严重多发伤的处理体会

严重多发伤的处理体会（共7篇）

严重多发伤的处理体会 篇1

我院自2005年2月至2008年5月共收治严重多发伤299例, 治疗效果满意, 现将救治体会报道如下。

1 临床资料

本组男性260例, 女性39例;年龄6～78岁, 平均41岁。损伤严重程度评分 (ISS) :ISS>16分194例, ≥25分105例。致伤原因:交通伤178例, 工矿事故伤51例, 坠落伤28例, 跌打伤25例, 其他伤17例。意识丧失21例, 双侧瞳孔散大18例, 单侧瞳孔散大10例, 呼吸、心跳停止24例, 面部严重毁损9例, 严重大出血48例, 呼吸困难143例, 四肢畸形163例, 胸腹腔穿刺阳性166例。

2 治疗方法及结果

由急诊外科医师统一协调, 依“ABC”预案积极组织抢救, 行查体、必要的辅助检查及必须的术前准备, 同时请相关科室紧急会诊, 多专科积极协同治疗。本组急诊手术191例, 择期手术85例, 介入治疗5例, 保守治疗18例。经全力抢救治疗269例治愈, 死亡30例, 31例遗留不同程度残疾, 治愈率为89.97%, 死亡率10.03%。

3 讨论

在严重多发伤救治中, 紧急情况下不应行耗时性辅助检查, 常靠病史、体检、胸腹穿刺等简便快捷的方法, 即可迅速作出是否需开颅、剖胸、剖腹的决定, 准确的脏器损伤定位则并非必需。在整个救治过程中必须争分夺秒, 力争在病人伤后10min内 (白金时间) 给予救命性治疗, 伤后1h内 (黄金时间) 给予准确诊断, 并采取手术等行之有效的措施积极救治。

建立“院前创伤急救-急救室-手术室-ICU的绿色通道”在抢救严重多发伤患者中发挥着极其重要的作用。整个过程由经验丰富的急诊外科医师统一指挥, 尽量减少中间环节。院前急救应特别注意“A (airway) 、B (breathing) 、C (circulation) ”的维持, 积极抢救休克, 严密观察病情变化, 对呼吸心跳停止者立即给予心肺复苏, 有脑疝征象者迅速给予脱水治疗, 有条件者予院前微创清除血肿, 对大出血者给予积极有效的压迫、填塞或结扎止血。急救室迅速查体, 积极抢救休克, 维持生命体征, 尽快完善必须的检查项目及术前准备工作, 同时请相关专科紧急会诊, 对出现严重脑疝、心跳骤停胸外按摩无效、心脏压塞及严重大出血危及生命者可在急救室行手术救治。手术室麻醉师及手术护士应积极予以协助, 迅速做好各项准备工作, 手术原则是在抢救生命的前提下, 尽量保留器官, 同时避免漏诊及不必要的损伤, 对病情危重不能耐受手术者可用“损伤控制外科技术 (damage control sugery) ”挽救生命。

多发伤涉及多个系统, 病情复杂严重, 需多个专科协作配合, 共同努力。若有两处以上危及生命的损伤时, 可分组同时手术。整个协调过程需由急诊外科高年资医师全方位负责, 尽量减少中间环节。严重多发伤来势凶猛, 且多是隐匿性的内在脏器严重损伤, 易造成漏诊。可依Freeland建议的“CRASH PLAN”顺序进行检查[1]。要始终坚持救命在前的原则, 同时严密观察病情, 及时完善各种辅助检查, 以避免迟发性损伤的发生。

积极防治并发症, 严重多发伤常见的并发症有严重感染、MODS、ARDS、SIRS、急性肾功衰竭、应激性溃疡等, 及早采取防治措施, 可降低患者的致死致残率。发生严重感染后, 应根据细菌培养结果选择有效的抗生素;急性肺损伤可能是MODS首先受累的器官, 呼吸功能支持是预防和治疗MODS的关键;对SIRS的早期诊断和积极调控机体炎症反应是改善危重症病员预后的关键;小剂量甘露醇与速尿交替应用可降颅压的目的, 且明显降低急性肾功衰的发生率;尽早采取鼻饲或全胃肠外营养, 可增强患者的抵抗力, 减少应激性溃疡等并发症的发生。

参考文献

[1]王正国.多发伤的救治[J].中华创伤杂志, 2004, 20 (1) :2.

严重多发伤的急救护理体会 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年5月至2010年5月我院收治的严重多发伤患者91例, 男59例, 女32例, 年龄18~56岁, 平均年龄37岁, 全部患者符合严重多发伤诊断标准。

1.2 护理方法

1.2.1 伤情评估与一般护理

通过“一看、二问、三检查”的原则判断严重程度。护理重点为: (1) 呼吸道护理, 保证呼吸道通畅, 准备吸引装置、气管插管盘, 便于急用; (2) 注意呼吸频率、节律、深浅变化, 观察皮肤颜色, 防止二氧化碳蓄积; (3) 循环系统护理, 心电监护, 严密观测心功能状态; (4) 尿量监测, 常规留置导尿, 监测肾功能, 了解抗休克的效果。

1.2.2 急救护理程序

提出快速实施:给氧、建立2条以上静脉通道、配血、皮试、包扎。具体内容: (1) 给氧:保持呼吸道畅通, 有效给氧, 确保Pa O2>92%。 (2) 建立有效静脉通道、快速扩容:立即建立2条以上静脉通道, 应选择上肢、颈内 (外) 静脉、锁骨下静脉为宜, 用16~18号留置针进行静脉穿刺, 操作简单, 穿刺速度快, 容易固定, 管径粗, 输液方便。目的是及时有效地补充血容量和及时给予药物。 (3) 配血:在静脉穿刺成功后, 应立即常规行血液标本采集进行化验检查。 (4) 皮试:青霉素及奴夫卡因过敏试验。 (5) 包扎:对开放性骨折及出血采用加压包扎、夹板初步固定伤肢。

1.2.3 急救系列护理

对严重多发伤病人实施急救系列护理。即初步评估病情及实施急救护理措施。评估的主要内容有:脉搏、血压、神经系统、肢体活动情况、有无畸形、维持有效循环、观察病情变化;急救护理措施为:控制活动性出血和密切配合医师进行诊断性操作, 使严重多发伤病人的伤情得以迅速、准确地判断, 及时解除威胁生命的症状, 保证病人呼吸、循环的稳定。

