抗炎药物（共5篇）
抗炎药物 篇1
慢性乙型肝炎是我国常见传染病,抗炎保肝治疗是重要的辅助治疗方法,本文笔者从慢性乙型肝炎发病机制、治疗关键、抗炎保肝的必要性及指征、常用抗炎保肝药物及作用机制等方面进行综述,以期为临床治疗提供指导。
1 慢性乙型肝炎的发病机制
乙型肝炎病毒侵入人体后,未被单核-吞噬细胞系统清除的病毒到达肝脏,病毒包膜与肝细胞膜融合,导致病毒侵入。乙型肝炎病毒进入肝细胞后即开始其复制过程,HB-VDNA进入细胞核形成ccc DNA,以ccc DNA为模板合成前基因组m RNA,前基因组m RNA进入胞浆作为模板合成负链DNA,再以负链DNA为模板合成正链DNA,两者形成完整的HBVDNA。乙型肝炎病毒复制过程非常特殊:细胞核内有稳定的ccc DNA池存在;并有一个反转录步骤,即从HBVmRNA反转录成HBVDNA。乙型肝炎发病机制极为复杂,迄今尚未完全明了。肝细胞病变主要取决于机体的免疫应答,尤其是细胞免疫应答。免疫应答既可清除病毒,同时亦导致肝细胞损伤,甚至诱导病毒变异。机体免疫反应不同,导致临床表现各异。过去认为当机体处于免疫耐受状态,如围生期获得HBV感染,由于小儿的免疫系统尚未成熟,不发生免疫应答,多为无症状携带者,但目前认为实际上系能透过胎盘的病毒蛋白(HBe Ag)所诱导的Th细胞及CTL无应答所致;当机体免疫功能正常时,多表现为急性肝炎经过,成年人感染HBV者多属于这种情况,大部分患者可彻底清除HBV而痊愈;当机体免疫反应不足,或反应不当(包括不完全免疫耐受、自身免疫反应产生、HBV基因突变逃避免疫清除等情况),可导致慢性肝炎;当机体处于变态反应,大量抗原-抗体复合物产生并激活补体系统,以及在肿瘤坏死因子、白细胞介素-1、白细胞介素-6、趋化因子、细胞间黏附分子、内毒素等参与下,导致大片肝细胞坏死,发生重型肝炎。
HBV感染后的免疫应答是控制HBV感染的主要因素,不同的免疫应答导致不同的预后,而不同免疫应答可能是免疫遗传学差异所造成的。之所以部分人群接种乙型肝炎疫苗后无应答,部分成人感染HBV后转为慢性肝炎,可能与其基因中缺乏对HBV的特异性免疫应答(包括免疫识别与免疫应答)有关。
乙型肝炎基本病理变化包括肝细胞变性、坏死及凋亡,炎细胞浸润,肝细胞再生,Kupffer细胞、小胆管及纤维组织增生,慢性肝炎基本病变为小叶内除有不同程度肝细胞变性和坏死外,门管区及门管区周围炎症明显,常伴有不同程度的纤维化,主要病变为炎症坏死及纤维化[1]。
慢性乙型肝炎患者肝细胞核内稳定的ccc DNA池存在决定了病毒感染的长期性;而缺乏校正功能的反转录步骤,即从HBVm RNA反转录成HBVDNA决定了病毒变异的普遍性。
2 慢性乙型肝炎治疗抗病毒是关键
2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》明确指出:慢性乙型肝炎治疗总体目标是最大限度地长期抑制乙肝病毒,减轻肝细胞炎症及肝纤维化、延缓和减少肝脏的失代偿、肝硬化、肝癌及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎治疗包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗,其中抗病毒治疗是关键,只要有适应证,且条件允许,就应进行规范的抗病毒治疗[2]。
以上表述进一步明确了抗病毒在慢性乙型肝炎治疗中的中心地位。随着普通干扰素、聚乙二醇干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦酯等抗病毒药物的广泛应用,慢性乙型肝炎治疗效果明显提高,慢性乙型肝炎患者的预后改善,可以预见更多、更强的抗病毒药将应用于临床,将改变慢性乙型肝炎治疗格局,为慢性乙型肝炎患者带来福音。
肝脏的炎症、坏死及其所致的肝纤维化是慢性乙型肝炎疾病进展的主要病理学基础,抗病毒是慢性乙型肝炎治疗的根本方法,但是慢性乙型肝炎的发病是病毒与宿主相互作用的过程,包括宿主的抗病毒免疫反应、细胞因子释放、细胞凋亡、脂质过氧化等多种机制,针对肝脏炎症发生的各个环节,恰当应用抗炎保肝药物是治疗慢性乙型肝炎重要的对症治疗的辅助方法。
3 慢性乙型肝炎治疗抗炎保肝很必要
