新型合作医疗制度

新型合作医疗制度（精选12篇）

新型合作医疗制度 篇1

我国一直以来的城乡二元结构,为我国农村居民的生活在医疗、卫生、教育等方面带来各种各样的问题,特别是随着人民公社的解体,以集体为单位的传统的医疗体制也消失殆尽,农村居民的医疗几乎没有任何保障可言,看病难、看病贵成了农村家庭最主要的生活负担。而2003年1月,国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》,明确了新型农村合作医疗制度的内容目标和意义。新农合是以中国农村人口为保障对象,是以合作医疗的形式共同筹资,合理分配,良好地利用新农合基金来保障农村居民的最基础的医疗服务。

如今,新农合的实施已经有效地保障了农村居民千家万户的健康问题,可以说我国已经实现了全民医保。而我们现在要做的就是完善机制体制。

一、农村合作医疗制度的历史演变

(一)在解放前1942年-1944年,在解放区因为伤寒等传染病肆虐,解放区政府委托当时的商业销售机构———大众合作社组织并建立了最初的合作医疗,这种以集体为单位的医疗保障形式收到了良好的效果,解放后在全国普及开来,尤其是1958年施行人民公社化后,合作医疗发展较快。然而好景不长,1961年的大跃进运动以及三年自然灾害带来的经济困难,导致刚刚起步的合作医疗不得不中止。

(二)直到1966年文化大革命开始,在平均主义理念的推动下,以集体经济为依托的合作医疗获得了良好的发展空间。特别是1968年下半年,毛主席就“乐园公社农村合作医疗”作了亲笔批示,“合作医疗好”,并指示卫生部“要把医疗卫生工作的重点放到农村去”。全国绝大多数的生产大队都办起合作医疗,在1978年五届人大通过的中华人民共和国宪法把合作医疗也列入进去。到1980年全国约有90%的行政村实行了合作医疗,成为当时我国医疗保障制度的三大支柱之一。但是随着改革开放的进行,解散集体经济、农村实行联产承包责任制,以集体经济为依托的合作医疗也随之消失殆尽了,到80年代末期,全国实行合作医疗的行政村仅剩5%。

这种农村无医疗保障制度的状态维持了近20年,农村居民看病难、看病贵已经成为了普遍的现象,很多的时候一个家庭里有有一个重大疾病的家人,面临的就是倾家荡产。再加上,作为市场经济的产物,医疗费用高涨,让农村居民苦不堪言。特别是2003年SARS的来袭,为了解决中国农村人口的医疗保障问题,我国政府做出了迅速的反应,在2003年1月10日,国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》,明确了新型农村合作医疗制度的重要作用。新农合是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。如今,新农合在我国已经达到了基本覆盖,有效的保障了我国农村居民的医疗问题。

二、新农合的作用

(一)覆盖率高

新农合从2003年起在304个县试行,于2005年在全国普及,实施至今已经几乎覆盖了所有的农村居民,2014年的参合率已经达到了98.9%,参合人数7.36亿人。参合人数相比前几年有所下降的原因是因为部分城市统一实行城乡居民基本医保制度,但是从整体看新农合的参合率却稳步地增长,说明我国的新农合的推广效果显著,农村居民的身体健康有了保障。

(二)使用频率高

我国新农合补偿支出收益人次从2005年的1.22亿人次增长到2013年的19.42亿人次,增长了近16倍,说明不仅我国政府努力地完善新农合制度,并且我国的农村居民也确实有效地使用了新农合,达到了保障农村居民身体健康的目的。

(三)农村医疗卫生水平有所提高

通过2003-2014年农村乡镇卫生院的医疗卫生情况,我们可以得知随着人们对新农合的使用增加,医院对病床和卫生技术人员的需求也在慢慢增大,可以说新农合的实施也强力带动了农村医疗卫生事业的发展。

综上,我国新农合的覆盖率和使用率都在逐年提高,并且农村整体的医疗卫生需求度也在增长。并且,在2008年的国家卫生服务调查中,在农村居民的出院构成原因里因经济问题而自己要求出院的比例由2003年的31.6%下降到2008年14.5%,有了大幅度的降低。另外,因为经济原因应该住院却未住院比例与2周内患病未去就医的比例有也所降低。由此可见:随着2003年新农合的实施开始到2008年,农村居民对医疗费的负担能力有所增强。

三、新农合存在的问题

(一)医疗费用分配欠缺公平性

建国以来,医疗保障制度空前发展,曾被世界卫生组织誉为发展中国家的典范。但是,随着集体经济的解体,农村陷入了无医疗保障制度的状态。2000年世界卫生组织的排名中,我国医疗卫生总体水平排在144位,卫生公平性排在188位,全世界倒数第四。虽然,时隔多年,我国的医疗保障制度发展良好,情况有所变化。但是,根据《2013年中国卫生统计年鉴》的数据体现,我国近五成(不包含外出务工者)的农村居民却只使用24.35%的医疗费用。而且近些年来并没有太大的变化。因此,我们可以得出结论我国依然是以城市作为政策的中心,而这一点对于农村居民来说,缺乏公平性,也不利于改善城乡差距。

(二)新农合对门诊统筹分配过小

我国新农合为了快速缓解因病致贫、因病返贫的情况,因此以解决大病住院的患者医疗费为主,对门诊的疾病预防与早期治疗补偿力度小。门诊家庭账户的利用率比起住院统筹要低很多,毕竟每年只有几十元作为门诊医疗费,吸引力不大,也会有这种可能,因为新农合对门诊的保障范围低,农村居民会因为经济原因而放弃体检,预防与早期治疗。这不利于农村居民的身体健康。

(三)农村医疗卫生服务水平普遍过低

目前在乡村卫生院,医疗技术水平整体不高,卫生技术人员缺乏或者整体素质过低。会影响农村居民参加新农合的信心。我国提倡就近医治,所以对乡镇指定卫生院的起付线以及补偿比例都给予很大的优惠,但是许多乡镇卫生院与农村卫生所房屋设备简陋,药物种类不全,医疗技术差等难以保证农民的就医质量。一部分病情严重的患者去上级城镇医院医治,一方面路途遥远交通费,住宿费高昂并且往返时间较长,另一方面报销的比例较少,而且在外医治报销手续繁琐,这些都会防碍农民尽早医治。

(四)监管机制不健全

新农合基金的监管还不到位。近年来,尤其在一部分偏远地区,有组织地造假,通过虚造病例、虚列支出、重复报销等手段来骗取新农合基金的情况还时有发生。其原因一方面是医院内部管理混乱,另一方面也是新农合的监管机制还不够健全。再加上农村居民对自己利益不善于维护,轻信别人将自己的医疗合作证借与他人。

四、新农合存在问题的建议

(一)建议增加对农村医疗保障事业的投入

针对于医疗费用缺乏公平性这一点,首先国家应该进一步加大对农村医疗的保障投入,扩大新农合基金统筹的范围,进一步提高住院补偿比例,提高最高封顶线的金额,扩大可报销药品的范围,切实地解决农民“看不起病”的问题。另一方面,增加对农村医疗基础设施的投入,尤其是对基层的乡镇卫生院以及村卫生所房屋建设与医疗设备的投入。让农村居民能够就近医治,进而防止“久病不医治变成大病”的情况出现。

(二)扩大新农合门诊统筹

逐步扩大门诊统筹,一方面,扩大定点药店范围,不仅方便农村居民使用,也可以提高竞争意识,防止药店药价不合理的现象出现。并增加门诊报销药品种类,便民利民。另一方面,应将体检费用纳入新农合门诊统筹报销范围内,逐渐增加农村居民对疾病的预防以及疾病的早期治疗的积极性,进而加快提高农村居民的健康水平。

(三)进一步提高农村医疗卫生人员技术水平

一是加大乡镇卫生院、农村卫生所的医疗技术人员的培训,夯实业务知识基础。二是对于偏远地区采取提高薪资待遇,吸引优秀医疗技术人才,到农村医疗机构工作。三是加大对农村乡镇卫生技术人员的管理,提高服务意识。

(四)强化新农合监管机制

为了确保新农合基金的安全运行,防止不法分子套取新农合基金,必须要强化新农合的监管体制。一是加大对新农合管理违纪违规的单位与个人的处罚力度。对严重违纪违规的医疗机构实行取消定点单位,对违纪违规的医护人员吊销医师执照,并医疗保险监管人员的违纪行为给予重处。二是提高对监管人员的法律意识和管理意识,定期对监管人员培训专业知识。三是利用现代化设备建立医疗保险网络监控体系。

综上所述,我国的新农合制度从2003年试行,到2016年正式实施至今已经十多年了,在这期间通过不断总结经验和完善,已经有效地解决了大部分农村居民医疗保障的问题。如今,部分地区已经完成了城乡居民医保制度的建立,解决了城乡间在医疗方面的差别,而这也将是未来发展的趋势,相信在“十三五”期间,通过中央政府对于居民社会保障的完善,能够有效地提高农村居民的生活水平。

参考文献

[1]卫生部办公厅关于做好新型农村合作医疗试点工作的通知[J].中国初级卫生保健,2003(B1).

[2]韩子荣.中国城乡卫生服务公平性研究[M].北京:中国社会科学出版社,2009(4).

[3]陈佳贵,吕政,王延中.中国社会保障发展报告(社会保障绿皮书1997-2001)[M].北京:社会科学文献出版社,2001(7).

新型合作医疗制度 篇2

近些年，随着人口老龄化不断加速，农村医疗卫生事业发展缓慢以及农村疾病人口数量激增，在农民收入依旧比较低条件下，疾病成为农民最为关心的问题，“辛苦奋斗30年，一病又回到从前”成为许多农民真实的生活写照。许多农村地区，由于贫困，缺医少药，有了病，却看不起的现象很普遍，许多农民只得无奈的忍受疾病的折磨。“因病致贫”、“因病返贫”的问题己开始困扰我国全面建设小康社会的奋斗目标。

20世纪50、60年代起，党和国家着手努力改善农村的医疗卫生条件，以传统农村合作医疗为主要形式的医疗保健制度在保障农民的健康、提高农民的生活水平方面曾经发挥了重要的作用。传统农村合作医疗甚至得到了国际上的认可。八十年代初，世界银行和世界卫生组织都曾派专家来我国考察农村卫生工作，考察组在报告中特别强调指出，中国农村实行的“合作医疗制度，是发展中国家群众解决卫生经费的唯一范例”。世界卫生组织还在另一份考察报告中指出:“初级卫生工作人员的提出主要来自中国的启发，中国在占80%人口的农村地区发展了一个成功的基层卫保健系统，向人民提供低费用和适宜的医疗保健技术服务，满足大多数人的基本卫生需求，这种模型很适合发展中国家的需要”。但随着我国改革开放的深入，随着社会大环境的变迁，传统农村合作医疗在六十年代兴起，七十年代达到高峰，八十年代衰落，走过了一个倒“v”型的不平凡路程。随着农村集体经济的削弱和市场经济体制的逐步建立，群众对管理粗放“大锅饭”式的合作医疗信任度降低，卫生需求的提高和医药费用的大幅上涨，传统农村合作医疗迅速在大多数农村地区崩溃。伴随着传统农村合作医疗制度的衰落，自1990年起部分贫困地区的婴儿死亡率开始上升，全国各项主要健康指标的改善速度也远低于80年代。20世纪90年代，国家提出要恢复和重建合作医疗制度，由于种种原因，虽然农村合作医疗有了一定程度的恢复，但覆盖率较低。90%的农民失去了基本医疗保障，成为自费医疗群体，而医疗费用的上涨远远高于农民收入的增长，因病致贫、返贫现象严重，对农村人力资本造成了严重损害。人民群众的健康保障水平是富裕小康生活的重要指标，没有农民的健康，就没有农村的小康，也就没有中国全面的小康。农村的医疗卫生状况和农民的健康水平，在一定意义上决定着我国的医疗卫生状况和全民的健康水平。鉴于农民医疗保健的现状，2002年10月29日发布的《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》要求建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。自2003年起，这一工作在全国开始试点。从全国试点情况来看，新农合制度在保障农民有病能治，解决农民因病致贫、因病返贫方面取得了一定成效，深受广大农民的欢迎。

对新型农村合作医疗制度的思考 篇3

关键词：农村 合作医疗制度 途径

To the new rural cooperatives medical service system ponder

Bai Jinxiang

Abstract: In the new rural cooperatives medical service system movement still had some problems,such as the cooperative medical treatment system construction,the senate gathered the healthy demand which the fund management,the medical personnel quality,villages and towns hospital aspects and the people and so on medical equipment as well as funds investment grew day by day not to adapt.Regarding this,in medical safeguard system establishment,system construction and reform,medical establishment perfect,medical affairs staff’s longterm training mechanism formation,fund investment as well as supervising and managing mechanism indeed at once aspect,should take the practical effective measure,causes trillion farmers to enjoy truly to this advantage country Huimin’s system superiority,promotes human’s full scale development.

