功能重建（精选8篇）
功能重建 篇1
患者的拇手指出现不同的程度上的损伤或者是缺损都会在患者的心理以及精神上造成创伤,并且对手的功能也会产生一定程度上的影响,而足趾组织再造拇手指一直是治疗拇指不同程度创伤的主要方法,并且能够保证患者对拇手指美观以及功能的两重要求,为拇指不同程度创伤患者带来了福音[1]。对于在临床上应用足趾组织再造拇手指及其功能重建的手术,许多学者做了大量以及深入的探索[2,3,4]。采用手指、拇指再造手术的患者,其外形在不同程度上得到了改善,并且与健侧的手指以及拇指非常接近。具体如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文选择了70例拇手指损伤患者进行研究,目的就是要探讨与研究足趾组织再造拇手指及其功能重建的手术方法以及手术效果。其中男38例,女32例,年龄33～73岁。本文中所选择的这些患者在年龄、性别以及其他相关因素方面存在的差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2方法
对这70例患者进行足趾组织再造拇手指手术,首先切取患者足趾,与此同时,游离并且将趾腓侧切取八角或者是四角形的带翼状组织瓣,再在足趾跖侧嵌入趾腓侧皮瓣,在足趾跖腹侧相应的位置上嵌入多角形的趾腓侧皮瓣,而带翼状组织瓣则嵌入到两角间的皮肤之下。
1.3统计学方法
研究中所得数据采用统计学软件包SPSS11.0进行统计学方面的分析,所有的数据用χ2,用t进行检验。以P<0.05代表差异具有统计学意义。
2结果
本文选择的这70例71指以及进行嵌入手术的趾腓侧皮瓣都得以存活,在手术结束后的3～12个月进行随访,接受手指、拇指再造手术的患者,其外形在不同程度上得到了改善,并且与健侧的手指以及拇指非常接近。足趾组织再造拇手指及其功能重建的手术方法简单、效果可靠,在不同程度上改善了足趾的狭细外形。见表1。
3讨论
由于原发性损伤比较严重,在接受创伤性关节融合、关节损伤手术之后,非常容易引起关节周围的一些软组织出现挛缩以及局部组织紧密的粘连等情况,这样指体就会明显的缩短,在对患者进行拇手指再造手术时,患者指体的长度往往很难得以恢复,特别是中指和拇指,这样一来就会影响到患者指体的外观以及功能。所以,如果指体短缩的长度大于2.5 cm,在通常情况下会采用指体的延长,从而将出现挛缩情况的软组织等拉松,恢复指体的长度,在这之后再进行相应的再造以及修复手术治疗,以此来保证患者对拇手指美观以及功能的两重要求。
作为拇手指再造的最佳方法之一,趾组织再造拇手指手术是最为常用的[5,6,7]。但是在外形上足趾毕竟和手指存在着明显的差别,在足趾的末端有着明显的膨大,其中部比较细小,在近节处又呈现出锥形并且逐渐的变粗[8]。虽然足趾切取手术技术得到了提高,拇手指再造也在一定程度上恢复了手指的部分功能,但是在外形以及功能上手指与足趾存在着较大的差别,所以往往不能令患者满意。而趾腓侧皮瓣嵌入足趾手术方式将再造拇手指存在的周径问题解决了。
足趾组织再造拇手指及其功能重建的手术是一种具有装饰性的重建以及修复,保持了患者原来手指以及拇指的外形、长度以及功能,与传统的治疗方法相比更具优势,可以达到患者缺少什么就重建什么、修复什么的临床治疗效果。趾组织再造拇手指及其功能重建的手术方法简单、效果可靠,在不同程度上改善了足趾的狭细外形。可以保证患者对拇手指美观以及功能的两重要求。值得在临床上实施与推广。
摘要：目的 探讨与研究足趾组织再造拇手指及其功能重建的手术方法以及手术效果。方法 本文选择了70例拇手指损伤患者进行研究,对这些患者进行足趾组织再造拇手指手术,首先切取患者足趾,与此同时,游离并且将趾腓侧切取八角或者是四角形的带翼状组织瓣,再在足趾跖侧嵌入趾腓侧皮瓣,在足趾跖腹侧相应的位置上嵌入多角形的趾腓侧皮瓣,而带翼状组织瓣则嵌入到两角间的皮肤之下。结果 本文选择的这70例71指以及进行嵌入手术的趾腓侧皮瓣都得以存活,在手术结束后的3～12个月进行随访,接受手指、拇指再造手术的患者,其外形在不同程度上得到了改善,并且与健侧的手指以及拇指非常接近。结论 足趾组织再造拇手指及其功能重建的手术方法简单、效果可靠,在不同程度上改善了足趾的狭细外形。可以保证患者对拇手指美观以及功能的两重要求。值得在临床上实施与推广。
关键词：指损伤,外科皮瓣,足趾移植
参考文献
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运动神经功能重建模型及机理研究 篇2
关键词：神经功能重建 动物模型 神经信号
Abstract：Early issues of the subject were to construct animal mode for targeted muscle reinnervation and to explore the related mechanism. Research work focused on solving functional recovery and enhancement for sensory perception and motor nerve in theory and technical. Biological enhancement or reconstruction of perception and motor nerve were realized using neural function reconstruction technology. First， the animal models were established using TMR technology to get a wealth of motor nerve signals in situation of lacking of motor nerve signal source. Then， micro-electrode （array） implanting technology that detects peripheral nerve signals directly was researched to obtain high-quality motor nerve signals. On this basis， mechanisms of motor nerve reconstruction and enhancement were discussed.
Key Words：TMR； Animal model； Nerve signal
生物实验室功能重建的构想 篇3
关键词：生物学,实验室,构想
九年制义务教育《全日制初级中学生物教学大纲》提出, 要由应试教育转轨于素质教育, 把学生能力培养与知识传授放在同等重要的位置。生物实验是培养学生动手能力和综合运用学科知识能力的重要手段和途径, 对生物实验室进行功能重建并充分发挥其功能, 对于搞好以实验为基础的生物学科教学具有重要意义。
一、生物实验室应是基础设施完备的实验室