近年来慢性乙型肝炎治疗,在重视抗病毒同时,对抗炎保肝治疗有所忽视[3],表现在:需要抗炎保肝辅助治疗时,不用或少用;或者选择抗炎保肝药物品种、剂量及疗程没有针对性,导致疗效的降低。临床需要应用抗炎保肝药物的原因很多,归纳为:(1)病毒复制只是慢性乙型肝炎病理生理过程中的重要启动因子,炎症已经长期、反复启动后,形成了后续效应(瀑布效应),肝脏的炎症和坏死持续发展,与病毒复制已无直接关系;(2)核苷类药物抗病毒主要控制病毒复制,干扰素主要通过免疫调节抗病毒,对已经形成的炎症无直接作用,特别是应用干扰素,初期还会加重肝脏的炎症;(3)慢性乙型肝炎患者由于免疫缺陷,缺乏强有力的免疫应答,决定了抗病毒治疗的长期性,即使坚持抗病毒治疗,干扰素有效率低,核苷类药诱发耐药,都可能导致抗病毒治疗效益的丧失,而抗炎保肝药物作为对症治疗可持续应用,对抗病毒治疗失败者有特殊意义;(4)目前抗病毒治疗有明确的适应证及禁忌证,以及受经济条件等原因限制,接受规范抗病毒治疗的患者有限,未接受抗病毒治疗患者只能通过抗炎保肝、抗纤维化等修复肝细胞损伤,阻止疾病进展;(5)肝纤维化扫描提示在炎症时肝纤维化程度明显提高,且常持续一定时间,说明控制炎症是阻止肝纤维化的重要措施;(6)常见病毒抑制后,转氨酶仍增高(需排除病毒耐药),说明病毒复制不是肝脏炎症坏死唯一因素,需抗炎护肝对症治疗;(7)合并代谢综合征、脂肪肝、肝硬化等,抗病毒治疗效果减弱,更需综合处理;(8)肝炎重症化时,病毒诱发的强烈的免疫反应是基本病理生理,抗病毒治疗不能阻止病程进展、提高近期生存率,抗炎保肝是主要的措施。上述理由说明,在慢性乙型肝炎治疗中,病因治疗不能代替对症治疗,抗炎保肝药物有重要价值。
4 抗炎保肝应用指征
临床慢性乙型肝炎治疗应用抗炎保肝药物尚没有专家共识,对适应证没有明确规定,经验认为下列情况为应用指征:(1)没有经济条件或不愿接受抗病毒治疗的患者,根据病情和患者意愿适当选用抗炎保肝药物治疗,定期行肝功能、病毒定量、免疫学标志、甲胎蛋白及影像学检查,有条件者,争取行肝穿活组织检查;(2)不能耐受干扰素的不良反应或归属于干扰素治疗绝对禁忌证者(妊娠、严重抑郁症、未控制癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未控制的自身免疫性疾病、失代偿肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞<0.5×109/L、血小板计数<30×109/L),转氨酶异常者;(3)暂不适宜用核苷类药物的慢性乙型肝炎患者(儿童及妊娠妇女),转氨酶异常者;(4)抗病毒治疗开始时,转氨酶明显升高(>10倍正常值上限或总胆红素升高)或肝组织学明显炎症、坏死者,可适当选用抗炎保肝药物,尽快控制肝细胞炎症坏死;(5)由于目前抗病毒药物不能彻底清除病毒,部分患者病毒抑制后,肝脏病变仍有进展,需要通过保肝抗炎药物支持;(6)在应用干扰素或核苷类抗病毒治疗过程中,肝功能持续波动或反弹者,需辅助保肝抗炎药,尽可能使抗病毒治疗安全、正规、足量、足疗程完成;(7)抗病毒治疗中,乙肝病毒原发性耐药或继发性耐药,抗病毒效益丧失者,需应用抗炎保肝药物阻止病情进展。
5 抗炎保肝药物的作用机制
所谓“抗炎保肝治疗”概念并不明确,一般认为,能针对肝细胞炎症坏死某些环节起作用,能维护肝细胞功能的稳定,减少肝脏组织的炎症程度的药物都为抗炎保肝药物,临床常用的抗炎保肝药物品种繁多,但每种药物的作用机制各有侧重。早在上世纪40年代,日本弘好文、森喜一氏等人发表用含有甘草酸制剂治疗猩红热引起的肝功能损害得以改善的报道后,引起临床对甘草酸保肝作用的重视。1958年山本氏首先用复方甘草甜素治疗慢性肝炎,1977年铃木宏采用多中心、双盲法对复方甘草甜素治疗慢性肝炎进行疗效观察。1986年日野邦彦、宫川洁等人经肝组织活检病理证实复方甘草甜素改善慢性肝炎的效果。之后甘草酸类制剂广泛应用于临床,初步发现甘草酸制剂可与类固醇激素的靶细胞受体结合,具有类固醇样作用,表现为抗炎、保护溶酶体膜结构、抗过敏、免疫调节及抑制钙离子内流作用,副作用也与类固醇样作用有关[4]。氧自由基的损伤作用是慢性肝炎发病机制之一。库普弗细胞(kupffer cell)和中性粒细胞是肝内、外产生氧自由基的主要细胞。这两种炎症细胞都产生一系列的炎症反应和细胞毒介质,参与肝脏病理损伤的复杂连锁过程,引起细胞成分特别是线粒体、溶酶体、蛋白质和核酸的损害,甚至导致肝细胞凋亡、坏死和炎症反应,正常情况下体内有丰富的细胞保护机制,慢性肝炎时,肝脏氧自由基产生增多、清除减少,针对氧自由基肝损伤的保肝药物有还原型谷胱甘肽[5]、硫普罗宁等。慢性肝炎使肝细胞实质改变,表现为肝细胞变性、坏死、凋亡及不同程度炎症浸润,浸润的炎性细胞主要为淋巴细胞、单核细胞、浆细胞和组织细胞,这些细胞可浸润于肝小叶坏死区或肝细胞索之间,更多见于汇管区,而双环醇对四氯化碳、D-氨基半乳糖胺、扑热息痛引起的急性肝损伤的转氨酶升高有降低作用,可改善肝脏组织病理形态损害,保护肝细胞核、减少肝细胞凋亡[6]。