病理性神经痛论文（精选8篇）
病理性神经痛论文 篇1
糖尿病是临床上常见的疾病, 这种疾病机制复杂, 诱因也比较多, 属于常见的慢性疾病, 而周围神经病理性疼痛是糖尿病患者中常见的并发症, 患者发病时临床上主要表现为疼痛等, 给患者带来很大痛苦。目前, 医学界对于这种疾病缺乏理想的根治方法, 常规方法虽然能够改善患者症状, 但是长期效果不理想, 患者治疗后并发症较多[1]。因此 , 临床上探讨积极有效的治疗方法显得至关重要。为了探讨硬膜外腔交感神经阻滞联合普瑞巴林治疗糖 尿病周围 神经病理 性疼痛临 床治疗效 果 , 对2013年月—2014年4月来该院诊治的80例患者入院资料进行分析, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
对来该院诊治的80例患者病历资料等进行分析, 将其随机分为两组。实验中, 男43例, 女37例, 患者年龄为49~84岁, 平均年龄为 (59.3±1.2) 岁 , 病程在1~12年 , 平均病程 为 (8.5±2.4年。研究中, 两组对其治疗方案等均完全知情权, 实验均通过该院伦理委员会批准。
1.2 方法
对照组采用普瑞巴林治疗, 具体方法如下:根据患者情况口服75 mg普瑞巴林 (产品批号9408423017) , 患者1次/d, 连续使用15 d。实验组联合硬膜外腔交感神经阻滞治疗, 具体方法如下:患者选择L3-4间隙向其头侧放入4 cm硬膜外导管4, 导管尾端经皮下隧道在同侧腹部穿出后固定, 连接镇痛泵, 患者持续泵入5 m L/h的0.6%利多卡因 (国药准字H10920107) [2]。
1.3 统计方法
利用SPSS16软件对相关数据进行分析, 并进行检验, 计量资料采用 (±s) 表示。
2 结果
该次研究中, 两组治疗前VAS评分差异无统计学意义 (P>0.05) ; 实验组治疗2周后VAS评分为 (2.60±0.87) 分、治疗4周后VAS评分为 (2.37±0.71) 分、治疗8周后VAS评分为 (2.84±0.68) 分 , 低于对照组 , 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
3 讨论
糖尿病周围神经病理性疼痛是临床上常见的疾病, 这种疾病机制复杂, 诱因也比较多, 患者发病后临床上主要表现为:麻木、腹胀、疼痛等, 给患者生活、工作等带来很大痛苦。目前, 医学界对于这种疾病缺乏理想的根治方法, 常规方法虽然能够改善患者症状, 但是长期效果不理想, 患者治疗后并发症也比较多给患者带来很大痛苦[3]。因此 , 临床上探讨积极有效的方法治疗显得至关重要。
(±s)
目前, 硬膜外腔交感神经阻滞联合普瑞巴林在临床上使用较多, 并取得理想效果。该次研究中, 实验组治疗2周后VAS评分为 (2.60±0.87) 分、治疗4周后VAS评分为 (2.37±0.71) 分、治疗8周后VAS评分为 (2.84±0.68) 分 , 低于对照组 , 差异有统计学意义 (P<0.05) , 这个结果和相关研究[4]结果类似。硬膜外腔交感神经阻滞是临床上常用的麻醉方法, 患者用药后药物能够有效的阻断患者恶性疼痛, 并且药物能够有效的改善下肢血液循环, 能够快速、有效地缓解疼痛, 并且这种药物维持时间相对较差, 药物周期也比较长。而普瑞巴林也是临床上使用较多的一线药物, 这种药物从大的角度来说属于是一种抗癫痫药物, 患者用药后药物对神经病理性疼痛等具有明显作用。此外, 药物还能够有效的减少谷氨酸盐、去甲肾上腺素、P物质等兴奋性神经递质的释放有效的控制患者神经性疼痛, 对神经性损伤后的自发性疼痛等均具有良好作用。
综上所述, 糖尿病周围神经病理性疼痛发病率较高, 临床上采用硬膜外腔交感神经阻滞联合普瑞巴林治疗效果理想, 值得推广使用。
参考文献
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鼻腔嗅神经母细胞瘤临床病理观察 篇2
【关键词】鼻腔；嗅神经母细胞瘤；免疫组化；鉴别诊断
嗅神经母细胞瘤起源于嗅神经的神经外胚层，占鼻腔肿瘤的3%，本病可见于任何年龄，其中l0～20岁、50～60岁为双高峰，男性多见。该肿瘤一般发生于鼻腔顶部、上壁及侧壁，病程进展较缓慢，呈局部侵袭性生长，可侵及筛窦、上颌窦、蝶窦和额窦，也可向眼眶、鼻咽部和颅内侵犯，可有淋巴结转移，约1/5的病例有远处转移。本文报道1例嗅神经母细胞瘤，研究其临床病理特征、免疫组化特点、诊断和鉴别诊断并结合文献进行讨论，以提高对本病的认识。
1 材料与方法
1.1 临床资料 患者男性，64岁，右侧鼻腔反复出血三月，术中右侧鼻腔内可见一新生物，表面光滑，触之易出血，大小约2.0×1.5×1.0cm。
1.2 方法 標本经过4%中性甲醛固定，常规石蜡包埋切片、HE染色、免疫组化SP法行单克隆抗体标记，光镜观察。所用抗体均购自福建迈新生物技术有限公司，DAB显色，苏木精衬染。
2 结果
2.1巨检 息肉样组织一块，体积：2.2×1.5×1.3cm，表面光滑，切面灰红色，有光泽，质软。
2.2 镜检 镜下表现为小蓝圆形细胞，胞浆少，被纤维血管分隔成小叶状、片状或条索状，大多数病例均存在多少不一，典型及不典型的菊形团结构。（图1）。
2.3 免疫组化 瘤细胞CD56（图2）、S-100、Syn、CgA（+）；CK、NS、EMA、CEA、desmin、CD99均（-）；Ki-67<8%（+）。
病理诊断：（右侧鼻腔）嗅神经母细胞瘤WHOⅠ-Ⅱ级 。
3 讨论
嗅神经母细胞瘤是一种罕见的神经源性恶性肿瘤，占所有鼻腔肿瘤的3%-6%[1]。肿瘤细胞为小蓝圆细胞，胞质少，典型的嗅神经母细胞瘤内可见到Flexner-Wintersteiner型菊形团结构。嗅神经母细胞瘤的预后与Kadish分期、病理分化程度、治疗方式有关， 早期诊断，手术+放疗等的综合治疗，能提高本病的生存率，晚期患者的辅助化疗是必要的[2]。
3.1 临床特点 本例肿瘤位于鼻中隔后上方，表面光滑，息肉样，生长缓慢，呈局部侵袭性生长。
3.2 病理特点 肿瘤位于粘膜下层，分叶状或巢状，境界清楚，间隔以丰富的血管纤维间质。达30%的肿瘤中可见Homer-Wright型菊形团（假菊形团），而可见Flexner-Wintersteiner型菊形团（真神经菊形团）的肿瘤少于5%[3]。此肿瘤镜下组织学分为四级，级别越高，分化越差。本例CD56（+），s-100蛋白特征性的只表达于肿瘤小叶周围的支持细胞。
