喉功能重建（共4篇）
喉功能重建 篇1
晚期喉癌由于侵犯范围广泛, 手术需要切除大部分喉内、外组织, 往往遗留较大的组织缺损, 喉功能重建难度大, 易造成功能不完全性恢复, 影响生活质量。自1995年2月至2004年12月有选择性对28例T3、T4期喉癌施行喉部分切除术, 利用各种组织瓣进行喉功能重建, 取得较好疗效, 现报告如下。
1资料与方法
1.1 临床资料 28例T3、T4期声门上型及声门型喉癌患者, 病理均证实为鳞状细胞癌, 男27例, 女1例, 年龄45～76岁, 平均61.5岁。主要症状:声嘶21例, 不同程度呼吸困难16例, 咽喉不适或疼痛7例, 喉镜检查:肿瘤呈菜花状向心性生长9例, 结节型6例, 溃疡型9例, 混合型4例, 肿瘤局限于一侧喉腔3例, 伴前联合受侵及对侧声带前半受侵15例, 肿瘤主要侵犯声门上区伴一侧声带受累而对侧声带键全10例。按1997年UICC修订案分期, 声门型19例中T3N0 11例, T3N1 6例, T4N1 2例, 声门上型9例中T3N1 4例, T3N2 5例, 行垂直半喉切除术3例、垂直侧前位喉部分切除15例、水平垂直部分喉切除术10例, 全部进行一期喉功能重建, 重建材料采用舌骨肌瓣7例、改良会厌瓣9例、胸骨舌骨肌软骨膜瓣11例, 胸锁乳突肌瓣1例。同期同侧分区性颈清扫 (Ⅱ、Ⅲ区) 14例, 双侧分区性颈清扫 (Ⅱ、Ⅲ区) 7例, 同侧分区性 (Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区) 及对侧分区性颈清扫 (Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区) 4例。所有病例均行术后辅助放疗, 总剂量4000～6000 cGy。
2手术方式
2.1 喉切除术式
2.1.1 垂直半喉切除术:
病变侵犯一侧喉腔, 前联合及对侧喉腔未受侵。手术切除一侧甲状软骨板及喉腔软组织, 尽可能保留同侧甲状软骨板后1/4, 保留对侧声带、室带。
2.1.2 水平垂直喉部分切除术
适于声门上型癌向下侵犯一侧喉室、声带、声门下区, 对侧室带受累, 但喉室及声带未受侵, 会厌受侵未超过舌骨水平者。切除范围包括声门上区结构及声门区一半或超半, 保留对侧甲状软骨板后下份及环杓关节, 保留会厌或健侧部分会厌。手术应保证有足够的安全边缘 (切缘距肿瘤边界5～8 mm) 。
2.1.3 垂直侧前位喉次全切除
适于声门癌累及一侧声带、前联合及对侧声带前1/3, 向声门下延伸不超过0.5 cm, 对侧杓状软骨活动良好。手术切除范围包括患侧半喉及对侧喉前半, 尽可能保留同侧甲状软骨板后1/4及对侧甲状软骨板后1/3 (包括环杓关节) 。
2.2 喉重建方法:
2.2.1 胸骨舌骨肌软骨膜瓣
将同侧胸骨舌骨肌及甲状软骨外膜一起从中线向外剥离, 制成宽约2 cm双蒂肌软骨膜瓣, 将之翻向喉腔, 软骨膜朝向内侧并与喉切缘缝合修复创面。
2.2.2 舌骨肌瓣制作
分离患侧胸骨舌骨肌 (保留肌筋膜完整) , 切取与之相连的舌骨段宽约0.5 cm, 形成蒂居下方的舌骨肌瓣, 将此肌瓣旋转90°入喉, 用丝线将舌骨段固定于环状软骨板上修复患侧杓区缺损, 与之连接的舌骨上肌与周围肌肉缝合, 松解下咽黏膜覆盖舌骨, 肌蒂与喉上下黏膜切缘缝合修复喉侧壁。
