老年性谵妄

老年性谵妄（共9篇）

老年性谵妄 篇1

摘要：术后谵妄 (postoperative delirium) , 是术后急性的认知及注意力障碍, 是术后老年病人最常见、危害很大的精神并发症之一。其特点是:急性起病, 常在数小时或数日内突然发生;病情波动, 症状常在24h内出现、消失/加重、减轻, 有明显的波动性。住院老年病人谵妄的发生率很高, 在综合医院中, 住院期间谵妄的发生率升高, 为6%～56%。谵妄的发生是多因素的, 事实上, 谵妄是易感病人与危险因素相互作用的结果。高龄、药物、缺氧、缺血都可以引起谵妄, 但也有研究发现, 暴露于高浓度的糖皮质激素下, 对于老年人的海马回有明显的损害作用, 而该结构又与人的学习、记忆等认知功能有关。糖皮质激素可能通过影响海马结构影响谵妄的发生。

关键词：谵妄,危险因素,发病机制,糖皮质激素,海马结构

术后谵妄 (postoperative delirium) , 是术后急性的认知及注意力障碍, 是术后老年病人最常见、危害极大的精神并发症之一, 常见于65岁以上的病人。术后谵妄, 通常合并认知功能恢复差、住院时间延长、住院花费增多[1]。在美国, 所有的住院日中, 发生谵妄的老年住院病人占了49%[2]。每年12, 500, 000名超过65岁的老年住院病人中, 至少有20%因为谵妄而延长住院时间, 并使每名病人的住院花费增加$2500。2004年, 美国因谵妄增加了$690, 000, 000的医疗费用[3]。谵妄的发生是多因素的, 其发生机制尚不明, 最近的研究发现, 老年人术后谵妄的发生与糖皮质激素浓度升高有一定关系。本文回顾了术后谵妄的危险因素, 发病机制, 尤其是与糖皮质激素的关系, 以及术后谵妄的预防, 处理。

1 发病率/流行病学情况

住院老年病人谵妄的发生率很高, 由于对诊断方法的敏感性不同所报告的谵妄的发生率也不同。入院时谵妄的发生率为14%~24%, 在综合医院中, 住院期间谵妄的发生率升高, 为6%~56%。尽管可发生于围术期的任何时段, 谵妄最常发生于术后, 并且每年使超过2, 000, 000的病人延长住院时间[1]。

术后老年病人谵妄的发生率为15%~53%[4], 手术类型不同, 谵妄的发生率也不同。比如, 血管术后谵妄的发生率是35%, 而髋关节骨折后则是40%~60%。而白内障术后仅有5%的发生率[5]。而在监护室内的发生率为70%~87%[6]。

高龄患者, 监护室内患者及大手术后的患者都是术后谵妄的高危人群。

2 危险因素

谵妄的发生是多因素的[7]。事实上, 谵妄是易感病人与危险因素相互作用的结果。对于易感病人, 相对良性的因素都可能引起谵妄。相反地, 非易感病人只有在暴露在多种危险因素时才发生谵妄[8]。

注:若病人有特征1+2+3或者1+2+4即诊断为谵妄

2.1易感因素

(1) 人口统计学因素:65岁以上, 男性; (2) 认知状态:痴呆, 认知损害, 谵妄病史, 抑郁; (3) 功能状态:功能依赖, 制动, 活动水平低; (4) 感觉损害:视力、听力受损; (5) 纳差:脱水, 营养不良; (6) 药物:精神药物, 酗酒; (7) 并存的医源性状况:严重疾病, 慢性肝脏、肾脏疾病, 中风史, 神经疾病, 代谢紊乱, 骨折或者创伤, 终末疾病。

2.2 诱发因素

(1) 药物:镇静催眠药物, 麻醉性镇痛药, 抗胆碱药物; (2) 神经疾病:中风, 颅内出血, 脑膜炎; (3) 现存疾病:感染, 贫血, 缺氧, 休克, 发烧或者低体温, 脱水, 电解质、糖及酸碱代谢紊乱; (4) 手术:骨科、心脏手术, 长时间的体外循环; (5) 环境因素:入ICU, 使用尿管, 制动, 疼痛; (6) 长时间睡眠剥夺。

3 谵妄的诊断

术后谵妄的临床表现比较多见, 诊断比较困难, 术后谵妄的诊断主要基于临床判断。临床有许多种评价谵妄的方法, 目前最广泛应用的是The Confusion Assessment Method (CAM) 精神错乱评估法 (表1) 。CAM是非精神病医生广泛使用的评价谵妄手段, 该方法使用简便, 有很高的敏感性及特异性。

4 发病机制

关于谵妄的病理生理了解很少。对于谵妄发病机理的假设, 目前主要集中在神经递质以及慢性应激。

4.1 神经递质

谵妄时, 多种脑系统功能同时受损。许多研究都表明存在胆碱酯酶功能降低[9]。阿兹海默氏痴呆的病人也可以出现胆碱酯酶功能的降低。除了拟胆碱系统, 许多研究者还发现谵妄的病人有其他神经递质、激素及细胞因子的变化[10]。有研究表明, 谵妄病人脑脊液中脑啡肽、血清素、神经肽及其他物质水平异常[10]。因为谵妄提示整个大脑功能异常, 所以出现谵妄时, 多数中枢神经系统的评估都呈现异常。因为这些异常都可以是继发改变而与发病机理无直接关系, 所以都不能为谵妄的潜在机制提供证据。而且, 我们也不清楚谵妄是否有共同的发病机制。

4.2 慢性应激

与学习及记忆功能有关的海马结构具有大量糖皮质激素受体, 糖皮质激素水平的升高可以引起海马结构结构和功能的变化[11]。研究发现长期给予啮齿类动物糖皮质激素可出现海马结构CA区神经元树突的萎缩及空间记忆力的降低。对人类的研究也发现, 慢性抑郁病人的精神异常与下丘脑-垂体-肾上腺 (HPA) 轴活动性升高、海马结构体积减少有关[12]。Landfield等人首先报道了啮齿类动物随着年龄的增加会出现皮质醇水平的升高[12], 并随之出现空间记忆能力的下降。之后也发现, 年龄增加也影响机体对应激刺激的反应, 老年病人在麻醉、手术等应激刺激后更容易出现皮质醇过度分泌[12]。因此, 推测糖皮质激素可能通过影响海马的功能而导致谵妄的发生。

5 预防

早期干预治疗危险因素在防止术后谵妄发生中起着重要的作用。AInouye等人[13]对852例入院的老年人进行睡眠剥夺, 制动, 脱水, 视觉、听觉及认知损害这6种危险因素的干预。结果表明, 干扰组谵妄的发生率是9.9%, 而常规治疗组为15%。

6 处理

术后谵妄的处理是多方面的, 同时跨越三个方面:治疗原发病, 提供支持疗法, 需要时还要控制症状。需要认识到术后谵妄是医学突发事件, 应该立即处理, 应密切评价、治疗、监测。

6.1 确诊并处理诱因

通常有不止一种诱因, 应尽量去除主要的诱因

6.2 支持疗法

支持疗法为病人本人及医护人员提供安全的环境, 还包括定向、适当的刺激及营养。安排家属在床边陪护有助于缓解病人的情绪激动。护理、人际交往及理疗等多种方法通过提高病人的定向力、安全感、舒适感使病人安心。应强调对病人的护理, 包括家庭成员的帮助。

6.3 控制症状

控制症状决不能代替或者推迟谵妄诱因的治疗。只有当谵妄病人的谵妄症状危机病人自己或其他病人的安全, 或者影响正常的医疗工作如机械通气、中心静脉置管时, 才使用药物治疗控制谵妄症状。神经安定药是治疗谵妄的常用药物。氯丙嗪、氟哌啶、氟哌啶醇时临床常用的神经安定药物。氟哌啶醇为临床最常用的神经安定药物。需要迅速控制症状的谵妄病人可静脉注射负荷量0.5~2mg, 老年病人应从小剂量开始。如症状不缓解可每15~20分钟静脉追加负荷量的双倍剂量, 直至躁动症状缓解。症状控制后根据需要可每4~6小时静脉给予负荷量的半量, 可持续数日, 然后逐渐减量至停药。氟哌啶醇治疗期间应监测ECG, 注意QT间期变化。如发生锥体外系症状应停药, 并可给予苯海拉明。颅脑损伤病人慎用氟哌啶醇。

