保险方式（共12篇）
保险方式 篇1
社会保险是社会保障制度的一个最重要的组成部分, 具有覆盖面广、数据量大、享受期长、政策性强、百姓关心程度高等特点。社会保险关系到每个人的切身利益。随着我国社会保险事业的逐步发展, 对社会保险基金运行、管理的要求越来越高。这就需要社会保险管理部门、各级经办机构采取措施以适应经济社会发展水平和信息化发展需要。从社会保险业务到财务每一项工作的开展、每一个流程的优化都离不开信息化的支持。可以说社会保险财务管理水平的进步与社会保险信息化的程度密不可分。
一、社会保险基金收缴支付特点
首先, 社会保险收缴支付量大、往来单位多。这由社会保险的法定性、强制性以及社会保险坚持广覆盖、保基本的方针决定。随着总体覆盖率的提高, 参保人数与统筹地区人口数越来越接近。且社会保险经办机构业务涉及面广, 包括相关的财务部门、上级经办机构、下级经办机构、国有商业银行、定点医疗服务机构、参保单位、其他地区经办机构等, 管理及使用的资金量大, 处理的资金笔数多, 资金往来堪比金融机构。
其次, 社会保险基金收缴支付属于社会保险基金管理的高风险领域。在基金流转过程中需要将内部控制、风险管理和流程管理理念融入其中, 借助先进的信息化手段, 优化基金收缴支付流程, 不断加强经办服务和基金监管制度建设, 保障广大参保人员的社会保险权益, 维护社会保险基金安全, 促进社会保险制度持续运行。
二、社会保险基金收缴支付的一般方式
社会保险费由社会保险经办机构负责征收, 也可以由税务机关征收。社会保险经办机构将参保单位和个人应缴社会保险费数额提供给税务机关, 税务机关向社会保险经办机构提供参保单位和个人的缴费情况。税务机关代征社会保险费减轻了社会保险经办机构的征收工作量, 但社保基金不能即时到账, 到账信息因税务机关传递数据滞后而延迟;在数据导入社保系统中常常因为税务征收信息和社保信息不一致出现错误。社会保险经办机构、用人单位可以与银行或者其他金融机构签订协议, 委托银行或者其他金融机构根据社会保险经办机构开出的托收凭证划缴用人单位和为其职工代扣的社会保险费。
社会保险待遇主要由社会保险经办机构支付。社会保险基金支付方式有现金、现金支票、转账支票、网银支付, 现金、现金支票在保管、流转过程中风险较大, 很多经办机构在支付社保待遇时已不再使用现金、现金支票。转账支票需要收款单位或个人在十天有效期内填制进账单, 连同支票一并送交开户银行, 易发生退票, 也不便于参保单位或个人。网银支付是较安全便捷高效的支付方式。目前社保经办机构使用的企业网银已经历多次改版, 减少了社保基金内部和外部风险, 提高了账户和资金的安全性, 使基金的支付更加有保障。用户名、网银密码加动态口令或USBKEY密码的双因素认证方式, 按金额设置多级审核, 确保了账户和资金安全;在线进行账户对账, 无需通过纸质对账单对账, 社保能及时掌握账户交易明细和实时余额。参保人员只需要向社保部门提供相应报销材料并预留收款账号, 经业务传递至财务, 由财务通过网银支付, 所有步骤都在社保内部流转, 不需要参保人员再来回奔波。
三、社会保险费用收缴、支付信息化
为了适应经济社会发展水平, 方便参保人员、提高工作效率, 落后的收缴支付方式将被社保经办机构与银行间的紧密连接所取代。收缴支付信息化以网银为手段, 以“社银平台”为依托。社银平台是指依托信息技术, 建立社保与银行的信息联接, 实现数据在社保部门和银行间的实时交换。银行按照社保部门提供的扣缴和发放信息进行扣款和发放, 并实时返回处理结果。社银平台改变了社保部门原来被动的工作状态, 银行在这个平台上按照社保部门提供的信息进行扣款和发放, 并实时反馈处理结果。也就是说通过社银平台, 将社会保险业务系统与银行系统直连, 收缴支付数据定期发送给银行, 由银行根据接收的数据按要求代扣代发。社银平台整合了社保业务流程, 规范统一了银行的收缴和发放行为, 解决了参保人员及单位等候时间长, 大额资金取现难等一些社保经办难题。对社保经办机构来说, 社银平台形成了“钱在账中走, 数据网上流”的社保基金特有运行模式, 杜绝了基金收缴和支付过程中的安全隐患。
社会保险费的收缴借助社银平台大幅提高了工作效率, 社会保险经办机构与银行、参保单位或个人签订代扣协议, 定期将应收数据发送给银行, 由银行从各参保单位 (个人) 指定账户批量划转至社保基金专户, 银行将扣费信息反馈至社保业务系统, 业务系统自动完成到账处理。
社会保险待遇支付使用社银平台也十分便捷, 但笔者建议有条件的地区可以借助社会保障卡。社会保障卡是由人力资源和社会保障部统一规划, 与社会保险信息系统相连。社会保障卡的作用十分广泛, 除了社会保险相关查询、办理功能, 同时还兼具金融功能, 可作为银行卡使用, 具有现金存取、转账、消费等金融功能。社会保障卡号码与公民身份证号码一致, 便于记忆。基于社会保障卡上述特点和功能, 社会保险待遇的支付在全面推行社会保障卡的地区可以直接支付至个人社会保障卡, 无需再预留、维护参保单位或个人银行账号信息, 在社会保险信息系统中将结算完成的数据直接划转至参保人员的社会保障卡中。参保人员可以使用社会保障卡的金融功能取现或者消费, 社会保险经办机构与银行进行结算。使用社会保障卡使社会保险待遇支付过程更为便捷, 减少了中间环节, 减轻了工作量, 杜绝了人工干预, 提升了风险管理水平, 最终实现社会保险的持续、健康发展。
保险方式 篇2
说明：点击后将进入广州市医保管理中心的网站进行查询
其它查询方法：
1、个人可持医保卡到市医保管理中心查询
2、到你缴费的医保定点医院、药店查询
广州市医保定点医院名单 定点药店 医保诊疗及药品目录查询：www.gzyb.net/xxcx/infosearch.html?iframeurl=/xxcx/ddyljgsearch.html
广州市医疗保险服务管理中心
于9月成立。中心主要职责是： 一、负责医疗保险基金的预、决算编制及管理、支付、稽核工作。 二、负责个人帐户管理及资金的结算、支付工作。 三、负责对医疗、工伤、生育、失业保险医疗费用进行复审、结算。
地址：广州市梅东路28号梅花村大厦
邮编：510610
电话：020-87673510
电子信箱：gzybzx@yahoo.com.cn
以最保险的方式爱你 篇3
关键词1.洁净
具体内容：保证你们的清洁，避免因性伤身。
风险来源：如果亲密的两性关系中有致病菌加入，就会影响身体健康。男性生殖通路比较长，即使细菌在“门口”窥探，感染机会也少得多。在性爱中，如果这些细菌被带入女性体内，女性生殖系统将发生各种炎症，如盆腔炎、宫颈炎等。然后再回传给男性，成为败“性”之举。
▲受害者倾诉：
老公不爱洗澡，理由是：“不臭怎么会是‘臭男人’呢？”正值新婚期间，我俩恨不能时刻相守，对他这点恶习我也没深究，每次他马虎洗完上床后就迫不及待地宽衣解带。最让我后悔的是，有一次他出差回来，初夏天气已很炎热，我正在睡午觉，他一进卧室便如饿虎扑食般地亲吻我，可他身上明显地多了层汗味，我劝他去沐浴，他推托完事后再洗，本来还想坚持的我在他的爱抚下意志涣散。然而没过多久，我发觉下身瘙痒，去检查后被告知是细菌感染，医生还再三提醒我过性生活时一定要注意卫生，我惭愧得脸都红了。
▲保险攻略
他要这样做——1.每天清洗下身。2.如有包茎最好尽早做包皮环切手术。仅是包皮过长的话虽不必非要手术，但“备战”前一定要翻起包皮，好好清洗。
你要这样做——1.性前要洗，性后也要洗，洗之前先排尿。2.外出尽量用蹲式厕所，或者随身携带一次性马桶垫纸。3.拒绝用任何消毒药液清洁阴道，以免影响阴道正常菌群的生长。
关键词２.过敏
具体内容：抗拒不适之性，预防某些妨碍性爱的疾病，例如疼痛、干涩、过敏等。
风险来源：激发性欲需要身心的双重合作，如果某些疾病在作祟，性爱将变得索然无味。
▲受害者倾诉：
刚结婚的我们想多享受几年二人世界，为了避免与小“第三者”不期而遇，我就和先生一起选用了最简便的安全套避孕方式。可是舒适的性常被一阵阵的刺痒搅了局。虽然两个人都很注意清洁，之前洗，之后洗，还选择了专用洗液，结果他没事，我一如既往的刺痒不适。有一次无奈之下摘掉安全套，刺痒感渐渐消失，我才明白原来自己对安全套过敏！
▲保险攻略：
他要这样做——1.安全套和精液都是致敏物质，对这两者出现过敏，可以改用其他避孕方法。2.性前后的清洗可以减轻过敏反应。
你要这样做——1.判断是否清洁。过敏的败“性”特征出现时，不够卫生的习惯可能是伤害之源，你得检查自己真的清洁干净了吗？白带异常是判定不健康的信号，正常的白带应为无味，量不多，在月经周期的不同阶段有所变化。在排卵期，宫颈内膜腺细胞分泌旺盛，白带增多，如同稀薄透明的蛋清，宫颈黏液弹性好，可以拉到几厘米长而不断。经期前后2～3天，因为盆腔充血，白带量比较多，有时略带血色或褐色。2.到医院做妇科检查，通过辅助化验正确“定位”，以便对症治疗。
关键词３.外伤
具体内容：抗拒暴力之性，防止外伤。
风险来源：运动强度过于猛烈，某些特殊体位也容易造成生殖器损伤。比如女性阴道损伤。激情中，有时可能冲撞强烈，如果阴道受到猛烈的机械性刺激，黏膜就容易损伤。而男性则表现为阴茎损伤，如果动作激烈或急剧改变体位，阴茎可能不慎脱出受伤，有时伴有尿道损伤。
▲受害者倾诉：
老公升职后公司分了一套带露天阳台的大房子。搬到新家的那天，我们都很兴奋，老公的身体无比的亢奋和燥热，抚摸、热吻、耳语……我们变换着不同的体位，老公用他强壮的身体猛烈地撞击着我。当我们即将达到快乐的巅峰时，我感到他的阴茎猛地撞击到了我外阴上方的耻骨上。老公一下子从我身上翻下来，双手护着下身，弓着身子呻吟。我要他立刻去医院，他却扭扭捏捏不肯去，直到半夜时分痛得厉害才打的直奔医院。医生一检查，说是阴茎“骨折”。
▲保险攻略：
他要这样做——1.立即中断性交，避免阴茎再次勃起，并尽快去医院诊治。千万不要羞于启齿，也不要自作聪明，擅自处理，特别要注意的是，切忌热敷，这样会加剧阴茎内部出血。2.拒绝作假。如果觉得有什么不适之处就说出来，否则你默默忍受的结果可能很严重。有些男人总是遵守“我强壮着呢，一切都好”的原则，这就是讳疾忌医了。
你要这样做——1.不要玩得太疯。虽然会兴奋至极、忘乎所以，也别不顾一切。2.挑选彼此认定最舒服和安全的行为模式，以不压迫两人的生殖器官为关键。
关键词４.挑逗
具体内容：纠正某些错误的前戏助性项目，避免性能力下降。
风险来源：一些人们头脑中认定的助性前戏，实际上却伤性伤身。比如，酒能助性好像已成为千古不变的常识，我们经常在各种电影里见到酒成为情欲刺激剂的情形。酒精会使大脑神经系统兴奋性增强，却减弱了性功能。女性的卵巢功能也可能因此发生障碍，正常排卵受阻。男性可能发生勃起障碍，影响性生活质量。
▲受害者倾诉：
