下腔静脉瘤（共7篇）
下腔静脉瘤 篇1
1 病例介绍
患者,男,70岁,既往有慢性肝炎病史,因近一段时间心悸、气短,活动时加重就诊。查体一般情况好,无发绀,无颈静脉怒张,胸骨左缘3～4肋间可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期反流性杂音,双下肢无水肿。经心动超声检查,下腔静脉入口处见一2.0 cm×1.9 cm的高回声实质性肿块,呈圆团块状,边缘光滑、完整,并可见蒂与其相连,随血流往复运动。见图1。
注:IUC:下腔静脉;MASS:肿块;RA:右心房;RV:右心室;图左:下腔静脉入口处高回声实质性肿块;图右:团块短蒂,右心房,下腔静脉往返运动
超声诊断:下腔静脉入口处占位(考虑右心房黏液瘤),1周后转入某军区总医院,行彩色多普勒超声检查,位于下腔静脉内可见一2.0 cm×2.0 cm光团状回声,通过一短蒂连于下腔静脉壁上,随心脏收缩、舒张在右心房和下腔静脉之间往返运动。诊断:下腔静脉占位性病变(黏液瘤可能性大,右房黏液瘤蒂在下腔静脉与右房交界处),二尖瓣关闭不全(轻度)。随即住院行右心房黏液瘤摘除术。术后所见心脏大小正常,肿瘤位于下腔静脉右肝静脉入口处上方,带蒂,基底部约0.5 cm,肿瘤大小5 cm×3 cm,包膜完整。术后病情平稳,生命体征正常。2d后病理报告示:下腔转移癌(查原发灶)。出院后CT检查肝门部可见直经为1.8 cm的低回声团,诊断为肝实质占位病变,随诊5年间肿块逐渐增大至死亡。
2 讨论
肝癌包括原发性肝癌与转移性肝癌,原发性肝癌指原发实质细胞或胆管细胞癌肿,以肝细胞癌多见,常发生于肝硬化,与乙型肝炎、丙型肝炎、结节性肝硬化关系密切,肝癌患者乙型肝炎病毒感染很高。二者有很多的相关性,原发性肝癌常出现:(1)门静脉癌栓,门静脉由单个或多个回声增强的结节状图像充满门静脉。(2)肝静脉癌栓,常呈较高团块状回声,阻塞肝静脉形成癌栓,肝静脉内径局部扩张。(3)下腔静脉癌栓,这种图像超声检查发现较少,在下腔静脉内呈现回声增强形态不规则的癌栓,无蒂。
黏液瘤是心脏常见的心内原发性良性肿瘤,可发生在心脏各个心腔,以左心房黏液瘤多见,占75%以上。其次为右心房黏液瘤,左右心室少见。声像图特点:肿瘤呈卵圆形、圆形、息肉形,边缘整齐、光滑,多见粗细不等、长短不一的蒂与心壁回声融合,并受血流冲击而随血流活动,回声呈团块状。
此患者有慢性肝炎病史,虽当时怀疑肝癌下腔静脉转移,但肝内未探及肿块,故没有引起足够的重视,又因其肿块呈团块状,边界清晰、光滑、完整、带蒂,位于下腔静脉入口处,并随血流往复运动,与黏液瘤回声十分相似,故多家医院都诊断为右房黏液瘤,并实施了手术,术后发现错误,但为时已晚。5年之间经过多次随访、超声检查得以证实。上述病例说明没有进行全面完善的检查,单纯靠超声检查判断是不正确的,应吸取教训,引以为戒。
下腔静脉瘤 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009 年1 月-2015 年4 月本院收治的11例肾肿瘤合并Ⅱ、Ⅲ级下腔静脉瘤栓患者。其中,男性7 例,女性4 例;年龄5~61 岁,平均45.2 岁;右侧8 例,左侧3 例。临床表现主要为血尿、腰痛和下肢水肿。肿瘤直径9.2~15.8 cm,平均11.3 cm。所有病例行肾脏及血管彩色B超、CT增强扫描和磁共振血管成像检查。采用Mayo Clinic的五级分类法进行瘤栓分级(瘤栓位于肝静脉水平以下的下腔静脉内,瘤栓顶端距肾静脉开口处>2 cm为Ⅱ级;瘤栓在肝静脉水平或肝静脉水平以上,膈肌以下为Ⅲ级)。其中Ⅱ级瘤栓6 例,Ⅲ级瘤栓5 例。
1.2 手术方法
患者平卧位,采用脐上腹部正中倒T型切口,手术过程分为3 个部分:①显露膈下下腔静脉,预置血管吊带。打开右结肠旁沟及结肠肝曲,在Gerota筋膜外向左侧推开结肠及十二指肠,显露出左、右肾静脉、下腔静脉及腹主动脉,随后游离肝脏,电刀切开肝镰状韧带,向右侧游离并切断肝右上肝冠状韧带、肝右下冠状韧带和肝肾韧带。显露横膈与肝脏上缘之间的下腔静脉,对膈下下腔静脉进行血管吊带悬吊,防止术中瘤栓脱落,结合术中超声确保瘤栓在血管吊带的远侧。仔细游离显露肝门和肝下下腔静脉,经过游离后,肝右叶可以轻柔翻转,直视下结扎肝短静脉。游离肝十二指肠韧带(第一肝门处)并放置血管吊带,显露右肾肿瘤和下腔静脉,游离肾静脉下方的下腔静脉,术中超声引导下在下腔静脉瘤栓远侧放置血管吊带。对于右肾肿瘤,游离出左侧肾静脉并放置血管吊带,在主动脉和下腔静脉之间分离出右侧肾动脉,带线后结扎,对于左肾肿瘤,游离出右侧肾静脉并放置血管吊带,在腹主动脉的左侧、左肾静脉的深面挑出左肾动脉并丝线结扎,以减少进入瘤体内的血流。②取出瘤栓。依次阻断瘤栓远侧的下腔静脉、对侧肾静脉、第二肝门下的下腔静脉(Ⅱ级瘤栓),对于Ⅲ级瘤栓,则应用Pringle技术略间断阻断门静脉及肝动脉,阻断橫膈平面以下的下腔静脉。纵向切开下腔静脉前壁,分离瘤栓至肾静脉开口,取出瘤栓,肝素生理盐水冲洗血管腔,手指探查瘤栓无残留,切断肿瘤侧肾静脉或切除肿瘤侧肾静脉周围部分下腔静脉壁,并重建下腔静脉。缝合下腔静脉前,先开放远端下腔静脉,排出下腔静脉内的空气,防止气栓形成,常规用5-0 血管缝合线缝合腔静脉切口。依次松开瘤栓上方腔静脉、第一肝门处、对侧肾静脉和瘤栓下方的腔静脉。③肾肿瘤及局部淋巴结根治性整块切除。处理完下腔静脉瘤栓后,行根治性肾肿瘤切除,同时整块切除肾门、下腔静脉及腹主动脉旁淋巴结。术后入住外科重症监护室1~3 d后转入普通病房。
