标准化病例（精选7篇）
标准化病例 篇1
妇产科学是医学教育中的重点学科之一, 具有很强的实践性和应用性。临床教学是本学科的重要组成部分, 是培养医学生成为合格医师的关键阶段。学习过程中不仅需要学生将解剖学、病理生理学、生物化学、生理学等基础医学知识与妇产科学专业的各个具体疾病结合起来, 还需要学生将疾病的临床表现、查体、影像学表现、治疗方法的选择及实施等知识纵向串联, 才能系统地理解并记忆临床问题, 真正完成向合格医生的过渡。但是, 由于受传统人文观念、医学教育方式及其它主客观原因的影响, 目前妇产科教学和临床学习中均存在着临床教学资源不足的问题, 严重影响了妇产科临床教学的效果[1,2]。近年来, 国内外医学教育推崇的教学方式之一是以病例为中心的临床教学方法 (Case-based Learning, CBL) [3]。该教学方法倡导以临床病例为中心、以学生为主体、以教师为主导, 注重培养学生的自学、思维创新和独立分析解决问题的能力, 能够解决目前临床教学中存在的问题[4]。如果能够在妇产科的理论教学和临床见习、实习及年轻医师临床学习过程中引入标准病例库的应用, 将起到教学资源最大化利用的作用, 使授课形象生动、临床诊疗思维明确、知识点系统全面、教学重难点突出, 从而取得良好的临床教学效果。现将我科标准病例库的构建及其应用于妇产科教学和临床学习中的体会汇报如下:
1 妇产科学临床教学中存在的主要问题
1.1 临床教学资源严重不足
首先, 受传统思想的影响及妇产科器官的特殊性, 使得部分患者不愿配合甚至拒绝作为临床示范对象;其次, 近年来医学招生规模的扩大使得医学生人数众多, 使得人均临床见习、实习机会减少, 难以保证每个学生都能真正走到病床前完成临床技能的床边训练和学习;再者, 根据现有教学体制的安排, 本科生见习、实习和研究生临床实践的时间是有限且固定的, 住院医师的培训也是科室轮转制, 但是妇产科疾病尤其是罕见病、急症病的发病却是随机的, 难以保证临床教学实施的当时具备这些教学大纲及临床培训要求中规定的病例资料;最后具体到疾病本身, 每个疾病甚至同一疾病的不同患者, 其发病、临床表现、体征、辅助检查 (影像学表现) 、治疗方法的选择及实施、随访内容等都是不尽相同的, 在有限的临床教学时间内无法将疾病的完整诊疗过程展现给学生, 使得学生难以掌握对疾病横向的诊疗对比及纵向的诊疗思维。
1.2 临床教学形式不完善
首先, 目前临床教学多采用多个带教教师分工授课的方式, 不同章节或疾病由不同的带教教师授课, 所用病例资料多是由带教教师根据个人习惯及个人临床实践过程中所遇到的病例为资料给学生讲解;其次, 临床教学病例资料的收集没有统一纳入标准, 疾病的发生发展及诊疗过程的展现形式不统一, 授课形式也大多是带教教师按照自己的诊疗思维“填鸭式”授课, 即“老师讲什么就是什么”, 缺乏学生自己的主动思维;再者, 妇产科急症及危重症抢救是临床工作中的重要组成部分也是临床教学中必不可少的内容之一, 但是本科生、研究生及轮转住院医师难以保证在有限的时间内遇到各类急症及危重症的抢救过程, 目前教学多采用带教教师回顾讲述病例的方式, 这样仅靠课本上列述的条条框框及带教教师回顾讲述病例难以使学生对此类疾病的诊疗过程形成深刻的印象并应用于以后的临床工作中。
针对上述问题, 根据妇产科专业知识结构和能力结构的要求, 我科建立了临床实践教学标准病例库, 作为我科临床病例资料进行统一保存并结合其他教学方法、教学手段和教学工具应用于本科生临床实践教学及住院医师、研究生的临床培训中。标准病例库一方面补充了临床教学中现行病历不典型、不完整 (断面) 的不足, 另一方面也让学生对疾病的发病、诊断、治疗、随访等全面系统学习, 加强学生临床技能和诊疗思维的系统学习和培训, 真正实现了妇产科临床教学资源的最大化利用。
2 标准病例库的建立
首先由妇产科教研室主任对妇产科标准病例库的建设工作进行总体设计, 确定入库病例选择标准, 并召开专门会议将具体要求告知科室教学及临床带教教师;相关教师根据具体要求收集病例库所需的各种资料;资料收集完整后由专人整理保存并对病例库进行及时补充和更新;最后由教研室组织理论授课教师和临床带教教师集体观看, 商讨后提出修改意见和应用重点, 完善病例库后应用于妇产科临床教学中。
2.1 标准病例库的结构和内容
根据妇产科教学要求及医院科室特色, 标准病例库共包括四个部分:妇科病例库、产科病例库、计划生育病例库及特色病例库 (妊娠合并心脏病) ;根据疾病的发病特点, 各病例库包括三个子库:常见病、罕见病、急诊病;根据具体病例的特点, 每个子库中的单个病例又包括以下九个模块:病史、体征 (照片、查体录像等) 、辅助检查 (影像资料) 、诊断、鉴别诊断、治疗方法 (包括诊断性和/或治疗性操作录像) 、随访与预后、该疾病的基础知识 (包括解剖、流行病学、病理生理发病机制等) 和学科进展。
2.2 标准病例库病例资料的收集
病史。遵循典型性、真实性、趣味性、针对性、完善性等原则, 精选与教学内容密切相关的临床病例, 由高年资带教教师对患者进行规范化独立问诊。
辅助检查资料。对生化、免疫及其它常规化验结果可以扫描化验报告生成图片保存;对于ECG、CT、MRI、X线片等结果可以采用照相的方式生成图片保存;对于盆腔B超、超声心动图等资料除了扫描报告保存以外, 还要保存影像资料以便后期编辑及授课用。此外, 在进行腹腔镜探查时选取合适病例对盆腔器官进行录像, 以替代传统的解剖课中关于女性生殖系统解剖的平面示意图。