3.3 鉴别诊断 ①小细胞癌：小圆细胞，无核仁，胞浆极少或裸核，如燕麦样，S-100阴性。②鼻NK/T细胞淋巴瘤：镜下常为多灶性大片坏死，细胞多形，胞质透亮，有核沟，肿瘤间质较少，LCA、CD45RO、CD56阳性。③胚胎性横纹肌肉瘤：典型者在疏松粘液样背景中见星芒状细胞，胞质少，或出现带状，蝌蚪样或蜘蛛样横纹肌母细胞，desmin、myosin及myoglobin等肌源性标记阳性。
3.4 治疗与预后 嗅神经母细胞瘤治疗选择完整的手术切除，术后辅以放疗效果更加，也可联合化疗以提高生存率。预后与临床分期有关。最新发现完整切除比临床分期预后更重要[4]。
参考文献：
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神经病理性疼痛动物模型 篇3
1 外周神经损伤模型
目前大部分外周神经损伤模型的建立是对啮齿类动物(大鼠或小鼠)单侧坐骨神经及其上游神经或下游分支进行处理而实现的。常见的有:坐骨神经慢性压迫(chronic constriction injury,CCI)模型、坐骨神经部分结扎(partial sciatic nerve ligation,PSNL)模型、脊神经结扎(spinal nerve ligation,SNL)模型、坐骨神经分支选择损伤(spared nerve injury,SNI)模型(见图1)等[1]。这些动物模型可表现痛觉过敏、痛觉异常以及自发痛等神经病理性疼痛症状,但是它们之间又有区别。
Wall 等人于20世纪70年代首先介绍的坐骨神经切断模型(sciatic nerve axotomy model)在手术几天后动物开始自噬或咬掉其受伤侧肢体和足趾,这种继发性的自残行为以前用于观察持续性疼痛行为学改变。但目前认为动物的自残行为由于后肢失去运动和感觉神经的支配,被动物当作异物咬掉,与神经病理性疼痛不同。Bennett 和Xie于1988年报道了CCI模型,他们用铬制肠线轻度结扎大鼠坐骨神经干,5~7d后,大鼠逐渐出现类似人类神经病理性疼痛的症状,具体表现为对热刺激、冷刺激和机械性刺激的痛觉过敏以及自发痛,但伤肢自噬现象较少。该模型极大地促进了神经病理性疼痛的研究,现在仍被广泛使用。其致病机制是大鼠对铬制肠线特异性的免疫反应,引起神经干肿胀,进而出现神经压迫和神经干部分切断,从而导致神经病理性疼痛的表现。1990年,Seltzer 报道了PSNL模型,他们用丝线紧紧结扎动物1/3或1/2处坐骨神经干,症状与CCI模型类似,但是出现疼痛相关行为的时间比CCI模型早,一般在几个小时之后即可出现,可持续数月。1992年,Kim和Chung报道了SNL 模型,方法是结扎大鼠的L5、L6脊神经或单独结扎L5脊神经,动物的机械性痛觉过敏症状明显,该模型的优点是损伤神经和未损伤神经的脊髓节段完全分开,有利于对比研究初级传入纤维是否或如何参与疼痛的发生机制,该模型制作相对复杂,较易感染。Decosterd和Woolf在2000年介绍了持续性神经病理性疼痛的动物模型即坐骨神经分支选择损伤(spared nerve injury,SNI)模型。他们结扎坐骨神经的3个终末分支中的2根(胫神经和腓总神经),发现有持续性疼痛存在,表现为大鼠周期性自发性地后肢退缩动作,另外大鼠对机械性刺激痛觉过敏,但是热痛阈改变不明显。
其他周围神经损伤模型有:背根神经节慢性压迫(chronic compression of DRG,CCD)模型,模拟椎间盘突出引起的神经根性痛,方法是将金属棒塞于L4和L5椎间孔压迫背根神经节,背根神经节内神经原性上升、出现异常和自发性疼痛。CCD模型特点是,保留了外周初级神经传入和传出功能,其DRG神经元胞体受直接持续压迫和继发炎症的刺激,与临床根性痛的情况相似。脊神经根切断(rhizotomy model)模型,尽管背根切断术被认为有治疗神经病理性疼痛的作用,但是大鼠的脊神经背根切断后可观察到机械性痛觉过敏,但痛阈改变值和持续时间均不及其他周围神经损伤模型。Back等在2002年介绍了部分损伤支配动物尾巴神经的神经病理性疼痛模型,表现为动物尾巴对温度痛觉过敏和对机械性刺激和冷温度痛觉异常。Idanpaan-Heikkila和Guilbaud结扎大鼠三叉神经,制作出三叉神经痛的模型。
2 中枢神经损伤模型
脑部和脊髓损伤后也可以出现严重的神经病理性疼痛。损伤脊髓的动物模型目前研究较多,包括脊髓创伤模型、脊髓缺血模型和脊髓兴奋毒性损伤模型等[2]。
Allen在1911年描述了脊髓撞击(或挫伤)模型(也称Allen模型),也是最古老和使用最广泛的脊髓损伤模型,模拟脊髓横断伤。方法是先手术暴露大鼠(或小鼠)胸腰段脊髓,然后用重物(砝码)砸在脊髓暴露部位,损伤脊髓节段可完全坏死,出现严重的后肢麻痹,排便功能障碍,数天后大鼠(或小鼠)出现了对躯体下部、后肢和尾部的搔抓、舔咬和自发嘶叫等现象,并长期存在。但是Allen模型无法研究感觉功能的改变。对于脊髓的机械性损伤,有人认为脊髓背角、背索及背外侧束均受损才能引发大鼠的神经病理性疼痛。
光化学脊髓损伤模型,在背部中线切开皮肤,暴露T8~T12节段的椎体。将光敏感染料赤藓红B静脉注射入动物体内,用氩离子激光照射暴露的椎体,可激活赤藓红B引起光化学反应,导致血管阻塞,内皮损伤,引起被照射脊髓区域缺血性损伤。这种模型模拟脊髓的缺血损伤,可以观察到动物自噬现象、有机械性和热痛觉异常以及痛觉过敏。
兴奋性中毒脊髓损伤模型,方法是在脊髓内注射兴奋性氨基酸,模拟脊髓损伤后兴奋性氨基酸水平增高的现象,可以观察到机械性和热痛觉过敏,有自发性痛的表现(过多的理毛行为)。常用的兴奋性氨基酸是使君子氨酸,使君子氨酸属于代谢型AMPA受体激动剂,脊髓内注射使君子氨酸可以诱发长时程的自发性痛,触觉痛觉异常和热痛觉过敏。其他的兴奋性氨基酸和致痛化学物质如:谷氨酸、5-HT、强啡肽、3-氨乙基吲哚椎管内或鞘内注射也可产生脊髓损伤后神经病理性疼痛症状。
3 糖尿病模型
糖尿病引起的神经病理性疼痛在动物身上也复制出类似的模型。一般是给予动物注射β细胞毒性药物四氧嘧啶或链佐星(STZ)。经静脉或腹腔内注射STZ最常用[3]。注射STZ引起糖尿病神经病理性疼痛模型出现坐骨神经功能、生化和结构方面的异常,与人类的糖尿病神经病理性疼痛很相似。神经病理性疼痛症状如接触性痛觉异常、机械和温度痛觉过敏都可在模型上观察到。但是动物模型的痛觉异常很明显,这一点与人类的糖尿病性神经病理性疼痛的症状中少见痛觉异常不符。
