跖跗关节半脱位（共6篇）
跖跗关节半脱位 篇1
关键词：跖跗关节半脱位,诊断,治疗,护理
跖附关节损伤, 是中足较常见的一种损伤。而其中跖跗关节半脱位由于骨折、移位不甚明显, 往往容易出现漏诊、误诊及治疗不当的情况。我院自2010-2013年, 共收治此类患者13例, 经手术治疗及精心护理, 取得满意效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者13例, 男11例, 女2例;年龄16~41岁, 中位年龄27岁;3d之内就诊者11例, 3~7d之内就诊者2例, 伴有跖骨或骰骨骨折者3例, 无骨折者10例。
1.2 诊断
(1) 查体:对于外伤后中足部肿胀患者, 对跖跗关节进行严格细致触诊, 尤其是楔骨—第一跖骨关节内侧, 以及第五跖跗关节, 以期发现细微损伤。 (2) 影像学检查:对于有跖跗关节损伤患者应常规行负重位X线片及患足CT三维重建检查。
1.2 治疗方法
应尽早行手法整复, 石膏固定。牵引相应跖骨的同时, 挤压脱位部, 以使移位关节复位, 如效果满意, 则以石膏夹固定。同时口服活血止痛, 通络消肿之中药。6周后去除石膏, 部分负重;10周后完全负重行走。
1.3 护理
因此类患者均为突然暴力所致, 针对患者易出现的焦虑、恐慌、烦躁等情绪应加强心理疏导, 以取得患者的配合。患肢整复固定后, 应密切观察患肢末端血运及感觉情况, 正确指导患者行功能锻炼。
2 结果
本组13例患者均获得随访, 时间为4~22个月, 平均14个月。按美国足踝外科协会 (AOFAS) 中足部评分标准[1]:70~79分1例, 80~89分3例, 90~100分9例。患者足部功能均得到恢复。
3 讨论
跖跗关节又称为Lisfranc关节, 如治疗不当将会发生足疼痛性萎缩等严重后遗症, 进而导致整足的功能障碍[2]。
高能量暴力所致的骨折脱位, 临床报道漏诊率可达20%[3], 而低能量损伤导致的跖跗关节半脱位漏诊率则更高。要做到此类损伤的正确诊断, 首先对所有外伤后中足肿胀患者均应仔细查体, 对于跖跗关节处有压痛及足底可见瘀血斑者应提高警惕;其次应努力提高阅片能力。据报道X线片对跖跗关节轻微损伤的漏诊率可达41%[4]。Myerson[5]曾针对跖跗关节半脱位提出了10条阅片的关键意见, 对临床诊断帮助较大。螺旋CT三维重建因能发现较小的骨折及轻微的移位, 并可较好的评估损伤程度, 故应将其作为常规检查。
对于跖跗关节半脱位或仅伴有撕脱骨折的患者通过手法复位、石膏固定, 既可达到较好的疗效, 同时又避免了手术内固定导致的各种并发症。应用活血通络, 祛瘀消肿中药, 有利肿胀尽快消退, 防止关节粘连、僵硬。
医护人员应对骨筋膜间室综合征等并发症提高警惕, 尤其是直接碾压伤的患者。护理人员应注意观察患肢肿胀情况, 必要时可以芒硝袋外敷患足。石膏固定后如肿胀已消退, 应及时通知医师更换石膏, 防止外固定失效, 关节再次移位。
参考文献
[1] Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar R S, et al.Clinical rating systems for the ankle-hingfoot, midfoot, hallux, and lesser toes[J].Foot Ankle Int, 1994, 5 (17) :349-353.
[2] 洪潮, 顾小华, 黄秩晖, 等.空心螺钉内固定治疗跖跗关节骨折脱位21 例报告[J].中国矫形外科杂志, 2006, 16 (14) :1222.
[3] Sharma D, Khan F.Lisfranc fracture dislocations-an important and easily missed fracture in the emergency department[J].Journal of the Royal Army Medical Corps, 2002, 148 (1) :44-47.
[4] 潘国平, 王国平, 吴仕龙, 等.多层螺旋CT薄层扫描重建在跖跗关节损伤诊断中的应用[J].中医正骨, 2012, 11 (24) :27.
[5] Myerson.M.The diagnosis and treatment of injuries to the lisfranc joint complex[J].Orthopedic Clinics of North America, 1989, 20 (4) :655.
