支架置入术论文（精选10篇）
支架置入术论文 篇1
药物洗脱支架可以显著降低支架内再狭窄率已得到大规模临床实验的证实。然而, 药物洗脱支架置入术后支架内血栓形成, 尤其是晚期极晚期血栓问题一直备受临床医师的关注。一旦支架内血栓形成后诊断治疗不及时, 将严重影响患者预后。现将我院自2011年1月至2013年3月经冠状动脉造影明确诊断的5例支架内血栓患者临床资料进行总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 对象与方法
选择2009年1月至2013年3月我院置入雷帕霉素药物洗脱支架1200例冠心病患者中, 5例患者经冠状动脉造影证实支架内血栓形成, 男4例, 女1例, 年龄39~77岁。回顾性分析该5例患者的临床情况、抗血小板药物应用情况、造影结果及PCI处理过程等相关资料。
注:UAP:不稳定型心绞痛;STEMI:ST段抬高型心肌梗死;OMI:陈旧性心肌梗死
注:D1:第一对角支;LAD:左前降支;RCA:右冠状动脉;PTCA:经皮球囊冠状动脉成形术
1.2 支架内血栓形成的诊断标准
学术研究联合会建议对支架内血栓形成的定义[1]: (1) 肯定的支架内血栓形成:急性冠脉综合征并经冠状动脉造影证实存在血流受阻的血栓形成或病理证实的血栓形成。 (2) 可能的支架内血栓形成:PCI后30d内不能解释的死亡, 或未经冠状动脉造影证实靶血管重建区域的心肌梗死。 (3) 不能排除的支架内血栓形成:PCI后30d后不能解释的死亡。1.3根据冠状动脉支架内血栓发生时间分为三类[1]: (1) 急性支架内血栓形成:发生于PCI术后24h内支架部位血栓形成: (2) 亚急性支架内血栓形成:发生于PCI术后24h~30d支架部位血栓形成: (3) 晚期支架内血栓形成:发生于PCI术后30d~1年内支架部位血栓形成; (4) 极晚期支架内血栓形成:发生于PCI术后1年以后支架部位血栓形成。30d内又称早期支架内血栓形成。
2 结果
2.1 患者临床情况
1200例PCI患者共发生支架内血栓5例, 发生率为0.41%, 其中男性4例, 女性1例, 年龄39~77岁, 平均 (57±13) 岁。其中不稳定型心绞痛3例, 急性ST段抬高型心肌梗死2例, 陈旧性下壁心肌梗死1例;合并高血压病3例, 糖尿病3例, 高脂血症4例, 吸烟4例, 慢性肾功能不全1例。术后4例患者均双联抗血小板治疗12个月, 其中1例服用7个月后中断抗血小板治疗。术后5例患者均再次突发胸痛, 明确诊断急性ST段抬高型心肌梗死, 4例为广泛前壁心肌梗死, 1例为前间壁心肌梗死。急诊冠状动脉造影均证实支架内血栓形成, 经急诊经皮球囊冠状动脉成形术 (PTCA) 或支架植入后好转出院 (表1) 。
2.2 冠状动脉靶血管特点及介入治疗
首次冠状动脉造影结果示:5例患者的犯罪血管均为前降支, 其中2例为弥漫性长病变, 1例为溃疡病变, 2例为急性闭塞病变;1例为多支血管病变。5例患者共置入7枚支架, 其中2例串联置入两枚支架, 其余3例均置入单支架。支架释放压力为 (12.57±2.99) atm, 2例患者行高压球囊后扩张, 术中3例出现慢复流。5例患者再次急诊冠脉造影结果示原支架内完全闭塞, 内见血栓影, TIMI血流0级。5例患者均行血栓抽吸, 术中予以血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂抗冠脉内注射治疗, 2例患者行PTCA治疗, 3例患者再次置入支架, TIMI血流3级, 无1例死亡 (表2) 。
3 讨论
支架内血栓形成是经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 少见而严重的并发症。目前药物洗脱支架总的支架内血栓发生率为0.5%~3.1%[2], 其中早期、晚期及极晚期的血栓发生率为0.4%, 0.1%和0.6%[3]。本研究中1200例PCI患者共发生5例支架内血栓形成, 总的发生率为0.41%, 与文献报道一致。
目前研究证实支架内血栓形成是由多因素共同作用造成, 其中主要包括患者的临床情况、冠状动脉病变特点、手术操作及支架本身等因素。结合该5例患者分析导致支架内血栓形成可能的原因: (1) 临床因素:急性冠脉综合征、糖尿病、肾功能不全及左心室功能不全是支架内血栓形成的主要预测因子[4,5]。本研究中5例患者, 其中合并糖尿病3例, 合并左心室功能不全1例, 合并急性心肌梗死2例, 合并不稳定型心绞痛3例。 (2) 靶血管的病变特点:研究证实冠状动脉弥漫性长病变、分叉病变、小血管病变、富含脂质斑块病变, 是支架内血栓形成的危险因素。本研究中2例发生急性支架血栓患者为弥漫性长病变, 其中1例为小血管病变;2例为不稳定斑块破裂导致的急性闭塞病变。 (3) PCI术操作:PCI术中支架释放后扩张不充分、支架贴壁不良及明显残余狭窄都是造成支架内血栓形成的常见原因。本研究中3例患者未行高压后扩张。发生早期血栓形成的3例患者, 术中经过血栓抽吸后予以高压球囊后扩张后恢复3级TIMI血流, 随访无严重心血管事件发生, 考虑血栓形成原因与支架贴壁不良相关。 (4) 支架因素:Joner等[6]对药物洗脱支架置入30d后死亡患者行尸检分析, 证实了药物支架置入后存在明显的内皮化延迟。另有报道发现在支架内极晚期血栓形成死亡患者的冠状动脉支架置入部位存在大量的炎症细胞浸润, 提示支架聚物涂层导致血管局部的严重炎症反应可能是支架晚期血栓形成的重要原因[7]。本研究中2例患者发生晚期和极晚期血栓形成, 2例患者PCI术后均服用双联抗血小板治疗12个月, 术后8个月复查CAG支架未见再狭窄, 其中1例患者的右冠脉中远段存在节段性瘤样扩张。因此, 推测2例患者发生晚期及极晚期血栓可能与支架内皮化延迟、支架聚合物涂层刺激血管炎症反应以及晚期血管正性重构导致支架贴壁不良有关。 (5) 抗血小板治疗中断:新近研究发现抗血小板治疗中断是支架内血栓形成的最主要的原因[8]。药物支架的置入会导致支架内皮化的延迟, 因此, 支架术后双联抗血小板治疗至少12个月。过早中断抗血小板治疗, 增加支架血栓风险。本研究中2例急性血栓形成患者, 1例患者服用双联血小板仅7个月后停止, 1例患者双联血小板12个月后中断阿司匹林治疗。
支架内血栓发生后死亡率高达20%~25%[5], 因此能否早期诊断并正确的治疗将直接影响患者的预后。本研究中5例患者临床诊断明确后行急诊冠状动脉造影证实支架内血栓形成, 5例患者均行血栓抽吸, 术中冠脉内及静脉使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂, 其中2例患者行球囊扩张后恢复TIMI血流3级, 3例患者再次行支架置入, 术后加强抗凝及双联抗血小板治疗, 无1例患者死亡。
总之, 支架内血栓形成是药物洗脱支架置入术后少见而严重的并发症。临床上要加强对合并糖尿病, 慢性肾功能不全等高危患者及血管病变为弥漫性长病变, 小血管等高危病变患者的识别, 同时术中确保支架扩张充分, 贴壁良好, 术后加强双联抗血小板治疗的随访监督, 从而最大限度的降低支架内血栓形成的风险。
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支架置入术论文 篇2
【关键词】 食管支架 食管癌 食管狭窄
【Abstract】Objective To investigate the coated esophageal stent placement for benign and m alignant esophageal stenosis and fistula treatment, efficacy and Complications of treatment. Methods 42 patients with different causes of benign and m alignant esophageal stenosis and fistula patients with esophageal coated metal support Shelf placement. The main symptoms of esophageal stenosis results dysphagia improved, short-term effect up to 100%. Complications arise With chest pain and chest discomfort, the rate was 97.62%, followed by fecal occult blood, gastric reflux, restenosis, stent Shift, stand off, stand-adherent adverse syndrome after treatment have been alleviated or disappeared. Conclusion metal stent implantation is the treatment Treatment of advanced esophageal stenosis is one effective method for benign esophageal stricture and fistula effects are good. Complications can be prevented, treatment After most ofthe relief.