怀孕、分娩让我和老公不得不禁欲。那晚，我的身体总算恢复了。我早早地洗好澡，老公读懂了我的语言，还特地准备了红酒，两人尽情畅饮完体内已经灼热异常，他显得急不可耐热情如火。我被他撩得激情澎湃，可上了床却发现醉意朦胧的他突然“不行”了，他越紧张越急促就越有障碍，我不禁兴致索然，于是放弃。谁知一会儿他发现又可以了，又一顿纠缠仍无结果……整个晚上大约如此重复了三四次，折腾到最后我们累得睡了过去。第二天清醒过来，没有了醉酒的昏沉两人都无比放松，才彻底体会到“久旱逢甘霖”的快乐！
▲保险攻略：
他这样做——1.少饮酒。酒精可能使70%的精子发育不全，如果此时不慎受孕，26%的胎儿会出现健康问题，尤其是智力障碍。2.酒后先暂不行房，即使喝的是有健康美名的葡萄酒，两小时内也应禁欲。中医也认为“醉不可以接房”，酒后气血都集中在肝脏、肠胃，肾精衰少，此时房事有伤肾脏。
你这样做——1.更多运用抚摸、亲吻这些“天然”刺激来激发情欲，当然还有你的绵绵情话。2.敢于善意地说“不”。酒醉的时候暂停做爱，可能他会不理解，你可以借口说“我太累了，我只想拥抱”，这就足够了，让他弄清楚你是在拒绝性而不是拒绝他。3.预定同房日期。提前约定同房日期会加深夫妻间的感情，也会使彼此相互向往，避免陷入“喝酒助性”的误区。
医疗保险付费方式的本质特征 篇4
医疗保险付费方式改革是医药卫生体制改革的重要支点[1,2,3]。医疗保险付费方式改革不是一种单向改革,而是一种系统改革; 不仅是一种技术改革,更是一种体制改革。成功推进医疗保险付费方式改革,关键在于付费方式、经办机制和医疗体制的联动改革。本文从付费方式本质特征的角度分析付费方式、经办机制和医疗体制联动改革的主要原因和内在机制,为医疗保险付费方式改革提供政策建议。
1 医疗保险付费方式的本质特征
医疗保险付费方式改革并非人们想象的那么“完美”,也并非人们想象的那么“简单”。医疗保险付费方式改革并不完美,是指: 预付费方式是医疗保险付费方式改革的基本方向,但是医疗保险预付费方式既具有控制医疗费用的优势,也存在降低医疗质量的风险。因此,医疗保险付费方式改革的过程,不仅是一个控制医疗费用上涨的过程,也是一个防范医疗质量风险的过程。医疗保险付费方式改革并不简单,是指: 要成功推进医疗保险付费方式改革,必须有“后方”医疗保险经办机制和“对方”医疗服务体制机制的联动改革和紧密配合。如果医疗保险付费方式改革“动”,而医疗保险经办机制和医疗服务体制机制改革“不动”,那么医疗保险付费方式改革必然失败; 如果医疗保险付费方式改革“快动”,而医疗保险经办机制和医疗服务体制机制改革“慢动”,那么医疗保险付费方式改革必然失败; 如果医疗保险付费方式改革“正动”,而医疗保险经办机制和医疗服务体制机制改革“反动”,那么医疗保险付费方式改革必然失败。目前,我国医疗保险付费方式改革困难重重的根源在于医疗保险经办机制改革的“不动”和医疗服务体制机制改革的“反动”。换言之,我国医疗保险付费方式改革是“后有追兵前有埋伏”。那么,如何才能突破医疗保险付费方式改革困境呢? 关键是要构建一个付费方式-经办机制-医疗体制的联动改革机制。那么,为什么要建立付费方式-经办机制-医疗体制的联动改革机制呢? 这是由医疗保险付费方式的本质特征决定的。本文提出医疗保险付费方式的三个本质特征:
1.1 医疗保险付费方式本质上是政府购买服务机制
政府购买服务的全称是政府购买公共服务,是新公共管理的核心概念。政府购买服务是对政府举办服务和市场提供服务的扬弃。政府举办公共服务容易陷入政府失灵的困境,市场提供公共服务容易陷入市场失灵的困境,只有政府购买公共服务才能走出政府失灵和市场失灵的双重困境。在医疗服务领域,所谓政府买服务机制,是指政府委托社会医疗保险机构购买基本医疗卫生服务的体制机制。政府购买服务机制有两层含义:
第一层含义是指政府是委托人,社会医疗保险机构是代理人,所以政府购买医疗服务机制实际上是一种代理人购买服务机制: 社会医疗保险作为代理人受政府委托购买医疗服务。委托人购买服务是“为自己”购买服务,所以必然要求“较低”的医疗服务价格和“较高”的医疗服务质量。而代理人购买服务是“为别人”购买服务,所以未必要求“较低”的医疗服务价格和“较高”的医疗服务质量。因此,能否为政府与社会医疗保险机构建立“激励相容”的机制,是确保社会医疗保险购买服务机制生效的根本条件。如果缺乏激励相容的机制,那么社会医疗保险机构必然缺乏“动力”为购得“优质”的医疗服务而精挑细选,也缺乏“动力”为购得“廉价”的医疗服务而讨价还价。而要为政府与社会医疗保险机构建立激励相容的机制,必须改革社会医疗保险的管理体制和经办机制。社会医疗保险管理体制改革的关键在于“去行政化”,社会医疗保险经办机制改革的关键在于“法人化”。
第二层含义是指医疗保险机构是医疗服务的“买方”,医疗服务机构是医疗服务的“卖方”。医疗保险机构要购得质优价廉的医疗服务,除了经办机构的尽心尽力以外,还必须具备三个条件: 一是先进的付费方式,二是公正的监管机制,三是竞争的服务机制。医疗保险的角色转变一般要经历两个阶段,第一个阶段是被动付费者,第二个阶段是主动购买者。在被动付费阶段,医疗保险对医疗机构主要采取后付费方式; 而在主动购买阶段,医疗保险对医疗机构主要采取预付费方式。医疗保险预付费方式尽管具有控制医疗费用的优势,但也存在降低医疗质量的风险。如果单纯采取医疗保险预付费方式而缺乏医疗服务供给方的配套制度,广大群众必然刚刚摆脱“看病贵”的困境又要陷入“看病难”的陷阱。那么,如何防范医疗机构在预付费方式下制造医疗质量风险呢? 有效办法是将公立垄断的医疗服务供给体制转变为多元竞争的医疗服务供给体制,并将行政管制的医疗服务管理体制转变为中立公正的医疗服务监管体制。
1.2医疗保险付费方式本质上是第三方支付机制
所谓第三方支付机制有两层含义:
第一层含义是指参保人委托保险人( 社会医疗保险机构)购买基本医疗卫生服务的体制机制。其中,参保人是委托人,社会医疗保险机构是代理人,之所以形成委托-代理关系,是因为医疗服务供求双方的信息不对和医疗需求的低价格弹性。医疗服务的供求双方本质上是医疗服务的交易双方,供求双方的力量对等才能在达成“公平交易”。但是,医疗服务供求的信息不对称,极易导致医疗服务供方“欺骗”医疗服务需方,通过诱导需求的方式提供不必要的医疗服务; 医疗服务需求的低价格弹性,极易导致医疗服务供方“敲诈”医疗服务需方,通过过度医疗的方式提供不合理的医疗服务[4]。提供不必要的医疗服务必然导致医疗费用上涨,提供不合理的医疗服务必然导致医疗质量降低。可见,由于供求双方信息不对称和需求低价格弹性,医疗服务供求双方的交易必然是一种不公平交易( 俗称“宰客”) 。在这种情况下,必须由医疗保险机构出面“为民做主”: 站在医疗服务需方的一边,代表需方的利益与医疗服务供方进行博弈,以防范信息不对称和低价格弹性给医疗服务需方造成的伤害。由于维护需方利益是一种“代理人”行为,具有“为别人做事”的特征,所以能否为参保人与社会医疗保险机构建立激励相容的机制,是确保社会医疗保险购买服务机制生效的根本条件。
第二层含义是指医疗保险既不是医疗服务供方的利益代表,也不是医疗服务需方的利益代表,而是医疗服务供求双方利益的平衡力量。医疗保险的中立性决定了医疗保险机构必须“主持正义”,一方面: 医疗保险既要维护医疗服务需方利益( 让其获得“质优价廉”的医疗服务) ,又要维护医疗保险供方的利益( 为其构建“劳得对称”的补偿机制) ,努力促进医疗服务供求双方的“双赢博弈”( double-winning game) ; 另一方面:医疗保险既要防范医疗服务供方的道德风险( 小病大治或大病小治) ,又要防范医疗服务需方的道德风险( 小病大看或大病小看) ,尽力避免医疗服务供求双方进行“医患合谋”( doctor-patient collusion) 。
综上分析可以看出,医疗保险兼备代理人、经纪人、中间人三重角色。首先,“经纪人”角色要求医疗保险必须站在需方立场并切实维护需方利益,“中间人”角色要求医疗保险必须站在公正立场并切实平衡供求双方利益,这种双重角色往往让医疗保险机构陷入价值的困境和行为的窘境。能否协调好经纪人和中间人的角色矛盾( role conflict) ,是医疗保险作为第三方支付机制有效运行的前提。其次,“代理人”角色意味着医疗保险机构是出于“别人”利益而承担维护医疗服务需方利益,以及平衡医疗服务供求双方利益的责任,而不是出于“自身”利益而承担维护医疗服务需方利益,以及平衡医疗服务供求双方利益的责任,所以代理人角色往往成为经纪人角色和中间人角色扮演和协同的阻碍。可见,如何化解医疗保险的代理风险,是医疗保险作为第三方支付机制有效运行的关键。总之,正确处理好代理人、经纪人、中间人的关键,是医疗保险作为第三方支付机制有效运行的保障。
1.3 医疗保险付费方式本质上是代理人支付机制
无论是从政府与社会医疗保险的关系角度看,还是从参保人与社会医疗保险的关系角度看,医疗保险均为代理人( 或为政府代理人或为参保人代理人) ,所以我们把医疗保险付费方式称作代理人支付机制。我国的社会医疗保险经办机制是行政管制下的经办机制,又是公立垄断的经办机制,所以不仅在政府与社会医疗保险经办机构之间缺乏激励相容的机制,而且在参保人与社会医疗保险经办机构之间也缺乏激励相容的机制。委托人与代理人之间缺乏激励相容的机制,必然导致社会医疗保险经办机构陷入“代理风险”( agency risks) 困境。社会医疗保险机构的代理风险主要体现为,一方面: 社会医疗保险机构既负责医疗费用的控制,又负责医疗质量的保障; 另一方面: 社会医疗保险机构既缺乏动力控制医疗费用,又缺乏动力保障医疗质量。因此,要让社会医疗保险为委托人承担控费和保质的双重职能,关键在于在政府与社会医疗保险经办机制之间建立激励相容的机制,并在参保人与社会医疗保险经办机制之间建立激励相容的机制。而要在委托人与代理人之间建立激励相容的机制,关键在于重构社会医疗保险的经办机制: 将“行政化”的社会医疗保险经办机制转变为“法人化”的社会医疗保险经办机制,将“垄断性”的社会医疗保险经办机制转变为“竞争性”的社会医疗保险经办机制。构建法人化和竞争性社会医疗保险经办机制的意义在于,让社会医疗保险经办机构从医疗服务的“质优价廉”中受益,并从医疗服务的“质劣价高”中受害,从而激发其控制医疗费用和保障医疗质量的动机和行为。
2 医疗保险付费方式的体制要求
2.1 从相互关系的角度看医疗保险付费方式的本质特点
政府购买服务的本质特点,让我们明白了“为何”推动医疗保险付费方式改革; 第三方支付机制的本质特点,让我们明白了“如何”推动医疗保险付费方式改革; 代理人支付机制的本质特点,让我们明白了推动医疗保险付费方式改革面临“什么”困境。