1.2.4 心理护理

严重多发伤患者多伴有休克的表现, 原因是严重的创伤后, 组织分解产物的毒性作用, 强烈的疼痛刺激, 血管破裂体液丢失, 酸碱失衡都可导致休克的发生[2]。因此对于严重多发伤患者的急救及护理很重要, 如果处理不当, 则会危及患者的生命。在各项护理的基础上心理护理也不容忽视, 做好患者的心理工作是抢救治疗的一个关键环节。由于严重多发伤患者休克的强烈刺激, 抢救措施繁多而紧张, 加之仪器的使用, 易使患者倍感病情危重, 面临死亡而产生恐惧、焦虑、紧张、烦躁不安等现象。因此医护人员要稳定患者的情绪, 详细的解释各种治疗的必要性, 消除其恐惧心理, 取得他们的信赖感。同时还要保持室内安静、环境整洁, 减少噪声对患者的刺激, 待病情稳定后, 及时做好安慰和解释工作, 指导患者配合治疗和护理。做好了患者的心理工作, 不仅可以减少不必要的纠纷, 还可以促进患者的恢复, 提高治疗效果

1.2.5 饮食护理

很多患者认为疾病的恢复快慢只和一个人的身体素质和药物治疗有关。其实在恢复阶段, 饮食也是应该特别注意的一方面, 有些饮食可以帮助患者早日摆脱疾病的折磨, 而有些饮食如果使用不当则可能延缓或者阻碍病情的好转。因此患者的饮食应该做到以下几点: (1) 应该多食用一些赤小豆、猪骨头、黄豆、猪脊骨、红枣、乌雄鸡、鲜湖蟹和新鲜蔬菜及水果等。 (2) 忌偏食:严重多发伤患者常伴有局部水肿、充血、出血、肌肉组织损伤等情况, 机体本身对这些有抵抗修复能力, 而机体修复组织化瘀消肿主要是靠各种营养素配合, 由此可知, 保证患者顺利康复的关键就是营养。 (3) 忌食难消化之物:食物既要营养丰富, 又要容易消化, 忌食山芋、糯米等易胀气或不消化的食物。 (4) 忌过多食用白糖:大量摄取白糖后, 将引起葡萄糖的急剧代谢, 从而产生代谢的中间物质, 这时, 碱性的钙、镁、钠等离子, 便会立即被调动参加中和作用。如此钙的大量消耗, 将不利于患者的康复。

2 结果

本组严重多发伤患者91例, 治愈51例, 有效31例, 无效9例, 总有效率90.11%。

3 讨论

准确判断伤情及恰当的救护是抢救成功的基础。在严重多发伤患者急救护理中, 实施严重多发伤救护的原则, 应用有关急救护理程序, 根据病情实施预见性护理, 同时以整体护理为指导, 以熟练的抢救技能为基础, 以提高抢救质量为目的全程负责制进行护理。并能在“黄金时间”内迅速准确地评估伤情, 及时实施急救护理, 对于提高抢救成功率及病人生存质量, 减少了严重多发伤的并发症及死亡率都是至关重要的。

参考文献

[1]高慧.256例创伤休克的急救护理[J].中华实用中西医, 2005, 18 (16) :703.

480例严重多发伤的救治体会 篇3

1 资料与方法

1.1 研究对象

本组病例中男性374例,女性106例;年龄16～83岁,平均35.4岁;致伤原因:交通事故伤329例,坠落伤95例,其他伤56例;损伤部位:颅脑195例(40.62%)、颌面46例(9.58%)、胸265例(55.2%)、腹189例(39.37%)、脊柱71例(14.79%)、骨盆99例(20.62%)、四肢313例(65.2%)。损伤程度评分(injury severity score,ISS)为(35±6)分,格拉斯哥评分(GCS)为(8±4)分。入院时轻度休克[80mmHg<收缩压(SBP)<90mmHg]172例,中度休(70mmHg<SBP≤80mmHg)120例,重度休克(SBP<70mmHg)83例。院前时间0.5～3.5h。

1.2 救治方法

1.2.1 院前急救

现代创伤急救要求现场急救及转运监护水平。在院前急救过程中首先对患者病情全面评估,尽快做出全面诊断,了解患者目前最危及生命的损伤。气道不畅者立即通畅气道、清除口鼻异物;心跳呼吸骤停者应现场施行心肺复苏术;有活动性出血者应给予止血;疑有骨折者应给予妥善固定。开放性颅脑损伤应给以保护脑组织,避免加重脑损伤,如伴有意识障碍或颜面部外伤严重,导致口鼻腔大量出血或分泌物者,应尽早气管插管,如严重的口腔部损伤无法气管插管的,可以紧急气管穿刺制造口。颅脑损伤患者应特别重视现场急救和处理,首先保持气道通畅,必要时行气管插管。开放性气胸应用凡士林纱布封闭伤口,腹部开放性损伤肠管外露者应用合适的盆、碗保护外露组织后转送医院;转运时,为了减少对脊柱,骨盘及四肢骨折的继续损伤,更为了避免加剧出血,在院前及院内转运过程中均采用铲式担架床。