【Key words】 Esophageal stent Esophageal cancer Esophageal stricture
【中图分类号】R571
【文献标识码】B
【文章编号】1007-8231（2011）10-1675-02 近年来，自膨式金属食管支架置入术，由于其操作简单、成功率高、创伤小、近期疗效好等优点，已广泛应用于治疗各种良、恶性狭窄造成的呑咽困难，显著改善了患者的进食状态，减轻了患者痛苦，延长了患者生命。但实际应用中也常发生一系列并发症，特别是远期疗效欠佳。因此，收集我院自2006年以来进行食管支架置入治疗良、恶性食管贲门狭窄及食管瘘临床患者42例，对其疗效、并发症及其处理进行分析，以探讨食管支架置入术的临床应用价值。
1资料和方法
1.1 临床资料： 本组共42例，其中男26例，女16例;平均年龄59岁(31～81岁)。按病变性质分：良性病变7例，恶性病变35例。良性病变中贲门失弛缓症并发狭窄2例、食管癌术后吻合口狭窄5例(均经病理检查排除食管癌复发）。良性狭窄患者在置入前均接受单纯反复扩张治疗(平均为2～5次)，患者因治疗痛苦而进入本研究。恶性病变中晚期食管癌性狭窄25例、吻合口复发癌7例、食管癌合并食管支气管瘘3例。按病变部位分：中上段3例，中段18例，中下段及贲门7例，吻合口7例。食管病变长度31～120 mm，食管瘘口直径均<12 mm，狭窄段最小直径2～6 mm。所有患者均有不同程度的吞咽困难。按Stooler标准分：0级，无吞咽困难;1级，能进固体食物;2级，能进半流汁饮食;3级，能进流质饮食;4级，完全不能进食。本组2级2例，3级27例，4级13例。
1.2 器械： 应用OLYMPUS GIF 180电子胃镜、萨氏扩张器金属导丝、西格玛覆膜食管支架。良性食管狭窄者选用带膜的可回收支架;癌性狭窄及食管瘘者选用镍钛记忆合金带膜支架;食管下段及贲门病变选用加防返流瓣膜的支架。支架直径14～18 mm，喇叭口支架(单喇叭或双喇叭)，支架长度为60～160mm。
1.3 方法： 术前常规胃镜检查，了解食管狭窄的部位、性质、长度及瘘口大小。术前常规检查心电图，凝血功能，备血，检查前肌肉注射山莨菪碱20 mg、哌替啶50 mg。患者取左侧卧位，在胃镜直视下经活检孔送入导丝，轻柔地转动导丝使其通过狭窄段进入胃腔，保留导丝，退出胃镜后即行扩张治疗。扩张完毕后行胃镜观察狭窄部情况。根据狭窄段长度、瘘口大小选择适宜的支架，一般要求支架两端超过狭窄段及瘘口20 mm，然后在导丝引导下将支架置入器送入预期刻度，缓慢退出置入器外管直至支架完全释放。术后再次胃镜观察支架是否放置到位，上下口与食管壁是否贴附完全，如果支架位置有向上或向下偏差，在胃镜直视下用拉钩或鼠齿钳进行调整。对食管下段及贲门部狭窄者置入支架时, 要求下端留置在胃腔不能超过20 mm，以免支架损伤胃黏膜。
1.4 術后处理： 术后禁食12 h，观察生命体征，注意有无呛咳、呕血、黑便等症状，观察并记录呑咽困难缓解程度，常规应用止血、抗感染、抑酸等药物。12～24 h后开始进流质饮食，后逐渐过渡到普食。忌食大块固体食物、饮冰水以及粘性大的食物，部分恶性患者置入支架后接受放、化疗。术后3天复查胸片，以了解支架位置及扩张情况，术后定期门诊和电话随访，要求患者若出现梗阻等症状即来院复查。
2 结果
本组42例患者均例一次性置入成功。3例食管癌并食管瘘患者，经置入带膜支架后迅速封堵瘘口，呛咳消失。良性狭窄者在支架置入后7-10天行支架回收，在内镜下用专用支架取出器或鼠齿钳抓住支架上口回收线，使支架上口缩小成锥形后随内镜取出，一年内未行扩张治疗且未出现明显吞咽梗阻症状。所有患者术后梗阻症状即有明显缓解(表1)，能进半流质、软食或普通饮食，体重也有不同程度增加。近期有效率达100%。41例术后有胸骨后疼痛及胸骨后不适感，经对症处理一周左右消失；36例术后化验大便隐血试验阳性，经抑酸、止血治疗，无1例发生显性出血；12例发生胃、食管返流，予以胃黏膜保护剂、制算剂后症状解除；本组癌性狭窄患者中8例在术后4-10个月发生再狭窄，其中7例为支架上和/或下口处被增生组织填塞，1例为支架膜破损处被增生组织堵塞，取增生组织病理检查6例为恶性增生组织，2例为肉芽组织过度增生，7例局部治疗后缓解，1例因病情恶化而放弃治疗。3例发生支架移位，经重新调整放置后到位。1例发生支架脱落，行内镜下取出，并重新放置合适支架后食管恢复通畅。1例患者出现支架贴壁不良综合症，将支架取出，行经皮穿刺胃造瘘解决进食问题。
胸痛及胸骨后不适感4 1 97.62大便隐血阳性3 685.71反流性食管炎1 228.57 再狭窄819.05支架移位37.14支架脱落12.38支架贴壁不良综合征12.38
3 讨论
3.1 食管支架置入的价值： 食管良、恶性病变所致的食管狭窄患者有吞咽困难表现，严重的影响了患者的生活质量，患者有食欲，但无法进食，痛苦万分，以往采用静脉营养支持治疗，效果差，并发症多，且给患者及其家庭带来不小的经济负担；手术治疗对良性狭窄患者创伤大，而对恶性病变所致的狭窄患者，手术治疗只适用于部分患者。我国自上世纪90年代初食管支架应用以来，支架置入术得到了广泛的应用［1]。从本组42例置入术后观察，支架置入对良、恶性狭窄近期有效率达100%，明显改善了患者的吞咽困难(P<0.05)。晚期食管癌组织向周围浸润生长，可引起食管狭窄及瘘，严重威胁患者的生命。本组中36例恶性狭窄及恶性食管瘘患者，置入支架后其生存质量明显改善。采用全覆膜可取出金属支架治疗难治性食管良性狭窄，效果较肯定［2],本组共对6例难治性食管良性狭窄选择组织相容性好的新型防返流覆膜可回收支架，置入7-10天后顺利取出，且在支架回收后一年内未再行扩张治疗，说明该方法较单纯扩张治疗效果好,我们认为支架对狭窄部位起到一种持续的“扩张”作用，对减轻患者局部梗阻效果较好，但对其置入时限尚需进一步临床观察。
3.2 并发症的处理： 本组资料表明食管支架置入后可发生以下几种近期和远期并发症。(1)疼痛及胸骨后不适感：本组41例患者均有不同程度的疼痛及胸骨后不适感，表现为咽部、胸骨后、上腹部疼痛。咽部疼痛与器械插入有关，术者熟练、轻柔的操作可减轻症状;术后胸骨后和上腹部疼痛及胸骨后不适感因支架膨胀后压迫并刺激局部所致，一般1周左右可消失，不必特殊处理。
(2)出血：早期出血为扩张使局部组织撕裂所致，后期出血为支架与黏膜发生摩擦或支架压迫使肿瘤血运受限、血管损伤引起。为防止术中或术后大出血，术前应常规检查凝血功能，异常者给予纠正，术前应配血以备急用，术中应选择适当的支架;术后采用止血、抑酸、抗感染等治疗措施。本组有36例为大便隐血阳性，无一例出现明显出血，经抑酸、止血治疗后症状消失。
(3)返流症状：这主要为支架放置接近胃食管连接处，使胃、食管抗返流屏障减弱或消失所致。对食管下段病变，放置支架时应尽量保持与贲门的距离，以保留贲门生理功能;贲门失弛缓症狭窄和胃食管吻合口病变，可放置防返流支架，以阻挡胃内容物返流［3]。因支架覆盖的食管部分基本无蠕动功能，术后应嘱患者取坐位进食，应用抑酸、胃动力药辅以半卧位等措施。
(4)术后再狭窄：文献［4]报道食管支架置入术后再狭窄十分严重。本组术后3～12个月内发生率为19.05%（8/42)，其中7例应用电灼狭窄部后疏通，包括1例重新置入支架，吞咽困难改善。
（5）支架移位及脱落：食管支架的有效固定主要取决于支架与食管壁之间持续张力关系和支架的特殊形状［5]本组3例患者术后5d复查胸片发现支架向下移动，可能与术后患者较早进食，支架未能充分膨胀，导致与食管壁之间张力相对较小有关，立即在胃镜直视下用专用拉钩或鼠齿钳调整支架位置后好转。为防止支架移位，术中扩张度要适宜，选择直径及长度适当的支架，另外术后禁食不应少于12 h，并禁冷饮。对吻合口狭窄者，注意扩张时应适度，因吻合口的箍力可增加置入支架的稳定性［6]；1例出现支架滑脱，为食管下段贲门癌患者，主要与支架选择不当有关，行胃镜下支架取出术并更换支架后食管恢复通畅。
（6）本组患者发生支架贴壁不良综合征1例，食管支架置入后支架贴壁不良综合症是指食管支架术后，因支架与食管贴壁不良而导致出现的胸骨后疼痛，呑咽困难以及相关出现的食管感染，甚至必须拔除支架等一系列症状［7]。发生率并不高，但治疗效果差，常导致支架失能活拔除，本组1例患者最终拔除支架，而改用行经皮穿刺胃造瘘解决患者进食问题。
