支架置入术后（通用10篇）
支架置入术后 篇1
药物洗脱支架可以显著降低支架内再狭窄率已得到大规模临床实验的证实。然而, 药物洗脱支架置入术后支架内血栓形成, 尤其是晚期极晚期血栓问题一直备受临床医师的关注。一旦支架内血栓形成后诊断治疗不及时, 将严重影响患者预后。现将我院自2011年1月至2013年3月经冠状动脉造影明确诊断的5例支架内血栓患者临床资料进行总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 对象与方法
选择2009年1月至2013年3月我院置入雷帕霉素药物洗脱支架1200例冠心病患者中, 5例患者经冠状动脉造影证实支架内血栓形成, 男4例, 女1例, 年龄39~77岁。回顾性分析该5例患者的临床情况、抗血小板药物应用情况、造影结果及PCI处理过程等相关资料。
注:UAP:不稳定型心绞痛;STEMI:ST段抬高型心肌梗死;OMI:陈旧性心肌梗死
注:D1:第一对角支;LAD:左前降支;RCA:右冠状动脉;PTCA:经皮球囊冠状动脉成形术
1.2 支架内血栓形成的诊断标准
学术研究联合会建议对支架内血栓形成的定义[1]: (1) 肯定的支架内血栓形成:急性冠脉综合征并经冠状动脉造影证实存在血流受阻的血栓形成或病理证实的血栓形成。 (2) 可能的支架内血栓形成:PCI后30d内不能解释的死亡, 或未经冠状动脉造影证实靶血管重建区域的心肌梗死。 (3) 不能排除的支架内血栓形成:PCI后30d后不能解释的死亡。1.3根据冠状动脉支架内血栓发生时间分为三类[1]: (1) 急性支架内血栓形成:发生于PCI术后24h内支架部位血栓形成: (2) 亚急性支架内血栓形成:发生于PCI术后24h~30d支架部位血栓形成: (3) 晚期支架内血栓形成:发生于PCI术后30d~1年内支架部位血栓形成; (4) 极晚期支架内血栓形成:发生于PCI术后1年以后支架部位血栓形成。30d内又称早期支架内血栓形成。
2 结果
2.1 患者临床情况
1200例PCI患者共发生支架内血栓5例, 发生率为0.41%, 其中男性4例, 女性1例, 年龄39~77岁, 平均 (57±13) 岁。其中不稳定型心绞痛3例, 急性ST段抬高型心肌梗死2例, 陈旧性下壁心肌梗死1例;合并高血压病3例, 糖尿病3例, 高脂血症4例, 吸烟4例, 慢性肾功能不全1例。术后4例患者均双联抗血小板治疗12个月, 其中1例服用7个月后中断抗血小板治疗。术后5例患者均再次突发胸痛, 明确诊断急性ST段抬高型心肌梗死, 4例为广泛前壁心肌梗死, 1例为前间壁心肌梗死。急诊冠状动脉造影均证实支架内血栓形成, 经急诊经皮球囊冠状动脉成形术 (PTCA) 或支架植入后好转出院 (表1) 。
2.2 冠状动脉靶血管特点及介入治疗
首次冠状动脉造影结果示:5例患者的犯罪血管均为前降支, 其中2例为弥漫性长病变, 1例为溃疡病变, 2例为急性闭塞病变;1例为多支血管病变。5例患者共置入7枚支架, 其中2例串联置入两枚支架, 其余3例均置入单支架。支架释放压力为 (12.57±2.99) atm, 2例患者行高压球囊后扩张, 术中3例出现慢复流。5例患者再次急诊冠脉造影结果示原支架内完全闭塞, 内见血栓影, TIMI血流0级。5例患者均行血栓抽吸, 术中予以血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂抗冠脉内注射治疗, 2例患者行PTCA治疗, 3例患者再次置入支架, TIMI血流3级, 无1例死亡 (表2) 。
3 讨论
支架内血栓形成是经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 少见而严重的并发症。目前药物洗脱支架总的支架内血栓发生率为0.5%~3.1%[2], 其中早期、晚期及极晚期的血栓发生率为0.4%, 0.1%和0.6%[3]。本研究中1200例PCI患者共发生5例支架内血栓形成, 总的发生率为0.41%, 与文献报道一致。
目前研究证实支架内血栓形成是由多因素共同作用造成, 其中主要包括患者的临床情况、冠状动脉病变特点、手术操作及支架本身等因素。结合该5例患者分析导致支架内血栓形成可能的原因: (1) 临床因素:急性冠脉综合征、糖尿病、肾功能不全及左心室功能不全是支架内血栓形成的主要预测因子[4,5]。本研究中5例患者, 其中合并糖尿病3例, 合并左心室功能不全1例, 合并急性心肌梗死2例, 合并不稳定型心绞痛3例。 (2) 靶血管的病变特点:研究证实冠状动脉弥漫性长病变、分叉病变、小血管病变、富含脂质斑块病变, 是支架内血栓形成的危险因素。本研究中2例发生急性支架血栓患者为弥漫性长病变, 其中1例为小血管病变;2例为不稳定斑块破裂导致的急性闭塞病变。 (3) PCI术操作:PCI术中支架释放后扩张不充分、支架贴壁不良及明显残余狭窄都是造成支架内血栓形成的常见原因。本研究中3例患者未行高压后扩张。发生早期血栓形成的3例患者, 术中经过血栓抽吸后予以高压球囊后扩张后恢复3级TIMI血流, 随访无严重心血管事件发生, 考虑血栓形成原因与支架贴壁不良相关。 (4) 支架因素:Joner等[6]对药物洗脱支架置入30d后死亡患者行尸检分析, 证实了药物支架置入后存在明显的内皮化延迟。另有报道发现在支架内极晚期血栓形成死亡患者的冠状动脉支架置入部位存在大量的炎症细胞浸润, 提示支架聚物涂层导致血管局部的严重炎症反应可能是支架晚期血栓形成的重要原因[7]。本研究中2例患者发生晚期和极晚期血栓形成, 2例患者PCI术后均服用双联抗血小板治疗12个月, 术后8个月复查CAG支架未见再狭窄, 其中1例患者的右冠脉中远段存在节段性瘤样扩张。因此, 推测2例患者发生晚期及极晚期血栓可能与支架内皮化延迟、支架聚合物涂层刺激血管炎症反应以及晚期血管正性重构导致支架贴壁不良有关。 (5) 抗血小板治疗中断:新近研究发现抗血小板治疗中断是支架内血栓形成的最主要的原因[8]。药物支架的置入会导致支架内皮化的延迟, 因此, 支架术后双联抗血小板治疗至少12个月。过早中断抗血小板治疗, 增加支架血栓风险。本研究中2例急性血栓形成患者, 1例患者服用双联血小板仅7个月后停止, 1例患者双联血小板12个月后中断阿司匹林治疗。
支架内血栓发生后死亡率高达20%~25%[5], 因此能否早期诊断并正确的治疗将直接影响患者的预后。本研究中5例患者临床诊断明确后行急诊冠状动脉造影证实支架内血栓形成, 5例患者均行血栓抽吸, 术中冠脉内及静脉使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂, 其中2例患者行球囊扩张后恢复TIMI血流3级, 3例患者再次行支架置入, 术后加强抗凝及双联抗血小板治疗, 无1例患者死亡。
总之, 支架内血栓形成是药物洗脱支架置入术后少见而严重的并发症。临床上要加强对合并糖尿病, 慢性肾功能不全等高危患者及血管病变为弥漫性长病变, 小血管等高危病变患者的识别, 同时术中确保支架扩张充分, 贴壁良好, 术后加强双联抗血小板治疗的随访监督, 从而最大限度的降低支架内血栓形成的风险。
参考文献
[1]Mauri L, Hsieh WH, Massaro JM, et a1.Stent thrombosis in rando-mized clinical trials of drug-eluting stents[J].N Engl J Med, 2007, 356 (10) :1020-1029.
[2]Rodriguez AE, Mieres J, Fernandez-Pereira C, et a1.Coronary stent thrombosis in the current drug-eluting stent era:insights from the ERACI III trial[J].J Am Coll Cardiol, 2006, 47 (1) :205-207.
[3]Applegate RT, Sacrinty MT, Little WC, et a1.Incidence of coronary stent thrombosis based on academic research consortium defini-tions[J].Am J Cardiol, 2008, 102 (6) :683-688.
[4]Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al.Incidence, predictors, andoutcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents[J].JAMA, 2005, 293 (17) :2126-2130.
