急诊患者交接

急诊患者交接（精选5篇）

急诊患者交接 篇1

为了进一步的规范急诊与病区对入院患者尤其是危重患者的交接, 保证患者的交接安全、有序, 本科设计了“急诊患者交接记录单” (附表) , 取代了之前使用的入院交接本, 从2008年9月开始临床使用至今, 收到较好的效果, 现将应用体会报道如下。

1 急诊患者交接记录单的设计

1.1 设计思路

本着一切为了患者安全的目标, 将危重患者交班工作标准化[1], 以提高急诊入院患者交接的质量与效率, 使科室之间的衔接更紧密, 使护-护之间的协作更加顺畅默契。急诊患者交接记录单的设计突出了患者的危急性、交接时间的精确性, 表格大多采用打勾的形式, 减少文字的描述, 保证危重患者交接过程及时、安全、顺畅。

1.2 急诊患者交接记录单的内容

记录单包括一般的患者信息、治疗、带入的导管和药品等, 具体内容详见下附表。

1.3 急诊患者交接记录单的填写与保存

记录单的基本内容由急诊科的护士填写完成, 到病区与病区的护士进行交接后无异议后再由病区护士进行签名确认, 并注明交接时间。记录单要求由蓝黑水笔填写, 一式2份, 字迹清楚, 无空格, 无涂改, 一份交病区护士夹入病历, 一份由急诊科存档, 每个月装订成册。

2 急诊患者交接记录单的应用体会

2.1 体现出了急诊患者的危急

该交接记录单设计简洁、明了, 重点突出, 填写迅速、便捷, 减少书写的时间, 并确保医护人员能迅速的得到有效的信息, 并采取有效的措施, 避免和减少了严重后果的发生, 减少了医疗纠纷。

2.2 提高了护士的责任心

该记录单需要填写的内容涵盖面较广泛, 需要护士掌握患者的生命体征、治疗、检查结果、基础护理、护送方式等, 正确记录, 并且到达病区后要与病区的护士进行交接, 且要双方签名确认, 这样有利于提高护士的责任心。

2.3 突出了法律效应

该记录单要求按正式病历书写的标准执行, 将填写准确且有双方科室护士签名的急诊患者交接记录单作为归档病历的一部分进行保存, 使病历更加完整, 方便日后查阅, 也为医疗保险和法律举证提供了证据。

2.4 不足之处

该记录单纯粹由护士在填写操作, 缺少医师对患者的评估, 这对于能否更好的判断是否能转运及转运的及时性、安全性缺乏客观的评估, 需要护士来全权判断、操作, 这对于患者的评估是不全面的, 不利于安全医疗的执行。

参考文献

[1]沈利英, 叶志弘, 秦建芬.遵循六项国际患者安全目标以保证患者安全[J].护理与康复, 2007, 6 (9) :630.

急诊患者交接 篇2

LC—010：院前急救与急诊科交接制度

生效日期：2011年7月1日 修订日期：

一、120医师接受任务到达现场后对患者进行评估，进行初步救治，并及时与急诊科电话联系（85875245），告知患者病情，通知急诊科做好抢救准备。

二、急诊护士接到急救车转送患者信息时应迅速做好接诊准备并通知急诊科相关专业医师。

三、救护车到达急诊科后，120医护人员与急诊科医护人员一道合理安置病人。

四、接诊护士快速评估患者基本情况，根据病情分级安排患者的抢救或就诊，协助将患者安全转移至转运床上。

五、“120”医师与急诊医师交接病情及诊治过程；急诊护士观察患者神志、测量生命体征、检查患者皮肤情况，询问“120”护士对病情的处置措施的执行情况，并将以上情况及时向值班医师汇报。

六、“120” 急救人员将接诊病人的情况详细记录于《120救护车送入急诊科患者情况登记记录本》内，逐项填写不可漏项，送诊人员和急诊接诊的医护人员在记录本内签名。

七、全部交接完成并经急诊科同意后，120医护人员方可离开。LC—011：入院制度

生效日期：2011年7月1日 修订日期：

一、各有关部门（医务部、护理部、住院部、门诊部、急诊科及各临床科室等）医务人员应通力合作，保证符合收治标准的患者能够尽快入院治疗。

二、各临床科室应根据各专业疾病的特点收治患者入院。在患者入院、转科或转院前，需有与病史和体格检查所提示的辅助于诊断的各类化验和影像学检查。

三、对符合本科室收治标准的患者，具有本院执业医师执照的医师才能签发入院证明。入院证明应注明初步诊断，并告知患者及家属初步的诊治计划、治疗结果等信息，帮助患者及家属做出住院与否的决定。

四、普通患者入院可采取直接住院、协调护理单元住院、加床住院、预约住院方式，医师并提前告知患者住院的方式。

五、对急诊或有紧急需求的患者，优先诊治，优先入院。各护理单元应预留急诊床位，若护理单元无床，由床位协调办公室统一协调全院床位，优先收治急诊病人，任何护理单元不得拒收此类病人。

六、患者入院前需要交纳预交款，对病情不稳定需要抢救的患者，必须先进行抢救，后补款。

七、医院员工应关注那些在就医过程中存在困难的患者，如年老体弱者、残疾人、语言交流障碍和听力受损的患者，提供轮椅、翻译等帮助。

八、患者办理入院手续后，应尽快到相应病区入住；如未入住，在院外发生的一切意外，由患者及家属承担责任。患者住院期间不得请假离院。LC—012：患者病情评估制度

生效日期：2011年8月1日 修订日期：

一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。

二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。

三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。

四、应在规定的时限内完成对患者的评估。

五、执行患者病情评估人员的职责

（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。

（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。

（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。

（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。

（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。

六、医师对患者病情评估

（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。

（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。

（三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。

（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。

（五）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。

（六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

（七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。

七、护理对患者的病情评估

（一）初次评估：

1．责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：①生理状态；②心理 LC—012：患者病情评估制度

生效日期：2011年8月1日 修订日期：

状态；③费用支付及经济状况；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩出院后照顾者和居住情况。

2．鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助、（二）再次评估

1．护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：①按医嘱定期测量生命体征；②生理状态；③心理状态；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩治疗依从性。

2．在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。

①判断患者对药物、治疗及护理的反应；②病情变化；③创伤性检查；④镇静/麻醉前后。

八、教育监督考核机制

（一）对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务部、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。

