介入治疗大咯血（精选9篇）
介入治疗大咯血 篇1
摘要：目的 观察大咯血介入手术的重要性、安全性、疗效及术中配合的重要性, 提高手术质量。方法 64例大咯血介入手术的术中配合, 熟练掌握大咯血介入手术器材和方法。结果 58例患进即刻止血, 6例患者咯血明显减少, 并在45d内停止咯血。结论 娴熟的手术配合是大咯血介入手术成功的重要环节。
关键词：大咯血,介入治疗,手术配合
大咯血是危急生命和临床急症, 主要为窒息或失血性休克, 内科治疗效果不佳, 要求在较短时间内对咯血的原因, 出血病灶的位置及供血血管作出准确的判断, 并对患者实施有效的止血治疗。目前经皮穿刺支气管动脉选影栓塞术是治疗大咯血的临床首选, 因此, 对介入室护士的配合提出了更高的要求, 术前的准备, 安全的体位, 术中密切的观察及熟练的配合尤为重要。我科自2003年4月～2010年7月应用支气管动脉选影栓塞治疗64例大咯血患者, 疗效满意。现将介入治疗的手术配合与体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组64例, 男48例, 女16例, 年龄20～80岁, 急症57例, 经X胸片, CT, 选影证实为结核、支气管动脉扩张、肺内肿瘤、肺内血管畸形等病因。
1.2 介入治疗方法
术前评试包括影像检查, 凝血功能的测定。在数字减影摁管选影 (DSA) 影视透视下, 局麻后用selding技术, 经皮穿刺右侧股动脉, 插入5F选影导管, 将导管选择性插入支气管动脉内, 进行超选择支气管动脉选影, 明确靶血管, 将明胶海绵颗粒、栓塞微球等先后在DSA监视下和选影剂一起缓慢注入靶血管进行栓塞治疗。操作完毕拔管, 穿刺点压迫15min后加压包扎。
2 结果
58例患者即刻止血, 6例患者栓塞后咯血明显减少, 24h咯血量<50ml, 并在4～5d内停止咯血。
3 术前准备
3.1 心理护理
术前患者及家属对介入治疗手术不了解, 对手术及术后并发症均有焦虑、紧张、恐惧心理。因此, 做好术前心理是十分重要。应耐心、细致地讲解手术的必要性, 介入治疗的优点和手术的一些基本步骤等。
3.2 术前备皮
做好相应的皮试和必要的检查, 如血常规, 肝肾功能, 心电图, 出凝血时间及血型等相关检查。
3.3 手术用物、器材、设备的准备
常规介入手术器械, 另备5F动脉鞘套件, 5F选影导管, 微导管、吸引器及吸痰管, 心电监护仪, 氧气及吸氧管, 建立静脉通道, 准备好抢救药品及器材, 必要时备麻醉机及气管插管用物, 气管切开包, 明胶海绵、栓塞微球、弹簧圈、无水酒精等。
3.4 手术体位
一般采用平卧位, 头偏向左侧, 防止呕吐时窒息, 注意摭盖病人, 尽量减少病人对X射体的照射部位。
4 术中配合
(1) 注意保暖, 室温应选择在25-27℃; (2) 严密观察生命体征, 注意血压、脉搏、呼吸、动脉血氧饱和度, 尿量的变化; (3) 保证呼吸道通畅, 保证吸引器通畅, 若出现大咯血, 应及时清理口鼻腔血块, 防止窒息; (4) 保证输液畅通, 注意输液速度和量, 防止肺水肿; (5) 密切观注手术进程, 及时补充手术台上所需用物, 保证手术顺利进行, 同时提高手术配合的质量; (6) 术毕搬运患者必须特别注意压迫穿刺点, 防止腹股沟血肿。
5 讨论
5.1 大咯血是临床常见症状, 是呼吸道疾病突然死亡的重要原因之
一。经皮穿刺支气管动脉选影栓塞术是治疗大咯血的有效手段, 手术安全, 创伤少, 适应症广, 并发症少, 效果明显。本组病例, 术后随访, 均无再次咯血。
5.2 配合体会
(1) 由于大咯血是急症, 情况紧急, 手术台上医先精力集中。所以介入室护士一定要熟悉手术步骤, 备齐所有用物, 并检查器材是否完好, 仪器是否工作正常; (2) 密切观察生命体征的变化, 做好手术记录; (3) 观察栓塞的不良反应, 注意有无脊髓栓塞; (4) 成功的手术配合为介入手术治疗创造良好的条件, 特别是护士高度的责任心、敏锐的观察力和及时处理术中的不良反应, 更有效地减少和预防并发症的发生, 以保证患者的康复; (5) 术后注意事项:a、术后平卧位、穿刺点用盐袋压迫4～6h, 穿刺侧肢制动12h, 卧体休息24h;b、观察生命体征, 保持呼吸道通畅, 持续吸氧, 嘱多饮水, 食清淡饮食, 以利选影剂的排泄, 保持大便通畅;c、注意观察足背动脉压迫情况, 足背皮肤温度及颜色有无异常, 并向病房护士交代清楚。
介入治疗大咯血 篇2
[关键词] 整体护理干预；肺结核大咯血；介入术
[中图分类号] R473 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）02-168-02
咯血是指喉部以下呼吸道出血，经咳嗽从口腔咳出，其为临床常见急症之一，而肺结核又是咯血的常见病因，其发生率约为40% ~ 90%左右。肺结核大咯血可引起失血性休克、窒息等而造成死亡，且常因患者心里压力大、术后处理不当等因素而影响疗效[1]。因此，本研究探讨整体护理干预在肺结核大咯血介入术围术期中的运用方法及效果，给临床护理提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2010年3月～2011年4月收治入院的90名肺结核大咯血介入术患者，其中男54例，女36例，年龄21～73岁，平均（60.8±10.5）岁。随机分成两组，其中实验组48例，对照组42例。两组患者性别、年龄、病情等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 护理方法
对照组行常规护理干预：主要包括对患者进行全面评估，加强围手术期营养支持，预防和护理术后并发症等。实验组行综合护理干预，主要包括以下几点。
1.2.1 术前护理 （1）制定护理计划：护士术前即应依据患者的病情变化制定有针对性的护理计划，责任护士应详细了解患者的疾病特点、营养状况等。（2）心理护理：护士应因人而异做好心理护理。首先应做好咯血患者的安慰工作，让其镇静下来积极配合抢救治疗，必要时可对严重烦躁不安的患者肌内注射地西泮，使之镇静。（3）积极做好介入术前准备：向患者讲明介入手术的目的、方法及注意事项，以消除其对手术室的恐惧感、陌生感，从而积极配合手术。此外，护士还应协助患者做好各项检查准备，如皮肤准备，药物过敏试验等。
