放射介入治疗

放射介入治疗（精选9篇）

放射介入治疗 篇1

随着医疗设备的更新换代,一些传统的医疗手段已逐渐被创伤小、疗效好,见效快的手术方法所替代。尤其是自放射介入手术在临床应用以来,众多患者受益匪浅,更加推动了介入放射医学的发展。经过多年对介入放射工作从业人员的计量检测,发现介入手术医生在所有放射职业医生中,所受照射量最大[1],受照剂量是传统放射人员的数倍乃至数十倍[2],放射损伤事件最多,已引起普遍关注。因此,如何在保证诊疗质量的前提下,最大限度的保护放射介入从业人员减少受照剂量,进而减少放射损伤成为放射医生关注的重点。

1 介入放射治疗的防护特点

介入放射工作要求医护人员床边近距离操作;操作时间长,受照剂量大;为了适应无菌操作及术中病人体位摆放的要求,需要经常变换机器的位置,因此,难以在机头部分使用固定的防护措施;介入工作人员大多来自临床科室,对防护知识了解少,防护意识较差[3],这些都是放射介入工作者受辐射损伤的主要原因。针对这些特点,我们从以下几个方面入手,以求能够最大限度的保护介入人员身体健康。

2 介入手术室的前期准备

2.1 介入手术室防护材料的选择

介入手术室的墙体和楼板防护层是重要的防护设施,用于保护手术者、协助手术者和周边人员。其防护效果根据使用材料的不同而异,通常采用的防护材料有铅、含钡混凝土,砖等。根据马延洪[4]等人的教材,防护材料的性能分为屏蔽性能和反散射性能,在选择防护材料时应根据射线能谱合理选择。介入诊疗所用射线能量范围多在50~125 k V,综合防护性能以砖、铅材料为最好,因此,墙体防护材料以此为首选。

2.2 介入手术室的布局

介入手术室按照功能可分为检查室、控制室、设备室及辅助房间。其中,以检查室布局最为重要,根据《放射诊疗管理规定》,介入检查室面积应>40 m2,并避免摆放过多物品。适当增加面积有助于工作人员采用距离防护。

3 X线设备的功能选择与应用中的注意事项

根据徐孝波[5]等人的检测结果,医生所接受的照射量与设备的型号、球管位置等有一定的关系。如在设备的选择上可优先选择专业的数字减影血管造影机(DSA),能够使照射剂量明显降低。现在使用的DSA,大多随机配备多种防护设施及功能,介入工作人员对此要充分认识并熟练应用,以起到良好的防护效果。

3.1 介入血管造影X线机防护设施

厂家对专业的DSA在机器设计阶段已考虑到使用者的防护问题,将部分防护用品预置于机器内部。在选择、应用设备时应充分考虑,合理应用。

(1)随机铅帘,悬吊式屏风。根据杨伟[6]等人的研究结果证实,在介入手术过程中应用铅屏风可以阻挡61.12%~77.34%的散射线。随机配置的铅帘及铅吊屏,运动范围大,不会影响无菌操作及设备与病人的摆位。且运动范围、重量等因素在设计时已作考虑,不会影响设备的整体安全。

(2)缩光器。配备常规纵横遮光片和虹膜形遮光片,可将视野缩小至兴趣区。

(3)配备普通X线机使用的球管管套内铅屏蔽防护及滤线器、滤线栅等。

3.2 具备防护效果的功能

(1)脉冲透视。对于进针等不需要观察细致的过程,尽可能选用低速帧频。

(2)透视图像末帧保留。检查中须对病情分析时,采用末帧保留的图像可大大缩短透视时间。

(3)透视剂量显示。用于显示当前剂量率,随时提醒手术者保护病人及自身安全。

(4)路径图。用于直观显示靶血管具体位置及走向,对于缩短血管内治疗时间等,非常有意义。

(5)无射线缩光器、视野调整。在选择照射野、数字平板视野时,尽量使用此功能可有效缩短受照时间。

(6)采用高压栅控等技术,切断管电压低能部分,从而去除高压拖尾部低能射线。

4 手术中常采用的防护方法

除熟练应用上述措施和功能外,所有辐射场内人员须穿带防护用品并注意时间防护、距离防护、屏蔽防护方法的应用。根据成君方[7,8]等的推荐,随身防护用品的铅当量以0.1~0.3 mm为宜。将铅胶衣与铅帘、吊屏等合理搭配使用,可将散射线照射量减少61.12%~99.31%[6]。

5 其他注意事项

对于手术人员及合作者,要求术前做好充分准备,熟悉受诊者病情,制定好手术预案。操作准确、简捷、迅速,并采取人员替换的方式,以限制每个人的操作时间。对于手术必须在场人员,在保证手术需要的前提下,尽量远离X射线直射区域及受检者受照肢体。严格避免非必须人员在辐射场内逗留。

参考文献

[1]张良安.医用辐射新技术应用中的辐射防护问题[J].辐射防护通讯,2005,(5):3.

[2]Col Hockings.Sources and effects of ionizing radiation[J].JRadiolee Port,2001,(1):518.

[3]杨迎晓,李全太,孙作忠,等.介入放射学的防护特点和要求[J].中国辐射卫生,2003,(12):17.

[4]马延洪.X线物理与防护[M].北京:人民卫生出版社,2011.

[5]徐孝波,殷志跃,陈秀华.介入放射时X射线机防护与操作者个人剂量检测[J].中国辐射卫生,2003,(4):224.

[6]杨伟,陈永新.X线介入手术的综合防护[J].重庆医科大学学报,2008,(10):1246-1247.

[7]夏慧琳,卜羽,安文昊.介入放射诊疗辐射剂量特性的检测与验证[J].中国医疗设备,2011,26(12):20-22,8.

[8]成君方,傅爱玲,王征,等.不同厚度铅胶板对介入手术操作位置散射线的屏蔽效果研究[J].中国辐射卫生,2000,(9):72-73.

放射介入治疗 篇2

各种病变的动脉造影,动脉内化疗灌注和动脉栓塞术均可采用本技术。【 禁忌证 】

1.欲选择插入动脉径小于所用导管直径或已闭塞。2.当手边器材难以完成选择性插管时切忌硬性操作。【 器 材】

一般选择性动脉插管的导管及导丝均可用于本技术，采用直径较细的导管，如4F和5F,选用头端较软的导管，以便在导丝先行进入后能随之进入靶血管。超滑导丝几乎是超选择性插管必备的器材，最好选择前端具有15弯头者，利于进入迂曲的血管。前端柔软的超硬导丝在导管难以跟进时有特殊价值。同轴导管系统虽然价值较昂贵，但对于超选择性插管困难者和脑血管插管有重要价值。【 操作步骤 】

1.入路：总的来讲可分为上入路和下入路（Seldinger技术），正确选择入路可提高选择性插管成功率。（1）下入路：经股动脉穿刺插管，可完成大部分患者的选择性插管，当骼动脉十分迂曲时，导管经过几个弯曲与血管壁磨擦力增大，操作往往困难，可采用长导管鞘（10cm～20cm），鞘壁有钢丝加强者为佳。

（2）上入路：可经肱动脉，腋动脉或锁骨下动脉穿刺插管。主要用于下入路常规选择插管困难者，动脉先向下行，再折返向上和有多个此类弯曲者经下入路插管往往十分困难，导管进入第一个弯度时再向前插送极易弹出。经上入路进入此类血管则变得十分容易，原因是原先的多弯曲经上入路变为单弯曲，导管能顶靠在下行的血管壁向上推进，甚至腹腔动脉闭锁由肠系膜上动脉至胰十二指肠下动脉提供侧支者亦能超选成功。

2.利用导管的形态插入相应的动脉：目前所用导管已塑形，可适用于不同的动脉插管，一般Cobra导管的适用范围最广；Yashiro螺旋导管适于纤曲的肝动脉插管；Simmons导管适于腹腔干过长者。尚可采用术中导管塑形的方法。

3.导管跟进技术：为最常用的超选技术，当导管进入一级血管分支后不能继续前进时，可先将超滑导丝插入靶动脉，由助手拉直导丝，术者推进导管沿导丝进入。关键是导丝较深地插入靶动脉，形成一定的支撑力，必要时可用超硬导丝支持，送导管时导丝切勿跟进，撤导丝时应缓慢回抽，过快会将导管带回弹出。当导丝可进入靶动脉而导管由于其硬度和固有的角度不能跟进时，将其撤出保留导丝于靶动脉，换用较柔软的导管。

4.导管成襻技术：在常规方法不易超选择和手头可选择的导管型号较少时，是一种有用的技术。主要用于动脉主支过于向上或水平开口和向上走行较长并向上折返者。常用Cobra和猎人头型导管。方法为：先将导管选择性插入肾动脉，肠系膜上动脉或对侧骼动脉，当管端进入超过5cm以上时，继续旋转并推送导管，使之成襻状并由原插入的动脉退回腹主动脉内。

5.同轴导管技术：利用同轴导管系统进行，主要用于脑动脉超选择性插管或肝动脉亚段栓塞及各系统的超选择性插管。将外导管插至靶动脉口，内导管插入导丝一并送入，到位后抽出导丝注入造影剂观察局部血管分布走行即可。必要时可用弯头超滑细导丝引导入靶动脉，推送微导丝到位，DSA的路径图（Roadmap，即透视减影）功能对超选择插管十分有帮助。【 注意事项 】

1.勿硬性操作和选用安全性高的器材可预防动脉内膜损伤。2.动脉痉挛时痉挛的动脉呈细线状，造影剂及导丝难以通过患者常感局部疼痛，甚至虚脱。可立即采用2％利多卡因5mL或罂栗碱30mg局部动脉内注射，多可解除痉挛。

经导管动脉内药物灌注术 动脉内化疗术 【 适应证 】

1.脑原发性和转移性恶性肿瘤。

2.颌面部原发恶性肿瘤 如鼻咽癌，舌癌，上颌窦癌，牙龈癌，甲状腺癌等。3.胸部恶性肿瘤：如肺癌，食管癌，乳腺癌和局部复发的乳腺癌。

4.腹部恶性肿瘤：如肝癌，胃肠道癌，胆道系统癌，胰腺癌，肾癌，发性腹部转移瘤。5.盆腔恶性肿瘤：如膀胱癌，前列腺癌，直肠癌，卵巢癌，子宫癌和盆腔转移瘤。6.骨胳和软组织恶性肿瘤 如骨肉瘤，尤文氏瘤等骨恶性肿瘤，骨转移瘤和各种软组织恶性肿瘤。

【 禁忌证 】

1.严重出血倾向。

2.通过适当的治疗难以逆转的肝肾功能障碍。3.严重恶液质。【 器 材 】

1.常规器材：主要包括18G血管穿刺针，导丝和选择性导管。

2.特殊器材：主要用于更精确的超选择性插管和各种不同的药物灌注方式。

（1）同轴导管系统：由内径为0.038的选择性导管，3F导管和0.025导丝组成。主要用于超选择性动脉插管。由于其价格昂贵，并且一般超滑导丝配合性能良好的导管，超选择性插管多不困难。因此同轴导管系统在国内较少应用。

（2）灌注导丝：为一空芯的导丝，端部可与注射器连接，作用与同轴导管类似，可用于超选择性化疗灌注。

（3）球囊阻塞导管：用于动脉内阻滞化疗。其外形可塑成各种选择性导管。端部有一球囊与导管壁上侧孔相通，当导管插入靶动脉后，即可通过侧孔向乳胶囊内注射少量稀释的造影剂使之膨胀阻断血流，然后通过主孔注入化疗药物。

（4）全植入式导管药盒系统：主要用于动脉内长期间断性化疗灌注。详见有关章节。（5）药物注射泵：可定时，定量，匀速注射化疗药物，节省人力；可脉冲注药以克服药物因与血液比重不同而形成的层流现象。【 操作步骤 】

1.用Seldinger技术行动脉穿刺插管至靶动脉。2.行常规血管造影。3.行动脉内化疗灌注。【 注意事项 】

1.灌注方式有：一次冲击性，长期间断性动脉内化疗灌注，动脉内升压灌注疗法，动脉阻滞疗法等。

2.穿刺入路的选择，一次性灌注可选择股动脉入路，中长期灌注选择锁骨下动脉，腋动脉或肱动脉。

3.一般要求超选择性插管后再行灌注，但在超选择性插管困难时或病变范围大（如胰腺癌并腹腔转移等）将导管置于病变近端的胸或腹主动脉行灌注仍是可行的。4.尽量超选择性插管，避开眼动脉或脊髓动脉等使药物仅进入靶动脉。5.插管时动作轻柔，以免刺激血管痉挛。

6.使用毒性小及渗透压较低的非离子型造影剂。7.化疗药物按比例稀释并匀速缓慢注入。

8．灌注前可经静脉注入5mg～10mg地塞米松，据认为可提高神经组织对化疗药物的耐受性。9.消化道反应，术后给予消化粘膜保护药物，如氢氧化铝凝胶和洛赛克等，必要时应用枢复宁等抑制恶心及呕吐。可采用适当的护肝措施，使药物性肝炎尽快恢复。

动脉内其他药物灌注术 【 适应证 】

1.外周动脉及大动脉血栓形成，血栓栓塞，股骨头坏死均适于采用动脉内溶栓治疗。2.雷诺病，肠系膜上动脉缺血，脉管炎，插管过程中的血管痉挛或狭窄导致缺血性病变均适用于动脉内血管扩张药物的灌注治疗。

3.肠道出血适于血管收缩剂动脉内灌注治疗。

4.顽固性骨髓炎，肺部局部感染（包括结核，霉菌等难治性感染）适于动脉内抗生素灌注治疗。

【 禁忌证 】 同IACH（见前述）。【 器 材 】

同IACH（见前述）。

特殊溶栓导管为一端部多侧孔导管。灌注溶栓药物时，药液由侧孔均匀喷出，利于插入血栓内溶解长段血栓。【 操作步骤 】

参阅IACH和有关章节 【 注意事项 】

1.同IACH（见前述）。

2.所用药物的毒副作用，如溶栓药物可导致出血，血管扩张可导致低血压，血管收缩剂可造成平滑肌痉挛，心脏负荷加大，血压升高等。一般药物反应可随停止用药而消失，严重者应立即停药并对症处理。经导管动脉拴塞术 【 适应证 】

1.可用于各种实体性富血管性肿瘤的术前和姑息性治疗。常与IACH合用。2.配合IACH的血流重分布而栓塞胃十二指肠上动脉或一侧骼内动脉。

3.内科性内脏切除，如脾大和脾功能亢进，肾性高血压，大量蛋白尿的栓塞治疗。4.各种动静脉畸形（AVM），外伤性动静脉瘘等。5.难以控制的小动脉出血。【 禁忌证 】

