肺癌治疗的进展

肺癌治疗的进展（通用12篇）

肺癌治疗的进展 篇1

近50年来, 全世界肺癌的发病率明显提高, 据统计, 在欧美某些国家和我国大城市中, 肺癌的发病率已居男性各种肿瘤首位[1], 其中80%为非小细胞肺癌 (non-small-cell lung cancer, NSCLC) 。并且由于就诊时多数患者已失去手术机会, 仅有20%可以接受手术治疗, 术后复发和转移率仍高达50%以上[2]。因而如何寻找有效的治疗方案尤为重要, 本文就NSCLC治疗的研究进展作一综述。

1 外科治疗

1.1 手术治疗

手术治疗仍是NSCLC的主要治疗方法。按肺癌国际TNM分期标准可将肺癌分为:0~Ⅳ期, 0期为原位癌, 而Ⅳ期为有远处转移的肺癌。NSCLC的Ⅰ期、Ⅱ期及部分ⅢA期均是外科治疗的适应证[3]。广泛的N2及ⅢB宜行术前化疗或加用放疗, 再考虑手术治疗, 局部治疗 (手术或放疗) 之前行化疗称之为新辅助化疗, 被看作为一种细胞减量治疗, 即通过术前化疗, 缩小肿瘤体积, 减轻肿瘤负荷, 从而提高手术完全性切除率, 延长患者生存期[4]。Ⅳ期不适用于外科治疗。手术方法有肺叶切除, 一侧全肺切除, 袖式肺叶切除, 气管隆凸再造, 气管-肺动脉成形术等手术方法。同时需高度重视淋巴结清扫, 只有通过系统肺门和纵隔淋巴结清扫才能达到完全切除和标准分期的目的。

1.2 电视辅助的胸腔镜手术 (video-assist thoracic surgery, VATS)

这是一种微创外科新疗法, 与开胸手术相比, 术后并发症少, 手术相关病死率低, 老年和高危患者生活自理能力恢复更快。主要用于肿瘤能够完全切除但由于身体状况等原因不能耐受开胸手术的患者[5]。Waller[6]认为, 电视胸腔镜下行亚肺叶切除、肺段切除术将是此类手术治疗的发展方向。

1.3 机器人外科技术

日本东京医科大学胸部肿瘤外科已将机器人外科技术作为VATS的延伸, 引入到了胸外科手术中, 这揭示了未来胸外科的发展趋势和方向[7]。

2 化疗

肺癌术后辅助化疗有益提高5年生存率。2006年和2007年ASCO上相继报告的3项大型荟萃分析 (2006年的LACE荟萃分析, 2007年的Stewart荟萃分析和Le Pechoux荟萃分析) , 特别是LACE和Stewart的荟萃分析采用了基于个体患者资料 (IPD) 这一可信度最高的分析方法, 最终确立了术后辅助化疗的地位, 5年生存率绝对获益4%[8]。目前化疗方案大致可分为两类:

2.1 以铂类药物为基础的双药方案

该方案为首选方案[9]。顺铂或卡铂联合一些新药包括吉西他滨、长春瑞滨、紫杉醇、异长春花碱、多西他赛、伊立替康和吉非替尼等等。化疗疗程以4~6个疗程为宜。

2.2 非铂类药物

这类药物主要是紫杉醇、多西他赛 (多西紫杉醇) 、泰素帝、吉西他滨等。铂类药物易产生消化道不良反应, 一些敏感人群甚至不能坚持到疗程结束;另外, 长期应用铂类药物会产生耐药性, 这些限制了铂类药物的应用。对此, 可采用非铂类药物。多西他赛 (多西紫杉醇) 是20世纪90年代初开始用于临床的一类抗肿瘤药物, 具有特异性细胞周期作用, 抗微管, 促进微管聚合, 阻止微管解聚, 使细胞不能进行正常的有丝分裂, 其稳定微管作用比紫杉醇大2倍, 能将细胞阻断于M期。体内外抗癌试验表明, 其作用较紫杉醇强1.3~12倍, 作为一线药物还是二线药物治疗NSCLC, 均可获较好疗效, 且有增强放射敏感性的作用[10]。含多西紫杉醇的非铂类方案尤其是联合吉西他滨, 治疗晚期NSCLC同样有效, 可作为不能耐受含铂类药物方案的替代方案[11]。目前最引人注目的方法是“TXT” (泰索帝) 75 mg Pm2 (毫克每平方米体表面积) 单一药物治疗, 其TTP (中位缓解时间) 、MST (中位生存期) 、1年生存率, 分别为10.6周、7个月及29%, 优于支持治疗的6.7周、4.6个月及19%[12]。

3 放疗

单纯常规分割放射治疗的效果不理想。晚期非小细胞肺癌常规放疗的5年生存率为3%~10%, 中位生存时间为6个月~11个月[13]。目前主要放射疗法有肺癌的立体定向放射治疗 (SBRT) , 三维适形放射治疗 (3D2CRT) 及近距离放射治疗, 逆向调强放射治疗 (IMRT) 、四维放射治疗 (4DRT) 等。125Ⅰ粒子植入内放射治疗也有一定应用。对手术中无法根治切除或疑有纵隔淋巴结转移的非小细胞肺癌患者, 植入125Ⅰ放射性粒子。术后经CT检查, 证明治疗有效, 肿瘤均缩小[14]。

4 中医中药

中医中药治疗目前主要在放化疗的辅助治疗方面。能降低毒副反应, 提高患者生活质量, 减轻患者的症状和痛苦。目前主要有复方紫菀饮, 加味四君固本汤, 艾迪注射液、康艾注射液、紫龙金片等。复方紫菀饮主要由沙参、黄芪、紫菀、半支莲、白花蛇舌草等中药组成。加味四君固本汤由黄芪、党参、白术、茯苓、仙鹤草、白花、蛇舌草、山药、鸡血藤、田七粉、补骨脂等组成。艾迪注射液是将中药人参、黄芪、刺五加和斑蝥中所含的抗肿瘤免疫活性物提纯制成的抗癌制剂, 能刺激骨髓, 使白细胞升高, 增强机体免疫力。康艾注射液是由人参、黄芪、苦参素中提取有效成分精制而成的新型中药复方抗癌制剂。紫龙金片主要由黄芪、白英、龙葵、郁金、紫杉等组成。

5 介入治疗

经支气管动脉灌注化疗 (bronchial arterial infusion, BAI) 和支气管栓塞治疗是支气管肺癌的主要介入治疗手段。经支气管动脉灌注化疗可有效提高肿瘤局部药物浓度, 同时又可以减少或阻断肿瘤的血供, 使其缩小、坏死。也可通过介入放支架解除肿瘤引起的中心气道狭窄或阻塞, 对继发于肺癌的上腔静脉综合征患者血管内置入支架是较好的方法。

6 分子靶向药物治疗

分子靶向药物是利用肿瘤细胞与正常细胞之间分子细胞生物学上的差异, 采用封闭受体、抑制血管生成、阻断信号传导通路等方法作用于肿瘤细胞特定的靶点, 特异性地抑制肿瘤细胞的生长, 促使肿瘤细胞凋亡。正是因为利用这种差异, 使分子靶向治疗比传统的化疗具有更高的选择性, 因此毒副作用小, 是今后肿瘤治疗的新趋势[15]。

主要有三类: (1) 作用于表皮生长因子受体 (EGFR) 酪氨酸激酶抑制剂。表皮生长因子酪氨酸激酶是一种跨膜蛋白, 为原癌基因Eer B1 (Her21) 的表达物, 主要分布在血管和表皮细胞膜上, 它包括膜外区、跨膜区、膜内区三个部分。这类药物包括易瑞沙和埃罗替尼等。易瑞沙在女性、不吸烟者、腺癌患者、东方人中疗效较好。 (2) 作用于血管生成的靶向药物。这类药物主要有贝伐单抗等。它是一种重组人源化抗血管内皮生长因子单克隆抗体, 由培养在含庆大霉素培养基中的中国仓鼠卵巢哺乳细胞表达体系生产, 分子量为149 kD。它是化疗+靶向药物治疗的研究中第一个显示出有疗效与生存期改变的临床试验。但它最严重的不良事件是肺部致命性大出血。这种严重的出血发生突然, 表现为大量咯血或咯大血块。进一步分析发现, 鳞癌可能是贝伐单抗治疗中出现咯血的危险因素[16]。 (3) 多靶点治疗药物, 如ZD6474等, 它是一种口服多靶点治疗药物, 能选择性地抑制血管内皮生长因子依赖的肿瘤血管形成, 对表皮生长因子受体也有一定抑制作用, 但目前正在进行临床试验中。靶向治疗作为本世纪肿瘤治疗中最具潜力、最有希望带来突破的新疗法, 将为肿瘤的传统治疗模式带来新的突破。

7 物理治疗

主要有热疗、冷冻消融、纤维支气管镜下介入冷冻治疗等。可以改善临床症状, 提高患者生活质量, 且无明显并发症和副作用, 易为患者接受, 是一种新的具有发展前途的姑息治疗手段, 对晚期非小细胞癌值得临床应用和推广。物理治疗目前研究相对较少, 是姑息治疗的一个发展方向。

8 免疫治疗

20世纪90年代以来随着医学免疫学及分子遗传学迅速发展, 发现肺癌的发生与基因的改变及免疫功能的下降有密切关系, 因此肺癌的免疫治疗已成为肺癌综合治疗中的重要部分。目前肺癌的免疫治疗主要分为主动免疫疗法、被动免疫疗法和基因治疗[17]。主要还处于临床研究或实验室研究阶段。树突状细胞疫苗研究是目前的热点。

9 结束语

肺癌的手术、放疗、化疗和生物治疗等在临床治疗上已经取得了很大的进步, 但是肺癌的治疗效果仍不能令人满意。目前对肺癌的主要治疗还是手术、术后放化疗。手术对于早期患者的疗效已经得到肯定, 但对于晚期患者如何采取措施提高生存率还有待进一步发展。并且靶向治疗和免疫治疗都是肺癌多学科治疗中新的研究和应用热点, 日益受到重视。如何研究和开发更有效的药物和治疗手段都需进一步探索。

肺癌治疗的进展 篇2

前交叉韧带运动损伤的治疗进展

体育运动所致膝关节前交叉韧带损伤是比较常见的.从治疗上看,大的`方面可分为韧带本身的修补和韧带功能的重建.目前进行较多的是功能重建.功能重建可分为关节外手术和关节内手术.通过这几年的发展和跟踪研究,主要趋向于关节镜下重建,材料选“骨-中1/3髌韧带-骨”,且取得了满意的效果.