1.2.2 抢救室抢救

(1)检查:按“CRASHPLAN”顺序指导检查,以免漏诊。即C:心脏(Cardiac),R:呼吸(Respiratory),A:腹部(Abdomen),S:脊髓(Spine),H:头颅(Head),P:骨盆(Pelvis),L:四肢(Limb),A:动脉(Arteries),N:神经(Nerves),然后按照各部伤口情况轻重缓急安排先后抢救顺序[2,3,4]。以快速简单的方法,即看、摸、听、穿刺,其中看面色、球结膜颜色是否苍白,瞳孔大小,呼吸及创伤局部情况;摸:摸皮肤、脉搏、气管,压痛、反跳痛,骨擦感及其他异常情况;听:听诊可以判断是否有气胸及心包填塞;穿刺:对疑有胸、腹脏器损伤者行胸、腹腔穿刺,这是最简单最直接的检查方法。如发现大量血、气胸,可以不等辅助检查就行闭式引流,以减轻对双肺的压迫;如腹腔抽出大量不凝血液,且血压进行性下降难以纠正休克,提示腹腔内实质性脏器破裂,应家属同意的基础上尽快手术治疗给以止血,不应等辅助检查结果而延误手术时机。辅助检查:坚持有针对性的全面的快速的检查,床边X线片、B超可以边抢救治疗边进行,但以减少搬动避免加重休克为基础,由于多层螺旋CT检查省时、安全、方便,是效率最高的多发伤影像学诊断方法,是缩短院内术前时间的有效手段,故对于多发伤应首选多层螺旋CT扫描。对于昏迷或表达不清晰的患者,均采取头、胸、全腹扫描,减少漏诊。(2)液体复苏:液体复苏从抢救开始就要进行。严重多发伤常伴有休克,及时纠正休克是抢救多发伤的基本原则。传统认为抗休克须进行充分液体复苏(早期充分液体复苏),但近年研究表明,大量补液并不能增加重要脏器的血液灌注,反而促使液体渗入组织间,造成组织水肿,特别是肺间质水肿。目前多采用延迟液体复苏(限制性液体复苏),即在手术彻底止血前通过控制液体的量、速度使血压维持在一个较低的范围[收缩压80～90mmHg,中心静脉压(CVP)6～8cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa)]可适当恢复组织灌流,又不过多干扰机体内环境[5,6,7,8]。以2005年1月至2007年12月本科室收治的创伤出血性休克出血未控制前行充分液体复苏的患者为对照组,共225例,其中男性170例,女性55例;年龄16～49岁,平均36岁。技术指标是伤后立即建立2条静脉通道,快速补液达血压超过90/60 mmHg(1mmHg=0.133kPa)。设2008年1月至2010年12月间创伤出血性休克出血未控制前行限制性液体复苏的患者为研究组,共255例,其中男性186例,女性69例;年龄17～54岁,平均37岁。技术指标是伤后立即建立2条静脉通道,根据血压补液,先快后慢,使血压维持在60～90/40～60mmHg,1h内实施有效止血措施,出血控制后立即快速补液输血纠正休克。液体的选择:a.采用高渗盐水氯化钠羟乙基淀粉40,取得良好疗效,在30min内补500mL以后给予平衡盐液,多数患者血压可维持理想水平;b.若出血量大或有活动出血,红细胞压积进行性下降<0.25,血红蛋白浓度<60 g/L,则应给予输血;c.补碱可以纠正酸中毒,减轻酸中毒对心脏及血管的影响。(3)手术及一体化治疗:本院急救中心设有重症监护室及普通病房,并于2007年开始设立手术室治疗严重多发伤患者,将院前急救、急诊科的急救、创伤ICU及创伤病房连为一体,由急诊外科医师负责创伤的诊断、治疗和危重监护等各项工作。当涉及多专科合作时,急诊外科医师有权决定手术的次序和重点,但在具体的手术操作过程中,可以让更有经验的专科医生协助处理。救命和优先手术必须及时实施,否则直接影响到伤者的生命,是严重多发伤救治的关键[9,10]。在传统手术的基础上,本院于2006年开始以介入治疗严重多发伤患者,应用于肝、脾破裂出血,肾挫裂伤及难于手术治疗的骨盆骨折腹膜后血肿,可以缩短出血时间,降低手术风险及降低病死率。

以上所有病例记录入院到出血未控制前的病死率、出血控制后24h的病死率及总病死率,记录并发症(ARDS、DIC、MODS、急性肾衰竭、脓毒血症)发生率,并随访患者直至出院或死亡。

1.3 统计学分析

所有数据采用SPSS16.0进行统计学分析。病死率、并发症等变类变量以百分率表示,通过卡方检验或Fisher精确检验进行分析。P<0.05为具有统计学意义。

2 结果

研究组:入院到出血未控制前死亡3例(1.17%),出血控制后24h死亡5例(1.96%),总死亡9例(3.52%);术后ARDS 7例、DIC12例、MODS 8例,总27例,并发症发生率10.58%。对照组:入院到出血未控制前死亡9例(4.0%),出血控制后24 h死亡7例(3.11%),总死亡18例(8.0%);术后并发症ARDS 9例、DIC 17例、MODS 13例、脓毒血症3例,共42例,发生率18.66%。研究组中入院到出血未控制前的病死率、出血控制后24 h的病死率、总病死率及并发症发生率均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

多发伤患者具有休克发生率高、病死率高、处理矛盾多等特点,多发伤的患者院前应采取及时、简单、有效的抢救措施,抢救过程应争分夺秒,抓紧抢救的黄金时间非常重要,在初步伤情评估的同时,应优先处理严重威胁生命的损伤,正确的抢救顺序至关重要:(1)应简化术前准备,分秒必争紧急手术,在大出血未控制前,采取手术止血才是最根本的抗休克措施。对多部位伤均需要紧急手术时,应由多个手术组同时进行,手术应遵循的原则是“抢救生命第一,保全器官第二”;对于脏器毁损严重,全身情况差不能耐受较大手术者,可先采用暂时性止血及控制污染等措施,待患者一般情况改善后,再施行确定性手术。这也是近年来所倡导的损伤控制外科技术的一种方法,缩短院前时间、争取手术时机、合理安排手术顺序、选择合适的手术方式是提高抢救成功的关键。(2)介入治疗具有创伤小操作时间短及降低传统手术风险等优点,值得推广。(3)在积极手术准备同时,抗休克也是关键,限制性液体复苏能明显降低出血未控制前的病死率,说明限制性液体复苏首先主要是降低出血未控制前的病死率,其机制应是控制性的低血压通过机体的自我保护措施减少了出血或获得暂时的止血。(4)一体化救治是提高严重多发伤抢救成功率和整体救治效果行之有效的运作模式,代表了创伤急救未来的发展方向。

摘要：目的 通过对本院近6年救治的480例严重多发伤患者进行分析,探讨如何提高严重多发伤的救治水平。方法 对2005至2010年间收治的480例严重多发伤患者的伤情、诊断、治疗及结果进行回顾性分析。结果 抢救成功453例,占94.38%,死亡27例,占5.62%。结论 提高院前急救能力,抓紧“黄金1小时”及时抢救,实行一体化救治及止血前限制性液体复苏都有助于提高抢救成功率,降低病死率。

