中医分阶段治疗（精选8篇）
中医分阶段治疗 篇1
分阶段治疗慢性胃炎是临床胃病中的常见病, 发病率极高, 其病因是因为胃黏膜上皮受到各种致病因子的侵犯, 发生的持续性炎症性病变。临床以胃痛、嘈杂、痞满、纳呆为主症。笔者经过3年的临床对比和论证, 认为分阶段治疗慢性胃炎HP阳性的效果良好。
1 资料与方法
1.1 一般资料
全部病例均为本院2007年8月至2010年7月的患者, 共计145例, 随机分为2组。对照组70例:男52例, 女18例;年龄最小26岁, 最大65岁, 平均年龄44.83岁;病程0.6～12年, 平均病程8.4年;浅表性69例, 萎缩性26例, 异型增生24例, 肠上皮化生21例。实验组75例:男60例, 女15例;年龄最小27岁, 最大69岁, 平均年龄44.95岁;病程0.5～13年, 平均病程9.1年;浅表性70例, 萎缩性25例, 异型增生23例, 肠上皮化生22例。2组一般资料比较无显著性差异 (P>0.05) 具有可比性。
1.2 诊断标准
中医参考1989年11月中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制定的诊断试行标准。西医依靠胃镜检查和直视下胃粘膜活组织检查所见为准。
1.3 治疗方法
(1) 对照组予以西医的四联疗法, 即泮托拉唑胶囊40mg bid po+枸橼酸铋钾220mg bid po+克拉霉素0.5g bid po+阿莫西林0.5g tid po。2周为1个疗程。
(2) 实验组予以中医治疗, 开始2周予以理气化湿中药:枳壳20g, 檀香10g, 香附10g, 绿萼梅5g, 大腹皮9g, 黄芪30g, 槟榔6g, 苍术10g, 厚朴10g, 藿香5g。其中, 兼见痛连两胁, 加川楝子15g;嘈杂加海螵蛸10g, 黄连15g, 吴茱萸10g;胃脘痛如刀刺, 便血加当归10g, 川芎10g, 便秘加制大黄10g。2周后予以以下方药:茯苓10g, 甘草6g, 白术10g, 半夏10g, 砂仁10g, 木香6g, 山药10g, 黄芪30g, 党参10g, 薏米仁10g, 莱菔子6g, 隔山消10g。以上中药日一剂, 煎汤约200mL, 分2次服完。共服3个月左右。在后期的健脾和胃中, 根据服药后的不同症状予以辨证论治。
1.4 疗效观察
治疗后分别从症状的改善, HP的转化情况, 病理组织学情况观察。
1.5 疗效标准
参照1989年11月中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制定的疗效评定标准。
2 治疗结果
2.1 从症状的改善情况看
实验组总有效率94.875%, 对照组总有效率85.05%;就症状改善情况看, 实验组与对照组的胃痛有效率为97.8%、90.7%, 嘈杂有效率为94.6%、89.5%, 痞满有效率为94%、90%, 纳呆有效率为93.1%、70% (具体见表1) 。2组总有效率比较有显著性差异 (P<0.05) 。
2.2 从HP转变的情况看
2组治疗3个月后均行胃镜检查。实验组的转阴数46例, 转阴率为61.3%;对照组转阴数为31例, 转阴率为44.2%.2组差异较明显。
2.3 从病理组织学情况分析
2组均在一定程度上改善了炎性细胞的充血、浸润、水肿作用。特别是实验组从病理检查在浅表性胃炎的症状改善上有明显效果。从浅表性、萎缩性、异型增生、肠上皮化生情况进行表格统计分析, 实验组有明显改善效果, 见表2。
3 讨论
慢性胃炎是内科的多发病、常见病。据不完全统计, 85%以上患者慢性胃炎患者是HP感染有密切联系[1]。且幽门螺旋杆菌感染程度直接影响胃炎的炎症严重程度, 成正比例。所以, 如何控制炎症是治疗慢性胃炎的关键。目前西医一般采用质子泵抑制剂和抗生素合用控制感染, 但是, 抗生素会紊乱肠内正常菌群, 且长期的抑酸药物使胃处于低酸状态, 容易导致恶变[2]。所以西医的副作用较大。
慢性胃炎的病机为胃气阻滞, 胃失和降, 不通则痛。开始往往因为饮食伤胃、外邪犯胃导致胃热炽盛等实证, 后期未早期正确治疗由实转虚, 致脾胃虚弱, 湿气阻滞。所以笔者从基本病机出发, 对症治疗。
在本治疗中第一阶段采用檀香、香附芳香化湿, 行气理滞;苍术、厚朴燥湿运脾, 下气除满;枳壳、绿萼梅行气宽中除胀。意在条畅气机, 助脾运化。据现代中药药理学表明, 苍术、厚朴、香附等均有抑制幽门螺旋杆菌的作用。但因为燥湿理气之品易伤胃阴, 不宜久用。在本治疗的第二阶段, 以香砂六君子汤为主加减药物, 旨在行气温中, 健脾和胃。六君子汤为健脾和胃的代表方, 加之莱菔子消食除胀, 山药补脾养胃生津。能调节紊乱的胃肠功能, 增强全身免疫力和抵抗力。配之清热解毒药物更能控制幽门螺旋杆菌感染, 有效的治疗慢性胃炎。
参考文献
[1]陈星, 岑戎, 徐富星, 等.慢性胃炎结节状改变与幽门螺杆菌感染的关系研究[J].中华消化内镜杂志, 2004, 21 (2) :89～91.
[2]2000年第12卷文题索引[J].临床消化病杂志, 2000, 12 (6) :286～288.
中医分阶段治疗 篇2
面试分三个阶段,五分钟自我介绍,十分钟必答题,十分钟考官自由提问.自我介绍中,先介绍自己的工作经历(或简要的学习经历),和自己的性格爱好.然后说一下对选报单位及职位的看法就可以了.十分钟必答题中,题的内容有很多啦,但你要注意的是,你必须对自己所报职位的专业知识非常熟悉,因为它考专业职位相关知识的情况会比较多.自由提问中,考官会针对你的工作经历或学习经历提一些问题.比如为什么不在前一家单位任职而考虑应聘我们之类的.还有就是会提对此职位的看法,或者是对工作责任心事业心及能力的一种考查类的提问.