诊断及鉴别诊断资料。对收集到的上述资料进行加工处理, 挑选并按条列出诊断依据, 最终给出初步诊断。其次, 挑选出可用于鉴别诊断的病史、体征或辅助检查, 分别与对应的鉴别诊断疾病相对比分析。
治疗方法的选择及实施。扫描术前讨论、术前小结、手术同意书、术前医嘱单等文件并生成图片保存;手术过程、术中切除大体标本录像, 同时保留“手术记录”文字资料;扫描术后病理报告、出院医嘱并生成图片, 切口恢复情况进行拍照等。
随访与预后资料。复诊资料 (B超报告或查体录像) 、预后 (复发、治愈或死亡) 情况的图片或文字记录。
疾病相关基础知识。讲述疾病的发病机制、病理生理、流行病学等知识。
疾病相关学科进展。讲述该疾病各领域的最新研究进展, 包括诊断、治疗及基础研究进展。
2.3 标准病例库的管理
专人管理, 及时更新。将收集并制备的图片、视频、音频以及网络搜集的相关信息进行处理整合, 按照诊疗规范制作成多媒体课件, 按照疾病名称进行分类编号, 交由教学秘书专人保存。对编辑整理前的原始资料 (文字资料、录像、录音、相片等) 也同时由教学秘书专人保管。科室定期召开专门会议对病例库资料点评分析, 会后专人对病例库内容进行更新。
3 标准病例库的应用及体会
3.1 标准病例库在理论授课中的应用及体会
本科生理论授课的重点在于让学生掌握妇产科专业的基础医学知识, 通常采用课堂授课的形式。对于刚刚结束医学基础课程学习、尚未接触临床知识的学生来说, 妇产科专业的基础知识仍然显得过于“抽象”了, 那么如何用简单、生动的授课方式激发学生的学习兴趣、突出重点、使其集中注意力听课并记忆知识点显得尤为重要。
建立标准病例库以后, 各章节授课教师从病例库中选取授课内容对应的典型病例。授课教师可以从解剖特点、发病机制、病理生理学、流行病学、病理特征等疾病相关基础知识模块开始, 进而联系相关图片、影音资料讲解疾病的临床表现、阳性体征、治疗原则及选择等。也可以由病例库中选取疾病临床表现、典型体征相关的影像资料作为授课开始, 引入授课内容, 使学生对疾病有了直观的印象后再去讲解相对枯燥的该疾病相关的病理生理、发病机制等医学基础知识。
本科生理论授课中引入标准病例库的应用后, 不仅使课堂气氛活跃了很多, 也更易于学生注意力的集中;形象具体的病史、体征及影像学资料的展示与疾病对应的解剖特点、发病机制、病理生理变化相结合, 更易于学生的理解和记忆, 大大提高了本科生理论教学的效果。
3.2 标准病例库在临床见习中的应用及体会
见习是一名即将毕业的医学生了解临床实践工作的开始, 是理论向实践转变的过渡。该时期的学生对自己以后从事的具体科室还没有定论, 是广泛接触临床、培养兴趣、初步建立目标的阶段。因此, 临床带教教师可谓是医学生临床工作的启蒙老师, 这就要求临床带教教师不仅要规范而且要全面、形象、生动地带领学生了解妇产科临床工作。
标准病例库建立后, 要求临床见习带教教师课前预习病例库, 按照病例库中的规范诊疗顺序去患者床边讲解。此外, 每组学生见习期间难以保证病房中恰有教学大纲中规定的所有常见病病例, 标准病例库的应用有效克服了这一困难, 对于病房现行病例中缺乏的疾病, 带教教师和学生一起观看疾病相关影音文字资料, 围绕病例, 通过层层递进的方式全面展示疾病的临床诊疗过程, 期间通过让学生或带教教师提问题、学生讨论回答的形式学习疾病的诊断、鉴别诊断及治疗和药物的选择。这样, 既克服了现行病例不足的困难, 又避免了部分患者因为个人观念拒绝学生见习而使临床教学资源浪费的现象。例如, 经阴道自然分娩的见习中, 很多孕妇在产程中情绪不稳定, 抵触自己作为教学示范对象, 学生的围观将加重孕妇的心理负担。此外, 分娩过程的复杂性也使得见习学生难以完全具体理解。这种情况下, 标准病例库中不仅有经阴道分娩产程的录像 (经保密处理后) 及网络下载的胎儿经阴道分娩的三维立体动画示意图, 再加上带教教师的讲解, 将会起到事半功倍的效果。
3.3 标准病例库在临床实习中的应用及体会
经历了临床理论课程的学习及短暂的临床见习后, 实习生对临床实践有了初步的了解, 对临床工作也有了自己的初步印象, 此时临床学习的重点已经由“了解”妇产科临床常见病、多发病转变成了“掌握”妇产科常见病、多发病的诊疗常规和临床基本操作。临床病例讨论和教学查房是实习生将理论知识向临床知识转化的重要途径[5]。传统的教学查房中以带教教师的讲解为主, 很少有学生自己的提问和发言, 教学效果不甚理想。
引入标准病例库后, 对于教学大纲规定的重点病例查房, 要求实习生在查房前复习该疾病相关的基础知识, 以小组为单位提前预习病例, 整理归纳若干问题, 教学查房时围绕病例, 以问题为依据提问、发言、讨论, 带教教师起引导作用, 必要时使用标准病例库中插入的疾病相关资料对学生讲解。这种教学方法不仅可以激发学生的学习兴趣和积极性, 也培养了学生自主创新的思维能力, 同时可以反复播放相关查体录像、影像学资料或手术录像, 从而加深学生对疾病的理解和记忆。此外, 标准病例库可以使带教教师随时将疾病的临床特点与病理生理解剖等基础知识相联系对学生进行全面系统讲解, 真正实现实习教学中理论知识向临床实践的转变。
3.4 标准病例库在年轻医师临床工作中的应用及体会
年轻医师已经具有一定的临床基础, 临床学习的重点已经从掌握妇产科学基础知识、基本技能转变为提高临床技能水平, 疾病的治疗选择及实施是其培训核心, 全面发展的合格医师是其培养目标。目前, 年轻医师多采用轮转制培养, 同样面临不能全面接触妇产科病例的问题, 尤其是罕见病的诊疗。标准病例库的建立和应用有效克服了该困难。高年资临床医师在带教过程中, 可以从标准病例库中选取典型病例, 定期组织年轻医师学习与讨论。此外, 标准病例库中包含大量专家的手术视频资料, 年轻医师可以随时调阅、反复观摩, 并通过标准病例库中随访及预后资料思考手术方式选择的利于弊, 形成自己的观点后再和专家进行沟通交流, 在“观摩-思考-请教-交流”中得以提高。