2 结果
11 例完整切除瘤栓和肿瘤,1 例因下腔静脉壁可疑瘤栓浸润,行下腔静脉部分节段人造血管替代(肾静脉与肝静脉之间的下腔静脉,术中采用静脉-静脉体外转流技术)。早期有1 例5 岁患者,肾母细胞瘤合并下腔静脉瘤栓,术前在下腔静脉放置滤网,防止瘤栓脱落,此后所有手术未再放置下腔静脉滤网。手术时间280~420 min,平均310 min。肝脏阻断时间10~15 min,术中出血220~950 ml,平均410 ml。3 个早期手术患者输血2 u,余下患者术后无需输血治疗。术后3 例出现肝功能一过性受损,7~10 d内自行恢复;肾功能一过性升高4 例,术后5~7 d恢复正常。11 例患者术中及术后未见瘤栓碎片脱落所致栓塞,术后病理结果,透明细胞癌8例,非透明细胞癌3 例。病理分期:T3bN0M09 例,T3bN1M01 例,T3bN2M01 例。其中5 例透明细胞癌术后辅助靶向治疗(舒尼替尼或索拉非尼)。术后11 例患者随访3~48 个月,3 月后2 例失访。2 例半年后分别死于脑转移和肺转移;1 例术后15 个月局部淋巴结复发侵犯肠道,多器官功能衰竭死亡,其余6 例无并发症,随访病例中6 例无肿瘤复发表现。
3 讨论
肾肿瘤合并下腔静脉瘤栓的大多数患者,如果不采取手术治疗,生存期不到一年[3]。对于无淋巴结侵犯和远处转移的患者,采用根治性肾肿瘤切除联合下腔静脉瘤栓取出术,其5 年肿瘤特异性生存率高达60%[4]。MART魱NEZ-SALAMANCA等[5]报道肾肿瘤合并Ⅱ、Ⅲ级下腔静脉瘤栓术后5 年总生存率为37%。即使是转移性肾肿瘤,根治性切除仍然是主要的治疗手段。
对于Ⅱ、Ⅲ级瘤栓,显露肝后下腔静脉是必要的,翻肝技术使取出该类瘤栓的手术难度变小[6]。笔者采用脐上腹部正中倒T型切口,可根据术中显露主要血管的需要,向左或右侧延长切口。常规采用肝胆外科的翻肝技术,完全显露下腔静脉,所有患者通过腹部切口完成肾肿瘤合并Ⅱ、Ⅲ级下腔静脉瘤栓手术,其中1 例行下腔静脉节段人工血管替代,采用静脉- 静脉体外转流术,其他患者未采用静脉- 静脉体外转流技术和心肺转流/ 体外循环技术,减少转流手术的相关并发症。第1 例5 岁患者采用下腔静脉滤网防止术中下腔静脉瘤栓脱落,术中发现其价值有限,以后所有患者未再使用下腔静脉滤网。研究报道,经皮球囊导管阻断法在肾癌合并Ⅱ、Ⅲ级下腔静脉瘤栓手术中应用,能经济有效地预防瘤栓脱落[7]。随着翻肝技术的熟练应用,完全显露下腔静脉后,可在直视下切开下腔静脉取出瘤栓,一般在10~15 min可完成取出瘤栓和下腔静脉重建。类似的报道如ALI等[8]采用腹部奔驰型切口治疗肾癌合并Ⅱ、Ⅲ级瘤栓,结合肝移植技术,不需要体外循环,可以完成根治手术。采用双肋缘下倒V形切口(Chevron切口)或腹部反L型切口、背驮式游离肝脏技术、Pringle控制肝蒂技术和挤压静脉癌栓降期技术等,可达到采取经腹切口非体外循环下腔静脉癌栓取出术的效果[9,10,11]。
但该类患者的手术治疗仍然是一个技术挑战,大多数泌尿外科医生根据自己的经验,以术前评估和管理为基础,没有进行随机或前瞻性试验研究。手术成功的关键在于术前准确评估下腔静脉内瘤栓的分级、下腔静脉壁是否受到侵犯。术前影像学检查如CT和MRI精确评估下腔静脉瘤栓的分级,对于判断手术难度和手术并发症的预测具有重要作用。下腔静脉瘤栓的分级与并发症发生率、严重性直接相关,Mayo Clinic瘤栓分级系统是围手术期并发症的强烈预测因子[12]。术中的关键是防止瘤栓脱落和控制出血。充分显露下腔静脉肝后段,结合术中超声进行血管吊带阻断瘤栓近远端,通过多学科合作是获得良好手术效果的关键因素,建立一个围手术期管理团队,成员包括泌尿外科、肝胆外科、麻醉科、心内科、肾内科及放射科等,各个专科的技术优势互补。通过仔细的术前准备和手术规划,严格把握手术适应证和患者的手术耐受性,改进外科技术,加强围手术期管理,减少患者的手术风险。
下腔静脉瘤 篇3
1临床资料
1.1 一般资料
本组患者男240例, 女120例, 年龄25～67岁, 平均56岁。所有病人均有下肢髂股静脉血栓, 发生反复肺栓塞60例, 下腔静脉游离血栓30例。行Codis Trap Ease滤器置放60例, Braun VenaTech滤器置放180例。