中医分阶段治疗 篇3
【摘 要】 Hp耐药性增加、根治率下降等致Hp相关性胃炎的症状反复，久治不愈。迟莉丽教授采用西医辨病、中医辨证，分三阶段中西医结合治疗本病多获效验。第一阶段当以调理脾胃功能为要，兼加驱邪，中医辨证予清热化湿、疏肝和胃、化瘀通络、温中健脾、益气养阴；第二阶段运用标准三联或四联疗法彻底根除Hp；第三阶段益气养阴或温中补虚，健运脾胃，防病反复。
【关键词】 Hp相关性胃炎；中西医结合；迟莉丽
【中图分类号】R573.3 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）01-0156-01
我国人群的幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）平均感染率高达58.07%，67%～80%的胃溃疡和95%的十二指溃疡是由幽门螺旋杆菌引起的。目前推荐用于根除Hp治疗的6种抗菌药物中，甲硝唑耐药率达到60%～70%，克拉霉素达到20%～38%，左氧氟沙星达到30%～38%[1]，由此而导致使用最广泛的传统三联疗法的根除率已经下降至55.3%，即使是改进后的四联疗法，Hp根除率也仅达到80.8%[2]。不仅如此，传统“三联”或“四联”疗法还存在易复发、诱导耐药菌株流行、药物副作用和病人依从性差等弊端[3]。Hp根除不彻底，致耐药性增加，临床症状反复，久治不愈，患者失去信心，乃至消极对待该病的治疗，反复更医换药，给临床治疗带来更大困难。迟莉丽教授从事消化系统疾病的临床研究20余载，擅长消化系统疾病的中西医结合治疗，临床经验丰富，遣方用药多获效验，认为中西医治疗Hp相关性胃炎可分阶段而治，现将具体思路方法阐述如下。
1 病因病机
从中医来看Hp相关性胃炎多属“胃脘痛”、“痞满”、“嘈杂”等范畴。Hp感染属中医“邪气”，且多具“毒”的性质。《素问遗篇·刺法论》指出：“正气存内，邪不可干”，《素问·评热病论》又言：“邪之所凑，其气必虚”。当人体正气虚弱时，邪毒趁虚而入，内客于胃，导致胃炎的发生，并可进一步损伤脾胃，加重脾胃虚弱的程度，使机体无力抗邪、不能根除Hp。迟教授指出本病的病机多为本虚标实，虚实夹杂，虚以脾胃虚寒为主，少数为胃阴不足，实则为湿热内蕴、肝郁气滞、瘀血内停或者痰湿中阻。
2 中西医结合分阶段论治
根据患者临床症状程度不同，可将本病分为三个阶段。治疗上针对Hp相关性胃炎“本虚标实，虚实夹杂”之病机，中西医结合辨证分阶段治疗。
2.1 第一阶段 Hp相关性胃炎第一阶段以正邪交争，正虚邪实为主，临床可表现为胃脘部疼痛，常伴痞闷或胀满、嗳气、泛酸、嘈杂、恶心呕吐等症，辅助检查C13或C14尿素呼吸试验检测Hp为阳性。当机体正气亏虚时，Hp乘虚侵犯胃腑，酿湿生痰，阻滞气机，日久瘀血内生、湿郁化热，诸邪干胃，诱发诸症。迟莉丽教授结合多年临床经验分析指出，治疗上虽有“急则治其标”之说，但考虑到驱除Hp邪毒之药性多寒凉，苦寒败胃，致胃痛、胀满等症难除，而本病脾胃本虚，应用过多攻邪药会加重其虚，使机体难以耐受攻邪，致Hp根除不彻底，耐药性增加，临床症状反复，久治不愈。故此阶段治疗不应拘泥攻邪、过用寒凉，而当顾护正气、调理脾胃功能为要，兼加驱邪。正如《景岳全书·杂证谟·脾胃》中说：“凡欲查病者，必须先查胃气；凡欲治病者，必须常顾胃气，胃气无损，诸可无虑”。
本阶段中医证型多见脾胃湿热，胃络瘀血，肝胃不和，脾胃虚寒，胃阴不足之症，其中以脾胃湿热最为多见。辨证治疗上，脾胃湿热证治以清热化湿，方用半夏泻心汤加减（半夏、黄芩、黄连、党参、茯苓、枳实、干姜、炙甘草等）。胃络瘀血证治以化瘀通络，理气和胃，方用四逆散合丹参饮加减（柴胡、炒枳实、白芍、丹参、檀香、砂仁、麦芽、山萘等）；肝胃不和证治以舒肝和胃，方用越鞠丸合枳术丸加减（苍术、川芎、香附、栀子、神曲、枳实、白术等）；脾胃虚寒者，治以温中健脾，方用附子理中汤加减（炮附子、干姜、党参、白术、炙甘草、高良姜等）；胃阴不足者，治以益气养阴，方用益胃汤加减（太子参、沙参、麦冬、生地、玉竹、石斛、甘草等）。在辨证用药基础上，可以适当加用黄芩、黄连、大黄、黄柏、桂枝、紫花地丁、玫瑰花、土茯苓、高良姜、乌梅、山栀子[4]等现代药理研究具有抗Hp作用的药物。空腹胃痛、夜间胃痛或烧心明显时配PPI类药物制酸止痛，伴明显消化不良者配以消化酶。
2.2 第二阶段 本阶段多由第一阶段演变而来，Hp趁虚侵犯人体后引起Hp相关性胃炎，经扶正驱邪、调理脾胃功能后，邪毒之势不再亢盛，正盛邪衰，正邪交争不剧，临床胃脘部疼痛、痞满、嗳气、泛酸、嘈杂、恶心呕吐等症基本消失。此阶段正气渐充，脾胃健运，一般均能耐受攻伐Hp之药物。迟莉丽教授指出，Hp相关性胃炎第二阶段当一鼓作气，重锤猛击，彻底根除Hp。此时宜采用标准的三联疗法（PPI+两种抗菌药物）（药物选择、剂量及用法见表1、2），或者经典的四联疗法（铋剂+PPI+两种抗菌药物）（枸橼酸铋钾220mg，2次/d；余药物选择、剂量及用法见表1、3）[5]。服药2周为1个疗程，停药4周后复查。
2.3 第三阶段 经第二阶段三联或四联根除Hp治疗后，邪毒殆尽，正气耗伤，脾胃虚弱之根本复显。此阶段邪去正伤，可表现为痞满、嗳气、纳差等脾胃功能失调之症状。治病求本，对于此第三阶段的治疗，迟教授指出，本阶段邪去正伤，加之脾胃本虚，多数患者处于脾胃气虚状态，少数患者表现为胃阴亏虚。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》言：“四季脾旺不受邪”，迟教授分析指出，此阶段治疗主要以温中补虚为主，方用黄芪建中汤（黄芪、桂枝、白芍、饴糖、炙甘草、生姜、大枣）加减；胃阴亏虚者，治以养阴益胃，方用益胃汤加减（太子参、沙参、麦冬、生地、玉竹、石斛、甘草等）。根据西医药理研究，此期可配用调节机体免疫功能作用的甘温之品如人参、甘草等，以健运脾胃，防止Hp毒邪再次入侵。除服药调理之外，尚要嘱患者注意日常调护，清淡饮食，保持情志舒畅。
3 结语
Hp相关性胃炎病机为正虚邪实，虚实夹杂。脾胃虚弱是Hp感染的病理基础，而在此基础上形成的湿滞、郁热、气滞、血瘀、痰阻等病理变化为Hp附着、繁殖致病提供了客观条件。此即东垣所说：“百病皆由脾胃衰而生也。”临床上正虚、邪实程度不同，临床表现亦不同，因此将本病分为三个阶段。治疗上第一阶段不可拘泥于驱邪、过用寒凉，而当顾护脾胃，先扶助正气，调理脾胃功能，减少不良反应，待正气充盛，选用三联或四联方案，一鼓作气根治Hp，提高根治率，减少耐药。第三阶段邪去正伤，须辨证调理，温中补虚或益气养阴，并注意日常饮食、情志调护，减少Hp再次感染。因人、因时制宜，灵活处理扶正、驱邪的关系，中西医结合分阶段治疗，以改善Hp相关性胃炎的预后。
参考文献
[1]成虹，胡伏莲，谢勇，等. 中国幽门螺杆菌耐药状况以及耐药对治疗的影响—全国多中心临床研究[J]. 胃肠病学，2007，09：525-530.
[2]易正凡，熊理守. 四联疗法及三联疗法根治Hp的疗效观察[J]. 中外医疗，2011，34：132.