关键词：严重多发伤,黄金1小时,限制性液体复,一体化治疗

参考文献

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严重多发伤的处理体会 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年3月至2011年4月我院共收治严重多发伤患者117例, 其中男性78例, 女性39例。年龄6~82岁, 平均年龄44岁。其中颅脑损伤主43例, 胸部损伤为主32例, 腹部损伤为主20例, 脊柱四肢和骨盆损伤为主17例, 其他5例。致伤原因主要是车祸伤、高处坠落伤、挤压伤、钝器伤、刀伤等。

1.2 护理方法

1.2.1 心理护理

严重多发伤大多都是意外伤害, 是一种突发性灾害, 随时都可能发生生命危险。也可能会引起肢体伤残、外貌毁损等影响, 也可能会给患者今后的学习和工作带来困难, 影响家庭婚姻和个人前途, 使患者的身体和心理上都受到创伤。而且患者缺乏心理准备, 所以很容易产生紧张、恐惧、痛苦等心理。因此在患者入院后要及时了解其心理状况, 尽可能多的与患者沟通、多疏导, 给予安慰, 对患者态度要和蔼、诚恳、耐心, 要以从容镇定的态度、熟练技术、稳重姿态, 给患者及家属增加信任和安全感。以减少其不良情绪, 增加患者的信心, 从而积极配合各项检查、治疗及护理。

1.2.2 建立静脉通道

多发伤患者休克发生概率高, 所以要迅速补充血容量, 增加有效血容量是抢救创伤性休克的重要措施。所以要马上建立2~3条静脉通道, 一条用作扩容, 输血补液, 抗休克治疗;另一条作为输入各种抢救药品的通道;第三条静脉通路采用16~18G静脉留置针, 必要时行中心静脉置管术, 保证液体的输入。一般先快速输入晶体液, 后输胶体液, 根据血压、中心静脉压、尿量监测情况而调整输液的速度。根据休克程度选用上腔静脉系统大血管, 快速输入大量液体。一般24h液体总量不可以超过1500m L, 滴速不可以超过30滴/min, 过量及过快输液可能致心脏负荷过重, 导致患者病情加重。有颅内血肿的患者要给予20%甘露醇, 地塞米松, 速尿等降低颅内压、改善脑组织供血、供氧, 对于躁动患者不可以给予镇静剂, 以免掩盖病情, 导致医生不能及时发现病情[5,6,7,8]。若出现异常要及时报告医生并做好相应的处理。

1.2.3 保持呼吸道畅通

早期多发伤患者有高达90%都伴有低氧血症, 通常表现为呼吸困难, 也有部分患者呼吸困难症状不明显, 而以躁动不安为主。严重多发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息, 发生窒息原因有咽喉部被血、黏痰或呕吐物等阻塞, 昏迷患者的舌后坠, 下颌骨骨折等。对呼吸困难或窒息的患者, 保持呼吸道通畅是最紧迫的急救措施。护理人员应积极配合医生, 迅速处理呼吸道阻塞, 取出口腔内活动义齿、碎牙、血块等异物, 吸净呼吸道分泌物。必要时行气道切开插管术, 建立通畅有效的呼吸通道, 同时给予鼻导管或面罩吸氧, 氧流量4~6L/min, 浓度为30%~40%。以提高组织血氧含量, 改善机体缺氧, 纠正低氧血症, 应用呼吸机辅助呼吸, 以保证呼吸道通畅。

1.2.4 控制出血

严重多发创伤患者大多有开放性伤口, 应密切观察出血情况。多发伤引起的活动性大出血, 因在短时间内丧失大量血液, 直接造成血容量锐减而发生休克甚至死亡。因此, 对开放性骨折、活动性出血患者, 给予夹板固定和用无菌敷料加压包扎止血;对于四肢动脉断裂出血, 必要时行止血带止血;对胸部伤口者给予多层纱布覆盖, 用胸带加压包扎;对刀砍伤, 伤口出血呈喷射样, 立即给予伤口止血, 找到动静脉活动性出血点行结扎并用无菌敷料包扎止血, 同时快速补充血容量;对单纯头皮出血可加压包扎止血, 开放性颅脑损伤可用明胶海绵贴敷, 外加无菌纱布覆盖临时包扎, 若病情允许可将患者头部抬高以减少出血量。注意保持胃管、胸腔引流管等管道通畅、固定, 观察引流液的量、颜色、速度及形状, 了解有无活动性出血。若出现异常要立刻通知医生。

1.2.5 生命体征的监护

加强患者在入院48h内的监护, 要密切观察心电监护仪并做好记录工作, 还要每4h测体温1次, 每次15~30min测脉搏、心率、呼吸各1次, 测血压1次/h, 同时严密观察患者心率、心律、血氧饱和度等的变化情况。呼吸功能不全者使用人工呼吸机者, 监测潮气量、气道压力, 查血气分析。若发现心律失常如室颤时及时给予除颤, 并做好各项记录, 注意神志、瞳孔变化。若患者意识由清醒变模糊, 面色苍白、皮肤湿冷、尿量减少、脉搏细速、血压下降, 提示有失血性休克, 应及时处理。观察伤口出血情况, 有无气体进出的响声, 以及皮下气肿的变化情况。胸部有无压痛、浮动胸壁、反常呼吸、呼吸困难、口唇发绀, 腹部有无压痛、反跳痛、腹肌紧张。若出现异常要及时告知医生做出相应处理。

2 结果

经过科学规范化、程序化的急救护理措施, 117例严重多发伤患者中治愈51例, 好转31例, 无效9例, 抢救成功率达90.11%。

3 小结

现代创伤中多发伤发生率高, 伤情复杂、留置管道多、卧床时间长, 易发生各种并发症, 对护理工作提出了更高的要求。多发伤的早期处理, 包括急救、复苏、重要脏器伤的专科处理等一系列问题, 无论哪一个步骤处理不当都会影响病人的生命安全, 而医院创伤急救室正确、合理的急救护理具有十分重要的地位。创伤后1h内是最佳抢救时机, 早期准确的伤情评估和迅速、准确、有效的救护是成功的关键。规范灵活的护理配合是提高抢救效率和质量的保证。为了提高正确的诊断率和抢救成功率、降低伤残率和病死率、预防并发症的发生, 对每位患者制定详细的护理计划, 建立治疗和护理执行单, 对所有的治疗、观察、基础护理项目安排具体的执行时间、执行后作标记, 保证护理工作的准确无误。护理人员快速、敏捷的应急能力和熟练的抢救技能是确保抢救成功的基础。在抢救中, 护士及时配合医生解除呼吸梗阻确保了呼吸道通畅。对病情做到严密观察, 发现问题, 及时处理, 对提高医疗工作质量起到了重要作用。