跖跗关节半脱位 篇2
【关键词】 寰枢关节半脱位 推拿 牵引 体会
【中图分类号】R722.12 【文獻标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0117-01
寰枢关节半脱位是指寰椎与枢椎之间因内力和外力平衡失调，它们的解剖位置出现移动并且超过生理正常范围后，而引起以颈项部疼痛和寰枢关节出现运动障碍为临床表现的疾病，严重者可造成患者脊髓和（或）椎动脉压迫症状。 寰枢关节半脱位是上颈椎损伤临床治疗的好发病和常见的损伤。患者若没有及时且正确的治疗，寰枢关节脱位程度常会继续加大，从而出现脊髓和血管受压而导致肢体残疾甚至危及患者生命。笔者采用推拿手法配合牵引治疗本病30例，疗效满意现报道如下。
一临床资料
1. 一般资料 ：本组30例，男18例，女12例；患者年龄最大50岁，最小16岁；患者病程3-4年，最短者3-5天。
2. 临床表现 ：患者寰枢关节部出现疼痛，酸痛且按压是痛感明显，颈部僵硬不适，头部做点头仰头时活动受限；严重患者出现，眩晕，偏头痛、恶心、头颈部活动障碍、视物不清、耳鸣，肢体麻木。颈椎触诊可触及颈1、2关节突和横突凹凸不平，棘突偏歪，第一、二颈椎棘突旁压痛，颈部肌肉僵硬、痉挛，项韧带增粗变硬。
3. X线检查：颈椎张口位X线片提示，张口正位片齿突与两侧侧块间隙宽度相差超过3mm；侧位片上齿状突两侧间隙不相等，寰椎前弓位置与齿状突之间呈“V”字形，大于3mm。
二治疗方法
1.患者采取俯卧位，医者患者一侧；术者双手多指揉压颈部后枕部数遍，而后用食指、中指推拨颈部两侧数遍，由上而下推理颈部和后枕部数遍，多指握拿颈部肩部数遍，手法要求轻缓柔和。
2.患者采取俯卧位，医者患者一侧，用拇指揉风池到耳后高骨一段位置；而后用拇指按压数遍。
3.患者采取仰卧位，医者采取坐位，双手拇指，多指揉，按头部足太阳膀胱经，督脉，足少阳胆经路线数遍，双手握拿头部数遍。
4.患者俯卧位，医者患者一侧，揉按眼部周围数遍；
5.按压穴位：瞳子髎 听会率谷、完骨、风池、睛明、攒竹、玉枕、天柱、大杼、风门、大椎、哑门、风府、脑户、强间、后顶、百会、前顶、囟会、上星、神庭。
6.患者取坐位，医者一手托下颌，一手托后枕部，轻提旋转颈部；待旋转到最大限度，以寸力发出，闻及“卡塔”声或手下有关节错动干时复位成功。
7.牵引一天两次，一次15分钟，重量3-5千克，根据患者病情酌情选择。
三疗效标准
1.治愈 临床症状完全消失，患者恢复正常。
2.显效 局部主要症状减轻，头痛，头晕症状明显。
3.无效 头痛，头晕症状无明显改善。
四治疗结果
经过推拿配合牵引治疗，治疗次数少者3次治愈；多者5-6次治愈，30例患者均临床治愈，临床有效率100%。
五典型病例
李××，女，50岁，工人。2013年6月10日就诊，或者主诉：十天前白天打羽毛球后，随即出现偏头痛、扭头时头晕，夜间出现双眼视物模糊，胸闷且恶心、干呕，卧床时出现天旋地转，改变头部位置时候症状缓解，第二天晨起时上述症状加重。检查患者颈部时，可触及颈1、2关节突和横突凹凸不平，棘突偏歪，第一、二颈椎棘突旁压痛，颈部肌肉僵硬、痉挛，项韧带增粗变硬。颈椎开口位X线片示，颈椎生理弯曲消失，枕寰关节、寰枢关节间隙不等宽，齿突与两侧侧块间隙宽度相差超过3.5mm；侧位片上寰椎前部与齿突前间隙呈“V”字形，成人>3mm，诊断为寰枢关节半脱位。经过推拿和牵引治疗，症状均消失，患者身体恢复正常。随后X线进行复查，寰枢关节恢复正常解剖位置，关节序列正常。
六体会
1.本病病因：（1）.人体在运动中，头颈部过度的旋转或突然猛烈的旋转.（2）.先天齿状骨发育不完全，韧带缺损.（3）.头颈部外力损伤。（4）颈部肌肉韧带慢性损伤等为本病的主要因素。
2.病理变化：寰枢关节半脱位后肌肉韧带出现僵硬、增粗、紧张，随着肌肉韧带由于渗出物的堆积而产生激化，进而出现挛缩、粘连挛缩，激压关节旁血管、神经和脊髓产生眩晕，偏头痛、恶心、头颈部活动障碍、视物不清、耳鸣，肢体麻木等一系列临床表现。