4 肿瘤模型
疼痛是癌症患者的常见症状,癌症相关疼痛的机制仍然在研究之中,目前认为癌性痛可能是由于肿瘤浸润或者压迫神经神经节或神经根、释放免疫活性物质,肿瘤释放的前伤害性感受物质作用等原因,化疗、放疗或者手术也可能引起神经病理性疼痛。严重的癌性痛通常与骨组织破坏和神经浸润有关。
目前报道的啮齿类动物癌痛模型已有多种[4]。较为常用的是将Meth a肉瘤细胞种植在BALB/c小鼠的坐骨神经制造出癌症侵犯引起的疼痛模型[1]。这些动物表现出痛觉异常、对热痛觉过敏以及自发性疼痛(表现为抬动肢体)。该模型有助于比较肿瘤模型和坐骨神经结扎模型在机械和/或化学方面的改变。肿瘤破坏骨组织的模型有:小鼠股骨癌痛模型,C3H/HeJ小鼠股骨接种小鼠溶骨肉瘤细胞NCTC2472后1~2周引起小鼠自发性以及诱发性痛行为;小鼠跟骨癌痛模型,小鼠跟骨接种溶骨肉瘤细胞NCTC2472后1~2周引起小鼠自发痛(舔爪)和诱发痛(机械痛、冷痛超敏);大鼠胫骨癌痛模型,SD(Wiatar)大鼠胫骨内接种大鼠乳腺癌细胞MRMT-1(Walker256)引起骨质破坏,表现机械痛超敏、痛过敏[2]。另外还有皮下癌痛模型,C57BL6小鼠脚掌皮下接种黑色素瘤细胞B16-BL6引起同侧脚掌热痛觉过敏。
不同的动物模型对骨保护素、阿片、环氧化酶-2抑制剂以及其他治疗方法反应不同,这说明存在不同的机制。无髓鞘传入纤维自发活性和敏化可能与骨癌诱导的疼痛有关。
5 化疗药物模型
可引起神经病理性疼痛的化疗药物有长春新碱、紫杉醇、顺铂等,化疗药物神经毒性引起的神经痛动物模型也已经建立。临床上关于化疗药物引起的神经痛报道有许多,紫杉醇是较受关注的一种[5]。紫杉醇是一种从太平洋地区生长的短叶红豆杉树皮内提取出来的抗肿瘤药物,可用来治疗卵巢肿瘤、乳腺肿瘤和非小细胞肺癌。紫杉醇通过促进微管稳定、干扰有丝分裂发挥抗肿瘤作用。由于它有较高的诱发严重的外周神经痛的发病率,因而其应用受到了限制。这类神经痛的特征为,感觉迟钝、麻木感和烧灼样疼痛。紫杉醇引起的神经病理性疼痛可能是由促炎因子介导的,这些促炎因子来自脊髓背角神经节激活的免疫细胞。
上述模型模拟人类疾病的不同发病原因,极大地促进了对神经病理性疼痛的研究。但是动物模型仍有很多不足之处,其中一个就是无法与动物进行语言交流,评估疼痛只能通过观察其行为反应,如甩尾反射、缩足反射等等。Viervk认为[6],动物“反射”指标有着本质缺陷,因为反射涉及运动神经元,运动神经元的功能很大程度上影响了测量值,故并非单纯反映疼痛改变。另外“反射”指标不能反映头端延髓腹内侧区信号传导通路的病理改变。他建议使用“operant model”代替“反射”指标,经过比较,operant model适合反映作用于大脑药物的作用,“反射”指标适合反映作用于外周神经和脊髓背角药物的作用。另外各种“反射”指标体现了动物的痛阈值改变,即痛觉过敏和痛觉异常症状的严重程度,但是临床上持续性疼痛患者占多数,单纯表现为痛觉过敏(轻微伤害性刺激引起过度疼痛)或痛觉异常(非伤害性刺激如触摸引起的疼痛)的患者较少,因此通过非刺激依赖性疼痛的定量指标进行研究更有价值,目前还没有找到合适对象。有人提出用自发抬足次数作为定量指标[7]。细胞标记物(如脊髓背角c-fos蛋白)表达量的改变、功能性磁共振(fMRI)、PET扫描成像也可能成为合适的指标,这些均有待于进一步研究。尽管动物模型不断改进,尽量模仿临床患者的病理状况,但是仍然存在着临床患者对各种干预措施的反应与试验动物不一致的情况。总体来说,神经病理性疼痛的动物模型还有待进一步改进。
摘要：神经病理性疼痛动物模型的不断发展极大地促进了对神经病理性疼痛机制的研究。但是,目前的动物模型仍有很多缺陷,需要不断地完善,对疼痛的观察方法也需要改进。
关键词：动物模型,神经病理性疼痛,神经损伤
参考文献
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浅谈神经衰弱的病理及治疗 篇4
神经衰弱指由于某些长期存在的精神因素引起脑功能活动过度紧张, 从而产生了精神活动能力的减弱。其主要临床特点是易于兴奋又易于疲劳。常伴有各种躯体不适感和睡眠障碍, 不少患者病前具有某种易感素质或不良个性。
2 神经衰弱的病理
引起神经衰弱的病理机制很复杂, 因此, 尽管国内外神经精神科专家对此做了大量的研究工作, 但关于引起它的病因目前仍不明朗。经过众多神经精神病学专家的大量调查研究, 一般认为神经衰弱与下列三个因素密切有关。
2.1 遗传因素
一般神经衰弱的病人都有家族性, 但并不是说患神经衰弱都是遗传因素所致, 在这只能说它是患此病的一个致病因素。
2.2 社会因素
各种引起神经系统功能过度紧张的社会心理因素, 都会成为该病的促发因素。随着现代生活节奏的加快, 在经济高速发展的同时, 社会工业化、人口城市化、居住稠密、交通拥挤、竞争激烈、失业、下岗、个人收入的悬殊、社会存在着某些不良现象等都会使人们的精神紧张。
长期的精神心理创伤, 如家庭纠纷、婚姻不幸、失恋、邻里关系紧张, 工作压力大, 同事及上下级关系的不协调, 也会使人们的精神过于紧张、心理负荷过重而出现神经衰弱。大量的调查证明, 神经衰弱的患者发病前一年内经历的生活事件的频度明显高于对照组。脑力时间过长, 学习负担过重, 尤其是学习成绩不好, 重大考试受挫时常常会造成神经负担过重, 这也是学生神经衰弱、植物神经失调的重要原因。现代研究表明, 精神刺激, 压力过大可造成内分泌和植物神经的功能紊乱。
2.3 个性因素
神经衰弱与人们的性格有很大关系, 一般认为, 性格内向, 情绪不稳定者, 多表现为多愁善感, 焦虑不安保守, 不善与人沟通, 遇事闷在自己心里, 得不到及时地发泄, 时间久了必然导致植物神经失调及神经衰弱, 但另一人群也是高发人群, 脾气暴躁、心胸狭窄、争强好胜、得理不让人、凡是自我为中心的人最容易患神经衰弱。也就是说性格内向与脾气暴躁的人是神经衰弱的高发人群。
总的来说, 神经衰弱的病因、病理仍未完全清楚, 但多数神经精神病学专家认为是由于神经功能过于紧张引起的, 这涉及到社会环境、家庭环境、心理因素、性格等诸多内容。
3 神经衰弱的治疗
