乳腺癌保乳术后

乳腺癌保乳术后（共10篇）

乳腺癌保乳术后 篇1

乳腺癌在欧洲、北美等国家的发病率长期居于女性恶性肿瘤的首位, 占女性恶性肿瘤的20%～30%[1]。BCT是以保留乳房外形的限制性手术为主, 放射治疗、化学药物治疗、内分泌治疗等为辅的综合治疗[2]。可见, 保乳术后放疗是BCT的重要组成部分。一项关于BCT的系统评价[3]显示:与根治术相比, 虽然BCT10年局部复发率相对较高, 但二者远期疗效相同, 另一方面, 保乳术保留了乳房, 达到了美容效果, 提高了患者的生活质量, 可作为早期乳腺癌的标准治疗方式。下面就乳腺癌保乳术后放射治疗的一些最新研究进展作一综述。

1 保乳术后放疗的重要性

早期乳腺癌BCT的原理是用手术切除原发病灶, 用中等剂量放疗控制乳腺内亚临床病灶, 取得了与改良根治术相同的疗效, 达到了美容效果, 提高了患者的生活质量[4,5]。多项研究表明[6,7,8]:保乳术后放疗不但降低肿瘤局部复发率, 而且提高患者总生存率。

2 保乳术后放疗适应证

早期乳腺癌保乳术加放疗适应证[4]: (1) 乳腺单发病灶, 最大直径≤3cm; (2) 乳腺与肿瘤相比要有足够大小, 行肿块切除术或区段切除术后乳腺外形无明显畸形; (3) 乳腺肿瘤位于乳晕区以外的部位; (4) 腋窝无肿大淋巴结或有单个可活动的肿大淋巴结; (5) 无胶原血管病史; (6) 患者愿意接受保乳手术治疗。

另外, 对于低级别导管原位癌, 保乳术后可以不给于辅助放疗;但对于高级别的导管原位癌, 保乳术后不给于辅助放疗是不能接受的[9]。对于部分70岁及以上、腋窝淋巴结阴性、ER阳性的乳腺癌患者, 可行保乳手术 (要求切缘病理学检查阴性) +他莫昔芬或芳香化酶抑制剂治疗而无需乳腺放疗, 因为本组患者术后放与不放, 其同侧乳腺局部复发率及总体生存率无统计学差异[10]。

3 保乳术后放疗的范围

所有接受保乳的患者, 其保留的乳房都是要接受照射的, 因为肿块或象限切除术后可能存在的亚临床病灶会造成局部复发。对于腋窝淋巴结未清扫者均需照射腋窝。腋窝淋巴结清扫术后腋窝放疗不但没有提高局部控制率, 反而加重上肢水肿等并发症, 其弊大于利, 故美国国家综合癌症网络 (NCCN) 指南不推荐。对于腋窝淋巴结阳性数>4个者, 研究[11]显示:有17%～43%出现同侧锁骨上淋巴受侵, 所以, NCCN指南推荐对术后腋窝淋巴结阳性数≥4个者行锁骨上下区放疗, 对于腋窝淋巴结阳性数1～3个者, 则强烈考虑行锁骨上区放疗 (仍存在很大争议) 。内乳区淋巴结复发不是绝对没有, 它在整个复发中占有10%左右。通常如果原发肿块位于内象限, 或者腋窝淋巴结有转移者均可以考虑行内乳区放疗。

4 保乳术后放疗的时机及放化疗顺序

理论上讲, 应在残余肿瘤细胞明显增殖之前立即给予放疗, 以求能更有效地杀灭残存瘤细胞, 降低局部复发率。有研究[12]显示:对近瘤切缘、阳性切缘和存在广泛性导管内癌成分的患者, 先放疗可降低局部复发率, 对有淋巴管或血管侵犯、阳性淋巴结数>3枚的患者, 先化疗可降低其远处转移率。