1.2.2 术后护理 （1）密切观察病情变化：护士术后应严密监测患者生命体征，观察有无并发症发生，并通过加强巡回与患者进行有关沟通，若出现异常应及时向上级医生报告。（2）体位护理：协助患者取舒适卧位，提高其舒适度，减少不良反应。可采取术侧肢体可微弯，抬高床头30°～40°或交替任何舒适卧位，放一软枕于腹部抱压，以患者感到舒适体位为准。（3）术后安全管理：肺结核咯血的患者住院期间应与其他患者隔离，并嘱其不要随地吐痰。嘱其排菌期间不应参加社会活动，防止飞沫传播给人群，注意规律生活，纠正烟酒等不良习惯，并时刻保持最佳心态，以利于疾病的康复。
1.3 评价标准
随访1～2个月，采用患者定期复查的方法，对比两组患者的临床疗效[3]和生活质量[4]，总有效率=（显效+有效）/（显效+有效+无效）×100%。生活质量指标共6项，包括总体健康（GH），生理功能（PF），生理职能（RP），社会功能（SF），情感职能（RE），精神健康（MH）。
1.4 统计学处理
所有数据均采用SPSS13.0统计软件包，评分数据以（）表示，计量资料用t检验进行组间显著性测试，计数资料用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效
随访期间两组间相比，治疗后实验组患者的总有效率为93.7%，高于对照组的76.2%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2 生活质量
随访期间两组内相比，治疗后患者的6项生活质量指标均优于护理前，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间相比，实验组患者的上述各项均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
3 讨论
作为临床救治肺结核大咯血的常用技术，支气管动脉栓塞术具有止血快、创伤小、疗效确切、并发症少等优点。其适合经
注：治疗后患者的6项指标均优于护理前比较，*P＜0.05；而实验组患者的6项指标均优于对照组，#P＜0.05
内科治疗无效且不宜手术的大咯血患者的救治，具有广泛的实用性[4]。邹丽艳等[5]认为，护理人员应熟练掌握咯血的观察、救治与护理，了解介入治疗的过程及所有并发症，做到围术期的仔细观察和整体护理，以使支气管动脉栓塞术的近远期疗效得到显著提高。本研究治疗后实验组患者的总有效率为93.7%，高于对照组的76.2%（P＜0.05），且生活质量亦优于对照组，表明通过术前制定护理计划，心理护理，积极做好介入术前准备，术后密切观察病情变化，体位护理，安全管理等一系列措施，可使患者的临床疗效得到提高，为下一步诊疗打下基础。
总之，运用整体护理对肺结核大咯血介入术围术期患者实施干预，可改善其生活质量，提高临床疗效，值得在临床护理中推广使用。
[参考文献]
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介入治疗大咯血 篇3
关键词：大咯血,外周血管介入,疗效
大咯血是指一次咯血量超过100 m L, 或者24 h内咯血量超过600 m L以上者, 严重者甚至危害患者的生命[1]。大咯血的传统治疗方法是静脉滴注垂体后叶激素来进行止血治疗[2]。外周血管介入治疗是指在影像设备的导向下, 经皮穿刺, 利用穿刺针、导管、支架等器械, 对疾病进行微创性诊断与治疗的一门技术[3,4]。为了研究介入治疗对患者的临床疗效, 整群选择了2014年8月—2015年5月来该院治疗大咯血的患者作为研究对象, 收到了良好的效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选择该院收治的治疗大咯血的患者64例做为研究对象, 其中男42例, 女22例;年龄28.0~67.5岁, 平均 (47.5±3.6) 岁;病程2个月~6年, 随机分为两组, 观察组和对照组, 每组32例患者。观察组:男性20例, 女性12例, 年龄29~65岁, 平均年龄 (47.3±3.2) 岁;支气管扩张12例, 肺癌9例, 肺结核5例, 其他4例。对照组:男性22例, 女性10例, 年龄28~73岁, 平均年龄 (47.9±3.1) 岁, 支气管扩张14例, 肺癌10例, 肺结核4例, 其他4例。两组患者在性别、年龄, 疾病等方面差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组:给予对照组患者常规治疗, 常规药物进行止血, 同时给予吸氧。
观察组:在常规治疗基础上给予外周血管介入治疗。对患者进行局部麻醉。使用改良Seldinger技术, 经皮下左侧股动脉穿刺, 植入导管, 将导管送至气管隆突点, 寻找到患病侧的支气管动脉进行造影检查。使用5F Cobra导管对支气管动脉进行栓塞治疗。栓塞材料为海绵材料制成的颗粒, 颗粒直径为1~2 mm.
1.3 评价方法
临床有效评价:治愈:出血停止, 3个月内无复发;显效:咯血次数, 数量明显减少, 仅少量咯血;有效:咯血次数明显减少, 咯血量减少大于50%;无效:咯血量, 次数无明显改变, 甚至加重。总有效率=治愈+显效+有效/总例数×100%。记录患者的不良反应。患者出院后进行随访, 记录患者的复发情况。
1.4 统计方法
采用SPSS 17.0统计软件对所有数据进行分析和处理, 计数资料比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的临床有效率比较
外周血管介入组的临床有效率为93.75%, 常规治疗组为68.75%, 外周血管治疗组的临床有效率显著优于常规治疗组, 并且差异有统计学意义 (P<0.5) , 见表1。
注:*与对照组相比较, P<0.05。
