胃肿瘤术（精选7篇）
胃肿瘤术 篇1
临床上,来源于胃固有肌层的肿瘤包括平滑肌瘤、神经鞘膜瘤、胃肠道间质瘤(GIST)等,其中以GIST最为常见。临床对于GIST的治疗,临床多数学者主张对其进行手术切除。由于GIST很少向周围组织浸润,且不易转移,从而使肿瘤采取内镜微创术成为可能。本文通过资料回顾性分析,探讨胃固有肌层肿瘤采用内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗的疗效,现报道如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
选取58例于2013年7月至2014年7月期间在本院接受治疗的胃固有肌层肿瘤患者,纳入标准:(1)肿瘤最大直径1.5~5.0cm;(2)肿瘤向腔内生长;(3)肿瘤边界清晰,内部回声均匀,包膜完整;(4)CT检查未发现周围淋巴结转移;(5)患者均知情同意,并经医院伦理委员会批准;(6)无手术禁忌症及重要脏器功能障碍。根据治疗方式不同分为对照组(n=29)与实验组(n=29)。实验组中,女13例,男16例,年龄48~69岁,平均(56.9±3.2)岁,体重指数(23.8±2.1)kg/m2,对照组中,女12例,男17例,年龄47~70岁,平均(57.2±3.5)岁,体重指数(23.9±1.9)kg/m2。两组胃固有肌层肿瘤患者在年龄、体重指数等资料上大体一致(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
内镜ESD治疗(实验组):患者行气管插管静脉符合麻醉,胃内置入消化内镜。使用氩离子凝固术(APC)标记病灶边缘,于标记边缘黏膜下注射含有靛胭脂、肾上腺素和透明质酸钠的甘油果糖混合液,沿APC标记切开肿瘤表面黏膜,使肿瘤暴露。沿肿瘤与固有肌层的连接处使用IT剥离肿瘤,注意保证包包膜完整,直至完全分离。在操作中,若出现直径大于1cm的穿孔,则在腹腔镜下沿肿瘤边缘使用超声刀行全层切除术,并对穿孔行全层缝合,对于出现的较小穿孔则行金属钛夹闭合创口。对于剥离后创面出血在内镜下用热活检钳止血或行APC。腹腔镜切除术:29例对照组患者取头高足底仰卧位,行气管插管静脉复合麻醉。自脐部下缘穿入气腹针,建立人工气腹,置入腹腔镜,并将3组套管在腹腔镜直视下分别置入左、右肋缘下及剑突下,将胃前壁暴露,使肿瘤暴露,之后将其行楔形切除,对胃前壁进行缝合;胃窦部肿瘤将大网膜沿血管弓游离并翻转,暴露肿瘤后予以局部切除。对腹腔进行冲洗,无活动性出血后,常规放置引流,关腹,将套管及腹腔镜取出,对腹壁切口进行缝合。
1.3观察指标
观察两组切除组织范围、住院时间、手术时间、出血量及术后并发症发生、病理结果情况。
1.4数据处理方法
采用SPSS15.0软件分析及处理数据,以(%)表示计数资料,组间数据以卡方检验,以(±s)表示计量资料,组间数据以t检验,当P<0.05,具有统计学意义。
2.结果
2.1手术情况分析
实验组出血量、住院时间、切除病变直径、手术时间均显著优于对照组(P<0.05),见表1。
2.2术后并发症情况
在并发症发生率上与对照组比较,实验组显著降低(P<0.05),见表2。
2.3病理情况分析
两组肿瘤均完全切除,病理显示肿瘤基底及切缘均为阴性,术后随访12个月,切口愈合均良好,无复发及肿瘤残留病例。
3.讨论
原发性GIST治疗主要以病灶切除为原则。GIST直径若>5cm,则多主张开腹手术,而对于<5cm的肿瘤,临床多数学者认为[1],腹腔楔形切除具有操作简便,创伤小,术后恢复快等优点,比开腹手术更有优势。但间质瘤往往向腔内生长,而腹腔镜缺乏对肿瘤的“触感”,难以明确判断肿瘤部位,可导致肿瘤在操作中出现破裂。ESD是近年来治疗胃固有肌层肿瘤的新型微创疗法,其具有以下优点:能在直视下对肿瘤进行剥离,定位准确;肿瘤周围的标记能明确肿瘤位置,且有利于完整剥离,减少在剥离过程对周围正常组织的损伤;黏膜下注射有利于将肿瘤和黏膜分离,利于手术操作。其中含有透明质酸的甘油果糖溶液,可增加液体的黏稠度和渗透张力,使黏膜下注射液保留更长时间。本研究结果显示,与对照组相比,实验组术中出血量更少,手术时间、住院时间更短(均P<0.05),与文献报道一致[2]。实验组切除病变直径较对照组显著要小,病理报告显示肿瘤切缘及基底均为阴性,提示ESD剥离肿瘤完整,且对正常胃组织损伤小。但ESD的主要缺点为易发生手术出血及较大穿孔。出血可模糊手术操作视野,而不利于手术的顺利进行;穿孔是由于浆膜层与肿瘤粘连紧密,分离较为困难,仅能一同剥离切除肿瘤与浆膜层,导致胃内空气流入腹腔造成人为穿孔。对于这些难以剥离的病灶,在出现人为穿孔后,我们使用腹腔镜沿肿瘤边缘行全层切除与缝合,从而避免穿孔导致的严重并发症并保证包膜的完整性[3]。术中出血可予热活检钳处理,从而有效控制出血。本研究通过上述方法预防并发症,使并发症发生率显著降低,结果显示,实验组较对照组并发症发生率显著降低(P<0.05)。需要注意的是对于剥离术,部分专家担心术后会增加术后复发率,因此并不推荐应用于临床。而刘国梁等[4]对该中心GIST术后患者进行长期随访,结果显示,腹腔镜下胃腔外剔除术治疗者,其术后复发率并未增加,认为该术式是一种可行的治疗方法。而内镜下ESD与剔除术均是通过剥离肿瘤及周围组织,获得治疗效果。本研究中,两组肿瘤均完全切除,术后随访12个月,切口愈合均良好,无复发及肿瘤残留病例,因此我们认为胃固有肌层肿瘤患者只要符合适应症,均可考虑行内镜下剥离治疗。
综上所述,ESD治疗胃固有肌层肿瘤,具有微创特点,患者术后恢复快,具有推广价值。
参考文献
[1]贺德志,李建生,徐海莉,等.改良内镜下黏膜结扎剥离术治疗胃固有肌层肿瘤临床价值分析[J].中华消化内镜杂志,2012,29(8):446-448.