( 1) 政府购买服务的本质特点,明确了医疗保险付费方式改革的重要意义。医疗保险付费方式改革的重要意义: 政府和市场两种手段联动、公平与效率两种价值均衡、看病贵和看病难两个问题并治、政府职能与医疗体制兼改。所谓政府和市场两种手段联动,是指政府购买医疗服务既不是政府举办医疗服务,也不是市场提供医疗服务,而是政府“提供”医疗服务与市场“生产”医疗服务的联合体[5]。公平与效率两种价值均衡,是指政府提供医疗服务可以维护医疗服务的公平性,市场生产医疗服务可以提升医疗服务的效率性,所以政府提供医疗服务和市场生产医疗服务的联合体可以实现医疗服务公平与效率的均衡。看病贵与看病难两个问题并治,是指由于政府在维护医疗服务公平方面具有优势,所以政府提供医疗服务可以解决广大群众的“看病贵”问题; 由于市场在提升医疗服务效率方面具有优势,所以市场生产医疗服务可以解决广大群众的“看病难”问题。因此,政府提供医疗服务和市场生产医疗服务的联合体可以实现广大群众看病贵与看病难的并治( 见图1) 。政府职能与医疗体制兼改,是指政府购买医疗服务体制不仅可以将“管制型政府”转变为“服务型政府”,还可以将“公立垄断”性医疗服务体系转变为“多元竞争”性医疗服务体系。
( 2) 第三方支付机制的本质特点,明确了医疗保险付费方式改革的主要作用。第三支付机制的对立面是患者直接购买医疗服务。从机制上看,患者直接购买医疗服务是一个“好”的医疗体制,一是因为患者是医疗费用的直接支付者,医疗费用低必然让其收益,医疗费用高必然让其受害,所以必然高度关注医疗费用的高低。二是因为患者是医疗质量的直接承受者,医疗质量高必然让其收益,医疗质量低必然让其受害,所以必然高度关注医疗质量的高低。然而,从效果上看,患者直接购买医疗服务是一个“坏”的医疗体制。由于医疗服务供求的信息不对称,患者“有心”控制医疗费用上涨,但“无力”控制医疗费用上涨; 由于医疗服务需求的低价格弹性,患者“有心”防范医疗质量降低,但“无力”防范医疗质量降低。医疗保险作为第三方支付机制的出现就是为了防范供求双方信息对称( asymmetric information) 所引发的医疗费用风险,防范医疗需求低价格弹性( low price elasticity of demand) 所引发的医疗质量风险。第三方支付机制主要采取“预付费方式”防范供求双方信息对称所引发的医疗费用风险,第三方支付机制主要采取“选择机制”防范需求低价格弹性所引发的医疗质量风险。
( 3) 代理人支付机制的本质特点,明确了医疗保险付费方式改革的现实困境。医疗保险付费方式改革的现实困境: 第三方支付机制的角色定位要求医疗保险机构“必须”承担控制医疗费用和保障医疗质量的双重功能,而且预付费方式和选择机制确保医疗保险机构“能够”承担控制医疗费用和保障医疗质量的双重功能。然而,由于代理机制的存在和兼容机制的缺乏,医疗保险机构的代理风险必然产生。医疗保险机构的代理风险必然导致医疗保险机构“无心”承担控制医疗费用和保障医疗质量的双重功能。医疗保险机构“必须”承担控制医疗费用和保障医疗质量的双重功能,而且“能够”承担控制医疗费用和保障医疗质量的双重功能,但是“无心”承担控制医疗费用和保障医疗质量的双重功能( 见表1) ,那么如何解决必须-能够-无心的“悖论”呢? 根本途径是医疗保险经办机制改革。医疗保险经办机制改革的目标,是让医疗保险经办机构即使在第三方支付机制下仍然“有心”为参保人控制医疗费用和保障医疗质量。当然,要让医疗保险经办机构“有效”控制医疗费用和保障医疗质量,光靠医疗保险经办机构的“有心”是不够的,还必须让医疗保险经办机构“有力”控制医疗费用和保障医疗质量。“有力”不仅取决于医疗保险经办机构所采取手段的有效性,例如是否采取预付费方式,是否具有选择机制; 而且取决于医疗保险经办机构所招录人才的优质性,例如是否具有精算的技术人才和谈判的管理人才。因此,经办能力建设和经办机制改革必须“两手抓”: 既要抓经办能力建设,又要抓经办机制改革。而且经办能力建设和经办机制改革必须“联动抓”: 以经办能力建设推动经办机制改革,以经办机制改革推动经办能力建设。其中第二点最为关键,在公立性行政化经办机制的基础上提升经办能力是不可能的,同样在常规化人才的基础上构建竞争性法人化经办机制也是不可行的。目前,我国医疗保险经办能力建设的最大问题恰恰在于,力图在公立性行政化经办机制的基础上提升经办能力[6],或者力图在常规化人才的基础上构建竞争性法人化经办机制[7]。
2.2 从改革模式的角度看医疗保险付费方式的本质特点
医疗保险付费方式、医疗保险经办机制、医疗服务体制机制是一个紧密不可分割的整体,医疗保险付费方式改革是系统改革“核心”,医疗保险经办机制改革是系统改革“后台”,医疗服务体制机制改革是系统改革“前台”,三者只有联动改革才能确保医疗保险付费方式改革的最终成功。其中,第三方支付机制的本质特点让我们明白了医疗保险付费方式改革的基本方向,政府买服务机制的本质特点让我们明白了医疗服务体制机制改革的基本方向,代理人支付机制的本质特点让我们明白了医疗保险经办机制改革的基本方向。( 见表2)
( 1) 第三方支付机制的本质特点决定了医疗保险付费方式改革的主要方向。后付费方式向预付费机制转变,是医疗保险付费方式改革的主要方向。后付费方式向预付费机制的转变需要经历3 个阶段: 后付费方式向预付费方式的转变→预付费方式向预付费制度的转变→预付费制度向预付费机制的转变。医疗保险后付费方式主要承担医疗费用的报销功能,这种付费方式既有分担医疗费用的正效应,也有推高医疗费用的负效应,所以医疗保险后付费方式必须转变为预付费方式。医疗保险预付费方式主要承担医疗费用的控制功能,这种付费方式既有控制医疗费用的正效应,也有诱发医疗风险的负效应,所以医疗保险预付费方式必须转变为预付费制度。预付费制度与预付费方式的区别在于预付费制度中嵌入了可以防范医疗风险的制度安排。医疗保险的预付费制度力图控制医疗费用和保障医疗质量,但是如果缺乏医疗服务体制机制的配合和医疗保险经办机制的支持,预付费方式的控费和保质功能难以发挥。所以医疗保险预付费制度必须转变为预付费机制。预付费制度与预付费机制的区别在于预付费机制除了承担控费和保质功能外,还必须承担改革功能。医疗保险预付费机制的改革功能,一是“拉动”医疗保险经办机制改革,从而构建与医疗保险预付费制度“适配”的医疗保险经办机制,进而让医疗保险经办机制“支持”医疗保险预付费制度的功能发挥; 二是承担“推动”医疗服务体制机制改革,从而构建与医疗保险预付费制度“适配”的医疗服务体制机制,进而让医疗服务体制机制“配合”医疗保险预付费制度的功能发挥。可见,医疗保险付费方式改革是一个递进的过程,也是一个功能扩展的过程。
( 2) 政府购买服务机制的本质特点决定了医疗服务体制机制改革的主要方向。行政化和垄断性医疗服务体制机制向法人化和竞争性医疗服务体制机制转变,是医疗服务体制机制改革主要方向。医疗保险主要承担两种功能[8],第一种功能是被动付费,即事后被动支付医疗费用。如果医疗保险承担被动付费功能,那么其只关注医疗费用的政策报销比例,而不关注医疗费用的实际补偿比例; 只关注医疗费用的报销比例,而不关注医疗质量的高低程度。第二种功能是主动购买,即事前主动购买医疗服务。被动付费功能难以推动医疗机构提供质优价廉的医疗服务。如果医疗保险承担主动购买功能,那么其不仅关注医疗费用的政策报销比例,而且关注医疗费用的实际补偿比例; 不仅关注医疗费用的报销比例,而且关注医疗质量的高低程度。因此,主动购买功能可以推动医疗机构提供质优价廉的医疗服务。由此可知,被动付费是医疗保险初级功能,主动购买是医疗保险的高级功能。医疗保险到底承担哪种功能,可以依据付费方式做出判断。医疗保险对医疗机构采取后付费方式,意味着医疗保险主要承担被动付费功能; 医疗保险对医疗机构采取预付费方式,意味着医疗保险主要承担主动购买功能。医疗保险应该承担何种功能并采取何种付费方式,主要由医疗服务供给体制决定。这是因为,任何医疗保险付费方式兼备缺陷和优势,医疗服务体制机制的作用在于发挥医疗保险付费方式的优势,并弥补医疗保险付费方式的缺陷。如果是政府举办服务的医疗服务供给体制,那么医疗保险应该承担被动付费功能并采取后付费方式,因为政府举办医疗服务体制下的医疗价格管制制度可以弥补医疗保险后付费方式推高医疗费用的缺陷; 如果是政府购买服务的医疗服务供给体制,那么医疗保险应该承担主动购买功能并采取预付费方式,因为政府购买医疗服务体制下的法人化医疗服务体制可以发挥医疗保险预付费方式控制医疗费用的优势,政府购买医疗服务体制下的竞争性医疗服务体制可以弥补医疗保险预付费方式诱发医疗风险的缺陷。总之,政府购买医疗服务体制,决定了医疗保险必须承担主动购买功能。医疗保险的主动购买功能,决定了医疗保险必须采取预付费方式。医疗保险预付费方式兼备控费优势和诱险缺陷,决定了医疗服务必须采取法人化和竞争性体制: 法人化医疗体制机制的主要作用,在于发挥医疗保险预付费方式“控费”的优势; 竞争性医疗服务体制机制的主要作用,在于弥补医疗保险预付费方式“诱险”的缺陷。
( 3) 代理人支付机制的本质特点决定了医疗保险经办机制改革的主要方向。行政化和垄断性经办机制向法人化和竞争性经办机制转变,是医疗保险经办机制改革主要方向。医疗保险预付费方式作为代理人支付机制,意味着医疗保险是“为外人”控制医疗费用和保障医疗质量,而不是“为自己”控制医疗费用和保障医疗质量,所以必然缺乏动力控制医疗费用和保障医疗质量。因此,与医疗保险预付费方式搭配的医疗保险经办机制必须提供控制医疗费用和保障医疗质量的动力,否则医疗保险预付费方式的实施必然陷入“代理风险”的困境。医疗保险经办机制有两种类型,一是行政化和垄断性的医疗保险经办机制,二是法人化和竞争性的医疗保险经办机制。行政化和垄断性的医疗保险经办机制,让医疗保险机构既缺乏控制医疗费用和保障医疗质量的内生动力,又缺乏控制医疗费用和保障医疗质量的外生压力。缺乏控费和保质的内生动力是行政化经办机制的必然结果,这是因为行政化经办机制实际上是“养人办事”的体制,必然在激励机制方面采取旱涝保收的制度,在财务方面采取收支两条线的制度,在人事方面采取定岗定编定工资标准的制度,这些制度决定了医疗保险经办机构不会因为有效控制医疗费用和保障医疗质量而获得好处。缺乏控费和保质的外生压力是垄断化经办机制的必然结果,这是因为垄断性经办机制实际上是公立医疗保险经办机构一家垄断社会医疗保险经办服务的体制机制[9]: 由于缺乏竞争机制的“鲶鱼效应”( catfish effect) ,医疗保险经办机构不会因为低效控制医疗费用和保障医疗质量而付出代价,所以必然缺乏动力千方百计和竭尽全力控制医疗费用上涨和防范医疗质量降低。相反,法人化和竞争性的医疗保险经办机制,让医疗保险机构既富有控制医疗费用和保障医疗质量的内生动力,又富有控制医疗费用和保障医疗质量的外生动力。富有控费和保质的内生动力是法人化经办机制的必然结果,因为法人化经办机制让医疗保险经办机构因为有效控制医疗费用和保障医疗质量而获得好处。富有控费和保质的外生动力是竞争性经办机制的必然结果,因为竞争性经办机制让医疗保险经办机构因为低效控制医疗费用和保障医疗质量而付出代价。总之,医疗保险预付费方式适配法人化和竞争性的医疗保险经办机制: 法人化经办机制给社会医疗保险经办机构提供“控费”的动力,竞争性经办机制给社会医疗保险经办机构提供“保质”的动力。
