非手术治疗/保守治疗

非手术治疗/保守治疗（精选11篇）

非手术治疗/保守治疗 篇1

摘要：目的 探讨药物保守治疗与手术保守治疗异位妊娠(EP)的疗效比较。方法 回顾性分析2008年1月至2011年6月在我院住院确诊为EP中符合入选条件的患者120例,分为A组(手术保守组)69例和B组(药物保守组)51例,对比两组的持续EP、重复EP、宫内妊娠发生率。结果 血β-HCG恢复正常所需时间:A组14.22d、B组21.26d;平均住院时间A组5d、B组14.36d,经统计学处理,两组差异有高度显著性(P均<0.01)。而两组治疗成功率、持续EP发生率、宫内妊娠率、重复EP率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 两种方法治疗EP效果相当,可根据患者情况、生育要求、生理条件、听取患者及家属意见个体化选择,提高患者的满意度。

关键词：异位妊娠,手术保守治疗,药物保守治疗,疗效比较

异位妊娠(ectopic pregnancy,EP)是妇产科常见病,是严重威胁妇女健康的疾病之一,由于其大量内出血可以导致孕妇死亡,所以一直被视为具有高度危险性的早期妊娠并发症。近年来,EP发病率不断上升,已占所有已知怀孕总数的1%[1]。随着诊断技术的提高,EP保守治疗的方法也不断增加,特别是动态血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)监测和阴道彩色超声的应用,EP的早期诊断和保守治疗已成为可能[2,3,4,5]。而且HCG浓度越低,流产和异位妊娠等EP的发生率越高[4]。但如何选择最佳的治疗方案是目前临床医生所关注和探讨的热点问题,现对我院自2008年1月至2011年6月位院的患者120例,进行回顾性分析比较保守手术治疗(A组)与药物保守治疗(B组)EP的疗效比较的结果报道如下:

1 资料与方法

1.1 资料

2004年1月至2007年6月在我院住院确诊为EP患者中排除危重患者及需根治手术外,符合本研究入选条件的患者共120例。根据临床表现分为:(1)手术保守治疗组(A组)69例,采用以手术保守治疗为主,甲氨蝶吟(MTX)、中药为辅助治疗;年龄21～33岁,中位数为25岁,其中未生育者37例,生育1胎者32例。(2)药物保守治疗组(B组)51例,采用MTX联合米非司酮治疗、中药为辅助治疗,年龄22～32岁,其中未生育者37例,生育1胎者14例。两组患者一般临床数据经统计学处理差异无统计学意义(P>0.05),具可比性。

1.2 方法

1.2.1 A组

保守手术的指征:(1)出血量在100mL以下,未出现休克或休克已经纠正,生命体征平稳;(2)无明显输卵管炎症,无大范围粘连和破坏;(3)囊胚的位置、大小及能留存合适的输卵管的长短;(4)采用显微外科手术器械,有利输卵管保守治疗的操作。本组69例均于病灶系膜处注射MTX 20～40 mg,术后第2天开始给予活血化瘀中药煎成汤剂保留灌肠,7d为1个疗程。69例全部有效,有效率为100%。具体手术方式有以下两种。

1.2.1. 1 剖腹保守手术治疗23例,剖腹后对输卵管未破裂或破裂口直径≤3cm采用:

(1)输卵管整形术:10例患者采用从创口处挤出孕囊,然后缝合创口的手术。(2)输卵管开窗术:7例行将输卵管开窗从中取出孕囊,然后将切口缝合。(3)输卵管伞端孕囊挤压术:有6例将孕囊从伞端挤出。

1.2.1. 2 腹腔镜保守手术治疗46例,具体做法是:

在下腹部切一小口,插入电刀切开输卵管,然后将孕囊吸出,电凝止血、冲洗。

1.2.2 B组

1.2.2. 1 选择病例的标准

(1)异位妊娠包块直径<3 c m;(2)腹痛不明显;(3)血β-HCG<2000 IU/L;(4)肝、肾功能正常。

1.2.2. 2 治疗方案

MTX 50 mg/m2单次肌内注射[6]、米非司酮50mg,每日2次,口服3 d。在治疗第4天和第7天复查血清β-HCG值,于第7天开始配合中药,如丹黄祛瘀、大黄蛰虫胶囊等活血化瘀、杀胚治疗,改善局部血液循环,促进EP病灶吸收。腹痛缓解或消失,腹部肿块缩小,阴道流血减少或停止者为有效。本组51例中,有效48例,有效率为94.1%。另3例因出现腹痛加重及内出血症状而改行手术治疗。

1.3 临床观察

A组及B组同时观察,主要内容有:(1)严密观察血压、脉搏、腹痛、阴道出血等病情的变化,(2)治疗后的不良反应。对于B组患者,若患者已无明显腹痛,血β-HCG较治疗前下降>15%以上,包块缩小或无增大,生命体征平稳,随访不困难的患者可以出院,但要求每周复查1次血β-HCG和B超检查,若血β-HCG呈持续下降,可改为1个月来院复查一次,3个月后可试行输卵管通液,以后改为门诊或电话随访直至血β-HCG降至正常。这样做可缩短住院时间,从而减轻患者的经济负担,提高了医院床位周转率。

1.4 判定疗效标准

1.4.1 治愈

(1)血-HCG降到正常;(2)腹痛消失;(3)包块明显缩小或消失。

1.4.2 失败

(1)治疗期间腹痛加剧,内出血增多;(2)血β-HCG持续不降或升高,包块不缩小或增大。

1.5 统计学方法

临床资料采用SPSS 11.5统计软件进行处理。计量资料采用t检验,计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

见表1。

注:两组成功率、宫内妊娠率、重复EP率经卡方检验,P均>0.05,差异无统计学意义。β-HCG平均恢复正常所需时间和平均住院时间经t检验,差异有高度显著性,P均<0.01

3 讨论

对于EP的治疗应根据腹痛程度、血β-hCG高低、有无生育要求等分别采取个体化的不同治疗方案。凡不符合B组治疗的患者均纳入A组治疗。

A组69例,占总数的57.5%。因为在术中可同时手术分离盆腔粘连,合并对侧输卵管慢性炎症者亦可同时行造口、通液等手术,对慢性输卵管炎症有一定的辅助治疗作用,从而减少再次EP的概率,同时给予MTX局部化疗,术后应用中药辅助治疗。能抑制残留滋养细胞生长,破坏绒毛,有利于提高手术成功率,避免再次同侧EP的发生,是有效的辅助治疗手段[7,8]。但手术操作对患侧输卵管可能造成一定损伤,因此,手术要精细,减少对输卵管的损伤,盆腔留置防粘连药物等[5]。本组69例全部成功,成功率100%。无持续EP者,内宫内妊娠43例,占62.3%,重复EP 6例,占8.7%。

B组51例,占总数的42.5%,成功率占94.1%。B组患者均采用MTX肌内注射,用量按50 mg/m2给药,同时给米非司酮50mg,每日2次,口服3 d。用药后第4、7日分别监测血β-HCG浓度。如果β-HCG下降<15%或反而反升则需重复给药一次。于第7天开始并配合中药,如丹黄祛瘀、大黄蛰虫胶囊等活血化瘀、杀胚治疗,改善局部血液循环,促进EP病灶吸收。腹痛缓解或消失,阴道流血减少或停止者为成功。本组51例中,成功48例,中转的手术3例,成功率为94.1%。随访3年,无持续EP者,内宫内妊娠31例,占60.8%,重复EP 5例,占9.8%。应用MTX、米非司酮联合中药治疗EP会出现重复用药、血β-HCG的反弹、剥离痛[1]。因此需严格掌握好指征,密切观察及监测病情变化,并要有耐心、信心,以期能达到疗效安全、有效、无创的效果。

目前所用的物药MTX通过干扰滋养细胞DNA合成,使滋养细胞生长受阻,以致胚胎萎缩死亡,可起到杀死胚胎的作用,是一种高度敏感的化疗药物[2]。而米非司酮,它的作用主要是通过竞争孕酮受体,拮抗孕酮活性,是孕激素拮抗剂,从而达到阻断孕酮的生理作用,使胚胎发育受阻继而杀死胚胎和滋养细胞,对输卵管的正常组织无破坏作用,能保持其完整性[6]。联合应用活血化瘀的中药,如丹黄祛瘀、大黄蛰虫胶囊等杀胚药物,达到起效快,疗效高于单一用药,同时改善局部血液循环,促进EP病灶吸收[5]。本组资料成功率高、重复用药率低,主要与选择对象血β-HCG<2000 IU/L有关,因血β-HCG>2000 IU/L患者,需第2次注射MTX的者增多。

EP治疗方法要因人而异,诊断确立后根据病情、生理、生育要求,选择能达到最好的预后和风险最小的治疗方法。手术保守治疗和药物保守治疗是目前能保留生育能力的疗法[8]。A组在术中采用小剂量MTX预防持续性EP发生,用活血化瘀中药灌肠减少并发症发生,本研究成功率100%,与张萍报道成功率98.27%相似[9]。从目前看是该法治疗EP是可靠有效的。B组采用MTX、米非司酮联合并加用中药治疗提高EP治疗成功率和宫内妊娠率。

本研究结果显示上述两种治疗方法疗效相似,两组成功率、宫内妊娠率及重复EP发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。而β-hCG恢复正常时间和住院时间两组间相比较A组优于B组,差异有高度显著性,P<0.01。对于有不孕病史、盆腔炎症病史者手术可同时对盆腔病变进行诊断及相应治疗,多倾向手术治疗,而初次妊娠者减少手术带来对输卵管损伤或盆腔手术后粘连并发症,多倾向药物治疗。

参考文献

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[2]王红英.血清人β-绒毛膜促性腺激素联合孕酮、血管内皮生长因子在异位妊娠早期诊断中的价值[J].中国综合临床,2011,27(4):361-362.