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[3]于楠楠,林淑娟.内镜黏膜下剥离术治疗胃固有肌层肿瘤11例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2012,18(34):74-75.
[4]刘国梁,徐静,余盈娟,等.内镜黏膜下剥离术治疗胃固有肌层肿瘤的临床探讨[J].实用临床医药杂志,2016,20(3):103-104.
胃肿瘤术 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年1月至2014年2月我院收治的110例胃固有肌层肿瘤患者作为研究对象, 结合患者入院时间先后分为观察组与对照组, 各55例。观察组患者中, 男35例, 女20例, 年龄25~75岁, 平均 (46±6) 岁;病变位置:胃脏底部24例, 胃脏底部与贲门交界处17例, 胃体14例。对照组患者中, 男34例, 女21例, 年龄25~77岁, 平均 (46±6) 岁;病变位置:胃脏底部25例, 胃脏底部与贲门交界处18例, 胃体12例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准[3]
(1) 均经胃镜病理学检查确诊为胃固有肌层肿瘤; (2) 胃镜检查结果显示其肿瘤直径为6~12 mm; (3) 均符合本院医学伦理委员会相关要求, 均签署了知情同意书。
1.2.2 排除标准[4]
(1) 内镜治疗禁忌证; (2) 术前检查结果显示其血小板计数、凝血酶原时间、凝血活酶时间等指标异常; (3) 严重心、肝、肺等脏器功能障碍。
1.3 治疗方法
对照组患者采用内镜下黏膜结扎剥离术进行治疗, 术前给予内镜检查以确定其肿瘤具体位置、大小、形态、范围、边界等, 必要时可使用亚甲蓝原液进行辅助定位。手术过程中通过胃镜顶端的透明帽充分吸引肿瘤组织, 确定肿瘤组织已经完全进入透明帽视野后, 使用超声内镜探查肿瘤组织具体情况, 并对其进行套扎操作, 使用针形刀环形切除肿瘤组织周围黏膜, 充分暴露胃固有肌层肿瘤组织, 再沿肿瘤组织两侧对其进行切割、剥离, 使用电刀切断肿瘤组织与基底连接。最后给予患者止血封闭, 并将切除的肿瘤组织送至实验室完成病理学检查。
观察组患者给予内镜下切割术联合皮圈结扎闭合术治疗, 术前同样给予内镜超声检查以确定其肿瘤具体情况, 而后于胃镜顶端安装透明帽并将胃镜置于患者病变组织处, 充分吸引病变组织进入透明帽视野后使用皮圈对肿瘤组织进行套扎。此时, 再次行超声内镜检查以确定肿瘤组织已被完整套扎, 使用高频电切对肿瘤组织进行切割, 并将套扎好的圈套器置于套扎皮圈下缘, 使用高频电切刀完成对肿瘤组织的切割, 同时在内镜引导下结扎创面组织边缘两端以包裹胃壁, 将切割拉成直线后使用钛夹缝合直至手术创面完全闭合。术后将切除的肿瘤组织送至实验室完成病理学检查。
1.4 观察指标
两组患者术后均给予1~2年的随访, 统计两组患者手术持续时间、住院时间、切除标本直径、术后并发症发生率以及随访期间复发情况;检测两组患者术前、术中各项应激指标变化情况, 包括肾上腺素 (E) 、去甲肾上腺素 (NE) 、血管紧张素Ⅱ (ATⅡ) 。
1.5 统计学分析
采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析, 计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验, 计数资料以百分率表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 应激指标变化情况比较
术前, 观察组与对照组患者的E、NE、ATⅡ水平差异均无统计学意义 (均P>0.05) ;术中, 观察组患者的E、NE、ATⅡ水平均明显低于对照组, 差异均有统计学意义 (均P<0.05) 。见表1。
2.2 手术持续时间、住院时间、切除标本直径比较
观察组患者手术持续时间及住院时间均明显短于对照组, 术中切除标本直径明显大于对照组, 差异均有统计学意义 (均P<0.05) , 见表2。
2.3 复发率与并发症发生率比较
观察组患者术后1年、2年复发率及康复过程中并发症发生率均明显低于对照组, 差异均有统计学意义 (均P<0.05) , 见表3。
3 讨论
胃固有肌层肿瘤是一种具有潜在恶性生物学行为的肿瘤疾病, 患者胃部整肠黏膜出现光滑的局部隆起性病变组织, 主要临床表现为胃胀、胃痛、食欲不振、消瘦乏力等。目前, 临床对固有肌层肿瘤组织的病因及转变原因仍然缺乏统一清晰的认识, 因此, 胃固有肌层肿瘤组织体积虽然较小, 但临床仍然推荐采用根治性切除方式进行治疗[5]。近年来, 随着腔镜技术的不断发展及广泛应用, 内镜下黏膜切除术及内镜下黏膜剥离术已成为目前临床治疗胃固有肌层肿瘤的常用手术方法。然而, 由于胃固有肌层肿瘤位置一般较深, 黏膜剥离术难以深入切割, 内镜下黏膜切除术盲目操作易造成患者术后并发胃穿孔、胃出血以及气腹等并发症, 对预后造成不良影响[6]。以最小的创伤换取肿瘤组织的彻底根除, 仍然是当前治疗胃固有肌层肿瘤组织的重要发展方向[7]。
内镜下切除术联合皮圈结扎闭合术是目前广受临床医师推荐的一种治疗胃固有肌层肿瘤患者的新方法。在联合手术治疗过程中, 应首先通过超声内镜引导全面、深入地探查患者胃固有肌层肿瘤的位置、边界、大小等具体信息, 同时使用胃镜顶端透明帽对肿瘤组织进行充分吸引后将其用皮圈结扎, 并使用超频电切刀将其切除。手术过程中, 医师需要在内镜引导下结扎并切除患者胃壁全层, 保留瘤体包膜的完整性, 其简化了肿瘤组织的定位、吸引、圈扎、缝合的步骤。与胃镜下黏膜切除术比较, 联合手术方式并不需要切除肿瘤组织黏膜、肿瘤组织基底与相邻其他组织的交界处, 将肿瘤组织充分圈扎、提起、切割的同时, 可有效避免黏膜切除术中过于深入操作而对患者胃部造成的损伤, 有效降低了术后胃穿孔、胃出血等一系列并发症的发生。目前, 内镜下切除术联合皮圈结扎闭合术已广泛应用于胃固有肌层肿瘤的临床治疗中, 其术后并发胃出血、局部腹膜炎的概率较小[8]。此外, 联合手术能够通过透明帽充分吸引肿瘤组织并将其圈扎, 一次性完成对整个肿瘤组织的切割取出, 有效避免了胃黏膜切除术实施过程中对胃黏膜的反复操作、术中患者因包膜破溃而出现癌细胞转移、肿瘤组织感染的现象, 对降低术后复发率具有非常重要的意义。
本研究结果显示, 术中观察组患者的E、NE、ATⅡ水平均明显低于对照组, 手术持续时间及住院时间均明显短于对照组, 术中切除标本直径明显大于对照组, 术后1年、2年复发率及康复过程中并发症发生率均明显低于对照组。提示内镜下切除术联合皮圈结扎闭合术治疗胃固有肌层肿瘤相较于内镜下黏膜结扎剥离术临床效果更优, 可有效促进患者早日康复, 术中应激反应更加平缓, 复发率及并发症发生率均较低。
参考文献
[1]廖日斌, 苏燕波, 唐建光, 等.内镜黏膜下剔除术治疗胃固有肌层肿瘤34例的临床分析[J].广西医学, 2012, 34 (9) :1168-1170.
