系统溶栓（共7篇）
系统溶栓 篇1
近年来, 急性脑梗死的溶栓治疗[1~2]越来越引起人们的重视。许多研究结果表明, 静脉注射尿激酶对治疗急性缺血性脑中风[3]有着积极的治疗作用, 但疗效不如不如动脉溶栓;而局部动脉介入溶栓治疗[4]也被多数学者所证实:可以提高血管再通率, 是急性脑梗死最有效、最有前景的治疗方法。但是对于基层医院目前这种介入设备尚不能普及, 而且该种治疗方法费用高, 很难被低收入的患者接受。因此, 目前我们探索了一种介于上述2种治疗方法之间, 既有效又安全的治疗方法:即对急性颈内动脉系统脑梗死患者进行颈内动脉穿刺加压溶栓及静脉保持有效药物浓度的治疗方法, 获得了较满意的效果。但是年龄以及时间窗的掌握对治疗效果有很大不同。现将我院2004年3月至2005年10月采用颈内动脉穿刺加压注射尿激酶结合静脉溶栓治疗脑梗死26例的观察结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
26例均来自我院2004年3月至2005年10月急诊收治的急性脑梗死患者, 其中男15例, 女11例, 平均年龄 (61±4) 岁。病例筛选标准: (1) 所有入选病例均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[5], 并经CT扫描或MRI检查确诊, 早期除外脑出血, 并作详细的神经系统检查, 临床诊断为颈内动脉系统血栓形成。 (2) 无明显意识障碍, 瘫痪肢体肌力0~3级。 (3) 发病1~10h以内, 无近期手术、出血。等病史。实验室检查未发现有明显的纤溶禁忌症。 (5) 征得患者家属同意。
1.2 治疗方法
确诊后将尿激酶50万U加生理盐水50mL于患侧颈内动脉注射, 30min注完, 并静脉滴注尿激酶100万u加生理盐水150mL, 1.5h内滴完, 共1次;发病至溶栓时间2~10h, 平均时间5.5h;并且每天给于改善脑循环, 活化脑细胞的治疗, 同时给于低分子肝素钠40mg皮下注射, 每天2次。总共14d为1个疗程。
1.3 注意事项
注:疗效及血管再通程度与时间窗有显著差异P<0.005
颈内动脉注射时应严格遵守无菌操作;注射部位应避开颈动脉窦;选用小号针头 (7~8号针头) , 垂直进针, 见有鲜红色回血即可注药;注射时间不少于30min;注射完毕后应局部按压数分钟, 以免形成血肿。
2 结果
2.1 效果评价标准
(1) 临床症状评价:分别在术前, 术后24h﹑1周及30d, 由神经科医生进行神经系统评分;采用中国中风神经功能量表 (chinesestrokescale) ﹑欧洲中风神经功能量表 (theekropeanstrokescale) 和barthel指数。治疗后神经功能缺损评分减少>50%的认为疗效好, ≤50%的认为疗效差。结果共有26例急性颈内动脉系统脑梗使患者接受了颈内动脉结合静脉溶栓治疗。其中预后好的患者共21例 (80.8%) , 年龄65岁以下者19例 (90.5%) ;预后差者5例 (19.2%) , 65岁以上者3例 (60%) , 颅内出血1例 (3.8%) ;全部患者均于发病2~10h以内接受了颈内动脉结合静脉溶栓治疗。治疗时间窗 (发病至治疗开始的时间) 平均330min, 共有15例于发病6h以内开始接受治疗, 13例 (86.7%) 治疗效果好, 2例 (13.3%) 疗效差;11例在6~10h开始治疗, 6例 (54.5%) 治疗效果好, 5例 (45.5%) 疗效差。接受治疗时间预后分析表明, 时间早晚的预后差异有显著性 (c2=8;v=1;P<0.005;见表1) 。
(2) 溶栓后复查血凝血酶原时间12~14s, 血小板 (117~336) ×109/L, 血糖5.4~7.6mmoL/L, 与治疗前无明显变化。
3 讨论
目前认为迅速溶解血栓、恢复血流是治疗脑梗死最基本、最有效、最有前景的方法, 没有溶栓复流, 即使最有效的脑保护方法和药物最终也不能挽救持续缺血的脑组织, 因此, 溶栓治疗越来越被更多的医生和患者所接受。但是, 方法、时间、病例的选择对疗效尤为重要[6]。
(1) 给药途径与血管再通程度:动脉溶栓与静脉溶栓2种途径对急性缺血性脑血管病变都有一定的疗效, 但动脉溶栓明显比静脉途径的时间窗要宽, 同时可以减少对纤溶药物的全身不良反应。ReJane等报道的超过10例的局部动脉溶栓资料[7], 提示动脉注射尿激酶溶栓治疗急性脑梗死较静脉滴注尿激酶疗效高而安全, 结合静脉维持有效药物浓度可以延长溶栓时间, 增加再通率。而颈内动脉穿刺加压给药操作简单、费时短、费用低, 利于早期用药, 且远期效果同样确切, 实用价值大, 是一种更为有效的治疗方法。
(2) 时间窗与预后:预后与治疗开始的时间、血管重建程度有明显相关性。本组共有15例于发病6h以内开始接受治疗, 13例 (86.7%) 疗效好, 2例 (13.3%) 疗效差;11例在6~10h开始治疗, 6例 (54.5%) 治疗效果好, 5例 (45.5%) 疗效差, 说明治疗开始时间越早, 血管重建越好, 则预后越好。但是, 目前对于治疗的时间窗尚没有明确的规定, 大多数学者认为6h以内进行最好, 本组病例也证实了这一点。局灶性脑缺血动物实验证实:脑血流停止超过6~10h, 缺血区周围的半暗带神经元恢复的可能性明显减少。但是脑缺血的个体差异比较大, 同时缺血程度、侧枝循环建立的情况对治疗都有着影响, 所以也有报道超过6h治疗一样有效, 本组病例中就有36.4%的病例血管再通的程度>50%。但我们的结果提示应尽早进行治疗, 6h以内开始治疗的效果优于6~10h。
(3) 高龄是溶栓引起出血性并发症的危险因素:一项心肌梗死溶栓的多因素分析结果显示年龄>65岁为发生实质性脑出血的独立危险因素。急性脑梗死的溶栓治疗也是如此, 而本组26例患者预后好的21例中, 年龄65岁以下者19例 (90.5%) ;预后差者5例中, 65岁以上者3例 (60%) , 1例溶栓失败, 并发颅内出血 (3.8%) , 年龄为70岁。2组患者年龄与预后有显著性差异 (P<0.005) 。高龄患者预后差, 易出血, 应是溶栓的禁忌证。因此, 溶栓成功的关键是严格掌握适应证, 目前的治疗建议溶栓的年龄适应证为70岁以下, 而本组中年龄均≤70岁。
参考文献
[1]中华神经科杂志编委会溶栓标准[J].中华神经杂志, 1996, 6:379.
