总额预算控制

总额预算控制（精选7篇）

总额预算控制 篇1

推进医疗保险付费制度改革，逐步建立总额控制下的复合型付费制度，是为了适应全民医保背景下，基本医疗保障范围扩大，保障水平提高，医疗服务成本攀升，医疗费用过快上涨，医保基金收支平衡压力加大的形势。通过资源重组配置，重构医保对医疗服务的激励约束机制，合理控制医疗费增长，保障医保基金的收支平衡和医保制度的稳健运行。总额控制下的复合型付费制度以医保基金预算管理为基础，科学的预算和有效的执行是付费总额控制改革成功的关键。

1 基金预算的目标

医保基金预算是根据医保法规和政策建立的反映医保基金收支的年度计划。预算是基于医保基金运行现状对未来运行趋势的设计和安排，既是前瞻的，也是现实的。预算的目的是做到对未来基金收支状况的可知、基金运行的可靠和基金风险的可控。因此，基金预算必须确定一定的目标。预算的目标有三个层次，终极目标是保证医保基金的平稳运行和医保政策目标的实现，直接目标是年度医保基金收支平衡、略有结余，具体目标就是基金收、支、余的额度。预算目标关系到预算执行的成效，预算目标的确定既要考虑可能，也要考虑可行，做到准确、适度，不能太偏离历史数据与现实情况。

2 基金预算的指标

本文所论预算为总额控制下的医疗费支付预算。不同的付费制度有不同的侧重点，也对支出预算提出了不同的控制指标需求。总额控制下的复合型付费制度大致有以下预算指标。

2.1 总额预付的预算指标

2.1.1 住院总费用。

根据统筹区内住院人次和次均住院费用，计算确定统筹区内年度住院总费用。

2.1.2 住院统筹基金支出。

根据统筹区内住院总费用和统筹基金支付比例，计算确定年度统筹基金支出。

2.1.3 医疗机构一般住院费用预算额。

根据各医疗机构的住院人次人头比和次均住院费用计算确定。

2.1.4 预算调剂金。

根据年度住院统筹基金支出，按一定比例(一般为5%)提取，用于调节当年基金预算。

2.1.5 医疗机构周转金。

根据医疗机构住院总费用，按一定比例(一般为10%)预付。

2.1.6 质量保证金。

根据医疗机构年度统筹基金支出，按一定比例(一般为5%)提取，用于确保医疗服务数量和质量。

2.2 按病种付费的预算指标

2.2.1 病种范围。

以循证医学为依据筛选病种：发病机制清楚，诊断明确，治疗方法比较固定;疾病并发症少，治疗处置差异小，费用相对稳定;有比较明确的诊疗规范和治愈标准。

2.2.2 病种定额。

以临床路径为主，参照既往病种平均费用，确定定额标准。一是要统计3年内该病种各医院平均费用;二是按照临床路径，对应收费标准计算出每个病种费用定额。

2.3 按人头付费的预算指标

2.3.1 可使用基金总量。

以门诊统筹缴费标准乘以参保人数确定。

2.3.2 总量定额。

以年度内包干机构服务参保人门诊统筹保险费征收总额为基数，按服务人群特征确定调剂金提取比例(一般3%)，算出总量定额基数。

2.3.3 合理基金使用率。

根据门诊统筹基金运行情况，确定合理结余费用全部偿付的基金使用比例，是为了防止包干机构提供服务不足。

2.3.4 实际基金使用率。

包干机构年度实际医疗费与总量定额费用的比率。

3 预算执行的支持机制

总额控制下的医保付费预算要得到有效执行，实现预算目标，需要一系列配套机制的支持，主要是协商谈判机制、费用分担机制和考核监督机制。

3.1 协商谈判机制

医疗保险付费制度改革涉及保、医、患三方的实际利益，医保经办机构在编制预算时，应当遵循公开透明的原则，向社会公开制定实施总额控制的程序和方法，同时建立利益相关方的协商谈判机制，如联席会议制度等。在分解地区总额控制目标时，广泛征求定点医疗机构、相关行业协会和参保人员代表的意见。有条件的地区可按级别、类别将定点医疗机构分为若干组，通过定点医疗机构推举代表或发挥行业学(协)会作用等方式，进行组间和组内协商，确定各定点医疗机构具体总额控制指标，促进定点医疗机构之间公平竞争。

3.2 费用分担机制

按照“结余留用、超支分担”的原则，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金与超支费用的分担办法，充分调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性。在保证医疗数量、质量和安全并加强考核的基础上，逐步形成费用超支由定点医疗机构合理分担，结余资金由定点医疗机构合理留用的机制。如在总额预付制度中，当年医疗费发生指标低于年初下达的预算指标的，医疗机构按比例分享差额部分;高于年初下达的预算指标的，超过部分医疗机构按比例分担。在按人头付费制度中，实际基金使用率低于合理基金使用率的，偿付金额最高只能为合理结余费用的30%，并按比例划分包干机构使用和结转下年度使用的费用;实际基金使用率高于或等于合理基金使用率的，偿付金额最高为合理结余费用总额，并按比例划分包干机构使用和结转下年度使用的费用。