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[3]吴联晖, 何金财, 林国伟, 等.胃固有肌层来源小肿瘤内镜下套扎后剥离疗效观察[J].当代医学, 2015, 21 (10) :81-82.
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[5]喻文强.上消化道固有肌层间质瘤内镜治疗进展[J].右江医学, 2015, 43 (3) :365-368.
[6]余福兵, 熊鸿燕.内镜下切除联合皮圈结扎闭合术在胃固有肌层肿瘤治疗中的价值探讨[J].中国内镜杂志, 2012, 18 (2) :121-124.
[7]刘爱斯, 黄曼玲, 王爱萍, 等.内镜黏膜下剥离术治疗食管固有肌层肿瘤的探讨[J].实用医学杂志, 2013, 29 (14) :2368-2370.
胃肿瘤术 篇3
1936年Ronald Nissen为一位重度食管炎合并溃疡穿孔的患者行远端食管切除、食管胃吻合术, 并用胃底对吻合口做了包绕。于16年后为该患者作内镜检查时没有发现食管炎的征象。1955年他开始用这一技术治疗GERD, 于远端食管作一360° 6cm的胃底折叠。其后不少医生对经典的Nissen手术作了不同的改进。例如:Rossetti手术是用胃底前壁而非胃底前后壁行成对食管的宽度仅为2cm的360°折叠;Toupet手术则仅折叠270°;Belsey-Mark IV则为270°的胃底折叠, 等等。
由于质子泵抑制剂类药物的应用, 使得GERD的内科疗效大为改善, 腹腔镜胃底折叠术开始仅于难治性及内科治疗失败的病例中开展。但其优势也是很明显的, 它以其创伤小、恢复快、并发症少, 效果与开腹手术无差异而逐渐为广大医师及患者所接受。第一例腹腔镜Nissen手术于1991年完成。之后病历的积累也逐渐增多。Hunter等[2]在4年内完成了300多例腹腔镜胃底折叠术。一年后93%的患者烧心症状消失, 另有4%的患者症状明显减轻。在意大利的一次全国性调查中, 1996年1月～1998年6月, 21个医疗中心共为621例GERD患者进行了手术;最常用术式为Rossetti术 (52%) , 其次为Nissen术 (33%) 和Toupet术 (13%) , 中转剖腹率为2.9%;原因多为不能将食管裂孔疝或末端食管回纳腹腔, 以及有腹部手术史者的腹腔脏器粘连。术中胃和食管穿孔概率小于1%, 没有手术期死亡的病例;术后并发症发生率为7.3%, 最常见为吞咽困难, 但其发生与手术种类无关;在获得随访的患者中, 91.5%症状消失, 95%重度食管炎获得痊愈。现今腹腔镜胃底折叠术对于符合手术指征的病例已成为治疗的“金标准”[3]。
2 胃食管返流疾病概述
(1) 胃食管返流病症状因胃、十二指肠内容物返流入食管所致, 可直接导致食管病理性损害, 还可引起食管外组织损害及相应的临床表现, 严重影响患者生活质量乃至导致死亡。其发病率随年龄增长而增加。在西方人群中, 约有7%～15%患有GERD, 40%美国人及欧洲人至少每年患病一次[4]。
(2) GERD的临床表现轻重不同, 典型的GERD有烧心, 返酸, 胸部不适等症状。非典型GERD是指上述症状较轻或缺如, 但却引起了一系列食管外症状, 如在餐中餐后或晨起时发生的咳嗽, 咯痰, 咽部异物, 呼吸不畅, 哮喘样发作乃至窒息等。前者在胃镜检查时常发现有不同程度的食管炎症表现, 表现为糜烂性返流病或返流性食管炎;后者的胃镜检查常无食管炎存在, 称为内镜阴性GERD或非糜烂性返流病。随着病情的进展可出现食管狭窄, 消化道出血穿孔, Barrett食管化生, 乃至食管癌变。
(3) 治疗GERD的目的在于控制症状, 治愈食管炎, 减少一系列诸如Barrett食管, 消化道出血和食管穿孔等严重并发症的发生。治疗方法包括调节生活方式和药物治疗。前者是治疗GERD的第一步, 包括抬高床头, 减少脂肪摄入, 避免食用刺激性食物等[5]。药物治疗包括服用胃肠动力药, 胃粘膜保护药, H2受体拮抗剂, 质子泵抑制剂等, 用药及其剂量应个体化, 先用治疗量, 待病情控制后给予维持量。上述药物对缓解症状很有效, 但停药后复发率高, 两年内复发率可达30%以上。在食管下段松弛, 下食管括约肌压力严重降低的患者, 几乎有100%的复发可能[6], 且在治疗过程中可并发食管狭窄等, 导致病情加重。食管下端已经松弛者已形成的机械性病理改变和食管清除功能异常均难以用药物改善, 另外抗酸药物对于由返流物自咽部喷射而引起的咽部及呼吸道严重病变者也难以奏效。故而手术治疗似乎是唯一合乎逻辑的治疗途径。
3 外科治疗GERD
3.1 腹腔镜胃底折叠术手术适应证
包括:①经内科常规药物或内镜治疗后症状未得到缓解者;③质子泵抑制剂规律治疗后复发者[7];③返流量大, 吞咽困难者;④食管及非食管症状不典型者;⑤巨大食管裂孔疝 (>4cm) 8;⑥确诊Barrett食管;⑦已形成食管狭窄者;⑧食管蠕动减弱者;⑨pH值尚正常, 但单次返流时间较长者 (>5min) ;⑩24小时食管下端胆红素监测异常者[9]。
3.2 GERD患者术前评估
大多数等候外科治疗的GERD患者都已接受了多年的药物治疗, 但极少有人接受了比较全面的实验室评估, 而疾病的进展通常提示患者患有食管下端括约肌和食管体部严重功能损害和解剖异常的晚期病变。故外科医生在手术前应完善下列各项工作和实验室检查;这不仅对建立正确的术前诊断有用, 而且对于为每一个体选择恰当的术式也是必要的。
(1) 完成病史。
既使患者已被确诊为GERD, 这也是必要的, 如胃烧灼痛, 返流和吞咽困难等症状的存在, 发作频率、严重程度和它们各自的特征对描绘患者临床状况有很大帮助。患者于术前应排除症状类似的心源性胸骨后疼痛, 预先评估呼吸系统或喉部症状。严格评价疾病的药物治疗效果。全面了解既往用药史、酗酒史、糖尿病史、神经系统疾病史以及上消化道手术史等。
(2) 内镜检查及活组织切片检查。
