肠道灌注（共4篇）
肠道灌注 篇1
胃肠道肿瘤切除后最易转移至原发病灶附近及淋巴结, 好发转移器官为腹腔、肝脏, 而体腔热灌注化疗作为新型区域性化疗方法, 术后直接将化疗药物灌注于体腔, 直接杀灭体腔残存的癌细胞, 以及手术残留的微小肿瘤病灶, 有效减少术后复发、术后转移的发生率, 改善患者的预后质量[1]。本研究中, 2012年4月-2013年4月期间, 我院实施胃肠道肿瘤手术患者, 术后给予体腔热灌注化疗及相应护理干预, 取得了较好的临床效果, 现将结果报告如下, 以供临床参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年4月-2013年4月期间, 我院实施胃肠道肿瘤手术的60例患者, 术后均给予体腔热灌注化疗, 根据随机数字法, 将其分为对照组 (常规护理) 和观察组 (护理干预) , 每组各30例。30例对照组患者中, 男性患者20例、女性患者10例, 年龄32.0~69.0岁, 平均年龄 (46.0±6.0) 岁, 其中大肠癌13例、胃癌12例、胰腺癌3例, 以及其他胃肠道肿瘤2例;30例观察组患者中, 男性患者21例、女性患者9例, 年龄33.0~70.0岁, 平均年龄 (47.0±6.5) 岁, 其中大肠癌13例、胃癌13例、胰腺癌2例, 以及其他胃肠道肿瘤2例。两组性别、年龄、癌症类型比较, 差异没有统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
患者肿瘤切除术后, 于左右结肠旁沟、Douglas窝处, 分别置入引流管, 上下腹部分别置入进水管。术后第1 d开始, 进行体腔热灌注化疗。20 mg/m2顺铂溶入500 m L生理盐水, 750 mg 5-氟尿嘧啶、5 mg地塞米松, 以及15 m L 2%利多卡因作为化疗药物, 循环进行化疗灌注治疗, 维持进水管温度为45℃左右, 热灌注量不要超过2000 m L, 出水管温度为41℃左右, 持续灌注60 min, 每天灌注1次, 4次为1个疗程, 治疗2个疗程。
1.3 护理方法
1.3.1对照组护理方法
常规护理。保持病房安静、卫生、清洁定时消毒, 注意室内通风, 保持空气清新, 维持适宜温湿度。
1.3.2观察组护理方法
护理干预[2]。 (1) 心理护理:针对胃肠道肿瘤患者的心理特点, 及时给予心理疏导, 消除患者内心紧张、焦虑、恐惧等负面情绪, 并将热灌注化疗的方法、目的、可能出现的不良反应, 详细告知患者及其家属, 提高患者对疾病及治疗的认知度, 使其保持良好心态面对治疗; (2) 灌注管护理:操作过程严格执行无菌操作原则, 及时更换敷料、引流管, 确保灌注管的通畅性, 避免扭曲、脱落、折叠等, 密切观察引流管周围是否伴有渗液、感染等症状; (3) 不良反应护理腹痛。灌注后, 协助患者定时变换体位, 使药液充分混匀, 并与体腔脏器接触, 更好发挥杀灭癌细胞的功效;感染。严格执行无菌原则, 定时更换辅料, 避免引流管逆流, 指导患者采取半卧位, 术后遵医嘱给予抗感染治疗;毒性反应。遵医嘱灌注前, 给予止吐处理, 同时进行补液处理, 确保水电解质、酸碱平衡;肠粘连。指导患者早期进行床上运动, 促进胃肠蠕动。
1.4 观察指标及疗效判定标准
对两组临床疗效、不良反应发生率, 进行观察和比较。临床疗效分为完全缓解 (CR) 、部分缓解 (PR) 、稳定 (SD) , 进展 (PD) , 总有效率为 (CR+PR) 。
1.5 统计学方法
所有数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理, 计数资料率的比较采用χ2检验, P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
两组临床疗效比较:与对照组相比, 观察组治疗总有效率明显升高 (P<0.05) , 见表1。
2.2 两组毒副反应发生率比较
与对照组相比, 观察组的毒副反应发生率明显降低 (P<0.05) , 见表2.