此外, 标准病例库中疾病相关学科进展多由包括研究生实习医师在内的年轻医师查阅大量国内外专业文献总结而来, 一方面培养了年轻医师的科研意识、提高了年轻医师的英语水平;另一方面也促使年轻医师追踪学科前沿、持续学习。年轻医师在协助建立、完善科室标准病例库的同时, 尤其是科室特色病例库的建立, 可以为未来撰写论文或提出科研设想积累临床素材。
4 思考
该标准病例库结构层层递进、包含病种全面、疾病分类明确、临床资料翔实、科室特色突出。以病例为中心, 将疾病的临床资料, 包括症状描述、查体录像、辅助检查结果展示、治疗过程及随访结果、疾病基础知识和学科进展等内容完整、客观地展现给学生和年轻医师, 使学生和年轻医师在有限的学习和临床培训时间内尽量全面地了解妇产科常见病、罕见病、科室特色疾病的诊疗过程及疾病学科进展, 有效提高了我科临床教学的质量。此外, 临床标准病例库还可以作为科室学术交流的载体, 尤其是罕见病例库及特色病例库, 通过这些完整病例资料的总结和展示参与学术交流可以客观地反映科室的学科发展水平。
临床、教学、科研是科室全面发展必不可少的组成部分, 标准病例库的建立和应用有效实现了这三者的有机结合。标准病例库的建立要求临床带教教师提高教学意识, 使临床医师在临床工作的同时筛选病例、收集资料、制作课件, 这在回顾疾病理论知识和跟踪疾病研究进展的同时不知不觉提高了自己的临床诊疗水平;标准病例库的应用不仅提高了年轻医师的规范化诊疗水平, 还有助于激发年轻医师未来的带教意识和科研意识。总之, 标准病例库的建立和应用可以使临床、教学、科研三者有机结合、相互促进, 值得推广和应用。
参考文献
[1]王焕英, 张军, 李培璟.妇产科临床技能教学中的问题分析与对策[J].西北医学教育, 2013, 21 (1) :172-174.
[2]汤勇, 余美佳, 周训平.妇产科临床见习现状与对策[J].现代医药卫生, 2009, 25 (14) :2238-2239.
[3]Jane J.Case-based learning and reticence in a bilingual context:Perceptions of business students in Hong Kong[J].System, 2003 (31) :457-469.
[4]陆京伯, 刘爱华, 郑毅.血管外科CBL教学病例库的构建与应用[J].医学与哲学, 2013, 34 (2B) :79-81.
[5]生秀杰, 刘芬, 苏静, 等.妇产科临床教学改革探索[J].医学教育探索, 2009, 8 (9) :1140-1142.
标准化病例 篇2
甲状腺疾病是常见、多发内分泌疾病[3],临床上以甲状腺机能亢进(简称甲亢)、甲状腺功能 减退(简称甲减)、甲状腺炎、甲状腺肿、甲状腺瘤、甲状腺癌多见。目前我国有超过2亿的甲状腺病人,其中甲亢患者有1000万,甲减患者9000万,甲状腺结 节及甲状腺癌患者超过1亿[4]。
研究甲状腺疾病患者的住院费用及影响因素,将患者进 行病例组合分类,按照统一的标准支付费用,对有效实施按病种分组付费,降低医疗费用,减轻患者的疾病负担,提高医疗保险 基金效率,均有一定的促进作用。
1资料与方法
1.1资料来源
病例资料来源于哈尔滨市某综合三甲医院住院患者电子病案信息系统,筛选出2010年1月1日—2010年12月31日期间,第一主诊断为甲状腺疾病的住院患者。从中提取住院病 例资料,根据国际疾病分类(ICD-10)标准,对病案首页的各项诊断进行疾病分类。
1.2统计分析方法
采用Excel软件对住院患者基本信息、住院病案首页、住院记录、住院费用等内容进行整理。运用SPSS 17.0统计软件 进行数据处理,采用多元逐步回归筛选影响住院费用的主要因素。 采用决策树中卡方自 动互动检 验法 (CHAID)进行病例 组合分类。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1基本情况
本文共检索到甲状腺疾病住院患者458例,其中男性80例 (17.5%),女性378例(82.5%)。按住院人 数排名依 此为甲状 腺炎、甲状腺肿、甲状腺癌、甲亢、甲减,住院费用情况见表1。甲状腺疾病的中位住院总费用为8620.5元(237.9-45711.6元), 次均住院费用为7581.1元,其中住院费用构成前四位分别为西药费、材料费、手术费、检验费。
2.2影响住院费用的主要因素
结合病例资料,选取可能影响甲状腺疾病患者住院费用的10个因素作为自变量(影响因素及赋值见表2),住院费用经对数转换后作为因变量,进行多元逐步回归分析。
剔除影响因素信息不全的1例病例,筛选出具有统计学意义的其他诊断、年龄、住院天数、入院情况、是否手术5个自变量,并进入最优回归方程,方程的R2=0.771(具体分析结果见表3)。因此,可解释为有无其他诊断、年龄、住院天数、入院情况、是否手术是影响甲状腺疾病患者住院费用的主要因素。
2.3病例组合分类
设置其他诊断、年龄、住院天数、入院情况、是否手术 为自变量,住院费用经对数转换后为因变量,决策树的树状结构的 水平数为3,父节点最 小样本数 为100,子节点最 小样本数 为50,检验水平为0.05。经过CHAID决策树分析,筛选出是否手术与住院天数为有效节点,即可以根据这两个因素对病例进行分类组合,节点3-6分别代表4类不同的病例组合,详见图1。分组后的各组间费用进行方差分析,F=421.6,P<0.01,表明4组间的费用差异具有统计学意义。