神经衰弱症状繁多, 得病后短期内能药到病除者甚少, 现有治疗神经衰弱的方法不少, 如药物治疗、心理治疗、康复治疗、物理治疗, 中医治疗等等, 每种治疗方法都各有所长, 很难说其中的哪种方法效果最好。选择治疗方法一般都因人而异。有些病人听人介绍说某药物或某种方法治神经衰弱有神奇效果, 便放弃了原本已取得一定疗效的方法, 盲目地更换成他人的方法, 结果不仅不见有效, 原先的疗效可能也因此一并丢失了。因此, 治疗神经衰弱正确的方法应该是, 在专科医师的指导下, 根据病情选择合适的方法, 一旦方案既定, 不宜随意更动, 见效后仍需作适当巩固。以下是目前临床上几种常用的治疗方法:
3.1 药物治疗
较常使用的有抗焦虑药及抗抑郁药, 这些药对稳定病人焦虑烦躁或抑郁情绪有明显效果, 其中抗焦虑药又多有改善睡眠作用。常用的药物有阿普唑仑、黛力新与氟西汀、帕罗西汀等。若部分病人自觉脑力迟钝、记忆减退, 可予服用小剂量脑代谢改善剂, 如吡拉西坦、银杏叶片等。天麻素注射液治疗神经衰弱有明显的作用。
3.2 中医治疗
中医认为神经衰弱多系心脾两虚或阴虚火旺所致, 治疗时应按辨证施治原则, 选择不同的处方。此外, 针灸、气功、推拿、拔罐等传统的中医疗法, 对部分神经衰弱患者也有一定疗效, 可在医师指导下选用。中医药治疗神经衰弱、失眠有其独到的见解, 且疗效显著。传统的以西药治疗失眠和抑郁症的方法, 往往副作用大、容易上瘾。中医药具有安眠药和抗抑郁药没有的优点, 即不会成瘾, 也不会产生依赖性。中医药学现代化也让中医药在治疗神经衰弱、失眠症领域大显身手, 通过精选天然名贵药材, 组合治疗神经衰弱、失眠的优秀方剂, 有一大批高科技中医药成果在神经衰弱、失眠治疗领域发挥着重要作用, 如酸枣仁胶囊、百合酸枣仁胶囊等, 加之采用心理行为治疗方法, 对解决失眠, 提升睡眠质量, 缓解头疼、眩晕、疲惫等现象;舒解紧张、焦虑、抑郁、记忆力减退、神经衰弱等不适症状, 取得了十分满意的疗效。
3.3 心理治疗
可以通过解释、疏导等向病人介绍神经衰弱的性质, 让其明确本病并非治愈无望, 并引导其不应将注意力集中于自身症状之上, 支持其增加治疗的信心。另外还可采用自我松弛训练法, 也有心理医生采用催眠疗法治疗。
3.3.1 充分认识自己
当一个人自认为低人一等, 不相信自己的能力和价值时, 他就已经在与环境交往中把自己摆到了一个容易诱发冲突的不利地位。因为自卑者同样具有正常人的一切正常愿望, 但往往临阵退却、坐失良机而陷入深深的自责、责人的冲突之中。一般来说, 一个人所持的消极自我评价越多, 他所遇到的麻烦就越多, 与环境的关系就会变得越紧张, 经反馈, 就更容易构成恶性循环。患者往往会凭借想象为自己制定许多不必要的心理规则。其思维方式陷入"非此即彼"状态, 认为自己必须服从某些条条框框, 否则就会产生紧张、焦虑、自责等负性情绪。他们否定了生活的多变性、丰富性以及人们之间的差异性等基本事实, 实为作茧自缚。在认识到自己内部冲突的来源之后, 就可以有针对性地进行自我消解工作。患者会发现, 自卑、自我设障的矛盾性需求都是自己造成的。其实。一个人尽管受环境的制约, 但他在心理上是完全自由的。"人的命运掌握在自己手中, 现实中永远有着机会和挑战", 认识到这一点是非常重要的, 这意味着患者正是自己剥夺了自己的自由, 要想战胜因此而带来的疾病, 必须自己给自己增加自由, 至少在认识上要做到允许自己有缺点。造成自卑的原因固然很多, 但不允许自己有缺点的完美主义观点是根本的一条。事实上世上完人是不存在的。"人生最大的缺陷是人生有缺陷。"只有当一个人学会坦然地说"我错了"、"这一点我不如你"的时候, 他才可以放松自我, 自由自在地表现自我、享受生活。害怕让别人失望而压抑自我的做法常常是造成心理问题的原因。事实上, 一个人无论如何也满足不了所有人的愿望, 更何况许多自认为"必须"、"应该"的事情也往往出自个人主观的判断。只要自己尽了力, 那么就不必介意别人失望与否。
3.3.2 放松情绪训练
患者常感到疲乏、头痛、头晕, 实际上是由于紧张而导致的。有意识地进行深度呼吸练习可有效地解除上述症状, 令人神清气爽、精神焕发。练习的方法很多, 最简单的操作程序是尽可能深吸一口气, 气沉腹底, 然后屏气, 感到有点憋闷时再缓缓呼出, 呼气要尽可能彻底些。如此循环20次左右, 一般就可起到平缓紧张情绪的作用。情绪状态与肌肉活动之间, 通过神经系统的作用存在着互为因果的关系, 情绪紧张的同时伴随着肌肉的绷紧, 如能主动地放松肌肉, 便会使紧张情绪得到缓解。此训练要求患者在安静状态下想象一幅记忆清晰的令人松弛和愉快的自然风景, 同时自我暗示, 依次放松全身每一块肌肉、训练要领是先收紧某一部位的肌肉 (如紧握拳头) , 并体会紧张的感觉。持续10秒钟左右, 然后放松, 并体会放松时的感觉。经过一段时间的练习, 便能够在很短的时间内进入全身放松状态, 达到自我调节的目的。
病理性神经痛论文 篇5
1 材料与方法
1.1 实验动物
清洁Ⅱ级雄性SD大鼠, 6~8周龄, 质量150~180 g, 由广东医科大学动物实验中心提供。实验室温度为22~24℃, 湿度40%~60%, 周期光照8:00~20:00, 所有处理遵照国际疼痛学会的伦理指导进行[3]。
1.2 主要试剂和仪器
长托宁由成都力思特制药有限公司提供, 批号030722;机械性痛阈刺激仪和热辐射刺激仪购自中国医学科学院生物医学研究所;TNF-α和IL-6 ELISA法检测试剂盒购自南京建成生物工程研究所。
1.3 方法
1.3.1 模型制作
按照文献[4]方法, 大鼠腹腔注射3%水合氯醛2 m L深麻醉后, 以两侧骼骨最高点连线与背部中线相交处偏左侧切开皮肤, 切口长约2 cm, 分离皮下组织及肌肉, 找到腰六的横突并移除, 暴露腰四及腰五神经, 小心分离腰五神经, 用丝线扎紧, 观察无明显活动出血后逐层缝合肌肉皮肤。术毕腹腔注射氨节青霉素防止术后感染, 将大鼠置于饲养笼中, 注意保温, 水和食物供应充足。
1.3.2实验分组
采用随机数字表法将60只大鼠分为3组, 假手术组 (S组) 、对照组 (C组) 和长托宁组 (P组) , 每组各20只。假手术组分离暴露腰五神经但不结扎;对照组结扎腰五神经;长托宁组术前肌注长托宁0.07 mg/kg, 结扎腰五神经, 术后肌注长托宁0.07 mg/ (kg·d) , 连续6 d。
1.4 观察指标
1.4.1 机械性痛阈测定
