美国的医疗改革

美国的医疗改革（精选12篇）

美国的医疗改革 篇1

2008年7月—2008年8月, 我作为一名护理专业学生志愿者参加了美国爱加倍基金会在我国沈阳市举行的“为唇腭裂贫困儿童免费进行修复手术”的医疗项目, 参与了翻译和基础护理工作。现将体会介绍如下。

1情况简介

美国爱加倍基金会是一家专注于救助中国贫困儿童的基金会, 总部设在美国佐治亚州的夏普什本市。已经在我国的辽宁、陕西、湖南、湖北、广西等多个地区进行过免费唇腭裂修复和先天性心脏病手术救助项目。本次活动从美国派遣包括8名外科医生, 2名麻醉师, 6名注册护士以及护工、项目管理人员、志愿者等40余人的医疗团队, 与沈阳市一家整形美容医院合作开展唇腭裂修复手术。活动共持续10 d, 医治50余例先天性唇腭裂病人。

2 体会

2.1 人文关怀

患儿凭县级以上民政机构的贫困证明就可以免除手术及交通、住宿等其他一切费用。在整个医疗过程中, 无处不体现对患儿及家属的人文关怀。医生、护士对患儿及家属的态度都极其友善。护士每次在用药之前都会亲切询问家属是否需要或者对药物有什么疑问。在静脉注射或抽血导致患儿疼痛哭泣时, 他们会很真诚地说:“对不起, 我很抱歉”。工作闲暇时间, 他们会与患儿嬉戏玩耍并合影留念。给患儿洗澡时他们眼神中充满着关怀和喜悦, 并不时地亲吻患儿。不管家长提出什么样的要求, 他们都会很耐心地听完翻译, 然后尽最大努力解决。吃饭时吃剩的食物他们会包好, 带回病房以备病人不时之需, 医院也为患儿免费提供尿布、牛奶、米粉等食物。护士无拘无束的欢声笑语给原本寂静的病房增添了不少活力;从美国带来的几大箱子玩具, 和他们自己亲手编织的毛毯, 也将病房装点得生动活泼。医生也非常重视护士的工作。在召开新闻发布会时, 医生和领导都坚持让护士坐在前排。总之, 整个科室充盈着极为和谐愉快的氛围, 医患关系非常融洽。

2.2 理财方法

这次医疗活动需要的资金如何筹措是个很重要的问题。基金会的资金来源于美国的企业和个人, 如知名企业美国航空公司、联邦快递、强生公司等, 并和其他美国的基金会合作, 起到资源共享和优化配置的作用, 如和著名慈善机构国际儿童基金会“微笑列车”合作, 利用它们某些现成的资源, 节约成本。而派遣的医疗队成员每人需支付2 000美元给基金会作为个人捐助, 除去机票等日常开支外, 每人至少结余6 000元人民币, 40人就可以筹资24万元人民币。为了节省医疗成本, 这次活动中的药物、用品、器械等必需品都是由医疗队的成员作为行李从美国带来的, 也就是说直接在我国的支出尽量压缩到最低, 这是一个很值得称赞的举措。虽然人民币的升值还是给基金会的理财带来了一些困难, 但是由于种种开源节流的措施, 整个活动并没有受到资金方面的影响。

2.3 存在的问题

这次医疗活动虽然很成功, 但其中还是难免出现一些不足。由于基金会总部设在美国, 在我国未设常驻办事机构, 前期准备工作不充分。在与国内医院谈判签合同时, 时间仓促, 未细致磋商, 导致一些分歧, 特别是经费结算上容易出现误差。而且美国医生与中国医院及医生的沟通交流不便也会发生误会。总之, 这些问题都应该是以后国内医院对外交流合作时需要注意与谨慎处理的, 并且合作医院应当尽早与卫生行政部门申请汇报, 提高工作效率。

3 小结

在这次活动中, 笔者作为见习护生和志愿者收获颇丰。国内广大护生群体应该更多地积极参与此类活动, 在潜移默化中培养人文精神, 为今后工作中的人性化服务打下坚实基础。同时, 也应当努力学好专业知识, 注重提高临床英语应用能力, 为中外医疗交流合作, 提高我国医护水平作出贡献。

关键词：美国,医疗活动,人文关怀,理财

美国的医疗改革 篇2

政府负责的主要医疗保险项目

医疗照顾计划该计划是为６５岁以上的老人和６５岁以下某些残疾或肾衰竭的病人及接受社会救济部门与铁路工人退休计划救济的人提供的全国统一医疗保险计划。具体内容包括强制的住院医疗保险(称为Ａ部分)和自愿的医疗费用保险(称为Ｂ部分)，受Ａ部分保障者自动地受到Ｂ部分的保障，除非其拒绝参加，但参加Ｂ部分的被保险人每年须交纳５００—６００美元的保险费。其中，Ａ部分为病人住院费用、专业家庭护理费用、家庭保健服务费用、晚期病人收容所护理费用等项目提供保障；Ｂ部分的保障项目则主要包括医生的服务费、物理疗法、输血、救护车、器官移植、假肢或假眼等的费用。

由于医疗照顾计划存在免赔额、共保额和除外责任等的限制，许多人采取购买私人保险以作为该计划的补充，即购买医疗照顾补充(Ｍｅｄｉｇａｐ)保险。目前，美国保险监督官协会(ＮＡＩＣ)已设计出了标准的医疗照顾补充保险单在全国推广。

医疗资助计划该计划是政府向收入低于贫困线的６５岁以上老年人、残疾人和有幼儿的家庭提供医疗服务的救济措施。联邦政府主要提供一部分项目经费。各州根据本州居民的收入水平来确定获得医疗资助计划的资格、标准及保险的覆盖范围，在一些州将联邦政府贫困线的２５％作为接受资助的标准。近些年来，由于医疗资助计划的费用也不断高涨，迫使各州政府开始大规模地削减其支付费用。

现役军人、退伍军人及家属和少数民族享受的免费医疗享受对象为现役军人、退伍军人及家属和印第安人，这部分保险费用全部由联邦政府提供。

私人医疗保险组织

商业保险公司除了提供各类医疗保险(包括伤残收入损失保险)以外，有些保险公司出售的保单甚至包括非医生治疗的疾病的治疗费用，比如基督教科学派的信仰疗法和按摩师的治疗费用等。一般来说，保险公司只有在得到个人健康评估及其他影响健康保险的风险因素以后，才能对个人提供健康保险。那些本来患有某种疾病的人，要么根本不可能从保险公司买到健康保险，要么只能以他们难以承受的高昂代价购买这种保险。

非盈利性健康保险机构———蓝十字(ＢｌｕｅＣｒｏｓｓ)和蓝盾(ＢｌｕｅＳｈｉｅｌｄ)组织蓝十字和蓝盾组织是不以盈利为目的的健康保险机构，它们是区域性组织，总部设在芝加哥。参加保险者不分健康程度，均交纳相同的保险费，并采取回顾性付费，即花多少、付多少的形式。其中，蓝十字承保住院费用，而蓝盾主要承保医生的治疗费用。虽然蓝十字和蓝盾组织与商业保险公司在提供健康保险的操作方法上基本一致，但是其保费一般比保险公司提供的保费低，主要原因在于，一方面它们是非盈利性组织，绝大部分州都给予其税收上的优惠；另一方面，它们都与其成员医院或医生达成协议，医院或医生在为被保险人提供医疗服务时，均收取较低的费用。

管理型医疗保险

管理型医疗保险出现于２０世纪６０年代，初衷是提高医疗服务的质量，并提供预防保健服务，后来逐渐发展成为一种以控制医疗费用为主要目的的医疗保障模式。确切地说，管

理型医疗保险是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式，关键在于保险人直接参与医疗服务体系的管理。它具备以下几个要素：根据明确的选择标准来挑选医疗服务提供者(医院、诊所、医生)；将挑选出的医疗服务提供者组织起来，为被保险人提供医疗服务；有正式的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况；被保险人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时，可享受经济上的优惠。

美国的医疗照顾 篇3

因此，在美国，医疗保险对维护健康十分重要。凡到美国留学、进修、探亲，甚至旅游的人，对“在美国看得起病吗”这个问题应有足够的认识。如果是在美国生活，则必须面对是否选择医疗保险和如何决定医疗保险计划等相关问题。

美国的医疗保险计划有老人保险计划、医疗辅助福利计划和医疗补助管理式计划、儿童保险计划、家庭保险计划等，另外，还有专门针对留学生、访问学者，甚至短期访美旅游者的健康保险计划。

美国的医疗保险分为私营与政府保险两大类。目前，大多数保险公司是提供管理式医疗保险计划。首先要选定某种医疗保险计划并确定一名主诊医生，除急诊外，患病时必须去此指定医师处就诊，转诊必须由此主诊医师介绍到保险计划规定内的专科医师处就诊，相关化验及检查也要到规定的医疗机构，否则，医疗费用自付。对于旅游健康保险计划，无需确定主诊医生，但必须去24小时医生和医院就诊。不同的医疗保险计划，保险公司有不同的承担范围，由基本的到较为全面的，因承保范围不同，保险费用也不一样。一定要注意那些保险不支付费用的条例及规定自付费用和共同付费的条例，也就是投保受益者本身仍需负担的费用。例如，有的保险计划提供的是已过专利期的药物，而在专利期内的药物自付费较高；有的保险计划对每种药物有不同的自付费标准，而有的保险计划还规定，对于在专利期内的药物有年度使用数量的限制。另外，应注意保险公司如有自己的药厂或药房关系时，一定不要超越此范围，否则必须白付费用。对于非处方药一般需自付费。另外，像一些物理治疗、心理治疗、检验、处置，一定要清楚是否是保险支付。

此次，我到美国后突然生病，下午5点30分上网办理了旅游保险计划，很快办妥，而且次日即可生效。当地有一个旅游服务中心，24小时以多国语言为旅客提供紧急服务。患者必要时也可拨打911电话求助。

投保后次日午夜，我出现脱水症状，朋友送我到保险范围内的诊所看急诊。当时，急诊室内坐满了等待看病的病人。根据我当时的状况，登记后，医务人员将我直接送到了抢救室。抢救室的床位间均用白布单隔开，形成一个个相对独立的单间。换上病员服后，很快有人给我接上监护仪，打开静脉通道进行输液，用一个很粗的注射器（远比国内的注射器粗得多）给我抽血化验。上监护仪、开通静脉通道输液、抽血、送水、送药、准备便盆等工作均有一名男护士完成，在这期间，他只说了3句话，上监护仪前问我对塑胶制品有无过敏反应，用药后问我有无不适感觉，告诉家属我的输液是生理盐水。他生怕我着凉，不辞辛苦的前后跑了3次，去拿被单给我盖上。由于我在输液，身体也很虚弱，去做CT检查是由一位女性医务人员用推车将我推去的。将我移至CT检查床上、CT检查操作……推病人回到抢救室的全部工作是由这位女性独立完成。诊所中工作人员不多，但工作效率不低，服务很到位。在诊所看病的全过程中，没有划价、缴费的程序，只有医护人员救人治病、医疗照顾的感受。当然，费用还是要付的。事后，诊所会与你所投保的保险公司结算费用，并将个人需承担的费用账单邮寄给你，按照账单只要在规定的时间内付款就可以了。

