感染性骨不连（共7篇）
感染性骨不连 篇1
小腿严重创伤后,最常见的后期并发症为胫骨感染性骨不连,同时伴有肢体的短缩、骨及皮肤软组织缺损。传统治疗方法是经反复手术清创,待感染控制后二期手术植骨治疗骨不连,其临床治疗周期长、肢体功能障碍重、再次骨不连及感染发生率高。本科自2002年10月至2007年10月,采用Orthofix肢体重建外固定支架系统(limb reconstruction system,LRS)骨搬移治疗45 例此类患者,取得满意的临床疗效,现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组45 例患者,男27 例,女18 例;年龄10～55 岁,平均38 岁。车祸伤22 例,高处坠落伤15 例,重物砸伤8 例。受伤至手术时间6～21个月,平均14个月。有2～7次手术史,平均4.5次。骨缺损或肢体短缩35 例,短缩2～8 cm,平均4.2 cm。皮肤缺损并骨外露者38 例。病变在胫骨中上段5 例、中段12 例、中下段28 例。
1.2 治疗方法
术前明确骨端及创面感染情况,有急性感染者术前行抗炎治疗。术中取出所有原内固定器械,彻底清除创面内坏死组织、增生肉芽、死骨,修整骨折断端直至有较丰富血供及两骨端髓腔相通。腓骨连续性存在者避开感染创面将腓骨截断。创面内反复用双氧水、盐水冲洗,清创后创面达到相对清洁干净。胫骨结节下方行倒“V”型截骨,分别于骨折远近端、胫骨平台下安放Orthofix LRS螺钉及支架。行胫骨骨折端复位,将骨断端加压固定。试行撑开胫骨截骨端,确保胫骨截骨处完全切断。清创固定后局部皮肤缺损创面常能直接缝合,残余皮肤缺损创面行转位皮瓣封闭。
1.3 术后处理
术后常规抗炎治疗。根据肢体短缩情况确定预期需恢复的肢体长度。成人于术后1周开始行胫骨骨搬移延长,儿童于术后4 d左右进行。成人按1 mm/d的速度延长,儿童在前1周内按1.5 mm/d的速度延长,1周后按1 mm/d的速度延长,分4次/d完成。每天进行钉道的消毒护理,防止钉道感染,注意钉道皮肤张力,必要时行针道皮肤的切开减张。患者术后1周下地活动,切口愈合后出院,自行完成每天的骨搬移延长,每半月复查X线片,了解骨延长情况。后期根据肢体长度恢复情况停止骨搬移延长,将Orthofix LRS支架加压固定至骨端骨性愈合。
2 结 果
本组病例感染均一期控制,软组织缺损创面消灭。在延长过程中,无血管及神经损伤症状出现。术后截骨端骨延长了2～9 cm,平均延长了6 cm。有1 例患者骨折端处再次形成骨不连,经自体松质骨植骨后骨性愈合;有1 例患者截骨端提前愈合而未能达到预期的延长长度;有4 例患者出现钉道感染,经加强钉道护理或更换螺钉位置后感染控制。所有病例骨搬移区新骨组织形成良好而达到骨性愈合。术后有39 例患者双下肢长度基本恢复一致,有6 例患者仍有1.5～3 cm左右的肢体短缩存在。膝关节及踝关节的功能在原有基础上均有不同程度改善。术后Orthofix LRS支架固定6～12个月左右,平均8个月。
典型病例,患者彭某,男性,12 岁,汽车碾压致左小腿毁损伤,在外院经血管修复重建、皮瓣转位、外固定支架固定等保肢治疗后5个月,左小腿遗留16.5 cm×9 cm大小皮肤缺损,胫骨外露约10 cm,骨折端感染;转入我院后予以左小腿清创、胫骨骨折端截骨加压固定、胫骨上段截骨、皮瓣转位及游离植皮治疗;术后半个月皮瓣成活后以每天1 mm速度行胫骨延长治疗2个月,肢体共延长6.8 cm,双下肢基本等长。术后骨端感染控制,创面消灭,骨折端骨痂生长可,延长区新生骨生长好(见图1～5)。
3 讨 论
胫骨因其解剖结构的特殊性,骨折后感染性骨不连为其后期常见并发症,常发生在胫骨中下段,多见于开放性骨折、严重多发性损伤及早期处理不当,常伴有局部软组织瘢痕或缺损、骨端死骨形成及骨缺损、关节功能障碍及肢体短缩。在临床上这是相互影响及相互制约的问题。传统治疗方法是经反复多次手术将一个流脓的感染性骨不连转变为不流脓的非感染性骨不连,几个月后植骨以促进骨端愈合[1]。其治疗周期长,后期肢体不等长、再感染及骨不连发生率高,给患者带来极大痛若[2]。
感染性骨不连患者中感染及骨不连为其主要矛盾,治疗的首要目的是消灭骨端感染,彻底清创是其治疗的关键[3]。原内固定物有较多炎性组织包裹,自身作为异物而不利于彻底清创,感染造成内固定物松动而失去固定作用,故应取除;骨端间的炎性及坏死组织、可疑失活组织及纤维瘢痕为感染源,影响骨端感染的控制及紧密接触对合,应彻底清除;骨折端的较大块死骨存在较多感染源,本身无血供而再生能力差,传统手术行病灶清创时唯恐加重骨缺损而一般不主张取出,因病灶清创不彻底,故使骨髓炎经久不愈。在本组病例中,因不担心死骨取出后增加骨缺损及肢体短缩的问题,骨折端处的死骨及硬化骨端均经较彻底的去除,直至有较丰富血供的骨端及骨髓腔相通,清创后增加了2～6 cm的骨缺损,平均3.7 cm。彻底清创后提高了创面的清洁度,缩小了局部软组织的缺损范围,大部分皮肤缺损创面达到了自然封闭,使骨折端有较丰富血供及相对无张力的软组织覆盖,保证了术后骨端感染的控制。对于未能封闭的创面已减少了转位皮瓣的面积,本组仅6 例病例行皮瓣转位治疗。