将每组大鼠随机分为两组, 每组10只, 一组用于术后第7天观察, 另一组用于第32天观察。采用Dixon[5]方法, 将大鼠置入有机玻璃笼内, 笼子的底部为小格子金属网, 在测试开始前, 先让大鼠在笼子内适应10 min。选取一组vonfrey纤毛 (编号为3.65, 3.87, 4.10, 4.31, 4.52, 4.74, 4.92和5.16;分别对应0.45, 0.74, 1.26, 2.04, 3.31, 5.50, 8.32, 和14.45 g) 。从4.31号纤毛开始, 用纤毛以垂直大鼠脚掌的方向刺激脚掌皮肤, 力度以使纤毛微微弯曲为宜, 刺激位置在大鼠第四第五脚趾之间的皮肤。大鼠在刺激当时或刺激结束时出现抬足认为阳性。如果出现阴性反应, 继续选用下一个克数大的纤毛。如果出现阳性反应, 继续选用下一个克数小的纤毛, 以出现不同的反应为始, 连续测6次, 并记录结果。如果大鼠出现连续的阳性或阴性反应, 直至0.45 g和14.45 g纤毛, 那么按vonfrey编号, 分别认定后一个编号5.28 (18.72 g) 或前一个编号3.54 (0.34 g) 为结果。
1.4.2热痛阈的测定
观察大鼠在辐射热照射下出现缩爪反射的潜伏时间作为热痛阂。将每组大鼠随机分为两组, 分别于术后第7﹑32天将大鼠放置于透明的有机玻璃笼中, 笼子无底壁, 将笼子放在一块3 mm厚的玻璃板上, 这样动物的足底直接接触玻璃板, 而测定探头紧挨着玻璃板的下面测定, 减少系统误差。照射源为8伏, 50瓦的灯泡, 内有凹透镜聚焦, 外罩金属外壳, 上端有一直径5 mm的孔, 这样灯泡离前端为40 mm。探头连接精确计时器, 计时期与照射源电源同步, 记录开始照射到出现缩爪反应的时间区间。以大鼠在辐射热照射下出现缩爪反射的潜伏时间作为热痛阈, 测定值精确到0.1 s, 所有动物照射内侧第一足趾的着力点, 每个时点测定3次, 间隔15 min/次, 取平均值为热痛阈。单次照射时间不超过20 s, 以免损伤照射部位[6], 所有测定由一个不知情的实验人员在相同时间点和相同实验条件下完成。
1.4.3 TNF-α和IL-6的检测
进行热痛阈和机械性痛阈测定后, 处死大鼠, 取出结扎处腰五神经, 用4℃生理盐水制成1%匀浆, 按ELISA法操作说明, 检测TNF-α和IL-6的水平。
1.5 统计学处理
使用SPSS 13.0统计软件进行分析, 计量资料以 (±s) 表示, 比较采用t检验, 组间比较采用单因素方差分析, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
术后第7天, 与S组比较, C、P组机械性痛阈和热痛阈均明显降低 (P<0.01) , TNF-α和IL-6水平均明显升高 (P<0.01) ;与C组比较, P组机械性痛阈和热痛阈均明显升高 (P<0.05) , TNF-α和IL-6水平均明显降低 (P<0.05) 。术后第32天, C、P组机械性痛阈和热痛阈均较S组明显降低 (P<0.01) , 而C、P组机械性痛阈、热痛阈、TNF-α和IL-6水平比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 。见表1、2。
*与S组比较, P<0.01;△与C组比较, P<0.05
*与S组比较, P<0.01
3 讨论
神经病理性疼痛的发病机制并没有完全清楚, 目前还没有好的治疗方法。研究发现, 炎症反应在神经病理性疼痛的发生发展过程中起着重要作用[7]。在外周神经结扎后, 华勒氏变性导致TNF-α生成, TNF-α是一种强有力的炎症介质, 可激发中性粒细胞表达大量粘附分子, 促进单核巨噬细胞分化, 使其发生氧化爆发、脱颗粒、增强其吞噬功能, 还可进一步诱导自身和其他细胞因子 (如IL-1、l L-6、IL-8等) 的产生和释放, 导致神经损伤的加重[8,9,10]。外周神经损伤后产生的机械疼阈异常和热痛觉过敏与受损部位或背根神经节神经元自发和持续性地异常放电密切相关。外周神经损伤引起的炎性物质引起这种异常放电增加, 进一步加重疼痛的产生[11,12]。
局部组织损伤后的炎症反应和疼痛引起的血小板聚集和炎症细胞浸润将导致血液粘稠度增加, 导致微循环障碍。而微循环障碍进一步加重局部组织的缺血缺氧, 从而加重损伤[13]。长托宁属于抗胆碱药物, 与其他M胆碱受体阻断药物有相似的改善微循环障碍的作用, 能够缓解血瘀症状[14,15]。
本研究显示, 脊神经结扎后第7天, 连续给予长托宁的P组相对于未给予长托宁的C组, 其神经中TNF-α和IL-6水平明显降低, 机械性痛阈异常和热痛阈过敏的现象得到明显改善, 说明长托宁能减轻炎症反应, 减轻神经损伤。在术后第32天, 再次对各组大鼠进行观察时, 笔者发现P组和C组炎症因子TNF-α和IL-6水平已大幅降低, 两组之间各项指标比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 。其原因, 笔者分析可能有两点:第一:长托宁只在术后6 d连续给予, 以后其作用慢慢消失;第二:长托宁虽然能改善受损组织局部的微循环, 减轻炎症反应, 延缓神经病理性疼痛的发生发展过程, 但并不能改善神经的损伤程度。具体原因, 有待进一步实验验证。
病理性神经痛论文 篇6
关键词：抗癫痫药物,神经病理性疼痛,临床效果
抗癫痫药物 (antiepileptic drugs, AEDs) 是临床上使用较多的一线药物, 在癫痫和慢性疼痛 (chronic pain) 患者中使用广泛, 这些药物能够单独使用, 也能够和和其他药物联合使用。目前, 对于这种疼痛的治疗, 临床上药物较多, 如:卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林等, 这些药物在临床上都有广泛应用, 并且在其他疾病, 如:精神疾患、神经病理性疼痛等中均有使用[1]。为了探讨不同抗癫痫药物治疗神经病理性疼痛的临床效果。对2011年l月~2013年10月本门诊治疗的80例患者资料进行分析, 分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对本门诊治疗的80例患者资料进行分析, 将患者按照治疗时间分为实验组和对照组, 每组40例。本次调研中, 男47例, 女33例, 患者年龄39~84岁, 平均年龄 (48.4±1.5) 岁。患者来本门诊后, 医护人员对进行常规检查, 均确诊, 均符合神经病理性疼痛相关标准, 患者入院前都有使用药物史, 患者没有甲状腺等其他疾病。
1.2 方法
