棘突间固定器

棘突间固定器（精选4篇）

棘突间固定器 篇1

摘要：<正>随着年龄增加,退变性腰椎管狭窄(degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS)的发病率逐渐升高,其典型症状为神经源性间接性跛行。在美国超过65岁的人群中,DLSS是腰椎手术最重要的原因之一~([1])。症状较轻的DLSS患者可行保守治疗,对于症状较重的患者,腰椎减压融合术被认为是治疗的“金标准”[2-3]。但越来越多的研究表明融合技术会加速邻近节段退变,与之相比非融合技术则能显著降低邻近节

随着年龄增加,退变性腰椎管狭窄(degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS)的发病率逐渐升高,其典型症状为神经源性间接性跛行。在美国超过65岁的人群中,DLSS是腰椎手术最重要的原因之一[1]。症状较轻的DLSS患者可行保守治疗,对于症状较重的患者,腰椎减压融合术被认为是治疗的“金标准”[2,3]。但越来越多的研究表明融合技术会加速邻近节段退变,与之相比非融合技术则能显著降低邻近节段退变的发生率[4]。

腰椎棘突间固定装置作为一种非融合技术,越来越受到临床医师的关注。在过去的几十年间,市面上出现了许多种腰椎棘突间固定装置,已有学者对其作了详细的回顾[5],大体可分为静态(如Wallis、X-STOP、ExtenSure等)和动态(如Coflex、DIAM等)两大类。国内外许多学者应用棘突间固定装置治疗DLSS,取得初步较好的临床疗效,但也有负面报道,如并发症较多、再次手术率较高等[6,7]。为了更恰当地应用棘突间固定装置,取得更好的临床疗效,现就其生物力学作用机制及应用的进展综述如下。

1 腰椎棘突间固定装置的生物力学作用机制

1.1 改变手术节段及其邻近节段的活动度

Lindsey等[8]进行了一项尸体标本的体外研究,结果表明在X-STOP的置入节段,屈伸活动度显著减小而其他方向活动度不受影响;其邻近节段各方向活动度也无明显变化。Phillips等[9]研究发现椎间盘切除同时应用DIAM棘突间固定装置可以恢复屈伸方向上完整节段下方节段的角向活动度,同时能减少由于椎间盘切除导致的侧向活动度增加,对于椎间盘切除后腰椎失稳有一定保护作用。Tsai等[10]研究发现,Coflex能减小部分或完全失稳节段的屈伸和轴向活动度,在提供非融合性固定的同时,对失稳节段有重要的稳定作用。Lafage等[11]对Wallis的研究表明在置入节段屈伸活动度减小,椎间盘压力也减小但棘突间压力增大。另一个关于Wallis的研究也表明,在L3~4节段置入Wallis能使屈伸活动度减小13.8%,但侧向和轴向旋转活动度分别增加6.2%和0.4%。Park等[12]研究发现In-Space装置能减小置入节段的椎间盘压力,在屈伸方向上有稳定脊柱的作用,但在其他方向的活动以及邻近节段没有该稳定作用。Hartmann等[13]对比研究了四种棘突间固定装置(Aperius、In-Space、X-STOP和Coflex)的生物力学特性,结果发现它们均能显著减少置入节段屈伸活动度,对该节段其他方向活动度没有影响,但增加了整个腰椎侧向和轴向活动度,而这将更易导致腰椎失稳进而发生邻近节段退变。总体来说,腰椎棘突间固定装置主要减小屈伸方向的活动度,防止腰椎过伸时神经压迫症状加重。

1.2 改变椎管和椎间孔的大小

Richards等[14]对比了置入X-STOP与非置入组,腰椎过屈过伸位的椎管及椎间孔大小,发现在置入X-STOP后腰椎过伸位时椎管面积增加18%,关节下直径增加50%,椎管直径增加10%,椎间孔面积增加25%,椎间孔宽度增加41%,说明X-STOP能预防腰椎过伸导致的椎管及椎间孔狭窄。Lee等[15]研究老年DLSS患者置入X-STOP后MRI的影像学改变,发现置入X-STOP后椎间孔横截面积增加36.5%,同时在站立、直坐和过伸位坐等各姿势椎管平均都扩大了22%。Wan等[16]比较了正常负重情况下X-STOP置入前后置入节段与其邻近节段棘突间距离的大小,结果表明在过伸位时椎间孔面积增加32.9%,椎间孔宽度增加24.4%,而在站立和过屈位时改变不明显,他们认为对于有症状的DLSS患者X-STOP可以有效地撑开棘突间间隙而对邻近节段活动性无明显影响。Surace等[17]应用一种经皮置入的棘突间固定装置Aperius PercLID治疗DLSS患者,发现术后患者椎间孔横截面积平均增加17.6%。Marcia等[18]发现应用经皮置入的棘突间固定装置治疗DLSS患者1年后,椎管和椎间孔横截面积增加15%。Hirsch等[19]进行了体外尸体标本实验,在L4~5节段对比四种棘突间固定装置(In-Space、X-STOP、Wallis和DIAM)的生物力学效应,结果表明这四种装置均能增加过伸位的椎间孔大小,其中Wallis和DIAM仅在过伸位时有作用,而X-STOP和In-Space对于各体位(包括中立位和过屈位)均有作用。在对邻近节段影响的研究中发现,这四种装置对其上位节段(L3~4)椎间孔大小均无影响,而X-STOP和DIAM则减小了下位节段L5S1的椎间孔大小。总体来说,棘突间固定装置能显著增加椎管和椎间孔大小,特别是在过伸位时,这对于缓解神经受压导致的根性症状很有帮助。

