多处损伤（精选6篇）
多处损伤 篇1
The continued structuralintegrityofthe aging commercialtransportaircraftfleetisofgreatconcernto theaerospacecommunity.Thelongservicelifeofthese aircraftincreasesthepossibilityofareductionorlossof structuralintegrityduetofatiguecracking.Multiplesitedamage(MSD),inparticular,isoneform offatiguecrackingthatpresentsspecialproblemstotheaircraftmaintenanceoperatoraswellastothestructural analyst[1,2].MSD referstotheoccurrenceofseveral crackscloseenough togethertoinfluenceeach other andtoaffecttheoverallstructuralintegrity.Multiplesitedamage(MSD)isasourceofwidespreadfatigue damage(WFD)thatischaracterizedbythesimultaneouspresenceoffatiguecracksinthesamestructuralelement[3].ItisshowedthatthepresenceofMSD reducedthenumberofcyclestogrow theleadcrackto thefinallengthbyapproximately37%[4].Theloadcarryingcapacityofthepanelswasalsoreduced by about 20%asaresultofthepresenceofMSD[5].Besides,thecriticalcracksizeforindividualcracksmay berelativelysmall,makingtheirdetectionwithexisting nondestructiveexamination(NDE)methodsdifficultly.Themutualinfluenceoftheadjacentcracksincreasesthecomplexityofpredictingfatiguecrack growth behavior.
StiffenedLY 12CZAluminum Alloypanelisatype highstructuralefficiencycomponentswidelyused as theloadcarryingstructureinaircraft.Asanattemptto exploreeffectiveengineeringmeanstoimprovethecontinuedstructuralintegrityofagingcommercialtransport aircraft,astudyonthefatiguecrackgrowthofstiffened panelswith multiple site damage(MSD)wasperformedbothanalyticallyandexperimentallyinthisresearch.ExistingengineeringmethodwaschosentocalculatethestressintensityfactorandtheimprovedWillenborg-Chang modelforcrack growth wasused for prediction ofthe crack enlargement.The rain-flow counting method and a cycle-by-cycle approach[6]werechosenforthepredictionofcrackgrowthaccumulation.Theinteractionbetweencrackswasconsidered ateachloadcycle.Thefictitiousresidualloadisapplieduptothecriticalresidualstrengthtodetermine thecriticalsizeforcrackgrowth,andtopredictthelife forcrackgrowth.
1 CrackGrowthModelandPredictionof CrackGrowthunderSpectrum Load
1.1 AnalyticalModelforCrackGrowth
Topredictthecrackgrowth,theWalker'sequationandtheimprovedWillenborg-ChangModel[7]were usedasfollowing.InWalker'sequationtheinfluence ofstressratioisconsidered;andintheimprovedWillenborg-ChangModeltheslowdowneffectandspeedup effectaswellastheeffectofnegativestressratioare considered.
inwhich,
inwhich,Kmaxeff—themaximum effectivestressintensityfactor;Reff—theeffectivestressratio;andtheC,p,n,qarethematerialrelatedconstants;K∞maxisthe stressintensityfactorrelatedtothemaximum stressappliedatfarfield;KOLmaxisthemaximum stressintensity factorforoverloadtension;Δaisthecrackgrowthafter theoverload;isthe size ofthe overload slowdown zone;rsoistheoverloadcutoffratio,itisamaterial constant;andKmaxthisthethresholdforfatiguecrack
Byrain-flow counting method,the rain-flow countingbeenconvertedintoloadspectrum forcalculation.Theinteractionbetweencrackswasconsideredin eachcycle.TheWillenborg-Changcrackgrowthmodel wasadoptedincycle-by-cyclecalculation,andthefictitiouscriticalresidualloadwasappliedineachcycle.Continuetheprocessuntilthecracktipligamentplastic zonesofboththeleadcrackandthesecondarycrack werelinkedupeventually.Itisnotedherethatthefictitiouscriticalresidualloaditselfwillnotresultinthe growthofthecrack.Inthisway,thegrowthofcrack waspredictedandgotthecriticalcracksizeatthecriticalresidualload.
1.2 TheCalculationofStressIntensityFactors
Thestressintensityfactoris a basis forcrack growthanalysis.Basedontheprecedingexperienceaccumulated,theengineeringapproximationmethodsincludingthecompositionmethodandtheanalogymethod wereadoptedtoapproximatethestressintensityfactorK atcracktipofthemultiplesitedamage.Inthecompositionmethodthesuperpositionprincipleisused,anda complexsituation willbe decomposed into individual simplecasesandthencomposedtocalculateitsstress intensityfactor.Bycompositionmethod,thisstressintensityfactorKcouldbeexpressedasfollowing[8]:
where,K0isthebasicstressstrengthfactor,Knisthe stressintensityfactorforthenthsimplecase,andNis totalnumberofthesesimplecases.
Inthecalculationofthestressintensityfactorsfor thestiffenedpanelswithmultiplecracks,theanalogy methodwasadopted.Itisassumed in thisanalogy method:fortheskininstiffenedpanel,theratiobetweenthestressintensityfactorKsmformultiplecrack caseandthestressintensityfactorKssforsinglecrack caseequalstothatratioofflatpanelbetweenthestress intensityfactorKpmformultiple crack case and the stressintensityfactorKpsforsinglecrackcaseapproximately,anditisthereforecouldbededucedthat:
where,
Ksm—stressintensityfactorofstiffened panel skinwithmultiplecracks;
Kss—stressintensityfactorofstiffenedpanelskin withsinglecrack,obtainedbybinaryinterpolationof relatedstressintensityfactorstakenfrom themanuals;
KPm—stressintensityfactorofflatpanelwith multiplecracks,obtained bycomposition method for flatpanelwithmultiplecracks;
Kps—stressintensityfactorofflatpanelwithsinglecrack,thisfactorcouldbetakenfrom therelated manuals.