[3]何沛逊，杨海，张宪文. 幽门螺旋杆菌相关性胃病的治疗[J]. 中外医疗，2009，26：28-30.
[4]王霞丽，李安源. 中医药治疗幽门螺杆菌感染性胃病近况[J]. 安徽中医学院学报，2004，06：59-61.
[5]刘文忠，谢勇，成虹，等. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J]. 胃肠病学，2012，10：618-625.
中医分阶段辨证施治肝病疗效观察 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1月—2013年12月我院收治的100例肝病患者, 其中男60例, 女40例, 所有患者均经肝病诊断标准确诊[3]。将患者随机分为对照组与观察组各50例, 对照组男32, 女18例, 患者年龄为45~75岁;观察组男30例, 女20例, 患者年龄为46~74岁。两组患者年龄、性别等资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组
给予常规治疗, 如支链氨基酸、还原型谷胱肝肽及支持等治疗。
1.2.2 观察组
给予中医分阶段辨证治疗, 主要分四个阶段:湿热蕴结阶段:该阶段为肝病初期阶段, 主要采取清热化湿治疗方式, 其中热重者所用药物包括垂盆草、茵陈、连翘、败酱草、蒲公英及龙胆草等药材;湿重者所用药物包括泽泻、茵陈、滑石、佩兰、白茅根、川朴、凤尾草、苍术等药材;湿热并重者应选择湿气清热相关药物。气滞血瘀阶段:该阶段为肝病早中期, 其病变主要特征为肝区疼痛及肝脾肿大, 且并见气滞以及血瘀, 该阶段治疗方式为理气活血, 治疗所用药物包括漂苍术、六神曲、广郁金、制香附、片姜黄、丹参及归尾等, 其中气滞较甚者加用川朴、青皮及枳壳等;血瘀较甚者加用石见穿、鳖甲、三棱、红花、平地木等。肝肾阴虚阶段:该阶段为肝病中后期, 除肝肾阴虚外, 部分患者伴有肝疏泄失职, 治疗所用药物包括佛手柑、干地黄、女贞子、干枸杞、炒玄胡及制黄精等, 其中阴虚且内热患者加用青蒿、丹皮、黄苓及山栀等药物滋养肝肾之阴, 有助于患者肝疏泄功能的改善与恢复。阳虚水聚阶段:该阶段为肝病晚期, 其病变主要病机为水邪内聚和脾肾阳虚, 治疗应注意本虚标实, 治以标本同治方式, 所用药物包括熟附块、川椒目、黑白丑、炒白术、汉防己、淡吴萸及甜心桂等, 其中腹胀较甚患者加用制川朴、莱菔子、大腹皮及陈瓢皮等利水消肿药物。
1.3 疗效评价标准
临床疗效参考《中医病证诊断疗效标准》[4]中相关疗效标准, 主要分为显效、有效、无效三个等级:显效:肝功能基本恢复, 且临床症状基本消失;有效:肝功能有所改善, 且临床症状已得到明显缓解;无效:肝功能与临床症状出现较为明显改变, 或加重。
1.4 统计学方法
实验数据采用SPSS17.0软件进行统计学处理, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
治疗总有效率= (显效+有效) 例数/总例数×100%
2 结果
经治疗, 观察组治疗有效率为96.0%, 明显高于对照组的80.0%, 比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
[n (%) ]
注:与对照组比较, ※P<0.05。
3 讨论
近年来, 随着现代医学技术的快速发展和信息技术水平的提高, 肝病的相关研究也逐步深入。临床研究表明, 肝病发展可分为四个阶段, 即湿热蕴结、阳虚水聚、气滞血瘀及肝肾阴虚[5]。湿热蕴结为肝病初期, 主要由饮食不慎造成脾失健运、郁而生热、复感时邪及湿浊不化等症状, 继而伤及肝胆, 导致胆汁排泄及气机升降受到严重影响;气滞血瘀主要为肝病早中期, 其病机特征为湿热蕴结上焦, 肝经疏泄受到影响, 导致络脉痹阻、气机郁结及血行瘀滞, 该阶段病变一般为慢性迁延性肝炎, 且肝脾肿大及肝区出现疼痛;肝肾阴虚主要为肝病中后期, 基于以上两个阶段, 其病机特征为因湿热或气郁较长, 导致灼耗阴津, 继而进一步造成肝肾阴虚, 该阶段病变与早期肝硬化病理改变阶段或慢性肝炎活动期等相当;阳虚水聚为肝病晚期, 基于上述三个阶段, 其病机特征为三脏受损, 且气、水及血三邪交结, 最终造成脾肾阳虚和水液停聚, 该阶段病变与肝病后期肝硬化腹水相当。尽管肝病具有阶段性区别, 但各阶段并不完全分开, 且存在一定差异, 同时各阶段相互联系。从肝病整个发展过程而言, 其主要病机为湿热之邪反复作用及脾胃肝胆功能失调。
综上所述, 辨病与病证有机结合, 采取分阶段施治方式治疗肝病效果显著, 即湿热蕴结阶段采取清热化湿法、气滞血瘀阶段采取理气活血法、肝肾阴虚阶段采取滋养肝肾法、阳虚水聚阶段采取温阳利水法。研究结果显示肝病治疗效果较为显著, 肝病各阶段之间互相联系, 且其病理变化较为复杂, 若仅仅针对某个阶段实施治疗, 较难提高治疗效果。因此治疗过程应将各阶段治疗有机结合, 同时还需特别注意脾胃调理环节, 进一步加快肝病治疗速度和患者康复, 值得临床推广应用。
参考文献
[1]柳诗意, 张引强, 刘燕玲, 等.不同活血化瘀法分阶段辨证干预乙肝肝纤维化的临床疗效研究[J].中国中西医结合杂志, 2013, 33 (11) :1457-1461.
[2]马建红.慢性乙型肝炎肝纤维化辨证分型与实验室指标的相关性研究[D].石家庄:河北医科大学, 2011.
[3]池晓玲, 施梅姐, 萧焕明, 等.593例乙肝肝硬化患者中医证候特征的回顾性分析[C].世界中医联合会第四届肝病国际学术大会暨海峡两岸中医肝病研讨会论文集, 2011:83-86.
[4]张寅, 王新月, 江宇泳, 等.乙肝后肝硬化中医证型与终末期肝病模型评分及肝功能Child-Turcotte-Pugh分级的相关性探讨[J].国际中医中药杂志, 2013, 35 (4) :292-294.