对照组采用卡马西平 (地奥集团成都药业股份有限公司, 国药准字H51021838) 治疗, 具体方法如下:根据患者情况初次用药药量控制在0.1 g/次, 患者3次/d;第2天后每天增加药量0.1 g, 直到出现疗效为止, 患者每天药量最大不超过1.2 g。实验组采用加巴喷丁 (海南赛立克药业有限公司, 国药准字H20080223) 治疗, 具体方法如下:根据患者情况初次用药口服300 mg, 每天服用1次, 第2天患者口服300 mg, 每天服用2次;第3天患者口服300 mg, 3次/d, 然后患者以这种剂量持续用药, 直到症状改善为止[2]。
1.3 统计学方法
利用SPSS16.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;单向有序计数资料采用秩和检验, P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
实验中, 患者用药后第1天, 实验组有29例轻度疼痛, 7例中度疼痛, 4例重度疼痛;用药后第2天, 实验组有33例轻度疼痛, 5例中度疼痛, 2例重度疼痛;用药后第3天, 实验组有36例轻度疼痛, 3例中度疼痛, 1例重度疼痛, 均优于对照组 (P<0.05) , 具体见表1。
注:与对照组比较, P<0.05
3 讨论
神经病理性疼痛在临床上发病率较高, 且这种疼痛诱因比较复杂, 发病机制医学界也不完全知晓, 患者发病时主要以疼痛为主, 给患者生活等带来很大不便。目前, 对于这种疾病的治疗医学界缺乏有效的治疗方法, 这些方法虽然能够改善患者症状, 但是长期效果不好, 并发症较多。
卡马西平 (又名得理多, 英文名:carbamazepine) 在神经病理性疼痛中使用较多, 并且在抗惊厥和抗癫痫中取得理想效果。患者用药后, 药物能够直达病灶, 阻断钠通道。根据人体钠离子导电的阻断性主要依赖于频率的特点, 这种药物能够抑制A-5及C纤维的自发放电, 抑制神经细胞的过度兴奋而不影响人体正常活动。根据相关实验结果显示:卡马西平能有效的阻断人体中枢神经A1及A2的活性。但是, 尽管这种药物效果较多却存在很多并发症, 70%以上患者用药后会出现并发症, 常见的有:嗜睡、头晕和共济失调等, 使得部分患者不得不放弃治疗。因此, 医护人员在给患者用药时要注意使用剂量和使用方法[3]。
加巴喷丁也是临床上抗癫痫药物治疗神经病理性疼痛一线药物, 这种药物的结合和GABA十分相似, 已经成为临床上抗癫痫药物治疗神经病理性疼痛的重要辅助药物。临床发现:加巴喷丁治疗慢性神经病理性疼痛有独特作用, 其药理作用是多方面的:患者用药后, 药物能够抑制活性钙离子的兴奋串联, 能够增加中枢神经系统中GABA的含量, 抑制NMDA受体等。本次调研中, 患者用药后第1天实验组有29例轻度疼痛, 7例中度疼痛, 4例重度疼痛;用药后第2天, 实验组有33例轻度疼痛, 5例中度疼痛, 2例重度疼痛;用药后第3天, 实验组有36例轻度疼痛, 3例中度疼痛, 1例重度疼痛, 均优于对照组 (P<0.05) , 由此看出这种药物的临床效果。
综上所述, 加巴喷丁和卡马西平临床止痛效果较好, 但是加巴喷丁并发症较少, 值得推广使用。
参考文献
[1]刘延青.神经病理性疼痛治疗进展.中国现代神经疾病杂志, 2010, 10 (6) :611-614.
[2]郭歆, 刘晓磊, 程航, 等.普瑞巴林胶囊的人体药动学研究.中国药学杂志, 2011, 32 (14) :2359.
病理性神经痛论文 篇7
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2006—2010年5年中乳腺癌病例共1 032例, 重新观察HE切片及免疫组化结果, 确定14例明确的神经内分泌癌患者, 均为女性, 年龄为32～72岁, 30～40岁2例, 40～50岁3例, 50岁以上9例, 平均57.3岁。按WHO对乳腺神经内分泌癌的分类, 8例为实性型, 2例为小细胞癌, 4例为大细胞癌。
1.2病理学方法
所有的病理组织均经过10%中性福尔马林固定, 石蜡包埋切片, 并HE染色, 分别于光镜下观察。采用免疫组化SP法染色:NSE、CgA、Syn、cerbB2、Ki67、ER、PR抗体购自福州迈新生物技术开发公司, 所有实验均按试剂盒说明书步骤进行, 以肺小细胞癌作为阳性对照, 不加一抗为阴性对照。染色结果由3名高级病理医师独立进行, 并取其中间值, 于每张病理切片上随机选择5个高倍视野观察, 测量免疫染色阳性细胞的百分比和染色的强度, 阳性细胞<5%为 (-) , 5%～25%为 (+) , 26%～50%为 (++) , 大于50%则为 (+++) 。诊断乳腺神经内分泌癌, 标准是每例至少有50%以上的肿瘤细胞表达2个以上的神经内分泌标记, 包括CgA、Syn、NSE, 并参照WHO[1]建议进行分类。
2结果
2.1临床及预后
我院1 032例乳腺癌中, 神经内分泌癌占1.4%, 这些患者均进行随访, 随访时间为3～58个月, 平均20个月。至今全部存活, 生活正常, 1例年轻患者局部复发带瘤生存。
2.2病理特点
大体检查:肿瘤最大直径0.8～4.5cm (平均2.14cm) , 切面呈灰白或灰红色, 质地较脆, 部分略显透明。14 例中5例有明显坏死, 4 例切面呈颗粒状;肿瘤边界清楚, 9例呈放射状生长, 5例呈膨胀性生长。
腋窝淋巴结转移情况:伴发淋巴结转移者4例, 转移率28.5%, 其中实性型1例, 小细胞型1例, 大细胞型2例。
光镜检查:根据WHO[1]的乳腺神经内分泌癌分类标准:实性型8例, 小细胞型2例, 大细胞型4例, 具有不同的组织学形态。实性型肿瘤细胞排列成实性巢状, 片状及索状, 部分见坏死灶, 局灶呈乳头状或腺泡样, 肿瘤细胞多边形, 柱状或立方样, 胞质嗜伊红或呈透明状;小细胞型肿瘤细胞呈短梭形或雀麦形, 细胞小, 排列成巢状, 条索状, 或弥漫性生长, 胞质少, 核深染, 无明显核仁, 核分裂像多见, 部分区域见灶状坏死;大细胞型肿瘤细胞排列成巢状或片状, 弥漫性生长, 细胞体积大, 胞质丰富, 淡染或透明, 核中等大, 染色质疏松, 可见核仁, 核分裂像丰富。
2.3免疫组织化学染色结果
3讨论
乳腺癌是威胁女性健康的常见恶性肿瘤之一, 其中乳腺神经内分泌癌较少见, 约占乳腺癌的2%～5%[1], 本组病例中发病率为1.4%, 亦较低。对于乳腺神经内分泌癌好发年龄, 多数为60～70 岁[4], 本组平均发病年龄为57.3岁, 其中最年轻者仅为32岁, 提示乳腺神经内分泌癌易发于老年, 也可发生于青年女性。本组病例中1例年轻女性术后1年复发, 提示年轻女性可能预后相对差, 应加以注意。