3 讨论
与静脉化疗相比, 体腔热灌注化疗作为局部区域性化疗方式, 具有显著性药代动力学特点, 通过直接作用于肿瘤病灶的靶点部位, 有效降低病灶的转移、复发率, 提高患者的生存周期。体腔热灌注治疗过程中, 护理人员需要严格执行无菌操作, 及时更换敷料, 密切注意患者的病情变化, 做好引流管的护理工作, 同时, 针对热灌注化疗常见的毒副反应, 提前做好相应预防性护理, 降低毒副反应发生率[3]。
热灌注化疗过程中, 针对患者出现的腹胀、腹痛、恶心、呕吐、骨髓抑制等现象, 及时给予相应处理, 定时复查血象, 一旦发现异常情况, 及时报告主管医师。本研究中, 与对照组相比, 观察组总有效率明显升高, 不良反应发生率显著降现临床护理流程的最优化。实施临床护理路径, 能够提高医疗效率, 促进患者的康复, 节约医疗资源以及医疗费用。本研究在肝癌介入治疗患者中实施临床护理路径, 结果表明, 研究组的住院时间以及医疗费用均显著低于实施常规护理的对照组。主要是由于临床护理路径是一种有计划的标准化护理工作流程, 能够使患者在最短时间之间, 以最快的速度完成检查、治疗以及护理工作, 并在短时间内获得康复, 从而缩短住院时间, 减少患者的医疗费用, 并节约医疗资源以及医疗成本, 还可有效提高医院的经济效益以及社会效益。
肝癌介入治疗后, 患者容易出现恶心、呕吐、疼痛、尿潴留等并发症, 严重影响患者的康复。实施临床护理路径, 更加深入地开展以患者为中心的临床护理服务理念, 可成功营造一种关心、爱护并尊重患者的护理氛围, 更好地体现了整体护理理念。同时, 护理人员主动地实施预见性以及针对性的护理措施, 调动患者积极参与并配合医护工作, 通过医、护、患等多方共同努力, 可有效预防并发症, 降低并发症发生率, 从而提高护理质量。本研究结果显示, 观察组患者的并发症发生率显著低于对照组[1,2,3,4,5,6,7,8,9]。
临床护理路径充分体现了整理护理理念, 通过实施细心的健康宣教, 可使患者能够更好地掌握疾病相关知识, 从而理解并配合各项医护工作, 消除其对临床治疗的疑虑, 从而使健康教育更加具体化和标准化, 并可提高患者的自我保健意识及能力, 有利于促进患者的康复。此外, 患者还可通过临床护理路径计划, 了解疾病治疗及护理途径、目的及获益等, 并做好相应的心理准备, 可有效减少因初次入院产生的陌生感、紧张感等。实施临床护理路径, 实施精心的心理护理, 可消除患者的紧张、焦虑等不良心理, 使其能够保持良好的心态接受并配合医护工作, 同时能够增进护患沟通, 提高患者对护理人员的信任感, 建立融洽的护患关系从而提高患者的满意度, 并可杜绝护患纠纷。本研究结果显示, 研究组患者的健康知识知晓率以及对护理工作的满意度均显著高于对照组。
综上所述, 临床护理路径以整体护理理念为根本, 从传统生理护理的角度向患者的心理感受、生活适应度以及其家属的理解、配合等方面转化, 将生理、心理以及社会等方面的护理有机地结合在一起, 更好地体现了以人为中心的现代化护理理念。在肝癌介入治疗中实施临床护理路径, 可有效促进患者的康复, 缩短住院时间, 节约医疗费用以及医疗资源, 并可提高护理质量, 改善护患关系, 提高患者对护理工作的满意度, 从而减少或者避免医疗纠纷, 值得在临床中推广应用。
摘要：目的 探讨护理干预应用于胃肠道肿瘤术后患者体腔热灌注化疗的临床疗效。方法 2012年4月-2013年4月期间, 我院实施胃肠道肿瘤手术的60例患者, 术后均给予体腔热灌注化疗, 根据随机数字法, 将其分为对照组 (常规护理) 和观察组 (护理干预) , 每组各30例, 对两组临床疗效、不良反应发生率, 进行观察和比较。结果 与对照组相比, 观察组总有效率明显升高, 不良反应发生率显著降低 (P<0.05) 。结论 胃肠道肿瘤术后患者体腔热灌注化疗期间, 给予有效的护理干预能够明显提高临床疗效, 降低不良反应发生率, 值得临床广泛推广。
关键词：胃肠道肿瘤,术后,热灌注化疗,护理
参考文献
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[3]魏艳波.胃肠肿瘤术后行腹腔热灌注化疗的护理体会[J].吉林医学, 2009, 30 (24) :3220.