1.不能超选择性插入靶动脉者或靶动脉有重要器官附属支者。2.栓塞后可能造成某重要器官功能衰竭者。3.体质弱预计难以承受术后反应者。【 器 材 】

1.导管和导丝：TAE的导管可根据不同靶动脉的形态和术者的个人喜好选择。常用的有Cobra导管，RH型导管，Yashiro导管，Simmonsl～3和CHG导管Headhunter（猎头）导管。目前较流行相对较软的和较细的5F导管以适于超选择插管和减少血管的损伤。特殊的同轴导管系统和球囊阻塞导管目前在国内较少应用且价格昂贵。

导丝除传统的金属导丝外，目前流行使用超滑导丝,因其柔顺性,特别利于超选择性插管。2.栓塞剂：目前用于临床的栓塞剂种类繁多，临床上主要根据病变的血流动力学变化，导管到位情况，是否需重复治疗和与化疗药物的亲和性等选择。（1）明胶海绵：为中期栓塞剂，可剪成不同大小的条或颗粒，而栓塞不同直径的血管；可为机体吸收使血管再通为再次治疗留下通路等优点。与其相似者有泡沫聚乙烯醇（IVALON），为永久性栓塞剂。

（2）微粒栓塞剂：是指直径为100um～1000um的颗粒性栓塞剂。注射时应使微粒良好悬浮于液体中，否则成团的微粒会严重阻塞导管造成操作失败。

（3）大型栓塞剂：主要用于3mm～10mm口径动脉的栓塞，有不锈钢圈和海螺状温度记忆合金弹簧圈和可脱离球囊。

（4）液体栓塞剂：有医用胶（如IBCA，TH胶），血管硬化剂，碘油和中药类（如白芨胶，鸦胆子油）。【 操作步骤 】

TAE的技术要点为将导管选择性插入靶动脉并以适当的速度注入适量栓塞剂使靶动脉达到不同程度的闭塞。根据不同的栓塞剂，栓塞目的，部位，程度和器官血流动力学改变，其方法亦不同。

导管插入靶动脉内，释放栓塞剂。释放方法有低压流控法，阻控法和定位法。【 注意事项 】

TAE的并发症发生率与术者的操作技术和经验有关，而栓塞后综合征与栓塞的程度和器官的敏感性有关。

1.避免和减少误栓。主要发生于插管不到位，同时应正确选择栓塞剂和适当的释放技术，特别在栓塞术的后期小心释放栓塞剂，并充分了解病变的血流动力学改变如有无动静脉瘘和潜在的侧支通道等，有利于减少误栓的发生。一旦发生误栓，则需采用适当的保护措施，如给予激素。吸氧。疏通和扩张血管药物等，以减少组织梗死的程度及范围。2.栓塞后综合征可发生在大多数TAE术后的病例，主要表现为发热，局部疼痛及伴随恶心，呕吐，腹胀，食欲下降等。处理措施包括吸氧，给予适当的镇痛剂和对症处理。对于术后发热只要患者可耐受，可不给予降温处理，以利于坏死物的吸收。

3.一般恶性肿瘤和动静脉畸形的栓塞治疗的原则为尽可能地完全彻底栓塞肿瘤血管床以造成最大程度的肿瘤缺血坏死。经皮腔内血管成形术 【 适应证 】

原则上影响器官功能的血管狭窄（闭塞）均为适应证。【 禁忌证 】

1.严重出血倾向。

2.缺血器官功能已丧失。3.大动脉炎症活动期。

4.导丝和导管未能插过血管狭窄（闭塞）段。【 器 材 】

1.常规血管造影器材。

2.特殊器材:导管鞘；超长,超滑和超硬导丝，可备直径0．025～0．038几种导丝；双腔球囊扩张导管，一般长度应超过狭窄段长度0．5cm～1.0cm，直径应大于X线显示的正常血管段直径1mm，常用的球囊导管为5F。其他器材如激光血管成形或旋切血管成形等用的专用器材。

【 操作步骤 】

1.先行血管造影了解血管狭窄的程度及长度。2.用导丝试通过狭窄段，成功后将导管跟进。通过困难时可换用超滑或较细的导丝和导管。腔静脉闭塞者可试用导丝硬头或房间隔穿刺针穿过，此操作应在双向调线透视下进行，以免假道形成或损伤心包。

3.导管通过狭窄段后，先注入造影剂显示狭窄后血管情况，然后注入肝素6250U。插入超长导丝撤出造影导管。

4.球囊导管沿导丝送入狭窄段。困难时可采用超硬导丝协助，或可先采用小球囊导管对狭窄段进行预扩张，再送入大球囊导管。

5.确定球囊准确位于狭窄段后即可开始扩张术。用5mL注射器抽取稀释为1/3的造影剂，注入球囊使其轻度膨胀。透视下可见狭窄段对球囊的压迹。如压迹正好位于球囊的有效扩张段可继续加压注射，直至压迹消失。一般每次扩张持续15S～30秒，可重复2次～3次。6.撤出球囊导管时应用20mL注射器将其抽瘪，以利于通过导管鞘。再插入导管行造影观察。7.对于中心静脉狭窄者可在术前后行血管内测压，以藉比较。对于肢体动脉狭窄者可在术前后分别测患肢血压。

8.术后处理：术后严密观察患者生命体征及穿刺部位情况，以防出血等并发症的发生。对病变血管的随访观察可采用超声多普勒检查。继续抗凝治疗采用口服药物，如阿司匹林，潘生丁，双香豆素等，维持3个月～6个月。【 注意事项 】

1．除普通并发症外，由于术中应用较大量肝素，穿刺部位血肿发生率较高。应进行有效的局部加压预防其发生。

2．腔静脉闭塞者试用导丝硬头或房间隔穿刺针穿过，应在双向调线透视下进行，以免假道形成或损伤心包。

3．扩张后血管急性闭塞多为血栓形成所致，应立即插管行溶栓治疗。勿硬性操作，选用器材选择应恰当。

经皮血管内导管药盒系统植入术

经皮左锁骨下动脉导管药盒系统植入术 【 适应证 】

1.适合于长期、规律性IACH的各种实体性肿瘤的姑息性治疗，详见IACH。特别适合于肝癌和肝转移瘤等的长期化疗灌往。

2．适合于长期、规律性碘油栓塞的各种实体性肿瘤的姑息性治疗。【 禁忌证 】

1.同IACH的禁忌证。

2.严重的高血压和动脉粥样硬化。【 器 材 】

1．常规器材：主要包括18G无芯动脉穿刺针，常用手术器械，如小尖刀及圆刀，纹式钳，剪刀，持针器，小三角针，丝线，有齿镊等。2．导管药盒系统（PCS）：一般由3部分组成：药盒，连接装置，留置管。3．导管和交换导丝，隧道针，用于将导管经皮下到达皮肤切口。【 操作步骤 】

1．锁骨下动脉穿刺，一般选用左锁骨下动脉。穿刺点在左锁骨下窝内，即锁骨中外1/3，下约2.5cm处。常规消毒术野，做-0.5cm小切口。用18G无芯穿刺针，向内上方穿刺锁骨下动脉，程序为：

（1）首先按SCA体表标志试行穿刺，以减少术者X线曝射量。针尖指向胸锁关节与喙突连线中点上1.5cm处，额状面夹角约为25度，横断面夹角约为12度，深度为4cm～6cm。根据体形可加以调整，体形瘦小者，额面夹角应调小，壮硕者应增大。穿刺过程中，若刺中臂丛神经，患者可感觉上肢放电或麻木，提示横断面夹角过大，应调小；若刺中锁骨下静脉，提示额面和横断面夹角均偏小，应适当调大。（2）上述方法数次不成功，则按透视下骨性标志进行，即对准左第一肋骨外缘中点进行穿刺。根据体形，可在其上下0.5cm范围内调整，多可成功。（3）若穿刺十分困难，可行股动脉插管导丝送入左锁骨下动脉，透视下直接对准导丝穿刺，即可成功。

2．穿刺成功，见射血后，即送入导丝。导丝进入10cm～20Cm后立即透视导丝位置，引入导管，扭转导管使其开口向降主动脉，顺利送入导丝达胸腹主动脉，跟进导管，行超选择性插管。一般经上入路行腹腔动脉，肠系膜上，下动脉和骼内动脉超选择性插管较容易。插管后行造影检查，以了解病变情况及血流动力学情况。超选入靶动脉后可行首次化疗灌注或化疗性栓塞。

3．治疗后复将交换导丝尽可能地超选入靶动脉。透视下将导管撤出，导丝保留在原位。将留置管沿导丝送入，留置管透视下的可视性较差，可根据送入的长度及透视下图像2倍～4倍观察加以确定。到位后抽出导丝，注入造影剂显示导管端的位置。一般要预留导管端在理想位置以远lcm～2cm为宜，以防后期操作和患者起立后导管位置的后移造成脱位。若留置管端位置不能避开胃十二指肠动脉，可先用不锈钢簧圈将其栓塞；若拟留置于一侧骼内动脉，则应同法先栓塞对侧髂内动脉，以免经留置管灌注药物时被对侧血流稀释。在穿刺进针点缝一线，临时缚紧导管以防移位。

4．药盒的埋入：在穿刺点的下方作局部麻醉，做一纵行皮肤切口达皮下组织，长度以能容纳药盒为准。向切口内侧钝性分离，做一皮下囊腔。试将药盒放入囊腔，证实其大小合适。用隧道针经穿刺点进入囊腔。将留置管连接于隧道针并引至囊腔。用蚊式钳夹住留置管近穿刺点的一端，将药盒的连接头套入留置管，剪去多余的留置管，将药盒与接头旋紧。试注射肝素盐水，证实导管是否通畅和接口是否漏水。将药盒放入囊腔并剪掉留置管固定线，轻压局部使其顺畅。透视下观察留置管端位置满意后，缝合皮肤切口。患者较瘦者可分别缝合皮下组织和皮肤，局部仍有渗血时可加用引流条。

5．术后处理：切口缝合后用酒精纱布敷盖，患者卧床休息6h。置引流条者在24小时后拔除。切口换药时注意观察愈合情况和有无血肿，若有血肿，及时清除及理疗。一般7天后拆线，因局部张力高而愈合欠佳者可延期拆线或间断拆线。术后常规抗生素静脉点滴3天。

6．拆线后即可经药盒行规律性化疗或碘油乳剂化疗性栓塞。行化疗性栓塞时，多在透视下进行。每半个月用10ml肝素盐水冲洗药盒一次。

7．药盒穿刺时针应垂直刺入，直达药盒底部，用5ml生理盐水试注，观察推注是否顺利和药盒周边部皮肤有无肿胀，证实推注顺利和无肿胀后，再行化疗药物注射。完毕，再注入肝素盐水10mL迅速拔针。【 注意事项 】

1．除普通并发症外，穿刺额状面角度勿过小和过深，以减少气胸与血气胸的发生率。2．留置管在靶动脉内勿过短，留置管应固定确实，操作中勿用力牵拉留置管，避免留置管从靶动脉脱出或移位。

3．药盒穿刺时针应垂直刺入，直达药盒底部，用5ml生理盐水试注，拔针过程中应顶紧针栓，以防回血造成导管阻塞。

经皮肝门静脉导管药盒系统植入术 【 适应证 】

1.少血型肝转移瘤经门静脉化疗。

2.原发性肝癌行动脉一门静脉联合化疗或栓塞和动脉闭塞需行门静脉化疗或栓塞。

3．经门静脉输入非化疗性药物，如干扰素，胰岛素，营养素和胰源性激素等以营养肝细胞，治疗肝疾病。4.经门静脉行肝血窦内细胞移植，如胰岛细胞，肝细胞等。【 禁忌证 】

1.严重的出凝血功能障碍。2.肝肾功能衰竭。3.严重腹水。【 器 材 】

1.常规器材：22G Chiba针（千叶针），聚乙烯套管针，常规用手术器械，如小尖刀及圆刀，纹式钳，剪刀，持针器，小三角针，丝线，有齿镊等。2.导管药盒系统 见前述。

3．管和交换导丝：同前述，超滑导丝在门静脉使用时较安全。【 操作步骤 】

1.选择穿刺点：一般在右腋中线7～9肋间，选点时以透视下避开胸膜腔和进针点与第11胸椎的连线与脊柱长轴成 30°～45°夹角为宜。当肝右叶多发转移可能影响穿刺时，可选择剑突下约3cm处穿刺门静脉左支。

2．选定穿刺点后，常规消毒术野，用局部麻醉，行-0.5cm的小切口，用22G Chiba针在透视下患者屏气后水平刺向第11胸椎，至离椎体2cm处止。抽出针芯，接5mL含稀释造影剂的注射器，边退针边注射。一旦门静脉分支显影即可停止注射，将Chiba针留于原位。

3.换用PTCD套管针与Chiba针并行刺入。到达预定的位置后，抽出针芯，观察是否有血液流出，再次注入少量造影剂证实套管在门静脉分支后，退出Chiba针。或直接用稀释造影剂边注射边退出，至门静脉显影。沿套管插入超滑导丝，扭转其弯头使之进入门静脉主干再入肠系膜上静脉或脾静脉。退出套管插入5F导管于脾静脉或肠系膜上静脉，退出导丝，可行门静脉造影了解门静脉情况，确定导管留置位置和首次注入化疗药物或碘油化疗乳剂。4．经导管复插入导丝，在透视下调整导管导丝，把导丝置入预定的静脉内，撤出导管，沿导丝送入留置管，拔出导丝，注入造影剂于留置管内，观察并调整管头于预定位置。一般留置管端部应较充分地留置于肠系膜上静脉（肝右叶转移为主时）或脾静脉（肝左叶转移为主时）。

5．药盒的埋入：在右上腹肋弓下缘局部麻醉并做一横行皮肤切口，长度以能容纳药盒为准。用隧道针经穿刺点经皮下直达切口，剪断留置管并将留置管隧道针连接。将留置管通过皮下隧道引至切口并与药盒紧密连接，药盒试验注射，证实通畅及无渗漏后，将其埋于皮下囊腔内，缝合皮肤。

6．术后处理：切口缝合后用酒精纱布敷盖，患者卧床休息6小时，24小时内严密观察生命体征，局部切口常规观察处理。每半个月用10mL肝素盐水冲洗PCS一次。PCS穿刺注射技术见前述。定期B超检查或CT观察门静脉及肿瘤情况，以预防门静脉血栓形成和及时处理。7．拆线后即可经PCS行规律性化疗。经本途径给药时可与周围静脉给药一样采用持续滴注的方法。

【 注意事项 】

1.穿刺的门静脉靶支应选择2～4级分支，以减少刺破内侧肝包膜的机会。药盒应埋在脐水平上3cm处，避免患者束腰带时压迫药盒产生异物感。不主张留置管置于门静脉主干，以防继发腹水。

