨的脚步、春雨的语言、春雨的笑脸等新颖别致的内容，把课文的理解推向了更深层次。
二、教师主动参与学生的活动
参与式教学中教师不仅是组织者、引导者，更重要的是参与者，是活动中的一员。教师将教学活动设计成一个个活动，活动开始后，教师一边组织学生参与活动，一边投入、参与到学生的活动中去，跟学生一起讨论、朗读、游戏、实验。学生和老师心间没有了距离，学生兴趣更浓，积极性更高，发挥的更淋漓尽致。如我在教学《长征》一课中设计了一个朗读比赛，因朗读难度较大，节奏、轻重等都不好把握，选手们均信心不足，前几名选手朗读得不很到位，于是我主动“报名”参加这次朗读比赛，经“组委会”——全班同学同意后，我有意读的不好，参赛选手们一看老师都读的不怎么样，顿时信心百倍，经过我的指导，一个比一个读的有感情，朗诵完成后好多选手要求在给他们一次机会，再次登台朗诵，读的是声情并茂、抑扬顿挫，达到了“读中理解、读中感悟、读中升华”的境界。
三、学生全身心参与学习活动
参与式教学以活动为载体（比赛、游戏、竞赛），学生的积极性较高，加之组内分工更加明确（汇报员、解说员、记录员、噪音抑制员等），记录员记录组内所有成员的发言，最后进行总结、概括，由解说员进行解说。每次活动之前重新分配组内成员的任务，组内成员人人有事可干，这样可使学生全身心投入到活动中来，学生往往“八仙过海、各显神通”，达到出其不意的效果。如我在五年级语文课前结合天气、环境、近期发生的事件为内容组织学生开展的作文片段训练，因题目是随机产生，而且要求小组3分钟完成100字片段，这就需要小组成员通力合作，集大家之智慧完成任务，学生全员参与，忙的是不亦乐乎，完成的作文也是文笔优美，名言警句等应用较为普遍也恰如其分。小组完成后组织小组互相评议片段，可以从字词的对错、句段的表达、片段的结构安排多方面进行评议，最后评出“最佳评论员、最佳表现奖（小组）”。
四、教师参与教材的拓展
我们许多老师提起参与式教学，就认为是教师参与学生的活动，其实不仅如此，更应包括教师参与教材的编写、拓展。如我在教学《一个小村庄的故事》一课时，因是一篇环保主题的文章，我在简单引导学生理解课文内容的基础之上，进行拓展、升华，并结合学校实际安排了两节环境保护实践课：《垃圾的分类与处理》，让学生调查、了解学校垃圾差生的原因及垃圾的种类及处理办法，亲自实践处理学校的垃圾。后又设计了一节《校园环境保护宣传》，通过学生画宣传画、设计宣传标语、写倡议书、制作环境保护手抄报等形式宣传环境保护的意义，增强环保意识。
五、学生参与教师的活动
新课程强调教师要平等地对待学生，学生是平等中的首席。而大多数教师仅是不打骂、体罚学生，课堂中走下讲台参与学生的活动，对学生说话和气等，做到这些是远远不够的，，要想真正落实“平等中的首席”，教师必须放下师道尊严的架子，蹲下身子去看学生，去要求学生，站在学生的角度理解学生、对待学生，必须让学生参与到教师的活动中来。传统教学中教师，“教”、“评”是教师的专利，学生不可越雷池一步，学生只有听的权利。在参与式教学的今天，我们应大肆让学生参与到教师的“教”、“评”之中来。对于一些简单的内容，可以让学生自学后，由“小老师”来讲，教师只做适当的补充；对于学生朗读的好坏、发言的优劣、完成质量的高低尽可以由学生去评议，最后给予定论，教师只做辅助；学生的作业、作文可以由学生去评、阅，教師只做订正。当然这并不是教师放任不管，任由学生胡乱地去批阅；也不是教师偷奸耍滑，减轻负担。如我在教学五年级的作文时就采用了互动参与式评改方式。学生作文完成后，教师先进行阅读，选取优、中、劣典型作文各一篇，在作文课上问绕一个主题先进行讲评，给学生提供一个范例，使学生明白从什么地方去评、去改、去下评语。教师先组织学生自评、自改，然后同桌互评，旨在纠正作文中的错别字、不通顺的句子。然后，将作文打乱顺序随机发给各组评改，最后教师在进行阅读，对于中肯的修改、评语给予充分肯定，对于欠妥的修改、评语给予订正。俗话说“集体的力量是无穷的”、“身边的榜样力量是无穷的”，一段时间后，学生作文水平大为提高。
参与治疗 篇12
关键词：慢性脑供血不足,潘生丁,多普勒检测,头晕,耳鸣
慢性脑供血不足(Chronic cerebral circulation insufficiency,CCCI)是人脑中因为脑动脉硬化等因素引发的局部血液供应不及时或供应不足，从而导致的脑部功能性障碍。主要表现为:头晕、目眩、睡眠障碍和记忆力减退等症状。慢性脑供血不足(CCCI)是指大脑整体水平每分钟血液供应减少低于40～60 ml/100 g脑组织的状态，甚有严重者痴呆和脑梗死[1]。我院自2008年使用潘生丁参与治疗以来，有效的提高了治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年4月至2009年4月在我院进行慢性脑供血不足治疗的53例患者，男40例，女13例，年龄42～79岁，平均68.4岁，平均病程3.7年，所有患者在入院前均有一定的头晕、耳鸣、睡眠障碍和记忆力减退等症状，其中高血压17例，高血脂21例，糖尿病8例。将53例患者随机分为对照组24例和治疗组29例，两组患者在年龄、性别、病程、诱发因素方面经统计学处理，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组采用常规药物治疗，调整血压，纠正血液流动异常，并口服抗血小板药物、维生素等基础治疗，对高血压、高血脂、糖尿病的患者配合进行常规降压、降糖治疗。