主要用来确定食管炎的严重程度, 也是任何治疗方法疗效评估的有用手段, 最重要的一点是用以寻找Barrett食管改变。内镜医生应于Z线 (食管胃交界鳞柱状上皮移行部) 上下均取活检, 若有Barrett食管病变存在应视为一种癌前状态, 需要严密观察。
(3) 测压法。
应用于确认GERD晚期或Barrett食管病变存在时食管下括约肌的压力变化和食管蠕动功能障碍。DeMeester等[10]引入了食管下段括约肌机械性关闭不全的概念。食管下括约肌有以下一点或以上被认为存在关闭不全:①静息压力<6mmHg;②总长度<20mm;③腹段长度<10mm。测压的目的在于寻找关闭不全的括约肌, 其存在当然是药物治疗不可能奏效的, 只有行外科手术才能予以解决。
(4) 24h食管内pH值监测。
该检查在计算机上以一个特定程序分析所有监测到的pH值数据并用图形描绘该患者出现返流的情况, 根据以下六个参数计算得分:①pH<4的总时间;②俯卧时pH<4的总时间;③仰卧时pH<4的总时间;④返流的总次数;⑤持续时间超过5min的返流次数;⑥持续时间较长的返流次数。其中最有价值的是食管内pH<4的总时间, <4% (55min) 为正常。分析返流图可以评估返流和症状之间的关系, 这是建立病理性胃食管返流性疾病诊断最客观的方法, 也是统计手术成功率和发现手术失败的最有用方法[11]。
(5) 放射学检查。
对于以下情况的术前评估有价值:①食管动力紊乱;②食管廓清功能;③判定狭窄 (长度和内径) ;④胃食管交界处解剖扩张;⑤是否存在食管裂孔疝;⑥胃动力和排空;⑦幽门和十二指肠段的通过性。
(6) 24h食管下端胆红素监测。
该方法用于评估十二指肠返流的生理节奏, 测量返流数量和分析返流与其它临床及诊断参数之间的关系
3.3 外科治疗
(1) GERD外科治疗的目的是提供有效和足够的抗返流阀, 同时将副作用和外科并发症降到最低。可供选择的术式有多种, 常用的有:360°“松散的”Nissen胃底折叠术;270°胃底后壁折叠术 (Toupet术) 以及部分前壁半胃底折叠术 (Dor术) 。综合DeMeester等[12]介绍和推广的各种术式形成的360°“短松散Nissen手术”是目前抗反流修复的基本术式。目前关于部分胃底折叠术作为常规修复方式的地位有很多争议。与Nissen手术比较, 有些学者认为部分胃底折叠术更符合生理状况及病人更容易耐受。动力紊乱的病人 (如硬皮病和失弛缓症) 需要部分折叠术这一点很少有争议。Guarner等[13]已报道了各种部分胃底折叠术30年以上随访的满意结果。与360°折叠术相比, Watson等[14]报道了各种部分胃底折叠术在治疗胃食管反流疾病中具有极好的术后疗效。Laws等[15]在一个前瞻性的随机研究中证明, 胃底动力好的患者在手术中随机选择360°或270°Nissen胃底折叠术所得的结果无明显差异。反之, 一些学者认为部分胃底折叠术有较高的后期失效率, 并建议“松散的”Nissen胃底折叠术应该用于所有动力良好的患者[16]。
(2) 手术步骤[17,18] (以360°Nissen折叠术为例, 附图) 术前继续应用抗酸剂, H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂, 预防性应用抗生素, 备皮并置胃管行胃肠减压, 气管内插管全麻。本例患者取仰卧半截石位, 用足架托住患者腿部, 置患者于反Trendelenburg位, 手术台头侧抬高, 倾斜约30°。常规消毒铺巾。以Hasson技术于脐上缘置10mm套管, 进入腹腔后用侧方留置线固定套管, 腹腔内充CO2气体至15mmHg。将腹腔镜在直接监视下插入腹腔, 探查腹腔内容。局部浸润麻醉下开始分别其他套管。左侧锁骨中线处放置10mm套管, 在右肋缘下偏外侧, 上腹部紧靠中线的镰状韧带右侧及左肋缘下外侧远处分别放置5mm套管 (图1) 。经右肋缘下套管送入一肝脏拉钩, 将肝左叶向上外侧牵开 (图2) , 然后将肝脏拉钩腹壁外部分固定。助手通过操纵脐部套管处的腹腔镜引导另一器械由左肋缘下外侧的套管进入, 以便帮助进一步的牵引和暴露。术者用抓钳抓住胃大弯并将胃向患者右前方牵引, 助手抓住外侧的胃脾韧带将其连同脾脏牵向患者左侧, 清晰显露脾胃韧带区。钝性分离将其打开, 用超声刀连续地切断胃脾韧带, 切线应距离胃壁1cm以外, 以尽量减轻对胃的灼伤 (图3) 。切忌部分横断胃短血管, 以免导致难以控制的出血而被迫中转开腹。在脾胃韧带的切缘下方, 沿胃后壁交替使用抓钳将胃牵开, 可更好的显露小网膜囊及脾胃韧带 (图4) 。用超声刀继续向上离断脾胃韧带直至脾脏游离及左膈脚显露。用抓钳进一步牵开胃大弯的近顶部, 切断几处胃后壁与后腹膜之间的疏松组织, 在此应避免损伤胃左动脉。仔细分离左膈脚前方的腹膜并将其切开, 显露左膈脚的肌束 (图5) 。助手将食管向前方轻轻抬起可改善暴露。然后用超声刀切断肝胃韧带以游离胃小弯 (图6) 。有些患者于此区内有异位的肝左动脉存在, 必须仔细地进行分离 (图7) , 此血管必须辨认清楚并予以保留。用抓钳牵开胃小弯, 切开右膈肌脚前方的腹膜, 继续向后将右膈脚清理干净, 于食管后方显露膈肌裂孔及其后壁的左右膈脚的V形汇合部。在食管前方并横过连接两膈肌脚的膈肌结合弓的前面将腹膜切开 (图8) , 将此区域清理后进一步游离食管, 注意保护好迷走神经。最终在腹腔内游离出2～3cm的食管。分离不可超过两膈脚的上缘或顶端以免分破胸膜。一般术者凭经验确定膈肌裂孔需要关闭的程度, 可在食管后方行两针缝合将两侧膈脚缝在一起 (图9, 10) 。在首先确认胃已有足够的游离度后即行360°宽松的包绕。将胃大弯的上部经食管后方拉出, 用两把抓钳夹住拟作为包绕瓣的胃壁, 于食管后面由一侧到另一侧来回拖动。退出胃管, 由麻醉师将一56～60号的食管扩张器插入胃内, 扩张器头必须完全进入胃内, 以免使食管周径过小而导致术后吞咽困难。将扩张器留于原位, 通过检查左右膈脚在后侧的靠近情况判定裂孔开口的宽敞程度, 并测试两侧的胃包绕瓣是否有足够的长度来包绕腹腔内段食管 (图12) 。通常于远端开始行3针缝合以完成包绕 (图13) 。最近端的一针应为两侧胃底及食管的三重组织的缝合 (图14) , 中间应缝住部分厚度的食管浆肌组织。最后将右侧的包绕瓣缝合在右膈脚上, 其目的在于减少包绕瓣的移动机会。仔细检查术野有无出血, 视情况决定是否放置腹腔引流管, 关闭各穿刺孔。