作 者：胡有宏 王宗兵 张建锋 孙辉 张磊 HU You-hong WANG Zong-bing ZHANG Jian-feng SUN Hui ZHANG Lei  作者单位：胡有宏,张建锋,孙辉,张磊,HU You-hong,ZHANG Jian-feng,SUN Hui,ZHANG Lei(甘肃农业大学,体育教学部,甘肃,兰州,730070)

王宗兵,WANG Zong-bing(西北师范大学,体育学院,甘肃,兰州,730070)

刊 名：甘肃联合大学学报（自然科学版） 英文刊名：JOURNAL OF GANSU LIANHE UNIVERSITY(NATURAL SCIENCE EDITION) 年，卷(期)： 23(3) 分类号：G804.53 关键词：前交叉韧带   重建   修补  

胎盘植入的治疗进展 篇3

1 保守治疗

适应证 适于生命体征稳定,无活动性出血或通过加强子宫收缩、局部压迫止血后出血较少的患者。

1.1 药物治疗

1.1.1 甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)为抗叶酸类抗代谢药物,与二氢叶酸还原酶结合,抑制二氢叶酸还原酶活性,阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸,抑制嘌呤和嘧啶的合成,干扰DNA、RNA及蛋白质的合成,使滋养细胞分裂受阻,抑制滋养细胞增生,破坏绒毛,使胎盘组织坏死、脱落、吸收。目前MTX用法尚无统一标准,主要用法:(1)全身用药:①使用MTX 20 mg加生理盐水100 ml静脉滴注,每日1次,共5日[5]。②MTX 20 mg肌注,每天1次。连用5天为1疗程[6]。③序贯疗法:第1天,第3天,第5天,第7天给予甲氨蝶呤1mg/kg肌内注射,第2天,第4天,第6天,第8天各给予四氢叶酸0.1mg/kg。(2)局部用药:唐小英[7]等报告在B超引导下经腹穿刺至胎盘组织,于胎盘附着处多方向推注用生理盐水稀释的MTX75mg,同时口服米非司酮75mg,2次/天,1周为1个疗程。痊愈率达81.0%。保守治疗过程中需动态监测血β-HCG值,根据β-HCG下降程度,了解植入胎盘滋养细胞活性,判断是否需继续用药。治疗过程中部分胎盘组织可自动排除,每周行B超检查,若宫腔内仍有残留胎盘组织,必要时需行钳夹术。

1.1.2 米非司酮(mifepristone) 为孕激素受体拮抗剂,阻断孕酮的生理活性,使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死;能抑制绒毛增殖,诱发和促进其凋亡发生,抑制绒毛增长,增加绒毛和蜕膜的纤溶活性,促进细胞外基质的水解,有利于剥脱。米非司酮在受体水平拮抗孕酮,减少子宫胎盘血流,增加子宫肌的活性,诱导宫颈成熟及增加肌层对前列腺素的敏感性,使子宫处于高张状态,有利于残留胎盘尽早排出,减少出血感染的机会。用法:分娩后2小时口服米非司酮25mg,每l2小时1次,共6次[8]。用期根据随访B超的情况及。目前多与MTX联合使用。

1.1.3 5-氟尿嘧啶(5-flurouracil,5-FU)为抗代谢类抗肿瘤药,阻止尿嘧啶脱氧核苷酸转变为腺嘧啶脱氧核苷酸,干扰DNA合成及细胞复制,滋养细胞对其特别敏感,用5-FU后可使胎盘绒毛坏死、脱落。用法:①5-FU 250 mg超声引导下局部注射,1周2次为1疗程。可与MTX联合使用,缩短胎盘排出时间[6]。②产后或剖宫产术后第2天开始用药,5-FU 0.5～1.0g静滴,每天1次,连用2天,每日水化3000ml,共3天[9]。

1.1.4 天花粉(Radix trichosanthi),主要成分是天花粉蛋白(Trich santhin,TCS),是从葫芦科植物栝楼中提取的一种植物蛋白,主要用于终止早期及中期妊娠,也可用于植入性胎盘。TCS对胎盘滋养层细胞有选择性的细胞毒作用,可迅速引起滋养层细胞变性坏死,坏死细胞的崩解碎片充斥在绒毛间隙,导致了血循环障碍,然后加速绒毛组织退化坏死,同时,内源性前列腺素的合成增加,可增强子宫收缩[10]。天花粉是一种异体蛋白,易产生过敏反应。故近年来临床上用于治疗胎盘植入较少。

1.2 保守手术治疗

1.2.1 局部挖除,缝扎止血对剖宫产术中发现胎盘植入,若植入范围小于8cm,植入深度不超过子宫肌层的2/3,植入部位未在宫底,出血量不多可采取植入灶局部切除缝合术。沿植入灶楔形切除胎盘组织,修剪胎盘组织至子宫壁肌层;用可吸收线行局部“8”字或间断环状缝合出血面。Dedes[11]等采用宫颈峡部环状缝合治疗胎盘植入所致产后出血,取得良好效果。

1.2.2 宫腔填塞对胎盘植入较浅、局部弥散渗血者则可采用宫腔填塞纱条压迫止血。纱条具有刺激子宫感受器,通过大脑皮质激发子宫收缩的作用,同时纱条也可压迫胎盘剥离面而止血,特别是合并宫缩乏力、胎盘因素造成的产后出血。术后给予广谱抗生素预防感染。填塞的纱条24-48小时后取出。拔出纱条时做好备血、建立静脉通道等抢救准备。赵丹青[12]等使用浸有凝血酶的纱条填塞止血,取得较好效果。

1.2.3 介入治疗 近30年来随着介入治疗的广泛应用,超选择性子宫动脉灌注甲氨蝶呤及子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization,UAE)成为治疗胎盘植入的重要方法。其方法是在透视引导下,将介入导管选择性地插入子宫动脉进行造影,灌注药物及栓塞治疗。胎盘的血液供应主要是子宫动脉,UAE术前经子宫动脉局部注入甲氨蝶呤,可使药物直接进入靶血管,输入到植入的胎盘组织内,避免首过效应,提高局部血液中的药物浓度,提高疗效[13]。栓塞子宫动脉,阻断了胎盘的血供来源,使胎盘组织局部在较长时间内保持药物高浓度,使绒毛组织在短时间内变性、坏死,停止浸润性生长,显著提高甲氨蝶呤的化疗疗效。对已知或可疑胎盘植入患者,介入治疗可作为一个选择性或预防性的治疗措施。Mok[14]等对30名分娩前可疑胎盘植入拟行剖宫产术的孕妇进行预防性双侧髂内动脉插管,部分进行球囊阻断或栓塞,这一措施能减少术中出血量和输血的要求。但Bodner[15]等发现高度怀疑为植人性胎盘拟择期行剖宫产加全子宫切除术者,术前给予球囊阻塞和子宫动脉栓塞术,发现术中并不能减少出血量。因此,子宫动脉栓塞术在植入性胎盘中预防性应用还有待于进一步研究证实。

1.2.4 宫腔镜电切术

Greenberg[16],Hatfield[17]等均报告宫腔镜成功治疗胎盘植入病例,宫腔镜能在直视下同时配合B超监视将植入的胎盘组织切除干净,避免清宫术操作的盲目性,手术时间缩短,治疗彻底。同时可以电凝止血,出血量少、损伤小、术后恢复快,适用于经过反复清官、药物保守等治疗都未能治疗彻底的胎盘植入患者。宫内胎盘植入物体积较大者、产后不久尤其是剖宫产术后不久的患者、β-HCG较高、残留物周围血流丰富、大量阴道流血、尚未服用米非司酮治疗者及尚未经过清官宫者均不适用于马上行宫腔镜电切术[18]。

2 子宫切除术

目前子宫切除仍是治疗胎盘植入的主要手段,其中85%行子宫切除[19]。胎盘植入子宫切除指征:(1)不能修补的植入病灶;(2)不能控制的产后出血(3)实施保守治疗时或治疗后出现不能控制的出血或感染[20]。产科子宫切除者多为年轻患者,可行次全子宫切除术保留宫颈,以后可以有少量月经,保证妇女生理和心理要求。但中央性前置胎盘并胎盘植入子宫下段及宫颈肌层,不宜保留宫颈,应行全子宫切除术。

综上所述,对于有胎盘植入高危因素的患者,要警惕植人性胎盘的可能,产前做好充分评估,同时做好产后出血的应急准备,治疗方法的选择要结合患者的年龄、有无生育要求、出血量多少及胎盘植入情况综合而定。子宫切除术仍是目前治疗植入性胎盘的首选方法,对于出血多、保守治疗失败者应及时行子宫切除术,以挽救生命。

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胃癌的治疗进展 篇4

1 手术治疗

1.1 早期胃癌的治疗

早期胃癌 (EGC) 为局限于黏膜或黏膜下层的癌, 不论淋巴结是否转移。对早期胃癌的诊断主要依靠内镜及病理检查, 根据EGC患者的不同生长类型、浸润深度、淋巴结转移情况、分化程度采用最为恰当的治疗, 才能最大限度地提高EGC患者的生存率, 提高其生活质量。

1.1.1 内镜下治疗。

早期胃癌内镜下治疗包括内镜下黏膜切除术 (EMR) 和内镜下黏膜剥离术 (ESD) 两种方法。随着内镜治疗方法的不断改进, EGC的内镜治疗适应证也在不断变化。EMR适应证为几乎没有淋巴结转移可能且病灶能完全切除的病例, 包括:病灶直径<2cm, 内镜诊断为黏膜内癌;高分化癌;凹陷型病变表面未形成溃疡者。由于EMR是将病灶分块切除, 其最大的问题是切除不完全或一次性全切除率低, 全切除率约56.0%, 易发生病灶残留及再发, 3年再发率为7.5%[1]。ESD产生使EGC的内镜下一次性整块切除成为可能, ESD扩大了EGC内镜下切除的适应证。ESD适应证包括:任何大小分化型黏膜内癌, 且无溃疡形成者;分化型黏膜内癌如伴溃疡形成, 则病变直径应<3cm;未分化型黏膜内癌, 如果无溃疡形成, 则病变直径<2cm;直径<3cm无溃疡形成及无血管/淋巴管浸润的分化型黏膜下微小癌[2,3]。在严格选择适应证的情况下, 开腹手术和内镜手术的5年存活率差异无统计学意义, 均在90%以上[4,5]。Oda等[1]统计日本11个中心的714例早期胃癌的内镜下手术病例, 平均随访3.2年, 3年无病存活率和3年总体存活率分别为94.4%、99.2%, 且ESD的存活率显著高于EMR。EGC内镜手术的主要并发症为出血和穿孔, Chung等[6]报道了韩国6个中心进行的952例胃镜下切除早期胃癌出血、穿孔和其他外科相关并发症的发生率分别为15.6%、1.25%和0.2%。

1.1.2 腹腔镜治疗。

由于诊断技术的发展和群体筛查的增加, 早期胃癌的比例在逐渐增加, 在日本和韩国早期胃癌的比例可以分别达到50%和40%以上[7], 因此对于早期胃癌的外科治疗研究热点从根治性向胃功能保留和提高术后生活质量方向转变, 腹腔镜外科治疗胃癌逐渐受到大家的重视。Kitano等[8]1994年开展了第1例腹腔镜辅助远端胃癌根治术 (LADG) , 与开腹手术相比, 具有创伤小、手术侵袭及术后疼痛轻等优点。近年来, 随着手术器械的进步及腹腔镜技术的逐步成熟, 腹腔镜根治性胃癌切除术不仅可以做到对原发病灶的完全切除, 还可以进行适当的胃周淋巴结清扫。因此, 腹腔镜下根治性胃癌切除术越来越多地应用于各种类型、各种部位、具有淋巴结转移风险的早期胃癌的治疗中, 其微创的特点已为广大学者所接受, 认为是治疗早期胃癌的可选恰当方案。

1.1.3 手术治疗。

早期胃癌淋巴结转移率较低, 其中第一站9.6%~16.0%, 第二站4.0%~6.0%, 第三站0.3%~1.0%[9,10,11], 如果均施行根治术, 将会对部分患者进行了不必要的淋巴结清除。若术前或术中准确判断淋巴结转移的范围和程度, 选择更为合理的淋巴结清除术, 则既能保证手术的根治性和安全性, 又能缩小手术范围, 提高患者术后生活质量。缩小手术主要是相对于D2标准根治术而言, 包括缩小胃切除范围 (2/3以下) 、淋巴结清扫范围 (D2以下) 和保留胃周内脏神经 (迷走神经肝支与腹腔支) , 不切除网膜囊, 保留大网膜以利于预防肠管与腹前壁切口粘连。很多研究表明早期胃癌的预后与淋巴结转移密切相关[12,13], 一些常规检查淋巴结阴性的患者, 也可能存在淋巴结的微转移[14], 因此在对早期胃癌采取缩小手术切除时, 一定要准确进行术前分期, 严格掌握适应证以避免因缩小手术切除导致的治疗不足。因此, 在积极慎重地开展胃癌缩小手术、缩小胃切除和淋巴结清扫范围的根治基础上, 要保存良好的生活质量。

1.2 进展期胃癌的治疗

1.2.1 标准根治术。

近些年来, 经过东西方学者的反复论证, 目前已经比较统一的观点是D2手术作为进展期胃癌的标准术式。胃癌标准的D2根治术是指肿瘤在没有远处转移的前提下, 切除近端或远端胃的2/3或全胃并清扫肿瘤生长部位相应的第1站和第2站区域淋巴结的手术;如术前、术中检查无腹膜转移与肝转移, 可获A级 (绝对) 、B级 (相对) 根治术。中国、日本、韩国等东亚国家已经把D2淋巴结清扫术作为标准的根治术式, 许多临床研究资料也表明, 标准胃癌根治术提高了进展期胃癌患者的生存率[15]。尽管欧美等国的部分学者曾一度认为D2/D3淋巴结切除术的死亡率和并发症高而将D1淋巴结切除作为胃癌的标准手术, 但随着近年来多项前瞻性随机对比研究的展开, 欧洲方面已经认识到扩大淋巴结切除的价值, 正着力推广D2淋巴结切除术。日本1995年开始胃癌手术前瞻性随机分组研究, 初步结果表明更大手术范围的D2手术 (包括腹主动脉旁淋巴结清扫) 并没有显著增加术后并发症发生率和围手术期死亡率[16]。