3.治疗目的：推拿手法治疗可使肌肉、韧带组织损伤恢复。复位手法可以整复寰枢关节的错位。治疗以经络腧穴为重点，可起到通经络，活气血，从而恢复寰枢关节及其周围组织平衡的效果。配合牵引可限制颈椎，有助于周围组织充血，水肿的消散；解除颈部肌肉的痉挛和粘连；恢复寰枢关节正常解剖位置，解除关节错位后神经和血管的压迫所受的刺激和压迫，从而治愈疾病。
4.注意事项：
1.做出正确的诊断，排除其他相似疾病。
2.患病早期，需头颈部制动，卧床休息。
3.科学的锻炼，增强头颈部肌肉、韧带的张力。
4.克服不良生活习惯，注意巩固性治疗可有效的预防疾病。
严重跖跗关节骨折脱位的治疗 篇3
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组29 例,男19 例,女10 例;年龄17～61 岁,平均40 岁。砸压12 例,车轮碾压10 例,高处坠落4 例,外物挤撞3 例,大部分为交通事故伤。按Myeson三柱理念,损伤内侧柱(第1跖骨、内侧楔骨和舟状骨)9 例,外侧柱(第4、5跖骨和骰状骨)7 例,中柱13 例。3 例由于足部骨筋膜室综合征行筋膜切开。按Hardcastle以及Myerson改良分型,A型3 例,B型15 例,C型11 例。开放损伤3 例,按Gustilo方法分类,Ⅱ型2 例,Ⅲ型1 例。
1.2治疗方法
开放伤均行清创术,术后2～3周再行固定治疗。发生骨筋膜室综合征的给予切开减压,3周左右行固定治疗。上述两种不同情况采用内、外侧柱外固定支架固定,对于压缩关节面给予撑开,反之给予压缩。23例骨折脱位患者进行切开复位克氏针、螺钉内固定或外固定支架固定治疗。闭合损伤炎足部压砸或碾轧伤时,软组织损伤多很严重,暂时给予石膏固定制动,待软组织肿胀消退后再行手术治疗。切口选择:做足背第1～2跖骨基底间纵行切口,注意保护血管神经束,显露第1～2跖楔关节及内中楔骨间隙,检查有无关节不稳定,清除血肿及骨软骨碎片,如果需要可在第4、5跖骨基底背侧另做一纵行切口。复位脱位的第1跖楔关节及内侧楔骨和第2跖骨基底,并暂时用复位钳固定,透视满意后,用直径3.5 mm皮质骨螺钉与Lisfranc韧带平行方向固定。一般第2跖骨复位后,外侧其他跖骨也随之复位,第4、5跖骨基底一般用克氏针固定。对伴有舟状骨和骰骨严重粉碎性骨折,我们选用外固定支架固定,既恢复对位和对线关系,同时起到保护软组织血运的作用。跗骨间关节脱位用克氏针或骑缝钉固定。
1.3 疗效评定
应用改良的美国矫形足踝协会(the american orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)的中足评分标准[1]对患足术后的功能进行评定。AOFAS评分(0～100分):80～100分为优,60～80分为良,40～60分为可,小于40分为差。应用目测类比疼痛评分法(visual analogue scale,VAS)评定手术前后的疼痛情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS10软件进行统计学分析,随访结果数据间的比较采用χ2检验,P<0.05为统计学上有显著性差异。
2 结 果
29 例患者获得1～5年的随访。术后1个月进行第1次随访,前两年每3个月随访1次,以后每半年随访1次。随访时拍摄足部正侧负重位X线片,术后4个月随访时评估疗效,根据AOFAS的中足评分标准评定,优8 例,良13 例,可6 例,差2 例(2 例患者发生骨筋膜室综合征,伴有两点辨别觉及针刺觉减退;1 例术前软组织损伤严重出现感染,行皮瓣移植及“邮票”植皮后创面愈合,但瘢痕明显),优良率72.4%。AOFAS评分术前为(13.25±9.85)分,术后为(61.72±8.60)分;VAS评分术前为(8.21±0.53)分,术后为(2.15±0.72)分。统计学处理后,P<0.05。术后出现创伤性关节炎5 例,主要表现为疼痛和步态异常,未见骨髓炎及迟发感染病例。对创伤性关节炎根据不同疼痛程度按照WHO推荐的三阶段疗法给予用药,并予口服硫酸氨基葡萄糖胶囊或盐酸氨基葡萄糖胶囊。如疼痛及影响行动较严重,考虑行关节融合术。