2.2.3 改良会厌瓣
分离会厌前间隙组织, 沿会厌软骨及舌面黏膜之间潜行分离, 不穿破黏膜, 纵行切开会厌舌面软骨, 保留喉面黏骨膜完整, 形成锐角代前联合, 下拉会厌将其下缘与喉腔创面缝合。
2.2.4 胸锁乳突肌瓣
切断胸锁乳突肌胸骨头, 沿肌束纵轴分离达中上1/3, 保持肌膜完整, 将之翻向喉腔, 肌膜朝向内侧并与喉切缘缝合修复创面。
3结果
3.1 生存率
随访满3年26例, 失随访2例, 26例中2例分别于术后10个月、13个月局部复发而行全喉切除术, 1例于术后22月因肺部转移死亡, 3年存活率82.1% (23/28) 。随访满5年21例, 5年存活率61.9 % (13/21) 。
3.2 喉功能恢复情况
3.2.1 呼吸功能恢复:
气管套管拔除率67.9% (19/28) , 拔管时间10 d～3个月。7例堵管未成功, 2例因放疗后出现呼吸困难而重新气管切开。
3.2.2 发音功能恢复
术后发音清晰、连续、响亮者占64.3% (18/28) 。
3.2.3 吞咽保护功能全部恢复
鼻饲管留置时间2～12周 (2例咽喉瘘留置鼻饲管10周、12周) , 12例患者进食无明显呛咳, 14例早期进食呛咳, 经锻炼后于术后3～8周克服误咽, 全部恢复正常进食。
3.2.4 并发症
所有病例未发现会厌、肌瓣坏死, 2例出现咽瘘, 经换药后4～6周愈合。
4讨论
晚期喉癌因侵犯范围广泛, 过去主张行全喉切除术, 术后患者丧失发音功能, 生活质量差。如何保证在根治病灶的前提下, 同时恢复喉的呼吸、吞咽、发音三大功能是目前喉科研究的一个方向。大量的临床资料证实晚期喉癌有选择地进行功能保全性手术其3年、5年存活率与全喉切除术无明显差异。Kirchner等认为声门区喉癌即使声带固定 (T3期) 也只有极少数的环杓关节、杓状软骨、环状软骨直接受癌细胞侵犯;国内韩德民等通过对喉切除标本的观察及喉癌标本连续切片研究, 认为声门上区喉癌具有局限于喉前庭及会厌前间隙的倾向, 即使晚期也如此, 故T3、T4期病变并非功能性手术的禁忌症。在上述理论支持下, 各种喉部分切除及功能重建术式不断创新发展。常见的修复材料包括胸骨舌骨肌筋膜瓣、胸骨舌骨肌软骨膜瓣、颈阔肌肌皮瓣、胸锁乳突肌瓣、舌骨肌瓣、会厌瓣等。韩德民等[1]通过对声门上型喉癌进行连续切片观察, 发现声门上型喉癌累及会厌前间隙主要通过会厌小孔, 直接累及会厌和经会厌根累及会厌三种方式, 因此除原发于会厌的声门上型喉癌外, 经细心选择的会厌一半或大部分可以保留行喉重建。Tucker[2]首先于20世纪70年代提出会厌成形术, 但其存在着发音质量差、误吸率高等缺陷, 国内农辉图[3]1997年对会厌瓣进行改良, 从而使重建新喉的解剖结构及生理功能更接近正常。屠规益[4]倡导应用舌骨肌瓣修复部分喉切除术后缺损, 指出可利用舌骨代替环状软骨及杓状软骨重建下咽前壁, 从而减少误吸, 上述组织瓣的推广为喉功能重建提供良好的应用前景。
本组病例根据肿瘤发生部位及扩展情况采用垂直半喉切除、垂直侧前位喉部分切除、水平垂直部分喉切除等手术方式彻底切除病灶, 同期利用胸骨舌骨肌软骨膜瓣、舌骨肌瓣、改良会厌瓣进行喉功能重建, 对存在喉外浸润则采用胸锁乳突肌瓣进行修复。上述组织瓣具有来自同一术区, 血运丰富, 可塑性强, 取材方便等优点, 胸骨舌骨肌软骨膜瓣能满足半喉切除术后创面的覆盖, 软骨膜朝向内侧可避免肉芽增生防止喉狭窄;舌骨肌瓣则通过垫高杓区, 利用其胸骨舌骨肌蒂修复声带, 并与对侧杓会厌皱襞对应, 形成两侧代声带, 保留了喉的括约功能;改良会厌瓣下拉能修复喉腔前侧壁, 扩大声门左右径, 可利用其进行垂直侧前位喉部分切除术后喉腔的修复。