骨不连的治疗原则就是建立骨折断端间持续稳定的接触,自体植骨是促进骨折端愈合的较好方法[4,5,6],但任何内固定器械及植骨材料作为异物置入感染创面均会增加感染发生的机会。外固定支架创伤小、不干扰骨折端周围的软组织及血供、避免了在感染创面内异物的置入,为骨折端提供了即刻的稳定作用,减少了骨折端的剪切、旋转和分离应力的刺激,为骨折端创面感染控制及骨折端愈合创造了稳定的基础。本组病例清创完毕后,修整骨折端,将两骨端复位后加压固定使骨折端紧密接触。在随访中,仅有1例患者再次出现骨不连,经后期再次手术植骨治疗达到了骨性愈合。
均衡双下肢长度是恢复肢体功能的必要条件,双下肢不等长大于3 cm就超出了骨盆及脊柱的代偿能力,需手术矫正才能改善下肢功能。随着骨延长技术的发展,骨延长技术已广泛运用于肢体不等长、先天或后天畸形、各种骨缺损及骨不连的修复及矫正,临床运用时几乎可修复肢体任意长度的骨缺损,其新生骨痂骨化速度较快,一般不需要植骨[7]。在延长方式上是将骨折端短缩复位加压固定后逐渐行截骨端骨搬移恢复肢体长度、或是截骨端搬移恢复肢体长度后骨折端逐渐移位对合固定,在临床治疗上有较多争议。笔者认为在清创完毕后,直接行骨折端短缩复位后用外固定支架加压固定,即刻恢复了骨折端的稳定性及连续性,避免了骨折端在逐渐移位对合过程中软组织的阻碍致骨不连的发生,防止了骨搬移后骨端对位不佳的出现[8];同时骨端复位后短缩了肢体长度,减少了软组织创面缺损的空间而有助于局部软组织创面的封闭,降低了筋膜间室的压力,提高了骨及软组织的血液灌注,增加了局部组织抗感染及愈合的能力。本组病例均采用清创后将骨折端复位加压固定及同时行胫骨干骺端截骨,腓骨连续性存在者将影响骨端的复位固定而应同时截断。延长速度是肢体延长术最基本问题之一,是影响其治疗效果和安全性的关键因素[9]。骨搬移过程中遵循缓慢牵伸延长的原则,成人在术后1周开始延长,小儿生长速度较快,在术后4 d开始延长,时间过早将会增加截骨端的出血,过迟可能不能将截骨端延开;成人按1 mm/d的速度延长,小儿前1周按1.5 mm/d速度延长,以后按1 mm/d的速度延长;术后每半个月拍片检查,了解骨端愈合及延长情况。骨端延长后会增加外固定钉道处皮肤的张力而产生疼痛,需即时切开。本组病例术后截骨端延长了2～9 cm,平均延长了6 cm,有39 例患者双下肢长度基本恢复一致,有6 例患者仍有1.5～3 cm的肢体短缩存在。
经过本组临床病例的观察,采用骨搬移法治疗胫骨感染性骨不连,能达到一次手术兼顾控制骨端感染、消灭皮肤创面、骨折端不需植骨达到骨性愈合及均衡肢体长度的临床治疗作用,是治疗胫骨感染性骨不连的理想方法。
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感染性骨不连 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究对象为本院在2005年12月-2010年12月收治的20例胫骨骨折后患感染性骨不连症状的患者, 其中男14例, 女6例, 年龄18~60岁。开放性骨折与闭合性骨折手术后感染者分别为15例与5例, 其中皮肤软组织出现缺损者11例, 缺损范围为3.1 cm×2.6 cm~11.9 cm×5.9 cm, 露出骨骼或者内固定器, 形成窦道者9例。从受伤到本次救治时间为6.5~35.5个月, 平均 (14.1±1.3) 个月, 既往接受手术治疗的次数1~5次, 平均 (2.0±0.4) 次。医师依据患者骨不连的具体情况, 为其选择外固定器施治, 肢体短缩或者骨骼缺损不足2 cm者, 采用两段式固定器, 共8例, 超出2 cm者, 采用三段式固定器, 共12例。
1.2 方法