肠道灌注 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
按入选标准将100例确诊肠道疾病需要行肠道手术的住院患者分为2组,按照医嘱时间先后排列序号,单号为观察组、双号为对照组。观察组50例,男28例,女22例,年龄36~78岁,平均年龄(43.5+18.9)岁;观察组50例,男30例,女20例,年龄40~76岁,平均年龄(44.5+15.9)岁。入选标准:无严重内科合并症,能耐受且无明显灌肠禁忌症;患者均为结、直肠癌、肠梗阻、结肠息肉等疾病,并需要手术治疗,各组性别、年龄、临床表现、饮食要求等经均衡性检验,差异无显著意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
患者准备:向患者解释两种肠道清洁方法的目的、注意事项及配合要点以取得良好的合作。嘱患者手术前3d开始口服缓泻剂、半流质清淡饮食,术前晚流质饮食,晚饭后22:00禁食、禁水,操作前勿进食过饱、排空大小便,更换病号服,两组患者要求相同。
1.2.1 肠道清洁方法
观察组:术前1d及术晨用结肠灌注透析机(CTJ-B结肠灌注透析治疗机,湖南省长沙市雄飞科技实业公司生产)各进行结肠透析一次;嘱患者采用侧卧位,灌洗时可采用仰卧位或侧卧位,一般采用仰卧位患者较舒适,也方便护士按摩患者相应结肠部位和让患者观察到自己的排泄物,以增强自信心。根据不同病人实际情况设定参数,包括预灌注量8000 ml,温度38℃,灌注时间30s,间歇时间2s,转速250,操作时间20~30min每次;按0.8%的比例加入药用氯化钠电解质;操作中护士用手经腹顺时针按摩患者的结肠部位,先从直肠、降结肠开始,一般按摩3~5min,多沟通,耐心倾听其主诉。根据患者不同的耐受能力或患者感觉便意感强烈时,打开节制钳,污物从体内排出,观察排泄物的性状和量。对照组:术前1d及术晨各人工清洁灌肠(用生理盐水);两组患者操作结束做好观察及记录(包括总量、不良反应、耐受情况和肠道清洁度)。
1.2.2 观察方法
手术直视下观察肠腔清洁程度:将观察记录表放置于病历内,手术医生将肠道视野情况如实记录于表格。观察结机透析和灌肠后腹痛腹胀、头晕乏力及并发症发生情况;术后24~72h护士观察肛门排气排便及肠鸣音恢复情况,记录时间。
1.2.3 肠道清洁程度分级判断标准
I级:肠道准备满意,肠腔无粪便残渣,无粪水潴留,肠液清亮,操作顺利及观察良好;II级:肠道准备比较满意,肠腔无粪便残渣,但有污浊粪水,操作比较顺利及观察基本清晰;III级:肠道准备不满意,肠腔有粪便残渣或粪块,操作不顺利,甚至被迫终止手术[2]。IV级:准备不佳,肠壁积满糊状便或粪水,很难观察手术病变部位。其中I级II级为肠道准备符合要求。
1.3 统计处理
将观察指标结果采用两样本t检验进行统计学分析,计数资料以率表示,行χ2检验。
2 结果
见表1,表2,表3。
例(%)
注:观察组肠道清洁有效率98%,对照组有效率76%,两组有效率比较,差异有显著性意义(P<0.01)
例
注:两组比较差异有显著性意义P<0.01
3 讨论
3.1