本组病例3年、5年生存率与国内资料相近, 吞咽保护功能完全恢复, 疗效满意。9例患者未能成功拔除气管套管, 分析其原因:①转移植入喉腔的组织瓣过于臃肿造成阻塞, 后期通过改进将肌瓣宽度控制在2 cm以内, 这样既可以有效覆盖创面, 又能保证喉腔通畅;②术后纤维组织增生及瘢痕牵拉引起喉腔变形, 本组2例放疗后喉狭窄与此有关。;③保留的健侧杓状软骨活动受限制造成新喉后区狭窄, 故选择病例应保证至少一侧杓状软骨不受侵犯, 手术中应避免损伤健侧环杓关节及喉返神经;④缝合不当或组织瓣移位, 缺损部位肉芽组织增生阻塞气道, 故在制作组织瓣过程应充分松解, 保证无张力缝合。另外, 单一组织瓣由于自身面积所限仅能构筑部分喉结构, 要求达到无张力修复喉腔缺损存在一定难度, 此为制约拔管成功率的一个重要因素, 国内马士崟[5]已提出联合应用会厌瓣和颈前带状肌进行喉重建能明显提高拔管率。
误咽是喉大部分切除术后常见并发症, 严重时可出现吸入性肺炎而危及生命。本组病例误咽发生率不高, 分析其原因其一是保留了健侧甲状软骨板后份使梨状窝外侧壁不内移变形;二是保留健侧杓状软骨及喉返神经, 使吞咽时杓状软骨向内移位增强喉的括约功能。对重度误咽者, 可嘱其进食糊状食物, 同时进食时气管套管气囊打气, 通过一段时间锻炼, 误咽可逐步恢复。
总之, T3、T4期喉癌有选择性进行功能保全性手术有助于提高生活质量, 随着各种组织瓣的成熟应用及不断改良, 喉功能重建方法更趋于多样化, 但应认识到单一组织瓣由于自身面积所限仅能构筑部分喉结构, 存在着一定的局限性, 同时由于缺乏支撑结构容易使新喉塌陷狭窄, 增加拔管的难度, 在以后工作中有待进一步改进及完善。
摘要：目的探讨晚期喉癌行喉部分切除喉功能重建的可行性及方法。方法选择28例T3、T4期声门上型及声门型喉癌行垂直半喉切除术 (3例) 、垂直侧前位喉部分切除 (15例) 、水平垂直部分喉切除术 (10例) , 重建材料采用舌骨肌瓣7例、改良会厌瓣9例、胸骨舌骨肌软骨膜瓣11例, 胸锁乳突肌瓣1例。结果随访3～5年, 3年存活率82.1% (23/28) 、5年存活率61.9% (13/21) , 气管套管拔除率67.9% (19/28) , 发音清晰、响亮占64.3% (18/28) , 2例出现咽瘘, 换药后4～6周愈合, 所有病例吞咽保护功能均完全恢复。结论晚期喉癌选择性施行喉功能保全性手术是可行的, 根据肿瘤部位采用适当术式, 利用各种组织瓣进行喉功能重建能明显提高生活质量。
关键词：喉肿瘤,喉切除术,喉功能重建,生存率
参考文献
[1]韩德民, 陈兆林, 王丽娟, 等.声门上癌向声门区发育的组织病理学研究.中华耳鼻咽喉科杂志, 1986, 2:97-100.
[2]Tucker HM, Wood BG, Levine H.Glottic reconstruction after near total laryngectomy.Laryngoscope, 1979, 89:609.