3 讨 论
跖跗关节就是Lisfranc关节,以法国Jaqcues Lisfranc(1790～1847年)的名字命名,它是前中足之间的关节,第1～3跖骨和相应楔骨形成关节,第4、5跖骨和骰骨相关节,组成足的横弓结构。
为方便分析和指导治疗,1986年Myerson[2]提出了跖跗关节损伤的三柱理念:内侧柱由第1跖骨内侧楔骨组成,中柱由第2、3跖骨和中、外楔骨组成,外侧柱由第4～5跖骨和骰骨组成。由于外侧柱的活动性相对较大,对于创伤后不稳定的耐受性也较强,中间柱活动性最小,它的不稳定对于步态的影响较大,内侧柱的活动性介于前两者之间。其中第2跖骨基底深入到3个楔骨形成的马蹄形凹槽中,在跖跗关节的稳定中起到重要作用。在第2跖骨基底和内侧楔骨间跖侧有一较强壮韧带,称Lisfranc韧带,在内中柱的稳定中起重要作用,在手术中只能使用内固定使其达到稳定。
严重的跖跗关节骨折脱位损伤大多由直接外力造成,少部分由间接外力所致,包括前足外展和跖屈损伤。现临床上较常用的损伤分类方法是由Hardcastle和Myerson改良的方法[3],根据X线表现分为三型,A型:同向型脱位,即所有5个跖骨同时向一个方向脱位,通常向背侧脱位;B型:单纯型脱位,仅有1个或几个跖骨脱位,常为前足旋转应力引起;C型:分离型脱位,第1跖骨与其他4个跖骨向相反方向移位。对于严重跖跗关节损伤,绝大部分指的是B、C型损伤。
对于严重的跖跗关节损伤,有明显移位,较易作出诊断。但在临床工作中要重视侧位像上的下列表现:第1、2跖骨基底间隙或2、3跖骨基底间隙增宽;第2跖骨基底或内侧楔骨撕脱骨折;第2跖骨基底剪力骨折,骨折近端留于原位;内侧楔骨、舟骨和骰骨压缩或剪力骨折。当常规X线检查正常时,如果需要还应摄负重位、应力位X线片甚至CT检查,以发现隐匿的损伤。
因为本组病例为严重跖跗关节损伤,均采用手术固定,治疗的关键是解剖复位。强调外固定支架的作用,尤其是软组织损伤严重的情况下。在此组病例中,我们注意内侧柱损伤后往往造成关节的位置为牵张表现,而外侧柱为压缩形态,应用外固定支架恰好可矫正,这大大优于应用克氏针和螺钉,同时能减少植骨量,利于关节间的活动。在复位中特别强调第2跖骨,它复位后外侧其他跖骨也随之复位。国外学者描述了一种足母指翘起症(toe-up sign)[4],是指在复位时发现第1 跖骨向足背侧翘起,在复位困难的情况下,要考虑是否有胫前肌肌腱的嵌压。
对于足部筋膜间室综合征,要引起足够的重视,常见原因是足部严重挤压伤和骨折脱位。严重缺血可导致软组织广泛坏死,引起感染,晚期足部可出现僵硬、疼痛、爪形趾畸形等后遗症[5]。足部症状没有小腿和上肢那么明显,可靠的诊断方法是进行筋膜间室压力测定。筋膜切开减压术应在伤后8 h内完成。跖跗关节损伤时使用背侧切口可方便骨折的复位和固定,此组病例中发生的2 例均在二期行内固定,但选择一期行外固定支架固定。其中1 例就诊时间较长,造成足背部皮瓣部分坏死,腓肠神经皮瓣转移后,出现感染,软组织挛缩,术后出现轻度畸形,穿矫形鞋及理疗治疗。
平均随访2年,术后发生创伤性关节炎的病例为5 例,占17.2%。说明在严重跖跗关节损伤并发症中占有较大的比重,这与严重损伤时关节面的损伤和解剖复位难度大有关系。我们发现完全可以在术后4～6个月取出固定物,进行功能恢复。
参考文献
[1]Kitaoka H,Alexander I,Adelaar R,et al.Clinical rat-ing systems for the ankle hindfoot,midfoot,halluxand lesser toes[J].Foot Ankle,1994,15(7):349-353.