综上所述，内镜下支架置入治疗食管良、恶性狭窄及瘘，操作较容易，无严重并发症，能迅速缓解患者的吞咽困难，提高了生存质量，延长生存期，为进一步治疗创造了条件，是一种疗效好，安全有效的姑息治疗方法。
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食管癌支架置入术的护理配合 篇3
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组经胃镜检查和病理活检确诊为食管癌41例,男27例,女14例,年龄(45～77)岁,平均60.2岁,其中完全不能进食者23例,可能进少量流质者18例,病程(1～6)个月,所有患者术前均无严重心律失常,无呕血黑便,血压高者行药物控制,入院后均行食管内支架置入术。
1.2 方法
1.2.1 手术器械
采用Olympus电子胃镜,大型x线机,导引钢丝,直径不等扩张器,镍钛记忆合金生物膜支架及配套的安装系统。
1.2.2 手术方法
患者取仰卧位,术前20min用1%地卡因行咽喉部喷雾麻醉,在x线透视下将胃镜送至病灶近端,经插入导丝至胃腔,退出胃镜并固定导丝。胃镜下经活检孔插入引导导丝并越过狭窄部位,引入扩张器至1.2cm～1.5cm,直至胃镜可顺利通过狭窄部位至胃腔。估算病灶两端距门齿的距离,选择长度超出病灶长度4cm的经冰水处理后的支架,压缩后装入支架推进器,并借用导丝将推进器送入食管。确定支架中央部位与病灶中心一致后推出支架,使其在体温的作用下自行扩张并固定支架,使其两端超出病灶近端和远端各2cm。准确定位后,打开安全阀并退出保护性外壳。操作完毕后患者平卧休息20min,饮温开水50mL,以利于支架张开变硬固定于狭窄腔面,避免脱落或移动。
2 结果
本组41例患者均一次置架成功,所有支架张开完全,管腔通畅,x线下见狭窄部明显扩张。术后2h可进流质温热饮食,吞咽困难迅速缓解,未发生穿孔和大出血等近期并发症。随访(6～16)个月,均未发生支架变形、错位及脱落等远期并发症,所有患者无进食困难和咽下疼痛等症状,营养状况得到明显好转,生存质量明显提高。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理
多数食管癌患者均为晚期患者,病情长、精神压力大,加之对食管内支架置入术缺乏了解,往往产生不同程度的焦虑、紧张、恐惧等心理,对治疗缺乏信心。因此,责任护士应向患者及其家属讲解食管内支架置入术的目的、过程、优越性、配合方法及可能发生的副反应。根据患者不同年龄、职业、文化程度等特点,多与其沟通,介绍典型病例,解除焦虑恐惧心理,鼓励病人树立信心,赢得患者的信任,使其以最佳的心理状态接受治疗。
3.1.2 术前准备
术前禁食、禁水12h,安排患者做血、尿、便常规,心电图,肝肾功能,出凝血时间和凝血酶原时间等检查,讲明术前各项检查的意义及注意事项,了解患者全身情况及有无过敏史,解读患者x线钡餐检查或胃镜检查结果以了解病变性质,狭窄程度、长度及弯曲度。
3.2 术中护理配合
患者取屈膝左侧卧位,取出活动假牙,松解衣扣及腰带,将头偏向一侧,放入牙托,口角处接弯盘。配合医师手术操作,密切观察患者面色、脉搏,如出现呼吸困难应及时吸氧,擦净口鼻分泌物。术毕协助漱口,饮40℃左右温水以利于支架迅速膨胀固定。如支架位置不理想,可用支架复位器予以适当调整,保持支架位置合适。
3.3 术后护理
3.3.1 一般护理
患者术毕回病房后应立即卧床休息,术后抬高床头(15～30)°以减少返流[2],同时避免大幅度转身、弯腰等体位的改变。术后吸氧及多功能监护仪监测4h,平稳后每4h监测体温,脉搏,呼吸各一次,3d平稳后改常规护理。观察患者有无意识改变、呼吸困难、呛咳、恶心、呕吐等症状,如有异常应及时报告医生采取相应措施。
3.3.2 饮食护理
食管内支架置入后若饮食不当可导致支架移位或再狭窄等不良反应的发生[3]。一般术后(1～2)h(咽部麻醉药物作用消失后)可恢复进食,当日进食40℃～50℃流质饮食,少量多餐,循序渐进,术后1～2周内以流质饮食为主,10d后循序渐进逐渐过渡到普食,但仍以软食为主,忌干燥、粗糙以及刺激性食物,以高热量、高蛋白及高维生素等易消化食物为宜,避免过早进食固体及食团过大食物,以防止食物过硬或纤维素包绕牵拉造成食管支架移位或下滑。进食体位取坐位,嘱患者用餐后多饮水以清洁残留于支架上的食物,防止食物阻塞食管,同时,避免饭后或睡眠时平卧以防止食物反流。进食过程中观察有无吞咽梗阻感、呛咳及胸痛等症状,如有异常应及时报告医师处理。
3.3.3 并发症的处理
反流性食管炎患者常表现为胸痛、反酸,加用胃肠动力药如吗丁啉、莫沙比利、黏膜保护剂如思密达、硫糖铝等,以及抑酸药物如洛赛克等一般能够得以缓解;近期小量出血多为扩张器或支架撕裂肿瘤组织引起[4],可口服凝血酶、去甲肾上腺素溶液治疗。定期出血多为支架摩擦肿物破溃所引起,多发生于肿瘤快速生长,可给予微波灼烧;吸入性肺炎主要因老年人会厌功能不全、贲门括约肌功能丧失或支架支撑段压迫,导致食管蠕动消失而引起[2]。本组41例患者均一次置架成功,所有支架张开完全,管腔通畅,x线下见狭窄部明显扩张。术后2h可进流质温热饮食,吞咽困难迅速缓解,未发生穿孔和大出血等近期并发症。
3.4 出院指导
加强健康宣教,指导患者纠正不良饮食习惯,合理调节饮食,忌辛辣刺激性食物,强调细嚼慢咽,进食后饮温开水。注意休息,勿做剧烈运动,保持心态乐观和睡眠充足。教导患者自我护理以减少并发症的发生,若出现进食困难、胸骨后疼痛、呕吐、黑便,应及时就医,查明原因。嘱患者术后1个月、3个月、6个月、12个月门诊随访,并行食管钡餐造影或X线胸片复查,以了解支架位置及有无脱落移位情况。
4 小结
总之,晚期食管癌经食管内支架置入可改善患者身体状况,为进一步治疗提供基本条件,且其副作用小,患者易接受,是一种良好的治疗手段,值得临床推广应用。术前有效的心理护理及常规准备,术中良好的护理配合,术后对生命体征及并发症的观察和护理对手术的顺利完成至关重要。
参考文献
[1] 张啸.消化内镜治疗[M].杭州:浙江大学出版社.2005,11
[2] 苗秀兰,孙莹,李凤玲.内镜下支架置入治疗食管癌性狭窄的护理[J].现代中西 医结合杂志,2006;15(17) :2415～2416
[3] 毛广花,王巨辉,蒋伟,等.内镜下记忆合金支架置入治疗食管贲门癌性狭窄的配合及护理[J].吉林医学,2005;5(26) :492
支架置入术论文 篇4
关键词 食管支架 并发症 防治措施
食管支架置入治疗食管恶性狭窄、食管-气管瘘以及食管癌术后吻合口瘘、狭窄以其效果直接，提高患者生活质量，且方法简单、安全，创伤小而易被患者接受。2011年7月以来，成功地为76例晚期食管癌狭窄患者，实施了食管内支架置入术，取得了比较满意和理想的治疗效果。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：本组患者76例，男67例，女9例，平均年龄58岁，其中晚期食管癌狭窄38例，食管癌术后吻合口狭窄15例，食管癌放疗后狭窄12例，食管癌合并食管-气管瘘11例。全部病例术前均经过食管造影或内窥镜细胞学和手术病理学证实。
方法：所有支架均采用南京微创食管带膜支架；北京驰马特SMC-Ⅲ型高频移动式C臂数字减影血管造影机（15KV，50HZ）；5F改良导管（剪掉部分头端）；泰尔茂RF GA35183m（180cm）超滑导丝；20ml液体石蜡、利多卡因胶浆2支、50ml碘比醇造影剂、生理盐水500ml、吸痰器等。患者仰卧于诊视床上，在X线透视下吞服10ml左右造影剂进行体表定位（采用细钢丝两根）；咽含利多卡因胶浆1支，约15～20分，待咽部有麻目感后缓慢引入导丝和导管入胃腔；交换出导管后缓慢放入支架，观察支架扩张形态及位置无误后，缓慢拔出导丝及推送器；并分别于1、5、10个月造影复查随访。
结 果
74例患者均一次置入成功，2例因放疗后瘢痕狭窄较严重，口服高渗盐水+10mg地塞米松100ml，3天后第二次置入成功。3天后复查支架扩张良好，患者吞咽困难及穿孔症状消失。见图1。图4 食管狭窄再重叠
讨 论