[3]农辉图, 黄光武, 农东晓.声门癌术后会厌成形术改良的经验.中华耳鼻咽喉科杂志, 1997, 32:45-47.
[4]屠规益, 唐平章, 贺永东, 等.应用舌骨肌瓣修复部分喉术后缺损.中华耳鼻咽喉科杂志, 1996, 31:39-42.
[5]马士崟, 詹晓东, 徐淑秀, 等.应用会厌部分下移和颈前带状肌行喉重建术.中华耳鼻咽喉科杂志, 2003, 38:430-433.
喉功能重建 篇2
1 临床资料
1.1 一般资料
本组喉癌喉功能重建病人23例, 男20例, 女3例;年龄42岁～79岁, 平均55岁;病理诊断均为鳞状细胞癌;行喉部分切除术20例, 全喉切除术3例;实施一期发音重建术20例, 并配合完善的围术期护理措施。
1.2 术后发音效果判定
参照文献[2]提出的听距法, 将发音效果分为Ⅳ级。Ⅰ级:讲话清晰、音量大、音质好、声时15 s以上, 相距5 m能对话;Ⅱ级:讲话清晰、音量略小、音质满意、声时5 s～15 s, 相距3 m能对话;Ⅲ级:声音嘶哑、音量小、声时5 s以下, 相距0.5 m能对话;Ⅳ级:不能发音。
1.3 结果
本组23例病人经合理治疗和完善的围术期护理, 7 d～10 d后拔除胃管, 进流质饮食;颈部切口及气管造口均7 d拆线, 一期愈合, 未发生咽瘘、气管造口感染等并发症;术后发音效果:经过2周的规范化训练, 术后发音效果Ⅰ级7例, Ⅱ级9例, Ⅲ级4例, 3例全喉切除者尚不能发音, 但已学会正确使用电子喉发音。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 病房环境
术前2 d开始对病房进行紫外线消毒, 将室温调整到18 ℃～22 ℃, 湿度50%～70%, 地面用1 040 mg/L含氯液消毒, 每日2次, 减少室内病人流动。
2.1.2 术前一般准备
对病人做好心电图、胸透、常规血液检查、电子喉镜、CT等检查, 为手术做好充分准备。做好病人全身卫生处置, 术前1 d沐浴、备皮, 备皮范围应包括颈部的乳突尖、下颌骨下缘至第3肋骨及肩部的皮肤, 男病人剃胡须, 术前不能入睡者, 可遵医嘱给予镇静剂。术前8 h禁饮食, 术晨置放鼻饲管。
2.1.3 口腔、咽部的护理和器具准备
术前3 d开始口腔护理, 应用复方氯己定漱口液清洁口腔, 每日4次～6次。术前1 d准备好消毒气管套管及鼻饲管。
2.1.4 发音宣教
应用形象教学进行发音知识宣传并邀请随访病人谈切身体会, 做发声示范等。
2.1.5 心理护理
针对病人对癌症、手术的恐惧和担心, 进行解释和疏导。对术后将发生的语言交流等问题, 根据病人的不同情况进行充分的准备, 制订个体化护理方案。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理
持续心电监护, 严密观察体温、心率、呼吸、血压及血氧饱和度的变化, 观察伤口是否渗血及有无皮下气肿。保持颈部引流管通畅、固定, 负压瓶处于负压状态, 严防漏气。严密观察引流液颜色、性状及量。术后6 h后帮助其翻身、叩背, 建立有效咳嗽。术后第2天即可指导床边坐位或下床活动, 活动时注意头略低, 头、颈、肩处于同一平面, 各管道固定妥善。
2.2.2 呼吸道护理
室内湿度保持在50%～60%[3]。保证吸入氧气的湿化, 利于痰液排出, 同时给予间歇气管内滴药, 常规行超声雾化吸入, 使黏稠的痰液易于咳出。鼓励病人主动咳痰, 如气管内有分泌物应及时吸出, 同时注意观察分泌物的性状, 如痰液黏稠可每隔10 min～30 min于套管内滴入稀释的药液 (氨溴索15 mg+庆大霉素8×104 U加入100 mL生理盐水中) 。吸痰动作应轻柔, 以免损伤呼吸道黏膜。