[3]谢峰,姜萍.输卵管妊娠保守性手术后持续性异位妊娠的相关因素分析[J].中国医师进修杂志2007,30(10):17-19.

[4]庞翠红.早期妊娠血清孕酮与妊娠结局的探讨[J].中国医疗前沿,2011,6(12):41-42.

[5]吴丽丽.447例异位妊娠治疗方法临床分析[J].国际妇产科学杂志,2011,38(3):253-254.

[6]Crochet P,Agostini A.Days after a single dose of methotrexate forprognostic value of human chorionic gonadotropin levels 4 ectopicpregnancy[J].BJOG,2012,119(4):506.

[7]张金芝,李淑敏.异位妊娠的相关因素及特点分析[J].中国综合临床,2009,25(4):425-427.

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[9]张萍.腹腔镜手术治疗异位妊娠58例[J].中国医疗前沿,2010,5(15):31-32.

非手术治疗/保守治疗 篇2

(1)非甾类抗炎药(NSAIDs)：非甾类抗炎药均可有效缓解急性痛风症状，为一线用药。非选择性非甾类抗炎药如吲哚美辛等常见不良反应为胃肠道症状，必要时可加用胃保护剂，活动性消化性溃疡禁用，伴肾功能不全者慎用。选择性环氧化酶(COX)-2抑制剂如塞来昔布胃肠道反应较少，但应注意其心血管系统的不良反应。

(2)秋水仙碱：是治疗急性发作的传统药物，一般首次剂量1 mg，1小时后予0.5 mg，12小时后根据需要可给予0.5mg，每日三次。秋水仙碱不良反应较多，主要是胃肠道反应，也可引起骨髓抑制、肝损害、过敏和神经毒性等。不良反应与剂量相关，肾功能不全者应减量使用。低剂量(如0.5 mg，每日2次)对部分患者有效，不良反应明显减少，但起效较慢，因此在开始用药第1天，可合用非甾类抗炎药。

(3)糖皮质激素：治疗急性痛风有明显疗效，通常用于不能耐受非甾类抗炎药和秋水仙碱或肾功能不全者。单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素，以减少药物全身反应，但应除外合并感染。对于多关节或严重急性发作可口服、肌肉注射、静脉使用中小剂量的糖皮质激素，如口服泼尼松20～30 mg/d。为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或非甾类抗炎药。

非手术治疗/保守治疗 篇3

【关键词】 手术治疗 保守治疗 阑尾脓肿

【中图分类号】 R656.8 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（204）03-0043-01

临床中阑尾脓肿是较常见的病症，患者主要表现为转移性右下腹痛、发热等症状，右下腹部存在可触及包块，实验室检查中可发现患者白细胞计数升高，手术治疗和保守治疗是其主要的治疗方式，但是哪种治疗方式的效果更好，目前还存在较大的争议[1]。为此我院对2008年01月-2013年09月收治的32例患者分别实施手术治疗和非手术治疗，详细报告如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

本次研究入选病例为我院2008年01月-2013年09月收治的32例阑尾脓肿患者，其中男性患者18例，女性患者14例，患者年龄在6-70岁，平均年龄为（38.4±2.5）岁，患者发病到入院时间最长为18d，最短为24h，平均为5.8d。临床中全部患者有转移性右下腹痛、发热、呕吐、腹泻等症状，其中4例便秘，2例血便。按照随机标准将患者分成手术组和保守组，每组有患者16例，对比分析两组患者的一般资料不存在显著差异（p>0.05）。

1.2 方法

16例患者中有 11例患者行阑尾切除加腹腔引流，另外5例患者行单纯脓肿引流术，术后患者应用广谱抗菌素（头孢类、青霉素类）、甲硝唑等治疗3d；保守组患者采用药物治疗，入院后患者应用第三代头孢、喹诺酮类以及甲硝唑进行治疗，治疗时间为10d。

1.3 对比指标

对比两组患者的疗效、住院时间、住院费用、并发症等情况。

1.4 统计学方法

研究中的计量数据用均数±标准差表示，计数数据用百分比表示，统计学软件采用SPSS15.0，组间对比用t和卡方检验，p<0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗情况对比 手术组治愈16例，治愈率为100%，保守组治愈13例，治愈率为81.3%，治疗无效的3例患者转行手术治疗，手术组的治疗有效率要明显高于保守组；手术组住院时间平均为（10.5±2.7）d，住院费用平均为（3650±240）元，保守组住院时间平均为（13.9±3.7）d，住院费用平均为（4213±190）元，手术组的住院时間要短于保守组，且住院费用要比保守组低（p<0.05）。

2.2 并发症情况对比 手术组术后并发症出现2例， 并发症发生率为12.5%，其中切口感染1例，粘连性肠梗阻1例；保守组术后并发症6例，并发症发生率为37.5%，其中盆腔脓肿2例，门静脉炎2例，粘连性肠梗阻2例，两组患者并发症对比存在显著差异（p>0.05），全部患者并发症经针对性处理后均痊愈。

3 讨论

阑尾脓肿是急性阑尾炎的一种临床病理表现，由于阑尾发炎后不断向其所在部位周围扩散，而机体免疫抑制作用会导致阑尾的周围组织出现粘连包裹，进而形成脓肿。阑尾脓肿给予早期诊断和治疗，患者的死亡率较低，但是如造成延误，则可能导致患者出现重度感染，甚至出现败血症、脓毒血症，进而会出现中毒性休克，甚至导致死亡。

在阑尾脓肿的治疗中，有两种主要观点，一部分学者认为阑尾具有丰富的淋巴细胞，是机体免疫的重要组成部分，阑尾还能分泌多种对人体有益的物质，因此在阑尾脓肿的治疗中应该选择保守治疗，不但能避免手术治疗后各种并发症的出现，而且能避免手术麻醉的风险[2]。但是部分学者认为，当前抗生素的抗感染效果越来越强，医疗保障技术越来越成熟，手术治疗阑尾脓肿的缺点已经非常小，因此建议可大范围推广手术治疗。

在本次研究中发现，手术组患者的治愈率为100%，而保守组患者的治愈率为81.3%，说明手术治疗的效果较好，彻底清除了患者病灶，而保守治疗则疗效不确定，复发或者是二次手术的可能性较高。在住院时间和住院费用对比中，手术组的住院时间较短，且住院费用较低，充分说明了手术治疗可缩短住院时间，降低费用，另外在两组并发症的对比中，手术组并发症发生率要低于保守组。本次研究因为选取病例数较少，且结果存在一定程度的缺陷，还需在今后进行更进一步的研究。

通过上述对比，发现在阑尾脓肿的治疗中手术是更可取的手段，但是在手术治疗中要充分掌握手术适应症，手术时间以发病后3-12为宜，术前要做好抗感染措施，操作要谨慎，保证将病灶彻底切除，同时术后要给予抗感染治疗[3]。

综上所述，手术治疗阑尾脓肿的效果较好，且住院时间短，住院费用低，并发症少，临床中值得推广[4，5]。

参考文献

[1] 王志权.阑尾脓肿手术切除和非手术治疗的临床分析[J].中国医药指南，2012，10（8）：537-538.

[2] 陈洪春.阑尾脓肿手术切除和非手术治疗的分析[J].中国社区医师，2011，25（17）：39-40.

[3] 潘良宝.阑尾脓肿手术治疗分析[J].中国社区医师，2012，14（31）：72-73.

[4] 张顺才. 手术治疗阑尾脓肿50例临床观察[J]. 中国社区医师：医学专业， 2010， （28）： 55.