1.3 改变小关节和椎间盘内的压力

Swanson等[20]在尸体标本置入X-STOP,研究不同体位下椎间盘压力的变化,结果发现在过伸位时后方纤维环和髓核内压力分别减小63%和41%,在中立位时分别减小38%和20%,而邻近节段的椎间盘内压力无明显变化。Lazaro等[21]在In-Space的体外研究中发现,过屈位时置入节段小关节压力减小30%,过伸位时减小69%。Erbulut等[22]应用3D有限元腰椎模型研究棘突间固定装置对椎间盘压力的影响,结果显示在置入节段(L3~4)椎间盘内压力和小关节应力均减小,而在邻近节段(L2~3和L4~5)椎间盘内压力分别增加39.7%和6.6%,小关节应力增加高达60%,进一步研究发现骨与内置物的交界面压力也显著增大。Wiseman等[23]对比研究了X-STOP置入前后过伸位时小关节内压力的变化,发现在置入节段小关节内的最大压力、平均压力和接触面积均显著减小;除了上位邻近节段的接触面积,其他邻近节段的各参数均无明显变化。他们推断应用棘突间固定装置在缓解治疗节段症状的同时可能导致邻近节段小关节部位疼痛或加速邻近节段小关节退变。Wilke等[24]系统研究了四种腰椎棘突间固定装置(Coflex、Wallis、DIAM和X-STOP),发现在过伸位时四种装置均能显著降低置入节段的椎间盘内压力,而在过屈位、侧向和轴向运动时四种装置对椎间盘内压力无明显影响。Nishida等[25]研制了一种新的经皮置入的棘突间固定装置,在置入实验动物猪体内3个月后处死动物进行体外实验,发现在中立位时硬脊膜外压力无明显变化,而在过伸位时能显著预防硬脊膜压力的升高。总体来说,棘突间固定装置能减小椎间盘和小关节的应力,特别在过伸位时,对于缓解椎间盘源性疼痛有一定作用,同时能减缓椎间盘退变的进程,但对邻近节段的影响有待进一步研究。

1.4 撑开棘突间距离

Zucherman等[26]和Kondrashov等[27]在应用X-STOP治疗DLSS患者2年和4年后的研究中发现,X-STOP对棘突间距离有一定撑开作用。Yao等[28]研究了不同大小的棘突间固定装置对椎间盘压力分布的影响,结果表明当棘突间固定装置的大小与棘突间距离相等时,在中立位对前方纤维环的压力没有明显影响,在过伸位后方纤维环压力的46%都被棘突间固定装置所分担;而当棘突间固定装置的大小明显大于棘突间距离时,后方纤维环的压力在各体位下都被棘突间固定装置分担,前方纤维环的压力则增大了400%,这将加速椎间盘退变。他们得出最理想的棘突间固定装置应该能在中立位和过伸位时显著减小后方纤维环和髓核的压力,将一大部分应力从椎间盘分散至棘突。同时撑开棘突间距离有助于恢复退变椎间盘的椎间隙高度,对减小椎间盘内压力有一定协同作用。总体来说关于撑开棘突间距离该机制的研究不多,主要问题在于棘突间距离和临床症状之间缺乏直接联系,但棘突间距离仍可作为一个辅助指标来评估棘突间固定装置的生物力学机制。

1.5 改变腰椎曲度

Wilke[24]等研究发现置入四种棘突间固定装置(Coflex、Wallis、DIAM和X-STOP)均能增加腰椎后凸。Anasetti等[29]也研究发现在中立位置入DIAM后能使腰椎更加后凸。减小生理性的腰椎前凸增加腰椎后凸,在一定程度上能减少黄韧带受压折叠的程度,进而缓解黄韧带对椎管的压迫[14,30],有助于缓解DLSS患者神经受压的症状。