2.2.3 气管套管的护理
注意检查套管系带的松紧度, 保持气管套管通畅, 气管套管管口覆盖二层湿盐水纱布, 定时气囊放气, 观察有无误吸及呛咳。术后一般5 d～7 d更换无气囊气管套管, 气管内套管要清洗消毒, 每天2次。气管切开部位的敷料每日至少换药1次, 敷料潮湿脏污随时更换。为保证雾化吸入时不浸湿纱布, 我们用保鲜膜贴于纱布表面, 效果很好。部分喉切除病人在拔除气管套管前要试堵套管, 先让病人自己用手试堵, 观察呼吸情况, 然后用胶布缠裹棉签试堵, 连续堵24 h～48 h, 如无呼吸困难可拔管。
2.2.4 术后营养
术后第2天开始鼻饲, 请营养科医生制订营养计划, 以高热量、高蛋白、高维生素的流质饮食为主, 同时根据病情给予氨基酸等静脉营养液。鼻饲时要注意体位, 如半卧位、坐位等。每次注入要缓慢, 一次不超过200 mL, 在顺利情况下, 7 d～10 d可停鼻饲。拔管前要试进食, 一般全喉切除者先进流质, 再进固体;而部分喉切除易引起呛咳者则应先进黏稠糊状物, 如香蕉等, 并指导病人吞咽, 严防误吸。鼻饲期间给予口腔护理, 早晚各1次, 术后第3天改用复方氯己定漱口液漱口, 每日3次或4次。
2.2.5 术后语言发音功能训练
根据每位病人具体情况有步骤、按计划开展术后语言发音功能训练, 逐步使“新喉”发挥功能[4]。向病人介绍重新发音、进行语言交流的方法, 如食管语音、气管食管语音、人工喉、电子喉等。指导练习反复发音, 练习食管发音步骤、方法为:张大口、闭口、咽下口腔中的空气, 迅速张口发“啊”音, 练习至发出声音满意;练习发音时机在拔出鼻饲管后开始, 先吸气, 用手堵住气套管, 张口发“啊”音。凡是第一次能正常发音者, 病人信心增强。本组23例病人均于术后拔除鼻饲管开始发音训练及针对性语言训练。经过2周的规范化训练, 本组病人中发音效果达Ⅰ级7例, Ⅱ级9例, Ⅲ级4例, 3例全喉切除者尚不能发音, 但已学会正确使用电子喉发音。
2.2.6 心理护理
癌症和失音常使病人处于恐惧、忧郁状态, 因此, 增强病人战胜疾病的信心是康复的关键[3]。创造安全、愉快、舒适的医疗环境可舒缓病人就医过程中的心理压力。做好家属宣教并使其乐于承担家庭护理责任, 可使病人感受到家庭的温馨。争取病人工作单位及同事的配合, 减轻病人来自社会的心理压力, 可消除病人孤独感、自卑感, 增强其自信心。喉癌病人的精神心理状态差异较大。本组23例病人中19例较为开朗, 4例表现消沉, 甚至表现为抑郁、烦躁, 对手术失去信心。针对病人的不同心理情况, 予以耐心细致的解释和疏导。首先使病人充分了解手术治疗的必要性, 告知病人虽然手术后会失去喉功能, 但仍有许多方法可以重新获得语言交流能力, 让病人增加生活信心;同时教会病人术后表达自己意愿的各种方法, 如写字、手势、画图等。通过“个体化”心理疏导, 本组病人都能很好的配合医疗护理工作, 并基本掌握了语言发音功能、重新融入家庭和社会生活之中。
2.3 出院指导
2.3.1 癌症的定期复查与随访
根据喉癌病人的病理分型和临床分期, 指导病人定期回院行血清学、影像学等检查, 并建立随访档案, 鼓励病人树立战胜癌症的信心。
2.3.2 呼吸通道喉管的护理
包括气管造瘘口的护理, 套管的取出、清洗、消毒等;告知呼吸通道护理的重要性, 防止异物落入和感染。
2.3.3 语言发音功能的加强训练
鼓励病人每天坚持发音训练, 支持病人积极参加社会活动, 在社交中逐渐提高发音清晰度。鼓励亲属参与与病人的沟通交流, 并将健康教育引入家庭护理单元中去。
参考文献
[1]张庆泉, 侯成杰, 姚玉健, 等.晚期喉癌扩大喉次全切除I期喉功能重建15例报告[J].临床耳鼻咽喉科杂志, 2000, 15 (7) :322.