2．留置管移位留置管可移位到门静脉主干，甚至腹腔，经药盒给药应透视下进行以避免并发症。

经皮股动脉导管药盒系统植入术 【 适应证 】 同经皮左锁骨下动脉导管药盒系统植入术。【 禁忌证 】

同经皮左锁骨下动脉导管药盒系统植入术。【 器 材 】

同经皮左锁骨下动脉导管药盒系统植入术。【 操作步骤 】

1．股动脉穿刺，穿刺点在常规穿刺点稍上方约2cm，常规消毒术野，皮肤上做一0.5cm小切口。

2．穿刺成功，见喷血后，即送入导丝。引入导管，行超选择性插管。超选入靶动脉后可行首次化疗灌注或化疗性栓塞。

3．治疗后复将交换导丝尽可能地超选入靶动脉。透视下将导管撤出，导丝保留在原位。将留置管沿导丝送入，留置管透视下的可视性较差，可根据送入的长度及透视下图像2倍～4倍观察加以确定。到位后抽出导丝，注入造影剂显示导管端的位置。一般要预留导管端在理想位置以远lcm～2cm为宜，以防后期操作和患者起立后导管位置的后移造成脱位。若留置管端位置不能避开胃十二指肠动脉，可先用不锈钢簧圈将其栓塞；若拟留置于一侧骼内动脉，则应同法先栓塞对侧髂内动脉，以免经留置管灌注药物时被对侧血流稀释。在穿刺进针点缝一线，临时缚紧导管以防移位。

4．在穿刺点的上方5cm作局部麻醉，做一横行皮肤切口达皮下组织，长度以能容纳药盒为准。向切口上方钝性分离，做一皮下囊腔。试将药盒放入囊腔，证实其大小合适。用隧道针经穿刺点进入囊腔。将留置管连接于隧道针并引至囊腔。用蚊式钳夹住留置管近穿刺点的一端，将药盒的连接头套入留置管，剪去多余的留置管，将药盒与接头旋紧。试注射肝素盐水，证实导管是否通畅和接口是否漏水。将药盒放入囊腔并剪掉留置管固定线，轻压局部使其顺畅。透视下观察留置管端位置满意后，缝合皮肤切口。患者较瘦者可分别缝合皮下组织和皮肤，局部仍有渗血时可加用引流条。也可使用较软的造影导管代替留置管。

5．术后处理：切口缝合后用酒精纱布敷盖，患者卧床休息6h。置引流条者在24h后拔除。切口换药时注意观察愈合情况和有无血肿，若有血肿，及时清除及理疗。一般7d后拆线，因局部张力高而愈合欠佳者可延期拆线或间断拆线。术后常规抗生素静脉点滴3天。

6.拆线后即可经药盒行规律性化疗或碘油乳剂化疗性栓塞。行化疗性栓塞时，多在透视下进行。每半个月用10mL肝素盐水冲洗药盒一次。

7．药盒穿刺时针应垂直刺入，直达药盒底部，用5mL生理盐水试注，观察推注是否顺利和药盒周边部皮肤有无肿胀，证实推注顺利和无肿胀后，再行化疗药物注射。完毕，再注入肝素盐水10mL迅速拔针。【 注意事项 】

1．留置管在靶动脉内勿过短，留置管应固定确实，操作中勿用力牵拉留置管，避免留置管从靶动脉脱出或移位。

2．导管转折处应有一定的角度，避免打折。

3．药盒穿刺时针应垂直刺入，直达药盒底部，用5mL生理盐水试注，拔针过程中应顶紧针栓，以防回血造成导管阻塞。经颈静脉肝内门体支架分流术 【 适应证 】

其适应证应严格掌握，目前看法较统一的适应证为：

1．肝硬化门静脉高压引起消化道出血，经内科内窥镜硬化治疗仍反复出血者。2．肝硬化问静脉高压引起消化道出血，保守治疗不能止血者，可行急诊TIPSS。3．上述患者为肝移植等待供体期间发生消化道出血和顽固性腹水者。4．肝硬化门静脉高压引起顽固性腹水者可选用TIPSS治疗。【 禁忌证 】

1.肝肾功能衰竭者。2.反复发生肝性脑病者。3.肝外型门静脉高压者。4.心功能不全者。

5.肝癌位于穿刺通道者。【 器 材 】

1.常规血管造影器材，需备4F或5F Cobra导管和猪尾导管以便顺利通过肝内穿刺通道行门静脉造影及测压。

2.10F或12F导管鞘，以利于穿刺套装和支架释放装置的进出。使用“Z”型支架时要求鞘的长度能进入门静脉内。

3.各种导丝，如超长，超硬和超滑导丝。

4.测压装置，亦可用长度40cm以上的连接管代替。

5.门静脉穿刺套装：目前常用的有RUPS-400，TIPS-l000，C1apinto针等。可按术者习惯选择使用。

6.球囊导管：一般选用球囊直径为8mm、9mm、10mm，长度4cm～6cm，导管直径5F者为宜。7．支架：目前公认TIPSS采用网状支架为佳，通常采用直径10mm支架。【 操作步骤 】

1．颈静脉穿刺：穿刺点的选择各家稍有差别。可采用下颌角下3cm，胸锁乳突肌外缘切口，针与人体正中线平行，刺向胸锁关节多可成功。若不成功，可向胸锁关节外侧移稍许再穿刺。穿刺时用布卷垫在颈下。

2．肝静脉插管：穿刺针外套管于隔下2cm左右向右侧即可插入肝静脉，肝静脉开口距腔静脉右室汇合部较近时插入较困难，此时先将导管插入下腔静脉3～4cm，令患者缓慢吸气，随着隔肌下降顺势将导管插入。3.引入门静脉穿刺针。

4.门静脉穿刺：可盲穿或在B超下穿刺。

5．导丝导管引入门静脉：导丝进入门静脉后，将外套管用力沿导丝推入门静脉内，引入导管和球囊。

6.弹性通道扩张：先用较小球囊（8mm）扩张分流通道，经门静脉测压达到预定降压指标即可，若不足可再用更大的球囊进一步扩张。7.置入支架。（参见血管内支架置放术）【 注意事项 】

1．最好在B超引导下穿刺以避免造成胆道，腹腔出血。一旦发生应及时迅速送入球囊导管，将球囊膨胀暂时封闭破口，再行急诊手术修补。严重出血者可立即行肝动脉插管给予栓塞治疗。

2.采用弹性通道技术有助于减少慢性肝功能衰竭发生率。

3．术后短期内限制高蛋白饮食，口服乳果糖等措施有预防肝性脑病的作用。

经皮内外引流术

经皮肝胆道内外引流术 【 适应证 】

1.由胆道及其周围组织恶性肿瘤引起的阻塞性黄疽。2.由结石，炎症和手术引起的胆道狭窄并阻塞性黄疽。3.先天性胆管囊肿和化脓性胆管炎。【 禁忌证 】 均为相对禁忌。1.明显出血倾向。2.大量腹水。3.肝功能衰竭。【 器 材 】

21G千叶针，微导丝，PTCD套管针，常用者外径为5F～6F。包括穿刺针芯和外套管。引流管的直径常在6F～9F之间，多有数个侧孔，普通导丝，超滑和超硬导丝，外固定盘和引流袋。【 操作步骤 】

PTCD可在X线透视下或B超引导下进行。PTCD的入路有经腋中线入路和剑突下入路。1．患者仰卧X线检查床，局部消毒铺巾，先行X线透视或B超检查，确认穿刺点已避开胸膜腔和胃，结肠等。局部麻醉，先作一皮丘，然后令患者闭气后直接刺入肝包膜下，边注射边后撤，直至药物注完。

2.用15cm长千叶针刺入皮下组织，令患者闭气，迅速刺入肝包膜。透视下调整针尖方向，使其指向11胸椎，针尾保持水平，直接进针至脊柱旁2cm即止。剑突下入路时使针尖指向肝门区刺入深度约为8cm～10cm。用5mL注射器抽取稀释液1/2的造影剂接于针尾，透视下边退针边注射至胆管显影，停止退针。继续向胆管内注射造影剂至多数胆管显影及诊断明确为止（如梗阻性质及部位）。

3.退出千叶针后，在局部用11号刀片切一小口并用蚊式钳扩张皮下组织，若认为原穿刺点不合适可另选一部位切口。操作者手操PTCD套管针，先刺入皮下，令患者闭气后透视下向预定的已显影的胆管刺入。拔出针芯缓慢退出针套，观察流出物是否为胆汁。若未刺中胆管时，套针尽量不要退出肝包膜，以免多刺损伤包膜造成出血，再送入针芯调整针尖位置再行穿刺。若使用微导丝先沿干叶针送入胆管，再用PTCD套管针沿微导丝进入胆管，可使一次性穿刺入胆管的成功率更高。4.沿PTCD套管送入导丝，尽量使导丝进入胆总管，肝门部恶性肿瘤所造成的狭窄常通过困难，可用超滑导丝试行通过，导丝不能通过时，到达阻塞胆管的近端即可。固定导丝并撤出外套管。若使用7F以上的引流管，可用相应的扩张器先行扩张通道。通过导丝插入引流管。进入困难时可再行扩张穿刺通道并选用超硬导丝引导。根据不同情况选择并引入引流管。5.引流管置入后，再注入造影剂核实其在适当的位置。观察引流是否通畅，胆汁的性状。若为感染的胆汁，可用庆大霉素8万U或灭滴灵注射液反复冲洗数次。含血胆汁应观察其含血量大小及流速，含量过大和流量过快，应复查是否有严重胆道出血并及时调整引流管位置。6．引流管的固定可采用缝线，固定盘和手术膜固定，以后两者效果较好。引流管固定后与引流袋牢固连接。

7．术后给予抗生素及维生素K等治疗，严密观察生命体征24h。每天记录胆汁流量及性状，引流管及附近皮肤常规护理及更换污染的固定物。一旦发现胆汁引流量骤减，应首先观察引流管是否脱出。无明显脱出者可用生理盐水10mL经引流管快速注入，观察胆汁能否自然流出，仍不通畅时可反复多次冲洗引流管。必要时可在透视下注入造影剂了解引流不畅的原因。【 注意事项 】

应在X线透视下或B超引导下进行，准备穿刺时令患者闭气，然后穿刺针果断迅速刺过肝包膜。尽量减少肝包膜穿刺次数。

经皮肾盂内外引流术 【 适应证 】 1.由肿瘤压迫引起的单侧或双侧肾盂积水。2.输尿管结石造成的严重肾积水。3.急性化脓性肾孟肾炎并肾积水。【 禁忌证 】

无绝对禁忌证，相对禁忌证为明显出血倾向和重度衰竭者。【 器 材 】

所需器材基本与PTCD相同。也有专用的套装器材供选用。【 操作步骤 】

可在X线透视下或B超引导下进行：

1.患者仰卧检查床，将引流侧抬高20～30°，先在透视下或B超定位。透视下按常规肾脏位置，即左肾位于腰1至腰3椎体平面，右肾位于腰2至腰4椎体平面。B超定位则能明确显示肾脏所在位置。

2.一般取腋后线穿刺进针，局部消毒、铺巾、局部麻醉。透视下用千叶针在选定平向椎体方向穿刺，至椎体侧缘2cm～3cm，拔出针芯缓慢退针，直至有尿液流出，也可边注造影剂边退针，直至肾盂显影。继续向肾盂内注入造影剂了解其扩张程度。

3．退出千叶针后，局部切一0.5cm小口，用套管针经肾皮质刺入肾盏内，拔出针芯即可见尿液流出。送入导丝并尽可能进入输尿管远端。撤出套管后，即可沿导丝送入引流管至肾盂内或输尿管上段。局部固定引流管，并接引流袋，若导丝可通过狭窄部进入膀胱，可置入多侧孔引流管，使侧孔分别位于阻塞的两端，达到内外引流的目的。【 注意事项 】

避免肾损伤造成肾动静脉瘘和血尿。

脓肿、囊肿引流术 【 适应证 】

直径＞5cm，通过穿刺抽吸不能治愈的胸、腹和盆腔或脏器的脓肿或囊肿。如肺脓肿，肝脓肿，脾脓肿，胰腺假性囊肿，肝、肾巨大囊肿，输尿管巨大囊肿等。【 禁忌证 】

1.严重出血倾向。

2.囊状肿瘤，如胰腺囊腺瘤，囊腺癌。3.粘液样囊肿。4.未成熟的脓肿。5.无适当穿刺入路者。【 器 材 】

所需器材基本与PTCD相同，对液体较粘稠者可采用较粗大的引流管，引流管前端为伞状者适于脓肿引流。或一步穿刺引流套装。【 操作步骤 】

在B超、CT引导下进行术前定位。1.根据B超或CT显示病变所在部位，选择病变与皮肤最近点，入路需避开其他脏器及尽量避免易使引流管受压的位置。

2.术中再定位选择适当的入路后，行局部消毒和麻醉，用21G Chiba针穿刺病变，试抽少量以观察其性状。

3.在局部切一0.5cm切口，用PTCD套管针在透视下刺入病变，抽出针芯即可见液体流出，粘稠者可用20mL注射器抽吸。置入导管即可抽吸液体行实验室检查，接上负压瓶并观察液体流出是否通畅，必要时可调整导管位置，使用导管本身的固定装置或固定盘固定导管于皮肤上。

4.术后应用适量抗生素，并观察患者生命体征和引流是否通畅及引流量。对于液体粘稠者可注入糜蛋白酶溶液入脓腔闭管1h再开放引流，同时可注入抗生素。可B超或造影复查脓腔大小，小于3 cm时可拔管。对巨大囊肿在液体引流后可注入硬化剂，闭管保留2h再开放引流，每天一次，3～5天后可拔管。【 注意事项 】

1.正确选择入路可减少或避免发生脏器损伤。

2.脓肿穿刺时未放出腔液勿注入过量造影剂以免脓液逆行进入血液，造成脓毒血症。3.术后应用适量抗生素可防治脓肿包膜刺破后少量脓液流入胸、腹腔造成感染。4.加强局部护理和固定可防止导管脱出、引流管阻塞。

内支架置入术

胆管内支架（内涵管）置入术 【 适应证 】

同PTCD（参阅有关章节），一般在PTCD术后ld～14d进行。【 禁忌证 】

同PTCD，另外伴严重胆道感染者在感染控制后进行。【 器 材 】

除PTCD所用器材外，尚需用5F Cobra导管，7F～8F导管鞘，超滑导丝，超硬导丝，8mm～10mm球囊扩张导管。内支架或内涵管可根据情况选用。内涵管有专用的推送装置及需用直径相应的扩张器和推送器。【 操作步骤 】