[5]Kuchulakanti PK, Chu WW, Torguson R, et a1.Correlates and long-term outcomes of angiographically proven stent thrombosis with sirolimus-and paclitaxel-eluting stents[J].Circulation, 2006, 113 (8) :1108-1113.
[6]Joner M, Finn AV, Farb A, et a1.Pathology of drug-eluting stents in humans:delayed healing and late thrombotic risk[J].J Am Coll Cardiol, 2006, 48 (1) :193-202.
[7]Virmani R, Guangliumi G, Farb A, et a1.Localized hypersensitivity and late coronary thrombosis secondary to a sirolimus-eluting stent:should we be cautious?[J].Circulation, 2004, 109 (6) :701-705.
[8]D'Ascenzo F, Bollati M, Clementi F, et al.Incidence and predictors of coronary stent thrombosis:Evidence from an international collaborative meta-analysis including30studies, 221, 066patients, and4276thromboses[J].Int J Cardiol, 2012, 167 (2) :575-584.
冠状动脉内支架植入术后护理 篇2
【关键词】 冠状动脉内支架植入术；术后护理；要点
文章编号：1004-7484（2012）-02-0161-02
1 冠状动脉内支架植入术
冠心病是指冠状动脉粥样硬化，使血管狭窄、阻塞，导致心肌缺血、缺氧，甚至坏死而引起的心脏病。冠心病目前的治疗手段分为药物治疗、冠状动脉介入治疗和冠脉搭桥手术三种。冠状动脉内支架植入术在经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）的基础上，应用金属支架支撑于病变的血管内壁。使狭窄或塌陷的血管壁向外扩张，最终支架被完全包埋于血管壁内，支撑血管达到永久性治疗的目的。
由于手术成功率高，残余狭窄小，创伤小，疗效好，常被用于急性心肌梗塞紧急抢救治疗，它已成为治疗冠心病的主要方法之一。但术后可能发生一些心脏和血管的并发症，因此术后精心的护理是保证手术效果的关键。
2 术后护理要点
2.1 术后心理护理 手术对患者是一种严重的心理刺激，可直接影响患者的心理活动。再加之，心脏病患者年龄普遍偏大，对治疗效果的不乐观，易产生恐惧心理，焦虑、紧张的情绪。情绪紧张是导致冠脉痉挛的常见诱因，持续剧烈的冠脉痉挛可致支架内血小板聚集、血栓形成或血管闭塞。因此，对患者进行健康教育及心理护理非常重要。
要和患者多交流，用通俗的语言讲解监护室的环境、术后注意事项，耐心向患者及家属说明支架植入治疗创伤小、安全、成功率高，使患者有充分的思想准备，消除紧张情绪，让患者在心理上有一种安全感。并介绍患者熟悉的人群中手术成功的病例，增强患者康复的信心，消除紧张、焦虑的心理，积极配合治疗，使手术效果达到最佳。
2.2 术后观察护理 支架植入术是在心脏血管内进行高难度的操作，可能会出现血栓形成、穿刺部位出血及因支架植入术后需抗凝1个月，有引起全身出血的可能，所以术后密切观察腹股沟处有无渗血、出血、水肿及股动脉搏动，静脉血流下肢皮肤色泽、温度及两下肢活动情况。观察穿刺部位有无渗血及皮下血肿，如有出血应调整砂袋压迫位置，并延长压迫时间。还需嘱患者咳嗽及排便时轻压穿刺点，避免引起出血。护理人员除在班内观察外，应进行床头交接班。
一般需24小时心电监护密切观察病人的心率、心律及血压变化，监测心电图的S-T是否抬高和压低的情况，如有胸闷、心前区胸痛等症状与术前相同，应立即报告医生，及时处理，因为此症状提示被扩张的血管术后可能发生了再狭窄。
尿量观察-术后鼓励患者多饮水，饮水量1000ml-2000ml，术后指导患者排尿，以防发生尿潴留。以促进排泄，如出现尿潴留及时导尿，按摩下腹部以及听流水声，进行排尿。
2.3 术后并发症护理 抗凝药物治疗的目的是预防术后病变处急性血栓的形成，巩固治疗效果，并防治PTCA冠脉支架术后再狭窄。而普通肝素静脉滴注要求较高，过快易导致其他部位出血，过慢血浓度过低引起血栓形成，导致急性冠脉闭塞，应维持持续恒速，根据凝血指标不断调整。
在患者术后回病房，需继续使用肝素24小时，一般肝素1.25万U，加入0.9%氯化钠250ml中以800U/h的滴速微泵静脉维持，护理人员应严格掌握剂量和速度。
抗血小板药物是防止血栓形成及支架植入术后再狭窄的主要药物之一。术前48小时开始服用，同时要强调抵克力得是抗血小板凝集的药物与阿司匹林合用可增强疗效，可明显降低支架血栓形成和出血发生率，并说明自行停药的严重性。
调脂治疗有抗动脉粥样硬化的作用，目前在调脂药物中他汀类最佳。它不仅明显降低血脂，并能降低冠心病病死率及PTCA支架植入术后再狭窄。例如恢复冠脉血管内皮功能，稳定动脉硬化斑块，减少血管壁对动脉弱样硬化炎症反应，增强抗血小板药物的作用。所以需长期服用调脂药。
低血压的防治及护理-预防血容量不足，合理用药。术前患者紧张，禁食、禁饮4-6小时，加上术中失血及血管扩张剂等的应用，极易发生低血压。为了预防低血压，我们应该注重手术前后的健康教育及心理护理，如采取讲解、发放资料、请手术成功者现身说法等方式使患者了解手术的必要性、方法、过程、注意事项及安全性；术前应用镇静剂鲁米那钠0.1肌肉注射等减轻患者的紧张心理。回病房后停用血管扩张剂输入、及时补足血容量。在拔除鞘管前一般采用生理盐水500ml-1000ml静脉滴注，并根据情况予以低分子右旋糖酐500ml静脉滴注。
预防冠状动脉支架内血栓的护理-急性或亚急性血栓形成为支架植入术中最为严重的并发症。一般发生在术后2-14d（平均6d），应严密观察心电监护仪显示的ST-T段有无异常变化，心绞痛有无再次发生及血压降低的情况，经常询问患者有无胸闷、胸痛、心悸、出汗等不适。一旦出现上述症状，提示支架内血栓形成或冠状动脉急性再闭塞，应及时报告医生，首要处理方法为急诊PTCA结合冠脉内溶栓术，必要时做好冠脉搭桥手术准备。
2.4 术后饮食和运动护理 术后给予遗患者清淡、易消化、易吸收的食物，少量多餐，以低盐低胆固醇低脂肪饮食荤素，合理搭配多吃新鲜蔬菜豆奶制品及瘦肉鱼类水果等忌饮浓茶咖啡，保持大便通畅。鼓励患者多饮水，术后6h一8h内饮水1000ml一2000ml，以促进造影剂的排泄；经股动脉穿刺患者术后24h下地活动，72h避免术肢负重及剧烈活动，逐渐增加活动量。为防止因长时间平卧致双下肢无力或头晕而出现意外，家属应搀扶患者活动。患者下床活动后询问有无肢体疼痛，并观察有无跛行，发现栓塞及时通知医生。经桡动脉穿刺患者返回病房后，即可下地活动。
3 结 论
冠状动脉内支架植入手术给冠心病患者提供了治愈的机会，术后护理人员应精心细致的护理有效地促进患者健康，提高患者的生活质量，对减轻患者的痛苦、减少术后并发症、提高手术成功率有着十分重要的意义。
参考文献
[1] 徐美桃.冠状动脉内支架植入术的护理[J].内蒙古医学杂志，2006，38（10）.
[2] 伍海芬.冠状动脉内支架植入患者术后护理[J].右江医学，2001，29（4）.
[3] 黄水英，冯丽钦，刘雪彦.经皮冠状动脉内支架置入术后护理[J].临床医学工程，2009，16（10）.