非手术治疗/保守治疗 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料:

2012年1月至2015年8月,医院产科共收治异位妊娠患者106例,年龄19~41岁、平均(27.4±5.2)岁。已婚79例。已育55例。不良孕产史44例。孕次1~4次,平均(2.1±1.6)次。产次1~3次,平均(1.1±0.2)次。腹部手术史49例。停经天数56~184 d、平均(88±21)d。最终诊断为输卵管异位妊娠91例,其中左侧46例、右侧45例,宫角妊娠10例、瘢痕妊娠5例。纳入标准:1符合保守治疗指征,无腹腔大出血表现,B超声未见盆腔积液,未发生输卵管破裂,生命体征平稳;2保守治疗相对指征,HCG 4000~6000 IU/L,包括直径4 cm以上;3无药物禁忌证;4临床确诊,无误漏诊;5知情同意;6未合并其他类型可影响研究基本,如卵巢囊肿。在告知患者保守或手术治疗利弊后,其中选择药物保守治疗57例纳入保守组,选择手术治疗49例纳入手术组,两组患者年龄、孕周、异位妊娠部位、病情等临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 保守组:

米非司酮片,200毫克/次,口服,用药前禁食2 h,用药后禁食2 h,连用3 d,第3日双臀深部肌肉注射MTX,50 mg/m2,同时口服宫外孕方剂。阴道出血较长者,输注红细胞悬液。1周后,复查血β-HCG水平,复查超声,血β-HCG降幅>20%,且包块缩小,酌情延长1个疗程,若血β-HCG降幅<20%,或包块缩小效果不理想,需进行第2个疗程,最多不超过3个疗程。

1.2.2 手术组:

据患者生育需求,给予腹腔镜输卵管切开术34例,给予腹腔镜输卵管切除术15例。膀胱截石、头低足高位,标准三孔操作。若保留输卵管,在突出部位纵行切开,或扩大原破口,抓钳取出妊娠物、血管,冲洗切口,电凝止血,在输卵管系膜处注射甲氨蝶呤20 mg,若切除输卵管,则电凝输卵管峡部,离断,术后随访。

1.3 观察指标:治疗前、1周后,血β-HCG水平,月经恢复正常时间,治疗费用。

1.4 疗效判定。

1治愈:腹痛、阴道流血等症状表现消失,B超声提示孕囊包块消失,血β-HCG转归;2失败:阴道流血增多,血β-HCG上升,或B超声提示孕囊增大或血流仍较丰富,或行子宫切除治疗,若为保守治疗转手术治疗则一律视为失败。

1.3统计学处理:WINDOWS EXCEL收集录入数据资料,以SPSS18.0软件进行计算处理,以表示计量资料,采用t检验,以[n(%)]表示计数资料,比较采用χ2检验,以P<0.05表示检验水平。

2 结果

保守组成功52例,5例失败,手术组均获得成功,无中转子宫切除术,保守组失败率高于手术组,差异有统计学意义(P<0.05)。保守组输卵管通畅66.0%(33/50),低于手术组94.1%(32/34),差异具有统计学意义(P<0.05)。

保守组:无效5例分别在治疗第1、5、11、12、13天,腹痛加剧,阴道出血增多,1例见盆腔积液,怀疑为孕囊破裂转为手术治疗,均为输卵管切除术。有效52例中,1个疗程11例、2个疗程41例。34例患者出血β-HCG一过性升高,17例患者治疗过程中出现阵发性腹痛加剧,11例患者出现头晕、恶心等不良反应,但B超声显示未见孕囊破裂,对症处理后好转。

手术组:所有患者治疗后,2 d复查血β-HCG均显著下降,未见感染等严重并发症。

手术组治疗后1周β-HCG、月经恢复正常时间低于保守组,手术组治疗费用高于保守组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

3 讨论

对于孕8周以上但未破裂患者保守或手术治疗尚无明确定论,从此次研究来看,手术治疗疗效更确切,可有效避免孕囊破裂,降低输卵管切除风险,这一点对于有生育需要患者非常重要,而保守治疗成功率虽可达90.35%,但一旦失败孕囊破裂多需行输卵管切除术。此外,手术可有效疏通输卵管,合并处理输卵管堵塞、弯曲,有助于预防异位异位妊娠复发,研究中手术组术后输卵管通畅率高达94.1%(32/34),高于保守组66.0%(33/50)。保守治疗最大的优势在于价格低廉、可避免手术创伤。

西医治疗异位妊娠疗较较好,妊娠终止率高,但更适用于无明显下腹痛、无阴道出血、无孕囊破裂,以及生命体征平稳、无大量宫腔出血者患者。临床上,常用甲氨蝶呤、米非司酮联合治疗,部分医院还以5-氟尿嘧啶(5-FU)、氯化钠治疗。甲氨蝶呤杀胚效果较强,米非司酮有助于软化宫颈,助孕囊排除。近年来,有部分医院以超声引导下局部给药治疗异位妊娠,可有效缩短治疗时间,降低治疗过程中孕囊破裂风险[2]。保守治疗还常采用中西医联合治疗,常用宫外孕Ⅰ~Ⅱ号,常用药物包括丹参、红花、赤芍等活血化瘀药物,党参、黄芪等补气血虚药物,此外,有报道称全蝎、蜈蚣也具有一定杀胚效果。但目前,许多医院以中西医联合治疗异位妊娠,运用中医方剂时不注重辩证。一项Meta分析研究显示,中西医结合治疗异位妊娠总有效率、血β-HCG降至正常水平所需时间、盆腔包块消退时间较西药组有比较优势[3]。

综上所述,两种方法治疗异位妊娠各有优劣,需据患者需要、孕囊破裂风险、医院应急水平选择合适的疗法。

参考文献

[1]李艳娟.宫外孕Ⅱ号联合甲氨蝶呤、米非司酮治疗异位妊娠随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志,2015,29(1):109-110.

[2]董毅,黄子娇.急诊腹腔镜与传统开腹手术治疗输卵管异位妊娠疗效观察[J].中国妇幼保健,2012,27(9):1403-1405

非手术治疗/保守治疗 篇5

【关键词】胃溃疡；保守治疗；手术治疗

【文章编号】1004-7484（2014）03-01224-02

现代社会快节奏的生活使大部分人群的生活方式发生了很大的改变，特别是三十到五十的人群，在一些不良的生活习惯尤其是不规律的饮食习惯的影响下，胃溃疡呈大出了规模爆发的趋势。已有的调查结果显示，我国有80%的白领患有不同程度的胃溃疡。胃溃疡的危害极大，长期拖延可致癌，其治疗方式主要分为保守治疗与手术治疗，目前最常用的治疗方式为保守治疗，然而保守治疗的疗效和易复发性问题并未得到很好的解决。

1 资料与研究方法

1.1资料

选取2011年3月到2012年6月本科收治的64例胃溃疡病患者进行分析，患者均经胃镜、钡餐等检查确诊，溃疡数目1～3个， 溃疡直径为4～20 mm不等。随机分为手术治疗组和保守治疗组， 手术治疗组32 例， 男21 例， 女11 例， 年龄35～64岁， 平均（44.6±16.3）岁， Johnsen/Csendes 分型：Ⅰ型 23 例，Ⅱ型 6 例，Ⅲ型3例；保守治疗组32例，男22例，女10例，年龄 33～67 岁，平均 （47.3±15.1） 岁，Johnsen/Csendes 分型：Ⅰ型24 例，Ⅱ型5 例， Ⅲ型3 例。对两组患者的性别、年龄、病程及 Johnsen/Csendes 分型的比较，其差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1.2研究方法

治疗组采取手术治疗即行Billroth Ⅰ式对胃部分切除。其中Ⅰ型患者，将胃的远端切除，对幽门保留，缝合胃小弯侧双层， 吻合大弯侧与十二指肠， 并与十二指肠残端重建消化道；Ⅱ型患者， 将胃的远端大部分切除， 切除量大于65%， 选择屈氏韧带以远 10到15 cm 处空肠，吻合结肠与残胃， 与空肠重建消化道，对肠系膜间隙适当关闭；Ⅲ型患者，切除胃远端大部分，在术中对切片活检，排除恶性溃疡。对照组采取保守治疗即内科治疗，对胃溃疡患者均进行禁食、胃肠减压、抗幽门螺杆菌、抑制胃酸、保护胃黏膜、纠正水及电解质平衡、防止感染及酸中毒、止血、输血等治疗。

1.3疗效评定标准

疗效评定可分为三个等级，即：显效、有效和无效。显效指通过治疗临床症状完全消失，溃疡面明显缩小；有效指临床症状有所好转，溃疡面有所缩小；无效指临床症状没有变化，甚至加重，溃疡面没有缩小甚至有所扩大。根据患者的临床表现结合胃镜检查， 用显效、有效和无效来判断两种方法的临床治疗效果。

1.4对患者的电话随访

对胃溃疡患者治疗半年后，对两组患者均电话随访，记录上腹饱满、幽门梗阻、出血、穿孔、疼痛、癌变及复发等的情况。

2 对比结果

2.1患者临床疗效的比较

根据实验统计结果，手术治疗组的总有效率93.75%；保守治疗组的总有效率78.13%。治疗组总有效率显著高于对照组 （P<0.05）。

2.2患者并发症发生情况比较

根据实验统计结果，手术治疗组并发症发生率为 9.38%， 保守治疗组并发症发生率为 43.75%， 手术治疗组并发症发生率显著低于保守治疗组 （P<0.05）。

2.3患者复发情况比较

根据对所有观察患者治疗半年后的随访结果统计，手术治疗组复发率为12.50%，保守治疗组复发率为 21.88%，手术治疗组复发率显著低于保守治疗组（P<0.05）。