食管内支架置入操作简便、安全、有效，但其复杂并发症的发生不容忽视，其中以胸骨后疼痛不适、再狭窄、支架移位、食管瘘、术后大出血较常见，准确的术前评估、适当的支架选择、熟练的术中操作、定期术后复诊可有效减少并发症的发生率。
晚期食管癌支架置入术并发症：食管支架置入术中、术后可能出现各种不适应反应或者并发症。常见的并发症有上消化道出血、食管-气管瘘、胸骨后疼痛或者不适、咽部异物感、胃食管返流、返流性食管炎、咽炎、食管再狭窄、支架移位等。本组最常见的并发症为胸骨后疼痛不适45例（45/76），2～3周后消失；25（25/76）例出现打嗝伴食物返流；13例（13/76）出现不同程度出血，主要操作过程中局部组织被撕裂所造成，另外，癌肿组织较脆弱，轻微碰撞便可能少量出血，1例因消化道大出血而死亡；3例食管-气管瘘患者过度衰竭，支架术后2周死亡；支架移位2例（2/76）；再狭窄4例（4/76），其中2例肿瘤侵犯，致支架内和两端狭窄，1例纤维组织增生致，1例患者造影发现支架内狭窄并显示充盈缺损，为支架内附着食物残留。
并发症原因分析及预防措施：①对于有食管-气管瘘的患者，术前1周抗炎治疗，控制肺部感染，减少呼吸道分泌物，预防迷走神经反射［1］。②支架长度、直径及支架顺应性和食管壁的僵硬程度、狭窄程度是支架术后引起胸骨后疼痛不适应的主要原因。为此笔者认为中上段食管支架选择直径18mm为宜，下段支架可选择直径20mm，术后适当服用止痛药。③癌肿组织较脆弱，狭窄程度较重，轻微碰撞便可能少量出血，对此类患者，术前3天口服高渗盐水加地塞米松10mg，每天约100ml，连续3天。在实施手术过程中全部使用180cm超滑导丝，在引入推送器过程中如遇阻碍，可采用“旋转轻柔操作法”操作，准确置入支架，术后适当使用止血药物。④返流性食管炎，主要见于下段或者喷门部食管癌狭窄支架置入术后的患者，首先支架置入可以采用“悬吊”技术或者“跟进”技术，病变单纯侵犯喷门部时，支架膨张远端紧贴于喷门部而悬吊于胃腔，如癌肿侵犯胃底壁时，支架膨张远端紧跟侵犯胃壁入胃腔；其次，可适当使用抗胃酸和胃动力药物，嘱患者多走动、夜间半卧位。⑤食管支架术后再狭窄有纤维组织增生和肿物复发侵犯、食物残留三种原因；术前常规食管镜检查确诊［2］，再实施手术方案，本组4例再狭窄患者，2例癌肿侵犯，再次置入支架覆盖，1例纤维组织增生经球囊扩张处理缓解，1例食物残留，清理后通畅。⑥支架移位，据文献报道［3］，早期支架移位约4.3%，可能与手术操作、支架大小选择、术后急于饮食有一定的关系，本组2例食管支架移位，其中1例与操作有关，1例患者急于饮食造成，均在X线监视下采用食管支架回收器调整后出院。⑦必须对患者作围手术期风险的评估，客观认识非支架治疗性风险和支架治疗相关风险。因各种原因推迟支架置入术时机是导致病变进一步加重、体质恶化、增加手术难度和并发症风险的主要因素［3］。在术中风险评估方面，充分估计手术的难度，全面了解患者的各种病历资料，熟练掌握手术技巧，加强医患沟通和心理辅导。本组1例术后上消化道出血死亡，3例食管-气管瘘患者过度衰竭，支架术后2周死亡。在术后风险方面，前3天加强对患者的巡视，对症处理，加强医患沟通，可以避免不必要的医疗纠纷。
吞咽困难是食管癌及术后吻合口狭窄的主要症状，合并食管-气管瘘还伴有吞咽呛咳，极易并发炎症，严重影响患者生存质量。随着食管内支架置入技术的广泛应用，解除了患者的痛苦，提高生命质量，延长了寿命，同时为进一步治疗创造了条件。但支架置入术中和术后的并发症较多，严重的危及生命，主要并发症有疼痛、出血、支架断裂、移位、及滑脱、再狭窄及返流性食管炎等［4］。并发症的发生除与所用器械的材料，操作技术密切相关外，还与病变部位、性质以及患者体质有关。
总之，食管内支架在治疗食管狭窄和瘘道操作简单，疗效显著，但并发症的发生不能忽视。积极预防和治疗可以减少其发生率，以便延长患者生命，提高生存质量。
参考文献
1 邹建伟，倪才方，刘一之.癌性食管-气管瘘的带膜内支架治疗［J］.临床放射学杂志，2007，26：1273.
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3 鐘立明，魏欣，胡鸿，等.食管恶性梗阻金属内支架治疗的围手术期风险分析［J］.实用放射学杂志，2011，23（4）：106-109.
支架置入术论文 篇5
1 资料与方法
1.1 病例资料
本组病例共48例, 其中男36例, 女12例, 食管癌34例, 贲门癌14例, 均有不同程度吞咽困难, 狭窄程度按Stooler分级法 (0级:能进各种饮食;Ⅰ级:能进软食;Ⅱ级:进半流质;Ⅲ级:进流质;Ⅳ级:进流质困难) , Ⅱ级2例, Ⅲ级38例, Ⅳ级8例。所有病例均行胃镜及病理检查明确为恶性肿瘤。凡狭窄明显者, 术前口服3 d 5%碳酸氢钠以减轻食管水肿, 并禁食。支架采用双喇叭口型镍钛合金带膜记忆支架 (常州佳森医用支架器械有限公司生产) , 如为贲门癌则采用防反流支架。支架直径2.0 cm, 长6.0 cm~12.0 cm, 在人体内35℃体温以上保持扩张状态。
1.2 方法
术前常规做上消化道造影以明确狭窄部位及长度, 检查出凝血时间及心电图。选用比病灶长约2 cm~3 cm的食管支架, 贲门癌采用防反流支架。先通过胃镜检查再次明确狭窄长度, 测量狭窄近远端距离门齿的距离。在胃镜下置入导丝通过狭窄部位进入胃腔作为引导, 退出胃镜, 沿导丝用专用推进器将国产记忆合金带膜支架置入狭窄部, 使狭窄中点与支架中点相重叠 (如为贲门狭窄则支架远端进入胃腔1 cm~2 cm) , 缓慢释放支架, 再立即做胃镜检查, 观察原狭窄处通畅, 结束操作。本组有7例患者因肿瘤处狭窄明显, 胃镜无法通过, 改在X线透视下让患者吞服入导丝, 观察进入胃腔后, 沿导丝用专用推进器将国产记忆合金带膜支架置入狭窄部, 使狭窄中点与支架中点相重叠, 缓慢释放支架。让患者口服泛影葡胺造影, 观察狭窄处已通畅。术后立即让患者口服少量温开水, 使支架加热进一步扩张固定在狭窄段上。
2 结果
本组48例支架均一次放置成功, 无损伤及大量异常出血, 无1例手术死亡。所有病例术后吞咽困难均好转, 可通畅进食半流质, 部分患者 (12例) 可通畅进食软食, 生活质量明显改善。贲门癌患者术后无明显反流症状。其中有6例术后3个月~6个月因支架近端再次肿瘤浸润、狭窄做第二次支架置入, 置入后症状依然改善明显。术后回访生存期在2个月~13个月之间, 平均6个月。
3 讨论
食管癌和贲门癌是消化道常见的恶性肿瘤, 手术治疗仅适用于部分患者, 对于晚期患者, 往往有严重的吞咽困难症状, 患者有食欲, 但无法进食, 痛苦万分, 以往采用静脉营养支持, 效果差, 并发症多, 且给患者及其家庭带来不小的经济负担。研究已经证明:食管支架置入术是解除晚期食管癌、贲门癌所致食管梗阻的有效方法[1], 食管支架置入后使晚期食管癌、贲门癌伴狭窄的患者能较为正常地进食, 改善患者的生活和生存质量, 且快速、安全, 住院时间短 (3 d~4 d) , 医疗费用低, 甚至可在门诊治疗, 术毕即可离院。已有研究表明:放入支架后并不影响放疗, 带架放疗存活时间明显高于单纯支架组[2]。使用带膜支架, 可有效防止肿瘤长入支架腔内, 避免原狭窄处再狭窄。对于是在胃镜还是X线下放置, 我们的经验是:胃镜可以通过的可在胃镜下进行, 具有直观、简单的优势, 如术前估计胃镜无法通过, 且扩张困难, 可在X线定位下进行, 但操作稍复杂, 需要患者自行吞下导丝, 且观察肿瘤范围不如胃镜灵敏, 故一般首选胃镜下进行。如发现安装位置过低, 可在胃镜下用活检钳拉出至合适位置, 如位置过高, 则只能拉出体外重新安装, 故安装时可略偏下一些。术中、术后可能出现出血、食管穿孔、疼痛、再狭窄、支架脱落、心血管意外等并发症, 但发生率均较低, 选择合适病例可以有效降低并发症发生率。值得一提的是:永久性的食管支架置入术仅适用于恶性肿瘤狭窄, 良性狭窄如误吞化学物致狭窄禁忌永久置入。支架置入后的护理亦很重要, 禁食冰冻和黏滞食物, 否则易致支架软化脱落和堵塞, 应进食“稀、烂、碎”食物。此外, 过于上端的食管癌不适用, 置入支架后易刺激咽喉部, 剧烈不适可致被迫取出支架。
参考文献
[1]杨仁杰, 张宏志, 黄俊, 等.被覆支架成形术在食管癌姑息治疗中的应用[J].中华放射学杂志, 1995, 29 (7) :461-464.
