类风湿性关节火

类风湿性关节火（精选3篇）

类风湿性关节火 篇1

类风湿性关节炎(RA)是一种以关节炎症状为主的全身性自身免疫性结缔组织疾病,在我国的发病率为0.32%~0.36%[1]。对于典型患者诊断并不困难,但对于一些除关节反复肿胀疼痛外,达不到RA诊断标准的不典型患者可通过关节镜检作出早期诊断、早期治疗[2],从而最大限度地减低炎性滑膜对软骨的损害。膝关节是类风湿关节炎最容易侵犯的关节之一[3],2008-2012年笔者共收治膝关节各类滑膜疾患86例,其中33例36膝通过关节镜检,结合病理检查、临床症状、体征最终确诊为RA,并同时进行了相应的镜下手术治疗,疗效良好,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组33例,男6例,女27例;年龄14~62岁,平均42.5岁;左侧8例,右侧22例,双侧3例,共36个膝关节;病程最长12年,最短2个月。所有病例均有膝关节反复肿胀病史,入院时主要症见:膝关节肿痛,浮髌试验阳性或弱阳性。入院时有26例(28膝)符合RA诊断标准[2]。

1.2 设备与手术方法

应用美国Stryker公司关节镜系统,手术在硬膜外麻醉下进行,切口选用AL和CL。先行关节镜检,然后用刨刀尽可能完整地清除滑膜,按髌上囊、关节囊、髌骨周围、内侧沟、内侧间室、内侧半月板周围,然后是髁间窝、包括交叉韧带表面的滑膜、髌下、脂肪垫表面的滑膜。然后关节镜与刨削器的入路口互换,对外侧沟、外侧间室包括外侧半月板周边及下方的滑膜进行切除,然后屈膝90°位,经髁间窝用70°关节镜分别经膝后内、外入路行滑膜刨削以清除后关节囊部位的病变滑膜。对纤维蛋白的渗出物凝结在软骨及半月板表面形成包围壳者,可用探钩轻轻剥下,较大者用游离体钳逐个夹出,较小碎块可用刨刀直接吸出,以免遗漏形成游离体。

1.3 术后处理

术后用弹力绷带加压包扎,加压包扎时间视关节出血多少而定。术后3 d观察有明显积液者,抽吸后继续包扎至一周。术后24 h即可行股四头肌等长收缩锻炼,3 d后可下地活动,并采用CPM机辅助锻炼。术后患者需配合正规的抗风湿药物治疗。服用非甾体抗炎药或COX-2抑制剂及慢作用药物、免疫抑制剂。

1.4 疗效标准

疗效判定按陈俊伟[4]改良标准(见表1)。

2 结果

33例(36膝)均获得随访,时间为半年~3年,平均2.4年。本组疗效优17膝,占47.2%,良13膝,占36.1%,差6膝,占16.7%,总优良率占83.3%。其中疗效较好的30膝均为病变早、中期的患者,疗效差的6膝为病变晚期的患者。

3 讨论

3.1 类风湿性关节炎的病理变化

RA是一种慢性、全身性的免疫系统疾病[5],以滑膜组织的异常增生,大量炎性细胞浸润及关节软骨和骨的进行性破坏为特点,早期它的病变在滑膜,主要病理变化是慢性滑膜炎[6],滑膜充血水肿,有淋巴细胞和纤维素渗出,滑膜组织增殖肥厚并扩张关节囊和侧副韧带。同时因机械性阻挡,及因炎性物质的刺激引起肌肉痉挛,未得到效治疗继而出现关节屈曲挛缩,其所伴发的红、肿、热和破坏等炎性反应可引起关节剧烈疼痛,随着疾病的发展,富有血管的增生肉芽组织从关节边缘外的滑膜开始,向软骨面伸延,最后将它完全覆盖,严重干扰软骨从滑膜中摄取营养,表面逐渐出现溃疡,终至完全损毁形成纤维性强直或骨性强直。另一方面,从淋巴细胞释放的酶可损坏关节软骨,后者可促进吞噬和更多酶的释放。这些关节滑膜中的溶酶体酶的浓度升高,酶被激活,这样就形成了恶性循环。