(3) 术后处理通常不需留置鼻胃管。按患者的耐受情况先进流质饮食, 逐渐过渡到软食。部分患者可能出现短暂的吞咽困难, 调整饮食即可予以控制。可继续予以质子泵抑制剂或其它抗酸药物治疗1～2周。
(4) 结果对照传统手术, 腹腔镜胃底折叠术患者的中短期随访已经得出了一些结论[19]。大部分文献报道该手术并发症的发生率和复发率均比传统手术要低, 这些并发症及症状复发大部分发生在术后2年内。同时该手术又具备有效性和良好的耐受性, 故已被确认为治疗GERD的金标准[20]。是选择部分折叠还是全部折叠至今仍有争论, 最好的方法是针对每一位患者的生理和症状量体裁衣地选择手术入路和技术方式。
4 结论
胃肿瘤术 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2013年4月—2014年4月收治的行食管切除联合改良胃底折叠手术治疗的患者90例作为研究对象, 根据其疾病类型的不同将其分成2组。食管癌组患者45例, 其中男29例, 女16例, 年龄在67岁~76岁之间, 平均年龄 (72.5±0.8) 岁;病程在2年~4年之间, 平均 (2.3±0.4) 年, 行食管胃主动脉弓上切除术24例, 弓下吻合手术21例。贲门癌患者45例, 其中男27例, 女18例, 年龄在69岁~78岁之间, 平均年龄 (73.6±0.2) 岁;病程在1年~3年之间, 平均 (1.4±0.7) 年;行食管胃主动脉弓上切除术25例, 弓下吻合手术20例。2组患者的性别、年龄、病程等基本资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 手术器材
使用上海医疗器械有限公司提供的型号为CF-I的食管胃管吻合器, 在检测的过程中禁止使用制酸药物, 尽量避免胃食管反流的情况;p H值检测仪是由北京维迪医疗仪器有限公司提供的型号为OrionⅡ便携式p H测量仪;食管测量仪的型号为SG-11, 提供厂商同上。
1.3 方法
首先将p H值检测设备放置于吻合口上端约5 cm的位置进行检测, 同时连接患者身上携带的检测记录仪, 检测患者的饮食情况和体位变化情况, 连续监测24 h后拔出检测仪器的电极, 并将所检测的信息直接导入到计算机中, 妥善保存到电脑文档中并将结果进行打印, 然后使用电子计算机食管测量仪器对患者的吻合口上端、下端各5 cm处位置检测其静息压。
1.4 观察指标
观察2组患者的p H值的数据、吻合口的静息压数值、手术治疗时间、出血或者穿孔等发生率情况, 做好详细的记录。
1.5 统计学方法 计数资料采用χ2检验, 计量资料采用t检验, P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.12组患者手术治疗1 d内其p H值检测情况比较食管癌组患者p H值<4时, 其卧位时间为 (4.6±1.2) h, p H值<4的总次数为39次, 5 min之后其胃食管反流平均次数为 (3.0±0.4) 次;贲门癌组患者中p H值<4时, 其卧位时间为 (8.2±1.4) h, p H值<4的总次数为48次, 5 min之后其胃食管反流平均次数为 (5.4±0.7) 次, 2组对比差异具有统计学意义, t卧位时间=2.776, (t胃食管反流平均次数=4.285, P<0.05) 。
2.2 2组患者术后静息压检测结果对比
2组患者的吻合口端静息压之间的差异不具有统计学意义 (P>0.05) ;其中食管癌组患者的吻合口上下端静息压差异具有统计学意义 (P<0.05) , 贲门癌组患者的吻合口上下端静息压差异不具有统计学意义 (P>0.05) 。见表1。
2.3 2组患者的治疗效果对比
食管癌组患者手术治疗的时间为 (71.5±15.6) min, 贲门癌组患者手术治疗的时间为 (73.0±11.4) min, 2组对比差异不具有统计学意义 (t=1.582, P>0.05) 。食管癌组患者的穿孔发生率为4.44% (2例) , 贲门癌组患者食管胃穿孔的发生率为13.33% (6例) , 2组对比差异具有统计学意义 (χ2=4.756, P<0.05) 。食管癌组术后出血发生率为2.22% (1例) , 贲门癌组术后出血发生率为6.67% (3例) , 2组对比差异不具有统计学意义 (χ2=1.923, P>0.05) 。
3 讨论
对于老年食管癌和贲门癌患者而言, 切除手术治疗之后患者经常会伴有严重的胃反流情况, 为了抑制胃反流等并发症我们使用食胃管吻合联合胃底折叠技术, 一定程度上缓解了胃反流的情况。导致胃食管反流的原因很多, 由于手术导致患者的食管下括约肌功能障碍以及食管体部运动异常等都会造成其反流的发生[2,3]。
研究人员发现在治疗食管癌等恶性肿瘤使用食管吻合技术时同时联合使用幽门成形术能够显著抑制反流的发生, 本次试验中2组患者的吻合口上端的静息压均明显高于吻合口下端, 分析其原因发现导致静息压较高的原因有吻合口发生水肿等情况;另外食管癌组患者的术后出现穿孔和出血等不良反应的发生率明显高于贲门癌组患者, 对比差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
综上所述, 在治疗高龄食管癌、贲门癌患者时胃食管反流现象是普遍存在的症状, 在手术过程中采用食管胃吻合联合胃底折叠技术能够降低反流的发生情况, 同时使用p H值检测和静息压检测能够显著有效的了解患者的胃食管反流的情况, 从而制定有效的治疗措施, 使用质子泵抑制剂等措施能够进行有效的预防, 因此非常值得在临床上推广使用。
参考文献
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[2]宋长山, 钟碧华, 吴祖培, 等.吻合器在高龄食管癌和贲门癌手术中的应用[J].新乡医学院学报, 2011, 10 (5) :182-183.