2.2 两组患者的不良反应比较
外周血管介入组的不良反应发生率为12.5%, 常规治疗组为40.625%, 外周血管介入组显著优于常规治疗组, 并且差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
注:*与对照组相比较, P<0.05。
2.3 两组患者的疾病复发率比较
随访3个月后, 外周血管介入组有2例复发, 复发率为6.25%;常规治疗组有9例复发, 复发率为28.125%, 外周血管介入组患者显著低于常规治疗组患者, 并且差异有统计这意义 (χ2=6.784, P<0.05) 。
3 讨论
大咯血是由于支气管及其周围组织炎症和支气管阻塞所致的支气管壁的毁损和管腔扩张、变形, 常伴有毛细血管扩张或支气管动脉和肺动脉络末支扩张等吻合, 形成动脉瘤破裂, 故可反复大量咯血[5,6]。大咯血的症状有, 反复咯血伴有慢性咳痰, 痰量较多, 且胸片上有环状或条纹状阴影或有囊肿形成, 咯血伴发热、咳恶臭痰提示有肺脓肿存在的可能等。绝大部分大咯血病人, 经过一些措施的处理后出血都可得到控制[7,8]。对部分虽经积极的保守治疗, 仍难以止血, 且其咯血量之大直接威胁生命的患者, 应考虑手术治疗。自从20世纪60年代Dotter在世界上第一例经皮血管腔内成行术成功以来, 外周血管疾病介入治疗的技术和手段发展得非常快, 已经广泛运用于临床医学的各个方面[9,10,11]。与传统的血管外科手术相比, 外周血管的介入治疗造成的创伤小, 手术后的并发症少, 患者恢复快, 住院时间短等优点。
该研究结果显示, 观察组的临床有效率为93.75%, 对照组为68.75%, 观察组的临床有效率显著优于对照组, 并且差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组的不良反应发生率为12.5%, 对照组为40.625%, 观察组显著优于对照组, 并且差异有统计学意义 (P<0.05) ;随访3个月后, 观察组有2例复发, 复发率为6.25%;对照组有11例复发, 复发率为28.125%, 观察组患者显著低于对照组患者, 并且差异具有统计学意义 (P<0.05) 。这与文献中的研究结果相符[12]。
综上所述, 外周血管介入治疗大咯血, 临床疗效显著, 不良反应少, 复发率低, 值得临床推广应用。
参考文献
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介入治疗大咯血 篇4
2004年3月~2006年10月25例大咯血病人，男19例,女6例,年龄25~76岁；病种包括肺结核6例，支气管扩张10例，肺癌6例，肺炎3例。全部病例均经临床及CT检查确诊。
方法：日本实得FB-17C型纤维支气管镜。常规术前处理，用2%利多卡因喉头麻醉，用纤支镜经鼻、声门、喉、气管、支气管缓缓插入病变部位，观察各叶段支气管。镜下所见：多处叶段血凝块堵塞，有些血凝块已机化。然后对叶段口进行吸引，尽量将分泌物及血凝块吸引出，大的血凝块配合应用活检钳夹取，或夹碎再进行吸出，并进行灌洗。灌洗液4℃冷盐水，注入出血肺段支气管，每次10~20ml，停留0.5~1分钟，反复多次灌洗，直至无凝块，同时起止血作用。
結 果
所有病例经纤维支气管镜吸引灌洗后临床症状明显好转。15例经1次吸引灌洗后喘憋症状缓解，未再咯血，7例经2次，2例经3次，1例经4次。10例在灌洗过程中血氧饱和度降低，心率明显增快，但在拔出后很快恢复，无1例出现意外。
讨 论
大咯血是指1次咯血量超过200ml，或24小时咯血量超过400ml，或持续咯血需输血维持血容量，以及咯血引起气道阻塞导致窒息患者［1］。据报道，大咯血患者保守治疗死亡率高达7%~32%［2］。本组患者咯血量较大，经静脉用药后咯血不同程度减轻，少数患者经治疗后仅痰中带血，但都出现严重呼吸困难。最重要的抢救措施是保持呼吸道通畅和纠正缺氧［3］。急性纤支镜检查，夹取血凝块，冷盐水灌洗使呼吸困难缓解，同时有止血作用。我们虽告知患者采取患侧卧位，轻微咳嗽，将血咯出，但由于出血量较多或因咯血极度紧张，担心咳嗽咯血量更多，血不能尽量咳出，在气管内形成凝血块并机化，此时行纤支镜吸引并灌洗是一种迅速有效的方法。其优点：①对患者创伤小，并发症少。本组无1例发生严重并发症。②疗效确切，显效迅速。本组病例多数经1次灌洗后未再咯血，配合活检钳夹取机化血凝块，呼吸困难改善，冷盐水使局部血管收缩，促进凝血。
大咯血患者多病情危重。因此，术前应做好充分准备，麻醉彻底，术中注意充分供氧，加强心电监护，操作时间尽可能缩短，间断吸引，以防出现心跳骤停等严重并发症。
参考文献
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2 施毅,陈正常.现代呼吸治疗学.北京:人民军医出版社,2000:726-732
介入治疗大咯血 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组18例中, 男13例, 女5例。年龄23~65岁, 平均44岁。其中肺结核8例, 支气管扩张7例, 肺癌3例。均表现为急性大咯血, 日咯血量约350~1500ml (其中500ml以上者8例) 。18例大咯血病人中10例为经内科药物治疗效果不佳而行BAE, 8例为急诊行BAE。术前常规准备, 行胸部CT、X片检查以明确肺部病变情况;查血常规及凝血酶原时间, 了解患者的凝血功能及出血状况;补充血容量, 以减少手术的风险。
1.2 方法
采用Seldinger法, 穿刺股动脉成功后, 置入5F cobra导管鞘。根据X线胸片及胸部CT扫描图像所示病灶部位。在DSA数字减影监视下, 引入5F-C2 cobra导管在T5-T6之间钩挂支气管动脉后, 行造影摄片。在气管分杈部、左主支气管附近寻找出血部位的供血支气管动脉, 找到出血部位的供血动脉, 明确无脊髓动脉与支气管动脉吻合, 推注2%利多卡因2-3ml, 观察5-15min, 病人无不适反应后, 将明胶海绵颗粒 (1×1×1mm) +造影剂+庆大霉素 (32万U) 混合后, 在DSA下缓慢推入, 至出血动脉完全栓塞为止。若出血部位有多支动脉供血, 应逐一栓塞。确认栓塞满意后, 拔除导管, 穿刺部位局部压迫止血15min后加压包扎, 嘱患者穿刺侧肢体制动12h。术后给吸氧、止血、止咳、抗炎及支持治疗, 密切观察生命体征及穿刺点有无出血, 注意足背动脉搏动情况。