3 讨论

胃溃疡是消化系统常见疾病之一，研究表明胃溃疡的癌变率在2%左右。胃溃疡发病机制目前被多数学者所接受的理论是天平学说，即当黏膜保护因子和攻击因子处于平衡状态时，黏膜是正常的，当攻击因子大于保护因子时，黏膜正常的防御功能被破坏，进而出现病理性改变。目前，我国胃溃疡的发生率逐年升高，严重影响了人们的生活质量，更有甚者发生严重的并发症，危及生命，选择合理的治疗方式至关重要。目前临床上对于胃溃疡患者多采用的保守治疗，如果患者出现了严重的并发症或者是出现胃穿孔之后，才给予手术治疗，这样的做法将会延误了治疗时机，降级了预后，增加了病死率。事实证明，通过给予手术治疗的观察组患者的治疗效果要明显高于对照组，并全除了感染现象，其他并发症也要明显低于对照组。本研究采用Billroth I 式， 手术操作简单。I 型胃溃疡， 胃部远端切除， 吻合后的残胃与十二指肠残端， 接近正常胃肠道，比较符合生理解剖，因此术后少发并发症。Ⅱ型胃溃疡，胃部远端大部分切除， 可降低术后胃溃疡的复发。随着对胃溃疡发生机制的不断研究，其临床疗效也不断提高。H2受体拮抗剂、 质子泵抑制等强效抑酸剂可缓解胃溃疡的临床症状，抗幽门螺杆菌可降低胃溃疡的复发率。目前尽管内科保守治疗胃溃疡已取得较快进展， 但对较高的并发症发生率、高癌变率、高复发率问题，仍是较大难题。因此， 针对胃溃疡患者选择有效的治疗方法具有重要的临床实践意义。通过临床观察统计， 對胃溃疡的治疗采用手术治疗，其临床疗效、并发症发生率、复发率均明显高于保守对照组， 这一点与国外的研究相吻合。因此，采用手术办法治疗胃溃疡具有明显优势， 值得临床广泛采用。

4 结语

根据以上的对比分析结果可以看出，只要能够正确的掌握患者的身体实际状况和患病的情况及类型，并做好充分的术前准备，在制定医疗计划时根据病人的类型选择好正确的手术方式，通过手术治疗的方式进行胃溃疡的治疗是非常有效果的，其治愈率要远远高于通过保守治疗的患者。因此，相关的医疗人员应尽量推广对胃溃疡患者的手术治疗，以更好的为患者服务。

参考文献：

[1] 白东莉，例胃溃疡胃镜检查分析[J]，宁夏医学院学报，2007

胎盘植入的保守治疗 篇6

1 胎盘植入的诊断

胎盘植入是根据临床和组织学标准诊断的。如果在分娩前怀疑胎盘植入, 第三产程稍微尝试人工剥离胎盘失败即可诊断。如果产前没有怀疑, 产后手取胎盘部分或全部不能剥离, 并且胎盘与宫壁间部分或全部没有间隙, 如果强行剥离种植部位发生大出血即可诊断。

如因产后出血行子宫切除术, 子宫切除标本可经组织病理证实胎盘植入[1]。可见蜕膜减少, 绒毛与子宫肌层直接相连, 甚至进入浅肌层。大体可见胎盘母体面不完整, 有缺损。光镜下绒毛植入蜕膜或子宫肌层内。植入或粘连可较局限, 也可较广泛。根据植入程度分为三度, Ⅰ度:绒毛仅植入浅肌层或宫内壁的1/3以内;Ⅱ度:达到肌层的2/3;Ⅲ度:植入绒毛穿透子宫全层, 甚至穿透子宫浆膜[4]。

2 胎盘植入的保守治疗

2.1 保守治疗的适应证

(1) 患者迫切要求保留生育功能者; (2) 与胎盘植入的面积及胎盘着床的位置有关, 一般认为对胎盘着床面积达到或超过宫腔面积的1/2以及胎盘着床子宫下段不做保守治疗; (3) 部分性胎盘植入由于一部分胎盘剥离, 血窦开放, 易引起大出血, 因而多行手术治疗, 极少数出血不多的患者也可在严密监测下进行保守治疗; (4) 无感染迹象, 生命体征稳定, 血红蛋白>90 g/L, 凝血功能正常, 肝肾功能正常的患者。

2.2 保守治疗的方法

无论何种方法, 首先要积极控制出血, 严格抗感染, 尽量减少残留组织, 备血, 以随时应付可能出现的大出血。

2.2.1 子宫动脉栓塞术 (uterine artery embolization, UAE)

在有条件做栓塞的医院中, 应优先选择栓塞, 国外几个系统综合评价认为, 介入治疗在控制盆腔出血方面具有很高的成功率。对已知或可疑胎盘植入患者, 介入治疗可作为预防性的治疗措施[5]。UAE为侵袭性操作, 术前需得到患者及家属的知情同意。其方法是在透视引导下, 经右股动脉穿刺置管, 将介入导管选择性地插入子宫动脉进行造影、灌注药物及栓塞治疗, 术中通过造影剂能显示病变部位及范围, 可针对性地对患者进行治疗。因胎盘的血供主要是子宫动脉, UAE前在子宫动脉内灌注甲氨蝶呤 (Methotrexate, MTX) , 可使高浓度的化学药物直接进入植入的胎盘组织内, 可避免产生首过效应, 提高局部血液中的药物浓度, 增加药物效价, 提高疗效[5]。由于子宫体内有丰富的交通支, 当栓塞一侧子宫动脉后, 交通支即刻开放, 故UAE必须进行两侧子宫动脉栓塞。UAE后, 胎盘血供来源阻断, 使胎盘组织局部暂时性保持较长时间的MTX高浓度, 使滋养细胞构成的绒毛组织在短时间内变性、坏死, 停止浸润性生长。同时UAE不仅可选择性栓塞子宫动脉, 并使子宫内动脉压明显下降, 血流缓慢, 有利于血栓形成, 使出血部位的血管闭塞, 出血迅速减少或停止, 从而迅速阻断子宫和胎盘间的血流交换, 造成胎盘组织急骤缺血坏死, 使坏死的胎盘与子宫壁逐渐分离[6]。栓塞材料明胶海绵条, 因柔软、摩擦系数小, 容易注射, 于UAE后2周～3周即可被血液吸收, 血管即可再通, 避免了对子宫供血影响而产生的并发症[7]。

梅海炳等[8]报道对26例胎盘植入患者进行UAE治疗, 选插两侧子宫动脉后分别灌注MTX, 然后进行两侧子宫动脉栓塞, 以达到快速止血且保留子宫的效果。其术后常见并发症:疼痛、发热及胃肠道反应, 予对症处理均可明显改善, 但UAE对于设备、人员、场地的要求均较高, 不适合在基层医院广泛开展。

2.2.2 保守手术治疗

2.2.2. 1 局部挖除、肠线缝扎止血

剖宫产术中发现植入性胎盘, 若植入面积<8 cm, 植入深度不超过2/3, 出血量不多, 不是植入在子宫底部者, 可采取植入灶局部楔形切除缝合术, 以电刀局部切除或小心修剪胎盘组织至子宫壁肌层;如出血, 可采用局部“8”字或间断环状缝合止血。

2.2.2. 2 宫腔填塞

填塞宫腔适用于胎盘植入较浅、局部弥散渗血的患者, 可以争取产后出血抢救时间, 稳定病情, 便于下一步处理。其原理是形成一定的子宫内压力达到止血目的。宫腔填塞可通过下述两种方法完成: (1) 在宫腔内插入气囊, 使之膨胀占据宫腔, 产生的宫内压高于子宫动脉收缩压。在没有裂伤的情况下, 当气囊内压力大于动脉收缩压时子宫出血停止, 这种方法适合于阴道分娩后; (2) 在宫腔内填充纱布可紧密压迫子宫, 压力直接作用于动/静脉出血的血管, 或表面渗出, 起到止血或减少出血的作用。这种方法适合于剖宫产后。术后给予子宫收缩剂促进子宫收缩, 并用广谱抗生素预防感染。监测生命体征, 填塞的气囊或纱布24 h～48 h后取出, 抽取时做好备血、建立静脉通道等抢救准备。

2.2.2. 3 宫腔镜电切术

是胎盘植入保守治疗的新方法, 适用于产后时间较长, 血HCG水平低且阴道出血量少, 胎盘残留灶体积不大的患者。宫腔镜治疗的优势是可以在直视下检查、取材, 进行组织病理活检, 并可以准确定位, 切除粘连严重或植入的胎盘组织, 同时可最大限度避免损伤正常内膜组织, 从而达到微创的目的。宫腔镜下只能确定宫腔内植入胎盘组织的大小及附着部位, 不能判断植入深度, 故手术同时应采用B超监护, 指导手术进展, 避免发生子宫穿孔。林开清[9]等报道采用宫腔镜电切术治疗部分性胎盘植入7例, 其中6例患者阴道出血短期内停止, 月经恢复正常, 大部分患者月经量无明显改变, 其中1例患者因术后阴道出血量较多而行子宫切除术, 导致保守治疗失败。宫腔镜电切术后, 残留病灶平均2.4个月可被吸收, 子宫形态恢复正常。同时分析结果显示残留病灶体积与病灶吸收时间相关, 残留病灶体积越大, 其吸收时间越长。因此, 宫腔镜电切术可大大减少残留病灶体积, 有利于残留病灶更快被吸收。