1.行PTCD，了解胆道梗阻部位、程度和范围。成功后导入引流管，行胆道引流1～14d，再行支架置入术。

2.行胆管内支架置入术前先给予适量镇静剂，局部消毒。经引流管注入少量稀释的造影剂，并插入超硬导丝，拔除引流管后经导丝置入导管鞘。

3.用Cobra导管经导管鞘插入并超选择性插管至狭窄胆管的近端。先用超滑导丝试行通过狭窄，成功后将导管跟进至十二指肠内。经导管送入超硬导丝，然后撤出导管。导丝难以通过狭窄部时，首先了解导管端是否位于狭窄部，侧位透视有助于确定。必要时可用珠点导丝略伸出头端连同导管一起试行通过狭窄段，但切忌硬性操作。

4.沿硬导丝将球囊导管通过狭窄部，球囊用稀释的造影剂轻度膨胀，以显示狭窄对球囊的压迹并拍片记录。再用力将狭窄部扩张，维持压力30s以上，反复扩张狭窄部，至狭窄对球囊的压迹全部消失。

5.撤出球囊导管经导丝送入支架释放系统至狭窄部，支架的释放系统大于所用导管鞘时应先撤出导管鞘。仔细复习狭窄扩张前的资料及经释放系统注入少量造影剂，以便确认支架位置且须超越狭窄两端1cm以上。透视下小心释放支架，支架若有移位应及时调整。

6.撤出支架释放系统经导丝送入引流管，造影复查了解狭窄段的通畅情况，如支架未完全张开不必再行球囊扩张，一般24h后支架可自行完全张开。引流管置于支架内保留48h以上。造影复查，证实引流通畅后方可拔管。

7.术后给予止血药及抗生素，胆汁引流不畅时应将引流管开放行外引流。

8.置入内涵管：其前期操作与内支架置入术相同。超硬导丝通过胆道狭窄部后，先用8F以上的扩张器再次扩张通道及狭窄处，一般不需球囊导管扩张。然后沿导丝送入内涵管，并用专用的推送器将内涵管小心推至狭窄处，使内涵管跨过狭窄处两端。撤出推送器后，再送入引流管，行造影复查，了解胆道是否通畅，并保留引流管48h～72h，再次造影复查证实内引流通畅后方可拔管。【 注意事项 】 同PTCD。

食管内支架置入术 【 适应证 】

1.食管癌引起的食管狭窄而造成严重进食障碍和食管支气管瘘。2.部分良性食道狭窄。【 禁忌证 】

严重出血倾向。导丝和导管不能通过狭窄部。【 器 材 】 1.牙垫。

2.180cm长交换导丝和超硬导丝。

3.5F Cobra导管，长6cm～10cm、直径15mm～20mm球囊扩张导管。

4.食管支架直径18mm～20mm，支架长度以选用较病变范围长2cm～4cm为宜。

目前流行采用有覆以塑料膜的网状或“Z"型不锈钢弹簧支架，且两端常为喇叭口状，部分支架钢丝网附有倒刺。【 操作步骤 】

1.行食管造影明确诊断。

2.用1％的卡因喷喉数次行咽喉麻醉，必要时用阿托品1mg肌注以减少口腔和气管分泌物，杜冷丁50mg肌注，可减轻食管扩张过程中的疼痛。

3.患者平卧检查床，去掉假牙，咬紧牙垫。先将交换导丝套入Cobra导管并出头，将导丝送入患者口腔并令其作吞咽动作，透视下推送导丝，使其超过狭窄部。导丝通过困难时可将导管向前推送，利用管端的角度调整方向引导导丝通过狭窄部。也可试用超硬导丝协助通过，但不能使用强力，以免造成假道形成。

4.导丝通过狭窄部后，将导管一并推入胃内，拔出导丝，注入造影剂证实导管位于胃内。再沿导管送入超硬导丝，撤出导管，将球囊导管送入至狭窄部。用稀释的造影剂注入球囊使其膨胀扩张狭窄部直至狭窄对球囊的压迹消失。在完全扩张前摄片记录狭窄位置以便参考，也可用金属标记贴于体表，以显示狭窄的两端。

5.撤出球囊导管，沿导丝送入支架及释放装置，透视下反复核对狭窄与支架和位置是否吻合。一般要求支架应超出狭窄两端1cm～2cm。食管上段狭窄时，支架的近口端应置于梨状窝以下。固定支架释放系统，在透视下缓慢后撤外套管，支架逐步开张。过程中一旦发现支架前移或后移应立即调整其位置。也可采用先置入支架，再行球囊扩张的操作方法，其优点为万一支架未能全面覆盖狭窄区时，可通过球囊扩张时将支架上提或下推至理想区域。6.支架释放成功后，即吞咽水溶性碘造影剂造影复查，证实食管通畅后术毕。

7.术后24h应严密观察患者生命体征，可给予抗生素预防感染。术后可进食液体及流质食物，术后3d可循序进食半固体食物。【 注意事项 】

1.导丝通过狭窄部困难时可试用超硬导丝协助通过，但不能使用强力，以免造成假道形成。2.释放支架前必须认真核对支架是否位于与狭窄相对的位置，释放过程中一定要固定释放系统的尾端，在透视下缓慢后撤外套管，注视支架张开的情况，如有前移及时牵拉尾端，后移时推送尾端向前以调整支架的位置。术后切忌急于进食，特别是固体食物,以防支架移位,支架脱位。

3.术后针对肿瘤的治疗，包括内或外放疗，局部化疗灌注和系统化疗等措施可预防支架再狭窄发生。

4.适用肿瘤治疗的内支架技术包括血管内支架，用于治疗肿瘤压迫造成的上下腔静脉系统的狭窄；气管和支气管肿瘤性狭窄；输尿管因肿瘤压迫造成的狭窄等；所用器材和操作技术与上述大同小异。血管内支架置入术 【 适应证 】

1.各种原因引起的血管狭窄和闭塞。2.建立血液分流通道，如TIPSS。【 禁忌证 】

1.不适于行血管造影者。2.导丝不能通过狭窄部位者。

3.通过PTA能达到预定的疗效者不必行支架置入。【 器 材 】

同PTA，支架的选择应根据病变两端血管的直径，病变长度而定。一般动脉系统内和TIPSS中选用网状支架为宜，大静脉可选用“Z”型支架。【 操作步骤 】

1.插管及狭窄段扩张见PTA。

2.准确定位：反复复习造影片和球囊扩张时所摄照片，确认狭窄两端的解剖位置。寻找一相对可靠的骨性标志点，并估算由于插入超硬导丝后可能产生的血管移位的影响。

3.支架释放装置到位后抽出导丝，并注入造影剂显示狭窄远端的情况，并估算支架是否到位。

【 注意事项 】

1.反复复习造影片和球囊扩张时所摄照片，确认狭窄两端的解剖位置，寻找一相对可靠的骨性标志点，并估算由于插入超硬导丝后可能产生的血管移位的影响可防止支架释放不准确。

2.支架选择应恰当（勿小于血管直径）可防止支架逸走。

经皮活检术 【 适应证 】

所有未经病理学诊断的脏器占位性病变，特别是难以通过体内管道系统达到的部位的病变。【 禁忌证 】

本术无绝对禁忌证，对重要器官进行本术时尽量采用细针及选择安全的路径。【 器 材 】

1.针吸细胞学活检针，适于肺、胰腺、肾等器官病变的针吸活检。

2.切割组织学活检针，适于肝、肾、肺、腹腔、盆腔等较大肿块的活检。

3.特殊穿刺针及附件：Vacu-cut针、Autovac针、骨组织活检针，如Ostycut针、Ackermann针。专用的B超监视下活检针，CT和MRI（磁共振）监视下无伪影穿刺针业已问世。4.活检针鞘、深度定位器。【 操作步骤 】

所有经皮活检术均应在影像设备的监视下进行。由于设备的差异方法略有不同。仅以X线透视下活检为例简述其操作要点。

1.术前仔细阅读有关病史及影像学资料，确定活检方式，对较小的病变和可能引起并发症的部位多采用针吸细胞活检，其他可考虑切割组织学活检。

2.选择适当的入路极为重要，其原则为尽量经病变距表皮最近处；尽可能避免穿过重要器官如胃肠道、血管、神经等；尽可能避开坚硬的组织，如骨等进针，难以避开时可行骨钻孔。入路一经确定即可局部皮肤消毒以行局部麻醉。采用较粗的针时应在皮肤切一小口。3.对活动性器官进针时嘱患者闭气后立即果断进针，进针迟疑易穿破脏器包膜造成并发症，随后的进针过程均应在透视下进行。除非肿瘤巨大定位无误，均应采用多方位透视定位。当确认针尖到达肿块内部时即可停止进针。行细胞学活检时，抽出针芯，接20mL注射器，边抽吸边旋转提插活检针3次～4次。放松注射器针栓后迅速将针拔出体外。使用切割针时按不同的针形，作旋转或推插切割后迅速拔针。

4.拔针后先用注射器轻轻推出针芯内的液体（细胞学），滴于准备好的载玻片上，并用另一玻片迅速将其推展开，如液体较粘成块，可采用双玻片轻压将其挤开，然后迅速放入95%酒精内固定。组织块标本则可粘于吸水绵纸上，置人福尔马林液固定。提倡与病理科医生密切配合，采用快速细胞染色技术行病理诊断，一旦发现标本不足作出诊断时，可随即行二次穿刺活检。

5.术后严密观察患者的局部情况和生命体征以及时发现和处理可能出现的并发症。【 注意事项 】

1.针吸活检完毕应放松注射器针栓后迅速将针拔出体外以减少局部脏器损伤。2.术后严密观察患者的局部情况和生命体征以及时发现和处理可能出现的并发症。经皮局部药物注射术 肿瘤内药物注射术 【 适应证 】

肺癌、肝癌、盆腔恶性肿瘤等以肿瘤直径不超过5cm为宜（过大的肿瘤常因局部注射药物难以均匀弥散于整个肿瘤内疗效欠佳）。【 禁忌证 】 同活检术。【 操作步骤 】

采用Chiba针穿刺肿瘤局部。方法参见活检术。主要药物有：

1.化疗药物：常用细胞周期非特异性药物，如ADM、MMC、铂类等，通常要求与超液化碘油配合乳化，以使药物在局部停留时间延长增强疗效，亦方便在X线透视监视下进行。

2.无水乙醇和其他硬化剂，可直接破坏肿瘤组织及周围血管结构使肿瘤坏死，如在X线透视下进行应配少量造影剂使其显影，以控制注入量及范围。近期研究显示50％乙酸溶液因其渗透性强，组织破坏能力大而优于无水乙醇。3.放射性同位素。4.生物制剂。5.热生理盐水。【 注意事项 】 1.除同活检术外。

2.药物注射应配少量造影剂使其显影并在X线透视监视下进行。经皮腹腔神经丛阻滞术

腹腔神经丛位于第一腰椎水平，紧紧围绕腹主动脉，是内脏感觉的重要通道。【 适应证 】

晚期上腹部癌患者，发生顽固性腹背部疼痛，经合理药物治疗不能使肿瘤缩小，失去手术根治机会，预期寿命少于3～6个月，大量应用全身麻醉药止痛效果欠佳或成瘾，无重要脏器功能障碍，一般情况尚可，且疼痛局限于上腹部者。【 禁忌证 】

除符合适应证以外的其他患者，均列为禁忌。【 器 材 】

多选用22G Chiba针。【 操作步骤 】

1.术前常规静脉点滴林格氏液1000ml扩容。2.病人取侧卧位，在透视下确定穿刺点。穿刺点一般选在后背部第1腰椎水平距中线5cm处。局部皮肤消毒铺单，在局部麻醉下用Chiba针穿刺，在透视下，针尖向前向上向内进针，经第一腰椎横突刺向椎体前方。当针尖到达椎体前方约0.5～1.0cm后，固定针尖，回抽无血无气及无液时可经穿刺针注入76%的泛影葡胺或其他碘造影剂5ml，观察造影剂的分布，确认造影剂没有进入血管、椎管或腹腔内，可诊断性注入1%～2%的利多卡因10ml，观察10分钟，无双下肢麻木，运动障碍，并可获得腹痛缓解。等待3～5分钟，见造影剂高密度影像吸收消失后，经穿刺针注入无水酒精约10～15ml。注射无水酒精前，常规向液体中加多巴胺缓慢静脉滴注，以防血压下降。注射无水酒精完毕后注入生理盐水或局部麻醉药2～5ml，以防拔针时针管内酒精逆向流出刺激腰脊神经产生烧的疼痛感。术后应卧床休息12小时,严密观察生命体征，注意观察双下肢运动、感觉和大小便情况。

3.术后如止痛效果不满意或者疼痛再次发作，可选用另一侧再次治疗。【 注意事项 】

1.高血压患者，阻滞前应停服降压药、丙嗪类药；一些血压偏低患者阻滞前2h静脉滴注多巴胺（每分钟20ug/kg），能预防血压降低。

放射介入治疗 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2014年10月~2015年10月前来就诊的40例患有子宫肌瘤的患者作为研究对象,40例患者均为已婚妇女,且均自愿接受放射介入治疗方法,全部病例均有不同程度的月经过多,患者均有生育要求,强烈要求保留子宫。患者年龄23~37岁,平均年龄(25.56±8.40)岁,其中已生育29例,未生育11例,浆膜下子宫肌瘤不带蒂者14例,肌壁间子宫肌瘤26例。子宫体积52~901 cm,平均体积(429.0±102.5)cm;肌瘤体积为56~420 cm,平均子宫肌瘤体积为(230.0±103.5)cm。

1.2 治疗方法

在进行手术之前,必须确认所有即将手术的患者的一般临床资料健全,且无肾功能严重不足者,并且均进行过常规的检查,并且对患者进行心理辅导,详细的向患者介绍放射介入治疗以及子宫肌瘤的相关知识,最大程度的缓解患者的心理压力,避免患者产生消极的心理情绪,从而影响手术的正常进行。同时做好术前准备,所有的手术器械必须经过高压消毒,无菌处理,保证所用器械的安全,其次在手术前必须仔细的询问患者有无药物过敏史,若有过敏史应及时的采取措施。在生理期过后7 d进行手术,并在手术前一天做好准备工作。

在手术时,根据具体情况选择合适大小的导管,将导管经右侧选择性的穿插之两侧骼内动脉,进入血管,整个过程必须在监测下进行,根据子宫肌瘤的烈性选择合适的栓塞剂注入子宫肌瘤中,手术后,拔出导管,常规维生素预防感染,术后令患者处于合适的为,并定时常规检查患者的体征以及子宫肌瘤的情况。

1.3 疗效判定标准

经过治疗后,若患者的月经量恢复正常,肌瘤体积缩小>50%,则为显效;若患者的月经量明显减少,肌瘤体积缩小在30%~50%,则为有效;若患者的月经量减少不明显,且肌瘤体积缩小在<30%,则为无效。

2 结果

手术前后,患者的月经周期发生了显著的变化,术前,患者的平均月经周期为(28±5)d,平均生理期持续时间为(10.0±3.2)d,经过放射介入治疗后发现患者的平均月经周期为(30±5)d,平均生理期持续时间为(5.0±2.4)d,平均月经量为治疗前的51%,治疗前后平均生理期持续时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。且经过检查发现,术后6个月,治疗方法显效的患者共28例,显效率为70.0%,治疗方法有效的共12例,有效率为30.0%,子宫肌瘤体积平均缩小(25.0±9.4)%,子宫体积平均缩小(77.0±1.5)%;术后12个月,治疗方法显效的患者共39例,显效率为97.5%,治疗方法有效的共1例,有效率为2.5%,其中子宫肌瘤体积平均缩小(50.0±5.3)%,子宫体积平均缩小(59.0±1.3)%,且无子宫坏死等并发症的情况出现。

3 讨论

子宫肌瘤是女性常见的生殖系统疾病,属于良性肿瘤,多发生在生育时期,发病率相对较高,可达25%。而子宫肌瘤主要是由于子宫肌壁间的胚胎性肌细胞坏死所造成的,主要临床症状表现为子宫内出血,下腹疼痛、经量增多从而引发的贫血等症状,过往所采用的治疗方法以激素疗法、全子宫切除或肌瘤切除为主,而这几种方法既不安全也不可靠,更不能长期的发挥作用,因此当今社会,治疗子宫肌瘤主要以手术为主,目前所应用的治疗方法是放射介入治疗。放射介入治疗作为近几年大热的手术治疗手段,以其微创性等有别于其他手术的优点为患者所青睐[4],从而在临床上得到了广泛的应用,因此子宫肌瘤治疗方面有着十分广泛的应用。通过研究发现,使用放射介入治疗子宫肌瘤能满足患者对生育的需求,且副作用极小,效果十分显著,因此放射介入治疗在临床上具有推广价值。

参考文献

[1]孟浩,荣阳,李询贺,等.子宫肌瘤导管栓塞治疗的临床应用与放射介入医学研究.中国医学指南,2013,11(3):20-21.