支架置入术论文 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
26例吞咽困难者, 男17例, 女9例, 年龄36岁~80岁, 平均年龄52.5岁。全组均为食管癌行根治性切除, 以胃代食管。术后出现症状, 经食管超声胃镜检查确诊为食管-胃吻合口狭窄或食管胸膜瘘。诊断时间为根治术后2个月~28个月, 吻合口狭窄程度为直径2.5 mm~5.5 mm不等, 其中合并吻合口瘘8例。胃镜采用富士400型超细胃镜, 经鼻或口两用, 外径5.6 mm, 钳道内径2.0 mm, 选用沙氏扩张条, 食管覆膜钛镍合金支架 (南京微创医学科技有限公司) , 支架长度4 cm~12 cm不等, 支架宽度12 mm~25 mm不等。
1.2 方法
检查前受检者签署知情同意书, 含服利多卡因胶浆, 做鼻黏膜利多卡因喷雾麻醉, 取仰卧位或左侧卧位, 经口进镜 (术前肌注阿托品0.5 mg) , 内镜下观察狭窄部位, 通过狭窄后经钳道置入斑马导丝, 退镜。对狭窄严重者在胃镜直视下插导丝通过狭窄段, 观察患者无出血、呛咳表现后, 保留导丝退出胃镜, 对食管胸膜瘘者在电视监视下结合食管钡餐造影确定狭窄及瘘所在位置和长度, 选择适宜的支架。根据狭窄程度选用适当直径的扩张条沿导丝由细到粗依次扩大, 一般扩张至直径9 mm~12.8 mm, 保留导丝, 选择适当长度 (狭窄长度加3.0 cm~4.0 cm) 的支架放入支架置入器, 沿导丝将置入器插入, 保留支架置入器在食管内。由鼻或口腔再插入胃镜, 胃镜直视下通过透明的置入器, 看到置入器内的支架上缘, 把支架上缘调到需要的位置, 逐渐向外拉外鞘释放支架, 释放过程中亦可及时调整。释放后, 退出输送器和导丝。对食管胸膜瘘患者在电视监视下, 结合食管钡餐造影确定狭窄及瘘所在位置及长度, 选择适宜的支架。胃镜进镜通过支架腔观察支架放置位置和膨胀情况以及有无并发症, 位置不准确者, 可进一步调整。
2 结果
2.1 效果
26例中12例狭窄直径超过5 mm的患者超细胃镜直接通过狭窄段入胃, 8例狭窄直径3 mm~4 mm者, 可通过胃镜镜身扩张后勉强通过, 6例狭窄直径小于3 mm者, 胃镜需探条扩张后通过。所有患者均一次性置入成功, 支架置入术后吞咽功能分级:0级13例, 1级12例, 2级1例, 吞咽功能明显改善;吻合口瘘口全部被阻断、愈合。26例中有1例发生支架位置移动, 4例少量出血, 觉一过性胸痛6例, 胃食管反流6例, 肺部感染1例, 经对症处理后均恢复良好。
2.2 随访
术后2周内给予食管或胃钡餐造影, 观察支架的位置及扩张程度, 随访时间3个月~24个月, 平均 (12.68±9.46) 个月。置入支架后大多数均能耐受, 其中1例因位置偏低松动, 进食时有异物波动感明显, 为防脱落, 在超细胃镜结合食管钡餐检查时拔除。
3 讨论
食管癌为消化道常见癌种, 本地区发病率高, 部分食管癌患者根治术后出现食管-胃肠吻合口狭窄或吻合口瘘, 引起患者进食困难, 影响生存率。对于这样的患者, 我们首先应用超细胃镜对病变累及的周边情况、病变的长度、有无瘘道进行直接观察, 并先行食管球囊扩张术、沙氏扩张条扩张成形术进行治疗, 对无效或效果差、狭窄合并吻合口瘘者考虑支架置入。超细胃镜由于镜身细, 在狭窄上方的食管腔内有足够的进退和回旋空间进行观察、调整和定位[1], 支架在完全释放前可随时调整, 定位更加准确。超细胃镜钳道内径2.0 mm, 可通过圈套器, 如支架位置不佳, 可通过套住支架回收线进行调整, 对严重狭窄者先用超滑导丝, 将直导管引入狭窄远端, 再引入食管不折导丝, 通过狭窄段后, 跟进支架置入器, 继之释放支架。
近年研究表明, 食管癌外科手术后生存时间与食管癌支架置入术合并放疗的生存时间基本接近[2], 为了减少患者反复扩张之痛苦, 我们对2个月内扩张4次以上无效或扩张4次以上效果差者采用置入可回收食管覆膜支架进行治疗, 取得了良好效果。特别是对有食管胸膜瘘、食管气管瘘者既可扩张狭窄部位, 又能防止食物通过瘘进入胸膜、气管, 支架置入后瘘口封闭, 既迅速促进瘘口愈合又可扩张吻合口, 显著改善了患者的摄食功能。
食管支架的种类较多, 有国产的和进口的, 我们使用国产带膜支架 (南京微创覆膜支架) , 其特点为:支架具有较强的支撑能力, 两端双喇叭形稳定性能较好, 带膜有助于防止肿瘤细胞通过网眼生长而造成再狭窄。置入过程中要注意支架长度的选择, 病变准确定位后, 应先测量狭窄部的长度, 算出所需支架的长度, 支架上端应超出病变段1 mm~2 mm, 支架下端应在胃小弯侧的上1/5~1/4处, 以克服食管-胃角的影响, 使食管内容物能顺畅进入胃部, 更主要的是防止胃内容物反流, 此步骤为食管-胃吻合口狭窄行支架置入术时减少或避免术后并发症的关键步骤。
支架置入后及随访发现部分并发症, 如反流性食管炎, 有文献报道几乎占100%[3].我们在置入时采用防反流装置, 术后患者常规口服奥美拉唑以缓和症状, 明显降低发生率23.07% (6/26) 。由于支架的强制性扩张, 可使食管壁出现血供障碍缺血、坏死而形成溃疡, 在操作时应注意支架张力不宜过高, 如溃疡严重致出血者需镜下重新处置。本组支架移位松动1例, 主要与术前对狭窄程度的评估欠准确及支架形状选择不适当有关, 为防止脱落而拔除。当然, 在食管癌术后出现吻合口狭窄或食管胸膜瘘患者中置入食管覆膜支架, 只能改善患者的摄食状态, 减轻吞咽困难, 延长患者的生存期, 对食管癌本身的治疗, 还需继续结合化疗、放疗等综合性措施, 以达到提高生存率, 降低其病死率的目标。
参考文献
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支架置入术论文 篇7
食管狭窄是食管术后或食管放疗术后及失去手术机会的晚期食管癌的严重并发症[1]。由于进行性吞咽困难, 致病人进行性营养不良及全身衰竭。内镜下食管支架置入术是食管狭窄的一种有效的姑息性治疗手段, 在缓解食管梗阻、改善吞咽困难症状、延长生存期及提高生活质量方面有较好的作用[2]。2009—01～2010—05我科对60例食管狭窄病人行支架置入术治疗, 获得了较好的效果, 现将食管支架置入术的护理体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2009—01～2010—12我科行支架置入术治疗食管狭窄病人60例, 其中男46例, 女14例;年龄38～80岁, 平均56.92岁;其中食管癌术后吻合口狭窄40例, 食管癌性狭窄17例, 放疗后狭窄3例;均因吞咽困难就诊, 并经纤维胃镜、病理组织活检及上消化道钡餐造影检查确诊。
1.2 治疗方法
采用内镜下食管支架置入术。①采用内镜下定位或X线透视下确定狭窄长度后, 选择长度超过狭窄段上下端各2～3cm的带膜镍钛记忆合金网状食管支架 (含置放器) , 在胃镜下经导引钢丝引导型支架置入。②术前10min口服利多卡因胶浆1支行咽部局部浸润麻醉, 并肌肉注射地西泮10mg, 哌替啶50mg, 以达到镇静和止痛效果。
1.3 结果