3.2 滑膜切除术治疗的机制

及时去除病变的滑膜,去除大部分释放介质的炎性细胞和生成滑液的滑膜组织,从而减少滑液和各种炎性因子的分泌,中止恶性循环,迅速阻止炎症的发展,缓解肿痛,使破坏进程停止或延缓。随着肿痛的减轻,肌痉挛也随之减轻,这就是预防性滑膜切除术的原理。而且大量增生肥厚的滑膜切除明显降低了关节腔的压力,减少了机械阻挡,减少了影响关节活动的因素,增加关节活动范围,并有效地防止膝关节屈曲挛缩的进一步发展。膝关节发炎时,滑膜量有相当增加,可占全身滑膜量的75%[7],双膝滑膜切除后,除去了类风湿因子攻击的靶器官,有效减少了关节内致病因子的释放,有利于改善全身病情,且使抗风湿药物集中作用于全身其他关节,一定程度上减轻了疾病的发展滑膜切除术对软骨的形态及功能也有改善,Mitchell对RA做滑膜切除术的病例进行术后9周~6年的观察,观察表明了3个半月后再生滑膜中没有典型的类风湿性关节炎下炎性细胞的浸润,细胞周围积聚的纤维素消失。术后1年,原有病变中的软骨中不能见到的伸长的表层细胞以重新出现,溶酶体减少。5~6年后出现的软骨细胞在形态上与正常一致。这些表面RA早期进行手术,即使软骨细胞已有某些改变,但仍是可逆的。Repo和Mitchell证明了在形态进步的同时,软骨的功能也有改善[8]。

注:最高13分,优13~11分,良10~6分,可5~3分,差2~0分;疼痛:严重:因疼痛而致功能丧失,药物无法止痛;中度:疼痛较术前轻,可用药物控制;轻度:间歇发作,无痛,偶有发作或无发作。肿胀和功能无3分

3.3 关节镜下表现对RA早期诊治的价值

对于典型的RA患者,诊断并不困难,但对于一些症状不典型的患者,早期明确诊断就显得较为困难,但通过关节镜检就能准确了解患膝滑膜的病变特征,如绒毛较长且粗大,呈指状增生,关节内有纤维素样渗物漂浮,在半月板、十字韧带和软骨表面有血管翳时,应初步考虑患者有RA诊断的可能。关节镜视下能更准确地切取典型病变部位送病理学检查,更有助于提高组织学诊断的准确性,避免因诊断不清造成延治或误治。

3.4 关节镜下行滑膜切除术的优越性

用传统的开放手术的手术方法会产生如下问题:(1)滑膜难以完全切除。前关节腔的滑膜量最多占整个关节腔滑膜量的80%,20%的滑膜在后关节腔,而要切除后关节腔的滑膜往往必须牺牲交叉韧带和半月板,否则无法进入后关节腔,因此将有20%的滑膜残留,它将成为症状复发的根源;(2)皮肤切口较长,大约有20 cm左右,术区的瘢痕、关节粘连、术后疼痛及长时间的关节肿胀将影响患者的术后功能锻炼;(3)术后瘢痕挛缩则会改变股四头肌力学机制和髌骨的轨迹。关节镜下滑膜切除术的优点:(1)滑膜切除得较彻底;(2)对半月板和交叉韧带无损伤;(3)对股四头肌的生物力学机制无不影响。(4)皮肤损伤少;(5)基本不影响术后功能锻炼;(6)可以根据病情的需要多次手术。本院在本研究中对33例膝类风湿性关节炎患者应用早期关节镜下滑膜切除术治疗,研究结果显示,疗效优17膝(占47.2%),良13膝(占36.1%),疗效总优良率为83.3%,疗效较好。

3.5 手术时机的选择

关节镜下观察发现一些病史较长的患者,软骨长期被血管翳覆盖不能进行营养交换,表现出软化及剥脱,明显影响术后功能的恢复,可见早期清除增生病变的炎性对控制RA的病情及保护软骨有重要意义。笔者认为滑膜切除术的最佳时机是RA病程早期,病变局限于滑膜区域,血管翳尚未覆盖关节面,关节面软骨及半月板纤维软骨尚未受到破坏。在临床观察中发现,此时的类风湿关节炎患者膝关节肿胀明显,触诊有胀满硬韧感,而浮髌试验呈弱阳性,暴露关节后多发现有大量紫红色滑膜和血管翳生成并充填于关节腔,主要集中在髁间窝、髌上囊,关节面尚未或较少受到破坏时为手术最佳时机。建议诊断不清的关节肿胀,经药物治疗和关节抽吸治疗2个月以上仍无明显好转,应考虑关节镜检并根据情况行相应的镜下治疗。