为取得较好的局部控制率, 同时降低远处转移率, 提高生存率, 有学者主张放化疗同步进行。Rouesse等[14]研究发现序贯放化疗组患者的局部复发率较同步放化疗组增加了2.8倍 (P=0.01) , 而无瘤生存率和总生存率无明显差别。但Arcangeli等[13]研究认为同步放化疗组与序贯放化疗组患者的局部复发率、远地转移率和总生存率差别均无统计学差异。Toledano等[15]将716例患者随机分为同步放化疗组和序贯化放疗组, 化疗均采用CMF方案 (环磷酰胺+氨甲蝶呤+氟脲嘧啶) , 结果两组患者的远处转移率和生存率无显著差别, 但同步放化疗组患者的2级及2级以上晚期毒副作用 (皮下组织纤维化、皮肤色素沉着、乳腺缩小等) 比序贯化放疗组显著增加。所以在注重治疗效果的同时, 应该兼顾患者的美容效果和生存质量。

5 保乳术后放射治疗的照射技术

5.1 乳腺切线照射技术

采用4～6MVX线, 把照射野的下半野挡住以减小偏射线对心脏和肺组织的损伤, 根据乳腺组织的弧度和治疗计划要求, 加适当角度的楔形板, 常规分割, 1.8～2.0Gy/次, 5次/周, 切线野总量46～50Gy。

5.2 适形调强照射技术

通过计算机确定最佳的治疗计划, 包括射束方向、数目、能量等, 最后支配加速器照射。其优点是照射野的形状尽可能多的与靶区的实际形状吻合, 同时将靶区周围正常组织的受照剂量降到最低, 从而最大限度地保护了肺、心脏、脊髓等器官。

5.3 象限调强照射技术

对于肿瘤体积小, 无广泛微小钙化且低度恶性患者, 绝大多数临床失败发生在原发肿瘤同一象限, 所以有人提出肿块切除术后象限照射或部分乳腺照射。该技术在保证疗效的前提下, 既明显地减轻了放射性损伤, 又有利于患者的功能和美容。该项结果有待于进一步大样本深入研究证实。

6 加速部分乳腺照射

Huang E等[16]对1339例患者行保乳手术加放疗, 发现有126例患者出现同侧乳腺复发, 其中62%的患者复发在瘤床周围3cm以内, 仅有3.6%的患者复发在离原发灶较远的部位。所以有人提出改保乳术后全乳照射为加速部分乳腺照射 (APBI) 。APBI指在较短时间内对部分乳腺进行单次较大剂量的照射, 靶区一般为瘤床外放1～2cm。常用的方法有组织间插植放疗 (IBT) 、术中放疗 (IORT) 、三维适形放疗 (3DCRT) 及适形调强放疗 (IMRT) 。由于传统的保乳术后全乳放疗需要5周全乳照射加上1～2周的瘤床补量, 而APBI一般仅需4～5d, 所以APBI较传统照射技术更具时间等方面的优势。但IBT导管插植需要特殊的技巧, 并且会给患者带来不适;而IORT虽然提高了早期乳腺癌的疗效和美容效果, 但因设备、技术等条件限制, 故IBT、IORT均未在临床广泛开展。3DCRT和IMRT可改善乳腺内剂量分布的均匀性、减少心、肺等重要脏器受照射的体积和剂量, 并且美容效果满意, 所以在临床广泛开展。一项XiupengYe等[17]的系统评价显示:IMRT可以明显降低保乳术后全乳湿性皮炎及疼痛的发生, 提高患者的生活质量。但是, APBI是否能代替常规全乳腺放疗, 还需要长期、大宗随机实验去证实。

