慢性/病理学

慢性/病理学（通用10篇）

慢性/病理学 篇1

慢性乙型肝炎是我国常见的一种传染病,HBsAg携带率达7.18%[1]。《慢性乙型肝炎防治指南(2010年)》[2]将慢性乙型肝炎的自然史分为4期,即免疫耐受期、免疫清除期、非活动性或低(非)复制期及再活动期,针对各阶段的临床病理学特征的描述尚不多见。本文对84例慢性乙型肝炎免疫耐受期患者的临床及肝脏病理特征进行总结和分析。

1 对象与方法

1.1 对象

收集首都医科大学附属北京佑安医院2006年1月~2009年1月血清学检测及肝组织穿刺活检均符合慢性乙型肝炎免疫耐受期的病例共84例,所有患者1年内连续随访3次以上,均显示血清ALT和AST在正常范围,均未接受任何治疗,且可以排除其他合并症。免疫耐受期的诊断标准:血清HBsAg和HBeAg阳性,HBV DNA载量高(常常>106 IU/ml,约相当于107 copies/ml),但血清ALT水平正常,肝组织学无明显异常并可维持数年甚至数十年,或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展[3]。

1.2 方法

1.2.1 血清学检测

HBV血清标志物的检测采用全自动化学发光免疫分析仪(i2000,Abbott公司,美国);ALT、AST的检测采用全自动生化分析仪(AU5400,奥林巴斯公司,日本);HBV DNA载量的检测采用荧光定量PCR法(定量PCR仪,罗氏,美国)。

1.2.2 肝组织穿刺活检及病理检查

患者知情同意后,B超引导下行肝脏穿刺,组织经福尔马林固定,石蜡包埋,4μm厚度切片,常规HE染色、网状纤维染色、Masson染色及D-PAS染色。由2名经验丰富的病理医生阅片,并量化病理指标。

1.2.3 肝脏炎症活动度及纤维化程度的判定

依据2000年版《病毒性肝炎防治方案》[4],将炎症活动度分为G0~G4,将纤维化分为S0~S4。

1.2.4 肝脏其他病理指标

采用半定量标准:(1)肝细胞变性及小叶内炎症,观察肝细胞有无气球样变性及嗜酸性小体。小叶内点灶状坏死的计数参照HAI评分[5],0:无点灶状坏死;1:每个10倍视野≤1个;2:每个10倍视野2~4个;3:每个10倍视野>4个。(2)汇管区内炎症,0:无炎症;1:偶见散在汇管区内炎细胞;2:至少一个汇管区内炎细胞聚集;3:2个以上汇管区内较多量炎细胞;4:有界面炎。(3)毛玻璃样肝细胞,0:未见;1:散在;2:呈小片;3:可见大片毛玻璃样肝细胞。

1.2.5 免疫组化染色

石蜡切片HBsAg、HBcAg免疫组化染色采用PV6000二步法。HBsAg、HBcAg单克隆抗体及PV6000二步法免疫组化试剂盒来自北京中杉生物技术有限公司。阳性结果判定:以胞浆、胞膜或胞核内棕褐色颗粒为阳性,-:无着色;+:阳性细胞数占0~25%;++:阳性细胞数占26%~50%;+++:阳性细胞数占51%~75%;++++:阳性细胞数>75%。

1.3 统计学分析

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析,计数资料采用χ2检验,计量资料数据以均数±标准差表示,采用t检验,相关性检验采用Spearman检验。

2 结果

2.1 一般资料

84例患者中,男56例,女28例,男∶女=2∶1;肝穿时年龄11~44岁,平均(25.05±7.44)岁;发病年龄0~35岁,平均(19.01±7.54)岁;其中,4例出生时即有HBsAg阳性,最长者经历24年才行肝穿活检。所有患者中,有明确乙肝家族史的占57.14%(48/84)。

2.2 血清学检查结果

所有患者均为HBsAg和HBeAg阳性,ALT和AST结果均<40 U/L,HBV DNA载量为107~1010 copies/ml。

2.3 肝组织穿刺病理结果

肝脏穿刺组织长1.5~2.0 cm,直径约0.1 cm,均含有6个以上完整汇管区。镜下均可见完整的小叶结构。

2.3.1 肝细胞变性及小叶内炎症

小叶内肝细胞呈现不同程度的水肿疏松,伴有气球样变性者25例(29.76%),2例(2.38%)有嗜酸性小体形成。整个肝穿组织点灶状坏死的数量1~11个不等,其中,每个10倍视野≤1个者占57.58%(19/33);2~4个者占21.21%(7/33);>4个者占21.21%(7/33)。D-PAS染色均未显示有蜡质样细胞沉积(图1)。

肝小叶结构完整,汇管区和肝实质内均未见明显炎症

2.3.2 汇管区炎症

可见汇管区内单个核细胞浸润者27例(32.14%),炎症程度均较轻,其中1分者占51.85%(14/27);2分者占33.33%(9/27);3分者占7.41%(2/27);2例(7.41%)偶见轻度界面炎为4分(图2)。

一个汇管区可见较多量炎细胞,局部可见灶性界面炎

2.3.3 毛玻璃样肝细胞数量

本组病例中,毛玻璃样肝细胞易见,其在HE染色下形态为肝细胞胞浆内出现均匀一致的浅粉色细颗粒状物质,多呈散在分布,占58.33%(49/84);呈小片分布者占21.44%(18/84);14.29%(12/84)可见大片毛玻璃样肝细胞;5.95%(5/84)未见明确毛玻璃样肝细胞(图3)。

2.3.4 纤维化程度

84例中仅有26.19%(22/84)有汇管区纤维组织增生,其中,纤维化局限于汇管区者18例,有纤维间隔形成者4例(图4)。

2.3.5 组织分级及分期(G/S)

肝穿组织内无炎症及纤维化(G0/S0)者共51例(60.71%);炎症活动度和纤维化程度表现为G1/S1者18例(21.43%),G1/S0者11例(13.10%),G1/S2者2例(2.38%),G2/S2者2例(2.38%)。统计分析显示:G1/2病例的HBV DNA载量较G0高;S1/2病例的HBV DNA载量亦高于S0,但差异均无统计学意义(P=0.175、P=0.613)。见表1。

肝细胞内见均匀一致的淡粉色细颗粒状物质

2.3.6 免疫组化结果

所有病例均表达HBsAg,其着色呈胞浆型、胞膜型、包涵体型及周缘型4种模式,全部病例均可见胞浆型、包涵体型及周缘型(图5),而仅在14例中见胞膜型着色。HBcAg的表达阳性率为94.05%,其着色模式为胞浆型和胞核型(图6),表现为单纯核型(48.10%,38/79)、核型为主(40.51%,32/79)、浆型为主(5.06%,4/79)、单纯浆型(6.33%,5/79)。大部分病例(71.43%)HBsAg阳性细胞数在25%以内,而HBcAg染色的阳性细胞数较集中于26%~50%,两者染色结果的比较差异有统计学意义(P<0.01);将两者分别与毛玻璃样肝细胞数量进行相关性分析,显示毛玻璃样肝细胞量与HBsAg的表达量呈明显正相关(r=0.472,P=0.001),与HBcAg的表达量无明显相关性(r=-0.005,P=0.937)。见表2。

3 讨论

慢性病毒性肝炎的自然史可分为4期,即免疫耐受期、免疫清除期、非活动性或低(非)复制期及再活动期,而并非以前所提到的三期[6]。免疫耐受期的特点是:HBeAg阳性、HBV DNA载量高、血清ALT及AST正常,肝脏损伤轻微,此阶段可持续10~40年[3]。有研究根据病毒监测、临床表现及超声检查结果认为处于免疫耐受期的患者进展为HCC和肝硬化的风险很低[7],但无相关的组织学证据。

免疫耐受期的患者多来自于围生期和婴幼儿时期感染HBV者,但青少年和成年时期感染HBV,多无免疫耐受期,而直接进入免疫清除期。本组84例患者中,出现HBs Ag阳性的年龄为0~35岁,仅4例出生时已明确HBV感染,但本组多数患者(57.14%)有明确的乙型肝炎家族史,亦可间接证明母婴垂直传播的可能。