3.6 手术操作的注意点

滑膜既是炎症因子的发源地又是炎症因子攻击的靶器官,因此滑膜切除要强调彻底[9]。膝关节有约20%的滑膜在后关节腔,应常规加后内、后外入口,这样滑膜切除更完全。术中应保持关节腔良好的冲洗灌注,这样更有利于刨削滑膜及血管翳,清除纤维蛋白凝集块,并能彻底冲洗出各种碎屑和炎性物质。当纤维蛋白凝集块刨削器难以清除时,改用游离体钳夹出。

3.7 功能锻炼的重要性

正确的功能锻炼可刺激具有双重分化的细胞向关节软骨损伤后的自身免疫性损害,促进局部血液循环[10],有利于防止粘连,促进关节功能恢复。

参考文献

[1]罗东方,陈跃平.类风湿性关节炎早期治疗的研究进展[J].航空航天医药,2010,21(12):2171-2172.

[2]Arnetr F C,Edworthy S M,Bloch D A,et a1.The American rheumatism association1987revise dcfitefia for the classitlcation of rheumatoidarthritis[J].Arthritis Rheum,1988,31(16):315-324.

[3]李付彬,徐向峰,李杰峰,等.关节镜治疗单关节型青少年膝关节类风湿关节炎[J].风湿病与关节炎,2012,1(1):49-50.

[4]陈俊伟,谢君鹤,徐锦森,等.类风湿关节炎关节镜下滑膜切除术[J].中华骨科杂志,1996,16(1):11.

[5]王军,赵雪丽,姜鑫,等.关节镜下滑膜切除术治疗膝类风湿性关节炎[J].中国内镜杂志,2007,13(12):1339-1340,1342.

[6]李棋,王慧燕,周宗科,等.关节镜治疗膝关节早中期类风湿性关节炎[J].实用骨科杂志,2011,17(4):313-315.

[7]施桂英.关节炎概要[M].北京:人民卫生出版社,2004:781.

[8]郭文正.实用类风湿性关节病学[M].天津:天津科学技术出版社,2000:240-241.

[9]张松山,赵金川,齐本朝,等.类风湿性关节炎的关节镜手术[J].中国内镜杂志,2005,11(7):697-699.

[10]李奇,靳安民.关节镜对膝关节滑膜病变的诊疗价值[J].中国内镜杂志,1999,1(5):312.

类风湿性关节火 篇2

1.主诉：反复多处关节疼痛三年，加重一月

2.现病史：患者于三年前起无明显诱因反复出现多处关节疼痛，活动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热，体温37.2-38℃，自觉全身不适，乏力，无头痛，无皮疹，无恶心及呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹痛及腹泻，无腰痛及肉眼血尿，三年来患者症状反复，且逐渐加重，掌指关节出现屈曲畸形，多次在当地医院就诊，给予抗炎止痛处理（不祥），症状无明显缓解，一月前起，患者再次出现上述症状，关节疼痛不能耐受，夜间尤甚，生活不能自理，今来我院就诊，门诊以“类风湿性关节炎”收入院。

病程中患者精神尚好，食欲及睡眠欠安，大小便正常，近期体力下降，体重稍下降。

3.既往史：否认肝炎结核病史，否认高血压，糖尿病病史，否认消化性溃疡及消化道出血史，否认药物过敏史。4.家族史：患者母亲患者“类风湿性关节炎”；

5.体检：Bp 140/90mmHg，心率90次/分，体重 65 kg，身高 165cm.神志清楚，表情痛苦，营养良好，发育正常，皮肤巩膜无黄染，全身无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，无突眼，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧甲状腺未触及肿大，双侧颈动脉未闻及杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部饱满，无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉可触及，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。