3.3 考核监督机制

总额控制下的医疗费支付预算要得到切实有效的执行，实现预算目标，需要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，调整完善协议内容，建立相应的监督考核机制。一是要建立考核指标体系，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系。二是要制定考核办法，并与费用结算挂钩，根据考核等级确定不同的医疗费结算、清算比例。三是强化医疗服务监管。针对实行总额控制后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，加强对定点医疗机构医疗行为的监管。对于医疗服务数量或质量不符合要求的定点医疗机构，应按照协议约定适当扣减质量保证金。要定期向社会公布医疗费用动态情况。完善医疗保险信息系统，畅通举报投诉渠道，明确监测指标，加强重点风险防范。建立部门联动工作机制，加强对违约、违规医疗行为的查处力度。

医保基金预算，是推进总额控制下的付费制度改革的基础，更是强化医保基金管理和监督，保证基金安全完整，提高基金运行效益，实现医疗保险科学发展的保障。2010年，国务院发布了《关于试行社会保险基金预算的意见》(国发[2010]2号)，社会保险法也对社保基金预算作出了规定。但是，笔者以为，当前医保基金预算工作存在三个制约因素：一是对医保基金预算的重要性认识不足。医保部门受经验限制和工作惯性影响，对基金预算的重要性重视不够，重决算轻预算，基金收支缺少计划性。二是医保基金预算的专业能力不足。医保部门普遍缺乏基金预算特别是精算等专业人才，基础数据采集不全，数据质量不高，编制方法陈旧，编制准确、科学的基金预算的专业能力亟待加强。三是执行预算的原则性和灵活度不够。一方面，预算在执行中的约束力不强，存在因人、因事随意变更预算的情况;另一方面，由于预算的弹性不足，遇到重大变化时预算的调整受到限制。

摘要：总额控制下的复合型付费制度需要以医保基金的预算管理为基础。预算应确立准确、适度的目标,并针对不同付费制度的特点设立科学、有效的预算指标。通过建立协商谈判机制、费用分担机制和考核监督机制,确保医保付费预算得到有效执行,实现预算目标。

关键词：付费制度,总额控制,预算

参考文献

[1]人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心.社会保险基金预算工作指南[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2012.

[2]人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心.医疗保险付费方式改革经办管理城市实例[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2012.

总额预算控制 篇2

总额预算 (Global Budget) 是指付费者与医疗服务提供者就特定范围的医疗服务以协商方式, 预先拟定未来一段时间 (通常为1年) 内健康保险医疗服务预算总额, 并以这个预算数作为最高限额进行支付, 而不管实际费用是多少。对医疗保险机构而言, 总额预算下, 其对医疗费用的影响力大, 通过对总额预算的方案设计调动供方医疗机构的积极性;对供方而言, 总额预算下, 其财务责任与风险加重, 但拥有更多自主权, 参与预算分配、支付标准拟订等。

为了保障参保人员基本医疗需求, 规范定点医疗机构、定点零售药店的服务行为, 提高基本医疗保险基金使用效率, 某市于2010年1月实施了《基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》 (以下简称《办法》) , 正式启动以总额预算管理为核心的付费方式改革。这改变了自2001年该市启动医疗保险制度改革以来一直采用的按项目付费为主的医保付费方式。该总额预算管理以预算管理为核心, 以列支费用为抓手, 以控制基金支出增速为目标, 以分类控制为手段。具体为:

一是以预算管理为核心, 引入了预决算管理思路, 即以上年某医疗机构有效服务产生的医疗费乘以调节系数作为本年其医疗费预算指标, 年初下达预算指标, 年终进行决算。该规则将基金预算管理和费用结算管理相结合, 加强了预算管理的执行力度。

二是以列支费用为预算管理对象, 而不以基金实际支付额或实际发生医疗费为管理对象。不采用前者是因为考虑到不同医疗机构基金支付比例的不同以及病人就医选择的随机性, 总额预算指标难以科学合理地确定, 管理难度大;不采用后者是为了防止医疗机构对医保目录外新技术、新药品使用的制约。该规则兼顾医院、患者、医保基金三者的利益, 加强了预算总额的科学合理性。

三是以控制不合理增量为目标。医保局每年对纳入预算管理的医疗机构考核“次均费用”与“人次人头比”。考核“次均费用”是为了防止医疗机构通过分解服务降低次均费用;考核“人次人头比”, 可反映医疗机构的复诊率情况。该规则有效控制费用的不合理增长, 确保医保基金安全运行。

四是不同费用区别对待。《办法》规定, 门诊、住院和规定病种 (特殊大病) 医疗费控制指标分别设立, 单独考核;住院特殊费用和一般费用区别对待, 对平均费用三倍以上的特殊费用按时结算。该规则全面考虑了不同费用类别、不同患者的医疗费水平的较大差异, 细化分解了预算总额。

二、总额预算管理在医院的实践及成效

(一) 总额预算管理在医院的实践

2014年, 某三级医疗机构中医保患者占全院所有患者的55.71%, 医保费用占总医疗费用的比例已高达63.74%。在这种倒逼形式下, 医院管理者意识到医院的发展离不开有效地医保管理, 积极配合该市总额预算管理改革。

首先, 组织针对中层干部、临床医师的专题学习会议, 会议由分管院长、总会计师主持。为了深刻领会相关政策, 邀请医保经办机构制定政策专家进行专题讲课。第二, 医院将总额预算指标细分至各临床科室, 要求各临床科室结合本科室的特点制定相应的对策。第三, 为了缩短住院床日, 医院取消了各科室的虚拟床位, 成立了入院准备中心。入院准备中心根据病情统一安排病人住院, 掌控全院床位。患者在入住病房前即可通过入院准备中心完成B超、放射、检验等相关检查。第四, 对各临床科室设定门诊次均费用、住院次均费用、每床日费用、平均床日数等考核指标, 并将其与奖金直接挂钩。利用中层干部会议、院内网络平台等途径定期公布并点名通报对总额预算管理较差的科室, 增强全体医护人员自觉控费的意识。第五, 经常与历年医疗费用同期数据、与兄弟医疗机构的医疗费用情况比对, 医院据此找差距、查原因、调方向。