近年来的研究显示,血清HBV DNA是独立于HBeAg、ALT水平及HBV基因分型以外能够独立预测肝硬化发生的危险因素[8,9]。本组病例HBV DNA水平均高于107 copies/ml,肝脏穿刺标本组织学改变显示,肝小叶均呈现完整的结构,多数病例(60.71%)未见任何点灶状坏死,存在点灶状坏死的病例中,一半以上(57.58%)仅见1个坏死灶,同时汇管区内炎症表现亦很轻微,仅32.14%的病例见汇管区内单个核细胞浸润,且炎细胞的数量极少,但有2例可见轻度界面炎改变;纤维化程度亦较轻微,22例(26.19%)伴有纤维化的病例中,仅4例可见轻微的纤维间隔形成。将肝脏组织改变与HBV DNA载量比较发现,本研究中炎症活动度和纤维化程度高的病例的HBV DNA水平高于无炎症及纤维化的病例,但差异无统计学意义,与Shao等[10]的研究结果相似。说明免疫耐受状态下,虽然HBV DNA载量高,病毒不断复制,但其并不能对肝脏造成明显损伤,这可能是由于机体对病毒抗原呈无应答或应答弱的耐受状态,使HBV感染的肝细胞未受到免疫攻击所致。但本组中,亦有2例可见轻度界面炎,31例可见轻度点灶状坏死,4例可见轻微的纤维间隔形成,不能排除已存在免疫清除,或病毒复制力强,仍可通过某些机制对肝组织造成轻微的慢性损伤。

本组病例HBsAg、HBcAg免疫组化结果显示,HBsAg阳性率达100%,HBcAg达94.05%,但根据其阳性细胞数进行进一步比较发现,免疫耐受期以HBcAg表达多见,且以核型为主,说明HBcAg与肝细胞内病毒复制有关,核型是炎症较为静止时的表现形式,而HBsAg则是HBV感染较为敏感的指标,与王功遂等[11]报道的结果一致。在HE切片中笔者观察到组织内存在数量不等的毛玻璃样肝细胞,部分病例中可见该细胞HBsAg染色阳性,统计结果显示,毛玻璃样肝细胞数量与HBsAg阳性细胞数存在明显正相关,但与HBcAg无相关性,说明肝细胞内携带大量的HBsAg,使其在HE染色下呈浅粉色细颗粒状物质。

慢性乙型肝炎免疫耐受期患者病毒复制力强,虽然炎症及纤维化均呈静止状态,但仍有轻度的炎症及纤维化存在,应密切随访,警惕其进展。

摘要：目的:总结慢性乙型肝炎免疫耐受期患者的临床病理学特征。方法:收集符合慢性乙型肝炎免疫耐受期临床诊断并行肝组织穿刺活检的病例共84例,血清学检测其乙肝病毒(HBV)标志物、HBV DNA病毒载量及丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)水平。所有标本均行HE染色、Masson、网状纤维、D-PAS特殊染色以及乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、乙型肝炎核心抗原(HBcAg)免疫组化染色,观察并评价肝组织的炎症活动度、纤维化程度及HBsAg和HBcAg分布及表达模式。结果:84例患者中男∶女=2∶1,发病年龄035(19.01±7.54)岁;57.14%的患者有明确家族史;HBV DNA载量1071010 copies/ml;炎症活动度及纤维化分期处于G0/S0者最多(51/84,60.71%),最少的为G1/S2和G2/S2,分别各占2.38%(2/84);不同炎症活动度及不同纤维化程度之间HBV DNA载量无明显差异(P>0.05);毛玻璃样肝细胞量与HBsAg表达量呈明显正相关(r=0.472,P=0.001),与HBcAg表达量无相关性(r=-0.005,P=0.973);肝组织内HBcAg的表达量较HBsAg多,且差异有高度统计学意义(P<0.01),HBcAg的表达以核型为主。结论:慢性乙型肝炎免疫耐受期患者病毒复制力强,虽然炎症及纤维化均呈静止状态,但仍有轻度的炎症及纤维化存在,应密切随访,警惕其进展。

关键词：慢性乙型肝炎,免疫耐受,病理

慢性/病理学 篇2

1.咳嗽、咳痰——初期症状仅在寒冷季节出现，重症患者四季发作，在冬春季加剧，早晚加重。支气管黏膜充血、水肿、异物刺激，分泌物积聚于气管内，引起咳嗽。痰液多为白色黏痰，细菌感染时呈脓痰，若咳嗽剧烈使支气管黏膜微血管破裂则出现血痰。痰量以夜间或清晨较多。

2.喘息——由支气管痉挛、支气管黏膜水肿、管壁肥厚和痰液阻塞引起。

3.体征——早期多无异常体征，急性发作期可在肺底闻及散在的干、湿哕音，咳嗽、咳痰后哕音可消失。喘息型患者呼气延长，伴哮鸣音。

4.分型——慢性支气管炎分为两型：

①单纯型：仅有咳嗽、咳痰；

②喘息型：除咳嗽、咳痰外，还有喘息和哮鸣音，哮鸣音在阵咳时加剧，睡眠时明显。

5.分期——根据病情分为：

①急性发作期，指l周内咳、痰、喘症状中任何一项明显加剧；

②慢性迁延期，指咳、痰、喘症状迁延1个月以上者；

③临床缓解期，经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持2个月以上者。

二、护理

1.病情观察——详细观察病人咳嗽、咳痰情况，如痰量及颜色等，及时正确采集痰标本送检以帮助诊断，并为治疗提供依据。

2.协助病人排痰——对年老体弱及卧床病人要协助其拍背翻身，嘱其深呼吸。痰液黏稠时可雾化吸入。

3.协助治疗——急性发作期要保证及时、准确地应用抗生素及平喘祛痰药。

4.饮食护理——给予高蛋白、高维生素清淡食物，保证充足的水分摄入，以利痰液排出。

5.找出发病诱因——如吸烟者要劝其戒烟；上呼吸道原发病如鼻窦炎等易诱发慢性支气管炎急性发作，要首先治疗原发病。

三、健康教育

慢性/病理学 篇3

【摘要】 目的：分析胃镜与病理诊断慢性萎缩性胃炎的诊断符合率。方法：选取进行胃镜检查者中确诊为萎缩性胃炎的141例作为研究对象，对所有患者实施病理检查，对比胃镜检查与病理检查结果符合率，判断慢性萎缩性胃炎内镜表现和病理检查所得结果相关性分析。结果：胃镜下确诊为萎缩性胃炎患者141例，病理诊断确诊103例，内镜诊断符合率为73.05%。胃镜下粘膜皱壁变平，红白相间，白色为主，血管通透，粘膜结节或颗粒状表现患者的慢性萎缩性胃炎符合率为90.20%；胃镜下粘膜呈结节状或颗粒状的慢性萎缩性胃炎符合率为80.95%；胃镜下粘膜皱壁变平，呈红白相间，以白色为主，血管通透的慢性萎缩性胃炎诊断符合率为60.53%。粘膜呈结节状或颗粒状与胃镜下粘膜皱壁变平，红白相间，或以白色为主，血管通透，粘膜结节或颗粒状表现的慢性萎缩性胃炎诊断符合率明显较粘膜皱壁变平，呈红白相间，以白色为主，血管通透表现的慢性萎缩性胃炎符合率高，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：胃镜下对慢性萎缩性胃炎诊断与病理诊断结果存在一定差异，因此，对于胃镜下显示为慢性萎缩性胃炎患者，需要结合病理检查结果进行确诊，以提高确诊率。

【关键词】 慢性萎缩性胃炎；病理诊断；胃镜

【中图分类号】R573.3⁺2

【文献标志码】A

【文章编号】1007-8517（2015）24-0099-02

慢性萎缩性胃炎为胃部粘膜固有腺体出现萎缩的慢性炎性病变，可分为为萎缩伴增生或单纯萎缩，单纯萎缩主要表现为粘膜红白相间，且以白色为主，皱壁变平，血管通透；萎缩伴增生则为粘膜结节状或颗粒状，其发生与家族遗传、饮食不规律、幽门螺旋杆菌等因素相关。目前，WHO已经将慢性萎缩性胃炎确定为胃癌的癌前病变，且伴有上皮瘤变、肠上皮化生等变化是癌前征象的主要表现。对慢性萎缩性胃炎早期诊断，早期采取有效的治疗，对改善患者预后，提高存活率，改善生存质量具有重要意义。胃镜检查是临床首选检查方法，可直视下显示胃部情况，但胃镜检查对慢性萎缩性胃炎的诊断符合率目前尚无确切数据。本次研究对慢性萎缩性胃炎经胃镜下诊断后，再进行病理诊断，对患者两种诊断符合率进行比较分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2010年1月至2014年1月进行胃镜检查的8000例受检者中确诊为萎缩性胃炎的141例为研究对象，男性78例，女性63例，年龄38～79岁，平均年龄（58.6±7.1）岁；胃部疾病病程2～29年，平均病程（8.2±1.4）年；纳入标准：同意参与本次研究，年龄18-80岁；排除标准：确诊为恶性肿瘤者；严重上消化道其他疾病者；严重肾、心、肝、脑等部位病变者。