各种原因引起的慢性肝病均会对肝脏产生不同程度的损害,但最终的病理变化都可表现为肝细胞膜和细胞器膜受损,膜磷脂的丧失,肝细胞生物膜受损,必然导致肝细胞的坏死及功能的减弱,所以保护肝细胞膜类的药物可以修复肝脏功能,代表药物有多烯磷脂酰胆碱、熊去氧胆酸。肝脏是人体最大和最复杂的生化器官,也是人体内物质代谢、清除毒物的最大反应器,肝脏在维持人体代谢的内稳定状态发挥重要的中枢性作用,慢性肝病时,机体可表现出各种代谢紊乱,尽管原发病因不同,肝脏的功能损害相似,因此促进肝脏代谢解毒类药物可调节和改善肝脏功能,代表药物有腺苷蛋氨酸(思美泰)[7]、门冬氨酸钾镁。
药理实验证明,抗炎保肝药物可通过抗氧化作用稳定细胞膜,或通过控制炎症因子和免疫因子而发挥抗炎、免疫调节作用,还可以对线粒体、细胞核等细胞器起作用,促进特定蛋白质的合成,从而抵抗肝细胞的凋亡,临床观察也证实抗炎保肝药物具有确切的减轻肝细胞炎症,降低血清转氨酶和消退黄疸作用。
6 抗炎保肝药物种类
按照药物的作用机制分为:(1)抗炎类保肝药,如甘草酸制剂;(2)修复肝细胞膜性结构、抑制凋亡类药物,如多烯磷脂酰胆碱;(3)解毒保肝药物,如还原型谷胱甘肽、硫普罗宁等;(4)抗炎及抗纤维化类药物如双环醇、水飞蓟素制剂;(5)利胆保肝药物,如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等。具体药物有:(1)甘草酸制剂,有类皮质激素作用,抗炎、抗过敏,该类药品可阻止四氯化碳等毒物所致的血清转氨酶升高,明显减轻D-半乳糖胺对肝脏的损害,改善肝功能,通过控制炎症因子和免疫因子发挥抗炎作用,并且有刺激单核-巨噬细胞系统,诱导干扰素产生并增强自然杀伤细胞活性,从而发挥免疫调节作用[8]。主要包括复方甘草甜素(美能)、异甘草酸镁(天晴甘美)等药物,推荐4周1个疗程,可酌情调整用法、剂量、疗程,不良反应有变态反应、假性醛固酮增多症以及消化系统、神经精神系统、内分泌系统、生殖系统等不良反应,其中假性醛固酮增多症如低钾、水钠潴留、浮肿值得重视;(2)水飞蓟素,有明显保护及稳定肝细胞膜作用,对四氯化碳引起的肝损害具有保护作用,并能增强细胞核仁内多聚酶A的活性,刺激细胞内的核糖体核糖核酸,增加蛋白质的合成;(3)多烯磷脂酰胆碱,可进入肝细胞,并以完整的分子与肝细胞膜及细胞器膜相结合,增加膜的完整性、稳定性和流动性,使受损肝功能和酶活性恢复正常,调节肝脏的能量代谢,促进肝细胞膜组织再生,并且将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式,还有减少氧应激与脂质过氧化,抑制肝细胞凋亡,降低炎症反应和抑制肝星状细胞活化,防治肝纤维化等功能,从多个方面保护肝细胞免受损害;(4)双环醇,可保护肝细胞,减轻炎症损伤,药理研究显示双环醇通过抗氧化作用抑制自由基与膜分子的共价结合,从而维持肝细胞膜的稳定性,对线粒体损伤及细胞粒具有保护作用,并促进蛋白质合成,抵抗肝细胞凋亡,减轻肝细胞炎症坏死[9];(5)还原型谷胱甘肽,参与体内三羟酸循环及糖代谢,激活多种酶,促进糖、脂肪及蛋白质代谢,并能影响细胞的代谢过程,减轻肝组织损伤[10];(6)腺苷蛋氨酸,是存在于人体所有组织和体液中的生理活性分子,能调节肝细胞膜的流动性,促进解毒过程中硫化产物的合成。有助于恢复肝细胞功能,促进肝内淤积胆汁的排泄,从而达到退黄、降酶作用;(7)硫普罗宁,可使肝细胞线粒体中的ATP酶活性降低,ATP含量升高,电子传递功能恢复,改善肝细胞功能,并能清除自由基,抗氧化。对抗四氯化碳、毒蕈及对乙酰氨基酚对肝脏损害,加快乙醇、乙醛的降解,具有解毒及促进肝细胞再生作用;(8)熊去氧胆酸,增加胆汁酸分泌,拮抗疏水性胆酸的细胞毒性作用,具有利胆和免疫调节作用。广泛应用的中医药制剂为中国肝病临床治疗特色,在群众中有一定影响,但其疗效、作用机制、副作用需进一步观察和研究。
7 抗炎保肝应用原则