19世纪晚期美国文官制度的改革 篇4

一、“分赃制”及其弊端

美国开国之初，功臣治国，官职为社会上层人士垄断。杰克逊时代，创立了政党分赃制。杰克逊认为，其实所有公职的职责都十分明白简单，做官的权利不应该由某些人独享，没有一个人享有任何比另一个人更多的当官的固有权利。人人都有权利担任公职，这是“分赃制”进步的一面。“分赃制”打破了社会上层对官职的垄断，调动了平民参政及官员的热情。

杰克逊的拥护者，纽约州参议员威廉·马西说：“赃物属于胜利者。”[1](P108)其一语道破问题实质，“政党分赃制”由此得名。“分赃制”顾名思义，像抢劫分赃一样，甲党上台，斥退大量乙党官员，将官职像战利品一样分给本党党徒和支持者，官员和政党共进退。一党执政，官员属于本党人员，“在民主党政府下面几乎只使用民主党人，正如在共和党下面几乎没有民主党人一样”。[2](P1)政府发生更迭，随之而来的便是大批官员被撤换。

“分赃制”导致了严重的腐败问题。在“分赃制”之下，官职是用来“作为商品和动产付旧帐和施行新恩惠的”。[3](P611)既然官职是致富的手段，而且任期有限，那在这有限的任期中便是“不捞白不捞”。而且，权利需要监督，缺乏权利监督的机制必然是腐败的温床;同时对腐败要严惩不怠，否则起不到震慑的作用，官场难以纯洁。而在“分赃制”之下，用“分赃”拉拢来的都是亲信，犯了错误也要包庇，更谈不上进行有效的监督和严厉的惩治。当时许多腐败案就是这样，犯罪得不到惩治，最多是“辞职”了事。纽约海关当时是政治贪污的渊薮，当税务司托马斯·墨菲最后不得不辞职时，格兰特“十分遗憾”地接受了他的辞呈。[4](P1013) 1872年，在受到揭发的兴业银行的行贿案中，几个议员和副总统柯尔法克斯都牵连在内，为了掩人耳目，欺骗舆论，这几个议员和副总统被迫辞职和停止社会活动，但主犯仍逍遥法外。[5](P289) 1875年，威士忌酒集团贪污案被揭发出来。在路易斯，多年以来有一个“威士忌酒伙帮”，有计划地欺骗政府，偷漏酿酒税数百万美元。这个伙帮一直是与财政部官员和总统私人秘书巴布科克相勾结从事活动的。格兰特在其由于这种情势而遭到评议时曾经说：“不要让任何一个有罪的人逃脱。对于所有那些暗示有高级权势需要保护或来保护他们的人，特别要加以警惕。”但是，这些人实际上大多数都逃脱了，而且巴布科克是在总统的纵容下逃脱的。[4](P1014)犯了罪得不到惩罚，贪污分子便有恃无恐，因此在“分赃制”之下，腐败问题一直十分猖獗。

“分赃制”也造成了政府的效率低下。一方面，由于每当政府更迭时大批官员就要被撤换，因此选官也要经常进行，牵扯了政府的大量精力。1885年民主党上台，众多党徒前来寻官，“总统和他的阁员被分赃牵扯了如此大的精力，以至于政府的工作几乎完全脱轨”。[6](P636)另一方面，由于分赃制下只考虑求职者的政治背景，不考虑其才能，致使众多庸才充斥政府部门，而且由于文官不常任，经常是“在他们任期期满时，几乎还不是一个熟手，但他们离开后，一套新班子就会被任命，有的甚至是外行”。[7](P637)文官的常任、职业化可以使其经验丰富，熟习政务，提高办事效率，“分赃制”却做不到这一点，致使政府效率低下。当时政府收入的主要来源于纽约海关，在一段时间内因职员的无能和浪费，每年的损失在1200万至2500万美元之间。[8](P17)

面对“分赃制”的种种弊端，一批有识之士呼吁改革，改革运动的中坚力量是中产阶级，前期编辑、牧师和律师等占主要地位，而后期则商人和企业家比重加大。前者主要是因为痛恨腐败，后者则是为了提高政府效率，从而有利其产业发展。他们为此进行了大量活动，改革的舆论声势浩大。

二、1883年文官制度改革

文官制度改革的倡导者进行了长期的努力，但一直未果。1881年7月2日，刚任总统四个月的加菲尔德被一求官未遂者刺杀，成为“分赃制”的殉葬品。这件事在全国引起轰动，文官制度改革遂成了人们的普遍要求。参议员彭德尔顿提出了文官制度改革的法案，1882年12月参议院通过了该法案，1883年1月众议院又获得通过，总统阿瑟随即签署生效。该法案正式称为《文官制度改革法》，因其提出者为彭德尔顿，习称《彭德尔顿法》。

该法案的主要内容有四项：(1)建立总统直辖的文官委员会，经参议院同意由总统任命，负责制定文官规则，组织文官考试，监督和调查文官规则的执行情况。文官委员会由三人组成，同党成员不得超过两名，其成员不得兼任其他职务。(2)文官选拔实行公开竞争考试，所有美国公民都有权利申请参加公开竞争考试。录用者从最低级开始工作，晋升亦经过内部的竞争考试。(3)实行二分制，即把文官分为政务文官和业务文官。(美国称为非分类文官和分类文官)政务文官由总统任命，与政党共进退，政务文官之外的文官都属业务文官，经考试录用，政治中立，不参加政党活动，任期长任，不能因党派理由被罢免。(4)按照各州的人口比例，分配各部文官职务名额。

《彭德尔顿法》确立了“考绩制”，主要有三条原则：(1)文官由考试选拔;(2)文官常任、中立;(3)加强对文官监督，以工作成绩决定其升免。这三条都是针对分赃制的弊端制定的。文官的考试选拔保证了文官的素质;文官的常任、中立则保证了文官的职业化和专业化，使其不再依附于某个政党小集团，从而改观了政治把头以授官为手段把持政治的局面;而加强对文官的监督则起到了纯洁政治的作用。“考绩制”保证了文官工作的积极性。

1883年美国文官制度改革影响深远，其是此后一百多年联邦文官制度的基本法。之后，美国文官制度虽多有调整，但其基本原则始终未变。文官制度使美国政府保有一支稳定的高素质的文官队伍，提高了政府办事效率，使美国人事管理从此走上了有法可依、有章可循的法治化轨道。[9](P269) 1891年，这个比例为21.5%;[10](P15) 1896年克利夫兰总统卸任时，这个比例达到50%;[9](P269)继任的麦金莱迫于政客压力，将这个比例下降到46%。[9](P269)由此可以得出结论，《彭德尔顿法》通过之后，“考绩制”并没有迅速全面地扩大，该法的执行并没有使“分赃制”立即退出历史舞台，在该法执行的最初20年中，“分赃制”一直与“考绩制”并行，而且其执行官员选拔的比例仍然很高，只是到了20世纪之后，“分赃制”才逐渐地退出了历史舞台。

“考绩制”的发展，使文官队伍的成分发生了很大变化，提高了政府办事效率。1883—1996年间，所有通过考试的人中12%有大学水平。如果考虑到1952年美国18岁以上的人中只有15%上过大学，[2](P312-313)这个比例就相当可观了。“在1896年6月财政年度末尾，铁路、邮局所出差错不到6年以前所出差错的1/3”。[2](P310)

改革运动的中坚———中产阶级非常关心的腐败问题并没有得到多大改观。实际上，19世纪后期，美国政治的腐败问题一直十分严重。“政风败坏、党魁专权、富人干政，已是美国政治中司空见惯的现象”，[11](P106)文官制度改革的执行也没有对这个问题造成多大影响。一方面，当时美国正经历着社会转型，工业化时代对财富的疯狂追求，给政界提供了效尤的榜样，人们疯狂地追求金钱。另一方面，文官制度改革着眼的是联邦文官，州县的文官则不在此列，议会法院也不在此列，而事实上，这些系统的腐败问题也十分严重。 (3) 他们的腐败行为不会不和联邦文官发生关系，不能不对联邦文官产生影响。而且，当时改革所做的最主要的工作是扩大“考绩制”范围，而在对文官监督上并无具体动作。

中产阶级是改革的鼓吹者，但并不是改革的主要执行者，改革只能是按照资产阶级的愿望进行。而且这个时候资产阶级只是迫于压力行事，对改革并无多大诚意。同时，“对行贿受贿不能过分强烈谴责，对政党分赃制也不能过分严厉抨击，因为这些都是特定情况下实行控制的工具”。[12](P19)资产阶级，特别是垄断者，这时候还需要利用腐败对政治活动进行控制。他们改革的主要目的是改革分赃制某些威胁其统治的弊端，并非要根除腐败。

改革得到了缓慢的然而是坚定的推行，这一方面是美国当时形势的需要，另一方面也与美国当时的政党政治和政党斗争有关。

美国当时处于由半农业半工业社会向工业化社会转型时期，政府职能扩张，文官数量扩大，且对文官的要求也提高了。工业化出现的新情况、新问题需要政府的效率，也需要文官的职业化和专业化。工商业集团在改革运动后期支持改革，就是因为改革先锋詹克斯的宣传使其认为，实行考绩制可以减少1/3的联邦文官，增加50%的工作效率，这将极大减少他们的税务负担。[9](P266)因而，以美国制造商协会为代表的工商业集团开始游说国会，要求改革。

改革已经进行，继续把改革推进下去的压力并不大，因而政党政治和政党斗争成了决定改革形势的主导因素。其决定了改革进展的缓慢，也使改革不能不推行下去。

改革之前，政党的政治寡头掌握着大量的官职任免权，实行“考绩制”之后，这种情况并没有立刻发生变化，而且既得利益者也不会轻易放弃其既得利益，而是要起而反击。“文官制法令通过时，政治分赃者感觉他们好像是在大路上被人家抢了一样”。[3](P607)他们不甘心失败，决定反击，但他们“把反对文官制的目的隐藏起来，攻击的矛头指向文官制法案是否违宪”。[3](P607)美国宪法规定官吏任免权属于国会，(国会可以把这一权利赋予总统)因此国会有权制定文官制度的法令。分赃者这样做当然是胡搅蛮缠，但却使问题复杂化。而且他们并非势单力薄，和他们互为呼应的势力大有人在。

美国实行“两党合作制”，但这并不是说两党之间斗争只是做做样子的，它们之间的斗争有时也会动真格。它们经常在许多问题上互相拆台，致使这些问题不能顺利解决，而文官制度改革则成为它们斗争的工具。1882年，改革法案的赞成票主要来源于共和党。[13](P324)因为他们已经预计到不久将来大选的失败，一方面，他们此举是为了树立共和党的英明形象，另一方面，他们也是为了用文官法令在官职任免上束缚将来极有可能产生的民主党政府。而事实上，这个法案的提出者彭德尔顿是民主党人，而且此前民主党则一直是声称支持改革的。由于两党都希望安插本党党徒，因此掌权之后，文官制法令则成了障碍，所以“只要民主党人掌权，文官法令就会被共和党人热心地支持;与此相反，因为同样的原因，共和党人掌权则民主党人支持法令。但是，只要政府更迭，情况马上就变”。[13](P324)