1.2 方法胃镜检查：检查前8h禁食、禁饮，详细介绍胃镜检查时可能会出现的不适感及相关细节，从而缓解其紧张与恐惧情绪，常规口服盐酸达克罗宁胶浆lOml。慢性萎缩性胃炎的胃镜下诊断依据为：①粘膜皱壁变平，呈红白相间，以白色为主，血管通透；②粘膜呈结节状或颗粒状。病理检查：病变处取活检组织4块，溶于10%甲醛溶液中固定，经石蜡切片，作HE染色，出示活检组织的取材部位、内镜情况及患者病史等相关资料，从而进行诊断。

1.3 统计学分析采用SPSS 19.0进行统计分析，计数资料以[例（%）]表示，行x²检验，P

2 结果

胃镜下确诊为萎缩性胃炎患者141例，病理诊断确诊103例，胃镜诊断符合率为73.05%；其中，伴有上皮内瘤变31例，伴肠上皮化生64例。

胃镜下粘膜皱壁变平，红白相间，或以白色为主，血管通透，粘膜结节或颗粒状表现患者的慢性萎缩性胃炎符合率为90.20%；胃镜下粘膜呈结节状或颗粒状的慢性萎缩性胃炎符合率为80.95%；胃镜下粘膜粘膜皱壁变平，呈红白相间，以白色为主，血管通透的慢性萎缩性胃炎诊断符合率为60.53%。粘膜呈结节状或颗粒状与胃镜下粘膜皱壁变平，红白相间，或以白色为主，血管通透，粘膜结节或颗粒状表现的慢性萎缩性胃炎诊断符合率明显较粘膜皱壁变平，呈红白相间，以白色为主，血管通透表现的慢性萎缩性胃炎符合率高，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

目前有学者提出胃癌发病阶段模式，是一种从正常粘膜、非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎、肠上皮化生、上皮内瘤变到胃癌的发展过程。经证实，萎缩性胃炎伴上皮内瘤变或肠上皮化生，与胃癌发生具有密切相关性。上皮内瘤变为动态过程，可从低级别逐渐发展至高级别，形成不可逆病变，是发展为胃癌的阶段之一。早期发现，及时采取措施治疗，对控制胃癌发生，降低患者死亡率有重要意义。由此可见，早期对慢性萎缩性胃炎确诊，对改善患者远期预后具有重要价值。经本次研究显示，胃镜下慢性萎缩性胃炎诊断符合率为73.05%，可见，胃镜下诊断慢性萎缩性胃炎存在一定误差。胃镜下观察慢性萎缩性胃炎存在多种病变表现，仅一种表现无法确定或排除病变，但是胃镜检查可作为慢性萎缩性胃炎的参考数据。

本次研究结果显示，两种表现结合的胃镜下诊断符合率为90.20%，单纯显示为内镜下结节表现者的符合率为80.95%，两者差异无统计学意义（P>0.05），而单纯萎缩性胃炎的确诊率为60.53%，明显低于其他表现形式患者。提示，胃镜下显示两种表现或萎缩伴增生者的诊断符合率高，具有确诊意义；而对于单纯萎缩性胃炎，其指导意义较差，需要加强活检部位深度及准确性，从而提高检测准确率。研究显示，萎缩伴增生或两种表现患者的上皮内瘤变及肠上皮化生发生率较高。可见，粘膜颗粒或结节状对肠上皮化生内瘤变判断具有重要价值。已经有学者研究证实，肠上皮化生及上皮内瘤与胃癌发生呈密切相关性，肠上皮化生及上皮内瘤的病变范围越广，胃癌发生率越高，需要加强随访，定期检查，从而提高胃癌的早期诊断率。

胃镜检查对慢性萎缩性胃炎确诊存在一定限制，具有主观性及多方面因素影响，同时，胃镜检查在慢性萎缩性胃炎诊断中具有指导价值。对于胃镜下存在慢性萎缩性胃炎征象患者，需要进一步进行典型部位活检，重点对胃角、胃窦部位及可疑病灶部位进行活检，从而提高确诊率，慢性萎缩性胃炎确诊需要以病理检验为准。近年来，随着胃镜检查技术的不断发展，增强内镜检查对胃部疾病的诊断符合率逐渐提高，具有较大的临床应用价值。

慢性/病理学 篇4

1 对象与方法

1.1 研究对象

慢性乙型肝炎患者204例, 均来自2004年9月至2008年9月本院慢性肝炎科住院患者, 诊断符合2000年全国病毒性肝炎学术会议修订的《病毒性肝炎防治方案》慢性乙型肝炎的诊断标准[1]。并排除甲、丙、丁、戊型肝炎, 并排除酒精性、药物性、自身免疫性肝炎, 并未曾接受过抗病毒治疗, 排除高黄疸和肝穿禁忌的病人。全部病例均经临床和病理诊断。其中, 男性172例, 女性32例, 年龄18～48岁, 平均 (32.1±9.3) 岁, 临床诊断为轻度74例, 中度86例, 重度44例。

1.2 组织学检查

征得患者同意, 并签“肝穿刺活检志愿书”, 术前常规检查凝血酶原时间、血小板, 肝脏彩超肝穿定位。使用16G肝穿针进行快速抽吸活检, 要求肝组织长度1cm以上, 20%福尔马林固定, 送检病理科, 固定、脱水、石蜡包埋、切片、苏木～伊红染色, 光镜下组织学观察, 肝组织病理学改变按全国病毒性肝炎学术会议修订的《病毒性肝炎防治方案》制定的标准分为G0～G45级和S0～S45期, G代表炎症活动度, S代表纤维化程度。

1.3 血清ALT水平检测

用Toshida全自动生化分析仪。对204例CHB患者肝穿前1个月内ALT进行检测, 取其最高值, 正常值范围:0～40U/L。

1.4 统计学方法

按血清ALT水平统计肝组织病理学分级、分期例数, 统计软件检验。

2 结果

ALT水平与肝组织病理学改变 (G、S) 的关系 (表1) 。表1说明不同水平的ALT升高时, 肝组织均有不同程度的病理学改变, 而ALT不同水平升高肝脏炎症活动度水平和纤维化程度, G1～2、S0～1、G3、S1～2、G4、S3各组之间均无显著差异 (P>0.05) , ALT水平不能直接反应肝脏病理学改变程度。

3 讨论

血清ALT水平变化大、受影响因素多, 保肝治疗后恢复比较容易, 显然仅凭借血清ALT水平评价肝脏病变程度是片面的。依据肝组织病理学改变程度判断肝脏受损情况的研究少见。为此, 我们对204例CHB患者肝穿活检, 组织学观察, 并于肝穿1个月内检测血清ALT水平进行分析, 发现ALT水平并不随肝脏病理学改变的程度加重而升高, 而ALT明显升高者, 肝组织病理学改变程度并不一定严重, ALT水平并不能反映肝脏病理学改变程度。这与刘家俊等[2]的观察结果一致。原因可能: (1) CHB患者肝脏病理学改变可以是持续的, 而肝脏代偿能力很强, 血清ALT水平不能正确反应。 (2) 并存在其他引起ALT升高因素, 或肝脏炎症活动短暂, 慢性乙肝急性发作, ALT水平很高, 而肝脏炎症活动度不高。 (3) ALT主要存在于肝细胞浆内, 当部分肝脏细胞膜通透性增强时, ALT入血, 造成血清ALT迅速高水平升高。 (4) 肝组织坏死严重时, 血清ALT反而下降。 (5) 静止性肝硬化患者ALT可正常。所以可以认为, 单纯凭借血清ALT水平判断肝组织病理学改变程度是不可观的, 更不能单纯凭借ALT水平判断疾病严重程度, 及制定抗病毒治疗方案。有条件的单位, 还是应以肝组织病理学检查为基准, 在慢性肝炎诊断加上病理诊断, 判断肝脏病理学改变程度, 制定治疗方案以及判断疗效。另外由于受到肝组织穿刺局限性的影响, 亦不能只凭病理诊断, 应结合临床资料综合分析来判断病情, 使患者得到更有效的治疗。

摘要：目的对慢性乙型肝炎患者 (CHB) 血清ALT水平与肝组织病理学改变的相关性进行研究。方法对204例住院乙肝患者, 肝穿活检, 行HE染色, 光镜观察肝组织病理学改变特征。活检前1个月内检测血清ALT水平, 取其最高值。结果在所有观察病例, 血清ALT水平均有不同程度的升高。肝组织均有不同程度的病理学改变。但ALT水平不随肝组织病理学改变程度的增加而升高 (P>0.05) 。结论血清ALT水平与肝组织病理学改变不相关。