中医分阶段治疗 篇5
1 乳腺癌患者手术前常见心理问题及治疗对策
1.1 乳腺癌患者手术前常见心理问题
患者术前常见的心理问题, 主要包括:恐惧、绝望、焦虑、期望、心理冲突等。原因分析: (1) 不了解手术, 不能正确理解手术的意义; (2) 以往有过不成功手术史, 担心痛苦重演; (3) 对主刀医生的技术不信任。
1.2 心理治疗对策
(1) 首先给患者提供一个安静、舒适的环境, 让患者了解环境进而熟悉环境, 消除由于不适应带来的不良情绪, 让患者保持最佳的心理状态; (2) 作为医护人员应该使病人充分了解自己的病情和治疗进程, 告诉其怎样在治疗期间积极配合。早期患者能选择三种途径:一是保留乳房手术, 二是乳房重建术或者配戴义乳, 三是手术全切术。手术前做好指导, 向病人详细介绍手术过程及环境以及病人在手术时的可能感受等, 介绍患者使用引流管的作用和使用时的注意事项, 帮助患者练习使用引流管进行大小便自理, 保持患者情绪状态良好, 从而积极配合手术; (4) 让患者感觉受到了较大的关注, 进行手术之前和病人家属进行讨论, 争取最大的支持和信任, 使医患之间能够互相理解、支持、配合, 达到风险共担, 避免纠纷的目的; (5) 与患者进行有效的沟通, 使用恰当的语言, 说好每一句话。假如患者要求看病历, 不方便给病人看的时候, 不能直接制止, 应该婉转地告诉病人病历上写的很多是医学术语, 以免看不懂理解错误, 想知道什么情况, 可以解释。护士应讲究语言艺术, 切忌“直言不讳、文过饰非”等。
2 手术后的心理反应及对策
2.1.1 术后常见的心理反应
主要有依赖、抑郁、有缺陷心理;不满和愤怒;术后谵妄。
2.1.2 影响因素
术后疼痛;术后引流管的留置;手术对机体完整性的影响, 患者害怕失去女性特征。
2.1.3 心理治疗
(1) 在患者手术麻醉醒来后, 说明已经成功切除了肿瘤, 讲解手术后的锻炼重要性, 帮助其早期活动, 鼓励病人大胆咳嗽排痰, 积极配合护士指导训练患侧上肢功能, 鼓励恰当的活动, 这样可以加快血液循环, 还能加速伤口愈合, 防止产生其它不良症状; (2) 术后病人情绪应尽量放松, 保持良好状态, 有助于减轻伤口疼痛, 因此, 要给患者安排安静优雅、光线充足、温馨舒适的环境。必要时, 可以服用医生开的止痛药物, 但更好的做法是让患者少服药, 避免产生药物依赖性, 还可转移患者对疼痛的集中, 如放患者喜欢的音乐等; (3) 照顾呵护患者, 给患者无微不至的照顾, 防止患者抑郁, 让患者不要产生不良情绪。有资料显示乳腺癌患者是各种癌症中抑郁程度最高的。研究表明, 抑郁症可以使癌症患者的存活时间缩短10%~20%[1]。所以, 作为医护人员更应该对有抑郁症的患者进行心理疏导, 排解其不良情绪, 使之保持一个良好的心理状态。
3 化疗期间的心理反应及对策
主要有:暴躁情绪、忧虑、恐惧心理、依赖心理、抗药心理等。这个阶段患者往往会出现各种不良反应, 情绪不稳定, 非常敏感, 应该激发患者以乐观自信的心态正确对待化疗, 积极乐观是战胜一切病魔的法宝。
4 康复阶段的心理治疗
经过前期治疗, 患者进入康复期, 心态趋于平稳, 然而其内心仍有对癌症复发的恐惧。再加上乳腺癌手术后乳房多被切除并且化疗后会有一定后遗症, 患者往往会受到多重的打击, 因此心理安慰尤显重要。癌症康复的“五项基本原则”是:心态乐观、营养平衡、适当锻炼、合理用药、定期复查。一种美好的心情比十副良药更能解除生理上的疲惫和痛苦。
5 复发及晚期阶段的心理治疗
这个阶段的治疗已经不以癌症治疗为主了, 应给予切实可行的身心照护, 尽可能地将疼痛降低到最低, 用提高患者的生命质量来改善患者的生存质量, 使之安然地度过人生的最后旅程。
6 结语
乳腺癌已被广泛认同为身心疾病。通过以上阐述, 针对不同阶段患者不同的心理特点, 采取针对性的护理措施, 能良好地消除患者焦虑、恐惧等心理, 使之保持积极的心态, 从而主动地配合治疗。总之, 给予乳腺癌患者积极的心理护理干预是非常重要的, 能减轻家庭及社会的负担, 为癌症治疗提供帮助。
参考文献
[1]赵玮琳, 吴京平.乳腺癌患者的情绪障碍及应对方式的初步研究[J].中国临床心理学杂志, 2001, 9 (4) :286.
[2]吴静慧, 董卫红.护理干预对乳腺癌化疗副反应的影响[J].嘉兴医学, 2002, 18 (3) :166-167.
中医分阶段治疗 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选自我科2005年6月至2014年8月收治的GustiloⅢ型四肢开放性骨折85例,男性59例,女性26例;年龄14~78岁,平均42岁。其中GustiloⅢA型36例,GustiloⅢB型44例,GustiloⅢC型5例。胫腓骨骨折38例,股骨干骨折12例,尺桡骨骨折26例,肱骨干骨折9例。合并胸外伤12例,合并脑外伤14例,合并腹外伤6例。车祸伤42例,高处坠落伤26例,重物砸伤17例。
1.2 手术时间
第一阶段手术入院2 h~3周,第二阶段手术待创面愈合后3~4个月。
1.3 术前准备
所有患者入院后均立刻开通静脉通道,给予补液,必要时输血,纠正低血容量性休克及贫血,并请相关科室会诊。对于不涉及患者生命、病情较平稳的患者,待相关科室给予相应处理后急诊行手术治疗;对于病情危重的患者,给予创面简单清创、无菌敷料覆盖、石膏托或夹板临时固定,待患者病情相对稳定后再考虑行手术治疗。
1.4 手术方法
患者麻醉成功后,给予无菌肥皂水刷洗伤口周围3次,大量盐水冲洗伤口后再给予碘伏液消毒,铺无菌巾。将创面内坏死的皮缘给予切除,彻底清除创面内的污物及异物,将坏死的肌肉组织及小碎骨骨块清除干净,彻底清创后再用便携式脉冲冲洗创面,清创后行创面内组织细菌培养。将骨折端有可能坏死的小碎骨块摘除,将骨折尽可能复位,给予外固定架固定骨折。对于胫腓骨及尺桡骨骨折,可给予腓骨及尺桡骨的一处骨折克氏针固定,对于较大的骨折块也可给予克氏针固定。如果创面内皮肤软组织条件比较好,可以缝合伤口,如皮肤有缺损,给予VSD敷料覆盖吸引,待创面新鲜后给予植皮或皮瓣转移覆盖创面。创面闭合后3~4个月复查X线,如骨折愈合良好则维持外固定治疗为终极治疗,如骨折没有愈合,血沉及C反应蛋白基本正常,可除外炎症,将外固定架拆除,1周后可行钢板或髓内钉固定+植自体髂骨手术。
1.5 术后处理
根据术中细菌培养结果,如无细菌生长可以运用广谱抗生素1周左右;对于创面内培养出细菌,根据药敏实验运用敏感抗生素3周,指导患者加强手指及足趾的活动;对于大于40岁的下肢骨折患者,术后24 h开始运用低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成。
1.6 观察疗效
每周复查X线1次,观察骨折的愈合情况。
2 结果