1.2 术前检查
术前行双侧下肢及腔静脉彩超检查, 了解健侧下肢静脉及下腔静脉主干是否通畅, 对于选择穿刺入路有很大作用。曾有1例别科反复右下肢肿胀病人, 术前未行左下肢静脉彩超。行左侧穿刺发现左侧主干静脉近下腔静脉栓塞, 侧枝静脉开放, 行静脉穿刺导丝无法进入下腔静脉;从颈静脉穿刺导丝亦无法进入下腔, 造影显示下腔静脉闭塞。仅肝静脉通常。放弃滤器置放。对于血栓形成不明确的病人, 行盆腔及腹部彩超, 排除盆腔肿块压迫致血栓及健侧是否被压迫, 对于下腔静脉滤器置放是很重要的。
1.3 手术方法
所有病人在导管室DSA下常规脊柱右侧放置标尺, 消毒患肢对侧下肢腹股沟, 行Seldinger法穿刺。对于术前确诊双下肢深静脉血栓形成, 则应于右侧颈静脉穿刺。置入6f鞘管, 沿导丝送入猪尾导管, 放至于髂静脉分叉处, 调整视野包围肾下下腔静脉, 连接高压注射器造影, 定位双侧肾静脉的位置, 测量肾下下腔静脉直径, 明确下腔静脉有无畸形, 血栓形成。如无异常, 则根据管腔情况选择滤器, 置放滤器于最下肾静脉 (一般为右肾) 下约0.5～1cm, 再次造影明确滤器位置是否良好, 结束操作。
2结果
19例病人造影发现血栓位于深静脉开口以下, 无滤器置放位置, 改为肾上放置滤器。18例下腔静脉轻度至严重迂曲, 给予放置Codis TrapEase滤器, 所有病人肾下下腔静脉直径在13～24mm范围, 无直径>28mm巨大下腔静脉不适合释放滤器情况, 未发现病人双下腔静脉等畸形。
3讨论
下腔静脉滤器是预防肺栓塞的有效方法, 术前造影可以明确肾静脉位置, 测量下腔静脉直径, 了解下腔静脉有无附壁血栓形成, 以及有无下腔静脉迂曲成角, 有无先天畸形。如果不经过术前造影检查而盲目的置放滤器必然导致各种并发症。
下腔静脉滤器要求置放于肾静脉下方约0.5～1cm, 此位置可避免滤器影响肾静脉, 同时由于有肾血流的灌注, 即使滤器捕获血栓也不容易继续向上蔓延。而如果放置于肾静脉位置则导致滤器偏斜, 进而可影响肾静脉血流。所以肾静脉的位置确定是造影的重要目的。以猪尾导管在下腔静脉起始处造影, 肾静脉处可见到下腔静脉膨大影像, 同时造影剂被肾血流稀释较淡, 可定位之。如果深静脉无法显示清楚, 则可以Cobra导管选择进入双侧肾静脉, 定位更为准确。双侧肾静脉位置不同, 应以位置最低的肾静脉为准。一般右侧肾静脉位置较低, 但也有左侧位置较低的情况。 同时也应该造影显示双侧髂静脉的汇合位置, 避免滤器放置于一侧髂静脉导致滤器张开不全。
各种静脉滤器对于下腔静脉的直径都有明确要求, 不能大于28mm (Braun滤器适应范围较广, 最大35mm。) 大于最大值可导致滤器置放失败, 血栓捕获能力下降, 远期移位风险加大。Prince等报告一组65例滤器置放后IVC内径值测量, 其直径为 (20±3) mm[2]。笔者常规在造影后测量下腔静脉直径, 统计平均值为20.5mm, 未发现巨大下腔静脉。对于直径大于30mm的巨大下腔静脉, 尤其对于右心衰竭等病理状态下及异常身高病人应尤其注意。对于此种病人的处理方法可选择合适的滤器, 如适应范围较广的Braun滤器, 也曾有报道巨大下腔静脉行双侧髂静脉滤器置放。同时下腔静脉直径较小时也不适合滤器置放, 可导致滤器张开不全, 增加形成血栓的危险。下腔静脉内充盈缺损影, 可分为腔内和腔外原因两种形式。
腔内原因多为下腔静脉附壁血栓形成。下肢静脉血栓未及时治疗可蔓延到肾静脉下, 如果未能及时发现而盲目肾下置放滤器, 必然导致滤器不能张开或张开不全的情况。导致失去滤器作用, 常需要置放第二枚滤器, 增加患者经济负担。术前仔细造影分辨血栓影像, 为造影剂充盈缺损, 头侧较圆钝, 尾侧与患侧髂静脉相连。此种情况应避免从股静脉入路置放滤器, 应改为颈静脉入路。以防止血栓脱离造成肺栓塞。笔者将滤器置放于肾上的下腔静脉也能起到捕获血栓的作用, 同时, 随着滤器的不断改进, 滤器的通畅率长期较高, 多可避免滤器本身血栓形成。
腔外原因可为腹膜后肿物压迫, 可见下腔静脉局部狭窄, 造影见充盈缺损影。此种情况亦不应在狭窄处置放滤器, 否则可导致滤器张开不全, 失去其作用, 可选择肾上置放。
下腔静脉迂曲多发生于脊柱侧突病人, 为先天性疾病。下腔静脉随着脊柱的走行发生迂曲成角, 对于此种病人, 放置滤器应避开角度大的地方, 放置滤器于相对平直的地方, 防止滤器变形甚至断裂, 及可能下腔静脉穿孔的并发症。同时可以放置相对附壁面积较小的Codis TrapEase滤器。
下腔静脉变异较为罕见。常见为双下腔静脉, 异位左侧下腔静脉等, 可经颈静脉行滤器置放, 位置放在双下腔汇合后。
关键词：下腔静造影,腔静滤器
参考文献
[1] Rutherford RB.Rutherford Vascular Surgery (M) .6 thed, W.B.Saunders Company, 2005.2203.