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跖跗关节半脱位 篇4
关键词 肩锁关节脱位 喙锁韧带 半腱肌腱重建 缝合锚
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.107
肩锁关节脱位是骨科创伤中常见疾病之一，约占肩部损伤的12%，临床上多采用Rockwood进行分型，且肩锁关节脱位手术方法较多，目前临床常采用锁骨钩钢板固定或自体、异体肌腱重建喙锁韧带术。2008年2月～2010年10月采用自体双股半腱肌腱联合缝合锚重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位18例，疗效显著。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：肩锁关节脱位18例，男12例，女6例；年龄19～59岁，平均34岁；急性损伤15例，慢性损伤3例；车祸伤11例，高处坠落伤4例，步行摔伤3例；Rockwood分型，Ⅲ型4例(3例为陈旧性)，Ⅳ型3例，Ⅴ型11例，受伤至手术时间1～65天，平均11.5天，随访时间10～44个月。术前常规拍摄双肩关节正位片、患肩肩胛骨侧位片、6例患者拍摄肩关节CT，Rockwood分型Ⅰ～Ⅲ型患者。首个选三角巾或前臂吊带制动3周后功能锻炼，3个月后恢复体育运动或体力劳动，行手术治疗的Rockwood Ⅲ型患者，急诊1例，为篮球运动员优势侧，治疗标准要求较高，3例为陈旧伤(均＞3周)经保守治疗后慢性疼痛，其中2例肩锁关节明显不稳定。临床中未见到Rockwood Ⅵ型患者。
手术方式：全麻监护下患者取沙滩椅位，胫骨结节下内3.0cm纵行切口，应用取腱器取半腱肌腱，修剪肌腱，祛除肌肉纤维，5号Ethibond线编织缝合所取肌腱备用。肩部喙突与肩锁关节沿皮肤Langer线切口长5.0～6.0cm，逐层显露并切开部分三角肌止点，显露肩锁关节及喙突，探查喙锁韧带，骨膜下剥离显露锁骨远端并切除5～8mm，切除纤维软骨盘，依所取半腱肌腱直径于锁骨远端平行钻2骨孔，2枚缝合锚平行固定于喙突基底，尾线穿过锁骨骨孔，将半腱肌腱自喙突下方绕过，两尾端自锁骨骨孔穿出于锁骨上方交叉，复位锁骨，拉紧缝合锚之尾线并打结，2号Ethibond线缝合固定半腱肌腱，肩峰钻2细孔，将半腱肌腱尾端缝合肩峰端，以加强喙肩韧带，术中探查肩锁关节均稳定。术后给予预防感染、止痛等对症治療，同时术后患肢颈腕吊带制动6周，术后2周后肩关节被动功能锻炼，6～8周恢复日常活动，6个月内避免剧烈体育运动及重体力劳动。
结果
18例患者均进行随访，无失访，采用ASES评分为92.3分，主观VAS评分为1.3分；优6例，良9例，一般2例，差1例，总体优良率为83.3%。所有患者均无浅表感染，无神经、血管损伤，2例患者术后随访1个月及4.5个月时发现锁骨远端上移，肩锁关节间隙增宽约50%，12个月随访时患者已恢复工作，其中1例患者诉疼痛，需口服止痛药物；1例评分为差的患者为工伤，术后未返回原工作岗位，随访1、6、12个月时复位均无丧失，肩关节被动前屈上举125°，体侧外旋30°，内旋40°。
讨论
目前Ⅲ型是否手术仍存在争议，著名学者COX认为当前骨科界对Rockwood Ⅲ型主张进行非手术治疗。Bjerneld等认为绝大多数Ⅱ、Ⅲ型损伤患者进行非手术治疗可获得优或良的疗效。Galpin等比较了Rockwood Ⅲ型非手术组与手术组的疗效，结果显示，非手术治疗组即使不优于手术组，也至少与之等效，且非手术组重返工作和运动的时间要早于手术组。Bannister等基于放射学分析，锁骨远端移位＞2cm的损伤，此类患者最好早期手术。笔者建议移位程度较重的年轻患者、生活活跃的患者及经常需要上抬手臂(高过肩平面)的患者可能从手术固定中受益。
