防旋股骨近端髓内钉

防旋股骨近端髓内钉（精选8篇）

防旋股骨近端髓内钉 篇1

摘要：目的 探讨防旋股骨近端髓内钉 (PFNA) 治疗高龄股骨转子间骨折的疗效。方法 对26例高龄股骨转子间骨折患者均采用闭合复位小切口置入PFNA治疗, 根据髋关节Harris评分评价治疗效果。结果 26例均获随访, 时间8个月15个月, 骨折均骨性愈合, 伤口无感染, 无螺旋刀片切割或退出。髋关节功能Harris评分:优16例, 良8例, 可2例, 优良率92.3%。结论 PFNA治疗高龄股骨转子间骨折创伤小, 时间短, 出血少, 并发症少, 髋关节功能恢复良好。

关键词：股骨转子间骨折,高龄,内固定术,防旋股骨近端髓内钉

股骨转子间骨折是老年人群常见的髋部骨折类型, 保守治疗时间长, 并发症多, 病死率高, 因此积极的手术治疗已得到国内外学者的认同, 成为首选方法[1]。我院骨科从2012年2月—2013年2月, 采用闭合复位小切口置入防旋股骨近端髓内钉 (PFNA) 治疗26例高龄股骨转子间骨折患者, 取得良好的临床效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

本组26例患者中男11例, 女15例;年龄70岁~92岁;骨折按Evans分型, Ⅰ型6例, Ⅱ型10例, Ⅲ型8例, Ⅳ型2例;其中24例有内科合并症, 包括:糖尿病、高血压、冠心病、脑梗死、呼吸系统疾病。

1.2 术前准备

常规摄双髋正位片, 双侧股骨近端正侧位X线片, 对比颈干角度数、股骨前弓、测量交锁钉长度;入院后行患肢胫骨结节骨牵引。术前评估全身情况及精神情况, 请相关科室会诊, 了解内科疾病的控制情况, 高血压患者血压控制在90~142 mm Hg, 糖尿病患者空腹血糖控制在8 mmol/L以下, 餐后血糖控制在10 mmol/L以下, 复查心脏彩色多普勒超声、双下肢血管彩色多普勒超声、肺功能等检查, 血红蛋白 (Hb) 小于10 g/L的患者术前给予适量输血, 纠正贫血。术前常规给予低分子肝素钙5 000 IU抗凝治疗, 术前1 d停用, 患者手术时间为入院后4 d~8 d, 平均5.6 d。

1.3 手术方法

采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉, 患者平卧于牵引床上, 健侧肢体屈髋、屈膝外展位, 患肢中立位, 内旋10°~15°, 透视下复位满意后, 常规消毒、铺无菌巾, 切口起自大转子顶点上方3 cm~5 cm处, 并向近端延伸, 长约5 cm, 依次切开皮肤及皮下软组织, 钝性分离肌肉, 暴露大转子顶点。取正位大转子顶点, 侧位在大转子前1/3为进针点, 钻入1枚导针 (进针方向为正位适当向内偏斜, 侧位稍向前) , C臂机透视证实导针位置良好后, 在软组织保护套筒内应用配套扩髓钻, 沿导针扩髓, 插入大小相适应的PFNA主钉, 安装瞄准器, 保持前倾角约15°。将加压螺旋刀片的导针钻入股骨头颈内, C臂机透视下看到针正位在股骨颈中下1/3, 尖端在股骨头软骨下5 mm, 侧位在股骨颈中间后, 沿导针置入合适的螺旋刀片并锁定, 再用瞄准器锁定远端螺钉, 透视见PFNA位置良好, 骨折无移位后去除瞄准器, 逐层关闭切口。本组26例患者, 手术时间45 min~90 min, 平均60 min。

1.4 术后处理

常规使用抗生素3 d~5 d, 术后24 h开始给予低分子肝素钙5 000 IU, 皮下注射, 时间14 d~30 d, 密切观察全身情况, 继续控制内科疾病, 术后24 h复查血常规、电解质, 如Hb<10 g/L, 红细胞压积 (Hct) <0.3时应给予患者输血治疗。术后第2天即可在床上坐起, 行肌肉收缩锻炼, 并行主动和被动髋、膝关节伸屈活动, 2周~3周后视患者全身情况和X线片情况逐渐开始非负重行走, 患者出院后服用福善美抗骨质疏松治疗, 定期来院复查。

1.5 髋关节Harris评分标准

髋关节Harris评分标准评定[2]包括疼痛、功能、关节畸形及关节活动度4个方面内容, 满分为100分, 优:90~100分, 良:80~89分, 可:70~79分, 差:<70分。

2 结果

26例均获随访, 时间8个月~15个月, 骨折均愈合, 无内固定松动, 无螺旋刀片切割, 无感染、髋内翻、骨不连畸形等并发症发生。本组按髋关节Harris评分标准评定:优16例、良8例、可2例, 优良率92.3%。

3 讨论

3.1 正确评估高龄骨折患者围术期隐性失血

创伤及手术本身均会导致患者出血, 其中隐性失血量必须重视。髓内钉固定治疗股骨转子间骨折较其他固定方式隐性失血明显增大, 正确评估围术期隐性失血量的程度, 对提高患者围术期安全性和髋部骨折术后疗效具有重要意义[3]。因此在综合观察患者意识及精神状态的同时, 密切监测患者围术期血红蛋白、红细胞压积的动态变化, 防止术后因低血容量、低灌注、低氧合的持续贫血状态, 而继发心、脑、肺等重要脏器的致死性并发症, 在是否补充红细胞方面应遵循“宁左勿右”、“少量多次”的原则[4]。

3.2 转子间骨折手术内固定的选择

目前转子间骨折的内固定置入物主要分髓外固定和髓内固定系统两大类, 髓外固定系统的代表是动力髋螺钉 (DHS) , 髓内固定系统则是指防旋股骨近端髓内钉, 对于稳定型骨折, 二者均可选用, 对于不稳定型骨折, 如小转子粉碎、累及转子下等后内侧皮质不连续及逆转子间骨折, 髓外固定易导致内固定失效、骨折不愈合及畸形愈合等并发症发生, 而髓内钉具有良好的力学优势, 其为中心固定, 缩短了力臂, 增强了对弯曲应力的抵抗。目前股骨转子间骨折主要以内固定手术为主, 首选髓内固定方式, 髓内固定适用于各型股骨转子间骨折[5]。

3.3 防旋股骨近端髓内钉的优点

(1) PFNA只需1枚螺旋刀片, 特别PFNA具有6°外偏角, 主钉为空心, 方便闭合穿钉, 手术时间短, 出血量少, 创伤小, 固定可靠。 (2) 高稳定型:螺旋刀片宽大的接触面积, 提高了股骨近端骨折块的稳定性, 对于骨质疏松患者, 刀片在打入时, 将松质骨填压到刀片周围, 提高了螺旋刀片的锚合力, 特别适合骨质疏松患者[6]。 (3) 螺旋刀片的外侧自锁加压设计, 能有效提高抗切出力。

3.4 术中注意事项

(1) 术前在牵引床上让患者上身尽量偏于健侧, 髋部尽量偏于患侧, 同时让患肢尽量内收, 这样可顺利插入主钉。 (2) PFNA治疗股骨转子间骨折的手术, 关键是良好的骨折复位与正确的髓内钉置入。如闭合复位不佳时, 可以使用经皮或小切口的方法达到复位目的, 骨钩置于小转子部位牵拉, 或者使用经皮的顶棒或复位钳均可使骨折复位。 (3) PFNA头钉的位置很重要, 正位上在股骨颈的下半部分, 侧位上在股骨颈正中;尖顶距 (TAD) 小于20 mm, 头钉置入后尽量不要更换, 以减少头钉退出或穿出股骨头。

参考文献

[1]王沈栋, 董启榕, 徐又佳, 等.老年骨质疏松性股骨转子间骨折术后内固定失败的影响因素分析[J].中华创伤骨科杂志, 2014, 16 (8) :656-657.

[2]刘志雄.骨科常用诊断分类法和功能结果评定标准[M].北京:北京科学技术出版社, 2005:268-270.