Keywords:Countryside Cooperative medical treatment system Way

【中图分类号】［F328］ 【文献标识码】B【文章编号】1009-9646(2008)12-0086-03

党的十七大报告和十七届三中全会把全面推进新型农村合作医疗制度,人人享有基本医疗卫生服务作为全面建设小康社会的一项重要目标。农村卫生事业已经不只是单纯的医疗和健康问题，更是影响社会和国民经济发展的重要因素。因此国务院决定，从今年开始用两年时间，将新型农村合作医疗制度人均筹集水平翻一番。逐步把新农合制度从推行试点阶段提升到制度化、规范化、人性化、科学化建设的发展轨道上来，把这项惠民利民的制度落到实处，真正体现“以人为本”的科学发展观理念。

1.新型农村合作医疗制度运行中存在的主要问题

从目前新型农村合作医疗的运行情况看，在农村推行新型合作医疗制度是正确的，农民享受到了政策的优惠性，制度初始阶段的成效是显著的，但新农合制度从推行试点阶段提升到制度化、规范化、人性化、科学化建设的发展轨道上来，真正把这项惠国利民的制度落到实处，达到人人享有基本医疗卫生服务仍存在一些问题。

1.1 基层医疗单位规章制度不健全，内部管理不规范。在实施新农合之前，乡镇卫生院普遍业务量小，收入低，长期处于“找饭吃”的状态，疏于管理，制度松散，服务质量较差。建立新农合以后，一些乡镇并没有好好珍惜建立新型农村合作医疗制度的机遇，反而将保障农民看病住院的“救命钱”当成了“唐僧肉”，以此作为一次搞垄断的机会。一些定点医疗机构不合理检查治疗、不合理用药，“小病大医”，药品采购不公开透明，药品价格偏高，形成农村医疗费用普遍上涨趋势，农民患者可报销的部分被上涨的医疗费用所抵消，农民没有得到真正的实惠，通过合作医疗来减轻农民医疗负担的目标就很难实现。

1.2 乡镇医生缺乏培训，业务水平和综合素质不高。乡镇医院医疗技术水平落后，医疗设施陈旧，加之缺乏学习培养长效机制，高层次人才不愿到乡镇卫生院工作，造成乡镇医生业务素质普遍不高，不能满足农民就医的需求，农民意见较大。是否参加新型农村合作医疗是自愿的，有群众反映，一些基层工作人员工作方法生硬粗放，收费人强求按户口册收费，不管人在那里，甚至出现死人也参加农村合作医疗的现象。有的医药费用报销程序繁琐，效率不高，要跑上好几趟才能得以报销。如果是乡下的患者在县级省级医院住院，会给他们带来极大的不便。医患关系不和谐，看病难看病贵、药价虚高的问题依然存在，部分医务工作人员医德缺失，请吃患者、收取红包的现象时有发生。

1.3 制度设计偏向小病和乡镇卫生院住院。

在新型农村合作医疗制度的设计中，现行做法一是设定参加农村合作医疗人员只有住院才给予补偿，而门诊花费再多也无法享受；二是可报销数额实行上线封顶，对重病大病只能算是杯水车薪。三是乡镇卫生院住院的门槛费为30元，而城市医院的门槛费为500元，越高级医院住院报销比例越小。不少群众反映说，小病在卫生院住院，报销比例较高，患大病要到大医院住院，报销比例很小，真是小病多报，大病少报，不合理。四是增加合作医疗推广难度和中途退保的风险。由于人们患大病的机率较低，农民参加合作医疗一段时间后，会有一部分身体相对健康者认为没有得到实惠而不再参保，导致参保者多数为疾病缠身的人。加之目前尚未建立起合理、简便、有效的农民缴费机制，部分农民对新农合存有疑虑，影响合作医疗的积极性。另外，由于农村地域、交通、时间等方面条件的限制，再加上根据农村合作医保的政策规定，乡镇医院作为农民第一级医疗保障机构，定点的乡镇医院报销额度在45%，报销幅度最大。县级医疗机构报销额度在35%，省级医疗机构报销额度更小，所以很多农民得大病在乡镇医院委屈就诊，结果难以得到有效的医治，必须到大医院去进行治疗，享受不到医保政策带来的最大优惠。

1.4 群众对一些管理规定有意见。

一是群众认为有些管理规定不切实际。如规定在城市医院住院需医院打票和住院小结，否则不予报销，这样有的群众因种种原因没能及时办理有关证明而来回跑，产生抱怨情绪。二是报销用药限制太多，未能及时报销，没有得到补助。群众不很清楚哪些是自费药还是可报药，而且医生开药时也没有告知。三是需住院一天以上才可报销，门诊不能报销。四是既参加人寿保险又参加新型农村合作医疗的人，因保险公司和医疗保险都需要正式发票才给报销，农民意见很大。

1.5 农村合作医疗运行成本较高，没有解决医疗卫生事业中深层次矛盾，仅仅是让农民得到了一点小的实惠，看门诊报销点小钱，住院报销按一定比例。建立新型农村合作医疗制度的核心是要从根本上解决医疗卫生系统管理体制上的问题，农民看病贵和看病难及医疗卫生系统管理体制问题依然存在，农民看病贵和看病难及医疗卫生系统管理体制密切相关，目前乡

镇卫生院和乡村医生的管理体制是造成农民看病贵的根源。

2.实施新型农村合作医疗制度的途径

合作医疗要取得成功，真正在2010年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民的目标，必须从医疗卫生系统管理体制上入手，突破农村医疗服务体系建设的瓶颈，探索统筹管理模式，提高医疗卫生机构的服务能力，控制医疗服务费用，完善新型农村合作医疗的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制。

2.1 完善农村医疗管理制度。

2.1.1 实行两级管理模式。农村合作医疗管理中心管理卫生院，卫生院管理村卫生室的两级管理模式。把所有农村个体医生并入乡村医生，乡村医生纳入乡镇卫生院统一管理，工资、福利、社保等由全区统筹，乡村医生的考核、交流、任用等由乡镇卫生院负责。全区乡镇卫生院职工的考核，交流，任用等由区农村合作医疗管理中心负责。在区农村合作医疗管理中心与乡镇卫生院之间、乡镇卫生院与村卫生室之间推行合同管理，签订协议，明确其责、权、利的关系。明确医疗服务范围、内容、质量、价格、费用控制指标、违约责任和责任处理等标准。明确乡镇卫生院院长、医务工作者工作制度，做到有章可循，责任明确。

2.1.2 实行医药分离制度。乡镇卫生院实行药品集中采购、统一配送和定价，实行医药分离制度，最大限度地降低医疗成本，让利于民，施惠于民。成立药品配送中心，对全区合作医疗定点机构每年所需常用药品进行集中招标采购，防止以前采购药品中的种种不正之风，集中招投标绝对不能搞我区财政实行的公开招投标模式，那种模式只会富了少数人，而苦了农民群众。

2.1.3 实行合理规划制度。设置乡镇卫生院，建设乡村卫生室。所有乡村卫生室全部实行规划布局、图纸设计、外观标识、医疗装备 “四统一”。根据地理、交通优势，交通方便的乡镇卫生院作为重点发展的综合性医院，集中人力、财力打造集医疗、教学、预防、保健为一体的大型综合性医院，辐射和带动周边乡镇卫生院，减轻农民进城看病成本，方便农村合作医疗在费用报销上的管理。

2.2 完善农村医疗卫生体系。

2.2.1 加大农村医疗卫生投入。首先，探索乡镇卫生院“吃皇粮”、“用皇粮”的公益性，开展乡镇卫生院实行全额拨款、收支两条线管理和农村医疗卫生服务机构业务合作试点工作，推进农村医疗卫生体制、机制改革，从根本上、体制上采取有效措施，落实待遇，解除乡镇卫生院医务人员的后顾之忧，引导和鼓励高资医疗专业技术人员及大学毕业生到基层工作，优化卫生院的人才结构，提升技术水平，提高服务质量，真正体现卫生医疗机构的公益性质。其次，进一步加大政府投入和政策支持力度。各级政府要建立对卫生事业投入的长效保障机制，逐年增加卫生事业经费投入，确保政府财政投入增幅不低于经常性财政支出的增幅。加大县、乡、村三级医疗网基本建设的投入，有计划地分批解决医疗机构的业务用房、医疗设备添置等，充分保证基本医疗服务和开展公共卫生工作所需要的基础设施和条件。拓宽投入渠道，争取社会力量、民间资金支持农村医疗卫生服务体系建设，引进先进医疗设备，改善医疗基础设施。

2.2.2 抓好农村卫技人员队伍建设。探索和建立农村卫生人员培养、培训的长效机制，多渠道推进农村卫生人才的培养和队伍建设，积极出台优惠政策引进层次较高的医务人员，不断提高医疗水平。认真贯彻落实农村卫生工作人员工资福利政策，建立乡（镇）村医生养老保险制度、医疗保障制度、工资财政补贴制度，提高农村医疗机构专业技术人员待遇，合理拉开分配档次，通过各种集训、轮训、进修等多种形式，加强农村医疗卫生机构技术人员的培训，培养一些永久型、实用型的卫生专业技术人员，逐步提高农村医疗服务水平和整体素质。继续实施“城市医师支援农村卫生”工程，努力改善基层卫生医疗服务水平。深入开展二级以上城市医院对口支援乡镇卫生院工作，加大城市医疗支援农村力度，不定期组织专家开展老少边穷地区巡回医疗、远程医疗试点，利用上级的优秀医生、利用现代化的手段，把高水平的医疗服务送到农村。

2.2.3 推动农村医疗卫生服务体系建设。村卫生所（室）是农村三级卫生服务网络的网底，是最直接、最方便地为农民服务的卫生机构，也是预防保健工作开展的最基础的载体，在健康宣传、计划免疫、疫情报告、传染病防治、医疗保健等方面发挥了重要作用。卫生所建设与管理水平差异性，直接关系着最广大农民防病治病的问题，也是缓解农民看病难、看病贵问题的有效途径。制定优惠政策，鼓励和吸引乡村医生到空白村服务。严格对乡村医生的准入制度，强化对乡村医生的正规化、系统化培训，全面提高乡村医生的服务水平。

2.3 建立健全组织机制建设。

2.3.1 提高群众参合率。群众接受一项新制度需要一个过程，因此要加大新农合政策的宣传力度，激发农民群众参合积极性。充分利用媒体优势和有效办法，围绕如何解决农民的心事、难事，做好利民便民服务工作，增强农民群众的信任感。通过一系列的利民便民措施，方便农民群众参合。