关键词：慢性乙型肝炎,肝组织,病理学

参考文献

慢性/病理学 篇5

1.情志护理

中医认为七情致病，可直接影响其相应的脏腑，使气机逆乱，气血失调，导致疾病发生或病情加重。慢性肾衰病人一般病情较重，病程较长，致使病人易产生抑郁悲观情绪。此时应积极开导病人，教育病人正确对待自身的疾病，鼓励病人保持乐观积极的心态。这样，积极愉快的心理可增强机体的抗病能力，起到“正气存内，邪不可干”的作用。

2.饮食护理

根据“咸伤肾”、“淡渗湿”的原则，慢性肾衰病人应低盐饮食，对严重高血压、水肿的病人应严格控制盐的摄入，无盐饮食。慢性肾衰病人主食可以以米、面为主，限制蛋白质入量，以减轻肾脏负担，可选用优质蛋白质，以动物性蛋白质为主，如牛奶、鸡蛋、瘦肉等，禁食黄豆、花生及其豆制品等含植物性蛋白类食物。对行透析治疗的病人可适当增加蛋白质的摄入量，由于慢性肾衰病人的血尿素氮水平影响维生素代谢，饮食中应注意补充维生素a、b、c.在少尿或无尿时，则限制榨菜、蘑菇、香蕉、土豆等含钾高的食物，以免引起高钾血症。

3.服药指导

中药由天然植物做成，其副作用较少。而慢性肾衰的病人在选用西药时，应避免有肾毒性的药物，如庆大霉素、头孢菌素等。同时注意服药禁忌，慢性肾衰病人在服用人参等补气药时应忌食萝卜、绿豆等凉性食物，以免降低药物的温补作用。同时指导病人治疗期间不可擅自换药、减量、过早停药或停药后不追踪观察，以免加重病情。

4.起居指导

慢性肾衰后期，病人都会出现肾性贫血，患者神疲乏力，腰膝酸软，故此时应卧床休息，病房要定时通风，保证空气清新，阳光充足。卧床休息并不是无限期的，若病人水肿减退，高血压下降，贫血改善，病人可以适当活动。活动量应由少到多，先床上活动，后床下活动。中医认为“肾藏精”，房劳伤肾，耗竭其精。因此，慢性肾衰的病人应适度减少房事，这对于养息肾脏，争取早日康复是十分重要的。将性生活视之畏途也是不可取的，应根据病情而定，最好接受医生的建议，同时在性生活中应注意卫生，以防感染加重肾损害。

5.加强基础护理

浅谈慢性乙型肝炎临床与病理诊断 篇6

1 临床资料

2000年1月至2008年6月我院住院病人200例, 均经肝活检证实为慢性肝炎, 血清乙肝病毒标记物阳性, 临床资料较完整。男176例, 女24例, 年龄18～66岁, 平均31岁。临床症状为乏力、食欲缺乏、恶心、厌油、腹胀、鼻/牙龈出血。体征为肝掌、蜘蛛痣、肝大或缩小 (B超示肝右叶最大斜径>14cm为肝大, <11cm为肝缩小) 、脾大 (脾厚>4.0cm) 、门静脉增宽 (门静脉内径>1.4cm) 、脾静脉增宽 (脾静脉内径>0.7cm) 、胆囊炎。

实验室检查:与肝脏穿刺同期检测血清谷丙转氨酶 (ALT) 、血清总胆红素 (TBil) 、白蛋白 (ALB) 、白蛋白/球蛋白 (A/G) 、γ-球蛋白 (γ-G) 、凝血酶原活动度 (PTA) 。ELISA法测定乙肝病毒血清标记物。病理组织学检查:肝组织活检采用1s快速穿刺活检术, 肝穿组织长度>1.0cm, 包含完整汇管区3个以上。病理标本均用10%甲醛固定, 常规制片, HE、Masson染色及网织纤维染色。每例肝组织标本分别由2名病理医师读片确定。

2 诊断标准

慢性肝炎临床诊断标准:将慢性肝炎进行临床分度。轻度:6项血液学指标仅1或2项轻度异常, 但均未达到中度异常者;重度:TBil、ALB、PTA3项指标中任意1项达到重度异常者;中度:居于轻度与重度之间, 即6项血液学指标至少有2项达到轻度异常或任意1项达到中重度异常, 但TBil、PTA均未达到重度异常者。

慢性肝炎病理分级、分期、分度诊断标准:根据肝组织小叶内、汇管区及周围炎症程度将其分为G1、G2、G3、G4 4级;根据肝组织内纤维组织增生的状况将其分为S0、S1、S2、S3、S4 5期;根据病理分级、分期进行病理分度:G1、G2为轻度, G3为中度, G4或G3、S4为重度。

3 结果

慢性乙肝临床症状与病理分级和分期:临床症状如乏力、食欲缺乏、恶心、厌油、腹胀、鼻/牙龈出血与病理分级非常显著相关 (均P<0.01) , 而乏力、食欲缺乏、腹胀、鼻/牙龈出血与病理分期显著相关 (P<0.05) 。另外, 病理分级为G3、G4期患者的乏力、食欲缺乏、恶心、厌油、腹胀的发生率明显增高, G4期鼻/牙龈出血的发生率明显增高。提示慢性肝炎临床表现虽较为复杂, 临床诊断与病理诊断虽然存在一些差距, 但尚有规律可循。综合判定各临床指标对正确诊断非常重要。

慢性乙肝临床体征与病理分级和分期:临床体征如肝掌、蜘蛛痣与病理分级和分期均显著相关 (P<0.05) 。慢性乙肝常用血液指标与病理分级、分期的关系:除A/G在不同病理分级、分期间无显著差异, 其余均有显著性差异 (P<0.05) , 其中PTA、ALT、γ2G差别非常显著 (P<0.01) 。随着肝内病变程度加重, TBil、ALT、γ-G呈上升趋势, PTA、A/G呈下降趋势。

慢性乙肝临床分度与病理分度:轻度慢性肝炎6项指标除ALT只有27.6%的病人与病理相符, 其余5项结果符合率达60.0%～92.7%;中度肝炎6项指标中只有A/G有45.0%的病人相符, 其余5项指标符合率均低于27.5%;重度肝炎6项指标中只有ALT有79.5%的病人与病理相符, 其余5项指标符合率均低于41.0%。本研究还发现, 临床符合轻度慢性肝炎标准者118例, 占95.9%;病理诊断为重度慢性肝炎39例中TBil、ALB、PTA3项指标任意1项达重度异常者29例, 占74.4%;病理诊断为中度慢性肝炎的40例中, 6项血液指标至少有2项达到轻度异常或任意1项达到中重度异常, 但TBil、PTA均未达到重度异常者31例, 占77.5%。

4 讨论

组织病理学检查在肝脏疾病诊断分类及预后判断上有重要地位, 它可以明确诊断、判断肝脏炎症和纤维化程度以及药物疗效。在本文的慢性乙肝的诊断中, 有相当多的患者临床诊断与病理诊断并不符合, 特别是慢性中度或重度患者。分析慢性乙型肝炎临床与病理诊断一致程度不够理想的原因, 可能有: (1) 慢性乙型肝炎患者肝组织的炎症活动可以导致生化指标的暂时性升高, 对临床诊断的影响较大。本文慢性乙肝中度患者中, 符合中度的仅为44.4%;慢性乙型肝炎重度的患者符合重度的为48.57%。 (2) 多数慢性肝病的组织学恢复远落后于临床的恢复, 临床表现一般较病理形态学改变容易观察, 通过有效的治疗, 生化指标可很快得到改善。而肝穿活检往往是在肝炎恢复期间进行的, 其病理改变可能较临床症状重, 从而造成临床诊断与病理诊断之间的差异。此种情况下只有进行肝活检, 才能判断其准确性。

参考文献

[1]张靖智, 慢性乙型肝炎B超诊断与肝活检病理结果的关系[J].华夏医学, 2008, (1) .

[2]汤净, 陈军, 曾仕平, 等.慢性乙型肝炎YMDD变异患者的临床与病理诊断分析[J].临床消化病杂志, 2007, (3) .