下腔静脉瘤 篇4
从2009～2011年收治的患者中选出24例诊断明确且超声检查在2次以上的肝癌并门静脉、肝静脉及下腔静脉的1支或多支内癌栓形成的患者，其中巨块型肝癌16例（男12例、女4例），多发结节型肝癌8例（男4例、女4例）。采用百胜AU-3、东芝PV-6000、菲利浦HDI-5000等彩超仪，探头频率3～7.5MHz，扫查肝脏及其毗邻脏器，重点观察肝内占位病变和门静脉、肝静脉、下腔静脉的2D、CDFI、PW的超声特点以及腹腔积液、淋巴结转移情况。尽可能获取上述三静脉的满意超声信息，部分患者采用半俯卧位、用腔内探头、较高频率、经剑突下途径探查效果优于常规方法。
2 结果
2.1 巨块型肝癌肝内肿块直径69～150mm，多发结节型肝癌肝内肿块直径15～46mm，肝内转移灶（卫星灶）直径8～19mm。20例门静脉呈不同程度扩张（门静脉主干内径16～28mm）。10例发现肝内有转移灶。8例有肝门区和/或腹主动脉旁淋巴结转移。
2.2 静脉内癌栓的分布情况20例为非充满型静脉癌栓，其中8例门静脉主干内癌栓；5例门静脉左支内癌栓；2例门静脉右支内癌栓；4例于门静脉、肝静脉内不同部位同时探及癌栓；1例首次检查时未发现静脉癌栓，但于肝癌介入治疗后2个月复查时新发现下腔静脉肝后段内癌栓同时伴大量腹水形成。4例为门静脉内充满型癌栓，该4例于门静脉主干及左右分支内均见大量癌栓，呈充满闭塞型，同时均伴有大量腹水。
3 静脉癌栓的声像特点
3.1 门静脉内充满型癌栓
门静脉内充满低回声或中等回声团块，局部静脉管壁中断不连续，远心段静脉管腔明显增宽并侧支循环形成。静脉腔内彩色血流信号消失，1例于癌栓内部见星点状彩色血流信号闪烁，并引出动脉频谱，Vmax:1.25m/s, RI:0.73。于以后复查中未见癌栓再通，腹水顽固不退且生长迅速。
3.2 非充满型静脉癌栓
静脉腔内可见形态规则或不规则的高回声、中等回声团块，以高回声型多见，静脉管腔内可见残余腔隙；9例见局部静脉管壁中断、不光整；16例远心段门静脉管腔呈不同程度增宽。静脉管腔内占位局部可见彩色血流信号充盈缺损、血流绕行，部分可见五彩血流。残余腔隙处血流速度增快，近心段及远心段静脉内血流速度减慢，远心段血流频谱随心动周期及呼吸运动的周期性变化不明显。
4 生存期追踪
5 例仅见门静脉左支内非充满型癌栓患者和2例仅见门静脉右支内非充满型癌栓患者均行肝癌介入治疗，于术后10～15个月死亡。1例首次检查时（肝癌介入治疗前）未发现静脉癌栓，但于介入治疗后2个月复查时新发现下腔静脉肝后段内癌栓同时伴大量腹水形成，于术后3个月死亡。其余16例均没有行肝癌介入治疗，而行全身化疗+中药+支持治疗，在化疗后2～9月内相继死亡。所有24例患者经治疗后直到患者死亡之前所做的超声追踪检查中未见静脉内癌栓有明显减少或闭塞再通者。相反有8例见栓子有明显增大或增多的情况。
5 讨论
肝癌侵犯血管以侵犯门静脉分支形成癌栓最常见，癌栓脱落后可形成肝内转移灶，门静脉的干支有癌栓阻塞可引起门脉高压和顽固性腹水[1]。本组病例中绝大多数有门静脉癌栓，4例门静脉内充满型癌栓患者均有顽固不退且生长迅速之腹水。肝静脉癌栓病检常见但超声检查却发现较少，而下腔静脉癌栓超声检查发现更少。肝静脉、下腔静脉内癌栓脱落可引起心肺脑血管栓塞而导致猝死[2]。肝癌并发静脉内癌栓者其预后很差，而无静脉内癌栓者其预后相对较好；肝癌患者有无静脉内癌栓形成及其对血液回流的影响程度是临床选择治疗方案和判断预后的重要依据之一[2]。
总之，在对肝癌（包括可疑肝癌）患者进行超声检查时务必探查清楚尽可能多、尽可能长的门静脉、肝静脉、下腔静脉内有无癌栓形成，并判断癌栓对血液回流的影响程度，静脉管腔的扩张程度以及侧枝循环的形成情况，管壁有无受侵蚀等，为临床选择治疗方案和判断预后提供有力依据。
摘要：目的 探讨超声在检测肝癌所致门静脉、肝静脉、下腔静脉内癌栓的应用价值。方法 回顾分析24例门静脉、肝静脉及下腔静脉的1支或多支内的肝癌癌栓的声像图变化特点, 并追踪其生存期。结果 肝癌侵犯血管以侵犯门静脉分支形成癌栓最常见, 肝静脉癌栓病检常见但超声检查却发现较少, 而下腔静脉癌栓超声检查发现更少。所有24例患者经治疗后直到患者死亡之前所做的超声追踪检查中未见静脉内癌栓有明显减少或闭塞再通者。结论 肝癌并发静脉内癌栓者其预后很差, 而无静脉内癌栓者其预后相对较好;超声探查肝癌有无静脉内癌栓形成及其对血液回流的影响程度, 可为临床选择治疗方案和判断预后提供重要依据。
关键词：超声探查,肝癌,静脉内癌栓
参考文献
[1]叶任高.内科学[M].5版.北京:人民卫生出版社, 2001:471-479.