2.3.2 提高基金使用率。中央和地方政府对参合农民的补助标准由人均40元提高到80元，在充分考虑农民潜在医疗需求增长和医药费用上涨等因素基础上，要按照以收定支、收支平衡、尽力保障、略有结余的原则，适时调整和完善补偿方案，解决乡镇医务人员的工资、福利、社保经费，让医务人员不再为自己的工资而开“大处方”，努力提高自身业务水平，更好地推动农村合作医疗的持续开展；还要解决农民看病报销经费及农村合作医疗正常运转和控制重大疫情所需要的经费。保证资金在管理、使用、分配上规范，提高资金的使用效率。

2.3.3 完善管理运行机制。要坚持精简、高效的原则，充实经办机构人员，合理配备懂财会、医疗业务、行政管理、计算机网络知识的人员，并将其工作经费列入同级财政年度预算，建立医疗补偿机制，切实解决农民“因病致贫，因病返贫”。根据各方承受能力确定筹资水平和保障标准，重点保障住院和门诊大病。在农民看病补助方法上，要抓好新农合信息化管理建设，充分考虑到政府、医院、患者的利益，实现一举多得的共赢局面，采取“既补大，又补小，以支出定补偿”的方式。全面推行即时补偿制度，改进报销结算方式，规范资金支付制度，方便群众得到补偿。对农村五保户、特困户等困难人群，给予优惠政策。合理确定补偿比例，补偿比例要根据筹集资金总量，本着“以收定支、量入为出、收支平衡”的原则确定。

2.4 强化医疗机构监管体系。

2.4.1 确保制度落到实处。新型合作医疗经办机构要实行动态管理，通过严格对医疗费用的审核、加强转诊管理、推行单病种定额付费办法等方式，切实加强对定点医疗机构的监管，降低医疗费用；建立定点医疗机构监测评价指标体系，完善医疗费用分析、评估和通报制度，把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及新农合制度执行情况等，纳入定点医疗机构考核范围，考核结果与定点资格和费用拨付挂钩；定点医疗机构，加强内部管理，建立健全疾病检查、治疗、用药的规范、制度和自律机制。加强定点医疗机构医疗作风建设，积极引导患者合理施治，合理用药。不断强化医技人员职业道德和业务水平的培养和提升，规范医疗行为。定期分析医疗质量和医药费用情况，限制非报销费用比例，为参合农民提供价廉、质优、高效的医疗服务。

2.4.2 确保基金合理使用。严格执行新农合基本药品的诊疗目录，控制住院费、门诊费的涨幅，采取有效措施遏制医药费用不合理增长，减轻农民医药费用负担。严格控制新型农村合作医疗目录范围外自费医疗费用比例。各定点医疗机构当月新农合住院病人目录范围外自费医疗费用占总医疗费用比例应控制在15%以下，超过部分由定点医疗机构自行支出。

参考文献

［1］ 《高举中国特色社会主义伟大旗帜，为夺取全面建设小康社会新胜利而奋斗（胡锦涛在中国共产党第十七次全国代表大会上的报告）》

［2］ 中共十七届三中全会《决定》

新型农村合作医疗制度改革探析 篇4

一、我国新型农村合作医疗发展过程中面临的问题

新农合制度从2003年开始试点, 到2008年, 参合农民超过8亿, 已实现农村居民全面覆盖, 成为世界上覆盖人口最多的一项基本医疗保障制度。2012年是我国开展新农合工作的第10年。10年来, 随着新型农村合作医疗制度的逐步建立与完善, 新农合工作取得了我国农村合作医疗50年历史上最好的成绩。但在运行过程中, 仍存在着诸多问题:

1. 缺乏长效的筹资机制。

卫生部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》通知, 明确指出农民参加合作医疗以“自愿”为原则。由于是自愿参加, 筹资成本高、筹资难度大一直是困扰很多试点地区管理者的问题。

2. 新型农村合作医疗制度的完善还缺乏有效的法律保障。

目前, 各地政府都将新型农村合作医疗工作作为头等大事来抓, 财政部门和卫生部门各尽其责, 积极推进新型农村合作医疗的运行。但是, 当新型农村合作医疗成为一项日常工作以后, 新型农村合医疗制度的发展必须要有有效的法律保障。新型农村合作医疗在制度建设、机制健全过程中的立法滞后问题, 还没有引起相关部门足够的关注和重视。为了使我国新型农村合作医疗可持续发展, 加快立法进程就显得极其重要。

3. 经办机构的人员构成和办公经费不足直接制约新型农村合作医疗发展。

目前尽管新型农村合作医疗的组织架构已经建立起来, 但是人员的素质和管理能力还有待于进一步提高, 除东部个别地区通过公开招聘的方式择优选择经办机构工作人员外, 大部分试点县的经办机构人员基本上是由内部调剂解决, 人员结构和工作配备不尽合理, 工作开展起来受到很大制约。同时, 在《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中已经规定:“新型农村合作医疗经办机构人员和工作经费列入同级财政预算”。但是在新型农村合作医疗全面推开后, 个别市县, 尤其是贫困市县, 由于财政能力有限, 不能完全解决新型农村合作医疗经办机构的办公经费问题, 这将成为制约新型农村合作医疗发展的主要因素之一。

4. 新型农村合作医疗的保障水平有待提高。

目前由于筹资水平有限, 为了规避风险, 各地新型农村合医疗的实施方案中都设有起付线和封顶线, 客观上也导致补偿水平还比较低, 农民受益的程度有限, 难以满足农民日益增长的医疗卫生服务需求。

5. 医疗机构的监管和费用控制是发展新型农村合作医疗过程中的重要问题。

随着新型农村合作医疗的发展, 门诊就诊人次、住院人次都有较大幅度提高。医疗机构的收入也有所提高。这里有合理业务增长, 但也有过度服务和过度消费等问题。调查中发现, 定点医疗机构普遍存在不合理用药、不合理治疗检查问题, 而且比较突出, 次住院费用和门诊费用上涨势头较快;处方药物和检查项目大大超出基本药物目录和规定检查的项目过多, 不少费用不在报销之列, 既增加了农民的费用负担, 又加大了合作医疗基金支出。

6. 乡镇卫生院的服务体系建设有待加强。

新型农村合作医疗制度的建立, 给乡镇卫生院提供了机遇与挑战, 镇卫生院的建设关系到卫生改革的兴衰成败。为了方便参合农民及时就医, 许多试点县实行了“一卡通”制度, 农民可以自由选择首诊的医疗机构, 但乡镇卫生院整体水平弱的现状, 不仅不方便农民就诊, 农民医疗服务的可及性差, 无形之中加大了农民利用医疗服务时的间接成本, 与之相应地又增加了新型农村合作医疗资金的支出。许多地区的经验证明, 乡镇卫生院建设情况, 对当地新型农村合作医疗的运行有直接影响, 因此有必要完善乡镇卫生院经费补偿、人才培养和机构管理等机制。

7. 随着新型农村合作医疗的发展, 特殊人口的医疗问题有待进一步完善。

时下, 农村进城务工人员处在了一个医疗保险的“真空地带”, 由于其没有正式户口, 不能参加城镇居民医疗保险, 只能在原住所在地参加新型农村合作医疗, 制度要求他们返回原住地看病, 或者如果他们在务工城市看病, 但只能报销极少一部分医疗费用, 很难达到减轻农民疾病经济负担的目标。此外, 非公有制经济组织从业人员和困难企业职工参保工作也是需要解决的问题。如何更好地解决这部分人口的医疗问题, 成为新型农村合作医疗制度发展过程中一个重要问题。

二、完善我国农村合作医疗制度的基本思路

1. 强化经济手段, 确保资金的可持续性。

合作医疗的发展最主要的是, 有足够的资金支持作保障。为此, 要进一步强化各级政府的资金支持, 切实把合作医疗资金补助明确列入政府财政预算, 并予以制度化、规范化。同时, 还要建立合理的筹资机制, 积极探索和鼓励多渠道合作医疗筹资机制, 如集体或企业筹资、社会赞助、商业保险等。除此之外, 技术支持也是政府需要关注的一个重要方面, 应采取捐赠医疗设备、双向转诊、代培代训、技术指导、网上远程医疗、合作管理等方式, 扶持县与乡镇医疗机构的建设, 提高基层医务人员技术水平, 培养更多的农村新型医务人员, 更好地服务于农民。

2. 全面加强经办部门建设, 扎实推进新农合工作顺利开展。

国务院“三定方案”规定, 由卫生部门负责新农合的综合管理工作。各地要进一步完善新农合管理经办体系, 健全新农合管理经办机构, 配齐配强人员, 足额落实工作经费, 保证管理经办工作的正常开展。要进一步规范新农合管理经办机构内部管理, 通过制度建立和完善规范运行程序, 并着力实现微机化、信息化管理, 建成联通兼容、资源共享、统一制式的信息系统平台和数据库, 逐步减少人为因素而产生的管理漏洞。依托网络对各地新农合的运行情况进行监测评估, 建立科学的绩效考核机制。

3. 加大基金监督管理力度, 坚决防止和杜绝基金流失。

据统计, 目前新农合参加人口已达8亿多人, 基金已达800多亿元, 这么大的基金数额, 如果没有有效有力的监管是绝对不行的。要不断完善新农合基金管理和使用制度, 认真执行新农合基金财务制度和会计制度, 保证基金全部用于参合农民看病报销, 努力谋求基金效益的最大化。要积极探索群众、媒体和社会监督, 坚持好新农合的县、乡、村公示制度, 如实从快查处群众举报投诉和所反映的题。要切实加强对新农合基金管理和使用的专项审计, 推进支付方式改革, 真正把不合理的费用控制住, 从体制上、机制上保证基金安全、有效运行, 让有限的新农合基金更好地造福参合农民。

4. 完善统筹补偿方案, 提高保障水平。

随着筹资标准的提高, 各地应在科学测算的基础上着力完善统筹补偿方案, 进一步提高保障水平。同时, 应对一些治疗效果和医药费用较明确的重大特殊疾病的报销补偿方法进行探索, 可通过适当提高报销比例和最高支付限额等方式切实解决重大疾病的医疗负担问题。可选择若干病种开始试点, 逐步解决农民大病补偿问题。实行新农合门诊统筹可有效扩大参合农民受益面, 提高基金使用率, 也可以实现早期治疗的目的。

5. 完善特殊群体医疗保障制度, 努力建设新农合国家级信息化系统平台。

要注重加强与农村医疗救助制度在补偿方案上的衔接, 会同民政部门积极推行补偿报销的“一站式”服务。要注重做好与城镇居民基本医疗保险的衔接, 坚持以户为单位自愿参加的原则, 引导城乡中小学生、流动人口和进城务工人员参加相应保障制度, 尊重群众的自主选择, 防止重复参保和参合。要注重探索适应和方便参合农民工的就医和报销方法, 对于跨省的农民工可以通过两个渠道, 一是在农民工输出地合作医疗管理机构和输入地的有关部门协商, 确定合作医疗的定点医疗机构, 这样在务工地点的定点医疗机构就医, 可以即时报销。二是努力建设新农合的国家级信息化系统平台, 国家级平台和省级平台进行互联互通, 农民工到任何一个跨省的医疗机构就医, 他的信息可以通过国家信息平台互联互通, 实现即时即结报, 保证其公正享受新农合待遇。

6. 积极探讨新农合大病补充医疗保险。

在现有补偿方案不变的基础上, 通过提高参合农民个人缴费和政府补助的形式建立大病补充医疗保险, 通过与保险公司合作的方式具体操作。通过建立大病补充医疗保险的形式, 进一步提高参合农民的医疗保障水平。

7. 逐步推进社会保障卡面向新农合实施。

目前, 社会保障卡已向社会发行, 社保卡具备的社保和金融两部分各自独立的系统, 持卡人可以凭卡就医, 进行医疗保险个人账户结算, 如果将社会保障卡运用到农民群体的社会保障中来, 农民缴纳养老、医疗等社会保险费时就可以到卡面指定银行的营业网点存款, 由银行划拨到其社保账户上;养老金、医保报销费用以及各种政策性补贴等最后会划入持卡人的银行账户, 这无疑是利国利民的举措。