7 谵妄病人的转归

在部分病人, 谵妄可以持续6个月或者更长的时间。发生谵妄的病人将来有发生认知下降的风险。Rockwood等人[14]历时3年对203位65岁及以上入院的病人进行研究发现, 未发生谵妄的病人, 3年内每年痴呆的发生率是5.6%, 而发生过谵妄的病人则是18.1%。谵妄还会增加死亡率。Cole与Primeau的meta分析发现, 谵妄病人出院后1个月及6个月的死亡率分别是14%及22%[15]。发生谵妄的老年病人住院时间延长, 家庭护理的要求也更高。

8 结语

总之, 谵妄的发生是多因素的, 其机制尚不清楚, 但术后皮质醇浓度升高可能在谵妄的发生机制中起着重要的作用, 降低术后患者的皮质醇浓度, 可能是将来降低术后谵妄发生率的新方向。充分的认识理解谵妄, 可以提高对它的预防、诊断及处理。使用苯二氮卓类药物、术后疼痛、制动等都是术后谵妄的危险因素。临床上通过各种干预措施, 能够降低危险因素, 减少术后谵妄的发生。如果谵妄病人出现的躁动等症状, 可以使用氟哌啶醇急性控制其症状, 但对于老年危重病人, 要从小剂量开始用药, 并应监测氟哌啶醇的副作用。对于出现谵妄的病人, 还应注意谵妄对病人远期认知功能的影响。

31例老年人术后谵妄的临床分析 篇2

【关键词】 老年人 术后谵妄

【中图分类号】 R749.05 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）09-0036-01

老年人谵妄在临床上是较常见的，手术后也是常见原因。谵妄又称急性意识模糊状态，表现为以急性意识障碍为基本特征，合并注意力、认知、精神运动性行为以及情感的障碍。较新的观点认为注意力障碍是其核心症状[1]。如果持续时间过长，不仅影响手术效果，而且老年人出现其他基础疾病并发症的机会增多，同时延长住院时间，增加治疗费用，甚至增加死亡的风险。也是出现医疗纠纷的原因之一。所以认识、处理和术前向家属解释沟通在临床上尤为重要。现对我院普外科近两年来发生的31例老年人术后谵妄病例分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组31例病例为普外科手术病人，除外术前有意识障碍者。男22例，女9例。年龄65～82岁，平均年龄71.3岁。既往确诊高血压8例，慢支炎、肺气肿6例，冠心病3例，糖尿病2例，脑梗死1例。病前均无精神病史、癫痫史及相关家族史，术前查体神志清楚，检查合作，余高级神经功能正常。手术种类：胃大部切除术6例，结肠癌根治术5例，直肠癌根治术5例，急性阑尾炎切除术3例，肠梗阻3例，痔疮结扎术3例，腹股沟疝封堵术3例，腹部探查术2例，腹部外伤缝合术1例。

1.2 谵妄的诊断标准

美国精神病学会《精神障碍诊断和统计手册》第四版（DSM-IV）包含了谵妄的诊断标准﹝2﹞：意识混乱（对环境的知晓和注意力下降）；认知改变（如记忆缺失、定向力错乱和语言混乱）或认知障碍（如视觉假象、幻觉）；快速发作（数小时到数天）和每天病程波动；存在诱发因素或药物中毒及撤退的证据。

1.3 本组病人的临床表现特点

术后复苏后到5天不等出现意识模糊，胡言乱语，烦躁不安，部分病人出现注意力障碍，定向障碍及其他精神、行为异常。可反复发作，也有持续不缓解者。有时严重影响术后护理及治疗。

1.4谵妄的处理

确诊后给予吸氧，家属及医护人员安抚，严重者约束带约束。无心动过缓等禁忌的病人给予氟哌啶醇5～10mg肌注，部分心率不快的病人可加用东莨菪碱0.3mg肌注，有减少锥体外系副反应、提升心率的作用（防潜在心动过缓的发生）。部分因术后疼痛或引流管、胃管、尿管等约束所致烦躁、情绪不稳的病人可予咪唑安定10～20mg静脉推注处理，虽然咪唑安定抑制呼吸的副作用较轻，但也要注意观察呼吸情况。

2 结果

2.1 经上述处理后90%以上的患者无谵妄症状，安静下来，部分病人可在发作，可重复给药等处理。

2.2 有1例78病人出现反复谵妄，处理困难，死亡。

3 讨论

3.1 术后谵妄的临床特点

本组病例有以下特点：①男性明显多于女性；②术前多紧张、焦虑；③男性多有饮酒、吸烟史；④术后心电监护、吸氧、安置胃管、引流管等的使用多及伤口疼痛明显者居多；⑤术前多伴一种或多种基础疾患。⑥部分病人甚至与手术有无关系不明确。

3.2 谵妄发生的机制

术后出现谵妄的机制尚不十分明确。有报道谵妄是多种神经递质异常引起。胆碱能功能的减退，多巴胺、去甲肾上腺素和谷氨酸释放过度，五羟色胺和GABA的活性增加及降低都可能与谵妄的发生有关﹝3﹞。

发生术后谵妄的相关因素：①高龄 老年人脑组织退行性改变可导致中枢神经递质含量改变，乙酰胆碱含量降低，去甲肾上腺素、GABA升高可诱发谵妄。②术前多紧张、焦虑 对生病手术、医药费、子女陪护等有的老年人均会引起紧张、焦虑。血中肾上腺素、去甲肾上腺素水平高，同样诱发谵妄。③男性多有饮酒、吸烟史 病后生活习惯改变或已成瘾者，可出现戒断症状，更容易出现烦躁不安。④术后心电监护、吸氧、安置胃管、引流管等的使用多，伤口疼痛明显都可以影响老年病人休息，出现不适，同样导致谵妄；⑤术前多伴一种或多种基础疾患，如高血压、冠心病、糖尿病、慢支炎等，均可导致原发病出现病情加重，合并代谢紊乱、呼吸不畅、心慌等症，加重对脑细胞的损害，出现中枢神经递质的改变，出现谵妄。⑥临床上，也注意到部分病人术后数天出现谵妄，未必与手术有关，可能与多因素相关。

4 预防及治疗

4.1 预防

术前要做好充分的术前准备，加强沟通和情绪安抚，麻醉和手术过程中避免使用可能引发谵妄的药物，术后治疗及护理尽量避免不良刺激，调整好监护、引流管道，医护人员及家属要加强照看和安慰，适度予以止痛、镇静，创造良好的休息环境。

4.2 药物治疗

对谵妄症状加重，影响治疗的情况，使用药物是必要的。氟哌啶醇可首选。无心动过缓等禁忌的病人给予氟哌啶醇5～10mg肌注，部分心率不快的病人可加用东莨菪碱0.3mg肌注，有减少锥体外系副反应、提升心率的作用（防潜在心动过缓的发生）。部分因术后疼痛或引流管、胃管、尿管等约束所致烦躁、情绪不稳的病人可予咪唑安定10～20mg静脉推注处理，虽然咪唑安定抑制呼吸的副作用较轻，但也要注意观察呼吸情况。部分精神科药物，如非典型抗精神病药物奥氮平，对5-HT2和DA受体有双重阻断作用﹝4﹞，临床使用也有效。

参考文献

[1]陈 炜，李旭娟，黄满丽，等.对谵妄诊断标准的研究﹝J﹞.中华精神科杂志，2003；40（4）：227.