生物实验室首先是一个实验室, 实验室最基本的功能要求是完成学科教学所需的各种实验。新课程改革下的生物教学所涉及到的实验内容较多, 仅初中《生物》中就安排了38个学生实验, 而且实验要求也较高, 这就要求我们要建设和完善实验室的软硬件设施。目前我校设有一间实验准备室、一间标本保管室、三间实验室, 有放置在专用柜中遮光防潮保存的显微镜30台。为了加强电化教学效果, 实验室还配备有电视机、录像机、幻灯片、投影仪、显微摄像机、解剖摄像机、电脑等辅助教育教学设备。良好的实验环境保证了师生顺利进行生物课教学实验。
二、生物实验室是动植物展览室
生物实验重在培养学生的观察能力、操作能力、分析实验现象能力、实验设计能力、综合应用能力等。其中, 实验观察贯穿于生物学科全部实验中, 学生观察能力的培养是上述诸项能力中最基本的能力培养, 也是使学生从形象思维逐步过渡到抽象思维的重要阶段。为此, 生物实验室可分为植物实验室与动物实验室, 进行各种动植物的展览, 以帮助提高学生的观察能力。在植物实验室中, 可在实验室墙角、窗台等空闲位置摆放各种植物, 并应用植物学分类的方法将这些植物挂上正规的拉丁文、中文学名、俗称以及主要的经济和社会价值;可展示历届学生采集和亲自制作的各类优秀的植物标本;可在墙的四壁张贴教学大纲中校为重要的植物挂图。在动物实验室中, 可简单养殖鸟、兔、白鼠, 摆置挑选出来的、学生自己动手制作的各类动物标本等等。这样, 就会使生物实验室变成一个生物学教学的活环境, 学生步入实验室, 就仿佛进入了生物园地, 让学生们所看、所接触的都是生物世界的不同展现。这些动植物的展览会给学生生物学知识的熏陶, 潜移默化地营造一个良好的生物学教学环境。
三、生物实验室是标本、模型陈列室
传统生物学实验室只有单一的实验功能, 而新课改下的生物学实验室应陈列植物标本、动物标本、人体结构模型等各种辅助教学的标本和模型。与课改相配合的标本和模型陈列, 有利于营造浓厚的生物学科气息, 有利于师生共同探索生命科学中的奥秘, 同时也会让学生在有意无意中接触到到许多生物学知识, 荫发对生物学科的兴趣, 培养他们的成就感, 更好地辅助生物课教学。
四、生物实验室跨学科的科教室
生物学是研究大自然的科学, 其内容深邃、涉及面极广, 不但与人们的日常生活关系密切, 还对人们的饮食、起居等众多日常生活有指导作用。生物实验室作为一种重要的创新活动基地, 在培养学生创新能力方面的作用毋庸置疑。尽管生物实验课题有大有小、时间有长有短, 但是生物实验课的一个共同目的就是, 在让学生获得学习所必须的感性认识的同时, 更好地体验和领会贯穿或渗透于这些实验之中的科学思想和方法。因此, 生物实验室不仅应展示宣传生物学知识, 还应展示与宣传同生物科学有关的多学科的知识, 促进学生创新实践能力的发展与提高。比如, 在实验室设立科教宣传栏, 宣传与展示生物学发展史、科学家生平、与生物科学相关的学科新进展等等;如条件允许, 还可为学生提供上网条件, 方便学生查阅最新生物学知识。
功能重建 篇4
1正中神经返支的解剖
1.1 起源
正中神经返支的表面定位是鱼际内侧缘的中点, 相当于腕远侧横纹下方约2.5 cm处。刘伯锋等[1]研究结果显示, 返支发自第1指掌侧总神经者占71.67 %, 发自正中神经主干者占25 %, 发自第1、2指掌侧总神经之间者占3.33 %;返支多发自腕横韧带远侧缘, 其中发自腕管外者占60 %, 发自腕管内者占40 %。Taleisnik[2]研究发现正中神经返支从腕管内发出且穿过腕横韧带者占14.1 %。
1.2 正中神经返支的分支类型
⑴多支型:最常见。返支发出后环绕拇短屈肌行走于其表面至拇短屈肌与拇短展肌之间, 在此二肌上1/3处入肌, 然后分支到拇短屈肌浅头、拇短展肌和拇对掌肌并支配这三肌。⑵双支型:返支发出后直接进入拇短屈肌浅头中1/3深面, 从其深面再发分支到拇短展肌和拇对掌肌。⑶重复型:两条返支分别起于正中神经本干分叉处或外侧支, 远侧返支行至拇对掌肌, 近侧返支行至拇短屈肌浅头, 而拇短展肌可分别受近侧返支或远侧返的支配。⑷单支型:返支单支终于拇短展肌, 其它鱼际肌均受尺神经支配。
1.3 正中神经返支的变异
研究发现正中神经返支存在多种变异。Steinberg等[3]发现正中神经发出2个独立的返支从后横穿腕横韧带进入鱼际肌;Ahh等[4]发现返支发出后绕过或穿过腕横韧带于腕横韧带浅面往鱼际肌走行一段后进入鱼际肌, 这是一种非常罕见的变异, 手术中极易损伤。
2外科治疗方法重建正中神经返支损伤大鱼际肌的功能
外科治疗方法以肌腱转位为主, 传统手术方式不统一, 有些术式不符合生物力学和生理功能的要求, 均已被淘汰, 目前国内外常用术式有:⑴环指指浅屈肌腱移位术。孙峰等[5]将环指指浅屈肌腱转位或尺侧伸腕肌腱移位加掌长肌移植, 再将肌腱止点缝合于拇指指间关节背尺侧, 术后常规石膏固定, 取得满意疗效。⑵尺侧腕伸肌腱移位术[6];⑶尺侧腕伸肌-拇短伸肌腱移位术[7];⑷掌长肌腱及掌腱膜移位术;⑸尺侧屈腕肌移位术;⑹示指固有伸肌腱移位术。肌腱转位术适应证为:⑴正中神经返支损伤无法修复, 返支功能经修复后半年至一年以上仍不见恢复者;⑵由于大鱼际肌外伤性缺损或瘢痕挛缩导致的拇对掌功能障碍;⑶要有可移位的肌肉或肌腱, 并且肌力正常或Ⅳ级以上;⑷拇指的关节活动范围必须较好。
虽然目前外科治疗方法有一定的疗效, 但仍存在以下问题:⑴重建对掌功能后大多只是侧向对掌或对指成角, 不符合拇指对掌活动的生物力学, 术后疗效不满意;⑵移位的肌肉在力量上和滑动的幅度不足以带动拇指做对掌动作或对掌幅度不能满足功能的要求;⑶重建过程中由于需要重建滑车或需绕经腕横韧带或某一肌腱的止点, 造成移位肌腱成角活动, 从而影响拇指对掌活动的灵活性, 并且肌腱在长期摩擦中容易发生磨损, 造成肌腱粘连或断裂;⑷损伤较重的肌腱仍然存在着一定功能障碍;⑸大鱼际部平坦, 外形欠佳[8]。
3显微外科治疗方法重建正中神经返支损伤鱼际肌的功能
显微外科方法手术难度较高, 风险较大, 疗效不肯定。目前手术方法主要分为3类:带血管神经蒂的小肌肉移植;吻合血管神经小肌肉移植;运动神经移位修复大鱼际肌支损伤。
3.1 带血管神经蒂的小肌肉移植
目前主要有小指外展肌移位和拇短屈肌深头移位两种术式。1921年Huber[9]首先设计了小指外展肌移位重建鱼际肌功能, Littler和Cooley[10]描述了小指外展肌移位重建鱼际肌功能的方法, 王培信等[11]采用Littler和Cooley所描述的方法, 对16例患者做了拇对掌功能重建手术治疗, 术后功能恢复好, 其中正中神经主干损伤修复术后大鱼际功能恢复不全者12例, 小儿麻痹性瘫痪者2例, 单纯鱼际支损伤者2例。初涛等[12]设计切断小指展肌远端止点, 转位缝合于拇指近节指骨基底部桡侧缘, 恢复拇指对掌外展功能, 结果16例肌皮瓣全部成活。随访3～6个月, 皮瓣色泽质地较好, 大鱼际处饱满, 拇指对掌功能良好, 均能触及第4掌骨头掌面, 垂直对掌角度都大于60°, 能够完成与第2～5指的对指功能, 手的持、捏、握、抓等功能得到了恢复。拇指桡侧外展角度正常为46.8°, 掌指关节屈曲39.5°, 指间关节屈24.8°[13]。因此, 拇指对掌功能重建, 选用小指外展肌和拇短屈肌深头为动力腱, 术后效果最好。术中应注意保护好肌肉的血管神经束[14]。