胃肿瘤术 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
从笔者所在医院行胃肿瘤切除术的患者中进行随机抽选, 所选患者为2015年1月-2016年1月收治的48例患者, 按照1∶1的比例随机分为研究组24例和对照组24例。研究组中男12例, 女12例;年龄53~76岁, 平均 (60.24±3.42) 岁;胃肠间质肿瘤7例, 胃淋巴瘤5例, 进展期胃癌12例。对照组中男14例, 女10例;年龄52~75岁, 平均 (60.43±3.24) 岁;胃肠间质肿瘤9例, 胃淋巴瘤4例, 进展期胃癌11例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
对照组给予肠外营养护理, 给予胃肠连续减压, 嘱患者卧床休息, 监测患者的病情等。研究组给予早期肠内营养护理, 手术中将鼻肠管安置在空肠上段, 在术后12 h将经过加温的等渗盐水缓慢匀速地泵入, 24 h后将营养液缓慢注入。注意观察患者手术期间的生命体征。在给予肠内营养之前, 需要判断患者各脏器的情况, 再结合实验室检查等判定患者的营养不良程度。在给予肠内营养支持中, 向患者讲解肠内营养的重要性和优点, 并安抚患者, 减少患者的不良情绪, 提高患者的治疗信心。告知患者肠内营养支持可能出现的不良反应, 比如腹泻、腹胀, 减少患者的恐慌, 尽量获得患者的最大配合和家属的支持。给予并发症的护理, 在肠内营养支持期间, 需要对患者的口腔和鼻腔进行定期清洗。每6小时让患者用生理盐水漱口, 保持口腔的湿润。护理人员需要每天定时检查营养管是否移位、变形, 在输注的过程中要做好患者的体位护理, 应将患者的头抬高30°, 注意防止营养液反流, 避免误吸。保持营养管的畅通, 可用20 ml热水对营养管进行加压冲洗。
1.3 观察指标
观察比较两组患者并发症发生率、肠蠕动恢复正常时间、体重及住院时间。
1.4 统计学处理
本文采用SPSS 17.0统计学软件对相关数据进行分析, 计量资料用 (±s) 表示, 比较用t检验, 计数资料以率 (%) 表示, 比较用χ2检验, P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组并发症发生率比较
研究组并发症发生率为4.17%, 对照组并发症发生率为25.00%, 研究组并发症发生率低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.2 两组患者肠蠕动恢复正常时间、住院时间比较
研究组肠蠕动恢复正常时间、住院时间均优于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
例 (%)
d
2.3 两组体重比较
研究组治疗前的体重为 (56.64±6.48) kg, 对照组为 (56.48±6.48) kg, 比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;治疗1周后, 研究组体重为 (55.87±6.46) kg, 对照组为 (54.48±6.32) kg, 相比于治疗前, 两组患者的体重均下降, 且对照组下降更明显, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
胃肿瘤患者因为吞咽困难的原因, 多存在比较严重的营养不良症状, 加上手术之后患者的机体功能下降, 免疫力和抵抗力较弱, 很容易受到外界细菌的侵入, 从而产生各种并发症, 使得患者手术创口的愈合时间延长, 从而增加患者的住院时间[3]。在手术中给予营养支持是提高患者消化功能的重要措施, 传统的营养支持是肠外营养, 但是这种营养支持疗法会增加患者的饱胀感, 容易使患者出现厌食, 治疗效果不理想。而另一种营养支持疗法是肠内营养, 这种营养支持疗法能够促进患者胃肠道功能以及免疫力的恢复, 使并发症发生率降低[4]。胃肿瘤因为早期症状不明显, 往往在发现时已经处于胃癌的中晚期, 而胃切除是其主要的手术方式。在进行胃切除后, 重建的消化道消化吸收能力差, 在手术期间需要配合营养支持护理, 才能改善患者的营养指标, 促进患者的康复[5]。肠内营养支持能够保护患者胃肠道黏膜的完整性, 一定程度上防止肠道菌群失调, 减少肠源性感染[6]。肠内营养支持通过将营养物质向肠道运送, 对胃肠道神经内分泌系统起到刺激作用, 以调节胃肠道与胰腺功能, 促进胃肠蠕动, 使患者的胃肠道功能快速恢复[7,8]。
本次研究中, 笔者所在医院在肠内营养支持的基础上同时对患者施以心理护理, 消除了患者对疾病的担心, 了解了肠内营养的重要性和优势, 从而提高患者对护理工作的配合度;还减轻了患者的焦虑和紧张等负面情绪, 使患者的生命体征保持稳定。并且护理人员还加强了与患者家属的沟通, 让家属配合医院的工作, 给予患者更大的支持, 有利于树立患者治疗的信心, 帮助护理人员减轻负担。在肠内营养护理期间, 护理人员密切关注患者的病情变化, 实时了解患者的生命体征和心理情况, 从而及时解决患者的问题;对于患者出现的并发症, 及时地发现并给予相应处理, 有效地控制了患者的不良反应。从该研究结果来看, 对两组患者分别采用了两种不同的营养支持护理, 研究组的并发症发生率明显比对照组要低, 肠蠕动恢复正常的时间和住院时间也比对照组短, 且在手术后的体重下降程度方面, 研究组也优于对照组, 可见, 在胃肿瘤术后早期应用肠内营养护理, 能够大大改善患者的营养状况, 促进胃肠功能的恢复, 且很大程度上降低了腹胀、腹泻、吻合口瘘这些并发症的发生率, 能够使患者保持比较稳定的体重, 缩短了住院时间。
综上所述, 肠内营养护理对于胃肿瘤手术患者具有较高的临床价值。
摘要：目的:研究胃肿瘤术后早期应用肠内营养护理的临床效果。方法:从笔者所在医院收治的胃肿瘤患者中抽取48例作为观察对象, 将其按照同等比例随机分为两组, 研究组给予早期肠内营养护理, 对照组给予肠外营养护理, 对两组患者并发症发生率、肠蠕动恢复正常时间、体重、住院时间进行比较。结果:研究组肠蠕动恢复正常时间、住院时间均短于对照组, 体重下降程度低于对照组, 并发症发生率低于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论:对胃肿瘤患者术后早期应用肠内营养护理, 有助于促进胃肠功能的恢复, 改善营养状况。
关键词：胃肿瘤,早期,肠内营养护理
参考文献
[1]苏艳霞.早期肠内营养及针对性护理对术后胃癌患者的效果观察[J].临床合理用药, 2015, 8 (12) :126-127.