目前对抗炎保肝药物作用缺乏有效的循证医学依据,在临床实践中未形成规范性共识,导致对抗炎保肝药物忽视与滥用共存、不合理使用常见。笔者总结慢性乙型肝炎治疗合理应用抗炎保肝药物原则:(1)免疫耐受期不宜用抗炎保肝药,免疫耐受期肝细胞无明显炎症及肝纤维化,抗炎保肝缺乏指征,并且抑制转氨酶增高,可能造成免疫清除期患者漏诊,耽误抗病毒治疗机会,临床判断困难时,建议做肝活检以明确诊断;(2)抗病毒治疗初期,肝功能轻度异常,可不用抗炎保肝药,因为抗病毒药物抑制乙肝病毒复制后,肝功能可恢复正常;(3)抗病毒治疗的禁忌证患者,主要应用保肝药治疗;(4)乙型肝炎急性期或慢性乙型肝炎首次转氨酶升高,不急于用抗病毒药物,可予休息,抗炎保肝,等待免疫清除,超过3个月或6个月,肝功能仍不稳定者再考虑抗病毒;(5)抗病毒治疗开始,转氨酶升高>10倍正常上限,伴总胆红素升高;或抗病毒治疗起效后,病毒无反弹而肝功能出现异常,可配合抗炎保肝治疗;(6)乙型肝炎肝硬化患者,常常需要抗病毒配合抗炎保肝抗纤维化治疗,静止、代偿期肝硬化可不配合抗炎保肝药物;活动性或失代偿期肝硬化,应配合使用;密切监测肝功能、血常规、腹部彩超、肝脏弹性测定,病情进展者酌情处理;(7)重型肝炎肝衰竭患者主要依靠抗炎保肝支持等综合治疗,抗病毒不提高近期生存率;(8)熟悉各类抗炎保肝药物的性能、作用机制及副作用,根据具体病情合理规范用药。甘草酸制剂抑制免疫和抗炎因子,机体炎症免疫反应较重时优先考虑,对老年人、有腹水者、血压血糖异常者慎用;还原型谷胱甘肽可作为基础药应用;水飞蓟素护肝解毒,增加蛋白质合成;多烯磷脂酰胆碱可增加肝细胞膜和线粒体膜的完整性,对合并脂肪肝者效果较好;双环醇稳定降低谷丙、谷草转氨酶,并增加抗病毒药效果[11];硫普罗宁解毒护肝,加快乙醇及乙醛降解,应用于合并有酒精性肝损害者;腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸利胆退黄,用于合并黄疸的慢性乙型肝炎及肝硬化患者;(9)不宜同时应用多种抗炎保肝药物,因为药物之间相互作用复杂,可引起不良反应,容易加重肝脏负担;(10)用药期间定期观察患者的症状、体征和肝功能变化,必要时重复做肝穿活检以评估效果,必要时调整方案,肝功能恢复或肝组织病理好转后,不可骤然停药,应根据病情逐渐减量,避免病情反复。
抗炎保肝药物的概念、种类,每种药物的功效、作用机制,药物的选择、剂量、疗程,不同药物的联合使用,都有很多不清楚的问题,目前临床都是经验性应用,没有高级别循证医学依据,需要做大量严谨、艰苦的工作。
中药天麻鉴定研究新进展
苗强
齐鲁石化医院集团中心医院,山东淄博255400
[摘要]中药天麻有息风止痉,平抑肝阳,祛风通络之功,广泛用于治疗头痛、周期性偏头痛、眩晕、破伤风、癫痫、神经痛、偏瘫,以及其他神经性疼痛和神经疾病,为临床常用贵重药之一。近几年由于天麻野生药源紧缺,药材市场上出现伪品、野生天麻、栽培天麻,为了更好地区分这些药材,对天麻的鉴定研究也有了新的进展,从最传统的性状鉴别和显微鉴别发展到利用红外光谱、X衍射法、紫外光谱、磁共振氢谱法、裂解高分辨气相色谱法等进行理化性质鉴定,最近发现利用双向聚丙烯酰胺凝胶电泳和质谱技术对天麻DNA进行提取可以对天麻进行生物鉴定,本文笔者综述了天麻的鉴定技术研究进展,为中药天麻的鉴别提供参考依据。
[关键词]天麻;鉴定研究;概述
[中图分类号]R927[文献标识码]A
中药天麻(rhizoma gastrodiae)为兰科(orchidaceae)植物天麻(gastrodia elata BL)的干燥块茎,《中国药典》各版列为收载品种,性平,味甘,归肝经,有息风止痉、平抑肝阳、祛风通络之功,为治眩晕、头痛之要药[1],广泛用于治疗头痛、周期性偏头痛、眩晕、破伤风、癫痫、神经痛、偏瘫,以及其他神经性疼痛和神经疾病,为临床常用贵重药之一。
天麻,原名赤剑,最早载于《神农本草经》,列为上品。历代本草记载与现代所用天麻相符[2]。近年来由于天麻野生药源紧缺,栽培天麻逐渐上市。于是药材市场上出现伪品、野生天麻、栽培天麻,为了更好地区分这些药材,笔者对天麻的鉴定研究进行综述。
1理化鉴定1.1光谱鉴定
刘刚等[3]用傅里叶变换红外光谱仪对天麻进行了测定,并建立了天麻的红外光谱图谱;余艳等[4]用红外光谱对天麻及其伪品进行了鉴别,发现能很好地区分天麻及其伪品。高夏红等[5]用X衍射法测定天麻的X射线指纹图谱,并利
[作者简介]苗强,男,主管药师。
长期的临床实践证实,抗炎保肝治疗安全有效,是慢性乙型肝炎综合治疗中的重要组成部分,与抗病毒治疗相辅相成,互有优势,因此临床应该合理应用抗炎保肝药物,尽可能发挥其最大作用,以获得综合治疗的最佳效果,为慢性乙型肝炎患者提供更有力的治疗[12]。
[文章编号]1673-7210(2011)07(b)-013-02
用图谱及其相似度分析法鉴别野生和栽培天麻非常有效。Budzikiewicz等[6]利用紫外光谱对天麻及其伪品进行了鉴别,发现在190~500 nm范围内能很好地区分天麻及其伪品。袁卫梅等[7]采用FI-NMR波谱仪分别测定了8个不同来源天麻特征总提取物(CGE)的1H-NMR指纹图,从天麻特征总提取物中分得对羟基苯甲醇和天麻苷,经光谱解析及与文献数据比较,鉴定了其结构,从而实现了天麻的1H-NMR指纹图的解析[7,8,9]。