8. 提高农村卫生服务能力。

要引导各地进一步加大投入, 健全农村三级卫生服务网, 使村卫生室基本条件、基本设备、常备药品达到国家规定的标准, 保证农民就近就便获得基本医疗卫生服务。加大乡镇卫生院和村卫生室医疗卫生人员的培训力度, 提高农村医务人员临床技能水平。要高度重视乡村医生队伍建设和管理, 积极采取多种形式搞好岗位培训和学习教育, 鼓励更多的乡村医生向执业助理医师转化, 使他们的能力素质有较大提高。要将大力推进乡村一体化管理, 在乡镇卫生院和村卫生室的行政、人员、业务、财务、药械等方面实行一体化管理, 走出一条以乡带村、以村促乡、乡村共同发展的新路子。

参考文献

[1].卫生部.医药卫生体制改革近期重点实施方案 (2009-2011年) (国发[2009]12号)

[2].李华.新型农村合作医疗制度的制约因素与发展对策.求是, 2005 (10) 40-41

新型合作医疗管理制度 篇5

1、认真贯彻执行新型农村合作医疗方针、政策和规章制度，服从县新型农村合作医疗服务中心，镇合医办、服务点审核员的指导、监督和管理，积极参与和大力支持新型合作医疗工作。

2、积极协助乡镇政府搞好乡镇、村和院内新型合作医疗的宣传、教育和动员工作，必要时开展新型农村合作医疗的基本政策、报付比例和报销程序的咨询解释工作。

3、开展新型合作医疗的医疗服务工作，加强医德医风建设，严格诊疗规范，因病施治、合理检查、合理用药和合理收费，严格实行双向转诊。

4、严格执行新型合作医疗基本用药目录和单病种住院费用限额标准，向病人提供复式处方或费用清单，建立医患双方制约机制。

5、实行服务承诺和公示制度，各种收费项目及优惠政策措施公开、公示，主动接受有关部门和参合农牧民的监督。

6、负责参合农牧民家庭帐户资金和孕产妇住院费用的报付结算工作，根据新型合作医疗的发展进程，开展住院医药费用的直接报付结算工作。

7、负责新型合作医疗相关信息资料的收集、统计、分析和报告工作。

新型合作医疗制度 篇6

一、新型农村合作医疗制度现存的主要问题

1部分农民对新型农村合作医疗制度的相关政策不理解

由于对新型农村合作医疗制度的相关政策和优越性宣传不够，造成部分农民大多心存疑虑，不清楚参加合作医疗的权利与义务，对报销的期望值过高，认为只要参加，无论到哪儿看病、看什么病、用什么药，都得报销，对看病、用药补助有范围、有限制的规定不理解，担心合作医疗基金被挪用，担心医疗费用升高得不到实惠。还有人对此次合作医疗试点抱怀疑态度，原因在于过去的农村合作医疗反反复复，大多都不了了之。特别是一些低收入农民家庭医疗保障意识不强，甚至有些农民还怕交了钱不得病、钱被别人使用了，心理上极度不平衡。目前，新型农村合作医疗制度对临床用药管理是按照《城镇职工基本医疗保险药品目录》执行的。农民认为，一些疗效好、价格低的药品未被列入到《城镇职工基本医疗保险药品目录》，这样就加重了农民的负担。此外，一些定点医疗机构不合理用药、不合理检查治療问题比较突出，处方药物和检查项目超出基本药物目录和规定检查的项目过多，既增加了农民的负担，也加大了合作医疗基金的支出。

2农村卫生服务体系建设亟待加强

目前，农村乡镇级的卫生资源投入严重不足，医疗水平低，卫生专业技术人员素质差，部分乡镇卫生院有病房无设备，而且病房的条件极差，稍有严重的病情就需到省、市医院就诊。而根据合作医疗规定，到省、市级医院就诊报销的比例较低。例如河南省安阳县马家、都里等乡镇卫生院，均是1996年县卫校毕业生担当主力军，他们对一些高难度临床项目不能开展，导致参加新型农村合作医疗制度的农民必须到市级医院住院治疗。

3交费方式不够灵活

随着我国经济社会的发展，农民外出打工者越来越多，而参加新型农村合作医疗制度的农民个人缴费方式实行集中交费，部分外出打工的农民因错过交费期而无法享受来年的合作医疗待遇。

4报销手续繁琐

参加新型农村合作医疗制度的农民普遍反映，目前医药费报销手续繁琐，而且交费容易报销难。从票据上报、审批到取款需要很长时间，加大了农民交通费用的开支，尤其是对偏远地方的农民更是存在诸多不便。

5保障能力明显不足

新型农村合作医疗统筹基金规定“只报住院费、不报门诊费”，而有些身患高血压、糖尿病和地方病的农民，往往不需要住院但却需要经常在门诊治疗，持续不断地支付医疗费用，还有些特殊的治疗，如肿瘤患者放疗、化疗等，由于每次治疗实际发生费用远低于合作医疗补助起付标准而得不到补助。另外，虽然合作医疗补助标准有望提高，但与城镇职工的标准差距仍十分明显，与看病补偿比例、最高限额等方面的差距则更大。

二、完善新型农村合作医疗制度的对策

针对新犁农村合作医疗制度存在的问题，笔者认为应该采取如下对策：

1采取多种形式，加大宣传力度。一是要让广大农民知晓政策。通过会议、标语、资料、典型事例、电视专栏等形式，使农民群众了解政策，不仅要在媒体上增加新型农村合作医疗的宣传内容，还应该采取多种方式，进村入户，广泛发动，做到人人明白，家喻户晓。只有这样，才能吸引更多的农民参加新型农村合作医疗。二是要做耐心细致的宣讲和解释工作。对农民在选择医疗机构、药品、服务、报销标准等环节上可能遇到的问题，要耐心细致的讲解，切忌不能断章取义。三是严格公示，通过监督管理机构与农民之间的联系，进行全方位、多层次的监督。

2进一步完善新型农村合作医疗制度的运行模式。重点从以下几方面入手一是在保障交费时间灵活的同时，避免故意“漏人”现象。二是中央和地方政府按参加入数实行定额补贴，并保证补贴额度逐年增加。三是取消病种设限，适当提高大病住院报销底线和上线的标准。四是推行农民大病救助制度，设立专项基金。

3加大对医疗机构的监管力度。一是严格审批和监督定点医疗机构，确保农民明白放心地使用他们对医疗机构及其服务的“选择权”和“控制权”。二是加大对基层医疗机构基础设施的投资，为农民提供安全可靠的医疗防保体系。三是加强对农村卫生机构和人才的监管工作，逐步弱化乡镇政府的管理职能。

4切实管好、用好新型农村合作医疗基金。新型农村合作医疗基金是广大农民的“保命钱”，管好、用好意义重大。离开了这个医疗基金，新型农村合作医疗制度就成为无源之水，基金管理不善，新型农村合作医疗制度就无法正常发挥作用，也不利于经济的发展和社会的稳定。县财政局要及时、按进度拨付农村合作医疗基金，确保报销运转正常进行；县审计、监督等部门要定期进行合作医疗审计和监督，及时发现和处理违反基金管理政策的行为；县民政、扶贫部门要在各自职责范围内，对五保户、特困户等弱势人群参加农村合作医疗提供必要的帮助，形成完善的医疗救助制度：县卫生局、合作医疗办要进一步完善管理程序和操作办法。相关部门要按照既定政策，公开、公正、公平地做好农民住院报销补偿工作，杜绝优亲厚友现象的发生；加强调查研究，对基金运行情况进行及时的监测分析，对补偿比例进行可行性论证，及时调整和完善方案，杜绝基金透支或沉淀：加强稽核工作，严查重处弄虚作假行为及恶意套取合作医疗基金的人和事。

5简化报销手续，实行医院垫付制度

能否及时、足额地领取补偿金，将直接影响到广大农民群众对新农合的评价、认同和参与程度。首先，新农合更多地是采取农民出院后凭借医疗消费收据到指定单位(一般为新农合办公室)报销补偿金的形式，这种报销形式具有审核手续繁琐、等待时间较长等弊端。农民为获得补偿金，通常需要向乡(镇)、县(市)新农合管理部门申报，经过审核、复查等数道“工序”才能获得补偿金，既费时又费力，容易使农民产生抱怨心理。其次，在报销过程中还存在一些不公平现象。例如，有的农民在认识相关工作人员的情况下，就可以更加便捷、快速、足额地获得补偿金，而没有社会关系的农民只能“按部就班”，农民便会对新农合产生不利民、不公平的认知，对其推广和发展将会产生不良影响。所谓医院垫付制度就是患者在结算医疗费用时由医疗机构审核并垫付应给予

农民补偿的医疗费用，使农民能更加及时、便捷地得到资金补偿。它的具体程序是，在定点医院设立新农合结算窗口或在原窗口增加新农合报销程序，参保农民在当地规定的任何一家定点医院就诊，都可以直接在该医院所设的新农合结算窗口交纳自付费用，一次性结算清楚。这种报销制度主要有两点优势：一是简化了报销程序，为就医的农民提供了方便，尤其是生活在地广人稀、交通设施不健全地区的农民。二是报销过程更加公开、透明，使广大农民在报销面前人人平等，避免出现“因人而异”现象，使新农合的最后一个环节更加公正、透明和人性化。因此，实行医院垫付制度可以最大限度地方便广大农民享受新农合，增加透明度，方便农民监督。

新型农村合作医疗在实践中存在的问题和不足，相信采取一些必要的措施后一定会得到不断完善。2009年4月公布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案》(2009－2011)，必将给新型农村合作医疗的发展注入新的活力。随着医疗卫生体制改革的不断深入，我国的新型农村合作医疗制度一定会健康、稳定可持续发展，全体人民病有所医的目标一定会实现。

中牟联社心系下岗职工

中牟县农村信用联社认真贯彻落实党的惠民政策，心系下岗职工，积极配合财政局、人劳局做好扶持下岗职工再就业工作。自2005年以来，累计发放小额帖息贷款650笔，金额1550万元，帮助657名下岗职工实现了再就业，带动2000余人找到了新的工作。近日又投放50余笔，金额200万元。为把这项惠民之事办实、办好，联社开通下岗职工绿色通道，采用集中办贷、集中发放的办法，第一时间将贷款发放到下岗职工手中，争取早日让他们实现再就业梦想。(中牟联社刘金伟)新安县信访工作实行“源头化”管理

新型合作医疗制度 篇7

我国农村合作医疗制度的衰退从20世纪70年代开始, 当时, 农村进行经济体制改革, 家庭联产承包责任制的实施使家庭成为农业生产的基本经营单位, 受此影响, 原来以农业合作社为依托的合作医疗制度出现了滑坡和衰退。1993年, 中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中提出要“发展和完善农村合作医疗制度”。1994年, 国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作, 在全国7个省14个县 (市) 开展了“中国农村合作医疗制度改革”试点及跟踪研究工作, 旨在为合作医疗立法提供理论依据。1997年5月, 国务院批转了卫生部等部门提交的《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》文件, 在一定程度上促进了农村合作医疗的恢复和发展, 但过程虽然热闹, 结果却并不理想。在此之后, 农村合作医疗几乎无人再提, 再次陷入了困境。这种局面的出现, 再加上20世纪90年代末期医疗费用的快速上涨, 使农民“因病致贫、因病返贫”现象日益严重, 因而, 农村合作医疗再次被党和国家提上日程。在2005年10月召开的中国共产党十六届五中全会上, 我国首次提出建设社会主义新农村, 并指出这是我国现代化进程中的重大历史任务, 要按照生产发展、生活富裕、乡风文明、村容整洁、管理民主的要求, 平稳地推进。伴随着新农村建设战略的提出, 新型农村合作医疗制度就被摆在了突出位置, 它是建设社会主义新农村的重要保证。