摘要：目的 探讨严重多发伤患者的护理经验, 总结相应的护理措施。方法 对严重多发伤患者进行系统、有效的护理, 如心理护理、建立静脉通道、保持呼吸道畅通、控制出血护理、生命体征监护等护理措施。结果 经过科学规范化、程序化的急救护理措施, 117例严重多发伤患者中治愈51例, 好转31例, 无效9例, 抢救成功率达90.11%。结论 正确评估出血量、准确判断休克程度, 果断地采取有效的护理措施, 是急救严重多发伤患者成功的关键。

关键词：严重,多发伤,急救,护理,体会

参考文献

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严重多发伤的急诊护理 篇5

关键词：多发性损伤,急诊护理

严重多发伤是指在同一致伤因素作用下, 机体有2个或2个以上脏器或解剖部位同时或相继遭受损伤, 其中至少1处可能危及生命者。严重多发伤多由于交通事故、高速冲撞、高处坠落、严重挤压伤等引起。有报道, 受伤2个, 3个, 4个, 5个部位的病死率分别为以及汽车数量的急剧增加, 使得多发性创伤的威胁日渐突出, 目前已成为"世界的第一公害"。由于严重多发伤来势凶、发展快、伤情严重复杂, 病死率高而成为创伤急救中的难点, 也是当前急诊医学界面临的艰巨而紧迫的课题。因此, 做好严重多发性损伤患者的急诊观察与护理, 有助于降低致残率、死亡率。本科于2009年1月～2010年1月共收治严重多发性损伤患者126例, 现将其护理体会总结如下。

1 临床资料

我院2009年1月～2010年1月院前救治严重多发伤126例, 男88例, 女38例;年龄19岁～68岁;交通事故伤89例, 刀刺伤6例, 坠落伤21例, 挤压伤10例;伤及2处部位者80例, 3处者37例, 4处以上者9例;临床表现为意识障碍67例, 休克80例, 呼吸衰竭23例, 骨折58例, 脏器出血77例次。转归:本组死亡12例 (入院时心跳呼吸已停止经抢救无效者除外) , 急诊手术43例, 住院治疗109例, 放弃治疗自动出院5例。

2 急诊护理

护士除了配合医生抢救患者, 并因密切观察病情变化, 积极主动采取相应措施。

2.1 快速评估伤情

多发伤是一种变化迅速、伤情复杂的动态损伤, 当多发伤病人到达急诊抢救室时, 护士应配合医生尽快实施一问, 二看, 三测, 四摸, 五穿刺[2]等程序进行检查, 作出初步判断, 根据轻重缓急, 安排抢救顺序。 (1) 问:问外伤史、外力的方向、受伤部位、着地部位、伤后的表现及处理, 如果患者不能自诉时, 尽可能向目击者或护送人员询问。 (2) 看:看呼吸、面色、瞳孔、伤部情况、有无开放性伤口、有无活动性出血。 (3) 测:测血压、脉搏、血氧饱和度, 初步判断患者是否处于休克状态。 (4) 摸:摸应从头到脚, 检查患者颈椎有无压痛及气管位置、颅骨有无塌陷、行胸部挤压试验, 检查腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张, 检查骨盆挤压试验和四肢有无异常活动、骨擦音、压痛, 摸脉搏的强弱和皮肤的温度、湿度及异常感觉。 (5) 穿刺:疑有胸、腹部损伤者立即进行胸腔穿刺、腹腔穿刺, 并行床边B超检查。

2.2 执行VIPCO急救程序

V即保持呼吸道通畅及充分给氧, 及时清除口腔血块、呕吐物、痰液等分泌物, 必要时做好人工气管或气管切开准备, 并备好呼吸机。气管插管是保证肺通气最迅速和有效的方式。I即立即建立静脉通路, 快速输液、输血, 以扩充血容量, 维持血液循环稳定。静脉穿刺时宜取上肢或颈静脉穿刺。如静脉萎陷、穿刺困难, 即刻行静脉切开或颈静脉穿刺。至少建立2条以上静脉通路, 使用动、静脉套管针, 确保维持液体的快速输送及标本的抽取。液体的输入遵循先晶体后胶体的原则。在静脉穿刺成功后, 立即采集血标本, 及时做交叉配血及生化、肾功能、红细胞压积等检查。必要时及时的配血, 为急诊输血做好准备。P即心脏泵功能监测, 通过监测血压、心率、中心静脉压 (CVP) 及肺毛细血管楔压 (PCWP) 等血流动力学指标, 及时发现并纠正心律失常、心源性休克等。若发生心搏骤停, 立即行心脏复苏。C即紧急控制出血。创面广泛出血者立即加压包扎止血;大血管破裂时可用血管钳止血;腹腔内实质性脏器损伤所致的严重内出血者, 在抗休克的同时行手术止血, 彻底清除出血灶。O即需要紧急手术的患者, 立即送手术室手术, 并注意送转途中生命体征的检测和保持。危重创伤病人的手术率达79.35%[3], 在急诊室抢救的同时急救护士应积极做好紧急术前准备, 如配血、备皮、皮试、插胃管、留置尿管等, 为患者入院后能尽快手术争取时间。

2.3 加强各类置管的护理

抢救严重多发伤患者时都有多条静脉置管, 要防止缠绕屈曲, 保证输液通畅。有气管插管的应注意呼吸道分泌物, 不致堵塞管道。一般均需留置导尿管, 观察尿液的颜色、性质和尿量, 了解有无泌尿系统损伤及损伤程度。疑有胃肠损伤患者则需留置胃管作胃肠减压, 并观察胃液颜色、性质和量。对合并血胸或血胸患者, 应及时行胸腔闭式引流术, 保证引流通畅, 防止引流管扭曲、反折、受压和脱出, 并严密观察引流液的颜色及量, 以便确定是否需要行开胸手术处理。