（二）本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。

（三）医务部、护理部、质管办等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。

（四）对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。LC—013：首诊医师负责制

生效日期：2006年6月1日 修订日期：2011年7月8日

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写病历。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。

五、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

六、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。

七、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。收入院执行我院《危重患者协调管理制度》。

八、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

九、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任及以上医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

十、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，预检分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。

十一、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。LC—014：三级医师负责制

生效日期：2006年6月1日 修订日期：2011年7月8日

一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级请示。三级负责制体现在急诊、手术、抢救、查房、值班、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。

二、副主任和主任医师在科主任领导下，对本科的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成医院交给的相关工作。

三、主治医师受副主任和主任医师领导，负责本科患者的诊治和指导下级医师工作，具体对本科患者定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听患者意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成各级交给的相关工作。

四、住院医师受主任、副主任医师及主治医师领导，负责分管患者的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进患者，按时完成住院病历，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求患者意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研任务和各级交办的相关工作。

五、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。

六、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师未请示上级医师，主观臆断，对患者作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师推诿、拒绝或未亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。

七、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行诊疗意见探讨。LC—015：查房制度

生效日期：2006年6月1日 修订日期：2011年7月8日

一、科主任、主任医师（含副主任医师）

每周查房1～2次。应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和有关人员参加，重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病案和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。

二、主治医师

每日查房一次，应有住院医师或进修医师、实习医师参加。对所管患者分组进行系统查房，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定出院、转科、会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确记录；听取患者对医护人员的意见。

三、住院医师

查房每日上、下午至少各一次。系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。

四、对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。

五、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学资料等各项检查报告及所需的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内，并请上级医师签名。

六、节假日查房：节假日期间病房应安排值班人员。各医疗组每天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房，值班住院医师每天要进行病房巡视，注意观察危重患者的病情变化，及时与上级医师保持联系。

七、查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师（主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。各 LC—015：查房制度

生效日期：2006年6月1日 修订日期：2011年7月8日

级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。

八、查房时应严肃认真，全部参加人员应关闭手机或调为静音，任何人不得相互私语或做小动作，保证查房的严肃性，以保证查房的质量。出入病房应根据年资或职称依次而入而出，以保证查房秩序。

九、院领导以及职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。LC—016：医嘱制度

生效日期：2006年6月1日 修订日期：2011年7月8日

一、下达与执行医嘱的人员，必须是在我院注册的执业医师和执业护士，其它人员不得下达与执行医嘱。

二、医师下达医嘱要认真负责，严禁不见患者就下医嘱。

三、主管医师（或值班医师）对新入院患者查体完毕或每天上午查房时，应对新入院患者或所分管患者开具或更改医嘱（包括长期医嘱或临时医嘱）。

四、长期医嘱内容及顺序：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗措施等，检查无误后医师签名。

五、长期备用医嘱：常用于手术后患者或晚期癌症有持续疼痛的患者，必要时用，有效时间在24小时以上，由医师注明停止时间方为失效。

六、开医嘱用蓝黑墨水（或签字笔）书写，字迹要清楚、工整，写明床号、患者姓名、医嘱和时间，或执行电子医嘱，均须签全名。

七、医嘱可用汉字、拉丁文或英文书写，后二者仅限于国际通用的缩写字母，如tid（每日三次）、q4h(每4小时一次)、im（肌肉注射）、iv(静脉注射)等。

八、药物应写全名，不得简写，不得书写化学分子式如AL(OH)3，FeSO4，要注明剂量、浓度、用法，对未标明剂量的药物应写明××片、××丸、××毫升。

九、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行。护士应认真执行医嘱，对有疑问的医嘱应查清后再执行；非抢救患者状态下不得执行口头医嘱。在抢救和手术中，如需下达口头医嘱时，由经治医师下达，护士复诵一遍，医师核实无误方可执行，事后经治医师须及时补记医嘱。

十、医嘱中包含两种及两种以上的药物时，如需停用其中一种，应将此项医嘱全停后重新下达，更改时应先停止原医嘱再下达。

十一、医嘱不能涂改,如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。

十二、开具、执行和停止医嘱必须签名并注明时间。

十三、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。凡需下一班护士执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

十四、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重新开具医嘱。十五、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

十六、每周由病区护士长组织对医嘱总查对一次。医务部、护理部等相关职能部门对常规医嘱下达时间与执行时间的一致性、方式、签字情况、病历记录情况等内容不定期进行督查，并提出改进意见，保证医嘱质量持续改进。LC—017：处方制度

生效日期：2006年6月1日 修订日期：2011年7月8日

一、医院医师、药师应当严格执行卫生部《处方管理办法》。

二、处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。

三、处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。

四、注册地点为“山东大学第二医院”的执业医师可以依法在我院取得相应的处方权。在我院具有处方权的医师须在医务部、药剂科、病案室及信息中心签名留样备案后方可开具处方。

在我院注册的执业助理医师开具的处方须经拥有处方权的执业医师签字后有效。

未取得执业医师资格的本院医师、研究生、进修生开具的处方，须经我院有处方权的执业医师审核并签名后有效。

医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权即被取消。

五、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应征、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

六、处方为开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

七、处方格式由三部分组成：

（一）前记：包括医疗机构名称、处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列加特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

（二）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe “请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

（三）后记：医师签名，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。

（四）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。

八、处方由医院按规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。

九、处方书写必须符合下列规则：

（一）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。

（二）每张处方只限于一名患者的用药。

（三）处方一般用钢笔或蓝色或蓝黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有修改，必须 LC—017：处方制度

生效日期：2006年6月1日 修订日期：2011年7月8日

在修改处签名及注明修改日期。

（四）处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

（五）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。

（六）西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。

（七）中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。

（八）用量：一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。

（九）为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。

（十）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。

（十一）处方医师的签名式样必须与在医务部、药学部留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。

（十二）电子处方应严格按照我院电子处方系统的要求填写。

十、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。

十一、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。

十二、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。

十三、医师利用计算机开具处方后，药剂人员需打印纸质处方，其格式与手写处方一致，具备医师签名者方有效。核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。

十四、药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，包装；向患者交付处方药品时，应当对患者进行用药交待与指导。

十五、药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。LC—015：处方制度

生效日期：2006年6月1日 修订日期：2011年7月8日

十六、取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作。非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作。具有药师以上药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。药士从事处方调配工作；确因工作需要，经培训考核合格后，也可以承担相应的药品调剂工作。药学专业技术人员签名式样应在医务部、药学部留样备查。药学专业技术人员调离我院后，其处方调剂权即被取消。