二、新型农村合作医疗制度的主要内容

1. 以县为单位的筹资制度。

以笔者所在清丰县为例, 2009年, 该县的筹资情况是这样的:参合农民每年缴费20元, 记入个人家庭账户;县级配套资金每人12元;市级配套资金每人8元;省级配套资金每人20元;中央配套资金每人40元。全县的低保、五保人员缴费由民政资助解决。

2. 补偿方案制度。我国主要有三种补偿模式: (1) 住院统筹+门诊家庭账户; (2) 住院统筹+门诊统筹; (3) 住院统筹。

3. 新型农村合作医疗基金的监督管理和审计制度。

基金要接受各级人大、政府、卫生部门、财政部门以及相关部门的监督;不定期接受审计部门的审计, 保证新型农村合作医疗基金的运行安全。

三、新型农村合作医疗制度的运行中存在的问题

1. 住院人次增多。

因为新型农村合作医疗制度规定不住院不予补偿, 所以原本病情不太严重能在门诊看病的病人反而去住院治疗了。这样就增加了基金的补偿支出。

2. 医院拖延病人的住院时间, 增加了病人的医疗费用, 相应也增加了基金的补偿支出。

3. 医院增加病人的检查项目, 本来不该检查的也开单检查, 能用常规药品治疗的却用新药治疗, 使病人的药品费用增加。

四、进一步完善新型农村合作医疗制度的建议

1. 新型农村合作医疗制度要确保农民的基本健康。

无论是考虑到经济能力还是考虑到卫生投入的绩效以及农民的实际需求, 新型农村合作医疗“保大病”的思路是不可取的。作为政府推动且政府公共支出予以支持的制度建设, 更要突出其让公众普遍受益、确保经济困难群体受益的原则, 突出其社会保障属性, 必须以保基本健康为出发点, 重点解决常见病、多发病的预防和治疗。

2. 增加财政投入, 降低或取消农民的参合费用。

降低或取消农民参合费用, 既可以减少和消除贫困农民的参合障碍, 扩大覆盖面, 促进社会保障公平, 又可以降低因收集参合费用而发生的管理成本。因为许多试点县用农民参合费用建立个人账户, 参合农民用个人账户支付门诊费用, 没有发挥风险共担的作用, 仅用于争取财政补贴基金。

3. 努力降低新型农村合作医疗的药品成本。

一是建立对定点医疗机构医疗服务和药品价格的监督管理机制, 确保这些医疗机构严格遵守有关医疗法律、法规、规章制度和纪律, 遏止大处方、乱检查现象;二是制定按病种医疗费限费制度, 严格控制医疗费用失控现象;三是探索试行新型农村合作医疗机构药品直销, 即由厂家直接到医疗单位, 减少中间环节, 降低药品费用, 使农民确确实实得到实惠, 切实将过高的药品价格降下来, 让参合农民能买得起药、治得起病。

4. 保障基层医疗人员的待遇。

基层医疗人员的工资福利应逐步由财政负担, 使医生和患者消除现在的经济关系, 使医生不会因为没有病人而生活得不到保障, 使其能更好的为人民服务。

5. 探索医师多点执业, 合理流动的政策。

目前, 我国对医疗人才是封闭式的管理, 医师为医院所有, 不能到另一个医院执业。事实上, 近年来许多专家都有到外地执业的经历。为规范医师多点执业行为, 要稳步推动医务人员的合理流动, 促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流, 研究探索注册医师多点执业。医师的多点执业可以让基层患者就近得到高质量的诊疗, 缓解老百姓“看病难”之苦;医师不仅自身价值得到社会认可, 同时还有一定的经济收入。

6. 参加商业医疗保险。

新型合作医疗制度 篇8

关键词：农村合作医疗制度,机制,措施

一、我省农村合作医疗制度建设情况

我省初步确立了“大病统筹、医疗救助和农村社区卫生服务”三位一体的新型农村合作医疗体系, 具体包括以下几个方面。

1、新型农村合作医疗卫生服务体系正在形成。

省委、省政府对全省乡镇卫生院进行布局调整, 制定了乡镇卫生院建设和设备配置标准, 加快农村卫生服务体系建设。

2、城市支援农村基层卫生制度初步建立。

全省组织实施了“双万名医师支援农村卫生工程”, 提高了农村卫生服务能力, 受到广大农民群众的欢迎。

3、新型农村合作医疗制度的全覆盖基本实现。

到2007年, 全省实行新农合制度的县 (市、区) 增加到139个, 参合农民4176万人。越来越多的农民参加到“新农合”中。

二、我省新型农村合作医疗制度存在的主要问题

从实践上看, 尽管我省新型农村合作医疗制度建设取得了明显成效, 但是由于新型农村合作医疗制度的建设起步晚, 各项制度建设需要针对不断出现的问题进行逐步完善, 因而现行的农村合作医疗制度仍然存在着一些问题。

1、新型农村合作医疗制度的筹资机制问题。

医疗资金的筹集是新型农村合作医疗制度得以建立的基础。也是这一制度有效运转的根本保证。在这一筹资过程中, 存在的主要问题是:

1.1合作医疗筹资困难、筹资成本高。为了动员农民参加, 提高筹资水平, 县政府不得不投入大量的人力、物力和财力开展宣传、动员工作, 增加了筹资成本。

1.2由下至上的财政资金拨付模式不合理。这种模式在下级政府财政困难的时候, 不能及时拨付, 影响农民的参合利益。从而很难保证新型农村合作医疗制度的顺利进行。

2、新型农村合作医疗制度的基金补偿问题。

在农村合作医疗基金使用中的补偿方面也暴露出了一些问题, 主要表现在补偿方式问题和基金补偿道德风险问题两方面。

2.1基金补偿方式不合理。我省合作医疗基金实行的是大病统筹与个人账户相结合的补偿方式, 这种做法与新型农村合作医疗制度的宗旨是相悖的。

2.2基金补偿存在道德风险。我省的新型农村合作医疗基金的补偿存在着道德风险问题。这种道德风险严重的影响新型农村合作医疗的正常运行和可持续发展。

3、新型农村合作医疗的管理体制问题。

新型农村合作医疗的管理体制问题主要表现在组织管理机构设置缺陷, 经办机构与卫生行政部门管办不分等方面。

3.1组织管理机构设置存在的缺陷。管理机构涉及部门众多, 存在不可克服的缺陷, 即参与管理的都是兼职, 只能在完成其他工作的同时兼顾农村合作医疗的管理工作。

3.2经办机构与卫生行政部门两位一体, 管办不分。在基层的合作医疗制度实施中, 合作医疗事务只能暂时交由乡镇卫生院代管, 造成经办机构与乡镇卫生院两位一体, 管办不分。

三、进一步完善我省新型农村合作医疗制度的措施

综合以上分析可见, 在新型农村合作医疗制度推行中, 存在诸多问题亟待研究和解决, 因此, 完善制度就成为今后该制度推行中的一项重要的工作内容。为此, 针对上述问题, 我们应努力实现以下措施。

1、建立科学合理的筹资机制。

新型农村合作医疗基金通过个人缴费、集体扶持、政府资助等多方筹集组成, 由于各出资主体在其中所承担的责任不同, 因此筹资机制的完善需要从以下方面来衡量。

1.1降低筹资成本, 有效募集资金。可由农民直接到定点医疗机构或委托银行交费, 可采取“一缴一年”与“一缴多年”相结合的缴费办法, 提高筹资水平, 建立起稳定、便捷的筹资机制。

1.2优化财政资金拨付模式, 保障资金供给。政府应加大中央财政对县级财政的转移支付力度, 确立农村医疗卫生支出在政府财政预算中的法定支出地位, 保障政府对农村医疗保障资金的有效供给。

2、完善补偿报销运行机制。

科学合理的补偿报销机制, 是关系到农民能否得到实惠的大问题。完善补偿报销运行机制, 应从两个方面着手解决。

2.1建立合理的基金补偿方式。积极探索科学、合理、简便、易行的补偿报销管理模式和程序, 适时调整和优化补助方案, 减少资金沉淀切实减轻农民因疾病造成的经济负担。

2.2防范医疗道德风险, 建立独立监督机制。防范合作医疗道德风险主要应建立独立于乡镇卫生院以外的医疗费用审核和监督机构, 建立防范合作医疗道德风险的一系列规章制度。

3、建立科学规范的管理机制。

管理机制是决定新型农村合作医疗制度实施的效果乃至成败的关键环节, 建立科学规范的管理体制是制度健康可持续发展的根本保证。

3.1加强新型农村合作医疗管理队伍建设。由市编办切实解决好人员编制问题。市、区县管理部门做好新型农村合作医疗办机构人员和管理人员的培训工作, 尽快建立一支专业管理队伍。

3.2实现新型农村合作医疗基金的“管用”分离。解除卫生部门的双重角色, 卫生部门只管服务提供, 由另一个部门代表农民的利益来管理基金, 以实现基金的“管用”分离。

总之, 我们应从筹资、补偿、管理方面, 加强农村医疗保障制度建设, 进一步完善机制设计, 使新型农村合作医疗制度真正成为当前解决我省“三农”问题的重要环节, 为建设社会主义新农村构建良好的制度平台, 为我省农民创造更多的福祉。

参考文献

[1]、莫长松. 建立健全新型农村合作医疗制度亟待解决的几个问题[A]. 湖南行政学院学报, 2006 (2)

[2]、毛勇等. 蒙自县新型农村合作医疗制度补偿方案研究[A].中国卫生质量管理, 2005-07-11

[3]、赵军绩等. 青岛市新型农村合作医疗制度基金筹资机制和支付方式的实践与评估[A].中国初级卫生保健, 2006 (2)

新型农村合作医疗制度改革之新见 篇9

一、新型农村合作医疗制度存在的问题

1. 相关法律法规的缺失。

从2003年试点工作至今, 我国还没有一部全面调整农村医疗保障社会关系的法律, 关于新型农村合作医疗只有一些地方政府规章, 而现有的一些地方政府规章只具有制度性的宏观指导意义, 对新型农村合作医疗中的参与各方的权利、义务和法律责任问题没有作出具体规定。法律制度的欠缺, 给新型农村合作医疗工作带来了一系列的问题, 如合作医疗的对象不明确、合作医疗的资金来源不稳定、管理方面的随意性和盲目性等。加强新型农村合作医疗的立法工作已经迫在眉睫。

2. 筹资机制不稳定, 筹资困难, 筹资水平低。

新型农村合作医疗的资金筹集的问题主要体现在筹资水平低、应付比例含糊。自从实施税费改革之后, 本级卫生机构的资金投入一般由本级政府财政负担, 对于我国不同地域的地方政府来说, 经济发展水平不尽相同, 这就造成了地方政府对资金补贴的不公平性。富裕地方政府资金能力强但承担的资金筹集任务却不和较强的财政能力成正比, 而贫穷地区财政实力较弱, 相比新农合资金筹集任务来说又会力不从心。由于政府资助不到位, 中央财政对制度的支持力度又不够, 再加上合作医疗在乡、村两级的合法筹资渠道不明确, 使得农民自己筹资成为合作医疗基金的主要来源, 而农民收人增长缓慢, 参合农民缴费比例、缴费金额水平低, 致使合作医疗筹资困难重重。

3. 经办机构办公经费不足。

新型农村合作医疗运行除了包含政府财政的注资成本外, 还包含制度实施的推行成本, 而这项成本则没有制度规定。推行合作医疗的工作量大、运转经费不足是各地面临的普遍困难。由于地方政府财力有限, 越是落后的地区, 这个问题越突出, 很难自行解决。在实践中这部分成本基本上由县级财政承担, 县级财政无力承担就转嫁给乡镇财政或者卫生院, 卫生院最后又把负担转嫁给了农民。这与建立新型农村合作医疗制度的初衷相背离。长此以往, 不利于合作医疗管理工作的开展。

