保险基础

保险基础（通用12篇）

保险基础 篇1

这些年,上下班途中发生的交通事故成为工伤保险工作中的疑难问题之一,也是修改《工伤保险条例》过程中激烈讨论的问题之一。有观点主张,由于2006年之后有了《机动车交通事故责任强制保险条例》《中华人民共和国道路交通安全法》和《侵权责任法》,因此应当取消《条例》中关于“在上下班途中,受到事故伤害”认定工伤的规定,以解决重复赔偿的问题。

然而,修改后的新条例不仅没有将上下班途中机动车事故伤害排除工伤认定范围,还把工伤认定的范围扩大到非本人主要责任的交通事故。如何解决重复赔偿问题?

这里的因果关系是:交通事故导致职工工伤,职工工伤导致用人单位的赔偿责任,用人单位的赔偿责任导致工伤保险机构的工伤赔偿。相应的责任链条是:交通事故肇事者应当为交通事故受害者承担赔偿责任,承保交强险的保险人应当为交通事故肇事者承担相应的保险责任;若肇事者逃逸,则工伤职工用人单位应当承担工伤责任,工伤保险机构应当为用人单位承担保险责任。因此,从理论上讲,若属于工伤性质的交通事故发生而肇事者逃逸,工伤职工首先应该找自己的用人单位,用人单位再找工伤保险机构,由工伤保险机构对工伤职工支付工伤赔偿。由于工伤保险机构的赔偿最初是由交通事故肇事者引起的,故工伤保险机构拥有对交通事故肇事者的追偿权。

保险基础 篇2

1.五险（即社会保险）的主要项目包括养老社会保险，医疗社会保险，失业保险，工伤保险，生育保险；一金：为住房公积金。

2.养老保险连续交费15年以上，持本人养老本、身份证和交费明细到社保中心办理退休手续，享受退休待遇。养老保险缴纳15年，只是做为领取养老保险的基本条件，如员工已经交够了15年，但还没达到退休的年龄，需要继续缴纳至退休。保险缴费年限和退休后养老金的多少直接挂钩。（例，A员工45岁开始缴纳，缴纳15年退休，领取退休金600元。B员工40岁开始缴纳，缴纳20年退休，领取退休金1200元。）

3.医疗保险正常交费的，中间没有停交、断交费用现象，持医疗本可到定点医院住院看病，按规定报销医疗费，住院时出具医疗保险本，结账后到社保报销。员工持医疗卡可到定点药店购药，银行每月会将个人缴纳的医疗金额存入医疗卡中，用于员工平时买药。

4.失业保险交费满1年可享受3个月失业金；交费满2年可享受6个月失业金；1人最多可享受24个月失业待遇。离职后凭解除劳动关系证明到社保中心办理。

5.住房公积金交费满6个月可低息贷款，直接到住房公积金管理中心办理。公积金停止交费满一年便可支取账户内金额，个人加公司缴费。员工直接在公积金管理中心办理。

6.股份公司员工进公司转正满3个月，大学生转正满3个月后，每月25-30号，可在部们人事报名参加五险一金，如员工当月出勤不足7天，需个人承担全额735.97元，当月工资不足的，每月1-10号，在人力资源福利专员处开具缴费证明，自己到财务缴纳现金。

7.公司保险费用的缴纳是滞后2个月，一般为发完当月工资的下个月缴纳，只要员工工资中有扣保险费用，都会给交保险费用。新参保员工如果有城镇医疗的，必须先把城镇医疗退了才能入社保。

8.正常缴纳保险的员工应该持有养老保险本，医疗保险本，工伤本及医疗卡。新参保员工保险本在参保2个月内办理完，医疗卡在参保满半年后出卡。保险缴费清单在每年的5月份统一下发上的缴费记录。

9.保险转移分为市内转移和市外转移两种：

市内转移手续：接收单位开一式四联的转移单并盖章，盖章后在拿回现单位盖章，至社保中心办理转移。

市外转移手续：于原公司的解除劳动关系证明，于新公司签订的劳动合同，及身份证、户口本到原社保办理转出，将转移表和保险本交新单位即可。

10.前期有交过保险，后断开再没有交的，如果想继续交，需要把中间空开的部分补交上才可以。可以转入公司时在公司交，也可以自己在外面交。

开学季莫忘少儿基础保险 篇3

开学忙，忙的可不只有学生，就连家长也跟着忙碌起来。当你在为孩子准备新学期用品、支付各种费用之余，可别忘了及时办理或续保少儿保险。

少儿的福利保险知多少

就像成人可以参保的社保一样，很多城市都为少儿提供福利性的保险保障，保费低廉，但保额实惠、实用性强，对孩子的医疗费用起着杠杆作用。就上海地区而言，最常见的少儿福利保险有三种，即少儿医保、少儿住院互助基金、学生平安保险（即“学平险”）。

上海少儿医保即城镇居民基本医保中覆盖中小学生和婴幼儿的部分，只需年缴80元，即可按比例报销门急诊及住院费用。上海少儿住院互助基金主要针对住院期间发生的医疗费用，同样年缴80元，凭相应的医疗证入院时即可免缴50%预付金。出院时，若同时参加少儿医保，可报销的住院医疗费用先按少儿医保规定支付，余下部分由少儿住院互助基金支付。学平险是商业保险公司针对学生开发的低保费险种，通常是每年几十元的保费，保障范围覆盖因疾病或意外导致的身故或伤残，由意外导致的门急诊费用的报销以及对住院费用的补贴。

买保险牢记四大要点

在家长为孩子投保了以上险种后，还要注意如何享受保险权益。中德安联的保险专家特别提醒了以下四点：

家有学龄前儿童，牢记续保时间 对于已经上学或幼儿园的孩子，学校都可以帮助提示续保并代办这些福利保险。但对于0～3岁的孩子，家长可到街道所在的社保中心及社区卫生服务中心，询问少儿医保和少儿住院互助基金的办理期限。少儿医保万一错过可以补办，但补交会有3个月的等待期——也就是说，从补交日期开始的3个月后，孩子才能获得保障。而少儿住院互助基金每年只有一次办理机会，如果错过了，就不能再补办了。

留意指定的报销费用和医疗机构 这三种保险的可报销范围皆为公费医疗部分，对于费用部分并不覆盖。所有费用报销均需在符合规定的医疗机构就诊，比如少儿住院互助基金，就只有在孩子所在区县的指定医疗机构就诊才能得到相应的报销。

牢记不同报销方式 对于少儿医保和住院互助基金的报销，在就医时带好医保卡和互助基金医疗证，医院会进行相应结算；而学平险的理赔需要家长在发生意外或住院后尽快（最好在3日内）向保险公司报案。

留意学平险的免赔期，避免保障真空 学平险属于商业保险，在购买保险后有90天的免责期，在此期间发生的医疗费用保险公司是不予理赔的。因此，学平险的按时续费非常重要，一旦中断，再次投保又会产生90天的免责期，导致保障真空。另外，不同保险公司的学平险，保障范围会有一定差异，需要仔细查看烫伤等一些常见的意外是否在责任范围之内。

保险动态：友邦中国推出多媒体自助终端机保险产品销售服务

日前，友邦中国与国内领先的多媒体终端提供商“安欣生活”加强合作，推出了自助保险销售机，为国内屈指可数推出此项服务的保险公司之一。此项服务的推出，使消费者能通过放置在上海轨道交通各站台的500台多媒体自助终端机，体验友邦保险提供的保险服务，并购买“友邦保险在线”的相关产品。

多媒体自助终端机项目是友邦中国在新渠道拓展方面的一次创新。为了符合快节奏的城市生活方式，友邦中国新市场开发部全面优化了内部流程，并推出了特别设计的产品，使消费者在自助终端机上只需几下按键，就可以得到优质与便捷的保险服务。据悉，这也是目前中国首个提供此类服务的保险公司。

未来，友邦中国及合作伙伴的自助终端将扩展到更多城市的零售网点、机场和车站等地，为更多的消费者提供更便捷的保险服务。

保险基础 篇4

保险对于社会的发展具有重要作用, 自古代社会里就萌生了抵御灾害事故的保险思想。对于现代社会, 保险更是起到了经济发展的助推器和社会稳定器的作用 (1) 。自1979年国务院批准恢复国内业务以来, 保险市场发生了重大变化, 保险公司格局日趋多元化, 保费收入快速增长, 险种不断增加, 开放程度提高。改革开放后, 保险业一直伴随着国民经济高速发展。随着国民保险意识的提升, 保险业务在全国范围内迅速开展, 保险公司积累了巨额的资金。原保险保费收入从1999年的1393.21亿元发展到2012年15487.92亿元;资产总额从1999年的2604.09亿元到2012年73545.73亿元;投资金额从1999年891.41亿元到45096.57亿元, 增长近50倍。保险可投资的资金越来越多, 但投资渠道却相对比较狭窄, 为了改善保险资金的投资问题, 我国从1995年《保险法》颁布到十六大以后、2003年保监会专门设立资金运用监管部、2009年新《保险法》的实施, 保险资金运用渠道逐步拓宽, 保险资金运用逐渐走上专业化、市场化的道路。到2013年底, 保险资金运用余额为6.85万亿, 占行业总资产的93.2%。其中银行存款2.3万亿, 占34.16%;各类债券3.06万亿, 占44.67%;股票和基金8080亿元, 占11.8%;长期股权投资2151亿元, 占3.14%;投资性不动产362亿元, 占0.53%;基础设施债权投资计划3240亿元, 占比4.73%。为了进一步拓展保险资金的投资渠道, 构建多层次资本市场。我国于2012年7月开始陆续推出了“13条”保险新政, 涉及保险资金管理范围和保险投资渠道两大方向。包括《关于拓宽保险资产管理范围的通知 (征求意见稿) 》、《关于调整基础设施债权投资计划有关规定的通知 (征求意见稿) 》等。保险投资政策意味着可投资范围的基建项目增加。投资于实体经济既能很好的与保险资金尤其是寿险资金的期限匹配, 收益比较稳定, 又能一定程度上解决基础设施建设缺乏资金来源的问题。本文在此背景下研究保险投资于基础设施建设的策略, 希望能够更好地探讨保险投资基础设施的最佳比例和方向, 有助于保险投资方案的完善, 提高投资收益率, 并对相关问题提出建议。