2003年, 新出版的世界卫生组织 (WHO) 肿瘤分类正式将乳腺神经内分泌癌归入浸润性导管癌[1], 按照形态WHO肿瘤分类将其分为三个亚类:实性型、小细胞/雀麦细胞癌及大细胞型, 本组14例乳腺神经内分泌癌按照WHO分类, 实性型8例, 小细胞/雀麦细胞癌2例, 大细胞癌4例。以实体型多发, 占总病例的57.1%, 小细胞和大细胞亚型相对少见, 而Sapino等[3]则建议把其分为5个亚型, 即实性黏附型、小细胞/ Mer2kel细胞样、腺泡型、实性乳头型和细胞黏液型, 如据此分类, 有待于今后收集更多病例再进行。
NSE为最常用的乳腺神经内分泌癌指标, 但目前常用的确诊指标有CgA、Syn、NSE三种, 任何一种均不能单独确诊乳腺神经内分泌癌, 三种标记物中要求其中至少有2项阳性表达率>50%方可诊断。本组中14例乳腺神经内分泌癌病人中, 肿瘤细胞NSE、Syn 和CgA表达率分别为100%、100%和35.7%, 与文献报道一致, 可诊断为乳腺神经内分泌癌[3]。同时肿瘤细胞也表达ER、PR, 阳性率分别为35.7%和57.1%, 提示乳腺神经内分泌癌也可有激素受体依赖性, 可进行内分泌治疗。
位于人类17号染色体上的CerbB2基因, 其强阳性表达是乳腺癌复发的一项高危因素。本组中CerbB2有少量表达, 阳性率为28.5%, 与文献报道一致[5]。Ki67在细胞增殖中不可缺少, 是一种增殖细胞相关的核抗原, 常用于标记细胞增殖状态, 强阳性说明癌细胞增殖活跃;本组中病例全部表达Ki67, 约71.3%的病例Ki67阳性率小于50%, 28.7%的病例Ki67阳性率大于50%。提示大多数神经内分泌癌增值活性较低, 术后复发及转移率低可能与此有关。据此可认为, CerbB2基因及Ki67抗体可能作为乳腺神经内分泌癌的预后指标之一。
有文献报道, 乳腺神经内分泌癌腋下淋巴结转移率大约20.0%, 低于乳腺浸润性导管癌的平均转移率35.5%[6]。本组14例患者均施行了腋下淋巴结清扫术, 伴发淋巴结转移者4例, 转移率28.5%, 其中实性型1例, 小细胞型1例, 大细胞型2例。提示乳腺神经内分泌癌淋巴结转移率较低。
本组14例患者, 平均随访时间为20个月, 无1例死亡, 仅1例肿瘤复发, 这也说明乳腺神经内分泌癌的预后较好, 由于文献报道少且本组病例的随访时间较短, 且缺少大样本资料, 目前尚难准确断定乳腺神经内分泌癌的预后。
综上所述, 乳腺神经内分泌癌是一类特殊类型乳腺癌, 发病率低。本病易发于老年女性, 但需注意的是年轻女性也可发生, 且预后往往较差。其诊断必须借助于内分泌指标检测, 仅据形态易误诊。本病预后较好, CerbB2基因、Ki67可能是乳腺神经内分泌癌的预后指标之一, 有待于今后继续收集病例且长期随访观察, 为临床寻求个体化治疗方案提供依据。
参考文献
[1]UPALAKALIN J, COLLINS L, TAWA N, et al.Carcinoidtumors in the breast[J].Am J Surg, 2006, 191 (6) :422, 799-805.
[2]TAVASSOLI F, DEVILE P.WHO classification of tumours, pathology and genetics of the breast and female organs[M].Lyon:IARC Press, 2003:32-34.
[3]SAPINO A, RIGHI L, CASSONI P, et al.Expression of theneu2roendocrine phenotype in carcinomas of the breast[J].Semin Diagn Pathol, 2000 (17) :127-137.
[4]程虹, 戴林, 沈丹华, 等.乳腺及女性生殖器官肿瘤, 病理学和遗传学[M].北京:人民卫生出版社, 2006:30.
[5]ZEKIOGLU O, ERHAN Y, CIRIS M, et al.Neuroendocrinedifferentiated carcinomas of the breast:a distinct entity[J].Breast, 2003, 12 (4) :251-257.
病理性神经痛论文 篇8
嗅神经母细胞瘤不仅发病部位较为特殊, 而且其病理诊断常较困难, 并须与多种其他肿瘤相鉴别, 熟悉并掌握嗅神经母细胞瘤的临床病理特点在病理外检工作中具有重要的意义。
1 临床特点
嗅神经母细胞瘤较少见, 患者的发病率约为0.4/100万, 肿瘤约占所有鼻腔鼻窦肿瘤的2%~3%[2], 患者的发病年龄为2~90岁, 发病年龄有10~20岁及50~60岁两个高峰, 患者发病无性别方面的差异。姚倩等[3]报道, 在40例嗅神经母细胞瘤患者中有男性26例, 女性14例, 男女之比为1.86∶1, 患者的发病年龄为12~72岁, 平均发病年龄为44.9岁, 中位发病年龄为46.5岁。肿瘤好发于嗅黏膜区, 最常发生于鼻腔顶部筛板区、鼻中隔的中部及上鼻甲的上表面, 偶尔肿瘤可位于颅内 (前颅窝) 伴筛板上表面受累。在罕见的情况下肿瘤可仅位于颅内而无鼻腔内肿瘤。在临床上肿瘤的生长速度常较缓慢, 肿瘤的起病较为隐匿, 病程较长, 患者在临床上常表现为单侧鼻塞 (70%) 及鼻出血 (46%) , 有时可表现为嗅觉丧失、头痛、过度流泪及视物不清等[4]。
2 病理形态
2.1 大体形态
肿瘤常表现为在鼻腔内血管丰富的淡红色息肉样肿物, 触之易出血, 肿物表面的黏膜较光滑, 有光泽。肿瘤的大小不一, 肿瘤可从直径1 cm的结节到充满整个鼻腔及鼻窦的肿块。肿瘤在切面上呈灰红色, 质地较软而脆。肿瘤可浸润眼眶甚至颅腔。
2.2 组织形态