结肠灌注透析治疗机是通过在结肠内建立起有效的透析治疗系统,利用结肠自身潜在的吸收和排泄功能,清除肠腔内和肠黏膜上的有害代谢产物和毒素,从而达到清洁肠道的作用。该机具有自动化控制程度高、流量、温度控制准确、具有自动清洗系统,密封清洗,省时、省力、清洁卫生方便,无污染,无异味,无明显的副反应,安全性高,使用经过过滤及臭氧消毒的无菌水,不添加任何化学制剂及药物,只需一次插管,无需频繁起床入厕排泻,不仅无痛苦感,体位舒适,适当的音乐伴随,而且便于操作护士与患者交流沟通,全程陪伴和观察,使患者心情完全放松;利于护士直接观察排泄物情况,掌握肠道的清洁程度。
3.2
人工清洁灌肠是用人为的方法机械刺激肠蠕动反射性引起排便,通过反复冲洗,达到清洁肠道的目的,是肠道手术传统清肠方法。优点是导泻显效快,排便作用强,尤其适用于急诊手术、身体又能承受的患者。缺点是清理的主要是下消化道,对来自上消化道的粪便、气体易形成伪影,影响观察结果;反复插管、灌入刺激肠粘膜,引起充血反应、肛门水肿、疼痛以及痔疮出血甚至全身症状;患者不仅短时间内腹痛腹胀、反复拔管入厕排泄和暴露隐私,还会由于便意剧烈而造成尴尬,增加痛苦和不舒适感,对患者的身体、心理产生不良影响;灌注液的温度难以调节;特别对部分肠道运动功能障碍、老年体弱患者难以接受,清肠效果更差。
4 小结
目前肠道准备的方法有十多种,但各有利弊。如各种药物口服法,不良反应大,导泻作用强度不一,时有肠梗阻、肠穿孔等严重并发症发生。本研究中对照组采用的人工清洁灌肠也同样有一定的弊端,有报道显示:清洁灌肠后的患者肠粘膜出血率达80%[3];而实验组采用的结肠灌注透析治疗机近年来已应用于临床,为肠道准备开辟了一条新途径,经研究数据显示其肠道清洁率(98%)明显高于人工清洁灌肠(76%),不良反应发生率(6%)明显低于人工清洁灌肠(37%),术后肠功能恢复快,患者的满意度提高,是目前较为理想的肠道准备方法。
摘要：目的 观察两种不同肠道清洁方法对肠道手术的影响,寻求更为安全、有效地清洁肠道的方法。方法 选取100例确诊肠道疾病需手术治疗的住院患者,按序号单双分为实验组(50例)和对照组(50例),实验组采用结肠灌注透析疗机,对照组应用人工清洁灌肠法,分别观察各组患者的肠道清洁度、不良反应的发生率及术后肠功能恢复的时间。结果 实验组肠道清洁有效率98%,不良反应发生率6%,肠功能恢复的时间提前1～2d;对照组有效率76%,不良反应发生率37%,肠功能恢复的时间延长。两组结果比较差异具有显著性意义(均P﹤0.01)。结论 结肠灌注透析疗机清洁肠道,效果显著,不良反应发生率低,术后肠功能恢复快,可操作性强,可作为肠道手术前肠道准备的一种常规方法。
关键词：肠道手术,肠道准备,结肠灌注透析疗法,护理研究
参考文献
[1]Young C J,Simpson RR,King DW,et al.Oral sodium phos-phate solution is asuperior colonscopy preparation to polyeth-ylene glycol with bisacodyl.Dis ColonRectum,2000,43:1568~1571.
[2]李雪芬.结肠透析机用于结肠镜检查前肠道清洁效果观察与护理[J].护理学报,2006,13(9):61.