二、保险投资基础设施建设适应性分析

(一) 从基础设施特性分析

基础设施具有社会性。绝大多数基础设施所提供的产品或服务是面向全社会的生产者和消费者的, 有很多基础设施是免费的, 每个公民都可以消费, 比如广场、道路等。基础设施的社会性特点决定了一般政府是基础设施的主体投资主体。

基础设施具有成本积聚性。城市基础设施的初期投入大, 并且呈高度积聚状态, 由此导致其管理成本积聚度也比较高, 除一部分项目的成本可以在一个较长时期内回收外, 相当一部分项目的成本形成积聚沉淀, 从而致使低回报或无直接回报。所以, 在这种情况下多数民间投资者不愿涉足纯公共项目建设领域。

基础设施有规模经济性。城市基础设施从产业经济属性上看, 具有典型的规模经济特点。一方面, 城市基础设施在功能上必须达到足够的生产规模或者空间规模才能实现最低经济效果。

根据项目区分理论, 可以把基础设施分为以下几类:经营性项目包括收费高速公路、自来水、煤气;准经营性项目包括地铁、公交等;非经营性项目包括城市道路、广场等。保险资金投资基础设施建设, 需要考虑到基础设施项目的特点, 经营性项目有较大的现金流入量, 可以通过市场方式运作。准经营性项目可以形成区域垄断, 但收益率不会太高。非经营性项目主要是公益性的。它们在前期都需要大量资金的投入, 后期现金流逐步回流, 时间跨度比较大, 流动性较差, 适合保险资金中时间配置为长期的资金。由于我国城市基础设施建设一般是政府为主体或是政府牵头, 保险资金的投入会比较有保障, 符合保险资金安全性原则运用的要求。

(二) 从保险资金的特性分析

保险投资资金主要来源于资本金、责任准备金和其他投资资金。保险公司承担的风险资金额越大, 需要的资本金就越多, 以此来保证保险公司的偿付能力。根据《保险公司会计制度》规定, 财产保险业务提存的准备金包括未决赔款准备金、未到期责任准备金和长期责任准备金等三种。人身保险业务提存的准备金包括寿险责任准备金、长期健康险责任准备金、未到期责任准备金和未决赔款准备金四种。此外可用于投资的保险资金还有应付同业款项、存入分保准备金, 其他应付款、本年损益和盈余公积金等。保险投资运用的原则第一考虑因素是安全性, 应避免投资失误保证资金安全, 然后是收益性和流动性, 流动性则要求保险资金的投资和期限匹配 (2) 。基础设施和不动产项目具有投资期限长、资产价值波动性较低、不受资本市场短期波动影响和收益率较稳定的特点, 这些特点能够满足保险投资长期性和收益性的要求。

三、保险投资基础设施策略分析

根据马科维兹资产组合理论, 如果有组合中各项可投资种类的收益率、投资比例和它们之间的协方差就可以确定投资组合的期望收益和期望风险。如下公式所示:

那么, 首先是找出保险投资于各项项目的收益率。根据保险统计年鉴 (2010) 可以得到以下表3.1的结果。

注:作者根据保险年鉴 (2010) 所得。

由于基础设施的投资时间一般比较长, 收益在后期才能体现出来, 收益率的大小也和保险公司参与的基建项目有关, 其收益率并没有在每个保险公司的年报中明确指出, 但保监会数据显示, 截至2012年12月末, 保险机构累计发售了83项基础设施投资计划、11项不动产债权计划, 备案金额达3025亿元, 平均投资年限7年, 平均收益率达6.36%。那么就以这个收益率为投资基础设施建设的平均收益率。

然后, 根据这几项投资的种类, 设定了六个投资组合方案, 如表3.2所示。基础设施的投资比例逐渐等比例增加, 其他投资品种的比例依次等比例减少, 设定六个方案的目的在于观察随着基础设施投资比例的增加组合风险和收益的变化情况, 以检验是否存在关于投资基础设施建设最优比例的区间。

确定六个投资组合方案之后就可以利用excel计算出以上投资组合的协方差矩阵。如下表3.3所示。

根据马科维兹组合理论可得到关于保险投资于不同组合的收益与风险情况。

如图3.1所示可以看出保险资金投资于不同组合的风险和收益的情况。随着组合中投资于基础设施建设的比例的增加, 组合收益和风险都是同步提高的。也就是说加大对基础设施建设的投资比例可以增加保险投资的收益率, 但相应的风险也提高。一个保险公司需要得到高的收益也必须承担相应的高风险。从图3.1也可以看出, 这条线是逐渐平坦的, 随着基础设施占比的提高, 增加同样幅度的收益率所需要承担的风险逐步加大。尤其是在保险投资于基础设施比例占35%之后, 增加同样幅度的收益率所需要的风险补偿越来越大。考虑到安全性与收益性配比的原则, 认为在投资于基础设施的比例在20%到35%之间是比较合理的, 保险公司可根据自身的情况在这个区间内选择合适自身的投资比例。

四、完善保险投资基础设施的建议

(一) 进一步加强保险资金对基础设施建设的投入

根据保监会的数据显示, 2014年投资于基础设施建设的资金仅占保险总资金运用余额的4.7%, 与文章中提出的20%到35%的比例仍有差距。也就意味着在未来有很大的发展空间。新政下, 保险资金可进行基建债权投资的范围扩大, 保险公司可选择更多的项目进行债权投资。在如今资本市场低迷的情况下, 债权投资计划不失为配置投资组合的好选择。

(二) 可重点投资基础设施建设中的交通运输业

保险资金投资于基础设施建设可重点配置那些收益较高的行业, 应选择基础设施中的经营性项目, 以获得较大的现金流入量和长期稳定的收益。交通设施项目属于经营性项目, 保险资金投资交通运输业是提高资产组合收益率的不错选择。并且, 国家《十二五规划纲要》中明确提出要构建我国的综合交通运输体系, 在未来会完善区际交通网络, 建设城际快速网络, 会有一系列的铁路客运专线、区际干线、高速铁路等需要建设, 届时会需要大量的资金投入。保险资金可以此为契机加大对于交通项目和国家重点工程的投入以获取高收益。

(三) 应根据项目性质选择适合的投资模式

保险资金投资于基础设施建设可选择债权投资模式或是股权投资模式, 债权投资模式的具体形式是债券型信托计划, 股权投资模式有直接股权投资、产业投资基金或是资产证券化等。保险公司可根据项目的特点选择相应的投资模式。股权投资对保险公司要求比较高, 需要有熟悉基础设施领域的相关专业人才, 但其收益一般高于债权性投资模式。如一些具有上市潜力的项目可选择股权投资, 以期上市时获得高额的收益。股权投资项目的期限一般长于债权投资项目的期限, 如果对项目以后的走向不确定或是不容易退出的情况, 可选择债权性投资, 到期时获得本息。

摘要：保险业一直伴随着国民经济高速发展。为了进一步拓展保险资金的投资渠道, 构建多层次资本市场, 在保险投资渠道中进一步放宽了保险资金投资于基础设施建设的范围。本文在此背景下, 通过马科维兹风险与收益模型研究保险资金投资于基础设施建设的最佳比例和方向, 提高投资收益率, 有助于保险资金投资基础设施方案的完善。

关键词：保险投资,基础设施建设,投资策略

参考文献

[1]王绪瑾.保险学[M].北京:高等教育出版社, 2011.

[2]杨明生.保险资金运用新规的历史跨越[J].保险研究, 2011, 6.

[3]李心俞.释放保险资金投资新政红利[J].宏观与金融, 2013第4期.

[4]苏加峰.保险资金投资基础设施探讨[D].硕士论文.湖南:湖南大学, 2004.

[5]王礼.金融危机下保险资金投资基础设施的策略与思路[D].硕士论文.四川:西南财经大学经济学院, 2009.

[6]张学江.保险投资论[D].博士论文.厦门:厦门大学, 2012.

社会保险基础知识 篇5

社会保险概念

社会保险基本险种

社保费征缴基础知识

社会保险基础知识

社会保险概念

一、社会保险的定义

社会保险是国家通过立法强制建立的，通过向参保对象征收社会保险费的统筹方式，建立庞大的社会保险基金，使劳动者（参保人）在年老、患病、因工致残、生育、失业或者死亡时，其本人或家属能够从社会获得物质帮助，保障基本生活，从而达到解除劳动者后顾之忧，促进经济发展和保持社会稳定的一种社会保障制度。

社会保险包括养老保险、工伤保险、失业保险、医疗保险、生育保险等五个险种。

二、社会保险的特征

（一）社会保险的客观基础，是劳动领域中存在风险，保险的标的是劳动者的人身。

（二）社会保险的主体是特定的，包括劳动者（含其家属）与用人单位。

（三）社会保险是强制性保险。

（四）社会保险的目的是维持劳动力的再生产和社会的稳定。

（五）社会保险基金来源于用人单位和劳动者的缴费及财政的支持。

（六）社会保险的范围，限于劳动风险中的各种风险，不包括此外的财产、经济风险。

三、社会保险管理原则

（一）权利与义务相对应，公平与效率相统一的原则；

（二）“以支定收”和“以收定支”收支平衡的原则；

（三）基金财政专户管理，社会监督原则；

（四）属地化管理原则。

四、社会保险主要险种 基本养老保险 征缴对象：

1、所有企业、城镇个体经济组织和与之形成劳动关系的劳动者；

2、实行企业化管理和经费自收自支或差额结算的事业单位及其所属全部职工；

3、国家机关、财政全额拔款的事业单位、社会团体和与之建立劳动合同关系的劳动者。国家机关、财政全额拔款的事业单位、社会团体工作人员的养老保险基金计征目前我市只征个人缴费部分，其养老金暂由市财政发给。