Incasewhenbothskinandstrapcontainmultiple cracks,itsstressintensityfactorKssm[3]equalstothe productofstressintensityfactorKsmforskinwithmultiplecracksbutwithoutstrapcrackandtheskinstress redistributionfactorCskforstrapcracking,thatis
The factor Cskcould be obtained from related manuals[8]。
2 CrackGrowthAnalysesofStiffenedPanelswith WideSpread FatigueDamageUnderTypicalRandom LoadSpectrum
Becauseoftheextremecomplexinteraction betweenmultiplecracks,itisimpossibletodeterminethe criticalcracksizesimplybasedontheresidualstrength criteria.Itisassumedinthisstudythatthefictitious residualstrengthloadisappliedduringtheprocessof crackgrowth,andthecriticalcracksizeisdetermined inthisprocess.Theanalysisprocessoffatiguecrack growthispresentedforstiffenedpanelsundertypical stochasticflight-by-flightloadspectrum.
The rain-flow counting method was adopted to converttherain-flow countingintotheloadspectrum forcalculation.Thecompositionmethodandtheanalogymethodwerechosentocalculatethestressintensity factorsofstiffenedpanelsandtakeintoconsiderationof theinfluenceofinteraction between multiplecracks.Thecrackgrowthwasevaluatedwiththemethodsmentionedin previoussection 1.1forcrack growth;and thenaccumulatethecrackgrowthcycle-by-cycle.The influenceofinteraction between multiple crackswas consideredduringeachloadcycle.Itwasassumedto applyfictitiouslyseveralcriticalresidualstrengthloads ortoapplythecriticalresidualstrengthloadattheend ofeachloadcycle,andthentodeterminethecritical cracksizeaccordingtothenetsectionyieldcriterionor cracktipligamentplasticzonelinkupcriterion.
A stochasticflight-by-flightloadspectrum of××aircraftwastakenastheappliedloadspectrum.The materialofstiffened panelswereLY 12-CZ;thehalf cracksizeof 10mm forleadingcrack and thehalf cracksizeof 4mm forsecondarycrackwerechosenas initialcracksrespectively.Theresidualstrengthcriticalloadσrwaschosenas 200MPa.Thecriticalcrack sizesofhalfcrackswere 53.36mm forleadingcrack and 11.93mm forsecondarycrackrespectively.The predictedlifefrom analysiswas 4 286flighthours.
Incaseiftoreducingtheinitialcrack sizesby20%,thatistotake 8mm and 4mm asthehalfcrack sizeforleadingcrackandsecondarycrackrespectively,thentherelevantcriticalcracksizesofhalfcracks wouldbecome 50.19mm and 14.57mm forleading crackandsecondarycrackrespectively.Thepredicted lifefrom analysiswouldbe 5 035flighthours.
Incaseiftoincreasingtheresidualstrengthcriticalloadby20%,thatistotakeσr=240MPa,andto taketheinitialhalfcracksizesof 10mm forleading crackand 4mm forsecondarycrack,thentherelevant criticalcracksizesofhalfcrackswouldbecome 49.27mm and 10.99mm forleadingcrackandsecondary crack respectively.The predicted life from analysis wouldbe 4 147flighthours.
Itcouldbeseenfrom thecomparisonthatthevariationininitialcracksizewillhavesignificantinfluence onthecrackgrowthlife,andforthecrackgrowthlife ofthestiffenedpanelswithwidespreadfatiguedamage,itisofveryimportancetoenhancethecrackdetectability.Itcouldalsobeseenthatchangeinresidualstrengthwouldhavecertaininfluenceonthecritical cracksizebutnomajorinfluenceonthelifeprediction.
3 ExperimentalStudyforCrackGrowthof StiffenedPanels
A seriesofstiffened panelsweredesigned and testedforcrack growth behavior.Thesepanelswere testedunderbothconstantamplitudeloadspectrum and program block load spectrum usingaP960testmachine.ThestiffenedpanelsweremadeofLY 12-CZaluminum alloy,withskinin 2mm thick.Thestringers ofstiffened panelarestrapsof 3mm in thick.The stringerisrivetedwithskinwithtwolinesofrivets;Eachofthestringerisof 44mm inwidthandtheskin isof 444mm inwidth.Themechanicalpropertiesfor skinandstrapareshownintable 1.Therelevantmaterialconstants[7]areΔKth0=2.5MPa m,C=0.329×10-10n=3.46,p=0.56,q=0.13,σys=337MPa,rso=3.0,rcut=-0.99。TheprefabricatedfatiguecracksareincisedwithΥ0.12molybdenum threadinadvance.Thespecimenofstiffenedpanelandthetestdeviceareshowninfigure 1.
4 ComparisonsofPrediction and theExperimentalResults
The predicted life cycleswith the engineering methodsandtheexperimentalresultsareshowninfigure 2foraseriesofstiffenedpanelswithwidespread multiplecracks.Itcanbeseenfrom thisfigurethatthe predictionscoincidewellwiththetestresults.
5 Conclusions
Itcouldbeconcludedfrom thisstudythat:
(a)ItisfeasibletousetheimprovedWillenborgChangmodeltoconsidertheinfluencebetweenmultiplecracksineachcycletopredictthecrackgrowthfor stiffenedpanelswithwidespreadfatiguedamage.
(b)Ithasbeensuccessfulrealizedtheprocessto considertheinfluencebetweenmultiplecracksandfictitiouslyapplytheresidualstrengthloadineachcycle to determine the critical crack sizes for multiple cracks.
(c)Theinitialcracksizeshaveveryimportantinfluenceonthecrackgrowthlife.Thevariationofresidualstrengthhavecertaininfluenceoncriticalcracksizesbuthavenomajorinfluenceonthelifeprediction.