2 结果
2.1 疗效
18例行BAE, 即刻止血17例, 出血明显减少1例, 总有效率95%。所有患者术后随访均超过6个月, 期间未见复发。其中12例随访超过18个月, 1例因肺癌于术后8月死于肺功能衰竭。
2.2 并发症
10例患者有刺激性咳嗽、发热、胸痛、胸闷、恶心、呕吐等不同症状, 经对症治疗后均于1周内症状消失。其中1例咳嗽较剧, 咳陈旧性血痰, 体温达39.5℃, 给补液、抗炎、药物止血等治疗, 2周后症状明显缓解, 咯血未见复发。所有患者均无脊髓损伤发生。
3 讨论
咯血是指喉以下的呼吸道或肺组织出血, 经口腔咳出, 是呼吸内科常见的急重症之一。临床上根据咯血量分为大咯血、中等量咯血、少量咯血。大咯血是指24h内咯血量超过600ml或每次咯血量大于300ml, 或持续咯血需输液以维持血容量, 以及因咯血引起气道阻塞导致窒息者。急性大咯血的病死率极高, 国外报道达50%~100%[2]。而咯血的病因最常见为支气管扩张、肺结核、肺癌、肺脓肿等。
经病理解剖学研究[3]证实, 咯血多数来自支气管动脉, 其他有来自锁骨下动脉分支、肋间动脉等, 少数源于肺动脉分支。多年来经血管造影亦发现, 咯血大多数来源于支气管动脉。由于支气管动脉内压力较高, 且支气管腔内无阻力, 血液不易凝固, 所以容易发生咯血。过去大咯血的治疗主要是药物止血、止咳、镇静、防治感染及治疗原发病。有部分患者不得以行肺叶切除术, 但手术创伤大, 死亡率高, 且许多大咯血病人来不及手术就失去治疗机会, 也有部分患者因大咯血而窒息死亡。自20世纪70年代以来, 用BAE治疗大咯血取得了满意的临床效果。
BAE常见并发症有:①栓塞后综合征:少数病人有短暂发热、胸闷、胸骨后烧灼样疼痛、肋间神经痛、吞咽困难等, 主要由于肋间动脉及纵隔缺血有关, 一般于1周内能缓解, 严重者可对症处理;②异位栓塞:为较少见而严重的并发症。栓塞物质反流入胸主动脉造成损伤, 多由于导管在支气管动脉内嵌顿不牢, 注入栓塞时压力过大、过快引起;③脊髓损伤:少数病人脊髓动脉由肋间动脉和支气管动脉发出或相交通, 造影剂或栓塞材料进入其内可致脊髓损伤, 引起不同程度截瘫症状, 但多数可逐渐恢复。文献报道发生率为0.2%[4]。
栓塞剂的选择:栓塞剂的种类较多, 明胶海绵为中效栓塞剂, 具有易制备、价格低廉、方便的特点, 加之具有伸缩性, 无抗原性, 导管通过性能好, 栓塞后约2周内可逐渐被吸收, 不仅起到确切的止血效果, 又能避免支气管壁缺血坏死, 再次出血的可能性很小[5], 成为栓塞治疗最常使用且理想的栓塞剂。
BAE具有诊断及治疗的双重作用, 经造影可明确病变范围, 即使是止血不成功, 也可为进一步手术做准备。BAE治疗大咯血, 具有不开刀、创伤小、恢复快、保留器官完整、效果好的特点。不仅可用于内科止血治疗无效的患者, 同时亦尤其适用于急诊患者。近年来BAE作为一项成熟的技术已广泛应用于临床, 其治疗大咯血成功率高、并发症少、死亡率低, 是一种安全、有效和快速的治疗手段, 适于临床推广应用。
摘要：目的探讨支气管动脉介入栓塞术治疗大咯血的临床疗效。方法对18例内科治疗无效的大咯血患者行支气管动脉介入栓塞术。结果18例均手术成功, 完全控制咯血17例, 有少量咯血1例, 无并发症发生。结论支气管动脉栓塞术是治疗大咯血的一种安全、有效和快速的治疗手段。
关键词：支气管动脉,栓塞,大咯血
参考文献
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介入治疗大咯血 篇6
1 资料与方法
1.1 临床资料
2010~2012年收入我院的肺结核并发大咯血的患者100例, 男性69例, 女性31例, 年龄18~79岁, 平均年龄 (51±12) 岁。所有患者术前均行正规内科止血治疗, 效果不佳, 经患者及家属同意后行支气管动脉介入栓塞术, 术前行支气管动脉CTA检查。
1.2 检查方法
(1) 64层螺旋CT支气管动脉血管成像检查:应用西门子64层螺旋CT进行扫描, 范围第七颈椎至第一腰椎水平, 扫描方向自下至上, 选用非离子型对比剂优维显 (370mg I/ml) , 剂量1.2~1.5ml/kg, 经肘正中静脉注入, 注射速度4.0ml/s, 跟注生理盐水40ml。采用Bolustracking触发扫描, 阈值为100HU, 扫描参数:管电压120kv, 管电流200m A, 层厚1mm, 螺距1.1~1.3, 重建间隔0.5mm。所获数据在西门子工作站进行后处理, 通过容积再现 (VR) 、多平面重组 (MPR) 、最大密度投影 (MIP) 、曲面重建 (CPR) 等技术进行后处理重建。由两名高年资主治以上医师进行图像重建和结果分析。
(2) 支气管动脉CTA图像的分析:从主动脉发出, 经肺门沿支气管走行方向到达肺内者标记为支气管动脉;未经肺门不沿支气管壁走行而到达肺内者标记为肺外体循环动脉。根据CTA图像, 以Rn Ln记录支气管动脉的数量和类型;记录肺外体循环动脉的来源和数量;将右支气管动脉主干直径大于2.0mm、左支气管动脉主干直径大于1.5mm考虑为支气管动脉增粗扩张[2]。肺实质内病灶的观察包括病灶的部位, 有无合并支气管扩张、曲菌球, 有无胸膜增厚, 并记录病灶与异常支气管动脉的解剖关系。
(3) DSA下支气管动脉栓塞术:术前查患者甲状腺功能, 正常者行支气管动脉栓塞术。术中患者取平卧位, 消毒、局部麻醉后, 右侧腹股沟处股动脉穿刺, 置人导管鞘, 将导管尖端在透视下推进至T4~T6椎体水平, 寻找左、右支气管动脉开口。将非离子型对比剂8~10ml以1~2ml/s速度注入, 同时采集图像。记录造影中出血血管的起源、分支走行及是否存在脊髓动脉、肋间动脉共干情况。扩大寻找范围, 在两侧锁骨下动脉、腹腔干区域寻找变异的支气管动脉或肺外体循环动脉。根据情况利用弹簧圈联合明胶海绵等对靶血管进行栓塞。