2.2.2. 4 剖宫产术中保留胎盘

即将胎盘部分或全部留在宫腔里, 减少因强行剥离胎盘而产生的出血, 待其自然排出或吸收, 术后可配合MTX等药物治疗。这种方法仅限于植入面积大、植入部位深、无活跃性出血者, 具体方法:如剖宫产术中发现为完全性胎盘植入且无活动性出血者, 可将胎盘全部留在宫腔里, 在胎盘附着端尽量切除脐带, 然后缝合子宫。如为部分性胎盘植入, 则将能剥离的胎盘部分去除, 将无法剥离的胎盘组织留在宫腔内, 术中操作轻柔, 禁忌强行剥离, 以免造成严重的产后出血。根据胎盘残留情况, 如胎盘全部留在宫腔内或残留较多者, 可局部或全身加用MTX辅助治疗, 也可应用UAE辅助治疗。产后密切随访, 抗生素预防感染, 观察阴道流血情况、有无感染征象。每周复查彩超, 了解植入部位血流情况, 直至胎盘组织完全吸收或自行排出。定期检查血常规、C反应蛋白、血β-HCG和阴道分泌物[10]。Sarah等[11]总结了1985年—2006年间60例植入性胎盘采用保留胎盘的保守治疗, 成功率为80.0% (48/60) , 16例随访中发现胎盘自行消失, 有16.7% (8/48) 的妇女再次怀孕。而保留胎盘治疗方法的风险为:继发出血及严重感染, 在Sarah报道中失败11例, 其中产后出血9例, 产后感染2例。大量阴道流血可引起弥散性血管内凝血 (DIC) 、失血性休克的发生, 最终导致子宫切除。因此产后出血是导致保守治疗失败的主要原因。将胎盘留置于宫腔内增加了感染机会, 产后出现发热、白细胞及C反应蛋白增高, 发生子宫内膜炎甚至败血症, 故保守治疗术后必须使用广谱抗生素预防感染。

2.2.3 药物治疗

保守手术治疗本身并不能使植入的胎盘剥离, 仅为治疗胎盘植入引起的出血, 为药物治疗创造时间。因此术后需要配合药物治疗。

2.2.3. 1 甲氨蝶呤 (Methotrexate, MTX)

是一种叶酸拮抗剂, 对滋养细胞高度敏感, 其作用机制是通过与细胞内二氢叶酸还原酶的结合, 阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸, 抑制嘌呤和嘧啶的合成, 从而干扰DNA、RNA及蛋白质和胎盘滋养细胞分裂, 抑制细胞繁殖, 引起滋养细胞变性、坏死和脱落[12,13]。MTX常用剂量和方法:全身用药: (1) 1 mg/kg单次肌肉注射; (2) 20 mg/d连续5 d～7 d或序贯疗法 (第1, 3, 5, 7天给予MTX 1 mg/kg肌内注射, 第2, 4, 6, 8天给予四氢叶酸0.1 mg/kg) ;根据实验室监测血β-HCG和B超监测血流大小变化, 决定是否再次给药。局部给药: (1) 剖宫产时, 剂量1 mg/kg, 单次胎盘附着部位多点注射; (2) 阴道分娩后, B超监护下局部注射, B超引导下经腹腔穿刺至胎盘组织注射MTX (0.9%氯化钠液20 m L稀释) , 多个部位分别注射, 共75 mg, 若1周后无效 (无胎盘组织排出, 出血不减或增多, 甚至有大出血倾向, 血清β-HCG不下降, B超检查无变化) 可再次重复使用。用药期间需监测生命体征、阴道出血量、血象、肝肾功能、凝血功能、电解质等, 如MTX单次给药达100 mg或多次给药总量达150 mg时, 必须监测口腔溃疡、骨髓抑制、肝硬化、肾损害等不良反应的发生[14]。

2.2.3. 2 米非司酮 (RU-486)

是一种孕激素受体拮抗剂, 作用于合体滋养细胞的同时, 直接作用子宫螺旋动脉上的雌孕激素受体, 影响子宫螺旋动脉血液循环, 导致植入胎盘供血不良, 抑制滋养叶细胞增殖, 诱导和促进其凋亡, 从而使绒毛组织变性、坏死、吸收。王德芬 (2001年) [14]提出米非司酮用于治疗胎盘植入:50 mg, 口服, 每12 h 1次, 共3次, 然后25 mg, 口服, 每12 h 1次或每天1次, 连用7 d, 根据随访B超检查的情况及血HCG水平而决定用药的时间和剂量。用药剂量根据胎盘植入的部位、深浅和面积大小而异, 并定期监测肝肾功能等。王彤洁[15]报道的《米非司酮治疗胎盘植入50例观察》结论:米非司酮在治疗胎盘植入中有积极作用, 给药方便, 效果满意, 值得临床推广应用。目前有人提出米非司酮联合其他方法治疗植入性胎盘:如米非司酮联合MTX或米非司酮联合UAE, 都能达到良好的效果。

2.2.3. 3 中药治疗

生化汤的主要功能是活血化瘀, 主要用于产后恶露不尽, 产后瘀血引起的腹痛, 用于胎盘植入时, 可促使子宫内膜血栓脱落, 重建新的子宫内膜。目前药物治疗胎盘植入多采用联合用药, 既可提高药物疗效, 又可降低副反应。周海霞[16]报道对胎盘植入患者采用MTX、米非司酮及中药生化汤保守治疗取得良好效果。

无论采取何种治疗方式, 均需严密观察生命体征及阴道出血量, 临床上视患者病情的具体情况, 在条件允许下保守治疗胎盘植入是完全可能的, 其决定性因素在于出血的控制、感染的监测, 必要时子宫切除亦应当机立断, 以免贻误抢救时机。

早期流产的保守治疗 篇7

早期流产常见原因有:胚胎染色体异常、内分泌异常、生殖免疫紊乱及血栓前状态。晚期流产且胚胎停止发育者, 多见于血栓前状态、感染等;晚期流产但胚胎组织新鲜者, 多数是由于子宫畸形、宫颈机能不全等解剖因素所致。本文重点讲述早期先兆流产及复发性流产的保守治疗。

1 一般治疗

据报道, 初次妊娠流产患者胚胎染色体异常的发生率达50%~60%, 属于自然淘汰。因此, 对于首次妊娠出现先兆流产的治疗无需勉强保胎或给予特殊检查。处理的措施包括: (1) 适当卧床休息, 禁止性生活, 解除精神紧张, 适当补充维生素E、叶酸、复合维生素等。 (2) 对症治疗。若出现阴道流血, 可予止血药治疗, 但疗效不确切;若出现下腹、腰骶部疼痛, 可适当给予解痉药物治疗, 常用的有间苯三酚。 (3) 对因治疗。黄体功能不全者可使用黄体酮或绒促性素 (HCG) ;甲状腺功能减退者应口服小剂量甲状腺激素。经治疗后2周, 若症状好转, 血β-HCG上升好, B超检查提示胚胎发育良好, 可继续妊娠;若症状加重, 血β-HCG上升欠佳或反而下降, B超检查提示胚胎发育不良, 表明流产不可避免, 应考虑终止妊娠。

研究发现, 随着流产次数的增加, 胚胎染色体异常的检出率逐渐降低, 因此, 对于复发性流产患者孕前应对各种可能的病因进行全面的排查, 并根据病因进行下列针对性治疗。

2 内分泌异常

2.1 甲状腺功能亢进 (甲亢)

轻度甲亢对妊娠影响不明显, 中、重度甲亢以及甲亢症状未控制者其流产率、妊娠期高血压疾病发生率、早产率、胎儿生长受限 (FGR) 发生率、胎盘早剥以及围生儿死亡率增高。有研究显示, 未控制的甲亢孕妇自然流产率达11%~25%, 妊娠期高血压疾病是正常孕妇的10倍以上, 早产率为45.8%, FGR发生率为28.5%, 围生儿死亡率为51.7%。

一般建议有甲亢病史的患者应在控制病情后方可受孕。I131治疗甲亢的患者至少需要在碘治疗结束6个月后受孕。抗甲状腺药物主要有丙硫氧嘧啶 (PTU) 、甲巯咪唑 (MMI) 。有报道称MMI可致胎儿发育畸形, 因此孕前和妊娠早期优先选择PTU。但美国食品和药品管理局 (FDA) 报道, PTU可引起肝脏损害, 甚至导致急性肝衰竭。所以, 除妊娠早期外, 优先选择MMI。治疗初期每2~4月检查甲状腺功能, 以后延长至4~6月。治疗目标为甲状腺激素水平在非孕期正常范围的上界, 促甲状腺激素 (TSH) <2.5 m U/L, 一般血清游离甲状腺素 (FT4) 达到正常后数周TSH水平仍可处于抑制状态, 因此TSH水平不能作为治疗时的监测指标。

2.2 甲状腺功能减退 (甲减)

大量研究表明, 妊娠期临床甲减会增加流产、死胎、早产和妊娠期高血压疾病等不良妊娠结局的风险, 且对胎儿神经智力发育有不良影响。而妊娠期亚临床甲减也会增加不良妊娠结局发生的危险。Benhadi等进行的病例对照研究分析了2497例荷兰孕妇的流产原因, 发现高水平TSH增加了流产风险。Cleary-Goldman等对10990例孕妇进行研究, 发现甲状腺过氧化物酶抗体 (TPOAb) 阴性, TSH 2.5~5.0 m U/L的孕妇与TSH<2.5 m U/L的孕妇相比, 前者流产的发生风险显著增高。因此, 凡是以往确诊为甲减的患者均需接受甲状腺激素治疗, 建议当甲状腺功能恢复正常3个月后考虑妊娠, 孕期继续甲状腺激素治疗并定期复查甲状腺功能。亚临床甲减患者应酌情补充左甲状腺素钠 (L-T4) , 维持TSH水平在妊娠早期0.1~2.5 m U/L, 妊娠中期0.2~3.0 m U/L, 妊娠晚期0.3~3.0 m U/L, 并可适当补充碘剂。用药后在妊娠前半期应每4周监测1次包括血清TSH在内的甲状腺功能, 根据控制目标, 调整用药剂量, 在妊娠26~32周应当检测1次血清甲状腺功能指标。