参考文献
[1]Ni Huiling.Research of multiple site damage characteristic.Acta Aeronautica et Astronautic Sinica,1996;17,(3):302—309
[2]Xu Xiaofei,Yao Weixing.Residual strength analysis on multiple site damage structure.Fatigue and Fracture2000,10th Chinese Fatigue and Fracture Committee,Guangzhou:102—106
[3]McGuire J,Foucault J.Recommendations for regulatory action to pre-vent.Widespread Fatigue Damage in the Commercial Airplane Fleet;Final Report of the Airworthiness Assurance Working Group.1999
[4]Bakuckas G.Fatigue crack growth and residual strength of curved fu-selage panels with multiple cracking.Proceedings of the5th Joint NASA/FAA/DOD Conference on Aging Aircraft,Kissimemee,FL:september10—13,2001
[5]LI Zhong.Residual strength analysis of stiffened panel with wide-spread fatigue damage.Journal of Mechanical Strength,2006;28(5):747—750
[6]VanDy¨k G M.Statistical load data processing.Advanced Approaches to Fatigue Evaluation.NASA SP-309,1972:565—598
[7]Chinese Aeronautical Science Institute.Crack growth life mode under stochastic load spectrum.Xi’an:Northwestern Polytechnic Universi-ty Press,1989
[8]Wang Zhizhi.Residual strength analysis for widespread fatigue dam-age in stiffened panel.Journal of Mechanical Strength,2004;26(s):254—257
多处损伤 篇2
2011年8月26日我院收治1例已确诊纯红细胞再生障碍性贫血 (pureredcellaplasia, PRCA) 、糖尿病合并带状疱疹、股癣、压疮病人, 周身多处严重皮肤损伤, 经过全身整体治疗及局部多种方法处置, 皮肤破损痊愈。现将护理介绍如下。
1 病例介绍
病人, 女, 76岁。2008年10月因“头痛、胸闷, 既往有糖尿病史”到武汉某医院求治, 被诊断为PRCA, 给予安特尔加环孢素、地塞米松联合用药。2011年7月初病人乏力, 头晕加重, 给予氟达拉滨治疗, 疗效可。2011年8月26日病人因间断头晕、胸闷、乏力2年10月余, 发热伴皮疹1周轮椅推入科。体格检查:呈重度贫血貌, 右腰际可见带状分布的红色疱疹, 部分已结痂, 部分破溃伴渗液。沿肋间分布未越过腹中线, 腹股沟处皮肤破溃伴鳞屑, 真菌培养阳性。血红蛋白50 g/L, 白细胞计数10.1×109/L, 中性粒细胞82.7%, 血糖5.31 mmol/L, 诊断为PRCA合并带状疱疹、股癣、骶尾部压疮。入院后经过给予抗感染治疗、营养支持、输注红细胞, 补充人血白蛋白, 纠正低蛋白血症, 饮食上给予糖尿病饮食, 控制血糖。治疗后血红蛋白72 g/L, 白细胞计数4.8×109/L, 中性粒细胞75.8%, 血糖5.30 mmol/L。
2 护理评估
2.1 全身营养状况
PRCA发病多与免疫有关[1], 再加上病人合并糖尿病, 此外, 病人还使用泼尼松、环孢素及氟达拉滨药物治疗, 使得机体营养状况及机体抵抗力极其低下, 抗感染能力极弱, 破损伤口也极其难以愈合。
2.2 皮肤损伤状况
2.2.1 皮肤损伤面积大
右侧腰部带状疱症水疱面积为10 cm×15 cm;骶尾部的压疮面积为3 cm×4cm;会阴部、两侧腹股沟及臀部股癣总面积为15 cm×30 cm。会阴部有豆腐渣样的分泌物。
2.2.2 皮肤损伤程度重
骶尾部破溃伴有少量黄色渗液, 右侧腰部带状疱疹处水疱连成片, 且有较多的破溃, 表面潮红, 局部有浆液渗出, 会阴部伴有少量的豆腐渣样的分泌物, 两侧腹股沟及臀部伴瘙痒感且大面积的破溃表面伴有鳞屑。
2.2.3 皮肤损伤种类多
带状疱疹所致的沿神经分布的皮肤损伤, 真菌感染所致的股癣、水疱、鳞屑、瘙痒、破溃并存于腰部皮肤。
3 护理
3.1 留置尿管的护理
由于病人年龄大、肥胖、反应迟缓、解小便困难, 为了保持床单位清洁、干燥, 防止创面污染, 为其留置尿管。留置尿管期间做好尿管的常规护理, 每周留取小便常规。
3.2 骶尾部的护理