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[3]邱英, 郭成香, 刘志燕, 等.胃癌全胃切除术后肠内营养支持的护理效果观察[J].中国实用医药, 2016, 11 (10) :205-206.
[4]黄先龙.胃肠道肿瘤术后早期肠内营养支持起始时间的临床观察[J].中外医学研究, 2015, 13 (5) :144-145.
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[6]张建友, 翟升永, 石毅然, 等.老年胃癌患者术后早期肠内营养耐受性分析及临床应用探索[J].中外医学研究, 2014, 12 (9) :22-24.
[7]苏晓丽, 方雪红, 陈颖慧.胃癌患者术后早期肠内营养支持的护理观察[J].中国肿瘤临床与康复, 2015, 22 (7) :855-857.
胃修补术三种麻醉方法效果比较 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年1月～2011年6月我院普外科收治的胃穿孔患者共150例,其中,男115例,女35例;年龄33～75岁,平均(53.8±5.6)岁;体重38～65 kg,,平均(52.6±6.8)kg;ASAⅠ～Ⅱ级。全部患者随机分为组一、组二、组三,各50例。三组患者在性别、年龄、体重等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 麻醉方法
组一:采用气管插管全麻。患者术前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 mg、阿托品0.5 mg,在腹部皮肤消毒时开始麻醉诱导,给予丙泊酚2～3 mg/kg、芬太尼2～4μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg静脉滴注。麻醉诱导后行气管插管,接麻醉机机械通气,设置潮气量为8 mL/kg,呼吸频率为10～12次/min,术中以丙泊酚6～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)静脉持续泵注维持麻醉。
组二:采用二点法腰硬联合+强化。患者左侧屈膝位于胸8～9椎间隙穿刺置硬膜外导管后,以2%利多卡因3 mL为试验量,继而腰2～3椎间隙穿刺,0.5%布比卡因2 mL腰麻,平卧经硬膜外导管分次注入1%利多卡因+0.375%罗哌卡因共8～12 mL,手术开始前5 min给予芬太尼0.05 mg、氟哌利多2.5 mg静脉滴注。
组三:采用硬膜外麻+强化。患者同样胸8～9穿刺置管后,以2%利多卡因3 mL为试验量,观察5 min无全脊麻征象后,经硬膜外导管分次给予1%利多卡因+0.375%罗哌卡因共10～15 mL,手术开始前5 min给予芬太尼0.05 mg、氟哌利多2.5 mg静脉滴注。
1.3 评价标准
疼痛程度的主观评价:患者采用视觉模拟评分法(VAS)进行评分,将疼痛分为1～100分整段标尺。麻醉程度的客观评价:若患者无疼痛感,无痛苦表情,腹肌松弛为麻醉完全;若患者出现轻微不适感,腹肌松弛则为麻醉良好;若患者感觉疼痛,出现痛苦表情,但可忍受手术,腹肌稍紧则为麻醉有效。若患者感觉疼痛剧烈、无法忍受手术、腹肌紧张鼓肠则为麻醉失败。腹肌松弛度评价:根据手术医生牵拉腹膜时的肌肉松弛程度进行评定,采用腹肌松弛度优等率表示。其中牵拉腹膜时腹肌松弛,无肌肉紧张为优;牵拉腹膜时有轻度腹肌紧张,但无鼓肠等副作用为良;牵拉腹膜时腹肌紧张,有鼓肠等副作用为差。
1.4 统计学方法
全部数据均采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理,计量资料组间两两比较采用SNK法,计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组不同时间疼痛程度的主观比较
三组患者不同时间疼痛程度的主观比较结果显示,三组患者在手术开始、手术结束的疼痛程度均低,与组二、三比较,组一术后2 h疼痛最大,差异具有统计学意义(q=3.68、3.91,P<0.05)。见表1。
2.2 三组麻醉程度的客观比较
三组患者麻醉程度的客观比较结果显示,组一患者出现的麻醉完全率高于组二、组三(P<0.05),说明组一麻醉较组二、组三效果佳。三组患者均无麻醉失败。见表2。
2.3 三组麻醉时间及腹肌松弛程度比较
三组患者麻醉时间及肌松程度比较结果显示,三组患者的麻醉时间比较,差异均有统计学意义(q=2.68、2.11,P<0.05);三组患者的肌松程度分别为组一>组二>组三,差异有统计学意义(q=5.20、4.83,P<0.05)。见表3。
2.4 三组术中各时点平均动脉压和心率比较
三组患者术中平均动脉压MAP)和心率(HR)比较结果显示,组二患者术中MAP和HR均明显低于组一和组三(麻醉前、手术切皮时、冲洗引流时、手术结束时MAP的q分别为3.22、3.67,3.15、3.97,3.24、3.45,3.52、3.68;HR的q分别为3.54、3.67,3.21、3.68,3.75、3.52,3.53、3.78;均P<0.05)。见表4。
2.5 三组术中出血量及平均住院费用比较
组一、组二、组三患者的术中出血量分别为(57.8±38.6)、(55.9±33.3)、(56.3±35.8)mL;三组患者的平均住院费用分别为(7 823.5±343.0)、(5 559.5±215.0)、(5 382.5±203.0)元。因此,三组患者术中出血量差异无统计学意义(q=0.73、0.68,P>0.05),而组一平均住院费用明显较高(q=11.67、6.81,P<0.05)。
注:1 mm Hg=0.133 kPa
3 讨论
胃穿孔患者除应激性溃疡穿孔外,大部分有长期溃疡史和营养不良等变化,腹膜炎患者往往伴有剧烈腹痛与脱水,部分患者还会继发中毒性休克,因此麻醉中要继续纠正脱水、代谢性酸中毒与血浓缩[3,4]。本文组一患者采用气管插管全麻,组二患者采用二点法腰硬联合+强化,组三患者采用硬膜外麻+强化,分别比较三组的麻醉效果。结果显示,三组患者在手术开始、手术结束的疼痛程度均低,而组一术后2 h疼痛最大,差异有统计学意义(P<0.05);组一患者出现的麻醉完全率高于组二、组三(P<0.05);三组患者的麻醉时间、肌松程度差异均有统计学意义(P<0.05);组二患者术中MAP和HR均明显低于组一和组三(P<0.05);三组患者术中出血量差异无统计学意义(P>0.05),而组一平均住院费用明显较高(P<0.05)。胃修补术手术多为急诊饱胃、手术时间短,冲洗盆腔放置腹腔引流管时,手术刺激大,硬膜外麻+强化难于满足手术要求;二点法腰硬联合+强化可以达到足够广泛的麻醉平面,但影响血流动力学的稳定,需注意低血压的发生,不适合老年或有重度脱水中毒性休克等一般情况差的患者;气管插管全麻麻醉生效快,镇痛完全腹肌松弛,麻醉耗时短,但费用较高,术后出现疼痛早,需及早给予术后镇痛。综上所述,本文笔者初步探讨了胃修补术三种麻醉方法比较,认为采用气管插管全麻方式较优,但费用较高。
参考文献
[1]裘法祖.外科学[M].3版.北京:人民卫生出版社,1991:420-426.