综上分析,医疗保险预付费方式不仅需要法人化和竞争性医疗保险经办机制的支撑,而且需要法人化和竞争性医疗服务体制机制的配合。目前,我国医疗保险付费方式改革难以深入推进,其根本原因是医疗保险预付费方式的实施“后”有行政化和垄断性医疗保险经办机制的“拆台”,“前”有行政化和垄断性医疗服务体制机制的“阻滞”。因此,医疗保险付费改革的过程应该是付费方式改革、经办机制改革和医疗体制改革的齐头并进过程,必须是付费方式改革、经办机制改革和医疗体制改革的协调联动过程。
3 医疗保险付费方式改革的体制联动
以上分析给我们三条重要启示,一是欲推进医疗保险付费方式改革,先推进医疗服务体制机制改革; 二是欲推进医疗保险付费方式改革,先推进医疗保险经办机制改革; 三是医疗保险付费方式改革能否成功,取决于付费方式改革、经办机制改革和医疗体制改革能否协同联动。医疗保险经办机制改革、医疗保险付费方式改革和医疗服务体制机制改革形成“一体两翼”的格局: 医疗保险付费方式改革是“体”、医疗服务体制机制改革是“左翼”、医疗保险经办机制改革是“右翼”。因此,要充分认识医疗保险付费方式改革的“复杂性”: 预付费方式是医疗保险付费方式改革的主要方向,但是医疗保险预付费方式兼具“控费”的优势和“降质”的缺陷,所以与医疗保险预付费方式组合的经费机制和医疗体制必需既能发挥其优势,又能弥补其缺陷。同时,要充分认识医疗保险付费方式改革的“系统性”医疗保险付费方式改革不仅需要医疗保险经办机制改革的支撑,而且需要医疗服务的体制机制改革的配合。最后,要充分认识医疗保险付费方式改革的“工具性”: 医疗保险付费方式改革不仅可以撬动医疗保险的经办机制改革,而且可以推动医疗服务的体制机制改革。( 见表3 和表4)
参考文献
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医疗保险付款方式改革分析 篇5
改革的背景：
建国以后，中国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端愈发明显。首先，医疗费用的增长超过了国民生产总值的增长速度。换句话说，一个国家的生产能力跟不上消费水平。不仅如此，这种医疗制度还造成企业之间负担差距过大：新兴产业老职工少，医疗开销相对少，而老企业背上的是总也甩不掉的包袱。另外，个人也被免费医疗制度惯出了毛病。“一人看病，全家吃药”，“小病看成了大病，没病看成了有病。”图的是什么？报销。赚的是谁的钱？国家和企业。造成了什么后果？浪费。基于日益沉重的医疗费用包袱，1994年国务院在取得试点经验的基础上，制定了医疗保险制度改革的实施方案，并于1998年底出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。改革的基本思路是“低水平，广覆盖，双方负担，统账结合”。“双方负担”即基本保险由单位和职工双方共同负担：“统账结合”即保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。已实行40多年的公费、劳保医疗制度就此告终。
目前主要改革方向：
大病保险：引入市场降低大病支出
异地就医结算：医保“跟人走”的便捷网络建成 城乡统筹：广大农民医疗福利明显增多 基金安全：近忧尚无但须未雨绸缪
国家政策上的导向：
国务院下发文件推进城镇医保支付方式改革：
国务院办公厅印发关于深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知。《通知》明确深化医保支付制度改革，支付方式改革要覆盖县域内和试点城市区域内所有公立医院，并逐步覆盖所有医疗服务。各地区、各有关部门坚决贯彻落实党中央、国务院的决策部署，坚持保基本、强基层、建机制，突出医疗、医保、医药三医联动，上下联动，内外联动，区域联动，统筹推进相关领域改革，着力用中国式办法破解医改这个世界性难题，取得新的进展和成效。
医疗改革的核心问题：付款方式的改革
医改是一项复杂的系统工程，而医保的付费方式是关乎改革成败的扳机。要实现医疗卫生体制的变革，就必须从医保支付方式的改革切入，通过支付方式的改革，带动医改的发展。实行科学合理的医保支付方式，可以带来四个方面的利好：
一是有效控制医疗费用的不合理上涨；
二是鼓励医疗机构加强医疗质量管理，提高诊疗水平;三是改变医院激励因素，提高医疗效率，降低经营成本，促使医院走集约化道路； 四是提高病案管理质量，促进信息化、标准化管理。目前，国家层面已经对医保付费改革工作提出了指导性意见，总的思路是“三个结合”，即结合基金预算管理加强总额控制，结合门诊统筹实行按人头付费制度，结合住院保障探索病种付费(即DRGs)。
（一）医疗保险支付方式的概念与分类
社会医疗保险费用的支付是社会医疗保险运行体系中的重要环节，也是社会医疗保险最重要和最基本的职能之一，它主要是指保险机构和被保险人在获得医疗服务后，向医疗服务供方支付医疗费用的行为，而社会医疗保险费用支付的途径和方法则称为社会医疗保险费用支付方式。
按照支付时间可以把支付方式分为后付制和预付制两类。后付制是指在医疗服务发生之后，根据服务发生的数量和支付标准进行支付的方式。预付制是指在医疗服务发生之前，社会医疗保险机构按照预先确定的支付标准，向被保险人的医疗服务提供者支付医疗费用。
按照支付对象可以把支付方式分为两类。一是对医生的支付方式，如工资制、按人头付费制、以资源为基础的相对价值标准支付等；二是对医疗服务的支付方式，包括对门诊医疗服务的支付、对住院医疗服务的支付、对药品和护理服务的支付等。
按支付流程可把支付方式分为直接支付和间接支付。直接支付是指被保险人在接受医疗服务供方的服务后，只按照社会医疗保险的规定支付其应该由个人负担的医疗费用，其余的医疗费用由社会医疗保险机构直接支付给医疗服务供方。间接支付是指被保险人在接受医疗服务供方的服务后，先由被保险人向医疗服务供方支付医疗费用，然后向社会医疗保险机构申报应该由医疗保险支付的费用。
（二）我国医疗保险支付方式变革
一是确定与参保对象承受能力相适应的费用分担比例。根据目前我国人民群众的心理承受能力和经济承受能力，个人负担的比例不宜太高。随着我国社会主义市场经济体制的不断完善，广大人民群众的心理承受能力和经济承受能力的提高，个人负担比例可逐步提高。不同的地区可以因地制宜，确定适合本地区的负担比例。
二是优势互补，综合应用多种支付方式。需方的支付方式主要包括共同付费、起伏线、封顶线三种方式，三种支付方式各有利弊，在需方支付方式的选择上，可以综合应用多种支付方式，达到优势互补。
三是加强对个人账户的管理，发挥个人账户的作用。目前我国实行的城镇职工基本医疗保险中设立个人账户的目的在于发挥个人账户的积累功能，同时也是为了促进医疗保险效率的提高。
医疗保险支付方式改革措施及建议
（一）支付方式的多样化。
针对医院的支付方式，事实上，任何一种支付方式都有其特定的适用条件和对象，优缺点并存，关键是如何将它们有机得组合起来，因地制宜地采用综合支付方式。因此，DRGs与总量控制相结合才能有效地发挥各自的作用；针对医生的支付方式，许多国家实行按服务项目付费方式，并通过医生与政府部门或保险公司共同协商确定项目付费标准。
（二）分阶段改革医疗保险支付方式。
在相关医疗责任制度尚未健全的情况下，按服务项目支付仍会存续一段时间，不可以将预付制直接取代后付制。因此应在不断完善按项目支付以及相关配套制度措施完善的基础上，积极探索按病种支付和总额预付为主的预付制，分阶段实现后付制向预付制、单一支付向混合支付的平稳转变。目前，总额预付在全国各地都有探索实施，并已取得了大量经验，因此可以在现有基础上继续补充完善。之后，随着总额预算的不断完善和相关配套体系的完善，可以逐步加入按人头付费、按DGRs支付等混合支付制度，在有效控制费用的同时保证服务质量和效率，达到较好的综合社会效益。
（三）总额预付制促进医疗机构加强内部运营管理，加快信息化建设。
通过医保总额预付制探索和试点，改变医疗提供方不合理的医疗行为，引导规范医疗服务，对提高医院的服务质量和服务效率，促进医疗机构加强内涵建设，自我约束，自我管理，推动内部运行机制改革具有很强的作用。医院信息化建设能及时反映医院各科室各部门经济运行情况，能实时显示各科室各部门考核指标变动情况。对各科室各部门的收入成本情况、各诊疗手段实施全程监控，设置红线提醒功能，能有效控制不合理药品耗材的使用。
（四）建立医保经办机构与医疗机构的协商谈判机制和风险分担机制。
协商谈判机制是指在医疗服务购买的过程中，医保经办机构以协商谈判的方式来协调与医疗服务提供方之间利益关系的一种互动机制。在过去10多年的医疗服务管理过程中，协商谈判的手段也时有运用，但缺乏明确的规则规范，还远没有形成“机制”，医疗保险付费谈判机制亟待建立。
医疗费用的上涨，一个非常重要的原因就是诱导需求，在医疗服务机构和社保机构利益不一致的情况下，诱导需求在所难免，这就是经济学中常说的“委托―代理”问题，为了让作为代理人的医疗机构对控制费用上涨有一定的积极性，必须让他承担一定的风险，所以必须建立一个医保经办机构与医疗机构的风险分担机制。
医疗保险付款方式改革最终任务目标：总额控制
总额付费控制了医疗费用快速增长，使医保基金风险降低了，基金支出更平稳。这种付费机制下，较为有效地抑制了医院滥检查、滥用药、过度治疗等较为突出行为，更加直接有效的使城镇居民享受医疗改革带来的社会福利。
但是这一举措也可能把矛盾推给了医院，医院婉拒、推诿病人现象或许会频繁发生。因此医保可以实行总额付费，可是不能采取粗放的砍块方式，而是应该更科学更精细。首先，医保对不同医院患者定额应有不同.其次，对医院超支部分，医保经办机构可以加强审查，真正由于过度医疗引起的超支，可以按比例扣回，而属于正当医疗的部分应该正常支付。建议医保和医院之间建立一种谈判机制，通过谈判磋商使医保定额更合理。
保险代位求偿权的行使方式 篇6
关键词：预追偿；代位求偿；第三人
一、保险人在赔付前对第三人的预追偿
根据我国法律规定，保险人在向被保险人支付保险赔款以前，并未取得代位求偿权，不能以自己的名义向第三人追偿，尤其不能以自己的名义提起追偿诉讼。如果保险人想要启动追偿程序，就只能要求被保险人先向第三人追偿或者自己以被保险人的名义向第三人追偿，保险行业内通常把保险人在赔付以前对第三人的追偿称为“预追偿”。
1.要求被保险人直接向第三人追偿
在保险事故发生以后时，保险人一般都会要求被保险人向第三人追偿，被保险人有时也会根据保险合同的约定或保险人的要求向第三人提出赔偿要求，在责任明确的情况下，第三人有时也愿意主动承担赔偿责任。在这种情况下，根据我国《保险法》第45条第2款和《海商法》第254条第1款的规定，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。不过，《保险法》和《海商法》关于“相应扣减”的规定过于笼统，并未区分保险赔偿能否补偿被保险人的全部损失，以及被保险人追偿标的与保险赔偿标的是否一致的情况，在实务操作中必然会引起争议。