肠道灌注 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
于2009年1月-2012年6月在我科选取符合条件的研究对象, 纳入标准:①患者临床表现、生化检查、腹腔穿刺、B超、CT 和/或手术探查均符合2007 年中华医学会胰腺外科组关于AHNP的临床诊断标准[4];②发病<72h;③初诊患者, 入院时慢性健康评估Ⅱ (APACHEⅡ) ≥8 分。排除标准:①慢性心脏病、安装心脏起搏器、慢性肾功能衰竭等不宜快速液体治疗者;②入院后1周内施行胆道或胰腺手术治疗者, 入院48 h内死亡者;③年龄<18岁, 妊娠、哺乳期妇女;④不合作或资料不全影响结果判断者。共纳入研究对象62例, 将患者随机分为观察组和对照组, 每组各31例。观察组中, 男19例, 女12例;年龄17～66岁, 平均 (49.8±8.6) 岁;病程30min～3d, 平均8.5h;病因:胆源性16例, 酒精性8例, 暴饮暴食7例; APACHEⅡ评分为8～26分, 平均 (12.5±4.8) 分。对照组中, 男17例, 女14例;年龄15～67岁, 平均 (49.5±9.1) 岁;病程45min～3d, 平均7.5h;病因:胆源性18例, 酒精性7例, 暴饮暴食6例;入院时APACHEⅡ评分为8～27分, 平均 (12.6±4.7) 分。本研究经医院伦理委员会审议通过, 患者均自愿参加本研究, 并签署知情同意书。两组患者的年龄、性别、病因、病程与APACHEⅡ评分等情况比较, 均无显著性差异 (P值>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组
给予除外快速液体复苏的综合措施治疗, 主要包括禁食、胃肠减压、纠正水电解质平衡紊乱、营养支持、敏感抗生素抗感染, 使用抗酸药物和抑制胰腺外分泌等。
1.2.2 观察组
予以包括快速液体复苏的综合措施治疗, 快速液体复苏分为容量扩充阶段和调整体液分布阶段。在容量扩充阶段, 先给予250～300ml/h 晶体溶液约500～1 000ml, 积极、快速补液缓解血液浓缩、维持血流动力学稳定, 然后联合应用晶体液和胶体液进行容量扩充 (晶体、胶体比例按2∶1) , 入院6～12 h 内使患者血液动力学恢复正常, 血压恢复至90/60mmHg 以上。
1.3 监测与观察指标
所有患者在治疗前、治疗1h、6h、12h、24 h、48h时采集空腹肘静脉血, 抗凝, 离心, 分离血清, 采用双抗体夹心ELISA 法测定血清肿瘤坏死因子-α (TNF-α) 和白细胞介素-6 (IL-6) 含量, 试剂盒均购自eBioscience 公司, 操作按试剂盒说明书进行。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析, 计量资料用表示, 组内、组间比较采用t检验;计数资料用χ2检验, P值<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者治疗前及治疗后各时点血清TNF-α、IL-6水平比较如表1和表2所示。可见, 两组患者治疗前血清TNF-α、IL-6水平比较, 差异均无统计学意义 (P值>0.05) ;治疗1h后, 观察组患者血清TNF-α、IL-6水平逐渐升高, 至12h时达峰值, 此后血清TNF-α、IL-6水平逐渐降低, 与相应前一时点比较, 差异均具有统计学意义 (P值<0.05或P值<0.01) ;对照组治疗6h后, 血清TNF-α、IL-6水平达峰值, 除治疗6h后血清TNF-α、IL-6和治疗12h后血清IL-6与相应前一时点比较差异具有统计学意义 (P值<0.05) 外, 其余各相邻时点比较, 差异均无统计学意义 (P值>0.05) ;但治疗后各时点, 观察组与对照组比较, 差异均具有统计学意义 (P值<0.05或P值<0.01) 。