2 腰椎棘突间固定装置的应用

2.1 疗效评价

随着腰椎棘突间固定装置不断发展,越来越多学者对其临床疗效进行了详细的研究。Deyo等[31]、Strömqvist等[32]将X-STOP与传统减压合并或不合并融合等术式进行对比研究;Korovessis等[33]将Wallis与减压手术进行对比;Davis等[34]、Richter等[35]将Coflex与椎板切除合并后外侧融合、椎板切开术等术式进行对比研究;Holinka等[36]、Lee等[37]、Ryu等[38]将DIAM与椎板间减压、后路椎间融合、椎板切开术等术式进行对比研究;Postacchini等[39]、Sobottke等[40]将Aperius PercLID与双侧微创入路减压、开放入路减压等术式进行对比研究。以上研究结果均表明,各种腰椎棘突间固定装置与传统手术方式相比具有良好的临床疗效。但也有一些疗效不佳的报道,如Beyer等[41]研究发现单独应用Aperius PercLID装置疗效不及传统减压手术;Kantelhardt等[42]研究发现置入In-Space术后1年症状复发率较高,22%患者需要行第二次手术。随着关于腰椎棘突间固定装置的临床试验结果越来越多,Hong等[6]、Wu等[7]、Moojen等[43]学者应用循证医学的方法对棘突间固定装置的疗效进行了系统评价。总体来说棘突间固定装置的临床疗效可以媲美传统手术方式,甚至在某些方面比传统术式疗效更佳,例如其微创性的优势,使得棘突间固定手术时间更短、术中出血量更少、住院天数更短、恢复更快。但棘突间固定装置也有其不足,如患者费用更高、内置物相关并发症与传统术式相比更多、再次手术率更高等。

2.2 并发症

Lo等[44]、Gazzeri等[45]研究发现腰椎棘突间固定装置的手术操作相关并发症(如硬脊膜撕裂、硬膜外血肿等)和围手术期并发症(如手术切口感染、肺炎、深静脉血栓等)比传统术式相比发生率更低。但值得注意的是,术中或术后棘突骨折、内置物移位或断裂、术后症状复发等并发症发生率较高,导致部分患者需要进行再次手术。为了减少棘突骨折的发生,Manfré[46]对有骨质疏松的患者在置入棘突间固定装置之前预防性地在棘突注射聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate,PMMA)进行强化,结果发现棘突强化后再进行棘突间固定装置手术能有效预防术中和术后棘突骨折的发生,同时对于首次棘突间固定装置置入后内置物失效的翻修手术也有一定帮助。部分患者在置入棘突间固定装置术后症状立即得到明显缓解,但随访一段时间后(如1年后)出现不明原因的既往症状复发或新的神经压迫症状,使得患者不得不取出内置物而实行传统减压手术[42,45],对于此现象的机制有待进一步研究。

综上所述,腰椎棘突间固定装置作为一种非融合技术,与传统融合技术相比,具有保留术后腰椎活动功能,预防邻近节段退变的作用,但能否替代腰椎减压融合术作为新的治疗“金标准”仍有争议。目前,对于应用棘突间固定装置缺乏确定的适应证和应用指南,需要进行更多高证据等级的长期随访研究。可以确信的是,随着新的棘突间固定装置不断研制,以及对现有棘突间固定装置研究的不断深入,腰椎棘突间固定装置将有更加广阔的应用前景。

棘突间固定器 篇2

关键词：连续棘突间减压固定,单Cage椎间融合,腰椎管狭窄症

腰椎管狭窄症多发于中老年患者,以腰腿痛为主要表现,对患者生活质量影响明显,主要病因是由于黄韧带增生、关节突增生内聚、椎间盘退变突出、骨性退变压迫引起的腰椎中央管、神经根管、侧隐窝狭窄,使椎管内马尾和/或神经根受压而出现相应的神经功能障碍[1,2]。传统非手术疗法往往无效或症状反复,目前认为手术疗效是确切的[3]。中山市中医院(以下简称“我院”)自2010年采用连续棘突间减压固定联合单Cage椎间融合手术方式治疗腰椎管狭窄症患者,取得了满意效果,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年2月～2014年2月我院70例腰椎管狭窄症行连续棘突间减压固定联合Cage椎间融合手术治疗的患者,其中男42例,女28例。年龄39～72岁,平均(54.24±8.90)岁。病程0.5～15年。病变节段:单节段L3～4 5例,L4～5 19例,L5～S1 17例;双节段L3～4、L4～57例,L4～5、L5～S1 15例;三节段L2～3、L3～4、L4～5 1例,L3～4、L4～5、L5～S1 6例。合并腰椎间盘突出29例,退变性腰椎不稳12例,退行性腰椎滑脱(Ⅰ°),无峡部裂)6例,退变性腰椎侧弯(腰椎正位X线Cobb角<15°)2例。

纳入标准:①临床症状及体征符合退变性腰椎管狭窄症,并经腰椎CT、MR证实为腰椎管狭窄致病;②病程半年以上,保守治疗3个月无效或复发,具备手术指征;③初次接受腰椎手术。

排除标准:①严重心肺功能不全、慢性消耗性疾病患者,代谢类疾病患者;②1个月内曾经接受或者将要接受其他部位手术者;③腰椎侧弯明显及存在后凸畸形者;④年龄<30岁;⑤退变性腰椎滑脱≥Ⅱ°或者峡部裂滑脱患者。