(二) 总额预算管理的成效

2010年至2014年, 该市市级医保患者在某三级医疗机构的列支医疗费用分别为3.22亿元、3.55亿元、4.98亿元、5.83亿元、6.67亿元 (详见表1) 。四年间增幅超过一倍, 普通门诊、规定病种门诊、住院相关的列支费用均呈逐年增长趋势。可见, 医院越来越受到医保总额预算管理的影响。

总额预算管理下, 定点医疗机构通过对内部管理制度的制定与落实, 实现其次均费用、人头人次比等考核指标与年初标准相匹配。以某医疗机构为例, 对总额预算管理中的相关指标进行分析。

1. 医院医保人头数逐年增加

按照总额预算管理的思路, 就诊人头数是确定年度预算总额的主要依据。鉴于医疗保险机构对人次人头比、次均费用增长率的控制, 医院只有吸引更多的就诊人头才能获得更高的年度预算总额。表2显示, 总额预算管理改革以来, 该医疗机构门诊、住院的医保服务量均逐年增加。

2. 医院总额预算费用合理增长

总额预算管理的考核指标包括人次人头比增长率、次均费用增长率。

首先, 由于疾病的治疗周期是有规律的, 因此人次人头比应具有一定的稳定性。每个医疗机构年度预算总额并不由就诊人次决定, 仅仅制造人次是徒劳的。表3、表4显示, 该医疗机构不同费用类型的人次人头比均保持在较为稳定的水平, 年度增长率波动不大。结合表2中人头数的大幅增长, 意味着该医疗机构就诊人次数也大幅增长, 且属于增长幅度与人头数的增长幅度相符合的良性增长。

其次, 四年来, 该医疗机构医保门诊次均费用略有增长, 住院次均费用大幅下降 (见表5、表6) 。普通门诊次均费用由242.76元增长至269.58元;规定病种门诊次均费用由639.34元增长至720.23元。住院次均费用由16980.18元下降至13447.89元, 且逐年下降;一般住院次均费用由11374.94元下降至9402.56元。

3. 医院医保人均费用得到有效控制

注:总额预算管理针对一般住院费用设立人次人头增长率指标, 对特殊住院费用、住院费用总计并未设立指标。

注:总额预算管理针对一般住院费用设立次均费用增长率指标, 对特殊住院费用、住院费用总计并未设立指标。

四年来, 该医疗机构医保门诊次均费用略有增长, 住院次均费用大幅下降 (见表7) 。普通门诊次均费用由774.83元增长至865.05元, 增长了近90元;规定病种门诊次均费用由3967.05元增长至4342.96元, 增长了近400元。住院次均费用由21327.40元下降至17558.83元, 下降了近4000元, 其中2012年降幅最大, 可能与当时医院实时的促进病床周转率、控制高额医疗药品及耗材的措施有关;一般住院次均费用由13936.92元下降至11991.75元, 下降了近2000元。住院人均费用的下降, 意味着医保基金安全可控, 患者个人负担减轻。

三、总额预算管理下, 医疗机构医保管理的问题及建议

总额控制下, 医疗机构的管理积极性被明显调动, 但也可能导致弊端:医疗机构的管理成本升高;促使医疗机构不合理地减少支出, 从而出现推诿病人、不引进先进医疗技术、降低医疗服务质量等问题;注重费用控制而缺乏质量管理机制。这些不足无疑会阻碍医院的良性发展, 医院需要不断加强临床医护人员的控费意识, 促进诊疗行为的规范化, 实现医院科学管理, 并积极配合以总额预算管理为核心的付费方式改革, 制定符合医院实际的管理制度和措施。

(一) 加强医保支付制度改革的政策研究

2012年卫生部发布的《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》指出:总额控制是深化医疗保险制度改革的一项重要任务, 对深入推进公立医院改革有重要促进作用。医院领导应高度重视医保支付制度改革, 配合各部门实施的支付制度改革, 制定符合自身发展的管理政策, 及时组织对临床医师的宣传培训。

(二) 制定总额预算管理的运行管理机制

总额预算管理不应仅仅停留于费用控制层面, 而应制定明确、综合的目标:以医疗费用管理为抓手, 不断提升医疗质量。这对医院医保管理提出了更高的要求, 需要以建立合理高效的运行管理机制为前提。医院应建立并不断优化对医务人员的考核与奖惩机制, 充分考虑医疗服务的个体化差异及医疗技术的专业性特征, 在合理条件下给予医务人员及医院各级管理人员充分的自主性, 倡导费用控制、质量提升的良性发展。

(三) 医保管理部门应做好与不同科室的协调与配合

首先, 将总额预算指标细分至各临床科室, 要求各临床科室结合本科室的特点制定相应的对策。在政策推出初期, 与临床科室保持密切联系, 及时解答临床工作中的问题。其次, 与其他职能科室密切配合, 包括与信息科交流沟通, 建立与完善工作所需的信息化辅助工具;与质量管理科共同制订并执行绩效规则及奖惩方案;与财务科做好医保预算、结算、清算等方面的衔接工作, 跟进奖金或罚金的落实情况;请病案统计科定期统计医保患者临床数据。