4. 当前各项制度设计与运行机制不够完善。

(1) 在组织和管理方面, 有部分县市内部的组织管理制度不完善, 资金管理不透明, 报销资格审核过于繁琐。而对于定点医疗机构即使各级政府卫生行政部门采取了各种手段, 但是由于监管漏洞导致某些定点医疗机构没有严格按照有关规定要求执行, 擅自增加目录外药品, 导致参合农民的负担增加。 (2) 当前, 农村的医药价格是根据城市标准制定的, 在统一医药市场的情形下, 城镇医疗保障制度建立较早, 制度较为成熟, 政府财政扶持力度大。而与之相对的农村医疗保障制度则相反起步晚, 制度不够完善, 政府投入资金不足。另一方面, 在医疗卫生事业的管理调控方面, 政府责任缺失, 管理调控不力, 医药价格长期走高, 新型农村合作医疗制度难以有效的减轻农村居民医药费的压力。

5. 农村医疗卫生机构基础设施相对落后, 人才匮乏。

(1) 医疗卫生设施建设严重滞后。一是多数县级医疗机构房舍陈旧, 亟需改造。二是乡镇卫生院建设问题突出, 乡镇卫生院房舍陈旧, 设备简陋, 功能不完善。许多乡级卫生院实际上是处于半瘫痪状态。三是村级除了一些条件极其简陋的个体诊所之外几乎没有任何卫生机构。大部分村卫生室属私房或承租房, 既是诊断室、药物室, 又是治疗室, 而且还兼会客室, 根本不具备给病人看病、治疗的条件。医疗基础条件太差严重影响了农民的就医水平。 (2) 医疗人才相对匮乏。一是医务人员总数严重不足。二是高级专业人才缺乏。技术人才比重太小。乡镇卫生院具有专业技术和执业资质的不多, 特别是中级职称、高级职称人员奇缺。三是医务人员分布不合理。年龄结构出现断层, 村级卫生室后继乏人。受客观条件和养老保障政策无法落实等影响, 新的不愿进来, 老的目前也无法退出, 整个乡村医生队伍已是严重老化, 青黄不接。

6. 新型农村合作医疗的保障水平低, 新农合资金出现“劫贫济富”现象。

(1) 从目前看我国的新农合还处在较低的水平, 保障能力十分有限。新农合的筹资水平仍然很低, 农村卫生工作比较薄弱, 补偿机制、运行机制不够完善, 各地新型农村合作医疗的实施方案中都设有起付线和封顶线, 农民的受益程度有限, 保障制度与农民患病实情不符, 这些都严重影响着新农合的保障水平。 (2) 近年来, 新农合转诊病人就诊费用居高不下, 新农合病人无序流向大医院, 使得本应“保基本”的新农合资金被“劫贫济富”, 影响基层医疗机构发展和新农合资金使用效率。

二、对新型农村合作医疗制度发展完善的建议

1. 加快开展农村医疗保障的立法工作。

新型农村合作医疗的长远发展, 必须走法制化的道路。首先, 从性质上看, 新型农村合作医疗制度不同于旧的合作医疗制度, 新制度的性质表现在:“一是政府承担合作医疗资助责任, 二是政府承担组织、管理和监督的责任, 三是具有风险分担的一般保险原则和非盈利性和公平性。这三种性质使得新型合作医疗制度具有了社会保险的性质。”按照保险学的原理, 应通过立法实施, 强制执行。其次, 从我国依法治国的战略上分析, 建设社会主义法制国家的举措为新型农村合作医疗立法提供了背景支持。在此背景下, 推动社会保障及应该作为其子项目的新型农村合作医疗立法, 是大势所趋, 顺势而为。其三, 从国内以往经验分析, 建立和发展农村合作医疗制度必须有政府强有力支持。许多专家学者研究认为, 农村合作医疗制度的立法问题在很多省市条件已经成熟, 在全国也有一定的可行性, 应尽早立法。

2. 完善新型农村合作医疗资金的筹集和监管机制。

一是逐步提高财政投入水平, 建立反映各地新型农村合作医疗变化的动态发展型财政保障机制。在保持存量不动的基础上, 坚持增量基金的持续投入, 并要有一个基本的增长目标。同时各级财政部门也应按照公共财政的要求, 积极调整卫生部门的结构, 在政府预算中安排专项新型农村合作医疗所需资金, 并保证政府财政投入增长速度不低于政府预算性支出的增长幅度。二是按照财力匹配原则, 重新调整省、市、县三级政府的负担比例。新型农村合作医疗制度的成本包含注资成本和推行成本, 目前注资成本由省、市、县三级财政按比例负担, 推行成本则由县财政负担。可试行重新调整省、市、县三级财政负担比例, 适当降低县级财政的负担比例, 相应提高省、市级财政负担比例, 目的是减轻基层财政压力。同时各级政府每年应按乡镇大小适当保证一定的工作经费, 确保各项工作正常开展。三是明确新型农村合作医疗财政筹资的资金来源, 并在预算中列出。财政筹资可来自多种渠道, 包括专项税 (如香烟附加税) 和一般税收。对此, 我们可以参考征收教育附加费的做法, 比如以开征健康附加税 (费) 等形式来保障合作医疗基金有明确的收入来源。此外还应积极拓展筹资渠道。四是加强对资金使用的监管。首先, 要明确监管主体责任, 建立新型农村合作医疗制度的长效机制。其次, 要明确监管内容。筹资监管包括资金的筹集、基金分配、基金的使用以及资金管理等方面内容。最后, 要严格监管机制。要按照“专户储存, 封闭运行, 双向公示, 双层稽核, 财政检查, 多层监督, 年度审计, 违者严处”的基本原则, 严格执行“管钱”与“管账”分开, 建立和健全新型农村合作医疗保险基金的收缴、管理、使用制度。通过公布监督电话、召集参合农民代表座谈、公布报销补偿情况、完善举报制度等方式, 对新型农村合作医疗相关主体的行为进行监督和管理。

3. 合理设计补偿方案和补偿模式, 提高参合农民的保障水平。

(1) 科学设计新农合住院补偿方案。一是合理制定和调整新农合住院补偿的起付线、封顶线以及补偿比例。坚持大病住院统筹和门诊统筹相结合的基本模式, 提高大病住院的保障能力。二是实行分级分段补偿比的住院补偿模式。可只对次均住院费用较高的三级医疗机构实行分段补偿, 按照费用段越高, 补偿比例越高的原则, 进行分段补偿, 切实提高三级医疗机构的住院实际补偿比。三是积极探索住院保底补偿模式。一种是设立一定的保底补偿金额, 当参合农民住院实际金额低于一定数额时, 至少按此标准给与补偿。另一种是设立保底补偿比例, 当参合农民住院实际补偿比低于一定比例时, 至少按此比例给与补偿。四是将新农合过多结余基金用于住院二次补偿。 (2) 扩大新农合补偿范围。一是根据新农合筹资水平的逐步提高, 及时调整新农合基本用药目录和基本诊疗项目, 扩大补偿范围。在保证新农合基金安全的情况下, 尽可能将常用的药品和诊疗项目纳入报销范围, 减少参合农民自费项目。二是进一步扩大参合农民的受益面, 提高合作医疗的补助水平。要把新农合的报销范围从住院逐渐扩大到门诊, 新增中央和地方财政补助资金主要用于大病统筹基金, 也可适当用于小额医疗费用补助, 更可用于门诊的报销费用。 (3) 提高新农合基金使用率。明确新农合基金使用率要达到当年筹资总额的85%以上的目标, 在保障基金安全的前提下, 确保新农合基金最大限度地用于参合农民。在结余量达到当年筹资总额的10%以上时, 应尽可能将当年筹集资金用于参合农民医药费用补偿。

4. 对定点医疗机构实行动态管理, 控制医药费用的不合理增长。

一是建立定期考核制度, 督促定点医疗机构加强内部管理。对各级定点医疗机构使用新型农村合作医疗基本用药目录内药品的比例、可报销的范围、可报销的比例均作出明确规定, 超比例、超范围的费用均由定点医疗机构自身承担, 通过这种风险共担的机制从医疗服务供给方方面来切实控制医药费用的不合理增长。二是增强医疗机构之间的竞争, 赋予农民对医疗机构更多的选择权。通过扩大定点医疗机构范围并对其进行动态选择, 尤其是完善农民举报制度等方式, 加强农民对定点医疗机构的监督。对于不遵守合作医疗管理制度, 费用控制不力, 医疗质量欠佳, 群众意见较大的机构, 取消其定点医疗机构资格, 从医疗服务需求方方面控制医疗费用的不合理增长。

5. 完善新型农村医疗保障制度的配套措施。

首先, 要调整优化农村卫生资源。重点支持每个县的一家县级医院, 进行乡镇卫生院改扩建, 每个镇 (街道) 要保留一所公立卫生院, 实现每个村都有一个符合国家标准的卫生室 (不包括个体诊所) , 做到规模适度、功能适用、装备适宜、经济合理, 保证农民就近就便获得基本医疗卫生服务。加快农村卫生体制改革, 打破部门和所有制界限, 引进竞争机制, 综合利用医疗卫生资源。发挥市场机制作用, 动员和鼓励社会力量参与兴办农村医疗卫生事业。其次, 要加强农村卫生队伍建设。要遵循立足当前, 着眼未来的基本原则, 制定有利于农村卫生人才队伍成长的政策措施。设置专项资金用于支持乡镇卫生院引进人才, 公开招募医学类普通高校应届和往届毕业生和县级以上医疗卫生机构在职医生到经济薄弱地区乡镇卫生院工作, 对统一招募并与乡镇卫生院签订三年以上服务合同的人员, 在经济和晋职方面给予适当照顾, 以充实农村医疗卫生队伍, 有效改善农村医疗卫生队伍整体结构。要建立面向农村山区和贫困地区的医疗卫生人才培训基地, 促进面向农村基层培养临床医学专业人才课程体系的建设, 有计划地对乡村医生进行在职教育和非学历培训, 力争5年内所有乡村医生获得执业助理医师以上资格。加大城市中心医院对农村医院的对口支持力度, 积极帮助培养技术骨干和实用型技术人才, 通过市级医院选派有实践经验的专业技术人员, 采用师带徒的方式, 对乡镇卫生院医生面对面、手把手地指导、带教, 传授诊治农村常见病、多发病的技术和经验, 以提高农村基层卫生人员的临床技术水平。

摘要：文章对新型农村合作医疗制度实施过程中存在的问题进行了分析探讨, 并提出了相关建议。

关键词：新型农村合作医疗制度改革,发展

参考文献

[1] .王晓洁.完善河北省新型农村合作医疗财政保险机制的思考.经济与管理, 2010 (1)

[2] .于楠 (导师:柏维春) .吉林省新型农村合作医疗制度研究.东北师范大学硕士论文, 2010

新型合作医疗制度 篇10

为明确回答新农合“该筹多少、该保什么和能解决什么问题”,尤其是“解决因病致贫需筹集多少费用,特定筹资水平下,能多大程度解决因病致贫”等问题,本研究通过集成一系列关键技术,建立起“人群分类—风险概率—就医经济风险—因病致贫—需求释放—筹资费率—结付比例—受益率—效果评价”的动态关系链,形成了一套方案研制、评价与调整的思路、步骤和方法,解决了新农合制度在具体实施操作中的关键技术难题,为新农合管理者科学制定、评价和调整政策,实现政策制度目标提供了技术支撑。