2.4病例组合后的费用标准
将病例组合分类后的患者特征及住院费用进行归类,按费用从高到低排列。进行手术,住院天数在10天以上的 患者住院费用最高;没有进行手术,住院天数在10天之内的患者住院费用最低。并假设病例组合的标准要支付各病例中70%的患者,即将费用居中的70%样本的算术平均数作为病例组的标准费用[5],见表4。其中参考值范围是指费用居中的70%的样本的费用变化区间,如果某病例的费用不在该区间内,则认为其 为极端值[6]。
3讨论
本研究结果表明,甲状腺疾病患者住院费用的主要影响因素包括有无其他诊 断、年龄、住院天数、入院情况、是否手术。 依据这些因素,进一步筛选病例组合分类的节点为“是否手术” 与“住院天数”两个因素。手术已经成为治疗疾病的常用手段, 如结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤常需要手术切除,不可避免地 使医疗费用增加。与大多数研究结论基本一致,住院天数是影响医疗费用的重要因素,因此,合理控制平均住院天数不仅是 提高医疗机构诊治效率的重要手段,更是控制医疗费用的关键因素。
病例组合后的甲状腺疾病患者及住院费用分为4组,组间标准费用差距较大,病例组合特征描述较为笼统,结果并不十 分理想。原因可能在于本研究是依靠统计学方法建立的病例 组合,组合中例数的多少直接影响标准费用制定的准确性,样本量较小,严格意义 上费用的 标准值代 表性不是 很好[6]。其中,标准费用的制定是根据文献提供的方法,是否恰当仍有待 探讨。
按病种付费的方式 中,疾病诊断 相关分组 预定额付 费制 (DRG-PPS)是国际上比较认可的一种付费方式,已在美国、德国、澳大利亚等30多个国家和地区应用[7],我国北京、海南等地也已逐步开展实践。它是根据患者性别年龄、诊断、疾病程度、并发症和合并症、是否手术、住院天数及治疗结果等因素把患者分成数百个诊断相关疾病群组,相同群组患者的全部诊疗费用按统一的标准支付[8]。
可见,制定更加合理的定额标准以及逐步建立疾病诊断相关分组的结算方式是控制医疗费用的重要途径[9]。本研究正 是以甲状腺疾病为例,对住院费用支付标准及疾病诊断相关分组进行有意探讨,能够为医疗保险费用支付及医疗费用控制提供一定的参考。但由于调查年限与样本量所限,研究结果代表性欠佳。采集多中心、多年限的样本,并借鉴国际先进经验,探讨“以成本为基础”的DRG支付模式,以及与其他支付方式相结合的复合支付方式,是进一步研究的方向[10]。
摘要：目的:研究甲状腺疾病患者住院费用及影响因素,进行病例组合分类,制定支付费用标准。方法:筛选哈尔滨市某综合三甲医院2010年1月1日—2010年12月31日期间住院治疗的甲状腺疾病患者,采用多元逐步回归对其住院费用的主要影响因素进行研究,采用决策树中卡方自动互动检验法进行病例组合分类,并计算标准费用。结果:有无其他诊断、年龄、住院天数、入院情况、是否手术是影响甲状腺疾病患者住院费用的主要因素,其中是否手术与住院天数作为有效节点,将患者分为4类不同的病例组合。结论:制定更加合理的费用支付标准以及逐步建立疾病诊断相关分组的结算方式是控制医疗费用的重要途径。
标准化病例 篇3
1 材料与方法
1.1 标本采集
病例的诊断标准按GB 15983-1995《麻疹诊断标准及处理原则》进行。接到疑似病例报告后进行流行病学个案调查,于发病早期(急性期)采集患者血液,分离血清冷藏运输(4～8℃)或冷冻(-20℃以下)保存。标本采集过程中严防溶血、污染,待检标本避免反复冻融。
1.2 检测方法
采用酶联免疫吸附试验(ELISA)捕获法检测麻疹Ig M抗体,严格按检测试剂盒说明书操作和判读结果,检测结果的统计学处理采用χ2检验。
1.3 检测仪器与试剂
DNM-9602酶标仪由北京普朗新技术有限公司提供,DNX-9620洗板机由北京普朗新技术有限公司提供,上述设备性能良好。麻疹Ig M抗体检测试剂盒由珠海经济特区海泰生物制药有限公司生产,有效期内使用。
2 结果
2.1 麻疹Ig M抗体总体阳性率及不同年份阳性率比较
2006—2009年共检测141份标本,109份阳性,阳性率77.30%。2005、2008年的阳性率较高,分别为84.90%、85.71%。年份间的阳性率差异有统计学意义(χ2=17.78,P<0.01),见表1。
2.2 麻疹Ig M抗体不同年龄组阳性率比较
麻疹Ig M抗体阳性率最高出现在11～20岁年龄组,达90.32%;其次是31～40岁年龄组,为41.67%。年龄组间的阳性率差异有统计学意义(χ2=17.78,P<0.01),见表2。
注:χ2=17.78,P<0.01。
注:χ2=17.78,P<0.01。
2.3 麻疹Ig M抗体不同人群阳性率比较
141例麻疹血清标本中,外来人口16份,阳性14份,阳性率为87.5%;本地人口125份,阳性95份,阳性率为76.0%。两者差异无统计学意义
2.4 麻疹病例免疫史分布
162麻疹病例中,无免疫史42例,占25.93%;免疫史不详70例,占43.21%;两者合计达69.14%。有免疫史50例,占30.86%。各年龄组免疫史构成比情况不尽相同,见表3。
注:()内数字为构成比(%)。
2.5 麻疹病例职业分布
162例麻疹病例中农民所占比例最高,占45.68%;学生次之,占20.99%散童居第3位,占11.11%,见表4。
3 讨论