[2]MARGIOTTA A，BIANCHETTI A，RANLERI P， et al.Clinical characteristics and risk factors of delirium in demented and not demented elderly medical inpatients﹝J﹞.J Nutr Health Aging.2006，10（6）：535-539.

[3]曾因明主译. 米勒麻醉学 ﹝M﹞.6版.北京：北京大学医学出版社，2006：2441-2447.

老年性谵妄 篇3

关键词：奥氮平,老年性谵妄,临床效果,分析

老年性谵妄(Delirium)是一种由于多种疾病原因造成的脑功能暂时性紊乱引起的综合反应症,常发生于老年住院病人中,由于其不具典型代表性,临床试验易与其它类型疾病混淆,是患者疾病恶化和死亡前示[1]。我院在2010年7月~2013年4月临床采用奥氮平辅助治疗老年性谵妄42例,效果显著,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

42例患者中,男31例,女11例,年龄60~72(平均67)岁,患病时间8h~7d,全部为急性发病,临床症状表现为语言障碍4例,记忆障碍9例,恐惧焦虑12例,思维型障碍14例,出现错觉16例,幻听幻视19例,睡眠出现障碍26例,躁动兴奋28例,定向障碍33例;5例没有明确的发病原因,急腹症术后和急性尿潴留各3例,急性感染22例,水电解质紊乱9例,具有明确发病原因的患者37例。42例患者经美国精神障碍统计和诊断手册第4版中提出的对谵妄的确诊标准以及我国精神疾病分类方案中第3版提出的诊断规定进行确诊,病人的简明精神病量表(BPRS)评分为39.2~45.1分,临床治疗效果的总评量表严重程度(CGI-SI)≥3分;对器质性中枢神经损害和严重性精神疾病导致的功能性障碍者进行排除。

1.2 临床诊断依据

针对老年性患者采用意识障碍评估测量法(CAM),即:(1)突发性的智力下降且伴随波动,对是否突发性进行鉴别,1d中是否出现波动,有无晨轻暮重现象出现。(2)注意力不集中,对病人在讲述病史和交流过程中的状态进行观察,有无经常注意力转移情况出现。(3)思维混沌,对病人的日常观察中是否发现有病人突然调转话题、说话与交流内容不搭边以及词不达意等现象的发生。着重加强对患者记忆情况的观察,是否出现幻觉及幻听。(4)意识状态发生变化,观察发现病人是否有嗜睡和无警觉睡眠的情况发生,并比较其基线意识状态。具备上述前两项情况,加之后2项中的1项即可确诊为谵妄。

1.3 方法

保持病人酸碱及电解质平衡、呼吸道顺畅、病房环境安静、舒适;对于已知发病原因的患者针对其原发病因进行治疗,同时给予口服奥氮平进行辅助治疗,每晚1次,初始用药量为2.5mg/d,逐渐增加用量直到患者病情能够得到有效控制,药用量维持在5.0~12.5mg/d,患者症状得到有效控制后再持续进行1w的巩固治疗。采用副反应量表(TESS)和简明精神病评定量表(BPRS)对患者的不良反应和精神症状进行评定。

1.4 疗效评定

在治疗前和治疗过程中的第1、2、3、7d采用简明精神病评定量表对患者的精神症状各进行一次评定。以BPRS减分率为标准对治疗效果进行评定:≥75%视为痊愈、50%~74%视为明显改善、25%~49%视为进步、<25%则为无效,以明显改善和痊愈计为显效。

2 结果

从治疗开始到起效周期为2±1d,到可有效控制临床症状周期为4±1d;在进行为期7d的治疗后,病人的BPRS评分为18.4±47.6分,比较治疗前具有显著差异(P<0.05);18例患者临床达到痊愈,16例患者情况得到明显改善,5例有效,3例无效,总显效率达81%。4例出现嗜睡、3例出现头部疼痛,未经治疗,症状均自行消失,没有对治疗产生影响。

3 讨论

老年性谵妄常发生于住院病人中,发病机制尚未明确,其致病基础为圣经递质功能型障碍,主要发病原因为GABA活性变化和胆减能功能型障碍。由于老年人的脑部高级皮层功能受阻,致使中枢神经递质合成失常,减少了脑部血液流量,在缺乏硫胺素、水电解质紊乱、酸中毒、呼吸衰竭、脑卒中、心力衰竭、创伤和感染的情况下,会减弱患者丘脑-垂体-肾上腺轴对隐态系统的调节能力,医源性因素如血液透析、手术、麻醉、治疗药物等,也极易诱发老年性谵妄,及时的诊断和干预能对患者的预后情况起到显著的改善。

奥氮平在治疗老年谵妄中可对其精神症状进行明显改善,具有不良反低、有效、安全等特点,推荐临床广泛使用[2]。由于老年性谵妄的死亡率与病人的治疗过程、基础疾病和诱发原因等密切相关,在患者出院后1年内是死亡高发期,医院应做好后期随访工作,将死亡率降到最低。

参考文献

[1]胡华,邓伟,杨辉,等.奥氮平与氟哌啶醇治疗老年性谵妄的前瞻性随机对照研究[J].重庆医学,2004,33(8):1234-1237.

被殖民者的谵妄和绝望 篇4

同《地雷战》、《地道战》等影片不同，在《鬼子来了》中我们看到的中国农民形象缺少令人扬眉吐气的英雄气质或行为。故事发生的地点叫挂甲台。这个名称对于一个拥有主权的群体而言，可以是一个“解甲归田”的爱好和平的高雅形象，而对于沦为被殖民者的村落来说就是一个反讽。主人公马大三和挂甲台的村民即使在太阳旗下也奉行与世无争的“非暴力主义”。用他们的话说叫“惹不起主义”，即“东边来的，西边来的，都惹不起”。影片开始时的马大三，除了伺候日本主子以外，就是同他的情人做爱。他的全部“力必多”都狂暴地发泄在情人鱼儿的身上。这也是一种远古以来中华民族的法宝——在面临灭顶之灾时，只有靠多生后代来维持民族的延续。这个法宝，应该说是“战无不胜”的。日本殖民者尚未想到应该阻止中国人做爱和生育。照我看，《地雷战》等影片中的农民形象染有太多的英雄浪漫主义，而《鬼子来了》则显示出更多的现实主义因素。近一二百年来，中华民族频繁地遭受外侮，近几十年虽然站起来了，但是由于经济、军事以及精神上的原因，依然是一个自卑感挥之不去的民族，而这种自卑的心理情结又常以莫名的优越感的形态表现出来。“鬼子”是个蔑称，但蔑称的背后隐藏着深度的自卑。

法侬认为，殖民者和被殖民者都有一种“谵妄的情意结”：“黑人受其自卑情结所束缚，白人受其优越情结所束缚，他们都依照一种神经病的定向行动。”（《后殖民主义的文化理论》，罗钢、刘向愚主编，中国社会科学出版社一九九九年，207页）事实上，这种谵妄情结普遍地存在于主人/奴隶的二元对立结构之中。鲁迅早在阿Q的形象中就揭示出，作为奴隶的谵妄情节就是法侬后来所说的“换位”：“土著人的幻想恰恰是要占领主人的位置。”这种颠倒角色的梦想，在阿Q那里不过是“想一想”而已，而在《鬼子来了》当中，姜文把它编制成了“现实”——就在马大三与鱼儿激情做爱之时，有人送来了两个麻袋，其中装着日本军曹花屋小三郎和翻译官董汉生。这两只从天而降的麻袋使影片中的角色实现了梦寐以求的颠倒：统治者变成了被统治者，被统治者变成了统治者。由谵妄情节演化出来的这一“事实”像是一个令人扬眉吐气的白日梦：挂甲台的老百姓本来是太阳旗下的奴隶，现在，日本军曹成了他们的阶下囚。奴隶变成了主人，而且一切都来得那么突然、那么容易。