秦海林等[10]在NMR波谱仪上测定天麻的1H-NMR指纹图,建立核磁共振氢谱法鉴别植物中药的理论和方法,作为鉴别植物中药的参照及其相对标准图谱。
梁惠玲等[11]利用EI-MS法对天麻及其伪品进行鉴别,发现真品的主要成分对羟基苯甲醇的衍生物的甲醇提取物指纹特征性强,存在(m/z124)基峰及其进一步的裂解碎片峰(m/z107和m/z95)。此法为天麻真伪鉴别提供了可靠依据。1.2色谱鉴定
石上梅等[12]对天麻药材HPLC指纹图谱进行了研究,发现天麻的指纹图谱用于鉴定天麻药材很灵活有效。袁敏等[13]采
治疗“腰突”先抗炎 篇2
资料表明，绝大多数的腰腿疼都与腰椎间盘病变有关。传统的观点认为，只有椎间盘突出了，压迫到了神经根才可能出现疼痛的症状，但这种说法并不能解释所有的临床现象。
近年来，大量的神经生物化学和免疫学等方面的试验研究结果告诉我们，腰椎间盘突出后引起的非细菌性炎症与病人的症状表现关系比较密切，是腰椎间盘突出症的基础病变，清除这种非细菌性炎症是治疗腰椎间盘突出症的重要任务。
“腰突”症状根源在炎症
研究人员将狗自身的髓核组织取出后均匀打碎，然后将这些碎块注射到狗的神经根附近，与注射生理盐水组相比较，在显微镜下可以观察到严重的炎症反应。这一结果表明，自身的髓核组织可以引起神经根化学炎症反应，这种炎症可引起明显的疼痛。
“腰突”常用治疗方法效果欠佳
“腰突”常用的治疗方案包括口服药物，针灸、推拿等理疗手段，以及腰椎旁、硬膜外腔侧间隙、硬膜外腔阻滞等方法。口服药物大多只能缓解症状，
理疗往往不能有效地消除炎症。神经阻滞是把药物注射到病变的局部，使药物与病变充分接触，疗效比较确切，但是这些常规阻滞的疗效维持时间有时不太确定，往往有些人在治疗结束后不久，疼痛等症状又回来了。
最新的介入治疗
抗炎药物 篇3
近6年来, 我院共收治上消化道穿孔患者236例, 其中因长期和 (或) 大量口服非甾体类抗炎药物所致32例, 占13.6%, 均行单纯穿孔修补术治疗, 效果满意。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者32例, 均经X线腹透摄立位腹平片、腹部B型超声[1]及腹腔穿刺确诊。其中男25例, 女7例;年龄26~68岁, 中位年龄52岁, 以老年男性且伴有运动系统退行性病变者多见。有溃疡病史14例。服用非甾体抗炎药物时间3d~6个月, 平均94d。穿孔部位:胃窦部14例, 幽门部10例, 十二指肠球部5例, 胃体部3例。就诊时间1h~3d。临床表现:突发腹痛或腹痛突然加重, 全腹压痛, 反跳痛, 肌紧张。X线发现膈下游离气体25例。穿孔直径0.3~1.2cm, 均未发现穿孔周围大片质硬瘢痕。
1.2 治疗
本组患者均行单纯穿孔修补术, 并放置有效引流管[2]。术后给予持续胃肠减压2~3d, 奥美拉唑或泮托拉唑40mg静脉滴注, 每天1次, 应用第3代头孢类抗生素, 纠正水电解质紊乱及补液等对症治疗。
2 结 果
经1~2周治疗后痊愈出院32例, 平均住院10d。1~2年回访无1例复发。
3 讨 论
3.1 病因及发病机制
均有服用布洛芬、吲哚美辛、双氯芬酸钠等非甾体类抗炎药物史。其损伤胃十二指肠黏膜的机制为: (1) 抑制胃十二指肠黏膜前列腺素生成而降低黏膜防御功能; (2) 抑制胃黏膜正常生长和胃十二指肠黏膜碳酸氢盐的分泌, 破坏黏液-碳酸氢盐屏障; (3) 抑制溃疡边缘细胞的增生, 阻碍黏膜修复与溃疡愈合, 并可减少黏膜血供, 以溃疡糜烂处为甚; (4) 增加基础和刺激胃酸的分泌[3]。
3.2 临床特点
该病好发于老年男性, 常缺乏典型的“胃病”史, 加之老年人生理功能下降, 网状内皮系统功能减退, 机体免疫力降低, 对腹腔内病变反应迟钝[4], 故临床表现与实际病变不相符。虽有突发腹痛或腹痛突然加重病史, 但查体时腹部压痛、反跳痛、肌紧张多不如青壮年人典型, “板状腹”更不多见。因此使临床诊断比较困难, 医师应严格、仔细查体, 以防误诊。可反复行X线透视摄立位腹平片、腹部B型超声及腹腔穿刺等辅助诊断。
总之, 老年人易患运动系统退行性变, 多发腰腿颈肩疼痛, 需长期服用抗炎镇痛药物, 当疗效下降时, 医师往往加大剂量, 且未能详细说明此类药物的不良反应及注意事项, 导致不良后果。因此, 在服用非甾体类抗炎药物时, 应严格掌握适应证, 防止滥用, 严格按剂量服用, 并辅以保护胃黏膜及制酸药物, 预防不良反应及并发症的发生。
参考文献
[1]李鑫.消化道穿孔的超声诊断[J].临床合理用药, 2009, 2 (7) :9.