1.2 影像学资料

所有病例术前均行腰椎X片正侧位、过屈过伸侧位片检查,CT检查,MRI检查。术后6、12个月行腰椎X片正侧位、过屈过伸侧位片检查。

1.3 手术方法

患者全麻,俯卧、使用髂骨垫悬空腹部、髋膝关节微屈体位。以腰后病变部位节段为中心,后正中切口,长度显露至需减压节段沿长上、下一节段棘突和椎板;自棘突两侧骨面切开筋膜、肌肉附着点,钝性剥离,电刀止血,显露两侧椎板,自动拉钩牵开两侧骶棘肌,显露减压节段的棘突、椎板;将棘突、椎板表面肌肉等软组织清除干净,充分止血,但必须保留计划未行固定节段的关节囊结构;先从要固定节段椎弓根开孔,以“人字缝顶点”偏向外侧并内倾角稍大定位[4],C臂机透视准确后置入合适直径和长度椎弓根螺钉,并根据情况选择定向钉或万向钉,一般L5、S1节段使用万向钉。按需要可先选择行固定棒连接或不连接。再次明确需减压节段,切断要减压节段棘上、棘间韧带,咬骨钳咬除两棘突间部份棘突和棘棘间韧带。一般自下而上,减压节段上位棘突需要去除1/3～1/2,从一侧用利凿凿除下关节突1/3～1/2,并沿椎板潜行向上、向外减压骨性结构,至黄韧带止点,完整刮除黄韧带,向外可至椎弓根纵行界面,注意不要破坏椎弓峡部,并行侧隐窝神经根管凿开或椎板咬骨钳咬开,保护好神经根。同样于另一侧椎板减压,并根据减压节段可作相应多节段棘突间减压。双侧椎板切除后,可根据术前单侧或双侧下肢放射痛情况,向对侧牵开并松解硬膜、神经根;清晰显露椎间盘,并从单侧或双侧切除椎间盘,使用配套椎间融合器械刮除椎间隙残留间盘和椎体上、下终板软骨面,试模后,自神经症状重一侧植入部份自体骨,将咬除骨块清除软组织,剪成颗粒状植入椎间隙[5]。打压好骨骼后选择合适长度高度Cage植入到椎间隙,必要时按腰椎生理弧度弯棒,固定棒连接后加压间隙,旋紧螺冒。冲洗术区,清除碎骨屑,留置负压引流管,逐层缝合切口,术毕。

1.4 术后处理

术后常规应用脱水、激素治疗3～7 d,术后抗生素使用48 h,术后24～72 h拔除引流管,手术3 d后床上行腰背功能锻炼,3～5 d后带腰围保护下地活动,2～3周可带腰围下蹲锻炼,8周后去除腰带可学习弯腰。术后避免重体力劳动。

1.5 疗效观察

(1)围术期记录手术时间、出血量、住院时间。(2)临床效果[6]:日本骨科学会腰腿痛评分(JOA)标准,改善率(RIS)=(治疗后评分-治疗前评分)/(29-治疗前评分)×100%。评定疗效,改善率≥75%为优,50%～74%为良,25%～49%为可,<25%为差。视觉模拟疼痛评分(VAS),0分为无疼痛,10分为疼痛无法忍受。(3)椎间隙高度[7]:高度值=上下椎体前后缘到上下椎体终板夹角中线各距离和的1/2。(4)椎间融合标准[8]:①侧位片见植骨间隙上下椎体间有连续骨小梁形成或融合器周围出现连续骨桥;②融合器无移位,内固定无松动,无植骨下沉,植骨周围无透亮影出现;③动力位椎间角度变化<10°,前后移位<4 mm。融合率为融合例数占总例数的百分比。(5)并发症发生率:观察对手术效果影响较大的并发症,如神经根损伤、融合器移位、断钉断棒、脑脊液漏、椎体塌陷。

1.6 统计学方法

使用SPSS 19.0统计分析系统进行数据统计,正态分布计量资料以均数±标准差()表示,两组间比较采用t检验;计数资料以率表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术及住院情况

70例患者手术时间95～250 min,平均(135±45)min;出血量280～940 mL,平均(430±32)mL;住院时间6～21 d,平均(12.2±3.6)d。并发症:3例患者出现脑脊液漏,70例患者随访时间内均无出现神经症状加重,未见融合器移位、断钉短棒、明显椎体塌陷等并发症,并发症发生率为4.29%。

2.2 临床效果

JOA及VAS得分具体见表1。JOA评分术后6个月改善率:其中优58例,良8例,可3例,差1例,优良率为94.29%;术后12个月改善率:优62例,良6例,可1例,差1例,优良率为97.14%。

注:与术前比较,*P<0.05;JOA:日本骨科学会腰腿痛评分;VAS:视觉模拟疼痛评分

2.3 影像学随访情况

所有腰椎X线片正侧位、过屈过伸侧位片由2名医生判读、测量(图1),结果取平均值。椎间隙高度:术前与术后6、12个月比较差异有统计学意义(P<0.05);术后6、12个月比较差异无统计学意义(P>0.05);术后6,12个月椎间隙高度较术前明显恢复,随访期间内椎间隙高度无明显丢失,差异无统计学意义(P>0.05)。术后6、12个月腰椎椎间融合率比较,差异有统计学意义(P<0.05),疗效显著。见表2。