2.4 重视心理护理

严重多发伤患者常有外伤出血疼痛等症状, 以及受到不良的心理刺激, 躯体上的痛苦与心理的恐惧交织在一起, 则会导致伤员急躁不安。因此, 应及时了解其心理状态, 做好思想工作, 以高度的同情心和责任心, 抢救工作中沉着冷静、有条不紊、迅速准确, 给患者和家属增加信任和安全感。及时提供抢救信息, 力求减轻家属心理负担, 取得理解与支持, 保证抢救工作顺利进行。

2.5 预见性协调各科室间的工作, 缩短各项处置时间

严重多发伤的患者抢救工作涉及的科室范围广, 为使患者的抢救工作不受任何阻力, 赢得抢救的最好时机, 护士应有预见性地协调好与其他科室的工作, 在救治患者的同时通知有关科室, 使急救工作畅通无阻, 使急诊科真正成为生命的绿色通道。尽量缩短急诊B超、拍片、CT等检查的时间。

2.6 做好转运途中的监护及处理在护送患者住院或急诊手术途中,

需配备急救物品, 确保途中氧气供给和注射用药, 掌握搬运技巧, 防止由于搬运不当继发伤害, 做好转运监测, 发现病情恶化时, 及时报告医生共同处理。

3 小结

严重多发伤患者的急救过程中, 时间性、有预见性、针对性的护理以及科学运用急救程序, 起着非常重要的作用。它是急诊医学的重要组成部分, 也是急救成功的基石。 (1) 要有时间观念, 为赢得创伤病人急救"黄金1h", 护士必须不断提高急救意识, 建立快速反应的抢救机制。 (2) 多发伤患者病情复杂, 护士必须具有敏锐的观察能力, 保持清醒的头脑, 确保护理工作的针对性、准确性。 (3) 科学地运用急救程序是提高抢救成功率的保证, 急救工作按VlCPO程序, 可避免抢救混乱的局面。在临床护理过程中, 分清轻重缓急, 灵活、有的放矢地执行急救程序, 降低死亡率, 提高抢救成功率非常重要。这要求护士必须对现代创伤急救护理的概念有一个更深、更广的认识, 全面掌握创伤专科理论和技能, 不断更新知识, 提高综合素质。

参考文献

[1]李力群, 蔡汝宾.严重多发伤在加强医疗中的几个问题[J].中华急诊医学杂志, 2003, 12 (8) :537.

[2]黄碧红.实用重症监护护理[J].护士进修杂志, 2009, 5:771.

严重多发伤的ICU监护及治疗 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据损伤严重度评分 (Injury Severity Seore, ISS) , ISS>16分, 属于严重多发伤。选择该院急诊收治并入院监护治疗的严重多发伤患者134例, 其中男108例, 女26例, 男女比例4.15∶1。年龄16~69岁, 平均 (34.6±14.3) 岁。创伤原因:车祸伤:46例, 坠落伤25例, 工矿事故伤21例 (砸伤11例, 挤压伤10例) , 刀 (砍) 伤9例, 摔伤19例, 其他伤14例 (机器绞榨、群殴及爆炸等伤) 。创伤部位:头颈部伤为主68例, 多发性骨折24例, 胸、腹部伤为主42例。损伤部位2处43例, 3处26例, 4处35例, 5处及以上30例, 合并休克38例。

1.2 救治方法

1.2.1 急救措施

应立即评估患者伤情, 确定分类, 以抢救生命为首要目标, 采取急救措施, 对心跳骤停者立即予以有效的心脏按压, 必要时实施电除颤。对合并有开放性伤口者, 应迅速止血, 骨折处采用充分固定方式, 有手术适应症的应采用急诊手术治疗。在整个过程中需密切关注和检测病情发展, 充分预见突发情况, 同时做好患者及家属心理护理或疏导。对暂无手术指征的严重患者送人ICU进行下一步的抢救治疗。

1.2.2 I CU监护及治疗

进入ICU的患者首先对于有大量体液损失的患者应补充液体, 进行积极容量复苏;然后立即进行心电、呼吸、脉搏、氧饱和度及无创血压监测及必要的常规检测及分析, 注意保持呼吸道畅通;需要进一步进行手术治疗的积极安排实施手术。

1.3 数据记录

记录进入ICU监护及治疗患者与未采取ICU监护及治疗患者的死亡、致残人数, 计算死亡率与致残率, 并进行对比分析。

1.4 统计方法

用SPSS 13.0软件进行统计学处理, 计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 IC U监测中出现的问题情况

通过分析, ICU监护和治疗组中发生多器官功能障碍综合征 (MODS) 13例, 全身炎性反应综合征 (SIRS) 23例, 应激性溃疡伴出血17例;对应的治愈率分别为76.9%、56.5%及82.4%。见表1。

2.2 IC U监护及治疗效果对比

通过统计发现, 进入ICU监护及治疗后 (ICU组) 发生死亡率为10.7%, 致残率为18.8%;而未采取ICU监护及治疗 (非ICU组) 的死亡率为27.3%, 致残率为31.8%。见表2。

注:与非ICU组相比, *P<0.05。

3 讨论

对多发伤的定义目前国内外尚无统一的标准, 但对下列情况的两项或两项以上者存在即可确定为多发伤:头颅伤、颈部伤、胸部伤、腹部伤、骨盆等多处骨折、软组织伤。但是, 对生命不构成严重威胁的伤情如单纯的四肢骨折不伴休克或单纯的椎体压缩性骨折等情况一般来说并不属于多发伤范畴。多发伤的主要特点是伤情变化快, 会导致生理紊乱的出现, 在超急性期常常伴有大出血、休克等情况, 非常危险。多发伤的临床特点一般有以下几个方面: (1) 伤情变化快, 死亡率高。多发伤会严重影响机体生理功能, 易出现病情的突然恶化, 从而增加了死亡率, 死亡原因以严重的颅脑外伤和胸部损伤为主。 (2) 伤情严重, 休克率高。由于伤情严重, 伤处多, 且面积大, 易出血多等, 很容易引起休克。 (3) 伤情复杂, 容易漏诊。多发伤的伤情复杂, 数量多, 多数伤员不能述说伤情等原因导致漏诊概率加大。 (4) 伤情复杂导致处理矛盾。多处损伤往往导致手术次序上存在矛盾, 若无经验很容易弄错先后顺序从而错过抢救时机。 (5) 抵抗力低, 感染率高。多发伤员处于应激状况时易激发全身炎症反应综合征, 导致机体免疫功能, 特别是细胞免疫功能受到抑制, 机体易感性增高。且伤口多是开放性的, 更容易感染。由于伤情重、变化快, 如不及时得到正确全面的诊断和处理, 易严重威胁到患者的生命。