2 结果
2.1 本研究共发现咯血责任血管214支
见表1, DSA发现咯血责任血管212支;CTA发现咯血责任血管203支。CTA对责任血管的检出率为94.9%。
2.2 CTA与DSA造影结果对比
见表2, CTA和DSA对支气管动脉检出的符合率97.2%。对肺外体循环动脉检出的符合率为87.1%。
图1a、b CTA右侧支气管动脉起源于胸主动脉右前壁, 增粗迂曲, 走向右肺门;图1c DSA右侧支气管动脉与CTA所见一致。
图2a、b右上肺结核患者右上胸膜增厚, 伴肋间动脉增粗迂曲;图c DSA右上肋间动脉共干, 与CTA所见一致。
图3a-c右侧锁骨下动脉发出肺外体循环动脉参与肺部病灶的出血。
图4a DSA显示右侧支气管动脉-肺静脉瘘形成;图4b、c右侧支气管动脉增粗迂曲, 其远端肺野内见迂曲增粗的血管团, 与DSA所见一致。
2.3 咯血责任血管与肺实质病灶的关系
100例患者的咯血责任血管的相应肺野内均存在肺结核病灶, 合并支气管扩张76例, 空洞28例, 曲菌球形成5例;31支肺外体循环动脉参与咯血的病例相应区域内均可见不同程度的胸膜增厚 (图3) 。
3 讨论
支气管动脉是肺的营养血管, 起始于主动脉弓至降主动脉即相当于第2~8胸椎水平, 但其变异较大, 约20%异位起源于锁骨下动脉、无名动脉、腹主动脉、心包膈动脉及甲状颈干动脉等[3]。支气管动脉较细, 开口内径约1~2mm, 右侧常与肋间动脉共干, 左右支可共干。对于肺结核患者而言, 由于反复感染、炎症刺激及肉芽组织增生, 导致肺组织结构破坏, 肺动脉血流量减少, 促使支气管动脉数量增多, 血流量增加、管腔扩张迂曲[4], 成为大咯血的主要责任血管。同时由于肺毁损、胸膜增厚粘连的长期存在, 病灶周围的肺外体循环动脉可不经过肺门直接进入病灶内, 参与咯血。如果介入术中未及时全面地发现、处理这些咯血责任血管, 将大大降低栓塞手术的止血效果[5]。
随着多层螺旋CT技术的飞速发展, 支气管动脉CTA成像技术能在快速注射非离子型对比剂的同时进行薄层扫描、获得良好的轴位图像, 经过三维重建, 清晰地显示咯血的责任血管。为避免不同患者心肺功能差异的影响, 本研究采用Bolus-tracking智能跟踪触发技术来启动扫描, 触发CT阈值为100HU。扫描范围大于常规胸部CT, 以免遗漏变异的支气管动脉和肺外体循环动脉。扫描方向自下而上, 减少扫描后期患者屏气不佳、膈肌移动时产生的伪影。64层螺旋CT具有很高的时间分辨率和空间分辨率, 应用VR、MPR、MIP、CPR等后处理重建技术, 能很容易直接显示出咯血责任血管的起源和走行情况。本组资料显示CTA对责任血管的检出率为94.9%, CTA与DSA同时显示咯血责任血管201支, 两者符合率达99.0%。可见CTA技术能准确地提供咯血责任血管的数量和起源部位。从而缩短了手术时间, 减少了患者和医生的X线辐射剂量。
DSA图像是二维图像, 存在前后组织的重叠, 而CTA图像能立体地显示支气管动脉, 通过CTA后处理技术VR、MPR、MIP、CPR的有效结合使临床医生术前对咯血责任血管的空间定位、直径、开口形态有了初步了解。MIP图像密度分辨率高, 对细小迂曲的支气管动脉检出率高。冠状位MPR可以显示支气管动脉在纵隔内的走行路径。VR图像立体感强, 可以三维旋转、显示血管的空间关系和形态, 但VR图像包含过多的组织结构, 在去骨、裁剪过程中, 细小的支气管动脉容易被遗漏或裁剪掉, 特别是左侧支气管动脉较细, 常紧贴左肺动脉走行。因此, VR要与MIP、MPR对照, 慢慢旋转、多角度观察、先观察再裁剪。对于开口细小、主干较短的血管更要充分暴露, 使介入医生能明确血管路径、更准确地超选择插管, 确定弹簧圈栓塞部位, 减少了术后并发症的发生。
以往文献报道, 对于咯血责任血管中肺外体循环动脉的检出, CTA与DSA的符合率为72.73%[6], 而本组资料中两者的符合率明显提高为87.1%, 我们认为这得益于CTA三维图像与轴位图像的结合。CTA轴位图像能让医生了解肺内和胸膜病变的程度, 有无合并支扩、空洞或曲菌球等。有文献报道, 肺外体循环动脉进入肺内的途径主要为增厚粘连的胸膜和肺韧带[7], 厚度>3mm的胸膜增厚提示肺外体循环动脉的存在[8]。本研究与文献相符, 31支肺外体循环动脉来源于邻近的肋间动脉、胸廓内动脉、锁骨下动脉和膈动脉、肾动脉, 其出现的区域均存在不同程度的胸膜增厚。因此, 放射科医生在轴位图像中发现胸膜细小的增强血管影后, 在VR、MPR中要多角度重建, 避免了肺外体循环动脉的遗漏。此外, 本组5例患者结核病灶内合并曲菌球形成, 栓塞术后仍有少量咯血或痰中带血, 继续抗真菌治疗1个月后血止。可见通过CTA轴位图像了解肺内病灶情况有利于栓塞止血疗效的术前评估, 预测咯血的再发生, 指导临床医师选择合理的治疗方案。
本组资料中CTA检出而DSA未检出的咯血责任血管2支, 均为左侧支气管动脉, 管径细, 可能与术前术中使用止血药物导致小血管收缩有关。DSA检出而CTA未检出的责任血管11支, 血管内径约1.2~1.8mm, 考虑可能原因是血管迂曲增粗不明显, CT扫描时造影剂充盈不良而显影不佳。CTA显示2例支气管动脉瘤, 与DSA所见一致, 临床医生和患者选择外科手术切除病变, 避免了瘤体破裂的风险。本组病例中DSA检出支气管动脉-肺动静脉瘘15例, 而CTA仅检出一例, 可见对肺内支气管动脉-肺动静脉瘘的发现DSA比CTA有明显优势。以往有作者认为支气管动脉-肺动静脉瘘在CTA图像上难以显示[9], 而此例CTA轴位图像表现为右上叶后段片状强化影, 重建图像可见支气管动脉分支进入伴肺动脉分支增粗紊乱, 今后在此方面还有待进一步深入研究。此外, 与DSA相比, 支气管动脉CTA能显示胸主动脉壁有无粥样斑块、狭窄等情况, 降低了手术中盲目寻找对主动脉的损伤或斑块脱落的风险[10]。