十七、药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。

十八、药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核。包括下列内容：

（一）规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；

（二）处方用药与临床诊断的相符性；

（三）剂量、用法；

（四）剂型与给药途径；

（五）是否有重复给药现象；

（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

十九、药学专业技术人员经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间。药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。对于发生严重药品滥用和用药失误的处方，药学专业技术人员应当按有关规定报告。

二十、药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。

发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

二十一、药学专业技术人员在完成处方调剂后，应当在处方上签名。

二十二、药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。

二十三、处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。处方保存期满后，经医院主管领导批准、登记备案后，方可销毁。

二十四、除医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品及戒毒药品外，医院不得限制就诊人员持处方到其他医疗、预防、保健机构或药品零售企业购药。

二十五、药学专业技术人员应具有相应药学专业技术职务任职资格和资质的人员。LC—018：会诊制度

生效日期：2009年12月9日 修订日期：2011年5月11日

一、会诊包括院内会诊、院际会诊。

二、院内会诊

（一）院内会诊包括院内常规会诊、院内大会诊及院内急会诊。

（二）凡遇下列情况，应及时申请会诊：疑难危重病例需要有关科室协助诊治；危急患者需要及时抢救；重大手术前因病情复杂，涉及多学科知识，需要提供协助；医疗纠纷需要分析判断；以专业基础性疾病收入院后经诊断有其他专业情况或存在合并症；家属或患者有会诊要求，需要转科治疗等。出现以下情况时，必须申请医务部组织院内大会诊：

1．临床确诊困难（一般入院后超过3天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重病例；

2．拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例； 3．出现严重并发症的病例；

4．已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。

（三）院内会诊管理实行科主任或医疗组长负责制，必须保证随时能找到会诊人员。常规会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师、3年以上主治医师担任；院内大会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师担任；点名会诊被点名会诊医师应及时参加会诊，不能安排其他人员顶替；被邀请参与第二次会诊专业，应安排主任、副主任医师担任；紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。

（四）常规会诊一般须经主管医师提出，医疗组长同意后方可实施。

（五）组织院内大会诊时，申请会诊科室必须提前一天向医务部递交《院内大会诊申请表》（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须副高或副高以上医师）。医务部根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室，申请科室须提前将《院内大会诊申请表》送达各受邀请专家，以便受邀专家了解病情。组织会诊科室须提前做好会诊准备；受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。

（六）邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全，填写“会诊记录单”，并及时将“会诊通知单”送达被邀请科室，被邀请科室应安排专人接收，并及时通知会诊医师。

（七）常规会诊应在48小时内完成；紧急会诊应在10分钟内到达现场；院内大会诊应在指定时间内到达。点名会诊按照邀请科室时间尽早到达。

（八）应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊单上做详细记录。

（九）会诊时，申请科室要主动介绍病情，必须有同级医师陪同会诊。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见，并标明完成会诊的具体时间。会诊后，应将会诊意见以及执行情况在病程纪录中详细记录。LC—018：会诊制度

生效日期：2009年12月9日 修订日期：2011年5月11日

（十）会诊科室可根据病情，直接申请高级医师会诊或点名申请某医师会诊。邀请科室必须要有同资质医师提出申请，被邀请会诊科室应根据病情或申请会诊科室的要求派相应医师前往会诊。

（十一）各科室应高度重视院内会诊工作，安排符合本制度规定的人员在规定时间内参加会诊，医院将院内会诊制度落实情况纳入医疗质量管理体系中，并与科室奖金、科主任津贴挂钩。

1．各科室有互相监督院内会诊落实情况的义务，对违反本制度的科室和相关人员需及时报医务部备案。

2．医务部负责每月月底检查汇总全院会诊落实情况，对科室安排不具备会诊资质、不在规定时间内完成会诊、未安排相同资质人员进行陪同会诊以及参加院内大会诊迟到者，每次扣罚责任人50元、扣罚科主任当月津贴的25%，扣科室医疗质量检查分数3分，院内通报批评；对无故不参加院内大会诊者，每次扣罚责任人100元，扣罚科主任当月津贴50%，扣科室医疗质量检查分数 6分，院内通报批评。

3．对于因会诊不及时触发的医疗纠纷，按照《山东大学第二医院医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》处理。

二、院际会诊

（一）邀请院外专家会诊

遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治，或者患者及其家属要求院外会诊的，可邀请院外专家会诊。由经治科室向患者说明会诊费用等情况，征得患者（或其家属）同意并签字后，填写《会诊邀请函》，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或专业、职称、会诊的目的、时间和费用、交通方式等，由科主任签字后，报医务部审批备案后，由医务部与有关医院联系会诊，会诊由申请科主任主持，并安排好陪同会诊人员，主管医师报告病史和做好会诊记录工作。必要时，分管院长和医务部主任参加。

（二）受邀外出参加会诊

1．外院拟邀请我院医师会诊时，应向我院医务部发出书面会诊邀请函（或传真）。医务部在接到邀请函（或传真）后应及时与拟邀请科室科主任联系，由科主任在不影响本科室正常工作的前提下合理安排，填写《山东大学第二医院医师外出会诊登记表》，经所在科室科主任签字后，到医务部备案。

2．外院直接与我院医师联系会诊时，被邀请医师应主动告知联系人与医务部联系。

3．用电话或者电子邮件等方式提出急症会诊邀请的，应当在会诊结束后2个工作日内补办书面手续。

4．节假日及夜间外出会诊的，应报医院总值班人员同意并登记备案。特殊情况下医务部可直接安排各科室人员外出执行医疗任务。

5．专业科室科主任或主持工作的副主任外出会诊时，应经医务部主任报分管院长批准后方可外出。LC—018：会诊制度

生效日期：2009年12月9日 修订日期：2011年5月11日

6．医师在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医院诊治。

7．会诊结束后，医师应当在返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人，并将《山东大学第二医院医师外出会诊登记表》送交医务部。

8．医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，发生医疗事故争议时，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理，必要时，我院给予协助。9．医技科室会诊：持外院检验标本、放射图片、病理标本邀请我院专家会诊时，由科室填写《山东大学第二医院书面会诊收费凭单》，经医务部审批，到计财部按规定交费。