腹主动脉瘤支架置入术后处理 篇3
关键词：腹主动脉瘤,支架置入术,干预处理
腹主动脉瘤是临床上常见的一种动脉扩张性疾病,主要以60岁以上老年人居多[1]。传统的治疗方法是切除动脉瘤和血管移植,而传统的手术因为手术创伤大,出血量多,住院时间长,伤口愈合慢,适应症狭窄,因此很多老年患者难以接受[2]。1997年国内首次采用了内支架置入术治疗腹主动脉瘤取得了成功,之后便因为其手术方法简单,手术时间短,出血量少,创伤小,死亡率低,疗效显著等优点被临床上广泛使用。而术后给予合理康复干预处理,可以提高患者的疗效和缩短康复时间。我院自2011年4月至2014年2月对18例腹主动脉瘤患者进行支架置入术,并在术后给予科学的康复干预处里,取得了良好的疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院自2011年4月至2014年2月收治的腹主动脉瘤患者38例,随机分为观察组和对照组,各19例。其中对照组男性12例,女性7例,年龄在55-78岁之间,平均年龄(68.1±4.7)岁;观察组男性13例,女性6例,年龄在53-77岁之间,平均年龄(66.3±5.1)岁。均诊断为腹主动脉瘤,无其他器质性病变,两组患者一般资料无显著差异(P>0.05),有可比性。
1.2 方法
两组患者均进行支架置入术,术中生命体征平稳,未出现术中特殊情况。术后对照组给予常规的护理和治疗,观察组在常规护理治疗的基础上给予科学合理的康复干预措施。记录治疗1个月期间两组患者的病情变化,并发症等情况,做出对比。
1.3 评价指标
康复:患者腹主动脉瘤临床症状基本消失,无严重并发症发生,患者生命体征正常,行为活动正常。严重并发症:患者术后出现严重并发症,影响患者治疗效果,需要着重治疗或者二次手术。死亡:术后医治无效,死亡。
2 结果
术中患者生命体征正常,术后腹主动脉瘤临床症状消失,术后均呈现发热现象,可能是机体对移植物的反应结果。对照组14例患者术后康复良好,康复率73.7%,4例患者出现较重并发症,1例患者病情加重死亡;观察组18例患者康复良好,康复率94.7%,1例出现较重并发症,无死亡病例。见表1。
3 讨论
腹主动脉瘤是老年人常见的血管疾病,具有发病率高,病情重等特点,腹主动脉瘤的危险主要是瘤体破裂,一旦破裂,死亡率高达70%以上[3]。临床手术是目前唯一治疗腹主动脉瘤的有效方法。而传统的手术因为手术创伤大,出血量多,住院时间长,伤口愈合慢,适应症狭窄,因此很多老年患者难以接受。腹主动脉瘤支架置入术是经双侧股动脉的小切口,应用特殊的导入系统,将折叠的覆有人工血管薄膜的金属支架送入腹主动脉瘤腔内,利用金属支架的弹性、植入物头端的钩状附件加以球囊扩张作用将腔内植入物固定于动脉瘤近远端的正常动脉壁[4]。利用植入的人工血管在瘤腔内重建新的血流通道,因此隔绝了腹主动脉高压血流对瘤壁的冲击。同时在瘤壁与人工血管之间继发血栓及机化,从而防止了动脉瘤的增大与破裂。腹主动脉瘤腔内修复术是一种微创外科技术,其手术创伤较小,使许多不能耐受手术的高危病人获得了救治机会。但该法受瘤体解剖学条件限制,肾功能不全、造影剂过敏者无法应用,也可能有内漏等严重并发症或需中转开腹手术[5]。
腹主动脉瘤支架置入术后的康复干预处理至关重要,对患者的存活率以及并发症的发生有很大关系,通过此次研究表示,观察组患者康复率94.7%,明显高于对照组康复率73.7%,且并发症少于对照组。
术后康复干预处理主要包括术后应严密观测患者的病情变化,出院之前,要仔细检查伤口有无出血、红肿、有无渗出液,保持伤口的干燥和清洁;对患者生命体征做出严密的监测,特别是血压,老年患者多伴有高血压,因此对患者血压控制很重要,避免血压过高,导致瘤体破裂;术后给予抗感染,抗血栓治疗,防止并发症的发生,术后需卧床休息至少2周,并帮助患者在床上做一些适当的肢体运动,防止术后静脉血栓形成;保持室内温度、湿度适宜,给予低流量持续吸氧,防止呼吸系统并发症发生[6]。经过支架手术治疗的患者一般心情比较压抑,存在着恐惧心理,害怕活动量过大会导致支架不稳和瘤体破裂,所以,需要和患者积极沟通,让他们正确客观的认识到自己的病情,适当合理的活动,保持乐观积极的心情,有助于提高患者的生活质量。患者术后必须养成良好的生活习惯,少吃辛辣刺激性食物,多吃水果蔬菜,及丰富蛋白质的食物,严禁抽烟喝酒;保持胃肠道通畅,防止腹内压升高压迫支架和瘤体;如出现其他病症,在采取治疗方案时要考虑到支架问题,防止各种原因导致的腹压升高。术后按期到医院进行复查,根据实际情况调整用药,如发现问题,及时治疗,提高患者存活率和生活质量[7]。
支架置入术后常见的并发症有:(1)排斥反应:术后,患者出现发热,白细胞增多等不良反应。(2)内漏:支架置入后未能有效的隔绝动脉瘤,血流仍能经过各种途径进入瘤腔内,又分为原发性和继发性内漏,前者是指行腹主动脉瘤腔内治疗时发现的内漏,后者是指腔内治疗完成时造影并无内漏,而在随后的影像学检查时发现的内漏。存在内漏的血管瘤有破裂的可能。(3)支架转移:支架置入后不稳定,滑移初始固定位置,是产生内漏的主要原因之一,一旦发现支架转移都需要行二次手术。(4)支架腔内狭窄:由于各种原因导致腔内狭窄,从而引起血栓导致闭塞。其他主要包括伤口感染,局部血肿甚至瘤体破裂[8]。
本次研究中,对照组有4例患者出现严重并发症,其中2例为支架移位,2例内漏,1例为出现重度感染,死亡1例患者为瘤体破裂,抢救无效;观察组出现1例术后出血。明确导致并发症的原因是防治并发症发生的关键所在。
综上所述,腹主动脉瘤支架置入术是治疗腹主动脉瘤临床上最有效的手术方法,而术后给予科学的康复干预处理,可以有效的提高治疗效果,减少并发症的发生,使患者的生活质量得到了提高,存活率大大增加。
参考文献
[1]胡明.腹主动脉瘤的病因学分析、治疗评估、经济学评价[D].广西医科大学,2013.
[2]黄福华,孙立忠.血管支架在腹主动脉瘤治疗中的应用及进展[J].北京生物医学工程,2008,03:320-323.
[3]李阳春.覆膜支架在腹主动脉假性动脉瘤及腹主动脉瘤临床治疗中的应用[D].天津医科大学,2013.
[4]李显著,马亚蓉,廖文君,李国英,杨曦,聂莉霞.腹主动脉瘤治疗的现状及展望[J].中国实用医药,2012,36:247-248.
[5]陶然.腹主动脉瘤腔内隔绝术与传统外科手术治疗的疗效比较[D].山东大学,2010.
[6]钟粤明,陈文忠,胡沁松,郭曼,余曼红,向彪,苏尔育,陈猛,罗国林.腔内支架置入治疗腹主动脉瘤[A].宁夏医学会、介入放射学杂志社.第六届西部介入放射学术会议宁夏医学会放射学分会第四届年会介入放射学新技术继续教育学习班论文汇编[C].宁夏医学会、介入放射学杂志社:,2009:4.
[7]周祝谦,王子彬,李桂杰,张曙光,于振海.内支架置入术治疗胸腹主动脉瘤的临床评价[J].中国中西医结合影像学杂志,2008,04:273-275.