(1) 行X线片常规检查, 掌握患者肢体短缩以及骨骼缺损的情况;获取创面分泌物进行细菌培养、药敏试验, 合理选择抗生素。将骨折部位原有内固定器取出后, 进行彻底清创, 将感染软组织、内固定遗留物、游离死骨、骨折端坏死组织与纤维等物质全部清除, 显露出新鲜的骨骼端, 对两骨折端端进行适当地修整, 制作出稳定骨折形状。 (2) 若患者皮肤缺损面积较大, 估测伤口换药治疗后, 可能无法愈合, 则先进行皮瓣转位手术 (本次研究I组中6例行皮瓣手术, Ⅱ组3例行皮瓣手术) , 将开放伤口闭合, 留置管路进行冲洗。若患者伤口部位形成窦道, 先将窦道切除, 再以碘仿纱条进行填塞, 并留置纱条以保证正常换药。 (3) I组:于骨不连部位上下两端, 各置入4~6枚的螺纹针 (Ø5.0 mm) (各为两组) , 不需要截骨, 妥善安装外固定器[5]。Ⅱ组:在小腿内侧部位做小切口, 钻花钻孔 (Ø4.5 mm) , 平行置入6~9枚螺纹钉 (Ø5.0 mm) (共三组) , 穿透两侧的骨皮质, 确保螺纹针位于同一平面, 并与胫骨纵轴垂直。在骨段完整的两组螺纹针间的骨膜下截骨, 对骨膜进行缝合, 并将伤口闭合, 将外固定器安装妥当, 从皮外部螺纹针的针尾露出。 (4) 术后, 将患肢抬高, 以抗生素预防感染;24~48 h后, 将引流管拔出, 2周后, 拆除伤口手术线。I组患者每两周接受1次加压处理;Ⅱ组患者术后第3~5 d开始接受外固定器调整延长处理, 延长的速度控制为每天0.6~1.0 mm, 在延长长度超过6 cm以后, 将速度调整为0.3~0.5 mm/d, 骨不连部位接触后, 每两周为骨不连部位进行加压1次[6]。延长时, 密切关注患者感觉、患肢末端血运情况、活动情况, 若有肢体麻木、血运差、活动性障碍等问题, 则暂时将延长工作停止, 待处理完成后, 再继续进行延长。术后2周, 以X线片复查骨连接状况, 在治疗中, 进行科学合理的关节免负重锻炼及行走锻炼, 待骨折完全愈合之后, 将外固定器拆除。
2 结果
术后进行为期6~36个月的随访, 20例病患全部获得骨性愈合, 愈合时间为治疗后的7~24个月, Ⅰ组与Ⅱ组的外固定时间分别为6~16个月、8~24个月, 平均分别 (9.62±1.59) 个月、 (13.78±2.79) 个月。以ASAMI改良标准为两组患者进行骨评定及功能评定, 如表1所示。Ⅰ组患者8例98处钉道在治疗后, 共有2例7处钉道感染, Ⅱ组12例106处钉道中, 共3例发生13处钉道感染, 钉道感染者接受抗生素及局部处理治疗, 之后痊愈, 未见深部感染。Ⅱ组中, 1例患者出现再发骨髓炎, 接受手术清创治疗, 再次以外固定器施治, 之后痊愈。
例
3 讨论
感染性骨不连患者往往存在病程较长、既往手术次数多、组织瘢痕较大、骨质有萎缩或疏松等问题, 治疗时较为困难[7]。医师必须采取科学合理的固定器为患者实施固定, 方能改善断骨连接情况, 实现对感染性骨不连中感染症状的控制, 使患者得到救治[8]。就目前来看, 镶嵌式的外固定器在感染性骨不连中的应用效果尤为显著, 受到医师认可。临床研究显示, 此种外固定器的设计与生物学的固定原则大致相符, 具有微创、操作简单、经济成本低, 而且治疗中, 可避开患者的局部软组织及感染区域, 对断骨实施坚实牢固的固定, 有效避免再次手术创伤的发生[9]。
本院立足于以上结论, 采用镶嵌式的外固定器为20例患者施治, 根据患者症状调整固定角度与长度, 分别为缺损状况不同的患者选择了延长式和非延长式的外固定器进行固定, 所有患者的骨性愈合情况良好, 且骨评定及功能评定优良率高, 感染症状较轻, 与临床报道的优势大致相同[10]。但是, 本次应用中出现了20处钉道感染症状, 这是此外固定器应用中最大的问题, 在治疗中要想达到目标疗效, 医护人员还需严格按照规定, 提醒患者在出院后, 采用乙醇进行自我护理, 并在出现感染迹象或症状时, 及时入院复查并接受抗感染救治, 以免造成严重损伤。
综上所述, 医师采用镶嵌式的外固定器为胫骨创伤后出现感染性骨不连病症的患者施治, 可以根据患者骨骼与皮肤组织缺损的状况, 来调整固定器的角度与长度, 为患者进行治疗, 且此方法操作简便快捷, 能够实现对于感染性骨不连症状的有效改善, 具有较高的价值, 可加以推广。
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感染性骨不连 篇3
关键词：更换髓内钉,保留髓内钉,非感染性骨不连
现代社会, 骨科疾病严重危害着患者的身心健康和生活质量[1]。在骨科疾病中, 对于较常见的股骨干骨折髓内钉固定术后非感染性骨不连的临床治疗方法有很多种, 当下临床治疗主要选择更换髓内钉这一方法对患者进行治疗, 但是治疗效果并不显著[2]。因此为了研究更换髓内钉和保留髓内钉、附加侧板这两种方法的疗效。本研究中通过我院接诊治疗的30例股骨干骨折髓内钉固定术后非感染性骨不连患者进行研究, 分析两种术式的疗效, 现报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
选择2005年1月-2014年1月我院接诊治疗的30例股骨干骨折髓内钉固定术后非感染性骨不连患者进行研究分析。依照随机数表法, 随机均分为观察组和对照组。观察组15例患者中男9例, 女6例, 骨折年龄为24~59岁, 平均年龄为 (43.20±4.18) 岁。其中右侧骨折8例, 左侧骨折7例。对照组15例患者中男7例, 女8例, 骨折时候年龄为22~58岁, 平均年龄为 (40.18±3.76) 岁。右侧骨折6例, 左侧骨折9例。两组患者的年龄、性别、患病原因和程度等一般资料无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