奴隶总是喜欢幻想：“如果我当了主人，我将要……”在这个由两个麻袋改变了的小世界中，挂甲台的村民得以展示他们的统治世界的独特理念，即“化干戈为玉帛”的大同光荣理想：他们对待日本俘虏可谓仁至义尽，宁肯自己感冒也要把棉被给自己的俘虏用；马大三用八倍的高息借来白面给俘虏做“最后的晚餐”。在他们不得不杀掉这两个俘虏时，竟然找不到一个自愿的行刑者。马大三在抓阄中摊上这个倒霉差事后，鱼儿就不再让他上身，因为遵照古训，杀人者的后代将是鬼而不是人。马大三不得不从外村用高额报酬去雇佣杀手。影片中那位被雇来的杀气腾腾的刘一刀，据传，曾是当年为晚清四大臣行刑的刽子手，一刀下去人头落地。被他斩下来的人头，落地后都要眨眨眼，向他的高超刀法致敬。挂甲台的村民目睹刘一刀舞刀如风，连续做出白鹤亮翅等令人叹为观止的动作，有如金庸笔下的风流剑客，但是，奇绝的是被刘一刀斩过的鬼子和翻译官依然在麻袋里活蹦乱跳。“看刘爷舞刀如饮美酒”——中国的武术功夫本质上不是一种暴力，而是谵妄情结产生出来的艺术品。人们越是卑怯，就越要让流血的事实充满自己的脑际。武侠文化越发达，它所掩藏的卑怯越深。

影片还颇有意味地描述了语言和媒体在“化干戈为玉帛”的伟大实践中所起的不可替代的奇妙作用。影片中的汉奸翻译官董汉生承担的是信息传递任务，在日本军曹和挂甲台百姓的对话中起着神奇的“协调”作用。五舅爷审日本人时问道：“杀过中国男人没有？糟蹋过中国女人没有？”被俘的日军军官花屋小三郎破口大骂“支那猪”，还说：“杀过，我来中国就是来干这个的！”翻译官却把这句话翻译成：“大哥大嫂过年好！你是我的爷，我是你的儿！”使得五舅爷一群审判者心花怒放，虚荣心获得极大满足，马大三微笑着说：“好好！就是辈分说得不对。”这种“误译”的结果，使三方都获得满足：日本俘虏撒开了欢儿地骂中国人，而不受惩治；中国人眼见平时视作天王老子的日本人今天管自己叫“爷”，骄傲与自豪油然而生；翻译官自己也保住了一条命——他的命从来不属于自己，而迂回于冲突的两者之间。当今的世界，有些媒体颇具董翻译官的性格，善于“误译”，该报喜时，忧变成喜；该报忧时，喜变成忧。天天靠这些媒体来了解世界的人，常常沉浸在满足感里，认为天底下的洋人都在赞美我们，管我们叫“爷”，而在某一天突然发现所谓那些天天喊“爷”的人其实在骂“猪”。电影中的董翻译官已被枪毙了，而那些董翻译官式的媒体却依然红得发紫。因为我们要维持一个“和平”的世界，就需要有人扮演这样的角色。

白日梦如果只在一个很小的范围里自我享乐，也是无妨的，何况还有心理治疗的作用。但是，谵妄症的患者总是把梦想当成现实，并且情不自禁地扩展这种“现实”。挂甲台的祸端就是起于他们想把和花屋小三郎之间的“和睦”关系扩展到同整个日本占领军之间的关系。当挂甲台的村民决定“以命换粮”时，他们认为这是“平等贸易”，双赢的交换，实际上是对殖民者/被殖民者的二元对立的社会结构的公然挑战。送人时，拉车的驴，当众嘶叫着上了日本马的身，使得日军小队长野野村大丢其脸，喝叫在场日军通通向后转。中国驴的行为成了挂甲台村民隐秘欲望的化身，使得马大三一伙又惧又喜，这头牲畜是“殖民者与被殖民者平等”理念的勇敢实践者。在“联欢”中，挂甲台的村民再一次激情奔放地抒发了他们的和平与平等的美好理想。被日本人蔑称为“猪”的村民们用歌声表达了对殖民者的友好真情；一向自诩为“打是爱来骂是喜，八格牙路也不在意”的二脖子公然上前去摸野野村队长的脸蛋，表示自己同他具有平等的地位。但是，殖民者的谵妄与被殖民者的谵妄不同，他们是按照“优越情结”的神经病定向行动的。他们的真诚表现为，要用自己的文化改造世界上的劣质民族。日军野野村小队长答应同挂甲台的村民“联欢”，目的是用自己的文化征服和提升“支那猪”，中国驴的行径已经大大地伤害了日军的优越感和自尊，联欢会上村民们表现出来的平等意念更令他们怒不可遏，激发了作为殖民者的优越谵妄症。它的表现就是杀光、烧光和抢光。

如果说，挂甲台的村民在村子被烧杀抢光之前一直处于谵妄状态的话，在他们死前却是清醒过来了。马大三手持斧头去袭击日军战俘营，看上去似像更大的谵妄，但却是清醒后的无路可走。马大三被国民政府的接收大员高某宣布为犯有“破坏（波斯坦）公约，营造恐怖”的罪行,并对马大三的“恐怖活动”做了慷慨激昂的批判：“我高某人的全家都被日本人杀了，我的腿也是被日本军队打断的，谁都没有我更有权利去杀日本人。但是我能够这样做吗？不能。我是个军人。除了国民政府以外，没有任何人具有处置这些日本战俘的权利！”现代社会的主要标志之一是依法律行事。有权处置这些战俘的是代表正义的庄严法庭。但是，人们有理由怀疑，野野村和花屋这些下级军官是否会受到应有的处置？第二次世界大战已经结束六十年，还有多少德国和日本法西斯的刽子手逍遥法外？法律崇尚“证据”，如果要求马大三“拿证据来！”马大三一定目瞪口呆。除非他先把自己变成“大款”，花钱聘请大牌律师，拍摄照片，进行访谈。即便如此，打赢官司的希望也很渺茫，只要看看南京大屠杀是何等证据确凿的罪行，至今尚无日本法律上的认可，一个小小的挂甲台何足挂齿？根本提不上日程。法制建设，是近代社会的进步，但离所谓公正尚远。萨特在阐释加缪的《局外人》时说：“《局外人》是荒诞的证明，是对资产阶级法律的抨击。”马大三看似荒诞的行为，其实证明了现代世界的荒诞。被斩下来的马大三的那颗微笑着的头颅就是荒诞的证明，也是对现代法律的公正性的抨击。

罗尔斯教授在他的《正义论》中教导我们说，减少暴力的滥用，是建立理想社会的必经之途。培养理解和尊重非暴力反抗（civil disobedience）及良心拒绝（conscientious refusal）的公众文化非常重要，这是少数人诉诸多数人良知的做法（《正义论》，56—59页）。挂甲台的绝大部分村民是实践罗尔斯理论的模范。只可惜在他们全部变成亡灵之后，无法继续充当模范。

列奥·施特劳斯在他的《自然权利与历史》等著作中，猛烈抨击罗尔斯这种“权利优先于善”的观点，认为当代世界恶欲横流其原因盖出于对个人权利的纷繁理解与恶性膨胀:“这种堕落的自由主义宣扬人的惟一目的就是要活得开心而不受管教，却全然忘记了人要追求的是高贵品质、出类拔萃、德性完美。”（《自然权利与历史》导言，三联书店二○○三年，33页）只可惜斯特劳斯语焉未详，究竟何谓“高贵品质、出类拔萃、德性完美”？照挂甲台的村民来看，他们自己就是“高贵品质、出类拔萃、德性完美”的典范，但野野村队长却认为他们是不能容忍的“支那猪”，马大三明明是去接婆娘，野野村却硬说他是去联络游击队。攻之者说有，辩之者曰无。日本人“为了自身安全”，先下手为强。历史从来是胜利者的历史，胜利者的谎言也可以变成真实。英美联军进攻伊拉克之前，硬说伊拉克拥有足以毁灭全球的核武器和生化武器，为了全世界的安宁，必须消灭萨达姆政权。美国有相当多的平民认为萨达姆的导弹瞬间就可以消灭纽约，因而支持布什的“圣战”。战争结束了，至今什么大规模杀伤性的“弹”也没找着，但是，他们依然感到神圣而光荣。二○○二年布什在西点军校宣布了他的在军事上“先发制人”等“三原则”，他要用保持美国的绝对军事优势的办法消灭军备竞赛，“实现世界和平”。布什的“三原则”如果实现，全世界将在星条旗的保护之下。布什又说，美国的价值观念是普适全球的，包括伊斯兰国家，当然也包括诸如挂甲台这样的中国农村。如果那个地区的百姓不同意呢？布什说:“要先发制人。”读到布什的这个讲话，觉得他很像是一个优越谵妄症的患者。在支持布什进行伊拉克战争的美国平民中间这种病具有流行性和交叉感染性。