[2]薛群.溶栓治疗急性脑梗塞的研究进展[J].国外医学.脑血管疾病分册, 1997, 5:226.
[3]苏慧.急性缺血性卒中溶栓治疗新进展[J].国外医学.脑血管疾病分册, 2000, 2:106
[4]马可夫.急性脑梗死的溶栓治疗并发症[J].国外医学.脑血管疾病分册, 2001, 2:104.
[5]王维治.神经病学[M].第4版.北京:人民卫生出版社, 2001:1367.
[6]范玉华.急性脑梗死溶栓治疗的并发症及处理[J].国外医学.脑血管疾病分册, 2001, 5:312.
[7]陈灏珠, 胡德培.血栓栓塞性疾病的溶栓治疗[J].医学进修杂志, 1994, 17:7.
系统溶栓 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2012年3月-2014年5月因脑卒中在本社区附近三甲医院进行溶栓治疗的本社区患者95例, 患者出院后1个月内在本社区医院社康中心进行康复护理干预, 均行3次社区家庭访视, 其中脑梗死68例, 脑出血27例;合并症:高血压38例, 高血脂29例, 糖尿病13例, 冠心病15例;男61例, 女34例;年龄37~80岁, 平均 (56.9±3.4) 岁。
1.2 纳入标准
(1) 本社区附近三甲医院进行溶栓治疗, 出院的时间未超出1个月。 (2) 对社区护士的家访护理活动知情, 并同意。 (3) 出院后在本社区医院进行康复护理干预。 (4) 无精神性疾病、肿瘤及痴呆等。
1.3 排除标准
(1) 合并肿瘤、心功能不全、痴呆、精神疾病等; (2) 初中以上文化且简易精神状态检查量表 (MMSE) 评分低于21分, 小学及以下文化且MMSE评分低于18分。
1.4研究工具
奥马哈系统是采用最基本的以问题发现方法的形式去对家庭和社区服务对象的护理记录进行核定而成功的。早在前些年, 北美护理协会也认可了该套体系[6]。它既提供了有效的指导, 也是提供了一套标准的护理患者的方法和框架, 在护理实践, 文件记录以及信息管理等方面有了模板。该系统分为若干个组成, 其中大体为问题分类系统, 干预系统和问题结局评价系统这三部分, 这些部分为患者的康复提供了明确的处理方法[7]。在问题分类系统里面又在细分, 这包括了42个常见问题, 主要是关于环境, 心理社会, 生理和健康行为这4个领域的。干预系统也再细分, 包含了一般的75个干预导向, 这主要是关于教育、指导和咨询、治疗和程序、个案管理和监测这4个类别的。效果评估系统同样也进行细分, 它主要是从3个方面对患者进行健康评估的, 这3个方面为认识、行为、状态[8]。因为如果要使用效果评估系统, 那么社区护理护士要就每个患者的每个健康问题的具体情况详细询问进行评价, 所以本次研究并未使用。根据相关文献证实, 黄教授早年带领团队译成中文版的奥马哈系统对于脑卒中患者的康复方面可信度极高, 相关机构评估该系统具有0.85个信度Cronbach, 而且在系数级上也为S级0.729[9]。
1.5 方法
研究开始之前, 对社区的护理人员进行专业的培训, 这主要是根据ANN发行的奥马哈系统社区护理应用的系列文献以及奥马哈系统目前在中国的应用现况进行培训。为了保证社区护士能够掌握关于慢性疾病的更多的知识, 还要对护士进行慢性疾病相关方面的培训。为了确保研究的质量, 在研究开始2个月后, 要召集相关专家举办一次解疑会, 专门解答护理人员在研究过程中出现的问题。对于奥马哈系统来说, 社区的护理人员是该次研究的具体实施者, 研究人员只是作为客观的观察者存在。通过护理人员在社区里一家家探访的形式, 对脑卒中患者无偿护理1个月, 在这1个月里, 护理和研究人员要进行3次家访。评估患者的相关健康问题时要采用评估系统, 康复护理的具体措施要以奥马哈干预系统的导向为主, 最后再进行综合性的评价。
1.6疗效判定标准
奥马哈系统包括干预系统、分类系统和问题结局评价系统, 问题包括社会心理、生理、健康和环境相关行为等领域, 共42个问题, 分值为0~4分, 分值越高说明状况越好[10]。
1.7 统计学处理
使用SPSS 17.0对数据进行处理, 计量资料采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
在家庭访视状况中, 住宅、排便功能、营养以及药物治疗方面, 首次家访和第3次家访比较差异无统计学意义, 在其他项目方面比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