显微镜下见肿瘤的形态及瘤细胞的类型较为多样, 在分化较好的肿瘤, 瘤细胞的形态较为一致, 呈小圆形及卵圆形, 胞质较少, 呈淡伊红色或胞质透明, 瘤细胞的边界不清, 细胞核呈圆形及卵圆形, 染色质颗粒粗细不等, 呈散在分布, 核仁不明显。在分化较差的肿瘤, 瘤细胞可具有明显的异型性, 瘤细胞的核质比较大, 细胞核大小不一, 染色深, 核仁较明显, 核分裂像较多见。瘤细胞可排列成巢团状及分叶状等, 在上皮巢团的周围常由增生的血管袢分割环绕, 当血管袢显著增生时可呈血管瘤样改变。在约30%的肿瘤中可见Homer-Wright型菊形团 (假菊形团) , 即瘤细胞呈环状分布, 围绕着中央的神经原纤维基质, 在神经原纤维基质的周围, 无由瘤细胞的膜形成的清楚的环形改变。在不到5%的肿瘤中可见Flexner-Wright型菊形团 (真菊形团) , 即瘤细胞形成环形或腺样结构, 其中央空淡或有少量伊红色无结构物质, 在环形或腺样结构的边缘, 由瘤细胞的膜形成清楚的一圈界限。肿瘤可向黏膜表面呈乳头状外生性生长, 在乳头内为血管及纤维结缔组织轴心, 在乳头的表面被覆数层瘤细胞, 内层细胞呈柱状, 外层细胞呈圆形及立方形。在分化较好的肿瘤内常可见呈束状及带状分布的神经丝。在肿瘤内常可见瘤细胞向黏液上皮分化, 表现为在瘤细胞的胞质内含有黏液, 细胞核染色深, 有时细胞核偏于一侧似印戒细胞样, 瘤细胞可呈不规则的灶状、巢状及片状分布, 在肿瘤内可见黏液湖形成。有时在肿瘤内可见瘤细胞向鳞状上皮分化, 表现为瘤细胞呈圆形及多边形, 胞质丰富红染, 排列成巢状及团块状。偶尔在肿瘤内可见钙化, 神经节细胞、胞质内含黑色素的细胞及异向分化的瘤细胞, 如呈畸胎瘤样及横纹肌母细胞样分化的瘤细胞。在肿瘤的边缘有时可见瘤细胞从不典型增生→原位肿瘤→早期浸润的演变过程。在不典型增生的阶段, 在嗅上皮细胞基地部区域附近的细胞核增大, 染色加深, 细胞核排列拥挤紊乱, 原位肿瘤表现为异型增生的嗅上皮细胞达到上皮细胞层的全层, 瘤细胞向下突破基底膜即形成早期浸润灶。瘤细胞从不典型增生→原位肿瘤→早期浸润的发展方式, 类似于上皮细胞从不典型增生发展为癌的过程, 为嗅神经母细胞瘤起源于嗅上皮细胞的佐证。
3 组织学分型、分级及临床分期
Berger提出根据肿瘤内有无真、假菊形团的结构将肿瘤分为3个亚型: (1) 嗅神经上皮瘤型, 特点为在肿瘤内有真性的菊形团形成; (2) 神经母细胞瘤型, 特点为在肿瘤内有假菊形团形成; (3) 嗅神经细胞瘤型, 特点为在肿瘤内无真性及假性菊形团。
Hyams根据肿瘤的病理学特点将嗅神经母细胞瘤分为4级:Ⅰ级:在肿瘤内有小叶状结构, 瘤细胞无或仅有轻度的异型性而无核分裂像, 在肿瘤内有明显的神经原纤维基质及Homer-Wright型菊形团, 在肿瘤内无坏死;Ⅱ级:在肿瘤内有小叶状结构, 瘤细胞可有异型性及核分裂像, 在肿瘤内有神经原纤维基质及Homer-Wright型菊形团, 有时可有坏死;Ⅲ级:在肿瘤内可有或无小叶状结构, 瘤细胞有异型性及明显的核分裂像, 在肿瘤内可有神经原纤维基质、FlexnerWright型菊形团及坏死;Ⅳ级:在肿瘤内可有或无小叶结构, 瘤细胞有显著的异型性及较多的核分裂像, 在肿瘤内有显著的坏死而无神经原纤维基质及FlexnerWright型菊形团。Hyams分级为影响到患者预后的重要因素之一。
Kadishi根据肿瘤所处的位置或累及的范围将肿瘤分为3期:A.肿瘤局限于鼻腔内;B.肿瘤局限于鼻腔及鼻窦内;C.肿瘤超出了鼻腔及鼻窦的范围, 肿瘤可侵犯筛板、眼眶、颅底、颅内及转移至颈部淋巴结等处。Diaz等报道Kadishi分期系统对于预测患者的2年及5年存活率及肿瘤是否会复发具有重要的预见性[5,6]。
4 免疫组化
免疫组化染色见瘤细胞可表达NSE、Syn、神经丝蛋白 (NFP) 及III类β微管蛋白及相关蛋白。肿瘤内小叶周边的瘤细胞特征性地表达S-100蛋白。瘤细胞可表达Cg A、GFAP及Leu-7。少数病例可表达CK。瘤细胞一般不表达EMA、CEA、LCA、HMB-45、desmin及CD99。Ki-67及MIB-1, 显示增殖指数高达10%~50%。
5 超微结构
电镜下见在肿瘤内有明细胞及暗细胞[7]。明细胞的胞质较淡, 细胞器稀少, 细胞核呈圆形及卵圆形, 染色质颗粒细小而分散。暗细胞的胞质电子密度较高, 在胞质内含有较多的粗面内质网, 细胞核的染色质颗粒较粗, 靠近核膜分布。在瘤细胞中可见具有高电子密度核芯的神经内分泌颗粒。
6 分子生物学
Mhawech等[8]应用RT-PCR技术研究证实, 未成熟的嗅细胞可表达h ASH1, 诊断明确的嗅神经母细胞瘤也可表达h ASH1, 而发生于鼻腔的其他低分化肿瘤不表达h ASH1, 故认为h ASH1可作为嗅神经母细胞瘤与鼻腔内其他低分化肿瘤的一个有效的鉴别诊断指标。
7 病理诊断及鉴别诊断
嗅神经母细胞瘤的病理诊断有时较为困难, 其诊断依据主要为: (1) 肿瘤好发生于嗅黏膜区, 即鼻腔顶部、鼻中隔的中部及上鼻甲的上表面; (2) 瘤细胞常较小, 胞质较少, 细胞核呈圆形及卵圆形, 异型性及多形性相对较轻; (3) 在肿瘤内常可见Homer-Wright型菊形团、Flexner-Wright型菊形团及小叶状结构; (4) 在肿瘤内瘤细胞的类型较为多样, 可见瘤细胞向黏液细胞及鳞状上皮分化, 并可见神经节样细胞、胞质内含黑色素的细胞及横纹肌母细胞样瘤细胞等; (5) 肿瘤与嗅上皮的关系密切, 肿瘤可向黏膜表面呈乳头状生长, 有时可见嗅上皮细胞从不典型增生至恶变的过程; (6) 免疫组化染色见瘤细胞可表达多种神经内分泌的标志物。
嗅神经母细胞瘤应与多种其他肿瘤相鉴别: (1) 小细胞性神经内分泌癌:其特点为瘤细胞的异型性常较明显, 瘤细胞的胞质较少而细胞核较大, 即核质比例较大, 细胞核染色深, 瘤细胞常呈索状、带状及片状分布, 在肿瘤内一般无菊形团结构、小叶状结构及神经纤维化的间质, 免疫组化染色见瘤细胞常表达CK (弥漫性强阳性) ; (2) 胚胎性横纹肌肉瘤:其特点为瘤细胞的形态多样, 可呈卵圆形、短梭形、带状及蝌蚪状等, 细胞质相对较为丰富而红染, 有时在胞质内可见纵纹, 瘤细胞呈弥漫散在分布, 在肿瘤内无菊形团结构、小叶状结构及神经纤维化的间质, 免疫组化染色见瘤细胞表达横纹肌细胞的标志物, 神经内分泌的标志物阴性; (3) 恶性淋巴瘤:其特点为瘤细胞的大小及形态较为一致, 呈弥漫性散在分布, 在肿瘤内无菊形团结构、小叶状结构及神经纤维化的间质, 免疫组化染色见瘤细胞可表达淋巴细胞的标志物, 如LCA等; (4) 原始神经外胚层肿瘤:其与低分化的嗅神经母细胞瘤甚难区别, 仅凭肿瘤的病理学形态改变甚至无法对两者进行鉴别, 据报道myc-2蛋白是原始神经外胚层肿瘤的特异性敏感标志物, 此外, 如肿瘤具有特征性的t (11;22) (q24;q12) 染色体异位则为原始神经外胚层肿瘤, 如肿瘤不表达myc-2蛋白, 经RT-PCR技术检查见瘤细胞呈h ASH1阳性则为嗅神经母细胞瘤。
8 预后