当保险赔偿不能弥补被保险人的全部损失时，比如存在部分损失不属于保险责任范围内、不足额保险、免赔等情况，被保险人从第三人追偿回来的收益应优先用来弥补保险赔偿不足部分的损失，如果还有剩余，才能用来扣减保险赔偿责任。如果不分青红皂白，追偿回来的收益一律首先扣减保险赔偿责任，必然会损害被保险人的利益，也不符合《保险法》第45条第3款“保险人依照第一款行使代位请求赔偿的权利，不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利”的精神。
2.以被保险人的名义向第三人诉讼追偿
在保险实务中，下列情况下保险人经常会以被保险人名义诉讼追偿：1.诉前保全，在海上保险业务中，因情况紧急需要扣船或对第三人采取其他诉讼保全措施时，保险人来不及理赔，只能以被保险人名义申请保全；2.追偿时效即将届满，如被保险人不愿自己先行起诉，保险人为避免错过追偿时效，一般会借用被保险人的名义对第三人提起诉讼；3.保险人调查事故原因及评估损失需要一定时间，难以在短时间内作出赔付，为及时启动对第三人的追偿程序，先以被保险人名义提起诉讼或仲裁；4.在不足额保险情况下，为了及时足额的从第三人那里获得赔偿，被保险人也愿意与保险人联手提前以被保险人名义对第三人提起诉讼，从而提高追偿效率；5.为了规避第三人免责条款，比如在有的运输合同中规定如货物损失已经得到保险补偿，承运人可以不承担赔偿责任；再比如有的运输合同中规定由托运人负责购买保险，保险赔偿以外的损失才由承运人负责赔偿，这种条款容易被理解成免除第三人赔偿责任，保险人在赔偿以前以被保险人名义直接向第三人追偿就可以规避这些免责条款的效力。
由于保险人没有支付保险赔款，尚没有取得代位求偿权，因此以被保险人的名义向第三人追偿不属于代位追偿，但是诉讼程序又确实是在保险人支配下为了保险人的利益在推进，其目的和作用与代位求偿实无二至。这种诉讼预追偿模式与英国法下的代位追偿模式有点类似：二者都是以被保险人的名义；都是为了保险人的利益；追偿费用都是由保险人承担；追偿诉讼程序都是在保险人支配下进行。
二、保险赔付完全补偿被保险人后的代位求偿
当保险赔付能够完全弥补被保险人的损失时，被保险人对第三人的损害赔偿请求权即依法全部移转于保险人处，保险人自然应以自己的名义单独向第三人代位追偿，只是可能需要被保险人提供必要的协助。此时的代位追偿并不以诉讼为限，和解如果可能，无疑是一种更为迅捷、经济的有效方式。
这是依据实体法所做出的认定，然而在程序法上，又必须作出进一步的区分，标准和依据就是被保险人是否在保险代位求偿之前已向第三人提起诉讼。《海事诉讼特别程序法》第94条和第95条第一款即是根据这种区分作出了不同的处理。如果被保险人在保险代位求偿之前未向第三人提起诉讼的，保险人无疑应径行以自己的名义向該第三人提起诉讼。理论和实务中存在争议的主要是第二种情形，如果被保险人在代位求偿之前已向第三人提起诉讼的，保险人又该如何代位求偿呢？这是诉讼系属中债的移转所形成的特定诉讼继受的问题。对此的处理模式主要是以德国为代表的当事人恒定主义和以日本为代表的诉讼承受主义。当事人恒定主义，是指出让人在诉讼系属中仍然是正当当事人，从而在形式上不发生当事人变更，继受人不得以受让诉讼权利义务的地位另行起诉。但经对方当事人同意，继受人可以代替出让人承担诉讼，或者作为共同诉讼人参加诉讼；出让人非经继受人同意不得处分已出让的实体权利义务；继受人即使没有以当事人身份参加诉讼，该案判决的既判力也及于该继受人。而诉讼继承主义是指，由实体权利义务继受人代替原当事人而成为正当当事人，继续原来的诉讼程序，原当事人已进行的诉讼行为对新的当事人发生效力，判决的既判力及于继受人和出让人。《海事诉讼特别程序法》第95条第1款显然采纳的是诉讼承继主义。然而这既与诉讼程序的安定主义相悖，也不利于公平的保护双方当事人的利益。在特定诉讼继受时，若必须由继受人替换丧失本案适格的原当事人进行诉讼，使对方当事人必须不断变换与不同当事人进行诉讼，对对方当事人将是很大的不利，无法保证对方当事人的诉讼成果，也无端增加对方当事人的举证负担，也使法院的审判处于一种不安定状态，无端增加法院的审判成本。是故，有关于此的保险立法应采当事人恒定主义。保险人行使代位请求赔偿权利时，被保险人已经向造成保险事故的第三人提起诉讼的，经被保险人同意，保险人可以代替被保险人承担诉讼，或者不管被保险人是否同意而作为共同诉讼人参加诉讼。被保险人非经保险人同意不得为处分行为。
参考文献：
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[2]许良根.保险代位求偿制度研究.法律出版社，2008
作者简介：
保险方式 篇7
一、中国保险业现有营销方式存在的问题
1. 保险营销方式雷同。
团体直销、代理营销方式在中国保险营销方式[1]中占着主要份额, 在保险代理营销方式方面各家保险公司都没有明显优势, 主要通过银行邮政网点代理和个人代理, 用高额返佣来促进保费收入。这种保险营销方式雷同性较强, 对客户没有明显吸引力[2]。
2. 个人代理队伍不稳定, 代理人素质参差不齐, 个人代理营销方式信誉不高。
个人代理方式作为中国保险市场的主要销售方式之一, 其管理模式不够科学、为粗放型管理。从持证率情况看, 2008年第二季度末全国保险营销员持证率达到99.75%, 环比提高0.34%, 这为代理人队伍的良性发展提供了必要的保证;从表面看来, 代理人持证率逐年上升, 但代理人身份的特殊性和人员来源的复杂性决定了该渠道稳定性较差[3], 截至2009年3月底, 全国保险营销员比2008年底减少了近10万人, 这给保险公司的管理带来了一定的困扰, 产生了大量的“孤儿”保单[4], 在一些老牌公司, “孤儿”保单的占比超过了50%。另一方面, 保险代理人员虽然庞大, 但真正的保险专业人才很少, 他们对保险的认识太肤浅, 只注重销售忽视了很多保险内涵的东西, 如诚信、可保利益原则等, 在开展业务时更多关注首期保费, 而忽视后继服务, 为获得保单往往一味地夸大保险范围, 出现索赔时原来的代理人常常已经跳槽或转行, 这使得客户对保险公司的信任度大打折扣, 理赔也是个人代理营销方式的一个问题。
3. 保险营销方式成本较高。
随着中国社会经济的快速发展和人民生活水平的迅速提高, 人们对保险的需求快速增加, 中国的年保费收入也快速增长。现以2002—2008年为例说明, 如表1。
尽管保费收入增加, 但是低价格战略的恶性竞争所引起的高额代理费用, 使得各家保险公司的承保利润率并不为正, 从这一角度来说, 保费收入并不是越多越好。下面用来自保险公司和光大研究所的数据来说明具体情况 (见图1、图2) 。由图可知, 中国人寿和中国平安两家保险公司的承保利润率均为负, 其中平安保险公司的承保利润率有下降的趋势。在目前中国的经济形势下, 规模大的保险公司的投资利润率较高, 仍可盈利, 但一些小的保险公司经营情况却不容乐观。一旦中国经济有所震荡, 或经营失误, 公司的盈利局面将令人担忧。从中国保险业的长远来看, 这种低价格竞争战略是非常不利的。
单位:亿元
资料来源:中国保险年鉴。
数据来源:光大证券行业研究报告, 2008年。
二、中国保险营销方式的探索——以华安保险公司为例
中国现代保险业发展的历史还不长, 很多方面还不规范, 各家保险公司之间为了眼前的利益进行恶性竞争是中国保险营销方式问题产生的根源所在。下面以华安保险连锁式营销方式为例来探索未来中国保险营销方式的发展趋势。
1. 华安保险连锁式营销方式简介。
华安财产保险公司1996年成立于深圳, 其发展坎坎坷坷, 一度濒临破产。2002年北京特华控股集团入主华安, 进行了一系列改革尝试, 2007年出台了建设“连锁式营销服务部”为标志的营销变革战略。现在华安保险公司正在按着自己制定的战略有条不紊的进行着万家连锁门店的建设。2009年在由《银行家》杂志主办的2008年度“中国金融营销奖”颁奖典礼上, 华安保险连锁营销服务模式获“金融营销创新奖”。华安保险构建以万家连锁式营销服务部为平台, 以金融产品交叉销售为特征, 以社区为主要服务对象的保险营销方式正引领中国保险公司营销方式的变革。
2. 华安保险连锁式营销方式的优势。
(1) 通过建立连锁式营销网络, 打造自己的保险营销方式。针对以往保险营销过于依赖代理机构和代理人的缺陷, 华安保险痛下决心, 悄然进行了营销变革, 通过建立万家连锁门店打造自己的保险营销网络, 摆脱了以往依赖业务员的营销方式;截至2007年, 华安保险开设了25家分公司和300余家下设机构;为响应“保险进社区”的口号, 又在各大社区建起了华安连锁式营销服务部, 为社区居民提供专业、快捷、便利的保险直销与各项增值服务。 (2) 提供高质量的保险服务。华安的万家连锁门店开在人口密度大、保险需求高的社区, 把营销团队放到了营销一线, 能及时了解客户的需求, 为客户提供便捷、持续的服务;另外, 门店的员工都是一批经过不断的保险业务知识培训和上机培训的年青队伍, 能给客户提供专业、安全、高效的保险服务;在理赔时, 客户可以在门店人员的协助下完成理赔全程, 享受高质量的保险服务。 (3) 产品种类丰富, 价格低廉。华安保险公司除了传统的车险业务, 还设计了很多价格低廉、投保手续简单、保险责任简单明了的保险款别, 在不同的险别中还细分不同保险限额, 这些险种保费较低, 特别具有针对性, 紧紧围绕人民群众关心的典型问题和热点问题来设计保险种类。 (4) 降低了经营成本, 树立了品牌形象。华安保险公司的万家连锁门店采用统一店面布局和统一的经营模式, 有利于降低经营成本, 实现规模经济。把门店开在社区里便于让广大的客户接触到自己, 并通过高质量的服务重塑保险公司的形象, 对品牌的形成和宣传也有很好的作用。
数据来源:光大证券行业研究报告, 2008年。
3. 华安保险连锁式营销方式应注意的问题。
(1) 门店选址很重要。连锁式营销方式是通过在社区购入大量的门面来实施保险长期营销的, 所以选址很重要。华安在各大高档小区购房进行装修开店, 全国已开业门店将近一千家;从营业状况来看, 有些门店的经营并不理想, 很重要的原因就是这些社区并不成熟、入住率低, 对保险需求量不大。因此, 选在成熟的、入住率高的社区开门店将是连锁式营销值得注意的问题。 (2) 应有资金的长远规划, 防止资金链断裂。华安保险连锁式营销门店的建设需要大量的资金作保障, 且对公司资金的连续性有较高的要求。在经营初期会面临着入不敷出的状况, 公司能否有足够的资金来维持这么大的支出是保险连锁式营销方式实施成败的关键, 一旦资金跟不上, 后果将不堪设想。因此, 保险公司在实施连锁式营销方式时应有长远的资金规划。 (3) 注意宣传, 让更多的人认识保险。连锁式保险营销方式是通过门店的方式来经营, 客户在短期内很难发现这种保险营销方式的好劣, 因此, 注意前期的宣传很重要。保险公司可以通过做一些惠民活动、张贴海报、办讲座、放电影等方式在宣传保险重要性的同时来宣传自己。 (4) 提高门店工作人员的素质, 注意与其他保险营销方式相结合。保险连锁式营销的重心部分在门店, 因此门店工作就是保险营销方式的第一线, 工作人员的素质对于门店经营和形象树立极其重要。