6.专科体检：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。7.门诊资料：2014/5/5，我院RF：300IU/ML.8.诊断：类风湿性关节炎

9.诊断依据：1.中年女性患者；

2.主因“反复多处关节疼痛三年，加重一月”入院；，活

动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热，体温37.2-38℃，自觉全身不适。3.体检：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。

4.门诊资料：2014/5/5，我院RF：300IU/ML.10.鉴别诊断：1.骨关节炎：为退行性骨关节病，本病多见于50岁以上

者。主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，诊疗计划：可有关节肿、积液。手指骨关节炎常被误诊为RA，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。OA通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，RF阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。2.强直性脊柱炎 ：主要侵犯脊柱，当周围关节受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与RA相鉴别。AS多见于青壮年男性，外周关节受累以非对称性的下肢大关节炎为主，极少累及手关节，骶髂关节炎具典型的X线改变。可有家族史，90％以上患者HLA-B27阳性。血清RF阴性。3.系统性红斑狼疮 ：部分患者手指关节肿痛为首发症状，且部分患者RF阳性，而被误诊为RA。然而本病的关节病变较RA为轻，一般为非侵蚀性，且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清ANA、抗双链DNA（dsDNA）抗体等多种自身抗体阳性。该患者无上述典型表现不支持此诊断。

完善相关检查：1.完善相关检查：血常规，大小便常规，心 电图，胸部正位片，肝胆胰脾B超，双肾输尿管膀胱及前列腺B超，子宫附件B超，双侧颈动脉彩超，心脏彩超，肝肾功能，血脂一套，电解质，凝血功能，糖化血红蛋白，尿微量蛋白测定，ENA全套，甲状腺功能，免疫球蛋白+补体，手指及腕关节正侧位片，必要时行关节CT或MRI 检查；

一般治疗：休息，关节制动，避免受凉，清淡软食；

消炎止痛治疗：双氯芬酸钠缓释胶囊75mg 口服 每日两次； 抗风湿治疗：甲氨蝶呤片 7.5mg 口服 每周一次 ；来氟米特片10 mg 口服 每日一次；泼尼松片30mg 口服 每日一次；

类风湿性关节火 篇3

1 一般资料

122例患者均根据USA制定的类风湿关节炎相关诊断标准及我国中医相关诊断标准进行诊断。男性42例, 女性80例, 年龄26-66岁, 病程1-13年。其中全身关节肿痛、活动受限者占88例, 手足及膝关节肿痛者占34例。

2 治疗方法

用无菌压舌板取止痛消炎膏适量, 均匀涂在一次性无菌敷贴上, 贴于关节肿痛处即可。2天换药一次, 换药3次为一疗程。

3 治疗标准及结果

治疗显效:经一个疗程敷贴, 患者晨僵、关节肿痛症状明显消退90例, 占75%。治疗有效:经1~2疗程敷贴患者晨僵、关节肿痛症状减轻32例, 占26%。治疗无效经1~2个疗程敷贴, 患者晨僵、关节肿痛症状无减轻或加重0例。总有效率100%。

4 讨论

西医认为类风湿性关节炎为自身免疫性病变, 病情进展较快, 如不给予及时治疗, 患者可在1-2年内出现关节功能不可逆性破损。临床上主要给予消炎镇痛药为戴芬, 双氯芬酸钠栓等。而中医认为, 类风湿性关节属于“顽痹”范畴, 患者气血亏虚, 阴阳失调, 寒湿邪气入侵机体, 引起机体关节发生疼痛、肿胀、变形等症状。止痛消炎膏由独活、生天南星、生草乌、皂黄、芒硝、水杨酸、甲酯、冰片组成, 膏中独活具有祛风散寒、除湿止痛作用;生天南星具有祛风止痛作用;生草鸟具有止痛作用;皂黄具有化瘀止痛作用;芒硝具有泻热导滞, 泄火消肿作用:冰片具有芳香化浊作用;诸药合用能有效增强祛风除湿、散瘀消肿止痛之功效。此敷贴法应用方便, 药材易取, 起效快, 无副作用, 能有效解除患者的关节疼痛之苦, 达到控制病情的作用。

参考文献