[3]王军, 危杰, 王满宜.股骨转子间骨折围手术期隐性失血量计算方法的分析[J].中华创伤骨科杂志, 2014, 16 (5) :437-440.

[4]黄鑫, 王晓宁, 刘婷茹, 等.术前内科合并症对高龄股骨转子间骨折术后疗效的影响[J].中华创伤骨科杂志, 2013, 15 (2) :113-116.

[5]毕郑刚.高龄患者髋部骨折的个性化手术治疗策略探讨[J].中华创伤骨科杂志, 2013, 15 (5) :369-370.

[6]罗先正, 邱贵兴, 良国穗.髓内钉内固定[M].北京:人民卫生出版社,

防旋股骨近端髓内钉 篇2

【关键词】 股骨粗隆间骨折；DHS；PFN

【中图分类号】R683.42 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）06-0091-02

股骨粗隆间骨折是骨科临床常见病，好发于老年人。该病治疗主要采取手术治疗，但临床上手术术式多种多样，如何选择合适术式尚未达成共识。本文旨在寻找治疗效果佳、术后并发症少的手术方案，以本院股骨粗隆间骨折患者为研究对象，分别给予动力髋螺钉（DHS）、股骨近端髓内钉（PFN）治疗，观察两种方案的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月到2014年11月我院收取的股骨粗隆间骨折患者91例，按照随机数字表法分为A组（n=45）和B组（n=46）。A组男27例，女18例，年龄在53～75岁，平均年龄（64.3±5.1）岁；骨折位：左侧20例，右侧25例。B组男28例，女18例，年龄在52～77岁，平均年龄（64.9±5.6）岁；骨折位：左侧21例，右侧25例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）具有可比性。

1.2 入选标准 ①经X线片、CT等确诊为股骨粗隆间骨折者；②首次确诊者；③精神正常；④依从性高；⑤知情并签署同意书者。

1.3 排除标准 ①合并手术部位感染者；②肝肾等重要脏器功能异常者；③智力、听力、精神等存在异常；④因故退出本次研究者；⑤临床资料丢失者。

1.4 方法 A组给予PFN治疗：采取半开放复位及固定，于患者股骨大粗隆上方行一纵向小切口，进针点为大粗隆顶点，小心置入股骨近端髓内钉主钉，再拧入拉力螺钉和防旋钉、远端锁钉。

B组给予DHS治疗：采取仰卧位，患肢行牵引复位，椎管内麻醉或者全麻。采用C臂机透视，尽可能分离组织，选用合适拉力螺钉，钻孔完成后置入主钉，于主钉尾部连接套管钢板，拧紧加压螺钉，若加压螺钉置入后套筒钢板不稳定，则可加入辅助螺钉以提高稳定性。

1.5 观察指标 ①手术相关指标；②术后并发症；③髋关节功能恢复情况[1]：随访8～12个月，优即髋部不存在疼痛感，行走不存在困难，完全恢复生活自理能力；良即髋部偶尔存在疼痛感，行走时需依赖手杖搀扶，基本恢复生活自理能力；可即髋部存在中度疼痛感，行走时需依赖他人搀扶，生活无法自理；差即髋部存在严重疼痛，无法下床活动，无法自理生活。

1.6 统计学方法 应用SPSS 20.0进行数据统计，计数资料采取χ2检验；计量资料以（x[TX-*3]±s）表示，采取t检验。P<0.05时组间差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标对比 A组手术时长、术中出血量以及住院时长均明显低于B组（P<0.05）。见表1。

2.2 两组术后并发症对比 A组术后并发症发生率为2.2%，明显少于B组17.4%（P<0.05）。见表2。

2.3 两组髋关节功能恢复情况对比 A组髋关节功能优良率为91.1%，B组为84.9%，两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

股骨粗隆间骨折好发于老年人，具有死亡率高、预后效果差等特点。手术是治疗股骨粗隆间骨折首选方法，以获得较佳的复位、固定效果，为术后早期肢体功能康复锻炼争取时间，以提高预后效果。

DHS是转子周围骨折固定的常规治疗方法，具有滑动和加压的双重功效，它通过有侧方套筒的钢板和滑动螺钉将股骨头颈段、股骨干固定成为一个整体，以获得较佳的固定效果[2]。然而DHS滑动螺钉比较粗，容易破坏骨骼局部血运，而且抗旋转能力缺失，术后容易出现髋内翻等各种并发症，对于伴有小转子骨折移位者，可能会出现螺钉

松动和断裂、钉切割等严重并发症。PFN是基于Gamma固定系统而进一步改良的手术术式，其特点是将侧方固定改成中心固定，缩短力臂，它利用主钉、远近端位锁定的载荷传导，有效降低钉上弯曲运动，有效控制骨折位的旋转、短缩，有效增加固定稳定性，有助于尽早开展早期功能训练。总的来说，与DHS相比较，PFN具有以下优势[3-4]：①手术时间短、术中出血量较少，满足微创外科要求；②力矩较短，具有较强的抗弯功能，降低螺钉股骨头切出、内固定物折断等术后并发症；③手术采用螺钉直径比较小，使骨折局部血运破坏的可能性降低；④具有较好的生物学、力学优势，为术后早期活动、负重活动创造最佳时机。本文的研究结果显示，两组髋关节功能恢复情况相近，但A组PFN治疗的手术时长、术中出血量、住院时长和术后并发症均优于B组DHS（P<0.05）。

综上所述，在股骨粗隆间骨折中，PFN手术耗时短、出血量低、住院时间短、术后并发症少、髋关节功能恢复效果佳，可在临床进一步推广应用。

参考文献

[1]吴泉兵.DHS与PFN在老年股骨粗隆间骨折治疗中的疗效对比分析[J].右江医学，2012，40（1）：48-50.

[2]唐咸敏.DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折53例疗效分析[J].中国民族民间医药，2012，21（15）：102-103.

[3]覃道义，文跃军，黄亿，等.不同手术方式治疗129例股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].中国医药导刊，2012，14（2）：234-235.

[4]童安，王建伟，赵毅，等.DHS和PFN内固定治疗股骨粗隆间骨折临床疗效和安全性探讨[J].河北医学，2013，19（9）：1380-1382.

防旋股骨近端髓内钉 篇3

关键词：股骨骨折,防旋股骨近端髓内钉,治疗结果

股骨转子间骨折是指股骨颈基底至小转子水平以上部位发生的骨折, 老年患者骨质疏松发病率较高[1]。由于转子部血液循环丰富, 骨折后极少不愈合, 为防止病情恶化, 应尽早手术, 降低手术的危险性, 术后尽早参加负重活动, 减少因卧床导致的并发症[2,3]。治疗股骨转子间骨折应采用合理的内固定装置, 促进患者髋关节功能的恢复, 提高患者的生存质量[4,5]。

防旋股骨近端髓内钉 (proximal femoral nail antirotation, PFNA) 为髓内固定的代表方法, 该方法将防旋螺旋刀片打入股骨头, 有良好抗压缩能力和抗旋转性[6]。PFNA螺旋刀片通过将骨质挤压到螺旋刀片的周围, 松质骨被压缩, 能更好地为螺旋刀片提供锚合力, 同时不会因钻头钻孔而破坏大量股骨头颈内骨质[7]。因此, PFNA能够承担股骨矩传递的载荷, 有着手术创伤小、康复周期短、术后并发症少等优点, 有利于骨折的早期愈合[8]。本院2011年6月—2013年6月收治股骨转子间骨折患者68例, 通过PFNA治疗, 取得了良好的疗效, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

68例患者中男44例, 女24例;年龄61~79岁, 平均 (70.3±3.4) 岁。转子间骨折按Evans-Jensen分型标准:Ⅱ型16例, Ⅲ型21例, Ⅳ型18例, Ⅴ型13例, 均为闭合性骨折。