2.3 甲状腺自身抗体阳性

甲状腺自身抗体主要包括TPOAb、甲状腺球蛋白抗体 (Tg Ab) 和TSH受体抗体 (TRAb) 。甲状腺自身抗体阳性的患者流产风险增加1倍。Negro等对行人工辅助生殖的72例TPOAb阳性及412例TPOAb阴性妇女进行观察, 发现抗体阳性组的流产率明显高于阴性组 (RR 2.01) 。2012年《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》推荐对妊娠期高危孕妇进行TPOAb的筛查。甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期检测血清TSH, 若发现TSH超过了妊娠特异性参考值范围, 应该给予L-T4治疗。然而对于有复发性流产史者可采取较为积极的处理手段, 含硒制剂是否有助于降低流产率目前尚无足够的循证医学证据, 可酌情选用。

2.4 糖尿病

孕早期高血糖可致胚胎发育异常甚至死亡, 由于妊娠反应进食不足或胰岛素过量所致的低血糖以及胰岛素不足所致的酮症酸中毒等都可导致流产的发生。Zolghadri等发现164例有复发性流产史的患者糖耐量受损的发病率为17.6%, 而74例有至少两次足月妊娠史的妇女糖耐量受损的发病率为5.4%, 两者有显著性差异。发生流产的确切机制尚不清楚, 可能与胰岛素抵抗有关。

已经确诊的糖尿病患者在血糖未控制前应采取避孕措施, 于准备怀孕前3个月尽可能将血糖控制在正常范围, 并计划受孕前3个月应停药口服降糖药改为胰岛素治疗。一般在妊娠期不推荐使用口服降糖药, 但胰岛素的使用也有其缺点, 主要是必须注射用药, 患者较为痛苦, 另外有些患者较为敏感, 应用不当容易出现低血糖。由于口服降糖药使用方便, 依从性好, 近年来已有较多的临床研究证明格列本脲及二甲双胍在妊娠期应用有效、安全, 对不愿或不能用胰岛素治疗的患者可使用口服降糖药。

2.5 多囊卵巢综合征

已有大量的研究显示, 多囊卵巢综合征 (PCOS) 患者受孕后发生早期流产和妊娠期糖尿病的几率明显大于正常妇女, 其发病原因可能与血黄体生成激素水平的升高、高雄激素血症、胰岛素抵抗、纤溶机制受损有关。复发性流产史患者孕前应全面检查, 存在胰岛素抵抗及高胰岛素血症者可用二甲双胍治疗, 存在血糖升高者应尽快将血糖控制在理想水平, 必要时给予胰岛素治疗。PCOS患者可能存在纤溶酶原激活物抑制物 (PAI-1) 的水平升高及微血栓形成倾向, 可进行D-二聚体检测, 并给予低分子肝素治疗。

3 生殖免疫紊乱

原因不明的自然流产中80%以上都与免疫因素有关, 免疫紊乱是导致流产的重要原因。根据免疫类型, 将其分为自身免疫型和同种免疫型。自身免疫型主要与抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮及干燥综合征等自身免疫疾病和甲状腺抗体阳性等自身抗体有关;同种免疫型则主要与妊娠免疫耐受失衡相关, 表现为封闭抗体阴性, 淋巴细胞紊乱, 特别是CD56+NK细胞和CD19+5+细胞数量增多和活性升高。但一般认为不明原因的复发性流产, 是指同种免疫型流产。

同种免疫性流产的治疗主要采用主动免疫治疗、被动免疫治疗和其他治疗。主动免疫即淋巴细胞免疫治疗, 对封闭抗体阴性者可采用此方法, 封闭抗体转阳后指导受孕, 孕后继续治疗3次, 每次间隔4周。如复查封闭抗体仍为阴性者暂不受孕, 多加4次治疗, 再第2次复查封闭抗体, 若封闭抗体仍为阴性者可在受孕时被动免疫治疗。被动免疫适用于NK细胞数量及活性异常者, 可静脉输注人免疫球蛋白 (IVIG) 。日本学者认为, IVIG只有在大剂量 (75~100g) 周期性 (每2~4周) 使用才能获得良好的治疗效果。我们的经验是每次剂量25 g, 连用2~3天, 孕前预防性使用的量可酌情减少。

对于抗磷脂抗体阳性患者, 孕前可予小剂量阿司匹林 (50~75 mg/d) 治疗, 在确诊妊娠后给予低分子肝素抗凝治疗, 5000 U皮下注射, 每日2次, 直至分娩前停药;对于有血栓病史的患者, 应在妊娠前就开始抗凝治疗。此外, 由于产后3个月内发生血栓风险较高, 因此抗凝治疗应持续至产后6~12周, 既往有血栓者产后可改用华法林钠。对于自身抗体阳性, 特别是抗核抗体 (ANA) 持续阳性者, 需排除自身免疫性疾病, 如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、混合型结缔组织病、干燥综合征等。合并风湿免疫疾病者可以使用小剂量糖皮质激素抑制抗体的生成并与风湿免疫科共同处理。泼尼松10~20 mg/d, 一般用药2~4周自身抗体可转阴, 疗效达90%以上, 且无明显副反应。

4 血栓前状态 (PTS)

PTS是指多种因素引起的止血、凝血、抗凝和纤溶系统功能失调或障碍所致高凝状态的一种病理过程。根据病因不同, 可将其分为遗传性和获得性两类。前者是由于凝血、抗凝和纤溶相关基因突变造成, 后者主要是抗磷脂抗体综合征、获得性高同型半胱氨酸血症等各种引起机体血液高凝状态的疾病所致。不同原因血栓前状态的具体作用环节不同, 但最终都可引起凝血功能异常增高和纤溶功能降低形成高凝状态。血液高凝状态可能导致子宫胎盘部位血流状态改变, 局部组织易形成微血栓, 形成胎盘纤维沉着、梗死, 从而引起胚胎缺血缺氧, 最终导致胚胎发育不良或流产。

治疗的方法是低分子肝素单独用药或联合应用阿司匹林。小剂量阿司匹林一般于孕前使用, 推荐剂量为50~75 mg/d, 在治疗过程中要注意监测血小板计数、凝血功能及纤溶指标, 其对胎儿的安全性目前尚处于研究之中;低分子肝素用法一般是5000 U, 皮下注射, 每天1~2次。用药时间可从孕早期开始, 一般在血β-HCG诊断妊娠时即开始用药, 在治疗过程中如检测胎儿发育良好, 孕妇凝血-纤溶指标检测项目恢复正常即可停药, 停药后需定期复查凝血-纤溶指标同时监测胎儿生长发育情况, 如有异常需考虑重新开始用药, 必要时治疗可持续至整个孕期, 在终止妊娠前24小时停止使用。妊娠期使用低分子肝素对于母胎均有较高的安全性, 但有时也可引起母体的不良反应, 例如过敏反应、出血、血小板减少及骨质疏松等, 因此在使用低分子肝素的过程中, 有必要对药物不良反应进行监测。

异位妊娠的保守治疗 篇8

资料与方法

2013 年4 月-2014 年4 月收治异位妊娠患者64 例, 年龄19 ~ 35 岁, 平均 (24.4±2.9) 岁, 患者停经时间35 ~ 55 d, 平均 (40.9±6.4) d。患者保守治疗的条件:有生育要求的年轻患者, 输卵管妊娠未发生破裂, 无活动性腹腔内出血, 或估计盆腔内出血< 500 m L, B超未见胚胎原始血管搏动;患者的盆腔包块直径≤ 4cm;患者的血 β-HCG < 3 000 U/L;患者的肝肾功能正常;患者对本次研究知情且自愿参加。

方法:对所有患者采用甲氨蝶呤、米非司酮保守治疗, 具体治疗方法为:检查患者血常规、肝肾功能报告正常后, 给予患者一次性肌注甲氨蝶呤100mg, 给患者口服米非予司酮50 mg/ 次, 2 次/d, 共3 d。用药48 h后复查血清β-HCG下降情况, 复查血常规了解白细胞情况, 48 h后复查血清 β-HCG值下降> 15%, 生命体征正常, 无急腹症状, 治疗有效, 计51 例。以后每48 h复查 β-HCG, 1 周后复查血清 β-HCG下降15% ~ 25%, B超检查无变化, 复查血常规、肝肾功能无异常, 可再次肌注甲氨蝶呤100 mg杀胚。再次肌注甲氨蝶呤治疗后有效5 例。