1896年5月，民主党人克利夫兰总统突击“增加了30, 000文官分类”。[14](P202)此举是在其卸任前夕，当时总统选举战正在进行，而且当时“民主党正经历着空前的危机”，[15](158)而共和党则“养精蓄锐地准备着选举”，[15](P159)并占据着优势。克利夫兰这样做，是为了让民主党人得分，也是为了给共和党制造麻烦。情势和十多年前法案通过时何其相似，只是双方的角色互换了位置。果然，共和党人麦金莱当总统之后，文官制度遭到了共和党党徒猛烈的反对，他们攻击民主党和克利夫兰做了一个“不正当的扩大”，[14](P199)迫使麦金莱总统作出了让步。

美国当时不仅存在政党间的斗争，而且政党内部也是派别斗争不断，这也影响着政党对改革的态度，一方面，不同政党代表了不同的利益集团，另一方面，政党内部派别也代表了不同的小的利益集团，而且党徒本身就是一个利益集团，一些人因为希望利用分赃获取官职而结成不同派别。

1896年共和党在圣路易斯的全国代表大会上表示：“改革无疑是令人满意的。”[14](P197)在这之后当选的麦金莱总统也声称支持改革：“虽然(在民主党人执政的)四年文官分类的范围扩大整整一倍，……但改革必须进行”。[14](P200)而同时“推翻现行文官制度被部分州的共和党会议接受，被全国共和党俱乐部联盟接受也成为可能。”[14](P198)肯塔基共和党人在其州会议上宣称他们反对“将导致形成一个官僚阶层和实际上职务终身制的文官制度”，[14](P199)宾西法尼亚共和党人也声称反对克利夫兰违背文官制本意的扩大。当时共和党内的各种势力，如全国共和党俱乐部联盟、共和党州际俱乐部联盟都提出要纠正文官法令执行的“不公正”之处。新近成立的“全国共和党反文官制度联盟”则明确提出：“以推翻文官法令为最终目标。”[14](P200)这些情况表明，一方面，共和党掌权后，党内反对文官制度的呼声大增，另一方面，党内各个派别的目标不尽一致，也使斗争扑朔迷离。党内各种势力之间的斗争，既牵制了共和党作为一个整体力量维护文官制的努力，又使其在反对文官制的争斗中力量涣散。

总之，两党在不同的形势下，或者支持或者反对改革，但它们总是对着干;而在政党内部，面对形势变化，各种势力也纵横捭阖，变化令人目不暇接。斗争使改革进展缓慢，同时却也由于在政党斗争过程中，一方对改革起劲支持，使另一方不敢贸然否定改革。

四、结语

美国的医疗改革 篇5

美国参议院司法委员会于5月21日晚投票通过了参议院八人帮草拟的移民改革法案。参议院司法委员会由10个民主党参议员和８个共和党参议员组成，其中全部10个民主党参议员和三个共和党参议员投了赞成票，五个共和党参议员投了反对票。

在该法案获得司法委员会批准后，下一步将提交给参议院进行讨论，目前拟从6月10日起开始。尽管八人帮之一的新泽西州民主党参议员Bob Mendez 担心该法案不能得到足够的票数支持，但是有理由相信该法案会在民主党控制的参议院获得批准。参议院多数党领袖，内华达州的民主党人Harry Reid就信心满满地表示，他相信该法案将会轻松地得到60票支持，从而结束讨论阶段，进入投票程序。而且，参议院少数党领袖，肯塔基州的共和党人Mitch McConnell，过去曾经多次发表长篇演说来阻挠一些议案通过，此次也已经声明，他不会故伎重演，阻扰该法案。虽然现在还无法排除某些共和党人因想加某些条款却未能如愿而发表长篇演说来阻挠议案通过的可能性，但Mitch McConnell的表态无疑是一个积极的信号，象征着两党很可能达成真正的妥协，在今年通过全面移民改革。

参议员Reid的发言人也表示，如果按设想从6月10日起开始讨论，参议员的民主党人希望在7月4日前，该法案能在参议院获得批准。在参议院版的移民法案获得媒体的大量关注之际，由共和党人控制的众议院也开始草拟众议院版的移民法案，尽管其详细内容还未被披露，但已有报道说，众议院版的移民法案在非法移民合法化入籍美国的问题上相对保守很多。来自俄亥俄州的共和党众议员院的John Boehner的发言人，以及众议院少数党领袖，加州的民主党人NancyPelosi都表示，众议院将不会只等待参议院版的移民法案获批。如果如他们所言，众议院也推出自己版本的移民法案，那么就意味着需要更多的合作协商和妥协。参议院和众议院将会举行会议讨论，将两个版本的移民法案合二为一，获得双方的认可后，才可将确定的移民法案递交给总统签字。尽管看起来关卡重重，但是Nancy Pelosi乐观地表示，两院可达成妥协，在八月份将法案递交给奥巴马总统签字。

尽管看起来参议院批准法案的可能性在与日俱增，但随着众议院将推出自己的版本，最终能满足各方要求的法案到底是什么样子，目前还难以说清楚。可以确定的是，参议院版的法案并不会是最后的版本。我们一直建议，鉴于法案的不确定性和政策的滞后性，如果您计划要申请绿卡，不应该等到改革法案通过后再动手，而应该立足于目前可用的移民类别尽早开始。

亟待变革的美国医疗体系 篇6

多年前，一个在中国城做事的好朋友的孩子得了阑尾炎。到芝加哥的Michael Reese Hospital医院做手术、住院治疗，一共一周半的时间，总费用大约2.5万美元。那时候，朋友的待遇并不好，老婆和孩子又没有保险。不得以，他和医院坐下来谈判。医院最终决定给他50％的折扣，然后签订了一个每月定期偿还的5年期的无息分期偿还协改。在美国如果没有医疗保险，一旦遇上手术，财务压力将非常大。但这主要是针对中产阶级而言。

对于生活在底层的人们来说，他们没有什么财产。芝加哥地区就有很多黑人生活在平均线以下，靠领政府救济维持生活，住在被称作“project”，的政府保降性住房里。他们多数并不工作，自然也没有医疗保险。他们看病主要去公立的芝加哥“库克郡”医院——俗称的穷人医院。“穷人医院”每年受州政府的补贴。在这样的医院，记下名字就可以就诊。俗成的规矩是几乎来看病的人都不会付钱，而医院方面也不可以因为病患没钱而将其赶出去。公立的“穷人医院”是社会保障的最后一道防线。生活在最底层的人基本上以这种形式来应对疾病。当然你可以想象一下就诊环境——拥挤的病患和老旧的医院设施。

但“穷人医院”医生的行业标准并没有因此而降低。经常是一个业内小有名气的医生做一个眼科手术，整个花费可能是3万美元以上。而实际上医院从病人那里除了能得到一个名字以外，什么也收不到。另一方面，富豪永远不会为医疗保险而操心。白领们可以享受到的最好的保险的费用对于富豪而言也不过是九牛一毛。对于他们，医院的环境、服务和医疗设施是最重要的。

而对于大多数的白领或准白领，医疗保险是必不可少的。他们可以享受到良好的医疗服务，但相应的费用逐年上涨，压力越来越大。尤其在经济危机还在持续恶化的时候，越来越多的人们失去工作，医疗保险体系的问题也成为全社会关注的重点问题。

正如中国最初改革开放时一样，很多美国家庭中若有一个人创业或是自由职业者，为了一家的医疗保险，另外一个就要尽可能到一家“国营大厂”工作。“国营大厂”指的是福利好的大公司或机构。这样至少这个人能在“国营大厂”里购买一家老小所需要的医疗保险，以备不时之需，免受沉重的财务压力。

2001年，在大企业上班的配偶还可以每月付240美元左右做好全家的医疗保险。如HMO或PPO保险类型。这里面包括医疗，药险，住院，残疾，眼科，牙科等。到了2006同样的保险就已经上涨到每月400美元。相当于在3-4年内付清一部丰田佳美或马自达6的月付赞。根据2008年的一项调查，中产阶级的收入介于4.6万到5.4万美元之间。暂且以6万美元年薪计算，那么每个月5000美元的工资扣除假设25％的各项税款，剩下的可以支配的部分还有3750美元，在付完房子贷款，车贷和医疗保险后将所剩无几。要是夫妻中的一个失业，家庭财务压力就更大了。

美国医疗保险体系的价格上涨迅速，以至于全美大约有四千六百万人口没有医疗保险。价格的上涨同时也侵害了中小公司的发展潜力。我本人曾经在2006年因为一次意外导致右手的小拇指骨裂。在医院等候15分钟后，一个助理为我照了5张手指的x光片。一个年轻的骨科大夫看着片子给我讲解了10分钟，结果是等待自愈。然而这一次问诊的花费就是930美元。

由于经济危机，很多人失业，对于家庭而言财务压力已经很大。而一直拖而未改的医疗保险体系更成为抑制经济复苏的重要因素。所以今年奥巴马全力倡导医疗保险体系的改革。国会和参院的方案在让全国普及高质量，可负担的医疗保健的总目标上是一致的。而技术层面上民主党更在乎公有和私有混合的医改。共和党一贯地更倾向于用市场机制来解决问题。

美国的国际医疗质量指标体系 篇7

IQIP有25类285项指标,可用于评价急症性医疗机构(如综合性医院)、长期性医疗机构(如疗养院、护理中心)、精神性医疗机构(如精神病院)和社区医疗保健机构(如社区医疗中心)等。

本文将对IQIP用于评价综合性医院医疗质量的基本指标及其主要特点作简要介绍。

1 评价综合性医院医疗质量的基本指标

IQIP用于评价综合性医院医疗质量的指标共有21类267项,为介绍方便,我们根据国情压缩为21类56项,它们是:

指标1重症监护室使用医疗器械相关的医院感染发生率。指标1.1重症监护室使用中心静脉导管相关的血液感染发生率;指标1.2重症监护室使用呼吸机相关的肺部感染发生率;指标1.3重症监护室使用留置导尿管相关的尿路感染发生率。(附注1:IQIP原指标为15项,将重症监护室区分为:综合监护室、心脏监护室、内科监护室、内外科混合监护室、外科监护室)。

指标2重症监护室医疗器械使用天数。指标2.1重症监护室使用中心静脉导管的天数;指标2.2重症监护室使用呼吸机的天数;指标2.3重症监护室使用留置导尿管的天数。(附注2:IQIP原指标为15项,将重症监护室区分为:综合监护室、心脏监护室、内科监护室、内外科混合监护室、外科监护室)。