所有患者入院治疗后, 均给予常规普通的护理干预措施。然后对观察组患者实施更换髓内钉手术:对患者进行麻醉后, 然后取健侧卧位。接下来通过原来的切入口将患者的髓内钉取出来, 然后通过仪器对患者的骨不连区域进行监视, 将患者髓腔内的纤维软骨和硬化骨破坏掉后, 通过软性扩髓钻进行扩髓, 从9 mm开始, 然后依次逐步递增0.5 mm, 扩髓动作要缓慢, 看到骨组织后, 扩大患者髓腔到12~14 mm, 要比更换的髓内钉的直径大1.5~2.5 mm, 避免更换出现不稳定现象。接下来测量顺行和逆行髓内钉的相关数据, 对顺行髓内钉的更换要注意髓内钉近端应与大粗隆顶点保持平齐。更换逆行髓内钉时, 注意髓内钉的长度要与股骨踝间切迹旁1 cm到小粗隆上端的距离一样。最后对于骨折端的间隙则用松质骨进行填充。对于对照组患者则进行保留髓内钉、附加侧板的方法治疗:同样麻醉后, 取仰卧位进行手术。然后从股骨外侧的部位切口进入, 在骨膜下分离暴露骨折端的外侧, 要注意分离暴露时尽量降低范围。然后对患者的纤维组织、硬化骨进行彻底的清理, 同时将骨折端外侧修平。然后将不同标准的侧板放在骨干的外侧, 为了增加骨干和骨块之间的距离, 放置侧板时注意粉碎骨块。接下来通过3~4 mm的克氏针钻、螺钉和侧板对患者进行固定, 最后通观察组患者一样将对患者进行植骨。手术后对所有患者进行3年的随访。
1.3 观察指标
治疗后对患者的临床指标和术后恢复等指标进行统计分析, 然后对患者进行3年随访统计疗效。
1.4 统计学方法
所有数据采用SPSS 17.0进行统计分析, 计数资料的比较采用χ2检验, 等级资料的比较采用秩和检验进行, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的临床指标和术后恢复情况分析
观察组患者的手术出血量、手术中输悬浮红细胞量、手术时间、影像学骨愈合时间和临床检查骨愈合时间均明显高于对照组患者, 差异均具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.2 两组患者随访疗效分析
经过对所有患者进行3年的随访调查发现:观察组患者的治疗效果的总优良率 (86.67%) 显著低于对照组患者的疗效总优良率 (100%) 。两组患者的总优良率比较具有有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
3 讨论
在骨科疾病中, 骨折主要是因为患者身体受到外部的强力撞击, 因此患者的情况相对复杂[3,4]。对骨折的临床治疗当中, 目前主要是通过固定, 添加髓内钉固定等方法。但是同时也因为各种原因会导致患者产生骨不连的症状。
相关研究表明, 对于股骨干骨折髓内钉固定术后非感染性骨不连的病症来说, 通过保留髓内钉、附加侧板治疗可以使患者在更高质量临床治疗和术后恢复[5]。本研究表明:通过更换髓内钉治疗的患者的手术患者出血量、手术中输悬浮红细胞量、手术时间、影像学骨愈合时间和临床检查骨愈合时间均明显高于采用保留髓内钉、附加侧板治疗的患者, 因此通过后者治疗, 患者能更好的康复。相关文献指出:通过更换髓内钉和保留髓内钉、附加侧板治疗两种方法治疗股骨干骨折髓内钉固定术后非感染性骨不连, 通过保留髓内钉、附加侧板治疗的方法可以使患者得到良好预后[6]。本研究指出:更换髓内钉患者的治疗效果的总优良率 (86.67%) 显著低于保留髓内钉、附加侧板患者的疗效总优良率 (100%) 。
本研究结果显示, 通过保留髓内钉、附加侧板治疗股骨干骨折髓内钉固定术后非感染性骨不连症状可以使得临床指标、术后恢复情况和疗效总优良率均明显优于采用更换髓内钉治疗的患者。
综上, 通过保留髓内钉、附加侧板治疗股骨干骨折髓内钉固定术后非感染性骨不连, 疗效优良, 手术操作简单, 术中出血量低, 时间短, 比更换髓内钉这一治疗方法好, 临床建议使用。
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感染性骨不连 篇4
1 临床资料
1.1 一般资料
本组35例, 男22例, 女13例;年龄15~63岁, 平均 (42.1±10.5) 岁;骨折部位:胫骨16例 (45.7%) , 股骨10例 (28.6%) , 肱骨9例 (25.7%) ;手术次数1~4次, 平均 (2.4±0.8) 次;本院患者26例 (74.3%) , 外院患者9例 (25.7%) 。所有病例术前均予X线片或核素85检查, 初步判断骨不连属肥厚型或缺血型。