(四) 强化对医保经费数据的管理与分析

首先, 及时统计全院层面总额预算数据。随时跟踪医院医保医疗费用中的门诊次均费用、住院次均费用、每床日费用等动态变化, 结合医保局下达的预算指标, 及时进行数据完成率的统计分析。第二, 定期观测各临床科室层面的预算数据。医院根据各科室前三年人头人次比、次均费用, 结合市级医保当年的人头人次比增长率指标、次均费用增长率指标, 为各临床科室制定年度预算标准。此外, 应尤其重视医保经办机构的反馈信息。医保办公室工作人员应积极向医保部门讨教管理经验, 认真分析医保经办机构反馈给医院的与总额预算管理相关的问题, 及时查明原因并制定改进措施。

四、结论与讨论

总额预算管理下, 医院积极配合医保政策改革, 推行了一系列相关管理措施, 促进了不同科室之间的联系与沟通, 促使医院展开高效的管理工作, 包括优化入院流程, 建立并落实奖惩制度, 提高信息与统计等辅助工具。实施至今, 医院医保人头数逐年增加, 人次数随人头数幅度良性增加, 确保人次人头比保持在稳定的水平。医院医保次均费用得到较为合理的控制, 门诊次均费用小幅增长、住院次均费用稳定下降。医保人均费用水平也得到较为合理的控制, 确保了医保基金的安全运行, 避免了参保人员过重的医疗负担。

但是, 支付制度改革也会带来不足之处, 需要不断总结与完善以合理制订改革方案。支付制度是解决医、保、患三方信息不对称的工具之一, 因此在科学、合理、公平、公开地制定各项管理指标时, 尤其应重视医疗机构的权利与义务。建立有效的激励与约束机制, 确保医疗机构充分了解各项参数的意义及影响, 促使医疗机构将预算管理的思想灵活运用于对临床工作的管理。此外, 支付制度改革的主要目的是促使医疗机构展开高效的内部管理, 这将促使医疗机构展开系统、全面的内部管理变革。然而, 仅仅依靠医疗机构的力量是极为困难的, 而需要相关行政管理部门积极引导与配合。

摘要：总额预算管理为核心的付费方式改革, 改变了以往一直采用的按项目付费为主的医保付费方式。总额预算管理以预算管理为核心, 以列支费用为抓手, 以控制基金支出增速为目标, 以分类控制为手段。医院积极配合支付方式改革, 建立科学的管理制度, 促进科室之间的沟通与配合, 不断加强医院医保管理。实施至今, 医院业务合理增长, 医保基金安全运行, 患者医疗负担有所减轻。

关键词：医保总额预算,管理,实践,成效

参考文献

[1]茅雯辉, 陈文, 胡敏, 张璐莹.试论医保总额控制实施的问题及对策[J].中国卫生政策研究, 2013, (9) :9-13.

总额预算控制 篇3

关键词：总额预算,按服务单元付费,医改,监管

前述文章已经论证了“总额预算+按服务单元付费”组合支付方式是适用于我国国情的预付制方式,将一揽子解决看病贵等系列问题。对于任何一项政策,必须是政府便于监管、易于操作,才能够顺利实施。本文即从政府监管与操作角度进行阐述,回答该支付方式是否能够达到温总理提出的“让监管人员易于掌握”的标准,以下将从组合支付方式本身设计出发,展开定性推论,并辅以医疗卫生服务管理者、组织者和提供者的意向论证。

1 指标易于测算与调整

1.1 指标明确

“总额预算+按服务单元付费”组合支付方式的实施,所需要设立的指标非常明确。在实施的第一年,监管部门只需设立“总额”和“服务单元收费标准”两类指标,即仅需设定适宜的医疗机构业务收入总额、每次门诊和每床日收费水平。之后每年或每2～3年,只需要在前一年基础上按照一定原则进行调整即可。

1.2 基准指标易于测算

医疗机构业务收入总额指标的测算,仅需从当地卫生统计年鉴获得该地区前一年或几年医疗机构业务收支数据即可。当然,使用几个年度的数据时,需要考虑到经济发展或物价的变化,进行必要调整。

对于每次门诊和每床日平均收费标准的基准设定,监管部门同样仅需获取前一年或几年的医疗机构每门诊人次收费和每床日平均收费水平,结合物价水平进行调整即可完成测算。

测算基准指标所需的数据均来自于当地统计年鉴或卫生统计年鉴,易于获得。

1.3 指标易于调整

在业务收入总额和单元服务收费基准制定基础上,以后每年或是每2～3年按社会经济发展水平进行及时调整。

对于业务收入总额指标的调整,可以从当地统计年鉴中获得前一年或几年的国内生产总值(GDP)数据,计算相邻两年或几个年份的年均粗增长率,据此为准即可轻松完成调整。

对于单元服务收费指标的调整,则根据从年鉴中获得的前一年的居民消费价格指数进行调整,或是获取城镇居民人均可支配收入(农村居民人均纯收入)数据,计算相邻两年或几个年份的年均粗增长率作为调整指标也可。其中,具体制定调整指标时,可以结合当地实情,结合诊疗人次预期变化,再以价格指数或收入增长率为基础上进行微调。

当然,如果实施中一旦发现指标设定过低或过高,可以在下年根据当地实际情况适当进行调整。例如单元服务收费标准过高,下年可以适度调低增长速度。又如为了引导百姓形成合理就诊流向,必须针对不同级别医疗机构分别设定单元服务收费水平增幅。