慢性/病理学 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组研究对象为我院2008～2010年期间收治并诊断的CG患者330例, 其中诊断为萎缩性胃炎 (CAG) 患者180例, 诊断为浅表性胃炎 (CSG) 患者150例。所有患者中男186例, 女144例。年龄19～66 (平均44.8) 岁;排除胃部肿瘤、门脉高压性疾病和胃溃疡等胃部疾病者。

1.2 方法

(1) 胃镜诊断:采用Olympus XQ-40 型纤维胃镜 (日本产) , 奥华V2000型电子胃镜 (中国产) 对患者进行检查诊断。对符合病例于患者胃窦距幽门约3cm处大弯、小弯和胃部小弯取黏膜组织3块后, 先用10%甲醛溶液固定再送病理检查。本研究中所有病例由至少两位医生进行结果判定。 (2) 病理诊断:取下胃黏膜组织经10%甲醛固定, 行常规石蜡包埋切片后经HE染色[2]。由病理医师对其进行病理诊断。诊断标准为我国2000年全国CG研讨会意见。

1.3 统计学处理

本组研究数据采用SPSS11.5进行数据统计, 分析CG病理诊断和电镜诊断的符合率。

2 结果

本组330例CG患者中, 经胃镜诊断为CSG的患者有138例, 诊断为CAG者192例。经病理诊断为CSG者146例, 诊断为CAG者184例。在胃镜诊断为CSG的138例患者中, 病理诊断证实为CSG者86例, 诊断符合率为62.3%。胃镜下诊断为CAG的192例患者中, 病理诊断证实为CAG者123例, 诊断符合率为64.1%。二者漏诊率分别为37.7%和35.9%。详见附表。

注:病理诊断和胃镜诊断CG的检出率无统计学意义 (P>0.05) , 可看出两种方法对慢性胃炎胃镜诊断的一致性较差。

3 讨论

3.1 病理诊断与胃镜诊断一致性较差的原因分析

有资料报道, CG的胃镜诊断和病例诊断的符合率较差, 一般为30%～50%。本组研究结果显示两者的一致性达到了60%以上, 分析其原因如下: (1) 在本组研究中, 胃镜下诊断为CAG的192例患者中, 经病理诊断证实为CAG者123例, 误诊率较高。临床上CAG通常分为A、B两种类型, 而从形态学的角度对A、B型胃炎的胃镜诊断较难, 因此, 对于此类情况应当结合患者血清学检查结果和临床表现, 以便做出正确判断[3]。 (2) 病理诊断过程中, 活检的数量、深度以及部位不同都会对病理诊断的正确性产生影响, 正确采取病变组织的样本, 避免钳取组织表浅和量少, 石蜡包埋组织均匀, 准确切到病变部位, 会提高病理诊断的正确性。另外, 操作医生的手法熟练程度和技术水平等因素是影响病理诊断结果的常见因素[4]。

3.2 提高CG诊断准确率的措施

在该病症的临床诊治过程中, 为避免病理与胃镜的误差并防止漏诊情况发生, 医师需掌握CG类型, 具备扎实的理论基础和丰富的诊断经验。结合组织学、病理学和临床医学等方面进行全面分析。

总之, 对于CG诊断准确率的提高, 我们应将胃镜和病理诊断相结合, 治疗过程中严格规范胃镜操作, 采用准确、多部位取样方法并对诊断标准进行规范, 以此提高临床医师对于CG的认识。

摘要：对我院20082010年期间收治并诊断的慢性胃炎患者330例的病理检查结果和胃镜检查结果进行回顾性分析, 比较造成两者差异的相关因素, 并对数据进行统计学处理。结果 在胃镜诊断为CSG的138例患者中, 病理诊断证实为CSG者86例, 诊断符合率为62.3%。胃镜下诊断为CAG的192例患者中, 病理诊断证实为CAG者123例, 诊断符合率为64.1%。二者漏诊率分别为37.7%和35.9%。对于慢性胃炎的诊断, 应将胃镜和病理诊断相结合, 规范胃镜、病理检查和诊断标准。

关键词：慢性胃炎,病理诊断,胃镜

参考文献

[1]林三仁, 于中麟, 胡品津, 等.全国慢性胃炎研讨会共识意见[J].中华消化杂志, 2000, 20 (3) :199-201.

[2]石磊, 李文, 赵卫川, 等.慢性萎缩性胃炎内镜与病理诊断的相关性研究[J].中华消化内镜杂志, 2004, 21 (2) :83-85.

[3]赵俊精, 张永娟, 周文花.慢性萎缩性胃炎148例胃镜及病理分析[J].中国内镜杂志, 2005, 11 (2) :220-221.

慢性/病理学 篇8

医学对心衰的认识经历了从器官到细胞再到基因的发展过程,其病理生理改变也十分复杂,对其认识也将不断的深入,20世纪40年代主要是体液潴留机制,20世纪60年代则是泵功能障碍机制,20世纪80年代开始重视神经内分泌细胞因子系统的过度激活,直至现在为止认识到心肌重构是心衰发生发展的重要机制。目前认为血流动力学异常是心衰症状的病理生理基础,或者说是心衰的结果;而神经内分泌细胞因子系统的过度激活等导致的心室重塑则是心衰发生发展的病理生理学基础。心室重塑是一个非常复杂的过程,涉及到一系列的分子和细胞机制,比如心肌细胞的凋亡、心肌细胞的肥厚、心肌细胞外基质的沉积、基因表达异常及多种基因之间的相互作用等等,从而导致心肌结构、表型、功能的变化,表现为心肌质量、心室容量及心室形状的改变。其次,心肌梗死、炎症、过高的压力或容量负荷增加了心室壁的机械负荷,激活了一系列神经内分泌信号,加重心衰的进程。神经内分泌细胞因子系统的长期、慢性激活促进心室重塑,加重心肌损伤和心功能恶化,后者又激活神经内分泌因子系统,形成一种恶性循环[2[2]。本研究从心衰的病理生理及发病机制的研究进展简要综述如下。

1 代偿机制

1.1 Frank-Starling机制

增加心脏的前负荷,使回心血量增多,提高心脏血流量。同时心室舒张末期容积增加,相应地心房压、静脉压也升高;待后者达到一定程度时出现肺或腔静脉系统的充血。

1.2 心肌肥厚

心肌纤维增多,细胞数并不增多。

1.3 神经体液的代偿机制

交感神经系统(SNS)兴奋性增强,心衰时低心排血量兴奋压力感受器,反射性激活交感神经。此类早期交感神经系统激活,使心率增快,心肌收缩力增强,心排血量增多,使衰竭的心肌得到血流动力学的代偿。但SNS长期、过度的激活,可导致心肌肥厚、细胞凋亡及间质纤维化;肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活,RAAS激活较SNS慢。其主要活性物质为血管紧张素Ⅱ(AngⅡ),AngⅡ可引起心室后负荷增加,致使心肌细胞肥厚、细胞凋亡以及间质纤维化和血管、心室的重构;而且RAAS与SNS也密切相关,交感神经激活可增加肾素的释放,而AngⅡ作用于交感神经,正反馈促进去甲肾上腺素(NE)的分泌,同时还可以促进肾上腺素、醛固酮及血管加压素的释放。高醛固酮血症可致自主神经功能失调,交感激活、副交感活性降低,特别是在心肌细胞外基质重构中起重要作用。AngⅡ促使心肌交感神经末梢释放NE,并促进心室肥厚及血管平滑肌生长,最终导致进行性的心室功能障碍[3[3]。

2 体液因子(激素、神经递质和神经肽、细胞因子、局部化学介质)的改变

2.1 利钠肽

利钠肽包括心钠素(ANP)、脑钠素(BNP)、C利钠肽(CNP)。ANP扩张血管,增加排钠,对抗肾上腺素和肾素-血管紧张素等的水钠潴留;BNP可以用来判别心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难。另研究显示血浆BNP浓度与心衰病人心源性死亡密切相关,对心源性死亡的预测有非常重要的临床价值[4[4]。血浆ANP及BNP水平升高,其增高的程度与心衰的程度呈正相关,因此血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。

2.2 精氨酸加压素(arginine vasopressin,AVP)

精氨酸加压素合成于下丘脑,储存于垂体,具有抗利尿和缩血管功能,因此又称抗利尿激素(ADH)和血管升压素。AVP的释放过量可引起全身血管的收缩、水液潴留、稀释性低血钠而加重心衰。研究发现,AVP拮抗剂能减轻心衰病人的临床症状,但是结果显示不能影响病人的寿命[5[5];急慢性心衰病人的血浆AVP浓度升高与病人预后不利有一定的相关性[6[6]。因此,AVP拮抗剂是否可作为心衰靶治疗的手段尚无定论,有待于进一步研究。

2.3 内皮源性激素

内皮素(endothelin,ET)是1988年由猪主动脉内皮细胞上清液中分离出来的,它是由一族血管内皮细胞、心肌、平滑肌等合成及分泌的含21个氨基酸的多肽,是迄今为止所知人体内最强的血管收缩肽。该家族有ET-1、ET-2及ET-3三种同源异构体,它们分别位于第6、1和20号染色体上,其中ET-1既有强烈而持久的收缩血管作用,又有促进细胞生长和有丝分裂特性,是引起多种疾病的炎症因子[7[7],还包括血管活性肠收缩肽。内皮素可导致细胞肥大增生,参与心脏的重塑过程。内皮素不仅能使冠状动脉强烈收缩痉挛,冠状动脉血流减少,而且还能增加心肌耗氧量,因此产生急性心脏损伤的作用。心衰病人由于心室充盈压升高和肺动脉压升高,促使ET分泌及释放,研究已证实,心衰病人ET浓度显著增高[8-9[8,9]。直至目前为止,ET可以加重心脏负荷、降低心输出量,诱发心肌缺血或心律失常,对心肌有直接的毒性作用;促使心肌细胞肥厚、心室重构。此外,儿茶酚胺(CA)、前列环素(PGs)、神经肽(YNPY)、血管内皮舒张因子(NO)、激肽(BK)、降钙素基因相关肽(CGRP)、肾上腺髓质素(ADM)等多种内分泌激素也参与了心衰的病理进程。