小指展肌转位修复具有以下优点:⑴小指展肌作为一个带神经血管蒂的功能单位, 营养供给充足, 较容易愈合, 3周就可以拆除外固定进行功能锻炼, 1～2个月可恢复对掌功能;⑵功能重建后动力肌相当于拇短展肌起止点方向, 符合生物力学要求[15];⑶不必考虑利用肌腱或骨作滑车改变力线, 这样就最大限度地保证了重建后肌力不降低[16];⑷肌肉转位后使萎缩的大鱼际肌部重新隆起, 改善了萎缩的鱼际部外观。小指展肌转位修复的适应证为:⑴单纯正中神经损伤不能修复, 尤其是单纯鱼际肌支损伤者;⑵拇指骨关节被动活动度要正常;⑶小指展肌肌力要达到4级以上;⑷虎口要够大。⑸不能有合并尺神经的损伤或掌部、大鱼际肌区大面积深在瘢痕。
朱伟等[17]对46例正中神经返支损伤晚期致拇对掌功能丧失的患者进行拇短屈肌移位重建拇对掌功能, 术后效果可靠。从而证明了拇短屈肌与拇短展肌在诸方面的相关性及可行性, 找到了一种较传统治疗方法简便、创伤小、效果可靠的新方法, 为治疗正中神经损伤晚期鱼际肌功能丧失患者开辟了一条新的治疗途径。该术式对正中神经在手部损伤晚期的患者较为适用, 尤其是尺神经完好的患者。手术优点: (1) 简单易行, 创伤小, 恢复快, 效果可靠; (2) 该术式不做游离肌腱移植, 不会对手部其它功能造成影响; (3) 术后只是将拇指固定在对掌位置, 其它关节没有做屈曲固定, 故不会限制其它手指及腕部的活动。
3.2 吻合血管神经小肌肉移植
1979年朱盛修等[18]利用趾短伸肌移植吻合血管神经的方式重建了大鱼际肌缺损患者的拇对掌功能, 为显微外科技术在拇对掌功能动力重建领域的研究开创了新的篇章。这种术式克服了机械力学和牵引方法的弊端, 恢复了肌肉本身的生物生理学功能, 使传统重建鱼际肌功能的观点得以改变。移植受区附近有功能良好的运动神经支可供吻接是吻合血管神经的游离肌肉移植的关键, 否则移植肌肉失去神经支配, 导致手术无效, 运动神经支有正中神经返支、第1和第2蚓状肌支、旋前方肌的神经支、尺神经的深支或第3、第4蚓状肌支。吻合血管神经的游离肌肉移植因手术难度大, 效果不肯定, 故临床开展并不多。但是, 如果选材适当, 游离肌肉移植最大的优势在于它恢复了肌肉本身的生物生理学功能。
熊洪涛等[19]对高选择性胸小肌移植重建鱼际肌功能进行了解剖学研究发现该组织在人体模拟试验中是可行的, 将部分胸小肌移植在手部大鱼际处, 然后吻合血管神经, 使移植后部分胸小肌的血液循环及神经支配得到良好的恢复, 手部萎缩或缺损的大鱼际肌恢复了原有的功能。Macchi等[20]对胸内侧神经及胸外侧神经的行程及分支进行了解剖学研究, 认为胸内侧神经走行于胸小肌的深面, 在第3肋间隙近锁骨中线进入胸小肌, 为术中神经分离提供了方向。Loukas等[21]解剖观测结果显示:胸内、外侧神经间存在着广泛的交通支。常丽鹏等[22]也发现胸内、外侧神经在腋动脉胸小肌段存在交通支, 其研究显示:在第3肋间隙与锁骨中线交点处寻找胸内侧神经作为供体神经, 移植胸小肌重建拇对掌功能, 尺神经深支中P3L4肌支与胸内侧神经吻合最匹配。
3.3 运动神经移位修复大鱼际肌支损伤
Harris在1921年应用桡神经浅支与正中神经远端感觉神经进行吻合, 治疗不可逆的正中神经损伤, 手指保护性神经功能得到了较好的恢复, 为神经移位初步奠定了基础。1972年Schultz等[23]首先利用尺神经第三蚓状肌支转位修复鱼际肌支取得一定的效果, 但是该方法牺牲了部分蚓状肌的功能, 并且该肌支细小, 变异多, 解剖较为困难, 所以存在一定的局限性。朱盛修等[24]报道采用前臂骨间前神经转位修复正中神经鱼际肌支损伤取得良好的效果。王岩等[25]进一步证实骨间前神经移位术式的可行性, 应用正中神经旋前方肌支修复鱼际支损伤患者17例, 得到满意恢复。根据肌支移位修复的理论设计运用骨间前神经旋前方肌支修复正中神经返支, 该术式对正中神经返支损伤所致的手内肌麻痹较为适用。手术优点:⑴骨间前神经与正中神经返支都是运动神经, 手术吻合时不存在错接的问题, 骨间前神经直接长入鱼际肌支神经内膜管, 手术效果好, 鱼际肌功能恢复快。⑵因骨间前神经位置深而恒定, 并且与鱼际肌支距离较短, 所以手术操作比较简便。⑶由于没有损伤旋前圆肌, 在骨间前神经转位移植后, 前臂旋前功能没有受到影响。⑷挠神经浅支为需要神经移植者提供了方便。杜亚伟等[26]提出采用尺神经深支端侧吻合正中神经返支, 修复重建臂丛神经下干损伤导致的手功能障碍和内在肌萎缩, 取得一定效果。
4结语
功能重建 篇5
1资料与方法
1.1 临床资料 28例T3、T4期声门上型及声门型喉癌患者, 病理均证实为鳞状细胞癌, 男27例, 女1例, 年龄45～76岁, 平均61.5岁。主要症状:声嘶21例, 不同程度呼吸困难16例, 咽喉不适或疼痛7例, 喉镜检查:肿瘤呈菜花状向心性生长9例, 结节型6例, 溃疡型9例, 混合型4例, 肿瘤局限于一侧喉腔3例, 伴前联合受侵及对侧声带前半受侵15例, 肿瘤主要侵犯声门上区伴一侧声带受累而对侧声带键全10例。按1997年UICC修订案分期, 声门型19例中T3N0 11例, T3N1 6例, T4N1 2例, 声门上型9例中T3N1 4例, T3N2 5例, 行垂直半喉切除术3例、垂直侧前位喉部分切除15例、水平垂直部分喉切除术10例, 全部进行一期喉功能重建, 重建材料采用舌骨肌瓣7例、改良会厌瓣9例、胸骨舌骨肌软骨膜瓣11例, 胸锁乳突肌瓣1例。同期同侧分区性颈清扫 (Ⅱ、Ⅲ区) 14例, 双侧分区性颈清扫 (Ⅱ、Ⅲ区) 7例, 同侧分区性 (Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区) 及对侧分区性颈清扫 (Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区) 4例。所有病例均行术后辅助放疗, 总剂量4000～6000 cGy。
2手术方式
2.1 喉切除术式
2.1.1 垂直半喉切除术:
病变侵犯一侧喉腔, 前联合及对侧喉腔未受侵。手术切除一侧甲状软骨板及喉腔软组织, 尽可能保留同侧甲状软骨板后1/4, 保留对侧声带、室带。
2.1.2 水平垂直喉部分切除术
适于声门上型癌向下侵犯一侧喉室、声带、声门下区, 对侧室带受累, 但喉室及声带未受侵, 会厌受侵未超过舌骨水平者。切除范围包括声门上区结构及声门区一半或超半, 保留对侧甲状软骨板后下份及环杓关节, 保留会厌或健侧部分会厌。手术应保证有足够的安全边缘 (切缘距肿瘤边界5～8 mm) 。
2.1.3 垂直侧前位喉次全切除
适于声门癌累及一侧声带、前联合及对侧声带前1/3, 向声门下延伸不超过0.5 cm, 对侧杓状软骨活动良好。手术切除范围包括患侧半喉及对侧喉前半, 尽可能保留同侧甲状软骨板后1/4及对侧甲状软骨板后1/3 (包括环杓关节) 。
2.2 喉重建方法:
2.2.1 胸骨舌骨肌软骨膜瓣