1.2 治疗方法
在持续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉下, 常规切开原手术切口。16例胫骨骨折中, 采用加压钢板或交锁髓内钉内固定11例, 外固定支架5例;10例股骨骨折中, 3例股骨转子间骨折采用防旋股骨近端髓内钉内固定, 7例采用交锁髓内钉内固定;9例肱骨骨折均采用锁定钢板加压固定。其中自体骨植骨19例 (54.3%) , 混合植骨10例 (28.6%) , 同种异体骨移植6例 (17.1%) 。出院时嘱患者术后定期复查, 因人而异制定功能锻炼方式。
1.3 结果
35例术后均无伤口红肿现象, 切口一期愈合, 获随访6~12个月。33例 (94.3%) 一次性愈合, 其中27例关节功能基本恢复至入院前状态, 6例恢复情况好于入院前;
2 例 (5.7%) 尚未完全愈合。
2 讨论
AO/ASIF学派于上世纪60年代提出骨折治疗四大原则, 即骨折的解剖复位、骨折块间加压固定、坚强内固定和术后无痛性功能锻炼[2]。随着动力性加压钢板和扩大髓腔髓内针在骨科的广泛使用, 各种类型的骨折甚至多发性或粉碎性等复杂性骨折, 均可获得良好的手术效果, 关节功能得以在后期的功能锻炼和骨折愈合中恢复。
采用切开复位内固定治疗骨折时, 不仅需要达到解剖复位的目的, 还需要有效重建骨结构的完整性和连续性。因此, 在处理骨折断端时尤其是压力侧, 应避免出现骨缺损或骨间隙, 即使因无法固定的小粉碎性骨片而引起骨缺损的形成, 也会导致患者骨不连[3]。另外, 骨科内固定技术虽已日臻完善, 但是内固定仍会出现弯曲甚至断裂的现象, 故无论何种材料的内固定均不能取代骨结构重建。而采用自体骨或同种异体骨进行髓内、髓外植骨, 不仅可以修复骨端缺损, 恢复骨结构的解剖完整性, 促进术后骨折早期愈合和关节功能的恢复, 而且还可以降低应力遮挡, 对骨的塑形极为有利, 从而防止内固定材料发生弯曲或断裂造成骨不连术后骨仍不愈合。我们发现, 这是目前内固定术存在的较为普遍的现象, 且多年来未被重视。李龙等[4]报道, 骨髓内不仅含有丰富的骨祖细胞, 还含有大量的诱导骨祖细胞, 它是骨折不愈合首选且切实可行的移植材料。本组35例采用自体骨植骨、混合植骨或同种异体骨移植, 术后随访94.3%的患者获得良好的骨性融合。
临床发现, 骨不连多发生在股骨颈、距骨颈等部位, 往往是人体重要的局部关键性结构[5], 考虑与这些部位血运不良有关。良好的血供是骨折术后植骨和病变骨存活的重要因素, 故术中在追求坚强内固定的同时, 应尽量保留骨与软组织足够的血运, 以促进骨痂形成, 减少骨不连的发生[6]。此外, 合并甲状旁腺功能亢进、维生素缺乏或骨质软化症、高龄患者成骨细胞功能下降等全身因素, 也是引起术后骨不连的原因, 影响虽然较小, 也应引起重视, 并适当采取措施。本组病例均严格执行骨折治疗四大原则, 获得较满意疗效。
参考文献
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[5]徐明哲.骨不连术后骨不愈合26例临床分析[J].中外健康文摘, 2010, 7 (2) :94-95.
腕舟骨骨不连的诊疗进展 篇5
1 腕舟骨骨不连的病因
1.1 医源性因素
腕舟骨骨折治疗失误, 骨不连发生率占95%, 早期漏诊造成骨不连占40%, 腕舟骨不连主要与早期外固定位置及治疗方法有密切联系[2]。新鲜腕舟骨骨折早期在X线片上不易诊断, 而且腕舟状骨位置隐蔽, 局部肿胀及畸形不明显, 对腕部屈伸活动影响较小, 常被误诊为腕关节软组织损伤, 贻误治疗, 从而使骨折变为陈旧性或骨不愈合。
1.2 生物力学因素
腕舟骨腰部发生骨折后, 舟骨远侧的骨折块就与远排腕骨一起活动, 两排腕骨间的活动就改为腕舟骨骨折线的活动, 骨折线处受力很大, 骨折断端难以固定, 以致骨折难以愈合;腕舟骨骨折后, 桡骨茎突对骨折端产生的应力也是造成腕舟骨骨折不愈合的原因之一。
1.3 血供因素
腕舟骨属关节内骨, 绝大部分骨表面为关节面, 远极的舟骨结节部和腰部背外侧有部分皮质暴露, 来自桡动脉和尺动脉的分支的滋养血管由此入骨, 然后分支供血至近侧2/3~3/4和远侧的1/4~1/3, 分支在骨内没有交通吻合支, 当腰部或近端骨折时常会损伤走向近侧的血管, 因此容易导致骨折不愈合或近端发生缺血性坏死。
2 腕舟骨骨不连诊断标准及临床特征
2.1 诊断标准
有学者认为腕舟骨骨折超过5~6个月以上仍未愈合, 称为腕舟骨骨不连。影像学上显示骨折间隙增宽, 断端硬化, 近侧完全囊性变坏死, 塌陷除外[3]。
2.2 临床特征