为加速控制麻疹,我县自2006年建立了县、乡村麻疹监测网络对疑似麻疹病例进行主动监测报告,并对报告病例采集血标本检测麻疹Ig M抗体,4年来共监测报告162例麻疹临床诊断病例,采集血标本141份,麻疹Ig M抗体检测率87.03%;麻疹Ig M抗体阳性阳性率为77.30%。麻疹Ig M抗体阳性率最高的为11～20岁年龄组,其次为31～40岁、21～30岁年龄组,提示麻疹发病有向大年龄组发展的趋势,这与有关资料报道的相符[1]。接种疫苗后,随着时间的推移,保护性抗体水平下降可能是造成该现象的主要原因。对此,我们认为应加强计划免疫接种管理,特别是针对成年人的后续强化免疫对控制麻疹的流行具有重要意义。
外来人口麻疹Ig M抗体阳性率达87.50%,高于本地人群76.00%的水平,虽然在统计学上差异无统计学意义,但亦应重视对外来人口的管理。因为外来人口大多无免疫史或免疫史不详且流动混居,给麻疹的防治工作带来压力[2]。
162例麻疹病例中无免疫史和免疫史不详的达79.14%,无免疫史和免疫史不详的数量几乎是随年龄组增大而增多,导致易感人群的积累,这可能是近年来麻疹发病率回升的主要原因之一。在职业分布的病例构成比中,农民占首位,这与我县是农业大县、农民是主要的职业人群有关,提示我们我县控制麻疹工作的重点应放在农村。
我县麻疹病例职业分布是以农民为主,其次是学生。散童中又以0～7月龄组发病为主,这可能与母体抗体消失,未主动免疫有关。农民发病率最高,且大部分未得到免疫,提示我们应加强成年麻疹的监测,及时发现和阻断疫情。
我县麻疹呈散发状态,通过本次资料分析,提示我们今后要在继续做好适龄儿童麻疹疫苗常规免疫接种的同时,要重视成人麻疹和流动人口麻疹的预防控制工作,继续加强麻疹疑似病例实验室监测工作,适时开展麻疹强化免疫和应急接种,控制疫情传播。
摘要：目的 探讨检测麻疹IgM抗体对分析麻疹流行病学特征的意义。方法 对江苏省如东县2006—2009年141例麻疹疑似病例采集血清标本,应用酶联免疫吸附试验(ELISA)捕获法检测麻疹IgM抗体,对检测结果应用χ2检验进行统计学处理。结果 141例麻疹疑似病例血清标本,麻疹IgM抗体阳性109例,阳性率77.30%。11～20岁年龄组阳性率最高,达90.32%;31～40岁组次之,为84.78%。在病例的职业构成中农民占45.68%。在病例的免疫史分布中,无免疫史、免疫史不详者合计达69.14%。结论 该县麻疹发病有向大年龄组发展的趋势,农民为重要的发病人群。加强麻疹疫苗接种管理尤其是农村的管理、针对成人的后续强化免疫和应急接种对控制疫情的传播具有重要意义。
关键词：麻疹,疑似病例,麻疹IgM抗体,阳性率
参考文献
[1]罗央努,傅黎平.259例麻疹疑似病例血清学监测结果与分析[J].现代预防医学,2007,34(7):1747-1748.
[2]石德平,张晓林,王骥涛,等.167例麻疹疑似病例实验室检测结果分析[J].疾病监测,2006,21(8):443.
[3]张洪专,沈红英,高建同,等,章丘市2000—2005年麻疹流行病学分析[J].中国乡村医药杂志,2006,13(11):61.
临床病例讨论 篇4
病历摘要:患者, 女, 24岁, 已婚, 主因头晕不思饮食半年, 伴进食恶心、呕吐半月, 加重1 d, 于2011年7月6日非急诊入院。患者半年多来无明显诱因, 间断出现不思饮食、头晕不适, 并渐渐加重。头晕加重时多由体位变化时明显, 有时伴“黑矇”现象。近半月食欲进一步下降, 恶心更明显, 有时不能进食进水。7月4日 (入院2 d前) 晨开始频繁呕吐, 呕吐物初为酸水样物, 后为苦水样物, 伴有间断性上腹部疼痛。半年多来进食则呕吐, 时好进坏, 次数记忆不清。发病以来患者全身无力, 头晕, 精神不振, 于2011年7月6日来诊入院。既往病史, 8岁时发现并确诊为“1型糖尿病”, 一直使用胰岛素治疗至今。血糖控制良好, 空腹和餐后基本接近正常水平, 入院3 d前空腹血糖为5.2 mmmol/L。平素有“胃病史”, 患者有喜食熟甜蠕玉米饮食嗜好。入院检查:体温 (T) 36.0℃, 脉搏 (P) 70次/min, 呼吸 (R) 18次/min, 血压 (BP) 94/63 mm Hg, 身高156 cm, 体重60 kg, 发育正常, 营养中等, 自由体位, 意识清晰, 检查合作。心肺未见异常, 腹平软, 上腹正中压痛, 无反跳痛。肝脾未触及, 四肢肌力肌张力正常, 病理征未引出, 双下肢无水肿。辅助检查:腹部B超、心电图、头颅CT检查未见异常。生化检查血糖、血脂、电解质、肝肾功能、酮体等均未见异常。
入院诊断:呕吐原因待查、慢性胃炎急性发作、消化道梗阻病变待定、1型糖尿病糖尿病酮症酸中毒、低血压、水电解质紊乱。
第一次查房 (2011年7月7日)
进修医师 报告病历如上。
住院医师本病例特点:1年轻女性。2以食欲不振, 恶心、呕吐等消化道症状为主。3全身情况良好, 无明显消瘦脱水表现。4既往有1型糖尿病病史, 一直使用胰岛素治疗, 血糖稳定, 有慢性“胃病史”。5头晕症状与恶心、呕吐症状伴随。6体格检查仅有上腹部压痛。7化验检查:血糖、糖化血红蛋白、尿、便常规无异常。8腹部B超, 头颅CT, 心电图检查未见异常。综上分析目前诊断:1呕吐原因待查:慢性胃炎急性发作、上消化道梗阻性病变。2低血压。31型糖尿病。
患者有慢性胃病史, 又有糖尿病, 本次主要以消化道症状为主, 考虑上消化道病变诊断是有依据的, 但有些问题有疑问, 请上级医师进一步诊查。1患者的恶心、呕吐是进行性加重的, 而且是进食时明显同时伴有头晕症状?2低血压、糖尿病与本次消化道症状有关系吗?3我们还应当做哪些相关检查?