最近，读到一本题名为《现代伊斯兰主义》的论著，作者写道：“恐怖活动的滋生和蔓延，是多种因素造成的。其中包括社会不公正、贫困等社会原因，官员腐败专权等政治原因，被别国占领，美国插手中东事务，尤其是调动五十万军队参加海湾战争及进驻伊斯兰国家腹地所产生的心理影响，美国在对待伊斯兰世界事务上从自己私利出发采取双重标准，当权者执行‘亲美’政策，以及与敌手之间一轮又一轮的报复或反报复等等，不能完全归结为由某一个国家影响、发动、操纵和策划所造成。当然，这并不是说，有关国家对恐怖主义的支持是不重要的。”（见该书604页，陈嘉厚主编，经济日报出版社一九九八年）该书还提供了一个有趣的事实：“据《费加罗报》一九九五年二月二十一日载文说，一九九三年二月美国纽约世界贸易中心大楼爆炸案的肇事者几乎都是在希克马蒂亚尔训练营中由美国帮助训练出来的杀手。”（同上书，604页）

法侬在《地球上的不幸的人们》一书中曾论证民族文化与自由战斗是互为基础的。他说：“本土知识分子迟早会意识到，民族的存在不是通过民族文化来证明的，相反，人民反抗侵略者的战斗实实在在地证明了民族的存在。”（转摘自《后殖民主义文化理论》，283页）报载，世界性的反恐运动越开展，恐怖主义活动也越猖狂。伊拉克战争结束后死于恐怖袭击的美军人数已经超过了战争中的阵亡人数，当然，无辜百姓死得更多。如马大三那样的自杀式袭击，是令人悲哀的惨痛的社会现实，是绝望者的徒劳无益的反抗，其中不乏被宗教、权力斗争和愚昧所裹挟的牺牲品。我们不希望天天听到这样的消息。但是，既然世界上还有国家和人群患有不治的优越谵妄症，那么，被侵犯者“颠倒角色”的谵妄和失败后的绝望都是不可避免的。世界要走出谵妄，路还很长，最终还是要诉诸理性，包括恰当地使用正义的暴力。

老年性谵妄 篇5

资料与方法

2011年10月-2014年4月收治骨科术后谵妄老年患者37例,均符合美国精神疾病协会《精神疾病诊断和统计手册-第四版》推荐的精神错乱评估法(CAM),其中女13例,男24例;年龄55～83岁。所有病例无老年性痴呆和精神障碍史,术前无谵妄发作史,能够耐受手术,术前均做过充分的术前准备,有手术适应证,无禁忌证。

麻醉及手术情况:37例患者均为全身麻醉。平均手术时间160 min,术中常规行ECG、BP、P、R、SpO2多参数监测,术后常规带镇痛泵行术后镇痛。

临床表现:患者表现为注意力不能集中、重者神志不清,烦躁不安。术后当天出现谵妄症状17例,第2天出现12例,第3天出现5例,4 d后出现症状3例。伴有高热9例,伴有电解质紊乱7例。1例患者由于术后烦躁,出现颈椎钢板脱落,二次手术放置钢板。

治疗方法:停用止痛泵4例;6例经持续低流量面罩吸氧;11例加强支持疗法,低血容量休克患者给予补液补血治疗,纠正水、电解质紊乱;16例表现为意识障碍、兴奋不能自控,幻觉明显者在神经内科医师指导下应用精神类药物,如氟哌啶醇、奥氮平等药物控制。

疗效评价标准[1]:①好转:社会功能、精神症状部分恢复,自知力缺失;②痊愈:自知力和社会功能恢复,精神症状消失;③显著进步:社会功能恢复,精神症状消失,自知力部分存在。

结果

通过积极、有效的治疗与护理,痊愈24例,显著进步8例,好转5例。

讨论

病因分析:①患者因素:酒精和精神活性物质戒断是谵妄的危险因素,由于酒精和精神活性物质使细胞相互交换信息的能力下降或细胞从非皮质结构接受信息的能力受损,从而导致谵妄[2]。②疾病因素:70%以上的60岁以上老人患有各种慢性疾病,疾病是一种应激,可导致肾上腺素和去甲肾上腺素水平持续增高[3]。③手术因素:手术创伤使机体处于应激状态,老年人敏感性增加,应激反应强,异常兴奋传导,从而增加了术后发生谵妄的几率。④术后因素:a.药物作用:中枢性神经系统药物、心血管用药、中枢性抗胆碱能药物等药品均可诱发谵妄;b.疼痛:持续疼痛可引起焦虑,直接影响到睡眠的时间和质量,疼痛又能轻易打破处于濒临谵妄状态患者的平衡;c.缺氧:缺氧是引起精神障碍的重要因素,充分吸氧可以预防术后谵妄;d.水、电解质紊乱:低氧血症和水、电解质紊乱降低葡萄糖代谢功能及脑血流量,使脑组织对缺氧敏感性增高,导致谵妄。

防治讨论:①术前准备:a.详细了解患者的现在和过去病史,同时纠正酸碱和水、电解质失衡,尽可能维持患者呼吸、循环系统的稳定,纠正贫血、低蛋白血症及营养不良;b.心理护理:加强和患者的沟通,提高其战胜疾病的信心,减轻或消除其焦虑情绪;c.给患者提供安静、舒适、整洁的环境,尽量满足患者要求。②术中注意事项:术中维持充足的氧供、正常的血压和正确的麻醉用药,保持脑部的血供。术后谵妄与麻醉用药有关,与麻醉方式无关,咪达唑仑用药过量时可产生精神异常,氯胺酮、东莨菪碱易发生术后谵妄[4]。③术后防治:a.加强病情观察:密切观察神志、生命体征、实验室检查、肢体末梢血运感觉活动情况,及时发现糖尿病性昏迷、高血压脑病、肺性脑病等症状;b.对症治疗:自控式止疼泵等多种止痛疗法,减轻谵妄的发生;老年患者术后常规给予氧疗1～3d,常规给予雾化吸入以稀释痰液,保证有效氧供,预防低氧血症;纠正贫血、酸碱失衡等内环境紊乱。c.舒适护理:保持病室空气新鲜、温度适宜,科学、合理地安排夜间的治疗和护理活动。d.抗精神病药物的联合应用:适时加用适当的抗精神病药物可以改善患者整体预后,尽快缓解老年性谵妄症状,且安全性较高。

术后谵妄的发病机理尚未十分明确。另外,手术、麻醉用药及时间也是与手术相关的危险因素。而术前、术中及术后的有针对性的、全面的治疗护理,结合抗精神病药物的应用,可以降低谵妄的发生率及提高治愈率。

摘要：目的:探讨骨科老年患者术后谵妄的病因及防治方法。方法:收治骨科术后谵妄老年患者37例,给予术中监测、术后针对性治疗及抗精神病药物。结果:痊愈24例,显著进步8例,好转5例。结论:应急、药物、年龄等被认为是谵妄的危险因素,针对性治疗及抗精神病药物可以降低谵妄的发生率及提高治愈率。

关键词：骨科,病因,术后谵妄

参考文献

[1]王汉婵.“六合彩”赌博致精神障碍患者的家庭护理[J].护理与康复,2005,4(4):309.