注:观察组与对照组相应时点比较, *P值<0.05, **P值<0.01;组内与相应前一时点比较, #P值<0.05, ▲P值<0.01。
注:观察组与对照组相应时点比较, *P值<0.05, **P值<0.01;组内与相应前一时点比较, # P值<0.05, ▲P值<0.01。
3 讨论
既往多以胰酶消化学说用于解释包括AHNP在内的急性胰腺炎的发病机制, 但近年来其地位不断受到挑战[5], 无法全面阐释其机理, 而胰腺微循环障碍、自由基、炎症介质、缺血再灌注损伤、肠源性内毒素血症等在阐述急性胰腺炎的发病机制中的作用逐渐被认可, 特别是缺血再灌注损伤, 目前多倾向于IIR在AHNP发病机制中是共同且重要的通路, 越来越多的基础实验和临床研究已证实IIR在AHNP的发病过程中的具有极其重要的作用[6]。综合文献[5,6,7,8]研究, IIR在AHNP中的发生机制主要包括如下几个方面:①微循环障碍;②自由基生成增多;③细胞内钙超载;④炎性介质的作用;⑤白细胞及血小板的作用;⑥肠源性内毒素血症;⑦细胞凋亡及坏死。在炎性介质的作用方面, AHNP导致大量内毒素释放入血, 在激发凝血和纤溶系统反应的同时, 也激发多种细胞因子, 如TNF-α、IL-1、IL-6等, 进而激活补体和内皮细胞。其中IL-6是炎症反应中的最重要的促炎因子之一, Flint RS[9]等研究认为在重症胰腺炎患者血清IL-6在评估疾病严重程度和预测死亡率方面优于Ranson标准及APACHEⅡ评分, 血清TNF-α水平变化也具有类似的预示意义。因此, 在本研究中选用血清TNF-α、IL-6监测IIR对AHNP患者早期炎症反应的影响。
本研究结果显示, 肠道缺血再灌注后, 患者早期血清TNF-α、IL-6水平并未降低, 反而呈现逐渐升高的趋势, IIR后1h其水平即增高, 至12h时达峰值, 此后才开始逐渐降低;而对照组仅采取除IIR外的其他综合治疗措施, 0～1h内患者TNF-α、IL-6水平未见明显改变, 在6h内缓慢升高, 此后又缓慢降低。这表明, AHNP患者IIR后其早期炎症反应反而更加强烈。类似的临床研究未见文献报道, 但有限的动物实验结果[10]基本与本研究结果的趋势变化是一致的, 其机制可能就如上述归纳的机理所致。
基于此, 在临床实践中对于AHNP患者, 早期可不必急于给予缺血再灌注。目前, 临床及文献研究[11,12]多倾向于在血容量监测下进行目标导向性液体治疗, 既避免了过度快速的液体复苏, 又可以避免液体复苏量不足, 液体复苏动态监测的技术手段主要有中心静脉压 (CVP) 、脉搏指数连续心输出量 (pulse-indicated continuous cardiac output, PiCCO) 和超声等。与传统的、缺乏循证医学证据支持的、粗放的、快速的液体输注方式比较, 血容量监测下目标导向性液体治疗更加准确、动态的反映液体复苏的实时效果, 可能在一定程度上避免了缺血再灌注损伤, 进而抑制了早期过度的炎症反应, 因而可能用于指导AHNP患者的液体复苏治疗。由于患者样本数量较少, 加之研究者时间和精力所限, 未增加此项研究内容, 可在后续的研究中深入探讨。
综上所述, 可见肠道缺血再灌注进一步加剧了急性出血坏死性胰腺炎患者的早期炎症反应, 早期缺血再灌注后患者血清TNF-α、IL-6水平逐渐升高, 至12h时达峰值, 此后又逐渐降低。因此, 对于急性出血坏死性胰腺炎患者, 早期可不必急于给予缺血再灌注, 以避免加剧炎症反应。
参考文献
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肠道灌注 篇4
1 资料与方法
1.1 临床资料