分
3 讨论
近些年来, 脑卒中已经成为老年人致残及致死的主要原因之一, 且脑卒中患者的发病率逐年增长。因此为了恢复患者肢体的功能, 更需要一套完善的康复护理体系, 凭此来帮助和鼓励患者更早地回归到社会中来。社区康复护理作为社区卫生服务中的重要组成部分, 在社区康复中起到重要作用, 但我国康复机构、专业康复人员严重不足, 多数集中在城市中心的医疗机构[11]。Langhorne等[12]认为最能够在患者的后期恢复中提高康复效果主要依靠早期康复护理, 早期的社区康复护理对于脑卒中的患者来说是相当重要的。葛明玉等[13]研究表明及早训练能有效防止发生窒息吸入性肺炎等并发症, 使营养需要等到满足, 恢复吞咽功能, 在脑卒中溶栓患者里面, 奥马哈系统可以对患者做一个较全面的健康问题方面的评估, 为社区康复制定护理计划的依据。相关文献[14]表明, 在恢复脑卒中溶栓患者的肢体功能方面上, 社区的康复护理有很大程度的效果, 生活质量也得以提升。
社交和心理健康, 这是奥马哈系统对患者最为关注的社会心理问题。相关报道显示, 很多因素都可以在一定程度上阻碍患者的康复效果, 其本身的抑郁状态和不良情绪为主要原因。所以需要护理人员在根据奥马哈评估系统给患者制定相关的康复运动计划的同时, 更要注意患者自身的情绪, 从患者的爱好方面出发, 引导和鼓励患者做其感兴趣的事情。患者家属在患者进行弹舌, 鼓腮和小口饮水等康复运动时, 要陪同在一旁。生活环境, 这是奥马哈系统中环境领域重点关注的对象, 尤其是对于年老的脑卒中患者, 要常打扫卫生, 整理床铺, 保持整洁。有关研究显示, 一般情况下脑卒中患者均易跌倒, 而诱使患者跌倒的主要原因是患者周围的生活环境, 如室内光线不足, 地板上的地毯松散以及周围摆设的物品太过杂乱等。饮食计划是奥马哈系统中健康行为领域的重点, 日常生活中高脂类食物对于脑卒中患者而言是高危食品, 因此关于患者的饮食计划需要护理人员时时根据患者的体重进行调整。此外, 要加强患者对药物、饮食和烟酒等方面的自制性, 也可适当为患者制定相关计划。
家庭访视是指患者家庭环境里展开的护理活动, 促进个体和家庭健康, 可更深的了解患者的情况, 评估并做出护理计划[15]。通过本次研究得知, 在认知结局中, 住宅、排便功能、营养以及药物治疗方面, 首次家访和第3次家访比较差异无统计学意义, 在其他项目方面比较差异均有统计学意义。
综上所述, 通过对出院后一个月内的脑卒中溶栓患者采取社区康复护理干预后, 应用奥马哈系统从认知方面进行结局评价, 可明确干预效果, 为评价社区康复护理干预效果提供依据。
摘要：目的:探讨奥马哈系统在社区脑卒中溶栓患者康复护理中的应用。方法:收集2012年3月-2014年5月因脑卒中在本社区附近三甲医院进行溶栓治疗的本社区患者95例, 患者出院后1个月内在本社区医院社康中心进行康复护理干预, 均行3次社区家庭访视, 采用奥马哈系统评估护理问题, 并在实施针对性干预后对患者从认知方面进行结局评价。结果:脑卒中溶栓患者经家庭访视得知, 在认知结局中, 住宅、排便功、营养以及药物治疗方面, 首次家访和第三次家访差异并不显著, 在其他项目方面差异均比较显著 (P<0.05) 。结论:通过对出院后1个月内的脑卒中溶栓患者采取社区康复护理干预后, 应用奥马哈系统从认知方面进行结局评价, 可明确干预效果, 为评价社区康复护理干预效果提供依据。
系统溶栓 篇3
关键词：心源性脑栓塞,静脉溶栓,动脉溶栓,机械辅助溶栓
心源性脑栓塞,属于神经内科比较多发的病症。一般情况下,这类病症患者多在活动后发病,且病情急骤[1]。如果没有第一时间诊治/抢救,会使得患者转变成大范围脑梗死,预后效果并不理想。临床方面多通过溶栓方案对这一病症进行治疗,主要包括:静脉溶栓和动脉溶栓、机械辅助动脉溶栓治疗,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取本院2011~2015年近5年收治的100例心源性脑栓塞患者,所有患者均通过病症的诊断标准[2],并经核磁共振成像(MRI)证实,排除肝功能、肾功能不全者、妊娠/哺乳期女性、糖尿病患者。随机分成A组(30例)、B组(30例)、C组(40例)。A组男19例,女11例;年龄22~80岁,平均年龄(51.6±9.5)岁。B组男21例,女9例;年龄24~80岁,平均年龄(52.4±9.2)岁。C组男22例,女18例;年龄24~82岁,平均年龄(53.2±9.6)岁。三组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2治疗方法