2.4 细胞因子(cytokine,CK)

细胞因子的激活与心衰发生发展也有着密切关系,即心衰很可能与炎症的发生发展相关,如细胞炎性因子的产生及增多、刺激造血系统功能、细胞与组织的代谢失调有关。炎性细胞因子通过各种途径,参与心衰的病理过程。目前通常把细胞因子分为六大类:肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)、白细胞介素(interleukin,IL)、干扰素(interferon,IFN)、集落刺激因子(colony stimulating factor,CSF)、生长因子、趋化因子家族(chemokinefamily)。目前研究比较多的是TNF-α,有学者认为,心衰时心脏有大量TNF-α的信使核糖核酸(mRNA)表达和蛋白合成;心衰病人血浆中TNF-α水平增高的幅度与心衰的程度具有明显正相关且与NYHA心功能分级相一致,由此说明TNF-α是反映心衰严重程度的一个很重要的指标;血浆中TNF-α水平增高是心衰病人死亡的独立预测因子。研究还发现,IL-1β具有单独调节心肌功能的作用,显示其负性变力效应;实验研究提示,IL-1β也是促进心肌重构的重要因素;心衰病人IL-6水平与心功能分级呈正相关,与LVEF呈负相关,IL-6与心衰的预后相关,是一个独立的预测预后指标;在心衰早期,TNF-α尚属正常,但IL-6水平已有升高,说明IL-6可能更早反映心衰的一个敏感性指标[10]。脂肪组织是不仅储存能量的场所,而且是一个很大的内分泌器官,能分泌多种脂肪因子,其中瘦素(Leptin,LP)、脂联素(APN)研究为数最多。血浆Leptin浓度与心肌肥厚程度呈明显正相关[11];动物实验表明Leptin有增加交感神经活性和升高血压,增加心率的作用[12,13],这些研究结果提示Leptin可能是心肌肥厚新的致病因素。另有研究认为生理水平的瘦素可引起血管舒张,对心脏功能无明显影响,而病理情况下可促进大量氧化自由基的产生,进而产生明显的负性肌力作用。APN在CHF的作用还不清楚,刘素云等[14]研究发现APN与心衰严重程度相关。另有研究提示血清APN的水平与NYHA心功能分级呈正相关,并且对数转换的APN水平与BNP的水平呈正相关,表明APN与CHF严重程度有关,可以作为预测心衰变化趋势的指标,推测这是CHF的病理生理过程中神经内分泌因子被激活,APN是被激活的激素之一[15]。但也有学者总结到APN作为所有脂肪因子中的唯一负性调节激素在心脏疾病的形成等生理及病理过程中发挥重要的调节作用[16]。

3 舒张功能不全

最近有报告指出,40%~50%的心衰是由舒张功能不全引起,与收缩功能不全相比,舒张功能不全以女性居多,平均年龄较大。导致舒张功能不全的基础心脏病以高血压最多,且多以合并房颤、贫血为特征[17[17]。另外,老龄化所带来的心血管生理性的变化也是一个重要的危险因素。另有一组对射血分数正常的心衰(HF-nlEF)病人进行对照研究后指出[18[18],HF-nlEF存在着无法单独用年龄与高血压等因素来解释的收缩性心室和动脉僵硬,动脉和心室僵硬的不良耦联促使左心室舒张末压增高,压力-容量曲线偏向右移,加重了收缩压对舒张功能的影响,从而使血压更不稳定,应激时心脏耗氧量增加而加重舒张功能障碍。除此之外,影响舒张功能的因素有,心肌细胞骨架蛋白(微管、中间肌丝、微肌丝和胞浆内蛋白)异常、细胞外基质(胶原纤维、基底膜蛋白、蛋白多糖)变化、心肌外因素(血流动力学负荷、舒张早期前后负荷、心包结构的改变)等因素影响心脏的舒张、心室的充盈及血液的排出,导致舒张终末期左心室内压升高,引起心衰等[19[19]。总之心脏舒张功能不全的作用机制,大体上可分为两大类:一种是主动舒张功能障碍,另一种是心室肌的顺应性减退及充盈障碍,以下一一简单叙述。

3.1 主动舒张功能障碍

主动舒张功能障碍多因Ca2+不能及时地被肌浆网摄取及泵出胞外,而这两种过程均为耗能的主动过程,故凡是能影响到心肌能量生成的因素,必将影响到心肌主动舒张过程。除心肌能量缺乏会影响到Ca2+内储、外运以外,肥厚心肌中肌质网钙泵mRNA表达和蛋白水平降低,钙泵调节蛋白受磷蛋白mRNA表达和蛋白水平降低,都是影响肥厚心肌主动舒张的因素。氧自由基和某些炎症因子造成心肌细胞膜损伤,导致钙超负荷,会加重Ca2+转运量,成为影响此时心肌舒张功能的另一因素[20[20]。

3.2 心室肌的顺应性减退及充盈障碍

心室的顺应性是指心室在单位压力变化下所引起的容积改变,心室肌的顺应性是心室肌的顺随应力,长度改变的特性。心肌舒张后期,随着回心血量的增加心肌被动拉长,为心肌被动充盈期,相当于心动周期中的缓慢充盈期和心房收缩充盈期。影响心肌被动充盈的因素,主要是心肌顺应性。心肌肥厚中心肌间质增生的速度远超过于心肌细胞肥大的程度,随病情的加重,肥厚心肌发生进行性的纤维化或心肌炎等心肌细胞坏死导致心肌间质成分增多,以及含铁血黄素沉积和心肌淀粉样病变引起心肌不同程度纤维化等均影响心室肌顺应性。除此之外,缩窄性心包炎、心包填塞时,心脏舒张受限,同样可导致心室顺应性降低,故而妨碍了心室的充盈。

4 心肌损害与心室重塑

心室重塑是心衰发生发展的基本机制,长期血流动力学的改变如压力和容量负荷过重,通过增加心肌室壁张力、促进细胞因子、信号肽释放,神经内分泌信号机制或氧化应激反应导致心室重塑。临床上表现为心室腔扩大、室壁肥厚和心室腔几何形态的改变,心肌肥厚在初期可起到一定的代偿作用。但是由于肥厚心肌处于能量饥饿状态,心肌缺血,心肌细胞凋亡,左室进行性扩大伴功能减退,最后发展至不可逆性心肌损害的终末阶段。许多过程均参与了心室重塑,它包括病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达、心肌细胞肥大凋亡与坏死,成纤维细胞的增生,心肌细胞外基质过度沉积或降解增加等,均能引起、加强或中止心室重塑的过程。在心衰过程中,尤其神经内分泌的过度激活,心脏功能与心肌细胞的生物学改变,可致心肌细胞的肥厚及心肌细胞的凋亡,从而加重心室重塑。

4.1 心肌细胞肥厚

心肌细胞肥厚与超负荷的心脏异常相关。心脏肥大的本质是心肌细胞的肥大,即心肌细胞表型变化,体积变大,同时也有心肌间质细胞的增殖。心脏肥大常发生于心脏负荷上升时,包括后负荷上升(如高血压、血管狭窄)和前负荷上升(如瓣膜关闭不全)。前负荷上升引起心脏肥大以心腔扩大为主,心室壁肥厚有限(离心性肥厚);后负荷上升所引起的以心室壁肥厚为主,心腔不扩大(向心性肥大),早期,心室肥大属于生理反应,晚期则成为心脏猝死和其他心血管事件的独立危险因子[21[21]。由于心肌细胞不能再生,因此心肌肥厚和扩张并不是心肌细胞数量的增加,而是心肌细胞肌节增多及重组的结果,心肌细胞延长则与新生肌节相互连接有关[22[22]。另外,心肌细胞肥厚,也有部分由于神经内分泌的过度激活相关。

4.2 心肌细胞死亡

心肌细胞死亡包括心肌细胞坏死和凋亡两个方面。心肌细胞凋亡与心衰发生、发展有着尤为重要的联系。有学者认为,心衰与凋亡导致心肌细胞不可逆的丢失有关联,心肌细胞凋亡的特点是维持在非常低水平并持续数周至数年,即使是低水平的丢失,也能引起心脏的功能失调[23[23]。终末期心衰病人心肌细胞的凋亡增加,扩张型心肌病中心肌细胞凋亡是终末期心衰的持续特征,且与疾病的严重性相关。因此,细胞凋亡和左心室重构程度有密切关系[24[24]。