本组病人支架放置均一次成功, 支架位置准确, 手术过程顺利。病人自诉吞咽困难均明显缓解甚至消失。术后当天即可进流质食物, 恢复正常饮食44例, 进半流质饮食16例。术后出现胸骨后疼痛5例, 少量出血1例, 返流性食管炎1例。未见大出血、食管穿孔、支架移位等严重术后并发症的发生。在术后随访半年期间内未见发生消化道大出血、穿孔、支架脱落移位等异常并发症情况。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 环境、物品准备
护士应创造一个安全、舒适、整洁、设备齐全、适合医师操作的环境, 并根据病人情况选择合适的型号的支架。
2.1.2 心理护理
大多数病人精神压力大, 护理人员应根据患者的各种心理表现, 对症开导, 增加其信心。护士应多关心、体贴病人, 向患者及家属介绍手术的目的、步骤、安全性、配合方法和可能出现的并发症, 防范措施与注意事项, 从而赢得病人的信任, 使其积极配合手术。另外, 履行必要的法律手续。
2.1.3 改善营养状况
对尚能进食流质者应鼓励患者多增加高蛋白、高维生素、高热量的饮食, 少量多餐, 对高度梗阻, 进食困难者, 应静脉补充高营养, 并纠正脱水和电解质紊乱。
2.1.4 消炎、消肿处理
对有食管炎症及水肿的患者, 按医嘱使用抗生素治疗, 避免发生意外。
2.1.5 术前准备
术前行相关化验检查, 并了解病人有无麻醉药物过敏史。嘱病人空腹8 h以上, 术前10min行咽部麻醉, 肌肉注射哌替啶50mg以起到术中镇痛作用, 精神过度紧张者肌肉注射地西泮。及时记录医嘱, 准确记录体温变化。
2.2 术中护理
安置病人于左侧卧位, 告知病人如有不适, 可用手示意, 恶心较重时做深呼吸, 口腔分泌物尽可能吐出[3]。协助其口含牙垫, 随时观察牙垫以防脱出。术中如果病人不能忍受操作出现频繁恶心、呕吐、不会配合呼吸、或生命体征出现异常, 应及时提醒并通知医师并建议医师及时终止支架置入术。
2.3 术后护理
2.3.1 一般护理
密切观察生命体征的变化。主要观察有无恶心、呕吐情况, 重点观察病人呕吐物的性状、颜色、数量、气味、与进食的关系, 做到防止并及时发现消化道大出血发生的目的。术后做到每天观察患者的口腔并认真做好患者口腔护理, 防止术后霉菌感染。
2.3.2 心理护理
支架放入虽然成功, 但由于患者术中短暂的疼痛或短时间内出现的不适感觉明显, 加上担心支架置入的治疗效果, 大多会产生焦虑不安, 烦躁等情绪, 为此护士应适时的与患者进行交流, 对症开导, 增强其信心, 做好心理护理。
2.3.3 体位指导
术后给病人取头高脚低半斜坡位, 避免大幅度转身、弯腰动作。
2.3.4 饮食指导
术后2h禁食、禁饮, 12h进食少量流食, 一周以流食为主, 以后可酌情进行半流食或软食, 同时忌干燥、粗糙、硬性食物, 进食时最好取坐位或半卧位, 细嚼慢咽, 少食多餐。进食后嘱病人多饮温开水, 以冲洗食管, 减少食物滞留管腔, 并要保持相当时间的直立体位 (30min左右) 。严禁喝4℃以下的冷水。
2.3.5 并发症的处理
术后一周尤其是1～3d应严密观察病情变化, 严防并发症的发生。要及时与医师取得联系, 必要时需手术治疗。术后并发症主要有:①疼痛:病人均出现不同程度、性质较为一致的疼痛, 一般术后1周左右症状均可消失, 不必进行特殊处理;及特殊是疼痛剧烈者, 患者无法忍受者在除外穿孔发生时可适当应用镇痛剂。②出血:观察出血的程度及量, 常规应用止血药及抑酸药, 必要时手术治疗。 ③反流症状:防止此并发症发生可嘱病人坐位进食, 不宜进食浓茶、咖啡、高钙饮食、饭后亦不宜马上进行剧烈运动或立即躺下, 可应用口服药物治疗如抑酸、胃动力药等, 严重者可静脉注射。④支架移位及脱落:术后护士应指导病人饮食应忌生冷、热、辣、黏, 进食速度不能过快过急, 应做到少食多餐, 忌暴饮暴食。患者应有充分的心理准备:支架一旦发生移位或脱落则必须重新放置。⑤穿孔:一般穿孔可用覆膜食管支架, 严重穿孔则应选择手术治疗。⑥食管再狭窄:其中2%为食物阻塞, 7%为肿瘤继续生长引起。经胃镜下支架再通术后, 或再次安置支架后缓解。
2.4 术后随访
要做好患者的健康教育, 指导患者出院后生活要有规律, 正确进食, 对疾病有正确的认识, 树立战胜疾病的信念;告诫患者出院后可能出现的并发症。术后一般每3个月随诊一次, 其中重点复查胸部X线片或胃镜借此了解支架放置的位置, 一旦发现支架移位、脱落或再次梗阻等异常情况的发生应再次就诊行支架重新置入或支架再通。
3 小结
本组患者经支架置入术后, 均做到随访3～10个月, 随访期间所有患者均未发生大出血、穿孔、支架移位及脱落等并发症, 吞咽困难症状明显好转, 体重增加, 生活质量提高, 有部分患者回院接受化疗。本文通过对60例患中晚期食管癌的食管狭窄施行食管支架置入, 其临床意义重点在于此种方法能在短时期内安全有效的解决患者进食及吞咽困难的难题。从长远角度看其可以提高患者的生活质量, 从而达到延长患者存活时间的目的。总之, 护理人员术前对患者进行适时、周到的心理护理及健康知识宣教, 术后认真密切的观察病情变化, 及早发现并发症并实施有效的护理措施, 在整个食管支架置入术的过程中起着至关重要的作用。
参考文献
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支架置入术论文 篇8
关键词：内镜,肠道金属支架,护理
结肠狭窄或梗阻好发于晚期肿瘤, 也易发生于结肠手术后的吻合口。由于其阻碍通便引起腹胀、呕吐、进食障碍以及肠梗阻等, 因而严重降低了病人的生活质量, 甚至导致死亡。传统的外科被动性手术风险性大且受手术适应证的制约, 部分病人虽经外科手术解除梗阻但因被迫改由腹壁造瘘排泄粪便使生活质量难以提高。为了改善肠道的通畅性, 可通过内镜在肠道狭窄部位放置一个网状镍钛合金支架将肠道撑开, 使狭窄或阻塞部位重新恢复通畅, 有效解除结肠梗阻, 为晚期肿瘤病人提供安全有效的治疗方法并为临床手术切除创造条件。我科2012年7月—2013年4月行肠道支架置入术共30例, 现将其操作要点及护理总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病人30例, 男22例, 女8例, 年龄34岁~87岁, 平均69.94岁;其中乙状结肠癌9例, 直肠癌8例, 乙状结肠癌6例, 降乙交界结肠癌并梗阻2例, 降结肠癌3例, 横结肠癌并狭窄2例。该30例病人治疗前均出现腹痛、腹胀、停止自肛门排气排便等急性肠梗阻的症状, 内镜检查可见肠腔内肿瘤。
1.2 支架置入方法
选择最小通道直径为3.7mm的内窥镜, 借助X线透视及内窥镜直视, 将内窥镜通到狭窄部位, 在近肛端狭窄部放置钛夹1枚以此指示狭窄边缘, 在内窥镜目视下插入三腔括约切开刀穿过狭窄部位, 注入造影剂后确定狭窄部位的轮廓和尺寸。将0.035in (0.89mm) 直径的黄斑马导丝穿过狭窄部位, 选择支架长度时应考虑到肿瘤可能会进一步扩散, 以及植入后支架长度缩短 (由于继续扩张) 的情况, 以确定跨过狭窄部位所需的支架长度。因此应选比狭窄部位至少长4cm的支架。操作时动作轻柔, 以匀速释放支架, 勿在支架部分展开时前推或后拉输送手柄, 输送手柄必须牢牢地固定, 如意外移动输送手柄可能导致支架错位, 并可能损伤肠壁。超过支架不可返回点时, 将安全线从导丝孔附近的输送手柄中拉出来。确认完全展开后, 可安全地移动导入系统。最后通过活检孔道注入41℃的温水50mL, 促进支架张开的效果。
2 结果