1.1 确定人群分类

不同人群的就医概率和就医费用各不相同,面临的就医风险大相径庭,因此,如何找准不同类别的人群是全面把握人群就医经济风险分布的基础。本研究从健康状况、年龄、经济水平、就医方式选择、医疗费用负担等主要影响人群就医经济风险的因素出发,根据这些因素对疾病发生概率或医疗费用高低的影响机制,明确需要区分高危人群、贫困人群、不同就医行为以及不同医疗费用负担等不同特征人群:(1)将高患病率的年龄组人口和慢性病患者界定为高危人群,有助于采取适当的措施来防止“逆选择”;(2)通过研究和分析比较多种社会贫困测量技术,本研究认为采用相对贫困和绝对贫困法测量贫困较为适宜,其中以人均收入的1/2作为贫困线较为简单易操作,找准贫困人群一方面可以把握新农合筹资对这部分人群的影响,另一方面可以把握由于新农合补偿带来的该部分人群的就医需求释放;(3)不同就医行为(医疗服务类型、就医机构级别等)、不同费用负担的人群,其就医概率、就医风险分布各不相同,有助于在制定补偿方案时针对特定人群合理确定费用分段和补偿比。

1.2 测量就医经济风险

为能够明确回答“农村居民面临的疾病风险分布如何、究竟有多严重”,本研究综合保险学、流行病学的理念和方法,从风险概率、风险损失额、就医经济风险相对风险度(RR)三个方面加以把握和测量:以“风险概率”描述目标人群发生特定医疗行为(或医疗费用)的可能性;以“风险损失额”描述就医所造成的经济损失(医疗费用);借鉴流行病学中相对危险度的概念[1],以“就医经济风险相对风险度”测量特定人群所面临的平均就医经济风险相对于全人群(观察人群)平均就医经济风险的倍数,具体公式如下。

结合上述指标,能够全面分析、定量比较不同地区、不同类型人群的就医经济风险分布,有助于明确新农合应重点关注的人群,为后续明确消除特定风险需要筹多少钱、补偿方案研制中起付线、费用分段的确定等提供了依据。

1.3 界定与测量因病致贫

新农合旨在“消除因病致贫”,那么究竟何为“因病致贫”?借鉴世界银行评价社会贫困状况的方法[2],引入“最大支付能力”的概念,将因病致贫界定为农村居民支付超过最大支付能力的医疗费用后致贫的社会现象,其中“最大支付能力”用农村居民的平均收入扣除最基本生活所需费用(即贫困线)后的剩余金额来表达(基于收入平均数法),科学回答了农村居民医疗费用支付超过多少金额将可能沦为贫困人群。

在此基础上,从广度和深度两个角度测量因病致贫:采用因病致贫率评价广度,指因病致贫人群在全人群中所占的比例,反映因病致贫的普遍程度;采用因病致贫缺口评价深度,指医疗费用支出超出最大支付能力的部分,反映因病致贫的严重程度。

上述关键技术科学回答了“究竟有多大比例的百姓可能因病致贫”、“消除因病致贫需要筹多少钱”等问题,也为后续明确“现有筹资能否解决因病致贫、多大程度解决因病致贫”提供了基础,有助于政策制定者重点把握“因病致贫”人群。

1.4 测算消除特定风险筹资及筹资总额

为回答“新农合究竟需要筹多少钱才够”这一关键难题,在明确各费用段的就医概率、风险损失额的基础上,本研究首先以解决特定就医经济风险为目标,明确把人群的特定就医经济风险从原有水平下降到一定程度所需的筹资额;同时,进一步考虑管理费用、风险储备金、补偿范围、补偿比、需求释放、医疗费用增长等因素,明确新农合的筹资总额(总保险费);将筹资总额结合当地的参合人群数,可测算获得人均筹资额,具体公式如下:

其中,N为目标人群总人数;Rm为管理费用提取比例;Rrr为风险储备金提取比;F为特定风险人均筹资额;Dr为需求释放系数;Ri为补偿比;Ric为补偿范围比例;Im为医疗费用增长率。

上述测算方法定量回答了“理论上消除特定风险人群的负担,需要筹多少钱”的问题,也能回答“在特定保险费率下能解决农村居民何等就医风险”,解决了在新农合方案中如何合理确定筹资水平的难题,使新农合管理者有据可依。

1.5 方案研制、评价与修正的思路

如何制定补偿方案、如何才能把筹到的钱花好一直是新农合管理者的“心病”。本研究将就医经济风险测量、因病致贫策略、费率测算等关键技术有机结合,形成了以消除农村居民因病致贫为目的的补偿方案研制思路:首先,在收支平衡的原则下,明确消除因病致贫所需的筹资额;其次,选择方案的风险保障性质属于“风险型”、“福利型”还是“福利风险型”[3];最后,根据所确定的风险保障范围,明确补偿方案的风险共担约束机制,包括起付线、补偿比和封顶线,并确保分段补偿时消除特定风险后基金不透支。上述方案研制过程紧紧围绕三大制度目标,避免新农合管理者在实际操作中“拍脑袋”、随意制定方案,解决了管理者始终担心的“收支失衡”困扰。

为准确把握新农合制度目标实现的情况,运用“前—后”对比分析法,通过比较新农合补偿前后收支平衡状况、因病致贫缓解程度、就医经济风险下降幅度等评价指标来判断目标达成的程度,构建新农合目标实现程度的快速评价思路及步骤与方法,为快速、准确地评价制度目标的实现程度提供技术支撑,为后续的方案调整提供了依据。

以方案评价的信息为基础,以“是否消除因病致贫、收支平衡与否和就医经济风险是否最大程度共担”三方面作为调整标准,逐步形成补偿方案调整的操作步骤和思路,从理论上和实践上解决了“新农合方案调整随意性大”的问题,使方案的调整紧密围绕新农合的制度目标展开。

2 研制了新农合决策平台

为解决新农合方案研制的复杂关键技术与方法在基层不可操作、难以推广的难题,围绕已形成的补偿方案研制、评价与修正的操作思路、步骤与方法,遵循“安全、准确、人性化、易操作”等原则,由熟悉新农合运作规律的卫生政策研究者和精通计算机语言的信息技术研发者共同合作,以Struts+Spring+Hibernate框架为基础,研制开发了新型农村合作医疗决策平台;平台包括基本信息填报和数据库导入、方案评价、方案推荐、方案调整、系统管理5大功能模块。在开发过程中,以样本地区的补偿报销数据库为基础进行测试,重点检验平台测算程序的准确性、操作流程科学性、功能模块稳定性、操作过程便捷性等。新农合决策平台弥补了现有新农合软件服务、决策支撑功能不强的缺点,为新农合基层管理者科学制定补偿方案提供了简单、便捷的操作平台,有利于复杂技术的推广。

3 检验了方法学、决策平台的科学性和可操作性

以华东某样本地区的补偿报销数据为基础,本研究实证模拟了上述一系列的思路、步骤和关键技术,测试决策平台的功能,结果表明上述步骤、思路和决策平台是科学、合理、可操作的,有助于科学合理地研制、评价和修正新农合补偿方案。

为便于读者的理解和增强可读性,将确定人群分类、测量因病致贫、测算消除特定风险筹资额和筹资总额的实证分析结果与理论部分结合起来阐述,而就医经济风险测量、补偿方案研制和方案效果评价的实证分析则单独成篇。

4 探讨了新农合医疗费用控制的策略思路

面对过快增长的医疗费用,如何有效控费已成为新农合管理者必须直面的难题。国内外经验表明,医疗保险费用结算管理是实现费用控制的重要手段,而进行支付方式改革则是新农合保险费用科学设计结算的必由之路,通过改变支付方式能够实现对医疗服务行为的激励和约束。现有广泛采用的按服务项目付费方式在供方垄断和诊疗行为不规范的情况下控费效果差,总额预算、按服务量付费、按住院床日数付费、按人头付费、按病种付费等其它单一支付方式均有其独特的优势和先天的不足,因而要实现有效控费须将支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变。

本研究以华东某地的实际住院数据为例,针对卫生部《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》(卫农卫发[2012]36号,以下简称“36号文件”)关于新农合支付方式改革中的按病种付费方式进行了分析与探讨。分析发现,36号文中规定的20类重大疾病就医比例低,医疗费用离散程度大,不适合作为改革的先行试点病种;而应当优先考虑将发生频率高、费用集中趋势好、临床路径清晰的常见病种作为先行试点病种。在此基础上,要实现真正意义的“按病种”付费,还需要规范信息化建设,科学测算支付标准,选择付费模式,以及设置对医疗机构及需方的监控考核指标体系等后续步骤及措施的配套实现。

参考文献

[1]李立明.流行病学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2008:71.

[2]O’Donnell,O,Van Doorslaer E,Wagstaff A,et al.Analyzinghealth equity using household survey data:a guide to techniquesand their implementation[R].Washington,DC:The WorldBank,2008.

新型合作医疗制度 篇11

[关键词]新型农村合作医疗；思考；建议；对策

一、基本概况

泗阳县有18个乡镇（场），247个行政村，农业人口63.8万人,一级以上定点医疗机构43所。2010年全县共筹集基金1907.53万元，参合农民63.58万人，参合率达 99 %。全年兑现医疗补偿费10253.42万元，其中47674人住院,补偿金额9545.23万元,住院补偿比47%。获得门诊30%药费报销补偿的农户547743人，补偿金额为586.96万元。

二、存在的主要问题

实事求是地讲，泗阳县新型农村合作医疗运行还存在一些缺陷，突出表现在以下几个方面：

（一）机制仍不够健全

全县参合群众63万多人，服务人群面广量大，县合管办仅有6个编制，乡镇合管办有9人，职能难以发挥，主要开展参合病人报销材料审核、核算、报账等业务工作，监督管理工作显得十分薄弱。

（二）宣传力度需进一步加强

要加大对《江苏省新型农村合作医疗条例》的宣传贯彻力度，泗阳县虽然实行新型农村合作医疗达九年，但仍有一部分农民对新型农村合作医疗制度还存疑虑，不愿投保。同时由于宣传、筹款等工作面广量大，要占用基层单位相当多的时间、精力，人力成本和行政成本都相当高，农村干部群众宣传引导工作仍需加强。

（三）督查不完全到位

县乡合管办由于缺少人员等方面的问题，对住院病人不能及时跟踪、调查，对定点医疗机构也没能做到随时督查。此外，物价等部门对医院的药品违规加价的现象也没能有效地控制，对医院药品加价情况的检查仅停留在简单的经济罚款上，没能从根本上解决医院违规加价的问题。如审计部门对某县级医院提供的1085种药品调查，其中加价率在20%（含20%）以下的为189种，占17.41%；20%—50%（含50%）的为406种，占37.42%；50%—100%（含100%）的为289种，占26.64%； 100%以上的为201种，占18.53%，有个别药品最高加价率达1212.50%。某乡镇医院提供的544种药品中，加价率在20%（含20%）以下的为40种，占7.35%；20%—50%（含50%）的为169种，占31.07%；50%—100%（含100%）的为145种，占26.65%； 100%以上的为190种，占34.93%。

从中可以看出，医疗机构的药品加价率较高的问题比较严重，群众的医疗费用负担较大。同时部分定点医疗机构存在弄虚作假，套取或变相套取新农合资金，严重损害广大群众的利益。

（四）参保人员抵御大病风险能力依然很弱，医疗救助制度还不健全，农民的医疗保障程度还很低

（五）服务质量不尽人意

由于合作医疗实行定点就医，参合农民只能到指定的医院看病。由于多年来医院管理体制存在的弊端，个别医护人员缺乏竞争机制，从主观上和客观上都造就了“非我莫属”优越感，导致服务质量不尽如人意。少数定点医院存在服务不规范，制度不健全，服务条件较差等现象。

（六）报销手续仍显繁琐

1.村级手续繁琐。实施新型农村合作医疗以来，群众对新型农村合作医疗制度的认识逐渐提高，参合及到村写参保证明的越来越多，有时写一份证明要跑多趟。2.转诊手续繁琐。在调查中了解到，农民群众对转诊报销规定反映相当强烈。一些病人希望到条件较好或医疗水平较高的上级医院治疗，但转诊手续很难办理。必须要定点的县人民医院出具转诊单，这样要在医院、乡镇合管办、县合管办来回跑好几趟，跑了冤枉路、花了冤枉钱，加重了患者的经济负担。农民普遍认为：制度好，就是手续太繁琐。