4、灵活就业人员。

保险费率（茂名市直单位和茂南区）

基本养老保险费率是缴费工资的28％，其中单位负担20％，个人负担8％。

城镇个体工商户、灵活就业人员全部由个人负担，费率是 缴费工资的20％

（二）失业保险 征缴对象

所有企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织及与之形成劳动关系的劳动者。

国家公务员和参照、依照国家公务员制度管理的职工的失业保险按照国家规定执行（目前国家没有具体规定，该类人员暂不列入失业保险参保范围）。

城镇私营企业业主和个体工商户户主及自由职业者不列入失业保险参保范围。保险费率

失业保险费率是缴费工资的3％，其中单位负担2％，个人负担1％。

农民工个人不缴费。

（三）医疗保险 征缴对象

所有企业、机关、事业单位、社会团体、城镇个体经济组织、民办非企业单位及其所属全部员工及退休人员、城镇自由职业者。离休、老红军和二等乙级以上伤残军人除外

保险费率

医疗保险费率是缴费工资的8.5％，其中单位负担6.5％，个人负担2％。

（四）工伤保险 征缴对象

所有企业、机关、事业单位、社会团体、城镇个体经济组织及其所属全部员工。保险费率

工伤保险的费率是缴费工资的0.8-1.2％，由单位缴纳。个人不缴费。

社会保险费征缴基础知识

一、名词解释

（一）社会保险

社会保险是指每年7月至次年6月。

（二）社保号

1、个人社保号

社会保险是以中华人民共和国居民身份证号作为被保险人唯一和终身的社会保障号。

2、单位社保号

（1）单位机构代码（2）顺序编号

（三）缴费工资（缴费基数）

缴费工资，是指单位或个人用于计算缴纳社会保险费的工资基数。

（四）缴费工资的上、下限

缴费工资的上、下限是根据上在岗职工月平均工资进行设置的。上限为全省上在岗职工月平均工资的300%（省社平工资2759X300%=8277)；下限为茂名市上在岗职工月平均工资的60%(茂名社平工资1836X60%=1102)。

（五）地税全责征收社保费 是指社保经办机构将社保费的申报、核定环节移交地税部门负责，由地税部门全面负责社保费征缴环节中的缴费登记、申报、审核（核定）、征收、追欠、查处和划解基金专户等相关工作，并将征收数据准确、及时传递给社会保险经办机构记账。

从此（2009.4.10），地税部门不再是社保经办机构的代理人，而是成为社保费的征收主体。

二、征收管理内容

（一）缴费登记内容（8项）

1、新办企业

自领取营业执照（或获准成立）之日起30日内，凭有关证件和资料到所属地地税征收大厅办理单位缴费登记和个人缴费登记，随后凭相关资料到地税部门办理参保登记。

2、灵活就业人员

原未参加过社会保险的灵活就业人员，可凭有关证件和资料到所属地地税征收大厅办理个人缴费登记，随后凭相关资料到社保部门办理参保登记。

新办企业

自领取营业执照（或获准成立）之日起30日内，凭有关证件和资料到所属地地税征收大厅办理单位缴费登记和个人缴费登记，随后凭相关资料到地税部门办理参保登记。灵活就业人员 原未参加过社会保险的灵活就业人员，可凭有关证件和资料到所属地地税征收大厅办理个人缴费登记，随后凭相关资料到社保部门办理参保登记。

（1）单位缴费登记。缴费登记——个人明细登记——社保缴费项目核定，包括应缴险种、缴费基数、费率。

（2）灵活就业人员登记。灵活就业人员社保简易登记——个人明细登记——社保缴费项目核定——分险种明细定额核定——审批分险种明细定额核定。

（3）其他。包括单位变更登记、单位缴费登记注销、免缴费登记、非正常户认定、非正常户解除。2基本内容

单位缴费登记、单位变更登记、免缴费登记管理、个人明细登记、特殊减员、个人基本信息变更、单位缴费登记注销、非正常户认定、非正常户解除、灵活就业人员缴费登记、灵活就业人员变更。3涉及业务规程的重点或注意事项

（1）单位缴费登记

大原则：先缴费登记，后参保登记。实际操作中缴费人先到社保部门递交资料，但不做参保登记，由社保部门出具有关社保参保信息证明，单位类型缴费人为《单位参加社会保险登记表》，灵活就业人员为《个人参加社会保险申报登记表》，参保登记表上需加具社保部门审核意见并加盖社保部门印章。缴费人凭有关证明到税务部门办理缴费登记，税务部门可参照社保部门的缴费核定信息录入核定内容，同时录入其他相关缴费信息，如社保管理机构、社保级次、银行账号等。社保号由税务部门负责派发。

办理缴费登记前必须已获取大集中系统的纳税人编码，对符合办理税务登记资格的必须先办理税务登记，获取纳税人编码；对不符合办理税务登记资格的应先参照临时税务登记业务办理，获取纳税人编码。由税务部门派发社保号。

缴费单位类型与税务登记类型的对应关系可参照《税务登记注册类型与缴费单位类型对应表（操作指引）》。

行业分类参照《行业分类表》。（2）个人明细登记

缴费单位办理完缴费登记后需进行个人明细登记，即增员，以便进行社保费分险种明细申报。个人明细登记可通过直接上门或网络申报等方式进行，直接上门申报可通过纸质申报或磁盘申报，一般情况使用磁盘申报，5人以下可使用纸质申报。

个人社保号，已参保的继续沿用社保部门派发的社保号，新参保的由大集中系统根据个人社保号产生规则派发。“户籍类型”对缴费个人的缴费标准与待遇有影响，录入时需认真操作。

增员姓名、身份证号码重复的处理办法：

a．属于同一自然人在同一市辖区外多个地方有不同参保号的，在其姓名后面加“（本辖区简称）； ”

b．属于同一自然人的身份证号码已在系统中分别录入15位和18位号的，要先到“个人资料修改”界面修改个人身份证号码，保留18位号码。

缴费单位完成缴费登记和个人明细登记后进行缴费项目核定。

（3）灵活就业人员登记

灵活就业人员即自由职业者，是指从事非全日制就业、小时工、弹性工时、临时性就业等灵活就业的人员。

灵活就业人员缴费登记工作内容包括：登记、险种核定、变更登记、停（续）缴登记。由前台缴费登记岗负责灵活就业人员的缴费登记和缴费信息核定、录入。

灵活就业人员可参保险种：

灵活就业人员参保险种及费率表（2009年5月至2009年12月）

1基本养老保险（20%）、基本医疗保险（5%）、重大疾病医疗补助（4元/人/月）具体参保险种及费率根据社保部门核定情况确定 缴费基数和费率的核定。

基本养老保险按上茂名市社平工资上下限为缴费基数，费率分别为20%、基本医疗保险按上茂名市社平工资为缴费基数，费率为5%。重大疾病医疗补助4元/人/月。

灵活就业人员的缴款方式为ETS缴款、现金和POS机缴纳。社保费缴款方式在“社保缴费项目核定”模块录入保存。

灵活就业人员可办理停、续缴业务流程，该业务为依申请的外部业务流程，缴费个人需到前台申报办理。只有灵活就业人员才能办理社保费的停、续缴业务。停缴业务实际上是注销灵活就业人员社保缴费登记，在注销前必须先进行减员，然后在“缴

费资料注销”模块进行注销操作；续缴业务实际上是恢复灵活就业人员社保缴费登记，在“社保登记状态恢复”模块操作，恢复后须进行增员登记。

灵活就业人员每月由税务机关批量产生社保应征数据，并实行社保费ETS实时批量扣缴征收。

（4）缴费单位变更

缴费人办理税务登记变更时，前台税务登记岗应同时审核其是否需要办理缴费登记变更，如需办理应通知缴费人同时办理。

缴费资料变更不需填报表证单书，由税务机关在办理税务登记变更时一并进行缴费资料变更。

大集中系统暂时只提供社保管理机构、缴费单位类型、行业分类3项社保缴费变更项目。其中，税务登记经营范围、国标行业内容变更会涉及缴费资料行业分类变更，可能会对工伤保险费率产生影响；税务登记注册类型内容变更会涉及缴费单位类型变更，可能会对养老保险费率产生影响；社保统筹区的变更涉及社保管理机构和社保级次，税务登记作跨区变更时，如涉及社保统筹区发生变动的，社保统筹区不作调整。上述情况在办理税务登记变更同时一并办理缴费登记变更。

对跨区地址变更的，需取消社保编码与迁出纳税人编码的关联，并按社保临时登记规则办理临时登记，获取新的纳税人编码，然后将社保编码与新的纳税人编码进行关联。

缴费登记变更通过在大集中系统“缴费资料变更”模块新建录入内部文书并直接保存办理完成。（5）注销缴费登记

按规定不需再缴纳社保费的单位，需办理缴费登记注销。本业务原则为依申请的外部业务流程，前置条件须缴清

社保欠费和全部人员办理减员手续，办理方式须采用上门办理。

税务登记注销不等同于缴费登记注销。税务登记状态注销的仍可正常缴纳社保费，缴费登记状态注销的仍可正常申报纳税。

税源管理岗审核其是否已缴清费款及滞纳金；是否已办理参保人员减员手续。在检查中发现有应缴未缴社会保险费的，应按规定进行补缴和加收滞纳金；对缴费单位已按规定缴清应纳费款、利息、滞纳金的，且办理减员手续的，报主管税务机关领导审批同意后予以办理注销社保缴费登记。

纸质资料审批后，由缴费登记岗负责录入系统。缴费登记注销通过在大集中系统“缴费资料注销”模块新建录入内部文书并直接保存办理完成。

（6）免缴费登记

对已办理税务登记，但不符合社会保险参保条件的纳税户进行“免缴费登记管理”，经主管税务机关审批后录入 大集中系统。满足以下条件之一的可认定为免参保户：

a、对从未参保的超龄业主且无其他雇员的个体工商户；

b、全员已在其他单位参保的缴费单位。

（7）特殊减员

此流程是依申请的外部业务流程，即由缴费人申请发起，前置条件是缴费单位被税务机关认定为“非正常”或“注销”。如果该人员存在欠费，会作欠费提示，申请人须补缴欠费（包括单位和个人部分及相应滞纳金），补缴欠费后再办理减员。