1.2 方法

手术方法:患者采用全身麻醉或椎管内麻醉, 麻醉后仰卧于牵引床, 在C臂X线透视下进行闭合复位, 复位过程中应避免因牵引力过大造成内翻畸形, 常规消毒后铺单, 于大转子顶点沿股骨长轴取5cm左右纵切口, 钝性分离臀中肌, 暴露大转子顶点并向股骨髓腔插入导针, 沿导针推动空心钻头打开股骨皮质。测定股骨颈内深度后将螺旋刀片导入至限深度, 通过透视确定内固定位置无误后选入远端锁定螺钉。常规冲洗、彻底止血、留置切口引流管1枚, 逐层缝合。术后处理及功能康复:术后给予适量抗生素预防感染, 给予抗凝剂预防下肢深静脉血栓。术后第2天在床上起坐进行踝关节背伸及股四头肌舒缩功能锻炼, 术后第1周进行下地部分负重行走练习, 术后4周逐渐过渡到患肢完全负重练习。出院后随访, 定期复查, 记录髋关节功能恢复情况及并发症。

1.3 统计学方法

应用SPSS19.0软件进行统计学分析, 计量资料采用F检验;计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4种骨折类型患者术中临床资料比较

Ⅱ型患者的手术时间、近端切口长度、术中失血量均小于Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型患者, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;Ⅴ型患者的手术时间、近端切口长度、术中失血量均高于其他3组患者, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;Ⅲ型患者的手术时间低于IV型患者, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 近端切口长度、术中失血量两组患者比较差异无统计学意义 (P>0.05, 见表1) 。

注:与Ⅱ型患者比较, *P<0.05;与Ⅴ型患者比较, △P<0.05;与Ⅲ型患者比较, ▲P<0.05

2.2 4种骨折类型患者术后康复时间、并发症比较

Ⅱ型患者的术后下床部分负重时间均小于Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型患者, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;Ⅱ型患者术后并发症低于Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型患者, 差异有统计学意义 (P<0.05, 见表2) 。

注:与Ⅱ型患者比较, *P<0.05

2.3 4种骨折类型患者术后关节功能优良率比较

Ⅴ型患者术后关节功能优良率为61.54%, 低于Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型患者, 差异有统计学意义 (P<0.05, 见表3) 。

注:与Ⅴ型患者比较, *P<0.05

3 讨论

股骨转子间骨折指股骨颈基底至小转子水平以上部位发生的骨折, 高发于老年骨质疏松患者[9]。股骨转子间骨折髋关节功能损害严重者可导致丧失运动功能。手术为治疗股骨转子间骨折的有效方式, 骨折后应尽早手术治疗, 保证骨折部位获得良好的复位及坚强的内固定[10]。患者术后尽早参加负重活动, 降低术后并发症, 提高患者生存质量。

PFNA通过头钉股骨头端螺旋刀片结构增大了与骨质的接触面积, 能够同时起到抗旋转和稳定支撑的作用[11]。PFNA螺旋刀片通过将骨质挤压到螺旋刀片的周围, 松质骨被压缩, 能更好地为螺旋刀片提供锚合力, 同时不会因钻头钻孔而破坏大量骨头颈内骨质[12]。PFNA为中心型内固定, 手术创伤小、康复周期短、术后并发症少, 是微创手术的理想材料。

防旋股骨近端髓内钉 篇4

1资料和方法

1.1一般资料

本研究组共19例, 平均年龄 (57±22) 岁, 男8例, 女11例。19例均为骨质疏松患者, 无其他合并伤。右侧9例, 左侧10例。

1.2手术方法

根据患者病情选用合适麻醉方式, 患者取仰卧位, 垫高患髋部, 对骨折部进行闭合复位, 并于X线C型臂透视下检查, 直至对位对线满意。术者在股骨大转子顶端作一纵形切口, 长约5cm, 并于臀中肌与臀小肌间钝性剥离, 将髓腔导针在股骨大转子顶点偏内缘闭合插入, 观察导针位置, 检查其是否位于髓腔中央。开口、扩髓后, 于股骨髓腔内将合适的PFN-A主钉沿导针推入, 插入深度适宜。将螺纹导针在近端瞄准器导引下旋入, 将前倾角调整好。满意后, 测深, 钻孔, 旋入挑选合适的螺旋刀片, 于深处击入螺旋刀片, 为使PFN-A螺旋刀片达到锁定防旋状态, 并能压缩骨折端, 必须将插入器顺时针旋转, 最后将锁定钉及尾帽置入, 经X线C型臂机透视见骨折复位良好, 内固定物位置满意, 即手术成功。

2结果

共19例失败病例, 其中螺旋刀片头颈切割3例, 髋内翻4例, 位于股骨颈内的螺旋刀片松动、滑移2例, PFN-A尾帽脱出3例, 股骨近端骨裂3例, 股骨术后再次骨折3例, PFN-A内固定折断1例, 未见感染病例。内固定失败患者部分出现关节活动受限、跛行及疼痛, 发现时间在术后3d~2个月。5例病例因临床症状较轻, 没有对其做特殊处理;6例病例行切开复位固定并丁字鞋固定患肢;3例病例术后待患肢骨折稳定后, 将螺旋刀片取出;3例病例于术后行下肢牵引, 患肢骨折处于3个月后愈合;2例取出原PFN-A内固定, 采用加长型PFN-A内固定重新固定并配合钢丝捆绑。

3讨论

通过对此类治疗失败病例资料分析如下:PFN-A作为治疗股骨粗隆间骨折首选植入物的原因为强度较大的内固定, 因具有多种型号, 各型Evans分型的粗隆间骨折均可应用PFN-A, 作为髓内固定, PFN-A可应用与顺粗隆间骨折和反粗隆间骨折, 对于粉碎的不稳定骨折更加适用。然而由于缺乏对PFN-A固定的认识理解, 进而违反了骨折治疗的基本原则, 不可避免的出现一些失败案例。

3.1对内固定失败原因

3.1.1头颈切割股骨颈:原因不明, 大多认为是螺旋刀片于骨折部位被压缩崁插, 致使其不能向外侧滑动所致。但另一部分与以往报道的原因不同的主要有, 部分病例为股骨头对抗效应于螺旋刀片负重后降低, 部分病例为外侧滑动不足所致, 还有部分与“Z”字效应相关的病例存在, 但总体而言, 真正导致螺旋刀片切出的原因仍得不到明确肯定。但是, 近些年肖湘等[4]指出TAD (尖顶距) 值及螺旋刀片长度的正确选择, 是影响螺钉切出股骨头的重要因素之一。

3.1.2髋内翻:出现此种情况一般为老年骨质疏松人群, 这类人群的松质骨区骨质发生严重破坏, 胶原纤维排列紊乱致使骨小梁数量减少, 影响骨板结构, 变薄的骨板易穿孔、断裂, 此种骨折多为粉碎性且不稳定倾向较大, 应用内固定物因其承载应力较大易导致髋内翻发生。

3.1.3位于股骨颈内的螺旋刀片松动、滑移:股骨粗隆间骨折, 内后侧骨皮质的完整确保股骨粗隆间骨折的稳定性;反之, 由于股骨头颈部发生后倾或内收, 压应力的传导障碍, 致使内置物上的应力相对应加大, 破坏了原有股骨距的生物力学结构, 髋关节失去了其支撑作用, 进一步造成头颈内上部损伤, 使内固定物向内上方穿入髋关节。

3.1.4防旋型股骨近端髓内钉 (PFN-A) 尾帽脱出:拧入尾帽的时候, 软组织卡进螺纹中, 活动的时候牵拉带出尾帽, 及臀中肌弹拨作用, 或者反复拧进尾钉时, 造成螺纹滑丝, 活动和体位引起退钉, 乃至病人下地过早, 负重较大, 过早屈伸髋关节, 肌肉磨擦均可致尾帽脱出。

3.1.5术中医源性骨折:扩髓后插钉对于骨质疏松的患者较困难, 所以近端骨裂一般于暴力的锤击后出现。PFN-A主钉在扩髓后选择较直径大1mm为宜[5], 严格要求术者的技术操作, 如术中入钉点有丝毫的偏斜都易致股骨近端劈裂。