[2]李力,韩建.妊娠与子宫肌瘤.实用妇产科杂志,2014,30(3):168-169.

[3]孔笑楠.50例妊娠合并子宫肌瘤行剖宫产术中剔除的临床分析.吉林医学,2015,36(12):2535-2536.

医院影像科介入放射的管理制度 篇4

一、放射科介入室安全管理要求

1、机房防护必须达到国家防护要求，并经有关放射防护检测部门检测认可。

2、诊断和技术人员工作时必需穿戴个人防护用品。

3、定期对工作人员进行身体健康检查。

二、介入室设备安全管理要求

1、必须保证机器设备随时处于正常状态下。

2、严格遵守机器操作规程，使用中遇有异常应立即切断电源。

3、建立严格的管理制度和消毒灭菌制度。介人放射治疗的主要器械的消毒灭菌必须遵照医院感染管理的要求，一次性器械、物品禁止重复使用。

4、技术人员全面负责本科机器设备的管理，定期检查机器接地可靠性以防电击。

三、介入室人员要求：

1、从事介入放射医师必须接受介入放射学正规培训，并取得执业医师资格。

2、介入放射医师必须遵循各种血管造影和介入治疗的操作常规，熟知血管造影异常表现及其临床意义。

3、技术操作人员也必须经过专门培训，熟悉机械的性能及必要的维修。

4、各专业人员应明确职责，分工合作，实行岗位负责制。

5、专人负责造影室的管理，对设备进行维护保养及造影室的清洁卫生及常规消毒。

6、技术人员及护理人员密切配合手术者的各项上作，术前材料准备要完备、充分，包括引导导管、导丝、微导管、微导丝及各类型规格的栓塞材料。

四、病人安全管理要求：

1、严格控制适应症。必须以病理诊断或典型影像诊断结合典型临床诊断为治疗依据。恶性肿瘤介人放射治疗应尽可能获得病理诊断。介人治疗术前，要和家属谈话并书写谈话记录，说明手术经过、不良反应及其预防和处理方法，患者或家属须签名。

2、碘造影前必须作过敏试验，严格控制用量，遇有不良反应时介入放射医师和工作人员及时与临床医师联系，并配合抢救。

3、介入室备有抢救药品及必要的急救器械（如氧气、吸引器等），并定期检查和更换。

4、严防检查操作不慎或机器故障而造成对病人的伤害。

五、介入治疗室人员分工及职责：

在科主任领导下，介入治疗实行术者负责制，助手、技术人员、护士服从术者安排及指挥，分工明确，紧密配合，动作协调，保证诊治工作的顺利进行。介入诊治期间每位手术参与者均不得无故离开。

1、术者职责：

（1）对介入治疗负主要责任。

（2）术前核对患者、病情，复核影像学资料，检查有无家属签名。（3）决定患者治疗体位和治疗途径，施行治疗操作。（4）决定术中和术后用药。

（5）注意术中患者反应，发生意外时组织抢救。（6）做好介人治疗记录、术后医嘱。

2、助手职责：

（1）做好消毒、铺巾工作。

（2）术前冲洗导管、导丝等介人器材，吸好麻醉药。（3）术中负责传递导管等器械，配合术者操作。（4）术中密切观察患者反应。

（5）术后压迫止血，包扎创口，抬送患者。（6）告诉患者术后应注意事项。

3、技术人员职责：

（1）保证X线机及辅助设备正常工作，监视X线机运转情况。（2）负责X线机、高压注射器、快速换片机的连接。

（3）记录造影剂及用量、速率、造影体位，记录透视时间。做好治疗登记。（4）及时打印造影片。

（5）负责调节室内温度、湿度。（6）平时负责X线机的维护和保养。

4、护士职责：

（1）负责介人治疗室内物品的保管、领用。（2）负责室内灭菌消毒，督促无菌操作。

（3）定期检查药品是否齐备，抢救设备是否完好，药品和消毒物品有无过期。

（4）术前铺好床单、枕头，准备好手术包及介入器械。

（5）接诊患者，核对患者姓名、性别、年龄、床号、治疗目的。碘过敏皮试和碘过敏试验（记录并签名）、皮肤准备。重危患者和特殊治疗要测心率、呼吸、血压及心电监测。

（6）做好患者思想工作，积极配合治疗。

（7）术中严密观察患者精神及生命体征，发现异常及时向术者报告。（8）随时执行术中术者下达的医嘱。（9）随时传递术中所需药品、物品。（10）术后协助搬送患者。

放射介入治疗 篇5

关键词：放射治疗,介入治疗,肝源性脾亢

作为肝癌和肝硬化常见的一种并发症, 脾功能亢进会导致外周血细胞减少和脾脏增大, 并且可进一步导致出血、感染和贫血等并发症。作为一种创伤性治疗方法, 外科脾脏切除术本身具有非常严格的手术适应证, 而且尽管其具有一定的疗效, 但是会出现较多的并发症。而放射治疗具有无创、并发症少、临床效果好等一系列优势, 因此在肝源性脾亢的治疗中得到了广泛应用。为了对放射治疗与介入治疗肝源性脾亢的治疗效果进行分析和比较, 本文选择我院收治的80例肝源性脾亢患者作为研究对象, 对其临床资料进行回顾性分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2013年1月至2016年3月收治的80例肝源性脾亢患者作为研究对象, 诊断标准:①不同程度的脾脏肿大;②一系或多系外周细胞减少;③骨髓出现增生活跃的情况。纳入标准:经实验室、影像学和临床检查, 确诊为肝源性脾功能亢进患者, 均无明显介入治疗禁忌证。排除标准:①心功能、肝功能、肾功能非常衰弱的患者;②存在明显的出血倾向、具有低于正常70%的凝血酶原时间的患者;③具有交叉的全身情况, 无法耐受术后并发症和介入手术治疗的患者;④对造影剂过敏者;⑤严重发热和感染的患者;⑥大量腹水和恶液质的患者。随机分为对照组和观察组, 各40例。对照组中, 女16例, 男24例;平均年龄47.61岁;病程 (1.86±2.77) 年。观察组中, 女15例, 男25例;平均年龄48.34岁;病程 (2.01±2.42) 年。两组患者年龄、性别等一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法

观察组采用脾脏外照射治疗, 对照组采用部分脾脏栓塞术治疗, 具体治疗方法如下。脾脏外照射:使患者保持俯卧位, 实施挡铅左侧野、后野、等中心放疗。5次/周、200 c Gy/次, 共计达到30~45 Gy的累计放疗剂量。每次在正式进行放疗之前, 要对患者进行查体, 在体表投影上将脾脏勾画出来。以其投影的轮廓为根据在机头上挡铅, 对患者的正常组织起到有效的保护作用, 选择标准挡铅接照射野防护的方式实施靶区挡铅, 因为左侧位不易进行固定挡铅, 所以需要以卧位脾脏的大小为根据在矩形照射野中放置左侧位80%脾脏进行放疗, 而且每天要以患者的脾脏实际大小为根据实施治疗[1]。部分脾脏栓塞术治疗:针对患者实施腹股沟局部股动脉穿刺, 利用股动脉进行插管, 使其到达患者的腹主动脉, 找到脾主动脉, 实施造影显像。确定供应脾脏动脉血管之后, 对患者实施造影显像, 向脾动脉注入博来霉素200 mg或者0.2~0.7 cm的海绵凝胶200~300块, 对60%~75%的脾动脉实施栓塞处理, 将其供血阻断, 使脾功能进一步亢进、部分增生的脾脏缺血坏死, 对脾功能亢进进行抑制[2]。

1.3 统计学方法

使用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理, 计量资料用±s表示, 用t检验, 以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后脾脏大小的变化

治疗前, 两组脾脏大小差异无统计学意义 (P>0.05) ;经治疗, 对照组的甲乙线、甲丙线、丁戊线分别为 (4.20±3.54) cm、 (4.94±3.19) cm、 (1.19±2.94) cm;观察组的甲乙线、甲丙线、丁戊线分别为 (5.22±3.10) cm、 (5.54±2.96) cm、 (-0.37±3.28) cm, 两组治疗后脾脏大小差异无统计学意义 (P>0.05, 表1) 。

2.2 两组患者发热和疼痛评价指标的比较

观察组疼痛评分 (1.37±0.64) 分、发热 (1.50±0.74) d, 对照组疼痛评分 (4.62±3.23) 分、发热 (4.71±6.58) d, 与对照组相比, 观察组发热天数和疼痛评分均更优, 差异具有统计学意义 (P<0.05, 表2) 。

3 讨论

作为肝癌和肝硬化失代偿期患者门脉高压症的一种典型的临床表现, 脾脏增大晚期常会伴有脾功能亢进, 而红细胞、血小板和白细胞计数的减少是其主要表现。在脾功能亢进的治疗中脾脏切除术属于一种非常重要的治疗方法, 进行手术治疗的最主要目的就是缓解巨脾导致的上腹部不适和血细胞减少症状, 并预防出血。然而外科手术本身属于一种创伤性的治疗方式, 其存在着术后感染、手术风险和手术适应症等一系列的限制, 而且术后门脉血栓发生率高达29%~35%[3]。部分脾动脉栓塞术可以对脾脏动脉分支和末梢血管进行栓塞, 从而使部分脾实质缺血性坏死, 有效地降低血细胞的破坏程度, 缓解门静脉压力, 尽快地使患者的外周血细胞恢复正常。部分脾动脉栓塞术还能对患者的肝脏功能进行改善, 有效地减少患者的门脉高压性胃病的发生率, 而且可以部分地保留患者脾脏原有的免疫功能, 最终实现有效治疗的目的[4]。与此同时, 因为脾脏对射线具有较强的敏感性, 所以采用脾脏外放射治疗会使脾脏组织细胞出现坏死、变性的情况, 通过纤维化修复的方式会导致脾脏出现功能减退、萎缩、甚至消失, 最终起到与切除脾脏相类似的效果[2]。

在本次研究中采用脾脏外照射治疗观察组患者, 对照组采用部分脾动脉栓塞术进行治疗。经治疗, 对照组的甲乙线、甲丙线、丁戊线分别为 (4.20±3.54) cm、 (4.94±3.19) cm、 (1.19±2.94) cm;观察组的甲乙线、甲丙线、丁戊线分别为 (5.22±3.10) cm、 (5.54±2.96) cm、 (-0.37±3.28) cm, 两组治疗后脾脏大小差异无统计学意义 (P>0.05) 。可见, 放射治疗同介入治疗一样能够使脾脏体积显著缩小。同时, 观察组患者不良反应明显减轻, 发热天数减少、疼痛评分降低, 表明脾脏放疗对患者造成的损伤比较小。传统的治疗脾大、脾功能亢进的方法主要是放射介入治疗和外科手术切除, 然而上述的治疗方法会导致患者出现严重的毒副作用和术后不良反应, 极大影响患者生活治疗。采用脾脏外放射治疗的方式治疗肝源性脾脏肿大和功能亢进, 能够起到脾脏介入治疗相近的效果, 而且经过脾脏外放射治疗并不会出现放射技术治疗导致的各种疼痛和发烧等症状, 对患者造成的损伤比较小, 患者具有更好的耐受性, 因此更加容易被广大的患者所接受, 目前广泛应用于临床肝源性脾亢的治疗中[5]。

综上所述, 放射治疗肝源性脾亢具有与介入治疗相近的疗效, 可有效降低疼痛和发热反应的发生率, 值得临床上广泛推广应用。

参考文献

[1]张忠新, 贾伟丽, 宫帅.原发性肝癌合并脾功能亢进适形放疗33例临床分析[J].中国癌症防治杂志, 2010, 2 (1) :32-34

[2]汤雄, 何秀琴, 陈葵, 等.放射治疗肝硬化并脾功能亢进的疗效观察[J].实用临床医学, 2010, 11 (4) :83-84, 99

[3]柏斗胜, 石磊, 蒋国庆, 等.华法林防治腹腔镜脾切除术后门静脉血栓形成[J].中华普通外科杂志, 2015, 30 (9) :704-706.

[4]秦维, 纪付华, 历彦卓, 等.部分脾动脉栓塞术在脾功能亢进治疗中的应用及并发症的防治[J].中国临床医学影像学杂志, 2014, 25 (3) :206-209.