[2]范小中, 张振新, 徐华丽.喉癌术后构音训练6个月病人构音障碍改善程度和生活质量的变化[J].中国临床康复, 2005, 36:158.
[3]张敏, 田晶, 肖北春.喉癌手术43例呼吸道护理的体会[J].中华现代耳鼻喉杂志, 2005, 2 (2) :190.
喉功能重建 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者16例, 年龄54～78岁, 10例T2N0M0, 4例T3N0M0, 2例T3N1M0。经过常规术前检查及充分的术前准备, 在气管切开全麻下行额侧喉部分切除+钛网喉功能重建术。
1.2 手术备物
室间准备:高频电刀、超声刀机、电锯、吸引器、体位垫。器械准备:头颈敷料包、头颈仪器械、半喉切除加仪、电锯片、钛网及工具、缝针及缝线、夹纱及纱粒, 超声刀线及刀头、5 ml及2 ml注射器、尖刀片及局麻用利多卡因和NS, 气管导管及带气囊气管导管等。
1.3 手术方法
1.3.1 气管切开术
仰卧位, 垫肩使头部过伸, 常规碘伏消毒、铺巾。局麻用2%利多卡因:NS=1:1的混合液约20 ml, 局部浸润麻醉气管前皮下组织。于环状软骨向下行长约4 cm纵行切口, 依次切开皮肤、皮下、颈阔肌, 沿颈白线切开颈浅筋膜, 至甲状腺峡部, 沿气管前分离, 用超声刀离断。用2%利多卡因约3 ml注入气管麻醉, 横行切开第1、2气管环间隙, 切除部分气管壁, 插入麻醉管进行全麻[3]。
1.3.2 额侧喉部分切除+钛网喉重建术
沿着气管切开术向上延长达舌骨上缘, 暴露舌骨甲状软骨膜、甲状软骨、环甲膜, 探查甲状软骨板的完整性, 于甲状软骨板前切开甲状软骨外膜, 用电锯锯开甲状软骨板, 切开甲状软骨内膜达喉腔, 用小钩拉开双侧甲状软骨板, 暴露喉腔, 将甲状软骨板连同肿物及周围正常黏膜完整切除, 留取各边界送病理。用生理盐水冲洗创面, 彻底止血。游离胸骨舌骨肌及肩胛舌骨肌, 制备大小合适的钛网, 适形后置入喉腔, 将胸骨舌骨肌作为钛网衬里, 缝合数针固定, 将钛网固定于残留甲状软骨板上。将胸骨舌骨肌缝合固定于钛网喉腔面, 将肩胛舌骨肌对位缝合覆盖于钛网面, 拔除麻醉管, 置入带气囊气管套管, 逐层缝合皮下、皮肤, 关闭术腔[2]。
1.4 手术配合
1.4.1 巡回护士配合
(1) 核对患者无误后, 送入室间, 约束患者后建立静脉通道, 室间准备高频电刀、超声刀、史赛克电锯、吸机。留置双腔尿管, 保持通畅, 并妥善固定。协助手术医生使用软垫摆放垂头仰卧位, 用小沙袋固定头部, 固定好四肢。配合麻醉师进行麻醉; (2) 严格执行无菌操作和手术清点制度, 手术开始前后和器械护士共同清点所有器械和敷料, 并做好记录; (3) 严密观察患者生命体征、尿量、皮肤温度, 特别是血氧饱和度变化[4], 密切观察手术过程, 及时添加供给手术台上的所需物品, 做好记录; (4) 做好手术标本的登记及保管。
1.4.2 洗手护士配合
(1) 提前15 min洗手上台做好准备, 与巡回护士在手术前后共同清点所有器械及缝针等, 特别是器械的螺丝等, 做到心中有数。准备2%利多卡因与NS (1:1) 的混合液进行局麻下气管切开, 测试气管导管气囊无破损后, 传递给医生进行气管切开全麻; (2) 术中严格执行无瘤原则, 肿瘤切除后用NS冲洗术腔, 主刀医生留取肿瘤边界进行病理检查, 洗手护士与巡回护士共同将肿瘤边界按顺序装于标本杯内并保管好, 然后准备合适的钛网及工具递给主刀医生, 进行喉功能重建术; (3) 熟悉手术步骤, 了解手术医生的使用习惯, 以保证手术的顺利进行。准确无误传递器械并保管好。