可见,相对于按项目支付方式下监管部门必须设立林林总总的医疗服务和药品的价格而言,该组合支付方式下监管部门所需设立的指标较少、测算方法简单,每年调整非常简单,一旦出现指标不合理的情况,也非常容易调整。具体测算方法详见《“总额预付+按服务单元付费”组合支付方式的现实设计》(刊登于本刊2011年第1期第39页)一文。

2 预期效果易考核

对于任何一项改革,尤其是重大改革,政府必须对效果进行考核。“总额预算+按服务单元付费”组合支付方式从扭转医疗机构补偿机制入手,促使医疗机构“少开点药、少做点检查”,在此基础上,将对百姓等各方产生显著效果,有效解决社会突出问题。对于这些预期效果,政府能够很方便地进行考核。

预期效果一:百姓看病不贵。对于百姓“看病贵”的感觉,可从居民意向调查获取数据以考核。消除百姓高额费用风险,可利用入户调查数据分析家庭或个体的高额医疗费用分布情况;也可以利用医疗机构门诊或住院数据库,分析在该机构就诊的人群的高额医疗费用分布情况。百姓实际医疗费用负担降低,可通过专题入户调查获得居民医疗费用数据,分析医疗费用及其占居民收入比例等指标;也可通过全国常规统计数据获取人群的平均医疗费用及其占人均收入比例等指标。

预期效果二:医疗机构少开点药、少做点检查的行为形成,业务收入增长与社会经济发展同步,医疗机构生存和发展具有合理空间。政府对此进行考核时,仅需从全国卫生财务年报资料中获取医疗机构相关指标,如业务收支、药品收支与各项检查开展数量等,即可明确把握。通过比较医疗机构的业务收入和业务支出,即可明确医疗机构的获利空间,当然也可分析医疗机构对其所获净收益的具体使用方向,以判断其是否真正实现了以提高服务质量为鲜明特征的内涵式发展。

预期效果三:消除药品市场混乱。政府可从药品市场薄利多销局面是否形成、质优价廉药品是否易销、百业经营药品现象是否消失、低水平重复建设药厂是否减少以及真正的新药研发是否大幅增加等角度来评价。

预期效果四:确保医疗费用与社会经济发展同步,政府或社会或个人对卫生总费用的承担责任明确。政府可通过卫生总费用的总量、占GDP比例、三方构成及增长趋势等指标来具体评价。

预期效果五:确保医保收支平衡。政府可很方便地运用医疗费用和医保筹资的增长速度数据来评价。

3 潜在问题易监管

任何一项政策都会带来一定的负面影响,组合支付方式也会带来一些潜在问题。按照组合支付方式的设计原理,这些潜在问题是明确的,并且应对措施也是明确的。只要监管部门履行管理本职,很容易监管。

第一,由于单元服务定额包干,医疗机构可能会推诿病情较严重的病人。其中,低级别医疗机构将严重病人推诿至高级别医疗机构,可认为是合理的转诊,是长期以来希望建立的,有助于形成各级医疗机构分级医疗和双向转诊体系(认同率91.3%);同级别医疗机构间推诿严重病人,是不合理的,必须坚决防范,也是监管的重点(认同率94.7%)。对于同级别医疗机构之间的推诿,监管部门只需要设定各级医疗机构的诊疗范围、病人转诊指征,鼓励合理转诊,包括低级别医疗机构上转至高级别医疗机构,或是病情稳定后从高级别医疗机构转向低级别医疗机构,惩罚推诿病人行为,这样可以最大程度解决这一问题,对此有96.0%的被调查者表示认同。

第二,医疗机构还可能会减少必要的诊疗服务,盲目节约成本,导致服务质量下降。业务收入总额和单元收费标准大小包干之下,结余归己,为了增加收益,医疗机构会主动寻找能够降低成本、减少服务的依据,自然配合诊疗常规、临床路径的制定。因此,对于监管部门而言,合理的诊疗规范和临床路径的制定将不再是难题(认同率达95.3%),据此对医疗服务质量进行监管也将成为监管部门的主要职责之一。

第三,在总额预算下,如果医疗机构的业务收入尚未达到总额,为了追足总额,医疗机构可能通过诱导服务、分解服务等方式提高服务量。监管部门可利用诊疗常规、临床路径,以及门诊重复就诊率、住院指征等指标进行有效管理,对此的认同率高达86.0%。

第四,由于医疗机构在保证质量的前提下尽量“少开药、少开贵药、少做检查、少做高精尖检查”,小部分高需求人群可能会抱怨“服务水平下降”。监管部门可以通过指导某些机构提供自费特需服务,大力发展补充医疗保险,以满足多样化需求,对此,94.7%的被调查者认为可以在一定程度上消除这种抱怨。

第五,由于医疗机构合理使用药物,众多小规模低水平重复建设的制药企业以及药品流通部门和药店,将不得不面临兼并、重组或破产,也意味着一定比例的职工将下岗,这将引起一定的社会震荡。对此,政府可以合理引导企业兼并、重组,指导下岗工人再就业,减小社会震荡,对此的认同率高达97.7%。

总额预算控制 篇4

1 纳医疗费用增长于社会可承受范围

我国卫生总费用增长速度极快。从1978年到2008年,人均GDP增长了59.6倍,年均增长速度为14.6%,而人均卫生费用却增长了95.2倍,增速达16.4%。尤其是上世纪90年代中期之后卫生总费用开始激增,与GDP增长速度之间的差距越来越大(详见《适宜的中国卫生筹资构成探讨》一文,刊登于本刊2011年第1期第67页)。这种趋势如不加以遏制的话,卫生费用远超社会平均承受能力的前景指日可见。