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[3]李桂华,郑浪高,赵克松,等.不同通气量对腹腔镜术后胃黏膜pH和胃黏膜-动脉血二氧化碳分压差的影响[J].临床麻醉学杂志,2007,23(12):1007-1008.
胃肿瘤术 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2010年8月-2012年1月我院普外科胃十二指肠穿孔病人70例,其中开腹组39例,腹腔镜组31,所有患者均有突发性腹部剧烈疼痛,呈持续性或刀割样绞痛,迅速扩散至全腹,部分患者伴有恶心及呕吐等消化道症状,查体患者满腹有压痛、反跳痛及板状复,以剑突下压痛为最重,肝浊音界缩小,X线见隔下游离气体,所有的患者均经病理证实,所有的患者排除有糖尿病、肝肾功能不全及严重心肺功能障碍等基础性疾病。2组患者一般情况无明显差别,有统计学的意义,见表1.
1.2 治疗方法
开腹组采用传统的胃十二指肠修补术,腔镜组具体方法如下:(1)术前尽量纠正水、电解质及酸碱平衡的紊乱,术前备皮、导尿及留置胃管行胃肠减压,术前使用阿托品0.5mg,鲁米那钠0.1,术前肌注,术前常规预防性使用抗生素。(2)所有患者全身麻醉,体位选择仰卧位,根据手术需要调整为头高脚低或稍左侧及右侧卧位。(3)三孔法手术,术者在患者的左侧,在脐下缘行1cm弧形切口,置入气腹针,用二氧化碳建立人工气腹,压力一般维持在12-15mmHG。(4)脐孔置入10mm Trocar,放入腹腔镜做观察孔,在中上腹及脐上2cm与右腋前线交界处置入5mm Trocar为操作孔,常规吸尽腹腔内液体后寻找穿孔部位,一般将肝脏及胆囊轻轻提起,根据需要可用无损伤钳将胃向左下方牵拉,发现脓苔样炎性分泌物附着处为穿孔部位,大部分穿孔部位在前壁,如前壁未发现,则有后壁穿孔的可能。(5)发现穿孔后如在胃,怀疑有恶变的可能,应常规在溃疡边缘取组织活检,应沿着胃及十二指肠的长轴用3个0的可吸收线缝合,溃疡面置入少量大网膜组织,应全层缝合,针距应在溃疡缘0.5cm左右,一般上中下3针,十二指肠一般不行活检,用带线的雪橇样针全层缝合。(6)常规冲洗腹腔,吸尽液体,在小网膜孔留置引流管一根,自右侧孔引出,固定。(7)术后常规禁食、胃肠减压,保持引流管通畅,维持水、电解质平衡及制酸、使用抗生素等。
1.3 统计学方法
采用SPSS11.0软件统计,计数资料用用卡方检验,计量资料组间用t检验。P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 疗效
开腹组及腔镜组的手术时间、术中出血量及住院时间等比较,差别有统计学意义,见表2
2.2 术后并发症
观察开放组及腔镜组患者术后并发症的发生率,并发症包括切口感染,腹腔脓肿、粘连性肠梗阻发生率,差异有统计学意义,见表3
3 讨论
胃十二指肠穿孔是普外科常见的急腹症,占外科治疗患者的1/3[1],手术治疗是防止感染性休克等严重并发症的发生,是治疗的重要措施,胃十二指肠溃疡穿孔的传统治疗是胃大部切除术,此术式虽能彻底治愈溃疡,但手术瘢痕大,有吻合口漏、出血及倾倒综合症等并发症发生率较高[2],随着奥美拉唑等较好的制酸药出血,内科治疗胃十二指肠溃疡跃上了一个新的台阶,使很多单纯的修补能取得很好的疗效,腔镜外科的发展及腔镜器械的更新与完善,使腹腔镜下胃十二指肠穿孔的修补术变得简单易行,腹腔镜有其独特的好处,不仅能行手术治疗,可同时观察腹腔器官的病变,提高了诊断的准确性,而且,腹腔镜能使腹腔处于封闭状态,无腹腔内液体蒸发,减少了术后粘连性肠梗阻等并发症的发生率[3],另外腹腔镜创伤小,恢复快,切口感染等并发症明确较开放组降低,本组数据显示,腹腔镜组无论是出血量、手术时间、肠蠕动恢复时间、住院时间及术后并发症均明显优于开腹组(P<0.01),充分说明腹腔镜有无可比拟的优势,另外,穿孔修补要求术中的技术难度低,一般普通外科医师经过适当的训练均能掌握这项技能,容易推广。
总之:腹腔镜下穿孔修补术相对于开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补术有创伤小,恢复快,对腹腔内脏器干扰小,显著减少了切口感染,切口裂开及切口疝等并发症,另外,腹腔镜穿孔修补术的手术视野较好,冲洗彻底且干净,患者恢复增快,缩短了住院时间,避免盲目开腹[4],值得积极推广与应用。
参考文献
[1]吴在德.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:1027.
[2]王存川.普通外科腹腔镜手术图谱[M].北京:科学出版社,2005:56-57.
[3]乔智,范月平,张宇澄,等.腹腔镜在外科急腹症中的应用[J].中国内镜杂志,2000,(6):54-55.