支架置入术后 篇4
方法：分析1例颈动脉狭窄血管支架植入术后发生迷走神经性反射患者的临床资料。
结果：患者经静脉注射多巴胺、并给予生理盐水快速补液后，心率、血压恢复正常，胸闷等症状消失，随访无其他并发症和后遗症发生。
结论：积极预防诱发因素，加强术前、术中、术后，特别是拔除鞘管的护理，是预防迷走神经反射的重要措施。
关键词：血管支架迷走神经过度反射护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0104-01
迷走神经过度反射其发生机理是疼痛通过外周感受器传入中枢神经部位，通过传出神经使血管扩张和心动过缓、血压下降及临床症状的发生。虽然脑血管介入检查及治疗后拔鞘压迫止血所致血管迷走神经反射（VVRs）[1]临床发生率较低，但其发作迅速，处理不当可造成严重后果，严重时可导致死亡，[2]所以应该引起足够的重视。
1病例回放
患者在局麻下行右颈动脉狭窄血管支架植入术在路图下将wallstent颈动脉支架定位于右颈动脉狭窄处，再次行颅内脑血管造影，提示右侧大脑半球灌注情况较术前好转，通过后交通动脉，后循环灌注也有好转。退出保护伞和导管系统后血压下降至85/55mmhg，给予多巴胺20mg静脉推注，患者血压回复至100/70mmhg。查体无新的神经系统体征。患者自述头晕症状缓解。加压包扎穿刺点后安全返回病房，意识清楚，继续行心电，血压（每30分钟一次），指脉氧监测。心电监测示HR58次/分，血压90/50mmhg。给予多巴胺微泵100mg泵入，以1ml/h泵入，半小时后血压90/50mmhg，遵医嘱调多巴胺微泵至3ml/h。半小时后血压92/50mmhg，遵医嘱调多巴胺微泵至6ml/h。半小时后血压100/55mmhg。遵医嘱多巴胺泵持续，静脉输注生理盐水补充血容量，鼓励患者进食。半小时后血压106/65mmhg，多巴胺泵持续，8小时内血压维持在110-100/60-70mmhg之间，患者自述无不适，遵医嘱多巴胺泵以5ml/h泵入，半小时后血压105/68mmhg，多巴胺泵逐渐减量至1ml/h，血压仍维持在110-100/60-70mmhg之间，遵医嘱暂停多巴胺泵，继续每30分钟一次血压，血压仍维持在110-100/60-70mmhg之间，严密观察2天后无不适办理出院。
2原因分析
2.1精神因素。由于患者术前对疾病的认识和介入诊疗技术缺乏了解，精神过于紧张，可使交感神经兴奋性增强，使迷走神经张力升高，导致周围血管扩张和心率减慢，反射性增强迷走神经活动[3]。
2.2过度压迫、牵拉。由于反复穿刺、穿刺口周围肿胀及拔管者操作欠熟练、手法及按压部位和力度欠妥，易发生迷走反射，拔管时伤口本身的疼痛，加之鞘管拉刺股动脉内皮使股动脉收缩，术者压迫止血时力度过大，从而使心脏迷走神经紧张性加强，反射性引起心动过缓、血压下降。
2.3血容量不足。由于术前、术后禁食禁水时间过长，术前术后补液不足，术中出汗过多或失血过多均可引起血容量不足。低血容量导致血管平滑肌收缩，使血管对牵拉刺激敏感易引起迷走反射。
3护理对策
3.1稳定病人情绪。护士通过术前宣教向患者介绍手术过程及术前，术后配合事项。帮助患者了解疾病知识、饮食与活动、手术过程，调动患者的积极性，使患者具有良好的应对能力，消除不安及紧张心理。
3.2防止过度压迫、牵拉。手术者提高穿刺成功率，按压方法正确，用左手的食指、中指及无名指在股动脉穿刺点近心端压迫股动脉，将股动脉压迫在股骨上而非压迫穿刺口周围，直至动脉搏动消失5min，然后逐渐减轻压迫，使之略感足背动脉搏动，此状态维持15min～20min，指压止血时，避免血液溢出至皮肤穿刺点或皮下软组织。在压迫过程中，拔除鞘管后密切觀察患者心率、血压、面色及出汗情况，通过交谈转移患者的注意力，并不时触摸足背动脉搏动，以保持压迫股动脉的力量适中，既减轻对血管的刺激，又保证不出血。
3.3预防血容量不足。主张术前原则上不禁食（全身麻醉除外）患者可进食半流质饮食达60%～70%饱的程度，以维持体力和正常的体液稳态。术后如无特殊要求，应立即指导患者进食清淡易消化的饮食。使用造影剂者，应鼓励多饮水，一般6h～8h饮水1000mL～2000mL，分次饮用，避免一次饮用过多引起呕吐，以促进造影剂的排泄。术后注意血容量的补充，补液时注意速度，建议在术后4h内达到总补液量的1/3，以减少血容量不足的情况。
3.4避免膀胱、胃肠等空腔脏器的剧烈扩张和回缩。鞘管拔出前及术后12h内，每次进食不能过多，少量多餐，避免进食后使回缩的胃肠道突然扩张。术前训练患者床上排尿习惯，术后床上排尿困难的要加以诱导，防止膀胱过度充盈。若术后3min仍不排尿，即为诱导失败，必须导尿，一次放尿不宜超过500mL，防止膀胱过度回缩。此外，术后为使造影剂尽快排出，要大量饮水，但要少量多次，每次不超过200mL，以术后4h尿量达800mL为标准。
3.5拔除鞘管的护理。拔管时向患者说明拔管的方法、按压时间及拔管过程中可能出现的不适，消除患者的顾虑。建立静脉通路，给于心电监护，备好急救用药、物品及拔管用物。配合医生拔管，如患者对疼痛特别敏感，精神高度紧张，操作过程中应主动与患者交谈，分散其注意力。密切观察患者的面色、心率和术侧足背动脉搏动情况及足背皮肤颜色、温度，并与健侧进行对比。拔出动脉鞘管后，按压穿刺部位15～20min以彻底止血，以动脉压迫止血器加压包扎，术肢制动8h，防止出血。
3.6血管迷走神经过度反射的处理。一旦出现血管迷走神经过度反射症状，立即停止操作，待症状缓解后视病情再进行。将患者头部放平或取头低足高位；以增加头部血供，头应偏向一侧，防止呕吐物误吸，引起窒息。心率明显减慢时，静脉注射阿托品0.5mg～1.0mg，血压明显降低时可静脉注射多巴胺10mg～20mg，继以多巴胺泵100mg持续静脉泵入，直至血压稳定；另一通道快速静脉输注生理盐水以维持有效循环血量。阿托品既可纠正心动过缓，又能防止胆碱能引起的低血压状态。
综上所述，颈动脉狭窄血管支架植入术后并发的血管迷走神经过度反射是一种少见且较危险的并发症，其防治的关键在于加强健康教育，注重病人的主动参与和健康知识获取，使病人对整个手术过程有所了解，提高其主动配合能力，减轻和消除患者的焦虑程度；熟练操作规程，加强术者操作水平，避免人为因素；术中保证有效静脉通路，观察细致，及时发现并处理并发症；术后根据情况适当缩短卧床时间，减少体位不适及尿潴留等诱因，预防和减少血管迷走神经反射的发生。
参考文献
[1]刘新峰，徐格林，张仁良.脑血管病介入治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2006.325-332
[2]汪世军，江力勤，唐关敏，等.冠脉介入诊疗拔鞘管致血管迷走神经反射的分析[J].心血管康复医学杂志，2005，383-385
支架置入术后 篇5
关键词：食管癌,预防,护理
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组15例, 男11例, 女4例, 41～82岁, 病程1～15个月。肿瘤侵及周围组织器官无法手术切除者2例, 高龄食管、贲门癌不能手术者9例, 食管、贲门癌术后狭窄者为2例, 食管-气管瘘者1例。本组所用材料均为带膜镍钛记忆合金支架, 采用介入法12例, 内镜直视下置法3例, 支架均1次置入成功。术后并发出血1例, 返流性食管炎8例, 发热3例, 本组均有胸骨后疼痛, 均未发生支架移位。
1.2 方法
(1) 介入法:患者取平卧位, 头偏向一侧。咽部麻醉后, 在上消化道X线钡餐透视下进行体表或锥体标记, 将软金属导丝插入胃内, 在导丝引导下用球囊导管扩张狭窄部位至9～12mm[1], 将合适的支架置入推送器前端固定, 并在导丝引导下插入狭窄部位, 确定支架到位后释放支架, 退出推送装置和导丝。 (2) 内镜直视下置入法:患者常规置胃镜至狭窄口, 从活检孔插入导丝, 并沿狭窄口进入狭窄段病灶送达贲门下, 退出内窥镜。球囊导管扩张狭窄食管、支架选择、送入均同介入法, 根据胃镜测量病变的情况, 据推送器上刻度确认支架中点位于狭窄段中点后, 缓慢将置入器外套退出, 支架完全释放后退出置入器和导丝。