指标3手术部位感染率。指标3.1 NNIS0级手术部位感染率;指标3.2 NNIS1级手术部位感染率;指标3.3 NNIS2级手术部位感染率;指标3.4NNIS3级手术部位感染率。(附注3:IQIP原指标为20项,将手术分为:开胸冠脉搭桥术、自体取血管开胸冠脉搭桥术、髋关节成形术、膝关节成形术、经腹部子宫切除术)。

指标4手术前预防性使用抗菌药物的时间。指标4.1手术前0.5小时内预防性使用抗菌药物的比例;指标4.2手术前2小时内预防性使用抗菌药物的比例;指标4.3手术前24小时内预防性使用抗菌药物的比例。(附注4:IQIP原指标为18项,将手术分为:冠脉搭桥术、髋关节成形术、膝关节成形术、阑尾切除术、经腹部子宫切除术、经阴道子宫切除术)。

指标5住院患者死亡率。指标5.1诊断相关组(DRGs)住院死亡率;指标5.2关键病种住院死亡率;指标5.3关键手术住院死亡率;指标5.4抢救失败率。(附注5:IQIP原指标为12项,主要考察DRG 014—脑血管病、DRG 079—呼吸道感染、DRG 088—慢性阻塞性肺部疾病、DRG 089—单纯性肺炎、DRG 127—心脏衰竭和休克、DRG 174—胃、肠道出血、DRG 316—肾功能衰竭、D R G 4 1 6—败血症、DRG 475—呼吸系统疾病并使用呼吸机、DRG 489—HIV主要的相关病、非DRGs分类疾病)。

指标6新生儿死亡率。指标6.1根据出生体重四级分类直接入院新生儿死亡率;指标6.2根据出生体重四级分类转入院新生儿死亡率。(附注6:IQIP原指标为8项,将新生儿体重分为四级,750g及其以下;751 g~1000g;1001 g~1800g;大于1800g)。

指标7围手术期死亡率。指标7.1按ASA分类的围手术期死亡率。(附注7:IQIP原指标为6项,按ASA分类分别计算)。

指标8剖宫产率。指标8.1初次剖宫产率;指标8.2再次剖宫产率;指标8.3总剖宫产率;指标8.4剖宫产后自然产率;指标8.5剖宫产后尝试自然产率。(附注8:IQIP原指标为5项)。

指标9因相同或相关疾病非计划再入院率。指标9.1疾病相关诊断组(DRGs)出院31天内因相同或相关疾病非计划再入院率;指标9.2关键病种出院31天内因相同或相关疾病非计划再入院率;指标9.3关键手术出院31天内因相同或相关疾病非计划再入院率。(附注9:IQIP原指标为12项,按15天内和31天内分别计算,按D R G 0 7 9、D R G 0 8 8、D R G 0 8 9、DRG127、DRG140分别统计)。

指标10门诊诊疗后非计划入院率。指标10.1门诊诊疗后非计划入院率。(附注10:IQIP原指标为7项,按心导管检查、消化、呼吸或泌尿系统内窥镜检查和其他门诊检查分别统计,按非计划性住院和非计划性留观分别计算)。

指标11非计划重返重症监护室发生率。指标11.1从重症监护室转出24小时内非计划重返重症监护室发生率;指标11.2从重症监护室转出48小时内非计划重返重症监护室发生率;指标11.3从重症监护室转出72小时内非计划重返重症监护室发生率。(附注11:IQIP原指标为4项,按24、48、72、72小时以上分别计算)。

指标12非计划重返手术室发生率。指标12.1手术后24小时内非计划重返手术室发生率;指标12.2手术后48小时内非计划重返手术室发生率;指标12.3手术后72小时内非计划重返手术室发生率。(附注12:IQIP原指标为3项,为非计划重返手术室发生率、病人事先行周围血管手术后非计划重返手术室发生率、病人事先行心胸手术后非计划重返手术室发生率)。

指标13患者身体约束使用率(身体约束的原因与持续时间)。指标13.1因认知障碍而使用身体约束;指标13.2因可能跌到而使用身体约束;指标13.3因行为紊乱而使用身体约束;指标13.4因治疗需要而使用身体约束;指标13.5因其他原因而使用身体约束。(附注13:IQIP原指标为17项,按持续小于1小时;1~4小时;4~8小时;8~16小时;16~24小时;大于24小时分别计算,按使用身体约束开始于7时~15时;15时~23时;23时~7时分别计算)。

指标14患者在医院内的跌倒发生率及其伤害程度分级。指标14.1因健康状况造成的跌倒发生率及其伤害程度分级;指标14.2因治疗、药物、麻醉反应造成的跌倒发生率及其伤害程度分级;指标14.3因环境因素造成的跌倒发生率及其伤害程度分级;指标14.4因其他原因造成的跌倒发生率及其伤害程度分级。(附注14:IQIP原指标为10项,按跌倒发生率及其伤害程度分级分别计算)。

指标15重症监护室中镇静、镇痛药物使用率。指标15.1按ASA分类的重症监护室中镇静、镇痛药物使用率。(附注15:IQIP原指标为14项,按ASA分类分别计算,按需要使用的病情分别计算。并按重症监护室、心导管室、内窥镜室、急诊科、放射科分别计算,IQIP原指标合计为70项)。

指标16压疮(Pressure Sore or Pressure Ulcer)发生率。指标16.1压疮分期(I期-IV期)发生率。(附注16:IQIP原指标为5项,按压疮分期分别计算)。

指标17因相同或相关疾病非计划重返急诊科发生率。指标17.1急诊治疗离开医院后24小时内重返急诊科发生率;指标17.2急诊治疗离开医院后48小时内重返急诊科发生率;指标17.3急诊治疗离开医院后72小时内重返急诊科发生率。(附注17:IQIP原指标为9项,按急诊科非计划返诊、住院、留观分别计算)。

指标18已挂号患者在急诊科的停留时间及处置。指标18.1已挂号患者在急诊科停留时间≤2小时,处置结果为“回家”的比例;指标18.2已挂号患者在急诊科停留时间≤2小时,处置结果为“留观”的比例;指标18.3已挂号患者在急诊科停留时间≤2小时,处置结果为“住院”的比例;指标18.4已挂号患者在急诊科停留时间≤2小时,处置结果为“转院”的比例。指标18.5已挂号患者在急诊科停留时间≤2小时,处置结果为“其它处置”的比例。(附注18:IQIP原指标为20项,按停留时间≤2小时;2~4小时;4~6小时;>6小时分别计算)。

指标19因急诊科医师与放射科医师的X光报告差异导致急诊病人调整诊疗的比例。指标19.1因急诊科医师与放射科医师的X线报告差异导致急诊病人调整诊疗的比例。(附注19:IQIP原指标为1项)。

指标20已挂号患者完成诊疗前离开急诊科比例。指标20.1已挂号患者完成诊疗前离开急诊科比例。(附注20:IQIP原指标为1项)。

指标21已挂号患者取消当日门诊诊疗安排发生率。指标21.1由于医院原因取消当日门诊诊疗安排发生率;指标21.2由于患者原因取消当日门诊诊疗安排发生率;指标21.3由于其他原因取消门诊当日诊疗安排发生率。(附注21:IQIP原指标为9项,按心导管室、内窥镜室、其他检查科室分别计算)。

2 国际医疗质量指标体系(IQIP)的主要特点

根据卫生部医政司委托的中国医院医疗质量管理及评价系统的应用研究课题的要求,我们开展了对国内外医疗质量指标体系的研究,希望对IQIP在评价我国医院医疗质量中的重要性、科学性和可行性作出评价。经分析研究,与目前国内医疗质量评价指标相比较,IQIP具有以下主要特点:

2.1 注重医疗服务结果和患者利益

2.1.1 临床医疗质量评价指标的定义。

所谓临床医疗质量评价指标,是指以定量的方式,对医疗服务管理过程或医疗服务结果的客观衡量[2]。

2.1.2 IQIP注重医疗服务结果和患者利益。

IQIP的指标大致可以分为三类:第一类是直接反映医疗结果和患者安全的指标,如住院死亡率、新生儿住院死亡率、围手术期死亡率、手术部位感染率、重症监护室使用医疗器械相关的医院感染发生率、因相同或相关疾病非计划再入院率、压疮发生率、患者在医院内的跌倒发生率及其伤害程度分级等指标。第二类是经研究证实与医疗结果高度相关的指标,如外科手术前预防性使用抗菌药物的时间、重症监护室医疗器械使用天数、非计划重返重症监护室发生率、非计划重返手术室发生率等指标。第三类是侧重反映患者利益的指标,如重症监护室中镇静、镇痛药物使用率、患者身体约束使用率、已挂号患者取消当日门诊诊疗安排发生率、剖宫产率等指标。与目前国内医疗质量评价指标相比较,IQIP更加注重医疗服务结果和患者利益,严格遵循医疗质量评价指标设计的基本原则。

2.2 关注“负性事件”的影响

2.2.1 负性事件(adverse events)的定义。

负性事件是指由于医疗服务所造成的非故意损伤或并发症,导致病人失能、死亡、或住院时间延长[3,4,5,6]。负性事件的构成要件是:(1)非故意的损伤或并发症;(2)导致患者失能、死亡、重复诊疗或/和住院时间延长;(3)由于医疗服务管理的原因所致,并非患者本身疾病所致。鉴于负性事件的发生与医疗服务管理密切相关,目前非常重视负性事件的分析研究。

2.2.2 IQIP更加关注“负性事件”的影响。

除了“手术前预防性使用抗菌药物的时间”等少数指标外,IQIP入选的多数指标都是反映负性事件或研究表明与负性事件高度相关的指标。这是因为:(1)负性事件是当今世界各国普遍高度关注和普遍存在的问题[4]。(2)负性事件指标(或与负性事件高度相关的指标)可以更加客观地反映医疗机构的医疗质量状况。例如,使用“住院死亡率”评价医疗质量要比使用“治愈好转率”更加客观。(3)负性事件指标(或与负性事件高度相关的指标)可以为医疗机构发现医疗质量存在的问题及其发生问题的原因,尤其是可以为持续改进医疗质量提供更加直接和明确的信息。北京市某三甲医院妇科2004年6月~11月共实施581例手术,在此期间共有5例患者非计划重返手术室,非计划重返手术室发生率为0.86%,是基准水平(0.44%)的1.96倍。对这5例患者非计划重返手术室的原因进行分析后发现,其中2例为手术后切口裂开,重返手术室再次缝合;1例为手术后输尿管膀胱段狭窄,重返手术室行逆行置管术;2例为第一次手术中冰冻病理诊断为良性肿瘤,但手术后病理切片明确诊断为恶性肿瘤,导致重返手术室行恶性肿瘤根治手术。这一实例说明了解负性事件发生率对于持续改进医疗质量的重要性:通过了解负性事件发生率并与基准水平(Benchmarking)进行比较,就可以发现医疗质量是否存在问题;根据发现的问题就可以寻找发生问题的原因和责任点(Locus of Duty);根据找到的原因和责任点,就可以采取有针对性的措施来持续改进医疗质量。因此,从持续改进医疗质量的角度看,使用反映负性事件或与负性事件高度相关的指标要比使用治愈好转率、出入院诊断符合率等反映“正性事件”的指标要客观得多。