1.2.2 扩大根治术。

胃癌扩大根治术是指超过标准根治术行联合脏器切除或淋巴结D2以上切除术。适用于原发癌或转移癌直接侵及胃周脏器, 必须联合切除受侵脏器才能根治;淋巴结N2以上转移阳性, 必须行D2以上或D3淋巴结清除术才能获得B级根治术。Kunisaki等[17]的研究表明进展期胃癌肿瘤直径在5~10cm且N1 (+) 或N2 (+) 的患者行D3手术预后要好于D2手术。联合脏器切除术由于手术创伤大, 并发症率和死亡率高, 对于其是否可以延长生存时间尚存争议。随着现代手术技术的进步, 围手术期的处理不断改进, 许多晚期肿瘤通过联合脏器切除获得根治的机会, 术后生存率较前有所提高[18]。

1.2.3 姑息手术。

晚期胃癌由于广泛的淋巴结转移、直接浸润、腹膜播散性转移和种植等情况, 处理难度大, 失去手术根治的机会;加之手术风险大、并发症多及病死率高, 姑息性切除术的临床价值得不到重视。近年来随着外科治疗理论的发展和技术的进步, 晚期胃癌的外科治疗观念也发生了改变。姑息性切除术能减轻机体肿瘤负荷, 为机体发挥免疫功能, 抑制肿瘤的生长提供可能, 辅以术前术后化疗、术中腹腔化疗和免疫等综合治疗, 可以延长晚期胃癌患者的生存期, 改善其生活质量[19]。

2 化疗

2.1 新辅助化疗

由于胃癌的复发率高, 即使是R0切除的患者, 人们亦希望可通过新辅助化疗提高术后的生存率。Ott等[20]Ⅱ期临床试验的结果提示, NACT可明显地使患者获得降期, 提高切除率和改善预后, 毒副反应可耐受, 并且没有增加手术的死亡和并发症。Newman等[21]通过对20例胃癌患者新辅助化疗前、后的临床分期进行比较发现:化疗前Tis、T1、T2期患者总数为3例, T3期患者为17例, 给予新辅助化疗后手术的患者 (19例) T3期患者仅2例, 而Tis、T1及T2期患者增加到17例, 通过此研究可以说明术前化疗对进展期胃癌患者可以起到明显的降期作用。方育[22]等应用FOLFOX方案对27例进展期胃癌行新辅助化疗取得了较好的疗效, 手术期间的顺铂和5-Fu的运用改善了Ⅱ期及Ⅲ期患者的预后。在西方国家已进行的研究中术前化疗也已得到相同的结果, MAGIC试验研究表明[23], 对于可手术切除的胃癌采用围手术期化疗, 可以将5年生存率提高13% (36% VS 23%) 。

2.2 术后化疗

手术是影响胃癌患者生存的重要因素, 但根治术后仍有很多出现局部复发或转移, 因此单用手术治疗不能根治全部的进展期胃癌。术后化疗的目的是控制局部复发和消灭微小转移, 提高术后的无病生存和总生存率。2008年公布的两篇荟萃分析[24,25,26]显示:与单独手术相比, 术后进行辅助化疗的3年生存率、无进展生存期和复发率均有改善趋势。Sakuramoto等[26]报告的ACTS试验于将1 058例胃癌患者随机分为单纯D2淋巴结清扫组与术后S-1辅助化疗组, Ⅱ期、ⅢA期、ⅢB期分别为474例、409例、175例, 化疗时间于术后45d内开始至术后1年, 辅助化疗组65.8%患者完成了全部疗程, 3年生存率S-1组为80.5%与单纯手术组为70.1% (P<0.05) , 复发率S-1组为25.1%与单纯手术组为35.5%。2006年12月开始的CLASSIC研究是一项中国参加的国际多中心前瞻性随机临床研究, 内容是XELOX方案用于胃癌D2根治术辅助化疗疗效比较, 现已证实该方案对Ⅱ、ⅢA、ⅢB期有效, 被认为是胃癌术后的标准化疗方案。

2.3 腹腔内温热化疗

术中腹腔内温热化疗 (IPHC) 是十余年逐渐发展起来的一项化疗新技术, 适用于预防、治疗胃癌术后腹膜转移或复发。此种方法适用的对象为: (1) 术中腹腔游离癌细胞检测阳性; (2) 癌肿浸润至浆膜或浆膜外; (3) 腹膜已有散在性转移复发。在预防术后腹膜转移复发方面, Mochiki[27]等将141例进展期胃癌随机分成两组:手术+IPHC组71例, 单纯手术组70例;两组患者在年龄、性别、临床病理分期、淋巴结转移、肿瘤组织学类型、手术方式等方面均无显著性差异;治疗组在术毕关腹前即给予IPHC治疗 (丝裂霉素30~40mg/3 000~4 000ml生理盐水, 43~44℃, 120min) , 术后随访3~12年, 结果发现术后IPHC组和单纯手术组患者的腹腔复发率分别为1.4% (1/71) 和22.9% (16/70) (P<0.05) , 而术后2、4、8年的生存率, IPHC组分别为88%、76%、62%, 单纯手术组则分别为77%、58%、49% (P<0.05) , 提示IPHC能明显地降低胃癌患者术后腹膜的转移复发, 提高生存率。对于进展期胃癌患者, 术中应尽可能切除肉眼所见的转移病灶, 包括已种植于腹膜的癌性结节, 以减少患者肿瘤的负荷, 辅以IPHC治疗, 可望进一步提高疗效[28]。

3 放射治疗

目前单纯术前放疗应用较少, Zhang[29]等进行大样本随机对照研究, 发现术前放疗可提高手术切除率, 降低局部复发率, 提高存活率 (P<0.01) , 但该研究主要针对贲门癌患者。近年来, 术前放疗联合化疗日益受到关注, 新辅助同步放化疗提高R0切除率, 降低术后分期, 延长生存期。Stahl[30]等的研究显示新辅助放化疗可提高病理完全缓解 (16% VS 2%) , 改善3年总体存活率 (47% VS 28%) , 提示新辅助放化疗较新辅助单纯化疗有生存获益趋势。术中放疗是指经手术切除病灶后或借助手术暴露不能切除的病灶, 对瘤床、残存灶、淋巴引流区或原发肿瘤在直视下大剂量照射, 可使肿瘤在直接受到大剂量照射同时保护周围正常组织, 从而提高局控率及生存质量。大多文献认为术中放疗对总体生存无影响, 但Qin等[31]认为可延长Ⅱ/Ⅲ期患者的5年存活率, 尤其对于Ⅲ期接受D2手术的患者最明显。

4 靶向治疗

靶向治疗是一种以肿瘤细胞过度表达的某些标志性分子作为治疗的靶点, 选择性应用阻断剂, 干预该靶点的分子调控、信号转导通路, 从而抑制肿瘤生长、发展及转移。相对于手术、放疗、化疗三大传统治疗手段, 其具有分子特异性和选择性, 能高效并选择性地杀伤肿瘤细胞, 减少对人体正常组织的损伤, 是目前肿瘤治疗领域发展的新方向。

随着胃癌分子生物学研究的不断深入, 化疗联合分子靶向药物为胃癌的治疗开辟了新的途径。西妥昔单抗、曲妥珠单抗和贝伐单抗在进展期胃癌临床上的应用显示了初步的效果。Suntharalingam等[32]在2006年ASCO年会上报道了采用西妥昔单抗联合放化疗治疗胃癌和食管胃结合部癌的Ⅰ期临床研究结果:37例入组患者有30例完成了临床试验, 其中67%的患者达到了临床完全缓解, 43%的患者达到病理完全缓解。ToGA试验是关于HER2受体抑制剂曲妥珠单抗疗效的Ⅲ期临床试验, HER2受体阳性胃癌患者予以常规化疗方案联合曲妥珠单抗, 中位生存时间分别为13.5个月和11.1个月, 明显优于单纯化疗组, 有效率分别为47.3%、34.5%[33]。曲妥珠单抗临床试验的成功, 为靶向治疗的继续发展开辟了新的道路, 为HER2 阳性的胃癌患者带来了新的希望。

骨质疏松症的治疗和研究进展 篇5

骨质疏松症的治疗和研究进展

骨质疏松症(OP)是一种全身性的`骨骼疾病,是一种增龄性病变,易于引发骨折为特征代谢性疾病,发病率跃居常见病、多发病的第7位[1].随着老年人口不断增加,已成为一个严重的社会问题而备受各国政府及老年学者的关注.

作 者：李健英  作者单位：黑龙江中医药大学研究院中医药研究院,150040 刊 名：黑龙江医药 英文刊名：HEILONGJIANG MEDICINE JOURNAL 年，卷(期)： 22(2) 分类号：P.274 R68 关键词：骨质疏松   雌激素   降钙素  

雷诺现象治疗的研究进展 篇6

[关键词] 雷诺现象；病因；治疗；预后

[中图分类号] R747.3   [文献标识码] C   [文章编号] 2095-0616（2011）24-43-02

雷诺现象是一种血管痉挛性疾病，多由寒冷或情绪波动以及其他因素影响引起肢端细小动脉痉挛，继以皮肤苍白、青紫而后潮红，伴以疼痛和感觉异常，并因温暖而恢复正常的血管功能障碍性疾病。因此，目前该病的命名多倾向于使用“雷诺氏综合征”一词。

1 流行病学及发病机制

近来随着研究深入， 雷诺现象的发病率逐年增高，普通人群的发病率高达2%～14%[1]。原发性雷诺氏病病因未完全明确，相关的因素包括：①家族遗传；②中枢神经系统功能失调，使交感神经功能亢进；③血循环中肾上腺素和去甲肾上腺素含量增高；④内分泌失调；⑤肢体小动脉本身的缺陷而对正常生理刺激反应过度。继发性雷诺现象是其他疾病造成的血管功能障碍所致，包括结缔组织疾病、血管闭塞性疾病、血液系统及神经系统疾病、药物、职业损伤等[2]。目前雷诺现象的发病机制尚不完全清楚。主要包括：①神经源性机制；寒冷刺激、神经兴奋和内分泌功能紊乱等导致交感神经异常兴奋导致动脉强烈痉挛是症状发作的直接生理基础。②血液刺激成分增加和血管壁的敏感性增高。③炎性异常及免疫反应，继发雷诺现象有重要作用。④一些研究提示遗传因素、粘附分子、血管内皮和血流因素等参与了雷诺现象的发病过程。

2 治疗

雷诺现象目前尚无根治性的治疗方法，但是各种治疗措施可以减少发作和减轻发作症状。现就目前主要的治疗方法进行论述[2]。雷诺现象的治疗包括一般治疗，药物治疗和手术治疗。继发性雷诺现象，还应当包括原发病治疗和去除损伤因素。

2.1 一般治疗

由于雷诺现象受各种刺激的诱发，因此减少寒冷，情绪和工作等的刺激非常重要。避免寒冷和情绪刺激的诱：注意保温和避免寒冷接触，如有条件移居气候温和、干燥地区。工作时细心保护手指避免刺伤、切伤和挫伤，因轻微损伤容易引起指尖溃疡或其他营养性病变。戒烟在治疗雷诺现象中有重要的位置。常用热水泡手脚（避免烫伤），经常锻炼，尤其双手双脚，以改善血液循环，减少血管的痉挛。

2.2 药物治疗

目前，药物治疗仍然是主要的治疗手段。

2.2.1 血管扩张药物 主要为作用于阻力血管的药物，而作用于容量血管的药物无效。

钙通道阻滞剂（CCBS）是治疗雷诺现象最常用的药物。硝苯地平（ nifedipine） 可以缓解雷诺现象的发作，在一项长期对照的试验中显示，每天给予硝苯地平缓释剂30～60 mg可以降低雷诺现象的发作频率达66%[3]。