85例GustiloⅢ型骨折患者经第一阶段处理后患肢血运良好,经第一阶段治疗后有14例患者皮肤缺损,给予邮票植皮后创面愈合;有10例患者骨质外露,给予行皮瓣转移后覆盖创面,伤口闭合;有4例患者经过两次清创后行皮瓣转移覆盖创面。第一阶段软组织修复时间7~60 d,平均21 d。其中有36例患者在创面愈合3~4个月后骨折愈合良好,没有更换内固定,外固定为终极治疗。49例患者骨折没有愈合,第二阶段给予更换内固定及植骨治疗。其中肱骨骨折不愈合4例,给予更换钛板固定;尺桡骨骨折不愈合13例,给予更换钛板固定;股骨骨折不愈合7例,更换钛板固定3例,髓内钉固定4例;胫腓骨骨折不愈合25例,更换胫骨钛板14例,髓内钉11例,腓骨钛板8例。第二阶段治疗距受伤时间3.5~5.5个月,平均4个月。经第二阶段治疗后没有出现感染,4例患者骨折没有愈合,给予再次植骨后骨折愈合;2例患者行内固定治疗后出现切口皮缘坏死,给予换药后2周伤口愈合。所有患者骨折均骨性愈合,平均骨折愈合时间5.5个月。
典型病例为一48岁男性患者,左前臂被水泥厂搅拌机搅伤3 h入院,手术前后影像学资料见图1~7。
3讨论
GustiloⅢ型骨折是高能量损伤导致的骨折,通常为开放性、粉碎性骨折的同时合并有周围软组织的严重损伤,甚至合并有血管神经的损伤,如不积极、有效的处理,有可能导致患者肢体功能缺损、肢体坏死、甚至危及生命,有时还合并有头、胸、腹等复合伤,增加了治疗难度。在治疗这类四肢严重骨折时,应首先处理头、胸、腹等复合伤,确保患者生命安全的前提下尽早行手术治疗。清创是治疗的关键一步。Robson等[2]把6 h以内的开放性骨折彻底行清创闭合创口作为开放性骨折清创闭创处理的“时间窗”,便形成了开放性骨折清创治疗的黄金6 h观点,一直延续至今。但在临床中发现,由于患者损伤严重,有时合并头、胸、腹等复合伤,按照“先救命、再治病”及“先全身、后局部”[3]的原则,大部分患者清创时已错过6 h黄金时间。但对于开放性骨折仍应遵循尽早清创的原则,目前推荐在24 h内完成清创[4]。清创时应彻底清除创面内的污物及无活性软组织,对于小碎骨块给予摘除,以免后期造成死骨,对于较大的骨块可以给予克氏针临时固定。清创过程中冲洗是一重要环节,冲洗的目的是尽量清除伤口内残存的细菌而不是杀菌。翁伟峰等[5]对便携式脉冲冲洗装置的清创效果进行动物实验研究后发现,与对照组相比可以明显降低创面内细菌的数量和种类。脉冲间液体流动压力规律的增加和减低,使得组织得以收缩和舒张,从而使黏附于组织上的异物、细菌等脱落冲走,以达到清创的目的,可有效延长清创术的时限,有效降低感染的发生率,对开放性损伤的救治有积极的意义,目前在临床上已经得到了推广和应用。本研究的所有病例经清创后均给予大量盐水脉冲冲洗,清创后可以行创面细菌培养,如能培养出细菌,术后可根据药敏结果应用敏感抗生素及时控制炎症。
对于GustiloⅢ型四肢骨折,患者通常存在严重的生理内环境紊乱,并发“致死性三联征”,即低体温、代谢性酸中毒和严重凝血功能障[6,7]。沈燕国等[8]依据创伤控制理念(damage control orthopaedics,DCO)对28例严重多发伤合并肢体骨折患者采用一期外支架固定骨折,ICU监护,二期确定性手术治疗的方法进行综合治疗,取得满意效果。本研究仍然按照创伤控制理念,对于四肢骨折的严重创伤采取分阶段治疗的方法,第一阶段给予创面彻底清创后给予外固定架固定,其优势表现在:a)手术相对简单,不用剥离过多骨折周围的骨膜,创伤较小。b)利于术后伤口换药,便于患者的搬动和护理。c)便于对软组织损伤进行二期修复,同时外固定支架固定牢靠,完全可以满足关节功能锻炼的需要。d)能够维持骨折的对位对线,防止肢体短缩、骨折周围肌肉挛缩,给二期行确定性手术更改内固定的操作创造便利条件。外固定架固定四肢干部骨折短期内有较大的优势,但如作为终极治疗固定物,仍然有许多缺点[9]:a)钢针的切割作用引起患者的局部疼痛,使得患者不愿意主动锻炼,影响患者功能恢复。b)出院后由于观察不及时导致外固定架装置松动,不适当的锻炼可能会使骨折发生再次移位。c)固定针可导致局部骨质的吸收,使外固定架与骨复合系统的总体强度下降,导致骨折延迟愈合或骨不愈合。
对于GustiloⅢ型四肢严重骨折,给予清创及外固定架固定治疗,待创面闭合3~4个月后,骨折周围的软组织已修复良好,有一定的弹性,炎症也基本控制,可以更换内固定手术治疗。校伯平等[10]认为,一旦软组织愈合良好,局部无感染、骨外露及骨髓炎,可以将外固定改为内固定治疗。将外固定更换为内固定的好处有:a)外固定架固定为弹性固定,更换内固定后可以达到坚强的内固定,有利于骨折愈合。b)将外固定更换为内固定后,有利于患者的美观及患者的护理。c)患者原始损伤严重,软组织及骨质血运破坏严重,骨折不易愈合,更换内固定后同时植自体髂骨促进骨折的愈合。本研究所有病例经第二阶段治疗后没有出现感染,4例患者骨折没有愈合,给予再次植骨后骨折愈合;2例患者行内固定治疗后出现切口皮缘坏死,给予换药后2周伤口愈合。最终所有患者骨折均骨性愈合,平均骨折愈合时间5.5个月。如果创面愈合3~4个月后拍X线片示骨折愈合良好,则不需要再更换内固定及植骨治疗,保留外固定为终极治疗。本研究有36例患者在创面愈合3~4个月复查X线片示骨折愈合良好,没有更换内固定,仅49例患者骨折没有愈合给予行更换内固定及植骨治疗。对于下肢的干部骨折,内固定物更换为髓内钉及钛板均可。韩愚弟等[11]对比分析胫骨开放性骨折分期治疗时髓内钉与锁定钛板固定,二期手术无论是采用髓内钉还是钢板固定都能有效维持骨断端的稳定性,并发症少,临床疗效满意。
总之,治疗GustiloⅢ型四肢严重开放性骨折,由于骨折周围合并有软组织,损伤严重,可分阶段治疗。先给予清创、外固定架固定,尽早闭合创面,待创面闭合3~4个月后给予拆除外固定架,同时给予骨折内固定及植骨治疗,疗效确切,并发症少,能有效提高四肢重度开放性骨折的疗效,值得在临床上推广。
参考文献
[1]Gustilo RB,Anderson JT.Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones:retrospective and prospective analyses[J].J Bone Joint Surg(Am),1976,58(4):453-458.
[2]Robson MC,Duke WF,Krizek TJ.Rapid bacterial screening in the treatment of civilian wounds[J].J Surg Res,1973,14(5):426-430.
[3]阮默,徐永清,沙勇,等.外固定支架治疗GustiloⅡ、Ⅲ型胫腓骨开放性骨折[J].中华创伤骨科杂志,2014,16(11):965-970.
[4]Nanchalhal J,Nayagam S,Khan U,et al.Standards for the management of open fractures of the lower limb[M].London:Royal Society of Medicine Press,2012:1 l-12.
[5]翁伟峰,张阳,刘宁,等.便携式创伤脉冲装置清创效果的实验研究[J].骨科,2010,1(3):113-115.
[6]Roberts CS,Pape HC,Jones AL,et al.Damage control orthopaedics:Evolving concepts in the treatment of patients who have sustained orthopaedic trauma[J].Instr Course Lect,2005(54):447-462.