综上所述, 64层螺旋CT支气管动脉血管成像作为一种无创性的影像学检查方法, 缩短了介入手术时间, 减低了手术风险, 减少了医患的X线照射剂量。通过薄层扫描及后处理重建, 能全面、清楚地显示支气管动脉的起源和行程, 同时可对咯血的再发生做初步预测, 对临床诊疗计划的合理制定、提高患者生活质量有重要意义。
摘要：目的:探讨64层螺旋CT支气管动脉血管成像技术的技术方法及在肺结核大咯血救治中的临床价值。方法:回顾性分析100例肺结核大咯血患者栓塞术前的支气管动脉CT血管成像技术 (CTA) 资料, 与数字减影血管造影 (DSA) 造影结果进行对照分析。结果:CTA发现咯血责任血管203支, CTA的检出率为94.9%。CTA和DSA对支气管动脉检出的符合率97.2%, 对肺外体循环动脉检出的符合率为87.1%。结论:支气管动脉CTA技术能全面、清楚地显示支气管动脉的起源和行径, 缩短了手术时间, 减少了X线辐射剂量, 同时能对咯血的再发生做初步评估, 其可作为栓塞术前首选的常规检查方法。
关键词：咯血,支气管动脉,体层摄影术, X线计算机,CT血管成像
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咯血患者介入治疗的护理 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院咯血患者23例, 男18例, 女5例;年龄26～76岁, 中位年龄48.6岁;病程2～11年。肺结核3例, 支气管扩张18例, 肺癌2例;反复发作咯血史9例。最大咯血量或24h咯血量达300～1500ml, 其中出现失血性休克3例;术前均经内科积极治疗咯血未能控制。
1.2 方法
所有患者均采用改良Seldinger法, 经皮股动脉穿刺插管, 成功后根据X线胸片及胸部CT扫描图像所示病灶部, 用5Fcobra导管或微导管做选择性支气管动脉以及相关动脉 (如肋间动脉等) 插管后, 确定出血部位, 估计血流量大小, 确认病变动脉有无参与脊髓动脉供血, 有无动-静脉瘘;明确靶血管后, 将导管前端嵌入靶血管, 使其牢固, 将直径<0.5mm的明胶海绵屑用适量造影剂混合后装入5ml注射器内, 在电视监视下缓慢小心注入, 并观察血流变化, 直到见中远段小支气管动脉不显影, 动脉血流缓慢;再推注1mm×1mm×1mm明胶海绵颗粒[1], 直至支气管动脉远端主干完全闭塞及支气管动脉与肺循环分流消失。术毕拔管, 穿刺处压迫15min后加压包扎, 平卧送入病房。
2 结 果
所有患者咯血均得到控制或停止, 有效止血率达100%。
3 护理
3.1 术前护理
(1) 大咯血患者易产生恐惧心理, 护理人员要向患者及家属解释手术过程, 使患者及家属在了解手术的基础上, 解除紧张恐惧心理, 积极配合手术。 (2) 详细了解病情, 协助医师做好心电图、X线胸片、血型、血常规、出凝血时间等各项检查。 (3) 常规准备高压消毒器械包和敷料包, 导管、导丝、动脉鞘、无菌器械、生理盐水、造影剂、肝素、明胶海绵等以及常用的急救药品, 备好氧气、吸痰机, 做好介入室消毒工作, 确保无菌和安全。 (4) 术前做好碘过敏试验, 要详细询问患者有无过敏史, 并做好手术部位备皮, 备皮范围是两侧腹股沟及会阴部皮肤。嘱患者排空小便。术前30min肌内注射地西泮10mg或苯巴比妥0.1g、阿托品0.5mg。
3.2 术中护理
(1) 患者术中予吸氧, 协助医师给患者摆好体位, 常规穿刺右侧股动脉, 使右侧大腿外展, 充分暴露穿刺部位。常规股动脉穿刺成功, 导管置于支气管动脉, 造影找出出血的血管, 将导管超选择性插入出血部位的血管内注入明胶海绵颗粒, 20min后再造影观察效果。 (2) 密切观察患者生命体征, 予心电监护, 保持输液通畅, 注入栓塞剂前, 向其解释因栓塞剂的注入可出现胸骨后烧灼感、胸闷、肋间痛、咽下疼痛等不适, 使其有心理准备, 注意患者有无输液反应、造影剂过敏等, 注意观察有无上腹痛、足背动脉搏动减弱及脊髓损伤征象, 发现情况积极配合医师抢救。 (3) 在制作明胶海绵栓剂及施行栓塞术的过程中, 必须严格遵守无菌操作原则, 栓塞器械不得与任何非无菌物接触, 栓塞剂不得过早暴露于空间。 (4) 手术完毕拔出导管及导管鞘, 局部按压止血15min, 观察无出血后即以绷带加压包扎, 嘱患者术侧肢体伸直制动12h, 平卧24h。
3.3 术后护理
(1) 严密观察生命体征, 做好护理记录, 术后1～2d可有少量陈旧性血痰咯出, 本组14例中再出现咯鲜血2例, 但量较术前明显减少, 经药物治疗及准确的解释, 消除了患者的不安情绪, 咯血得到控制。 (2) 术侧肢体伸直制动12h, 平卧24h, 如果患者劳累, 护士应及时协助健侧肢体屈曲, 协助一侧身体轻微活动, 以改善皮肤血运, 增加舒适感;对休息不好的患者给予适量镇静剂, 为患者备好便盆, 并协助其在床上进食、排便。 (3) 本组有4例出现不同程度的胸闷、胸骨后疼痛、肋间痛、咽下疼痛等不良反应, 并有发热, 给予对症处理后症状缓解。 (4) 严格观察穿刺部位有无渗血, 周围有无血肿, 保持穿刺部位的清洁无菌, 本组病例无1例出现穿刺点渗血。避免剧烈运动、咳嗽等增加胸、腹压的因素, 咳嗽排便时用手指压迫股动脉穿刺部位, 以防出血。 (5) 鼓励患者多饮水, 保证尿量, 以利于造影剂的排出。 (6) 由于支气管动脉栓塞术可导致脊髓动脉缺血, 造成截瘫[2], 因此, 术后注意观察右下肢的血运 (包括皮肤颜色、温度、感觉) , 双侧脚趾的活动, 如有异常及时报告医师, 本组病例未出现。 (7) 反复咯血患者有恐惧心理, 不敢咳嗽、翻身, 怕再度引起咯血, 应鼓励患者适当咳嗽, 协助翻身, 促进痰液及陈旧性血块排出, 减少感染及肺不张的发生。
总之, 介入治疗大咯血是一种安全有效的治疗方法。护理人员在对患者进行术前实施有效的健康教育和心理护理, 术中积极配合, 术后做好并发症的观察及护理是咯血介入治疗成功的重要保证。
关键词：咯血,介入治疗,护理
参考文献
[1]李麟荪.临床介入治疗学[M].南京:江苏科学技术出版社, 1994:58.