10．会诊费用：会诊中涉及的会诊费用按照邀请医院所在地的规定执行。差旅费按照实际发生额结算。会诊费用由邀请医院支付给我院计财部，不得支付给会诊医师本人。医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。如有违犯，一经查实将按照我院相关规定进行处理。工作时间外出会诊的，个人、科室、医院各提取会诊费的70%、15%、15% ；节假日、休息时间外出会诊的，个人、科室、医院各提取会诊费的90%、5%、5%。

11．医师未经许可私自以我院名义赴外院会（坐）诊者，以旷工论处，一经查实，将记入医师考核档案，经教育仍不改正者，依法给予行政处分或者纪律处分。私自外出会诊发生的任何医疗纠纷、差错、事故以及交通事故、人身伤害等，由个人负责。LC—019：病例讨论制度

生效日期：2006年6月1日 修订日期： 2011年7月9日

一、临床病例（临床病理）讨论

（一）医院应选择适当的在院病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。目的在于及时发现问题，明确诊断，以便实施正确治疗方案，确保临床诊疗和病理检查质量。

（二）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以数科联合举行。可与病理科联合举行，亦可请兄弟医院同专业的人员参加。

（三）举行医院临床病例（临床病理）讨论会，事先必须做好准备，收治科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，做好发言准备。

（四）讨论时由主管医师汇报病历，科室主任或医疗组组长主持，介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见，会议结束时由主持人作总结。

（五）临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

二、术前病例讨论

（一）术前讨论应在术前72小时内完成。

（二）凡二级以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。

（三）二级手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。三级、四级以及新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）的医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有医院职能部门人员或院领导参加讨论。

（四）术前讨论时，主管医师应做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关材料，做好讨论记录。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的风险及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。

三、疑难、危重病例讨论

（一）疑难、危重病例讨论适用于以下情况：入院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。

（二）讨论应由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。

（三）讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师应详细分析病 LC—019：病例讨论制度

生效日期：2006年6月1日 修订日期： 2011年7月9日

情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。

（四）讨论情况应指定专人详实记录在病历（必须有讨论主持者签名）和《疑难危重病例讨论登记本》内。

四、死亡病例讨论

（一）凡死亡病例均应在科内进行讨论，一般要求在患者死亡后一周内完成；特殊病例即时完成；尸检病例待病理报告做出后二周内完成。

（二）讨论应由科主任或医疗组组长主持，科室（或医疗组）全体医师（需要时请护士长和责任护士）参加，必要时请医务部人员及分管副院长参加。

（三）讨论中应由主管医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充），本组上级医师（主治医师、主任医师）可酌情补充并做详尽的分析论证。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。讨论由经管医师负责记录并在《死亡病例讨论登记本》中如实登记。

（四）讨论情况及结论应由经管住院医师详实记录在病历中，讨论主持者须审核、签名。

五、出院病例讨论

（一）各科可根据自身实际情况，定期或不定期组织出院病例讨论。目的在于总结医疗护理过程中的经验教训，抽查住院病案质量，持续改进医疗护理质量。

（二）出院病例讨论会由科主任或医疗组组长举行，科室全体医师、护士参加。

（三）出院病例讨论会对该期间出院的病例依次进行审查，内容包括：记录内容有无错误或遗漏，出院诊断和治疗结果是否正确，诊疗措施是否存在不当之处，取得哪些经验教训。

（四）对出院诊断不明和发生医疗护理差错或事故的出院病例应重点讨论。

（五）讨论情况应指定专人详实记录在科室医疗质量小组活动记录内。LC—020：值班、交接班制度

生效日期：2006年6月1日 修订日期： 2011年7月9日

医师值班、交接班

一、各科室必须设有值班医师。值班医师必须本着严肃认真的态度和对患者高度负责的精神坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以确保医疗工作连续有效地进行。

二、值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力。未取得执业资格的本院医师、进修医师、实习医师不得独立承担值班任务。我院在职轮转医师必须经所在科室带教、考核合格，科主任认可同意后方可独立值班。

三、医师应严格按照《医师排班表》轮流值班。节假日应至少提前三天将《医师排班表》抄报医务部。如确有特殊情况需要调班换班者，须经科主任同意后在《医师排班表》上注明。下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位。

四、临床值班医师负责非办公时间及假日全科临时性医疗处置，急危重症患者的观察、治疗和抢救，急会诊，急诊入院患者的检诊与处理及首次病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病区管理工作。医技科室值班医师（技师）应做好本专业所负责之各项检查、检验工作（如X光、CT、MRI、各种血液检查等），以保证配合临床诊疗抢救需要。

五、值班期间严格执行三线医师制，一线医师必须在病区留宿；二线医师接到通知后必须在10分钟内到岗；三线医师可在院外听班。值班医师遇有疑难问题时，应及时报请上级医师处理。一线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时，必须向二线医师和值班护士说明去向以保证联络。六、三线值班医师均必须保证值班时间内通讯工具畅通有效，随叫随到。否则延误抢救诊疗，将予以严肃处理。

七、交接班内容应包括：新入院患者、危重患者、当日手术患者、病情发生变化患者、其他需要提醒值班医师注意观察的患者。各科室医师在交班前应将上述患者的情况和观察注意事项记入医院统一发放的交接班记录本中，并做好床头交班工作。值班医师接班后必须巡视病房，了解患者情况，根据病情变化和处理工作及时作好值班期间的病程记录，记录时应注明时间。科主任应定期检查交接班记录本并审核签字。交接班记录本应由科室长期妥善保存。

八、病区每日晨会集体交班一次。值班医师应详实汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病情变化、处理转归等情况。危重患者还应做到床边交班。科主

任应予以讲评，布置工作，时间原则上不超过30分钟。

九、临床值班医师原则上次日晨会交接班后照常参加本组查房、手术等日常工作，结束后方可休息。节假日值班者在节假后安排补休。医技科室值班休息可根据本科室具体情况给予安排。

护理值班、交接班

一、各病区应安排护理人员昼夜值班，值班人员应坚守工作岗位，有效履行职责。

二、根据病区情况安排两班制或APN排班。各护理单元在病区正常排班的基础上实施弹性排班，LC—020：值班、交接班制度

生效日期：2006年6月1日 修订日期： 2011年7月9日

根据各时段工作量变动情况合理调配、使用病区护理人员。

三、各护理单元在正常科学合理排班的情况下，设立一线、二线听班，听班人员必须保证电话24小时畅通，一线听班在接到电话后半小时内到位，二线听班在3小时内到位。当班护士在值班期间突遇护理工作量骤增，本班护理人员难以应对时，责任组长须向病区护士长提出申请，护士长立即启动一、二线听班，协助完成相应工作，保证护理质量。