放射介入治疗 篇6

关键词：放射介入治疗,选择性擦管,早期输卵管异位妊娠,护理措施

输卵管异位妊娠是指受精卵在输卵管管腔内着床发育, 为常见的异位妊娠之一。放射介入治疗方法是近年来开展的一种的保守治疗方法[1], 具有很大优势, 可以最大限度保持患侧输卵管完好通畅并保留患者生育能力。曲靖市妇幼医院于2008年6月开展此项新技术, 目前已完成64例。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

64例早期输卵管妊娠患者均为曲靖市妇幼医院2008年6月至2011年3月住院病例, 年龄21～42岁, 平均31.5岁, 其中12例有生育史, 13例有人流史, 14例有药流史, 6例有一侧输卵管妊娠手术切除史, 9例有输卵管介入再通术史, 8例为首次妊娠。主要表现为停经时间为42～56d正常妊娠症 (停经、恶心呕吐、乏力、乳房胀等) , 不同程度的下腹痛和异常不规则阴道流血、发热、低血压所致晕厥等, 血HCG均明显升高。并除外宫内妊娠;心、肝、肾功能正常, 血常规正常, 生殖器无畸形, 血、尿B-HCG<5000U/L。

1.2 方法与步骤

1.2.1 患者准备[2,3,4]

进行合理评估诊断, 除外禁忌证, 选择适应证, 检查生命征, 诊断输卵管未破裂, 并行B超诊断及定位, 查血常规、心、肝、肾功能, 做碘过敏试验, 术前2h清洁灌肠及会阴冲洗。

1.2.2 器械和药品准备

采用日本东芝公司800mA的X线机, 选用美国Cook公司生产的输卵管再通全套5F、3F导管及铂金导丝。所用药物主要是甲氨蝶呤 (MTX) 和5-氟尿嘧啶 (5-FU) 等抗代谢类抗肿瘤药物, 临床多用甲氨蝶呤 (MTX) 50mg。常规急救药品及物品。

2 结果

本组病例64例, 均一次插管成功, 插管成功率为100%, 其中治愈59例, 治愈率为92.2%, 5例术后血HCG持续升高, 仍有腹痛而妇科手术治疗。治愈的59例患者血HCG在3～28d下降至正常, B超示孕囊在治疗后2-3周内消失, 患者恢复正常月经。本组64例病例均未出现明显并发症及药物不良反应。

3 护理措施[5]

3.1 术前护理

3.1.1 进行护理评估及诊断

(1) 了解患者心理状态及心理需求。 (2) 了解病史、停经时间、既往盆腔炎病史。 (3) 成功完成输卵管异位妊娠的介入治疗。 (4) 评估术前、术后患者生命征、面色、末梢循环及尿量的变化。 (5) 患者对碘对比剂及化疗药物的反应, 用药后是否恶心、呕吐、胃部不适、疼痛等。

3.1.2 疼痛的护理

(1) 观察疼痛情况及伴随症状。 (2) 安排舒适的环境及卧位, 减轻疼痛。 (3) 利用谈话、看书等转移患者对疼痛的注意力。 (4) 必要时遵医嘱给予镇痛剂。

3.1.3 积极纠正出血、预防再出血

(1) 密切观察患者生命征、面色、末梢循环及尿量变化, 早期发现休克症状, 并记录出血性质、量。 (2) 备齐急救药品及器材, 如有病情变化及时通知医师, 做好介入手术前的准备。 (3) 建立静脉通路, 遵医嘱快速输液、输血, 给予止血药, 并观察、记录用药效果。 (4) 指导患者绝对卧床休息。

3.1.4 发热及皮肤护理

(1) 调节室温, 使其维持在24℃左右。 (2) 及时更换汗湿衣褥, 给予温水擦浴、冰敷头部等物理降温。 (3) 保持口腔清洁及湿润, 口腔护理1～2次/日。 (4) 必要时遵医嘱给予降温的药物。 (5) 加强会阴部的护理:术前用1∶5000高锰酸钾溶液冲洗会阴。

3.1.5 饮食护理

为保证患者介入手术顺利进行, 术前应增加患者营养, 指导其进食富含高蛋白、纤维素、铁质并易消化的食物, 避免辛辣、刺激性食物。

3.1.6 心理护理

(1) 患者腹痛和阴道流血时, 护士要保持沉重冷静, 给患者安全感。 (2) 关心、安慰患者、协助患者采取舒适体位, 给予适当的解释, 减轻紧张及焦虑不安。 (3) 向患者介绍病区情况, 使患者尽快适应周围环境, 保持病区环境安静, 消除刺激及诱发出血的因素, 促进患者休息, 达到身心安静的目的。

3.1.7

协助患者完成术前必要检查, 备齐各种抢救药品、物品及非血管性介入治疗常规器械, 并专人负责, 保证齐全、完整。

3.2 术中护理

(1) 协助做好放射线防护[6]:医护人员必须穿铅衣、戴铅帽、铅围领和防护眼镜;患者必须用铅制品遮盖非照射野, 工作人员技术熟练, 选择最佳条件, 采用时间防护、体位防护、屏蔽防护等减轻医护人员及患者射线辐射量。 (2) 协助患者做好手术准备:让患者后仰于照影床上, 取截石位, 并常规会阴皮肤消毒, 铺无菌单。 (3) 协助手术医师完成手消毒, 穿无菌手术衣, 戴口罩及无菌手套, 准备介入治疗的无菌物品。 (4) 心理护理:给予患者心理安慰和术中抚摸, 减轻患者心理恐惧。 (5) 密切观察神智、生命征、面色、出汗、阴道出血及药物反应情况。如有异常发生及时协助医师进行抢救。 (6) 迷走神经反射的护理:宫腔或输卵管擦管操作刺激迷走神经反射, 术中患者可出现心悸、胸闷、出汗、面色苍白、腹痛厉害, 遵医嘱必要时给予镇痛剂 (盐酸消旋山莨菪碱10mg或地西泮10mg) 。

3.3 术后护理[7]

3.3.1 平卧休息1h, 下腹痛减轻和无药物过敏反应后, 方可离开手术室。

出现痉挛性疼痛、呕吐等反应大的患者, 立即建立静脉通道, 密切监测生命征变化, 待患者疼痛完全缓解, 生命体征稳定后方可离开手术室。

3.3.2 预防感染:

术后避免性生活, 并运用抗生素治疗。

3.3.3

应用甲氨蝶呤术后6～12h肌内注射亚叶酸钙3mg, 每4小时1次, 共4次, 利于逆转此药的毒性作用;术后2d内给予水化, 保证尿量每天>3000m L, 以促进甲氨蝶呤和碘对比剂的排泄。

3.3.4

密切观察下腹部疼痛及阴道流血情况, 加强生命体征及血常规的变化, 如发现破裂出血, 立即进行手术治疗。

3.3.5 术后并发症的观察及护理

(1) 栓塞后综合征:表现为恶心、呕吐、发热、疼痛等。观察记录体温变化, 可遵医嘱进行药物或物理降温, 如用双氯芬酸钠肛塞或酒精擦浴;密切观察疼痛情况及伴随症状, 用谈话、看书等方式转移患者对疼痛的注意力, 必要时遵医嘱给予镇痛剂。 (2) 化疗反应护理:表现为恶心、呕吐、口腔黏膜炎、胃炎及骨髓抑制、脱发等。鼓励患者进食高热量、高蛋白、无刺激、易消化的食物, 少量多餐;进食后漱口, 保持口腔清洁, 软软毛刷刷牙, 防止溃疡和感染;出现脱发者, 护士应告知患者停药后可恢复;保持病房每天病房用三氧消毒机消毒1h;防止出血和继发出血;注意外阴的清洁必要时每日会阴部0.02%碘伏擦洗2～3次;指导患者卧床休息, 减少刺激患者出血的因素。 (3) 月经过少或闭经:多由于使用永久栓塞剂, 影响到卵巢血供, 如出现上述情况可给予益母草胶囊或中草药等调经, 必要时使用激素治疗。

4 健康教育

(1) 注意个人卫生, 保持外阴部清洁和性生活卫生, 预防生殖器感染发生, 禁止性生活1～2个月, 术后避孕半年。 (2) 如有感染症状应及早诊治, 对于可疑输卵管妊娠者应立即就医, 定期随访。 (3) 已生育者应采取避孕措施, 防止宫外孕再次发生。 (4) 未生育者应保持乐观情绪, 再次妊娠时及时检查。 (5) 注意休息, 加强营养, 保证蛋白质摄入, 促进身体健康。

5 小结

异位妊娠是妇产科常见的急腹症, 处理不及时可引起严重后果。利用介入放射学技术处理输卵管妊娠是近年来介入治疗学领域中的新进展, 它适用于早期或未破裂期输卵管妊娠[2,3,4]。输卵管妊娠介入治疗所用药物主要是甲氨蝶呤 (MTX) 和5-氟尿嘧啶 (5-FU) 等抗代谢类抗肿瘤药物, 临床多用甲氨蝶呤 (MTX) 。本方法最大特点是在X线透视下直观操作, 将导管直接插到妊娠部位或最大限度地接近妊娠囊, 通过导管直接向输卵管内注入MTX, 可使异位妊娠胚胎组织发育停止、坏死脱落[3], 最后被吸收而免于手术。用选择性输卵管插管方法治疗早期输卵管妊娠, 无特殊禁忌证, 简便、准确、安全、无创伤, 治疗成功率高, 不良反应少, 可保住输卵管, 可保留生育功能, 患者易接受, 值得临床推广应用。但是护理是此项治疗成功的关键, 充分做好治疗前的护理有利于治疗顺利进行, 避免术中病人的不良反应发生。加强术中的密切观察, 有效降低手术风险。做好术后护理和健康教育, 能有效帮助患者早日康复和减少并发症的发生[6], 保证再生育能力, 促进身心健康。

参考文献

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放射介入治疗 篇7

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2005-10~2009-01拟行房颤消融术的患者112例,其中,男性82例,女性30例;阵发性房颤84例,持续性房颤28例;年龄61.6±12.1岁,体重68.5±24.0kg,身高165.7±11.4cm。术前常规64排CT(Light Speed VCT)行心脏造影扫描,应用软件Advantage Workstation 4.3(GE Medical System)从水平面分别以实体成像重建左、右心房、右心耳、主动脉三维结构,在二维和三维结构测量右心耳相关参数。

1.2 测量分析

(1)右心耳的正位展角A:在水平面确定右心耳距离上腔静脉的最远点,测量该最远点与矢状轴的夹角(以指向左侧为正)(图1);(2)右心耳的正位展距D1:在水平面确定正位时右心耳最远点至上腔静脉右侧缘的投照距离(以指向左侧为正)(图2);(3)右心耳最大展距:在水平面确定右心耳距离上腔静脉的最远点,测量该最远点与上腔静脉中心前缘(D2)和后缘的距离(D3)(图3);(4)右心耳高度H:在水平面和三维结构确定右心耳基底部,测量右心耳最高点至基底部的高度H(图4);(5)右心耳基底部内径:在水平面测量右心耳基底部的长轴距离(L1)和短轴距离(L2)(图5);(6)右心耳容积:在三维实体成像图上,切除上腔静脉,测量右心耳容积(图6);(7)其他测量:在三维实体成像图上,同时测量左、右心房容积、右冠脉开口水平的主动脉直径和椎体高度;(8)右心耳的形态学分类:在三维实体成像图上,依据右心耳的形态进行分类;(9)分析右心耳容积与右房容积、主动脉直径、椎体高度、身高、体重的相关性。

1.3 统计学处理

计量资料以均数±标准差表示,计数资料以率表示,两组间均数比较采用双尾双样本异方差t检验,相关性分析采用直线回归分析,软件采用SPSS 13.0,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 测量结果

左房容积126.4±41.7ml,右房容积114.8±41.2ml;右心耳容积男性18.6±5.9ml,女性18.1±7.3ml,男女无显著性别差异(P>0.05)。右心耳正位展角、右心耳最大展距、右心耳高度、右心耳基底部内径、右冠脉开口平面主动脉直径、椎体高度测量结果见表1、2,男女均无显著性别差异(P>0.05)。

2.2 右心耳分型和相关分析

2.2.1 右侧心耳的形态学分类

(1)反L型:距离上腔静脉最远处的远点最高,占42.7%;(2)水平型:距离上腔静脉最远处的远点和近点基本平齐,最高点和最低点高度相差<5mm,占36.6%;(3)L型:距离上腔静脉的近点最高,占17.1%;(4)M型:距离上腔静脉的近点和远点都显著较高,中间低,最高点和最低点高度相差>5mm,此型占3.7%(图7)。

A.反L型;B.水平型;C.L型;D.M型

2.2.2 右心耳容积的相关性分析

右心耳容积与右房容积相关系数0.38,与右冠脉开口处主动脉直径相关系数0.25;与椎体高度相关系数0.10;与体重相关系数0.07;与身高相关系数0.04(图8)。

A.右心耳容积与右心房容积;B.右心耳容积与主动脉直径

3 讨论

国内学者对右心耳的血流频谱、心房颤动时右心耳的激肽表达、右心耳壁厚及梳状肌间凹深度进行了研究[6,7,8,9]。对于右心耳的解剖学,国外有学者测量了23例尸体的右心耳口径的大小,国内有个别研究通过尸体解剖标本对右心耳外形进行了简单归纳,但缺乏分类定义和详细的参数,而且该分类非基于指导介入治疗的角度[10,11]。

64排CT的高精度图像分辨率达亚毫米,在采用分析软件中可在任意切面和三维结构进行精确的角度和距离测量,与一般解剖学研究相比,被研究结构无脱水变形和移位[12]。本研究通过64排CT对右心耳的展角和展距、容积、内径进行了精确测量,并且评价了其与心房大小、身高、体重、主动脉直径、椎体高度的相关性。

右心耳的正位展角绝大多数指向左前方,平均展角为25.5°±10.6°,最小-6.2°,最大50.6°,因此在介入治疗中,右前斜(right anterior oblique view,RAO)右前斜60°(right anterior oblique view,RAO)透视右心耳全部投影在上腔静脉轴线的左侧,而且此时多数右心耳接近最大展角,而左前斜(left anterior oblique view,LAO)左前斜60°(left anterior oblique view,LAO)时右心耳全部投影在上腔静脉轴线的右侧,由此2个角度的投照体位可以证实电极导管位于心房前方的右心耳内。

分析右心耳最大展距,绝大多数最宽处位于心耳顶部或接近顶部,若以上腔静脉前缘为参考最小值22.3mm,最大值63.2mm,而右心耳高度最小值16.1mm,最大值49.2mm,因此一般情况下,电极如在右心耳内,其应在上腔静脉与右心房交点上至少0.8个椎体高度,而在接近其最大展角透视时,电极距离上腔静脉前缘至少约1个椎体距离。

本研究发现,右心耳基底部面积相差近5倍,而右心耳容积最大值和最小值相差11倍,提示右心耳大小在不同个体间差异显著。右心耳的容积大小与右心房大小和主动脉直径相关性较强,而与体重和身高、椎体高度相关性差,因此右心耳大小在成人可能与心脏的脏器发育相关,而与个体大小和高矮无明显关系,目前尚不能确定右房显著增大时右心耳容积是否也同样显著增大。

临床介入操作中,为把电极导管置入右心耳的三角形顶端,一般采取前后位投照,当导管头部位于心耳尖时,会从左向右、从右向左摆动,然而在某些病例尤其是在房颤节律,摆动征象不明显时,此时应根据右心耳的展角和展距评价导管的位置[1~3]。