主治医师根据病例特点, 诊断上消化道梗阻性病变成立。但查找上消化道梗阻性病变的原因是目前应主要解决的问题, 也同意住院医师所提出的疑问, 同时要完善相关的检查, 如肝肾功能、电解质等。治疗上先行禁饮食、补液、支持、对症。
副主任医师同意2位医师的分析, 但请大家注意再进一步询问病史及体格检查。现补充分析如下:1半年来进食呕吐频繁, 次数记忆不清, 进水无明显呕吐。2无明显腹痛、呕酸、黑便病史。3平素喜食熟甜糯玉米, 无明显消瘦、脱水表现。4查体上腹压痛, 余无体征。5辅助检查中无异常。所以综上所述, 上消化道梗阻性病变是应该考虑的, 如溃疡所致的幽门梗阻、胃石症、肠系膜上动脉综合征等, 但消化道肿瘤也要想到, 近年来肿瘤的年青化趋势是有报道的。应尽快做胃镜检查。
第二次查房 (2011年7月9日)
住院医师再次询问病史, 患者有慢性“胃病史”多年, 主要表现为间断性上腹部不适、消化不良, 但不影响生活。近半年来患者喜食糯玉米, 几乎天天进食, 自从进食熟甜糯玉米后, 开始出现食欲不振, 进食后呕吐等症状并且逐渐加重。各种化验结果报回, 肝肾功能、电解质等均正常。胃镜报告:内镜下胃底可见, 4.0 cm×5.0 cm×5.0 cm米黄色块样结石, 胃镜下异物钳碎石后并取出。取出的结石切开后可见不完整的糯米玉米粒及玉米皮。胃镜诊断:胃结石 (甜糯玉米性结石) , 胃结石取出术。
主治医师目前诊断已经明确, 患者的症状基本上都能解释清楚, 但甜糯玉米性结石症非常少见, 同时该患者的诊断、鉴别诊断对提高我们临床诊疗水平有十分重要的意义, 请主任医师就该病例进行分析。
主任医师该病例主要是诊断问题, 目前诊断已明确, 下面分析诊断过程中的有关问题。该患者病史中有喜食熟甜糯玉米的生活习惯, 又有患有慢性“胃病史”多年, 糖尿病史16年, 临床表现有进行性加重的进食呕吐症状, 符合胃结石逐渐形成并产生不全梗阻的临床过程, 胃镜检查为我们明确了诊断。胃石症 (gastric bezoar) 亦称胃内结块 (bezoars in stomach) , 是指进食某些食物或药物后, 在胃内形成特殊凝固物或硬块不能被消化, 也不能通过幽门部排出而滞留于胃内[1]。胃石症临床上并不少见[2], 按成分分型为植物性、动物性、药物性、继发性和混合性五大类。植物性结石最常见, 多由进食柿子黑枣等引起。动物性、药物性结石较少见。继发性结石, 多见于慢性溃疡形成或胃下垂等胃排空障碍及胆汁逆流入胃等情况。混合性结石, 其成分复杂, 多由毛发及动植物纤维混合而成[3]。临床常见的胃石症是因进食黑枣、柿子、山楂等而致的植物性胃结石, 我国北方以进食柿子和黑枣等引起的植物性胃结石多见[4]。胃结石形成的临床表现无特异, 早期多无症状或仅有上腹隐痛不适、嗳气、消化不良等;结石逐渐增大可产生幽门梗阻症状, 同时结石可直接对胃黏膜物理性刺激和压迫, 反射性引起胃酸过多和胃内容物潴留, 从而导致胃黏膜水肿、糜烂、溃疡形成, 产生类似溃疡的临床表现。但进食甜糯玉米形成的结石少见报道, 应归到植物性结石范畴较为合理, 为近年来食品品种变化以及人们饮食结构改变出现的新情况。对该病的处理主要是胃镜下的取石, 胃镜不但可以清楚地观察到胃内结石[5]。而且胃镜还可以镜下碎石取石, 起到治疗作用。
关于几种病的鉴别诊断分析本例患者的诊断并不复杂, 胃镜检查前则需要与以下几种疾病相鉴别:1本例患者以呕吐为消化系统的主症, 但主诉中又有头晕的表现, 容易把我们的思路引入神经系统疾患, 如椎动脉缺血;脑中风;脑膜病变等, 病史中的头晕主要表现为体位性改变所致, 与患者饮食摄入不足有关, 同时患者无发热、颈僵直、语言肢体障碍等, CT检查也无异常, 所以中枢神经系统性疾病容易鉴别。2本例患者以呕吐为主要表现, 同时患有1型糖尿病, 最容易把诊断思路引入内分泌系统的并发症方面, 如酮症酸中毒。目前临床上已经把血糖检测作为了常规项目, 血糖、酮体的检查方便快捷, 所以内分泌系统疾病非常好鉴别。3消化性溃疡的鉴别。没有胃镜检查诊断, 消化性溃疡的鉴别还真是个难点, 本例患者没有节律性、周期性的腹痛, 也无呕血、黑便等典型的消化性溃疡的临床表现, 仅表现出类似幽门梗阻的呕吐症状, 临床上有10%的无痛性溃疡, 一般见于幽门管、十二指肠的溃疡。胃镜检查是最明确的鉴别诊断方式。4我们还应当想到的一个病, 就是肠系膜上动脉综合征。该病是先天性解剖变异和 (或) 后天性因素引起局部解剖改变, 十二指肠机械性梗阻, 使十二指肠阻塞部位的近端呈代偿性扩张, 食糜淤滞, 产生以反复发作的上腹痛及呕吐为主要临床表现的综合征[6]。本病多见于年青女性, 反复发作的进食后不适、呕吐。本例患者如果不能确诊, 还必须行X线钡餐检查和动脉造影进行确诊鉴别。5还有些病症我们也应想到进行鉴别, 如胃黏膜脱垂症、胃和十二指肠的占位病变及胰腺病变等。
后记:自胃镜诊疗住院治疗1周后, 患者痊愈出院。
参考文献
[1]黄从新, 贾汝汉.内科疾病诊断与鉴别诊断学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 2001:515.
[2]许国铭, 李石.现代消化病学[M].北京:人民军医出版社, 1999:740.
[3]宋巧云, 任一鸣, 冯子坛, 等.30例胃结石分析[J].北京军区医药, 1998, 10 (3) :201.
[4]梁立维, 张建民.胃镜检出胃结石1例[J].罕少疾病杂志, 2003, 10 (6) :30.