治疗组患者在常规治疗的基础上，使用潘生丁30 mg加入5%葡萄糖250 ml静脉滴注，1次/d,15 d为一疗程，对高血压、糖尿病等患者，同样进行对症降压、降糖治疗，观察两组患者治疗前后颅多普勒检查和血液流变学指标变化。
1.3 疗效判定
参照《中华医学会神经内科慢性脑供血不足组制定的疗效标准》[2]进行判断。临床控制:头晕、目眩、耳鸣等临床症状消失，睡眠质量良好;显效:头晕、目眩、耳鸣等临床症状明显好转，睡眠无障碍，情绪正常;好转:头晕、目眩、耳鸣等临床症状有所减轻，伴随轻微睡眠障碍和情绪低落等症状;无效:各项体征无好转或恶化。
1.4 纳入标准
(1)符合《第十六次脑卒中学会提出的CCCI诊断标准》[3];(2)年龄范围在40到80岁之间;(3)发生头晕、头重、头痛，睡眠障碍，并伴随记忆力下降等症状;(4)无其他原发性疾病或者精神病病史。
1.5 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，对两组患者的治疗前后颅多普勒检查和血液流变学指标变化进行对比，统计其好转率，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
经过一个疗程治疗，53例患者，共有48例得到改善，总有效率为90.57%，其中治疗组28例，有效率96.55%，对照组20例，有效率83.33%。其中治疗前后各项数据和相关体征比较，治疗组明显优于对照组(见表1)。
治疗前后两组患者多普勒检测均有不同程度的提升，大脑中、后动脉和基底动脉变化如下(见表2)。
注:*与本组治疗前相比较，P<0.05，差异有统计学意义，#与对照组治疗前相比较，P<0.05，差异有统计学意义
注:*与本组治疗前相比较，P<0.05，有差异有统计学意义，#与对照组治疗前相比较，P<0.05，差异有统计学意义
3 讨论
慢性脑供血不足是指人脑中因为脑动脉硬化等因素引发的局部血液供应不及时或供应不足，从而导致的脑部功能性障碍。随着人口的老龄化，慢性脑供血的发病率显著提高，有关统计显示，中老年人群中超过半数患有不同程度的脑供血不足，危害着中老年人的健康。其主要病因都与高血压动脉硬化有关，如:微血栓、脑血管痉挛、脑血液动力学改变和颈部动脉扭曲或精贵骨增生压迫等[4]。60岁以上的老年人多见，且男性多发，在疲劳，体位突然改变时发生。
也有研究认为:慢性脑供血不足能够引起能量代谢障碍，葡萄糖利用减少，蛋白质合成异常，神经递质改变，脑白质损害和神经元缺失等，进而导致脑功能损害[5]。
针对以上几点，我院使用潘生丁此类非硝酸酯类冠状动脉扩张剂，通过其扩张冠状血管、促进侧支循环形成和轻度抗凝、抗病毒的作用协助治疗。两组患者治疗前后的数据对比可以发现，潘生丁参与的治疗组，由于其用作抗血小板凝集药，防治血栓形成和弥漫性血管内凝血的用途，在脑部动脉硬化、全血黏度高切、红细胞压积、纤维蛋白原方面有显著的改善[6]，有选择性地增加脑血流量，提高血液流动性，改善微循环和脑代谢的作用。
综上所述，潘生丁对治疗慢性脑供血不足，能有效抑制血小板凝集，降低人体血液黏度，增加红细胞变形力，改善血液流动性，增加脑耗氧量，改善脑代谢，且起效快，效果明显，可提高综合疗效，值得临床推广。
参考文献
[1]郭富山,迟兆富.慢性脑供血不足患者的脑血流及颈动脉粥样硬化研究.卒中与神经疾病,2005,02.
[2]周华东,张映琦,陈曼娥,等.老年人椎-基底动脉系短暂性脑缺血发作的血流动力学变化特点.中国老年学杂志,2000,(06).
[3]朱红莲,刘芳,潘永瑜.养血清脑颗粒对慢性脑供血不足患者认知功能及脑血流的影响.中西医结合心脑血管病杂志,2006,4(9):808-809.
[4]李光来,张秀华,李东芳,等.养血清脑颗粒对慢性脑供血不足患者血管内皮功能的改善及血栓前状态的影响.中风与神经疾病杂志,2007,24(3):300-302.
[5]Staessen JA,Birkenhager W,Bulpitt CJ,et al.The relationship be-tween blood pressure and sodium and potassium excretion during the day and night.J Hypertens,2005,11(4):443-447.