四、每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟进入病区，阅读交班记录及相关护理文书。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

五、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好交接后方可离去。各班必须写好交班记录；白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

六、所有患者都须床头交接班。交班中发现病情、治疗器械、物品交代不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

七、晨会集体交班由护士长主持，晚交班会由护士长或夜班组长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告，要求做到交班时护理文书要写清，口头要讲清，患者床头要看清，如交代不清不得下班。

八、交班内容

（一）患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者，均应详细交代。

（二）医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。

（三）查看昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

（四）常备贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、功能状态等，接班者签全名。

（五）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，查看各项工作的落实情况。

九、遇有下列情况时，不得进行交接班

（一）处理紧急事故或抢救时（但可在告一段落时，得到护士长同意，进行交接班）；

（二）交班人员因特殊情况暂时离开工作岗位时；

急诊交接班中存在的问题与对策 篇3

急诊室是抢救病人生命、促进康复的重要场所, 既担负急、危、重病人诊疗与现场救治, 还要负责护送病员与部分病人的留院观察工作。交接班制度是护理安全管理制度的一项重要内容, 是控制护理质量的重要环节。交接形式有口头交接、床头交接、书面交接。交接内容有物品、药品、病情、治疗、护理的交接。有本科室早中夜交接, 有与病房、观察室、手术室、ICU等交接。因此, 急诊室的护士除掌握各种急重症疾病的症状、体征、急救等技能, 做好病情观察的同时, 更要重视规范交接班制度, 完善交接班内容, 强调护理程序中交接班的细节问题, 杜绝差错事故发生的隐患。

1 交接班容易忽视的护理问题

1.1 对交接班不重视

通过临床观察, 不是所有护士都有较强的交接班意识。多数护士只重视晨、夜间交班, 不重视中午、下午交班;只交接新入、清创手术、危重、死亡病人病情和抢救治疗情况, 而忽略其他护理信息。如对本班次内潜在的医患纠纷和安全隐患, 有无病人欠费逃费现象, 三无病人的随身财物, 病人外出未归时, 或治疗暂时未执行时等。护士都有较强的责任意识, 但不能说明都有较强的交接意识, 有的护士虽然能从病人病情、治疗、护理、心理及社会情况进行交接, 但有时坚持不够好;而有的护士从来都没有细致进行交接, 他们潜意识里认为没有一种完整的交接制度来衡量他们的交接行为[1]。

1.2 忽视对物品药品的交接

急诊工作的特殊性, 要求将急救药品、器材、一次性物品数量配备齐全, 放位固定, 性能良好, 并时刻处于完好备用状态。日常工作中, 护士在交接班时, 应该对这些物品进行严格交接班, 每班认真做好交接登记。而有些护士在交接物品时往往轻描淡写、流于形式, 不仔细清点物品数量, 抢救药品是否齐全, 未检查急救仪器能否正常使用, 一切常用物品是否在指定地点, 就按部就班地将上班所接物品登记在交班本上。一旦遇到紧急抢救病人时, 就会耽误最佳的抢救时机。

1.3 病人病情的特殊性交接不详细

病人交班内容包括:床号、姓名、病情诊断、生命体征、特殊用药、各种管道情况、皮肤、出入液量、预警内容、各项危险评分、病人主诉、心理状态、当班内采取的主要护理措施、存在的护理重点、难点。有关病人的特殊性加以描述, 如:某人是吸毒者, 脾气暴躁;某人对治疗护理的疑心很重, 注意及时告知和沟通, 接班者在得到相关信息以后注意自己的行为, 尽量避免不必要的纠纷和伤害。

1.4忽视病人的心理及社会需求

急诊室病人是一个比较特殊的人群, 突发的病情, 意外事件, 或慢性病加重会让病人及其家属感到紧张、恐惧, 而产生悲哀、失助等消极情绪, 甚至对治疗措施产生怀疑[2]。急诊服务的特殊功能是提供病人生命需求、生理需求和心理满足, 而长期以来的交班只局限常规治疗、皮肤护理, 而忽略病人的心理状态、情绪与期望[3]。

1.5 忽视病区及病人安全交接

急诊室病人病员轻重不一, 病种复杂多变, 病情不稳定, 进展快随时发生病情突变。对意外事件突发事件随机性:如压疮、坠床、跌倒、病人的心理状况、承受能力、经济状况等要有预见性。病人有无外出, 是否请假, 病区楼梯、过道、厕所、盥洗室照明及防滑警示标识, 病区有无陌生人, 灭火器是否在位等情况也往往是交接的忽略因素。

2 忽视问题交接的原因

2.1 护士间的交接班意识不强

对护理实践时间相对短、阅历浅的护士来说, 专业理论知识欠缺和工作经验不足是造成交接意识不强的一个方面。一部分护士认为交接工作主要是在上下班时进行, 平时发现的问题也就疏于交接。特别是中夜班、周末、节假日的交接, 护士间过于信任而疏于交接, 交班者急于下班, 双方交接内容不全面, 交接者未做到观察到位, 未亲临病人床边进行严格交接, 工作处于被动而引发安全隐患。

2.2规章制度执行不严格

规章制度不健全, 操作流程不合理, 人员配备不充分和监督机制不到位。对交接班制度未严格贯彻执行, 护士平时工作中没有养成良好的交接班作风。

2.3 缺乏护理交班标准, 导致交班缺乏规范

急诊科床位流动率高, 且由于急诊工作的不可预料性, 常常导致交班护士对病人病情掌握不够, 平时交班内容多是由口头传授, 经验传承与自我学习而来的, 并没有一定模式, 常使得交班内容流于形式, 有所遗漏或者是重复。

2.4 护士人力资源配备不合理

急诊科护理队伍比较年轻, 临床工作经验不足, 技术欠熟练, 缺乏对病人病情的观察及预见性。而急诊科病人的病情危重, 复杂, 随机性强, 抢救频繁, 对护理工作要求高。遇有重症特护病人时, 护士倒班更加频繁, 由于护理人员数量不足、未注意新老搭配、业余时间不能充分休息, 导致护理人员疲劳上岗, 注意力不集中, 往往在交接病人时忽略许多小环节, 考虑欠佳, 易产生疏漏, 埋下护理安全隐患。