2 并发症护理
2.1 胸骨后不适、疼痛和异物感
由于病灶的生长或术后吻合口的狭窄, 支架置入后, 因强行撑开管腔而引起的胸骨后痛、不适和异物感, 及时向患者解释疼痛原因, 必要时遵医嘱应用止痛药物对症处理。
2.2 出血
食管支架在置入过程中, 狭窄部位可能有不同程度的食管黏膜或肿瘤组织损坏而引起出血。食管支架置入完毕后应注意观察出血情况, 术后24h内监测血压、脉搏并做好记录, 1次/h。观察有无呕血情况, 如有呕血, 记录呕血量, 立即通知医师, 遵医嘱应用止血药。注意观察大便的颜色及量。
本组1例76岁患者置入支架13h后出现大量呕血, 给予氨甲苯酸40mL加入5%250mL生理盐水静脉滴入, 巴曲亭1KU肌内注射, 20min后呕血逐渐停止。
2.3 反流性食管炎
忌高脂肪、辛辣食物, 餐后30min保持坐位或半卧位, 必要时服抗酸或抑酸及黏膜保护剂。
2.4 支架移位
食管支架为特殊镍钛记忆合金制成, 置入术毕即给患者饮入39～41℃温开水100～200mL, 如无不适, 术后2h给予温度40～50℃的流质饮食, 防止支架移位。严禁进40℃以下的冷水或冷饮。饮入时应观察有无哽咽感及吞咽困难等症状。术后当天给予镇静、止吐药, 防止因呕吐而使尚未牢固的支架滑移。手术24h后开始进无渣半流质饮食。术后应密切观察疼痛情况, 认真听取患者的主诉, 耐心向患者解释, 解除其焦虑情绪。本组7例对疼痛能耐受, 未做特殊处理;8例疼痛重, 饭前口服普鲁卡因合剂10mL, 疼痛减轻。
2.5 发热
发热是食管支架置入后的组织反应, 应监测体温的变化, 测量体温, 每4小时1次。本组3例体温超过38.5℃, 分别给予物理降温或药物降温, 同时遵医嘱应用抗生素预防感染, 1～2d后体温降至正常。
3 护理
(1) 心理护理:食管癌晚期病人, 均有不同程度的心理障碍。在放置支架前应耐心细致做好患者的心理护理, 说明其意义及目的, 以取得其信任, 消除紧张恐惧心理, 使其积极配合。
(2) 患者去枕平卧, 头偏向右侧, 整个操作过程动作要轻, 认真观察T、P、R、BP变化, 如有异常及时通知医生。
(3) 支架释放后, 即让患者服温开水, 使支架迅速膨胀, 术后当天给予镇静、镇吐药物。
(4) 术后避免食用粘稠或过硬食物, 切忌暴饮暴食, 以防食管阻塞。禁冰冷食物, 以防支架遇冷变形造成支架移位、脱落。
4 讨论
食管支架置入术后的护理, 使食管梗阻、狭窄患者症状明显改善, 为患者提高了生活质量, 又不同程度延长了生存期, 又因其创伤小、成功率高、并发症少、安全性高的姑息介入治疗, 能被许多食管癌患者和家属接受。护理人员应做到预见性护理, 及时发现并发症, 并实施有效的护理措施, 适度地满足病人的身心需求, 促进其早日康复。有效缓解晚期食管癌患者的吞咽困难, 改善营养状况, 提高生活
参考文献
[1]刘远祥, 黄留业.实用消化内镜治疗学[M].北京:人民卫生出版社, 2002:89～92.
支架置入术后 篇6
1 临床资料
1.1 一般资料
本组12例, 均为男性, 年龄24岁～72岁 (平均56岁) 。自发性食管破裂8例, 其中1例是手术修补失败者, 体质极差, 其余7例均有暴饮暴食后发生不同部位的剧烈疼痛病史, 首诊均收入内科治疗, 最短2 d, 最长32 d才转入胸外科治疗。医源性食管破裂1例, 此病人为右肺中下叶术后10 d, 胸痛发热, X线片示大量液气胸, 转入本院胸外科。外伤1例, 刀刺伤3 d后转入本院。另2例均为鸡骨头损伤导致食管破裂。所有病人均经泛影葡胺、亚甲蓝和电子胃镜检查明确诊断, 1例上段, 11例为中下段;破口长度为1 cm～6 cm。
1.2 治疗方法
12例病人均经抗感染、营养支持、纠正水电解质平衡、胸腔闭式引流及反复胸腔冲洗治疗, 在电子纤维胃镜下急诊行CZES型内支架置入术。支架型号均为特殊定做。共放置支架13根。直径1.6 cm～2.2 cm, 长度8 cm～16 cm。其中1例因支架直径偏小, 下滑到胃腔, 取出, 重新置入直径为2.0 cm支架。同时行泛影葡胺造影, 食管破裂穿孔部位无造影剂外渗分流和呛咳, 修补成功。
1.3 结果
12例均一次置入支架成功, 其中1例10 d后, 支架下移到胃腔, 顺利取出并重新置入直径大些的支架。放置支架后均有不同度的胸骨后胀痛, 对症处理, 3 d～10 d缓解。无大出血、损伤范围扩大、心肺功能紊乱等严重并发症, 并分别于置入支架115 d～178 d取出支架, 胃镜下见破口均愈合伴有不同程度的食管炎性反应, 钡剂造影通畅无狭窄。
2 护理
2.1 心理护理
病人平时身体健康, 突发疾病且病情重, 易产生恐惧心理, 再加上治疗时间长、花钱多, 易产生悲观情绪, 甚至放弃治疗。护士要耐心疏导病人, 做好解释工作, 取得病人的信任和配合, 以树立其战胜疾病的信心。
2.2 基础护理
病人长期不能从口进食, 口腔自洁能力差, 口腔内细菌易大量繁殖, 加强口腔护理, 保持口腔清洁尤为重要。本科采用自配30 mL口腔漱口液, 每天3次～6次, 以预防口腔感染。
2.3 管道护理
妥善固定好各个管道, 保持通畅并做好相应的护理。
2.3.1 胸腔闭式引流管
防止受压、扭曲及堵塞, 保持引流通畅, 观察并记录引流液的量、色、性状及气味, 发现异常及时向医生汇报。
2.3.2 胃肠减压管
胃肠减压的作用是降低腔胃内压力, 减少胃液反流, 因此, 要保持适当的负压并观察引流情况。
2.3.3 经鼻腔十二指肠营养管
对于长期禁食的病人尤为重要, 早期的肠内营养支持能促肠蠕动, 恢复肠道功能并提供充足的能量, 以利病人的早日康复。护理时要防止脱落, 滴营养液时要注意速度、温度、浓度, 同时要防止堵塞。加强鼻腔的护理, 保持清洁, 防止感染。
2.3.4 深静脉置管
深静脉置管是各种药物进入体内的保障。护理局部无菌换药, 每天1次, 防止脱落, 切实固定好。
2.3.5 十二指肠营养管的加热管
调节好温度, 过热或过冷均不利于营养要素的吸收。本科因病人不同做适当调整, 以35 ℃～36 ℃为宜, 密切观察, 及时调整。
2.4 呼吸道护理
此类病人均有不同程度的肺压缩, 除常规的叩背、雾化吸入外, 指导病人做深呼吸运动, 一是有利于肺的膨胀, 二是有利于胸腔内脓液的排出, 三是有利于脓胸在急性期尽早恢复[1]。让病人吹气球是很好的办法, 吹的末期要有一定的平台期。
2.5 病情观察
除观察病人的基本生命体征外, 严格观察各个管道情况并严格记录出入量, 便于及时调整治疗和护理。
3 讨论
良性食管破裂原因常见有呕吐后自发性食管破裂, 机械创伤如异物, 医源性损伤如食管镜检查、食管狭窄扩张术、肺手术及淋巴结清扫等[2]。首先, 管道的护理尤为重要, 严格无菌操作和护理规程, 保持管腔通畅, 密切观察引流液的量、色、性质, 及时汇报及时处理;其次, 保证全面营养要素的供给, 以增强抵抗力, 预防感染发生;第三, 要针对每一位病人制订有效的护理计划, 尽量减少并发症的发生, 以促进病人的康复。虽此类病发病率很低, 但如果误诊、漏诊, 造成延误诊断和治疗, 后果严重。多数病人就诊时已丧失手术时机, 病情危重, 甚至中毒性休克[3,4]。本科采用内支架治疗是比较稳妥的治疗方法, 简单方便、安全有效, 加上“五管”疗法, 大大提高了病人的治愈率, 降低病死率。
参考文献
[1]邵剑, 张馨, 黄璜.术前呼吸功能锻炼对胸心外科手术患者肺功能的影响[J].中华护理杂志, 2004, 39 (6) :401.
[2]顾恺时.胸心外科手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 1993:481.
[3]陈莉萍, 周茜菁.在DSA下行内支架置入治疗压迫性气管狭窄病人的护理[J].护理研究, 2007, 21 (5B) :1265-1266.