如果2008年开始实施“总额预算+按服务单元付费”支付方式,以1991年-2008年GDP年平均增速作为允许增长标准,2008年当年业务收入作为总额基准,则可预测2010年全国医疗费用为8 914.3亿元,预计节省318.2亿元,相当于按当前医疗费用增长趋势下2010年医疗费用的3.4%,医疗费用无疑得到有效控制。同理可得,2020年全国将控制医疗费用支出9813.0亿元,约节省19.0%(表1、图1),表明越早开始实施,对社会来说节省的效果越明显。同理,华东地区某省也表现出同样趋势(详见表1)。

由此可见,该支付方式通过对医疗机构业务收入设立明确的总额基准,以及明确地按GDP增长而增长的增速指标下,医疗费用的过快增长有望得到有效遏制,并纳医疗费用增长于社会可承受范围。依据上海市“总量控制、结构调整”政策实践经验,预计支付方式改变后,第2年控费作用即可见效,大约3～5年内,社会对医疗费用的承受能力将恢复正常[5]。

2 有制度保障的增长机制下,易于实现合理调控

如前所述,以2008年为基准,若按17年来GDP的年均增速(16.7%),可明确测算出2010年、2015年和2020年的医疗费用分别为8 914.3、19 323.3和41 886.6亿元,如此可简单实现预测(表1)。当然,如果感觉业务收入总额略微偏高,在确保医疗机构合理补偿基础上,可通过适度降低增速指标,如以略低于GDP的增速作为标准,可实现对总额的调控。

同时,明确的医疗费用与GDP同步增长的稳定机制下,可实现费用占GDP比重始终适宜,也可确保费用中政府、社会、个人支出三方构成适宜比例始终恒定。如图2所示,即为2008年卫生总费用构成情况下,到2020年,政府、社会和个人三方卫生支出调整至课题组推荐的4:3:3适宜比例后,各方构成的预测增长模拟(适宜比例详细见本刊《适宜的中国卫生筹资构成探讨》一文,刊登于本刊2011年第1期第67页)。

3 实施总额预算是有前提的

实施总额预算,确保医疗费用与社会经济发展同步,需要具备一定的前提。

首先,业务收入的总额基准确定要合理,且具有随GDP同步增长的稳定机制,意味着确保医疗机构发展享受社会经济发展的平均利润。

其次,由于总额预算下,医疗机构业务收入总额增长被严格限定,增速由原有远超GDP降至按GDP增长,在财政投入不增加情况下,现行按项目付费下,意味着医疗机构利益受损。此时,尚需配以支付方式改变,将按项目付费改为按每次门诊、每住院床日收费,且明确结余归己,如此医疗机构在额定的空间内,可通过少做点检查、少开些药,来实现收益的增加,确保合理补偿的实现。按照课题组测算,实施该支付方式后,医疗机构至少增加收益4 235.0～4 547.4亿元(未计人力成本),约占业务总收入的51.8%～55.6%,基于此,势必大大提高医疗机构的改革积极性。

当然,按照课题组论证并推荐的政府投入与业务收入增加之间1:4.03的关系,即政府多投入1元,有理由要求业务收入降低4.03元(详见《医疗机构净收入与业务收入关系是医改求得突破的技术基础》一文,刊登于本刊2011年第1期第62页)。可据此通过增加财政投入以实现适度调整预算总额和降低单元收费标准的目的。考虑到医疗机构长期受扭曲的补偿机制困扰,即使按照1:2的关系,如果2008年政府追加投入为医疗机构业务收入总额的10%,则可实现按照业务收入下降20%的标准来下调总额,同理每次门诊、每住院床日收费标准也可实现下调20%。

参考文献

[1]郝模,林尚立,刘俊.解决看病贵等技术非常成熟,关键是政府的决心[J].中国卫生资源,2007,10(3):132-134.

[2]郝模.医改:“总额预算”可作为选择[J].医院领导决策参考, 2006(8):37-40.

[3]田勇,冯振翼.医疗保险基本理论与实践[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2003:176-177.

[4]冯蕾,张文燕.总额预付拧紧费用之阀,管窥台湾全民健保[J].中国医院院长,2010(5):46-48.

福州市医保总额控制谈判全面展开 篇5

2012年底, 人社部、财政部、卫生部联合下发《关于开展医疗保险付费总额控制的意见》, 要求用两年左右的时间, 在所有统筹地区范围内开展总额控制工作, 以控制医疗费用的过快增长, 提升基本医疗保险保障绩效。

实施“总额控制”是医保付费方式改革和发展的方向, 是提高医保基金使用效率的必然要求。福州市医保中心根据三部委文件精神, 积极探索医保付费方式改革, 探索建立医疗保险团购谈判机制, 变被动付费为主动竞价, 在预算管理下开展总额控制;变拒付定点医疗机构不合理收费项目的末端稽核为提前引导定点医疗机构主动降低成本, 控制医疗费用的过快增长, 从而确保基金的运行安全, 实现医、保、患三赢格局, 即医院有序发展、医保可持续推进、患者费用有效控制。

福州市医保中心与省、市九大医院召开联席会议, 对《福州市基本定点医疗机构医疗服务协议 (讨论稿) 》款进行逐一讨论、逐一推敲, 充分听取定点医疗机构代表的意见和建议, 以便更科学、更合理地确定总额控制指标, 确保总额控制扎实推进。下一阶段, 福州市医保中心将认真修改、完善协议内容, 加快推进与定点医疗机构的“一对一”谈判, 争取双方尽早签订协议, 强有力推进医保付费总额控制, 为参保人员提供质优价廉的医疗服务。