本院2010年1月至2012年12月收治的110例胃肠道恶性肿瘤伴腹水患者为研究对象。男56例,女54例。年龄48~66岁,平均(58.0±5.7)岁。病例纳入标准:病理或细胞学确诊,Karnofsky(KPS)评分60分以上,血象正常,预期生存期>3个月,签订随访同意书。排除标准:肿瘤原发灶切除后复发者,心、肝、肾功能不全者,造、凝血功能异常者,化疗不耐受而中途退出者,出院后失访病例。患者入组后按随机数字表分为观察组(58例)与对照组(52例),两组患者对比情况见表1。
1.2 治疗方案
患者治疗方案均获得本人知情同意。观察组患者予HIPC+SVC方案,对照组予PPC+SVC方案,灌注药物方案选用顺铂(DDP)+5-氟尿嘧啶(5-FU),静脉用药方案选用奥沙利铂(L-OHP)+亚叶酸钙(LV)+5-FU。
观察组方案具体为:彩超定位后置腹腔引流管放净腹水,后予温热(40℃)NS液1000~1500m L灌注腹腔,留存约10min左右放出,重复1~2次,直至引流出的腹水为淡黄色。之后置第二根引流管,并连接RHL-2000型热灌注机,并注入DDP75mg/m2+5-FU 500mg/m2+利多卡因400mg+地塞米松10mg+0.9%NS 3000m L化疗液,设定灌注速度250m L/min,进水温度44℃,出水温度41℃,持续灌注60min。灌注结束后,开放引流管排空灌洗液。每周1次,共灌注2次。灌注完后第2周后行全身静脉化疗,L-OHP 130mg/m2+0.9%NS 500m L静滴2 h,第ld;LV 400mg/m2+0.9%NS 500m L静滴2 h,第l-2d;5-FU 400mg/m2静推,第1d,而后以600mg/m2+5%GS 100m L微量泵持续泵注22h。每21d为1化疗周期,连续化疗3个周期。对照组放净腹水并生理盐水冲吸收后行常温腹腔灌注化疗,化疗次数、周期、用药方案均同观察组。
化疗中密切监测血象与肝肾功能变化,对骨髓抑制、胃肠反应、肝损害等给予对症处理。
1.3 观察指标
近期疗效判定:治疗后2个月参照WHO实体瘤评价标准[2]判定肿瘤与腹水疗效。临床完全缓解(CR):临床检查肿瘤(腹水)完全消失并持续1个月以上;部分缓解(PR):肿瘤最大相互垂直直径乘积(腹水)缩小(减少)50%及以上,并持续1个月以上;稳定(SD):肿瘤最大相互垂直直径乘积(腹水)缩小(减少)50%以下或未增大超过25%,并持续1个月以上;疾病进展(PD)肿瘤最大相互垂直直径乘积(腹水)增大(加)超过25%以上或出现新病灶;总有效数=CR数+PR数。
毒副反应:每个治疗周期常规监测肝肾功能,药物毒副反应标准参照美国国家癌症研究所(NCI)2006年制定的药物毒性标准CTC-3.0版进行判定。
随访生存率:治疗结束后随访24个月,生存时间以治疗结束到死亡或随访结束为止,并计算1年、2年生存率。
1.4 统计学方法
数据经SPSS17.0软件进行统计学处理,计量资料平均数的比较采用u检验,构成比的比较采用χ2检验,中位生存时间的计算采用Kaplan-Meier法,α取双侧检验,p<0.05视为差别有统计学意义。
2 结果
2.1 近期疗效
化疗结束2个月后,两组患者功能状态与体力状况不同程度改善,观察组KPS得分(74.5±5.2)高于对照组(71.8±4.9),差异有统计学意义(u=2.803p=0.006)。两组肿瘤近期疗效构成差异不明显,观察组总有效率高于对照组,差异无统计学意义(p>0.05);两组腹水疗效构成差异明显,观察组总有效率显著高于对照组水平,差异有统计学意义(p<0.05)。见表2。
2.2 药物毒副反应
化疗期间,观察组与对照组主要毒副反应发生率为胃肠道反应(37.9%vs.40.4%)、白细胞下降(32.8%vs.34.6%)、血小板减少(22.4%vs.26.9%)、末梢神经毒性(32.8%vs.46.2%)、肝功损害(13.8%vs.21.2%)、肾功损害(10.3%vs.9.6%)、腹膜刺激征(10.3%vs.11.5%),对照组尚有1例肠梗阻病例,两组毒副反应发生率差异均无统计学意义(p>0.05);毒副反应以Ⅰ-Ⅱ度为主,Ⅲ度少见、Ⅳ度罕见,对Ⅱ度及以上病例实施对症支持,未出现退组病例。