护理上做到“七勤”:勤观察、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤交班、勤按摩、勤更换。换药首先生理盐水涡流式冲洗创面, 0.5%活力碘消毒待干后, 配制1 mL重组人粒表皮生长因子 (EGF) 5 000 IU加0.1 mL普通胰岛素4 U溶液均匀喷洒创面 (以创面不流失为宜) , 最后6 L/min～8 L/min氧气经过75%乙醇湿化过滤后直接吹拂创面 (距离创面5 cm) , 吹氧15min～20 min后, 并给予康惠尔渗液吸收有粘胶贴12 cm×12 cm保护骶尾部, 每周2次, 使用气垫床。连续更换4次后骶尾部渗液明显减少, 局部创面红润伴结痂。
3.3 股癣的护理
每天早晚给换药1次, 换药前先清除局部的坏死组织及脓性分泌物, 先用生理盐水冲洗, 纱布块蘸上1.25%过氧化氢湿敷局部皮肤5 min～10 min后再用生理盐水冲洗, 吹氧待干后, 癣敌软膏10 g加莫匹罗星软膏 5 g皮肤涂抹, 最后撒上硝酸益康唑粉。晚上改用60 mL加氯霉素0.25 g加盐酸特比萘芬6片交替使用, 会阴部碳酸氢钠冲洗后达克宁栓阴部塞药。应特别注意暴露皮肤损伤的会阴部处理, 两腿之间垫软垫暴露会阴部, 脱去内衣, 避免内衣污染皮肤, 无菌纱垫定时更换[2], 保持局部皮肤透气和干燥。
3.4 带状疱疹的处理
神经痛是带状疱疹的特征之一, 告知病人疼痛的原因及特点, 大约疗效的时间[3,4], 夜间疼痛难忍时给予布桂嗪片10 mg口服。右侧腰部的带状疱疹局部破溃并伴有渗液, 局部生理盐水冲洗, 吹氧待干后, 给予阿昔洛韦软膏涂于局部皮肤, 并用无菌纱布覆盖, 由于病人肥胖难免与清洁床单接触相连, 无菌纱布覆盖以防治翻身时造成的撕脱伤, 每次清洗时只需过氧化氢轻轻冲洗后轻轻揭开即可, 每天2次。疱疹于住院后15 d后结痂。
3.5 感染创面的护理
感染创面的处理是护理的重点。急性期感染创面周围红肿、炎性反应较大、脓性分泌物和渗液较多, 隔日留取分泌物做细菌培养和药物的敏感试验, 根据结果选择抗生素。操作前洗手、戴无菌手套, 用生理盐水棉签从创面中心环形向外擦拭分泌物或直接取脓液[5]。会阴及肛周换药每日2次, 先清洗创面, 每天用活力碘消毒局部皮肤。入院后第2天皮肤损伤处分泌物做细菌培养为真菌感染, 硝酸益康唑粉、盐酸特比萘芬交替使用有效, 每天2次。
3.6 感染的预防和控制
每日查房, 班班交接, 评估皮肤情况, 与医生共同协商治疗方案, 制订护理措施。由高年资护士负责该病人的护理记录, 向病人及家属交代病情, 请家属配合。为减少感染的机会, 病房减少人员流动, 严格执行消毒隔离措施。
4 讨论
此病人病情复杂, 机体抵抗力极其低下, 同时存在多种严重皮肤损伤。根据皮肤损伤的不同原因、不同阶段、不同部位采取相应的护理措施, 并结合临床适当地吹氧及EGF联合胰岛素用药护理创面, 效果明显。因为氧既能抑制革兰阴性菌, 也可抑制革兰氏阳性菌, 可认为是一种天然的广谱抗生素, 再加上外用胰岛素量不大, 局部作用为主, 无低血糖之忧, 可促进局部组织的细胞主动摄取或扩散获得胰岛素, 增加机体对葡萄糖的摄取, 也增加氨基酸进入细胞, 合成蛋白质[6], 提高全身抗感染能力。骶尾部压疮15 d局部结痂。尿道口及腹股沟之间及臀部10 d后无分泌物, 第16天后结痂, 第18天后痂皮干燥。而皮肤感染的控制及皮肤破损的治愈有利于全身性疾病的治疗。总之, 针对此病人, 护理原则是提高免疫力, 积极治疗皮肤破损, 控制感染, 防止败血症。
参考文献
[1]张之南, 杨天楹, 郝玉书.血液病学[M].北京:人民卫生出版社, 2003:635.
[2]王翠凤, 张贵, 徐文莉, 等.1例老年植物人双侧臀部巨大褥疮的护理[J].中华护理杂志, 2000, 35 (9) :560.
[3]郭映玲.带状疱疹治疗的动态护理[J].实用护理杂志, 2000, 16 (3) :38.
[4]黄汝英, 诸蕊玉, 黄泽辉.带状疱疹病人的治疗及辨证施护[J].护理研究, 2008, 21 (7C) :1930-1931.
[5]廖淑梅, 杨晓蓉.一例巨大褥疮患者的护理[J].中华护理杂志, 2000, 35 (5) :310.
《藤野先生》手稿有90多处修改 篇3
据《文汇报》报道,人民文学出版社日前出版了15卷本《鲁迅手稿丛编》。这套丛书是新世纪以来,首部系统地收录鲁迅手稿的出版物,其中既有鲁迅最初向报刊投稿的原稿,也有鲁迅本人在编书之前再度誊抄的稿件,其中删改之处都得以完整地呈现。为了方便读者比对,《丛编》的编辑王培元将鲁迅向报刊投稿的原稿,与重新抄录的誊抄稿,皆收录到《丛编》之中。这些反复修改的痕迹,对于研究鲁迅的写作方法和观念,留下了极为宝贵的线索。比如《从百草园到三味书屋》中,写老先生读书的那一段文字,原稿用的拟声词是“呢”“呢”和“嗳嗳”,后来改为“呢”“噫”“嗬”,还加了表示声音颤动的波浪线,更传神地描绘出老先生朗读的神韵。而《藤野先生》一文标题也被涂改过,原稿前面还有“吾师”两个字,研究者认为,“吾师”与“先生”两个表述语义有重复,因此前者被鲁迅删去。《藤野先生》全文中,共有90多处修改,包括“亲看”改为“亲见”等多处字词、标点的细微调整,足见鲁迅严谨的写作态度。
多处损伤 篇4
教学片段一
师:你从哪些地方看出儿童多?生:我从第一小节看出儿童多。
生:我从成千盈百、挤了出来、飞涌出、一群接着一群看出儿童多。
师:这一段话, 除了写儿童多, 你还读出了什么?