右心耳分为4种类型,多数(42.7%)为远点最高的反L型,而近点最高的L型约占17%,这些分型对于右心耳置入电极困难时具有指导作用,尤其在L型,由于电极在透视下最高点距离上腔静脉距离非常近,容易误解为电极未在右心耳,而仍在上腔静脉内,此时盲目操作可能增加手术时间或风险。对于不同类型的右心耳电极,注意观察和总结相应的操作方法对于降低手术风险、减少手术时间和X线曝光时间具有指导意义。此外右心耳浅而展距大,外形呈“水平型”是否与电极易脱位有关系,对此类患者是否需要置入主动固定电极等,尚需要临床进一步研究。

本研究的局限性在于病例均为房颤患者,因其左心房有不同程度的扩大,对右心耳的容积或展距可能有影响,但对于右心耳的展角和形态学分型影响可能较小。此外不能从组织学的角度精确区分出右心耳的界限,亦是本研究的不足。

感谢美国奥斯汀德克萨斯心律失常研究所Prasant Mohanty研究员在数据整理方面给予的帮助和支持。

摘要：目的 研究右心耳在介入治疗中的应用解剖学参数和形态学分类。材料与方法112例拟行介入术的患者行64排CT心脏造影,应用软件Advantage Workstation 4.3从水平面分别以实体成像重建左、右心房,右心耳、主动脉,在二维和三维结构测量和分析右心耳相关参数并进行形态学分类。结果 右心耳容积为18.2±6.8ml,右心耳与失状轴的夹角为25.5°±10.6°,绝大多数指向心脏左前方,右心耳高度为27.4±5.7mm,右心耳距上腔静脉的最大展距为40.6±8.1mm;右心耳分为反L型(42.7%)、水平型(36.6%)、L型(17.1%)、M型(3.7%)4种类型。结论 右前斜60°透视时全部右心耳投影在上腔静脉轴线的左侧,而左前斜60°则全部投影在上腔静脉轴线的右侧,右心耳展距、高度和分型对于电极的置放具有指导作用。

关键词：心耳,解剖学,局部,导管消融术,体层摄影术,X线计算机

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放射介入治疗 篇8

1 完成生育的基本条件及影响因素

女性是生育过程的主要载体和完成者, 其生育能力的维持需要具备完整的解剖结构和正常的功能。受孕的基本条件包括:卵子、精子、精卵相遇的通道、正常的子宫内膜、适合的内分泌环境。卵巢:为一对性腺, 产生并排出卵子, 产生激素维持内分泌环境。子宫:为生育的主要器官, 子宫内膜受卵巢激素的影响, 有周期性的改变并产生月经;性交时, 子宫为精子到达输卵管的通道;受孕后, 子宫为胚胎着床发育成长的所在;分娩时, 子宫收缩使胎儿及其附属物娩出。输卵管:为一对细长而弯曲的管, 内侧与宫角相通连, 外端游离而与卵巢接近, 其伞端有捕卵功能。输卵管为卵子与精子相遇的场所, 受精后的孕卵由输卵管向子宫腔运行。卵巢、子宫、输卵管任何一种器官的缺失都会影响解剖结构的完整和功能的正常, 发生在以上任何一种器官的疾病也会影响到生育过程的完成, 如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、妇产科出血性疾病、妇科肿瘤等都会对生育造成影响。人类在治疗影响疾病的同时总是在寻找高效但对人体影响小的治疗方法。

2 放射性血管介入技术在妇产科的应用及条件

髂内动脉是盆腔脏器的主要供血动脉, 由于其为终末支, 这为妇产科介入治疗的实施提供了较为理想的血管解剖基础。髂内动脉有6条较为重要的交通支, 当髂内动脉主干血流被阻断时, 交通支很快开放, 这个特点也有利于脏器功能的恢复, 避免了对其生育能力的影响。

2.1 动脉栓塞止血治疗妇产科出血性疾病

妇产科的出血性疾病主要包括:产后出血、异位妊娠、子宫动静脉瘘和功能性子宫出血。

传统止血方法一般是先行保守性治疗。对于少数顽固性出血患者, 通常在保守治疗无效后采用髂内动脉结扎术或次全子宫切除术。前者技术难度大, 成功率低。由于髂内动脉远端管腔没有闭锁, 血流可以通过其余交通支进入髂内动脉未闭锁的管腔继而至子宫动脉, 故可发生再次出血。而子宫切除则意味着患者子宫的永久丧失, 子宫不仅仅是一个生育器官, 而且具有内分泌功能, 卵巢血供的50%来源于子宫动脉卵巢支, 切除子宫势必影响卵巢的内分泌功能, 影响生育。

20世纪60年代, 动脉造影首次应用于腹腔内出血的诊断。1973年首例报道介入治疗盆腔外伤所致的出血, 1979年Brown等首次将放射介入治疗技术应用于产后出血的治疗, 并取得公认的效果, 随后被广泛用于妇产科产后出血及术后出血、特殊的异位妊娠 (宫颈妊娠、子宫切口瘢痕处妊娠、宫角妊娠等) 、子宫动静脉瘘等盆腔出血的诊断及治疗, 并明显改善了妇产科出血性疾病的预后。导管动脉栓塞术 (transcatheterarterial embolization, TAE) 逐渐成为近年来治疗盆腔大出血的重要方法。现在发达国家已经将子宫动脉栓塞 (uterine arterial embolization, UAE) 作为一种优于外科手术的一线方法来治疗妇产科出血, 甚至有些学者认为对于有可能出血的患者可行预先置管或做预防性栓塞。

栓塞剂可使出血动脉闭塞, 出血器官内动脉压明显减低, 血流减少, 有利于血栓的形成。同时因髂内动脉有丰富的侧支循环, 通常在栓塞后不久, 侧支循环即可建立, 在绝大多数情况下, 一侧或两侧髂内动脉近端栓塞, 只要动脉的细小分支和毛细血管保持通畅, 盆腔器官 (如子宫、膀胱、直肠等) 仍可以通过其他交通支获得足够的血液供应来维持需要, 不至于发生坏死。

放射性血管介入技术治疗妇产科出血不仅是有肯定的疗效, 而且时间短、不良反应小, 更主要的优势是保留了生殖器官子宫。

2.2 应用于妇科恶性肿瘤

将介入治疗应用于妇科恶性肿瘤的目的: (1) 缩小或消除癌灶使临床分期逆转, 为手术治疗创造机会, 提高生存质量; (2) 降低肿瘤细胞的分级, 消灭癌灶周围的微小转移灶, 提高生存率; (3) 晚期癌瘤的姑息治疗; (4) 癌灶出血的止血。最常应用动脉灌注化疗的妇科恶性肿瘤是宫颈癌和滋养细胞肿瘤。此两种肿瘤亦是常见的好发大出血的妇科恶性肿瘤。

2.2.1 子宫颈癌

子宫颈癌传统的治疗是根据临床分期行手术治疗或放疗, 但不论何种治疗都会因失去子宫或丧失卵巢功能而无法生育。子宫颈癌的动脉化疗在应用上分为三个阶段, 第一阶段主要应用于无法手术的中晚期病例或复发病例的姑息治疗, 即姑息治疗阶段, 始于1952年;第二阶段应用于中晚期子宫颈癌出血或放疗后出血的止血, 即对症治疗阶段, 始于1976年;第三阶段是应用介入技术对具有高危因素的宫颈癌患者于术前行辅助介入化疗, 属于术前治疗阶段, 始于20世纪80年代末期。第三阶段的研究是当前的热点。术中可见被栓塞的子宫动脉增粗, 肿瘤周围组织水肿而易于剥离, 节省手术时间, 减少术中出血[1]。并可以提高手术切除率, 控制淋巴结转移或亚临床病灶, 减少不良预后因素, 改善长期生存率[2]。

2.2.2滋养细胞肿瘤

滋养细胞肿瘤介入治疗主要应用于难治性病例和转移灶的处理及滋养细胞肿瘤所致获得性盆腔动静脉瘘的诊治。北京协和医院自1964年应用选择性动脉造影, 明确了动脉造影对滋养细胞肿瘤所致获得性盆腔动静脉瘘的诊治价值, 并应用介入治疗71例难治性绒癌包括肿瘤穿破致腹腔内大出血、阴道转移、膀胱转移、肝转移、肺转移等获得较好的效果。动脉灌注化疗对于初治者其治疗反应率近100%, 而在既往有过盆腔放疗或接受过手术的患者中, 其治疗反应率仅为55%, 两组间统计学差异显著[3]。

选择性动脉栓塞术治疗滋养细胞恶性肿瘤原发灶及转移灶大出血是安全有效的方法, 尤其是对有生育要求的滋养细胞肿瘤患者既可达到保留子宫的目的, 同时也有利于随后的化学药物治疗。

2.2.3 其他妇科恶性肿瘤

对于卵巢癌, 主要应用于无法手术的晚期患者或复发病例的治疗, 为患者获得治疗机会的几率增加或延长寿命提高生活质量的机会。

关于子宫内膜癌介入治疗研究的文献极少, 目前还是在探讨阶段。由于认为子宫内膜癌对化疗尤其是全身化疗不敏感, 从而忽视了对子宫内膜癌化疗的系统研究。

2.3 应用于与妊娠相关的妇科良性疾病

妇科良性疾病在介入治疗中占有较大的比例。由于其具有微创、安全、并发症少的特点深受患者欢迎。与妇科恶性肿瘤不同的是, 良性疾病的介入治疗一般是一次性的, 而且以栓塞为主。

2.3.1 子宫肌瘤

从1995年法国学者Ravina将子宫动脉栓塞术 (UAE) 应用于16例症状性子宫肌瘤获得较好的临床效果后, 该疗法得到广泛的应用。它的出现, 为子宫肌瘤的治疗提供了创新的和具有更少创伤性的方法。综合国内外研究资料, UAE后, 绝大部分患者疗效满意, 异常子宫出血减少, 症状减轻或消除, 月经周期恢复正常, 贫血改善, 子宫体积减小。

需要注意的问题是术前病例的评估, 术前病例的评估不完全是指适应证和禁忌证的问题。子宫肌瘤动脉栓塞在理论上除带蒂的浆膜下子宫肌瘤、部分丰富血管型子宫肌瘤外凡是可以接受传统手术治疗的患者均可接受UAE治疗。而且合并严重内科疾患或重度贫血等不适宜传统手术的患者也可以选择介入治疗。要关注肌瘤血供情况的评估、子宫内膜情况的判断及肌瘤恶性病变的排除。因此术前详细询问病史、常规的内膜活检、彩超和MRI检查、对于生长速度过快肌瘤较大的病例进行活检穿刺获得病理诊断是必要的。随着妇科手术的发展, 以选择微创手术为佳, 但不能完全取代腹式手术, 这样才能取得最佳临床治疗效果[4]

2.3.2 子宫腺肌病

子宫腺肌病的动脉栓塞治疗在临床上的争议较大, 不同的学者获得的临床效果不尽相同。目前关于子宫腺肌病介入治疗的病例较少, 大部分为个案报道。广州市第一人民医院在4年间共对140例子宫腺肌病的患者成功实施介入治疗, 临床观察:89%月经过多的患者在介入治疗后月经量减少, 70%~90%的痛经患者在介入治疗后痛经消失或明显减轻, 不孕的子宫腺肌病患者在介入治疗后受孕的机会大大增加[5]。

2.3.3 异位妊娠

在异位妊娠的介入治疗中, 目前报道较多的是输卵管妊娠、宫颈妊娠和宫角妊娠的治疗。

对输卵管妊娠实施介入治疗目前还具有较多的争议, 争议的焦点在于其适应证的选择上。对未破裂或出血较少的输卵管妊娠的处理腹腔镜具有极大的优势和实用价值, 而且技术难度小, 因此有学者认为介入治疗只适用于多次输卵管妊娠、无法实施手术或腹腔镜治疗的患者。但也有学者认为, 介入治疗具有微创、安全、保守治疗成功率高、副作用小、可保留输卵管, 对未婚、未育妇女, 特别对已切除一侧输卵管的妇女, 能最大限度地保留其生育功能。

宫颈妊娠虽然少见, 但危险性极大, 介入治疗通过栓塞子宫动脉使胚胎坏死达到治疗的目的。有学者认为, 一旦确诊宫颈妊娠, 即可先行UAE, 术后复查血β-hCG, 在β-hCG显著下降后再行清宫术。这样不但减少了清宫时风险和并发症, 而且为患者保留了子宫[6]。宫角妊娠是胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部的子宫腔内。因宫角部肌组织薄, 血运丰富, 随着孕周增长, 宫角肌层变薄, 一旦肌层破裂, 出血甚多, 若诊断延误可危及生命。介入治疗为保守治疗宫角妊娠提供了可能。

2.3.4 功能性子宫出血

导致妇科出血的原因除恶性肿瘤外, 主要原因是妇科手术后及外伤性出血。对部分难治性功能性子宫出血的患者行子宫动脉DSA造影时发现, 出血的原因是子宫内膜基底层与子宫浅肌层之间的微小血管瘤破裂, 而血管瘤的栓塞治疗是介入技术的最佳适应证之一。

3 放射性血管介入技术的并发症

并发症可有造影剂的急性或迟发性变态反应, 穿刺部位的血肿和出血、感染、发热、下肢疼痛、腰骶部和臀部皮肤红、肿、硬结、瘀斑及肌肉坏死溃疡等[7]。另外包括术后疼痛、盆腔感染、膀胱或直肠局部组织坏死、闭经等[8]。并发症发生的原因是: (1) 穿刺者技术不熟练; (2) 造影剂浓度过高, 推注速度过快; (3) 短时间内灌注化疗导致局部组织药物浓度过高。

4 放射性血管介入技术对卵巢功能及生育的影响

对妇产科疾病实施介入治疗, 尤其是对妇产科良性疾病实施介入治疗的最大优点是保留了有生育要求妇女的完整的生育结构基础。但目前争议最大的问题是对卵巢功能及生育有无影响, 以及影响的程度, 是否会对后代产生不良的影响。这也直接关系到能否将血管性介入治疗应用于有生育要求妇女的妇产科良性疾病的治疗。

4.1 临床观察

在临床观察中, Ravina等[9]报道的81例UAE患者中, 6例出现术后闭经, 闭经的患者平均年龄45岁。Walker等[10]报道了220例UAE患者中7例出现闭经, 其中持久性闭经者3例年龄>50岁, 2例近50岁, 在另2例<50岁者9个月内月经复潮。从近年来许多文献提示, UAE治疗后出现闭经的患者大都是40~50岁围绝经期妇女, 可能这时期妇女的卵巢内卵泡数明显减少, 卵巢功能逐渐衰退, 卵巢对血运改变和X线照射外界刺激特别敏感之故。