α-肾上腺素受体拮抗剂在抗交感神经药中，仅α-肾上腺素受体拮抗剂有治疗作用，且近年研究较多的是α2c - 肾上腺素受体拮抗剂。Wise等[4]观察了其对冷刺激后皮肤温度和肢体血流的作用，结果发现服药组达到50%缓解的平均时间为5.8 min，安慰剂组为10.0 min，70%缓解的平均时间为13.8 min， 安慰剂组为19.5 min。结果表明药物可以明显缩短冷刺激后皮肤温度的回升时间，因而对雷诺现象患者有治疗作用。

血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。卡托普利（captopri）、依那普利（enalapril） 是一种血管紧张素转换酶抑制剂，它能减少雷诺现象的发作频率，尤其是原发性雷诺现象的发作频率 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂对雷诺现象的治疗有一定疗效。Wood等[5]比较氯沙坦（losartan） 与硝苯地平治疗原发性和继发性雷诺现象的有效性和耐受性，结果发现两种药物治疗均可减少疾病的发作，但洛沙坦治疗作用明显大于硝苯地平。总体来说，此类药物对雷诺现象的治疗是有益的，也有报道称作用不明显[6]。

磷酸二酯酶抑制剂西地那非（sildenafil） 是一种选择性的磷酸二酯酶抑制剂，它通过cGMP 途径引起血管扩张。Roland Fries 等[7]用每天两次50 mg的西登那非和安慰剂对纳入的研究对象进行4 周的治疗。结果发现西登那非不仅可以减少雷诺现象的发作频率，而且可以增加雷诺现象患者毛细血管的血流速度，并且治疗过程中耐受性较好。类似的双盲实验证实伐地那非（vardenafil）使用后，大部分患者的指间动脉血流量增加[8]。

血管加压素受体拮抗剂血管加压素作用于血管内皮及血管平滑肌细胞V1a受体，通过激活磷脂酶C增加细胞内钙离子浓度，介导血管收缩，血管加压素受体拮抗剂可阻断此种血管收缩效应，从而减少雷诺现象的发生。有研究表明，非肽类血管加压素V1a 受体拮抗剂可以改善冷刺激引起的血压下降， 并且可以缩短冷刺激后皮肤温度的恢复时间[9]。

2.2.2 选择性血清素吸入抑制剂 氟西汀（fluoxetine） 是一种选择性的5-羟色胺再摄取抑制剂，能有效地抑制神经元从突触间隙中摄取5-羟色胺。Coleiro 等用氟西汀和硝苯地平来治疗原发性和继发性雷诺现象患者， 他们将26例原发性雷诺现象患者和27 例继发性雷诺现象患者随机分配到氟西汀组（20 mg/d）和硝苯地平组（40 mg/d），进行交叉治疗。结果发现在原发性雷诺现象的女性患者中，冷刺激后皮肤的温度在氟西汀治疗后有明显的改善，但在硝苯地平治疗后变化不大，并且氟西汀治疗组没有明显的副作用[10]。

2.2.3 抗氧化剂 雷诺现象的发生牵涉到神经、血管、炎症介质和免疫系统，有缺血再灌注损伤，抗氧化剂可以保护血管内膜，Denton 等[11]比较了普罗布考（probucol）与硝苯地平在原发性和继发性雷诺现象患者中的治疗作用。结果发现每天给予500 mg 的普罗布考能有效的控制雷诺现象的发作。

2.2.4 其他 改善血凝状态的药物，如抗血小板药物和改善红细胞变形能力及血浆凝血功能的药物（丹参、己酮可可碱等），有一定的改善症状，减轻肢体缺血的危害性有一定的作用。

3 手术治疗

传统的手术方式如上胸交感神经阻断术、星状神经节术、腰交感神经切除或阻滞术，方法包括开放性手术、腔镜手术以及局部化学药物破坏等。手术近期效果多较好，远期复发率高。创伤大，并发症多。动脉外膜交感神经末梢切除术即肱动脉外膜剥脱术，其意义在于使外周动脉丧失部分交感神经支配，降低动脉壁的张力，去除动脉痉挛发作的生理基础，从而达到治疗目的。特点是针对性强，远期和近期效果均好于以往的手术方式。

雷诺现象可能是原发的疾病，也可能是其他疾病的临床表现，治疗策略应当首先要找出潜在的疾病，针对原发病进行治疗，同时也要减少雷诺现象的发生和降低损害严重程度，随着医学检查和治疗手段的不断进步，治疗将更加完善和有效。

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肺癌治疗的进展 篇7

1 危险因素

1.1 高血压

高血压在卒中的进展中起着重要作用,有研究显示,患有高血压的脑卒中患者发生进展性卒中的比例明显高于无高血压的患者[2],且合并高血压的脑卒中患者的高血压具有病程长、脉压小的特点[3,4]。一方面,长期的高血压可以引起脑血管严重的动脉硬化,进而导致血管的管腔狭窄及血流速度减慢,血粘稠度增加,极易在缺血部位扩大梗死面积。另一方面,不适当的降压是导致脑卒中的重要因素,在发病的急性期,患者会出现不同程度的血压升高,原因是多方面的,且其升高的程度与脑梗死的部位、大小及病前是否患有高血压有密切关系,在早期血压升高,可以增加脑侧枝循环的血流量,是有利的自我调节。因此需要根据患者的整体情况进行降压,如收缩压在大于220mmHg,舒张压大于120mmHg以上,则需要给予缓慢降压[5]。在卒中发生早期进行过强的降压可导致脑灌注不足是卒中加重的重要原因。

1.2 高血糖

高血糖是进展性卒中的独立危险因素[6]。有研究发现,进展性卒中患者的高血糖的发生率高于非进展性卒中患者,且高血糖者易引起梗死的进展[7,8]。高血糖可以引起缺血脑组织细胞的无氧酵解增加,导致大量乳酸堆积于梗死区,加重缺血半暗带细胞酸中毒及细胞水肿,从而使半暗带区转化为不可逆损伤,引起卒中进展;另外血糖超负荷时,血管内皮细胞间隙粘附分子(ICAM-1)表达和血清可溶性(sICAM-1)含量均增加,并引起广泛的微血管损伤,最终导致卒中进展[9]。有研究证实,糖尿病可使脑卒中进展的危险增加1.9倍[10]。还有资料显示[11]糖尿病并进展性卒中还与入院时患者的空腹血糖水平的高低有关,且血糖水平越高,发生进展性卒中的可能性越大。如果血糖糖化血化蛋白大于6.5%,则应积极调整血糖[12]。

1.3 动脉粥样硬化斑块

动脉粥样硬化与脑卒中的进展有密切的关系[13],有研究发现,存在颈动脉粥样斑块的脑梗死患者发生进展的可能性为无斑块者的3倍左右[14,15]。其机制可能有以下几方面:(1)粥样斑块容易堵塞血管。(2)斑块不稳定、破裂、破裂的斑块极易脱落造成栓塞反复发生或血栓进展,使缺血区半暗带转化为不可逆损伤。不稳定斑块导致进展性脑卒中的机制,可能为斑块的特有结构及理化特点,使其更易于促使血栓形成及扩展,并启动一系列病理生理改变而参与脑梗死后细胞的继发损害[14]。

1.4 发热

脑梗死发病后的24h内出现的发热,是早期神经功能恶化的重要危险因素[8,16],高体温可通过谷氨酸的神经毒性作用促进梗死的进展[19],从而加重缺血半暗带区的缺血,使梗死周围神经功能由可逆性变为不可逆性。引起发热的原因可能有①感染、炎症反应②卒中本身也可引起应激性的体温升高。

2 治疗

2.1 一般治疗

患者入院后即应给予吸氧等生命体征的监护;同时甘露醇、抗炎、维持水电解质平衡、保护重要脏器功能等。

2.2 小剂量尿激酶溶栓治疗

进展性卒中的治疗原则是尽早溶栓,越早越好,力争在3～6h治疗时间窗内溶栓治疗,挽救缺血半暗带减轻神经元的损伤,也有报道在未能在发病6h内进行溶栓的,同样取得的较好的效果,有效率可达到80%～90%[20,21],目前最常用的经典的溶栓药物主要是重组织型纤溶酶原(r-PA)和尿激酶(UK),但也有文章报道用低分子肝素钙联合小剂量尿激酶[22,23]、依达拉奉联合联合低分子肝素钙[24]进行溶栓收到了较好的效果,且治疗后临床未见颅内或其他部位的明显出血,故两药的合用并不增加出血的危险性,安全可靠。这表明进展性卒中即使错过最佳溶栓时间窗,在无溶栓禁忌症时,也同样可以进行溶栓治疗。这样可以防止缺血半暗带的继续扩大,使神经功能缺失降到最低程度,有效控制病灶继续扩大,降低卒中的进展。

2.3 血压控制

按照中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,①准备溶栓者,血压应控制在收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg。②缺血性脑卒中后24h血压升高的患者应谨慎处理,应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高,收缩压≥200mmHg。或舒张压≥110mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病,可谨慎降压治疗,并严密观察血压变化,必要时可静脉使用短效药物,最好应用微量输液泵,避免血压降得过低。③有高血压病史且正在服用降压药者。如病情平稳,可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物④脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因,必要时可采用扩容升压措施。

2.4 血糖控制

按照中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,当血糖超过11.1mmol/L时即应给予胰岛素治疗;当血糖低于2.8mmol/L时应给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗。

2.5 稳定斑块

血小板在动脉粥样硬化斑块形成的过程中起着重要的作用,因此积极抗血小板聚集对于抑制斑块的形成起关键作用,已有研究证实氯比格雷联合阿司匹林治疗能够有效的抑制血小板的聚集,有效的抑制血栓的再次形成,从而能阻止卒中的进展[25]。

2.6 低温治疗

有资料显示亚低温可以保护动物海马CA1区的神经元,从而减轻全脑缺血的损[26],也有实验证实在脑缺血早期,越早实施低温治疗,对保护脑组织的作用就越明显[27]。脑缺血动物中给予低温治疗能够保护神经细胞,并且能够抑制炎症反应[28]。其主要机制可能有以下几点:①降低脑组织代谢及耗氧量,减少组织中的乳酸堆积。②抑制内源性毒性产物的产生。③抑制神经细胞的凋亡[29]。

3 展望

痛风的药物治疗进展 篇8

高尿酸血症是导致痛风发作的根本原因。体内尿酸20%来源于外源性富含嘌呤或核蛋白的食物的摄入, 是痛风诱发和加重的原因, 但不是主要原因;尿酸80%来源于内源性嘌呤的生物合成。尿酸排泄中, 约2/3是以游离尿酸钠盐形式由肾脏经尿液排泄, 1/3由肠道排出, 或在肠道内被细菌分解, 当肾功能不全时, 这部分尿酸的排泄方式在治疗上就很有意义。当机体产生尿酸增加 (占10%) , 或肾源性排泄尿酸不良 (占90%) , 则可发生高尿酸血症。痛风的治疗可根据不同病期选用不同的治疗方法。

1 无症状性高尿酸血症期

高尿酸血症期是指血尿酸高于正常值, 但无关节炎、痛风石等症状, 约有5%~12%的高尿酸血症患者最终表现为痛风发作[5]。为避免血尿酸过高, 应避免高嘌呤饮食, 避免高热量饮食, 避免酗酒, 避免创伤, 避免过度劳累, 避免精神紧张, 避免受湿冷等诱因, 并建议多饮水, 建议每日饮水>3 000 m L, 使每日尿量在2 000 m L左右, 有利于尿酸的排泄。不适宜在饭前短时间内和饭后立即大量饮水, 饮水最佳时间是清晨、两餐之间、晚间 (晚餐后45 min至睡前这一段时间) [6]。其可碱化尿液, 适用于任何时期, 尿酸碱度为5, 6, 7, 8者其尿酸溶解度分别为:15%, 22%, 158%~200%和1 520%, 服用碳酸氢钠片, 使尿p H值在6.2~6.8之间, 不要超过7.0, 否则易引起草酸钙或其他结石生成。当使用排尿酸药物时, 为防止尿路结石, 应碱化尿液。