4.3 心肌细胞外基质(ECM)

心衰时,ECM的变化主要是胶原沉积和纤维化。有一项研究报告提示[25[25],心肌胶原纤维含量增加2~3倍时,可改变心室的充盈性,从而舒张期的室壁僵硬度增加,则促发舒张性心衰;若心肌胶原纤维含量增加4倍或以上,则促发收缩性心衰。心肌间质纤维化使心肌电传导的各向导性增加,使冲动传导不均,不连续,诱发心律失常和猝死。

此外,氧化应激在心室重塑过程中也起很重要的作用,主要是反应性活性氧的增加,如心肌细胞牵拉、炎性细胞因子的作用、儿茶酚胺自身氧化、反复发作的心肌缺血及再灌注等使心肌细胞损伤;其次抗氧化系统的缺陷,氧自由基亦可通过损伤心肌,促进心肌钙转运异常,诱导心肌细胞凋亡等途径导致心肌舒缩功能降低,加速了心衰进展。

5 结语

心衰是大多数心血管疾病的最终归宿,也是最主要的死亡原因。心肌炎症、心肌梗死、血流动力学负荷过重是心衰的始动因素。心功能下降导致血流动力学障碍,诱发神经内分泌激活、细胞因子释放为其续动因素。打破这种神经内分泌激活和心室重塑的恶性循环,则是治疗CHF的关键。现代医学为改善心衰病人症状和降低病死率等起到了积极作用,但还有一些问题制约着其发展,如心衰病人再次住院率高,病人生活质量差,医疗费用高,因此寻求临床疗效确切、改善复发、安全毒副反应小的治疗方法和药物一直为各国研究者所广泛关注。今后可否借助蛋白质组学等新技术进行新型高效药物分析和筛选,同时在临床实践中严格遵循循证医学的原则进行合理的应用药物。相信随着新型药物的不断开发与大规模临床研究,心衰的治疗必将迎来崭新的历程。

摘要：心力衰竭(心衰),是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及(或)射血能力受损而引起的一组综合征。心衰是各种心脏病的严重阶段,其发病率高,正成为21世纪最为重要的心血管病症。针对上述问题,本研究就心衰的病理生理及发病机制的研究进展综述如下。

慢性/病理学 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年7月～2015年7月我院收治的经过胃镜确诊的400例慢性萎缩性胃炎患者。其中男24例，女152例；年龄31～79(54.3±4.1)岁。

1.2 胃镜检查

首先，医护人员应叮嘱140例患者检查前6～8h禁食；其次，向患者讲解慢性萎缩性胃炎检查的必要性，并告知患者主要检查流程、检查的仪器设备以及注意事项，同时告知患者及其家属检查积极配合检查，不需要存在紧张、害怕等情绪；此外，还应向所有患者讲解慢性萎缩性胃炎相关疾病知识和检查原因，检查前指导患者口服10m利多卡因胶浆以起到局部麻醉、减轻患者痛苦，同时清除胃内泡沫的作用。

1.3 病理诊断

选择2～5块进行病变活检处理，采用10%甲醛溶液进行固定，再实施石蜡切片，给予苏木精-伊红染色法(HE)进行染色，再由内镜医生提供患者病史、内镜表现和取材部位给病理医生，由病理医生针对其进行病理诊断。

2 结果

2.1 胃镜诊断和病理诊断的符合率

400例经过胃镜确诊的慢性萎缩性胃炎患者中，经过病理诊断后确诊302例，胃镜诊断符合率为75.5%(302/400)，其中伴有肠上皮化上者214例，占70.86%，伴有上皮内瘤变者86例，占27.81%。主要白相较多，血管透见。

2.2 内镜下表现与病理诊断结果比较

胃镜下检查可见黏膜皱襞趋于变平状态，甚至完全消失；黏膜呈现红白相间，主要白相较多，血管透见者为98例，占24.5%(98/400)，其中病理结果确诊为慢性萎缩性胃炎者42例，占42.43%(42/98)，肠上皮化生者23例，占23.47%(23/98)，上皮内瘤病变者5例，占5.10%(5/98)。胃镜下黏膜颗粒或结节状者135例，占33.75%(135/400)，其中病理诊断为慢性萎缩性胃炎者107例，占79.26%(107/135)，肠上皮化生者79例，占58.52%(79/135)，上皮内瘤变者32例，占23.70%(33/135)。胃镜下检查可见黏膜皱襞趋于变平状态，甚至完全消失；黏膜呈现红白相间，主要白相较多。血管透见和黏膜病理诊断呈现结节状或者颗粒状者167例，占41.75%(167/400)，其中病理结果确诊为慢性萎缩性胃炎者153例，占91.63%(153/167)，肠上皮化生者112例，占67.07%(112/167)，上皮内瘤变者49例，占29.34%(51/167)。

3 讨论

胃癌在发病时有很多阶段，主要是指正常黏膜-非萎缩性胃炎-萎缩性胃炎-肠上皮化生-上皮内瘤-胃癌的过程。慢性萎缩性胃炎以及其伴随的上皮内瘤变、肠上皮化生、胃癌的产生密切相关，上皮内瘤变属于动态变化过程，可从低级别发展至高级别，也可维持不变或者发生逆转，然而高级别上皮内瘤变无法逆转，极易进展为胃癌。所以早期明确诊断，并且采取有效的治疗措施对于挽救胃癌患者生命具有显著意义[3]。

在对慢性萎缩性胃炎患者进行诊断时可见单纯萎缩和萎缩伴增生现象，单纯萎缩在胃镜中呈现为黏膜红白相间，以白相较多，血管显露，可见黏膜皱襞变平甚至完全消失；萎缩伴增生在胃镜中主要表现为黏膜呈现颗粒状或小结节状。单纯萎缩和萎缩伴增生的出现主要与幽门螺杆菌感染、饮食、患者家族遗传等因素具有显著相关性。对于慢性萎缩性胃炎患者，选取部分胃黏膜组织进行病理切片可直观反映出黏膜下层腺体变化，是诊断此类疾病的金标准。而近年来随着内镜技术发展，胃镜图像清晰度明显上升，使用胃镜诊断准确率也明显提高。在本次研究中，400例经过胃镜确诊的慢性萎缩性胃炎患者中，经过病理诊断后确诊302例，胃镜诊断符合率为75.5%。可见如果单凭胃镜诊断慢性萎缩性胃炎患者具有一定误诊率，所以需要将病理诊断联合胃镜诊断相结合。胃镜下检查可见黏膜皱襞趋于变平状态，甚至完全消失；黏膜呈现红白相间，主要白相较多。血管透见和黏膜病理诊断呈现结节状或者颗粒状，诊断符合率为91.63%(153/167)；胃镜下病理诊断存在黏膜呈现结节状或者颗粒状，诊断符合率为79.26%(107/135)，差异不显著(P>0.05)。其与徐斌[4]等研究结果相类似。可见胃镜对于上述表现在慢性萎缩性胃炎的确诊率较高。而只可见黏膜皱襞趋于变平状态，甚至完全消失；黏膜呈现红白相间，主要白相较多；血管透见内镜表现，其病理诊断符合率为42.43%(42/98)，对于慢性萎缩性胃炎的镜下诊断指导下较差，因此需要加强活检部位的准确性。

综上所述，对慢性萎缩性胃炎患者采用单独胃镜诊断仍然具有一定误诊率，临床需联合病理诊断来提高诊断准确。

参考文献

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[3]杨莉,孙明军,徐倩,等.血清胃蛋白酶原、促胃液素-17在慢性胃窦部萎缩性胃炎诊断中的价值[J].中华消化杂志,2014,34(7):478-480.