注:与术前比较,*P<0.05;与术后6个月比较,ΔP<0.05;“-”表示无数据

3 讨论

腰椎管狭窄症是引起中老年腰腿痛和行走距离缩短的常见原因,严重影响患者生活质量,手术治疗为骨科医生所共识[9,10,11,12]。传统手术治疗以后路全椎板减压固定、后路融合为主。脊柱后柱结构基本完全破坏,后路融合中骨性融合率低,医源性引起腰椎不稳和再次狭窄发生率高。即使近年广泛使用椎弓根钉棒固定技术对稳定性有一定补充作用,但往往内固定过于刚强,术后患者腰痛难以避免,如没有前中柱有效融合支撑,内固定失效常有发生,故目前已少用。近年治疗脊柱病手术主张保留后柱结构稳定性,各种对应减压融合术式推广使用[13,14,15,16]。

中老年腰椎管狭窄症患者大多以退变性狭窄为主,狭窄位置局限于椎间隙水平,关节增生,黄韧带增厚,有时相应椎间盘突出于神经根管处压迫神经引起下肢症状。而椎体后部椎管由骨性结构所组成,除原有发育性狭窄者外,大多此处不狭窄。腰椎管狭窄症手术要求椎管充分减压是保证手术质量的关键。本研究采用连续棘突间减压,双侧椎板,部分关节(1/3～1/2)减压,主要是要针对狭窄部位进行椎管扩大,解除狭窄。其优点是:在尽量少破坏后柱骨性结构下能充分清除增生的黄韧带、内聚增生的小关节,还能在上关节突边缘减压侧隐窝,和神经根管,减压最狭窄部椎管,松解两侧神经根粘连。且术区暴露充分,直视下操作,避免了神经根误伤;手术有效解除压迫,保留部分椎板及大部分关节突,使脊柱稳定性得以存留。保留的棘突在后方相当于在椎管硬膜后方“加盖”,有效保护硬膜囊、神经根,防止术后疤痕重新长入,降低医源性再狭窄的发生。

多数脊柱外科医生认为植骨在脊柱融合中作用是重要的。传统的椎间植骨手术方式是取骼骨或咬除椎板、棘突后做成的自体骨粒,其形状是松散的,需经打压到椎体前中柱,但患者起床后因为增加了轴向负荷,椎间高度往往有所丢失,内固定容易疲劳、松动、甚至断裂失效。所以在椎间融合技术中采用单Cage+自体骨回植技术。

国外学者通过生物力学研究证明[17,18,19,20],椎体间融合器利用界面固定原理置入椎间隙,对增加椎间隙及椎间孔高度有明显的优势,有利于神经压迫的改善,同时利用“撑开-压缩张力带”效应提供术后即刻稳定性。这是因为选择合适高度、长度Cage融合器能承担了脊柱的轴向力,能有效恢复椎体间隙高度,Cage自带螺纹,不易移位同时也为椎体间植骨提供了良好环境,与椎弓根钉棒系统联用,形成稳定的力学框架结。使脊柱前、中柱,后柱得到有力的支撑和固定。本研究在Cage中间孔中,Cage外间隙中大量自体骨回植能保证植骨的质量,能防止后期融合器下陷,椎间隙高度丢失,使远期随访中器械失败率降低,融合率明显提高,术后12个月融合率达97.14%。

再者在有神经症状侧置入单Cage,仅需在有症状侧相对大范围减压,减少对无症状侧神经根及硬膜囊的骚扰,减轻术后纤维粘连。理论上能够缩短手术时间、出血量[本研究手术时间为(135±45)min、出血量为(430±32)mL],减少对神经根牵拉引起手术并发症。自体骨粒回植在提高植骨融合率同时减轻患者医疗费用。

本术式注意要点:①不适合于原发育性腰椎管狭窄患者,对于“小椎管”患者还是采用全椎板减压主式较安全保险。②对于术前存在严重骨质疏松伴术中椎体间隙终板处理破坏较大时,不适合使用Cage融合,易引起术后Cage下陷。③对于术前已经存在严重腰椎不稳或固定复位后考虑上下椎体间复位不足,植骨床处理不充分情况也不适合使用Cage融合,术后易引起Cage后移。④一般连续棘突间减压和融合节段控制在3节以内,再多节段手术时间会更长,全椎板减压手术反而在时间上更有优势。⑤笔者认为L5/S1节段在解剖上存在腰骶角,Cage后移比例相对高,在使用Cage融合上需慎重,要求深打并后缘大力度加压,植骨充分,必要时单纯自体或异体骨融合。⑥Cage深度打入控制在前中2/3之间可获得更好力学支撑。

棘突间固定器 篇3

1 资料与方法

1. 1 一般资料选取辽宁省北镇市中医院骨科2012 年6 月~2014 年12 月收治的腰椎间盘突出患者32 例作为研究对象, 患者中男13 例, 女19 例;年龄37~65 岁, 平均年龄 (51.4±6.8) 岁。病变节段:17 例为L4、L5单节段, 11 例为L3、L4单节段, 4 例为上述双节段。所有患者术前均有活动受限、腰痛、双侧或单侧下肢疼痛或者麻木等神经根受压典型症状, 部分患者存在感觉减退、会阴区麻木以及排尿失畅等症状。