[2]周国庆,王东信.术后谵妄的临床研究[J].中华现代临床学杂志,2005,3(4):314-316.

[3]吕永贞,林粉.老年性抑郁症的临床分析及护理[J].现代医药卫生,2005,21(23):3296-3297.

老年性谵妄 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年3年至2012年5月我院共收治20例骨科术后发生谵妄症老年患者的临床资料, 其中男12例, 女8例, 年龄为60~89岁, 平均年龄为74.5岁。本组患者中, 有6例患者为股骨颈骨折, 6例患者为股骨转子间骨折, 5例患者为脊髓型颈椎病, 2例患者为腰椎管狭窄症, 1例患者为膝骨性关节病;20例患者中, 5例伴有高血症, 4例伴有心律失常, 3例伴有糖尿病, 3例伴有慢性支气管炎, 3例伴有冠心病, 2例伴有脑梗死, 其中6例同时伴随着1种疾病, 3例同时伴随着2种疾病, 1例同时伴随着3种疾病。本组所有患者均在手术实施前对伴有疾病进行了全面诊断, 由专家来评价和估计患者对手术的耐受性, 做好术前的准备工作。20例患者均无精神障碍史以及老年痴呆史, 手术实施前也无谵妄发作预兆。

1.2 临床手术情况

6例股骨颈骨折患者应用全髋关节置换术实施治疗;5例股骨转子间骨折患者应用切开复位内固定术实施治疗;5例脊髓型颈椎病患者中, 3例应用颈椎前路椎间盘摘除植骨融合钢板内固定术实施治疗, 2例应用后路单开门椎管扩大术实施治疗;2例腰椎管狭窄症患者应用腰椎管减压术和植骨融合钢板内固定术实施治疗;1例膝骨性关节病应用全膝关节置换术实施治疗。12例患者实施硬外膜麻醉, 8例患者实施全身麻醉。手术用时90~220min, 平均用时为110min。手术中和手术后的出血量为100~1500m L, 平均出血量为600m L。总输液量为1000~2000m L, 平均输液量为1520m L。手术实施过程中, 要严密监测患者的血氧饱和度, 心电, 脉搏和血压。所有患者在手术结束后均采用了止痛泵, 8例患者多次应用止痛药。

1.3 临床表现

20例患者经有效性治疗后, 6例术后当天发生谵妄症, 7例术后第2天发生谵妄症, 5例术后第3天发生谵妄症, 2例术后第4天发生谵妄症。4例症状在白天出现, 16例症状在晚间出现, 白天症状缓解或是正常。本组患者的主要临床表现为思维混乱、突然起病、回忆往事、言语错乱、烦躁不安、失去自知力、失去定向能力以及伴随着错觉、幻觉, 其中5例患者还伴随者焦虑和恐惧心理。

1.4 治疗方法

本组患者在临床治疗中均要强化支持疗法, 进一步增加多种维生素的补充, 对水电解质的紊乱情况要适时纠正, 对严重脱水者予以大量静脉输液实施治疗, 同时做好血容量的补充;对兴奋无法自控和意识障碍者予以镇静剂结合10mg安定针做肌内注射治疗;对症状得不到控制者, 增加使用适量的镇静剂;对浮躁轻狂者予以冬眠、25mg异丙嗪、25mg氯丙嗪结合5%葡萄糖500m L实施静脉滴注治疗。实施治疗过程中, 要严密监测患者的生命体征、呼吸和血压, 防止呼吸因过度抑制而引发意外事故。

2 结果

所有患者经针对性治疗后, 病情得到了很好的缓解, 临床症状和生命体征均已完全消失, 全部康复出院。

3 讨论

近年来, 随着人口老龄化的加剧, 越来越多高龄手术患者, 而术后发生谵妄症的情况也日益增多。引发老年患者术后出现谵妄症的因素较为复杂多样, 具体表现为年迈、焦虑、创伤、抑郁、脑损害、营养缺乏、身体机能减退等, 谵妄症的促发因素有感染、酒精、体外循环、刺激过强、代谢障碍、睡眠障碍、感觉丧失、脑供氧下降、心血管疾病、若安定药戒除、抗胆碱能药物等[2]。根据调查结果显示, 老年患者术后发生谵妄症与睡眠紊乱有着十分密切的关系, 实施手术者因害怕手术失败, 引发焦虑、抑郁、烦躁等不良情绪, 导致睡眠紊乱的情况发生[3]。有本研究结果可知, 20例患者有14例在术后第2~4天才发生谵妄症, 这说明了谵妄症与睡眠障碍、睡眠紊乱有着直接性关系。总而言之, 骨科术后发生谵妄症的老年患者, 医护人员一定要密切注意患者的实际病情变化, 进一步提高医护水平, 采取对症治疗法予以有效治疗, 最终达到提高疾病治愈率的目的。

摘要：目的 探讨骨科术后发生谵妄症的老年患者采用针对性治疗方法的临床疗效。方法 回顾性分析2011年3年至2012年5月我院共收治20例骨科术后发生谵妄症老年患者的临床资料, 本组患者均在术后4d内发生谵妄症, 根据患者的实际情况采取针对性治疗措施。结果 本组患者的临床症状和生命体征均已完全消失, 并已痊愈出院。结论 骨科术后引发谵妄症的老年患者采用对症治疗法实施治疗, 具有良好的临床疗效, 可进一步提高疾病的治愈率, 这对于骨科术后谵妄症的临床治疗来说具有至关重要的作用和意义。

关键词：老年患者,骨科手术,谵妄症

参考文献

[1]邬红卫, 熊自强, 马俊.人工髋关节置换术与内固定术治疗老年股骨颈骨折的疗效比较[J].中国当代医药, 2011, 18 (20) :183-184.

[2]康斌, 王军, 唐诗添.人工股骨头置换与骨折内固定治疗老年股骨转子间骨折的疗效分析[J].中国骨与关节外科, 2009, 2 (6) :465-469.

老年性谵妄 篇7

资料与方法

2008年1月-2014年7月我院泌尿外科住院手术患者312例, 均为前列腺增生手术患者。病例采集包括患者个人史、既往史、家族史等术前情况, 术中麻醉方式、麻醉药种类及剂量, 手术时间, 术中有无低血压、低血氧, 术中失血量, 术后呼吸循环情况, 留置导尿时间, 膀胱冲洗时间, 是否应用镇痛药物 (阿片类及非阿片类) 及应用时间。

诊断标准及研究方法:应用精神错乱评估法 (CAM) 评价并记录谵妄的发生率: (1) 急性起病, 病程波动, 数小时到数天内精神状态出现改变, (2) 注意力难以集中 (注意力散漫或者无法完成谈话) , (3) 思维无序 (对话散漫离题) , (4) 意识状态变化。若患者有 (1) + (2) + (3) 或 (1) + (2) + (4) 的表现即诊断为谵妄。

统计学分析:应用SPSS 16.0统计学软件。计数资料比较采用χ2检验;危险因素分析采用多因素Logistic逐步回归分析模型。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

312例患者中, 年龄60~70岁145例, 71~80岁96例, >80岁71例。发生术后谵妄39例 (12.5%) , 男33例, 女6例, 随年龄增长术后谵妄发生率增加, 60~70岁与70~80岁组间差异无统计学意义 (χ2=3.7, P=0.054) , 70~80岁与>81岁组间差异有统计学意义 (χ2=5.49, P=0.019) , 60~70岁与>81岁组间差异有统计学意义 (χ2=19.67, P=0.00) 。60~70岁患者发生术后谵妄8例 (占此年龄段5.52%, 占总例数2.56%) , 71~80岁发生术后谵妄12例 (占此年龄段12.5%, 占总例数3.85%) , >81岁发生术后谵妄几率最高, 19例 (26.76%) , 占总例数6.09%, 和其他年龄组相比差异有统计学意义。