1.2.1 A组实行静脉溶栓治疗,给予100万U的尿激酶(吉林省辉南长龙生化药业股份有限公司;国药准字H22023486)、0.9%500 ml的氯化钠溶液(四川科伦药业股份有限公司;国药准字H20123409),混合后实行静脉滴注治疗,在30 min内完成滴注。
1.2.2 B组通过单纯动脉溶栓治疗,动脉穿刺后,置于动脉鞘中,于数字减影血管造影(DSA)指导下,明确患者的病变血管位置。然后,在血栓的近端位置合理的放置微导管,注入5万U的尿激酶(山东北大高科华泰制药有限公司;国药准字H37020117),将推注的速度控制在1万U/min。对患者溶栓效果实行监测,确保血管再通后,给予5万U的尿激酶。完成灌注后,保证最大的剂量控制在50万U的范围内。
1.2.3 C组利用机械辅助动脉溶栓的方式治疗,通过DSA对病变血管实行定位,将微导管合理的置入,尿激酶推注的方法和B组相同。5 min后,将微导管的位置调整,辅助微导丝机械碎栓。血流保持在通话,完成尿激酶的注射治疗。采取DSA对患者的血管状况严格观察,无造影剂外溢产生,利用肝素水对再通血管进行冲洗。同样追加5万U的尿激酶。保证尿激酶的最大的剂量≤50万U。溶栓治疗24 h后,对三组行脑部CT复查。
1.3观察指标对三组NIHSS评分、GCS评分、脑血管再通率进行比较。
1.4脑血管再通的判定标准治疗后,经MRI、磁共振血管造影(MRA)、计算机断层扫描数字血管减影造影术(CTDSA)对患者脑血管再通情况实行检查。病变血管、远端显影为再通;病变血管、远端无显影为未再通。
2结果
2.1三组NIHSS评分、GCS评分比较A组NIHSS评分、GCS评分分别为(10.3±5.3)、(12.7±4.1)分;B组NIHSS评分、GCS评分分别为(9.3±4.9)、(12.8±4.3)分;C组NIHSS评分、GCS评分分别为(8.5±4.5)、(13.1±3.7)分;组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2三组脑血管再通情况比较C组再通率为82.50%,明显高于A组的36.67%、B组的56.67%,差异具有统计学意义(PP<<0.05)。见表1。
3讨论
心源性脑栓塞,属于临床方面多见的病症之一,主要的发病人群为中年。心源性脑栓塞面积非常大,且易产生血管堵塞情况,如果没有及时诊治,会使患者发生大范围的脑梗死情况,还会出现脑出血症状[2,3,4]。这类病症的发病率、病死率均非常高,且发病急骤、病情严重,需在最短的时间内制定个体化治疗方案,以有效的缓解患者的病情。本次研究,通过静脉溶栓、单纯动脉溶栓、机械辅助动脉溶栓治疗。不同溶栓方式,溶栓的效果也存在较大的差异。相关报道指出,通过动脉溶栓治疗,临床效果和预后均比较理想[3]。而静脉溶栓,多适用于急性发病者,临床效果也比较理想,同时治疗的费用易于被患者接受,操作便捷。本次研究结果显示,A组NIHSS评分、GCS评分分别为(10.3±5.3)、(12.7±4.1)分;B组分别为(9.3±4.9)、(12.8±4.3)分;C组分别为(8.5±4.5)、(13.1±3.7)分;组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。C组脑血管再通率明显高于A组和B组(P<0.05),与林培坚等[1]的报道基本一致。可见,心源性脑栓塞经机械辅助动脉溶栓的效果较为理想,且可提高患者的血管再通率。
综上所述,心源性脑栓塞经机械辅助动脉溶栓治疗,临床效果较好,可将其作为溶栓治疗的首选方式。
参考文献
[1]林培坚,周伟坤,李福祥,等.静脉溶栓、单纯动脉溶栓及机械辅助动脉溶栓治疗心源性脑栓塞疗效比较.临床医学工程,2015,22(3):298-300.
[2]刘晓永,管志强,李景亚.不同溶栓方法治疗心源性脑栓塞的对比研究.中西医结合心血管病电子杂志,2015(20):99.
[3]雷建明,廖耿,黄伟,等.机械取栓与动静脉联合溶栓治疗急性脑梗死临床效果及预后分析.解放军医药杂志,2015(4):53-55.