[7]王雷,蒋电明.损伤控制骨科的理论与实践[J].创伤外科杂志,2006,8(6):561-564.
[8]沈燕国,方伟敏,倪明,等.外固定支架在严重多发伤合并肢体骨折损伤控制中的应用[J].实用骨科杂志,2014,19(10)881-884.
[9]陶海涛,许嘉宁,张志,等.GustiloⅢ型小腿开放性骨折的治疗现状[J].实用骨科杂志,2013,19(11):1012-1015.
[10]校伯平,李明,张经纬,等.外固定架更换内固定治疗GustiloⅢ行开放性胫骨骨折的临床探索[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(6):497-499.
中医分阶段治疗 篇7
关键词：肾病综合征,中药辨证论治,中西医结合
肾病综合征 (nephrotie syndrome, NS) 是以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高血脂症以及其他代谢紊乱为特征的一组症候群[1]。尽管目前肾病综合征的治疗已有各种指南来指导临床实践, 如2012年出版的KIDIGO指南, 糖皮质激素基础上加用环磷酰胺、他克莫司、环孢素A、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂用于临床治疗NS也取得较好疗效[2,3,4,5]。但临床上仍然有一部分难治性肾病综合征, 即激素依赖型、激素抵抗型、常复发型的NS, 单纯西医治疗疗效欠佳。而且上述免疫抑制剂不可避免存在副作用大、并发症多、容易复发等不利因素, 影响NS的缓解。因此, NS的治疗仍面临较大挑战。近年来, 中医药研究者在标量激素基础上, 分阶段中医辨证的防治肾病综合征方面做了大量的研究。本文就此进行总结与探讨如下。
1 中西医结合分阶段治疗肾病综合征的现状
标量激素及细胞毒药物的应用虽然改善了NS的疗效, 但如何处理及减少激素及细胞毒药物引起的不良反应及NS的复发, 至今仍是肾脏病学者面临的一大难题。20世纪80年代, 中山医科大学叶任高教授为首的肾脏病专家通过临床观察及理论探讨, 认识到不同激素的使用阶段患者会出现有规律大致相同的证型, 从而提出了不同阶段病变特征进行中西医结合治疗方法, 并在临床上获得广泛推广[6]。具体方案如下: (1) 大剂量激素治疗阶段, 因激素为阳刚之品, 患者将出现口干咽燥、心悸、失眠多梦等阴虚症状, 所以配以滋阴清热, 按中医辨证多为阴虚火旺, 治疗当宜滋阴降火, 选用旱莲草、生地、女贞子、枸杞、龟版、知母、黄柏等; (2) 减量治疗阶段, 因激素撤减, 此时会从阴虚转为气阴两虚, 出现脾肾气虚等症状。此阶段应在滋阴补肾的同时, 阴虚向气虚转换, 而呈气阴两虚。此时应在继续使用滋阴补肾药的同时, 适当加入补气温肾药物如菟丝子、仙灵脾、锁阳、巴戟、肉丛蓉等。 (3) 小剂量维持治疗阶段:此时激素已经减至维持量, 激素引起的阴虚症状大为减少, 易出现肾阳虚及阴血不足的临床表现, 在辨证治疗的同时加用温肾补血的中药如淫羊藿、菟丝子、黄精、鸡血藤、阿胶等配合治疗防止NS的复发。叶任高教授的临床观察发现分阶段辨证治疗极大的改善了NS的缓解, 减少了NS的复发[7]。因该方案确切的疗效, 《内科学》教材在NS章节也引用了这一中西医结合方法, 在全国获得了许多学者广泛的赞同。很多学者在此基础上, 结合自己的临床经验, 制定了本单位的分阶段中医辨证治疗NS的方法。
有学者等运用中西医结合方法治疗难治性NS患者60例, 在常规西药基础上予以分阶段加用中药, 初始给药阶段加用自拟化气增效方;足量持续阶段加用自拟滋阴减毒方;减量维持阶段加用自拟复元固效方, 结果显示中西医结合疗效更佳[8]。另有学者观察治疗120例患者, 给予常规糖皮质激素治疗, 治疗组加用中药治疗, 在大剂量激素诱导阶段, 方用知柏地黄丸加减以滋阴清热养肾;在激素逐渐减量和持续小剂量治疗阶段, 六味地黄丸的基础上加用淫羊藿、补骨脂、锁阳等温补肾阳的药物;在维持剂量治疗阶段, 在补肾的基础上健脾养胃, 如白术、茯苓、麦冬等, 结果提示中医药不仅可减轻激素的副作用, 提高患者生存质量[9]。有学者等观察治疗112例患者, 对照组常规激素, 治疗组加用制附片、肉桂各、泽泻等药, 而在激素减量至半量时, 加用丹参、茯苓、生地黄等, 减量至后期加用太子参、生黄芪、旱莲草等益气养阴的药物, 发现中医辨证联合激素治疗难治性NS的临床疗效高于常规激素治疗法[10]。最近有学者对中医药分阶段论治原发性NS疗效进行了系统评价:中医药分阶段论治对GC治疗PNS在提高疗效、减少复发及减轻激素毒副作用方面具有较好的作用[11]。
2 中西医结合分阶段治疗NS的思考
分阶段中医辨证治疗NS虽然取得了较好的效果, 但因为NS常易并发感染、血栓及高凝状态以及急性肾损伤, 既有内伤又有外感, 既有脾肾虚衰等本虚, 又有湿热、水湿、瘀血等标实, 虚实夹杂, 病因病机极为复杂, 临证需用心揣摩, 方能辨明疾病的本质, 取得良好的效果。我们的经验是临证尤须注意积极处理水肿、活血化瘀、注意脾胃功能及固护正气, 方能起沉疴, 愈顽疾。
2.1 辨清水肿性质, 灵活应用宣肺、利水、化湿、渗湿、逐水等消除水肿方法
水肿是NS的最主要临床的表现, 也是患者最关注的症状, 其消退及加重往往影响到患者的心理, 甚至影响战胜疾病的信心。NS的水肿一般归属于“阴水”, 所以需补益脾肾治其本, 同时加用利水消肿的药物方能起效。但NS往往并发肺部感染等外感, 诱发或加重水肿, 此时需要加用宣肺之药, 通调水道, 同时根据水肿的性质予以利水、化湿、渗湿等消肿之药, 同时注意甄别脾虚、肾虚、阳虚, 分别补之, 方能使三焦水道通畅, 水肿乃消。而临床上经常遇到全身高度浮肿的患者, 此时除了加强西医利尿外, 严重者应该行血液透析超滤脱水, 中医适当予以逐水之品, 往往能起到奇效, 但逐水药应该适可而止。临床实践证明, 黄芪注射液可以补气升阳, 益卫固表, 利水消肿, 对于患者水肿症状有较好的效果, 可在临床上酌情应用[12]。
2.2 善于调理脾胃, 积极活血化瘀
因为伴发胃肠道水肿, NS的患者往往有恶心、食欲不振、腹胀、腹泻等消化道症状, 食欲差又会加重患者的低蛋白血症。此时一定要注意调理脾胃, 加用藿香、佩兰、砂仁、白豆蔻等芳香醒胃之品, 又要予以党参、黄芪、淮山等益气健脾之品。如有阳虚, 可在实脾饮基础上加减。如有食积则加用豆芽、麦芽、神曲、山楂等化食之品, 增加患者食欲, 加强蛋白摄入, 改善低白蛋白血症。