将同侧胸骨舌骨肌及甲状软骨外膜一起从中线向外剥离, 制成宽约2 cm双蒂肌软骨膜瓣, 将之翻向喉腔, 软骨膜朝向内侧并与喉切缘缝合修复创面。
2.2.2 舌骨肌瓣制作
分离患侧胸骨舌骨肌 (保留肌筋膜完整) , 切取与之相连的舌骨段宽约0.5 cm, 形成蒂居下方的舌骨肌瓣, 将此肌瓣旋转90°入喉, 用丝线将舌骨段固定于环状软骨板上修复患侧杓区缺损, 与之连接的舌骨上肌与周围肌肉缝合, 松解下咽黏膜覆盖舌骨, 肌蒂与喉上下黏膜切缘缝合修复喉侧壁。
2.2.3 改良会厌瓣
分离会厌前间隙组织, 沿会厌软骨及舌面黏膜之间潜行分离, 不穿破黏膜, 纵行切开会厌舌面软骨, 保留喉面黏骨膜完整, 形成锐角代前联合, 下拉会厌将其下缘与喉腔创面缝合。
2.2.4 胸锁乳突肌瓣
切断胸锁乳突肌胸骨头, 沿肌束纵轴分离达中上1/3, 保持肌膜完整, 将之翻向喉腔, 肌膜朝向内侧并与喉切缘缝合修复创面。
3结果
3.1 生存率
随访满3年26例, 失随访2例, 26例中2例分别于术后10个月、13个月局部复发而行全喉切除术, 1例于术后22月因肺部转移死亡, 3年存活率82.1% (23/28) 。随访满5年21例, 5年存活率61.9 % (13/21) 。
3.2 喉功能恢复情况
3.2.1 呼吸功能恢复:
气管套管拔除率67.9% (19/28) , 拔管时间10 d～3个月。7例堵管未成功, 2例因放疗后出现呼吸困难而重新气管切开。
3.2.2 发音功能恢复
术后发音清晰、连续、响亮者占64.3% (18/28) 。
3.2.3 吞咽保护功能全部恢复
鼻饲管留置时间2～12周 (2例咽喉瘘留置鼻饲管10周、12周) , 12例患者进食无明显呛咳, 14例早期进食呛咳, 经锻炼后于术后3～8周克服误咽, 全部恢复正常进食。
3.2.4 并发症
所有病例未发现会厌、肌瓣坏死, 2例出现咽瘘, 经换药后4～6周愈合。
4讨论
晚期喉癌因侵犯范围广泛, 过去主张行全喉切除术, 术后患者丧失发音功能, 生活质量差。如何保证在根治病灶的前提下, 同时恢复喉的呼吸、吞咽、发音三大功能是目前喉科研究的一个方向。大量的临床资料证实晚期喉癌有选择地进行功能保全性手术其3年、5年存活率与全喉切除术无明显差异。Kirchner等认为声门区喉癌即使声带固定 (T3期) 也只有极少数的环杓关节、杓状软骨、环状软骨直接受癌细胞侵犯;国内韩德民等通过对喉切除标本的观察及喉癌标本连续切片研究, 认为声门上区喉癌具有局限于喉前庭及会厌前间隙的倾向, 即使晚期也如此, 故T3、T4期病变并非功能性手术的禁忌症。在上述理论支持下, 各种喉部分切除及功能重建术式不断创新发展。常见的修复材料包括胸骨舌骨肌筋膜瓣、胸骨舌骨肌软骨膜瓣、颈阔肌肌皮瓣、胸锁乳突肌瓣、舌骨肌瓣、会厌瓣等。韩德民等[1]通过对声门上型喉癌进行连续切片观察, 发现声门上型喉癌累及会厌前间隙主要通过会厌小孔, 直接累及会厌和经会厌根累及会厌三种方式, 因此除原发于会厌的声门上型喉癌外, 经细心选择的会厌一半或大部分可以保留行喉重建。Tucker[2]首先于20世纪70年代提出会厌成形术, 但其存在着发音质量差、误吸率高等缺陷, 国内农辉图[3]1997年对会厌瓣进行改良, 从而使重建新喉的解剖结构及生理功能更接近正常。屠规益[4]倡导应用舌骨肌瓣修复部分喉切除术后缺损, 指出可利用舌骨代替环状软骨及杓状软骨重建下咽前壁, 从而减少误吸, 上述组织瓣的推广为喉功能重建提供良好的应用前景。
本组病例根据肿瘤发生部位及扩展情况采用垂直半喉切除、垂直侧前位喉部分切除、水平垂直部分喉切除等手术方式彻底切除病灶, 同期利用胸骨舌骨肌软骨膜瓣、舌骨肌瓣、改良会厌瓣进行喉功能重建, 对存在喉外浸润则采用胸锁乳突肌瓣进行修复。上述组织瓣具有来自同一术区, 血运丰富, 可塑性强, 取材方便等优点, 胸骨舌骨肌软骨膜瓣能满足半喉切除术后创面的覆盖, 软骨膜朝向内侧可避免肉芽增生防止喉狭窄;舌骨肌瓣则通过垫高杓区, 利用其胸骨舌骨肌蒂修复声带, 并与对侧杓会厌皱襞对应, 形成两侧代声带, 保留了喉的括约功能;改良会厌瓣下拉能修复喉腔前侧壁, 扩大声门左右径, 可利用其进行垂直侧前位喉部分切除术后喉腔的修复。
本组病例3年、5年生存率与国内资料相近, 吞咽保护功能完全恢复, 疗效满意。9例患者未能成功拔除气管套管, 分析其原因:①转移植入喉腔的组织瓣过于臃肿造成阻塞, 后期通过改进将肌瓣宽度控制在2 cm以内, 这样既可以有效覆盖创面, 又能保证喉腔通畅;②术后纤维组织增生及瘢痕牵拉引起喉腔变形, 本组2例放疗后喉狭窄与此有关。;③保留的健侧杓状软骨活动受限制造成新喉后区狭窄, 故选择病例应保证至少一侧杓状软骨不受侵犯, 手术中应避免损伤健侧环杓关节及喉返神经;④缝合不当或组织瓣移位, 缺损部位肉芽组织增生阻塞气道, 故在制作组织瓣过程应充分松解, 保证无张力缝合。另外, 单一组织瓣由于自身面积所限仅能构筑部分喉结构, 要求达到无张力修复喉腔缺损存在一定难度, 此为制约拔管成功率的一个重要因素, 国内马士崟[5]已提出联合应用会厌瓣和颈前带状肌进行喉重建能明显提高拔管率。
误咽是喉大部分切除术后常见并发症, 严重时可出现吸入性肺炎而危及生命。本组病例误咽发生率不高, 分析其原因其一是保留了健侧甲状软骨板后份使梨状窝外侧壁不内移变形;二是保留健侧杓状软骨及喉返神经, 使吞咽时杓状软骨向内移位增强喉的括约功能。对重度误咽者, 可嘱其进食糊状食物, 同时进食时气管套管气囊打气, 通过一段时间锻炼, 误咽可逐步恢复。
总之, T3、T4期喉癌有选择性进行功能保全性手术有助于提高生活质量, 随着各种组织瓣的成熟应用及不断改良, 喉功能重建方法更趋于多样化, 但应认识到单一组织瓣由于自身面积所限仅能构筑部分喉结构, 存在着一定的局限性, 同时由于缺乏支撑结构容易使新喉塌陷狭窄, 增加拔管的难度, 在以后工作中有待进一步改进及完善。
摘要：目的探讨晚期喉癌行喉部分切除喉功能重建的可行性及方法。方法选择28例T3、T4期声门上型及声门型喉癌行垂直半喉切除术 (3例) 、垂直侧前位喉部分切除 (15例) 、水平垂直部分喉切除术 (10例) , 重建材料采用舌骨肌瓣7例、改良会厌瓣9例、胸骨舌骨肌软骨膜瓣11例, 胸锁乳突肌瓣1例。结果随访3～5年, 3年存活率82.1% (23/28) 、5年存活率61.9% (13/21) , 气管套管拔除率67.9% (19/28) , 发音清晰、响亮占64.3% (18/28) , 2例出现咽瘘, 换药后4～6周愈合, 所有病例吞咽保护功能均完全恢复。结论晚期喉癌选择性施行喉功能保全性手术是可行的, 根据肿瘤部位采用适当术式, 利用各种组织瓣进行喉功能重建能明显提高生活质量。
关键词：喉肿瘤,喉切除术,喉功能重建,生存率
参考文献
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[3]农辉图, 黄光武, 农东晓.声门癌术后会厌成形术改良的经验.中华耳鼻咽喉科杂志, 1997, 32:45-47.
[4]屠规益, 唐平章, 贺永东, 等.应用舌骨肌瓣修复部分喉术后缺损.中华耳鼻咽喉科杂志, 1996, 31:39-42.