(1) 腕部外伤史; (2) 鼻咽窝压痛; (3) 腕关节功能活动受限; (4) 腕部桡侧疼痛及僵硬; (5) 腕关节的正位、侧位、斜位 (半旋前、半旋后) 及舟状骨位 (腕关节轻度屈曲及最大尺偏位) X线片显示:舟状骨骨折边缘硬化、囊性变局部吸收。分为裂缝、囊性变、分离、硬化、坏死型。正位片;骨折间隙>1 mm, 月头角 (月骨纵轴线与头骨轴线的夹角) >15°;侧位片:舟月角 (舟骨轴线与月骨轴线的夹角) >45°。桡骨与舟骨关节炎, 关节间隙变窄或桡骨茎突变尖, 进行性广泛的腕关节炎, 远排腕骨桡侧移位及腕骨塌陷[4]。CT扫描显示骨折线及腕骨不稳定。可根据MRI分析近侧骨端缺血坏死。
3 腕舟骨骨不连的非手术治疗
3.1 脉冲电磁场刺激
脉冲电磁场可刺激骨细胞分泌大量的生长因子, Frykman等[5]运用脉冲电磁场治疗44例腕舟骨骨不连或延迟愈合, 80%获得成功, 该方法主要适用于稳定型骨折发生延迟愈合及骨不连者或非稳定型骨折术后的辅助治疗。
3.2 经皮注射疗法
经皮注射疗法诱导成骨是一种微创治疗方法, 是近年骨科领域的新突破, 为腕舟骨骨不连的治疗开辟了一条崭新的途径。临床主要采用经皮自体骨髓移植、注射骨形态发生蛋白方法治疗。自体红骨髓中含有丰富的具有成骨能力的骨祖细胞, 可以诱导骨折不愈合部位的新骨形成促进骨折愈合。骨形态发生蛋白是脱钙基质中的非胶原成分, 是一种疏水性酸性糖蛋白, 具有跨种属诱导成骨活性的作用, 能够诱导动物或人体间充质细胞分化为骨、软骨、韧带、肌腱和神经组织。
3.3 石膏外固定
石膏固定较少用于骨不连的治疗, 多数情况下是作为辅助固定, 当腕舟骨骨不连为轻微畸形, 骨折端间隙较小或短缩不明显, 患者能耐受管型石膏制动时可考虑管型石膏固定并辅助电磁刺激治疗, 可以取得满意疗效[6]。常规固定方法是腕背伸、拇对掌位石膏管型固定。
4 舟状骨骨折不愈合的手术治疗
4.1 内固定
牢靠的内固定能使骨折端紧密接触, 增加纵向挤压, 消除骨折端的应力, 有利于毛细血管的生长和爬行, 与骨愈合有直接关系。可吸收螺钉的应用免除了患者二次手术之苦。Herbert螺钉[7]内固定为普遍的内固定方法, 疗效比较肯定, 缺点是对近侧骨折端较小或已有疏松坏死时, 螺钉固定不牢固, 甚至螺钉拧紧后可使近端骨折段碎裂。
4.2 传统游离自体髂骨移植
游离自体髂骨移植方法主要有: (1) “十”字形植骨:适用于骨折处有较大囊性变区及轻、中度“隆背”样畸形的不稳定型骨折; (2) Russe嵌入植骨:适用于稳定型骨折, 通过植骨起诱导成骨作用, 促进骨折愈合; (3) 楔形植骨:适应于舟状骨掌侧骨皮质缺损, 出现远侧骨折端向掌侧倾斜, 产生明显“隆背”样畸形的不稳定型骨折。
4.3 带蒂骨移植
1978年Finly首先报道了用吻合血管的骨膜移植修复骨缺损。基础研究表明, 不带血运骨块植骨需经过骨诱导和爬行替代过程, 带血运骨块则能立即发生成骨作用, 给骨折部提供活的骨细胞和诱导成骨细胞产生, 同时植入骨块带有血管蒂给骨折部提供了丰富的血运, 能够使骨不连在短时间内得到愈合, 有着简单植骨不可比拟的优越性。目前临床采用的带蒂骨移植常用的方法, (1) 带血管蒂第一掌骨骨瓣移植:带血管及筋膜蒂的第一掌骨骨瓣血供好, 骨质强度硬, 置于舟骨内具有较强的成骨及内固定的双重作用, 能较好地促进骨愈合。 (2) 带第二掌背动脉蒂掌骨膜瓣移植:马玉林等[8]报告应用此法治疗25例, 骨性愈合23例, 适于骨折端硬化、囊性病变及空洞的病例。 (3) 带桡动脉分支的骨移植:廖前德等[9]报道应用此法治疗腕舟骨骨折不愈合11例, 术后随访6个月~5年, 骨折愈合率达91%;腕关节运动功能恢复, 疼痛消失, 手部握力增加。 (4) 带蒂的桡骨筋膜瓣移植:赵建华等[10]报道治疗腕舟骨骨不连9例, 术后随访半年, 均获骨性愈合。 (5) 带旋前方肌的带蒂骨瓣移植:旋前方肌桡骨膜瓣具有提供骨质和丰富血运又可成骨的双重功能, 有效地促进了骨折愈合, 是治疗腕舟骨骨折不愈合的有效方法。
4.4 近排腕骨切除术
适用于晚期腕舟骨骨不连和骨塌陷[11], 腕舟骨近端骨折块不愈合、漏诊的腕舟骨骨折不愈合并伴有背侧插入段不稳定, 和继发桡舟关节炎改变, 甚至腕舟骨缺血性坏死者。王云亭等[12]用数据证实由头状骨和月骨窝组成的新的腕关节, 关节窝大于关节头, 关节是稳定的, 两者在冠状面和失状面上的曲率一致, 说明两关节面弯曲程度一致, 关节的活动方式为滚动加滑动, 使负荷能均匀地分布在桡骨远端, 可避免术后骨关节病的发生。
4.5 桡骨茎突切除术
它是治疗陈旧性腕舟骨骨折传统的治疗方法, 还适用于腕舟骨骨折不愈合波及桡腕关节继发关节炎改变者, 常和植骨术联用, 单纯切除挠骨茎突不行植骨骨折难以愈合。
4.6 近侧骨折块切除术