(8）非正常户认定、非正常户解除

对连续3个月不履行社保费申报缴费义务的缴费单位，将停止其核定、申报、征收等业务处理，但可以正常清缴

欠费；社保费非正常户状态与税收的非正常户状态没有直接关联关系；灵活就业人员无需作“非正常”的认定。

税源管理岗制作《非正常户认定审批表》和《非正常户情况表》，报主管税务机关领导岗审批。审批同意后由税源管理岗录入大集中系统，在“社保管理”——“社保登记”——“非正常户认定”模块录入。

非正常户解除参考非正常户认定流程操作执行。

（二）缴费登记申报方式

全责征收后，社会保险费实行当月缴纳，按月计征。社保费申报的方式2种：

（1）网上申报，缴费单位登录当地税务网站完成社保费的申报。

（2）门前申报，缴费单位到当地地税局征收大厅前台申报。

（三）缴费方式 社保费缴费方式有3种：

（1）ETS扣费。缴费人要与地税局、银行签订扣缴税费协议，当月通过联网的银行进行实行扣缴。

（2）缴款书银行转帐，到地税局缴费窗口申请填开缴款书，凭缴款书到银行进行转帐。

（3）POS机缴款，到地税局缴费窗口通过POS机缴款。

（四）缴费单位增减员变更

缴费单位有新招收、调入职工的，可在网上办理增员或到征收大厅前台办理增员；缴费单位内人员离（退）休、死亡、出国（境）定居、退保、转出以及依法终止劳动合同等，可在网上办理减员或到征收大厅前台办理减员；随后到社保部门办理参、退保手续。

（五）缴费登记注销

单位解散、破产、撤销、合并、迁移或由于其它原因需依法终止社保关系时，应先到税务部门办理缴费登记注销手续，再到社保部门办理其它手续。

欠缴社保费的单位应先清缴欠款，才能办理注销登记；缴费单位内参保人员必须全部办理减员后才能办理注销登记。

6、缴费审核（核定6项）地方税务机关负责根据社保政策对参保单位和个人进行社会保险费缴费项目核定。核定内容包括：缴费基数、缴费人数、费率和险种等。

参保单位和个人申报不实，由地方税务机关核定其应缴纳的社会保险费数额。

核定管理（6项）

1、基本业务流程

缴费单位办理缴费登记后由分局社保费核定管理岗根据有关规定核定缴费单位社保缴费项目，操作中可参考社保部门提供的相关信息录入应缴费种、费率等缴费核定信息。办理缴费登记后，要求办理ETS扣款的缴费人在与银行签订ETS扣款协议后，连

同ETS扣款协议到分局办理缴费核定；不需办理ETS扣款的缴费人在办理缴费登记后直接办理社保费信息核定。

2、基本内容

缴费登记岗负责灵活就业人员的缴费项目核定。

社保费缴费核定岗负责缴费单位的缴费项目核定，包括个体工商户。

缴费项目核定包括对缴费单位缴费范围的核定，同时也包括申报方式、缴费方式，征收方式和缴费期限等的核定。

（1）缴费范围的核定：包括应缴社会保险费的费种、缴费人数、缴费基数等。应缴险种、费率的核定可参考《从化市社会保险费险种核定征缴情况套餐汇总表（2009年5月1日至12月31日）》。应缴险种等核定信息可参考社保部门提供的参保信息。

（2）申报方式的核定：上门申报、网络申报（社保征收方式采用查帐征收的缴费单位和个体工商户）、简易申报（社保征收方式采用定期定额征收的灵活就业人员）。

（3）缴费方式的核定：ETS缴款（适用于门前ETS方式清缴、ETS批量扣款）、缴款书银行转帐（仅适用于门前开票业务）。灵活就业人员缴款方式一般为ETS缴款，包括税收和社保费的缴款方式。

（4）社保征收方式的核定：定期定额征收（适合按其他方式申报的缴费单位或个人）、查帐征收（适合按工资薪 金申报的缴费单位）。

（5）纳费期限核定（按月）、申报期限（期内15天）、缴费期限的核定（期内最后一天）。

（6）签订ETS扣款协议缴费人缴费银行帐号信息录入工作。

3、各业务规程重点或注意事项

（1）申报方式

上门申报，具体包括磁盘（U盘）申报和分险种明细申报2种，对逾期申报须采用上门申报。对特殊户，如“社保注销户”、“非正常户”、“免参保户”需使用上门申报；正常户一般情况下不采用上门申报。对补缴、补申报等特殊申报需采用上门申报。

网络申报，适用于采用查帐征收方式的缴费单位，一般缴费单位都要求其使用网络申报，特别对已开通使用省网报系统申报纳税的，社保费原则上也采用网络申报缴纳。

简易申报，适用于按定期定额征收的灵活就业人员。

（2）缴费方式

ETS缴款，适用于已签订ETS扣款协议的社保费扣缴，如ETS缴款、ETS批量扣款。

缴款书银行转帐，仅适用于特殊缴费情况以及门前开票业务。

（3）社保征收方式

定期定额征收，适合按其他方式申报的缴费单位或个人，如灵活就业人员。

查帐征收，适合按工资薪金申报的缴费单位。

（七）征缴入库（6种）

社会保险费在征收过程中所需要的各种表证单书，统一由地方税务机关负责提供。

参保单位未按规定缴纳和代扣代缴社会保险费的，由地方税务机关责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。地方税务机关负责将征集的社保费分险种划入财政专户。、申报征收

1、基本业务流程

每月15日内缴费单位应向税务机关申报本单位当月缴费个人的缴费数据，经系统计算出分险种应缴费额，并汇总生成单位的应缴费额，缴费单位根据应缴数缴纳社保费。缴费单位当月如有增减员变化的，在申报前应先申报增减员登记。如当月应缴数额与上月相同且参保人员无变化时，缴费单位不须作申报处理，统一由税务机关进行批量申报，产生当月应征数据并进行ETS批量扣款。

2、基本内容

缴费单位先进行增减员申报，再申报缴纳社保费。

3、各业务规程重点或注意事项

（1）上门申报

上门申报可通过“分险种明细申报”、“磁盘申报”模块操作，一般要求缴费人提供磁盘申报文件，100人以上的 缴费单位须使用磁盘申报中的“大户申报”。

（2）批量申报

缴费单位每月15日前须进行申报，包括增减员、缴费申报及清缴费款等业务。如15日前未申报的，税务机关视为

当月申报资料无变动，缴费单位不须作申报处理，统一由税务机关于16-18日通过批量申报产生当月的应征数据。符合条件的缴费单位上月的明细申报资料作为本月的申报依据，自动批量生成缴费单位的本月应征数。批量申报统计条件：

a、社保费所属时间为月初的一日至该月最后一日；

b、缴费单位类型为全部；

c、不适用于灵活就业人员。

办理本业务的前置条件为当月缴费单位的明细申报资料没有发生变动。每月16-18日信息科统计需批量申报的缴 费名单，审核无误后，进行批量处理。

（3）网络申报

原则上办理网络申报的缴费单位不受理其门前办理增减员、缴费申报及清缴费款等业务。

（4）产生(灵活就业人员)社保批扣应征

适用灵活就业人员的批量产生应征数据。办理本业务的前置条件如下：

a、社保登记状态为“正常”且当月未进行申报；

b、核定征收方式为“社保费定期定额”且申报方式为“简易申报”；

c、在“录入分险种明细定额核定”模块已完成核定并通过审核。

每月1日由信息科录入统计条件产生当月灵活就业人员的应征数据，成功产生的应征数据在每月5、11、16、20、25、30日进行ETS批量扣费征收。

当月新办理登记的灵活就业人员需申报缴纳当月社保费的在登记后由前台社保费申报征收岗直接在“分险种明细申报”模块即时申报扣缴。

（5）特殊业务处理—录入其它应征数据

适用于欠费清缴、一次性补缴或一次性趸缴等政策性补缴。办理本业务的前置条件须先经社保部门进行应征数据核定，并提供社保部门的相关证明，由分局社保费核定管理岗录入然后由申报征收岗负责清缴入库，此业务须采用上门办理。

（6）个人欠费明细冲帐、单位应征数冲帐

根据缴费个人主管社保机构提供的证明资料需核销系统中的欠费资料。本规程为外部业务流程，由缴费人申请发起，本业务的办理方式须采用上门办理。需提供社保部门的相关证明，由分局受理并初步审核后送规费科审批办理，再送计财科进行冲账处 理。

（八）追欠、查处

2000年后参保单位欠缴的社会保险费由地方税务机关负责追收。2000年前参保单位欠缴的社会保险费，由社会保险经办机构负责催缴，并提供欠费单位详细资料，具体由地方税务机关征收。

地方税务机关负责对参保单位未按规定参保、申报、缴纳社会保险费的情况进行检查。

（九）争议处理

保险基础 篇6

我们不妨了解一下最常见的保单解除或失效的原因。

低成本的保单解除

通常情况下，长期人身保险产品都设有犹豫期。犹豫期是从投保人收到保单并书面签收之日起10日内的一段时间。在这段时间内，投保人可以仔细考虑所购买的产品是否合适，如果所投保的产品与需求不符，投保人可以无条件解除合同，保险公司会在扣除不超过10元的工本费后退还已交保险费。投保人在犹豫期解除合同的，保险公司对在犹豫期内发生的事故将不承担保险责任。