2 急性发作期

急性期治疗的目的是迅速控制急性关节炎症状, 暂缓使用降尿酸药物。急性期应卧床休息, 抬高患肢及局部冷敷, 据报道:局部冷敷有利于减少滑膜渗液量及缓解炎症关节疼痛[7], 一般建议卧床休息至关节疼痛缓解72 h后方可恢复活动。急性期治疗的药物主要有秋水仙碱、糖皮质激素、非甾体类抗炎药及其他镇痛药。

2.1 秋水仙碱

作用机制为通过秋水仙碱和微管蛋白结合, 阻止微管蛋白构成微管, 从而阻止中性粒细胞的趋化运动。尽早给药, 急性发作的12 h~36 h内给药更有效, 传统给药方法为:首剂0.5~1.0 mg, 其后每小时0.5 mg, 直到下述三个标准达到其一: (1) 疼痛和炎症明显改善; (2) 胃肠道反应; (3) 正常肾功能和肝功能时秋水仙碱每日总量已达到6 mg。因其副作用大:治疗剂量与中毒剂量接近[8], 易中毒, 胃肠道反应大 (80%) , 肝肾损害, 骨髓抑制, 故小剂量方案更合理。欧洲风湿病防治联合会 (EULAR) 推荐:最初24 h的服用最大剂量为3×0.5 mg, 疗效与大剂量相当, 不良反应少。由于秋水仙碱具有光毒性、肝肾损害、骨髓抑制及中枢神经系统损害等不良反应, 所以在美国现在已经很少将秋水仙碱作为控制急性痛风的首选药, 而更多地使用非甾体类抗炎药 (NSAIDs) [9,10]。

2.2 非甾体类抗炎药 (NSAIDs)

非甾体类抗炎药是指不含皮质激素而具有抗炎、解热、镇痛作用的药物, 主要是通过抑制环氧化酶的活性, 阻断前列腺素的产生, 改善关节、滑膜的充血、渗出, 控制炎症反应, 达到控制关节疼痛的目的。非选择性NSAIDs, 可同时抑制环氧化酶COX-1和COX-2, COX-2作为诱导酶, 主要存在于炎症部位, 目前认为NSAIDs的抗炎作用主要是通过抑制COX-2实现的, 而NSAIDs的胃肠道不良反应与其抑制COX-1有关。现在临床上常用的非选择性NSAIDs药物有:吲哚美辛、双氯芬酸钠、布洛芬等。

新型的具有高度选择性抑制COX-2非甾体类抗炎药如塞来昔布、依托考昔、韦得考昔等, 治疗关节炎及痛风的疗效与非选择性NSAIDs一致, 且患者对这类药物耐受良好[11,12,13]。塞来昔布、美洛昔康均为选择性抑制COX-2非甾体类抗炎药, 塞来昔布镇痛作用与传统的NSAIDs相似, 但胃肠道的副作用发生率明显减低, 已广泛应用于急性和慢性疼痛的治疗[14]。美洛昔康半衰期 (T1/2) 长, 治疗剂量较小, 疗效确切, 胃肠道不良反应少, 患者耐受性好, 是一种新型高效安全的抗炎药物[15]。

有研究表明, 依托考昔治疗急性痛风疗效与口服吲哚美辛相当[16]。

临床治疗痛风还可以使用外用镇痛药, 如扶他林软膏。扶他林软膏的有效成分是双氯芬酸二乙胺盐, 其抑制前列腺素合成, 降低血管通透性, 以达抗炎镇痛作用, 并能通过降低血管通透性消除肿胀[17]。

2.3 糖皮质激素

糖皮质激素可用于急性痛风发作、不能耐受秋水仙碱及非甾体类抗炎药或病情较重者[18], 治疗起效快, 短期使用副作用少, 但停药后病情易反跳, 所以使用糖皮质激素的同时, 可应用维持量秋水仙碱1周。陶锡东[19]研究显示小剂量地塞米松缓解痛风的疼痛效果比秋水仙碱好, 而不良反应较少。

2.4 氨基葡萄糖[20]

氨基葡萄糖不但具有促进蛋白多糖及透明质酸的合成, 修复损伤关节软骨的作用, 还可提高免疫力, 清除关节间的有害因子, 控制炎症, 减轻痛风引起的关节肿胀疼痛、僵硬等症状。

2.5 黑皮质激素3型受体 (MC3-R) 激动剂

人工合成的长效化合物 (MTII) 和天然的黑皮质素, 可通过激活腹腔巨噬细胞MC3-R来抑制炎症反应[21]。

2.6 生物制剂

尿酸钠结晶可致痛风, IL-1β在尿酸钠相关炎症反应中起着重要作用, 因此抗IL-1β治疗可能有助于痛风炎症治疗[22]。

3 间歇期及慢性关节炎

此期治疗的目的是维持血清尿酸水平在正常范围和预防急性痛风发作。维持血清尿酸在正常范围, 需使用抑制尿酸生成、尿酸酶类、促进尿酸排泄药等药物, 当肾功能正常或仅有轻度损害、无尿路结石、无痛风石时, 可选用排尿酸药物, 如苯溴马隆等;当肾功能中度以上损害者, 可选用抑制尿酸生成的药物, 如别嘌醇, 但用量宜小;当血尿酸明显升高、痛风石大量沉积时, 可联合使用以上两类药物。预防急性痛风发作, 需预防性应用秋水仙碱。

3.1排尿酸药物的作用机制:抑制近端肾小管对尿酸的重吸收, 促进尿酸排泄, 现常用的药物有:丙磺舒、苯溴马隆等。丙磺舒对肾功能要求高, 且有溶血性贫血和严重的肝肾损害等不良反应, 现较少使用。苯溴马隆具有较好的排尿酸作用及一定降脂作用, 治疗原发病的同时还可以减少血管并发症, 但长期服用有出现胃肠道反应、肝肾功能损害、皮疹等不良反应的可能, 应定期复查肝肾功能。

3.2促进肠道尿酸排泄药物:1/3尿酸由肠道排出, 或在肠道内被细菌分解, 故可使用促肠道尿酸排泄药物, 如蒙脱石、药用炭等, 以促进尿酸排泄。蒙脱石:李军涛等[23]试验证实了蒙脱石是一种有效吸附肠腔中尿酸的药物。但蒙脱石也有一些不良反应, 如久服可引起便秘, 吸附的特异性较差, 可能会对营养物质也有吸附作用。但相对而言, 其缺点可能会比药用炭少。

3.3抑制尿酸生成药物:目前临床应用广泛的是别嘌醇, 该药及其代谢产物能抑制黄嘌呤氧化醇, 使尿酸生成减少, 但服用该药有发生表皮剥脱性皮炎、白细胞减少等不良反应。奥西嘌呤:为别嘌醇的活性代谢产物, 在体内奥西嘌呤对黄嘌呤氧化酶有较强的抑制作用, 可明显减少尿酸的生成, 其适用于别嘌醇治疗无效的患者。非布索坦是非嘌呤类选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂, 该药2008年首次在欧盟注册, 2009年3月首次在美国上市, 临床用于治疗高尿酸血症。非布索坦对黄嘌呤氧化酶的抑制更具有特异性, 故疗效优于别嘌醇, APEX研究[24]显示:口服非布索坦组较口服别嘌醇组血尿酸下降明显。

3.4尿酸酶药物:人体内缺乏尿酸酶, 尿酸酶即尿酸氧化酶, 其能将尿酸迅速氧化成为具水溶性且较易被肾脏排泄的尿囊素。有效补充体内尿酸氧化酶, 能有效缓解高尿酸血症[25], 普瑞凯希[26]可迅速且显著地降低血尿酸水平, 消除痛风石, 对治疗失败的痛风患者有效[27]。

拉布立酶是一种来自黄曲霉菌属的重组尿酸酶, 其直接将体内尿酸分解为尿囊素排出体外, 能迅速降低血尿酸水平, Trif-ilio SM[28]等的临床试验表明:尿酸酶类药物拉布立酶能明显降低血尿酸, 有效治疗高尿酸血症。欧美将拉布立酶用于治疗和预防具有高危肿瘤溶解综合征血液恶性肿瘤患者的急性高尿酸血症。

3.5新确认的具降血尿酸作用药物二氢吡啶类钙通道拮抗药氨氯地平、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂氯沙坦除具有降压作用外, 还具有一定的降尿酸作用, 可降低因使用噻嗪类利尿药引起的血尿酸升高[29]。氯沙坦母体结构可抑制近曲小管对尿酸的重吸收, 增高排泄率 (高达30%) , 有剂量依赖性, 但不增加尿路结晶 (可以增加尿p H值, 碱化尿液) , 轻中度肾功能损害可不调量。降脂药阿托伐他汀有微弱的降尿酸作用, 菲诺贝特则可快速降尿酸[30]。Bastow等[31]发现非诺贝特降低血尿酸作用是由肾介导的, 可能与其结构有关, 且降尿酸的作用与降脂作用无关。还有报道, 非诺贝特的衍生物可通过肾旁路途径增加尿酸碎片及嘌呤的清除[32]。

4 前景和展望

胃癌的外科治疗进展 篇9

1 胃癌外科治疗模式转变

1881年Billroth首次成功施行了胃癌切除术, 迄今已129年。外科手术仍被认为是胃癌治疗的最主要手段。目前, 胃癌的外科治疗模式已经发生了重大转变[3]:已经从一般的胃大部切除术进入以清除淋巴结为目的的根治术, 从以解剖学为基础的手术走向以解剖学、肿瘤生物学及免疫学为基础的手术, 从只重视手术的安全性到根治性、安全性及功能性统一, 从只重视切除肿瘤到以切除原发肿瘤及受侵器官到彻底清除区域淋巴结及杀灭腹腔脱落癌细胞的外科治疗, 从单一的手术进入以围术期治疗加规范化手术, 从个体化治疗到个体化+综合治疗。从单纯治疗肿瘤转变为治疗与预防兼顾的新的综合治疗模式。强调在保证根治的前提下, 尽可能保存正常生理机能, 重视患者术后生活质量。

2 治疗方式

胃癌分早期胃癌和进展期胃癌 (包括中期和晚期胃癌) 下面分别就各期胃癌诊治疗方式做一介绍:

2.1 早期胃癌的治疗

早期胃癌是指[4]胃癌病变位于黏膜下层, 无论病灶大小和是否有有淋巴结转移。大体分三型:隆起型 (Ⅰ) 平坦型 (Ⅱ) 及凹陷型 (Ⅲ) 型, 其中平坦型又可分为浅表隆起型 (Ⅱa) 、浅表平坦型 (Ⅱb) 及浅表凹陷型 (Ⅱc) 。目前对早期胃癌诊断率已经到10%左右。早期治愈率达95%。

目前, 手术是治疗早期胃癌的主要手段。手术方法可分为标准根治术、内镜下黏膜切除术、腹腔镜下手术和缩小手术。

2.1.1 标准根治术是胃切除范围为全胃2/3以上, 淋巴结清除范围为D2的清除术, 适应证是T1癌中直径大于2.0cm、N1 (+) 和原发癌为T2~T3、淋巴结转移为N0~N2 (+) 者, 术前、术中检查无腹膜转移与肝转移, 进行D2清除术可获A级 (绝对) B级 (相对) 根治术。标准根治术一直作为早期胃癌的标准手术, 并取得了良好效果。近年来由于对病人生活质量的重视, 微创手术治疗胃癌已取得明显效果并被广泛接受。

2.1.2 内镜下黏膜切除术治疗是治疗早期胃癌的首选方法。内镜下黏膜切除术的适用于①癌肿局限于黏膜; ②单一性病灶; ③直径<2 cm 的隆起型病灶或直径<1 cm的平坦型或凹陷型病灶; ④癌灶无溃疡或溃疡瘢痕;⑤癌肿细胞分化良好。目前, EMR 所面临的最大问题是术前诊断如何避免低估病灶的浸润深度和淋巴结转移状况。它常见的并发症为出血穿孔, 发生率分别为9%、1%[5]。

2.1.3 腹腔镜下胃腔内手术即所有的穿刺套管均直接穿入胃腔内进行黏膜或黏膜下病灶切除。它是在癌灶位置和大小不易内镜手术时应用。它可以切除除除胃前壁以外任何部位的病灶。

腹腔镜下胃腔内手术适应症[6]:限于黏膜内癌;直径 < 2.5 cm的隆起型早期胃癌;直径 < 1.5cm 的无溃疡形成的凹陷型早期胃癌;肿瘤位于胃后壁、胃侧壁、贲门区或幽门的黏膜癌。