功能重建 篇6
1 膀胱尿道的神经支配特点及临床常用的功能障碍分类
膀胱尿道的神经支配包括3个方面:发自T12~L3的交感神经, 发自S2~4的副交感神经以及发自S2~4的躯体神经, 并共同接受脊髓、脑桥的神经调节和大脑皮层的意识控制。正常膀胱功能包括储尿和排尿两方面, 是由膀胱逼尿肌和尿道括约肌的相互协同而完成的。
临床上根据脊髓损伤平面将膀胱功能障碍分为两大类: (1) 圆锥上脊髓损伤:指发生在胸腰段脊髓以上的损伤, 属于上运动神经元损伤 (upper motor neural lesion, UMNL) , 由于膀胱的脊髓反射弧完整, 在脊髓休克期过后发展成高张力、高反射的痉挛性膀胱 (spastic bladder) , 膀胱功能障碍为储尿与排尿双重功能障碍。临床上形成残余尿量, 导致尿路感染, 亦形成反射性膀胱收缩, 造成频繁的反射性尿失禁, 膀胱内高压加上长期的尿路感染易引起膀胱-输尿管反流逆向损害肾脏功能, 最终导致肾功能衰竭。 (2) 圆锥部脊髓损伤:累及脊髓圆锥部及骶髓的损伤, 属于下运动神经元损伤 (lower motor neural lesion, LMNL) , 膀胱的脊髓反射弧失去完整性, 形成低张力、无反射的弛缓性膀胱 (flaccid bladder) , 储尿功能存在, 排尿功能障碍, 残余尿量多, 多发尿路感染。
2 弛缓性膀胱的传统治疗方法
2.1 间隙性清洁导尿术
20世纪中期, Guttmann提出脊髓损伤膀胱功能障碍可采用无菌性间断导尿术, 使膀胱获得周期性的扩张与排空, 以维持膀胱功能的近似正常生理状态, 使患者摆脱长期导尿管的留置, 并随访发现经此手段部分膀胱功能障碍可出现自控性排尿。但无菌性间断导尿技术要求相对较高, 需熟练无菌操作技术, 一般人员难以施行, 操作不严格时可并发尿路感染。Lapides等 (1972年) 提出采用间隙性清洁导尿术代替无菌导尿术, 该方法操作相对简便。间断清洁导尿采用细导尿管, 操作前肥皂水清洗双手, 用等渗盐水反复冲洗尿管, 行常规导尿管插入, 导尿量一般限制在300~400m L/次、4次/d。Lapides (1979年) 报道一组218例间隙性清洁导尿术患者中, 48%患者尿道无菌, 仅有1例患者发生急性肾盂肾炎。对大多数患者来讲, 每天饮水量控制在1800ml左右, 每隔5~6h排尿一次、每次约300m L, 即可保持尿液内无菌。导尿管使用完毕可用清水冲洗后放入消毒液中保存, 以供循环使用[1]。在清洁导尿同时, 应同步训练患者逐步建立自律性膀胱, 当患者可反射性排出适当尿量或残余尿量<80m L时, 可停止间断导尿。当膀胱容量达500m L以上时, 扩张的膀胱壁受到挤压, 可造成膀胱壁供血阻力增大、血液供应减少, 使膀胱内膜对细菌的抵抗力降低, 易造成膀胱、尿路感染[2]。间隙性清洁导尿时由于导尿时间的掌握相对困难, 且部分患者难以坚持按时导尿, 故该措施正常实施较困难。
2.2 物理方法排尿
物理方法主要有Crede法、扣击下腹部、腹部加压法、牵拉阴囊及骚刮骶尾部等。以Crede法相对效果较好, 为临床常用。操作时双手拇指置于髂前上棘, 其余手指指尖重叠放置于耻骨上膀胱区, 用力向下压迫膀胱区, 手指直达耻骨联合后方, 继续向下压迫膀胱底部, 双手向下深压尽可能至骨盆区。Crede法可对膀胱产生50cm H2O以上的压力, 足够提供尿液排出的压力。但该方法有引起泌尿系统等并发症的风险。Chang等[3]报道一组长期使用Crede法排尿的74例病例, 有82.4%的患者出现脓尿, 31.3%并发泌尿系结石, 35.1%患者出现肾盂积水, 16.2%存在肾功能损伤。因此认为, Crede法对于脊髓损伤膀胱功能障碍患者并非一种安全有效的治疗方法。
2.3 药物治疗
正常膀胱的排尿是由周围自主神经 (交感神经、副交感神经) 、躯体神经和中枢神经相互协调的结果。膀胱、尿道平滑肌细胞由为植物神经的交感与副交感系统神经支配, 而支配尿道外括约肌 (横纹肌) 为躯体运动神经。毒蕈碱胆碱能受体及肾上腺素能受体为膀胱、尿道内主要神经受体, 但二者在膀胱、尿道内分布优势不同。对膀胱尿道功能发挥作用的神经递质有三磷酸腺苷、血管活性肽、神经肽等[4]。药物治疗SCI后膀胱尿道功能, 主要是通过神经介质的功能来实现[5]。
2.3.1 减少出口阻力
药物支配膀胱尿道出口的神经主要为肾上腺能神经, 故抑制肾上腺能神经功能可减轻膀胱尿道出口对排尿的阻力。目前临床使用的减少出口阻力药物主要如下: (1) α受体拮抗剂。酚苄明、α肾上腺素能受体阻滞剂, Scott等 (1978年) 报道该药物能选择性阻断膀胱颈部及尿道平滑肌处α受体, 降低出口处平滑肌对排尿阻力而促进尿液排出。使用该药时有造成体位性低血压可能, 故在使用时需要监测卧位及立位的血压变化。哌唑嗪:选择性突触后α1受体拮抗剂。特拉唑嗪:是目前最新的并具有高选择性的突触后α1受体阻断剂, 口服吸收良好, 生物活性达24h。Swierzewski (1994年) 报道在12例SCI患者使用特拉唑嗪5mg/d治疗, 对于尿道痉挛, 治疗效果良好;同时膀胱顺应性增高, 逼尿肌压力平均降低36cm H2O。近来出现的高选择性的突触后α1受体阻断剂还有Doxazosin和Alfluzosin, 尤其后者对泌尿道的亲和力较大, 具有良好的应用前景。 (2) 抑制外括约肌痉挛。巴氯芬为γ-氨基丁酸的衍生物, 能抑制中枢神经系统的单突触和多突触反射, 可有效缓解尿道外括约肌痉挛, 降低尿道出口的阻力减少残余尿。Bushman (1993年) 报道在硬膜内注射巴氯芬, 可显着增加膀胱容量, 并有效减少残余尿量。
2.3.2 增加膀胱收缩功能
药物主要是胆碱能制剂。膀胱逼尿肌细胞主要受胆碱能神经支配, 所以采用胆碱能制剂能加强膀胱逼尿肌的收缩促进尿液排出。临床使用的胆碱能制剂主要有盐酸乌拉胆碱及氨基甲酰甲基胆碱。盐酸乌拉胆碱为拟副交感药, 能抵抗胆碱酯酶活性, 选择性作于膀胱平滑肌细胞, 增强膀胱张力, 促进尿液排出。氨基甲酰甲基胆碱:能选择性作用于膀胱和肠道平滑肌细胞, 具有抗胆碱酯酶活性。影响膀胱排尿功能的神经递质及受体较复杂, 且神经递质的作用效能并非固定不变, 长期的神经药物使用可导致神经递质受体的敏感性降低。因此, 对脊髓损伤膀胱功能障碍患者治疗方案, 应采用个体化药物治疗, 同时应与其他治疗方法配合, 来提高临床疗效。