生:我看出作者非常喜欢孩子, 她把孩子说成小天使。
生:这段话不仅写孩子多, 还写出了颐和园里非常神秘, 像一个大魔术匣子。
生:我从知春亭畔已是座无隙地, 看出儿童多。
师:你们能抓住关键词体会作者的用意, 这是很好的阅读方法。
生:我还从湖面无数坐满儿童的小船, 在波浪上荡漾……看出这儿的船多, 儿童多。
生:看了这个情景, 我想起了一首歌《让我们荡起双桨》。他们玩得很开心。
师:你真是个爱动脑筋的孩子, 读了文中的语句就联想起了一首歌的情境, 在阅读时联想也是一种很好的阅读方法。
生:我看出冰心奶奶有一颗童心, 在她眼里儿童是这么可爱, 她一定非常喜欢儿童。
师:对, 冰心一生热爱儿童, 她写了很多歌颂童心母爱的文章, 今天我们学的就是其中一篇。
评析:
新课程背景下的阅读教学不仅仅关注知识的掌握、能力的增强, 更关注阅读中的体验和感悟, 强调的是个性的发展。在这个教学片段中, 教者让学生读文章读出自己的见解, 读出感悟, 尊重学生在阅读中独特的感受, 课堂上没有满堂灌, 满堂问, 而是引导学生去发现, 去思考, 去自由表达, 在互动中生成。学生读出了个性, 读出了思想, 读出了发现, 读出了智慧, 读出了快乐。学生通过反复阅读, 感受到了课文语言的美, 想象出语言所描绘的形象, 体会作者的情感。教师利用学生已有的经验, 不管他们是从书中读到的, 还是从生活里获得的, 帮助他们一步步贴近作者的心。当学生慢慢地一次又一次贴近作者心灵的时候, 他们的一颗心也会变得敏感起来。学习语言, 想象语言, 欣赏语言, 让孩子们拥有了细腻的情感, 令他们更容易用自己敏感细腻的心去感悟语言, 还有什么学习所得, 比这个更宝贵呢?在这一教学过程中, 教师的作用是引导、点拨, 是适时小结阅读的方法, 对学生的回答进行肯定和赞赏, 体现了以教师为主导、学生为主体的教学思想。
教学片段二
生:老师, 课文里说小小的身躯上喷发着太阳的香气息, 这句话是什么意思?
师:你们闻过太阳的香气息吗?
生:被子晒了以后我就闻过太阳的香气息。
师:那小小的身躯上喷发着太阳的香气息, 怎么理解呢?
生:可能是孩子们被太阳晒得流着汗, 冒着热气, 就喷发着太阳的香气息。
生:他们也不知说些什么, 笑些什么, 他们的笑容很阳光。
师:你能透过文字理解深层的含义, 儿童和太阳有什么关系吗?
生:儿童就是初升的太阳。
师:对, 初升太阳喷发着怎样的气息?
生:初升的太阳充满了希望, 充满朝气。
师:孩子们身上喷发着充满朝气、充满着希望的生命气息。
生:我觉得冰心把儿童比作初升的太阳, 这个比喻很美。她写的文章清新自然、婉约典雅。
师:你的欣赏能力真强, 阅读面也很广。
评析:
问题是思想方法、知识积累和发展的逻辑力量, 是生成新思想、新方法、新知识的种子。现代教学论研究指出, 从本质上讲, 感知不是学习产生的根本原因。产生学习的根本原因是问题。没有问题就难以诱发和激起求知欲, 学生就不会去深入思考, 那么学习也就是表层和形式的。在这一教学片段中, 学生提出问题说明学生的思维被激活, 真正主动参与学习。当学生提出问题, 教师没有给出一个现成的结论, 而是重视了对问题的探究过程。现代教育心理学研究指出, 学生的学习过程不仅是一个接受知识的过程, 而且也是一个发现问题、分析问题、解决问题的过程。这个过程一方面是暴露学生产生各种疑问、困难、障碍和矛盾的过程。另一方面也是展示学生发展聪明才智, 形成独特个性与创新成果的过程。当学生对小小身躯上喷发着太阳的香气息产生疑问时, 教师引导学生从生活体验入手, 由表及里, 积极探究, 领会作者将儿童比作初升的太阳, 学生不仅明白了句子的含义, 还明白了作者的写作用意和写作风格, 不仅知其然, 还知其所以然, 这一教学过程体现了重视学生学习的过程与方法的教学理念。
教学片段三
师:冰心奶奶说花儿和儿童一样, 是花儿我们就要释放什么?
生:是花儿, 我们就要释放美丽和芬芳。
师:文中冰心奶奶还把我们比作什么?
生:冰心奶奶把我们比作小天使、太阳、春天。
生:我们感谢作者为我们用了这么多美好的比喻。我们是花儿就要释放美丽和芬芳, 是太阳就要释放温暖和希望, 是天使就要释放可爱和纯洁, 是春天就要释放明媚和艳丽。
师:你为我们作了一首诗, 你的发言真精彩, 老师已感受到了你们的可爱、纯洁、美丽和希望。一年之计在于春, 一生之美在儿童, 我们要好好珍惜少年时光啊!