严重多发伤在ICU监护及治疗中也会不断产生新的问题和矛盾。严重多发伤由于致伤因子可同时或先后作用于人体多个部位、不同系统、多个器官, 易出现SIRS情况, 严重休克还可发展为MODS乃至死亡。除SIRS与MODS, 常见的内脏并发症还有应激性溃疡伴出血。该研究统计发现, 发生多器官功能障碍综合征 (MODS) 13例, 全身炎性反应综合征 (SIRS) 23例, 应激性溃疡伴出血17例;对应的治愈率分别为76.9%、56.5%及82.4%。可见一旦发生上述情况, 其治愈情况不容乐观, 所以早期的干预治疗更是至关重要的。因此, 在ICU应加强与创伤外科医生的协作, 更重要的是维护重要脏器功能, 减少内脏并发症等的发生。同时还应该防治伤后继发感染。严重多发伤伤后继发性感染不但加重病情, 而且也是致残、致死的主要原因。

ICU监护和治疗对严重多发伤的治疗能起到十分重要的作用, 因为在ICU可以争取到最佳的手术时机, 更重要的是能够帮助病人度过术后危险期, 并能够通过监测而及早发现和治疗并发症。这比在普通病房要有很大优势, 能够提高伤员的治愈率, 降低死亡率和致残率。该研究结果发现, 进入ICU监护及治疗后 (ICU组) 发生死亡率为10.7%, 致残率为18.8%;而未采取ICU监护及治疗 (非ICU组) 的死亡率为27.3%, 致残率为31.8%。在ICU监护及治疗的患者的死亡率和致残率均低于未进入ICU监护及治疗组, 差异有统计学意义。可见ICU监护及治疗对严重多发伤的治疗及预后都产生重要作用, 可以有效提高伤员的救治效果, 从而产生满意结果。

参考文献

[1]杨维泽.严重多发伤患者抢救手术的评估与护理[J].急救护理, 2012 (9) :70-71.

[2]齐志伟, 于学中.多发伤的治疗进展[J].中国急救医学, 2010, 30 (3) :208-210.

[3]Pate1R V, Delong W Jr, Vresilovie E J.Evaluation and treatment of spinal injuries in the patientwith polytrauma[J].Clin Orthop Relat ReS, 2004 (429) :348-349.

[4]刘向东.严重多发伤在ICU的诊治体会[J].临床合理用药, 2011, 11 (4B) :108-109.

[5]吴文友, 郑捍东.重型颅脑损伤合并多发伤的ICU监护及治疗[J].泸州医学院学报, 2007, 5 (30) :429-430.

严重多发伤的急救救治经验综述 篇7

1 颅脑外伤

颅脑外伤诊断[3]:我国对于重型颅脑外伤临床诊断为有广泛颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤及颅内血肿。患者常处于昏迷时间>12h, 意识障碍严重, 明显的阳性体征, 体温、血压显著变化, 呼吸频率、脉搏明显异常。

颅脑外伤的急救包括:

1.1 院前急救措施

从到达事故发生现场开始, 迅速对患者颅脑损伤的严重程度急性评价: (1) 迅速建立良好的呼吸通道:如有呼吸障碍患者, 应及早进行气管插管, 给予呼吸机辅助呼吸; (2) 补液、补血:根据循环障碍情况, 及时的为患者输液、输血扩容, 维持血压稳定, 减少因低血压、低血氧及高碳酸血症造成的再度脑损伤[4]。

1.2 入院后治疗

1.2.1 非手术治疗

(1) 如果患者颅内血肿较小, 20~30m L, 颅内压增高不明显或基底池无明显受压, 可通过保守治疗[5]。 (2) 颅脑损伤后脑水肿、颅内压增高是导致脑疝的重要原因, 可根据水肿原因, 采用甘露醇和呋塞米药物进行脱水, 但同时注意观察血容量的变化, 并注意防治脑血管痉挛和脑血流量减低的发生[6]。 (3) 近年来有研究表明[7], 甲基泼尼松龙冲击治疗可以有效改善脑损伤, 降低颅脑损伤的致残率和病死率。 (4) 脑血管痉挛常是由于血液进入蛛网膜下腔引起的严重并发症, 使用尼莫地平等钙离子拮抗剂可以明显改善脑痉挛临床症状, 减低致残率。 (5) 有学者研究表明[8], 亚低温治疗颅脑损伤可以降低脑组织耗氧量, 降低乳酸堆积;抑制兴奋性氨基酸、自由基及一氧化氮等有害物质释放, 减少其对脑细胞结构和功能的损伤;还可以减少钙离子内流, 阻断神经元的损伤。 (6) 催醒治疗。主要是采取多巴胺类似物、精神兴奋剂、抗忧郁药等药物加快患者的苏醒速度, 另外还可以通过与患者交谈、听音乐和给予高压氧来对患者进行催醒治疗。 (7) 基因治疗。基因治疗目前只是在动物实验中证实, 通过应用阳离子微脂粒介导的神经营养因子基因的转移, 治疗颅脑损伤, 使得受损的中枢神经系统神经营养因子表达达到治疗水平, 是一种有待于进一步深入探讨的治疗方法[9]。

1.2.2 手术治疗

多是由于患者颅内血肿较大, 可通过标准大骨瓣开颅术清除血肿, 缓解患者的临床症状。其清除血肿的部位: (1) 清除额颞顶硬膜外、硬膜下及脑内血肿; (2) 清除额叶颞前及眶内等挫裂伤区坏死脑组织; (3) 补撕裂硬脑膜, 防止脑脊液漏[10]。但手术治疗的同时, 还有可能在手术同侧或对侧形成新的血肿, 导致脑血管被动性扩张, 形成脑充血和脑肿胀。可以通过实施控制性低血压的同时给予甘露醇及过度换气来防止脑肿胀发生。如上述措施无效, 可实施部分额叶或颞叶切除术[11]。