3 手术治疗
3.1 膀胱尿道结构性手术
脊髓圆锥损伤后膀胱呈去神经支配状态, 导致膀胱逼尿肌无力, 针对此状况, Stenzl等[6]设计采用有神经支配的躯体骨骼肌代替膀胱逼尿肌重建排尿功能。Stenzl等[7,8]使用带血管、神经的背阔肌肌瓣移植包裹膀胱重建排尿功能, 并通过实验证明带神经支配的背阔肌可有效代替膀胱逼尿肌功能。背阔肌位置表浅, 面积较大, 易切取, 且神经血管蒂长, 适合用于带血管的肌瓣游离移植, 而使其成为理想的膀胱功能重建材料。手术方法为:术前先设计好应取下的背阔肌位置及范围, 采用显微外科技术将分布于背阔肌的胸背动静脉与腹壁下动静脉吻合, 胸长神经与支配腹直肌最低节段的运动神经吻合, 移植的背阔肌血供建立后, 将背阔肌塑形以轻度螺旋形包绕膀胱, 保留膀胱三角和其侧方不覆盖背阔肌[9,10], 腹直肌运动神经与胸长神经吻合, 以保证背阔肌的神经支配。背阔肌重建膀胱功能的主要缺点在于: (1) 血管吻合后, 吻合口容易血栓形成, 导致移植肌肉萎缩、缺血坏死。 (2) 由于神经吻合后生长速度慢, 大约0.5mm/d, 背阔肌恢复神经支配约需至少6个月的时间, 此期间背阔肌仍处于无神经支配状态, 易肌肉萎缩、脂肪化从而丧失收缩功能。基于以上原因, 赵继懋等[11]改用腹直肌来重建膀胱功能。腹直肌位于腹前正中线两侧、腹直肌鞘内。手术时切开腹直肌前鞘将腹直肌游离, 在近耻骨联合处行内侧半腹直肌肌腱横段, 保留其外侧半, 将腹膜向上推开, 游离腹直肌后鞘;游离膀胱两侧、顶部和顶后部, 将游离的腹直肌下缘与膀胱顶后部缝合, 腹直肌断端分别缝合于膀胱颈侧壁及耻骨后方的骨膜, 游离的腹直肌内侧与膀胱侧后壁缝合。此术式优势有:腹直肌与膀胱相毗邻, 可直接行局部移植包裹膀胱;且腹直肌血管蒂长, 可移动范围较大。故移植时无需行血管、神经吻合, 避免术后因肌肉失神经支配及血管吻合后吻合口血栓形成导致手术失败。在此基础上, 张玉海等设计了腹直肌间置术重建膀胱排尿功能。将大部分膀胱间置于腹直肌前鞘之后、腹直肌之前的间隙内, 当腹部收缩时, 包绕膀胱的腹直肌及鞘直接压迫膀胱, 加大了逼尿肌排尿时的力量。其缺点在于:术后易并发腹直肌肌腱撕脱;排尿时尿道压力增高可导致膀胱输尿管反流。贺金传等[12]采用乙状结肠肌瓣包膀胱术。将截取的乙状结肠去粘膜后与膀胱浆膜游离面连成一体, 通过充盈的膀胱牵拉刺激膀胱-乙状结肠复合壁的平滑肌引起收缩排尿过程。乙状结肠平滑肌细胞属单式平滑肌特性, 而膀胱逼尿肌具有复式平滑肌和单式平滑肌的双重特点, 膀胱和乙状结肠同属盆神经支配, 脊髓损伤后患者盆神经传导通路异常使复式平滑肌完全失去功能, 而单式平滑肌的主动性张力反应仍可存在, 采用乙状结肠平滑肌瓣包绕低张力膀胱后, 加强了主动张力反应能力, 再通过膀胱训练达到主动性排尿的目的。
3.2 膀胱尿道的神经性手术
早在20世纪中期就有学者提出应用躯体神经修复骶神经行手术。1968年Carlsson等将猫损伤节段以上的下位腰神经前根与支配膀胱的骶神经前根吻合, 实验表明排尿反射可得以恢复, 神经根组织学检查显示良好的神经轴突再生。该实验首次证明体躯体运动神经纤维与自主神经纤维吻合后能长入自主性神经纤维, 使膀胱神经再支配并替代副交感性神经支配膀胱。1972年Sundin等动物实验研究再次证实躯体神经能使失神经支配的膀胱神经再支配。Xiao等[13,14]根据神经移植的原理建立“皮肤-脊髓-膀胱”人工反射弧, 其方法为:硬膜外将L4神经前根近端与S1神经前根远端相吻合, 当神经移植成功后, 刺激受L4支配区的皮肤时, 神经冲动经“皮肤-脊髓-膀胱”传导通路引起膀胱逼尿肌的收缩。但在脊髓损伤的患者中, 常见腰、骶髓神经同时受损, 因此这种方法适用范围相对狭窄。侯春林等[15]通过大鼠截瘫平面以上的脊神经前根与支配膀胱功能的骶脊神经吻合, 建立“腹壁反射-脊髓中枢-膀胱”反射弧使失神经支配的膀胱神经再支配。通过硬膜囊内神经根自体神经移植法, 使体神经的运动传出支轴突长入自体副交感神经纤维。免疫组织化学实验证实躯体运动神经轴突成功长入膀胱副交感神经节细胞。“腹壁反射-脊髓中枢-膀胱”人工反射弧, 通过刺激下腹壁皮肤即可产生膀胱逼尿肌收缩和尿道外括约肌松弛, 产生排尿, 实现截瘫患者的可控制性排尿功能。但人工反射弧建立需行神经移植手术, 所以神经缝合的质量及神经生长时间均会影响到人工反射弧最终的效果。侯春林等[16]又以脊髓损伤平面以下健存的膝腱反射, 建立犬的“膝腱-脊髓中枢-膀胱”人工反射弧, 该反射弧利用了截瘫平面以下残存的深反射-膝腱牵张反射来重建膀胱反射弧。根据截瘫平面的高低选择适合的反射弧, 截瘫平面在脊髓圆锥部可以选择“腹壁反射-脊髓中枢-膀胱”反射弧, 截瘫平面在脊髓圆锥下可选择“膝腱-脊髓中枢-膀胱”人工反射弧, 若更低可选择跟腱反射或下腹壁反射重建膀胱反射弧。目前, 这些人工反射弧已经应用于临床, 初步回访已开始收到确切疗效。
功能重建 篇7
1 临床资料
1.1 一般资料
本组喉癌喉功能重建病人23例, 男20例, 女3例;年龄42岁～79岁, 平均55岁;病理诊断均为鳞状细胞癌;行喉部分切除术20例, 全喉切除术3例;实施一期发音重建术20例, 并配合完善的围术期护理措施。
1.2 术后发音效果判定
参照文献[2]提出的听距法, 将发音效果分为Ⅳ级。Ⅰ级:讲话清晰、音量大、音质好、声时15 s以上, 相距5 m能对话;Ⅱ级:讲话清晰、音量略小、音质满意、声时5 s～15 s, 相距3 m能对话;Ⅲ级:声音嘶哑、音量小、声时5 s以下, 相距0.5 m能对话;Ⅳ级:不能发音。
1.3 结果
本组23例病人经合理治疗和完善的围术期护理, 7 d～10 d后拔除胃管, 进流质饮食;颈部切口及气管造口均7 d拆线, 一期愈合, 未发生咽瘘、气管造口感染等并发症;术后发音效果:经过2周的规范化训练, 术后发音效果Ⅰ级7例, Ⅱ级9例, Ⅲ级4例, 3例全喉切除者尚不能发音, 但已学会正确使用电子喉发音。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 病房环境