1. 2 手术方法麻醉完成后患者在腰桥俯卧, 常规消毒铺巾。作长度约6 cm切口于病变间隙中心后正中, 依次将浅筋膜、皮肤、腰背筋膜以及皮下等组织切开, 在骨膜下行分离处理, 主要沿着影像学提示较突出或者症状较严重的棘突单侧, 对病变椎板间隙行定位显露。在病变间隙椎板间隙行开窗扩大处理以减压, 将增生后黄韧带咬除, 对神经根管行潜行扩大处理, 牵开后对硬膜囊与神经根进行保护。若患者椎间盘突出症状十分明显则将髓核摘除。确保减压彻底后对神经根管的通畅性进行确认, 开口于病变节段棘突间, 将其适度撑开, 对下棘突缘使用器械进行修正, 试模后选取大小合理的棘突间撑开器Rocker, 对其行解锁后安放好, 并锁定, 手术便可完成[2]。

1. 3 观察指标术后患者均采用腰腿VAS以及ODI, 术后定期复查腰椎片、动力位片以及侧位片, 若有必要检查腰椎MRI或CT, 查看Rocker是否出现移位、松动、滑脱以及高度维持状况等。

1. 4 统计学方法采用SPSS18.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差 ( ±s) 表示, 采用t检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 术前术后ODI评分比较术前评分为 (70.61±13.52) 分, 术后1 周为 (20.48±3.29) 分, 术后3 个月为 (17.44±2.16) 分, 术后6 个月为 (18.03±2.52) 分, 最后1 次随访为 (21.58±3.04) 分, 与术前比较差异均有统计学意义 (t=20.380、21.968、21.627、20.015, P<0.05) 。

2. 2 术前术后VAS评分比较术前评分为 (9.03±2.17) 分, 术后1 周为 (2.42±0.68) 分, 术后3 个月为 (2.12±0.49) 分, 术后6 个月为 (2.01±0.29) 分, 最后1 次随访为 (3.04±0.76) 分, 与术前比较差异均有统计学意义 (t=16.443、17.571、18.138、14.737, P<0.05) 。

3 讨论

腰椎间盘突出症属于腰退行性病变, 临床十分常见。若腰椎间盘突出患者脊柱失稳较明显, 使用融合手术比较普遍, 但是会丧失融合节段运动功能, 导致术后再次腰痛, 因此临床逐渐推出脊柱非融合技术[3]。棘突间撑开器Rocker属于新型设计, 主要材质为PEEK ( 聚醚醚酮) , 相较于金属材质安全性更高, 且生物相容性更高, 可显影。设计具有特殊性, 将产品植入与固定相结合, 操作于一侧即可, 避免过度损伤椎旁肌。

临床经研究后证实, 对于腰椎间盘突出症患者采用棘突间撑开器Rocker相较于传统后路椎弓根螺丝固定治疗效果更好, 具体优势如下:①不会过多干扰腰椎功能, 置入Rocker只需将手术节段骶棘肌剥离, 将下棘间韧带切除, 保留棘上韧带, 同时对置入间隙周边棘突缘进行修整, 使脊柱稳定性得以保证, 同时减少术中出血量, 且手术时间短, 无需将横突表面与小关节突软组织剥离[4]。②安全性较高, 将其置入不会过多破坏后路脊柱正常结构, 无需使用椎弓根螺钉, 最大限度减少术中损伤神经根。即使要翻修由于之前将脊柱后路结构保留, 因此不管是对棘突间撑开器进行更换还是开展融合手术等均有较高安全性与便捷性。③由于没有采用植骨融合, 可最大限度减少手术创伤, 术后卧床时间短, 术后数天即可在腰围保护下离床活动, 缩短康复时间, 尽早恢复腰椎功能, 尽早恢复正常生活与工作, 降低并发症发生率。④将病变节段活动段保留下来, 可避免周边阶段出现退变现象[5]。⑤手术植入方便, 无并发症的手术过程, 以及符合棘突解剖构造外形, 植入物不宜脱出。在本研究中32 例患者术前ODI评分为 (70.61±13.52) 分, 最后1 次随访为 (21.58±3.04) 分, 对比差异有统计学意义 (P<0.05) ;术前VAS评分 (9.03±2.17) 分, 最后1 次随访为 (3.04±0.76) 分, 对比差异有统计学意义 (P<0.05) 。

综上所述, 对腰椎间盘突出患者采用棘突间撑开器Rocker治疗临床效果明显, 可显著减轻患者疼痛, 改善功能障碍, 安全可靠, 有推广价值。

摘要：目的 探讨棘突间撑开器Rocker治疗腰椎间盘突出的临床效果。方法 回顾性分析32例腰椎间盘突出患者的临床资料, 探讨其临床效果。结果 术前Osewstry功能障碍指数 (ODI) 评分为 (70.61±13.52) 分, 最后1次随访为 (21.58±3.04) 分, 对比差异有统计学意义 (P<0.05) ;术前疼痛视觉模拟评分 (VAS) 评分 (9.03±2.17) 分, 最后1次随访为 (3.04±0.76) 分, 对比差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 对腰椎间盘突出患者采用棘突间撑开器Rocker治疗临床效果明显, 可显著减轻患者疼痛, 改善功能障碍, 安全可靠, 有推广价值。

关键词：棘突间撑开器,Rocker,腰椎间盘突出

参考文献

[1]陈新用, 王振飞, 梁裕.腰椎间盘突出症非手术治疗效果系统评价综述.中国循证医学杂志, 2012, 7 (28) :861-866.