7 结语

放疗是乳腺癌保乳术后非常重要的局部治疗手段, 它与手术及其他治疗手段的合理组合可以获得最佳的局部控制率及无远转生存率。进入21世纪, 保乳治疗呈现出新的趋势:在外科治疗中, 全球保乳的指征在扩大;在放射治疗领域, 放射野越来越小, 部分乳房照射越来越多地运用到临床。由于受到影像技术的制约, 当今的放疗只能根据物理影像或解剖影像以及传统的经验式的方法设定靶区, 该方法存在两大主要损伤: (1) 不能合理地包括亚临床病灶造成靶区的漏照或靶区设置过大导致不必要的损伤; (2) 不能针对靶区内瘤细胞的异型性, 例如肿瘤的乏氧细胞状况, 血管生成情况以及瘤细胞, 特别是肿瘤干细胞的分布给予个体化放疗。随着分子显像和基因显像的研究, 靶区内的个体化放疗-生物调强放疗将会成为可能。

摘要：随着现代科技的不断发展和肿瘤治疗理念的不断更新, 乳腺癌保留乳房治疗 (breast-conservation treatment, BCT) 正在临床迅速开展, 并有望成为早期乳腺癌治疗的标准。作者阅读国内外大量关于BCT方面的重要文献后集成此综述, 旨在向同道介绍乳腺癌保乳术后放射治疗的新思路及进展。

关键词：乳腺肿瘤,放射疗法

乳腺癌保乳术后 篇2

通讯作者：：杨雪，女，1984年10月，本科，护师，外科手术的护理研究，籍贯：山东省青岛

【摘要】目的讨论并分析关于乳腺癌保乳术乳房整形的护理及术后评价。方法选取我院2011年9月～2013年10月期间收治的确诊为乳腺癌且保乳意愿强烈的患者60例为研究对象，另选取同一时期行传统保乳手术和常规护理的患者40例为研究对照。然后总结并对比两组患者的并发症和主观满意度。结果并发症和主观满意度比较观察组均明显高于对照组（P<0.05）。结论将乳房整形技术及有针对性的护理运用到乳腺癌保乳术中，具有一定的临床价值，方法值得借鉴。

【关键词】乳腺癌保乳术、乳房整形、护理、临床价值

【中图分类号】R737.9【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0166-01

近年来随着观念及生活方式的转变，乳腺癌已经逐渐成为危害妇女健康和生活质量的主要病种之一[1]；结合临床实践来看，患者除了希望身体健康以外，往往会对治疗后的生活质量和美容效果有更高的要求，在这种情况下要求进行保乳手术的患者数量也逐渐增加。保乳手术简单的理解就是将乳腺整形技术应用于保乳手术，即在治疗疾病的同时保留患者的乳房。眼下，关于该技术的应用及相关护理的报道却比较少，在这种情况下我院将以实例研究的方式对保乳术乳房整形的应用及护理进行总结和评价，研究取得了一定的收获，现将研究过程报告如下：

1.资料与方法

1.1一般资料

取我院2011年9月～2013年10月期间收治的确诊为乳腺癌且保乳意愿强烈的患者60例为研究对象；患者年龄23～53岁，平均年龄38.5±4.5岁，体重39～63kg，平均体重49.15±8.35kg。另选取同一时期行传统保乳手术和常规护理的患者40例为研究对照组；患者年龄24～56岁，平均年龄40.5±2.5岁，体重40～61kg，平均体重48.55kg。两组患者在年龄、体重等一般临床资料比较无明显统计学差异（P>0.05）。

1.2患者纳入及排除标准

纳入标准：（1）已被确诊的乳腺癌患者；（2）自身具有保乳意愿；（3）对我院的研究知情并自愿。

排除标准：（1）存在严重脏器病变或精神障碍的患者；（2）淋巴结肿大患者。

1.3治疗及护理

对照组（n=40）行传统保乳手术；观察组（n=60）：根據患者癌块的实际位置和大小选择更有针对性的整形技术，在对癌块进行切除的同时，对乳晕和乳头进行移位和再造。

护理内容主要包括：（1）心理护理：很多患者担心自己的健康及以后的生活质量是否会受到影响，在整个治疗及护理过程中很容易出现恐惧、焦虑等负面情绪；对于护理人员来说首先必须要对患者的情绪变化有一个大概的掌握，对患者提出的一些要求，也应该尽可能的予以满足，对于心理问题相对比较严重的患者，甚至可以介入心理学医生进行指导[2]；（2）运动护理：根据患者的基本情况及病情发展程度对患者进行患侧上肢的康复性训练，训练量由患者的基本情况决定，一般情况下为2～3次/d；（3）饮食护理：必须保证患者在整个治疗及护理过程中有足够的蛋白质摄入量，尽量避免刺激性较大的食物。