福州市医保总额控制谈判全面展开 篇6

实施“总额控制”是医保付费方式改革和发展的方向, 是提高医保基金使用效率的必然要求。福州市医保中心根据三部委文件精神, 积极探索医保付费方式改革, 探索建立医疗保险团购谈判机制, 变被动付费为主动竞价, 在预算管理下开展总额控制;变拒付定点医疗机构不合理收费项目的末端稽核为提前引导定点医疗机构主动降低成本, 控制医疗费用的过快增长, 从而确保基金的运行安全, 实现医、保、患三赢格局, 即医院有序发展、医保可持续推进、患者费用有效控制。

为更好地推进医保付费方式改革, 福州市医保中心本着相互尊重、平等协商的原则, 积极营造良好的谈判氛围, 建立透明公开的总额控制谈判机制, 科学、合理确定总额控制指标。一是分级谈判。第一轮, 2012年11月底, 与三甲定点医疗机构谈判, 谈总额控制方向、目标、框架。二是集中谈判。第二轮, 2012年12月初, 谈判对象扩展到二级、一级定点医疗机构, 谈总额控制项目、增长率测算和测算关联因子。三是单一谈判。第三轮, 2013年1月份, 与每一定点医疗机构一对一、面对面谈判, 科学确定总额控制指标。

总额预算控制 篇7

1 医疗机构扭曲的补偿机制导致药品市场乱象

医疗机构的收入主要包括财政补助和服务收入。面对财政筹资职能的不断撤退,“通过市场服务多收入一点”成为所有医疗机构的普遍导向[1]。按项目支付方式下,物价部门严格控制医疗服务收费标准呈现如下状况:原有的常规项目收不抵支,高、新项目收费和允许药品收取15%差价[2]。于是医疗机构很自然地将补偿建立在能增加收益的高新项目和药品差价这两条途径上,“大处方”、“拉大网检查”等成为普遍现象,带来医疗费用的过快上涨和资源的严重浪费。

在上述扭曲的补偿机制下,医疗机构不得不走上“以药养医”道路。在国家规定的15%药品差价下,医疗机构从药品增加收益有两条途径:一是尽量多开药,开的药品越多,差价净收入就越多;二是在用药量基本不变情况下,尽量用贵药,所用药品越贵,获取的差价越高,净收益也越高。因此,“多开点药、多开贵药”自然成为医疗机构的普遍行为。当然,也不排除医疗机构通过追求药品实际价与名义价之间的“扣利”来增加药品收入的“含金量”,达到增加净收益的目的。

医疗机构作为医疗服务的提供方和药品市场的需方,均占据主导作用[3],其追求“高价药”的导向,对药品的产、销、用三方产生巨大的影响。

对于药品使用者(病人)来说,1998年之前实行的公费、劳保医疗制度僵化,医疗服务消费者缺乏主动控费意识,期望能“多开点药尤其是贵药”,过度消费心态与医疗机构相默契[4];即使到了1998年医保制度改革后,由于医疗信息的严重不对称,医务人员喜用高价药、多用药,“医生点菜、病人埋单”,病人只能“被动”地接受。

对药品的生产方来说,为迎合“高价药易销”的市场导向,由于新药研发所需时间长成本高,在监管措施不严之下,通过改换药品剂型、包装等形式,哄抬药品价格,造成药价虚高、高价药品种激增,轻易获得了高额利润;在巨大的市场利润吸引下,制药业投资热情高涨,国内低水平重复建设增多,普显“投资少、见效快和获利高”等畸形特征;对药品流通方来说,在高额利润的驱使下,“百业经营药品”的局面出现,加剧了流通渠道的混乱。在供大于求的需方导向市场中,一方面促成了生产、流通企业间的高扣率竞销[5]、另一方面也给假冒伪劣药品的生产以可乘之机,加剧了高回扣、高让利等不正当竞争[6]。同时,由于药品研发周期较长、投入成本较高,导致新药的研制、开发、生产少见。

综上所述,扭曲补偿机制下,医疗机构为实现自身收益最大化追求“高价药”,病人为实现效益最大化期望能“多用药、用贵药”,药品的生产和流通方在“高价药易销”导向下,为实现利润的最大化,在药品的价格和种类上迎合市场导向,尽可能提供高价药,由此产、销、购、用四方利益趋同,形成了“一条龙”,导致药品市场混乱,药品的价格、数量、品种、渠道、产地等适宜性大大降低[7]。而财政投入不足,按项目付费和不合理收费标准下,医疗机构扭曲的补偿机制是药品市场混乱的根源。

2 组合支付方式能够促进药品市场有序发展

在明确药品市场混乱根源的基础上,要解决问题并不难,只需从药品市场的需方——医疗机构入手,扭转其“多开药、开贵药”的浪费型用药行为,切断其对药品的依赖。由于医疗机构作为药品市场中的需方和医疗服务中的供方均占据的主导地位,其行为的改变将会对药品的生产、流通和百姓用药等产生一系列影响,从而消除药品市场乱象、促进药品市场有序发展。具体论证如下。