[2]吕印冠.上消化道穿孔300例诊治分析[J].河南外科学志, 2002, 8 (6) :31.
[3]于皆平, 沈志祥, 罗和生.实用消化病学[M].北京:科学出版社, 1999:255-257.
抗炎药物 篇4
1 临床资料
例1, 患者, 男, 66岁。确诊冠心病3年, 长期服用阿司匹林肠溶片0.1 g q.d.p.o., 阿托伐他汀钙片20 mg q.n.p.o., 美托洛尔缓释片47.5 mg q.d.p.o., 贝那普利片10 mg q.d.p.o., 单硝酸异山梨酯分散片20 mg q.d.p.o.。有抽烟史30余年, 平均20支/d;饮酒30余年, 平均每天4两白酒, 现均已戒除2年。入院查血常规、肝肾功能、血脂正常, 血尿酸507μmol/L, 住院第2天发作痛风, 右腕及趾关节红肿疼痛。给予依托考昔60 mg q.d.p.o.止痛, 碳酸氢钠1 g t.i.d p.o.碱化尿液。嘱患者多饮水, 保持每日尿量在2000 ml以上, 促进尿酸排泄。次日患者即感疼痛缓解, 3 d后关节红肿较前明显减轻。但当日2次查粪便隐血均为 (+++) , 血常规正常, 无贫血。临床药师仔细询问患者既往消化系统状况及近日饮食, 得知患者既往未诊断过上消化道疾病, 近日也未曾食用动物血制品、菠菜、铁剂等, 考虑为上消化道出血, 推测可能为阿司匹林与依托考昔合用致消化道损伤。患者痛风症状已控制, 建议及时停用依托考昔, 同时加用奥美拉唑20 mg b.i.d.p.o.抑酸止血。医师采纳, 2 d后复查粪便隐血 (-) 。
例2, 患者, 男, 61岁, 冠心病PCI术后。因“反复胸闷、胸痛1个月余”入院。5个月前因不稳定型心绞痛入院行冠脉造影, 术中见前降支中段狭窄90%, 回旋支远端狭窄60%, 余未见明显狭窄, 于前降支中段植入药物支架1枚。术后规律服用阿司匹林肠溶片0.1 g q.d.p.o., 氯吡格雷75 mg q.d.p.o., 阿托伐他汀钙片10 mg q.n.p.o., 美托洛尔缓释片23.75 mg q.d.p.o., 培哚普利片4 mg q.d.p.o., 单硝酸异山梨酯缓释片40 mg q.d.p.o.。有关节炎病史20余年, 未正规治疗, 平时自行服用美洛昔康、塞来昔布等非甾体抗炎药。近1个月来反复发作胸闷、胸痛, 入院复查冠脉造影, 发现前降支支架内再狭窄70%, 行球囊扩张及支架植入术。术后加用低分子肝素4100 IU q.12 h.ih抗凝3 d, 阿托伐他汀钙片加量至20 mg q.n.p.o.强化降脂、稳定斑块。关于支架内再狭窄原因, 临床药师考虑可能与患者平时服用非甾体抗炎药物所致心血管副作用有关。与医生沟通后建议患者关节止痛优选局部外用药物, 若必须口服, 应用最低剂量、最短疗程, 并寻求外科治疗。同时对患者做健康教育和用药指导, 告知止痛药的心血管副作用, 避免随意服用, 提高了患者的依从性。
2 结果
心内科患者应用NSAIDs时, 临床药师应着重从其消化道损伤和心血管不良事件 (包括心肌梗死、脑卒中、心力衰竭和高血压) 2个方面进行监护。给药前临床药师应充分评估患者的心脏风险和胃肠道出血的风险, 识别高危人群。在这些患者中使用NSAIDs应有强适应证, 根据具体治疗目标, 应用最小的有效剂量、最短的疗程。注意观察患者出血、黑便、水肿等体征, 以及血压和血液动力学等指标, 以便及时发现潜在的不良事件, 调整用药方案。同时告知医生和患者此类不良反应的发生特点, 在用药过程中对其症状和体征保持警惕, 如果怀疑发生严重不良事件, 应迅速开展进一步的评价和治疗。
3 讨论
3.1 消化道损伤
NSAIDs多呈弱酸性, 一方面可以直接破坏胃黏膜屏障, 另一方面通过抑制对胃黏膜起保护作用的前列腺素 (PG) 的合成, 间接地致消化道损伤[1]。NSAIDs导致消化道损伤的危险因素包括: (1) 原有消化性溃疡者及其并发症者; (2) 饮酒 (腐蚀作用) 、吸烟 (抑制前列腺素和碳酸氢盐分泌) 、饮浓咖啡和酸性饮料; (3) 与类固醇激素或抗血小板、抗凝药合用者; (4) 儿童、孕妇和60岁以上老人; (5) 大剂量或长期用药; (6) 对此类药不耐受者; (7) 近期出现过上腹痛; (8) 合并有心血管病、高血压、肾脏病、肝脏病等慢性疾病[2]。例1中患者为老年男性, 有长期抽烟、饮酒史, 有冠心病史, 长期服用小剂量阿司匹林。合并4项危险因素, 属消化道损伤高危人群。
对消化道损伤高危人群, 应尽可能选用非口服给药, 如乳剂、贴剂或直肠给药等, 避免口服时直接产生的胃肠道刺激;或者选择对胃肠道刺激小的口服药, 如前体药 (洛索洛芬钠) 、非酸性药物 (萘丁美酮) 、缓释剂和控释剂等。对短期用药者特别要注意用药7 d内的消化道症状, 长期服用者应定期检查血常规及粪便隐血试验, 有2~3个胃肠道危险因素存在时建议同时服用质子泵抑制剂 (PPI) 。教育患者为减少胃肠道刺激, 用药时最好直立位服用, 与食物同时服用, 生活中注意减少烟、酒等诱发胃炎的因素。心血管病患者多为消化道损伤的高危人群, 应根据具体治疗目标, 在最短治疗时间内使用最低有效剂量的NSAIDs。