2.3 强调指标的“可比性”

医疗质量评价的主要目的是帮助医疗机构准确了解自己医疗质量的现状、变化趋势、与医疗质量领先者之间的差距,进而发现医疗质量存在的问题、发生问题的原因和需要改进的领域。而要做到这一点,指标的可比性至关重要。为了提高指标的可比性,IQIP采取了如下措施:

2.3.1 定义明确。

IQIP的所有指标均有明确的定义。例如计算“围手术期死亡率”,在IQIP的配套文件中,对“围手术期”、“围手术期死亡”、“围手术期死亡率”的计算公式以及计算公式中“分子”和“分母”各需排除的病例均做出了明确规定。

2.3.2 采取疾病相关诊断组(DRGs)为基础进行医疗质量的评价与比较。

除了总体比较外(例如对住院死亡率、围手术期死亡率、因相同或相关疾病非计划再入院率、手术部位感染率等指标进行总体比较),IQIP采取DRGs为基础进行医疗质量的评价与比较。因为以DRGs为基础进行医疗质量比较,可以增加可比性,更加准确地反映各医疗机构在医疗质量方面的差异。

2.3.3 严格控制影响因素。

为了提高医疗质量指标在医院之间的可比性,IQIP十分注重对影响因素进行控制。例如,在对医院之间的手术部位感染率进行比较时,IQIP按照美国“医院感染监测手册”规定的手术风险分级标准(NNIS)将手术分为四级,对患者手术切口的清洁程度、患者病情严重程度和手术持续时间这三个与手术部位感染高度相关的因素进行控制,然后根据NNIS分别统计手术部位感染率,从而提高了该指标在医院之间的可比性。

2.4 指标的选择标准较为严谨

IQIP主要根据以下三个标准筛选指标:

2.4.1 指标的重要性(Importance)。

指标的重要性又分为:(1)指标的临床意义(Clinical Significance):该指标是否反映了医疗质量的重要问题,这些问题是否会直接影响患者的康复。(2)政策重要性(Policy Importance):该指标是否反映了患者、政府和社会所关注的问题。(3)干预的敏感性(Susceptibility to Intervention):该指标的变化是否与医疗服务直接相关,改善医疗服务能否正面影响该指标的变化。

2.4.2 指标的科学性(Scientific Soundness)。

主要是指该指标的表面效度(Face Validity)和内容效度(Content Validity)[7]。

2.4.3 指标的可行性(Feasibility)。

主要是指:(1)计算该指标所需的数据是否可得;(2)该指标所提供信息的价值是否大于搜集、统计和报告该指标的成本。例如手术部位感染率,该指标入选IQIP是因为研究证实:(1)手术部位感染的发生将增加病人的痛苦,可能导致患者伤口裂开、重新手术、延长住院时间、败血症、甚至死亡(临床意义);(2)减少手术部位感染对于降低医疗费用具有重要作用(政策重要性);(3)通过改善术前、术中和术后的医疗护理服务,特别是严格消毒,可以有效预防和减少手术部位感染的发生率(干预敏感性);(4)效度检验证实,该指标反映了临床医疗服务的一个重要方面,是评价临床医疗质量的重要指标(科学性);(5)该指标所提供信息的价值大于搜集、统计和报告该指标的成本(可行性)。

最后,需要强调指出的是,选择什么标准评价医疗质量?是沿用传统标准还是使用国际通用标准?这不仅直接关系到能否科学、客观、准确地评价医疗质量,而且直接关系到能否持续地改进医疗质量。因为,如果医疗机构不能准确地了解自身医疗质量的现状和变化趋势,如果医疗机构不能将自身医疗质量的监测结果与其它医疗机构进行比较,持续改进医疗质量就是一句空话。

摘要：介绍了美国绩效科学研究中心CPS编制的国际医疗质量指标体系(IQIP)。与国内目前使用的医疗质量指标相比较,分析了IQIP的注重医疗服务的结果和患者利益;关注“负性事件”的影响;强调指标的可比性;指标的选择标准较为严谨等4个主要特点。

关键词：国际医疗质量指标体系,临床指标,负性事件

参考文献

[1]Mattes N,Wood N.Developing performance measure for sedation and analgesia,The approach of the quality indicator project[J].Journal for Health Care Quality,2001,23(4):5-10.

[2]The Australian Council on Healthcare Standards(ACHS):Clinical Indicator Users’Manual[Z].2002.4.

[3]Millar J,Mattke S,the Members of the OECD Safety Panel.Selecting Indicators for Patient Safety at the Health Systems Level in OECD Countries[DB/OL].[2006-10-16].http://intqhc.oxfordjournals.org/cgi/content/full/18/suppl_1/14.

[4]Brennan TA,Leape LL,Laird NM,et al.Incident of adverse events and negligence in-hospitalized patients:results of the Harvard medical Practice Study I[J].N Engl J Med,1991,324:370-376.

[5]Leape LL,Brennan TA,Laird NM,et al.The nature of adverse events in hospitalized patients:results of the Harvard medical Practice Study I[J].N Engl J Med,1991,324:377-384.

[6]Wilson RM,Runciman WB,Gibberd RW,et al.The Quality in Australian Health Care Study[J].Medical Journal of Australia,1995,163:458-471.

[7]Cantrill JA,Sibbald B,Buetow S.Indicators of the appropriateness of long term prescribing in general practice in the United Kingdom:Consensus development,face and content validity,feasibility and reliability[J].Quality in Health Care,1998,7:130-135.

美国的医疗改革 篇8

一、改革法案的执行受阻, 难以发挥应有作用

这次改革方案的出台是各种力量讨价还价, 妥协折中的产物。法案刚一通过, 改革的负责人坎贝尔把对改革法案的支持描述成“一里宽, 一寸深”[1]。这样一个在脱稿时就争论不休的法案, 在具体的实施过程中遇到的阻力可想而知。由于改革的推行涉及到不同部门权益的重新分配, 必然在得到拥护的同时也招致阻力。很明显, 职业文官更多地支持功绩制保护委员会;管理人员和政治官员更多地支持功绩工资和高级文官职位 (Senior Executive Service简称SES) 的规定;受保护阶层和倡导民权的人会较多地参加平等就业机会委员会的活动;国会更多地关心预算、资金问题等等, 不一而足。不同利益集团都试图通过改革加强自己的地位, 改善自己的境遇, 却没有一个更多地关心改革整体如何发挥作用。改革初期, 一致认为改革失败了, 改革的大多数目标未能实现。无怪乎普来斯曼和魏达夫斯基在合著的《华盛顿的巨大期望是怎样在奥克兰受挫———为何联邦的方案执行时让人惊讶》中指出:政策的规则与政策的执行密不可分。初看起来是一个简单的计划, 到执行时就会变成十分复杂的计划, 它会涉及到许多参与者, 一大堆不同的观点, 一个达到目的非常多的途径[2]。

二、卡特连任失败, 改革失去连续性

有学者认为, 政策的有效执行必须要满足五项要求:一是正确地解释法律;二是保证充足的资源;三是协调各方面的权力;四是有管理方面的支持;五是有一个良好的社会经济的大环境[3]。然而, 1978年美国文官改革, 单凭第二、第五点要求的缺失就令法案的实施陷入重重困境。由于卡特政府未能力挽狂澜, 率美国人民走出低谷, 1980年美国总统大选, 里根取而代之。里根对改革方案不感兴趣, 削减了预算, 他的诸多政策和做法阻挠和瓦解着改革的尝试。而卡特政府推行的改革法要依靠政府各机构利用许多年的时间来完成, “这样一种长期策略与美国政治体制的特性不一致, 后者是公认的不稳定并且趋向于短期效果。”[4]卡特的败选使这次改革未能自始至终地完成。

三、高级行政官员的高奖金未能兑现, 管理高层依然缺乏灵活高效

这次改革最令人失望的是改革的中心内容SES。SES模仿的是英国的高级文官, 一个有高度流动性的通才型的管理干部阶层, 旨在创造一种“自由流动”的人才资源。

最先完成评定程序和获得奖金的是国家航空和宇宙航行局 (NASA) , 由于NASA的SES职位里有空缺名额, 刚好有60%的在职SES成员获得奖金, 国会立即对此作出愤怒、快速的反应, 责令人事管理局把SES职位获得奖金的比例限制在25%, 人事管理局竭力表现出对国会的忠心, 进一步把获奖的比例压缩为20%[1]。这一做法, 使得SES成员对国会和人事管理局的做法极为不满。许多部门士气与20世纪70年代相同或更差, 1979年、1980年、1983年进行的联邦文官态度调查显示:文官高层对工资不满, 对政务官和文官的关系不满[5]。

由于联邦预算上的问题, 大多数奖金和有关的奖励被砍掉或暂时中止, 使得SES成员离心离德, 在改革的头三年, 几乎40%的原SES成员不再在政府里任职, 到1985年底, 离职的比例达52%[1]。此外, 在机构间调动的SES人员很少, 单个部门仍然以专才为主, 发展熟悉广泛政策领域的高层联邦管理人员的构想遭受挫折, 依然存在优秀人才难留, 需要的人才难觅的局面。SES的设立并没有在管理高层产生一个高效的灵活变通的群体。

四、精准考核方法的缺失使功绩工资制失去激励效用

功绩工资制最后也以失败结束。美国文官法规常因维护自动提升和加薪不顾工作表现而受到谴责。这次改革期望把功绩工资作为打破自动晋升模式的工具。但是, 由于所有行政部门都是采用同一个评分和奖励方式, 结果导致经典的“按规则行事”的官僚行为, 产生了许多非预期效果:绩效评估中的分数贬值、“撒胡椒面式”的奖金分配以及轮流坐庄的游戏。这些做法依然与绩效联系甚少[6]。

事实上, 文官表现难以客观、公正、科学有效地评定, 以至该奖励的得不到奖励, 而不该奖励的又得到了奖励。并且对表现卓越者的大笔奖金也无法满足, 或奖金差额过小。功绩工资实行头三年的情况是:起伏不稳, 程序变化频繁, 对奖金的分配普遍不满。失望之余, 许多机构开始戏弄它并简单地把功绩工资撒胡椒面似的在合格人选中平均分配[1]。这样, 奖金数目就更少了 (中级文官有时得到的年奖金数目只有18美元~30美元) [1]。平均主义不是公平, 撒胡椒面式的奖金分配同样打击文官的积极性, 使得文官更加不迷恋这种奖励机制。为了纠正工资的不公平和奖金的不够状况, 1984年, 功绩工资被取消了, 代之以功绩管理和确认机制, 但人们对此依然感到不满。