腹腔镜下胃腔内手术优点为创伤小, 病人恢复快;切除范围明显增加;可以进行细致的病理学检查;胃功能得到最大限度的保留。缺点是无法切除胃前壁。腹腔镜下胃癌局部切除术面临的最大挑战是, 部分cT1N0的病人可能有未检测到的转移淋巴结。对于此难题有学者提出在前哨淋巴结导航下对cT1N0 的病人行腹腔镜下胃癌局部切除, 一旦术中发现前哨淋巴结阳性, 转行腹腔镜下胃癌D2根治术。术后若发现切缘阳性、癌细胞浸润静脉和淋巴系统时也需加行胃癌D2根治术。

2.1.4 腹腔镜胃癌根治术适用于有淋巴结转移的早期胃癌, 术前诊断为黏膜内癌和癌灶中有溃疡者, 黏膜内癌浸润到黏膜下层者, 或者诊断为黏膜下癌, 均是腹腔镜下胃癌根治术的指征。需要病人能耐受全身麻醉和CO2气腹。对进展期胃癌, 近年临床研究表明行腹腔镜下D2根治术在技术上是可行的, 术后近期效果好、恢复快。切除的各组淋巴结数目与同类开腹手术相比相差无异。是早期胃癌病人最适合的。但对超过Ⅲb 的进展期胃癌病人, 不宜行腹腔镜下胃癌根治性手术, 因为此类病例的肿瘤整块切除和D3淋巴清扫增加了腹腔镜下手术的技术难度。

腹腔镜胃癌根治术优点是术中创伤小、出血少。术后下地活动时间早。术后拔胃管、进食时间早。住院时间短, 切口感染和肺部并发症少。缺点为吻合口梗阻和吻合失败。注意术中检查确认。一旦发现可以再腹腔镜下经腹部小切口直视缝合。余佩武[7]认为腹腔镜能达到胃癌的根治性切除, 只要加强相应的保护措施, 腹腔镜手术并不增加胃癌的穿刺孔转移机会。

2.1.5 缩小手术包括保留胃功能的胃部分切除术和保留幽门和迷走神经的胃部分切除术

保留胃功能的胃部分切除术切除范围:胃楔形切除术;胃横断切除术;保留幽门的胃部分切除术。前两者可以做无淋巴结转移的早期胃癌。优点是保留胃的功能。缺点是影响淋巴清扫。可以微创操作完成。

保留幽门和迷走神经的胃部分切除术适用于术前诊断为黏膜癌;位于胃远侧1/3 直径﹤2.0cm的隆起型癌和直径﹤1.0cm的隆起、浅表、凹陷型癌;位于胃中1/3, 直径﹤4.0cm 的隆起型癌和直径﹤2.0cm的隆起、浅表或凹陷型癌。

保留幽门和迷走神经的胃部分切除术保留优点是可以预防倾倒综合征, 避免了十二指肠反流对胃黏膜及吻合口的损害;保留了迷走神经的肝支, 胃排空形态和胆囊收缩形态。胃切除术后胆结石发生率明显降低。保留幽门和迷走神经的胃部分切除术治疗早期胃癌时不清扫幽门上淋巴结, 仅清除胃大小弯侧、幽门下和胃左淋巴结, 适用于黏膜内癌且术前无证据显示淋巴结转移者。

2.2 进展期胃癌的治疗

在我国, 90%的病例确诊时已为进展期胃癌[7]。对进展期胃癌, 根治性手术切除仍然是患者获得治愈的惟一途径。对于部分进展期胃癌, 往往只能进行姑息性手术。R0切除率低, 预后难以令人满意。积极寻求其他可能根治肿瘤的手段和提高手术切除率, 成为改善胃癌患者预后的主要目标。正确的胃癌术前分期对选择合理的外科综合治疗方案具有重要的指导意义。

目前国内外临床上主要参考的是国际抗癌联盟 (UICC) 的TNM分期系统和日本胃癌协会 (JGCA) 的分期系统[8]。原发病变 (T) 及淋巴结状况 (N) 是胃切除和淋巴结清除范围的主要依据。

根据手术切除范围及目的的不同, 进展期胃癌的手术方式主要有标准根治术、扩大手术及姑息性手术。另有新辅助化疗改善手术治疗效果。

2.2.1 标准根治术

标准根治术是胃切除范围为全胃2/3以上, 淋巴结清除范围为D2的清除术。适应证是T1癌中直径大于2.0cm、N1 (+ ) 和原发癌为T2~T3、淋巴结转移为N0~N2 (+) 者, 术前、术中检查无腹膜转移与肝转移, 进行D2清除术可获 A级 (绝对) B级 (相对) 根治术。临床研究表明, 标准胃癌根治术提高了进展期胃癌患者的生存率。我国已经把D2淋巴结清扫术作为目前进展期胃癌手术的标准术式。

2.2.2 扩大根治术

胃癌扩大根治术是指胃原发癌或转移灶直接侵及胃周脏器 (T4) 或淋巴结转移达N2以远, 尚可行根治切除。切除范围是联合脏器切除和 (或) D2 加或 D3淋巴结清除术, 病期为Ⅲa、 Ⅲb 和部分Ⅳ期。对N2淋巴结具有较高转移倾向的胃癌, 包括部分Ⅱ期与Ⅲ期或浸润至浆膜的进展期胃癌应施行胃癌扩大切除术[9]。

而扩大根治性胃切除术包括:标准根治术加D3淋巴结切除、标准根治术加其他脏器切除及D3淋巴结切除、D2加腹主动脉旁淋巴结清除。

KUNISAKI等[10]的研究表明:进展期胃癌肿瘤直径为 5~10 cm且 N1 ( + ) 或 N2 ( + ) 的患者行D3手术预后要好于D2手术。许多学者认为, 对疑有N2转移的Ⅱ期、Ⅲa期与Ⅲb期胃癌应积极施行D3型胃癌扩大根治术。必要时可合并腹主动脉旁淋巴结清扫[11]。

联合脏器切除术包括有联合切除横结肠系膜与横结肠、尾侧半胰周围切除、胰腺、 脾脏联合切除术、胰头十二指肠切除术、肝切除术和腹主动脉周围淋巴结清除术。由于手术创伤大, 并发症率和死亡率高, 手术风险也更大。对于其是否可以延长生存时间尚存争议。

2.2.3 姑息性切除术

对于有直接浸润、血行转移、腹膜种植、淋巴结转移、等较广泛转移的Ⅳ期病例。手术困难, 效果不佳。加上晚期胃癌患者的全身状况往往较差, 较大范围的外科手术有较高的手术并发症和手术死亡率。但手术切除肿瘤可以避免肿瘤本身引起的消化道梗阻、出血性穿孔等并发症的发生, 使患者有较高的生活质量, 延长生存期;姑息切除术可以有效地减轻肿瘤和机体免疫负荷, 为术后的辅助性放、化疗和免疫治疗创造有利条件。无远处转移的Ⅳ期胃癌患者行根治性手术可提高手术疗效。对有远处转移的Ⅳ期胃癌, 姑息性切除可延长生存期。故对于原发病灶尚可切除、且全身情况可耐受麻醉和手术的病例可施行姑息切除术。

2.2.4 新辅助化疗[12]

目前胃癌外科已经初步达成了这样两个共识[3]:一是单纯外科手术无法达到生物学意义上的根治, 即便扩大切除和淋巴结清扫范围, 仍然如此;二是没有出现远处转移的胃癌患者, 姑息切除的效果较未手术者效果要好。能否根治性切除是胃癌患者最重要的预后因素之一。直接影响患者的预后。对于Ⅲb 和Ⅳ期胃癌, , 单纯手术往往难以达到根治目的。这部分进展期胃癌患者有必要行新辅助化疗等术前治疗。待肿瘤体积或转移灶得以适当控制后再考虑根治性切除手术。

新辅助化疗 (neoadjuvant chemotherapy, NACT) :是指在恶性肿瘤局部治疗、手术或放疗前给予的全身或局部化疗, 也称术前化疗 (preoperative chemotherapy) 。1982 年FERI[13]首先提出了新辅助治疗的概念, 是在治疗头颈、乳腺、膀胱、前列腺等部位实体肿瘤取得成功的基础上开展起来的。

新辅助化疗的目的在于使肿瘤降期, 提高手术切除率, 改善治疗效果, 减少术中播散, 消除潜在的微转移灶, 降低术后转移复发率, 并了解肿瘤对化疗药物的敏感性, 合理选择敏感药物, 指导术后化疗方案的选择。

胃癌新辅助化疗的优点:一是降低了原发肿瘤的分期, 增加手术切除的可能性;二是防止或延缓转移。

胃癌的新辅助化疗包括术前全身性给药及区域性给药。全身性给药途径包括经静脉化疗, 区域性给药包括超选择性经动脉介人化疗及腹腔内化疗。

新辅助化疗是作为进展期胃癌外科治疗模式演变扳机, 进展期胃癌目前仍然无法治愈, 进展期胃癌治疗目前也没有金标准, 但已达成诸多共识。

卵巢早衰的治疗进展 篇10

1 西医治疗

1.1 激素替代治疗 (HRT)

目前, 对POF的治疗, 临床上多用人工周期, 该疗法无论从生理上还是心理上都具备无可比拟的优势。对于原发性闭经的POF患者, 尽早诱导进入青春期以促进乳房及子宫发育;对于继发性闭经患者, 激素替代治疗可缓解或消除围绝经期症状, 改善性功能及因雌激素缺乏引起的代谢异常, 缓解血管舒缩症状和降低冠心病、骨质疏松及骨折的发生率。分为雌、孕激素序贯联合或连续联合的方法。在激素替代过程中推荐每天补充1000~1500mg的钙, 这对于维持骨质密度更加有效[4]。临床研究发现POF前给予HRT者, 卵巢功能的自然恢复率明显高于已经发生POF接受性激素治疗者[5,6]。对于有生育要求的患者, 在激素基础治疗上采用以下方法治疗: (1) 促排卵治疗, 应用克罗米芬, 溴隐亭。冯慧娴[7]研究45例卵巢早衰闭经患者经激素基础治疗促排卵后月经均来潮, 妊娠率65.2%。 (2) 卵子赠送和胚胎移植。张波等[8]应用赠卵与激素替代治疗卵巢早衰获成功分娩。对卵子赠送患者妊娠后需低剂量短疗程外源性激素替代。

1.2 卵巢移植技术

卵巢移植, 适用于恶性肿瘤接受放、化疗的患者。阶段性治疗卵巢移植研究, 可分为3个部分:卵巢异种移植、卵巢异体移植和卵巢自体移植[9]。目前, 自体卵巢移植技术已较为成熟, 但应用有限。

1.3 免疫疗法

张辉等[10]报道卵巢早衰患者有多种自身免疫性抗体, 如抗核抗体 (ANA) 、抗卵巢组织抗体 (AOAb) 、抗双链DNA抗体 (ds2DNA) 与POF有相关性, 因此针对这些抗体的免疫治疗显得异常重要。施晓波等[11]报道了糖皮质激素和雄激素能够改善自身免疫性卵巢早衰小鼠模型的病情, 其机制可能是糖皮质激素能够减少T淋巴细胞尤其是CD4+T淋巴细胞的数量, 从而抑制免疫球蛋白, 但是鉴于其引发的一系列不良反应, 其远期效应还需进一步研究探讨;雄激素则通过调节下丘脑-垂体轴, 抑制免疫系统发挥作用, 其不良反应较糖皮质激素少, 患者的依从性好, 故而在自身免疫性卵巢早衰的治疗中将发挥巨大的作用, 但是它们的用药最佳时间和持续时间还需进一步探讨。黄小琼等[12]则研究表明, 己烯雌酚能够通过抑制卵母细胞凋亡, 从而改善免疫性卵巢早衰小鼠的病情。

1.4 基因疗法

基因治疗是一种新的治疗手段, 向靶细胞或组织引入外源基因片段, 通过纠正或补偿缺陷基因, 抑制异常表达的基因, 从而达到治疗目的。有学者[13]认为FSHR基因治疗能促进卵泡发育、改善卵巢功能;骨髓间充质干细胞 (Mesenchymalstemcells, MSCs) 移植在化疗所致POF中的应用价值在动物实验中也已经得到证实, 表明MSCs能修复卵巢结构, 改善卵巢内分泌功能;其机制可能与MSCs抑制卵巢颗粒细胞凋亡密切相关。