肩锁关节脱位的手术方法很多，很多文献报道了锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位取得较好的治疗效果，随着肩关节镜技术的广泛开展及对肩峰下撞击征及肩袖损伤报道的逐渐增多，肩锁关节韧带重建技术受到越来越多临床医生的推崇。Weaver等描述了一种治疗急、慢性肩锁关节脱位的切开手术方法［1］，联合应用锁骨远端切除和喙肩韧带移位重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位。此后对这一手术的改进主要集中在各种固定方法，如联合腱外侧半肌腱反转移位重建喙锁韧带［2］，联合腱结合缝合锚重建喙锁韧带或异体肌腱联合缝合锚重建喙锁韧带等。本组病例通过自体肌腱结合缝合锚重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位手术操作简单，缝合锚为术后早期肩锁关节稳定提供了保障，随着移植的半腱肌腱与骨融合，恢复喙锁韧带及肩锁韧带对肩锁关节的稳定作用，自体半腱肌供体部位损伤较小，术后并发症少，是肩锁关节脱位切开手术重建喙锁韧带的较好的方法，但本组病例因样本数量小，随访时间较短，远期疗效有待进一步随访。
参考文献
1 Weaver JK,Dunn HK.Treatment of acromioclavicular injuriea especially complete acromioclavicular separation［J］.J Bone Joint Surg(Am),1972,54:1187-1197.
2 姜春岩,朱以明,王满宜,等.联合腱外侧半肌腱反转移位重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位［J］.中华创伤骨科杂志,2005,7(9):803-807.
跖跗关节半脱位 篇5
关键词：跖跗关节,脱位,足筋膜室综合征
跖跗关节脱位多为高处跌下或巨大暴力作用于前足, 损伤范围严重, 常伴有广泛的软组织伤, 易于发生足的筋膜室综合征, 但临床上往往只注重脱位的手法整复, 忽视对足的筋膜室综合征的治疗, 具有较高的致残率[1,2]。我科在2000年6月~2007年6共收治10例此类患者, 取得满意疗效。现报告如下:
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组10例。男8例, 女2例;年龄22~43岁, 平均32岁;高处坠落伤5例, 重物砸伤3例, 交通事故伤2例, 均为闭合性损伤。按照HARDCASTLE分型[3], 侧移位2例, 分离移位4例, 多方移位4例。伤后2~11 h入院。
1.2 临床表现
本组10例患者入院时均有患足呈持续性剧烈疼痛, 且进行性加重, 足部肌肉的被动牵拉痛, 局部畸形, 足背及足底可见青紫色瘀斑, 足部触诊有进行性肿胀, 张力高, 皮肤略红, 温度稍高, 严重的压痛, 神经功能部分缺失 (皮肤痛觉减退、肌肉麻痹) , 毛细血管充盈时间正常。
1.3 治疗方法
10例患者均行筋膜室减张切开, 通过2个背侧前足切口进行手术减压足部的骨间肌和内收肌间室。背侧的2个独立纵行切口一般位于第2跖骨稍内侧和第4跖骨的稍外侧, 以保证皮肤桥尽可能的宽, 充分减压后, 切开的伤口予以开放, 无菌敷料包扎, 伤口膨出较广泛时, 用橡皮带技术拉拢皮缘, 降低伤口延期闭合时的张力。5~14 d后进行跖跗关节脱位手法复位, 当手法复位失败时采用切开复位克氏针或螺钉内固定, 术后3~4个月取出内固定物。
2 结果
所有患者行切开减张后感到足部疼痛减轻, 张力降低, 术后1~3 d, 平均2 d后患足肿胀明显减轻, 所有患者均在2周内减张切口闭合。随访6~12个月, 平均8个月, 其中2例患者因伤后时间较长, 超过8 h入院, 遗留有患足慢性疼痛和神经功能部分丧失, 其余患者行走自如, 无明显功能障碍。
3 讨论