[2]冯利刚.牵引配合推拿治疗腰椎间盘突出症的临床观察.当代医学, 2011, 15 (27) :2-3.

[3]刘凌云, 尹心红, 赵琼兰.腰椎间盘突出症患者疼痛、自我效能和生活质量的相关性研究.护理管理杂志, 2011, 9 (31) :618-620.

[4]韩曦.腰椎间盘突出症的功能锻炼临床疗效研究.华中师范大学, 2014.

棘突间固定器 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共27 例, 男18 例, 女9 例;年龄35～47 岁, 平均40.7 岁。病程10～37个月, 平均13个月。L4～5椎间盘突出20 例 (见图1) , L5S1融合后保护邻近L4～5节段3 例, L4～5椎管和侧隐窝狭窄4 例。所有患者均经持续3个月以上正规保守治疗无效, 无重度骨质疏松, 无心理精神障碍, 身体状况无手术禁忌。棘间垫有8、10、12、14、16五种型号供选择。

1.2 手术方法

全麻后俯卧位, 后正中入路, 保护Wallis植入节段棘上韧带完整。剥离两侧骶脊肌显露腰椎后路结构, 将棘上韧带从待固定节段上下棘突上剥离并向侧方拉开, 切除棘间韧带, 修整上下棘突相对缘, 椎板与棘突连接处若存在增生隆起需修平。巾钳维持上下棘突适当牵开状态下选择合适型号的试模 (牵开力度以维持该节段黄韧带平整为准) 。植入棘突垫, 将两端捆绑带分别穿过上下节段棘间韧带后固定于棘间垫上, 加压锁紧捆绑带, 棘上韧带复位缝合固定于棘突上。20 例侧方间盘突出压迫神经根者, 先行相应节段椎板开窗髓核摘除、神经根管充分减压后再进行Wallis植入;4 例腰椎管侧隐窝狭窄者, 行两侧神经根管充分减压后再进行Wallis植入;3 例L5S1融合而保护L4～5者, 未予以处理L4～5间隙, 先行L5S1椎弓根螺钉植入、相应节段减压, 注意保留顶端足够量的棘突和椎板, 随后进行L4～5节段Wallis植入, 最后进行椎弓根系统纵棒植入。27 例患者植入Wallis假体27枚, 12号3枚, 10号20枚, 8号4枚, 术后3 d～1周下床活动, 腰围持续固定15～30 d。

1.3 疗效评估

术前、术后即刻, 术后疼痛评估采用视觉模拟疼痛 (visual analogue scale, VAS) 100分法 (0～100分, 0分为无痛, 100分为最痛) ;术后功能判定根据Odom′s评分评价手术疗效[4]。优:手术前症状缓解, 腰椎、下肢活动以及神经功能恢复正常, 并恢复原工作和生活;良:手术前症状基本缓解, 腰椎、下肢活动及神经功能部分恢复, 基本恢复正常的工作和生活;可:手术前症状部分缓解, 腰椎、下肢活动及神经功能部分恢复, 不能坚持正常工作;差:治疗无效或症状加重, 有关症状无改善。

1.4 影像学评估

术前、术后2周、3个月、6个月拍摄腰椎正、侧及屈、伸动力位片, 观察Wallis系统固定有无松动, 椎间高度维持情况 (见图2) 。

2 结 果

27 例患者中L4～5棘突间隙植入假体27 例, 平均手术时间85～130 min, 术后获得4～8个月随访, 平均6个月。Odom′s评分疗效优22 例, 良3 例, 可2 例, 优良率92.2%。下腰痛VAS评分术前 (72.3±2.6) 分, 术后 (15.8±8.1) 分。患者中无感染、脑脊液漏、神经损伤等并发症。

3 讨 论

以往腰椎坚强内固定融合术是治疗因腰椎不稳定所致腰痛的金标准[5]。但是在长期的临床随访中发现腰椎内固定融合率可达90%, 而临床满意率仅30%[6]。大量文献研究表明, 坚强内固定仅能增加腰椎融合率, 但不能明显提高临床满意率[7], 因其会增加邻近节段的应力。异常应力集中于邻近椎间盘及关节突, 将产生邻近未融合节段的运动范围异常增加及相关病理性变化, 从而导致继发性椎管狭窄、关节突关节退变、获得性腰椎滑脱、不稳定等使患者术前症状复发或出现新的症状[8], 一些患者不得不再次接受手术治疗。因而有人对融合术的治疗产生了质疑, 并提出了腰椎非融合的方法[9]。