评析:
语文具有工具性和人文性。语文课堂要培养学生的人文素养, 使课堂闪烁人文精神的光芒, 使课堂充满生命的活力。语文教育的过程是精神享受的过程, 是提高生命质量的过程, 是体验和提升生命价值的过程。在这一教学片段中, 老师让学生体会冰心对少年儿童的喜爱和赞美之情, 感受生命的价值, 体会生命的美好, 珍惜少年时光。
多处损伤 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
案例1:患者男性, 11岁, 2年前因遭受交通事故致右侧胫腓骨骨折, 医院安排手术。手术完成9个月后出现行走左右摇摆。来我院检查, 跛行进入检查室。无药物过敏史, 无家族遗传病史。检查身体:一般情况良好, 脊柱正常, 双下肢大小腿径基本相等。右踝关节活动自如, 右小腿胫前至右足背见一20cm×0.2cm皮肤瘢痕。右下肢长67cm, 左下肢长63cm, 右下肢比左下肢长4cm。法医阅片:右侧胫腓骨骨折手术6个月后骨折愈合。法医鉴定意见:黄某右下肢交通外伤后遗双下肢差距4cm, 不等长, 构成伤残。
案例2:患者男性, 14岁。在11岁以前, 股骨下端意外损伤, 骨折愈合后, 在后面的生长发育过程中左侧下肢逐渐较对侧短缩。来我院检查, 轻微跛行步入检查室。无家族遗传病史, 无药物过敏史。检查身体:一般情况良好, 脊柱正常, 双下肢大小腿径差异不明显。左右脚踝关节活动自如。右下肢长72cm, 左下肢长67cm, 右下肢比左下肢长5cm。经检查, 外伤导致骨折, 骨折愈合后双下肢发育不对称, 至14岁双下肢不等长, 相差5cm。
1.2 手术方法
局麻, 于胫骨髁下内侧约3cm, 股骨大粗隆下约3cm, 内踝上5cm处, 用0.8cm钻头钻孔, 胫骨髁下钻2~4个孔, 中间两孔不穿过对侧皮质, 两侧两孔穿过对侧皮质。手术完成后无菌敷料包扎, 定期更换敷料, 避免碰伤, 尤其禁止剧烈运动, 建议卧床2周才可下床活动, 建议6周后方可参加稍微剧烈运动。
2 结果
案例1用骨钻孔治疗法观察半年后, 来我院复查, 右下肢长68cm, 左下肢长67.5cm, 双下肢基本等长。案例2用骨钻孔治疗法观察半年后, 来我院复查, 右下肢长74cm, 左下肢长73cm, 两侧肢体长度相差1cm, 基本恢复正常。
3 讨论
少年双下肢不等长的原因有很多, 常见的有: (1) 先天性肢体发育畸形; (2) 骨炎性病变导致骨发育异常; (3) 小儿麻痹症后遗症; (4) 意外受伤导致骨不愈合或愈合畸形; (5) 外伤导致骨骺受损, 影响骨骼正常发育, 逐渐的受伤肢体短缩。
骨折可能会造成少年儿童双下肢不等长。骨折愈合过程一般包括血肿形成、机化、骨痂形成与改建。儿童骨骼处于生长旺盛期, 如果遭遇外力致骨折刺激, 成骨细胞和生长因子会异常活跃, 骨痂生长过快, 骨折的肢体往往会比正常肢体生长更快, 可能会造成双侧肢体不等长。外伤力量强大, 对骨局部血液循环破坏较为严重, 加上早期处理不当, 往往造成骨不愈合或者愈合畸形。
通过2个治疗案例, 本文论述了多处骨钻孔治疗方法, 该方法与截骨延长术、骨骺牵开术、临时骺阻滞术等比较, 简单易行, 便于护理, 没有后遗症, 手术后效果也比较理想。
参考文献
[1]李承鑫, 潘少川, 于凤章.肢体不等长和肢体延长术[J].中国矫形外科杂志, 2004, 12 (5) :381-383.
多处损伤 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取50例2012年1月-2013年6月来本院进行治疗的复杂肝胆管结石患者, 将其随机分成对照组与试验组, 每组各25例患者。其中对照组男16例, 女9例, 患者年龄23~69岁, 平均 (41.5±5.2) 岁, 经过医学检查发现:单纯肝内胆管结石患者中, 男7例, 女6例, 单纯肝外胆管结石患者中, 男7例, 女5例;试验组中男15例, 女10例, 患者年龄25~67岁, 平均 (45.5±5.1) 岁, 经过医学检查发现:单纯肝内胆管结石患者中, 男6例, 女6例, 单纯肝外胆管结石患者中, 男9例, 女4例, 两组患者在年龄、性别、病情等方面比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
(1) 对照组的复杂肝胆管结石患者使用常规的手术治疗方法, 在此选择使用胆管切开取石手术, 作为治疗肝胆管结石手术的基本方法, 胆管切开取石术当前并不主张单独使用, 因为经肝外胆管途径盲目的器械取石, 比较容易造成肝胆管结石手术后结石残留率显著升高[1]。同时借助切开肝门部胆管以及病变位置胆管, 结合术中B超、造影及纤维胆道镜, 对结石进行精确的定位, 可以很大程度上极大降低残石率, 提高手术有效性, 并认真观察和记录患者在治疗之后的临床效果和不良反应。 (2) 试验组的复杂肝胆管结石患者使用多处肝切除手术方法进行治疗, 在手术之前对患者进行详细的检查, 通过B超和胆道镜充分了解结石以及胆管病变范围, 在手术之前CT或MRI成像等影像检查评估, 和肝脏功能的半定量评估前提之上, 确定切面的切缘状况, 以及剩余肝脏的体积和其脉管结构完整性, 其中发现12例患者左胆总管, 5例患者左外叶结石, 5例患者左外叶上段, 2例患者左外叶下段, 1例患者右前叶。根据患者的结石不同分布, 然后进行手术。另外同时进行切开总管T管引流, 这主要用于右侧肝及左半肝切除的患者, 在复杂肝胆管结石患者手术后, 保持通畅引流, 以及减少全身炎性反应的出现, 以防造成全身多器官的损害。在手术后进行一些早期活动, 早期进食以及早停输液等医学方法[2]。