慢性/病理学 篇10

关键词：慢性乙肝,组织病理,临床

肝组织病理学检查已成为评估肝脏病变的发展阶断、分析判断机体的抗病毒机能、明确诊断及考核药物疗效的金标准[1]。肝穿刺活检病理学检查能直观地反映肝脏病变的分布特点, 对炎症病变及纤维化程度, 均可做出较为精确的判断。本文将155例慢性乙肝肝组织病理诊断、临床诊断、部分临床生化及肝组织免疫组化指标进行综合分析, 探讨其相互间的关系, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年8月-2013年7月在我院行肝穿刺活检的155例患者为研究对象:其中男110例, 女45例, 年龄17~69岁, 平均32岁。所有病例均符合2000年9月西安全国病毒性肝炎防治方案所制定的诊断标准[2], 均未做抗病毒治疗, 并排除其他肝病及病毒感染。

1.2 实验室检测

血清TBA、TB用美国Beckman公司自动生物化学仪LX 20检测。血清乙肝病毒感染标志物HBs Ag、HBc Ab、HBe Ag (电化学发光法) , 用德国Roche公司全自动电化学反光仪COBASe 601检测。

1.3 肝组织病理

所有入选患者均于入院一周内在彩色超声引导下行一秒钟经皮肝脏穿刺活检 (采用美国产BARD肝组织切割枪, 用18 G肝穿刺针) , 取肝组织标本长度≥1.0 cm, 用10%中性福尔马林液固定后, 制成常规石蜡切片, 进行HE染色, 网状纤维染色和Masson染色, 高倍光学显微镜观察。每份标本的肝组织块直径均在10 mm以上, 内含3个以上中央静脉, 2个以上汇管区。同时进行免疫组化法检测肝组织中HBs Ag表达, 试剂购自福州迈新生物试剂公司试剂盒, 由专人严格按说明书操作:阴性 (-) 不显色, 阳性 (+) 显棕黄色。所有病例的病理诊断均由本院病理科专人医师独立完成。诊断标准参照《病毒性肝炎防治方案》 (2000版) [3]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.0秩和检验, speaman等级相关分析法和kappa检验等。

2 结果

2.1 慢性乙肝临床与病理诊断分析结果

155例患者中, 临床诊断慢乙肝轻度65例、中度70例、重度7例, 肝硬化13例, 病理分级分期轻度60例, 中度21例, 重度2例, 肝硬化6例, 慢乙肝轻、中、重度和肝硬化符合率分别为92.3%、30%、14.28%和46.15%, 总符合率为56.98%。结果表明, 慢性乙肝临床诊断与病理诊断符合率差异大。其中慢性乙肝中度、重度符合率低, 详见附表。

2.2 慢性乙肝患者肝组织炎症分级 (G) 、纤维分期 (S) 与血清TBA、TB的关系

G与S呈正相关, (γ=0.636 P=0.001) , 与TBA呈正相关 (γs=0.312, P=0.033) , 与TB无相关性 (γs=0.106, P=0.449) 。S与TBA、TB无相关性 (TBA:γs=0.268, P=0.061;TB:γs=0.179, P=0.246) 。

2.3 慢性乙肝患者肝组织中HBs Ag表达与肝组织炎症分级、TB升高程度的关系

在142例病理诊断为慢性乙肝的患者中, 肝组织HBs Ag阳性率为59.9% (85/142) , 阴性率为40.1% (57/142) , 与肝组织HBs Ag炎症分级差异无统计学意义 (P>0.05) 。85例肝组织HBs Ag阳性表达者中, 轻度升高占80.0% (68/85) , 中度升高占11.8% (10/85) , 重度升高占8.2% (7/85) ;57例肝组织HBs Ag阴性表达者中, 轻度升高占43.9% (25/57) , 中度升高占26.3% (15/57) , 重度升高占29.8% (17/57) 。可见, 随着TB不断升高, HBs Ag阳性表达呈下降趋势 (P<0.05) 。

3 讨论

本文研究结果表明, 慢性乙肝患者血清胆汁酸 (TBA) 水平与肝组织炎症分级和纤维化分期呈正相关。TBA是胆固醇经肝组织代谢的最终产物, 是人胆汁中的主要成分, 测定血清总TBA是最敏感的肝功能试验之一, 主要用于肝脏疾病的诊断。肝细胞受损时, 不能有效摄取肠道回吸收的TBA, 血中TBA浓度升高。而胆汁淤积时, 肝细胞分泌胆汁功能障碍, 不能很好地排出TBA, 所以血中TBA亦高。TBA是反映肝脏炎症活动、肝实质损伤和肝纤维化的敏感指标, 与血清肝纤维化指标透明质酸相似, 并可能是反映慢性乙肝后肝硬化早期侧支循环建立的敏感指标[4]。目前认为血清中TBA的测定, 对肝胆疾病诊断的敏感性达76%, 特异性达93%。在慢性肝病患者中, TBA升高的出现比白蛋白, 胆固醇, 胆固醇酯, 胆红素的改变来得更早, 其升高甚至早于肝活检组织所见。因此对慢性肝病的诊断具有重要意义。一些乙型肝炎患者接触者, 不知是否已受感染, 未明确诊断, 导致乙肝病毒HBV长期存在乙肝患者体内, 病情加重等严重后果出现。应尽早诊断及时治疗。

HBs Ag的表达在某种程度上反映了病毒的复制程度[5], HBs Ag是HBV结构蛋白, 与前S1蛋白, 前S2蛋白共同构成HBV胞膜蛋白, 其中前S1蛋白以配体形式与肝细胞膜受体结合, 识别并介导, 在HBV嗜肝及泛嗜肝中起关键作用[6]。前S1蛋白抗原持续阳性, 预示患者病情慢性化, 预后不良, 对于慢性乙肝患者及慢性HBV携带者循环中HBV以配体形式与肝血管及肝窦内皮细胞膜受体结合并在其中复制, 引起炎症反应, 进而破坏其结构, 导致一系列肝组织病变[7]。前S1蛋白抗原可作为疗效观察和预后判断的一项重要参考指标。在HBV感染早期, 由于机体处于免疫耐受状态, HBV复制活跃, 血清HBV-DNA测定值高, 而肝组织病理改变轻微;在CHB病程中期, 机体进入免疫反应状态, 肝细胞内的HBV得到部分清除, 此期肝组织病理改变与血清HBV-DNA (PCR定量) 之间关系相当;进入CHB后期及肝硬化期, 经过漫长的免疫清除期后, 肝小叶结构紊乱, 纤维化改变明显, 肝组织病理改变明显, 而肝细胞内HBV复制得到有效控制, 血清HBV-DNA (PCR定量) 为低水平复制状态。应进行有效的抗HBV治疗, 以控制HBV的复制, 稳定肝组织的炎症, 延缓肝纤维化的进程, 防止肝硬化及肝细胞癌变的发生。肝硬化患者, 更需要进行保肝、抗HBV及抗纤维化治疗。本研究结果显示, 慢性乙肝患者肝组织HBs Ag阳性表达与肝组织的炎症分级G无相关, 与血清胆红素升高程度呈负相关, 说明慢性HBV感染者在清除病毒的同时有肝细胞损伤, 其主因取决于宿主效应细胞的功能和数量[8]。

本文另一研究结果表明, 肝组织纤维化分期S与炎症G分级呈正相关, 肝细胞不断坏死, 肝脏内纤维结缔组织异常增生、导致肝脏逐渐形成纤维化。如果纤维化进一步发展, 肝小叶结构发生改变, 假小叶及结节形成, 就成为肝硬化。因此, 肝纤维化是向肝硬化演变的过渡阶段, 也是肝硬化的早期阶段。即肝组织的炎症损伤程度越重, 纤维化程度越重。炎症分级可随病情加重或减轻, 而纤维化是病变修复累积的结果[9]。肝活体组织病理检查可明确肝组织的炎症及纤维化程度, 对病情严重情况进行正确评估, 出现炎症分级与纤维化分期不一致时, 应结合临床判断: (1) 慢性肝炎急性发作或急性肝炎。 (2) 病变活动性已静止或反复活动后, 形成早期肝硬化, 此类患者经常被漏诊, 需及早诊疗。

本文通过对155例慢性乙肝组织学检查证实临床诊断和病理诊断符合率较低, 中度慢性乙肝符合率30%, 重度慢性乙肝符合率14.28%, 低于既往文献报道[10], 分析原因可能为: (1) 慢性乙肝的炎症活动度导致ATB及TB等指标临时性升高, 对临床诊断影响较大。 (2) 多数慢性组织病理学改变较临床发生晚且重, 恢复远落后于临床症状, 所以在慢性乙肝恢复期行肝穿刺活检, 其病理学改变较临床重[11]。 (3) 部分患者可能因肝组织取材误差未穿刺到汇管区及病变部位, 或者临床表现不典型及阅片者个人因素对结果的影响。 (4) 临床诊断过多依赖于实验室检查, 而机体营养状况、有无应用抗纤维化药、降酌药, 有无合并症等均对检查结果有影响。由此可见, 临床诊断很难准确反映肝组织实际病理变化情况。为避免肝组织取材不准未穿刺到汇管区及病变部位, 应在超声引导下采取多部取材, 获得足够大的标本。病理诊断紧密结合临床, 注意定期复查。因此, 对于无禁忌证患者都建议进行肝活检, 对于评估肝纤维化程度、衡量肝炎活动度、明确诊断、制定治疗最佳方案及判断疗效和预后, 具有重要指导意义。

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