2 结果
气管切开全麻安全, 术中生命体征平稳, 手术过程顺利, 无手术死亡病例, 术中无输血, 术后无并发症[2]。
3 讨论
额侧喉部分切除+钛网喉功能重建术是一种新的手术方式。喉癌患者术前普遍存在担心术后发声、吞咽、呼吸功能障碍以及肿瘤术后复发、转移的忧虑, 术前访视, 耐心细致向患者解释新手术方法的优越性和安全性, 消除患者的忧虑和恐惧[5];详细了解手术部位、病情概况以及患者情绪和心理状况, 严格掌握手术适应证, 利于完备手术物品和获得患者更好的配合[6]。科技在发展, 手术方式不断改进, 手术越来越精细, 要求巡回护士及洗手护士不断学习, 提高自身业务能力, 熟悉手术目的及步骤, 熟练、准确、主动配合手术医生完成手术。本组16例手术均取得满意疗效, 患者术后恢复良好, 按期出院。
参考文献
[1]田勇泉, 孙爱华.耳鼻咽喉科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社, 2001:200-204.
[2]Liu X K, Zhang Q, Li Q, et al.Laryngeal framework recons struction using titanium mesh in glottic cancer after front olateral vertical partial laryngectomy[J].Laryngoscope, 2010, 12 (11) :2197-2202.
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喉功能重建 篇4
关键词：喉切除重建术,咽瘘,护理,健康指导
咽瘘是喉切除发音重建术后常见的并发症。据近年来国内文献报导, 其发生率在6.5%～7.5%。我院耳鼻喉科自开展喉癌手术以来, 遇见1例, 现将护理体会介绍如下。
1 病例简介
患者男性, 58岁, 临床诊断喉癌。T3No Mo, 于2003年9月26日在全麻下施行喉全切发音重建术。术后7d拆线, 创口Ⅰ期愈合, 发音清楚, 术后10d发现气管切开处“T”型切口交叉处皮肤红肿稍隆, 并有波动, 渐有脓汁溢出, 瘘孔逐渐扩大约2cm左右, 深达咽腔并相互交通, 经细菌培养结果为变形杆菌, 遵医嘱应用大剂量抗生素, 输血输液, 静脉高营养, 延长鼻饲时间, 每日清腐换药, 术后23d拔出鼻饲, 50d瘘口愈合出院。
2 咽瘘发生的原因
(1) 晚期癌症全身营养状况差, 低血红蛋白, 影响切口愈合[1]。 (2) 吻合口张力过大, 切除范围过大。 (3) 吻合技术不良。 (4) 局部感染。 (5) 甲状腺功能低下。 (6) 术前放疗。
3 护理体会
咽瘘一经发生, 不仅影响病情, 而且也使患者的住院时间延长, 经济负担和思想负担加重, 因此, 咽瘘发生后妥善的治疗与护理, 对促进患者早日恢复健康是极其重要的。
3.1 心理护理