3.1.6生物学内固定的原则没有得到很好的重视:手术操作要规范, 不可过于粗暴, 必须坚持生物内固定学的原则, 减少或杜绝发生骨折端延迟愈合或不愈合, 保持骨折段的稳定性。应减少内固所受应力, 及减少其应力作用时间, 防止发生内固定松动, 甚至断裂的结果。

3.1.7功能锻炼指导及实行未能得到很好的重视:手术操作漂亮, 骨折并不一定会获得良好预后。为早日恢复正常的活动, 改善患者髋关节的功能, 相应减轻术后因患者长时间固定而出现的髋关节活动不良, 并进一步使骨折愈合, 必须做到早期的行之有效的功能锻炼。但是, 运动幅度过大及负重过早, 所达到的效果只能是相反的, 很多医生因缺乏对PFN-A的认识理解, 过度的相信其强度及牢固的稳定性可以承载早期的负重, 以至于PFN-A主钉或螺旋刀片断裂, 应用PFN-A的固定鼓励早期活动[6], 但不应该操之过急, 在6周以后且X线片上骨折断端有明显骨痴出现时逐渐完全负重。

3.2治疗体会

骨折分型和髓腔大小的了解, 主钉长短、粗细的决定, 需于术前仔细阅X线片并得出。术前的复位, 尽量避免切开复位而采用闭合复位。为避免致使大粗隆外侧壁骨折, 手术进针点应为股骨偏内、梨状窝外侧的大粗隆顶端。X线C型臂为手术有效保障, 用以检测骨折的正侧位复位是否满意, 复位时髓内钉可借助, 必要时有限切开可选择。股骨颈中下1/3为正位X线片螺旋刀片的放置, 股骨颈中间为侧位片位置, 螺旋刀片尖部需位于股骨头下0.5~1.0cm。因为螺旋刀片扭力较小的特点, 可以将其非常顺畅地旋转, 使用起到临时固定股骨颈骨折块和股骨头作用的抗旋克氏针为锤入螺旋刀片时的必要条件。通过瞄准器先打如一枚防旋螺钉[7], 如于螺旋刀片在打入股骨头颈部时相对于股骨头螺旋前进时, 或是治疗粗隆间不稳定骨折时造成股骨头颈部的旋转移位时。为锁定螺旋刀片可在打入螺旋刀片后顺时针旋转插入。螺旋刀片可通过滑动促使骨折愈合, 为避免增大切出股骨头的可能性不要限制螺旋刀片的滑动[8]。下床负重的时间应根据骨折类型、稳定性、骨质疏松程度和术中情况来决定。

总之, 尽管PFN-A作为接骨材料中的后起之秀, 成为了现代粗隆间骨折手术治疗的新选择, 与传统内固定治疗方法相比有其优越点, 但临床应用中仍有缺点和并发症, 需要特别加以注意。所以说, 为尽可能地避免合并症的发生并达到最佳治疗效果手术必须做到以下几点, 术前计划详尽和临床经验丰富, 能够将合适型号的PFN-A应用于具体的骨折, 骨折治疗基本原则必须遵循, 固定器材必须正确规范地使用。

摘要：目的:分析防旋股骨近端髓内钉 (PFN-A) 置入后失败的原因。方法:纳入2010-032014-10佳木斯大学附属第一医院及山东济宁医学院、济宁市第一人民医院所收住院的236例患者应用防旋股骨近端髓内钉 (PFN-A) 置入后结果的回顾性分析。结果:共19例失败病例, 其中螺旋刀片头颈切割3例, 髋内翻4例, 位于股骨颈内的螺旋刀片松动、滑移2例, PFN-A尾帽脱出3例, 股骨近端骨裂3例, 股骨术后再次骨折3例, PFN-A内固定折断例, 未见感染病例。结论:防旋型股骨近端髓内钉 (PFN-A) 对术者要求极高, 完善术前评估, 遵循骨折固定的生物力学原则及充分的术前准备, 才可以避免合并症的发生, 以使治疗效果达到最佳。

关键词：PFN-A,股骨粗隆间骨折,内固定,失败

参考文献

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防旋股骨近端髓内钉 篇5

股骨转子间骨折是老年人常见的脆性骨折之一,是指发生在股骨大、小转子之间的骨折。随着我国的老龄化的速度和规模不断增加,股骨转子间骨折的发病率逐渐上升[1]。保守治疗存在疗程长、难以护理、并发症多及疗效不确切等不足之处。随着内固定技术及围手术期治疗技术的提高,传统的动力髋部螺钉(dynamic hip screw,DHS)治疗股骨转子间骨折取得了较为肯定的疗效[2],转子间骨折的手术内固定得到了广泛接受和应用。近年来兴起的防旋股骨近端髓内钉(proximal femornal nail antirotion,PFNA)内固定技术治疗股骨转子间骨折逐渐增多,疗效肯定。现将本科2007年10月~2009年10月经PFNA内固定和DHS内固定两种手术方法治疗股骨转子间骨折患者的临床疗效进行分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我科2007年以来60岁以上老年股骨转子间骨折患者54例,将其分为两组。PFNA组26例。其中,男10例,女16例,平均年龄68岁(64~87岁);按照Evan’s分型,Ⅰ型8例,Ⅱ型6例,Ⅲ型5例,Ⅳ型5例,Ⅴ型2例;其中伴有内科并发症9例。DHS组28例。其中,男11例,女17例,平均年龄66岁(61~85岁);按照Evan’s分型,Ⅰ型6例,Ⅱ型10例,Ⅲ型8例,Ⅳ型4例;其中伴有内科并发症7例。两组随访时间12~36个月(平均18个月)。两组患者性别、年龄、分型及内科合并症等资料经统计学处理,差异均无显著性(P>0.05),具有可比性。所有病例均由外伤史、体征及X线(常规股骨中上段正侧位片和骨盆片)确诊为股骨转子间骨折,股骨近端肿瘤除外。

1.2 手术方法

PFNA组:采用全身麻醉或硬膜外麻醉,在牵引床上取仰卧位,健肢外展,患肢伸直牵引、闭合复位。内收10°左右,以利于操作,C形臂X线机透视下复位满意后,在大转子顶端3~5 cm处向头侧做约5cm长纵向切口,在大转子顶点钻入导针至股骨干髓腔,近端扩髓后安放适当长度的主钉。钻入股骨颈导针,C形臂X线机透视下正侧位观察导针置入满意后,在解锁状态下插入螺旋刀片将其锁定,根据前倾角及足的位置检查并纠正旋转移位。最后通过远端瞄准器安放远端锁钉,上好尾帽,冲洗伤口后,逐层缝合。

DHS组:采用全身麻醉或硬膜外麻醉,在牵引床上取仰卧位,患肢伸直牵引,健肢外展。C形臂X线机操作与PFNA组相同。自股骨大转子外侧向远端作切口长约12 cm,分离浅筋膜及肌肉,暴露股骨上段及大粗隆,在C形臂X线机透视及导引器指导下于大粗隆下2 cm左右钻入1枚导针,使之在X线正侧位像上位于股骨颈及股骨头的适当位置,然后依次测深钻孔、攻丝、安装螺钉及套筒钢板,拧入尾钉及4枚螺钉固定钢板,最后冲洗伤口,逐层闭合伤口。

1.3 术后处理

术后应用抗生素5 d、常规预防下肢静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)处理,同时进行股四头肌锻炼及屈髋、膝关节,4~6周可扶拐下床,有内科合并症者,术后同时内科治疗。

1.4 观察指标及数据处理

记录观察项目分别为两组的切口长度、术中出血量、手术时间、累计透视时间、住院时间、术后疗效和并发症。随访时间12~24个月,平均18个月,术后疗效评定标准按照Kudema改良Merle D Aubigne标准[3]。见表1,≥17分为优,13~16分为良,9~12分为可,≤8分为差。

注:疗效分值为A、B、C总和

1.5 统计学分析

对所有数据采用SPESS 17.0统计软件进行分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,各组间数据的比较依据资料的性质,采用t检验或χ2检验。检验水准为α=0.05。

2 结果

54例患者均获得随访,术后切口均一期愈合,按照医嘱进行功能锻炼,X线检查骨折均愈合。两组患者资料比较显示,PFNA组在手术切口长度、手术时间、术中出血量及住院时间上优于DHS组,差异具有显著性(P<0.05);累计透视时间PFNA组长于DHS组,差异有显著性(P<0.05),见表2。