NS往往伴发高凝状态, 甚至血栓形成。而有研究表明, 肾脏病理的球囊粘连、免疫复合物的沉积等提示瘀血。因此在临证之时, 应该重视活血化瘀, 加用丹参、桃仁、红花、川芎、益母草等药物, 甚至可加用水蛭、地龙、三棱等破血之品, 方能起效。研究发现, 脾肾亏虚为NS发病之根本, 瘀血为进展之果, 在NS的临床治疗中, 需在调理脾胃的基础上, 重视活血化瘀[13]。早期应用活血化瘀法对NS及并发症的治疗、延缓病情的发展具有较好疗效[14]。初德波等运用活血化瘀功效的蒲参胶囊治疗NS, 发现患者血脂显著降低, 改善肾脏的微循环, 加促进NS的缓解[15]。这些研究均佐证了活血化瘀在NS治疗中重要的地位。
2.3 临证需注意扶正祛邪, 防止外感诱发或加重疾病
NS因为大量蛋白尿排出, 多有蛋白质营养不良。同时许多免疫球蛋白、补体也随尿液排出, 再加之使用激素、细胞毒药物伤及机体正气, 患者很容易并发外感。所以临证需注意扶正祛邪, 防止外感诱发或加重疾病。目前认为, 蛋白尿多由本虚标实所致, 正虚无力摄精, 邪实内扰脏腑[16], 且久病多致机体正气耗损、脾肾亏虚, 患者常出现面色㿠白、形寒肢冷纳呆、大便溏薄、口淡不渴, 舌质淡红, 苔白润, 脉细或细弱等症状。在治疗NS时需扶正祛邪, 顾护正气, 防止感染发生, 减少复发。欧阳晃平等利用党参、黄芪、白术、茯苓、制附片、白芍、生姜、巴戟天、补骨脂、芡实等中药, 发现患者水肿等症状与体征基本消失[17]。刘磊等运用参芪地黄汤加味 (党参、黄芪、生地、山茱萸等) 联合西药治疗, 发现其能够降低尿蛋白、降血脂、改善血清白蛋白等, 且增强机体的免疫功能, 改善其肾功能[18]。
3 结论与展望
中医分阶段治疗 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1月~2012年3月在我院门诊和住院治疗的60例RUTI患者,如有妊娠、未解除的留置尿管及尿路梗阻、多囊肾、尿毒症、未矫正的尿路畸形及膀胱输尿管反流的病例不列入本研究。入选的病例按来诊的顺序随机分为治疗组和对照组,每组各30例。其中,治疗组男2例,女28例;年龄20~89岁,平均(64.0±3.5)岁;病程8个月~6.5年,平均(3.3±1.6)年;伴有高血压病8例,2型糖尿病6例,肾病综合征6例,阴道炎4例,肾结石3例,前列腺增生2例,肾囊肿1例;每年UTI再发3~5次。对照组男3例,女27例;年龄19~83岁,平均(63.0±3.2)岁;病程6个月~6年,平均(3.2±1.6)年;伴有2型糖尿病8例,高血压病7例,肾病综合征5例,阴道炎3例,前列腺增生2例,肾结石2例,慢性阻塞性肺疾病1例;每年UTI再发3~6次。两组患者来诊时均有不同程度的尿频、尿急、尿痛的尿路刺激症状。两组尿常规检查白细胞(+~++++)。全部病例均做尿细菌定量培养。治疗组阳性(有意义的细菌尿)[1,2]12例,其中大肠埃希菌6例(50.0%),粪链球菌3例(25.0%),表皮葡萄球菌2例(16.67%),克雷伯杆菌1例(8.33%),支原体阳性3例,衣原体阳性2例。对照组阳性11例,其中大肠埃希菌5例(45.45%),粪链球菌2例(18.18%),表皮葡萄球菌2例(18.18%),克雷伯杆菌1例(9.09%),奇异变形杆菌1例(9.09%),支原体阳性2例,衣原体阳性2例。两组病例的一般资料及尿检查结果比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究均告知患者可能的疗效、风险、需要的时间及大概费用,经医院伦理委员会批准和患者知情同意后实施。
1.2 临床诊断标准[1,2]
符合下列条件之一即可作出临床诊断:(1)近2年确诊过RUTI,当前正规清洁中段尿(尿液在膀胱存留4~6 h以上)培养菌落计数G-菌≥105 cfu/m L、G+菌≥104 cfu/m L;(2)近2年确诊过RUTI的女性患者,当前有明确的尿路刺激症,正规清洁中段尿(要求同上)培养菌落计数≥102 cfu/m L或离心尿沉渣白细胞计数>5个/HP,排除其他引起尿白细胞增多的疾病。
1.3 治疗方法
1.3.1 治疗方案
整个疗程分为控制病情(2周)、巩固疗效(3周)、维持疗效(5周)、防止复发(3周)共4个阶段13周。各阶段用药量依次逐渐递减。治疗组用胸腺五肽联合抗菌药和三金片分阶段轮换治疗(简称本方案):控制病情阶段抗菌药足量使用;巩固疗效阶段2种抗菌药与三金片(桂林三金药业股份有限公司,批号:0911024、1112081)常量口服,每周轮换1种;维持疗效阶段前后各2周用2种抗菌药轮换、中间1周用三金片均半量每晚睡前1次口服;防止复发阶段三金片4片每晚睡前1次口服。并在此基础上加用胸腺五肽(北京双鹭药业股份有限公司,批号:20101003、20110905)1 mg肌内注射,控制病情阶段1次/d;巩固疗效阶段2次/周;以后1次/周直至疗程结束。对照组单纯用抗菌药轮换治疗:控制病情阶段抗菌药用法与治疗组相同;巩固疗效阶段3种抗菌药常量轮换口服;维持疗效阶段3~4种抗菌药减为半量轮换每晚睡前1次口服;防止复发阶段3种抗菌药小剂量轮换睡前1次口服。巩固疗效阶段以后每种抗菌药用1周即轮换。其他如控制血压、血糖,去除尿路结石,老年女性患者雌激素的补充等治疗两组相同。
1.3.2 抗菌药选用
控制病情阶段按细菌药敏结果或经验选用抗菌药:为头孢呋辛(北京太洋药业有限公司,批号:100301、110916)、头孢曲松(台湾泛生制药厂股份有限公司,批号:909057、1108035)、头孢他啶(海南卫康药业有限公司,批号:20100107;海南海灵化学制药有限公司,批号:1105043)、阿莫西林舒巴坦(华北制药股份有限公司,批号:51007404)、头孢哌酮舒巴坦(汕头金石粉针剂有限公司,批号:09071070;山东润泽制药有限公司,批号:110201)中的一种加左氧氟沙星(郑州复升药业有限公司,批号:20110602)或阿奇霉素(山东鲁抗辰欣药业有限公司,批号:091109202;汕头金石制药总厂,批号:110504)或多西环素(广东台城制药股份有限公司,批号:20090701、20110101)片。以后轮换使用的抗菌药有呋喃妥因(山西临汾奇林制药有限公司,批号:0907031)、左氧氟沙星、阿莫西林克拉维酸钾(浙江巨泰药业有限公司,批号:20090712、20111203)、复方磺胺甲基异噁唑、头孢克洛(浙江昂利康制药有限公司,批号:9IZL03、0TZK25)。伴有支原体或衣原体感染选用左氧氟沙星或阿奇霉素或多西环素。
1.4 观察指标
观察两组患者治疗前后症状、体征、尿常规、中段尿培养结果以及UTI复发的情况。治疗前、中、后均做中段尿培养和药敏试验并复查血常规、尿常规、肝肾功能、心电图,观察药物的不良反应。疗程结束时采用无记名方式问卷调查患者对治疗方案的满意率、依从性、愿意接受的方案及疗程;2个月内每月追踪回访患者1次,嘱患者如有不适随时回院复查。