[5]毛永平.胃石症的诊断和治疗[J].中国消化内镜, 2007, 1 (3) :142-144.
湖羊瓣胃阻塞病例 篇5
1 发病情况
贵州毕节市某农户饲养湖羊100余只。2013年12月2日前未出现任何异常,日后是凝冻天气,饲养方式从放养变为圈养( 圈养期间饲喂玉米秸秆和部分精料,每天喂冷水1次) ,圈养7 d后陆续出现死亡,用青霉素、头孢噻肟钠治疗无效,笔者前往诊疗。
2 临床检查
病羊消瘦,精神沉郁,反刍停止,鼻镜干燥,粪便干燥、色黑,瘤胃轻度臌气,蠕动音极弱,瓣胃听诊蠕动音消失,触压时患羊腹痛避让,有坚实感。
3 病理变化
瓣胃内容物坚硬,其余未见变化。
根据病史调查及临床检查结合病理剖解变化,初步诊断为瓣胃阻塞。
4 治疗
1) 对病情较重的病羊,用25% 硫酸镁溶液、食用醋2. 5 kg、食盐100 g、温水1 000 g,混合后投服; 并静脉滴注10% 氯化钠50 ~ 100 m L。
2) 对病情较轻和尚未出现症状的羊只,每只羊每天添加1 kg青绿饲草,每天喂温水6次。
经治疗及精心护理,除3只病情严重的湖羊死亡外,其余全部治愈。
5 小结
犬肿瘤病例分析 篇6
1 材料
1.1 病例
天津农学院附属动物医院和天津拓瑞医药科技有限公司动物疾病诊断中心2014—2015年收集的疑似犬肿瘤病例36例。
1.2 仪器与药品
系列乙醇溶液,甲醛溶液,H.E.染色液,市购。
脱水机(型号为LEICA TP1020),包埋机(型号为LEICA EG1150H),切片机(型号为Leica RM2235),均为徕卡显微系统(上海)贸易有限公司产品;显微镜、照相机等自备。
2 方法
记录临床肿瘤病例动物品种、性别、年龄、肿物发病部位以及临床表现。肿瘤标本分别取自肿瘤组织、肿瘤周围组织以及肿瘤与周围组织交界处的组织,用10%中性福尔马林溶液进行固定。经过流水冲洗、系列乙醇溶液脱水、二甲苯透明、浸蜡包埋、切片、H.E.染色制成组织切片,然后用显微镜进行组织学检查并照相。
3 结果
共收集病例36例,确定为肿瘤的为29例,良性肿瘤11例,恶性肿瘤18例。确定为肿瘤的病例中公犬9例,母犬20例。
3.1 肿瘤与发生部位的关系
29例确诊为肿瘤的病例中,皮肤肿瘤17例,乳腺肿瘤9例,血管肿瘤3例[2],其中皮肤肿瘤占肿瘤病例总数的58.6%,乳腺肿瘤占肿瘤病例总数的31.0%,血管肿瘤占肿瘤病列总数的10.3%。
3.2 肿瘤与犬类品种的关系
发病犬涉及品种较多,喜乐蒂1例,西施犬2例,京巴犬4例,苏格兰牧羊犬1例,可卡犬3例,萨摩犬2例,博美犬2例,拉布拉多犬1例,泰迪犬1例,巴吉度犬1例,腊肠犬1例,德国牧羊犬2例,贵宾犬1例,黑背犬1例,金毛犬2例,贝灵顿犬1例,杂种犬3例。
3.3 肿瘤与发病年龄的关系
3.3.1 发病犬年龄分布
29例确诊为肿瘤的病例中,0~1岁犬1例,1~5岁犬4例,6~8岁犬10例,9~13岁犬11例,14~15岁犬3例,见表1。
3.3.2 肿瘤部位与具体年龄分布
犬肿瘤发生部位与年龄关系的统计结果见表1。
例
3.4 肿瘤与性别的关系
犬肿瘤发生部位与性别的关系统计结果见表2。29例确诊为肿瘤的病例中,有公犬9例(其中皮肤肿瘤6例,血管肿瘤3例),母犬20例(其中皮肤肿瘤11例,乳腺肿瘤9例)。
例
3.5 犬肿瘤病例表观特征
收集病犬病变部位涉及的各个器官组织,包括皮肤、乳腺、口腔、血管、脾脏、阴部、睾丸等部位,通过组织形态主要分为三类进行阐述。
3.5.1 皮肤肿瘤
皮肤肿瘤中共有10例良性,7例恶性。其中5例腺体肿瘤,2例鳞状细胞肿瘤,2例纤维肉瘤,2例口腔肿瘤,1例精原细胞瘤,1例间质细胞瘤,1例脂肪瘤,1例黑色素瘤,1例毛发上皮瘤,1例表皮囊肿。由统计数据可知,皮肤肿瘤有较高发病率,各处皮肤均可发生肿瘤;腺体肿瘤发病率最高(乳腺肿瘤除外),腺体肿瘤占皮肤肿瘤的29.4%,肛周腺瘤又占了5例腺体肿瘤中的3例,属于皮肤肿瘤中的高发肿瘤。肛周腺瘤病例的部分组织学检查结果见294页彩图1~2。
294页彩图1为一例良性肛周皮脂腺瘤,294页彩图2为一例恶性的肛周皮脂腺瘤。由294页彩图1可见肛周组织异型性不明显,与周边组织没有分界,细胞富含脂质,未见病理性分裂像,肿瘤细胞无异型性,诊断为良性肿瘤;由294页彩图2可见肿瘤呈实性团索状,对周边组织浸润,肿瘤细胞异型性大,诊断为恶性肿瘤。肛周腺瘤临床可见包块、溃疡、出血及疼痛症状,影响正常的肛门功能,应及时对病犬进行手术治疗。
3.5.2 乳腺肿瘤
乳腺肿瘤中有1例为良性,其余8例为恶性。其中4例乳腺癌,1例纤维瘤乳腺癌,1例汗腺癌,1例乳腺骨肉瘤,1例浸润性小管癌,1例纤维腺瘤。这9例乳腺肿瘤多发生在后排乳区,肿块生长较快,对病犬行动造成或多或少的影响[3]。乳腺肿瘤多为恶性,组织学检查可见腺管结构发生较大变化,细胞及核异形性明显。乳腺肿瘤病例的部分组织学检查结果见294页彩图3~4。