系统溶栓 篇4
1 资料与方法
1.1 临床资料
66例病人均为首诊于我科的急性心肌梗死病人, 以持续性胸痛为首发症状, 诊断符合2001年中华医学会心血管病分会制定的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[1]标准。溶栓治疗适应证为[1]:具备两个或两个以上相邻导联ST段抬高 (胸导联≥0.2mV, 肢导联≥0.1mV) , 起病时间<12h, 年龄<75岁。无溶栓及抗凝治疗禁忌证。66例中男36例, 女30例;年龄38岁~73岁 (55岁±18岁) ;梗死部位:前间壁12例, 前间壁+高侧壁4例, 前壁15例, 广泛前壁10例, 下壁16例, 下壁+正后壁4例, 前壁+下壁5例;出现症状至开始溶栓时间<60min 11例, 60min至2h27例, 2h~6h20例, 6h~12h8例。
1.2 治疗方法
1.2.1 一般治疗
一经诊断立即给予卧床、吸氧、开放静脉通道、镇静、心电监护, 口服阿司匹林300mg, 每日1次, 氯吡格雷150mg, 每日1次, 美托洛尔25mg (心率<60次/min次禁用) , 每日2次, 辛伐他汀40 mg, 每日2次, 静脉输注硝酸甘油、1.6-2磷酸果糖等治疗。
1.2.2 溶栓治疗
采取90min给药法。溶栓前先给予肝素5 000U3min~5min静脉注射;阿替普酶 (爱通立) 15 mg、50mg、35mg分别于3min、30min、60min连续静脉注射;继之肝素1 000U/h持续静脉注射36h, 期间每2h化验活化部分凝血酶时间 (APTT) , 使其保持在用药前的1.5~2倍。
1.3 观察指标
分别于就诊时, 溶栓前, 溶栓开始15 min、30min、45min、60min、90min、2h、3h记录心电图, 出现灌注心律失常立即记录心电图;分别于就诊时, 溶栓前, 溶栓开始15min、30min、45min、60min、90min、2h、3h记录胸痛及出汗症状好转情况;于溶栓前, 溶栓开始2h、4h、6h、12h、14h抽血化验心肌酶系列、肌钙蛋白。部分病人后期行冠脉造影。
1.4 疗效判定标准
有效:冠脉造影显示再通或采用溶栓成功再通的间接指标[2]:以下四项中具备两项者。 (1) 输入溶栓剂后2h内与梗死相关导联抬高的ST段回降≥50%或基本恢复至等电位线; (2) 胸痛症状自输入溶栓剂后2h内消失或基本消失; (3) 输入溶栓剂后2h内出现再灌注心律失常; (4) 肌酸激酶 (CK) 或肌酸激酶同工酶 (CK-MB) 酶峰提前至发病14h内。但 (2) 、 (3) 两项组合不能判定为再通。无效:未达到溶栓成功标准或病人死亡。
1.5 统计学处理
采用SPSS13.0软件行χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 溶栓效果 (见表1)
60min内与60min至2h溶栓效果比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;2h内溶栓与2h后溶栓效果比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;2h~6h溶栓与6h后溶栓效果比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。出现症状后溶栓治疗开始时间越早, 溶栓效果越好, 6h后溶栓疗效明显降低。
2.2 不良反应
轻度牙龈出血5例, 不良反应发生率为8.9%, 未发生颅内出血、消化道大出血等不良反应。
3 讨论
急性心肌梗死是急诊科常见危急重症, 也是急诊病人最常见的死亡原因之一。急性心肌梗死心肌细胞的坏死程度和数量与心肌缺血时间呈正相关。有研究表明, 冠状动脉完全闭塞20min开始出现最早的心肌细胞坏死, 冠脉完全阻塞闭塞6h即可引起穿壁性坏死, 6h~24h内残存的少量心肌发生坏死[3]。
急性心肌梗死急性期治疗最有效的方法是尽早恢复闭塞冠状动脉血流, 从而最大限度地挽救濒死心肌, 缩小梗死面积, 保护心功能, 降低死亡率, 改善近期和远期预后。治疗方法首选急诊经皮冠脉介入术 (PCI) 开通罪犯血管, 但目前急诊PCI技术尚未普及, 《急性心肌梗死治疗指南》建议90 min内不能行PCI, 开通闭塞血管则应积极使用溶栓治疗, 所以急诊溶栓是急诊再灌注治疗应用最广泛的治疗方法。
溶栓治疗有明显的时间窗, 溶栓疗效与治疗时机密切相关。有人提出急性心肌梗死症状发生1h内溶栓可显著减少病死率, 因此AMI第1h称为溶栓的黄金时间。6h内进行溶栓均有可能实现再灌注。超过6h溶栓与未溶栓组比较, 梗死面积无明显差异。每延迟溶栓30min梗死面积扩大1.16%。所以说“时间就是心肌, 时间就是生命”[4]。我院对66例急性心肌梗死溶栓效果进行了回顾性总结, 统计结果显示, 出现胸痛、大汗等急性心肌梗死症状至溶栓治疗开始时间对溶栓效果有明显影响, 60min内溶栓, 再通率为90.9%;60min至2h内溶栓, 再通率为81.5%;2h~6h内溶栓, 再通率为55.0%;6h~12h内溶栓, 再通率仅为12.5%。由此可以看出症状出现后越早进行溶栓治疗, 获得成功再灌注的机会越大。然而由于目前国内急救服务体系尚不健全, 院前溶栓难以广泛开展;再者病人对急性心肌梗死认识不足, 就诊不及时, 造成多数病人不能在1h内接受溶栓治疗。而急诊溶栓已成为急性心肌梗死溶栓治疗的最前沿, 如何尽早开始溶栓治疗是急诊医师义不容辞的责任。面对急性心肌梗死病人, 要提高溶栓意识, 快速做出诊断, 开通绿色通道, 缩短发病至溶栓时间, 提高溶栓成功率。