注:覮与DHS组比较,差异有显著性,P<0.05

在疗效评定方面:PFNA组优15例(占57.7%),良7例(26.9%),中3例(占11.5%),差1例(占3%),优良率(84.6%);DHS组优14例(占46.4%),良9例(28.6%),中3例(占10.7%),差1例(占10.7%),优良率(78.6%);两组的优良率差别无显著性(P>0.05),见表3。

注:覮与DHS组比较,差异无显著性,P>0.05

PFNA组髋内翻1例,大腿痛2例,DVT1例,总并发症率(占15.4%),DHS组髋内翻4例,CUT-OUT 2例,内固定断裂1例,DVT 1例,总并发症率(占28.6%),在总并发症率发生率之间的差异无显著性(P>0.05)。但是PFNA组发生在髋内翻畸形和CUT-OUT总共只有1例(占3.8%),DHS组有6例(占21.4%)。两组之间差异有显著性(P<0.05),见表4。

注:1)与DHS组比较,差异有显著性,P<0.05;2)与DHS组比较,差异无显著性,P>0.05。

3 讨论

股骨转子间骨折是中老年人常见创伤,尤其是老年人多合并有内科疾病,如高血压、糖尿病及心脑血管疾病,过去多采用牵引治疗,通常需要卧床2~3个月,虽然骨折最终也可获得愈合,但是患者痛苦大,并发症多,如肺炎、褥疮、泌尿系感染、DVT及肌肉萎缩等,加上原有疾病,严重影响患者生活质量,增加死亡率。有报道指出,高龄股骨转子间骨折的保守治疗死亡率为34.7%[4]。目前普遍认为,只要患者身体情况允许,无明显手术禁忌,应尽早采取手术治疗,手术治疗要求尽可能时间短、创伤小并固定牢固。治疗的目的是使患者骨折早期获得可靠的稳定性,患者术后早期进行活动,减少患者卧床时间,降低长期卧床的相关并发症。对于老年性股骨转子间骨折,可选用的内固定技术种类很多,如传统的DHS属于髓外固定系统,而PFNA属于髓内固定系统。

DHS内固定系统以滑动螺钉与套筒钢板连接,在复位及骨折愈合过程中可使两骨折端靠拢,产生静力和动力加压作用。DHS的滑动螺钉尽量位于正位股骨头的中下1/3处,侧位于股骨头中心,远端距关节面下0.5 cm,以获得比较大的把持力。尽量使尖顶距(tip-apex distance,TAD)<2.0 cm。TAD>2.5 cm时,切出股骨头的风险增高,TAD>5.0 cm时切除率高达60.0%[5]。DHS抗旋转能力较弱,如位于股骨头的内上方1/4处,螺钉容易切出股骨头(CUT-OUT),尤其是在骨质疏松症和不稳定转子间骨折的患者中更易发生。一旦CUT-OUT发生,则会引起髋关节疼痛和功能障碍。本研究2例DHS滑动螺钉切出的患者,都存在骨质疏松症且滑动螺钉位置欠佳。4例术后髋内翻畸形患者,术前分型1例是改良Evan’sⅢ型和3例是改良Evan’sⅣ型,术前就存在一定程度的髋内翻,在骨折的处理过程中小转子连着的内侧骨块未达到理想的复位和固定,后内侧皮质不连续或缺损。有研究认为,改良Evan’sⅡ型的对侧张力增加60.0%,改良Evan’sⅣ型的对侧张应力增加70.0%,容易致髋内翻畸形和内固定失败[6]。所以建议,DHS内固定系统用于稳定的转子间骨折,同时在置入导针时需要在股骨近端正侧位片上仔细核对位置,发现有内后侧皮质不连续或缺损的,在固定时应恢复其连续性,同时应适当延期下床活动。

AO/ASIF在PFN的基础上设计了PFNA,并从2005年开始应用PFNA。PFNA为髓内固定系统,与DHS套筒钢板的偏心髓外固定不同,它是髓内的轴心固定,其固定力臂短,更符合生物力学,可以承担负荷及减少外侧的张应力。术中PFNA的主钉有6°的外翻角,在大转子顶点处开口后主钉插入髓腔,插入合适深度后,术中透视监控使股骨头内的导针应位于正位股骨颈的中下三分之一处,侧位于股骨颈的中心,距关节面0.5~1.0 cm处,沿导针打入合适长度的螺旋刀片,将其锁紧,同样也尽量使TAD<2.0 cm,主钉远端只有一个椭圆形锁定孔,可作静力或动力锁定。主钉远端有特制的凹槽,分散应力,较少出现大腿疼痛。本研究中PFNA组出现2例大腿疼痛患者,可能与他们的股骨前弓弧较大有关,骨折愈合后取出PFNA疼痛缓解。螺旋刀片在打入过程中,对其周围的松质骨造成挤压,使本来较疏松的松质骨变得更加结实、密集。被压紧的松质骨能更好地为螺旋刀片提供锚合力,提高其稳定性,很好地防止旋转和塌陷,与螺钉固定系统相比,抗拔除力明显提高。打入螺旋刀片的骨质横切片显示的是四边形的骨质隧道,而不是螺钉旋入时的圆形骨隧道,因此有较好的抗旋转作用[7]。螺旋刀片锁定后,自身不会再旋转,因此也不会退钉,同时,也防止了股骨头的旋转。本组研究未发现有股骨头切出(CUT-OUT)病例,只有1例出现髋内翻畸形,与复位时没有完全纠正之前已存在的髋内翻有关,此外该患者合并明显的骨质疏松。PFNA的设计理念可以允许患者早期负重活动,甚至在术后8周即可离床负重活动,但大部分患者存在一定程度的骨质疏松,本组采取常规的先被动后主动、先床上后负重的功能练习方法,获得了较好的效果。PFNA组在切口长度、手术时间及术中出血方面明显优于DHS组,说明PFNA内固定系统治疗股骨转子间骨折较DHS内固定系统具有切口小、手术时机短且术中出血少的优点。PFNA内固定系统无需广泛剥离软组织暴露骨折端,创伤较小。目前,最适合亚洲人种的PFNA-Ⅱ上市了,它的主钉较PFNA细,与亚洲人的髓腔更匹配。

PFNA组和DHS组在治疗股骨转子间骨折的总体疗效上没有明显差别,与ZOU等[8]的研究相似,但是在髋内翻畸形和CUT-OUT率方面PFNA组明显少于DHS组,说明PFNA系统在骨折的固定和抗旋转方面较DHS系统有明显优势。两组各有一例DVT的发生,并经彩超证实,虽然没有进一步发生严重的栓塞并发症,但是仍需警惕,本组常规采用低分子肝素预防DVT。在复位固定过程中应注意恢复后内侧皮质的连续性。在PFNA内固定治疗中,笔者体会:如果主要骨折段复位满意、并且置钉达到要求,术后进行严格的指导功能锻炼,多数可以达到良好的愈合,并非强求小转子的完全复位和固定。

通过笔者的临床实践,PFNA手术操作简捷、操作时间短、出血较少、固定牢固且手术创伤小,只是术中累计透视时间较长,对于患者而言还是很安全的。同时,PFNA材料组织相容性好,排异反应小,可长期留存体内,可以克服DHS抗扭转性能差且股骨距区易产生应力集中等缺点,是治疗老年人股骨转子间骨折比较理想的内固定物。