介入治疗大咯血 篇8
1资料与方法
1.1一般资料选择2013年3月-2014年3月入住本院的78例接受介入手术治疗的肺结核大咯血患者作为治疗组。同时,选择2005-2013年入院未经介入手术治疗的36例肺结核大咯血患者作为对照组。治疗组78例患者中,男46例,女32例,年龄32~65岁,平均(47.3±4.8)岁;对照组36例患者中,男22例,女14例,年龄32~61岁,平均(45.6±5.5)岁。两组患者性别、年龄比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。该研究已经伦理学委员会批准,所有患者均知情同意。入组标准:(1)符合2001年中华医学会结核病分会制定的《肺结核诊断和治疗指南》中关于结核病的诊断标准;(2)有胸部CT检查结果;(3)住院期间,接受过支气管镜检查;(4)一次咯血量大于300 m L,或24 h内咯血量大于500 m L。排除标准:(1)合并高血压、冠心病及栓塞性疾病者;(2)因凝血功能障碍导致的出血性疾病者;(3)严重心肺肝肾功能衰竭者;(4)碘造影剂过敏者;(5)支气管动脉与脊髓动脉有交通支者;(6)妊娠妇女。
1.2治疗方法两组患者均接受抗结核药物治疗,同时给予血管收缩药(垂体后叶素)收缩患者肺部血管,给予抗感染药物来防止继发感染和应激溃疡等,给予凝血酶等止血药来止血,并根据患者的具体情况来进行支持治疗。治疗组患者如果仍不能有效止血,采用经导管支气管动脉造影+介入栓塞术治疗来进行介入治疗。
介入治疗的具体方法:通过胸部CT检查,确定出血的大体位置。局部皮肤进行消毒。待麻醉后,采用改良Seldinger术,经右侧股动脉穿刺插入导管并送至胸5~胸6段水平,寻找支气管动脉开口。将造影剂与直径1~2 mm的颗粒样栓塞物(如明胶海绵颗粒、聚乙烯醇颗粒等)混合后,慢慢推注到栓塞异常的支气管动脉。当病变血管闭塞且血流减慢至停止后,造影观察。手术结束后,拔除导管,压迫止血并包扎固定,24 h后可拆除包扎。
1.3观察指标观察对比两组患者的康复率、住院时间,记录治疗组患者手术介入治疗后的并发症发生率。待患者出院后,随访24个月,观察两组患者大咯血复发率。
1.4统计学处理采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析,计量资料用(±s)表示,比较采用t检验;计数资料以率(%)表示,比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1治疗组与对照组患者康复率、出院时间对比介入手术治疗后,治疗组患者均未出现大咯血,康复出院率达100%,术后患者平均住院时间为(16.7±3.5)d。1例患者术后出现其他并发症(动脉穿刺处血肿),并发症发生率为1.3%。对照组患者29例康复出院,7例患者因大咯血死亡,康复出院率为80.6%,死亡率19.4%,平均住院时间为(24.3±5.5)d。与对照组相比,治疗组患者康复出院率明显升高(P<0.05),住院时间明显缩短(P<0.05),见表1。
2.2治疗组与对照组患者24个月随访期内复发率和死亡率比较在出院后24个月的随访期内,治疗组患者中3例复发出现咯血,对照组4例再次出现大咯血,其中1例死亡。与对照组相比,治疗组患者出院后的24个月中再次出现大咯血的发生率明显较低(P<0.05),见表2。
3讨论
肺结核是由结核分枝杆菌引发的以呼吸道传播为主要传播方式的一种慢性传染病。结核分枝杆菌的分型主要有人型、牛型、非洲型和鼠型,其中以人型结核分枝杆菌感染后的发病率最高[5,6,7]。根据世界卫生组织统计,全球每年新增肺结核病例(800~1000)万,其中约有300万人死于肺结核。我国是世界上结核病疫情发生最严重的国家之一[8]。被结核分枝杆菌感染后的肺结核患者往往出现咳嗽、胸痛、咳痰以及不同程度的胸闷。在发病早期,患者的咳嗽较轻,痰液较少。随着病情进一步发展,肺部感染范围扩大,甚至出现肺部空洞,患者咳嗽加剧,痰液增多。严重时,可累及支气管和非支气管,破坏支气管壁动脉血管和非支气管性体动脉,造成气管扩张[9,10,11]。
咯血是肺结核患者经常出现的症状之一,约1/3的肺结核患者会出现不同程度的咯血。肺结核咯血主要是指喉部以下的呼吸道病变后出血,并伴随着咳嗽由口腔咳出。当患者出现大量咳血时,如果得不到及时救助,有可能出现失血性休克、窒息甚至丧失生命。关于急性大咯血的定量,目前尚无统一的标准。文献[12]报道,每天咯血量大于300 m L即为大咯血,有学者则认为每天红细胞比容下降30%为大咯血。多数肺结核患者咳血前有一定的先兆,如胸部闷痛、喘息急促、咽喉部发痒或伴有异物感、胸腔灼热感等。大咯血往往来势凶猛,且多出现于夜间或清晨,是呼吸内科急症之一。许多患者死于大咯血,其原因并非失血过多,而是因为血液将气管堵住,造成患者窒息死亡。目前,内科的止血治疗对轻度咯血能发挥作用,但对大咯血往往很难奏效,需要其他方式急救。目前,临床上对肺部咯血的肺结核患者的治疗原则,首先要进行止血,使气道畅通,防止被血液堵塞发生窒息[13,14]。其次,通过抗结核药物联合治疗,杀灭结核杆菌,并防止其复发,避免再次发生咯血[15]。对一般症状比较轻微的咯血,无需进行特殊处理,患者只需要服用一些抗结核药物并卧床休息,必要时进行药物镇静。对严重咯血,如上所述,先要进行止血治疗。常见的的止血药物有维生素K、酚磺乙胺(止血敏)、6-氨基乙酸(EACA)、止血芳酸、巴曲酶等,这些药物可以通促进凝血酶增加,抑制纤维蛋白溶解,发挥止血作用[15,16,17]。其次,缩血管药物也能发挥重要作用。常用的缩血管药物是垂体后叶素,该药物可以通过直接收缩小动脉及毛细血管,降低肺循环压力,促进血管破裂处形成血栓而发挥止血功效,是咯血患者的首选用药[18]。以支气管动脉栓塞法的介入手术治疗,经过多年的不断完善,日趋成为肺结核大咯血患者的主流治疗方式。该方法治疗的关键,是要找出出血靶动脉,并通过投入一定的治疗剂,使出血部位栓塞,从而发挥止血作用。该法目前被临床上认为是肺结核大咯血最有效的治疗方法[19,20]。
肺结核大咯血治疗研究 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
所有病例均选择2009 年1 月-2013 年12 月笔者所在医院收治的肺结核大咯血住院患者180 例, 其中男106 例, 女74 例, 年龄20~78 岁, 通过病史、体征、肺部CT、PPD皮试、T-SPOT TB、痰找抗酸杆菌、痰分枝杆菌培养等检查, 确诊为继发性肺结核。大咯血的诊断标准:一次咯血量在200 ml以上或24 h内咯血总量在600 ml以上者为大咯血[2]。所有患者按入院先后、治疗方式随机分为A、B、C、D组, 垂体后叶素治疗组 (A组) 、普鲁卡因治疗组 (B组) 、介入治疗组 (C组) 和手术组 (D组) 。A组50 例, 男27 例, 女23 例, 平均年龄 (60.5±0.8) 岁, 病程2 d~1 个月, B组50 例, 男29 例, 女21 例, 平均年龄 (58.2±0.6) 岁, 病程1 d~28 d;C组50 例, 男30 例, 女20 例, 平均年龄 (62.5±0.7) 岁, 病程3~32 d;D组30 例, 男17 例, 女13 例, 平均年龄 (55.5±0.5) 岁, 病程2.5~29 d;四组患者性别、年龄、病程、病情、出血量及合并基础疾病等方面比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