（七）外伤调查成为“纸上谈兵”

由于人员缺乏，县乡合管办人员偏少，特别是乡镇合管办，大部分是卫生院人员兼管，没有专门的办公费用，外伤调查需要一定人力、物力、财力。从目前情况来看，外伤调查有时只是通过村卫生室了解，很难保证外伤过程的真实性。

三、建议与对策

（一）加大宣传力度，提高参合农民的认同度

新型农村合作医疗制度要得到广大农民的认同，离不开宣传。新农合制度尤其是大病社会医疗保险制度的建立，意味着农民必须从世代相传的传统意识转化为现代保障意识，意味着农民的心理、生活习惯及价值取向等方面，都要发生深刻的变化。因此，政府及相关职能部门，要采取多种形式，经常性地广泛宣传新农合制度的好处，积极引导、提高参合农民的认同度。同时通过定期公布账目，让参合农民从自己身边看得见的事例中提高对新农合的认识，从而提高广大农民的参与度和支持度。

(二)强化法治建设, 进一步完善新农合的政策体系

近年来，新农合的运行，主要依靠党委、政府的文件来规范，其法律权威性明显不足。由于各地实际情况不同、采取的模式不同，政策差异很大。新农合政策的地方保护主义趋向也越来越明显，面对新农合基金这块大“蛋糕”，县内县外、不同乡镇之间、不同医疗机构之间的利益追求产生的矛盾将会越来越大，如不从制度上加以协调、控制，将会伤害到参合农民的利益，影响新农合目标的实现。2011年6月1日起施行的《江苏省新型农村合作医疗条例》为新型农村合作医疗实施提供了法律保障，但相关实施细则应尽快出台,才能更好地规范新农合制度的运行。

（三）加大财政投入，为新农合业务的开展提供经济保障

从2002年我国开始建立新型农村合作医疗制度，至2008年在全国农村基本建立新农合制度，政府已经承诺积极推进公共财政政策，让公共財政的阳光普照到乡村，让农民享受改革开放的成果。目前，随着国家实力的

增强，政府应不断加大对新农合的财政投入，特别是市县配套资金要确保及时足额到位,使有限的资金发挥最大的使用效率，为新农合提供经济保障。

（四）搞好管理服务，为新农合提供技术支撑

1.进一步提升定点医院的管理水平和服务能力。新农合要想得以健康发展，必须突破农村医疗服务体系建设的瓶颈，提高医疗卫生机构的服务能力，控制医疗服务费用，加大对医疗机构的监管。通过规范管理，提升农村医疗卫生机构的服务能力，控制不合理费用，使农民方便就医、放心就医。

2.进一步加强县级二级医院及乡镇医院、村级卫生室的建设。增加农村卫生投入，更新和配置各种检查设备及治疗仪器等硬件，改善住院条件，建设标准化卫生室，满足群众的需要，真正实现“小病不出村、乡镇、大病不出县”的要求。

3.进一步提高医疗技术水平。强化机构在职人员的在职培训和进修学习，制定优惠政策招揽人才，积极鼓励、引进大中专毕业生到县城及乡镇医院工作，解决县医院及乡镇医院人才匮乏等等问题。

4.进一步加强医务人员素质教育。在医疗卫生单位深入开展以“用心倾听、细心诊断、精心治疗、耐心解答、热心服务”为内容的“五心”服务活动，改善医德医风，让病人住得下，留得住。

5.进一步完善药品购销制度，最大限度地降低医疗成本，让利于民，受惠于民。同时，发挥药品监督管理部门、物价部门的职能作用，提高药品质量，规范药品及医疗服务价格。

6.进一步简化住院费用报销程序。加强合作医疗管理信息系统建设，通过内部网络，实现审核自动化，让参合患者出院时，完成报销手续，外地就医的，当月兑现补偿款。

7.进一步引入竞争机制。新农合定点医疗机构要实行动态管理，不定期进行考核，对考察不合格的取消定点医院资格；对农民满意的，经相关部门进行资质确认后，认定为定点医院资格。

8.进一步加大督查力度。县监察、合管办、物价、药品监督、卫生、审计等部门要进一步加大督查力度，发现问题，要立即整改，同时该取消定点医院资格要立即取消、该处罚的处罚，涉及违法犯罪的，移交司法机关处理，绝不姑息。

新型农村合作医疗制度这项惠民政策的实施，确实使广大群众得到实实在在的实惠。如何进一步强化法治观念，严格执行《江苏省新型农村合作医疗管理条例》，规范新型农村合作医疗制度的实行，将这项惠民工程做好、做实，使广大群众享受到改革发展的成果，仍需要我们进一步实践与探索。

[作者简介]刘军，江苏省泗阳县卫生监督所。

新型合作医疗制度 篇12

一、农村合作医疗经济补偿制度的特点

农村合作医疗经济补偿机制是我国新农合建设中的关键环节, 直接关系到农民的切身利益。它在经济补偿制度方面进行了许多新的探索, 具有鲜明的特点。

(一) 政府经济大力支持

根据2003年1月国务院发布的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》规定, 新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的多方筹资机制。在实际操作中, 每户每人年缴费不低于10元, 中央及地方各级财政对参合农民的资助为每人每年不低于20元, 总体来说, 政府的经济支持占2/3的比例。从经济学角度分析, 以政府支持为主的机制, 可以使农民在最大程度上得到经济实惠, 极大调动农民参合积极性, 切实推动了农村医疗卫生事业的建设。

(二) 以大病统筹机制为主

为了解决患大病农民的经济负担, 防止“因病致贫”现象的发生, 我国农村合作医疗补偿机制主要以“大病统筹”为主。所谓大病统筹是指通过设立大病统筹基金对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿, 保障水平明显提高。 (2) 实践证明, 以大病统筹为主的机制为因重大疾病住院的农民提供了切实有效的帮助, 减轻了患者的家庭负担, 使农民获得更多的医疗保障, 也更有利于生活安宁和社会稳定。

(三) 经济补偿范围逐步增大

新型农村合作医疗以大病统筹为主, 但随着政府投入力度的加大, 我国新农合的经济补偿范围也逐步增大, 在报销比例、起底线、封顶线等方面都实行了利民性的改变。如:新疆地区住院费用平均报销比例大幅度增长至50%, 并继续扩大“住院统筹+门诊统筹”报销模式实施范围, 参合农牧民门诊看病费用也可按一定的比例进行报销, 年门诊补偿最高500元。

二、农村合作医疗经济补偿制度的现状

(一) 社会满意度较低

目前, 新农合的社会满意度依旧比较偏低。第一, 虽然大多数农民享受到了一些实惠, 但由于新农合主要是政府经济支持为主, 资金来源比较狭窄, 实际收益难以达到农民的预期目标;第二, 目前的费用补偿制度主要针对有病的参合农民, 享受到大规模医疗经济补偿的人员比例较小, 另一部分没有享受到较大优惠的农民参合积极性普遍偏低。

(二) 费用补偿模式不统一

新农合具有公平性特点, 可是, 目前尚未真正实现这一原则, 甚至出现了在同一所医院就医的患者缴费金额相同, 费用补偿模式和补偿金额却参差不齐的现象。例如:有的地区是大病统筹加门诊家庭账户模式, 有的则是住院统筹加门诊统筹, 有的则只有大病统筹。这样严重影响了新农合的公平性, 影响了新农合的顺利发展。

(三) 报销程序过于复杂

新农合的报销程序十分烦琐。首先, 从参合农民的角度来看, 就诊的患者一般都是完全自费后, 再带着医院提供的发票去有关部门申请报销, 复杂的登记、理赔等环节增加了农民的许多不必要的麻烦, 甚至为了报销一次住院费用要多次往返于医院和报账中心办理各种手续。有的农民离报账中心很远, 来回的车费又无形中增加了农民的负担。而且由于审批程序的烦琐, 农民申请报销的费用需要等很长一段时间才可以真正拿到手中。其次, 目前我国许多农村的就医只能依靠本村卫生所的个体村医, 在门诊家庭账户的模式下, 村医需要先行负担参合农民报销的费用, 再去中心卫生所报销, 由于报销程序的烦琐, 村医自行负担的费用需要很久时间才可以返还, 极大影响了基层卫生人员的积极性, 不利于新农合的推广。

(四) 保障水平偏低

新型农村合作医疗制度是以“大病统筹兼顾小病理赔”为主的农民医疗互助共济制度。这个定义说明目前的新农合主要目的是为农民提供大病保障, 减少因病致贫等现象发生。医保制度对于普通门诊费用虽然有一定程度上的补偿, 但远远没有达到农民预想中的程度。而且, 由于新农合筹资水平的限制, 其经济补偿费用的最高额度也相对偏低, 超过封顶线的医疗费用很多农民依旧无法承受。总体来说, 医疗保障水平依旧偏低。

三、完善新型农村合作医疗经济补偿制度的措施

(一) 扩大经济补偿范围

针对社会满意度偏低的问题, 政府有必要调高医疗报销的比例, 降低起付线, 提高封顶线, 继续扩大医疗经济补偿的范围, 并且根据患病农户的困难程度和支出的医疗费用, 给予二次补偿, 使困难的农民享受到较多的优惠, 重点解决因病致贫农户的医疗困难。其次, 随着制度的完善和全面推行, 要将预防保健工作纳入新型合作医疗制度中, 用一部分专项资金负担重点传染病的预防费用, 实现既保大病又保预防, 真正对所有参合人员提供必要的健康保障, 满足不同层次参合人员的健康需求。

(二) 统一经济补偿模式

新农合实施过程中必须符合公平性原则, 在医疗经济补偿制度建立时, 应以地区为单位, 结合当地经济情况, 制定统一的标准, 减少县区间的差距;并且社会经济发展水平和筹资水平相近的地区, 补偿水平也应相对统一, 真正体现公正公平的原则。另外, 随着农民工群体的日益壮大, 新农合制度势必需要打破地域的界限, 由国家制订统一的政策, 让农民工可以在全国范围内就近或者就地参加到医疗保险, 享受同等的报销政策。

(三) 简化报销程序

简化报销程序, 切实有效地为参合人员服务, 是提高新农合满意度的有效措施。在当前情况下, 新农合可以采用以医保抵押部分医药费用, 直接在卡上交医疗费, 出院的时候再来结算的方法。也可以适当参考国外的先进经验, 让医院和保障中心发生联系, 改变患者全额交费事后报销的模式。针对基层医疗人员先行垫付报销费用并且收回周期长的现状, 政府应积极建立网络直接报账等模式, 利用科学化的手段对基层进行管理, 减少报销等待的时间, 提高效率, 真正形成上下畅通的经济补偿机制。

(四) 广纳资金, 提高保障水平

在以政府经济支持为主的经济补偿模式下, 为了提高医疗保障水平, 最大程度使农民获得实惠, 政府部门需要不断扩大筹资渠道, 广纳资金, 为农村卫生事业提供更雄厚的资金保障, 为新农合注入新的活力;并适当引导部分有能力的农民参加一些商业型医疗保险, 以补充新农合保障水平低的缺点。

总之, 新型农村合作医疗制度是一项利国利民的措施, 只有积极改进实施过程中的各种问题, 采用更合理的模式, 才可以保障农村卫生事业的迅速发展。

摘要：本文深入分析了新型农村合作医疗经济补偿制度的特点, 并针对农村合作医疗经济补偿制度实施过程中社会满意度低、费用补偿模式不统一、报销程序过于复杂、保障水平低、等现状, 提出了扩大补偿范围、实现二次补偿, 统一补偿模式, 简化报销程序, 广纳资金提高保障水平等建议, 以充分促进农村合作医疗制度的发展。

关键词：农村合作医疗,经济补偿制度,完善措施

参考文献

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