观察指标:观察患者的治愈率、手术率、不良反应发生率情况。

疗效判定标准:患者的治愈判定标准:患者的临床症状及体征消失, 血清β-HCG恢复正常水平, B超显示包块减小或消失。

统计学方法:采用SPSS 19.0 软件对所得数据进行统计学分析, 计数资料采用率 (%) 表示。

结果

治愈率、手术率分析:64 例患者在保守治疗后, 治愈56 例, 治愈率87.5%;另外有8 例患者采用手术治疗, 手术率12.5%。

不良反应发生情况分析:64 例患者在保守治疗后, 发生恶心、呕吐1 例, 腹痛、腹胀2 例, 白细胞减少1 例, 患者不良反应发生率6.3%。

讨论

在临床上, 异位妊娠是妇产科的常见疾病, 也是妇产科常见的急腹症, 据统计调查表明, 异位妊娠患者人数占妊娠总数的1% ~ 2%, 其中最为常见的是输卵管妊娠, 输卵管妊娠患者人数约占异位妊娠患者总数的90%[3]。近年来, 随着人们生活方式的改变, 工作压力的增大, 异位妊娠的发病人数呈增加趋势, 各大医院每年都会收治许多异位妊娠患者。临床上, 对于异位妊娠常采用保守治疗及手术治疗, 手术治疗对于患者而言, 创伤较大、术中出血量大, 且患者的术后并发症也较多, 这对患者的健康不利。然而, 保守治疗对患者的伤害小、痛苦少、再生育影响小, 且对于早期异位妊娠具有较好的治疗效果。

甲氨蝶呤是叶酸拮抗剂, 能抑制四氢叶酸合成, 干扰DNA的合成。甲氨蝶呤对滋养细胞的增生起抑制作用, 且对绒毛具有较好的破坏作用, 使胚胎停止发育而坏死。甲氨蝶呤对患者治疗后的再次妊娠无明显影响, 能保留患者的生育能力。米非司酮是一种受体水平抗孕激素药, 能抑制滋养细胞增殖并促进其死亡, 使绒毛组织及蜕膜变性, 促使胚胎坏死[4,5,6]。所以, 两药合用对异位妊娠的治疗具有良好效果。

为探讨异位妊娠的保守治疗的临床效果, 2013 年4 月-2014 年4 月收治异位妊娠患者64 例, 对所有患者采用甲氨蝶呤、米非司酮进行保守治疗, 结果发现, 64 例患者中, 治愈56 例, 治愈率87.5%;另外, 有8 例患者进行手术治疗, 手术率12.5%;有4 例患者发生不良反应, 分别为恶心、呕吐1 例, 腹痛、腹胀2 例, 白细胞减少1 例, 不良反应发生率6.3%。本研究说明, 采用甲氨蝶呤、米非司酮对异位妊娠患者进行保守治疗的有效率高, 不良反应少, 值得推广使用。

参考文献

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异位妊娠保守治疗进展 篇9

1病因

常见病因有慢性输卵管炎导致输卵管管腔粘连狭窄、堵塞或管形扭曲, 阻碍孕卵正常运送, 使之未到达宫腔即在输卵管内着床;输卵管过长等发育异常及输卵管蠕动等生理功能异常亦可导致孕卵运送障碍, 发生宫外孕[2];输卵管手术后可因瘢痕使管腔狭窄而致病;盆腔子宫内膜异位症可导致盆腔内广泛粘连, 使输卵管扭曲变形, 蠕动受到影响, 从而导致宫外孕;另外, 孕卵的游走可因移行时间过长, 孕卵未到达宫腔即在输卵管内着床, 引起宫外孕等。

2异位妊娠的保守治疗指征

如何准确判定采用保守治疗还是采用手术治疗, 对施行保守治疗的成功率十分关键, 探索异位妊娠保守治疗指征及选择恰当的用药方案, 是提高异位妊娠保守治疗成功的关键。有文献分析认为, 影响治疗成功率主要的因素有血β-HCG水平、腹腔内出血量及输卵管妊娠包块直径;而严格掌握适应证是治疗成功的关键, 应根据不同病例选择不同治疗方案。目前一般采用孕龄、血β-HCG水平、孕激素水平、腹痛情况、腹腔内出血量及输卵管妊娠包块直径6个条件分3个等级评分。若评分≤12, 保守成功率达82%;评分>12, 保守成功率, 仅50%。

3期待治疗

在异位妊娠中, 有些患者可因孕卵自然退化或输卵管流产而不经治疗得以痊愈, 故产生了期待疗法。期待疗法是保守治疗方法之一, 可使患者避免不必要的治疗的痛苦。对于一般情况好, 经B超或腹腔镜检查确无活动性内出血, 并具备以下情况的输卵管妊娠: (1) 随诊可靠; (2) 血β-HCG≤1 000U/L且持续下降; (3) 输卵管妊娠包块直径小于3cm或未探及;可采用期待治疗, 但需反复监测血β-HCG, 密切观察患者的生命体征及腹痛情况, 定期B超观察盆腔包块消长情况;如出现剧烈腹痛, 血β-HCG不降或持续升高, 或患者出现内出血征象, 则应及时改用药物或手术治疗。据统计期待疗法的实际有效率为92.9%。

4药物治疗

4.1 西药治疗

目前用于异位妊娠保守治疗的药物种类比较多, 常用的有甲氨蝶呤 (MTX) 、米非司酮、5-氟尿嘧啶、天花粉、前列腺素、氯化钾、高渗葡萄糖等。MTX是治疗异位妊娠理想的首选药。MTX是叶酸拮抗剂, 可以抑制嘌呤和嘧啶的再合成而干扰DNA合成和细胞增生[3]。治疗适应证是经超声检查妊娠囊≤4cm未破裂的异位妊娠。MTX用药方式有全身用药和局部用药。全身用药可以采用静脉脉滴注或肌内注射, 连续多次用药0.4mg/ (kg·d) , 5d为1个疗程;单次剂量肌注常用1mg/kg。用MTX后第4、7天测血清β-HCG, 若第4～7天血β-HCG下降小于15%, 则需重复剂量治疗, 然后每周复测血清β-HCG, 从开始治疗到β-HCG值恢复正常平均 (35.5±11.8) d。MTX用药后, 药物为全身分布, 全身毒性反应率为5%。主要为恶心、口腔炎、转氨酶升高[4]。其他药物包括天花粉、5-氟尿嘧啶、前列腺素、氯化钾、高渗葡萄糖等。5-氟尿嘧啶同样也是一种滋养细胞高度敏感的药物, 可影响DNA合成, 从而抑制滋养细胞的生长使之死亡, 但对输卵管的正常组织无破坏作用, 病灶吸收后可保持输卵管通畅。前列腺素、氯化钾和高渗葡萄糖局部注射, 也是临床常用药, 但化疗常选MTX。

4.2 中药治疗

活血化淤中药能改善病变局部微循环, 增加血容量, 改善组织缺氧状态, 减少胶原纤维合成, 提高纤溶酶活性, 使机化组织变软, 易于吸收, 促进组织的修复再生。早期以消症杀胚, 清热凉血。方剂为:生地黄、赤芍各20g, 牡丹皮、蒲公英、地丁、紫草各15g, 五灵脂炭10g, 蜈蚣2条。中期的治疗原则为活血化淤, 消症杀胚。方剂为:在原方剂的基础上加用王不留行、焦山楂、三棱、莪术、甘草各15g, 丹参20g。后期以活血化淤, 软坚散结佐以益气扶正为原则, 在原来的方剂中去掉蜈蚣, 加党参、桂枝、路路通、鸡内金、夏枯草各15g, 黄芪25g, 荔枝核、鸡血藤各20g, 炮山甲10g。以活血化淤、消症等使胚囊坏死, 或促进其吸收而达到治疗本症的目的。

5保守手术治疗

20世纪70年代开始, 保守性手术可在剖腹或腹腔镜下进行, 具体手术方法有输卵管线性造口术, 主要适用于输卵管壶腹部妊娠;输卵管部分切除术 用于输卵管峡部妊娠;输卵管妊娠内容物挤出术适用于输卵管伞部妊娠。输卵管切开术与输卵管切除术比较, 术后宫内妊娠率前者为45% ～64% , 后者仅为20%～ 25%。目前腹腔镜手术是治疗异位妊娠的主要方法, 此类手术存在妊娠清扫不净的危险, 可造成持续性宫外孕, 所以术后须监测血β-HCG。如术后第1天血清β-HCG水平较术前下降≥50% , 则有大于80%的可能不再发生持续性宫外孕;如β-HCG水平持续上升, 可配合应用单次剂量MTX。显微手术应用于输卵管妊娠的保守性手术中, 在显微镜下进行输卵管峡部切除端吻合或壶腹部破口修补, 可保留患侧输卵管, 提高妊娠概率。由于手术是在放大5～10倍的手术显微镜下操作, 成功率高, 有利于输卵管的恢复, 术后宫内妊娠率达90.48%。

总之, 异位妊娠的保守治疗方法多样, 影响其成功率的因素也很多, 在具体临床使用上须根据患者的具体情况及医院的技术条件, 采用最安全、有效的方法进行治疗。

摘要：随着妇科超声诊断技术的不断进步, 异位妊娠保守治疗也有长足的进展。除了具有创伤性的手术治疗外, 异位妊娠平常也采用期待治疗和药物治疗, 但是还包括一些保守性的手术治疗。由于妇女渴望生育人数的增多, 保守治疗的也越来越受到重视。承受的肉体创伤和痛楚, 杜绝了术后并发症和减少了治疗费用, 同时也最大限度地保全了患者生育功能, 其优点是可想而知的。

关键词：异位妊娠,保守治疗,药物治疗,进展

参考文献

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[3]王敏.异位妊娠保守治疗95例临床分析 (J) .医学信息, 2010, 23 (9) :3365-3366.