2 脏器外伤

腹腔、胸腔内既有呼吸道、消化道脏器, 又有实质性脏器以及位于腹膜后的泌尿器官和系膜血管, 胸腹部外伤损伤机制复杂, 且多为复合伤, 病情进展变化快, 若急救措施不及时, 失去了最佳治疗时机, 可能带来严重后果, 甚至危及患者生命[12]。

2.1 院前急救措施

接诊到脏器外伤患者应即刻给予生命体征的监测, 首先判断患者是否存在呼吸道梗阻、张力性气胸及大失血等症状, 对于脏器外伤患者急救的关键就是建立气道和纠正休克。从接诊开始根据患者是否有呼吸障碍, 迅速建立人工气道[13]。同时立刻迅速建立畅通的两条液体入路, 在配血的同时即以快速、大量补充血容量, 1h内输注2~3L,

安徽省立友谊医院 (230011) 如有失血严重者应快速加压输入同型新鲜全血4~6U, 同时补充胶体液。如怀疑有胸腔、肝脏损伤患者可选择双上肢入路, 维持血红蛋白100g/L, 血细胞比容在0.30~0.35。另外用维持血压相对稳定在休克代偿状态, 以保证心、肝、脑、肺、肾的正常生理功能, 并且给予地塞米松, 抑制脂质过氧化反应的发生, 尽量减少氧自由基生成, 降低对机体组织的氧化损伤。另外特别指出的是, 对于危重的闭合性外伤不宜做过多过细的检查, 以最简便可靠的腹腔诊断性穿刺为首选手段[14]。

2.2 入院后治疗

脏器外伤患者绝大多数需要手术治疗, 详细了解受伤时间、部位和受伤机制, 再观察患者的神志、表情、体位, 尽快确定患者的危重程度, 以迅速做出诊断并选择正确的手术方式。手术治疗脏器外伤的关键:顿性分离受损脏器, 结扎或修复直视下的脏器破裂血管, 清除失活组织, 注意脏器填塞, 使用闭式引流管引流。由于脏器损伤的伤情不同、绝大部分为复杂伤, 同时其手术方法各异, 无统一模式。止血是脏器外伤抢救的关键环节。如遇大量活动性出血, 应立即结扎主干血管。经临床医师多方会诊, 迅速制定出合理有效的治疗方案, 以最大限度保全脏器功能为准则, 实施手术治疗。

3 农药中毒

有机磷农药是我国目前使用最多、毒性较强的一类农药, 它通过呼吸道、皮肤黏膜和消化道等途径吸收而迅速引起中毒, 体内乙酰胆碱酯酶迅速被抑制, 因此发生毒蕈碱症状、烟碱样症状、中枢神经症状等。机体处于缺氧状态, 进一步发生细胞内酸中毒, 使溶酶体不稳定, 水解酶从溶酶体释出, 机体组织破坏严重, 危及生命安全。

农药中毒的急救措施包括:

3.1 院前急救

在接到患者家属电话求救时, 在询问患者病情、住址的同时, 通过电话嘱家属做急救处理, 如为口服农药者可通过侧卧催吐或清除口鼻内的分泌物;如为喷洒农药者, 可通过为患者洗头更换衣服, 减轻其接触途径, 等待急救人员到来后在处理。

3.2 现场急救

急救人员到达现场后, 首先维持患者呼吸、循环, 清除呼吸道分泌物及口腔呕吐物, 对心跳、呼吸停止者立即采取气管插管, 呼吸机辅助呼吸, 胸外按压等心肺复苏抢救措施。全部患者均急诊清水洗胃, 洗胃量为20000~30000m L, 辅以吸氧、吸痰。合理应用拮抗剂和胆碱酯酶活化剂, 依据患者中毒情况, 如轻度中毒:阿托品24mg, 每隔30min~1h/次, 氯磷定0.4~0.5g, 后给予1~3g静脉滴注。中度中毒:阿托品4~10mg, 10~30min/次, 氯磷定0.8~1.0g。重度中毒:阿托品10~20mg, 5~10min/次, 氯磷定1.0~1.2g。补液、利尿对所有中毒患者均加强补液及使用利尿剂, 加速毒物排泄。利用车载设备密切观察患者生命体征及心电变化, 及时处理各种并发症[15]。

3.3 入院急救

轻、中毒患者入院后给予保肝、支持治疗, 并密切观察患者病情的变化。对于重度重症患者可在上述治疗的基础上给予血流灌流。首先按1.5mg/kg给予静脉输注肝素, 10min后开始血液灌流, 灌流开始血流量50m L/min, 逐步增加200m L/min, 灌流2h。并严密观察病情变化, 特别注意神志、呼吸、脉搏和瞳孔的改变[16]。

综上所述, 严重多发伤的急救救治措施对于保护人民生命安全, 提高患者生活质量和生存率具有重要的意义。

4 脊柱外伤

脊柱骨折与脱位的严重并发症之一就是脊髓损伤, 多由于外伤导致椎体、椎间盘或骨折块突入椎管, 压迫神经或椎体所导致的[17]。脊柱骨折患者的治疗: (1) 急救中处理:由于脊柱骨折患者常伴有颈部、腰椎骨折, 常需要在清理患者身上杂物时, 注意不要生拉硬拽患者肢体, 防止因用力过大造成二次损伤, 固定脊柱为正直位, 同时注意伤口的包扎及止血。 (2) 药物治疗:药物治疗最佳时间应在外伤后3h内, 常采用甲基泼尼松龙、神经节苷酯及神经营养因子。其中甲基泼尼松龙主要是抑制脂质过氧化物及细胞内钙离子的蓄积, 保护细胞膜。神经节苷酯主要是减轻组织损伤引起的水肿, 促进轴突再生, 减少神经细胞的毒性损伤。上述药物联合作用可减少神经元细胞凋亡的进程[18]。 (3) 手术治疗:由于脊柱骨折或脱位, 均可能使骨折块突入椎管压迫椎体, 造成脊髓损伤, 时间过长可能会造成不可逆性的损伤, 应及早手术治疗。治疗原则:解剖复位, 解除压迫, 维持脊柱稳定性, 减少并发症。