NSAIDs所致消化道损伤主要表现为出血糜烂性胃炎及消化道溃疡, 发病高峰在服药1周~3个月内, 服药早期发生出血的危险性高, 随服药时间延长, 胃黏膜可能对药物毒性产生适应和耐受使出血减少。起病隐匿, 无明显上腹部疼痛等消化道症状, 多以出血为首发症状, 大便潜血阳性及贫血多见。由于NSAIDs的“镇痛”作用, 患者腹痛、上腹部不适、烧心或返酸的发生率低, 多数表现为无症状, 而大便隐血出血量少, 未能引起患者注意, 就诊时多已存在不同程度的贫血[3]。此住院患者用药时间短, 在医生和药师的共同监护下, 及时检测发现粪便隐血阳性, 提示了消化道出血的发生, 经治疗好转, 未致贫血。但对出院患者及门诊患者, 应告知此类不良反应的发生特点, 使患者对胃肠道溃疡和出血的症状和体征保持警惕, 以便及早发现、采取措施, 避免恶化。
临床药师认为, 对需要止痛治疗的心血管病患者应该在用药前即做出消化道损伤的危险评估, 谨慎选择治疗方案, 采取必要的防护措施, 同时医生和患者都应了解NSAIDs所致消化道损伤的发生特点, 对其症状和体征保持警惕, 如果怀疑会发生严重胃肠道不良事件, 应迅速开始进一步的评价和治疗。
3.2 心血管风险
NSAIDs的作用机制主要是通过抑制PG生成过程中的限速酶环氧合酶 (COX) , 发挥解热、镇痛和抗炎作用。COX有两个亚型:COX-1主要存在血小板上, 能将PG催化生成具有强烈收缩血管并引起血小板聚集的血栓素A2 (TXA2) ;COX-2主要存在于内皮细胞上, 能催化PG生成扩张血管并能抑制血小板聚集的PGI2[4]。这两种产物的动态平衡共同调节着心血管系统;选择性COX-2抑制药可能只抑制COX-2, 导致PGI2的合成减少和TXA2的相对增多, 打破了体内促血栓和抗血栓间的平衡, 诱发心血管系统不良反应。另外, NSAIDs抑制肾脏PG合成, 部分患者可能出现水钠潴留和血压增高, 可能与增加心血管危险性也有关系[5]。
该患者药物支架植入术后5个月, 仍处于支架内血栓形成高发期, 对NSAIDs的促血栓形成作用更敏感。虽然规范应用阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板, 但是, 尚没有一致的证据证明, 同时服用阿司匹林可以减少与NSAIDs使用相关的严重心血管血栓性事件风险的增加, 反之, 同时使用NSAIDs可降低阿司匹林的心血管保护作用[6]。另外, NSAIDs通过抑制PG合成会削弱血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) 的降压作用, 减弱其对原发性高血压、心肌梗死和充血性心力衰竭的治疗效果[7]。
临床药师认为, 心血管病患者应用NSAIDs时首先应严格选择适应证。骨骼肌肉的症状应进一步区分是由退行性病变引起 (如骨关节炎) 还是由炎症性病变引起 (如类风湿关节炎) 。最初应首选非药物治疗 (例如理疗、热疗等) 。非药物疗法不能控制时, 再考虑药物治疗。一般首选风险小的药物, 如非选择性COX抑制剂 (萘普生、对乙酰氨基酚等) , 若不能控制症状, 可逐步选用对COX-2选择性逐渐增强的药物, 特异性COX-2抑制剂 (塞来昔布) 应作为最后的选择。尽管有成瘾的危险, 必要时仍可应用麻醉药以获得短期的疼痛缓解[6]。动脉粥样硬化病变正在进展的患者 (包括近期行冠状动脉搭桥术、不稳定型心绞痛、心肌梗死和缺血性脑卒中) 服用NSAIDs发生心血管事件的风险显著升高。对此类患者应用NSAIDs应格外小心, 只应用推荐的剂量、最短的疗程达到控制症状的目的。使用过程中加强对患者血压和血液动力学指标的监测, 及时调整治疗方案, 防范不良事件的发生。
摘要：目的 探讨对心内科患者应用非甾体抗炎药物的评价与监护方法。方法 对2例合用非甾体抗炎药的冠心病患者的治疗、监护过程进行分析和总结, 探讨此类患者的监护特点和方法。结果 心内科患者应用非甾体抗炎药有其特殊性, 临床药师对此类患者给药前应充分评估心脏风险和消化道损伤风险, 识别高危人群, 加强对出血、血流动力学等指标的监测, 以及对患者的用药指导, 提高医生及患者对相关症状和体征的警惕, 防范不良事件的发生。结论 临床药师对心内科患者合并其他系统疾病时, 应充分评估合并用药的相互作用及对疾病的潜在风险, 加强监护, 保障患者治疗的安全、有效、合理。
关键词：临床药师,心血管病,非甾体抗炎药,药学监护
参考文献