摘要：目的 观察急性心肌梗死出现症状后不同时间段溶栓治疗的效果, 探讨出现症状至溶栓开始时间对溶栓效果的影响。方法 对66例出现症状后不同时间段的急性心肌梗死病人, 选用阿替普酶100mg, 采取90min给药法进行溶栓治疗, 观察不同时间段溶栓成功比例。结果 <60min、60min至2h、2h～6h、6h～12h溶栓成功率分别为90.9%、81.5%、55.0%、12.5%, 60min内与60 min至2h溶栓效果比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;2h内溶栓与2h后溶栓效果比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;2h～6h溶栓与6h后溶栓效果比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 出现症状后溶栓治疗开始时间越早, 溶栓效果越好, 6h后溶栓疗效明显降低。
关键词：急性心肌梗死,溶栓,阿替普酶
参考文献
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系统溶栓 篇5
1 对象与方法
1.1 对象
选用我院2004年～2008年1月以来收治的急性ST段抬高型心肌梗死 (STEMI) 患者127例, 所有病例均符合1979年WHO规定的AMI诊断标准。院前溶栓组51例, 男性31例, 女性20例, 年龄44～70 (57±13) 岁;院内溶栓组76例, 男性45例, 女性31例, 年龄45～73 (59±14) 岁。二组年龄、性别差异无统计学意义 (P>0.05) 。二组心肌梗死部位前壁 (包括前间壁、前壁、广泛前壁) 53例, 下壁36例, 复合部位38例。
1.2 STEMI溶栓入选标准
年龄<75岁;发病时间<12h;持续胸痛含硝酸甘油0.4mg无效者;心电图示≥2个连续的胸前导联或相邻肢体导联ST段抬高>0.1mV;明确或可能新发左束支传导阻滞;发病时间12～24h, ECG≥2个连续的胸导联或相邻肢体导联ST段抬高>0.1mV, 仍有持续性缺血症状。
1.3 绝对禁忌证
既往任何时间发生过出血性脑卒中, 3个月内发生过缺血性脑卒中, 3h内急性缺血性脑卒中者例外;恶性颅内肿瘤 (原发或转移瘤) ;可疑主动脉夹层;活动性出血或出血体质 (月经除外) ;3个月内的头面部严重损伤。
1.4 相对禁忌证
参见内科学第6版第七章第二节294页。
1.5 冠状动脉再通的临床指征
(1) 胸痛2h内基本消失; (2) 体表心电图抬高的ST段于0.5 h前后回降>50%, 或2～3 h内ST回降≥50%; (3) 2h内出现再灌注心律失常; (4) 血清CK-MB酶峰值提前出现 (14h内) 。具备上述4项中第2项加其他任何一项者判定为冠状动脉再通, 只有1、3两项组合不能判定为再通。
1.6 方法
A组: (1) 急救人员接到急救信息在8min内尽快赶到发病现场, 在10min内完成病例采集, 同时描记18导联体表ECG, 采血备查心肌酶、血常规、血小板、凝血酶原时间, 立即与当地急救中心联系, 认真记录救治过程; (2) 迅速吸氧、含服硝酸甘油、镇痛、口服阿司匹林、开通静脉渠道, 5 000U肝素静脉注射; (3) 溶栓药物的应用:重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 (rt-PA) 先静脉注射8mg, 42mg 90min内静脉滴入;向院内接诊医生交代病情及救治过程。B组:患者入住病房后, 给予吸氧、心电图监护及其他一般处理措施外, rt-PA应用方法同A组, 同时配合普通肝素静脉应用 (用药前肝素5 000U静脉推注, 继之给1 000U/h静滴, 以aPTT结果调整肝素给药剂量, 使aPTT维持在60～80s, 应用5～7d) 。
1.7 统计学方法
所有数据采用均数±标准差表示, 组间比较采用t检验, P<0.05为差异具有显著性意义。
2 结果
A组与B组比较, 经统计学处理, A组比B组溶栓时间提前 (150±120) min;血管再通率提高14.47%, P<0.05, 差异有统计学意义;心源性休克减少6.63%, P>0.05;1年内生存率提高13.92%, P<0.05, 差异有统计学意义见表。
与B组相比*P<0.05
3 讨论
STEMI的病理基础是冠脉内急性闭塞性血栓形成, 导致供血范围内心肌的透壁性坏死, ECG表现为相应导联ST段抬高或新出现的左束支传导阻滞。在通过症状、ECG改变 (合并或不合并生化标志的升高) 确诊后, 在治疗时间窗内尽早开通梗塞相关血管是改善患者预后最关键的治疗[1]。急性心肌梗死再灌注治疗的效果有很强的时间依赖性, 发病60～90min内开始治疗将获得最大益处[2], STEMI后2h尤其是1h以内是再灌注的黄金时间, 如果能在这段时间内实现心肌水平的再灌注, 挽救的心肌数量和生命数量是最多的, 因此, 只要条件适合, 应尽早行再灌注治疗[3]。在具备心内科医师和护理人员的救护车内对于STEMI患者施行溶栓治疗, 完成这项工作是方便、安全的。从接诊到开始溶栓的时间应控制在30min内[4], 可以完全不发生心肌梗死。本研究结果证明了院前溶栓的必要性。一些大规模对照试验已评估了早期、院前溶栓的效应。在美国心肌梗死治疗策略选择和干预试验 (US Myocardial Infarction Triage and Intervention Trial, MITI) 中, 院前溶栓治疗能使开始治疗的时间缩短33 min (从110 min减至77min) 。在欧洲心肌梗死计划中 (European Myocardial Infarctio Project, EMIP) , 院前开始溶栓治疗的患者要比在院内接受溶栓治疗的患者平均节约55min。上述对照试验的结果表明, 院前干预策略可以在AMI发生后最重要的前3个h内平均节省1h治疗延误的时间, 即每治疗1 000例患者可以挽救21条生命[5]。另有研究证实, 急性心肌梗死发病3h内行溶栓治疗, 其相关血管再通率高, 病死率明显下降, 其临床疗效与直接PCI相当[6]。本研究结果充分表明, STEMI院前溶栓比院内溶栓治疗争取了溶栓时间、降低了心源性休克的发生率、提高了血管再通率及生存率, 且并不增加治疗相关的风险, 尽可能节约医疗资源, 即减轻给患者带来的经济负担, 又最大程度地使STEMI患者受益。因此, 在无条件进行PCI治疗的医院, 溶栓治疗仍然是首选治疗, 而在随着急救事业的发展, 对STEMI患者院前施行静脉溶栓, 应列为院前STEMI急救的一项重要措施。