三、结束语
目前中国保险营销方式存在的问题是暂时的, 很多新兴的保险营销方式正在展现出强劲的发展势头, 华安保险连锁式营销方式的变革就是一种很好的尝试。从中国保险业发展的趋势来看, 中国保险营销方式必定会向着高附加值的方向发展, 能够从客户利益出发, 为客户提供高质量的保险服务是中国未来保险营销方式的发展趋势。我期待着中国保险营销方式有更多好的创新, 期待着华安保险营销方式的变革能够成功, 期待着中国保险业能够逐渐成熟壮大。
参考文献
[1]赵丽娅.国内外保险营销模式比较研究[J].企业家天地:下旬刊, 2008, (9) :256-257.
[2]李轶男.中国保险营销的瓶颈与突破[J].山东财政学院学报:双月刊, 2008, (3) :72-75.
[3]杜波.就业协议书与劳动合同辨析[J].华北电力大学学报:社会科学版, 2005, (1) :16-19.
浅谈医疗保险支付结算方式改革 篇8
一、提高医疗服务的价值是支付方式改革的目标
支付方式不能简单理解为单纯的供方和买方的交易关系, 它是指医保经办机构代表参保患者向为患者提供医疗服务的定点医疗机构支付费用的方式。它是医保体系运行中最重要、最复杂、最敏感的环节, 合理高效的支付方式手段对服务提供方可以起到激励作用, 控制医药费用快速增长, 激励广大医院和医务人员主动规范医疗服务行为, 提高服务质量和效率, 促进医疗机构加强内涵建设和自我管理, 也使医保职能最终得以实现, 加大基金效率为参保患者提供良好的医疗服务, 使医、保、患三方得益。
二、各地目前医保支付方式的探索和实践
目前我国大多数地区应用单一的按项目付费的方式, 这种付费方式的优点是参保患者较易获得相应的医疗服务, 缺点是在医患双方都没有控制医疗费用动力的情况下, 必然导致会医疗费用的过快增长。哈佛大学公共卫生学院萧庆伦教授直言, 按项目付费是世界上公认的最坏的支付方式, 因为它刺激医生开大处方、滥检查, 导致过度医疗。在当前医疗服务价格不能充分体现医务人员技术价值的情况下, 这种支付制度是推高医疗费用、浪费卫生资源、扭曲医疗行为的重要制度性因素。基本医保制度建设以来, 各地相继开展了支付方式改革的探索与实践, 努力在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点, 充分体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。例如按病种付费、总额预付、按人头付费、按服务单元付费等, 取得了一些可以借鉴的经验, 也存在着较为明显的缺陷和问题。
三、探索建立多种方式并存的支付模式
人社部提出, 当前推进付费方式改革的任务目标是, “探索总额预付制度, 在此基础上, 结合门诊统筹的开展探索按人头付费, 结合住院门诊大病的保障探索按病种付费, 各地应该因地制宜、积极探索, 建立和完善医保经办机构和医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制, 逐步形成与基本医保制度相适应, 激励与约束并重的支付制度”。我国大多数地区采用的按服务项目收费办法, 直观易懂, 历程较长, 是医疗费用管理或研究的唯一基础标准, 虽然存在项目付费刺激服务、过度医疗的弊病, 但项目付费基础深厚, 惯性巨大, 短期内难以根本撼动。国内各地在医保运行和管理的实践中, 根据当地的实际情况对各种支付方式进行了一系列的探索和改革, 取得了一些经验, 提出了政策建议, 为医保支付方式进一步改革与完善提供借鉴。例如上海的经验, 确定了先行引入总额预算控制, 逐步淡化项目付费影响的改革策略。坚持筹资与支付平衡, 费用与质量平衡, 先易后难, 逐步建立起医保预算总额管理框架下, 以项目付费为基础, 精神病住院费用按床日付费、部分住院病种按病种付费、总额预付等多种支付方式并存的混合支付模式。北京的经验, 按照疾病诊断相关分组 (DRGs) 的付费方式是相对科学而严谨的, 按病种分组付费, 是一种打包付费制度, 主要是根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素, 将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者, 分入若干病组予以定额付费。今年各地推行的总额预付支付方式, 能有效地控制医保基金超支风险, 预付制方法正逐渐成为付费方式的主流, 相比较后付制而言, 预付制更能调动医疗服务提供方参与风险管理的积极性, 同时又容易达到控制费用增长的目的。无论哪种付费方式, 都有它的长处和短处, 各地应根据自身管理能力和医疗状况选择, 看似简单的方法运用得当, 同样能收到预期效果, 把两种甚至三种付费方式综合起来使用, 避免了很多困难和问题。
四、支付方式改革的有效运行的方法
1、加强医保部门与医疗机构的沟通协调, 才能最大限度地争取
医疗机构的理解与支持, 在支付方式方面达成共识。实现医保管理与信息的公开透明, 强化医院参与自我管理, 主动控制医疗费用, 提高服务质量, 对支付方式的完善能起到关键的作用, 也有利于支付方式改革的有效平稳实施。
2、支付方式的有效运行需要有科学的有力的技术支撑, 完善服
务提供方和付费方的信息系统, 保证医疗服务信息透明、公开、准确和及时, 对医疗服务全程有效的监督管理, 才不会阻碍阻碍支付方式改革的有效实施,
3、加强对定点医疗机构科学监控管理, 任何支付方式的实行都
有盲点, 建立对医疗服务的实时监控是非常必要的, 扩充医药、经济、会计人才队伍建设, 加强医保稽查审核力度, 充分利用信息管理系统, 逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。建立医保医师制度和诚信档案。要将绩效评估、监督检查的结果与医保实际付费挂钩。健全法制建设, 遏制医疗保险欺诈行为, 加大对骗保欺诈行为的处罚力度, 并及时公开相关信息。
摘要：随着医疗费用的逐年攀升, 探索科学的付费结算方式, 对控制定点医疗机构过度检查、过度治疗, 减少基金流失, 起着十分重要的作用。笔者认为建立完善的医疗保险付费方式, 逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应, 激励与约束并重的支付制度是当前医疗保险科学有效的支付方式。
浅议医疗保险基金结算方式的创新 篇9
关键词：社会保障,医保工作,资金结算
近年来, 随着医疗保险制度改革的不断深入和多层次医疗保障体系的建立, 医保覆盖面日益扩大, 已成为医疗保险工作发展的大趋势, 一是参保人员的流动性增强, 越来越多的参保人员需要异地就医, 及时快捷地报销医药费, 关乎参保人员生命安全;二是医保定点机构数量倍增, 急需回笼大量医疗费。如何创新医疗保险基金结算方式, 快捷高效地支付医保基金, 更好地为参保对象服务, 已经成为社会关注的一个焦点问题, 也是各级医保经办机构亟待解决的课题。现结合笔者自身工作实际, 就如何探索和推进医保基金结算方式创新, 实行网上银行结算方式, 谈一下笔者的粗浅看法。
1 现行医疗保险基金结算方式
目前各地普遍实行的医疗保险基金结算方式是参保单位及定点医疗机构的专管员, 每月在当地医保经办机构规定的结算日到医保经办机构业务大厅办理报销结算手续, 并领取支票或由医保经办机构财务人员将医疗费报销款汇到参保单位及定点医疗机构账户, 之后再由各单位医保专管员拨入到个人银行卡内的工作模式。
2 现行医疗保险基金结算方式存在的问题
一是医保拓面与人员不足的矛盾突出。
随着医疗保险制度改革的深入, 医保覆盖面不断扩大, 很大程度上加大了各级医保经办机构财务人员的工作量, 而医疗保险结算审核又是一项政策性和业务性均很强的工作, 在人员不增的情况下, 矛盾显得尤为突出。
二是垫付医疗费用报销手续繁锁、周转环节多, 不及时。
按照目前我国医疗保险异地报销政策规定, 参保职工异地就诊要先垫付医疗费, 出院结算后再凭医疗机构开具的正规发票到所属医保经办机构报销, 一方面病人或家属要回原医保经办机构报销, 等待时间长;另一方面, 病人又急需资金垫付医疗费以便继续及时治疗。
三是定点医疗机构急需回笼已垫付的医疗费。
定点医疗机构为保证参保单位职工能得到及时治疗, 往往已垫付了大量的流动资金, 造成定点医疗机构日常资金周转困难, 如果这些资金不能及时回笼到帐, 将给定点医疗机构的经营管理带来非常不利的影响。
3 创新医保基金结算方式的必要性
互联网的应用和传播以及电子银行业务的发展, 为各级医保经办机构通过加强与银行的合作, 将现行医保基金结算方式变革为网上银行结算方式提供了技术支撑。
网上银行结算方式具有方便快捷、节省时间、资金管理效率更高、更安全等优点。也是创建优质、高效、便捷医保服务体系的又一重要举措。现在部分省市正在做这方面的改革尝试。从实际运行效果看, 医保经办机构通过医保基金网上银行结算方式很好地解决了报销时间长、成本高、工作效率低等一系列问题。
网上银行结算方式具有很多优点, 一是往来单位明确, 医保基金流向清晰, 可控性高。二是利用网络资源, 缩短医保基金周转时间, 提高了资金的使用效率;三是解决了医保费结算扎堆等候办理的问题, 极大地减轻了医保经办机构的工作负荷, 有利于提升工作质量和经办效率;四是有利于缓解医保经办机构工作人员因结算业务时间过分集中而带来的工作压力;五是极大地方便了定点单位的医疗费结算, 杜绝了支票结算中容易出现的支票丢失、背书错误、印鉴模糊、支票过期等现象, 避免往返银行办理汇款的不便。有效减少定点单位的费用成本, 缩短了办理的时间。六是方便医保经办机构财务人员与银行对账。
4 推行网上银行结算方式的对策与建议
网上银行结算方式是对现行以支票支付为主的医保结算方式的突破和创新, 也是提高行政效能的必然要求, 需要各级医保经办机构统筹工作安排, 合理调配人员力量, 积极加以推进。
4.1 制定医保基金网上银行结算办法, 为推行网上银行结算方式提供政策依据
网上银行结算办法应当就网上银行结算的原则、适用范围、业务流程、岗位权责、网络安全管理等事项做出规定, 以确保医保资金安全, 为积极稳妥实施医保资金结算方式改革提供制度保障。