2.3 2年临床预后
化疗结束后随访2年,化疗后最短生存时间7.8个月。观察组与对照组随访期内中位生存时间(17.2±1.523vs15.6±2.103)差异有统计学意义(p<0.05);观察组1年生存率、2年生存率均高于对照组水平(60.3%vs46.2%、37.9%vs19.2%),其中2年生存率差异有统计学意义(p<0.05)。两组生存曲线对比情况见图1。
3 讨论
中晚期胃肠道恶性肿瘤患者,肿瘤原发灶浸透浆膜或淋巴结转移浸透被膜,肿瘤细胞脱落、粘附、种植于腹膜,出现腹腔内转移,一旦出现腹腔内转移则极容易出现恶性腹腔积液,严重影响患者生存质量,预后较差。传统静脉化疗中,由于血浆-腹膜屏障的存在致使腹腔药物浓度较低,难以有效杀灭腹腔内肿瘤细胞;而腹腔灌注化疗则恰好借助了血浆-腹膜屏障,实施化疗药物灌注后腹腔内残余微小转移灶或游离癌细胞直接浸润在高浓度的药液中,较之静脉化疗局部药物浓度提高10-30倍[3];借助大量NS液作为灌注载体,能使化疗药物充分与腹腔内脏器、腹膜、肠袢接触,提高了腹腔内散在种植灶的杀灭效果,避免了局部高浓度药物的化学性刺激,减少粘连;此外,化疗药物经门静脉入肝经肝脏代谢,能有效降低肝转移或杀死肝内的游离癌细胞,且减轻药物对全省的毒副作用。因此,PPC仍是目前治疗胃肠道恶性肿瘤伴腹水的有效方法[4]。
HIPC是在PPC基础上,把注入腹腔的化疗药物加热至42-44℃并快速灌注入腹腔,杀灭腹腔种植灶及淋巴结转移灶新型化疗方法。其目的是利用灌注液保留的热能使肿瘤组织上升到有效治疗温度,并维持一段时间,以杀死癌细胞。研究报道[5],人体正常细胞可以耐受47℃持续1 h的高温,而癌细胞在43℃持续1 h即可出现染色体破坏、溶酶体释放等不可逆损害,故43℃又称为肿瘤的临界致死温度。加热后肿瘤组织p H值下降,肿瘤细胞的DNA双链断裂,加速肿瘤细胞凋亡,抑制细胞的增殖;同时热效应能加速血液循环并扩张肿瘤内部血管,增强细胞膜通透性,有利于化疗药物的渗透,增加肿瘤组织内化疗药物浓度,发挥增敏药物的细胞毒性作用[6]。此外,热效应可增强NK细胞、T淋巴细胞和巨噬细胞的活性及免疫能力,并促进IL-6、IL-8、TNF等细胞因子的合成,增强机体的免疫原性,起到杀伤肿瘤的作用[7]。因此,HIPC是一种集区域化疗、热疗、低渗灌洗为一体的新型化疗方法[8]。蒋冬梅等[9]对单纯HIPC与PPC治疗癌性腹腔积液的效果进行了对照研究,两组分别化疗3次后,HIPC组有效率(23/27)显著高于PPC(17/30)(p=0.019)。池丽芬等[10]研究报道顺铂腹腔热灌注化疗血浆药时曲线下面积(AUA)(30.42±4.83)mg/L·h较常温腹腔灌注(21.74±3.99)mg/L·h与静脉泵注化疗(25.48±8.78)mg/L·h更大,DDP的生物利用度更高。
本研究中,笔者在腹腔灌注化疗后,又给予患者3个周期的静脉化疗,旨在进一步控制原发病灶以及抑制原发病灶的远处转移。选用的FOLFOX方案是近年来胃肠道肿瘤化疗应用最为广泛、且高效低毒的方案之一[11]。化疗结束后2个月,观察组KPS得分、肿瘤控制总有效率、腹水控制总有效率均高于对照组,尤其是在腹水控制与改善生存状态方面,两组总体有效率差异显著,进一步凸显HIPC对于PPC的比较优势。化疗期间毒副反应方面,两组虽无明显差异,但观察组在胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功能损害、腹膜刺激、末梢神经毒性发生率方面略低于对照组,说明HIPC较之PPC降低毒副反应发生率的趋势。随访2年,观察组中位生存月数、2年生存率均高于对照组,表现出较为积极的远期疗效。