目前应用的动态固定系统主要分为以下4类:a) 棘突间撑开系统;b) 棘突间压缩系统;c) 借助椎弓根钉的韧带系统;d) 借助椎弓根螺钉的半固定系统。Wallis系统是棘突间撑开系统中的其中一种。Sengupta等[10]在1998年描述了第一代Wallis系统。其棘突间垫是钛合金, 利用圆形涤纶带子固定在棘突间, 通过撑开棘突来发挥作用。整个系统在棘突间形成一个“漂浮”装置, 起到撑开作用, 可分担椎间盘和关节突关节部分负荷, 通过上下棘突间捆绑带的有限伸缩限制植入节段过度屈伸, 降低了棘突间和关节突关节的压应力。同时保留了相应节段一定范围的活动度。避免过度运动导致退变加速和失稳, 缓解腰痛症状。同时避免融合对邻近节段的影响。文献报道, 植入Wallis系统后, 可限制35%的小关节活动, 提高该节段150%的刚性;同时能够降低椎间盘的压力, 当植入物高度为12 mm时, 可以分担50%的轴向载荷;而且植入后不影响相邻节段的运动和椎间盘压力[11]。在最初的300多例患者成功应用后, 在2001年研制了第2代Wallis系统, 该系统由棘间垫、捆绑带、锁扣和标志曲环四部分组成, 棘间垫和锁扣材料为聚醚醚酮, 与椎体间没有刚性连接, 生物力学性更接近骨骼, 棘间垫的弧形凹槽更接近棘突的生理结构, 从而避免了松动。涤纶绷带由圆形改良为扁平状, 便于操作。

Wallis系统适用于对保守治疗无效, 但进行椎间盘假体置换或融合术又显得治疗过度的一类椎间盘退变性疾病患者。包括:a) 高危椎间盘, 如巨大椎间盘突出、青年型椎间盘突出和复发性椎间盘突出患者。本组20 例巨大椎间盘突出患者, 传统治疗可行单纯摘除髓核, 留下一个有明显不稳定倾向的节段;也可同时行椎间盘置换或融合手术。前者遗留腰背痛的发生率较高;后者就降低腰背痛的风险出发就行椎间盘置换或融合术也属过度。而此时选择Wallis手术对该节段进行保护是十分恰当的, 也预留了今后进行椎间盘置换或融合的机会。对于复发性突出也是如此。青年型椎间盘突出, 其腰椎活动相对活跃, 发病早, 使得今后残留间盘承受的风险更大, 从这个意义上讲, 青年型椎间盘突出也属“高危”。有学者主张对椎间盘源性腰痛可以利用Wallis系统支撑, 减少负荷, 促进间盘愈合[12]。b) 腰椎管狭窄。研究表明, 后路棘突撑开装置可起到类似椎间融合器一样的扩大椎管面积和椎间孔高度的作用, 因而可用于治疗腰椎管狭窄症[13]。本组4 例单个节段椎管狭窄, 表现为一侧根性症状, 无明显间盘突出, CT显示单节段侧隐窝狭窄。我们利用Wallis系统的撑开作用扩大椎管, 配合侧隐窝的减压, 无需切除间盘, 也取得了良好效果。c) 保护融合节段的邻近节段。本组3 例, 患者为L5S1需行融合者, 而MRI显示其L4～5椎间盘退变。关于此点目前尚存争议, 在适应证选择上应非常谨慎[14]。

对于Wallis棘突稳定系统治疗腰椎疾病的适应证目前没有统一标准。Senegas等[12]建议Wallis系统的适应证如下。a) 大块突出椎间盘切除术后, 导致间盘实质的减少;b) 椎间盘再次突出需二次手术;c) 融合术后相邻节段的椎间盘退变;d) 腰骶化的椎间盘切除;e) 孤立的Modic Ⅰ型损伤导致的慢性下腰疼。Wallis棘突稳定系统仅限于椎间盘高度未显著丢失。对于腰椎严重不稳, 重度骨质疏松, 心理精神障碍患者, 不适合行Wallis植入。对于L5S1节段, 由于其棘突较小, Wallis棘突稳定系统无法植入, 因此也不适合。

Wallis棘突稳定系统理论上可以减少传统手术远期椎间高度降低、椎间孔变窄、椎间小关节退变加快、腰椎不稳、复发、融合失败、相邻椎间盘退变加快、腰椎运动节段减少等一系列问题[15]。但术中必须严格按照它的操作规范进行, 才能充分发挥Wallis棘突稳定系统撑开和稳定椎间隙的弹性固定作用。操作中以下几点应特别注意:a) 术中俯卧体位, 应使腰椎生理前凸的中立性体位, 以便Wallis系统的功能充分发挥, 特别注意避免由于Wallis系统植入引起的腰椎前凸消失。b) 选择Wallis假体尺寸时, 如果所需假体介于两者之间时, 应选择小号。c) Wallis假体植入节段开窗减压时, 椎板骨质应在保证减压效果的情况下尽可能少去除, 以免术后植入处棘突或椎板骨折。d) Wallis假体植入深度要合适, 尽可能置于棘突根部, 如果棘突上软组织或骨质影响植入, 要修整棘突。e) Wallis假体绳索一定要充分收紧, 避免绳索扭转。f) 建议试模及假体植入后X线透视, 了解腰椎弧度情况及假体植入深度。