适用于腕舟骨近侧骨折不愈合, 近侧骨折块小于腕舟骨的1/4, 且有硬化、粉碎或严重的移位者。早期切除可预防继发创伤性关节炎的发生。在切除近侧骨折块后, 缺损处可用掌长肌腱填充, 防止舟骨移位。
4.7 部分腕骨融合术
由于腕舟骨骨不连或多次手术导致腕关节的力学特性和力量分布的改变, 少数患者出现渐进性关节炎及腕部持续疼痛, 可行腕关节融合术。近年来利用部分腕骨融合术治疗腕关节疾患的学者日益增多, 部分腕关节融合术具有既能减轻痛苦, 又能获得稳定和保留一定活动范围的优点[13]。
总之, 腕舟骨骨不连治疗方法多种多样, 应根据具体情况选择最佳治疗方案。对于治疗腕舟骨骨不连的方法可多种方法联合应用, 如在手术治疗的同时可配合脉冲电磁治疗及石膏外固定等, 以达到最佳的治疗效果。
摘要：国内外腕舟骨骨不连患者日益增多, 治疗的手段也很多。本文就其治疗手段进行了阐述。
中西医治疗骨不连的进展 篇6
1 骨不连治疗研究现状
1.1 骨不连的中医药治疗研究
1.1.1 中医内治法
研究人员从辨证论治出发, 对骨不连的中医内治可说是见仁见智, 指导着临床实践, 有学者将骨不连分为血瘀气滞型、气虚血瘀型、肝肾不足型和固定不当型论治, 共治疗骨不连58例, 治愈率达91%[2], 说明根据辨证论治的要求, 对骨不连的治疗能取得较好的疗效, 也有学者从骨不连病因病机出发, 认为补肾填精, 活血养血, 健脾益气是治疗大法, 辨证分型为瘀血闭阻、气虚血瘀、肝肾亏损、脾肾两虚、气血虚弱五型, 采取对应的疗法, 也取得较好的疗效[3], 另有研究人员根据肝肾同源, 肾藏精主髓的论说, 认为本在肝肾, 从而着眼于补肝益肾, 精血齐补, 分为肾虚血虚型、瘀血痹阻型、湿瘀互阻型, 采用自拟方治疗24例骨折迟缓愈合均获骨性愈合[4]。众多研究人员或医家从各自实践出发, 对骨不连辨证分型均有各自的见解, 推动着骨不连的中医药治疗的发展, 尽管目前尚未有骨不连辨证分型的统一标准, 但纵观诸多报道, 以肝肾亏损型、气血两虚型、脾肾亏虚型、瘀血痹阻型居多, 说明在骨不连辨证分型认识的问题上有达成共识的趋势, 期待通过更多基础和临床研究的开展, 为骨不连辨证分型标准的建立奠定基础。
1.1.2 中医外治法
有学者通过挖掘中医伤科学丰富的治疗学内容, 结合自身的临床研究实践, 创造了各具特色的治疗方法, 报道[5]用黄芩、黄柏、白芷、血蝎、莪术、樟脑、冰片等中药碾成粉末, 用鱼石脂软膏调黏外敷, 取到活血化瘀, 消肿止痛功效, 研究表明[6], 这一疗法能使骨折断端间血流加速, 断端间有丰富的血管内皮生长因子生成, 这可能是“活血化瘀生新”实验依据之一。通过外用药和现代治疗仪器结合进行治疗的途径也受到重视, 有研究者[7]采取电刺激外用药物, 使药物的有效成分在局部达到较高的浓度, 使之易于渗透入皮肤最终促进骨折修复, 上述的方法主要着重于物理刺激, 改善局部的血运条件而促进骨愈合。另有学者[8]用自拟外敷方药治疗骨折延迟愈合, 通过设立内服药和外敷药组进行比较, 认为外敷药组总有效率高于内服药组, 整体上说, 若将内服药和外敷药相结合, 可能效果更好。
1.2 骨不连的现代治疗研究
根据骨痂的生长情况可以将骨不连分为肥大性骨不连、萎缩性骨不连、滑膜性骨不连、感染性骨不连四类, 因此, 对骨不连的治疗也要根据不同的类型进行, 总的说, 可分为手术和保守治疗两大类。
1.2.1 手术治疗
仍是骨不连最主要的治疗方法, 配合骨髓移植、骨移植效果更好, 包括切开内固定、植骨、带血管蒂骨瓣移植、骨延长术等, 可以提高治愈率。
手术依据不同的骨不连类型而定, 如对于肥大性骨不连, 其骨折端血运良好, 骨痂形成基础厚实, 修复能力较强, 一般只需要固定即可;对萎缩性骨不连, 由于其骨折端血运差, 骨痂少, 甚至有骨缺损, 则应采取植骨加固定的方法才能收效, 而对于感染性骨不连, 首要的是控制感染再考虑植骨和固定。
内固定方法主要包括钢板固定和髓内钉固定, 二者各有优缺点及适应证。目前, 有观点认为采取内外固定更具有优点, 特别是对于股骨和胫骨[9]。目前骨移植材料有自体骨、同种异体骨、异种骨和人工骨[10], 自体骨具有骨髓细胞, 这点对骨折愈合有直接意义, 是目前骨移植理想的材料。
1.2.2 由于手术创伤大, 有可能破坏软组织及骨的血供, 引起严重并发症, 近年对保守治疗方法进行了许多研究, 实践证明这些方法具有良好的应用前景, 使医学界对骨不连的治疗观念有了变化。这些治疗方法主要有经皮注射自体骨髓移植, 电刺激, 体外震波疗法。
1.2.2. 1 经皮注射自体骨髓移植