高成本合同解除或失效

◎投保人未如实告知

如实告知是指在保险合同订立时，投保人应将其知道的与保险有关的所有重要事实如实告诉保险公司。

投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，根据合同约定，保险公司可以依法解除合同。

不少消费者在向保险公司申请赔付时，被发现投保时隐瞒事实，不但得不到赔偿，保险合同也立刻解除了。

◎未及时续期保险费

首期保险费以后的分期保险费称为续期保险费。为保证保单的有效性，选择分期缴纳保险费的投保人要按时缴纳保险费。如果未按时缴纳保险费，超过60天的宽限期后，保险合同效力中止。

如果被保险人不幸在60天的宽限期内发生保险事故，保险公司仍然承担保险责任；但在宽限期后，因为保险合同效力中止，保单已经失效，被保险人将无法得到保险保障。

不过，保单失效后还是可以补救的。在保险合同效力中止后2年内，投保人可以申请恢复合同效力(俗称“复效”)，保险公司在对被保险人的情况进行重新审核后做出是否同意复效的决定。如果保险公司同意复效，在双方协商一致，投保人补交保险费后，合同效力恢复。合同效力中止后2年内双方未达成复效协议的，保险公司可以解除合同。

◎犹豫期结束后解除合同

在犹豫期结束后，保险合同有效期内，投保人可以要求解除保险合同(俗称“退保”)。保险合同解除后，保险公司会按照合同的约定向投保人支付一笔退保金。

比起已经缴纳的保险费，退保金需要扣除保险公司管理成本、已经经过的保险期问的保障成本等等。所以退保金的数额不会太高。

不要轻易让合同作废

无论是无意问的保单解除、失效还是主动退保，对消费者来说成小都很高。

第一，保单作废后，消费者将失去已有的保险保障。第二，随着被保险人年龄的增长，消费者若重新购买相应的保险保障，在一般情况下，费率、核保要求都会提高。有时候甚至已经超过最低投保年龄而无法投保。第三，在犹豫期过后退保，保险公司会收取退保费用，消费者会有直接的经济损失。

缴不出保费怎么办?

很多消费者在投保时没有预料到保费给自己带来的经济压力，在缴费时往往力不从心。这时，比起无余地退保，不妨用用保单质押贷款。

保单质押贷款是长期人身保险合同特有的功能，投保人在合同生效满一定期限后，按照合同约定将其保单的现金价值作为质押，向保险公司申请贷款。对于在财务上短期需要资金周转的投保人，与退保相比，保单质押贷款对投保人更加有利，既可以有助于解决投保人短期财务问题，又可以继续维持保险合同的效力，按合同约定得到保险保障。

保险基础 篇7

1 收付实现制为基础的会计核算面临的问题

1.1 对于负债情况不能准确反映

目前我国采用的养老保险制度是社会统筹和职工个人账户相结合的模式, 两者分别采用的制度是现收现付制和基金制。期中现收现付制的特点是下一代人提供资金来供养上一代, 属于代际之间的收入再分配;而基金制包括所有的社会保险费和投资所获得收益, 其特点是“同代自养”。

以收付实现制为基础的会计核算, 主要把现金的实际收付看作收入和支出的依据, 能够把用现金支付的财务支出明确的反映出来, 但是, 如果债务没有采取现金支付的方式, 这种制度就很难将这一部分财务支出明细反映出来, 这也就形成了所谓的隐性债务, 从而导致社会保险基金的负债状况, 不能通过报表和社会保险基金的会计账务完全的反映出来, 造成基金风险的防范能力下降。

1.2 对于社会保险基金活动的结果不能真实反映

社会保险基金的主要目的是保障劳动者的最低生活需求, 是由法律强制规定的。主要原理是先进行基金的收集, 再返还给劳动者, 实现分配和使用。一般来说, 收付实现制在入账时按照会计期间款项的收付为依据, 这样一来, 一旦收益实现与收到款项的时间存在差异, 那么会计记录所显示的收益就无法准确、真实的反映活动的结果。而且, 如果费用的发生和支付的时间也存在差异, 那么当期业务活动所支付的代价也就无法通过会计记录反映出来。

《社会保险基金会计制度》当中明确规定了基本养老保险基金的操作模式, 规定统筹的基金一定要处于盈余的状态。如今我国许多地区出现了养老保险基金的“空账”问题, 导致养老保险的支付过程陷入困境, 而收付实现制将基金的实际运行状况掩盖起来了, 因此, 并不能将社会保险基金真实的运行结果反映出来。

1.3 影响管理机构的工作效率

按照相关规定, 社会保险基金的结余不准实行各种类型的投资, 只能在购买债券时使用, 或者存入银行。但是自从21世纪以来, 我国停止了针对社会保险基金的特种国债的发行, 国债投资方面已经失去了经济效益。因此, 经办机构工作效率的高低对社会保险基金效益起着决定性作用。

基于收付实现制基础之上的会计核算, 无法对社会保险基金的运行状况和绩效水平完全的反映出来, 不利于绩效管理工作的进行。另外, 如果现收现付制和基金制在使用时采用共同的会计核算基础, 那么既影响成本的节约和绩效的考核, 又不利于利息和成本的合理计算。这样一来, 对于基金的管理和社会保险基金的使用都存在着消极影响。因此, 收付实现制与社会保险基金成本核算的要求已经不相符合, 对社会保险基金中采用“基金制”管理业务进行全面的成本核算, 会更有利于社会保险基金使用效率的提升。

1.4 阻碍会计改革的顺利推进

随着经济全球化趋势的不断推进, 提高绩效、使信息透明化以及维护国有资产安全等, 是政府的主要职责。但是因为收付实现制本身具有一定的限制性, 所以无法为新公共管理提供准确的财务信息, 也无法将财务绩效和财务运行情况完整的反映出来。

政府采用权责发生制有以下几个优点:第一, 权责发生制的会计报告能够对政府的运营绩效和财务运行情况进行真实地反映, 从而提供了有效的评价信息, 提高管理的有效性。第二, 权责发生制能够为量化活动提供良好的运行机制, 提高了其效率水平, 并且使政府的管理效率和工作质量得到提高, 竞争力加强。第三, 权责发生制能够让政府部门在管理理念方面发生转变, 加强管理者对于政府机构改革的重视程度, 提高财务绩效管理效率。第四, 权责发生制更加符合如今公众受托责任的需求, 更加适应新公共管理环境, 使财务的透明度获得提升。第五, 采用权责发生制能够为政府提供财政支持能力方面的信息, 帮助政府制定好相关决策。

2 社会保险基金会计核算的改革措施

2.1 弥补收付实现制的弊端

采用收付实现制和权责发生制相结合的会计核算基础, 能够有效的弥补收付实现制的缺点。其具体的核算方法是:第一, 在转存协议存款时, 借记项目为财政专户存款和协议存款, 贷记项目是财政专户存款和活期存款。第二, 当按照协议存款利率计算利息时, 财政专户存款和协议存款记为借记项目, 待结转利息记为贷记项目。第三, 当按照承诺利率进行个人账户的利息计算时, 借记项目为待结转利息, 利息收入和个人账户利息是贷记项目。第四, 协议存款到达限制期进行转回时, 将财政专户存款和活期存款记为借记项目, 贷记项目是财政专户存款和协议存款。

采取收付实现制和权责发生制相结合的核算基础, 能够将社会保险基金的运营成本和结余的实际情况完整的反映出来, 又能够弥补将收付实现制作为会计核算基础时所出现的弊端。

2.2 真实反映社会保险基金财务运行的状况

采用收付实现制和权责发生制相结合的核算基础, 不仅能够促进社会保险基金管理成本的计算, 还能够将社会保险基金的财务运行情况以及财务结果准确的反映出来。另外, 收付实现制和权责发生制相结合的核算基础, 能够把社会保险基金的运行绩效和社会保险基金经办机构的职责紧密联系起来, 让社会保险基金管理结构逐步实现向更高管理目标的转变, 从而促进社会保险体制改革工作的顺利进行。

2.3 将社会保险基金中的隐形债务信息全面的反映出来

采用收付实现制和权责发生制相结合的核算基础, 能够把社会保险基金目前和以后的隐性债务更加真实、全面、准确地反映出来, 并且使社会保险基金的财务信息的透明度得到增强、可信性得到提高、完整性得到保障。另外, 收付实现制和权责发生制相结合的核算基础能够将社会保险基金的持续性作用良好的反映出来, 有利于政府发展战略的制定和风险的预防, 也能够为政府长久的发展策略提供真实全面的信息。

2.4 做好社会保险预算和会计制度的改革

采用收付实现制和权责发生制相结合的核算基础, 能够使政府会计制度改革的难度有效降低, 从而明确反应出政府活动的连续性。而且还可以将社会保险基金运行的整个过程串联起来, 有利于财务信息的提供, 从而使政府更好的完成绩效管理工作。

那么怎样做好社会保险预算和会计制度的改革工作呢?《关于实行社会保险基金预算的意见》的颁布代表着社会保险预算改革的又一次进步, 有效增强了社会保险预算和国有资本经营预算的独立性。在此文件中明确规定了政府部门在进行社会保险预算工作时的职责, 对预算的具体项目也进行了详细说明。比如在最常见的养老保险中, 基金收入预算和支出预算是养老保险预算的两个方面。其中, 基金收入包含基本养老保险费、利息、财政补贴等收入, 基金支出包含基本养老金支出、医疗补助金支出、丧葬抚恤补助支出等。我国的省级政府在整个基金预算的统筹工作中起着统筹平衡作用, 而中央财政则起着最终的平衡作用。

3 结语

我国的社会保险基金会计核算基础, 要完成收付实现制会计核算基础向收付实现制和权责发生制相结合核算基础的转变, 要在对社会保险基金会计报表进行修改的基础之上, 协调好培训和立法方面的工作, 还要做好政府会计制度的改革工作, 从而推进社会保险会计核算工作的顺利进行, 使社会保险基金的效益得到提升。另外, 还要改革和完善社会保险基金会计核算的具体方法, 使其符合实际会计核算的要求。

参考文献

[1]曾丽.对基本医疗保险基金会计核算基础的探讨[J].审计与理财, 2010, (04) .