重度子宫脱垂不宜保守治疗 篇10

朋友们经常约着一起出去玩，可是65岁的王阿姨却每天愁眉苦脸地呆在家里，哪儿也不愿意去，家人反复询问、劝说，王阿姨却支支吾吾不愿意说出原因，就这样一直拖着。有一天，家人发现王阿姨裤子上有脓血样的痕迹，非常担心，赶紧带她来到江苏省妇幼保健院、江苏省人民医院妇幼分院妇科就诊。

接诊的周德兰副主任医师仔细检查后发现，王阿姨患上了严重的子宫脱垂，已经达到Ⅲ度，而且脱出的子宫及阴道黏膜因受到长期摩擦，导致了溃疡、出血并感染，所以才会出现上述的症状。至此，王阿姨不愿出门的原因也找到了。

王阿姨办理了住院手续。医生在局部消炎治疗后，给王阿姨进行了“经阴道全子宫切除术及阴道前后壁修补术”。术后7天，王阿姨顺利出院，再休息3个月，她就可以像正常人一样外出旅游了。

据周德兰副主任医师介绍，子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称为子宫脱垂。子宫脱垂常合并阴道前壁和后壁膨出，多见于老年人。分娩造成宫颈、宫颈主韧带与子宫骶韧带的损伤，及分娩后支持组织未能恢复正常为主要发病原因。像王阿姨这样的老人，年轻时生育多，产后没有得到很好的休养，习惯蹲式劳动（如洗尿布、洗菜等），上了年纪后又开始抱孙子、照顾老伴，长期的负重劳作促使子宫脱垂。还有一些患者因为长期慢性咳嗽、排便困难、盆腔内有巨大肿瘤或大量腹水等，导致腹腔内压力增加，迫使子宫向下移位。而极少数未产妇发生子宫脱垂，系生殖器官支持组织发育不良所致。

子宫脱垂为子宫沿阴道向下移位，根据脱垂的程度可分为3度。1.Ⅰ度

子宫脱垂无须治疗，注意休息即可恢复。

2.Ⅱ度

指子宫颈已脱出阴道口之外，而子宫体或部分子宫体仍在阴道内。Ⅱ度子宫脱垂又分轻、重两型：

轻Ⅱ度：子宫颈及部分阴道前壁翻脱出阴道口外。

②重Ⅱ度：宫颈与部分宫体以及阴道前壁大部或全部翻脱出阴道口外。

3.Ⅲ度

指整个子宫体与宫颈以及全部阴道前壁、部分阴道后壁均翻脱出阴道口外。

周德兰副主任医师说，子宫脱垂患者自觉腹部下坠、腰酸，走路及下蹲时更明显，严重时脱出的块物不能还纳，影响行动。子宫颈因长期暴露在外而发生黏膜表面增厚、角化或发生糜烂、溃疡。患者白带增多，并有时呈脓样或带血，有的发生月经紊乱，经血过多，给患者的生活带来很大的不便和痛苦，而好多女性对此讳疾忌医，总是一拖再拖，病情就会越来越重。

子宫脱垂的治疗方案包括保守治疗和手术治疗。因手术对再次阴道分娩有一定影响，故手术仅适用于严重患者及不再生育的妇女。手术方式主要包括：阴道前后壁修补术、阴道纵膈成形术、子宫悬吊术、经阴道全子宫切除术及阴道前后壁修补术等。

保守治疗包括支持疗法即加强营养，合理安排休息，避免重体力劳动，保持大便通畅，积极治疗慢性咳嗽，加强盆底肌肉锻炼，但是此疗法对重度脱垂无效。

保守疗法还包括子宫托治疗。子宫托是一种支持子宫和阴道壁，使其维持在阴道内不脱出的工具，适用于各度脱垂，能使患者自行掌握，但重症子宫脱垂伴盆底肌肉明显萎缩，以及宫颈或阴道有炎症和溃疡者不宜使用。

专家提醒

周德兰副主任医师特别提醒广大中老年女性朋友，平时要多关注自身健康，定时进行体检和妇科检查，有异常情况一定要及时就医，有病不宜拖延。

专家简介：

周德兰，江苏省妇幼保健院、江苏省人民医院妇幼分院妇科主任医师，近年来主要开展盆底功能障碍性疾病如子宫脱垂、阴道膨出、尿失禁等的保守性治疗和新手术方式治疗。

非手术治疗/保守治疗 篇11

1 资料与方法

1.1 一般资料

者年龄范围在25～40岁之间, 平均年龄为26.8岁, 该次妊娠与上次剖宫产时间范围在12～180个月之间, 平均为76.8个月, 肿块的大小范围在2.1～6.0 cm之间, 平均为3.9 cm。所有患者全部经过B超和MRI检查确诊为子宫切口妊娠, 所有患者均有不规则的阴道出血情况和停经史, 且HCG值超过正常值。

1.2 治疗方法

将120例患者在治疗前均要进行妇科或者相关检查, 具体项目包括血常规、尿常规、白带[3]、凝血功能、肾功能、肝功能等, 以便排除其他疾病, 将120例患者分为3组, 甲氨蝶呤治疗组、宫腔镜治疗组和子宫动脉栓塞治疗组, 每组40例, 分别进行以下治疗。

(1) 甲氨蝶呤治疗组:将甲氨蝶呤的剂量设置为1 mg/kg, 将加拿蝶呤肌内注射, 如果7 d之后血β-HCG下降超过一般以上, 即可追加1次, 总量控制在200 mg以内。后定期复查B超和血β-HCG, 当子宫出现血流量减少、血β-HCG及局部无血流现象时, 定量<100 U/L时进行清宫术[4]。

(2) 宫腔镜治疗组:将5%的葡萄糖推入患者宫腔, 使压力维持在90～100 mmHg, 方便宫腔镜进入, 经过宫腔镜的定位诊断, 判断胚胎组织的大小、位置等, 若肿块较小, 直接用钳夹取出即可[5], 如肿块较大, 取出宫腔镜后用吸管对准后吸出, 或者用刮匙刮出, 之后用宫腔镜检查是否有残留物质, 若存在可用钳夹取出, 可反复操作。

(3) 子宫动脉栓塞治疗组:选用皮穿刺血管查管技术局麻后, 在患者右侧股动脉穿刺, 插入导管, 5.0 FCobra植入患者腹主动脉, 之后将导管插入骼内动脉, 最后插入总共动脉, 通过子宫动脉造影系统观察动脉流走。以新鲜的名叫海绵颗粒栓塞子宫动脉末梢, 成功后将导管拿出[6], 局部加压包扎24 h, 压沙袋6 h, 便面患者局部感染或者血肿, 观察子宫切口妊娠治疗疗效。

1.3 统计分析

该研究数据采用SPSS12.0软件进行统计学分析, 其中计量资料对比采用t检验, 计数资料对比采用χ2检验。

2 结果

3 组患者在孕周、妊娠时间间隔、年龄、产次、孕囊大小等比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。首次血β-HCG值、β-HCG降值值正常时间、出院时间、出血量比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

3 讨论

CPS是剖宫产后少见的且危险的并发症, 属于异位妊娠, 一旦符合相关确诊指标, 应马上终止妊娠, 进行保守治疗, 达到减少出血, 杀死胚胎组织的目的, 保留患者子宫和生育能力[7]。随着科学发展和临床多方面研究, 对其治疗的方法和产生的病因有了进一步的了解, 治疗的方法也更科学、更安全, 本次研究主要采用甲氨蝶呤治疗、宫腔镜治疗和子宫动脉栓塞治疗3种方法治疗。

在1972年相关学者报道动脉栓塞技术在治疗胃肠道出血后, 作为微创技术, 被广泛用于产后出血、宫颈妊娠、子宫肌瘤等治疗[8]。该研究中40例子宫切口妊娠患者采用双侧子宫动脉栓技术后, 其疗效明显且并发症较少。与甲氨蝶呤治疗组和宫腔镜治疗组比较, 均无动脉栓塞治疗有效果, 血β-HCG下降至正常时间段, 其没有出现大出血的症状。相关文献报道成动脉栓塞治疗子宫肌瘤, 严重者会导致并发症的出现, 包括绝经、内膜萎缩或膀胱瘘等并发症, 但是在本次研究中没有出现并发症。

子宫动脉栓塞术可避免患者开腹手术, 患者痛苦小, 术后24 h后可下床活动, 并发症少, 且保留生育功能。但需要, 注重患者的心理护理与健康教育以及对病情的密切观察[9]。

综上所述动脉栓塞技术较其他两种治疗方法疗效显著, 值得临床推广和应用。

摘要：目的 解析不同的保守治疗方法治疗子宫切口妊娠的疗效。方法 选取2011年1月—2012年1月该院收治的120例子宫切口妊娠患者, 将所有患者随机分配为3组, 3组患者分别采用甲氨蝶呤、宫腔镜、子宫动脉栓塞治疗, 对患者手术期间进行相关数值统计, 观察手术时间、愈合时间、术中出血量、预后情况等临床指标。结果 所有患者经过治疗后均有显著疗效, 每种方法优势各异。结论 动脉栓塞技术较其他两种治疗方法疗效显著, 值得临床推广和应用。

关键词：保守治疗,甲氨蝶呤治疗,宫腔镜治疗,宫动脉栓塞治疗,子宫切口妊娠

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