如前文已述, 自体骨具有骨髓细胞, 主要有骨髓基质干细胞及混合祖母细胞, 二者的突出特点是能分化为成骨细胞、成纤维细胞、脂肪细胞及网织细胞, 其中的成骨细胞和网织细胞意义重大, 因其可以直接向骨折端提供成骨细胞和细胞诱导因子, 促进骨愈合过程。此外, 自体骨髓移植方法简单, 并发症少, 这些都是其得到推广应用的有利因素。如果能解决自体骨髓移植的时间限制问题并改进某些操作方法, 其应用前景则更为广阔。也有研究认为可以采用离心的方法得到浓缩的骨髓基质干细胞进行移植, 能明显减少并发症, 效果显著[11], 具备良好的推广应用前景。
1.2.2. 2 电刺激
上世纪的中叶, 对骨压电现象的研究就已经进行, 迄今为止, 已取得许多有意义的结果, 有临床观察表明[12], 电刺激对肥大性骨不连作用明显, 但对于有骨缺损的萎缩性骨不连效果较差, 有研究[13]采取双盲对照试验电刺激治疗21例长骨骨不连, 分为试验组10例, 对照组11例, 结果试验组有6例治愈, 对照组均没有治愈, 因此, 对电刺激疗法的疗效, 各方报道不一, 说明对电刺激治疗骨不连的看法仍存在分歧, 目前有将其作为一种辅助治疗的趋势[14]。
1.2.2. 3 体外震波疗法
这种疗法的原理在于利用高能震波刺激骨皮质、骨松质和骨膜血管, 先在局部造成轻微骨折, 形成一定量的骨碎片, 由于机体对外界伤害具有自然反应的本能, 从而启动骨折的愈合过程达到治疗骨不连的目的, 进一步的研究[15]观察到经过体外震波治疗的骨皮质骨厚度变厚, 而骨小梁、成骨细胞数目也增加, 由此推测是因为高能震波激活成骨细胞, 促使其增殖, 最终促使骨折愈合。总的说, 冲击波疗法在骨不连的治疗上展示了良好的前景[16]。
2 回顾与展望
感染性骨不连 篇7
1 临床资料
本组52例患者中男38例, 女14例, 年龄18岁~63岁, 平均年龄30岁;骨不连时间8个月~39个月, 平均15.6个月;闭合性骨折22例, 开放性骨折30例;骨折并发感染6例, 均为闭合性骨折切开复位内固定后感染。因固定不良和过早活动致再骨折38例。入院前曾接受手术治疗者24例, 其中1次者14例, 2次者6例, 3次者4例。6例因多次手术切除硬化骨和植骨手术失败, 造成1 cm~3.5 cm骨缺损, 平均2.5 cm.
2 治疗方法
2.1 52例均采用硬膜外麻醉, 在C形臂X线机指引下行手术, 其中闭合穿钉22例, 开放穿钉30例。
闭合穿钉22例中, 石膏、牵引及夹板固定手术后骨不连14例, 外固定架固定后骨不连8例, 外固定时间最长15个月, 最短8个月, 均为硬化型骨不连。开放穿钉30例中, 钢板、螺钉内固定后骨不连19例, 矩形髓内钉固定术后4例, 内固定感染后骨不连6例, 其中萎缩性骨不连16例。
2.2 手钳去除各类外固定及牵引, 有软组织损伤及感染应待其控制后进行。
闭合穿钉者先行跟骨牵引, 患肢轻度内旋, 以保证下胫骨的中立位姿势。髋关节屈曲70°~90°, 内收10°~20°, 膝关节屈曲80°~90°, 踝关节处于中立位, 健侧下肢尽量伸直及外展。在髌骨下极至胫骨结节做正中纵形切口, 长约5 cm, 沿髌韧带的内侧缘, 将髌韧带牵向外侧, 在胫骨结节上缘、髌腱止点上方、平台下1 cm处, 用骨锥向下穿透骨皮质, 用导针插入髓腔, 经骨折处达到骨折远端上2 cm.用可曲性髓腔扩大器沿导针扩髓, 至比选用的髓内钉直径宽1 cm, 注意勿使狭窄部皮质厚度小于其原有厚度的1/3, 以免髓内钉打入时造成骨干的劈裂。将髓内钉与连接器固定后, 沿导针将内打入髓腔, 髓内钉上端的合适位置于平台下方0.5 cm~1 cm, 下端应距胫骨远端1 cm~3 cm.在瞄准器及C形臂X线机引导下, 安放近端及远端锁钉, 安放远端锁钉时应注意避免损伤腘血管、腓总神经;置入远端锁钉时锁钉方向应由内侧向外侧, 可避开腓骨, 容易钻孔。完成髓内钉及锁钉的置入后, 在C形臂X线机透视下诸钉的位置满意, 即可冲洗伤口, 逐层缝合。手术后3 d鼓励患者在床上活动, 患肢做功能锻炼, 3周~5周后扶拐负重。
2.3 开放穿钉者先取出内固定物, 尽量不剥离或少剥离
骨膜及周围软组织, 骨折端髓腔若闭死, 自大粗隆钉入口插入一长柄尖钻将闭死的髓腔钻开, 然后插入导针及扩髓, 对骨折已成角、牵引无法纠正者, 将骨折端切开, 直视下打通髓腔, 修整硬化骨质, 矫正畸形, 行带锁髓内钉固定。16例萎缩性骨不连同时植骨;6例感染性骨不连曾多次行病灶死骨清除后, 造成骨缺损, 手术中再次彻底清创, 取自体骨植骨。6例因感染多次手术形成窦道瘢痕、软组织缺损、内固定物及骨外露的患者, 在彻底清除感染病灶, 切除窦道瘢痕, 取出内固定物后行带锁髓内钉固定, 取小腿皮瓣转位修复创面, 放置冲洗管, 用生理盐水加敏感抗生素冲洗, 根据洗出的液体颜色决定冲洗时间。
3 治疗结果
52例胫骨干骨不连用带锁髓内钉治疗, 均于术后4个月~11个月获得骨性愈合, 平均6.6个月。未出现骨折畸形愈合和术后感染, 无继发性小腿骨筋膜室综合征、髓内钉体和锁钉断裂等情况发生。
4讨论