足部骨筋膜室综合征 (osteofascial compartment syndrome, OCS) 比小腿、前臂等部位较少见, 临床中易忽视而延误诊治, 结果给患者带来意想不到的伤残, 已有报道由于足部的骨筋膜室综合症可能导致截肢[4]。明确的外伤史, 以及足部呈持续剧烈疼痛, 且进行性加重, 其程度常与伤情不符, 被动运动时可引起剧烈疼痛, 足趾屈曲状态, 肌力减低, 皮肤温度稍高, 肿胀, 张力增高, 严重的压痛, 根据上述情况即可诊断早期OCS。
很多足的高能量创伤引起的骨折和脱位有可能形成OCS, 最常见的是跟骨骨折, 约10%以上, 其次是跖跗关节脱位 (Lisfranc关节脱位) , 其中以多方移位最多见[5,6]。MYERSON[7,8]将足部分为9个骨筋膜室, Lisfranc关节脱位常累及4个跖骨间室和内收肌间室。足的9个筋膜室综合征可使用3个切口切开筋膜, 2个背侧前足切口和1个是内侧后足切口, 用于足部间室的减压[9], 根据临床观察Lisfranc关节脱位可通过前足的2个纵行的背侧切口即可充分的减压, 达到较好的治疗效果。
通过对10例跖跗关节脱位后足筋膜室综合征的临床观察, 其中2例患者因伤后较长时间入院, 发生不可逆性神经、肌肉损伤, 虽进行立即切开减压, 但仍遗留功能障碍, 其余患者先进行切开减压, 然后进行脱位的复位, 均达到较好的足部功能。早期切开减张后不适合行跖跗关节脱位开放复位内固定术, 因为切开复位的同时必然会对软组织有所损伤, 静脉回流障碍, 同时会延长手术时间, 使肿胀进一步加重, 足部的软组织覆盖少, 开放复位后可能使内固定暴露, 易导致严重感染。因此, 对于Lisfranc关节脱位伴有严重的软组织损伤, 应密切观察有无早期的OCS发生, 一旦明确诊断, 就应早期切开减压, 而不应该只注重关节脱位的复位, 反复对脱位的整复和早期开放复位内固定, 只能促使或加重OCS的发生。因此, 早期诊断及充分减压是治疗跖跗关节脱位后足筋膜室综合征的关键。
参考文献
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跖跗关节半脱位 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
46例病例均为该院收治并给予手术治疗的跖跗关节骨折脱位患者。其中男性患者25例, 女性患者21例;年龄18～57岁, 平均年龄 (34.79±11.61) 岁;致伤原因为:交通事故致伤患者为18例, 高处坠落致伤患者为15例, 重物砸伤患者为13例。所有患者均为闭合性骨折。全部患者入院后均进行X线片检查, 并根据Myerson分类法对患者的骨折进行分类, 其中12例患者为A型, 2例患者为B1型, 4例患者为B2型, 10例患者为C1型, 18例患者为C2型。其中24例患者使用切开复位微型钢板内固定术治疗, 22例患者使用跖跗关节融合微型钢板内固定术治疗。
1.2 手术方法
患者选择硬膜外持续麻醉。患者术中取仰卧位。在患者的跖跗关节的第1和第2段之间进行纵向的切开。将患者的踇短伸肌的肌腱向外侧牵拉, 并将患者的趾长短伸肌的肌腱向内侧牵拉。如果患者为新鲜骨折脱位, 则需要首先将患者的骨折脱位处的碎骨片、血液凝块以及软受损的组织进行彻底的清除;如果患者为陈旧性跖跗关节的骨折脱位, 需要首先将患者的骨折端以及关节间隙内的陈旧瘢痕组织去除, 并对第1、2、3段跖跗关节进行松解以及复位, 患者跖跗关节复位成功后, 使用克氏针进行临时的固定。如果患者的跖跗关节处的软骨已经被严重的破坏, 则需要首先给予关节融合术治疗, 将患者的关节软骨除去, 然后进行自体小骨片的植骨治疗。第4、5段跖跗关节脱位的患者, 在跖跗关节间的外侧进行纵向切开。当患者的关节复位成功后, 使用克氏针进行临时的固定, 最后使用直形、T形或者L形微型钢板螺钉对患者的跖跗关节进行背侧固定, 使用内固定的患者多为第1、2段或者第5段跖跗关节骨折脱位, 而一般关节比较稳定, 多数患者不需要进行内固定, 如果患者的第3、4段跖跗关节不稳定, 则需要使用克氏针经皮进行2～3周的临时固定。所有患者术后均不需要使用石膏进行制动, 术后均将患肢抬高, 当患者的患肢局部肿胀情况明显消退后, 对患者进行早期的关节活动训练。当患者的骨折脱位完全愈合后, 将患者的内固定物取出。