[2]栾雯静.浅议现行养老保险基金会计核算基础的优化[J].西部财会, 2010, (10) .

保险基础 篇8

一、正确认识协议管理在医保管理工作中的基础性作用

1. 协议管理是医疗保险实际工作的基本需要。

在法律上, 协议一般指有关国家、政党、企业、事业单位、社会团体或者个人, 在平等协商的基础上订立的一种具有政治、经济或其他关系的契约。协议明确双方的权利义务关系, 是在平等协商基础上形成的, 是一种“合意”, 它不同于一般的行政管理关系。医保经办机构与医疗机构从属于不同的行政部门, 不存在行政隶属关系, 在日常的具体医疗保险管理工作中、在医疗费用结算过程中, 除了劳动保障行政部门授权的范围外, 医保经办机构不可能采用强制性的行政手段来进行医疗保险管理, 这就要求有一种新型的管理模式来适应这种需要。定点医疗机构医疗服务协议应运而生, 如同一座桥梁连接起医保链条中的重要两极, 不仅为两者提供了一种良好沟通的方式, 更重要的是在法律意义上确认了两者的法律主体地位。双方在协商一致的基础上签署的协议成为医疗保险管理工作中的重要法律文书, 协议管理成为一种现实性、基础性的医疗保险工作管理方式。

2. 签署医疗服务协议是医疗机构成为医保定点的实质性标志。

《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》中的定点医疗机构, 是指经统筹地区劳动保障行政部门审查, 并经社会保险经办结构确定的, 为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。要成为医疗保险定点医疗机构, 要具备三个程序条件和一个要求:第一应有承担城镇职工医疗保险定点服务的意愿, 并应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请;第二要经劳动保障行政部门审查, 合格的发给定点医疗机构资格证书;第三由医保经办机构根据参保人意愿统筹确定定点医疗机构。一个要求就是明确要求“社会保险机构要与定点医疗机构签定医疗服务协议”。我们在日常工作中通常会遇到以下两种情况:第一种, 统筹区域内的医疗机构没有提起定点医疗机构申请, 但由于医疗水平较高而默认其为定点医疗机构。第二种, 医疗机构虽然提起申请, 但却由于意思表示不一致而未能达成或续签协议。上述情况往往在县 (市) 级统筹区域比较多见, 在市场经济条件下, 医院实力再强, 它也是不会轻易放弃城镇职工这一消费群体的。总之, 原因是多方面的, 办法也应该是多方面的, 但是如果忽视对医疗机构的协议管理, 放任自流, 就会造成医保基金的大量流失或者侵害参保职工的合法权益, 就会在很大程度上影响医保改革的稳定性, 就是失职。唯有实行协议管理, 认真履行协议条款, 才能促使医疗机构在实质意义上成为医保定点机构。

3. 协议内容是医保政策法规的系统化、条理化、具体化。

医疗保险政策由于发文时间、发文机关不同、针对不同时期的要求不同等原因, 往往比较分散, 阶段性较强, 这就使定点医疗机构很难全面正确把握本统筹区域内医保改革的具体措施和要求, 在具体医疗服务实践中应该遵守的规定难以落实到位, 也就无从指导临床医疗工作者认真执行医保相关政策, 更好地为参保职工服务。医疗服务协议可以很好的把现行的政策法规作出概括性的归纳, 从基础管理、网络管理、住院管理、特殊门诊疾病管理、三个目录管理等诸方面建立起医保管理的框架, 使之系统化、条理化, 更具有针对性、目的性, 使定点医疗机构更容易把握、贯彻、落实。协议的具体条款还可以很好的结合地方医保改革实际, 在协商一致的前提下, 细化有关规定, 使之更具有可操作性, 更加科学。

4. 协议是处理医保经办机构与医疗保险定

点医疗机构双方关系与考核定点医疗机构服务质量的重要依据, 尤其是其中违约责任条款的规定, 往往是医保经办机构与定点医疗机构处理纠纷与特殊事件的归责依据。在很多省市, 医疗卫生体制改革与药品流通改革尚不成熟, 受到经济利益等因素的驱动, 临床用药尚存在虚高定价的问题, 同样的药品化学成分、不同的商品名的几种药品价格差别几倍乃至几十倍, 应用高档次抗生素药品屡见不鲜, 无形中侵犯了参保职工的利益与加重了医保基金的压力, 参保职工意见很大。但协议中却往往缺少该类情况的处理办法, 或者有相关条款却没有明确责任, 这就给医保经办机构处理此类纠纷增加了困难。医院与参保职工发生纠纷需要通过协议来解决, 同样医保机构与医院之间发生矛盾也要首先通过协议的规定来处理。比如对于超定额指标费用的扣除、对于冒名住院的处理措施等等, 在协议条款中都要充分体现, 达到处罚有据可依, 避免工作的被动牵强。定期考核与年终考核是医保管理的一项重要工作, 涉及医院的经济利益与管理质量评价。

二、医疗保险协议管理应该注意的几个问题

1. 要从完善医疗保险制度的高度充

分认识医保协议管理的重要性, 协议的签署要科学、公正。医保经办机构要与所有定点医疗服务机构签定协议, 不能放任自流, 要不断探索切实可行的医疗费用结算模式。由于医疗保险制度还不够成熟, 各统筹地区情况差异较大, 协议内容要经过深入调查研究, 认真测算, 注意充分发挥协商的作用, 重视专家的作用, 加大对医疗机构的宣传引导培训力度, 有条件的地方“三改”协同发展, 制定指标要实事求是, 客观公正, 既要避免医疗浪费, 又要注意加强沟通, 增强对医保基金的监管调控力度, 引导医疗机构良性发展。

2. 协议要突出强调参保职工的知情权, 体现人性化管理。

参保职工是医保基金的供给者和最终收益者, 保障参保职工的合法权益, 使他们享受相对优质的医疗服务是医疗保险制度改革的目标。但由于目前只能提供与社会经济发展水平相适应的基本医疗保障, 以及医疗服务尚存在一些不能尽如人意问题, 参保职工的医疗消费知情权就显得更加重要。协议要明确医疗机构提供特需服务的患者知情权, 并且明确违约的责任。让参保职工参与到医保管理实践中来, 有利于促使医疗机构规范内部管理, 有利于维护参保职工的合法权益, 同时也给予患者一种医疗需求的选择权, 减少纠纷, 有利于促进医保改革在实践中健康稳步发展。

3. 协议内容要充实, 可操作性强, 不能流于形式。

协议要体现政策性与实用性的结合, 能够解决实际问题, 针对不同级别、不同性质的医疗机构, 从就医程序、结算办法、结算标准等方面应该有所区别, 不能干篇一律, 要体现出特色, 易于实际操作, 方便群众就医, 符合定点医疗机构实际状况。

4. 协议执行要严格, 又要注意及时调整或补充。

协议一旦确定, 就要严格执行, 使医保政策真正贯彻到医保实践中去。当然医疗保险制度还处于探索发展阶段, 不可能一蹴而就, 反而会在实践中不断发展变化。遇到医保政策的调整影响到协议的正常履行, 要及时补充或变更协议内容。既要保持协议的相对稳定性, 又要在实践中不断创新、不断完善、保持与时俱进的旺盛生命力。

三、协议管理为医保改革稳健运行提供可靠保障

保险基础 篇9

当今许多地方政府为了实施城乡一体化发展战略, 统筹经济的发展, 兴建了大量的水利工程、饮水工程、村级道路等农村公共基础设施。农村基础设施的建立节约了农村的生产成本, 提高了农村的生产效率, 推动了农村经济的发展。然而, 在基础设施兴建之后, 对于基础设施的管理维护工作经常被忽视, 存在着“重建设, 轻管理”的问题

对于农村基础设施管理, 大部分都采用明确责任, 建立数量与质量并重的绩效评价标准或者提高农民积极性, 加强监管等方法。然而这些只能在理论上起到一定的指导作用, 在真正的实践中仍然缺少有效的管理方法。2013年12月31日印发的《农村饮水安全工程建设管理办法》中对于农村饮水安全工程的建成管理中提到要通过加快建立县级农村饮水安全工程维修养护基金, 专户存储, 统一用于县域内工程日常维护和更新改造。《办法》只解决了维修养护资金的问题, 在具体的方面仍然没有涉及

二、农村安全饮水工程保险的实践

2009年湖北省宜都市农村首推农村公益事业公共设施管护方式。该市自2005年启动饮水安全工程建设以来, 投资规模达到了1.08亿元, 且供水方式主要是以新建独立供水及自来水公司管网延伸两种, 尽管有村、联村、乡镇三种供水区域管理模式, 但终因资产分散、毁坏频繁、恢复资金跟不上而受到困扰。

为此, 该市财政部门着力推行以财政补助为主、业主 (各水利服务中心) 负担为辅的保险缴费方式。凡自愿参加农村饮水安全工程设施保险的参保人, 先由业主提出书面申请、工程验收合格证明、资产清单、管网分布图等相关资料, 报保险公司受理, 签订保险合同。市财政部门凭保险合同支付市级财政80%的补助奖金。保险标的为供水源头到连接农户闸阀间的主 (支) 管网及其附着物。主要保险责任是因冰冻、泥石流、山体滑坡等自然灾害或机动车、非机动车碾压造成的损失, 免赔额为200元, 以乡镇为单位每年最高可获取保费5倍的理赔限额。

2011年陕西省宝鸡市在宜都市的实践经验上推出了试点的饮水工程保险, 与宜都市主要的区别是投保人为水利局, 保费由水利局支付然后通过水费的方式向用户收取。

三、关于农村安全饮水工程保险的险种分析

在实践的案例中, 从保险类型来看, 农村安全饮水工程保险属于一般的财产综合保险, 与农业保险以及工程保险既有联系又有区别。在保险标的的性质上与工程保险类似, 都具有范围广的特点;在保费的确定上是按照工程项目合同价或者中标价来计算保费。从投保人来看是负有管理责任的部门, 在缴费上分为以财政补贴和用户为主;从保险责任来看主要是自然灾害及意外事故, 与普通财产保险类似。同时, 保单中规定了免赔额, 一方面能够减少保险公司的工作, 另一方面能够减轻道德风险所带来的损失。