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抗炎药物 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年1月至2013年3月收集并选取广州市天河区中医医院骨性关节炎患者80例,入院后均诊断为膝关节骨性关节炎。按照随机分配原则分为非选择性非甾体抗炎药治疗组(A组)20例,男8例,女12例,年龄37~69岁,平均年龄(60.18±17.23)岁,病程5个月~8年;COX-2非甾体抗炎药治疗组(B组)20例,男10例,女10例,年龄38~76岁,平均年龄(58.59±16.81)岁,病程3个月~10年;非选择性非甾体抗炎药联合氨基葡萄糖治疗组(C组)20例,男9例,女11例,年龄38~71岁,平均年龄(63.14±19.12)岁,病程4个月~9年;COX-2非甾体抗炎药联合氨基葡萄糖治疗组(D组)20例,男9例,女11例,年龄37~70岁,平均年龄(59.57±15.87)岁,病程4个月~9年。各组患者的基本资料经卡方组间统计学分析,其患者性别、年龄、病程时间等方面比较,均无显著性差异(P>0.05),具备可比性。
1.2 疗效判定标准
临床缓解:治疗后膝关节炎症表现消失,关节指数达0~1级;显效:进步≥3个等级,即积分减少9分;有效:膝关节炎症表现减轻,关节指数进步1~2个等级,即关节积分减少3~6分;无效:炎症表现未见好转或加重,关节指数进步<1个等级,即积分减少<3分[5]。膝关节炎症程度分为消失、减轻、不变或加重3个等级。炎症消失的评价指标分为疼痛、压痛、关节积液项均为0分。
1.3 治疗方法
A组给予双氯芬酸缓释75mg,2次/日,加奥美拉唑20mg,1次/日,连续服用6周;B组给予COX-2非甾体抗炎药物塞来昔布200mg,2次/日,连续服用6周;C组给予双氯芬酸缓释75mg,2次/日,加奥美拉唑20mg,1次/日,同时给予氨基葡萄糖240mg,1次/日,连续服用6周;D组给予COX-2非甾体抗炎药物,塞来昔布200mg,2次/日,同时给予氨基葡萄糖240mg,1次/日,连续服用6周。治疗6周后对四组临床疗效进行评定,并观察其不良反应,确定最佳用药方案。
1.4 统计学处理
数据采用SPSS 18.0统计学软件进行统计分析,计量资料经正态分布和方差齐性检验后,以均数±标准差(±s)表示,采用t检验,P<0.05认为差异有统计学意义;计数资料采用χ2检验,P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效
四组患者的疗效经组间χ2检验,差异有统计学意义(P<0.05),联合氨基葡萄糖治疗组患者疗效优于非联合氨基葡萄糖治疗组。COX-2非甾体抗炎药联合氨基葡萄糖治疗组临床缓解比率与非选择性非甾体抗炎药联合氨基葡萄糖治疗组比较差异有统计学意义(P<0.05),COX-2非甾体抗炎药联合氨基葡萄糖治疗组优于非选择性非甾体抗炎药联合氨基葡萄糖治疗组。结果见表1。
2.2 不良反应观察
四组用药前后血常规、尿常规、肝功能、肾功能检查均未发现异常,然而均出现不同程度的不良反应。治疗6周后,COX-2非甾体抗炎药联合氨基葡萄糖治疗组不良反应率与其它三组比较,差异有统计学意义(P<0.05),COX-2非甾体抗炎药联合氨基葡萄糖治疗组优于其它三组患者。结果见表2。
3 讨论
根据国际风湿病学协会国际抗风湿联盟(International League Against Rheumatism,ILAR)和世界卫生组织(WHO)的倡议,NSAIDs药物治疗OA分为两大类,即非选择性药物和选择性药物[3]。非选择性NSAIDs药物药理作用是通过抑制促进前列腺素(PG)合成的环氧合酶(COX)活性,发挥抗炎作用,临床上常用的主要有阿司匹林、对乙酰氨基酚、双氯芬酸、吲哚美辛、布洛芬等药物。COX-2非甾体抗炎药物具有选择性主要抑制存在于炎症部位的COX-2酶活性,临床上常用的主要有塞来昔布、罗非昔布、尼美舒利、美洛昔康等药物[6]。而氨基葡萄糖是一种生理活性物质,它可刺激软骨细胞产生正常多聚体结构的蛋白多糖,还可以抑制受损软骨的酶如胶原酶和磷脂,关节蛋白多糖合成的必需物质为磷脂酶A2,并且可以防止产生损坏细胞的超氧自由基[4]。国外学者[7]长期随访的硫酸氨基葡萄糖治疗3年的患者,发现患者在治疗结束后的5年内,手术骨性关节炎的发病率显著降低,膝关节结构损伤明显减轻,膝关节炎的症状显著好转,而且提高了患者的生活质量。
本研究的疗效评价结果表明,COX-2非甾体抗炎药物联合氨基葡萄糖能有效减轻骨性关节炎引致的休息痛、关节压痛、关节行走痛、晨僵等症状,改善关节活动情况,使患者的生活质量明显改善。与传统单独使用非甾体抗炎药相比,非甾体抗炎药物与氨基葡萄糖联合使用可显著缓解骨性关节炎患者的临床症状,疗效确切,不良反应少,患者耐受性好,疗效维持时间长,避免了短期内复发的可能。
参考文献
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