术前2 d开始对病房进行紫外线消毒, 将室温调整到18 ℃～22 ℃, 湿度50%～70%, 地面用1 040 mg/L含氯液消毒, 每日2次, 减少室内病人流动。
2.1.2 术前一般准备
对病人做好心电图、胸透、常规血液检查、电子喉镜、CT等检查, 为手术做好充分准备。做好病人全身卫生处置, 术前1 d沐浴、备皮, 备皮范围应包括颈部的乳突尖、下颌骨下缘至第3肋骨及肩部的皮肤, 男病人剃胡须, 术前不能入睡者, 可遵医嘱给予镇静剂。术前8 h禁饮食, 术晨置放鼻饲管。
2.1.3 口腔、咽部的护理和器具准备
术前3 d开始口腔护理, 应用复方氯己定漱口液清洁口腔, 每日4次～6次。术前1 d准备好消毒气管套管及鼻饲管。
2.1.4 发音宣教
应用形象教学进行发音知识宣传并邀请随访病人谈切身体会, 做发声示范等。
2.1.5 心理护理
针对病人对癌症、手术的恐惧和担心, 进行解释和疏导。对术后将发生的语言交流等问题, 根据病人的不同情况进行充分的准备, 制订个体化护理方案。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理
持续心电监护, 严密观察体温、心率、呼吸、血压及血氧饱和度的变化, 观察伤口是否渗血及有无皮下气肿。保持颈部引流管通畅、固定, 负压瓶处于负压状态, 严防漏气。严密观察引流液颜色、性状及量。术后6 h后帮助其翻身、叩背, 建立有效咳嗽。术后第2天即可指导床边坐位或下床活动, 活动时注意头略低, 头、颈、肩处于同一平面, 各管道固定妥善。
2.2.2 呼吸道护理
室内湿度保持在50%～60%[3]。保证吸入氧气的湿化, 利于痰液排出, 同时给予间歇气管内滴药, 常规行超声雾化吸入, 使黏稠的痰液易于咳出。鼓励病人主动咳痰, 如气管内有分泌物应及时吸出, 同时注意观察分泌物的性状, 如痰液黏稠可每隔10 min～30 min于套管内滴入稀释的药液 (氨溴索15 mg+庆大霉素8×104 U加入100 mL生理盐水中) 。吸痰动作应轻柔, 以免损伤呼吸道黏膜。
2.2.3 气管套管的护理
注意检查套管系带的松紧度, 保持气管套管通畅, 气管套管管口覆盖二层湿盐水纱布, 定时气囊放气, 观察有无误吸及呛咳。术后一般5 d～7 d更换无气囊气管套管, 气管内套管要清洗消毒, 每天2次。气管切开部位的敷料每日至少换药1次, 敷料潮湿脏污随时更换。为保证雾化吸入时不浸湿纱布, 我们用保鲜膜贴于纱布表面, 效果很好。部分喉切除病人在拔除气管套管前要试堵套管, 先让病人自己用手试堵, 观察呼吸情况, 然后用胶布缠裹棉签试堵, 连续堵24 h～48 h, 如无呼吸困难可拔管。
2.2.4 术后营养
术后第2天开始鼻饲, 请营养科医生制订营养计划, 以高热量、高蛋白、高维生素的流质饮食为主, 同时根据病情给予氨基酸等静脉营养液。鼻饲时要注意体位, 如半卧位、坐位等。每次注入要缓慢, 一次不超过200 mL, 在顺利情况下, 7 d～10 d可停鼻饲。拔管前要试进食, 一般全喉切除者先进流质, 再进固体;而部分喉切除易引起呛咳者则应先进黏稠糊状物, 如香蕉等, 并指导病人吞咽, 严防误吸。鼻饲期间给予口腔护理, 早晚各1次, 术后第3天改用复方氯己定漱口液漱口, 每日3次或4次。
2.2.5 术后语言发音功能训练
根据每位病人具体情况有步骤、按计划开展术后语言发音功能训练, 逐步使“新喉”发挥功能[4]。向病人介绍重新发音、进行语言交流的方法, 如食管语音、气管食管语音、人工喉、电子喉等。指导练习反复发音, 练习食管发音步骤、方法为:张大口、闭口、咽下口腔中的空气, 迅速张口发“啊”音, 练习至发出声音满意;练习发音时机在拔出鼻饲管后开始, 先吸气, 用手堵住气套管, 张口发“啊”音。凡是第一次能正常发音者, 病人信心增强。本组23例病人均于术后拔除鼻饲管开始发音训练及针对性语言训练。经过2周的规范化训练, 本组病人中发音效果达Ⅰ级7例, Ⅱ级9例, Ⅲ级4例, 3例全喉切除者尚不能发音, 但已学会正确使用电子喉发音。
2.2.6 心理护理
癌症和失音常使病人处于恐惧、忧郁状态, 因此, 增强病人战胜疾病的信心是康复的关键[3]。创造安全、愉快、舒适的医疗环境可舒缓病人就医过程中的心理压力。做好家属宣教并使其乐于承担家庭护理责任, 可使病人感受到家庭的温馨。争取病人工作单位及同事的配合, 减轻病人来自社会的心理压力, 可消除病人孤独感、自卑感, 增强其自信心。喉癌病人的精神心理状态差异较大。本组23例病人中19例较为开朗, 4例表现消沉, 甚至表现为抑郁、烦躁, 对手术失去信心。针对病人的不同心理情况, 予以耐心细致的解释和疏导。首先使病人充分了解手术治疗的必要性, 告知病人虽然手术后会失去喉功能, 但仍有许多方法可以重新获得语言交流能力, 让病人增加生活信心;同时教会病人术后表达自己意愿的各种方法, 如写字、手势、画图等。通过“个体化”心理疏导, 本组病人都能很好的配合医疗护理工作, 并基本掌握了语言发音功能、重新融入家庭和社会生活之中。
2.3 出院指导
2.3.1 癌症的定期复查与随访
根据喉癌病人的病理分型和临床分期, 指导病人定期回院行血清学、影像学等检查, 并建立随访档案, 鼓励病人树立战胜癌症的信心。
2.3.2 呼吸通道喉管的护理
包括气管造瘘口的护理, 套管的取出、清洗、消毒等;告知呼吸通道护理的重要性, 防止异物落入和感染。
2.3.3 语言发音功能的加强训练
鼓励病人每天坚持发音训练, 支持病人积极参加社会活动, 在社交中逐渐提高发音清晰度。鼓励亲属参与与病人的沟通交流, 并将健康教育引入家庭护理单元中去。
参考文献
[1]张庆泉, 侯成杰, 姚玉健, 等.晚期喉癌扩大喉次全切除I期喉功能重建15例报告[J].临床耳鼻咽喉科杂志, 2000, 15 (7) :322.
[2]范小中, 张振新, 徐华丽.喉癌术后构音训练6个月病人构音障碍改善程度和生活质量的变化[J].中国临床康复, 2005, 36:158.