参考文献
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系统溶栓 篇6
1 资料与方法
1.1 资料来源
我院1995年CT开展以来至2008年7月接诊的急查脑CT排除脑梗死、症状在24 h消失, 诊断为TIA的患者138例 (未溶栓组) , 被动等待症状、体征在24 h消失, 错过了溶栓的时间, 给予抗血小板凝集, 改善循环及控制血压、血糖、调脂处理。2008年4月—2011年3月对发病时间>1 h而<3 h, 急查头颅CT排除脑出血、排除溶栓禁忌证的40例TIA患者, 3 h内进行溶栓治疗 (溶栓组) ;2011年4月—2012年4月发病时间≥30 min而<4.5 h, 急查头颅CT排除脑出血、排除溶栓禁忌证的20例TIA患者, 在4.5 h内进行溶栓治疗 (溶栓组) 。
1.2 入选标准
(1) 年龄35岁～75岁, 临床表现为短暂性脑缺血发作; (2) 脑CT排除出血, 无早期低密度改变, 陈旧性小腔隙性梗死未遗留神经功能缺损者可入选; (3) 无昏迷等严重的意识障碍 (椎-基底动脉系统除外) ; (4) 血压<180/100 mm Hg, 排除出血性疾病; (5) 查凝血功能血小板 (PLT) 、凝血酶时间 (TT) 、凝血酶原时间 (PT) 、活化部分凝血活酶时间 (APTT) 、纤维蛋白原 (FIB) 正常; (6) 患者或其家属签署溶栓治疗知情同意书。
1.3 排除溶栓治疗禁忌证
(1) 起病时间>4.5 h[1], 年龄>75岁; (2) 起病时CT提示大面积脑梗死或有出血; (3) 血小板减少症 (﹤100×109/L) ; (4) 抗凝治疗 (华法令、肝素) 影响凝血功能; (5) 发病时有癫痫发作; (6) 既往3个月内颅内有出血史和其他脑部疾病 (卒中或创伤) ; (7) 过去14 d内有手术病史; (8) 过去21 d内有胃肠道和尿路出血病史; (9) 显著的高血压 (>185/110 mm Hg) ; (10) 血糖异常 (<2.4 mmol/L或>22.4 mmol/L) [2]。
1.4 尿激酶溶栓治疗
尿激酶100万U加入0.9%氯化钠注射液500 m L中静脉滴注, 1 d 1次, 连用3 d～5 d[3]。对于TIA未发作的患者3 d后查凝血功能, 给予抗血小板聚集治疗, 辅以神经保护剂及改善脑循环治疗 (灯盏花素、血塞通、胞二磷胆碱等) 。治疗结束后定期随访 (7 d内、3个月内心肌梗死、脑梗死、猝死的发生率) 。
1.5 统计学方法
计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
未溶栓组138例, 2 d～7 d发生心肌梗死1例, 脑梗死8例, 猝死1例;90 d发生心肌梗死2例, 脑梗死19例, 猝死4例, 发病率为25.36%。溶栓组2 d～7 d发生心肌梗死0例, 脑梗死1例, 猝死0例;90 d发生心肌梗死0例, 脑梗死2例, 猝死0例, 发病率为5%。溶栓组发病率明显低于未溶栓组, 有显著性差异 (P<0.01) 。见表1。
3 讨论
以往神经学教科书经常提及“可逆性神经功能缺损”, 此概念近年很少引用, “短暂性脑缺血发作”仍被广泛应用, TIA的诊断、治疗在探索中前行。随着神经影像学的发展, MRI显示传统定义的TIA患者可有缺血性脑损害的现象, 约28%的TIA患者可检出与症状相对应的梗死灶。而当TIA持续时间>1 h, 梗死灶的检出率可高达80%[1]。有时虽然进行全面而详尽的检查, 包括全脑血管造影和长时间心电图监测仍不能发现TIA的病因, 这种患者的病变可能位于脑微循环之中, 这一系统占脑血管床的80%～90%, 但脑血管造影却不能显示。可见TIA持续时间>1 h, 脑梗死灶的发病率大于80%, 为超早期溶栓治疗提供了依据。《短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版》 (2011年) 暂推荐以下定义:“脑或蛛网膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暂性神经功能障碍”[1]。我国越来越多的人接受新定义:多数TIA都发生、缓解在1 h以内, 并且没有任何脑梗死的证据, 包括现代影像技术的发现[4]。临床实践表明, 大部分TIA患者的症状持续时间不超过1 h, 超过1 h的患者在24 h内可以恢复的概率很小, 而且部分临床症状完全恢复的患者影像学已提示存在梗死灶。因为TIA一旦进展为脑梗死远较原发的梗死更为严重, 鉴于此, 只有应用新定义, 才能使超早期溶栓不再出现诸如是不是TIA困惑。对TIA进行类同于脑梗死的评估和治疗是非常必要的, 而TIA的二级预防和脑梗死的二级预防没有本质上的差别。TIA并不是独立于脑梗死的体系, 它们有共同的病因学和病理生理机制、诊断和治疗, TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。对症状持续≥30 min者, 应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估, 争取在4.5 h内进行溶栓治疗。