全组30例金属支架, 28例病人一次性成功, 支架张开良好, 术后24h内病人能自行排出大量粪便, 腹痛、腹胀明显缓解。经放置支架过渡治疗7d~10d, 完善术前检查、术前准备及改善病人一般情况后均行外科手术, 术后恢复顺利, 无腹腔感染及吻合口漏等并发症发生。其中1例病人因肿瘤高位, 导丝无法引导成功, 其中1例病人成功置入支架后因腹腔及肺部多发转移, 发展多脏器功能衰竭后死亡。
3 护理
3.1 术前准备
3.1.1 病人准备
行全腹部CT平扫加增强扫描, 了解病变狭窄部位、程度及弯度。术前签署手术同意, 治疗前应向病人及家属说明肠道支架置入术的目的、大致操作方法, 可能发生并发症及解决方法, 取得病人及家属同意后签署知情同意书后方可进行该项治疗, 以免发生不必要的医疗纠纷[1]。
3.1.2 肠道准备
遵医嘱禁食, 予胃肠减压、补液、营养支持;对不完全梗阻者, 可予长嘱口服蓖麻油或液状石蜡15mL, 每天2次, 术前8h冲服聚乙二醇电解质, 若是完全梗阻者则不需口服泻药, 予术前清洁灌肠, 应予立即采取我院绿色通道行急诊肠道支架置入术。
3.2 心理护理
病人多有腹痛、腹胀等消化系统症状, 特别是明显的停止排便、呕吐、进食障碍使病人产生恐惧、焦虑等心理问题。有的表现为迫切希望尽快行支架置入减轻腹痛、腹胀;有的则表现为对生活失去信心, 消极面对治疗。应针对不同的心理问题, 制定不同的护理措施, 如介绍支架置人的方法、步骤, 耐心回答病人和家属提出的疑问, 并向其介绍本科的成功案例, 增进其信心, 达到最佳的治疗配合效果。
3.3 术中护理配合
调节室温, 做好保暖工作, 协助病人根据狭窄部位取侧卧位或平卧位, 予吸氧, 心电、血氧饱和度监护, 置入支架的过程中嘱病人保持心情放松, 呼吸平稳, 并积极配合医生的动作以确保支架顺利置入, 严密观察病人的反应及血压、心率、氧饱和度、呼吸的变化, 及时发现可能出现的并发症。术中医护配合是治疗成功的基本因素之一, 同时熟练地协助医生做好支架植入术。在整个操作过程中, 护士除了要监护生命体征, 尤其要注意面部表情及肢体语言[1]。
3.4 术后护理
术后嘱病人卧床休息1d~3d, 指导其床上解二便, 嘱病人勿用手按摩腹部, 避免支架脱落。密切观察病人大便的性质、量、次数及肠鸣音等情况。根据大便情况指导病人全流饮食, 因为饮食护理对支架置人的成败具有很大的影响。我们术后对病人及家属加强饮食配合的指导, 说明其重要性, 严格控制饮食的性质, 认真做好餐前指导, 餐时监督, 餐后观察, 耐心指导病人术后进食。嘱病人长期进食软质半流食或流食[2], 食物应软、烂, 避免进食长纤维大团块的食物, 应少量多餐, 同时注意饮食的合理搭配, 选择含优质蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。应增加每日的摄水量, 使每目的饮水量达1 000mL[3], 我科以中医实则泻之为则, 以清热祛湿为法, 配合四黄水蜜、吴茱萸加粗盐外敷腹部及穴位贴敷治疗以缓解病人腹胀及腹痛及调整肠道功能, 并予乳果糖口服通腑排便。术后48h~72h视大便的质及量行腹平片检查, 了解肠道情况及支架的位置。
4 出院指导
指导病人出院后清淡饮食, 少吃多餐, 易消化, 少油腻, 营养均衡;保持大便通畅, 进食后适当散步, 避免剧烈运动;定期门诊复查三大常规、生化、肝功能等。
参考文献
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支架置入术论文 篇9
结肠支架植入术是通过结肠镜将一段金属支架放置在狭窄的结肠部位，使患者的大便可以通过支架顺利地排出。这种方法可以避免让患者开刀和住院，对患者的创伤小。完成该手术后的患者可立即回家，且能像正常人一样大便。下面就详细介绍一下结肠支架植入术的适应症及有关情况：
一、什么样的患者适宜结肠支架植入术
由于金属的结肠支架是永久植入人体的，一旦置入便无法取出，因此该植入术仅适用于以下几种情况：
1．部分晚期结肠癌患者。晚期结肠癌患者，如果已失去了手术治疗的机会，但是又伴有结肠梗阻的表现，为了避免为其做结肠腹壁造口手术，就可以实施金属结肠支架植入术，以缓解其结肠的梗阻，解除患者的痛苦。
2．各种原因造成的盆腔内占位病变而又无法进行手术治疗的患者。如因患子宫癌、卵巢癌、前列腺癌、前列腺肉瘤、淋巴瘤等而导致此症的患者。这些患者的肿块占据了直肠在盆腔内的正常位置，压迫直肠造成了直肠梗阻。以前治疗此症的唯一办法是通过手术在结肠上造口。但是由于这些患者大多无法耐受手术，手术后的死亡率极高。而结肠支架植入术以其创伤小、有效、安全的特性，可以完全取代结肠造瘘的手术。
二、如何挑选医院
由于做结肠支架植入术需要极为高超的手术技巧，因此选择一家经验丰富、医疗设施完善的医院做此手术就显得极为重要。1998年上海复旦大学中山医院在国内率先开展了此项手术，至今已成功地为很多肠道梗阻患者驱除了病痛。此外，上海同仁医院、北京医科大学临床肿瘤医院、广州医学院第二附属医院、天津中医学院第一附属医院等多家医院也能开展此项手术。
三、结肠支架术的费用如何
结肠支架选用的材料是应用于航天领域的镍钛合金材料，故价格较为昂贵。完全进口的结肠支架大约要一万八千元左右。最近国内的厂商也推出了相似的产品，其售价约为进口产品的1／2～1／3，再加上结肠镜及相关的手术费，整个手术大概需要2万元左右，选用国产支架大概需要7-8千元左右。
四、实施结肠支架植入术后会有何并发症
支架置入术论文 篇10
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组39例患者中, 男性32例, 女性7例, 年龄49～75岁, 平均年龄63.5岁。经影像学、胃镜病理确诊为晚期食管癌不能手术或食管癌术后不能再次手术, 患者均有吞咽困难, 伴有咽下疼痛、胸痛或进食后呛咳、咳痰等。其中晚期食管癌23例, 食管癌术后吻合口狭窄8例, 食管癌术后复发例贲门癌5例, 食管癌伴气管瘘、纵隔瘘3例。按吞咽困难Mellow-Pinkas分级[1]:2级:能进半流饮食2例;3级:仅能进流质饮食35例;4级:不能进食, 水也不能咽下2例。
1.2 器械
OLYNPUS-GIF-260型电子胃镜, SaVary-GillIard探条扩张器, 引导钢丝, 南京微创公司国产带膜网状镍钛合金记忆食管支架, 形状为管形、喇叭口形或球头形支架, 支架推送器, Dash3000多功能心电监护仪。
1.3 方法
由麻醉师评估排除有严重心肺疾病等不能接受无痛内镜治疗者外, 根据患者个体情况, 静脉注射首剂1%丙泊酚按1.5～2.0mg/kg, 患者进入睡眠状态, 睫毛反射消失后进镜, 然后按20～50mL/h浓度维持, 胃镜直视下, 必要时X线透视配合, 将引导钢丝通过狭窄段置入胃腔内, 若胃镜不能通过狭窄, 退出胃镜, 应先沿导丝送入已涂润滑剂的探条进行扩张, 动作要求缓慢, 特别是行至狭窄处, 切勿使用暴力。探条由细至粗依次扩张, 每次扩张10～15min, 间歇5min使病变段直径达11～15mm。扩张完成后, 保留引导钢丝, 退出探条。进胃镜观察病变损伤情况和测量狭窄程度、狭窄长度, 选择合适长度的覆膜支架, 支架应比病变长度上下各长2cm, 将支架推送器做好标记, 在引导钢丝的引导下将支架推送器送过狭窄段固定, 右手固定置入器的定位杆, 左手缓慢回收牵拉置入器外套管, 待支架完全释放, 自然撑开后退出置入器, 再次进胃镜观察支架位置, 开放情况, 伤口出血情况, 退出胃镜, 手术完毕。手术过程中, 患者持续低流量吸氧, 由麻醉师全程密切观察患者的生命体征, 保持呼吸道通畅, 若有躁动, 可适当追加药量, 以保证患者处于安静无意识状态下进行手术[2]。术后禁食24h, 常规应用抗反流、抑酸、黏膜保护剂和抗生素, 酌情加用止血药, 禁冷饮4周, 注意术后感染、出血、穿孔等并发症发生。