摘要：目的 观察老年患者转子间骨折的防旋股骨近端髓内钉(PFNA)的治疗效果,并与传统的动力髋部螺钉(DHS)比较疗效。方法 收集该科60岁以上老年的股骨转子间骨折、经住院手术及随访12个月以上(平均18个月)的54例患者的资料,其中PFNA治疗26例,DHS治疗28例,对切口长度、手术操作时间、术中失血量、累积透视时间、住院时间、术后疗效及并发症等进行逐项总结和比较。结果 两组的平均切口长度、手术时间、术中失血量、累计透视时间、住院时间、髋内翻和CUT-OUT发生率的差异有显著性(P<0.05)。采用PFNA内固定和DHS内固定手术的术后1年疗效评价,优良率分别为84.6%和78.6%,两者结果的差异无显著性(P>0.05),但是PFNA组发生髋内翻畸形和CUT-OUT总共只有1例(占3.8%),DHS组有6例(占21.4%),两组之间差异有显著性(P<0.05)。结论 PFNA治疗老年股骨转子间骨折具有方法简单、伤口暴露小、手术时间短、手术出血量少、创伤小及住院时间短等优点,PFNA适合治疗老年人股骨转子间骨折。

关键词：股骨转子间骨折,防旋股骨近端髓内钉(PFNA),动力髋部螺钉(DHS)

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防旋股骨近端髓内钉 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2015年2月拟在我院行手术治疗的老年股骨粗隆间骨折患者172例,均符合股骨粗隆间骨折的相关诊断标准[3]。将所有患者随机分为观察组和对照组各86例,其中观察组男52例,女34例,年龄57～76岁,平均67.3±7.8岁;致伤原因:摔倒损伤76例,交通事故损伤10例;Evans分型[4]:Ⅰ型14例,Ⅱ型30例,Ⅲ型16例,Ⅳ型10例,Ⅴ型16例;合并症:冠状动脉粥样硬化性心脏病16例,原发性高血压34例,Ⅱ型糖尿病32例,同时合并原发性高血压和冠状动脉粥样硬化性心脏病4例。对照组男50例,女36例,年龄58～77岁,平均67.8±8.3岁;致伤原因:摔倒损伤74例,交通事故损伤12例,Evans分型:Ⅰ型16例,Ⅱ型26例,Ⅲ型18例,Ⅳ型14例,V型12例;合并症:冠状动脉粥样硬化性心脏病18例,原发性高血压36例,Ⅱ型糖尿病28例,同时合并原发性高血压和冠状动脉粥样硬化性心脏病4例。两组患者性别、年龄、病情、致伤原因等一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

①符合上述诊断标准者;②签署知情同意书,并愿意配合治疗的患者。

1.2.2 排除标准

①初次进行内固定手术失败者;②病理性骨折患者;③合并有较严重的高血压、冠心病、肝肾功能不全等手术禁忌症者。

1.3 治疗方法

参与本研究的医生及护士其工作时间均最少在4年以上,有丰富的临床经验和沟通能力,且所有手术均由同组医师完成,术前仔细阅片,充分了解骨折分型和髓腔大小以决定钉的长短粗细,并了解骨质疏松的程度。两组患者均采用蛛网膜下腔麻醉联合持续硬膜外麻醉。观察组进行闭合复位、PFNA内固定术治疗:患者取患髋向上健侧卧位,身体前倾14°～20°,骨盆固定架固定骨盆,主刀医师于中立位先牵引患肢,然后稍作内旋,第一助手在近端牵引患者腋窝以行对抗牵引,骨折复位后C型臂透视正侧位片确认复位是否满意,尤其是患肢长度及颈干角恢复是否达标,待满意后将患者屈髋30°、屈膝60°置于手术台上;术前准备完毕,经大粗隆顶端以上8cm左右做一个3～4cm的外侧切口,钝性分离臀中肌止点部分,显露大转子顶点,将患肢内收10°～15°,选折大转子顶端稍偏外侧为进钉点,在C型臂透视下打入3.2mm导针,确认导针位于髓腔内,沿导针充分扩髓,把安装在导向器手柄上的相应粗细的PFNA主钉旋入;主钉插入深度以拉力螺钉凹槽中点延长线位于股骨颈中纵轴线上为标准;在侧向瞄准杆辅助下,经过瞄准器插入保护套筒,于股外侧近端1.5cm处切口,选择骨质较好的区域,正位X线片应位于股骨颈中下半部分,将螺旋导片引导针钻入,C型臂透视侧位片确认位于股骨颈正中,以空心钻顺着导针钻开近端皮质骨,依据测量导针的钻入深度选择恰当的近端锁钉,将其螺旋刀片置于解锁状态后直接将近端锁钉沿导针打入标记好的深度,钉端距股骨头关节面下约5mm,打入螺旋刀片之前要检查并维持牵引床位置,以防止患肢旋转或短缩,锁定螺旋刀片,然后安装远端螺钉,固定牢固后,生理盐水冲洗并逐层关闭伤口,术后防感染、防血栓形成、功能锻炼、指导康复。对照组则采用切开复位DHS钢板内固定术治疗:患者取患髋向上、健侧卧位,消毒铺巾后,自大粗隆顶点向近侧作长约10cm左右纵行切口,钝性分离至股骨大粗隆,在大粗隆下2.5cm处,股骨外侧向股骨颈中部方向置入定位导针,使之位于股骨头软骨下10cm位置,用测量器测深度,以便选择合适的股骨颈螺钉,通过导针向股骨头颈部扩髓,攻丝后拧入相应的加压螺钉,旋入尾帽,用皮质骨螺钉将钢板固定于股骨干;固定牢固后,以C形臂确认位置,生理盐水冲洗并逐层关闭伤口,术后防感染、防血栓形成、功能锻炼、指导康复。

1.4 观察指标

1.4.1 治疗情况

对比观察两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、骨折愈合时间、下地行走时间等指标,其中骨折愈合标准为[5,6]:①局部无压痛及纵向扣击痛,局部无自动或被动异常活动,外固定架解除后患肢能满足不扶拐于平地行走3min且不少于30步,连续观察2周骨折处不变形;②X线片显示骨痂通过骨折线或骨折线接近消失。

1.4.2 髋关节功能

对术后患者随访1年,采用Harris评分[7]对患者的髋关节功能恢复情况进行评价。优:≥90分;良:80～89分,可:70～79分,差:<70分。有效率=(优+良+中)例数/总例数×100%。

1.4.3 并发症

记录两组患者术后出现感染、褥疮、髋内翻、内固定松动等并发症的情况,并进行统计分析。

1.5 统计方法

计量资料以均值加减标准差(±s)表示,两组间均值比较采用独立样本t/t’检验;计数资料以频数(f)和率值或构成比(P)表示,无序分类资料采用Pearsonχ2检验,四格表资料改用Fisher确切概率法,均由SPSS 17.0统计软件进行统计分析;有序分类资料以频数(f)和平均Ridit值(R)表示,采用Ridit分析,由DPS 7.05统计软件进行统计分析。α=0.05。

2 结果

2.1 治疗情况

观察组手术时间、术中出血量、术后引流量均显著少于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);两组骨折愈合时间、下地行走时间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

注:与对照组比较,①P<0.05

2.2 髋关节功能

随访1年后,观察组优良率为95.35%,有效率为100.0%;对照组优良率为74.42%,有效率为90.70%;两组优良率、有效率差异均有统计学意义(P<0.05),观察组均显著高于对照组。见表2。

注:与对照组比较,①P<0.05

2.3 并发症

手术后,观察组出现感染2例,褥疮、髋内翻各1例,发生率为4.65%;对照组出现感染4例,褥疮6例,髋内翻8例,内固定松动4例,发生率为25.58%。两组并发症发生率差异有统计学意义(P<0.05),观察组显著低于对照组。见表3。