这次改革还存在如下一些不足: (1) 示范项目的经验和成果没有得到政府支持, 从而失去了推广的机会。例如, 美国海军部门于1980年在中国湖和圣迭戈研究中心实行的中国湖示范项目取得了一定的成效, 其他示范项目也同样富有成效。但是由于令人气馁的程序———一层层的评论、公众通告和听证会、过分集中化的监督、国会对同工不同酬的顾虑等等, 类似的十次实验没有一次能持续五年以上。所取得的成功经验没有加以推广。 (2) 改革没有触动文官常任制的弊端。尽管文官常任曾在确保政治稳定、政策的连续性、提炼文官专业、管理技能方面发挥过重要作用, 但其一些优势日益转化为劣势:一是常任文官日益变得腐化和僵化, 成为制订固定性和保守性政策的根源;二是文官的稳定性成为创新和变革的阻力;三是文官常任使得政府空缺职位少, 考试和任用脱节严重。 (3) 忽视了对低层文官的激励。改革中的激励措施多是针对中高级文官的。事实上, 身处第一线的低层文官最接近服务对象。他们每天就具体的事件作出的大量决定不仅影响到公众能从政府部门得到什么样的服务, 而且也直接影响到公众对政府的看法和评价。但是, 这次改革使低层文官的巨大能源和才能没有充分发挥出来。

综上所述, 尽管这次改革的设计充满理性推理, 但实践上遗留了诸多消极影响。20世纪80年代初, 《华盛顿邮报》在全国范围内的一次民意调查结果表明, 60%的人认为政府部门的工作人员没有非政府部门的工作人员努力。只有16%的人持相反意见, 57%的人认为联邦政府人浮于事, 55%的人认为支薪过高[7]。直到1987年, 改革法通过十年后, 它引起的问题依然支配着一个新的时代, 人们一致认为联邦文官的士气大大下降, 联邦职位招募新雇员依然有困难, 并且已招募的官员素质在下滑[1]。

1978年美国文官制度改革是对近百年来美国文官制度模式和实践的检讨和反思。美国在改革前面临的机构庞大、财政危机、效率低下、官僚主义严重等等困难和挑战, 同样不同程度地困扰着中国政府。虽然这次改革不尽人意, 实施过程中出现了实践和原则相背离的情况, 但它依然可以为我们正在推行的公务员制度提供诸多理念上、实践上的借鉴和启示。

参考文献

[1]Steven W.Hays and Richard C.Kearney.Public Personnel Administration Problem&Prospects.New Jersey:Prentice—Hall, Inc, 1990:281-288.

[2]朱国云.美国公共行政理论的政策取向[J].南京社会科学, 2000, (1) :38.

[3]William.Johnson.Public Administration:Policy, Politics and Practice.Guilford, Cinnecticut:The Dushkin Publishing Group, Inc, 1992:446-461.

[4][美]杰伊.M.谢夫列兹.政府人事管理[M].北京:中共中央党校出版社, 1997:27.

[5]The Senior Executive Service:How Bad is the Crisis of Morale?Public Productivity Review41 (1) :P.26-34.

[6]国家行政学院国际合作交流部编译.西方国家行政改革述评[M].北京:国家行政学院出版社, 1998:258.

美国的医疗改革 篇9

如果不比作业的多少,也不比作业的轻重,而是比一比作业的优劣,结论会如何呢?你若走进中国的高三教室,会看到一个个面呈倦容的学生,埋在一堆堆叠摞如山的教辅资料后面,做着永远也做不完的习题,未必会有几个人抬起头来打量你。我见过一个高中毕业生把他高中做过的练习和考卷折成16开摞起来,差不多跟他的人一样高。想在中国的高考中取得好成绩,你必须做完海量的习题,譬如数学,“做的题越多,熟练程度越高,成绩也会更高”。奇怪的是,美国的数学作业并不多,美国数学老师还会讲出一番道理:“对一个数学概念理解掌握就可以了,习题做多了,不一定是好事,可能会禁锢你的思路使其格式化,要留给自己一些自由发挥想象的空间。”

令人尴尬的现实是:同样读得很辛苦,但中国的学生苦在没完没了地做老师布置的题目,解答一些问题,务求和标准答案一样;美国的学生则苦在要拟出一些题目,要提出一些问题,而且要表现出独立的理解能力和创造力。于是,培养出来的就会是两类全然不同的人,一类负责i Phone手机之类的研发,一类根据研发出来的图纸,用资源、劳力和污染代价来组装这些手机。一部i Phone手机,负责研发的美国人可以拿到三千多元的利润,负责组装的中国人只能拿到百十元的加工费。如此不合理的国际分工背后,支撑着的正是两种相差悬殊的教育理念与教育模式。决定经济模式的,其实是人才的培养模式。

我们的教育终于要改革了,特别是决定要改革高考了。谁都知道,高考不改,别的教育改革,纯属扯淡。但现在已经明确的高考改革,改的仅仅是文理不分科、语文和数学以外的学科一年考两次、高考分成学术型和技能型、调整了加分政策、要参考学生的平时表现……浙江是率先改革的省份,但走进浙江的高中去看看:作业和考试仍然那么多,学生课桌前的教辅资料仍然堆积如山,仍然是老师出题、学生解题,仍然有标准答案……如此下去,美国培养的仍旧会是负责研发的人,中国培养的仍旧会是负责组装的人。

结论显而易见:这样的教育改革培养不出创新型人才,高考改革需要新路径。

美国的医疗改革 篇10

1 美国金融监管体制的历史变迁

美国现代金融监管体制从形成伊始, 就一直处于“放松监管”与“加强监管”两股力量的不断博弈中。随着历史的演进, 两股力量进行不断的较量、交替成为特定时代的主流力量。20世纪30年代以来, 美国金融监管体制改革的历史变迁经历了三个阶段。

1.1 20世纪30年代到70年代

30年代之前, 美国的金融监管总体比较松懈, 银行、保险、证券等可以混业经营, 各金融机构基本处于自由竞争的阶段。直到大危机爆发之后, 美国政府对金融监管思想发生了很大的转变, 新自由主义黯然谢幕, 凯恩斯主义登上历史舞台。美国政府开始了对市场的干预, 相继推出了一系列严厉的法律法规改革其金融监管体系, 其中以《格拉斯-斯蒂格尔法案》的影响最为广泛。继该法之后美国国会又颁布了《联邦储蓄制度Q条例》、《1934年证券交易法》、《投资公司法》、《银行控股公司法》等一系列法案[1]。之后为了弥补金融监管体制的不足, 1956年又出台了《银行持股公司法》、1966年《银行合并法》、《社会再投资法》等。金融监管在总体上得到了不断强化。

1.2 20世纪70年代到次贷危机爆发前

70年代美国经济陷入“滞胀”时期, 主张国家干预的凯恩斯主义无法回答这些问题, 新自由主义重整旗鼓。在金融领域, 严格的分业监管制度对金融业带来的种种消极影响日益凸显, 要求金融自由化的呼声不断。1980年3月通过了《存款机构放松管制法》, 开始了以放松管制为基础的金融改革。1999年美国参众两院通过的《金融服务现代化法》影响最为重大, 正式废除了1933年制定的《格拉斯·斯蒂格尔法案》, 结束了银行、证券、保险分业经营、分业监管的历史。从此美国形成一种介于分业监管和统一监管之间的新的监管模式。

1.3 美国次贷危机爆发后

伴随着次贷危机的逐渐蔓延, 美国的监管层也开始了对现有金融监管体制的不断反思。2008年3月美国财政部公布的《美国金融监管体系现代化蓝图》, 系统的描述了美国监管体制中存在的问题以及监管改革方向。2009年6月, 奥巴马政府出台了《金融监管改革方案》, 针对现有监管体制的缺陷制定更加系统全面的改革措施。

2 美国现有金融监管体制的特点和缺陷

2.1 美国现有金融监管体制的特点

基于美国自由化的经济思想和政治文化上的分权制衡, 反对权力的过度集中等意识形态方面的影响。美国现有的金融监管体制呈现出与别国迥然不同的风格。

2.1.1 “双线多头”金融监管模式

“双线”主要指联邦政府和州政府两条主线, “多头”指多个履行金融监管职责的机构。在银行业公司的监管中, 联邦政府管理在联邦注册的“国民银行”, 州政府监管机构管理在州注册的商业银行。同时每家银行要受到多个监管机构的监管;在证券业公司的监管主要有联邦层级的证券交易委员会监管;保险业公司主要由州监管机构监管。这种监管模式代表了典型的美国人分权制衡的思想。

2.1.2 功能监管模式

在混业经营背景下的功能监管模式主要针对的是金融机构所从事的经营活动, 而不是金融机构本身。功能监管根据金融机构所提供的金融服务的功能将其经营活动分成不同的类型, 同一类型的金融功能由同一监管者进行监管。无论这种业务活动由哪一个金融机构经营。因此, 无论是银行还是人寿保险公司所从事的人寿保险活动, 都作为同一种活动受到相同的监管[2]。

2.2 美国现有金融监管体制的缺陷

美国这种多元化的监管体制能有效的促使监管机构形成相互制约和监督的关系, 有利于防止权力滥用, 并且针对不同的业务类型受不同的监管机构监管, 避免监管部门的思维单一性。但其缺点也是显而易见的。

2.2.1 机构交叉重叠, 出现监管重叠与监管真空

这套复杂的“伞形”监管体制从局部上看似乎涵盖了金融机构的方方面面的监管, 各金融监管机构分工明确, 但事实上, 金融机构已经进入了混业经营阶段, 金融产品之间有着千丝万缕的联系。所以从整体上看, 监管和被监管者之间存在着明显的重叠和错配。

2.2.2 各监管机构间缺乏协调机制

美国的金融监管体系中缺乏能够名副其实的起到“统领全局的监管者”角色的机构。各机构各自经营, 有着各自不同的出发点、操作方式、指标体系, 这些不同的监管理念和监管目标所得出的结论必将不同。因此 美国现有的金融监管机构之间在应对威胁金融稳定的重大问题时缺乏有效的协调机制。

此外, 由于存在繁多的金融监管机构, 且监管体制存在监管重叠的弊端, 因而在监管过程中不可避免的浪费了大量的时间和财力物力, 造成美国金融监管成本特别昂贵。不仅降低了监管部门的监管效率, 还影响公司的正常运行。从数据上看, 2006年美国金融服务监管成本达到52.5亿美元, 大约是英国的9倍[3]。

3 金融监管改革方案的主要内容

由于美国金融监管体制存在缺陷, 金融机构的监管缺失问题比比皆是。这些问题都深刻揭露出美国金融监管体制漏洞百出。针对以上存在的问题, 出台的金融监管改革方案提出了五方面的改革内容。

3.1 强化对金融机构的监管

1) 强化美联储权力, 监管范围扩大到所有可能对金融稳定造成威胁的企业。除银行控股公司外, 对冲基金、保险公司等不直接拥有银行的企业也将被纳入美联储的监管范围。这也是政府金融监管改革议案的核心。新授权下, 美联储应具有对任何由于规模、杠杆和关联的结合造成其倒闭会对金融稳定构成威胁的金融机构实行并表监管与规制的权力和责任, 对一类金融控股公司的并表监管应延伸至母公司和其所有的附属子公司, 而不论其是美国的还是外国的。同时还拥有监督金融市场支付、结算和清算系统的权力。