60~70岁术后谵妄患者往往伴随血液动力学并发症及术中输血, 或使用过阿托品或肾上腺素[6], 此年龄段术后谵妄患者与麻醉方式无关, 无论是硬膜外麻醉还是蛛网膜下腔麻醉;71~80岁术后谵妄患者不仅在术中有血液动力学并发症, 术前合并有其他疾病, 如贫血;>81岁的23例术后患者中, 有输血史6例 (10%) , 而术中使用肾上腺素和 (或) 阿托品13例 (30%) , 总结术后谵妄的发生率, 见表1。

注:60~70岁组与≥81岁间比较有统计学意义, *P<0.05, 71~80岁组与≥81岁间比较有统计学意义, **P<0.01, 60~70岁组与71~80岁组间比较无统计学意义, P=0.054。

此研究显示, ≥81岁组与其他两组术后谵妄发生率差异存在统计学意义, 术后谵妄发生率受年龄影响, 相对危险性在各年龄组不同, 见表2。

讨论

谵妄是以思维、注意力、记忆力、精神运动和睡眠周期障碍为主要表现的急性精神紊乱综合征, 其主要特征是认知功能改变和意识障碍。随着社会老龄化, 老年人接受各种手术者正逐年增加, 尽管外科手术技术、麻醉以及术后ICU监护手段等不断提高, 术后发生谵妄的老年患者仍占很大比例, 通常在术后数小时和数天内发生, 呈波动性, 大多可逆转。谵妄发生后导致总体费用增加, 如护理费用、诊断检查及治疗费用等, 加重患者及家属经济负担, 而且易诱发视力及听力损害。

术后谵妄是多因素的共同作用结果, 其具体机制未明, 大量研究支持神经传递异常理论, 广泛接受的是胆碱能缺乏机制, 氧化应激导致神经系统损伤是其论据之一, 血清中抗胆碱能物质增多与谵妄发生相关。另一假设支持褪黑色素及5-羟色胺异常, 异常的色氨酸代谢[7], 色氨酸是褪黑素及5-羟色胺的前体。其他假设包括去甲肾上腺素活性增高, 氧化、炎症、细胞因子 (IL-6及IL-8、25) 及C反应蛋白等引起的神经元损伤[8]。一种假设是炎症和异常神经活动相关, 炎症诱发周围血管水肿, 水肿导致组织缺氧[9], 缺氧引起乙酰胆碱合成减少。通常谵妄患者表现为大脑整体功能异常, 脑电图可发现α波迅速降低、θ波缓慢增加, 颞叶、额叶、枕叶的血流灌注减少, 当这些区域血流恢复正常时, 谵妄有所改善, 说明脑血流灌注起着重要作用。一些疾病同样是发生谵妄的诱因[10], 如糖尿病、HTA、血管损伤、急性心梗、房颤、营养不良、外科急救、酒精中毒、术后镇痛时间延长、手术时间延长等情况[11]。当然, 使用苯二氮卓类药物、抗胆碱能药物、复合用药、泌尿系导管插入、电解质紊乱、术中血液动力学不稳定、术后皮质醇使用增多等情况也与谵妄的发生有关。贫血是诱发老年人术后谵妄的一个重要因素。

本研究认为, 年龄是老年患者泌尿外科术后谵妄主要的危险因素。本组研究结果表明, 随着年龄的增长, 术后谵妄发生率逐渐增加, >70岁患者术后谵妄发生率比<70岁患者明显升高, 其中>80岁的患者术后谵妄发生率可高达7.14%。其原因考虑是伴随年龄的增长, 老年患者的适应能力减弱及机体多个器官储备能力降低[12], 老年人神经元密度普遍降低, 尤其80岁以后其脑组织减少30%。老年人大脑皮层5羟色胺受体减少, 脑组织不同区域的乙酰胆碱受体减少、纹状体核和黑质的多巴胺水平降低、以及纹状体核多巴胺受体减少。加之老年患者的自我调节机制的减退, 对手术应激反应的加强可促使谵妄的发生。手术创伤应激、膀胱痉挛疼痛、持续膀胱冲洗、留置导尿管均可影响患者夜间睡眠, 睡眠缺乏也是诱发老年患者术后谵妄的重要原因。除此之外, 麻醉过程中若使用抗胆碱能药物, 如长效阿托品制剂长托宁, 该药的不良反应之一就是出现谵妄。老年人TURP术后意识障碍除了上述因素以外, 重要的是应警惕发生脑血管意外, 对于脑出血或大面积脑梗死, 出现意识障碍的同时多数有明显的神经定位体征, 而腔隙性脑梗死也可出现谵妄症状, 但神经定位体征可能并不明显, 从而导致诊断困难。分析并发现引起术后精神障碍 (POPD) 的原因, 理解药物代谢动力学, 可能有助于我们治疗及预防老年患者泌尿系手术术后并发症。因此, 预防及治疗这些紊乱可能对调整术后患者状态有良好效果。

摘要：目的:1检查使用CAM (意识状态评估方法) 监测老年人术后谵妄的有效性;2理解发生谵妄的危险因素及预防、治疗方案;3理解这种心理状态的异常对术后发病率及死亡率的影响;4认知这些异常对医疗机构的经济影响;5描述泌尿外科中老年患者术后谵妄的病因学及发病率。方法:2008年1月-2014年7月我院泌尿外科住院手术患者312例, 应用精神错乱评估法 (CAM) 评价并记录谵妄的发生率。结果:12.5%患者 (39/312) 出现术后谵妄, 发病率随着年龄增长从5.52%升高到22.76%。结论:术后谵妄可能是多因素导致的后果, 不仅和生理年龄有关, 而且和其他因素如老龄、药物使用、外科手术应激、体内生化失衡、血流动力学及电解质紊乱均有关。

老年性谵妄 篇8

1临床资料

1.1 一般资料

本组23例, 男15例, 女8例, 年龄52～82岁。ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。其中21例同时有合并症, 如脑梗死后遗症、冠心病、高血压、肝肾功能障碍、脑萎缩及肺功能障碍等。其中经尿道前列腺电切术6例, 胸科手术4例, 胆道手术4例, 骨科手术8例, 口腔科手术1例。其中全身麻醉10例, 脊麻5例, 硬膜外麻醉2例, 腰硬联合麻醉5例, 局麻1例。发病时间术后1h～5d, 其中3d内发病19例。诊断标准: (1) 对环境的意识减退且有转移, 集中和保持对环境刺激的注意力下降。 (2) 至少出现以下其中两项:①知觉障碍;②语句不连贯;③睡眠-清醒节律的失调;④神经运动性活动减少。 (3) 定向失调和记忆减退。 (4) 临床表现:持续数小时或数日, 且一天之内也有波动。 (5) 证实有病原学意义的特殊器质性的因素。 (6) 必须具备以上标准5条标准[2]。

1.2 方法

一旦诊断明确, 可先给低流量吸氧, 静推氟哌利多0.04～0.05mg/kg。每隔20～30min给药一次, 7例病人效果满意。应用氟哌利多5次以上效果不满意或无效者5例, 开始发病即兴奋躁动有自伤行为者11例。后两类病人共16例准备应用丙泊酚治疗。准备物品包括开口器、牙垫、口咽通气道、喉罩、气管导管、喉镜、微量泵、吸引装置等。建立静脉通路后, 检测平均动脉压 (MAP) 、心率 ( HR) 、氧饱和度 (sPO2) 。静脉推注丙泊酚0.4～0.5mg/kg, 随后以0.5～1.5mg·kg-1·h-1的速度维持病人处于睡眠状态。通常在结束谵妄状态后, 维持1～3h的睡眠, 停药后观察病人是否处于谵妄状态, 如好转即可停药, 如果状态未见好转则继续给药。本组病例全部在晚间7～11时发病较重并开始给药。5例病人在给药1h停药后缓解, 其余均至早晨6～7时停药。