3 护理对策

3.1 加强安全质量教育

强化护理人员的法律意识、责任意识、质量意识、风险意识[4]。特别重视低年资护士在职教育训练, 定期举办与急诊病人交接班相关的安全教育课程, 从而提升护理人员在交班时的知识与技能。首先, 护士长可请责任组长进行交接班示范, 然后进行集体点评。组织交接的时间不只限于上下班, 只要有新的问题, 获取了新的信息都要随时交接。其次, 通过督促检查保证交接班的连续性, 交接班时护士长、科护士长应不定时抽查护士交班的情况, 对交接班内容、工作情况进行综合评论, 并准确、清晰地提出当日护理工作重点及应注意的事项。针对交接班中发现的问题, 提出改进措施, 并评价前一日针对护理问题采取措施后的效果, 以达到持续改进的目的。

3.2 不断提高和更新专业知识, 增强综合素质

随着医学科学的发展, 护士不仅要接受专业正规的学习和训练, 还要在实践中勤奋学习, 不断提高和更新专业知识。急诊室护士对危重症监护和各种抢救器材, 常用药物用途、用法、用量、注意事项、不良反应等应熟练掌握。还应掌握各种疾病症状、体征, 各种评分量表, 如Braden压疮评分、Morse跌倒评分、GCS昏迷评分、Ramsay镇静评分、疼痛评分等。才能做到充分评估病人病情, 做到交接时心中有数。层次鲜明的床边交接班要求护士平时注重学习新的业务知识, 注重培养自己敏锐的观察力、处理信息的能力及护患沟通技巧。

3.3应用SBAR模版, 简化交接班流程

SBAR交流模式是英国医疗行业内用于传递病人信息的一种标准病情交流模式。SBAR是下列英文单词的首字母, S:Situation状态, 指病人一般情况, 如床号、姓名、当前诊断, 目前存在的病情状况。B:Background背景, 简要病史、重要的过去史、重要的阳性化验结果、当前治疗及特殊护理。A:Assessment评估, 根据病人存在的问题评估潜在并发症及相关因素, 提出观察要点。R:Recommendation建议, 综合评估的内容, 指出下一班的病情关注, 对问题处理的建议或指示。根据此模式, 设计急诊病人转运交接单, 可以帮助护士间以一个简明完整的方式分享关于病人的重要和关键信息。此交接单不仅精简了原有交接班内容和程式, 固定病人病情交接的顺序及主要内容, 更增加了护士对病情及潜在因素的整体评估, 纳入了交班者自己的评判性思维, 指出下一班的关注重点。医护人员运用SBAR的简洁表格模式传递病情, 保证了信息传递的高效性和准确性[5]。

3.4 规范交接班内容, 完善交接流程

护士在有限的时间内进行全面交接, 是保证护理工作连续性的重要环节[6]。以往护理人员对病人前期的病情及救治只能凭借对口头交接的记忆、翻看记录相对简单的门诊病历, 反复询问病人及家属才能了解, 不仅浪费护士时间, 病人也得不到连续性的服务。急诊护士在填写交接单过程中再次总结评估病人病情, 提出护理注意点, 促进了护士的评判性思维。通过交接班时对存在的项目进行逐一阅读, 逐项交接与观察, 克服了原交接工作的随意性、盲目性与重复性。一方面使交接班具有条理性, 另一方面大大减少了漏项和缺陷发生, 达到了护理病人的持续性。

3.5 注重交接班细节, 制定交接班考核

通过完整填写交接记录单, 一般资料及救治过程都有详细的记录, 将记录的项目和程序优化, 规范了交班的内容和项目, 护士在接班时对照需要交接的项目内容逐一查看核对, 重点需要交接的内容做标识, 以起提示作用。要交代清楚现存的护理重点、难点, 下一班工作重点, 这样有利于自身能力的提高及下一班护士对病人的观察、处理。交接双方做到六交清:即病人病情 (包括生命体征) 、治疗、病历资料、各种导管、使用仪器、皮肤情况交清。交接后双方护士签字确认。护士长按照急诊病人护理交接单的内容, 定期对科室的护理人员进行交接班完整性调查, 制定交接班完整性考核, 并列入急诊科的护理工作常规, 将考核所得结果列为急诊护理工作平时的工作绩效的参考。

3.6 交接班内容要注意保护病人隐私

床头交接班不仅是对病人负责, 也是对同事和自己负责, 它是护患沟通的重要时机, 同时对掌握急危重病人的病情也非常重要。病人床边交接班的内容多且复杂, 但各班护士都应注意保护病人的人格尊严及隐私, 建立和谐的护患关系。除语言上注意外, 暴露病人身体供自己交接班时, 还要为病人提供私密的个人空间。交接班护士不能为了规定床边交接班而交接班, 或为在病人面前表现自己, 而对其他医护人员的工作任加评论, 造成不必要的纠纷及麻烦。

3.7 合理配备人力资源

护理人员每日三班倒, 交接班是每天工作常规的程序且很大程度影响护理安全, 管理者必须加大护理人力资源的投入, 尽量配备足够的工作人员, 实行岗位调配与护士能级分层相对应, 根据护士的工作能力、职称、工作年资、性格特点、沟通能力, 注重高年资人员与新同志的组合, 形成合理的人才结构梯队, 保持各班工作量均衡.合理的人力搭配既避免了人力资源浪费, 又减轻了低年资护士的工作压力。

4 小结

交接班是护理工作中每天都要遇到的问题, 以往的交班形式内容笼统, 流于形式, 且交班内容繁琐, 常出现因交接不清电话询问、急诊护理记录不完整、责任不明确等情况, 缺乏护士对病情的思维化判断及管理, 更不利于护士整体职业能力的提高[7]。采用SBAR模式, 将交接班模式更加结构化和标准化, 提高了交接的准确性和时效性, 缩短了交班时间, 提升了护士对病人病情的了解度。尤其是SBAR中的A和R部分, 要求护士在对一级护理病人病情“六知道”的基础上, 运用自己所学的知识及临床经验, 指出病人潜在的并发症及预防方法, 不仅提升了护士参与病情管理的能力, 也充分挖掘了护士的临床评判性思维潜能[8]。

参考文献

[1]魏天星.临床实施舒适护理的探讨[J].上海护理, 2005, 5 (1) :62-63.