支架置入术后 篇7
1病例资料
患者女性, 57岁, 主因间断性胸痛、胸闷5年, 加重5个月, 既往高血压病史6年余, 否认糖尿病病史, 无药物过敏史, 无烟酒嗜好, 未诉外伤及输血史。入院后给予扩冠、抗凝、降压、降脂、改善微循环及对症支持治疗, 给予阿司匹林肠溶片0.1g、硫酸氯吡格雷片75mg口服, 3d后行冠状动脉内支架置入术, 术后11h患者出现胸痛, 复查心电图示:Ⅰ、aVL、V1～V6导联ST段抬高, 同时血压下降为85/56mmHg (1mmHg=0.133kPa) , 立即给予消心痛含服, 加强抗栓治疗, 给予泵入盐酸替罗非班, 静推多巴胺, 并泵入多巴胺, 吗啡静推。为避免患者出现恶性心律失常等心脏恶性事件, 给予行急诊PCI。在介入室行急诊选择性冠状动脉造影+PTCA+血栓抽吸术及IABP置入术, 术后给予盐酸替罗非班0.15μg·kg-1·min-1泵入36h, 阿司匹林0.3g, 1次/d, 硫酸氯吡格雷片75mg, 2次/d口服, 术后5d拔除IABP鞘管看, 1个月后病情平稳出院。
2护理体会
2.1 心理护理
术前应根据患者的生活史、既往史、发病情况制定出合理的护理措施并予以实施, 向患者及家属细致、耐心的介绍经皮冠状动脉介入治疗的优点, 使患者了解手术过程及必要性, 介绍手术成功的病例, 以解除患者紧张情绪, 恐惧心理, 以最佳状态接受治疗。
2.2 术前准备
遵医嘱给予查血常规、肝肾功能、血凝四项, 会阴部及右上肢给予备皮, 做碘过敏试验。术前保证充足的睡眠, 必要时可给予地西泮注射液10mg肌肉注射, 指导患者练习床上排便, 术晨嘱患者进少量流质食物, 术前排空膀胱。
2.3 术后护理
2.3.1 一般护理。
术后应入住重症监护室, 心电监护24～48h, 密切观察患者的生命体征变化, 注意观察患者的意识、语言、肢体活动情况及肢端温度、颜色。每30min记录1次生命体征, 平稳后改为1次/h, 以早期发现低血压、心律失常等并发症。保持手术侧肢体伸直制动, 定时检查伤口有无出血、鞘管位置是否正确, 有无移动或脱落等, 拔管后术侧肢体制动24h, 盐袋压迫穿刺点6h。定时对术侧肢体进行肢体按摩, 预防下肢静脉血栓形成, 并协助患者床上大小便。
2.3.2 饮食护理。
嘱患者术后平卧位休息, 多饮水多排尿, 有利于造影剂的排泄, 给予低盐、低脂、易消化饮食, 多吃蔬菜、水果。术后指导患者戒烟、酒, 避免情绪紧张、激动, 降低体重, 积极控制高血糖、高血压及高脂血症等高危因素。
2.3.3 IABP的护理。
应用IABP时患者要绝对卧床, 取平卧位保持穿刺侧肢体伸直、制动以免折损IABP导管。保证心电电极及各条线路安装正确, 尽可能排除心电干扰, 每8小时将连接IABP导管的压力转换装置重新校零, 调压力, 加压袋应保持在40kPa, 使用2%肝素盐水每小时冲管1次, 保持管道通畅, 显示正确的压力波形, 并做好记录。密切观察导管连接处有无血液返流, 如发现有血液流出应立即通知医生, 并立即用注射器抽吸3～5ml, 然后更换注射器用肝素盐水冲管。
3总结
通过此病例的护理过程, 让护理人员了解到术后24h出现急性血栓, 2周内出现亚急性血栓是冠状动脉内支架置入术后最主要的并发症。作为一名护士应掌握关于冠状动脉内支架置入术后并发症的常识, 尤其是急性、亚急性血栓的形成。此外术后还应注意观察患者的各项生命指标, 如双下肢足背动脉搏动情况、皮肤颜色、温度、感觉的改变。下床活动后肢体有无疼痛或跛行, 发现异常应及时通知医生, 做到观察及时、报告及时, 以争取到最佳抢救时机。
参考文献
[1]马惠贤, 古永华, 朱洁.冠状动脉内支架置入术的护理体会〔J〕.中国实用医药, 2010, 5 (4) :210.
支架置入术后 篇8
1 一般资料
本组患者83例, 其中男62例, 女21例, 年龄44-75岁。术前均行12导联心电图检查及完善各项实验室检查 (血常规、凝血四项、心肌酶、肝、肾功能、输血前四项) , 确诊为ST段抬高心肌梗死患者48例, 非ST段抬高性冠状动脉综合征患者23例, 稳定型心绞痛患者12例, 经冠状动脉造影后均符合支架置入指征。装1个支架28例, 2个支架28例, 3个支架24例, 4个支架3例。全部使用进口药物支架及血管吻合器, 住院1周内病情稳定出院。
2 护理要点
2.1 术前健康教育
系统的术前教育和详细、具体的术前指导是一种重要而有效的护理手段, 能够减轻焦虑, 保证手术成功, 减少并发症的发生[2]。因此, 术前责任护士要向患者及家属解释:什么是冠状动脉造影术, 什么是冠状动脉腔内成形术, 冠状动脉腔内支架置入术的目的、意义、手术方法;置入的支架是否会脱落;与外科手术的区别;术前准备的内容 (如训练床上大小便及平移、备皮、更衣、碘过敏试验等) 及重要性;术后的注意事项及重要性;必要时请已做完手术恢复期的患者现身说教, 讲述PTCA+CS的术中的感觉, 术后的注意事项, 减轻或消除患者心中的疑虑;鼓励患者将心中的疑虑说出来, 有针对性地进行舒解。指导患者手术当天不禁食, 手术前一餐进食5~6分饱[4]。
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察及护理
术后患者安置在监护病房, 心电血氧监测24h, 嘱患者卧床休息24h, 术测下肢制动6~12h, 可活动健侧肢体, 保持患侧肢体伸直不弯曲位 (可用约束带约束) 。每30min测血压一次, 连续4次, 每1h测血压一次, 连续6次。询问其穿刺口的感觉, 穿刺口周围有血肿的患者, 要在护理记录单上注明血肿大小, 并用不易褪色的笔在患者大腿上作标记, 每0.5~1h观察1次, 注意局部血肿有无继续向大腿内下侧增大, 如果局部血肿>5cm×5cm[3], 要立即报告医师, 并协助处理。患者上弹力绷带后要注意观察穿刺口敷料是否干洁, 术肢的足背动脉搏动, 末梢的温度、感觉, 与对侧的比较, 每次巡视患者时不仅监测血压、脉搏, 观察足背动脉的搏动, 而且要询问患者的感觉, 并拉起弹力绷带, 观察敷料是否干洁, 穿刺口有没有活动性渗血, 注意患者的皮肤是否湿冷, 患者有诉穿刺口疼痛, 收缩压、舒张压下降≥30mmHg, 或血压低于85/55mmHg, 要观察患者下腹部的局部按压感觉, 注意有没有内出血的发生。本组病例无出现内出血现象。
2.2.2 低血压的防治及护理
低血压与患者紧张、禁食水、术中出血、术中术后应用扩张剂有关。故应采取以下措施预防:
2.2.2. 1 针对不同情况进行心理护理, 消除患者紧张心理, 保持情绪稳定。
2.2.2. 2 合理用药, 及时补足溶量PTCA+SC患者术后常规应用硝酸甘油注射液恒速泵静脉注入, 在刚开始用药的1~2h要严密控制血压, 根据血压的变化调整硝酸甘油注射液的速度。如果使用硝酸甘油注射液后1~2h, 血压持续缓慢下降要及时报告医师, 必要时暂停使用。严密观察患者的心率情况, 如果心电监护显示心率突然减慢到50次/分, 可指导患者咳嗽, 以提升心率。如果患者已经出现皮肤湿冷或胸闷、头晕、恶心等不适, 应立即静脉注射阿托品1~3mg, 暂停硝酸甘油恒速静脉注射, 并快速补充溶量, 遵医嘱予多巴胺静脉注射。本组有1例患者由于心功能Ⅲ级, 输液速度不宜快, 术后2h内出现恶心、胸闷、气促等不适, 测心率112次/分, 血压72/46mmHg, 经积极抗心力衰竭、利尿、补充溶量、给予多巴胺静脉注射后, 症状缓解。