咽瘘发生后, 患者往往会产生恐惧悲观的心理, 认为原发病还未治愈, 又产生了新病, 何时才能治愈还是个未知数, 针对这种心理状态, 一方面主管医师、责任护士与患者进行面对面的交流, 做好患者及家属的思想工作, 解释治疗的必要性, 消除患者的顾虑与恐惧感[2]。积极鼓励患者配合治疗, 向其介绍有关治愈的典型病例并指导患者练习数种所需特殊体位, 使患者有一个逐步适应的过程。责任护士做好患者的解释工作, 然后再耐心指导, 帮助锻炼, 准备配合手术。另一方面, 我们经常巡视病房, 了解患者生活上的需求和意愿, 并尽力解决, 通过心理护理达到改善患者心理状态, 树立战胜疾病的勇气和信心, 消除恐惧悲观的心理, 从而使患者处于最佳的精神状态来接受治疗和护理。
3.2 饮食与营养护理
咽瘘患者常处于负氮平衡状态, 对营养的需求量增加[3]。因此, 鼻饲饮食要妥善调配, 使饮食保持无渣, 并含有足够的热量、蛋白质、维生素。如鸡汤、鱼汤、肉汤、牛奶、蜂蜜、鸡蛋羹、麦乳精、果汁等。每口鼻饲量维持在1000～2000mL。在条件允许的情况下, 可静脉高营养、复合氨基酸、ATP、脂肪乳等药物, 可提供禁食期的体内代谢, 组织修复所必须的热量和营养物质, 但配制时要注意无菌操作, 需要强调的是输入脂肪乳时注意防止外渗, 因渗出液不易吸收易感染, 同时也应注意防止败血症输液反应、电解质紊乱及微量元素缺乏等合并症。
3.3 口腔护理
保持口腔清洁卫生, 唾液痰液不能下咽, 有利于瘘口愈合, 口腔分泌物多时应及时吸出, 防止误吸, 操作时动作轻柔, 防止损伤口腔黏膜, 同时给予氯己啶漱口液或2%硼酸水漱口, 减少口腔内的细菌数量。
4 局部处理
保持瘘口周围皮肤干燥, 防止溃疡及感染, 每日用鞣酸软膏或氧化锌软膏外涂1次, 以保护皮肤。如局部有糜烂, 可涂龙胆紫药水并及时更换敷料, 使局部干燥结痂。瘘口如有坏死组织要及时清除, 引流不畅要扩创, 肉芽组织水肿可用10%高渗盐水湿敷, 肉芽组织生长缓慢时, 可以口服甲状腺片, 促进肉芽组织生长, 瘘口可用50%葡萄糖加胰岛素湿敷, 以改善局部组织营养, 使细菌在高温环境中脱水死亡, 促进瘘口愈合。对感染较重的创面, 可做细菌培养和药物敏感性试验, 选择相应的抗菌素治疗。
5 出院及健康指导
告知患者多进食新鲜水果蔬菜及粗纤维食物, 防止便秘, 保持大便通畅, 提高机体抵抗力, 避免体力劳动, 注意预防伤风感冒, 并定期来院复查。
指导患者出院后继续保持愉快的情绪, 适当参加劳动及体育锻炼, 以增强体质。
因该患带管出院, 故出院前应教会患者及家属套管的护理方法及要点, 清洗和消毒内套管的方法及脱管等意外的紧急处理方法。嘱患者经常自查颈部有无包块出现, 如发现异常及时就诊, 定期复查。
综上所述, 我们在工作中体会到, 患者的术后健康教育要因人而异, 护士应掌握全面的专业知识, 学习新的观念和理论, 同时具备良好的沟通能力, 加强对患者健康教育和科学的指导, 提高患者心理生理健康水平。尽管病情复杂严重, 只要有高度的责任感和严谨求实的科学态度, 认真做好人性化护理工作, 就能缓解患者躯体和精神痛苦, 促进咽瘘患者早日康复。
参考文献
[1]黄选兆, 汪吉宝.实用耳鼻喉科学[M].北京:人民卫生出版社, 2005:1299.
[2]刘媛媛.如何做好手术病人的心理护理[J].中华临床护理学杂志, 2007, 4 (97) :4203.