注:与对照组比较,①P<0.05

3讨论

随着我国进入老龄化社会,各种保障的提升使得老年人平均寿命获得延长,但随着年龄增长,身体的各种机能将会逐渐下降,特别是全身骨骼的钙流失现象非常严重,再加之当前交通工具的发展,老年人便成为了股骨粗隆间骨折的高发人群[8,9,10]。这种骨折常发生于股骨小粗隆至颈基底部水平上,给患者带来极大痛苦,严重影响患者的生活质量[11,12]。而且老年人体质较虚弱、耐受力较差,因此对于老年人股骨粗隆间骨折,由于以往的保守治疗较易引发褥疮、肺炎及下肢深静脉血栓等严重并发症,很显然手术是治疗老年股骨粗隆间骨折的首选,应尽可能减少手术出血量、减轻手术创伤、缩短手术时间,以利于骨折的早期愈合、缩短卧床时间、减少并发症发生[13]。以往应用DHS手术方案治疗老年股骨粗隆间骨折,这种骨折伴有粉碎不稳定的特性,且较常见于转子下骨折,DHS存在较高的失败率。DHS是单钉系统,生物力学试验已证明其并无有效的抗旋转作用[14],而PFNA的最大优点是用螺旋刀片锁定技术代替了传统的股骨近端髓内钉系统用2枚螺钉固定的方法,提高了固定系统的抗剪切力[15],故DHS在近年逐渐被髓内固定系统所取代。PFNA这种手术方案恰好具有操作简单、创伤小等优点,其进针点并非在梨状窝,而在大粗隆顶端,手术切口起于此,沿股骨的长轴朝向近端延伸3～4cm即可,属于微创,从而减少了对股骨头颈区骨质和血供的破坏,不强求对骨折进行解剖复位,并注重于闭合复位及功能重建,但不显露骨折端;螺旋刀片从顺时针方向旋转进入,刀片芯的直径为逐渐增大,以达到填压骨质的效果,较为宽大的表面积及逐渐增大的芯能够达到最大限度的填压及最佳的锚合力,最终达到坚强的内固定,主钉及刀片的自锁特点确保了其拥有更强的抗旋性[16,17]。PF-NA是改进的股骨近端髓内固定系统,使用操作简单、固定可靠,应用其治疗老年股骨粗隆间骨折存在明显优势。PFNA具有更好的组织相容性,术后反应小、感染率低,具有更精确的定位系统,更符合生物力学特点的要求。

通过本研究得出,两组患者在骨折愈合时间、下地行走时间方面的比较,差异无统计学意义(P>0.05),但从中可见观察组的平均骨折愈合时间比对照组缩短了2周,且平均下地行走时间缩短了17天,这对患者来说是一个很好的效果,缩短的时间可以一定程度上避免褥疮的发生;两组手术时间、术中出血量、术后引流量差异有统计学意义(P<0.05),提示PFNA手术方案能够有效缩短手术时间及减少出血量,这样可减少麻醉时间,从而一定程度上避免麻醉不适的发生,又可以减少或避免术中输血,术后渗出较轻,可减轻患者痛苦、减少引流时间及术后感染的机会;两组患者术后并发症方面,观察组2例并发感染,褥疮、髋内翻各1例,而对照组除并发感染4例外,尚有褥疮6例、髋内翻8例、内固定松动4例,尤其是髋内翻的发生将严重影响患者的生活质量;两组患者术后1年的Harris评分比较,观察组优良率、有效率均显著高于对照组(P<0.05),提示PFNA可促进患者康复,提高治疗效果。

综上所述,PFNA手术方案可显著缩短手术时间、减少术中出血量、并发症,提高治疗效果,且具有操作简单、骨折固定稳固、创伤小、手术时间短等优势。

摘要：目的:比较股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)与动力髋螺钉(DHS)两种术式治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效。方法:将172例老年股骨粗隆间骨折患者随机分为观察组和对照组各86例,观察组应用股骨近端抗旋髓内钉手术方案,对照组应用动力髋螺钉手术方案,比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后并发症发生情况、骨折愈合时间、下地行走时间及术后1年的Harris评分。结果:观察组手术时间、术中出血量、术后引流量均显著少于对照组(P<0.05),两组骨折愈合时间、下地行走时间差异无统计学意义(P>0.05);观察组并发症发生率显著低于对照组(P<0.05),优良率及有效率均显著高于对照组(P<0.05)。结论:PFNA手术方案可显著缩短手术时间、减少术中出血量、并发症,提高治疗效果,且具有操作简单、骨折固定稳固、创伤小、手术时间短等优势。

防旋股骨近端髓内钉 篇7

1 资料与方法

1 .1 对象与分组选取2011 年1 月至2 01 3 年12 月我院收治的高龄不稳定型股骨粗隆间骨折患者90 例, 均经CT、X线影像学检查确诊。排除合并髋臼骨折、下肢其他部位骨折、严重骨质疏松、糖尿病及恶性肿瘤等患者。其中男53例, 女37 例;年龄80~96 岁, 平均 (85.7 ± 3.9) 岁;损伤原因:跌倒61 例 (67.8%) , 车祸29 例 (32.2%) ;损伤部位:左侧50 例 (55.6%) , 右侧40 例 (44.4%) ;Evans分型:Ⅲ a型41 例 (45.6%) , Ⅲ b型19 例 (21.1%) , Ⅳ型30 例 (33.3%) ;合并原发性高血压29 例 (32.2%) , 高脂血症22 例 (24.4%) 。按照入院先后顺序将患者分为人工半髋关节置换组 (人工关节组) 和PFNA组各45 例。两组的一般资料大体一致。

1.2 方法所有患者于术前处理内科疾病, 取仰卧位, 采用腰硬联合阻滞麻醉, 伴髋关节脱位者在C臂X线透视下进行髋关节复位。然后人工关节组实施半髋关节置换术, 行髋关节后外侧切口, 逐层切开皮肤、皮下组织, 暴露后侧关节囊, 显露损伤的股骨颈, 保留大小粗隆骨折块, 沿粗隆窝至股骨颈下缘中点距离小粗隆2cm左右处截断股骨颈, 取出股骨头。随后逐步扩髓, 置入人工股骨柄和股骨头 (瑞士捷迈医疗器械有限公司) , 前倾角为10°左右, 调好骨水泥至拉丝状时用骨水泥枪打入人工股骨头和髋臼之间, 将大小粗隆复位, 使用钢丝及捆绑带临时固定, 人工关节活动满意且无移位后冲洗切口, 并逐层缝合, 留置引流管。PFNA组以股骨大粗隆上方8cm为起点做长5cm的纵向切口, 分开臀中小肌, 直至股骨大粗隆顶点。从大粗隆顶点外插入导针, 放入31-A3 型PFNA主钉[辛迪思 (上海) 医疗器械有限公司], X线透视下调整到满意深度后把导针打入股骨颈, 使导针位于股骨头中下1/3 位置, 侧位处于股骨颈中央, 测量旋转刀片的长度并将其打入, 根据需要将股骨干处锁钉采用静力或动力方式置入, 锁入尾帽, 切口逐层缝合并放置引流管。两组患者术后使用抗生素治疗1 周, 有并发症者给予支持治疗, 术后2~3 天拔除引流管。

1.3观察指标①记录两组手术时间、术中出血量、术后引流量、患肢开始负重时间及住院时间;②术后2周, 观察伤口感染、坐骨神经损伤等早期并发症情况。术后随访1年, 观察固定物松动、异位骨化、髋内翻等晚期并发症情况。

1.4疗效评价标准术后随访1年, 使用髋关节功能评分标准 (Harris) 评价髋关节功能, 总分为100分, 90分及以上为优, 80~89分为良, 70~79分为可, 70分以下为差。

1.5统计学方法使用SP SS 19.0统计软件分析数据, 计量资料以 (±s) 表示, 使用t检验, 计数资料使用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 (表1) PFNA组手术时间显著短于人工关节组, 出血量、术后引流量均显著少于人工关节组, 患肢开始负重时间显著晚于人工关节组, 差异有统计学意义。

2.2 两组疗效比较 (表2) 人工关节组髋关节功能的优良率为82.2% (37/45) , 显著高于PFNA组的62.2% (28/4 5 ) , 差异有统计学意义 (χ2=4 . 4 9 , P < 0. 0 5 ) 。

2.3 两组并发症发生率比较 (表3) PFNA组的早期并发症发生率为13.3% (6/45) , 显著低于人工关节组的31.1% (14/45) ;PFNA组的晚期并发症发生率为66.7% (30/45) , 显著高于人工关节组的13.3% (6/45 ) 。两组早晚期并发症发生率比较差异均有统计学意义 (χ2值分别为4 . 1 1 、2 6 . 6 7 , P < 0. 0 5 ) 。