下腔静脉瘤 篇5
关键词：下腔静脉血栓,剖宫产,利伐沙班
静脉血栓是临床常见且多发疾病, 栓塞部位通常为下肢深静脉血管, 极少出现下腔静脉血栓。静脉血栓形成 (venous thrombus embolism, VTE) 是引发孕产妇并发症及死亡的主要原因。相关资料显示, 妊娠期VTE的发生率为0.5‰~3‰次妊娠, 在妊娠早、中、晚期及产后其发生率无明显差异[1]。为改善产后下腔静脉血栓患者的生存质量, 本研究以我院收治的1例患者为研究对象, 给予个性化救治后, 痊愈出院。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究中患者, 高某, 女, 27岁, 因停经39+5周妊娠, 腹膨隆于2015年8月6日入院待产。完善各项相关检查, 结果基本正常, 因生殖器畸形于2015年8月7日在硬腰联合麻醉下行子宫下段剖宫产术, 术中见子宫增大, 右偏右旋, 新生儿体重3 850 g, 术后予以抗炎、促宫缩支持治疗, 术后30 h患者诉右上腹疼痛, 即行上腹部B超检查发现下腔静脉内肝门水平至以上段有一1.6×6.7 cm2暗淡回声漂浮区, 考虑下腔静脉血栓形成 (图1) 。
1.2 治疗方法
采用回顾性分析法, 统计患者的姓名、性别、年龄等一般资料。由于患者可能在咳嗽、翻身时发生肺栓塞而出现生命危险, 医护人员立即与家属谈话, 告知病危, 给予特级护理, 绝对卧床制动, 并请介入科、普外科会诊。考虑血栓巨大, 且离心房很近, 难以放置滤网, 亦不能进行开腹取栓, 治疗给予低分子肝素钙5 000 U注射一次, 利伐沙班10 mg/次口服, 1次/12 h。动态观察血凝系列及血常规。抗凝治疗3 d后, 复查B超血栓变为1.3×5.8 cm2, 证明治疗有效;继续观察, 随后查B超血栓减小至1.2×3.4 cm2, 治疗10 d后复查B超血栓减小至1.0×1.6 cm2;13 d复查B超0.6×1.6 cm2, 其远心端平右肾门水平, 且血栓贴管壁附着。期间动态观察血凝系列及血常规, 发现血小板逐渐降低为 (356~165) ×109/L, D-二聚体的变化趋势为:1.03 mg/L;1.10 mg/L;1.33 mg/L;1.60 mg/L;1.00 mg/L;1.17 mg/L。APTT的变化趋势:29 s;37 s;36 s;29 s;38 s;34 s, PT的变化趋势:16 s;15.7 s;14.5 s;14.8 s;17.8 s;14.5 s, 这三个指标的变化不大。即观察至15 d无异常出院。
出院诊断:1下腔静脉血栓形成;2生殖器畸形 (中隔子宫、阴道纵膈、双宫颈) ;3脐绕颈一周;4羊水过少;5高同型半胱氨酸血症;6低钾低鈉血症;7孕1产139+6周妊娠LOA剖宫产后;8足月新生儿。随诊患者至3月余, 2次复查B超, 一次做上腹部CT均提示血栓消失, 患者恢复正常。
2 结果
本组1例女性患者, 术后发生下腔静脉血栓, 给予针对性治疗, 痊愈出院, 随访显示患者血栓消失, 恢复正常。
3 讨论
产后静脉血栓病情隐秘、发展迅速, 如果未能给予及时诊治, 则会增高病死率, 其中深静脉血栓及肺栓塞发生率相对较高。产后静脉血栓的影响因素包括血流瘀滞、静脉壁损伤及高凝状态。由于深静脉血栓多发于下肢, 而此部位与心脏距离较远, 心脏泵动力作用对其影响较小, 再受重力影响, 导致下肢血流缓慢, 极易瘀滞于静脉。临床表现以患肢疼痛、肿胀等为主, 严重者可能出现股白肿、股青肿等。