Stancato-pasik A[11]组于栓塞后数月内有11例患者月经恢复正常, 其中2例希望怀孕的妇女都已经有了足月的健康婴儿。Mc Lucas等[12]观察400例UAE治疗的病例, 共52例小于40岁希望怀孕的患者中有14位妇女经历了17例次的妊娠, 其中5例自然流产, 10例正常分娩, 2例正在妊娠中;分娩的10例次中, 分娩的过程正常, 未见孕妇或胎儿并发症的出现。

陈春林等[13]对400余例的子宫肌瘤实施UAE治疗的患者中, 12例妇女经历了15例次的妊娠, 其中计划外妊娠14例次, 一例妇女已正常分娩一女婴, 最大年龄42岁, 最小26岁。

Hong等[14]报道了10例产后出血栓塞治疗的患者, 年龄19~41岁, 其中2例胎盘滞留, 2例前置胎盘, 3例胎盘粘连, 1例晚期产后出血和2例其他因素所致产后出血。经动脉栓塞均取得了满意的疗效。术后患者均恢复了正常的月经周期, 其中3例再次足月妊娠, 并分娩健康新生儿。

Descargues[15]分析了25例UAE控制产后出血对患者月经、生育和未来妊娠的远期影响, 所有病例都恢复了正常月经, 有10例再次妊娠, 其中4例出现早产, 6例妊娠至足月, 新生儿均健康, 产后没有再次出现产后出血。

协和医院对30例滋养细胞肿瘤大出血的患者进行了急诊超选择性肿瘤供血动脉栓塞术, 术后联合全身化疗, 所有患者的出血均得到了及时有效的控制, 4例患者治愈后再次妊娠并足月分娩[3]。对14例子宫动静脉瘘患者进行了子宫动脉栓塞术, 其中11例治疗成功, 术后无并发症发生, 保守治疗成功的患者术后均恢复正常月经, 并有5例成功妊娠[16]。

广州市第一人民医院在4年间共对140例子宫腺肌病的患者成功实施介入治疗, 在观察的140例病例中, 40岁以下有生育要求或有正常性生活未避孕而未受孕者35例, 时间最短5年, 最长16年, 介入治疗后有7例8次受孕, 受孕时间最短3个月, 最长19个月。其中1例妊娠3个月时自然流产, 1例足月妊娠顺产, 母婴正常, 其余行人工流产或药物流产, 其中2例人工流产胚胎组织的遗传学检查未发现畸形[5]。

武汉铁路医院报道输卵管妊娠临床治愈率为97.14%, 术后输卵管通畅率为91.67%, 术后再妊娠率为66.67%[17]。

4.2 相关研究

在理论上, 实施UAE治疗对卵巢功能影响的解剖学原因, 是在进行子宫动脉栓塞时阻断了子宫动脉卵巢支对卵巢的血供, 导致卵巢组织内部分或全部卵泡坏死, 进而出现卵巢内分泌的失常。部分学者认为子宫动脉栓塞会影响子宫动脉卵巢支对卵巢的血供, 而子宫动脉卵巢支的血供占卵巢血供的50%~70%, 栓塞子宫动脉会导致卵巢功能的影响;而部分学者认为由于有卵巢动脉的存在, 而且UAE未破坏卵巢内正常的血管网, 因此不影响卵巢的功能。因此判断在行子宫动脉栓塞时是否会栓塞卵巢支甚至卵巢血管床以及卵巢支和卵巢血管床被栓塞后是否导致卵巢坏死是问题的关键。是否影响卵巢功能与子宫动脉栓塞的程度和方式有关。

在应用彩超对子宫肌瘤动脉栓塞术后的患者进行卵巢血流动力学的观察时发现, 子宫动脉被栓塞后, 出现卵巢的灌注减少, Ryu等[18]报道UAE后50%的患者多普勒检查出现卵巢灌注血量减少。但由于侧支循环的存在, 这种情况仅仅是暂时的, 而且是可以预防的

从卵巢早衰定义的角度出发, 判断UAE能否引起卵巢早衰, 在病例上应选择小于40岁的子宫肌瘤患者进行前瞻性的研究, 通过详细观察栓塞前后卵巢内分泌功能、排卵及月经情况才能较好地说明问题。吕军等[19]选择46例20~40岁的子宫肌瘤患者应用500~700μm的PVA颗粒进行UAE, 在栓塞时注意避免卵巢支的栓塞。术后连续监测激素水平, 发现治疗后血E2、FSH和LH与治疗前比较未见显著差异 (P>0.05) 。同时对其中17例患者UAE后进行完整的排卵监测, 共监测42个月经周期。17例在UAE治疗后2~5个月恢复正常排卵, 其中治疗后2个月恢复排卵3例 (17.6%) , 3个月6例 (35.3%) , 4个月7例 (41.2%) , 5个月1例 (5.9%) 。

从辐射学角度看, 卵巢在所受辐射量为200~300 c Gy时可出现近期或远期损伤, 辐射量>400 c Gy时可出现卵巢不可逆损伤。马奔等[20]将测量计放置于阴道后穹隆接近卵巢的地方进行测量, 测定卵巢平均辐射量为16.64 c Gy, 明显低于卵巢的损伤量。

综上所述, UAE对卵巢功能的影响在多数情况下与手术者对UAE技术本身的认知有明显的关系, 包括对子宫动脉卵巢支的辨认、栓塞剂的使用等。在使用合适的栓塞剂、正常栓塞的情况下UAE治疗不影响年轻妇女的女性激素分泌功能, 也不会引起卵巢功能早衰或继发性闭经, 对卵巢排卵功能的影响是轻微、短暂、可逆的。但对卵巢组织的过度栓塞可以导致卵巢的部分坏死或全部坏死, 从而损伤卵巢功能, 严重者导致卵巢早衰。随着栓塞技术和材料的不断进步, 超选择性动脉栓塞术以其手术时间短、疗效确切、创伤小、技术相对简单已成为治疗各种原因所致的生殖道及盆腔大出血的主要方法[21]。因此, 应用合适的栓塞剂避免对卵巢支的过度栓塞及卵巢组织的损伤是预防卵巢功能障碍的关键, 故UAE对卵巢功能的损伤是可预防的, 特殊情况例外。目前大部分的研究结果表明UAE对卵巢功能无影响或只有轻微的、短暂的、可恢复的影响, 不影响以后患者的生育, 而且会改善患者因子宫肌瘤、子宫腺肌病导致不孕的问题。临床上也有大量在接受介入治疗后成功妊娠的病例。随着科学技术的发展, 放射性血管介入技术会更加广泛安全地应用于妇产科疾病治疗, 并同时更好地保留妇女的生育功能。

摘要：随着放射性血管介入治疗技术的发展, 其在妇产科领域的应用也日益增多, 尤其在妇产科出血性疾病, 如产后出血、异位妊娠、子宫动静脉瘘、绒癌出血等方面发挥了重要的作用。由于其在诊断治疗过程中能够保持解剖结构的完整性, 为有治疗妇科疾病要求同时尚有生育要求的妇女带来了希望。但是放射性血管介入技术在保留生育力的同时, 对卵巢功能和生育功能是否有不良影响也是广泛关注的问题。本文通过对大量临床观察的病历及相关理论、实验进行综述, 探讨介入技术对生育的影响, 使其在更安全地应用于治疗疾病的同时能更好地保留妇女的生育功能。

放射介入治疗 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2008年12月至2013年6月间收治的100例肝癌并门静脉癌栓患者, 本组患者中有74例为男性, 26例为女性, 最大年龄为82岁, 最小年龄为32岁, 平均年龄 (48.56±3.11) 岁, 所有患者均为原发性肝癌。其中有23例为手术后行肝动脉栓塞化疗;12例为肝动脉栓塞化疗后二次手术切除;本组100例患者中, 有9例患者行单纯肝动脉化疗药物灌注, 将该组设置为A组;有73例肝动脉碘油栓塞加化疗灌注, 将该组设为B组;另外19例肝动脉化疗灌注加碘油栓塞加明胶海绵颗粒栓塞, 将该组设置为C组。有72例为门静脉分支癌栓, 28例为主干+分支癌栓。16例动脉门静脉瘘, 5例动脉肝静脉瘘, 14例肝外迷走血供。

1.2 方法

肝动脉栓塞化疗采用Srldinger技术, 先经股动脉穿刺插管, 通过对肠系膜上动脉或肝总动脉和腹腔干掌握肿瘤的基本情况, 主要包括肿瘤的大小、类型、范围及血供, 超选至肝固有动脉肝左右动脉或段亚段动脉以及迷走血供实施化疗或化疗栓塞。本次研究使用的化疗药物主要是阿霉素类、羟基喜树碱和铂类, 阿霉素类主要包括表柔比星和吡柔比星;铂类主要包括卡铂和铂尔定;药物剂量根据患者基本情况而定。栓塞剂常规用超液化碘油, 阿霉素类药制成乳剂。药物和碘油及明胶海绵类型和剂量都是根据患者病情而定[1]。

1.3 数据处理

将本次统计调查的实验数据均录入SPSS17.0软件包进行统计学分析, 计量资料以均数±标准差表示, 以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

影响肝癌合并癌栓介入治疗疗效及生存期的因素有很多, 其中最主要的是肝功能Child分级、治疗后癌栓的碘油聚集情况、治疗次数、治疗方法和肿瘤类型及大小, 在本次研究的三组患者中效果最好的为C组, 其生存率为87.2%, 肿瘤治疗有效率为79.5%;B组患者生存率为81.1%, 肿瘤治疗有效率为72.3%;A组生存率为67.4%, 肿瘤治疗有效率为63.5%。

3 讨论

肝癌是所有癌症中的一种常见类型, 这种疾病很容易侵犯肝内血管, 尤其是侵犯门静脉。门静脉小支是癌结节的导出血管, 很容易受到牵连, 从而形成门静脉癌栓。一旦门静脉形成了门静脉内癌栓就很容易诱发食道静脉曲张发生上消化道大出血[2]。

随着科学技术水平的发展与进步, 医疗水平也在不断地发展与提高。对于癌症患者可以通过手术达到良好的效果。而很多患者由于体质或者病情的原因无法进行手术切除, 这就需要通过其他方式来进行治疗。比如对于不能手术的肝癌患者往往采用肝动脉内栓塞化疗的方式进行治疗, 这也是目前使用最广泛的方式。对于门静脉主干癌栓实施肝动脉栓塞化疗术是目前除了手术方式以外的另一种公认的方式, 在传统的时期还存在有争议, 而随着这种方式的效果凸显, 目前医学界的意见已基本统一。门静脉癌栓会使得门静脉血流减少, 但是它并不会使血流停止。这种疾病的形成是一个长期的过程, 机体代偿在门静脉周围形成广泛的侧支。通过采用CT进行检查便可以将这些侧支清晰的显示出来, 这些侧支的主要作用是在肝动脉栓塞时继续保持肝脏的血供。门静脉的血流会因为机体的不同而有不同的表现, 甚至是同一人其门静脉的向肝血流和离肝血流也不是一成不变的, 利用肝动脉栓塞可以阻断肝动脉血流, 使得机体的离肝血流变为向肝血流, 从而维持了肝脏血流的需要。

采用放射介入栓塞化疗治疗肝癌合并门静脉癌栓会受到很多方面因素的影响, 比如肝功能Child分级、治疗后癌栓的碘油聚集情况、治疗次数、治疗方法和肿瘤类型及大小等等。如果患者的肝功能状态良好, 比如患者为child A级患者, 那么患者往往具有较强的治疗抵抗力, 能够较好的耐受治疗, 提高治疗过程中的安全性, 最终取得良好的效果, 达到治疗效果或者延长患者的生存时间[3]。

放射介入栓塞化疗治疗肝癌合并门静脉癌栓还会受到肿瘤大小的影响。当肿瘤>10 cm的时候患者的生存期往往只有5个月左右, 这主要是由于肿瘤太大的时候其占据率也就会随之增大, 肝动脉栓塞化疗时就不能过于超选, 使得栓塞不够彻底, 对预后产生了很大的影响。而当肿瘤比较小时, 在进行肝动脉栓塞化疗治疗过程中就可以大胆栓塞, 抑制肿瘤的生长并可能导致肿瘤完全坏死。

由本次研究可以看出, 放射介入栓塞化疗治疗肝癌合并门静脉癌栓具有良好的效果, 同时, 我们认为单纯肝动脉化疗不能提高生存率, 在本组研究中, 采用肝动脉化疗灌注加碘油栓塞加明胶海绵颗粒栓塞的C组效果最好, 肝动脉碘油栓塞加化疗灌注的B组效果次之, 单纯肝动脉化疗药物灌注的A组效果最差, 由此证明了单纯肝动脉化疗不能提高生存率的结论, 因此不提倡单独进行肝动脉栓塞化疗。而放射介入栓塞化疗治疗肝癌合并门静脉癌栓会受到比如肝功能Child分级、治疗后癌栓的碘油聚集情况、治疗次数、治疗方法和肿瘤类型及大小等等众多因素的影响, 因此在选择治疗方式的时候应根据患者的病情合理选择有效的方式, 从而提高治疗水平, 帮助患者延长生存时间, 提高生存率。

摘要：目的 分析放射介入栓塞化疗对肝癌合并门静脉癌栓的疗效。方法 选取我院2008年12月至2012年12月间收治的100例肝癌并门静脉癌栓患者作为研究对象, 对患者实施介入治疗, 其中包括9例单纯肝动脉化疗药物灌注, 将该组设置为A组;有73例肝动脉碘油栓塞加化疗灌注, 将该组设为B组;另外19例肝动脉化疗灌注加碘油栓塞加明胶海绵颗粒栓塞, 将该组设置为C组, 评价对比三组患者的疗效。结果 影响肝癌合并癌栓介入治疗疗效及生存期的因素有很多, 其中最主要的是肝功能Child分级、治疗后癌栓的碘油聚集情况、治疗次数、治疗方法和肿瘤类型及大小, 在本次研究的三组患者中效果最好的为C组, 其生存率为87.2%, 肿瘤治疗有效率为79.5%;B组患者生存率为81.1%, 肿瘤治疗有效率为72.3%;A组生存率为67.4%, 肿瘤治疗有效率为63.5%;。结论 肝癌合并癌栓患者的介入疗效会受到多方面的因素影响, 选择合理的方式对于提高患者的生存率有着重要的影响。

关键词：放射,介入治疗,栓塞化疗,肝癌合并门静脉癌栓,临床疗效

参考文献

[1]孙胜波, 韩传吉, 张焕虎, 等.经DDS泵门静脉化疗联合肝动脉插管化疗栓塞在肝癌合并门静脉癌栓术后治疗中的作用[J].中国现代药物应用, 2010, 4 (18) :23-25.

[2]孙厚坦, 赵威武, 陈朝旻, 等.微波消融结合门静脉灌注治疗肝癌合并门静脉癌栓的临床观察[J].中国医药导报, 2013, 10 (6) :82-84.