4 结论
尿激酶能直接激活纤维蛋白溶解酶元, 使其成为纤维蛋白的溶解酶, 水解纤维蛋白, 使形成的纤维蛋白水解, 使血管再通。本文138例TIA未溶栓组与60例TIA溶栓组疗效对比, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。早期对TIA溶栓治疗不但可减少脑梗死的发病率, 而且可降低心肌梗死、猝死的发病率。溶栓治疗适用性强, 二级以上医院均可开展, 其社会效益和经济效益非常巨大, 因此, 可以在适当范围内予以推广。
参考文献
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系统溶栓 篇7
资料与方法
2013年5月-2015年7月收治急性脑梗死患者88例。所有患者均实施问诊、神经专科检查及CT检查,进行临床确诊。所有患者符合溶栓时间窗要求(动脉溶栓发病3~6 h,静脉溶栓发病3 h内)。患者年龄61~83岁,平均(73.2±5.8)岁。平均NIHSS评分(10.8±3.1)分[2]。同时排除脑出血病史、近3个月内脑梗死或心肌梗死病史、出血倾向、心功能衰竭、严重肝肾功能不全、严重糖尿病、血小板计数偏低。将所有患者按照随机数字表法分为研究组和对照组各44例。两组一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),故具有可比性。
研究方法:①研究组:对本组给予动脉溶栓治疗。应用Seldinger穿刺法给予其股动脉穿刺,穿刺完成后为其实施全身肝素化,进而实施全脑血管造影,迅速对责任血管实施判定,同时将导管超选置入,并实施超选择性接触溶栓,以微导丝进行引导,将微导管妥善送至血栓近端或血栓内。若是脑皮质血管梗死则导管只需抵达颈内动脉内即可。导管留置完成后,即可将25万U尿激酶溶于50 m L等渗盐水内,经由微导管以微量泵注入,注射速度为1万U/min。每注射10万U即再次实施脑血管造影。若造影结果发现闭塞血管已成功疏通则无须继续溶栓,若每次复查仍然发现闭塞血管未通则持续给予溶栓药物,直至尿激酶给药总剂量累积至75万U。②对照组:本组实施静脉溶栓治疗。遴选100万U尿激酶兑入250 m L生理盐水中实施静脉滴注,科学控制滴速,使药液在30 min内全部注入患者体内。
观察指标:①对比两组溶栓前、溶栓后3 h、24 h、14 d的NIHSS评分;②对比两组溶栓前、溶栓后7 d、溶栓后90 d的Barthel(BI)指数评分[3];③统计两组的溶栓再通率;④对比两组不良反应。
统计学方法:本次研究获取数据以SPSS 19.0软件进行分析,计量资料以(±s)表示,计量资料对比依靠t检验,计数资料对比依靠χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组患者治疗前后NIHSS评分对比:两组NIHSS评分随着各时间段逐渐显著降低(P<0.05),但组间同时段对比,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
两组治疗前后BI指数变化对比:两组BI评分随着各时间段逐渐显著降低(P<0.05),但组间同时段对比,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。
两组治疗后梗死动脉再通率对比:研究组总再通率84.09%,显著优于对照组的59.09%(P<0.05),见表3。
两组患者不良反应对比:研究组2例皮肤出血,1例消化道出血,1例脑出血,不良反应发生率4.55%;对照组1例皮肤出血,2例口腔黏膜出血,2例消化道出血,1例脑出血,不良反应发生率6.82%,两组不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。
讨论
当前,脑梗死患者只能通过实施溶栓治疗来获得早期的脑血管梗阻再通,而梗阻的时间越长,脑组织缺血缺氧就越久,由此引发的代谢进程受阻及组织坏死也就越严重。溶栓药物能够对新生成的血栓实施溶解,恢复脑组织血流灌注,以最大程度地保全脑组织的神经功能。
临床研究指出,静脉溶栓必须在脑梗死发病3 h内进行给药,方能达到改善患者临床预后的目的,而发病3~6 h的患者给予静脉溶栓其疗效则很不理想[4,5]。然而,为发病3~6 h的患者在符合适应证的前提下实施超选择动脉溶栓治疗,能够获得与发病3 h内静脉溶栓同样甚至更好的治疗效果。本次研究中,两组NIHSS及BI评分同时段差异无统计学意义,研究组总再通率显著更好,说明超选择性动脉溶栓也可获得同等的神经功能恢复效果,且可提高血管再通率。同时,两组不良反应差异无统计学意义,提示超选择动脉溶栓并未降低安全性。
注:与对照组相比,*P>0.05。
注:与对照组相比,*P>0.05。
注:与对照组相比,*P<0.05。
综上所述,急性脑梗死老龄人群给予超选择性动脉溶栓与静脉溶栓治疗,其近期和远期疗效均显著,安全性好,但需严格把控时间窗。
摘要：目的:探讨急性脑梗死老龄人群给予超选择性动脉溶栓对比静脉溶栓的临床效果。方法:研究组实施超选择性动脉溶栓,对照组实施静脉溶栓,比较两组的治疗效果。结果:两组NIHSS评分和BI评分随时间逐渐降低,但组间同时段对比,差异无统计学意义(P>0.05)。研究组总再通率84.09%,显著优于对照组的59.09%。两组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论:急性脑梗死老龄人群给予超选择性动脉溶栓与静脉溶栓治疗其近期和远期疗效均显著,安全性好,但需严格把控时间窗。
关键词：急性脑梗死,超选择性动脉溶栓,静脉溶栓,尿激酶
参考文献
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