当前, 临床上主要以抗凝治疗、溶栓治疗、手术治疗等为主。抗凝作为常规治疗方法, 不仅能够抑制疾病发展, 还可缓解临床症状, 从而降低了病死率。但治疗过程中应结合患者具体情况, 给予适合的抗凝药物, 并且要关注用药的剂量, 如果剂量不足, 则难以达到治疗目标, 如果剂量过多, 则会增加出血并发症发生几率。溶栓分为系统溶栓与导管直接溶栓, 其中后者具有见效快、治愈率高等优点;手术治疗主要用于急重症患者。静脉血栓主要发生于四肢, 四肢血栓中又以下肢为常见, 而发生于下腔静脉的血栓较少见, 特别是正常剖宫产后发生如此巨大的下腔静脉血栓则少之又少。下腔静脉血栓临床诊断困难, 超声是最简便、最快速、最准确的检查方法, 超声的正确诊断既是临床医师采取及时、正确有效的治疗和预防并发肺、脑栓塞的可靠依据, 又能动态观察其进展, 是临床对治疗效果进行随访的首选方法[2,3]。血栓形成的原因包括血流速度变慢、血管受损和血流淤滞。而本例患者, 静脉血栓形成是以血液高凝状态为主, 加之剖宫产, 有创伤史, 卧床30 h左右, 有血栓形成的病理基础。但还应该注意的是有抗磷脂综合征及高同型半胱氨酸血症的妇女其静脉血栓形成的风险均明显增加, 因此对这些妇女应进行每日口服小剂量阿司匹林治疗[4,5]。
许多有血栓形成倾向的妇女都是无症状的, 但对任何有VTE个人史或家族史的妊娠妇女都应进行血栓形成倾向的筛查试验, 特别是对在没有其他公认高危因素存在时发生的VTE, 或在孕期发生过盆腔或下肢以外其他部位VTE的妇女。越来越多的证据表明有下列妊娠合并症的妇女其血栓形成倾向也明显增加, 如晚期流产、妊娠期高血压疾病、FGR等, 对有上述妊娠合并症病史的妇女也应进行血栓形成倾向筛查[6]。产科医生应该对血栓栓塞性疾病具有高度的警惕, 即使患者没有VTE的高危因素, 在发现相关症状、体征后应尽可能地进行彻底检查, 以排除栓塞性疾病, 防患于未然。
临床实践中, 医护人员应关注产后下腔静脉血栓的影响因素, 以此为依据, 制定相应的预防方案, 一旦出现异常, 要及时检查与诊治。同时, 护理人员应加强围产期护理干预, 通过健康教育、心理疏导、病房管理、饮食指导及功能锻炼等, 提高产妇机体素质, 避免并发症的出现。
综上所述, 产后静脉血栓具有高发病率与高病死率, 特别是少见的下腔静脉血栓, 直接威胁着患者的生命安全。本例患者经及时诊治, 挽救了生命, 改善了生存质量。临床实践中医护人员应密切关注患者的各项生命体征, 一旦出现异常, 要结合患者具体情况, 为其提供个性化的治疗方案, 治疗时, 应关注用药剂量与次数, 待其出院后, 叮嘱患者定期复查, 以保证其身心健康。
参考文献
[1]李光第.白细胞介素-18及相关标志物在深静脉血栓形成中的表达变化与作用机理研究[D].昆明:昆明医科大学, 2013.
[2]顾汉程.中西医结合治疗急性期下肢深静脉血栓形成的临床疗效观察[D].北京:北京中医药大学, 2013.
[3]郝清智.深静脉血栓形成IκK/IκB/NF-κB信号传导通路及中医药干预机制的研究[D].济南:山东中医药大学, 2014.
[4]马章斌.下肢深静脉血栓形成的药物治疗的临床回顾性分析[D].泰安:泰山医学院, 2014.
[5]骆曦图.孕产期急性静脉血栓栓塞症临床治疗策略探讨[D].深圳:南方医科大学, 2015.
下腔静脉瘤 篇6
1临床资料
1.1一般资料5 3例中男2 7例, 女2 6例;年龄2 3~27岁;病程2~13天;深静脉血栓发生在左下肢44例 (83.0%) , 右下肢9例 (17.0%) 。有骨折手术史15例 (28.3%) , 下肢外伤史12例 (22.6%) , 腹部手术史8例 (15.1%) , 久坐或长期卧床5例 (9.4%) , 无明显致病因素13例 (24.5%) 。
1.2治疗方法在数字减影血管造影 (DSA) 下, 经健侧下肢股静脉seldinger穿刺, 置入血管鞘管和导管导丝行下腔静脉造影, 如无异常, 可植入下腔静脉滤器, 本组植入永久滤器12例 (22.6%) , 可回收滤器41例 (77.4%) 。将溶栓导管末端与微泵相连, 持续脉冲式推注尿激酶行溶栓治疗。溶栓治疗结束导管拔除后继续全身肝素化并逐渐改为口服华法林或利伐沙班片, 坚持服药3~6个月。若患者为植入下腔静脉临时滤器, 可考虑于导管溶栓治疗结束后14天左右取出。
1.3结果本组5 3例均一次性成功植入下腔静脉滤器, 溶栓治疗后患者下肢疼痛、肿胀程度明显好转。溶栓期间未发生滤器移位、折断, 滤器支脚穿透血管壁等重大溶栓相关并发症, 无肺动脉栓塞发生。出现牙龈出血1例 (1.9%) , 导管穿刺处渗血3例 (5.7%) 。41例下腔静脉临时滤器植入患者均成功取出。