总的来看保单的设计适合饮水工程的特点, 在具体的实践中具有很大的可行性。

四、农村基础设施保险的可行性分析

(一) 能够对农村基础设施损失风险进行分散

农村基础设施在建成之后存在着很多由于人为损坏、自然灾害、意外事故及施工质量而产生的风险。通过保险的方式能够对其中非人为的风险进行分散, 从而将本该由农村居民及政府所承担的风险转嫁给保险公司。这使得农村居民的生产生活有了更加切实的保障, 同时也分担了政府在基础设施建成之后的管理责任, 对于风险的防范也更加专业。

(二) 能够提高灾害发生之后恢复生活生产的效率

当下的农村基础设施管理存在着损失发生之后需要较长时间才能恢复生产的情况, 不利于农村经济的发展。采用保险的手段在农村基础设施建成之后进行风险管理, 可以分散由自然灾害、意外事件所带来的风险, 如滑坡、泥石流、冰冻等, 不仅在保险事故发生之后能够有所保障, 而且使基础设施重建资金能够得到尽快落实, 既有利于农村生产的恢复与发展, 又能便利农村居民的日常生活。

(三) 能够更有效地进行损失发生前的防灾防损

保险公司不仅能够在损失发生之后进行及时的理赔, 还能够在损失发生前实现防灾防损。在进行承保的过程中, 保险公司需要进行现场的勘察, 对存在较高风险的农业基础设施或者其中的一部分进行整改之后再承保。因此, 通过保险的方式可以减少损失发生的可能性。同时, 保险公司通过免赔额、免责条款可以较为有效地避免道德风险的发生, 监督公共基础设施建成之后的管理行为。

(四) 能够减轻政府负担, 发挥市场的作用

在农村公共基础设施发生损失之后, 政府往往需要承担很大一部分, 并且需要经过很多的审批程序;同时, 资金的运用受监管的程度较弱, 政府的任务较重。而通过保险的方式, 政府只需要定期缴纳保费, 不仅能够实现保险责任内的理赔, 还能够保证专款专用, 对发生的损失进行及时的补偿, 减轻了政府的负担, 也让广大的农村居民受益, 一举两得。

五、对农业基础设施保险发展的建议

(一) 保险公司应该加强对农村基础设施保险险种的开发

农村基础设施保险目前仍然处在实验的阶段, 和农业保险类似, 不同区域农业基础设施的状况也具有不同的特点。在当下, 相关统计数据的收集及必要的风险管理技术尚不成熟, 保险公司在设计保单方面存在一定的困难。例如, 在农村基础设施保险的适用性方面, 基础设施范围的界定、免赔额、自付比例的确定、免赔条款的设定, 都需要在实践的基础上不断进行调整。农村基础设施保险未来的发展空间很大, 保险公司需要做好相关的精算工作, 保证责任准备金的充足及保险的费率合理, 使农村基础设施保险能够真正让农村居民受益。

(二) 应当加强农村农民风险意识及保险知识的宣传

在农村, 农民的风险意识比较淡薄, 对于保险的理解也比较片面, 因此有必要对农村居民进行保险及风险管理知识的普及。在农村基础设施保险中保险责任是包括自然灾害及意外事故等在内的风险事件。因此, 需要让农村居民明白保险只赔偿保险责任范围内的损失;对于故意为之的损失, 保险公司不负有赔偿责任。这样, 既能避免道德风险又能起到维护基础设施安全的目的。

(三) 政府应当承担农业基础设施保险缴费的大部分

农业基础设施本身具有公共性的特点, 它使农村居民普遍受益, 是农村居民生产及生活中不可或缺的, 维护基础设施是每一位农村居民的责任。同时, 政府作为公共基础设施的提供者对于农村基础设施的维护负有主要责任。农村基础设施保险保费较高, 对于农村居民无疑是一个负担。因此, 政府在缴费上应当在财政上给予支持, 认缴的保费应当占大部分。通过这种方法农村基础设施保险才能在更大范围内被接受, 才能让政府、居民、保险公司三方都能够受益。

摘要：农业基础设施一直存在着建成之后忽视管理的问题, 文章在湖北省宜都市农村安全饮水工程保险的实践基础上分析了用保险的方式对农村基础设施进行风险管理的可行性, 同时提出了相应的建议。

关键词：农村基础设施,风险管理,保险

参考文献

[1]俞桂海.农村公共基础设施建设存在问题及路径选择[J].山东省农业管理干部学院学报, 2009 (01) .

[2]房桂芝, 董礼刚.农村基础设施管理存在问题的制度分析[J].农村经济, 2010 (01) .

[3]孙开, 田雷.农村基础设施建设与财政投入研究[J].经济研究参考, 2005 (18) .

保险基础 篇10

如果只转出个人账户的储存金额, 转入地将面临巨大的经济压力, 特别是由于流动的“趋富”效应, 东南沿海等发达地区由于其更大劳动力需求以及较高的生活水平将吸引大量的外来人口, 其支付支付能力将面临严峻挑战。如果除了将个人账户全部转出外同时也将统筹账户的资金全部转出, 那么转出地也将面临严峻的经济压力, 同时也会面临“为他人做嫁衣”的局面。由此适中的转接比例非常关键, 2009年国务院制定出台养老保险关系转接办法, 在解决养老保险关系转接问题上迈出了意义重大的一步。《暂行办法》规定, 所有参加城镇企业职工基本养老保险的人员, 养老保险关系可在跨省就业的同时进行转移;在转移个人账户全部储存额的同时, 还可以转移12%的单位缴费, 以缓解各地养老金支付压力。然而比例的确定虽然暂时性缓解了支付能力所面临地困境, 但是由于经济发展的约束全国统筹目前难以实施的社会环境下, 《暂行办法》仍存在尚待完善之处。其未打破户籍限制同时限制了参保人退休地的选择权, 这两点缺陷使制度实施过程中面临阻碍, 部分参保人员仍不能简单顺利的享受养老保险待遇。同时《暂行办法》未能与经济发展情况进行挂钩, 随着不断的发展发达地区与欠发达地区之间的经济能力以及吸引外来人口的能力将不断拉大或缩小, 因此固定比例12%并非长久之计是有目共睹的。那么只有建立一个与经济发展相挂钩长久有效的转接比例才能从长远角度与各地养老金的支付能力相协调。

为化解当前转接难的问题, 部分专家提出“分段计算”统筹账户资金。“分段计算”理论, 即从根本上追求权利与义务对等。这种理论表示, 参保人在哪里参保, 就按照该地区的制度执行养老保险制度, 如果参保人一生中在两个或两个以上的统筹区 (或不同制度) 参保缴费, 在领取养老金时与之比例相对应, 分别按各段的缴费情况和当地的有关参数计算。对参保人来说, 跨地区、跨制度流动不会增加或减少其养老保险权益。这将从根本上消除投机行为, 防止“趋富效应的产生”可以说是正本清源。在现在仍然是省级统筹的情况下, 这种计算方式实现全局性的权利与义务相对应。

本文认为, 解决转接系列问题有以下三种方式:第一是实现全国性的统筹, 然而就今天中国发展情况而言统筹还为时过早, 东西部发展不均衡生活水平有较大差距, 若强制实施统筹将面临一系列后续问题, 其中最为严苛的就是养老金的支付问题。为了适应全国各省份的经济发展状况, 统筹必然会建立一个居中的社会保险制度, 对于发达地区来说, 低层次的社会保险制度如隔靴搔痒, 并不能实现生活保障制度, 而对于欠发达地区而言又恰好相反, 过高的保险金让他们望尘莫及, 完全失去了社会保险的特性。第二是建立新的养老保险运营制度, 这种办法能从根本上解决现阶段所面临地社会保险问题, 但新的养老保险应该如何建立推行, 已经进行投保的人应该如何安置都是将面临巨大的阻力。第三是根据“分段计算”理论完善养老保险转接制度, 保证参保人权益在转接中不受损失, 同时兼顾地方利益。虽然在理论上“分段计算”能解决转接与养老金支付能力的冲突, 但是由于中国养老保险制度的碎片化, 在制度、地区、人群分割严重的状态下, 该方法工作量巨大, 手续复杂, 制度交易成本太大。就这一问题, 本文认为虽然实施难度高但仍有解决办法, 首先建立全局性的养老保险信息网络, 逐步实现社会保险关系信息库在地市间、省市间, 乃至全国范围的联网与信息共享, 做到流动人员随到, 随交, 随记账, 随办转移。充分利用现代电子技术和金融网络, 与银行金融产业挂钩, 便捷社会保险权益的转移、查询, 切实解决跨地区流动时社会保险关系和资金的转接问题。对各地的统筹账户资金进行监控, 对每一次转接均有记录, 由国家进行统筹资金调配, 有地方代为管理。这样虽然并未实现制度上的统筹, 但是却在信息上实现了统筹, 从宏观角度对统筹账户进行了监控, 将养老金的支付与转接资金进行整合为一体。

参考文献

[1]郑功成.实现全国统筹是基本养老保险制度刻不容缓的既定目标[J].理论前言, 2008, (18) .