2.1 切断医疗机构收入与药品间的直接联系

“总额预算+按服务单元付费”组合支付方式下,通过对业务总收入实行定额包干,对每次就诊服务收费也实行定额包干,大小包干之下,结余归己,超额不补。当总收入、每次服务的收入一定时,医疗机构的收益空间是固定的;作为经济实体,为追求收益最大化,医疗机构不得不从原来的“多开点药、开贵药”转变为“少开点药、少开贵药”[8,9,10],在药品质量一定的情况下,尽可能降低药品购买价格,尽可能使用低价药(例如同种药不同规格中首选价格最低的、疗效相近的不同类药中也首选价格最低的),实现药品的“平价进平价出”。随着医疗机构合理补偿的增加,原本靠“多开药、开贵药”的扭曲的补偿机制得以理顺(详见《追求价廉质优药必然成为医疗机构的普遍购药行为》,刊登于本刊2011年第1期第25页;《同类药中首选低价药成为医疗机构共同的用药行为》,刊登于本刊2011年第1期第27页等文章),这就意味着“以药养医”弊端自然消除,事实上的医药分业自然形成(90.7%的管理者、91.7%的组织者和93.9%服务提供者表示认可)。

由于医疗机构的药品使用占到了80%的药品市场份额[11],在供大于求的药品市场中,医疗机构作为需方处于绝对的主导地位,组合支付方式下医疗机构必须尽量使用低价药,迫使药品的生产、流通迎合这一“喜好”,因此,能够使现有的“高价药易销”导向得到扭转,形成“低价药易销、薄利多销”的市场导向(96.1%的被调查者认可);同时,医疗机构在医疗服务中处于绝对主导地位,医疗机构对低价药的“喜好”,自然会引导病人的用药行为。由此,形成新的药品市场产、销、购、用利益一条龙,奠定药品市场有序发展的基础。

2.2 消除药品生产企业低水平重复建设等畸形特征

在药品市场从“高价药易销”转变为“低价药易销”导向下,药品生产企业为顺应市场导向,不再追求生产“贵药”,而是尽可能生产同类药中的低价药,并且会主动降低出厂价格以占有更多的市场份额。由此,药品的价格、数量、品种和产地的适宜性增加,“虚高定价”自然回落。在这样的市场氛围中,原本那些低水平重复建设的生产厂家无法进一步压缩自身成本,生产不出低价药,在市场中的利润空间越来越小,因此不得不面临兼并、重组或破产;而那些原本具备竞争实力的药品生产企业可以通过规模效益、压缩自身的生产成本,生产出低价药来占有市场份额。这就意味着目前4 749家生产企业中那些低水平重复建设的药品生产企业可能由于不具竞争实力将被市场淘汰,药品生产领域低水平重复和产能过剩的问题会随着这些企业的破产或被重组而逐步消除(96.3%的管理者、96.2%的组织者和96.4%服务提供者认可)。发改委(计委)多年追求的解决药品企业“低水平重复建设”问题水到渠成。

同时,随着我国药品市场的成熟,药品知识产权制度的进一步完善,过去依靠改变批号、型号提高价格的所谓“新药”申报[12]、依靠生产仿制药品[13]等将很难再维系制药企业的竞争力,无法与具规模效益的药厂相抗衡,这也将积极促进药品生产企业积极开展新药研发,掌握核心技术,促进我国制药业的长期有序发展。

2.3 扭转流通领域“百业经营药品”的局面

组合支付方式下,为追求收益最大化,医疗机构追求购买低价药,并在同种药不同规格中首选价格最低的、疗效相近的,不同类药中也首选价格最低的,巨大的利益(增加的净收益占业务收入的比例约为31.0%～34.8%)将驱使医疗机构尽可能挑选价格最低的药品生产厂家或药品供应商购买,这极大压缩了药品流通领域的获利空间。

如果医疗机构全部直接从药品生产厂家购买药品,则整个流通领域将由于丧失所有利润而失去生存的土壤。当然,医疗机构也会衡量节省的药品购置成本和增加的药品采购运输成本之间的高低,从而放弃部分从厂家直接购药的机会。因此,流通领域的获利空间将取决于医疗机构有多大可能从厂家直接购药,也取决于流通领域能够将药品定价降低到什么水平。在这样的市场氛围中,流通企业只能尽可能地降低药品价格,扣利、回扣自然没有了生存土壤,或者被压缩到较小的范围内[14]。利润空间逐渐变小,使得目前13 292家流通企业中那些规模小、不规范、不具有竞争力的药品流通企业可能无法继续生存,不得不面临兼并、重组或破产;继续生存的只能是那些具备一定规模和竞争力、具成本优势能够降低药品价格的流通企业。这就意味着“百业经营药品、高定价高回扣”的现象不攻自破,流通渠道得以规范,购销渠道的适宜性提高(96.2%的管理者、95.6%的组织者和95.5%的提供者认可)。

而对于具有一定规模和竞争力的流通企业来说,在利润空间被无限压缩时,为了生存和发展,企业只能想方设法建立适应企业发展的竞争模式,所有可能提高运作效率的配送方式(如“库房-库房”配送服务[15])均将为其所用,通过不断提升企业竞争实力,提高服务质量吸引顾客,占有市场份额。从长远来看,将促进整个流通流域的规范发展。

2.4 老百姓吃上价廉质优药

组合支付方式下,为获取更大的收益,“少开点药,少开贵药”成为医疗机构的普遍行为。而在医疗服务中,医生作为供方,老百姓作为需方,由于医疗信息的严重不对称,医生占据主导作用,在首选低价药的供方行为导向下,病人只能“被动”接受低价药。如此,在加强药品质量监管的前提下,老百姓将能够吃上价廉质优药,不再多吃不必要的药。96.5%的被调查者认同该观点。

2.5 药品监管部门回归监管职责