4.2 加强与银行间的网络合作, 充分利用银行网上付款平台
与开户银行合作, 适时共同举办电子银行知识讲座, 使医保经办机构财务人员了解和掌握网上银行结算相关知识。同开户银行签订电子银行客户服务协议、银行对账服务协议, 完成网上银行注册等工作。利用银行网上付款平台, 实现办公网络化, 使医保经办机构财务拨款业务准确、快捷, 减少使用支票的种种不便。
4.3 对定点医疗机构和参保单位改单一结算为批量结算
医保经办机构财务人员可以在医保财政资金到账后, 利用银行网络付款平台中的批量处理程序, 在瞬间将款项分别拨付到定点医疗机构和参保单位的账户上, 减少以往汇款、支票等票据在银行间的周转时间, 缓解参保职工及定点医疗机构资金紧张的困境, 提高资金使用效率。
4.4 对定点医疗机构和参保单位改集中办理报销、结算手续为日常分散办理
结算时间可以由以前财政资金到帐后的几日内结算改为日常分散到医疗机构财务办理结算手续, 等财政资金到帐后, 再由财务人员集中批量拨付。这样财务拨款准备工作分散在平时, 可以有效解决财务人员不足与工作量增大的矛盾。
5 做好网上银行结算方式实施前的技术准备工作
医保经办机构要加强信息化队伍建设, 充实技术力量, 提高技术和管理水平, 以适应信息化建设要求。同时加强对基层业务人员、技术人员的培训。医保经办机构财务人员要提前谋划, 组织参保单位及定点机构专管员完成好银行账户信息数据采集上报工作, 并争取开户银行派员现场指导操作, 为网上银行结算方式的运行夯实工作基础。
6 结束语
时代发展到今天, 医疗保险已经走进千家万户, 作为医保人不仅要有甘为孺子牛的实干精神, 更要有创新服务的意识。相信在不远的将来, 医保事业在广大医保工作者的共同努力下, 会让更多的参保人员切实享受到优质、高效、便捷的医疗保障。S
保险方式 篇10
国务院近日印发《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》 (以下简称《意见》) , 明确了今后较长一段时期保险业发展的总体要求、重点任务和政策措施, 提出到2020年, 基本建成保障全面、功能完善、安全稳健、诚信规范, 具有较强服务能力、创新能力和国际竞争力, 与我国经济社会发展需求相适应的现代保险服务业, 努力由保险大国向保险强国转变。
《意见》提出了9方面29条政策措施。一是构筑保险民生保障网, 完善多层次社会保障体系。把商业保险建成社会保障体系的重要支柱, 创新养老保险产品服务, 发展多样化健康保险服务;二是发挥保险风险管理功能, 完善社会治理体系。运用保险机制创新公共服务提供方式, 发挥责任保险化解矛盾纠纷的功能作用;三是完善保险经济补偿机制, 提高灾害救助参与度。将保险纳入灾害事故防范救助体系, 建立巨灾保险制度;四是大力发展“三农”保险, 创新支农惠农方式。积极发展农业保险, 拓展“三农”保险的广度和深度;五是拓展保险服务功能, 促进经济提质增效升级。充分发挥保险资金长期投资的独特优势, 促进保险市场与货币市场、资本市场协调发展, 推动保险服务经济结构调整, 加大保险业支持企业“走出去”的力度;六是推进保险业改革开放, 全面提升行业发展水平。深化保险行业改革, 提升保险业对外开放水平, 鼓励保险产品服务创新, 加快发展再保险市场, 充分发挥保险中介市场作用;七是加强和改进保险监管, 防范化解风险。推进监管体系和监管能力现代化, 加强保险消费者合法权益保护, 守住不发生系统性区域性金融风险的底线;八是加强基础建设, 优化保险业发展环境。全面推进保险业信用体系建设, 加强保险业基础设施建设, 提升全社会的保险意识, 在全社会形成学保险、懂保险、用保险的氛围;九是完善现代保险服务业发展的支持政策。
保险方式 篇11
关键词：企业；社会保险；缴费方式；问题；措施
中图分类号： F840.61 文献标识码： A 文章编号： 1673-1069（2016）24-77-2
0 引言
当下，我国实施的主要社会保障制度就是企业实行的缴费型社会保险，随着我国各项体制改革的逐步深入，有关社会保险的法律法规必须更加全面和系统化，切实保障企业员工的切身利益。市场经济的发展加剧了企业间的竞争，企业开始降低运行成本，增加运转资金，这在一定程度上影响了社会保险的缴费情况，不利于企业的稳定发展。在新的社会形势下，企业应及时总结、深入分析社会保险缴费存在的问题，并制定合理、操作性较强的改进措施，确保各项社会保险制度的有效贯彻落实。
1 目前我国企业社会保险缴费方式分析
我国大部分的企业会为职工缴纳社会保险，基本的社会保险形式包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险及生育保险。其中养老保险、失业保险及医疗保险属于社会统筹配合范围，工伤保险与生育保险以单位缴纳形式为主。企业社会保险的缴纳需要员工和单位双方共同承担，企业承担比例较大。企业应缴纳养老保险、医疗保险、失业保险的金额多少由当下的国家相关部门颁布实施的规定基准缴纳率决定，而工伤保险则根据不同行业工作岗位的危险程度实施不同的标准，各地政府职能部门也可自行制定标准，以员工的实际工资为准绳确定缴纳基数。此外，在我国企业是社会保险的缴纳主体，但在实际操作过程中时常会发生企业拖欠员工社会保险费用的问题，或者直接不给员工缴纳社会保险，这严重损害了职工的切身利益和合法权益。据调查数据显示，企业每年扣除的员工保险费用较高，高达几十亿元甚至几百亿元的数额。此情况对企业及政府产生了负面影响，直接影响了社会保险基金的收入，增加了政府的经济负担，同时也损害了职工的合法权益，不利于社会保险标准化、规范化地操作。
2 现阶段我国社会保险费用缴纳现状
2.1 企业之间社会保险缴纳负担不均衡
劳动密集型企业缴纳社会保险的负担相较于其他类型的企业要重很多，以养老保险为例，员工的实际工资就是缴纳基数，员工个人承担的社会保险比例为工资的8%，单位缴纳12%，这里的缴纳基数均不能低于当地行业平均工资的60%，同时也不可超过平均工资的300%。劳动密集型企业的特点是劳动力众多，需要为员工缴纳的养老保险费用数量增多，远远超过了资本密集型与技术密集型企业。例如资本密集型企业有100名员工，年平均工资为5万元；劳动密集型企业有1000人，年平均工资为2.5万元，但按照20%费率标准，需要缴纳的养老保险费用比资本密集型企业多出400万元。
2.2 企业社会保险费率高
社会保险费率会受到国情、社会制度、政府投入等多种因素的影响，所以世界各个国家的社会保险费率缴纳存在较大的差异。目前，我国企业的社会保险费率保持在30%-31.5%。随着我国经济体制改革的发展，造成了社会保险费率偏高的现象，极大地了缩减了企业利润空间，影响了企业经济效益的提升，无法获得市场竞争优势。
2.3 各地社会保险费率存在差异
我国在相关的法律法规中明确了社会保险的缴费项目，但对社会保险费率的标准并没有进行统一的制定。社会保险费率只有在地市级实现了统筹规模，且不同的经济发展水平使企业社会保险缴费率也存在较大的差异。目前，我国缴纳的养老保险标准多达16种，最高可达22%，最低到10%，导致各企业在具体的操作过程有所差距，无法有效维护企业员工的合法权益。
3 企业社会保险缴费完善措施
3.1 合理调整企业社会保险缴费率
养老保险费用过高会直接影响企业社会保险缴费率，这也是保险缴费率偏高的原因，主要是我国正处于社会发展转型的关键时期，养老保险制度发生了较大的改变，由现收现付过渡到统筹结合。在此过程中企业存在大量的隐性债务，养老保险费率偏高则可以抵销部门隐性债务。从本质来说这种制度并不会有效地解决企业的隐形债务问题，从养老保险制度长远发展的战略来说，合理调整养老保险费率是必然趋势。
3.2 减免企业社会保险缴纳费
当下我国处于改革转型的特殊发展阶段，为了有效缓解企业资金压力，实施降低企业社会保险缴纳费成为重要的手段。我国在面对全球经济危机时，人社部就颁布了一系列有利于企业发展的优惠政策，比如“五缓四减补贴”，在降低企业经济负担的同时更好地辅助我国社会主义市场经济的稳定运行。近些年，国家也相继制定颁布了有助于发展中小企业的政策方针，促进了中小企业的进一步发展，为我国整体的经济发展贡献力量。
3.3 积极推进企业社会保险统筹进程
如今，我国出台了全国统筹养老保险基金制度的法律法规，在规划中明确了相关的内容：全国统筹养老保险基金是优化制度安排的重点，职工养老保险费率只有全国统一后才能维持平等，这也是维护劳动者权益或是养老金权益的有效手段。
3.4 改革按员工数量缴费的设想
不同类型的企业在按员工数量缴费的模式下，存在不公平竞争的问题，极大地降低了就业率。当下，将社会保险费缴纳改为社会保险税缴纳的社会保险费筹资方式成为相关研究者的重点内容，该建议存在两种争端，一种认为可以通过税收的强制性来提高社会保险的覆盖面和征缴效率，以提高缴费基数，但这也是以职工工资总额为基数，不能在根本上解决不同类型企业间的不公平竞争问题。另外，现阶段，我国的社会保险缴费采用的是部分积累制，将个人账户与社会统筹相结合，进入社会统筹的是企业缴纳的部分保险费用，个人账户中是个人承担的社会保险费用，统筹部分的费用成为社会保险税是可以实行的，但个人账户具有显著的返还性，将其称为税是不能成立的。所以在积累制下的社会保险费完全改为社会保险税无法实施。我们可以采用税费结合的方式，即按企业利润的一定比例征收社会保险税，进入社会统筹部分，可以调节不同类型企业的缴费数额；按个人工资总额的一定比例征收社会保险费，进入个人账户部分，该模式能够有效弥补按“人头”缴费方式的弊端。税费结合模式下以企业利润为基数进行征缴社会统筹部分，对于利润较高的企业就要多缴费，承担起相应的社会责任；利润偏低的企业少缴费，从根本上缓解利润偏低企业的缴费负担，均衡不同类型企业的社会责任，有利于实现社会公平。
若要社会保险充分发挥其保障作用，就必须按规定足额缴纳社会保险金，其是资金基础，实行以企业利润为基数征缴社会保险税进入统筹账户的方式，有利于提高社会保险金的征收数额。扩大缴费基数和提高社会保险的缴费率是增加社会保险金征缴数额的两种主要手段，但目前我国社会保险的缴费率已偏高，增加了企业和个人的经济负担，无法再提高缴费率，可以综合考虑扩大缴费基数，提高保险金的征收数额，按企业利润作为缴费基数，使高利润、低缴费的企业纳入到缴费基数中，拓宽资金来源。
4 结束语
综上所述，我国企业的社会保险缴费方式还存在企业之间社会保险缴纳负担不均衡、企业社会保险费率高、各地社会保险费率存在差异等问题，为了保障企业的良好发展，应合理调整企业社会保险缴费率，减免企业社会保险缴纳费，积极推进企业社会保险统筹进程，并且改革按“人头”缴费的方式，完善企业社会保险缴费方式，保障职工的合法权益，实现企业的长远发展。
参 考 文 献
[1] 王仁筑.浅析企业社会保险缴费方式存在的问题及其改进[J].中外企业家，2016（01）：85-86.