2护理
2.1焦虑的护理患者由于担心治疗效果不理想, 同时担心介入治疗需要昂贵的费用, 患者及家属多有不同程度的恐惧和焦虑心理。护理人员应积极主动与患者及家属沟通, 向其介绍滤器植入联合溶栓治疗术。本组经耐心讲解后焦虑紧张情绪均明显减轻。
2.2碘过敏的护理DS A室必须配备急救所用的药品、器械及人员, 造影前解释血管造影的目的、注意事项及可能出现的风险等, 并做好碘过敏试验。在造影过程中严密观察病情, 警惕不良反应的发生。本组1例在造影过程中出现胸闷、气促等碘剂过敏的现象, 经积极处理后症状消失。造影后在原静脉通路予生理盐水快速静脉滴注, 抬高患肢, 以防局部刺激引起静脉炎或血栓, 指导患者多饮开水促进造影剂的排泄。
2.3患肢护理介入术后股静脉穿刺部位需压迫15~30分钟, 并加压包扎。回病房时取平卧位, 股静脉穿刺处沙袋加压6小时, 术侧肢体制动6小时, 术后卧床休息12~24小时。应用自行设计的专用患肢垫 (斜坡式45°) 抬高患肢20~5 0cm, 促进静脉回流。专用患肢垫使用方便、舒适、有效, 可以克服因床尾摇高使双下肢同时抬高出现的不适感, 增加依从性, 还可避免膝下腘静脉受压影响小腿静脉回流[1]。对患肢肿胀明显的患者, 以50%硫酸镁保温式湿热敷。热敷时在溶栓导管穿刺入口处用3M透明大敷贴外加保护, 所用的毛巾应吸水性良好、清洁及易拧干, 避免渗湿及污染溶栓导管穿刺入口敷料。本组16例采用50%硫酸镁溶液保温式湿热敷, 2~3天后患肢肿胀基本消退。
2.4溶栓导管的护理当患者从DSA室返回病房, 用加压胶布妥善固定溶栓导管, 在导管穿刺处做好标记, 记录外露长度, 并做好红色醒目标识, 便于观察导管有无脱出。严密观察导管穿刺处敷料有无渗出, 局部有无感染, 每次更换穿刺点敷料动作轻柔, 防止牵拉造成导管脱出或移位。溶栓导管及导管鞘连接口正压肝素帽排空药液中空气, 紧密连接注射器乳头, 可有效防止漏液及空气栓塞。每次更换微泵药液时, 严格检查微泵每小时推注量, 并在药液标签上注明起始时间, 每30~60分钟巡视并记录1次, 观察微量泵性能是否完好, 输注管路是否通畅, 并告知患者及家属注意事项。本组患者未发生上述情况。
2.5病情观察加强病情观察, 以便及时调整用药剂量、了解疗效、防止并发症发生。术后密切观察患肢皮肤色泽、温度、肿痛及足背动脉搏动情况, 分别在膝关节上15cm、膝下10cm处及踝部用记号笔作好定位标记, 每日定时测量患肢周径, 与健侧或术前患肢周径对照, 以判断疗效。并发症的观察与护理: (1) 密切观察患者皮肤、黏膜、牙龈有无出血倾向, 有无血尿及黑便, 有无皮下瘀血、穿刺点渗血等, 询问患者有无头痛、头晕, 女性患者需了解经期、经量情况。溶栓导管穿刺局部出现渗血要及时更换穿刺处敷料, 必要时加压包扎;尽量避免肌内注射和动脉穿刺, 静脉采血及皮下注射低分子肝素钙时, 局部压迫大于5分钟。每天监测凝血功能, 控制PT值为正常值1.5~2.5倍、INR2.0~3.0[1,2]。本组1例有牙龈出血, 3例溶栓导管穿刺处有渗血, 经调整抗凝、溶栓药量后缓解。 (2) 肺栓塞是下肢深静脉血栓最严重的并发症。若患者突然出现胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、咳嗽、心率加快和血氧饱和度下降等症状, 立即报告医生, 取平卧位, 高浓度吸氧并积极进行抢救准备。
2.6出院指导出院前告知患者注意休息, 同时坚持适量的活动, 避免久站久坐及跷“二郎腿”压迫患肢静脉, 以防复发。卧床休息时, 抬高患肢, 以促进静脉回流, 坚持白天穿弹力袜3~6个月, 以巩固治疗效果。饮食宜清淡。严格戒酒禁烟, 坚持服用华法林6个月以上, 告知患者坚持正确服药及自我评估方法, 定期复查凝血功能, 如有皮肤黏膜及其他脏器出血倾向立即停药, 来院就诊。
参考文献
[1]应莲琴, 王慧, 郑敏华.腔静脉滤器置入治疗下肢深静脉血栓的护理[J].护理与康复, 2007, 6 (1) :28.