2.2.2. 3 术后鼓励患者进食、多饮水充足的水分是术后保证循环血溶量及防止低血糖, 增加排尿, 以促进对比剂的排泄的重要方法, 部分患者担心进食, 喝水后会增加床上大小便的机会, 会下意识地控制喝水和不进食, 这样会影响对比剂的排出。因此, 术前术后给患者详细的解释和正确的指导是非常重要的。故患者返室后, 如果没有不适, 鼓励患者进食, 应干稀搭配, 少吃多餐, 保证营养供给, 忌过热及只进流质饮食, 禁食牛奶、豆浆、八宝粥等产气食物, 防止腹胀。如患者不适可躺着进食, 我们可将床摇起<30°, 减轻不适。
2.2.2. 4 密切监测血压、心率, 严格记录尿量:术后30min~3h出现恶心常为低血压或休克先兆, 小便后也可发生。本组1例患者小便后诉恶心、胸闷不适, 测血压为78/50mmHg, 给患者进食及加快输液速度后30min症状缓解。
2.2.3 穿刺口出血的防治及护理
术后用弹力绷带加压包扎穿刺口, 嘱患者术侧下肢保持伸直位6~12h, 咳嗽及用力排便时压紧穿刺点, 观察术区有无出血、渗血或血肿, 无并发症者一般于24h后方可活动。本组有2例患者术后1h内穿刺口渗血, 经用弹力绷带加压包扎后未发生继续渗血及血肿现象。
2.2.4 尿潴留的预防及护理
尿潴留系因患者不习惯床上排尿引起。护理措施: (1) 术前训练床上排尿; (2) 做好心理疏导, 解除床上排便时的紧张心理; (3) 以上措施均无效时可行导尿术。本组患者无出现尿潴留现象。
2.3 患者卧床期间可行腰部按摩或以柔软物垫于腰下减轻腰酸症状, 并勤按摩患肢以防静脉血栓形成。
患者在保持关节伸直的前提下可向健侧翻身, 并按摩受压部位, 减轻患者的痛苦或不适[5]。
2.4 患者下床活动时嘱不要立即站起来, 应先坐起, 再双腿下垂, 再沿床旁站立, 以上活动持续1h左右无不适方可下地行走。
且下床前应先查看伤口, 防止伤口再度出血, 嘱患者穿刺点结痂后方可洗澡。
2.5 做好出院指导, 促进患者康复
指导患者以渐进的方式进行锻炼, 避免剧烈运动, 时刻关注血压和心率, 改变不良的饮食习惯, 治疗原发病, 控制危险因素, 遵医嘱严格服用抗凝药物, 定期复查, 如有异常及时就诊并告知复诊地点。
3 小结
通过对83例支架置入术患者的观察及护理, 有2例患者出现低血压, 2例患者出现穿刺口渗血, 无出现尿潴留、内出血、支架内血栓形成和再发心梗等并发症, 全部手术成功, 认为冠状动脉支架置入术是目前行之有效的治疗方法之一。护理虽然只是手术的一部分, 但积极做好术前准备、术后严密观察和护理, 重视健康教育, 是可以避免和及早发现并发症的。通过医护人员及患者的双方共同努力, 既可延长患者的生命, 又可提高患者的生存质量。
参考文献
[1]周勇.冠状动脉支架治疗冠心病的疗效[J].中国介入心脏病学, 2008, 16 (5) :243.
[2]郑耀珍.冠心病介入治疗的并发症及预防护理[J].中华护理杂志, 2001, 36 (11) :856.
[3]王丽姿, 李亚洁.冠状动脉腔内支架术后重度股动脉出血的相关因素分析[J].中华护理杂志, 2003, 18 (1) :16.
[4]陈玮, 庄芳.冠状动脉造影术前饮食的探讨[J].心血管康复医学杂志, 2000, 4 (9) :68.
支架置入:治疗恶性胆道梗阻 篇9
事情的缘由是这样的。2008年11月，刘老汉自觉浑身无力，身体消瘦，厌食，特别是不喜欢进食油腻食物。家人也发现刘老汉皮肤发黄，认为刘老汉得了肝炎，送医院检查。结果使家属大吃一惊：平素身体健康的刘老汉竟然得了晚期胆管癌，腹腔内淋巴结广泛转移，刘老汉总胆红素430uoml/l、直接胆红素为230umol/l，谷草转氨酶330IU/L、谷丙转氨酶227IU/L，肝功能受损严重。北京多个大医院的外科大夫一致认为刘老汉的胆管癌已扩散，无法进行根治性手术；且刘老汉平素患有冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能差，连姑息性手术也无法实施；黄疸越来越高，如果不能及时解除胆道梗阻，胆道压力会越来越大，肝细胞损伤越来越重，胆红素逆流入血，最终导致肝功能衰竭而死亡，余下寿命最多半年。
家属不愿相信父亲竟然只有几个月的寿命，他们找到了北京大学首钢医院普外一科刘京山教授。
刘京山教授认真看过病人，仔细阅读了刘老汉的腹部增强CT、MRCP片，同意其他医院外科大夫的看法：刘老汉已经丧失了手术机会。但这并不是说，没有任何治疗方法，可以对患者进行胆道引流手术。内镜下支架置入内引流术能有效解除胆道梗阻，重建正常的胆汁引流，改善患者的生活质量，延长生命。
结合刘老汉的情况，年龄大，心肺功能欠佳，清醒状态进行十二指肠镜反应过大的话，容易引起心脑血管意外，因此，同麻醉科何农教授商议后，决定行无痛十二指肠镜。
无痛十二指肠镜，其实就是在麻醉状态下进行十二指肠镜检查，即由麻醉医生根据检查要求及病人情况选择麻醉方式，进行生命体征监测，并给予静脉麻醉药物以消除患者紧张的情绪，使内镜检查在安全、无痛苦、低应激、无不良记忆下进行。许多患者被注射麻醉药物10～20秒钟就进入于梦乡。检查结束时，麻醉医生收住药物，轻轻叫一声，患者就从“梦中”醒来。患者往往对检查中的不适没有什么印象，睡得特别香。
十二指肠镜手术的时间到了。刘老汉安静地侧躺在手术台上，做好相应的术前准备，何农教授开始对刘老汉进行静脉麻醉。麻醉成功，刘老汉安静地进入梦乡。
此时，刘京山教授在赵期康副主任医师的协助下，开始插入十二指肠镜。十二指肠镜顺利地通过咽喉部、贲门、幽门这些十二指肠肠镜通过困难的部位，到达十二指肠降部，找到十二指肠乳头，插入导丝，进入胆总管后，顺导丝插入造影导管。
造影提示，刘老汉胆总管中段狭窄明显，胆汁不能通过，狭窄段长约4cm。
结合造影特点及术前CT、MRCP结果，两位医生再次确认了胆总管下段癌的诊断，并决定行胆道支架置入术。顺导丝置入支架，到达位置后释放支架，支架在胆管内释放，金黄色的胆汁从胆总管源源不断地流入十二指肠内。
手术顺利结束，刘老汉就像睡了一觉，很快清醒过来，醒后连问手术怎么还没做啊，把家属们都逗乐了。
术后第一天，患者胆红素、转氨酶下降明显；术后第二天，查看患者胆道支架位置正常，支架撑开好；术后第四天，食欲良好，无疼痛等不适，刘老汉出院了。
术后一个月，刘老汉复查的胆红素、转氨酶基本恢复正常，精神、饮食恢复良好，直到今年7月，刘老汉因心力衰竭去世，期间黄疸、肝功能一直接近正常。刘京山教授延长了刘老汉一年多的生命。
恶性胆道梗阻是近年来临床常见疾病，主要病因是胰头癌、胆管癌、肝门部胆管癌、胆囊癌。手术是首选方法，但手术创伤大，需要切除胃、十二指肠、胆囊、胰头等多个器官，并且需要重建胃肠道、胆管、胰管，手术并发症多，并且由于恶性胆道梗阻早期症状隐匿，大多数恶性梗阻性黄疸确诊时已丧失外科根治性手术机会，且多数为一般情况较差的老年患者，同时合并肝功能和凝血机制改变，手术危险性很大。
内镜下支架置入内引流术能有效解除胆道梗阻，改善了患者的生活质量，延长生命。
传统对于恶性胆道梗阻的患者基本采用手术或经皮经肝胆道引流术（PTCD）的方法。多数恶性胆道梗阻患者为老年人。由于胆汁淤积导致高胆红素血症和内毒素血症损伤肝、肾等重要脏器，对手术及麻醉的耐受性差，手术风险极大。而PTCD因其有创伤、容易脱落、引流范围局限、导致胆汁丢失、容易引起胆道感染等缺陷，临床应用受到很大限制。而内镜下支架置人内引流术，重建了胆道的生理通道，无胆汁丢失，符合生理状态。
目前，胆道支架置入术已成为治疗恶性胆道梗阻的重要方法。
刘京山，北京大学首钢医院副院长，普通外科教授、主任医师，科主任。享受国务院政府特殊津贴专家。多年从事肝胆外科工作，对肝胆疾病特别是胆囊疾病和复杂肝内外胆管结石的治疗有丰富的经验，应用十二指肠镜技术治疗胆总管结石、胆道恶性梗阻，在术后经皮纤维胆道镜取石治疗复杂肝内外胆管结石、纤维胆道镜保胆取石（息肉）方面积累了丰富的经验。出诊时间：周一下午，北京大学首钢医院普外科专家门诊。