[2]席淑华, 周立, 王雅芳, 等.新时期急诊工作面临的问题与对策[J].中华护理杂志, 2002, 37 (10) :755-757.

[3]陈松.应用循证护理对危重病人晨交班实行规范化管理[J].中国医院管理, 2004, 24 (2) :34-35.

[4]叶贞.基层医院门诊注射室纠纷与差错预防措施探讨[J].中国实用护理杂志, 2005, 21 (1) :64-65.

[5]Haig KM, Sutton S, Whittington J.SBAR:A Shared Mental Model for Improving Communication Between Clinicians[J].Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 2006, 32 (3) :167.

[6]范巧珍.不同护士交接班模式的应用研究[J].护理研究, 2005, 19 (7C) :1201.

[7]李红英.变晨会交班为床头交班的实践与体会[J].解放军护理杂志, 2003, 20 (7) :80.

患者交接制度和程序 篇4

患者转科交接时严格执行身份识别制度和流程。尤其急诊、病房、手术室、产房之间的转接。

一、患者转入程序

转入病房接到通知后，由主班护士通知责任护士和主管医师，责任护士根据患者情况准备床位及仪器设备。

责任护士接患者到床旁，并协助患者安排好体位。

患者转入及转出护士认真查看腕带，核对患者姓名、诊断、住院号、转出科室等有关信息。

主班护士交接病历，检查病历是否完整。

责任护士或治疗班护士了解患者当日治疗及用药情况。观察病情、生命体征、输液、引流等清况，检查患者皮肤情况并详细记录。特殊问题做好交接，认真填写《患者转运交接记录单》。

二、患者转出程序

主班护士遵医嘱确认转科患者，通知责任护士联系转往科室事宜。责任护士将转出患者病历按要求整理，并书写护理记录单。

转出前，责任护士评估患者一般情况、生命体征。危重患者转运时，应根据病情，备好氧气袋、简易呼吸器、心电监护仪及抢救用药，由医生、护士共同护送患者转出。

患者转运途中突然发生意外，以就地抢救为原则，进行心肺复苏。护士应认真查看腕带，核对患者姓名、住院号、交接患者液体、引流、皮肤、用药等情况并将病历及用药、CT片等与转入病房护士交接无误后，认真填写《患者转运交接记录单》。

三、手术患者术前术后交接程序

(一)术前接患者:

手术室护士工作人员必须和病房的护士查对交接后才可以接走患者，交接事宜如下:

1.核对患者的姓名、床号、性别、年龄、住院号等信息，手腕带标示是否准确清楚，过敏史、血型等。

2.术前准备是否完善(皮肤准备，是否插好胃、尿管，术中带药，有无手术标识等)。

3.患者假牙、身上的首饰是否取下。

4.手术室工作人员与病房护士一起核对带手术室的物品，核对无误之后签名接走病人。

(二)术后接病人:

1.病房、麻醉恢复室准备:责任护士准备床单位，相关用物(如心电监护仪，氧气，负压吸引、两个输液架，必要时根据手术或者病人情况备用物，如年老体弱大手术后需卧床时间较长等患者备防压疮充气垫，甲状腺手术的床头备气切包、无菌手套等)

2.患者交接:由麻醉师和手术室或麻醉恢复室护士将病人送回病房，与责任护士共同查看患者腕带及病历，核对患者如姓名、住院号等信息。将病人移至床单位，整理好床单位:交接病人的生命体征、切口、各引流管的性质、颜色、量、置管长度，营养管深度多少等:输液交接，输液通道是否通畅、现在使用的液体手术中使用的液体，如有深静脉置管的应交接置管的深度: 交接由手术室带回的物品;以上交接应在《手术患者交接记录单》上记录完整，双方确认无误后签名。

3.责任护士迎接患者，认真核对床号、姓名、住院号、手术名称、麻醉方式、术中情况、监测患者生命体征，观察患者意识状态、伤口、引流、输液、皮肤情况，连接固定引流管，认真书写护理记录。

项城市卫校中西医结合医院

急诊患者交接 篇5

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年1月—2013年12月在我院由急诊科转入各科室的1 231例病人设为观察组, 将2012年1月—2012年12月在我院急诊科院内转运的1 050例病人设为对照组, 两组病人在性别、年龄、病程和病情等比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。详见表1。

1.2 方法

对照组按常规对病人进行治疗、护理和转运病人, 口头交接班。观察组在急诊科与手术室、重症监护室 (ICU) 、内科和外科转运病人时要求严格遵守转运流程, 必须使用《急危重病人交接单》。具体方法如下。

1.2.1 转运病人交接记录单设计

内容包括: (1) 基本资料。科别、床号、姓名、年龄、性别、诊断、入院时间、药物过敏史、生命体征。 (2) 转运前病人病情。转运指征、转运方式、陪同人员、病人意识、静脉输液状态、各管道情况如胃管、导尿管、引流管及引流方式、皮肤完整性、用药情况、腕带标示、携带的抢救物品等。 (3) 转运中情况。实际转运方式、途中生命体征变化、病情变化、各管道的维持情况、有无脱管发生等。 (4) 转运后病人的生命体征、病情等。 (5) 签名。转接过程中的交接时间、交接双方护士签名、病人及家属签名。

1.2.2 规范转运流程

1.2.2. 1 转运前正确评估病情

急诊护士与主管医生一起充分评估危重病人转运的可行性, 由主治医生随同, 充分做好转送准备, 同时将转运风险评估结果告知病人及家属, 使病人或家属理解并签字同意, 从法律角度尊重病人的知情权, 使其有思想准备。

1.2.2. 2 转运前充分准备和预处理

转运前通知接收的相关科室, 简单汇报病情, 并交代需要的特殊准备, 确保接收科室做好充分准备。保持各种管道通畅, 输液尽量选用留置针, 检查各连接处是否紧密, 并妥善固定。根据具体情况携带抢救药品及物品。转运前对于有痰的病人给予吸痰;躁动的病人妥善约束, 适当使用镇静剂等;留置管道的病人妥善固定管道并给予关闭;倾倒尿袋内尿液, 处理大小便等。护士在转运准备过程中, 应沉着冷静, 并实施心理护理, 使病人及家属有安全感, 积极配合治疗和护理。