2 结果
39例患者安静、无痛苦地配合医师完成食管扩张及支架植入术的治疗, 所有支架植入术均一次放置成功, 成功率100%。镜下见食管支架放置位置准确, 开放良好, 胃镜能顺利通过。所有患者术后均能进半流饮食, 其中有16例能正常饮食, 患者进食状况明显改善, 总有效率100%, 3例伴瘘者, 术后瘘口堵塞, 均正常饮食, 并经抗感染治疗, 肺、胸部感染逐渐痊愈。所有患者经治疗后营养状况均明显改善。
不良反应:术后39例患者均有不同程度的胸骨后疼痛或异物感, 其中2例食管上段癌位置较高, 狭窄上端至门齿20cm内, 胸痛或异物感症状明显, 持续时间较长, 需服镇痛药或镇静剂较长时间, 其余患者常规采用抑酸剂、黏膜保护剂、胃动力药等治疗, 必要时镇痛、镇静对症, 胸痛、胸骨处异物感持续5-7天逐渐消失。6例患者术中出现少量出血, 给予止血药物和抑酸药物后出血停止。随访2个月后发现有1例患者再次出现进食困难, 为食物纤维阻塞支架管腔所致, 经胃镜取出, 疏通后缓解。2例患者因恶心、呕吐支架出现不同程度的移位, 内镜下用支架回收装置拖拉至理想位置。1例患者支架滑脱胃腔内, 内镜下将支架拖出。1例患者出现反流性食管炎。
3 讨论
3.1 由于内镜插管、食管狭窄扩张、支架植入术让患者有紧张、恐惧
心理, 加上反复插管刺激咽部明显, 引起患者痛苦、躁动、窒息感、恶心、呕吐、食管蠕动导致食管术中损伤出血、心率加快、血压升高等不良反应, 给操作带来一定困难, 有时导致患者放弃手术或手术操作失败。近几年随着内镜和麻醉技术不断提高和完善, 应用无痛内镜技术治疗已为患者所接受。丙泊酚是一种新型的全身静脉麻醉药, 同时也是一种强效睡眠药, 其起效快、维持时间短、苏醒迅速、清醒后无头痛、无兴奋现象、术中无知晓、有一定的抗吐、止痛作用。适合胃肠镜检查及短小手术的麻醉。本组39例患者应用丙泊酚静脉无痛麻醉, 患者全部安静、无痛苦地完成治疗, 所有支架植入术均一次放置成功, 成功率100%。镜下见食管支架放置位置准确, 开放良好。但丙泊酚对循环、呼吸有明显的抑制作用, 静脉推注可导致血压下降、心率减慢、低氧血症和呼吸抑制等并发症, 必需由麻醉师全程密切观察患者的生命体征, 吸氧、保持呼吸道通畅, 若有躁动, 可适当追加药量, 以保证患者处于安静无意识状态下进行手术。
3.2 国产带膜镍钛记忆合金食管支架, 比进口支架价格低廉, 安装简
单方便, 能较长时间保持狭窄部通畅, 又能阻止癌组织向腔内生长, 对合并气管瘘患者治疗有效。对于无外科手术切除指征的食管肿瘤患者, 根治性放疗联合化疗仍是有效的治疗手段, 但部分患者因各种原因不能耐受放化疗或拒绝放化疗, 另食管术后吻合口狭窄及食管气管、纵隔瘘患者, 行食管支架植入术治疗, 是一个有效的方法[3], 能解除食管梗阻, 提高患者的生存质量, 延长寿命。本组39例患者术后均能进半流饮食, 其中16例能正常饮食, 3例伴瘘者, 术后瘘口堵塞, 均正常饮食, 患者进食状况明显改善, 总有效率100%。
3.3 由于置入支架膨胀过程压迫食管黏膜、牵拉食管壁以及支架引起
食管蠕动增强而导致患者胸背痛及异物感, 轻症一般只服抑酸药治疗, 症状明显时服镇痛药或镇静剂对症处理。本组所有病例均发生胸背痛及异物感症状, 其中2例发生位置较高, 症状较明显, 需服镇痛药或镇静剂治疗。所以操作者行食管支架植入术应依据食管管径情况选择合适类型的支架, 避免支架过长、直径过大, 放置支架位置过高, 而影响患者生活质量[4]。一般食管狭窄上端至门齿在19cm内, 认为安装支架的禁忌症。
3.4 肿瘤组织脆弱、血管丰富, 操作者由于动作粗暴, 食管狭窄扩张
过度, 易引食管黏膜撕裂及大出血;另外支架置入术后由于食管癌生长、肿瘤浸破血管以及支架突入胃腔与胃黏膜摩擦引起糜烂、溃疡出血, 一旦发生大出血、穿孔, 后果严重, 危及生命, 应引起注意。本组6例患者术中出现少量出血, 给予止血药物和抑酸药物后出血停止。该并发症较少出现, 与操作者手法轻柔、操作熟练, 是避免大出血、穿孔发生的关键。
3.5 支架移位
本组3例支架成功之后再发生不同程度的移位, 其中1例向下移动的患者经支架留置线缓慢外拉或支架回收钳装置拉回至原来位置;1例因频繁呕吐使支架上移至会厌部, 经口腔取出后再次重新释放到原来位置;1例术后吻合口狭窄者支架滑脱入胃腔内, 内镜下取出支架。一般认为支架植入前食管狭窄预扩张过度、操作者释放时手法变动、患者躁动、恶心、呕吐、吞咽过冷饮食、进食食管蠕动增强、支架下端胃腔游离等是导致支架易发生移位的主要原因, 此外, 选覆膜支架置入较不带膜支架更易移位, 应注意预防。
3.6 反流性食管炎
多发生于术后吻合口狭窄扩张及支架植入后, 由于正常的食管抗防反流机制被破坏, 导致梗阻段下方消化道的消化液反流, 形成反流性食管炎。表现为较长时间的胸骨后疼痛。本组反流性食管炎少见, 可能与术后常规应用抑酸药、胃黏膜保护药物或选择应用防反流支架治疗预防有关。
3.7 支架置入后闭塞
常见支架膨胀不良、食物嵌顿、肿瘤再生长等所致。支架植入者应避免吞咽过冷饮食、纤维食物、食用黏性大的食物及吞咽大块或咀嚼不全的食物, 尽量咀嚼充分后吞咽, 一旦嵌顿可用内镜取出或推入远端。本组随访发生1例因食物纤维阻塞支架管腔, 经胃镜取出, 疏通后缓解, 恢复正常饮食。另应用覆膜支架也有效阻止肿瘤再生长所造成狭窄闭塞。
综上所述, 食管狭窄扩张及支架植入术简单易操作, 必要时可重复进行, 预防减少并发症发生, 是治疗食管狭窄及食管气管、纵隔瘘的有效方法, 是一种经济、快速、安全有效的治疗[5];应用无痛胃镜技术, 解除患者反复多次插管的痛苦, 增加支架置入的成功率, 避免支架移位, 能有效地解除患者吞咽困难等症状, 改善其生活质量, 延长患者寿命。国产食管支架置入治疗已逐渐被广大患者及家属所接受, 值得基层医院推广使用。
摘要：目的 探讨覆膜金属食管支架在食管狭窄、食管气管、纵隔瘘患者的应用。方法 在无痛胃镜下, 对39例不同程度食管狭窄患者进行食管扩张及支架置入治疗。结果 39例食管支架均一次置入, 成功率100%, 位置准确, 开放良好, 所有患者均能进半流饮食, 有效率100%。其中, 出现胸痛或异物感39例, 少量出血6例, 再吞咽困难1例, 支架移位2例, 支架脱落1例, 食管反流1例。结论 食管狭窄扩张、支架置入术是一种可解除食管狭窄及气管、纵隔瘘安全有效的方法, 对术中、后预防, 减少并发症发生;应用无痛胃镜, 解除患者反复插管痛苦, 避免支架移位, 保证手术一次成功, 有效提高患者生活质量, 延长患者寿命。
关键词：无痛胃镜,食管狭窄扩张,食管气管瘘,食管支架置入术,覆膜食管支架
参考文献
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