1.3 结果

23例病人中7例经氟哌利多治疗有效, 平均用氟哌利多3次。其余16例患者均在丙泊酚治疗下痊愈。平均用药时间为5h。其中15例用药1d后好转, 以后均未复发。1例病人在第2天晚10点症状复发, 静注丙泊酚0.4mg/kg, 0.5～1.5mg·kg-1·h-1维持3h停药。停药后病人继续睡眠5h, 清醒后症状消失。有11例病人有舌后坠, 均未使用通气道, 在摆放合适体位后均缓解。病人入睡后MAP、HR均有降低。MAP降低 (30±15) mmHg (1mmHg=0.1333kPa) , HR降低 (23±7) 次/min。sPO2维持在95%～98%, 和术前水平相当, 本组病人均痊愈出院。

2讨论

根据病人的行为和警觉的不同谵妄可分为两个临床亚型即焦虑型和安静型两型[1], 其中焦虑型患者发生自伤或其他并发症的可能性更大。一旦发生常有侵害性行为, 外力限制病人活动常常会加剧躁狂状态, 造成血压升高, 心率增快, 各种管道脱落, 刀口裂开、出血, 甚至增加死亡率。术后谵妄的发生与年龄、术前状况、应激反应、缺氧、手术部位、心理因素、疼痛、药物作用、睡眠紊乱有关[3,4,5]。治疗措施包括治疗基础病变、维持水和电介质平衡、营养和精神支持等。药物以氟哌利多、地西泮、奋乃静等治疗为主。本组病人因躁狂有12例将静脉通路拔出, 并有2例将引流管拔出。尽快结束谵妄状态是治疗的关键, 以上药物在病人没有进入兴奋躁狂状态时有效。但当病人已经处于躁狂状态时, 以上措施往往不能奏效。加大药物剂量常常会造成循环和呼吸的抑制, 还可能引起锥体外系反应和心率失常。丙泊酚是一种起效迅速的短效全身麻静脉醉药, 起效时间为30～40s, 由于药物被迅速的代谢和清除, 其麻醉时间仅4～6min, 停药后病人会很快清醒, 在通常的维持状态, 连续静脉注射丙泊酚, 不会引起药物的蓄积。本组病人所用丙泊酚0.4mg/kg的首次静推剂量远远低于1.5～2.5mg/kg的诱导剂量, 0.5～1.5mg·kg-1·h-1的维持剂量也很安全, 对病人的呼吸和循环抑制较轻, 但足以让病人进入睡眠状态。结束清醒-睡眠周期障碍, 人为地制造清醒-睡眠周期, 中止病人因手术创伤、疼痛、饥饿、噪音等引起的睡眠紊乱, 并可随时可以让病人清醒以确认谵妄是否结束。虽然对老年人谵妄发生机理尚未完全明了, 但睡眠的紊乱是主要原因之一[6], 术后人为制造清醒-睡眠周期是治疗术后谵妄的重要手段, 在本组病人观察到仅仅给病人提供一个晚上的良好睡眠, 即可有效地治疗术后谵妄。

丙泊酚会影响病人的精神运动功能, 用药后病人的反应时间和拍指速度会明显延长, 间歇给丙泊酚的病人可能存在短暂的认知能力改变[7], 但这种改变并没有影响病人谵妄的恢复。另外, 丙泊酚会造成循环和呼吸的抑制, 这种抑制通常和剂量有关。本组病人的使用剂量没有观察到明显的呼吸和循环抑制, 轻度的舌后坠仅仅靠体位的摆放就可以缓解。

小剂量丙泊酚治疗术后谵妄效果可靠, 但应注意个体化给药, 准备好急救用品, 防止呼吸和循环的抑制。还应注意在麻醉科介入之前, 要详细了解病房或ICU是否用过其他镇静药物防止药物的叠加作用。

摘要：老年人术后谵妄的发生率较高, 一旦发生会对病人的恢复造成很大影响。本文探讨用小剂量丙泊酚治疗术后谵妄的方法和效果。

关键词：丙泊酚,术后谵妄

参考文献

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[4]吴淑媛.杜冷丁引起精神障碍一例报告 (J) .中华神经精神科杂志, 1981, 13:128.

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老年性谵妄 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择60例择期全麻下行骨科手术的老年患者 (ASAⅠ~Ⅱ级) , 年龄65~75岁, 性别不限, 体质量50~70 kg, 无心、脑、肝、肾等疾病, 手术时间2~4 h, 术后均进入重症监护室监护。随机分为右美托咪定组 (A组) 和生理盐水组 (B组) , 每组30例。

1.2 麻醉和术后镇痛

两组患者入室后开放上肢静脉, 连接飞利浦监护仪, 监测ECG、无创血压、Sp O2, 麻醉诱导前经10 min A组患者静脉泵注0.5μg/kg的右美托咪定, 并以0.2μg/ (kg·h) 持续输注至手术结束。B组患者以生理盐水代替右美托咪定, 用法、用量相同。麻醉诱导:舒芬太尼0.4μg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg、丙泊酚1.5~2 mg/kg静脉快速诱导麻醉, 气管插管后行机械通气。麻醉维持:靶控输注 (TCI) 丙泊酚3.0~3.5μg/m L, 间断追加舒芬太尼和顺式阿曲库铵。手术结束后开启同样配方的静脉自控镇痛泵。配方为舒芬太尼2μg/kg、托烷司琼5 mg用生理盐水稀释至100 m L, PCIA背景输注2 m L/h, 单次自控剂量0.5 m L, 锁定时间15 min, 术后患者根据VAS评分自行调控。

1.3 观察指标

记录两组患者术后2、4、6、12、24 h的疼痛VAS评分 (0分为无痛;<3分为轻微疼痛;4~6分患者疼痛并影响睡眠;7~10分剧烈疼痛) , 术后12 h和24 h患者PCIA的按压次数和术后7 d内谵妄的发生率。

1.4 统计分析

使用SPSS13.0统计分析软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 示, 组间比较采用t检验。计数资料采用χ2检验, 当频数<5则使用确切概率法。

2 结果

A组术后2、4、6 h的VAS评分显著低于B组 (P<0.05) , 而术后12、24 h两组的VAS评分差异无统计学意义 (P>0.05) (表1) 。

注:*组间比较, P<0.05

A组术后12和24 h PCIA按压次数明显低于B组 (P<0.05) (表2) 。

A组患者术后谵妄发生率6.67% (2/30) 明显低于B组的23.3% (7/30) (P<0.05) 。

注:*组间比较, P<0.05

3讨论

术后疼痛是外科手术后很常见的一种症状, 是机体对伤害性刺激的内在反应, 若得不到及时缓解会导致谵妄的发生。虽然谵妄的发生与很多因素有关[1], 但疼痛是术后谵妄的重要因素之一, 控制疼痛可以减少谵妄的发生[2]。有报道显示全麻后老年患者术后更易发生谵妄, 因此积极采取预防措施是很必要的。右美托咪定是一种新型、高选择的α2-肾上腺素受体激动剂, 其作用于脑干蓝斑区的α2A-肾上腺受体产生镇静催眠和抗焦虑作用, α2C-肾上腺受体激动也与右美托咪定的抗焦虑作用相关[3]。右美托咪定还通过作用于脊髓的α2C-肾上腺受体产生镇痛作用[4]。本研究结果显示A组在术后PCIA期间2、4、6 h VAS评分以及舒芬太尼累积消耗量均低于B组, 说明右美托咪定能增强阿片类药物术后镇痛效果并减少其用药量。近年来研究表明右美托咪定在预防和治疗术后谵妄有一定的作用[5], 可能与其产生镇静催眠和抗焦虑作用有关。也有研究显示麻醉期间应用右美托咪定, 能降低术后患者烦躁和谵妄的发生率, 缩短烦躁和谵妄的持续时间[6]。