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保险方式 篇12
医疗保险费用结算办法是完善医疗保险管理和控制的重要环节,事关医疗保险制度设计与运行的成败。医疗保险费用结算办法主要包括支付方式、结算范围、费用审核、监管措施等,其中支付方式及其标准是结算办法的核心[2]。四川省积极探索适合实际情况的支付方式,逐步引进多种支付方式,尽量克服传统按项目付费的弊端,目前,已形成了“以服务项目支付为主、病种付费、服务单元支付方式为辅,部分地区总额控制”的混合支付方式。对于门诊医疗保险费用,普通疾病和特殊疾病采用按服务项目支付,纳入门诊统筹支付的疾病总额控制、定额包干、人头付费相结合的方式。对于住院医疗保险费用,采用按项目支付、部分地区总额控制,部分疾病采用了单病种限额付费,精神病专科或医院采用按服务单元支付。
1 四川省门诊医保费用支付方式现状概况
1.1 按服务项目支付
1.1.1 普通疾病。
参保人员在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用或药品费用,符合基本医疗保险规定的费用由个人账户支付,医疗保险经办机构根据医疗服务的价格和提供服务的数量,计算医疗保险费用支付数额,经过审核后定期拨付给定点医疗机构。
1.1.2 特殊疾病。
门诊特殊疾病指患病后需长期治疗,在病情稳定的情况下,治疗可以在门诊进行,且医疗费用较高的疾病。门诊特殊疾病医疗费中属于参保人员个人负担的部分由定点医疗机构与参保人员结算;属于统筹基金支付的部分,由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算。
1.2 门诊统筹中的混合支付方式
为进一步提高参保人员受益水平,扩大受益面,四川省在继续坚持以住院补偿为主的同时,积极创造条件,开展城镇职工、城乡居民及新型农村合作医疗门诊统筹工作,2009年底,9个市(州)实现了城镇居民医疗保险门诊统筹,根据各地的实际情况,门诊统筹采取了人头付费、定额包干、总额控制等方式。
参保人员按户籍所在地或居住地在全市定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院(含公立和民营)范围内选择一家作为门诊统筹定点医疗机构。定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院按门诊统筹的管理要求,建立门诊医疗费用实时结算报销系统。参保人员在门诊统筹定点医疗机构直接结算应由个人负担的部分,属于基本医疗保险统筹基金支付范围的费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算。
《成都市城乡基本医疗保险门诊统筹暂行办法》规定:在定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院信息化水平不能满足门诊统筹管理需要前,医疗保险经办机构与社区卫生服务中心和乡镇卫生院按人头付费、定额包干、总额控制相结合的方式进行费用结算。医疗保险经办机构可按协议规定向社区卫生服务中心和乡镇卫生院预拨一定比例的周转金。
《四川省新型农村合作医疗门诊统筹实施意见》中指出:开展门诊统筹的地方可采取县级统筹、乡镇限额管理的办法,原则上应根据辖区内参合人数和基线调查情况,对定点医疗机构实行预拨年度门诊统筹基金总量的十二分之一作为周转金,全年实行总额包干,超预算费用由医疗机构承担;定点医疗机构要采取措施控制门诊费用,实行平均处方限额和处方用药量管理。从而双向控制门诊费用的不合理增长,力求基金平衡。
2 四川省住院医保费用支付方式现状概况
2.1 采用的支付方式类型
目前,四川省住院医保费用采用了按服务项目支付、按病种支付、按服务单元支付三种形式,各种形式的应用范围如下:
2.1.1 按服务项目支付。目前,按服务项目付费仍是对四川省定点医疗机构支付住院医保费用的主要方式。医疗保险经办机构根据定点医疗机构为参保人员提供的医疗服务项目和数量,按照每个服务项目价格向医疗机构支付医保费用。四川省在实际操作中,基本上都采取了一定的控制或保证措施,如:留取部分应拨款,定期根据制定的全额自费率等控制指标进行考核,四川省省级机关事业单位医疗保险基金管理中心与定点医疗机构签订的服务协议还采取了总额控制与指标控制的措施。
2.1.2 按病种支付。在进行单病种付费时,根据付费金额计算方法的差异,可以分为单病种定额付费和单病种限额付费两种模式,四川省采用的是单病种限额付费的支付方式,在单病种限额付费制度下,超过病种定额标准的,按定额标准结算,超过部分由定点医疗机构承担,低于定额标准的,经经办机构审核合格后按照实际发生的医疗费用结算。目前乐山市、德阳市、遂宁市及绵阳市等地已经开展试点工作,实行的病种有:择期腹腔镜胆囊摘除术、择期单纯性胆囊摘除术、正常妊娠剖腹产手术、正常生产(分娩)及择期疝修补术、白内障人工晶体置换术、经尿道输尿管镜超声气压弹道碎石术、鼻中隔偏曲手术治疗及声带息肉摘除术、混合痔切除术、肛瘘切除术、肛周脓肿切除术、子宫肌瘤手术等。
2.1.3 按服务单元支付。这种支付方式主要针对综合医院的精神病科室或精神病专科医院。凡参保人员患精神疾病住院治疗,在确保其规范医疗和无严重意外伤害、严重并发症的前提下,其住院医疗总费用(指住院床日费、诊治检查费、护理治疗费、药品费、材料费、辅助科室检查费等符合基本医疗保险支付范围的项目)实行按实际住院天数定额包干,在结算时根据医院的等级不同,每天支付的定额标准也不同。
2.2 支付方式模式的划分
由于研究时间等因素所限,本文只针对综合医院(除精神科,后同)的住院医疗保险费用支付方式展开。
在服务项目支付方式的基础上,根据是否采用了病种支付方式及是否进行了总额控制,可以将医保制度对综合医院的支付方式划分为四种模式:
按服务项目支付、定期考核。这种模式下,三种医疗保障制度对定点医疗机构均按照服务项目结算费用,一般情况下,医保经办机构会暂扣一部分应拨付的医保费用(通常称为保证金),根据定期考核的结果拨付保证金。
按服务项目支付、总额控制、定期考核、定期结算。这种模式下,除了根据第1种方式结算外,医保经办机构根据各定点医疗机构实际情况、医疗保险基金收支情况、医疗收费标准调整、定点医疗机构收入总量等指标确定城镇职工及城镇居民医保费用年度支付总额,超过总额的部分,医保经办机构审核后拨付合理的部分。
按服务项目支付、定期考核,部分病种按限额标准结算。这种模式下,除了根据第1种方式结算外,医保经办机构对部分疾病制定了限额标准,在限额标准一下的,按服务项目结算,超过限额标准的,按照限额标准结算,超过部分由定点医疗机构承担。
按服务项目支付、总额控制、定期考核、定期结算,部分病种按限额标准结算。这种模式下,除根据第1种方式结算外,还对城镇职工及城镇居民设定了总额控制标准以及部分疾病的限额结算标准,可视为第2和第3种方式的结合。
2.3 各模式覆盖范围分析
本文以四川省46家综合医院为研究对象,基本上涵盖了四川省所有地市州。本文选取的研究样本中医疗机构所在地区的比例构成基本上与各地区人口比例构成相当,因此,可以利用各模式下医疗机构的数量估算各模式的覆盖范围。
根据表1的划分标准将样本医院分别归类,归入模式1、模式2、模式3及模式4的医疗机构数量分别为20家、15家、7家及4家,但由于总额控制的范围限于城镇职工医保病人和城镇居民医保病人,且单病种结算的范围有限(由于实行单病种限额付费的病种有限,本文以15%估计覆盖率),因此,需要对各模式下医疗机构的数量进行分解、调整。调整后的数量在表2中用约当数量表示,约当数量/总数量就是各模式的覆盖范围。
由此可见,按项目支付模式的覆盖范围占79.70%,仍然是四川省住院医保费用采用的主要支付方式,其余模式覆盖范围共计约1/5,支付方式改革的力度仍有待加强。
3 小结及建议
四川省三种医疗保障制度对定点医疗机构支付方式的现状是:已形成了“以服务项目支付为主,总量控制、病种付费、服务单元支付并存”的混合支付方式,但传统的按服务项目付费仍是四川省医保费用最主要的方式;目前已启动改革试点工作,但改革力度不大。
在四川省门诊支付方式改革的过程中,应继续推进门诊统筹试点工作,扩大门诊统筹总额控制、定额包干、人头付费方式的支付范围。
在四川省住院支付方式改革的过程中,要逐步过渡到“总额预付、部分病种定额付费、结余留存、超支适当补偿”的混合支付方式,特别是要改革目前的总额控制机制,建立“结余共享”及“风险共担”制度,逐步实现由后付制向预付制的转变;同时,要完善病种的选择及定价标准,努力提高按病种付费方式的覆盖面,完善监督措施[5]。
摘要：文章对四川省门诊医保费用支付方式及住院医保费用支付方式的类型进行了分析,根据一定标准将住院医保费用支付方式划分为4种模式,并估测了各种模式的覆盖范围。
关键词：四川省,医疗保险费用,支付方式,现状
参考文献
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[4]马进,刘云梅.城镇职工基本医疗保险支付方式探讨[J].中国卫生经济2,001(11):11-13.