1.2.2. 3 转运途中的护理

转运时拉起床栏, 或采用约束带交叉固定, 保持安全舒适的体位, 保持呼吸道及各种管道通畅、有效。转运过程中严密观察病人意识、瞳孔、生命体征情况。做好应急处理, 若生命体征异常及时处理, 转运途中突然出现呼吸心脏骤停, 立即就地抢救, 同时呼叫附近医务人员协助。做好转运中护理记录, 有助于判断病人在转运过程中的病情变化。

1.2.2. 4 转运到目的地的护理

到达转入科室后, 急诊科护送人员与病房护士一起将病人搬运至病床, 做好交接班, 交接内容按《急危重病人交接单》。

1.2.2. 5 填写要求及方法

观察组严格遵守转运流程, 运用《急危重病人交接单》。转运中、转运后评估病人情况并由转出科室护士负责填写。所有项目要求填写清楚, 交接双方通过打钩的方式逐项查对, 确认无误后由交接双方签字, 并让病人或家属签字, 此表由转出科室保留, 记录表为19cm×27cm, 与住院病历规格相同。观察组交接流程: (1) 由急诊科护士根据医嘱和病人的基本情况填写一般资料及评估内容。 (2) 急诊科护士将病人送入病房后与接收科室护士逐项核对, 严格进行床边交接。急诊科护士根据交接表内容与转入科室值班护士逐项核对进行交接。 (3) 转入科室护士在接诊病人时根据交接表的内容与急诊科护士进行逐项核对, 检查病人情况并核对手腕带, 清醒病人自报姓名, 清点所带物品, 交接完毕, 双方确认无误后签字。

1.4效果评价

统计在转运中护理风险发生的情况:包括输液及其他管道滑脱、吸氧中断、生命体征骤变、窒息、呼吸心搏骤停、用药不清、携带物品遗漏、交接不清等不良事件。

1.5 统计学方法

所有数据采用SPSS16.0统计软件包进行统计分析, 每个条目的例数相加进行百分转化后即为护理风险发生率。计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果 (见表2)

3 讨论

3.1 提高了急诊转运安全率

急诊转运安全率是急诊科的四大指标之一。《急危重病人交接单》在转运中的使用, 增加了病人的安全性, 规避了转运风险[3]。风险管理是指对病人、工作人员、探视人员面临的潜在伤害的风险进行识别、评价、采取正确行动的过程。通过运用《急危重病人交接单》, 在转运前重视转运的适应证, 转运中关注病情, 转运后的签名明确各自的责任, 及时评估和发现问题, 促进了医务人员的沟通和协作能力, 互通信息, 发挥团队作用, 将安全隐患消灭在萌芽状态。增强了病人及家属对医院的信任度和转运的安全感, 能够积极配合治疗, 减少了因患方不配合而产生的不安全因素。

3.2 增强了急诊科护理人员的责任心和风险防范意识

由于转运病人携带的引流管道和静脉通道较多, 容易发生输液渗漏、管道滑脱、吸氧中断、生命体征骤变、窒息、呼吸心搏骤停等问题, 这些都是导致护理差错事故发生的危险因素。应用此表后, 护士在转送病人前都要进行认真评估和检查并进行相关处理;在转运中急诊护士对病人进行病情观察及风险事件的防范;交接时急诊护士根据《急危重病人交接单》对病人情况与对方科室进行交接。

3.3《急危重病人交接单》具有实用性

急危重症病人进出急诊, 转至ICU、手术室及其他科室, 手续复杂, 需要多个转送环节, 护士核对交接内容较多。由于受急救时间紧迫、病情严重程度、人员过多等因素干扰, 不可避免地影响交接双方护士。此表内容齐全, 一目了然, 使交接工作详细、规范、省时、快捷, 避免发生交接不清或遗漏交接内容的现象。

3.4 增加了交接班的严谨性及紧密性

对照组未使用交接表, 交接双方除了进行常规核对外, 基本上处于口头交接的状态。护理人员往往重视病人的主要生命体征、切口、引流等情况, 而对病人病情稳定影响不明显的因素则容易忽略, 如病人受压部位皮肤、多静脉通道的用药和标示等。由于没有一个完善的专门用于预防转运病人错误的程序或工具, 缺乏对病人详细的评估, 对交接内容没有文字性的记录。一旦发生纠纷, 医务人员则处于举证难的处境。而转运前的交接不清更容易导致病人严重的不良后果。转运交接记录单全面对病人转运前、中、后情况进行了评估和记录, 规范了应该交接的内容, 保证了转运病人在这一关键环节的安全。

3.5 规范了病人的转送流程

《急危重病人交接单》对转运病人的一般情况和转运前后的转送过程以文字形式进行了记录, 使病情记录呈现动态性和连续性。同时, 记录使参与转运人员对病人转运前后的情况有了更清晰的了解, 提供了病人病情观察的连续性, 使规范的转送流程具有可操作性, 明确了查对依据、内容和时间, 使交接双方的查对做到准确、扎实, 保证转送工作规范化。

3.6 增加了对病人的评估

《急危重病人交接单》包括病人一般资料、转运前评估、转运中评估和处理情况, 使病人的病情和护理保持了连续性、动态性。加强了对转运部位、静脉通路、药物过敏史、各种引流管的观察记录, 增加了对皮肤完整性的重视。对转运中情况的评估, 可使护理人员对病人病情的程度做出判断, 制定应对措施。只有准确地综合评估, 才能及时发现安全隐患, 预测可能出现的危险情况, 制定预防风险发生的处理措施和应急预案, 避免在转送途中发生意外而无法实施有效的抢救。

3.7 明确了交接双方的责任

转运病人在转送过程中, 交接双方因交接内容多、时间短、病情重等原因, 忽略部分内容, 虽然没有造成严重后果, 但为差错事故的发生留下了隐患[4]。通过使用《急危重病人交接单》, 使交接双方按照交接表的内容逐项核对, 做到全面、及时、清楚, 对可疑问题给予及时询问。同时交接者通过签字强化了法律意识, 对自己的医疗行为负责。文字资料作为无过错的依据, 保障了护理人员的正当权益, 避免了医疗纠纷的发生。

3.8 增加了病人服务满意度

《急危重病人交接单》的使用, 鼓励病人参与风险管理, 为病人提供优质服务的同时, 让病人与家属共同承担护理风险, 严格履行病人/家属告知与签约制度, 有效地提高了病人服务满意度。

参考文献

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