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功能重建 篇8
关键词：拇指整形再造,重建,屈拇功能,功能恢复
如何重建手功能是当今手外科领域的哥德巴赫猜想。拇指功能占手部所有功能的40%~50%, 拇指毁损伤患者手功能收到严重影响, 近年来虽然义肢的发展比较快, 但它远不能满足患者的生活需要, 且功能的精确度较差。因此, 如何重建拇指功能是目前手外科学界的研究热点之一[1]。本院2013年6月3日收治1例高龄右手严重压砸毁损伤患者, 分次经历4次手术, 采用第二足趾整形再造拇指及重建屈拇功能, 取得良好效果, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者男, 58岁, 于2012年12月24日工作时不慎右手被机器严重压砸伤。简单包扎后送往当地医院急诊予“手外伤清创、截指及腹部皮瓣修复术”, 住院3个月病情稳定, 于2013年6月3日转本院进一步康复治疗。患者既往有3年高血压病史, 病情稳定后自行停药, 有“头孢类抗生素”过敏史。右手专科情况:右手拇食指缺如畸形, 残端巨大皮瓣覆盖至桡侧掌背, 臃肿。皮瓣约14 cm×12 cm, 局部无压痛, 皮瓣无感觉。中指肿胀明显, 末节浅感觉减退、指背麻木。右手关节活动:肩外展:90°, 肩内旋:80°, 肩外旋:60°;肘关节活动良好;腕掌屈60°, 背伸50°, 尺偏45°桡偏15°;右手指外展、内收可;握拳中指指尖离掌横纹4 cm, 环小指可及掌横纹;中指屈伸MP:75°/-20°, 屈伸PIP:60°/0°, DIP伸直位僵硬;环小指活动良好右上肢各主要肌群肌力4+级。X线检查:右手指骨折术后右手拇指、食指骨质缺损, 中指陈旧性骨折。诊断:右手拇示中压砸毁损伤 (术后) : (1) 拇示指及中指末节指骨粉碎性骨折; (2) 手指内神经血管肌腱肌肉毁损; (3) 手指皮肤碾挫缺损。
1.2 处理方法
入院后给予系统的康复训练, 予物理治疗:关节活动度训练、等长肌力训练、牵伸技术、关节松动训练;作业治疗:手功能训练, 感觉训练;理疗:低中频脉冲、超声波治疗;水疗;中医:中药泡手, 针灸、艾灸, 药物控制血压治疗。通过前期康复软化瘢痕, 消肿以及提高手部各关节活动度。
于2013年6月17日行右手巨大皮瓣整形术, 瘢痕切除术, 局部转移皮瓣修复术, 虎口开大成形术。进行皮瓣的削薄整形, 为拇指再造做准备。术后予抗炎对症治疗, 伤口愈合好。于2013年7月18日行右拇指切开血管神经肌腱探查术, 环指浅腱转位重建屈拇功能, 左足取第二足趾行右拇指再造术, 虎口成形术, 术程顺利。患者第一跖背动脉细小, 将第二跖背动脉带进, 和足背动脉端侧吻合。动脉:静脉:神经:吻合比例2:3:3。术后予三抗处理, 术后第3天发生动脉危象, 于2013年7月22日行右手血管危象探查, 血块清除减压后缓解, 术后继续三抗治疗, 拇指成活。第3周后逐步恢复部分康复治疗, 于2013年10月23日行右手皮瓣整形术, 瘢痕切除术, 虎口开大术, 右手取皮及游离植皮术, 拇内收肌挛缩松解, 肌腱松解术。
2 结果
术后2周拆线, 拇指可执笔, 功能恢复60%。术前术后及预后恢复情况见图1~3。
3 讨论
3.1 移植前处理
针对该患者拇食指缺损, 手部部位皮瓣臃肿, 及残余中环小指活动障碍, 拇指再造是一个好的适应证。但患者年龄较大, 手术耐受差, 有基础疾病特点, 先给予了约2周的综合康复训练。评估身体状况, 控制血压。软化手部瘢痕, 提高关节活动度。对第1次手术时创面愈合后的瘢痕必须先进行处理, 以松解软组织, 开大虎口[2]。本次治疗过程中, 先行予患者切除瘢痕, 去除多余脂肪组织及皮瓣, 开大虎口, 并探查肌腱。第1次手术见内收肌挛缩, 予松解, 咬骨钳咬除过长的第二掌骨远端, 开大虎口, 拇指残端修整, 局部皮瓣覆盖并缝合。2周伤口愈合后继续系统康复训练。
到1个月后再造前, 除多普勒反复探查手、足部的血管情况。进行3 d左下肢的预缺血训练, 提高肢体对缺血缺氧的耐受度。
第2次手术受区的处理:手掌桡侧大部及掌背皮瓣覆盖, 仍有臃肿, S形切开拇指残端, 见右拇指四度缺损。伸拇长腱残端, 回缩。头静脉及桡动脉存留, 指神经及双侧指动脉缺如。屈拇长肌腱缺如, 给予肌腱转位重建, 在环指掌指横纹切开皮肤皮下, 切开鞘管, 切断屈指浅腱近止点处。腕横纹处切开皮肤皮下, 抽出环指浅腱通过皮下隧道引导至拇指掌侧处, 固定待用[3], 完成受区处理。
3.2 足趾的切取和塑形
这是本次治疗的关键步骤。笔者在左足第二足趾背腹侧均作两个三角形瓣, 足背弧形切开皮肤, 逆行分离趾背静脉、掌背静脉网、大隐静脉[4]。切断拇短伸肌腱, 顺行切取足背动脉至远端, 第一跖背动脉为2型 (肌内型) 。见进入骨间背肌深下, 发出细小第一跖背动脉, 分离骨间背肌, 结扎沿途交通支至趾背。为保险应对, 带上进入腓侧趾背的一段第二跖背动脉。游离3条足掌背皮神经待移植。按长度切取伸趾长短肌腱。切开横韧带, 切开足底皮肤, 切开屈趾肌腱鞘管, 切除屈肌腱。分离结扎双侧趾底动脉, 切断伴行神经。电锯在跖趾关节近端切断第二跖骨, 游离出第二足趾。充分止血后肌腱线缝合骨间肌、皮下, 修复掌骨头横韧带, 缝合皮肤。放置引流条, 包扎, 松止血带后各趾血运好。随后在镜下修整血管神经, 切除多余脂肪组织, 指短屈肌腱缝合到跖趾关节掌板上, 防止关节过伸。
3.3 拇指再造
首先对比健侧, 需要进行精确的拇指长度设计, 适当咬平第一掌骨远端, 一根克氏针纵行固定骨头, 另两根交叉固定牢固。充分伸直位两伸肌腱和拇长伸肌腱吻合, 适当张力下趾长屈和环指浅吻合。随后选择第一、二跖骨背侧动脉与桡动脉吻合, 大隐静脉与头静脉吻合, 两掌背静脉分别与桡动脉伴行静脉吻合。足背动脉与桡动脉吻合, 第二跖背动脉与足背动脉端侧吻合, 以保证移植拇指的血液供应。随后将相应掌背皮神经和3条足背神经吻合, 以恢复神经支配。无张力下缝合皮下、皮肤, 虎口成形。
3.4 术后观察
移植术后虽有三抗治疗, 但血管危象仍是导致移植失败的重要因素[5]。因此本次治疗中, 术后第3天出现动脉危象。给予局部拆线, 罂粟碱注射, 烤灯保温, 局部按摩以及静脉肝素抗凝。1 h无缓解征兆后立即手术室探查, 术中见伤口肿胀明显, 拆除鼻烟窝部缝线, 见此处较多积血块, 镜下细心清除血块, 显露吻合的动静脉, 并发现所吻血管均全部畅通, 无堵塞形成, 考虑血管受压及痉挛所致。创面彻底止血后缝合皮肤, 放置引流条, 松止血带恢复供血, 手指颜色红润。无菌敷料包扎, 石膏外固定[6]。
3.5 术后对症治疗
术后加强抗感染治疗, 第3天始出现腹胀, 恶心, 持续加重, 同时伴有40度以下的低热。给予暂禁食, 肥皂水灌肠通便。中医针灸对症, 加强补液, 注意电解质平衡和营养摄入。持续心电监护, 采用物理降温, 温水擦浴及冰敷, 2 d后体温下降, 到第6天腹胀逐步缓解。第10天血运稳定, 介入床上康复指导训练, 2周后下床。
3.6 术后外形改观和功能恢复
移植拇指成活后, 功能恢复仍需相当长的一段时间, 且常常需要对外观进行美化[7,8]。本次治疗中, 在移植术后3个月, 笔者又进行了右手皮瓣整形术、瘢痕切除术、虎口开大术、游离植皮术、肌腱松解术, 术中见:右手再造指色红血运好, 右手掌背侧皮瓣稍臃肿肥厚, 虎口处线性瘢痕挛缩, 拇外展受限。术中沿着虎口切除增生挛缩的瘢痕, 松解残余拇内收肌及其瘢痕组织, 松解拇指和中指粘连的屈肌腱。拇指及中指靠近掌指关节处作两个Z改型[9,10,11,12], 三角瓣转移后有两处皮瓣张力较大, 不能直接缝合, 取右手背多余皮肤, 削薄后游离移植, 打包加压。皮瓣整形削薄, 切除多余的脂肪组织[13]。调整张力后间断缝合皮肤。伤口愈合后患者拇指功能恢复良好, 可握拳、执笔, 患者手部功能及外观得到较大的改善, 基本能满足日常生活使用[14]。
高龄患者由于基础疾病较多, 血管弹性、通畅性均不良, 因此移植手术常常失败[15,16]。由复旦大学附属华山医院顾玉东院士提出的足趾第二套血供系统是移植重建拇指的基础, 本研究基于此采用第二足趾移植治疗, 效果满意。另外, 患者随访发现并发症很少, 说明这种术式对患者全身状况、血流动力学影响较小, 具有良好的安全性。