支架置入术后 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2011年6月至2012年12月患冠心病行PCI治疗术后患者192例, 男132例、女60例, 平均年龄 (54±12.6) 岁, 冠脉病变情况:单支病变58例, 双支病变82例, 三支病变58例, 按出院日期随机分为观察组和实验组各96例, 患者在住院期间均接受常规健康教育。两组患者年龄、性别、文化程度、吸烟、心功能不全、合并疾病等方面比较差异无统计学意义, 具有可比性 (P>0.05) , 见表1。
1.2 方法
1.2.1对照组采用常规护理, 在住院期间进行疾病健康宣教, 出院后1年进行随访一次。实验组在常规护理的基础上进行延伸护理。
1.3 延伸护理内容
1.3.1成立延伸护理小组, 四名成员均为护理组长, 具有5年以上的专科经验;小组成立后对延伸护理模式及内容进行统一的规范及培训。
1.3.2建立患者健康档案:入科后为每一位干预对象建立健康档案。健康档案分为两部分内容, 一部分详细记录患者基本信息资料、既往病史、发病原因、诊断、治疗过程及用药、各项检查结果、经济情况等;第二部分记录患者家庭住址及电话、患者QQ号或子女、家属QQ号、邮箱、科室护患沟通QQ群号。科室设专用电脑进行电子健康档案病历存档。
1.3.3四阶段电话追踪及远程网络随访: (1) 延伸护理小组成员设计专用的随访登记本, 分别于患者出院后1个月、3个月、6个月、1年进行电话追踪及远程网络随访, 电话追踪随访内容为每次了解用药方法、康复运动、膳食营养情况, 解答患者提出的相关问题, 提供个性化的心理护理, 叮嘱患者按时服药, 交代注意事项及咨询电话、再次回访时间等。并将回访信息逐项记录, 每月进行总结, 及时分析回访结果; (2) 住院期间每个患者都由管床护士负责, 出院后其管床护士负责把科内的QQ群和自己的邮箱和号码告知患者并把相关事宜写在的出院指导上, 患者出院后由延伸护理小组成员或管床护士通过QQ进行网络视频或音频与患者交流, 按疾病康复不同阶段发送健康教育处方邮件。科内每天指定护士进行网络值班, 方便患者随时有问题进行解答。通过全方位的出院回访及健康教育, 及时为患者提供准确周到的护理服务。
1.3.4把家属纳入延伸护理宣教重点对象, 较多研究提出家庭社会的支持较大程度影响着患者的依从性[3-4], 因此, 我们选择患者日常照看多、且有一定文化程度及配合度高的亲属作为延伸护理宣教的重点对象, 宣教的环节在住院期间, 出院时及电话随访、远程网络随访时, 使其最大限度的督导患者按时服药, 改变不良生活方式。
1.4 调查工具
在参阅文献[5,6]的基础上自行设计调查问卷, 该问卷由二部分组成:患者一般资料调查表、服药依从性量表。
1.5 服药依从性量表
采用MORISKY推荐的评价高血压患者服药依从性的量表结合实际适当修改。该量表由5个问题组成: (1) 您能否按照医院要求的次数服药? (2) 您能否按照医院要求的量服药? (3) 您能否按照医院要求的时间服药? (4) 自从诊断为该疾病以来, 您能否按照医生的要求长期服药从不间断? (5) 自从诊断为该疾病以来, 您能否按照医生的要求从不擅自增加药品品种或减少品种?每题可供选择的答案有四项: (1) 根本做不到, (2) 偶尔做得到, (3) 基本做得到, (4) 完全做得到。分别给四个选项赋值1分、2分、3分、4分。
1.6 调查方法
以调查问卷为工具, 每位患者在PCI术后1年进行电话随访或专科门诊直接询问患者并填写问卷。调查时向被调查者说明调查目的获得其同意, 并告知所获资料保密, 指导患者逐条如实回答问卷问题。随访时间为15～20分钟。将收集到的数据进行整理。
1.7 统计学分析
所有资料均使用SPSS 11.5版统计软件进行统计分析。
2 结果
2.1 服药依从性调查表 (表1) ;服药依从性得分情况 (表2) 。
注:与对照组相比, P<0.05差异有显著性
注:与对照组相比, P<0.05差异有显著性
2.2 2组患者PCI术后1年MACE发生情况见表3。
注:与对照组相比, P<0.05差异有显著性
3 结论
冠心病是严重危害健康的疾病, 如不及时治疗可导致严重的并发症, PCI术已成为其最重要的诊断和治疗手段, 目前护理干预多限于医院内的健康教育, 预防主要是依赖药物治疗。因此, 术后坚持服药显得尤为重要。我科通过实施延伸护理, 成立延伸护理干预小组, 为每位患者建立健康档案, 四阶段电话追踪及远程网络随访等措施, 使患者认识到术后坚持服药的重要性, 使之能积极配合并参与治疗。及时纠正服药过程中出现和可能出现的问题, 有效的提高了患者的服药依从性, 从而有效降低术后MACE发生率。从本次结果可以看出, 实验组的服药依从性显提高, MACE发生率明显降低, P<0.05, 与对照组有显著差异, 进一步说明采用延伸护理能有效提高PCI术后患者服药依从性, 从而降低MACE发生率。护士在进行延伸护理时, 注意个体化给予针对性的指导, 期间注意患者心理护理。同时, 把家属纳入延伸护理宣教重点对象, 使其最大限度的督导患者遵医用药, 改变不良生活方式。
摘要：目的 探讨延伸护理对经皮冠状动脉支架置入术后 (1年) 服药依从性的影响。方法 将我科2011年1月至2012年12月收治的192例行皮冠状动脉支架置入术患者随机分为对照组96例和实验组96例, 对照组给予常规护理, 实验组在常规护理的基础上给予延伸护理, 比较两组患者护理干预后1年服药依从性及MACE发生率。结果 实验组患者采用延伸护理后, 其服药依从性明显提高, MACE发生率明显降低, 与对照组比较有显著差异, p<0.05, 差异有统计学意义。结论 采用延伸护理能有效提高服药依从性, 减少MACE发生率, 改善疾病预后。
关键词：延伸护理,皮冠状动脉支架置入术,依从性,MACE发生率
参考文献
[1]Stettler C, Wandel S, Allemann S, et al.outcomes associanted withdrug-eluting and bare-eluting stents:acollaborativenetworkmata-analy-sis[J].Lancet, 2007, 307 (9591) :937-948.
[2]Wijns W, kolh P, Danchin N, et al.Guidelines on myocardial Revas-cularization:TheTaskForceonMyocardialRevascularizatiaon of the Euro-pean Society of cardiology (ESC) and the European Association for car-dio-Thoracic Surgery (EACTS) [J].Eur Hear J, 2010, 31 (20) :2501-2555.
[3]张梅, 来青, 陈丹.脑卒中高血压服药依从性相关调查分析[J].中国实用神经病学, 2006, 9 (6) :54-55.
[4]Jing J, Grant ES, Vernon MS, et al.Factomrs affecting thempeu—tic comptiance:A review from the patient’spempecfive[J].Thera peutics and Clinical Risk Management, 2008, 4 (1) :269-286.
[5]沈爱宗.高血压、糖尿病和冠心病患者用药依从性研究[D].合肥:安徽医科大学, 2005.