2) 成立金融服务监管委员会, 以监视系统性风险, 同时促进跨部门合作。根据金融改革方案, 金融服务监督委员会拥有对系统风险和金融规制进行协调的权力和责任, 属咨询性机构。金融服务监督委员会主要职责有:协调各规制机构之间的监管工作加强合作, 同时加强委员会成员间的信息共享;就市场发展和可能出现的风险向国会提交年度报告;该委员会还有权就美联储确定一类金融控股公司提出建议, 美联储在为一类金融控股公司制定重要的审慎标准, 以及在为对金融体系重要的支付、结算、清算体系和活动制定风险管理标准时, 应与该委员会商洽;为了评估金融机构所参与的金融活动对金融系统可能产生的系统性威胁有权要求美国金融机构提供阶段性报告和其他报告。

3) 成立全国银行监管机构, 以监管所有拥有联邦执照的银行。撤销储蓄管理局及其他可能导致监管漏洞的机构, 避免部分吸储机构借此规避监管。

4) 对冲基金和其他私募资本机构需在证券交易委员会注册。

3.2 建立对金融市场的全方位监管

由于金融市场的监管不健全, 也由于大多数金融创新产品无需信息披露, 因此监管者、投资者并不清楚衍生品定价是否合理、是否可能造成的损失等重要信息, 而相关信息的缺失引爆了投资者的不安情绪, 推动金融危机的不断发展。因此方案提出:一方面强化对证券化市场的监管, 包括增加市场透明度, 强化对信用评级机构管理。另一方面创设和发行方需在相关信贷证券化产品中承担一定风险责任。全面监管金融衍生品的场外交易。要求证券化信贷风险敞口要与信贷的发起人的利益相捆绑。

3.3 保护消费者和投资者不受不当金融行为损害

首先, 建立消费者金融保护局, 以保护消费者不受金融系统中不公平、欺诈行为损害。设定“单纯功能”产品的监管标准, 便于金融产品直接定价。当金融产品的收益远远高于成本时, CFPA有权对其进行合理的限制。其次 对消费者和投资者金融产品及服务强化监管, 促进这些产品透明、公平、合理。改变消费者对其所购买的服务和产品信息不甚了解的状况。最后提高消费者金融产品和服务提供商的行业标准, 促进公平竞争。

3.4 赋予政府应对金融危机所必需的政策工具

赋予政府应对金融危机所必需的政策工具, 以避免政府为是否应救助困难企业或让其破产而左右为难是此次新方案的另一主要内容。包括:建立新机制, 使政府可以自主决定如何处理发生危机并可能带来系统风险的非银行金融机构;美联储在向企业提供紧急金融救援前需获得财政部许可。

3.5 建立国际监管标准, 促进国际合作

由美国次贷危机引发的全球金融危机, 重创世界各经济体的经济发展。暴露出国际间的金融监管合作缺乏效率。因此方案强调要从改革企业资本框架, 强化对国际金融市场监管, 对跨国企业加强合作监管, 并且强化国际危机应对能力等方面入手。建立同步高标准的国际监管体制。

4 美国金融监管体制改革方案的新特点

从改革方案所涉及的深度和广度看, 毫无疑问可称其为美国金融监管体系重大结构性建设。表现出了美国政府的改革魄力和竭力防范金融危机再次发生的决心。与美国以往的监管改革相比, 表现出与众不同的新特征。

4.1 全面且具有针对性

改革方案涵盖范围广, 内容涉及到金融监管机构改革和重建、加强金融市场的监管、金融消费者和投资者的权利保护、职权配置和国际合作等方方面面。与上世纪30年代大萧条后所出台的一系列改革方案相比, 其改革规模最为宏大。并针对原有监管体制在上述各方面中所存在的缺陷分别设计出具体的方案措施, 侧重于具体操作。

4.2 重视从宏观层面改革监管体制

在国内, 强化对系统性风险的监管, 实现从监管局部性风险向监管金融市场系统性风险的转变, 创建金融服务监管委员会监视系统性风险;在国际上, 加强对国际金融市场的监管, 共同建立同步高标准的监管体制, 防止监管套利, 更强调国际合作。这与危机之前美国对国际货币体系的霸权形象截然不同。

4.3 美联储权力大大提升

纵观美联储发展之历程, 其监管职责是不断扩大的:最初美联储主要监管商业银行, 1956年《银行控股公司法》赋予美联储对银行控股公司的监管权, 1991年《外国银行监管促进法》赋予美联储对外国银行在美分支行和办事机构的监管权, 1999年《金融服务现代化法》授予美联储伞型监管机构的职能[4], 而此次改革方案更是将美联储打造成“超级监管者”, “统领” 金融市场监管全局, 监管权力扩展到投行及对冲基金等方面。集货币政策与金融监管双重职能于一身。

4.4 明确了消费者与投资者保护机制

即建立消费者金融保护局, 而以往出台的改革方案对这方面则模糊不清。

5 对我国金融体制改革的若干启示

虽然监管改革目前尚存许多争议, 但对维护金融秩序的稳定方面所起到的促进作用是值得肯定的。其中一些措施对健全我国的金融监管有重要的启示意义。

5.1 强化对系统重要性金融机构的监管

大型金融机构的倒闭不仅会使人们对经济失去信心, 还会给金融体系和其他经济领域带来风险。混业经营是我国金融业发展到一定阶段后的必然结果, 目前我国的监管框架仍是“三会一行”式分业监管。经过几年的实践也暴露出一些问题, 各部门间缺乏有效的协调机制, 伴随着边界模糊的新兴业务的不断发展监管也存在分歧。现阶段, 我国涌现出越来越多的金融控股公司, 金融混业经营方兴未艾, 如果仍固守“三会一行”式监管框架, 有可能造成内部的协调和分工不明确, 最终将会酿成系统性风险。我们必须未雨绸缪, 及早健全对系统重要性金融机构的监管, 并要不断完善我国金融监管体制, 使金融监管能够跟上金融市场发展的步伐。

5.2 积极落实保护金融消费者和投资者的权利

这次次贷危机就暴露出旧的监管体系没有对消费者与投资者进行有效的保护。随着我国金融业不断发展, 金融消费者与投资者数量必会飞速增长, 怎样保护这些人的利益不受损害关系到我国市场经济的健康发展。为此我们可以借鉴奥巴马改革方案中建立专门的消费者金融保护机构的措施, 加强金融产品和服务市场的透明性、公平性、合理性, 使消费者能够方便快捷充分地收集到相关金融产品与服务信息。保护金融消费者的利益, 营造良好的投资环境。

5.3 加强我国信用评级业的监管

随着我国资本市场的发展, 带动了上市公司和债券的信用评级相应发展, 信用评级业在我国有着广阔的发展前景和市场空间, 信用评级行业是社会信用体系的重要组成部分, 一直以来都扮演着保护投资者利益的角色, 维护市场经济秩序、促进金融市场健康发展方面有着重要的作用。有助于改善发债者和投资者之间的信息不对称的状况, 增强市场信息的透明度, 提高市场运作效率。但是被视为“市场看门人”信用评级业如果放任自由, 不与监管, 其对市场的潜在威胁也是巨大的。因此我们必须吸取这次金融危机的教训借鉴美国出台的改革方案加强对信用评级机构的管理, 用法律强化评级业的约束。

参考文献

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[2]姜立文.金融功能监管模式新论[J].华北金融, 2008 (2) .

[3]李凤云.金融危机深度解读[M].北京:人民邮电出版社, 2009:84.

[4]韩龙, 彭秀坤, 包勇恩.金融规制改革新基石:重构金融监管与规制[J].河北法学, 2009, 27 (10) .

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[6]封文丽.美国金融监管改革新方案的剖析与启示[J].海南金融, 2009 (10) .

[7]张光华.美欧金融监管改革比较及对我国的启示[J].吉林金融研究, 2009 (8) .

[8]李金泽, 梅明华.美国政府应对金融危机的监管改革方案及其启示[J].河北法学, 2009, 27 (11) .

[9]邢继军.世界金融危机[M].济南:山东大学出版社, 2009.

美国医疗改革效果前瞻 篇11

多年从事投资策略,教育、退休、遗嘱、现金流规划,资产组合等理财服务

曾就职花旗银行所属美邦资产管理公司,熟悉中、美理财市场

资金是这次美国一揽子医疗改革计划是否能实现的关键。美国医疗业内人士估计该计划将花费约1万亿美元。

与对美国医疗改革提案的激烈争论相比,更现实的问题是当法案开始运作,最终效果会是怎样?普遍的预期是在法案的所有条款都生效时,超过94%的美国人将拥有医疗保障。但部分医疗业内人士对这份即将带来巨大改变的法案抱有怀疑。

资金是这一揽子改革计划是否能实现的关键。医疗业内人士估计该计划将花费约1万亿美元。

要想在年底实现该项新法案提出的变化,还需要解决很多问题。

事实上,该法案中的很多部分在几个月甚至几年内都难以完全实行,如“要求个人不买保险就交罚金”,到2014年才开始实施。自美国联邦资金里拨款110亿美元用于社区医疗中心建设的项目在2011年年初才会开始。不少美国医生忧虑美国政府对医疗的控制——医生对自己在重塑美国医疗中的不确定作用感到担心。

美国新医改后还是会带来很多变化,特别是控制药品成本——美国医疗保障太贵了。在美国,约有3千万美国人没有医疗保险。消减医疗成本的重要障碍是没有足够的初级医疗提供者来服务改革所带来的大量病人。美国医学院非常严格,从学生成长为住院医生的过程漫长且昂贵。

在大公司,雇员每年可以和不同的保险公司讨论,最后决定保险价格。而很多个人和小公司从保险集团外的私有公司手里买到医疗保险,价格高昂。很多辛勤努力工作的人因为医疗账单不得不宣布破产。同时,寿险公司经常拒绝为健康有问题的人提供担保。

美国新医改法案规定,自2014年开始禁止保险公司拒绝为已经有健康问题的人提供保险。同年,所有合法美国人必须购买保险并允许美国居民跨州购买医疗保险——保费有可能因竞争而下降。保险公司会把强制福利和取消已有健康状况人的担保条件所产生费用,转嫁到客户身上。但目前美国还没有提供全国保险担保系统。

美国当前医疗服务还涉实验室检验和测试——没有该病人医疗档案的医生会要求病人重新检验。这重复检查是因为医生担心产生失误时被起诉,也使得医疗价格节节提高。而此次美国医改就要建立全国范围的计算机网络,使医生和医疗机构能够分享病人信息。

改革的支持者标榜他们找到了医生所关心问题的答案,但很多地区性的医疗服务提供商对此却没有清晰概念。美国一家专业服务中低收入病人的社区健康服务公司的CEO就表示,自己对新医改还不了解。他希望此次医改意味着更多人可以更容易地就医。

在过去的十年里,美国小企业的保险费用,每年以两位数的速率增长。在普华永道为美国健康保险计划所作的分析中,如果没有改革该公司保费预计将增加79%。新法律规定,美国保险公司需要将80%～85%的营业收入投入到偿付索赔,而现行比率是72%。