1.5 判定标准
1.5.1 疗效
参照参考文献[1,3]判定。(1)治愈:疗程完毕时UTI症状消失,尿菌阴性;直至停药后6周无UTI症状再发,且复查尿常规正常,尿菌阴性。(2)好转:UTI症状缓解,尿菌阴性,复查尿常规有时白细胞3~10个/HP。(3)无效:疗程中UTI症状持续存在,复查尿常规持续白细胞5~10个HP,疗程完毕尿菌定量培养仍阳性。(4)再发:治疗后UTI症状一度消失,尿菌阴性,但停药6周后或6周内再次出现UTI症状,尿菌阳性。尿菌可与上次相同或不同。总有效=治愈+好转。
1.5.2 依从性
(1)良好:完全按医嘱配合治疗,按时注射或口服药物从不中断。(2)一般:基本按医嘱配合治疗,偶然中断治疗但1个月≤3 d。(3)较差:未按医嘱配合治疗,中断治疗1个月>3 d。
1.6 统计学方法
应用SPSS 15.0统计学软件进行统计分析,计量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用t检验,计数资料采用百分率表示,组间对比采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
治疗组治愈率及总有效率均显著高于对照组,与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05);而治疗组再发率明显低于对照组,两组比较差异有高度统计学意义(P<0.01)。见表1。
注:与对照组比较,■P<0.05;★P<0.01
2.2 两组不良反应比较
治疗组在治疗6周后有1例诉头晕、恶心,疗程结束时复查谷丙转氨酶轻度升高1例;对照组治疗4周后有4例诉头晕、恶心、食欲不振,疗程结束时复查谷丙转氨酶轻度升高5例。治疗组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。两组未见其他不良反应。
2.3 两组对各自治疗方案的评价及依从性比较
治疗组满意率及依从性均明显高于对照组,两组比较差异均有高度统计学意义(P<0.01)。见表2。
注:与对照组比较,▼P<0.01
2.4 两组最愿意接受的治疗方案及疗程
两组患者均最愿意接受中西药结合方案,与纯西药及纯中药方案比较差异均有高度统计学意义(P<0.01);两组患者均最愿意接受3个月的疗程治疗,与3~6个月及6~12个月疗程比较差异均有高度统计学意义(P<0.01)。见表3。
注:与中西药结合方案比较,⊕P<0.01;与3个月疗程比较,*P<0.01
3 讨论
3.1 UTI的诊断问题
目前我国权威肾脏病专著及卫生部颁布的泌尿系感染诊断标准[4]都强调真性细菌尿才能诊断UTI,其中要求清洁中段尿培养菌落计数G-菌≥105 cfu/mL、G+菌≥104cfu/mL;若是无症状性菌尿者,必须要求2次清洁中段尿培养菌落计数G-菌≥105 cfu/mL、G+菌≥104 cfu/mL且为同一菌种才能诊断UTI。但临床医师根据临床症状及白细胞尿即脓尿初步诊断的UTI[1,2]病例很多做尿细菌培养都呈阴性,本组尿培养阳性率仅为38.33%,文俐等[5]及简桂花等[6]报道的尿培养阳性率分别为39.4%及34.62%。尿菌阳性率低的原因是大多数RUTI的患者在来诊前已应用抗菌药治疗,且由于尿路刺激征患者不能忍受尿在膀胱停留4~6 h所致。说明要完全按照真性细菌尿去诊断UTI不大切合实际。临床医师大多数情况下只能根据病史、典型的临床症状及白细胞尿而排除其他疾病可能后对RUTI作出初步甚至最终诊断[5,7]。
3.2 RUTI的疗程问题
目前对于RUTI的患者防止再发是一个棘手的问题,抗菌药应用多长疗程至今还没有定论[1,2]。西方国家多采用6~12个月小剂量的复方新诺明、呋喃妥因、头孢氨苄等抗菌药预防RUTI的复发[8,9,10]。我国一般主张的疗程是6个月,如还有再发,则需要1~2年甚至更长疗程的“小剂量抑菌疗法”去预防再发[1,2]。但超过3个月的长疗程会因顾虑药物不良反应增多、忘记服药等原因,导致患者用药的依从性差而影响疗效。本组的问卷调查就是一个例证。
3.3 本方案对RUTI的疗效
RUTI常与免疫功能低下、年龄大、内分泌紊乱、糖尿病、排尿不畅、邻近器官慢性感染影响、遗传因素等有关[11,12],其中免疫功能低下是RUTI的基本原因。治疗上必须尽量消除或控制好这些好发因素,而提高或调节患者免疫功能是防治RUTI的基本途径[13]。RUTI常用抗菌药进行治疗,但疗效与细菌耐药性、药物不良反应及用药依从性等有关[11,14,15]。RUTI患者反复用抗菌药治疗,对其副作用深有体会,往往因惧怕副作用而不愿坚持长程疗法,治疗依从性差,从而降低疗效。本地群众有认为中药副作用少的观念,更愿意接受用中西药或中药治疗各种慢性病。临床医师应因势利导,迎合患者的需求,设计疗效好、副作用少、患者愿意接受、依从性好的治疗方案。
胸腺五肽和三金片具有提高人体免疫力的作用,后者还有清热解毒、利湿通淋和良好的抗菌作用[16,17,18]。彭贵军等[19]报道三金片可提高RUTI患者的免疫力及疗效,减少复发率。本方案筛选出可提高人体免疫力、抗菌效果好、副作用小的胸腺五肽和三金片等中西药,采用递减轮换的短程疗法,达到了强身抗菌、防止细菌耐药及药物不良反应的目的。经本组临床应用验证,本方案对RUTI确能起到较好的治疗及预防复发的作用。总结本方案的优势在于:(1)治愈率及总有效率较高;(2)再发率低;(3)患者对治疗方案的满意率高,依从性良好;(4)疗程较短,仅3个月,患者乐于接受。因此,用中西药结合治疗RUTI大有可为。但本组研究病例数仍较少,疗程结束时的问卷调查不一定很科学、合理,希望有更多的同行对RUTI深入研究,采用更加科学、合理的方法,找出更好的治疗方案,以造福深受RUTI困扰的百姓。
摘要：目的 观察中西药结合分阶段轮换治疗再发性尿路感染(RUTI)的效果。方法 将我院60例RUTI患者随机分为治疗组和对照组,每组各30例。治疗组用胸腺五肽联合抗菌药和三金片分阶段轮换治疗;对照组单纯用抗菌药轮换治疗。观察两组治疗前后症状、体征、尿常规、中段尿培养等变化。结果 与对照组相比,胸腺五肽联合抗菌药和三金片分阶段轮换治疗RUTI可以提高治愈率和总有效率(P<0.05),并可显著减少RUTI再发率(P<0.01)和药物的不良反应(P<0.05),患者满意率及依从性均明显高于对照组(P<0.01)。结论 胸腺五肽联合抗菌药和三金片分阶段轮换治疗RUTI疗效好,不良反应少,复发率低,患者愿意接受,依从性好,适合临床应用。