保险基础 篇11

本刊讯（通讯员 吴昌京） 10月27日上午，广西边境那坡县在该县县委宣传文化中心一楼会议室举行了城乡居民社会养老保险金首发仪式。来自城厢镇龙华村吞力屯的黄玉美等27位60周岁以上的黑衣壮老人和来自镇玉社区的简其整等32位60周岁以上的城镇非从业居民老人首次领取了第一笔城乡居民社会养老保险基础养老金220元（计发2011年7月至10月，每人每月55元，共计220元）。

据悉，那坡县地处桂西南边陲，边境线长达207公里，是广西陆地边境线最长的县份。在开展城乡居民社会养老保险工作中，该县针对边境村屯多，边民生产生活困难导致缴费困难的实际，早部署，早启动，强化措施，迅速行动。一是于10月19日下午及时组织召开了全县城乡居民社会养老保险工作动员会。及时落实城乡居民社会养老保险工作人员27人，其中，县城乡居民社会养老保险管理所5人，乡（镇）城乡居民社会养老保险所经办人员22人；及时落实全县9个乡镇及县级经办机构办公地点，并配齐了办公设备；及时安排全县首期城乡居民社会养老保险工作启动经费，为工作的开展提供了资金保障。二是及时开展宣传活动。通过县有线电视台、广播站和车辆巡回宣传等多种形式大力营造宣传氛围，提高群众知晓率。三是及时举办政策、业务培训班。该县从10月20日起，陆续在县城及部分乡（镇）举办政策、业务培训班，对全县劳动保障事务所工作人员、驻村干部、村组干和村劳动保障协理员进行了全面培训。截至10月26日，全縣已举办骨干培训班共10期。

保险基础 篇12

为社会保险经办机构在健全全民医保体系、提升医保质量、发挥基础性作用的新形势下必须面对的一项基础性、综合性经办管理能力建设。1协议管理的新内涵1.1法律内涵。社会保险法第三十一条明确提出, “社会保险经办机构根据管理服务的需要, 可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议, 规范医疗服务行为。”这一表述, 是对过去十多年协议管理实践的肯定, 标志着协议管理上升到了法律层面。签订协议, 既是双方的需求, 更是法律的规定。为此, 社会保险经办机构要以法律为依据, 强化协议管理, 认真履行法律赋予的职责。1.2政策内涵。社会保险法的实施及国际经验表明, 协议管理作为一种基本的管理方式值得肯定, 应继续坚持, 不断完善。协议的具体内容及管理要求应该随着形势的发展变化与时俱进。新医改以来, 我国对医疗保险提出了新目标, 如参保目标从广覆盖到全覆盖, 医疗保险医疗服务对象从参保职工扩大到城乡居民, 从本地就医报销扩大到异地就医结算, 等等。新医改以来出台的新政策更多, 如强化医疗保障对医疗服务的监控作用, 完善支付制度, 积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式, 建立激励与惩戒并重的有效约束机制;积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制, 发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用;2012年进一步提出实施医保付费总额控制, 实行“结余留用, 超支分担”的机制, 等等。这些都要求协议管理的具体内容必须不断更新、充实和完善, 更好地发挥其基础性作用。1.3管理内涵。医疗保险发展方式从扩大范围转向提升质量, 从某种意义上就是从扩大范围转向加强管理, 从粗放管理转为精确管理。协议是多项精细化管理措施的载体, 预算管理、总额控制、付费改革、医保医师管理、定点医疗机构分级管理等多项管理目标, 通常量化为协议指标, 纳入协议文本, 经办机构、医疗机构、药店在协议执行中推进精确管理。因此, 协议管理是医保精确管理的重要内容。1.4责权内涵。协议是规范医保与医疗双方责、权、利的法律文书, 其实质是一种合同或契约。一旦双方签署即具有法律约束力, 任何一方违反协议条款都应当承担违约责任。社保经办机构对医疗机构和药店没有直接的行政监管职责, 主要依托经过平等协商谈判达成的协议来实施监管。这种市场机制的管理特点要求经办机构务必格外重视协议条款的确切、准确, 特别是涉及权责的内容要清晰、量化。2积极探索协议管理的有效途径2.1大力推动协议管理全覆盖。2012年底全国定点医疗机构已达12万家, 定点零售药店15万家。与2011年相比, 分别增长23%和10%以上。社保经办机构与定点机构普遍签订了服务协议, 实行协议管理。按照协议规定, 2012年, 定点医疗机构已为参保人员提供了超过14亿人次的医疗服务, 定点零售药店为设置个人账户的参保人员提供了用药服务。协议管理取得了较显著成效, 成为医保经办管理的重要基础工作和不可或缺的管理依据渗透到医保经办和医院、药店管理服务的方方面面, 并得到了各方的广泛认可。很多地方的医保实践表明, 协议管理是控制定点机构医药费用, 优化医保服务质量, 规范定点机构医保管理, 促进医、保、患三方和谐相处、良性互动的有效手段。2.2逐步完善协议内容。协议管理在实践中产生, 并在实践中不断发展。随着新医改的深入, 各地将新医改对医疗保险医疗服务的要求纳入了协议管理, 在服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算等内容的基础上, 增加了总额控制、付费方式、预算管理、分级管理、医保医生管理、异地就医管理、信息采集传输等新条款, 强化了监督激励惩戒等机制。全国多数统筹地区建立了协议执行情况与定点医疗机构的10%考核保证金拨付相挂钩的机制。天津将总量控制指标, 每年以协议条款的形式, 下达给各家定点医院执行。上海在协议中强调预算管理, 要求甲乙双方加强医保支付费用的预算管理, 将考核扣分、分担清算、监督检查频率与医疗机构预算执行情况挂钩。太原将付费方式列为协议管理的重点, 引导定点医疗机构建立自我约束机制。青岛将协议执行情况与定点医疗机构的诚信等级评定挂钩, 用从财政争取的专项资金奖励诚信等级较高的医疗机构。广州将提高违约金数额纳入协议条款, 加大了定点医药机构违规处罚的力度, 对违规行为起到了震慑作用。营口的服务协议一年一签, 几乎每年都要“升级”协议文本, 把医改和社保的新政策、新要求充实到协议中。全国已有22个省份的57个统

筹地区出台了本地的医保医生管理办法, 这些地方普遍将医保医生管理列入协议文本, 将医保医生的违规情况与科室和医院的考核挂钩。2.3不断丰富协议形式。各地普遍开展了有针对性的协议管理方式, 因地制宜地实行协议管理。如北京分别制定了营利性和非营利性定点医疗机构服务协议、A类定点医疗机构补充协议。针对定点医疗机构认定及日常管理中暴露的问题制定了附加协议。而且, 区、县经办机构可在市里签订协议的基础上, 根据区、县管理特点, 与辖区内的定点医疗机构签订补充协议。天津和广州将医疗保险、工伤保险、生育保险全部纳入协议管理, 并针对不同的医疗机构, 采取不同的质量管理和协议考核指标。2.4建立健全谈判机制。经办机构要与定点机构逐一就总额控制指标、付费方式、超支分担等协议内容和程序, 通过谈判来落实。天津在如何签署协议, 确定总额控制、付费方式、医疗费用和医疗服务控制的具体指标等方面, 逐步探索建立谈判机制。太原每年通过谈判, 就协议中的付费方式指标, 如次均住院费用定额、单病种付费金额等征询定点医院医生和患者意见后下达, 得到了医疗机构和患者的认可。目前, 协议管理还存在一些不足。具体表现:一是对协议管理的认识不到位, 少数地方主要还是依靠行政手段、下发文件来管理定点机构。二是有的地方协议的内容过于简单, 未结合当地医疗机构的实际情况细化协议条款。三是有的地方协议签署不及时, 协议文本长期不更新, 一份协议管好几年, 失去了协议管理的时效性和严肃性。3完善协议管理的几点思考3.1转变观念, 推进依法行政协议管理是医保经办机构依法行政的重要体现, 是社保法明确赋予经办机构的职责。要把协议管理作为精确管理的重要抓手, 不断改进完善, 按照转变政府职能的要求, 做好参保人员、医疗机构以及药店的管理服务工作。3.2与时俱进, 不断充实协议内容首先, 要以保障参保人员权益为目标, 将参保人员就医流程、医疗安全与质量、个人负担、即时结算、服务满意度等内容纳入协议管理。还要将总额控制、付费方式、医保医生、分级管理、激励和惩戒机制等充实到协议管理内容中去。宏观层面, 应加快协议文本的修订工作, 争取尽快统一施行。3.3明确协议重点, 突出总额控制和付费方式改革总额控制和付费方式改革, 是医疗保险服务管理的核心内容。要将这些与医院结算有关的核心内容列入协议管理, 将不同付费方式的内涵、付费的标准、管理的要求和措施全部纳入协议文本。通过总额控制和付费方式改革, 改变医疗机构的盈利模式, 引导和规范诊疗行为。4完善机制, 确保协议管理落实到位。4.1谈判机制。要建立完善经办机构与医疗机构的谈判机制, 在协议文本中, 有关参保人员的权益和行政管理的要求, 双方都要严格执行。有关医疗服务范围和质量的考核、医疗费用的支付、数据信息的传输、违约责任的认定和处罚等, 纳入谈判范围。通过谈判签署协议, 提高双方履行协议的主动性。4.2激励和约束机制。要完善经办机构对医疗机构的激励和惩戒机制, 通过年度考核, 对医疗机构实行分级管理, 对不同分级的医疗机构实行相关激励与惩戒措施, 营造医疗机构的良性竞争和提高医疗服务质量的氛围。4.3考核机制。要将对医疗机构和药店的考核指标纳入协议管理内容, 加强日常监管, 从监管中及时发现异动信息, 深入分析异动线索和原因, 查实违规行为, 堵塞医保基金被诈骗套取的漏洞。4.4监控机制。应用信息软件, 构建医保对医疗服务的实时监控系统, 完善监控机制, 由过去的事后监控, 扩展为全程监控, 延伸到对医务人员个体的监管, 以便更好的落实协议管理, 提高对骗保欺诈行为的处罚效率。从某种意义上说, 协议是一个载体, 协议管理解决的是载体上该装载什么、如何装载、怎样抵达目的地等一系列问题。随着形势的变化发展, 这将是一个永恒的课题。只有勇于实践、不断探索, 才能使医疗保险制度可持续发展, 为参保人员提供更加科学有效的服务。

参考文献

[1]中华人民共和国社会保险法 (中华人民共和国主席令第三十五号) [Z].2010.

[2]中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见 (中发[2009]6号) [Z].2009.

[3]王东进.坚守与创新:中国医保成长之基成功之道[J].中国医疗保险, 2012, 42 (3) :17-19.