1.3 疗效判定
根据患者术后踝关节活动度的恢复情况进行疗效的评价。优:患者术后踝关节活动恢复正常功能, 并且患者无不适感, 患者的踝关节运动功能与患者的健侧相同;良:患者术后踝关节活动基本恢复正常功能, 但患者在长时间行走后会发生轻度的踝关节酸痛以及踝关节肿胀, 患者术后踝关节的背伸范围为5～10°, 距屈的活动范围为30～40°;可:患者术后在正常走路时, 踝关节即会出现明显的疼痛感和肿胀感, 但是疼痛可以忍受, 并且可以继续行走, 患者术后踝关节的背伸范围为5°以下, 距屈的活动范围20～30°;差:患者术后踝关节疼痛剧烈, 并且伴有明显的持续性肿胀, 并且患者多呈踱行状态, 患者术后踝关节背伸范围为0°, 距屈的活动范围<20°。
1.4 统计方法
检验指标资料的数据采用SPSS13.0统计学软件分析, 计数资料以χ2检验。
2 结果
所有患者术后均随访1～3年。46例患者中, 15例患者的临床疗效为优, 占32.61%;26例患者的临床疗效为良, 占56.52%;5例患者的临床疗效为可, 占10.87%;无疗效为差的患者;患者的优良率为89.13%。采用切开复位微型钢板内固定术治疗的24例患者中, 8例患者的临床疗效为优, 占33.33%;14例患者的临床疗效为良, 占58.33%;2例患者的临床疗效为可, 占8.33%;无疗效为差的患者;患者的优良率为89.13%。采用跖跗关节融合微型钢板内固定术治疗的22例患者中, 7例患者的临床疗效为优, 占31.82%;12例患者的临床疗效为良, 占54.55%;3例患者的临床疗效为可, 占13.64%;无疗效为差的患者;患者的优良率为89.13%。采用切开复位微型钢板内固定术治疗与采用跖跗关节融合微型钢板内固定术治疗患者的治疗效果比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。所有患者术后均无并发症发生。见表1。
[n (%) ]
3 讨论
跖跗关节是前足与中足相联的重要关节, 在维持足横弓中起着重要的作用。而当患者的足进行旋转时, 跖跗关节是患者足部的最弱点, 易受到外力的作用而发生骨折脱位[1]。当患者的跖跗关节发生骨折脱位时, 则会导致患者的足横弓受到明显的破坏, 如果患者治疗不急时, 则会导致患者术后遗留严重的后遗症, 严重的患者可以发生残疾。对于跖跗关节发生骨折脱位的患者, 主要的治疗原则是恢复患者的足弓结构和形态, 从而保证患者的跖跗关节功能恢复良好[2]。传统的治疗方法是使用克氏针进行固定, 并且术后长期使用石膏进行外固定, 具有良好的治疗效果, 患者术中创伤比较小, 但采用的克氏针对骨的损伤比较大, 并且术后患肢的功能恢复不佳。并且术后患者的并发症比较高。微型钢板内固定术介于克氏针以及螺钉之间, 在进行内固定时, 螺钉不需要穿过患者的骨关节面, 并且在固定时无需使用石膏进行, 因此术后患肢可以尽早进行患肢功能锻炼, 从而有效的提高患者术后的功能恢复情况[3]。
该组研究中, 15例患者的临床疗效为优, 占32.61%;26例患者的临床疗效为良, 占56.52%;5例患者的临床疗效为可, 占10.87%;无疗效为差的患者;患者的优良率为89.13%。采用切开复位微型钢板内固定术治疗与采用跖跗关节融合微型钢板内固定术治疗患者的治疗效果比较, 差异无统计学意义。所有患者术后均无并发症发生。
综上所述, 微型钢板内固定术治疗跖跗关节骨折脱位具有良好的治疗效果, 并且术后并发症少, 值得临床推广。
参考文献
[1]曲家富, 曹立海, 王志伟, 等.中前足严重损伤的治疗 (附137例报告) [J].中国骨与关节损伤杂志, 2005, 20 (2) :136.
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