3 讨论

不稳定型股骨粗隆间骨折在老年人中较常见, 占髋部骨折的一半左右, 由于粗隆间碎裂严重不适合采用外固定或普通钢板内固定, 常用髓内固定系统、人工关节置换术、动力髋螺钉等治疗[3]。PFNA是在股骨近端髓内钉 (PFN) 上进行改进的防旋型螺钉, 相较于PFN的两枚螺钉, PFNA采用1 枚螺旋刀片, 主钉外翻角设计便于插入股骨髓腔, 安装方便, 且具有更高的生物学稳定性[4]。人工关节置换也是高龄骨折常用手术, 其中全髋关节置换术创伤大、风险高, 术后容易出现拖尾、感染等风险。半髋关节置换手术不进行髋臼置换, 能降低假体承载负荷面积, 重建股骨距。同时, 假体还可较早地促进粗隆间骨折块的稳定, 有效恢复股骨近端骨皮质的完整性, 对股骨完整性恢复更好, 可达到有效的近端支撑效果[5]。

本文结果显示, PFNA组手术时间显著短于人工关节组, 术中出血量、术后引流量、早期并发症均显著少于人工关节组。由于PFNA安装步骤简单, 无须截取股骨柄和扩髓, 减少了手术时间和出血量[6], 且创伤较小, 减少了术后引流量和早期并发症。而半髓关节置换术由于创伤大、疼痛、出血量多等各种应激状态对患者造成影响, 易导致伤口感染、坐骨神经损伤等早期并发症。此外, 人工关节组患肢开始负重时间显著早于PFNA组, 1 年后髋关节功能的优良率显著高于PFNA组, 晚期并发症发生率显著低于PFNA组。考虑可能是由于半髓关节置换术中的长柄股骨假体能够分散应力, 降低假体单位面积的承载负荷, 促进早期关节的活动和负重[5], 所以患肢开始负重时间较早, 长期稳定性方面也更有优势, 晚期并发症发生率较低。

综上所述, 半髋关节置换和PFNA治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折各有利弊, 半髋关节置换远期效果较好, 但其创伤大, 更适用无严重内科疾病、身体素质较好者。对身体素质较差、无法耐受早期并发症者, 需选择PFNA治疗, 且如出现内固定失败, 仍可采用半髋关节置换作为补救措施。临床医生要根据患者年龄、身体承受情况、内科疾病等综合因素选择手术方法。

参考文献

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[3]刘雪海, 贾林.动力髁螺钉治疗不稳定型股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志, 2009, 12 (3) :324.

[4]焦翔, 关鹏飞, 苏立新.PFNA治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折疗效分析[J].组织工程与重建外科杂志, 2013, 9 (1) :40.

[5]钟贵华.半髋关节置换治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折临床研究[J].中国医药导报, 2013, 10 (22) :57.

防旋股骨近端髓内钉 篇8

1资料与方法

1.1 一般资料

股骨转子间骨折患者86例, 均为闭合性骨折。其中男64例, 女22例;年龄48～90岁, 中位年龄67岁;随访1.5～3年, 平均1.8年。按Boyd-Griffin分型:Ⅰ型24例、Ⅱ型18例、Ⅲ型16例、Ⅳ型28例。

1.2 手术方法

硬膜外麻醉或全身麻醉后, 患者仰卧于骨科手术牵引床上。下肢中立位牵引复位, C臂X线机透视, 据透视观察情况调整髋关节轻度内收或轻度外展至闭合复位满意。常规消毒铺巾, 大转子顶端以上做3～5cm的切口, 平行切开筋膜, 按肌纤维方向钝性分离臂中肌, 显露大转子顶点, 于大转子顶点或稍偏外、股骨干髓腔长轴线上开口, 插入导针, C臂X光机透视确定导针位置良好后扩髓, 选择合适PFNA主钉沿导针插入髓腔, 拔除导针。连接瞄准器、置入PFNA螺旋刀片股骨颈导针, C臂X光机透视导针位置, 正位应位于股骨颈中下1/3, 侧位位于股骨颈中心。导针位置良好后置入PFNA螺旋刀片及远端锁钉, 缝合切口, 完成手术。

1.3 术后康复

术后第1天开始行股四头肌等长收缩及髋、膝关节被动无痛范围活动;3d后主动髋、膝关节及逐渐加大髋、膝关节被动活动度;1周后拄双拐、伤肢不负重活动;6～8周后部分负重;12周后据骨折愈合情况逐渐弃拐。

1.4 结果

手术时间45～60min, 出血60～80ml, 手术切口3～5cm;骨折临床愈合时间8～16周, 平均12周, 无延迟愈合或骨不连发生;复查X线片显示, 骨折解剖复位或接近解剖复位, 无髋内翻畸形, 髋关节活动良好。术后髋关节功能恢复按Harris评分标准, 优、良78例 (90.7%) , 可8例 (9.3%) 。

2讨论

股骨粗隆间骨折是常见的骨折之一, 占全身骨折的1.4%[1,2]。随着交通运输、工矿生产发展及人口老龄化, 其发病数量逐渐增加, 骨折后非手术治疗常会导致骨不连、骨延迟愈合、骨畸形愈合及压疮、肺部感染等并发症, 其病死率较高。手术治疗已成为国内外公认的首选治疗方法[3]。其手术目的为良好复位以降低畸形愈合或骨不连发生率;早期活动及负重, 减少卧床并发症发生及恢复髋关节功能;固定力学稳定, 降低髋内外翻的发生率。目前, 股骨转子间骨折手术方式尚有不少争议。包括髓内钉、动力髋螺钉 (DHS) 、外固定架、人工关节置换等[4]。

PFNA在具体设计上有所创新, 使手术更微创、固定更有效、操作更简单。其优点是: (1) 主钉设计为空心, 只需一小切口, 使导针进入髓腔后, 即可顺利完成后续操作, 置入主钉, 手术微创; (2) PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定, 未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质, 对骨质起填压作用, 当刀片打入锁定后, 刀片不能旋转, 与骨质锚合紧密, 不易松动退出, PFNA依靠螺旋刀片实现抗旋转和稳定支撑, 其抗切出稳定性比传统螺钉系统高, 抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强, 固定牢靠。因此, PFNA固定牢靠、操作更简单、创伤更小, 符合微创原则。

有效的复位能使手术安全顺利施行, 降低各种并发症的发生率。骨折复位时不必追求小转子的完全复位, 但内侧皮质尽量保持完整接触, 对减少髋内翻的发生有重要作用;螺旋刀片在股骨头、颈中应居中略偏下, 以更接近股骨颈传导载荷的生物力线, 增强股骨头后内侧的支撑力, 预防术后的股骨头切割, 颈干角丢失导致髋内翻, 深度以距股骨头软骨面0.5～1cm为宜;正确的进钉点为大转子顶点前1/3和2/3交界处, 主要以髓腔轴线的延长线与股骨转子的交点为定位进钉点。PFNA的主钉有6°的外倾角, 方便从大转子顶部插入。因此在手术过程中, 手术切口不必过大, 无需暴露股骨粗隆尖端, 可触及即可, 正确的插入点及角度, 对于手术效果非常关键。髓腔近端开口扩大后, 常需扩髓插钉并吸引出髓腔内淤血、脂肪液体, 又可降低脂肪栓塞的发生。

笔者体会到PFNA作为新型的髓内固定系统, 具有闭合复位、手术微创、固定牢固、功能恢复较满意等优点。在治疗股骨转子间骨折中, 能缩短手术时间, 减少手术出血, 减少手术创伤, 降低手术并发症, 利于早期功能锻炼, 具有很好的生物力学特性, 同时对骨折类型适应证广泛, 是目前针对股骨转子间骨折较理想、有前景的治疗方法。

参考文献

[1]Haidukewych GJ, Israel TA, Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur[J].J Bone Joint Surg Am, 2001, 83 (5) :643.

[2]Stocks GW.Treatment of reverse obliquity fractures of the intertrochan-teric region of the femur[J].J Bone Joint Surg Am, 2002, 84 (5) :869.

[3]曾剑文, 朱庆生, 朱锦宇, 等.老年粗隆间骨折患者入院时外周血白细胞变化的临床意义[J].中国矫形外科杂志, 2003, 11 (18) :1262.