294图3为乳腺癌,腺上皮细胞增生成为多层细胞结构,形成管状或髓样细胞巢,腺上皮细胞大小不一,呈多形态,核呈圆形、椭圆形等多形性,见有核分裂像。294页彩图4为纤维瘤乳腺癌,癌细胞是由上皮细胞组成的一层或多层的腺管样结构,管腔内可见大小不一的红色均质物,癌细胞大小不一,呈多形性,核呈多形态,有核分裂像,间质结缔组织增生呈现不规则的漩涡状。
3.5.3 血管肿瘤
3例血管肿瘤中有1例为恶性,2例为良性。1例恶性肿瘤为脾脏血管肉瘤,两例良性病例中1例为毛细血管瘤、1例为血管周细胞瘤。犬的血管肿瘤发病率较低,主要发病部位为皮肤、脾脏、肝脏、心脏等。研究表明短毛色浅且长时间暴露在阳光下的犬易患此病。发生在皮肤的血管肿瘤治愈率较高,发生在脾脏的血管肿瘤手术后治愈率极低,通常在术后1年内死亡。
294页彩图5为毛细血管瘤,肿物由大量毛细血管组成。毛细血管充血,局部出血,间质结缔组织水肿,有少量中性粒细胞浸润。毛细血管内皮细胞异形性不明显;294页彩图6为脾脏血管肉瘤,脾脏组织结构已经大面积被破坏,组织中有大量红细胞浸润。
4 讨论与分析
4.1 良性肿瘤与恶性肿瘤的临床症状区别
恶性肿瘤一般在很短时间内长大,短则数月,且一般会影响犬的正常生活,发病部位有时会有破溃现象,不但压迫周围组织器官,还可以破坏起始处和转移处的组织,引起破溃出血,甚至造成恶病质,如果经手术切除复发的可能性相对较大,预后不良。良性肿瘤一般生长速度较慢,有的经过数年才长大,一般对犬的正常生活影响较小,术后一般不会复发。
4.2 犬肿瘤与年龄的关系
统计结果显示,中老年犬易发生肿瘤,幼年、青年犬发病较少,6~13岁是高发年龄段。对犬高发肿瘤进行具体分析,皮肤肿瘤对于各个年龄段的犬均有较高的发病概率,发病率最高的年龄段是6~8岁,特别指出本次研究中肛周腺瘤为皮肤肿瘤中发病率较高的肿瘤疾病,3例肛周腺瘤均发生于6.5岁以上成年犬;乳腺肿瘤的高发年龄段是9~13岁,其余年龄段发病率均较低,且4岁以下犬乳腺肿瘤发病率为0,说明乳腺肿瘤仅发病于成年犬。
4.3 犬肿瘤与性别的关系
从本次收集的病例可以看到,29例肿瘤病例中公犬9例,母犬20例,说明公母犬都可发生肿瘤。值得注意的是本研究中9例乳腺肿瘤均为母犬,说明乳腺肿瘤对母犬的危害较大,多发生于未经绝育的成年母犬。经查阅资料可知,公犬患乳腺肿瘤的概率很小[4]。此外,本研究中3例肛周腺瘤均为未去势的成年公犬,有资料表明肛周腺瘤多发于未去势的成年雄性犬,发病率高,本研究结果也印证了这一观点。
4.4 犬肿瘤的诊断和治疗
目前犬猫肿瘤诊断还是以病理组织学检查为主[5],治疗还是以手术切除为主。手术治疗时,根据患犬的病情状况以及肿瘤的大小、部位等情况确定合理的切除方法,尽可能切除干净,以防转移和复发。
参考文献
[1]王彤光.60例犬乳腺肿瘤病理组织学、手术及预后的调查与研究[D].南京:南京农业大学,2011.
[2]何丹,王金秋,王文利,等.犬猫肿瘤的细胞学与组织病理学联合诊断研究[J].北京农业职业学院学报,2013,27(2):33-35.
[3]郝小静,王学梅,代永联,等.犬猫乳腺肿瘤的病理诊断方法与临床治疗[J].山东畜牧兽医,2009(6):27-28.
[4]黄志宏,卢建远,李必富,等.犬猫乳腺癌的病理学观察[J].西南民族大学学报(自然科学版),2006,32(5):971-972.
雏鹅光过敏病例 篇7
1 流行病学
畜主2008年3月1日自附近某地购进230只雏鹅。购回后饲养于室内, 饲喂米和青菜, 垫用稻草。恰逢持续10多天阴雨, 20日龄时雏鹅开始发病。1月龄后陆续开始放牧, 发病数仍持续增加, 至2月龄就诊时, 发病数达80只, 发病率34.8%;除个别继发其它疾病死亡外, 未见病死鹅。该户为老养鹅户, 饲养方式沿袭本地传统, 多年来未发现类似情况, 与该户同某地同批次购进的鹅群亦无此症。
2 临诊症状
初见少量鹅上喙短于下喙, 边喙上翻, 采食受到一定影响;两侧脚蹼上有黑色斑块。3~5d后, 脚趾全部上跷, 雏鹅行动迟缓, 喜卧。就诊时发现病鹅上喙短于下喙约1~1.5cm, 喙质仍较为坚硬, 色泽变淡, 喙边缘结痂;两侧脚趾、跖部无被毛处皮肤有较厚的痂皮;掌部肉垫层增厚;趾、跖关节未见明显变形, 腿骨长度正常;病鹅呈营养不良状, 羽毛发育不全, 仍为绒毛状;生长发育极度迟缓, 体重明显低于正常鹅 (就诊时未发病鹅平均体重达2.7kg, 发病鹅仅0.5kg) ;食欲尚存, 少数鹅拉稀;无其它可见症状。
3 诊断及治疗
对2只病鹅进行活杀剖检, 脏器无肉眼可见典型病理变化。取肺、肝、肾、心血作无菌培养, 未见可疑病原菌;将病料进行细菌分离, 亦未发现可疑病菌。根据该病独特的症状和发病过程, 初步诊断为雏鹅光过敏。