下腔静脉瘤 篇7
关键词：肾癌,下腔静脉癌栓,手术治疗
肾癌是泌尿外科范畴内常见的恶性肿瘤之一,可转移并累及肾血管及下腔静脉,并形成癌栓,可发展生长至下腔静脉、肝静脉至右心房,肾癌并静脉癌栓的发生率约为4%~10%,其中1%可发展至右心房
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年6月~2015年12月本院收治的肾癌并下腔静脉癌栓患者14例。其中男10例,女4例。年龄38~62岁,平均年龄50岁。临床表现主要为腰痛和(或)血尿。病程1~6个月。患侧腰痛症状2例。术前全部患者均经影像学检查确诊为癌栓并下腔静脉癌栓。均无淋巴结和远处转移,未见有侵袭血管壁。右侧9例,左侧5例。分型:Ⅰ型2例(瘤栓侵入下腔静脉内,瘤栓距离肾静脉开口处≤2 cm);Ⅱ型2例(瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内,癌栓顶端距离肾静脉开口>2 cm);Ⅲ型7例(瘤栓生长达肝内下腔静脉水平,膈肌以下);Ⅳ型3例(癌栓侵及膈肌以上下腔静脉,甚至心房)。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
Ⅰ型癌栓手术:采用腹膜后入路,分离并结扎肾动脉,于脂肪囊外完全分离肾脏,并显露出腔静脉,将腔静脉部分阻断,于腔静脉与肾静脉相互连接处打开血管壁,完整取出癌栓;Ⅱ级癌栓手术:同Ⅰ型法处理完肾静脉后,①右侧癌栓:阻断腔静脉(用小儿胃管或橡皮筋),绕两圈更安全,阻断肾静脉或动脉;阻断肝下腔静脉、左肾静脉入腔静脉处和肾静脉下方的腔静脉;②左侧癌栓:需阻断肝下静脉、右肾动脉、肾静脉下方的腔静脉;③取出癌栓。对于Ⅲ型、Ⅳ型选用胸腹联合切口,由心外科首先将体外循环建立,放置阻断带于游离出的肾静脉下方的腔静脉、肝门静脉、对侧的肾静脉以做备用,将右心房缝双荷包线并插管,并在右肾静脉下方的腔静脉处插管,而后行肾癌根治性切除术,然后闭合血管阻断带阻断各血管,血液自下腔静脉流入心房,并将腹腔和胸腔的出血经收血体外循环回输心房,此时可行癌栓取出术,可纵行切开下腔静脉管壁,触底将癌栓取出,用肝素盐水冲洗血管,然后缝合血管,解除阻断,阻断时间应<20 min。
1.2.2 术中注意事项
①Ⅰ型癌栓手术中腔静脉常规缝合两层,以防止松开心耳钳后出血难止。②Ⅱ型癌栓手术应先夹闭、切断肾动脉,利于游离肾,减少渗血,减少癌栓脱落和栓塞的几率,降低游离腔静脉难度;切开腔静脉前,腔静脉上的分支切断,否则切开腔静脉后出血导致视野不清,癌栓残留几率大增;为了防止腔静脉术后狭窄,应尽量少切腔静脉;不完全阻断常会导致在切开腔静脉时出血,以肾静脉以下腔静脉的不完全阻断最常见,需拉紧阻断带。③阻断结束前为防止癌栓及血栓的残留用可反复冲洗腔静脉(肝素盐水)。可先将对侧肾静脉和肝门的阻断带松开,待排出下腔静脉空气后再将下腔静脉远心和近心端阻断带松开。④两侧手术处理并无显著差异,不同在于左侧巨大肿瘤一定要注意胃脏、脾脏、胰脏的分离,尤其是与脾脏粘连的情况下,损伤脾脏后,脾脏切除几率增加。
2 结果
14例患者手术顺利完成,无脱落癌栓。手术时间3~5 h;血流阻断时间9~13 min,平均血流阻断时间11 min;出血量400~1500 ml。肾肿瘤均完整切除,腔静脉内癌栓完全取出,周围淋巴脂肪组织规范清扫,未行腔静脉节段切除。Ⅲ型中有1例患者术后尿素氮(BUN)9.82 mmol/L,双下肢有轻度浮肿,BUN在术后第4天恢复正常,水肿第6天消失。Ⅳ型1例癌栓者术后BUN升至10.40 mmol/L,BUN在术后第6天恢复正常。术后病理结果:肾透明细胞癌13例,肾原始神经外胚层肿瘤1例,均无肾上腺、输尿管、淋巴结转移。随访2~20个月,1例仅存活10个月。13例随访2~20个月,无瘤生存12例,带瘤生存1例。1例1年后发现肝转移,接受生物治疗。3例患者术后2个月接受干扰素免疫治疗,1例2个月后在肿瘤内科化疗,其余至今未后续治疗。
3讨论
Gaetano
对于肾癌并下腔静脉癌栓的患者,如术前检查未发现远处转移及淋巴结侵犯,建议行肾癌根治术及彻底切除癌栓,认为这是目前最有效的治疗措施。腹腔镜治疗下腔静脉癌栓,其优点是创伤小、时间短、恢复快,对于Ⅰ型和Ⅱ型癌栓患者可取得良好疗效。但是,对于Ⅲ级、Ⅳ级癌栓治疗方式的选择,开放手术对于医师专业技术能力和诊疗器械设备方面要求较低,更容易控制和处理术中突发状况,而且对比预后更加显著。对于Ⅲ型、Ⅳ型下腔静脉癌栓认为在腔静脉-右心房自然转流+血液超滤回收下取栓是最安全有效的方法,在瘤栓上下的下腔静脉的暴露和控制、肿瘤和癌栓的完全切除、肿瘤性栓塞的预防、出血的控制、血流动力学稳定的维持、重要器官缺血的预防等方面效果显著,为癌栓的全部取出、血管的完全控制和预防癌栓脱落、防止肺栓塞的发生等关键问题的解决提供了参考。
参考文献
[1]赵国志,郑少斌,谭万龙.肾癌伴下腔静脉癌栓的外科治疗.南方医科大学学报,2008,28(1):82-84.
[2]Locali RF,Matsuoka PK,Cherbo T,et al.Renal and adrenal tumors with cardiac invasion:immediate surgical results in 14 patients.Arq Bras Cardiol,2009,92(3):168-176.
[3]Zargar-Shoshtari K,Sharma P,Espiritu P,et al.Caval tumor thrombus volume influences outcomes in renal cell carcinom a with venous extension.Urol oncol,2015,33(3):23-29.
[4]Belis JA,Levinson ME,Jr PW.Complete radicalnephrectomy andvena caval thrombectomy during circulatory arrest.J Urol,2000,163(2):434-436.
【下腔静脉瘤】推荐阅读：
下腔静脉滤器置入论文06-05
大隐静脉瘤07-08
下腔出血07-29
蛛网膜下腔积血06-13
蛛网膜下腔缺血06-21
蛛网膜下腔出血护理07-14
创伤性蛛网膜下腔出血06-02
蛛网膜下腔脑出血06-24
自发性蛛网膜下腔出血09-26
蛛网膜下腔出血患者的护理06-09