患者入院后均绝对卧床休息、吸氧、监测生命体征, 均予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等药物正规抗结核治疗及予酚磺乙胺等一般止血药治疗, 在此基础上A组:垂体后叶素 ( 南京新百药业有限公司, 国药准字H32026638, 6 U/ 支) 进行治疗, 24 U单位垂体后叶素加入500 ml 0.9% 氯化钠溶液中静脉滴注, 24 h维持治疗, 滴速保持在15~20 滴/min, 使用7 d。B组:普鲁卡因 ( 天津药业集团新郑股份有限公司, 国药准字H41022154, 40 mg/ 支) 300 mg加入0.9% 氯化钠溶液100 ml静脉滴注, 10~13 ml/h, 每8 小时一次, 使用7 d。C组:采用介入支气管动脉栓塞术止血。D组:外科手术组, 切除病灶肺叶或单侧肺。
1.3 观察指标
观察每日咯血量的变化, 使用上述方法治疗过程中咯血情况, 如咯血减少, 判断有效时则继续该方法治疗;如咯血量增多, 判断无效时则采取其他方法止血, 避免发生死亡。另外治疗过程中密切观察患者其他不良反应如出现恶心、呕吐、头痛、胸闷、腹胀、腹痛、发热等不良反应, 定时监测血压、凝血功能及血常规、肝、肾功能。
1.4 疗效评定标准
显效:用药后咯血减少, 7 d内咯血完全停止;有效:咯血明显减少, 用药7 d内大咯血基本停止或痰中带血;无效:用药7 d内咯血未见明显减少或大咯血反复发作[3]。总有效率= ( 显效例数+ 有效例数) / 总例数 ×100%。
1.5 统计学处理
采用SPSS 15.0 软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数 ± 标准差表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用字2检验, P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
A组总有效率为88.00%, B组总有效率为90.00%, C组总有效率为88.00%, D组总有效率为86.67%。四组总有效率比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 不良反应中A组8 例, B组1 例, C组2 例, D组2 例, A组不良反应出现例数较多 (P<0.05) , 考虑为垂体后叶素的药物副作用较多所致, 详见表1。
3 讨论
咯血是肺结核的主要症状之一, 且往往是肺结核患者就诊的首发症状, 其发生率约为20%~90%[4]。咯血可使结核病灶播散, 大咯血可引起失血性休克、窒息直接危及患者生命[5]。很多原因可导致肺结核大咯血, 其中包括持续的运动或长时间重体力劳动, 异味刺激引起剧烈咳嗽, 过度情绪紧张暴怒, 高温暴晒, 合并感染等。肺结核大咯血的治疗首选是垂体后叶素, 此药优点是经济且作用直接, 有强烈止血作用, A组50 例治疗总有效率为88.00%, 临床效果也较好, 但是副作用较多, 如引起腹痛、腹泻, 头痛、头晕, 恶心、呕吐, 部分患者不能耐受其副作用, 只能弃用;如合并高血压病、冠心病、糖尿病、孕妇等则禁用。故只能选择血管扩张类药物。普鲁卡因抑制血管运动中枢, 兴奋迷走神经, 扩张外周血管, 从而减少肺循环血量、降低肺动脉压力而止血, 也是常用的首先止血药物。B组50 例患者在使用普鲁卡因治疗后, 症状明显得到改善, 治疗效果很好, 不良反应少, 本组病例基本上无不良反应, 患者在使用该药过程中均能耐受其药物副作用, 值得推广应用。选择性支气管动脉栓塞术已经成为控制大咯血的有效治疗方法。即时止血成功率为80.00%, 可以降低大咯血死亡率30%;但部分二级医院无条件实施该手术, 运用受到限制。C组50 例肺结核大咯血手术成功率为88.00%, 在内科治疗无效, 危及生命的大咯血;又不能进行手术者或咯血经手术治疗后复发者, 拒绝手术治疗的大咯血患者则选择支气管动脉栓塞术止血。但其缺点是术后复发率较高, 有部分患者半月左右就复发, 需要反复介入栓塞止血或手术切除病侧肺止血, 部分患者可能对栓塞止血材料过敏。D组30 例手术时机选择咯血间歇期, 术前常规行支气管镜检, 明确出血来源后决定手术方式, 均采用全身麻醉, 气管插管, 麻醉成功后, 按手术方式及结合患者实际情况切除病灶肺叶或单侧肺, 肺结核大咯血手术成功率为86.67%, 26 例患者顺利通过手术治疗, 痊愈出院。死亡4 例患者均为术中持续低血压, 手术创口出血难以止血或心跳骤停死亡;究其原因, 与术前营养状况较差, 患者年龄较大, 心肺功能较差, 未能耐受手术有关[5]。肺结核合并大咯血患者, 病情凶险, 手术死亡率高达22%~42.3%[6]。手术成功的关键, 取决于术前对病情的评估, 对侧肺组织病变是否稳定, 对出血部位的正确判断, 术前充分的准备、术中有效的处理、手术医院综合水平。手术治疗可以达到根治止血的目的, 适合反复发作的年轻体壮患者, 能耐受手术, 或者合并单侧肺曲霉菌患者, 手术治疗效果满意。C组、D两组患者不良反应也较少。
从上述讨论中不难看出, 各种不同治疗方法均疗效较好, 当然限于病例数有限, 有一定局限性。在临床诊治中, 面对肺结核大咯血时, 不要过分依赖于外科手术或支气管动脉栓塞术止血, 外科急诊手术死亡风险率高;支气管动脉栓塞术止血术后复发率高, 不能根治咯血, 部分患者也可能无效。因此, 在不同级别医院面对不同病情患者时, 内科药物保守止血治疗仍是主要止血手段, 垂体后叶素或普鲁因止血治疗肺结核大咯血仍为行之有效的止血手段。尤其是普鲁卡因, 经济实用, 治疗肺结核大咯血效果很好, 不良反应少, 在本组研究中基本上无不良反应, 患者均能耐受其药物副作用, 值得推广应用。
摘要：目的:回顾性探讨不同方法在治疗肺结核大咯血中的临床价值。方法:选择2009年1月-2013年12月在笔者所在医院住院的180例肺结核大咯血患者, 按治疗方法不同随机分为垂体后叶素治疗组 (A组) 、普鲁卡因治疗组 (B组) 、介入治疗组 (C组) 和手术组 (D组) , 分别给予对应治疗, 疗程7 d, 观察其疗效和不良反应。结果:A组、B组、C组、D组总有效率分别为88%、90%、88%、88.67%, 四组总有效率比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) 。不良反应中, A组8例, B组1例, C组2例, D组2例, A组不良反应出现例数较多 (P<0.05) 。结论:药物治疗肺结核大咯血疗效也显著, 值得临床推广应用。
关键词：肺结核,大咯血,治疗
参考文献
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