保险公司的巨大利润多来自保费投资收益。保险从业人数在美国历年来也呈扩大的趋势——很多家庭妇女考取保险资质后就可销售保险。她们会得到投保人第一年的保费作为佣金。大量的保险从业人员意味着行业的边际利润可以养活这样日益庞大的销售阶层。只有消除这个不直接创造价值的阶层,美国经济的竞争力才能真正得以提高。而保险公司可以采取店面直销方式,从而降低消费者保费。

同时,国内政治角力因素也不可忽视。美国有评论指出,如果共和党在秋季掌握国会的多数席位,此次医改将前途未卜。

美国医疗废弃物管理对我国的启示 篇12

1 文献综述

国外尤其是发达国家, 如美国、德国、日本等医疗废弃物回收处理工作起步较早, 在回收处理方面已形成较完备的法律和流程。而发展中国家医疗废弃物管理还存在诸多问题, 是学者研究的重点, 如Suhair A[1]通过问卷调查研究苏丹喀土穆州医院2012年医疗废弃物管理的现状, 指出存在感染性废弃物没有单独回收, 工人在不安全的条件下工作等问题;Patience A[2]对加纳地区公立和私立医院医疗废弃物的管理进行比较, 发现私立医院存在运输车辆不合格等问题;Abdul R[3]等探讨了马来西亚医疗废弃物的管理现状及政府政策对废弃物管理的影响。我国作为世界上最大的发展中国家, 医疗废弃物的管理尚处于起步阶段, 也存在诸如此类问题。本研究以美国为例, 在借鉴美国废弃物管理先进经验的基础上, 提出我国废弃物管理的建议, 为建立和完善我国医疗废弃物管理体系提供依据。

2 美国医疗废弃物的管理

2.1 医疗废弃物界定及分类

美国环境保护局 (EPA) 分别在1978年、1989年出台过医疗废弃物定义的文件, 随着对医疗废弃物的深入理解, 美国环境保护局、世界银行 (WB) 和世界卫生组织 (WHO) 认为:医疗废弃物指为人类和牲畜提供诊断治疗和免疫等医疗服务以及医学研究、生物实验和生物制品生产过程中产生的各种固体废物, 其中包括脏的或沾血绷带, 使用后废弃的外科手套, 办公室垃圾与废玻璃器皿, 输血或输液使用后的针头、柳叶刀、切除的身体组织等。这三个机构也首次将医疗废弃物分为一般医疗废物和特殊医疗废物, 特殊医疗废物又细分为病理性废物、感染性废物、细胞毒性废物、药物性废物、损伤性废物、化学废物、放射性废物和压力容器9 大类, 且每一类中都有具体含义介绍, 如传染性废物就指可能含有病原体的废物:隔离病房的垃圾、实验室培养体、被感染病人接触过的棉球 (药签) 、物体或设备、排泄物。

从定义和分类可以看出美国医疗废弃物的管理相关文件出台较早, 且已形成了统一的规范化标准, 废弃物的分类名录较为全面和细致, 为具体的分类操作提供了重要的参考依据。

2.2 医疗废弃物的管理

华盛顿为美国政治、经济中心, 其废弃物的管理较为成熟和完善, 因此以华盛顿生态署 (Washington State Department of Ecology) 废弃物管理为例, 介绍美国废弃物管理具有代表性。医疗废弃物属于危险废弃物, 因此重点介绍华盛顿生态署对危险废弃物的管理细则, 为我国医疗废弃物的管理提供借鉴。

2.2.1 危险废弃物的管理流程

华盛顿生态署对危险废物的管理, 可以总结为如下几个步骤:

(1) 危险废弃物管理的作业流:首先给废弃物贴标签, 如图1所示, 在现场收集的容器上贴标签, 内容包括易燃、易腐蚀、有毒等, 同时还要标明首次收集废弃物的日期以便监测容器需要清理的时间。然后选择合适的容器, 除了放入或者拿出废弃物外, 容器必须封闭。为便于检查, 容器放置间隔距离为30英尺。对于液体废弃物, 为防止废弃物泄露污染环境, 还需要二次容器。二次容器要每周至少检查一次, 对于装有强危险性的废弃物容器需要每天检查一次。储存和收集, 可以把废弃物丢弃到工作区附近的小收集区, 但达到规定标准时必须密封并在3天之内运达收集点。运输及处理废弃物, 产生废弃物的公司必须保证从废弃物的产生到最后处理每个运输环节的安全即从“摇篮”到“坟墓”, 每个环节都要负责。一般大中型公司会雇用承包商或者危险废弃物管理机构处理废弃物, 而小型公司可以自己运输废弃物。对于大、中、小型公司的分类, 是按照危险废弃物、有害废弃物每月排放量分类, 如表1所示。回收再利用减少了废弃物产生量, 与丢弃相比更节省成本, 生态署鼓励废弃物回收再利用, 并设有现场的回收设备。现场检查, 生态署危险物品督查部门负责检查, 包括废弃物收集容器、收集点状况、储存方式、运输清单、废弃物年度记录等, 检查在正常工作日进行, 不事先通知, 时间为2-3小时。

(2) 危险废弃物管理的信息流:信息流畅通可以准确反馈作业流各环节所需要信息, 提高作业流总效率。如图1所示, 除了与作业流一一对应的信息流外, 还有应急计划、泄露处理方案、记录、服务指南、培训教程信息, 辅助公司做好废弃物鉴别、运输、处置等环节。应急计划及泄露处理, 对小型公司不做要求, 大中型公司需要应急计划, 必须要有至少一名紧急协调员负责应对突发状况。泄露处理, 泄露时要采取必要措施控制, 还要把如废弃物的接触者、泄露数量、环境污染程度等信息及时报告华盛顿生态署。服务指南数据库, 帮助企业区别哪些是可回收废弃物。服务目录提供废弃物鉴别、联系业务等废弃物管理的服务记录及副本, 大中型公司需要保留至少5年废弃物记录, 如废弃物年度报告、名称记录、类型证明、测试报告等, 对小型公司不做要求, 但保留记录对公司有益。且华盛顿生态署有专门网站协助企业完成废弃物年度报告。教程和培训, 提供PPT或PDF教程帮助企业进行正确的废弃物管理。

2.2.2 危险废弃物运输环节管理

以运输环节为例, 具体介绍华盛顿署废弃物管理的细则条款, 运输遵循从“摇篮”到“坟墓”的流程, 该系统确保每个过程都有跟踪。

(1) 运输废弃物公司货单有明确规定, 如:公司必须提供证明运输的废弃物是国家规定15项名目中的, 不同危险品有对应的运输设备, 公司必须根据国家规定选择与品名一致的运输设备, 且要有备用的设备在紧急状态下废弃物运送不到原指定地点时使用。如果运输不到指定的地方, 也不能用备用设备, 公司必须另找设备或别的运输商以保证废弃物运输畅通。记录废弃物最初产生地、运输部门、指定设备等信息资料必须有多份以备用。集装箱上要有产生废弃物的公司名称、地址、公司货单及标明所运输材料的耐受性, 这些信息都可以从联邦运输部门查到相应的电子编码。

(2) 危险材料信息中心负责解决运输中的材料安全管理、传输途径等问题。美国运输部管道与危险材料安全管理局会对危险品运输进行监管。

(3) 危险废弃物累积时间限制, 对小型公司规定如下:对废弃物的累积没有时间限制, 可以自己运输废弃物, 不需要保留废弃物记录, 但如果公司被检查就得保留记录, 公司需要每年报告废弃物状况。华盛顿州卫生部门会帮助加强小型公司对卫生法规的认识。对中型和大型公司的废弃物管理和报告制度会有不同规定。如表2给出了3类公司危险废弃物累积时间及数量限制规定。

注:累积时间限制, 从废物第一次被放置在容器或罐藏开始, 称为“累积开始日期”, 日期贴在容器上, 且确保废弃物在超过累积时间限制前运走。

3 美国废弃物管理对我国的启示

我们应该吸取美国先进的管理经验和技术, 着力提高我国医疗废弃物管理的科学性、规范性、系统性。

3.1 加强医疗废弃物管理的辅助服务建设, 提高全民参与意识

美国华盛顿生态署有专门的应急计划、服务指南数据库、网站及培训教程, 以协助企业鉴别废弃物, 宣传管理知识及对人员进行培训。而我国医护及其它科室人员对医疗废物的知晓率不高, 医务工作者对医疗废物相关法律法规知悉率也只有78.17%[5], 在医疗废弃物收集、储存、运输、处置各环节涉及到的人员中非医务人员占有一定比例, 其对废弃物的风险认识较差, 对于紧急情况中的废物管理认识模糊。且我国卫生局及环保局等网站与医疗废弃物相关的宣传并不多, 普通居民对医疗废弃物的认知及危害性缺乏了解渠道。

因此我国要加强配套的培训及宣传网站建设, 在互联网迅速发展的今天, 管理部门可以借助互联网, 做到及时准确的通报废弃物管理的实时动态信息, 提高普通民众的参与意识及医疗废弃物的管理效率, 安全持续地推进医疗废物管理。

3.2 加快制定医疗废弃物的法规, 提高其执行力

3.2.1 加快法律制度建设的进程

美国医疗废弃物政策制度起步较早, 并且制度较为完备, 从表3看出, 单对医疗锐器装运容器就有完备规定, 从1988年开始, 且是一个渐进的过程, 到2000年法规更加详尽。我国起步较晚, 1995通过了《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》中涉及到危险废弃物管理, 2003年颁布的《医疗废物管理条例》是专门针对医疗废弃物的管理条例, 此后并无其它条例的出现。我国要进一步完善医疗废弃物处理法案和条例, 形成一体化管理体系[6], 以减少废弃物造成的危害。

3.2.2 提高制度执行力

华盛顿生态署对危险废弃物运输环节管理规定较为详尽, 相关指标都有量化规定, 具有较强可行性, 我国《医疗废物管理条例》虽对医疗废弃物的收集、运送、贮存、处置活动及管理监督做了规定, 还需要进一步量化和细化。Yang G[8]等在研究我国沈阳市废弃物管理时也指出高效可执行的医疗废弃物管理条例仍然是没有实现的目标。因此为加强医疗废物安全管理, 需要进一步明确法规的具体环节, 提高其执行力。

3.3 实行权责分明的监管制度

《医疗废物管理条例》虽规定了对污染防治的监督检查, 如自查、卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门负责检查, 但自查模式会导致单位为追求经济利益使废弃物处理不达标, 引发安全、环境污染等问题, 其它部门的检查也没具体的流程, 容易使检查流于形式。且经过访谈发现, 部分中小城市的管理人员对医疗废弃物的管理意识不强, 存在卫生部门和环保部门各自管理, 缺乏沟通等问题。

这些问题主要是我们国家还没有形成权责分明的监督制度, 对监督责任划分不明确。而华盛顿生态署明确规定了督查部门负责检查, 对检查的具体项目、时间、形式都做了详细规定。因此我们要逐渐完善权责分明的监督管理制度, 并且出台详尽的监督条例, 使废弃物的监督有法可依, 这样才能至上而下形成完备的监督体系, 促进医疗废弃物管理水平的提高。

参考文献

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