1.3 统计学处理
研究中所得到的相关数据采用SPSS12.0统计学软件进行处理分析, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用x2检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
两组均顺利完成临床治疗, 试验组25例患者中有3例患者残留结石, 残石率为12%, 结石清除率达到88%;对照组25例患者中10例患者残留结石, 残石率为40%, 结石清除率达到60%, 两组结石清除率和残石率比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。详见表1。
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3 讨论
多处肝切除术可以消除结石、病变胆管以及毁损的肝实质等病情, 效果显著优于单纯胆总管切开取石或胆肠内引流术, 是当前治疗复杂肝胆管结石病最有效的手术方法, 而且在治疗一叶或单侧肝内胆管结石时, 相对来说比较安全可靠。累及二叶或二叶以上的复杂肝胆管结石病, 病情通常比较复杂, 而且处理起来很棘手, 有时需施行二处或二处以上的肝切除术。多处肝切除可以一次性消除肝内多个病根, 其治疗效果也得到很多患者的肯定和选择。随着社会的不断发展, 生活节奏不断加快, 人们生活质量不断提高, 人们对于饮食结构的选择越来越不科学合理, 不仅饮食时间不规律, 而且饮食的结构组合不营养。最终导致复杂肝胆管结石的发病几率愈来愈重[3]。如果患者出现上腹疼痛、嗳气以及闷胀不适等等不良医学反应, 很有可能患者有胆管结石的迹象, 最好去医院做详细的检查。而胆管结石由于其病情的多样性和结石分布的复杂性, 因此, 该如何有效的治疗胆管结石疾病, 已经成为临床医学重点研究的项目[4]。在临床医学上对于肝胆管结石的治疗方法很多, 一般情况下, 治疗方法基本依照清除病根, 取尽结石以及构建高效的胆道进行引流等, 能够在一定程度上防止肝胆管结石的复发率[5]。
从两组患者使用的具体手术方法来看, 对照组的复杂肝胆管结石患者使用常规的手术治疗方法, 在此选择使用胆管切开取石手术, 这是依照早期外科手术治疗的经验和方法, 同时结合目前的治疗趋势, 应该遵循“清除结石, 切除病灶, 以及矫治畸形”等规则[6]。这一治疗原则总括了过去很多年, 在复杂肝胆管结石外科治疗的对症治疗, 以及目前和今后彻底性治疗的思想变化, 同时指出当前如何治愈复杂肝内胆管结石和预防结石再发已经成为治疗的重点[7]。当前单纯的胆道取石T管引流对结石诊治比较局限, 而且由于结石数量较少、位置明确以及病程短的患者可作为确定性手术, 但如果一旦患者出现并发急性梗阻化脓性胆管炎等病情严重时, 必须以抢救生命第一, 使用损伤控制性手术[8]。而试验组的复杂肝胆管结石患者使用多处肝切除手术方法进行治疗, 多处肝切除在彻底清除病灶的同时, 也能够保证余下的正常肝脏解剖结构完整和功能性体积最大化, 并且有效减少手术过程中出血以及全身性创伤侵袭[9]。使用多处肝切除切断病变所在肝叶肝段进行解剖性肝切除, 可以有利于保护重要的血管, 让病灶切除的更加彻底[10]。
经过上面的两组对照可以清楚地了解, 对照组与试验组临床治疗均顺利完成, 试验组25例患者中有3例患者残留结石, 残石率为12%, 结石清除率达到88%, ;对照组25例患者中10例患者残留结石, 残石率为40%, 结石清除率达到60%, 两组结石清除率和残石率比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。这两种手术方式的残石率具有显著的差异。因为这两组手术过程中都使用纤维胆道镜和B超, 在很大的程度上降低了胆管切开取石手术以及多处肝切除手术方法的残石率, 因此胆管切开取石手术与多处肝切除手术方法差异主要表现在胆汁引流的方式上, 在探查取石方面差别不是很大, 所以残石率有些区别, 胆管切开取石手术以及多处肝切除手术方法都使用了切肝的方式, 肝切除能够彻底去除病灶, 能够将细小结石一并同病变肝脏切除, 具有较大的手术优势[11]。因此其结石残留率远远低于胆管切开取石术。在复杂肝胆结石中, 左肝结石的发病率很高, 但是其清除率也非常高。一是由于左肝解剖简单, 内部胆管系统不如右肝复杂, 而且不管是左外叶的切除还是左肝切除, 其难度都比右肝切除较小, 所以不切肝时, 可以借助胆道镜和术中B超对左肝较为简单的胆道通路充分的探查, 尽量取尽结石[12]。又因为左肝解剖位置的简单, 对左肝结石部位和病变部位可以做出正确的预判, 进而能够完全切除左肝结石部位和病变部位, 而右肝不管是从解剖位置来看还是从肝内胆管的走向来看, 其复杂程度都大于左肝, 而且右肝切除术比左肝切除更为困难。所以在具体的手术中, 因为医生顾虑过多, 有可能会让病变部位和结石部位不能够完全切除, 因而遗留结石[13]。如果结石过于细小, 很有可能短时间内无法发现, 但是随着时间的发展, 这些细小结石快速形成, 到时候就更难消除了, 因此选择使用多处肝切除手术方法可以在很大程度降低复杂胆管结石的残留率, 为患者减轻身体痛苦[14]。