1.5 心理治疗

POF的诊断可以影响患者精神、心理及社会生活交往。以往人们更多地关注不孕不育及雌激素缺乏所引起的临床表象症状。然而, 随着社会发展、生活质量的提高, 越来越多的学者开始关注POF所引起的心理影响和生活质量问题。Nelson等[14]报道, 患者被诊断POF后, 大多会感到无助、无奈、悲伤和内疚。尤其对于那些有生育要求的女性来说, 丧失生育能力对其精神情感打击更大, 悲痛和羞耻甚至会导致其丧失生活信心。有研究表明, 患有POF的妇女比健康妇女有更多的焦虑、抑郁及心理苦恼的主诉, 并且性生活的满意度明显下降[15]。给予患者心理上的支持, 使其身心处于轻松、满意、没有焦虑的状态, 使患者感到被关心、被尊重、被理解, 保持积极乐观的生活态度, 控制不良情绪, 提高生活质量。根据患者的不同病情变化, 采取个性化的心理干预, 心理疏导, 以助药力。

2 中医治疗

2.1 专方验方

谷雨等[16]用四二五合方加减治疗卵巢早衰40例, 总有效率达87.5%。宁艳等[17]用补肾益冲丸治疗肾虚型卵巢早衰30例, 与对照组 (使用HRT疗法) 相比, 在症状改善、E2水平升高、抗卵巢抗体转阴率方面均优于对照组。孙永忠等[18]运用滋肾益冲抗衰汤治疗大鼠卵巢早衰模型, 结果表明其能够使子宫内膜厚度增厚、腺体和血管增多, 并能够增加卵巢重量, 使卵巢的生长卵泡和成熟卵泡数增多, 且能增加血清E2的含量。刘慧萍等[19]则观察补肾活血方对免疫性卵巢早衰小鼠卵泡凋亡调控基因 (Bcl-2Bax) 蛋白的影响, 证明其能够调节免疫反应, 抑制抗体积聚, 阻止卵泡异常凋亡, 从而改善卵巢功能。曲秀芬[20]则认为本病病机以肾虚肝郁为主, 治疗当补肾疏肝, 自拟滋肾汤加减治疗卵巢早衰, 取得良好疗效。

2.2 辨证论治

陈颖异[21]将POF辨证分为精血不足, 肝肾亏虚型精血不足, 脾胃虚弱型及精血不足, 肝郁肾虚型, 分别用养血填精调冲汤、养血健脾调冲汤及养血疏肝调冲汤加减治疗。夏桂成教授[22]运用滋肾调周法, 先予滋阴养血、补肾填精方药恢复患者阴精水平, 当患者出现锦丝状带下时, 则以滋肾助阳、调气和血治疗, 以改善患者的排卵功能, 恢复月经的来潮, 临床疗效满意。另外, 夏老认为, 女性生殖功能以“心-肾-子宫”轴为核心, 卵巢早衰患者在临床症状上与更年期综合征患者相似, 故本病的治疗可参照更年期综合征论治, 认为偏阴虚型可用清心滋肾汤治疗, 偏阳虚可用温肾宁心汤, 若兼夹肝郁、血淤、痰浊分别用逍遥饮、杞菊地黄汤合血府逐淤汤及半夏白术天麻汤治疗。

2.3 针灸治疗

针灸是一种简单易行、成本低、疗效肯定的治疗, 其作用持久、安全可靠、无副作用, 能改善卵巢早衰患者生活质量、减轻患者心理压力、提高雌激素水平, 是卵巢早衰患者治疗很好的选择, 值得临床推广。沙桂娥[23]等应用针刺辩证加减, 配合灸法、拔火罐治疗卵巢早衰不孕症84例, 针灸组有效率为90.47%。杨晓虹等[24]针灸子宫、归来、关元等穴位对比西医治疗卵巢早衰患者60例, 其针灸有效率达90%。

3 中西医结合治疗

POF是一种激素依赖性疾病, 目前西医治疗主要采用激素, 但单纯用激素治疗易复发、不良反应大, 中医虽然具有从整体出发、多环节多系统调整人体生理功能的作用、不良反应较小, 但是其见效缓慢、口感较差、多数患者难以坚持, 故中西医结合治疗卵巢早衰的疗效成为医学界十分重视的问题。赵宏利等[25]将西医辨病与中医辨证相结合, 主张以补肾为主, 从滋阴补肾、补肾助阳、阴阳双补3个方面进行辨证施治, 兼以配合宁心、滋肝、补肝、健脾等方药的使用。并在滋肾的药物中加入葛根, 增加卵巢细胞颗粒中雌激素的分泌, 改善卵巢形态。刘晓燕[26]运用归肾丸加减结合性激素替代疗法治疗卵巢早衰31例, 与单纯性激素替代疗法比较, 在临床症状改善, FSH、LH下降及E2升高方面均优于对照组。张素香[27]在西医激素治疗基础上应用益经汤治疗卵巢早衰继发性闭经患者12例, 对比单用激素治疗, 治疗组有效率91.67%, 对照组71.43%。乔秋飞[28]用补肾养血汤丸加减, 配合心理调护, 补肾养经、养血调经, 临床有效率达91%。崔晓萍等[29]用循期阴阳序贯疗法加雌孕激素行人工周期疗法, 对卵巢功能早衰患者血清激素水平和主要临床症状均有显著的改善作用。阮冉[30]在服用西药同时加服补肾养血活血中药, 其临床效果等同于激素治疗, 但在恢复月经周期、缓解临床症状、改善生活质量上, 疗效优于激素治疗。

目前POF的治疗主要依据患者年龄、对生育的不同要求、对临床症状改善程度的不同需要而采取不同的治疗措施。改善生活方式, 如建立规律的生活节奏、合理的饮食结构、积极参加体育锻炼、避免长期精神紧张等也能很好地预防卵巢早衰的发生。近年来, 赠卵人工授精和胚胎移植以及自体或异体卵巢移植技术的研究, 给广大POF患者带来了福音。中医在治疗本病中具有疗效稳定、不良反应小的优势, 但是治疗样本量比较小, 大样本的治疗还需进一步研究。中西医结合治疗能发挥各自优势, 提高疗效。需要强调的是, 在卵巢储备功能开始减退时能及早发现、及早诊断, 根据患者的具体情况选择恰当的治疗方案显得尤为重要。

中医治疗斑秃的研究进展 篇11

【摘 要】 整理分析近年来中医对于斑秃的病因病机及治疗的相关文献，以期为临床治疗该病提供参考。

【关键词】 斑秃；中医治疗；研究进展

【中图分类号】R275 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）01-0023-02

斑秃是头发呈斑片状突发性脱落的一种慢性皮肤病，患处皮肤薄而光泽透亮，多无自觉症状，少数伴有刺痛、瘙痒感，临床表现为突然发生头发斑块状的脱落，甚者可迅速脱光形成“全秃”，更严重者全身毛发脱落，形成“普秃”。斑秃可发生于任何年龄，但以青壮年多见，发病无明显性别差异，中医古籍中曾有“油风”、“毛拔”、“发落”、“发坠”及“鬼剃头”的称谓。

1 中医对斑秃的病因病机的认识

1.1 中医古籍对斑秃病因病机的记载 《内经·上古天真论》曰：“……肾气实，发长齿更。……肾气衰，发坠齿槁。”《内经》云：“发为血之余”、“肝藏血”、“肾藏精，其华在发”。《诸病源侯论》记载：“足少阴肾经也，其华在发，冲任之脉为十二经之海，谓之血海，其别络上唇口，若血盛则荣于须发，故须发美；若血气衰弱经脉虚竭，不能荣润，故须发秃落。王冰《素问注》：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏，何也，肝主血海也。”清·《血证论·瘀血》指出：“凡系离经之血，与养荣周身之血已睽绝而不合，瘀血在上焦，或发脱不生”。病机多因血热生风，风气窜于巅顶，发根失于阴血濡养，导致风动发落；或瘀血阻络，血不能养发，而发脱落；或气血亏虚，发失所养；或肝肾不足，精不化血，血虚不能养发，发失生长之源，故而脱发[1]。

1.2 近代中医医家对斑秃病因病机的认识 禢国维[2]认为斑秃病因较为复杂，总因为七情所伤、饮食不节、久病重病、劳倦过度及产后，或因先天不足等造成脏腑气血亏虚，毛根空虚，毛发失于濡养而落。病机多为虚和实。虚者，一则气血亏虚，二则肝肾亏虚；实者多为过食肥甘厚味，或情志所伤，气郁而化火，血热生风，而致风盛血燥，或因瘀阻毛窍。不论虚实，禢老认为尤以肝肾不足为本病的最基本病机。赵炳南[3]则认为斑秃多为肝肾虚亏，气血不荣，阴血不足，腠理疏松，血燥风盛等导致发根失养，进而脱落。邓铁涛[4]认为虚证为斑秃发生的主因，“乙癸同源”精血同源相互滋生，肝肾不足导致气虚血亏，气血相辅相成，气虚则血虚，血虚则气亦虚，肺在外合于皮毛，气虚造成肺宣发功能下降，更容易脱发。

2 中医治疗

2.1 中医辨证论治 《医林改错》指出通窍活血汤：“用药三付，发不脱，十付必长新发。”清·吴谦《医宗金鉴》对于脱发提出了口服“神应养真丹”治本，兼用“海义汤”洗头治标。病久“宜针廷其光亮之处，出紫血，毛发庶可复生。”朱仁康[5]把斑秃分为四型进行辨证论治，①血热型：多见于青少年斑秃，宜清热凉血，常用女贞子、桑葚、黑芝麻、墨旱莲药等。②阴血亏虚型：亦可见于脂溢性脱发，应熄风养血、滋阴补肾，多用菟丝、生熟地黄、何首乌、白芍等。③气虚血弱型：常因重病后、生产后造成脱发，宜补血养气，多用茯苓、当归、黄芪、人参、大枣等。④瘀血阻络型：主要指斑秃或全秃者，应散瘀通络活血，多用丹参、桃仁、川芎等药组方加减。张志礼[6]认为斑秃的病因多为肝肾精血不足，风邪侵入，宜治以益精养血、滋补肝肾。周勇[7]用自拟乌须生发汤配合外用方治疗65例患者，治愈40例，占61.54%；显效16例，占24.61%；有效6例，占9.23%；无效3例，总有效率为95. 38%。冯玉华[8]自制药治疗斑秃肝肾不足型，药用制何首乌、牡丹皮、山茱萸、泽泻、丹参、柴胡等制丸，疗程一月，每天服用两次，每次用量为10g，病变部长出新发，其余转好。薛素琴等[9]治疗斑秃气血瘀滞型采用赤芍、老葱、路路通、升麻、郁金、红花、鲜姜等药自制组方，治愈率为77.14%。顾海林[10]把60例斑秃患者分为两组，治疗组30例内服神应养真丹（由当归、羌活、川芎、菟丝子、熟地、白芍、木瓜、天麻各10g组成），水煎服，每日1剂；对照组内服谷维素每次l0mg，每日3次；胱氨酸片，每次100mg，每日3次。经治疗后治疗组总有效率为96.67%，而对照组总有效率为83.33%。治疗组疗效优于对照组。

2.2 中药外治 杨世凯[11]采用自制双姜酊用药时配生姜片涂抹病变局部处达到局部微红发热，每日数次，斑秃的治疗取得明显疗效。邵强等[12]采用钩藤、赤芍、红花，生姜、当归、白鲜皮、僵蚕等药物成方研末，配合与200 ml的75%酒精密封放置于容器内浸泡两周后，取其上清液备用。用脱脂棉球蘸取药液外涂患处，3次/天，具有明显疗效。周宝宽等[13]以疏肝化瘀、疏风清热、养血生发为治法，外用自组疏肝化瘀生发汤、凉血息风生发汤、益气养血生发汤水煎洗，配合自制生发配方生发膏、养血活血生发散外涂患处治疗斑秃疗效显著，各证以化瘀、养血贯穿全过程。活血化瘀多用丹参、三七、红花、鸡血藤、桃仁，养血一般用熟地黄、龙眼肉、当归、何首乌，搜风通络常用蜈蚣、全蝎，破血常用三棱、莪术攻毒散结。四诊合参，辨证论治，随证加减，体现了中医药外治优势。

2.3 针灸治疗 葛氏[14]运用针刺风池穴与脱发区加梅花针扣刺斑秃102例，痊愈80例，显效9例，好转11例，无效2例。李红[15]飞针围刺，并电针配合治疗，以斑秃周边为主要取穴，加风池，百会、上星，针刺得气后将电针仪与穴位连通，疏密波交替，每日1 次，15 次为一个疗程，治疗 128 例，总有效率 86.7%。张巧玲[16]采用梅花针联合艾灸治疗斑秃53例， 治疗结果取得明显疗效，总有效率92.63%。金泽[17]提出采用局部注射甲钴胺注射液并配合针灸的“合谷刺法”，治疗1月，每周治疗6d，每天1次，治疗结束后进行疗效观察。结果显示：两组比较差异有统计学意义，对照组疗效低于治疗组。田庆贺[18]将120例患者随机分为两组，治疗组60例，对照组60 例，疗程各定为 20d，治疗组采用电针、毫针针刺配合皮肤针叩刺的方法，对照组用毫针针刺配合皮肤针叩刺。疗程完成后，治疗组的总有效率达99.9%，对照组的总有效率为99.3%。

2.4 综合治疗 袁翠英[19]运用滋补肝肾、补益气血、祛瘀活血、祛邪燥湿为法则，治疗患者102例，用药为菟丝子、生熟地、黄芪、何首乌、党参、丹参、木瓜、当归、天冬、女贞子、茯苓、川芎、羌活组方内服，并配合外擦药液（全当归、骨碎补、侧柏叶、干椒、番红花、旱莲草、桂枝在1000ml的75%酒精中浸泡7d），总有效率为96.1%。胡艳君[20]以活血养血、补气升阳、补益肝肾、调节气机为法治疗66例，药用炙黄芪、川芎、生地、生黄芪、熟地、丹参、首乌、女贞子、当归等辨证加减，配合外涂生发酊（红花、干姜、当归、侧柏叶、川乌、草乌、皂刺浸于3000ml的75%酒精中10d），总有效率达91.5%。高军权[21]采用中药加针刺，中药据辨证分型治疗斑秃200例，每日1剂，连服30d，针灸治疗： 取穴根据单纯性斑秃 （ 围刺斑秃周围、百会、四神聪、斑秃中央、前庭、风池） 和其他斑秃 （ 四神聪、头维、百会、大椎、头顶督脉上取穴，并配合三阴交、丰隆、足三里） 而定。30d为1个疗程，每日1次，留针30min。经1个疗程治疗后总有效率达91%。

3 结语

斑秃，又称“鬼剃头”，是一种临床常见的头发呈突发性斑块状脱落的慢性皮肤病。中医认为：“有诸内，必形诸于外，”头发的生长荣弱和脏腑、气血的胜衰关系密切。中医视人体为一个有机整体，斑秃虽为头皮部的毛发疾病，但其发病原因与全身的生理功能及病理变化有着极为密切的关系。中医认为斑秃其根本原因为发失生长之源，故而脱发。脱发与心、肝、脾、肺、肾五脏及气血虚弱、血热、湿热、脉络血瘀联系密切。其中斑秃发病主要因于气滞血瘀、肝肾精血不足、风盛血虚、血热生风、气血两虚等原因，而常见病因为肝肾不足。中医多采用内服、外搽、针灸等进行综合治疗，效果颇佳。由于西医对斑秃的发病机制尚不确定，治疗多采用糖皮质激素、免疫调节剂等全身治疗，或用局部接触刺激物、生物学反应调节剂、光化合作用、药物注射等局部治疗。西医治疗斑秃虽有一定疗效，但仅以治标为主，其副作用及复发率更是临床难以解决的问题。中医治疗斑秃运用辨证论治的方法，随证加减，内外合治，标本兼顾；针对患者个体体质差异进行治疗，可减少长期使用西药的副作用，并且中医药在巩固疗效、防止斑秃复发方面更具优势。

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胫骨骨折的治疗进展 篇12

1 病因

1.1 直接原因:

由于胫骨表浅, 又是主要的承重骨, 所以易受到直接暴力损伤。如重物的直接撞击, 机械皮带的绞伤, 车轮的碾伤等都可以造成胫骨的横行、斜形、粉碎性骨折。

1.2 间接原因:

当从高处坠落时, 力的向上传导及全身的旋转也可致胫骨的螺旋形、斜形骨折。

1.3 疲劳性骨折:

长期的、反复的、轻微的直接或间接暴力也可导致腓骨骨折。

1.4 骨病:

骨肿瘤、转移瘤、骨髓炎等造成骨质破坏, 可造成胫骨的病理性骨折。

2 临床表现

胫骨骨干骨折的临床表现一般只引起局部症状, 可为局部的疼痛、肿胀及功能障碍。骨折时由于骨髓腔出血, 骨膜及周围软组织血管破裂出血, 在骨折断端形成血肿, 以及软组织的损伤所致的水肿, 患肢常严重肿胀, 常有张力性水泡及皮下瘀斑形成。由于疼痛使患肢活动受限。胫骨骨折具有骨折的特有体征, 畸形为骨折后折端移位使患肢外形发生改变, 常表现为短缩、成角或旋转畸形。骨折端常出现异常活动, 两折端相互摩擦出现骨擦音及骨擦感。

3 诊断

根据症状及体征, 胫骨诊断一般不困难, X线检查可以确定骨折的类型和移位情况。

4 治疗

胫骨骨折治疗应根据骨折的类型和软组织的损伤程度选择合适的治疗方法。其治疗目的是恢复小腿的承重机能, 所以骨折端的成角移位、旋转移位、侧方移位必须予以完全纠正, 恢复上下关节面的平行关系, 以免影响邻近关节的负重功能, 引起创伤性关节炎。其治疗方法主要有非手术治疗和手术治疗两种。目前, 胫骨骨折的治疗已由闭合复位固定趋向手术治疗。现对于长管骨骨折复位存在两种具有影响力的理论AO与BO。AO治疗骨折强调解剖复位, 坚强固定, 通过加压达到坚强内固定, 并达到骨折的一期愈合。BO治疗骨折时, 重视骨的生物学特性—最大限度保护骨折局部的血供。

4.1 非手术治疗

(1) 适应证:非手术治疗适应于无移位的胫骨骨干骨折, 或有移位的横行、短斜形骨折, 经手法复位可纠正其折端移位, 恢复小腿力线。 (2) 方法:无移位的胫骨骨干骨折可采用石膏或小夹板外固定。有移位的横行或短斜形骨折采用手法复位后, 小夹板或石膏固定。

4.2 手术治疗

适应证: (1) 骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入, 手法复位失败者; (2) 邻近或关节内骨折, 手法复位对位不良, 将影响关节功能者; (3) 手法复位未能达到功能复位的标准, 将严重影响患肢功能者; (4) 骨折合并有血管、神经损伤者; (5) 多发骨折, 为便于护理和治疗, 防止并发症者。a.普通加压钢板。手术方法:于胫骨外侧骨折端附近做长l0~15cm切口, 显露骨折端, 复位, 骨折对位对线良好后, 取合适长度的普通钢板预弯后于骨折端上下至少3枚螺钉固定。术后处理:术后第一天, 可进行患肢功能锻炼;3周后考试扶拐逐渐负重运动;拍X线片可见骨痂生成良好或骨折线模糊时可加大行走路程与负重, 一般在术后6~8周开始。评价:加压钢板目前已广泛应用于治疗胫骨骨折。普通钢板内固定具有固定牢靠、操作简单、术后功能锻炼时间早等优点, 但是其固定方式为偏轴性内固定, 产生弯曲应力大, 易产生应力遮挡致骨质疏松, 同时普通钢板内固定手术切口比较大, 对周围软组织破坏较重, 影响骨折端血运, 术后骨折不愈合延迟愈合的发生率高。许多学者通过实验及理论计算得到进一步证实, UhthoffHK[1]用钢板固定狗胫骨, 发现骨密度、钙含量、弯曲强度等均降低。国内徐莘香[2]通过进一步研究发现, 应力遮挡效应对人体骨影响程度比动物骨轻得多, 肢体废用和异物反应才是导致骨的理化性质和力学性能降低的主要原因。所以选择合理的手术时机及性能好的内固定钢板和术后的肢体功能锻炼是非常重要的。b.带锁髓内钉。手术方法:麻妥, 屈髋屈膝位, 骨折处小切口复位, 在胫骨结节与髌韧带下缘做纵行切开皮肤约6~7cm, 暴露髌韧带并牵向外侧, 显露胫骨结节上缘 (进钉处) 。常规扩髓, 置入交锁髓内钉, 然后置入交锁钉, 最后上钉尾螺帽, 清点器械纱布无误后逐层缝合。评价:带锁髓内钉是通过髓腔固定, 属于胫骨中轴线上, 无力矩存在, 所受的弯曲应力几乎为零, 并且髓内钉内固定能很好的承受轴向应力。髓内钉内固定既能维持一定的强度, 又能保持骨折愈合所需的生理压力, 刺激骨痂生长。符合骨折内固定原理:早期需坚强内固定, 中后期肢体负重后则需弹性固定[3]。胫骨髓内钉内固定手术操作时间短, 手术切口小, 只是暂时性破坏血供[4]。骨折愈合率高。髓内钉内固定属于髓腔固定, 不占用周围肿胀软组织的空间, 利于静脉回流。目前, 对于髓内钉内固定扩髓与不扩髓的观点尚有争议, 赖志军等[5]认为应用扩髓带锁髓内钉急诊治疗胫骨开放性骨折可以取得良好效果, 张毅敏等[6]研究证实扩髓会引起髓内压增高导致肺脂肪栓塞的发生率增高。c.MIPPO技术结合LCP钢板。手术方法:采用腰硬联合麻醉, 麻妥后患者取仰卧位, 先行牵引闭合复位;在大腿根部上好止血带。于骨折远近端前内侧分别做一2~4cm长纵行皮肤切口。用长组织剪或骨膜剥离子进行皮下分离, 形成一皮下隧道。将合适的LCP钢板经皮下隧道插入骨折部位。C臂机透视下骨折复位调整钢板的位置, 准确确定螺孔的位置, 切0.5~0.8cm长的小口, 在导钻保护下依次钻孔、丝攻, 拧入螺钉, 再次行C臂机透视, 确定骨折及钢板位置满意后关闭切口, 抬高患肢, 松开止血带。清点器械纱布无误后, 逐层缝合切口。评价:经皮微创钢板固定技术即MIPPO技术, 应用最多的是胫骨骨折, 其核心是避免直接暴露骨折端, 维持适当稳定的固定, 最大程度地保护骨断及其周围的血供, 为骨折愈合提供良好的生物环境。用普通或特殊设计的钢板对骨折行桥接固定;利用肌腱复位作用及间接复位技术进行骨折复位复位。MIPPO技术的优点是最大限度地保留骨折处血供, 促进骨折愈合, 减少感染和再骨折的危险性, 维持骨折稳定性。d.外固定架固定。外固定架适用于开放性进胫骨中下段骨折或伴有严重软组织损伤和感染的胫骨中下段骨折[7]。外固定架外固定手术的创伤小, 对周围软组织的破坏较小并不破坏骨折端的血运, 术后并发症较少, 并可有效的控制肢体长度[8]。但外固定也存在固定时间长、应力不均、螺丝松动和钉口需要长期换药等缺点, 易出现关节僵硬、肌肉萎缩、骨折移位、成角、畸形愈合等并发症, 这都限制了外固定架的广泛应用[8]。现外固定架应用于复杂的粉碎性骨折及周围软组织破坏较重不能进行良好内固定的骨折, 但可以在外固定架固定一段时间后至周围软组织条件改善后行内固定手术治疗。

5 结语

胫骨位置表浅, 周围组织少, 血供亦较其他有丰富肌肉包围的骨胳差。加之该处骨折多为高能量损伤, 骨折多不稳定, 治疗不当会带来很多并发症, 骨折不愈合及皮肤坏死发生率较高, 所以选择合适的治疗方法及治疗时机十分重要。

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