本次研究的50例患者所有的患者均顺利完成手术, 没有出现死亡的病例, 主要的并发症是伤口感染、胆道出血、胆瘘和腹腔感染等。说明了大多数患者经过多处肝切除手术治疗都能够恢复正常的生活和工作, 所以对疾病进行正确的诊断, 给予合理有效的手术治疗, 能够达到较理想的临床疗效。而且多处肝切除手术可以较为彻底地清除包括结石在内的纤维化萎缩、胆源性肝脓肿、无法解除的胆管狭窄等肝实质病变, 有效地预防了结石复发及结石后迟发性胆管癌等。多处肝切除目的在于追求彻底清除目标病灶的同时, 保证剩余肝脏解剖结构完整和功能性体积最大化, 并最大程度地控制术中出血和全身性创伤侵袭。其技术利用解剖基础是病变胆管树呈区域性分布, 肝胆管结石沿肝内病变胆管树呈节段性或区域性分布, 受累肝脏也以相应的肝叶或肝段为单位呈局限性分布[15]。手术之前通过影像学检查预判预定肝切除的量, 手术过程利用解剖性肝切除手术方式。多处肝切除手术在剩余肝组织能代偿的情况下, 很大程度上切除病灶, 预防重要的脉管受损伤, 更好地保留剩余的肝组织。另外, 需要特别注意的是, 在复杂肝胆管结石治疗中, 多处切除的肝脏总体积最好不要超过右半肝或者完整肝左外叶加右后叶为准则, 在确保术后肝功能可代偿的前提下, 不应过分追求根治性切除。从而可以清楚判定对于复杂胆管结石患者, 应该根据患者自身病情的实际情况, 选择使用多处肝切除手术, 不但可以降低患者结石复发率和残留率, 而且治疗方式比较安全, 应该在临床医学上应用和推广[16]。
复杂肝胆管结石是需要综合治疗的疾病, 原则是按照不同的情况进行个体化治疗, 但是这种治疗方式不能彻底根治。经过临床医学实践表明, 治疗这种疾病的首选方法是多处肝切除, 一般情况下可以做到清理干净结石, 解除梗阻, 去除病灶, 以及预防复发的效果。当然其中治疗重点是去除病根。多处肝切除在彻底切除受损的肝组织的同时, 还可以有效的去除胆管癌的发生部位, 临床医学上取得了很好的效果[17]。
从患者的具体病情来说, 对于伴有慢性胆源性肝脓肿的患者保守治疗无效;梗阻部位发生明显的纤维化以及萎缩;患者肝功能及全身情况耐受手术;不能完全消除干净的复杂肝内胆管结石;不能完全消除肝段或者肝叶的结石;不能矫正的肝段或者肝叶狭窄;患者患有先天性的胆管疾病;疑似或者患有肝胆管癌等等, 都可以选择使用多处肝切除。
治疗复杂肝胆管结石的首选方式是多处肝切除, 优势在于在肝脏的解剖界面离断能够减少损伤大血管和胆管, 避免出血量和胆瘘的发生, 预防病情的再次复发, 可以取得很好的临床医学效果。根据相关的医学经验表明, 多处肝切除术具有创伤小, 安全可靠的优势[18], 在患者手术过程中应该要注意以下几个方面:首先, 对于急性胆囊炎或伴有门脉高压的患者, 手术中必须仔细分离胆囊三角, 同时可以应用电凝, 但是要特别注意明确组织的部位, 以防烧伤血管和胆管;其次, 分离由于炎症引起的粘连时, 要紧紧贴着胆囊壁, 这样做可以减少胆管的损伤, 以及手术过程中可能会出现胆囊动脉的损伤时, 有充分长的距离钳夹或上钛夹;再其次, 分离时要紧贴胆囊管的后内壁, 在胆囊后三角进行的钝性分离, 不太会出现损伤。由于多处肝切除术中严重的并发症是胆管损伤[19]。因此, 在进行多处肝切除术时, 要仔细观察患者的具体情况, 如果必要可以进行必要的治疗, 降低发生严重并发症的概率, 确保患者的生命安全, 同时也是对医生自己的手术行为负责。
在治疗复杂肝胆管结石时, 多处肝切除术一般出现各种并发症, 譬如切口感染、胆瘘、肝断面局部积液以及残留结石等等。为了避免并发症的发生概率, 因此在患者手术之前, 准备工作要仔细检查储备肝糖原, 血红蛋白以及血清蛋白正常水平的维持, 改善患者的肝功能等[20], 在手术过程中要仔细观察患者的身体指数, 详细探查结石的大小、位置、形状以及可能伴有肝脏及胆管的病变等, 患者在手术完成后非常容易出现电解质紊乱现象, 因此, 要仔细做好护理工作。
在治疗复杂肝胆管结石中, 手术之前准确的结石定位, 对于提高治愈率有重要作用, 多处肝切除术可以做到切除病灶, 彻底消除结石, 以及避免病情的复发, 是肝胆管结石患者首选的治疗方式之一, 同时在手术后不要忽略对并发症的治疗。
随着现代临床医学的发展, 临床治疗肝胆管结石的手术治疗方式越来越多, 但是由于复杂肝内胆管结石在我国发病率高, 手术清除结石的难度较大, 而且结石复发率高, 很容易发生胆管癌变, 另外由于结石位置较深, 以及医生手术操作程序不严格等等问题, 导致结石取出的不彻底。不仅造成患者病情很容易复发, 而且给患者自身造成了巨大的经济压力。所以, 采取多处肝切除手术可以很好地彻底清除结石, 为患者成功治疗复杂肝胆结石带来福音。
摘要：目的:研究多处肝切除手术诊治复杂胆管结石的临床效果。方法:选取50例2012年1月-2013年6月来本院进行治疗的复杂胆管结石患者, 将其随机分成对照组与试验组各25例。对照组患者使用常规手术方案进行诊治, 试验组患者使用多处肝切除手术方法进行治疗, 将两组治疗效果以及残留结石率进行对比分析。结果:试验组25例患者中有3例患者残留结石, 残石率为12%, 结石清除率达到88%, ;对照组25例患者中10例患者残留结石, 残石率为40%, 结石清除率达到60%, 两组结石清除率和残石率比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论:对于复杂胆管结石患者, 应该根据患者自身的实际情况, 选择使用多处肝切除手术, 不但可以降低患者结石复发率和残留率, 而且治疗方式比较安全, 应该在临床上得以应用和推广。