1.4评价方法

患者满意度调查，以问卷调查的形式了解患者对术后美容效果及外观的满意程度，具体分为5个不同的级别：（1）极差：乳房畸形严重，失去基本外形；（2）差：乳房轻度畸形，乳晕和乳头出现了比较明显的错位或位移；（3）中：乳房外形基本保持，外观存在一定的不对称；（4）良：乳房无畸形且外形一致，外观轻度不对称；（5）优：乳房无畸形，外观一致。

1.5统计学方法

运用SPSS.17.0统计软件加以分析，使用（X±s）表示本实验的计量资料，并应用配对t检验，差异有统计学意义P<0.05。

2.结果

2.1两组患者并发症和不良反应发生率比较，详细参见表1。

3.讨论

随着人们的物质需求越来越高以及医疗卫生水平的不断发展，乳腺癌患者所希望的不仅仅是通过手术治疗保证健康，而是更大的希望通过保乳术维持其体形和正常的生活。在这种情况下，保乳术的质量自然也就会受到社会各界的广泛关注。结合我院的研究结果来看，与传统的保乳术相比，乳房整形技术配合针对性的护理不仅能够有效的降低患者乳头、乳晕坏死、切口感染、上肢淋巴水肿和头晕等症状，而且患者的美容效果评分对比上较之对照组也有很大的优势，所以，我们认为该方法值得在实践中借鉴并予以推广。

参考文献

[1]谢贤鑫.乳房整复术在乳腺癌保乳手术中的应用研究[D].大连医科大学，2014，3（3）：15-19.

乳腺癌保乳术后 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2005年11月-2007年12月在本科放疗的保乳术后患者80例,年龄25~55岁,平均年龄40岁,均为女性。病理类型乳腺浸润性导管癌68例,浸润性小叶癌5例,导管内癌7例。纳入标准:为达到美容效果,保乳术患者应满足以下要求:(1)乳腺单发病灶,最大直径≤3 cm;(2)乳腺与肿瘤相比要有足够大小,行肿瘤切除术后,乳腺外形无明显畸形;(3)肿瘤位于乳晕区以外;(4)腋窝无肿大淋巴结或有单个可活动的肿大淋巴结;(5)无胶原血管病史;(6)患者愿意接受保乳手术。

1.2 方法

所有保乳术患者,均作乳腺肿瘤切除术与同侧腋窝淋巴结解剖,术后2周左右行放射治疗。若无腋窝淋巴结转移,放疗仅照射患侧乳腺,胸壁;若有腋窝淋巴结转移,则需要照射患侧乳腺、胸壁、腋顶及锁骨上淋巴结。放射源选用6MV-X切线野照射,加用30°楔形板,切线大野采用两对穿野同中心不规则半野照射技术,照射50 Gy/5周,2次/d,每次100 cGy,两切线野轮照。然后再针对瘤床缩野补照量至60~70 Gy/6~7周。锁骨上区放射野内界沿胸锁乳突肌内缘向上至环甲膜水平,外界避开肱骨头,下界与切线大野上界相接。

1.3 护理方法

1.3.1 心理护理

乳腺癌患者经历了从健康到癌症患者的心理转折,乳腺癌对患者造成严重的心理应激,导致不同程度的抑郁、悲观、忧虑、焦虑、失去理智等心理改变和行为失常[4],严重影响患者的疗效和生活质量。工作中有意识与患者、交谈、及时掌握患者的心理动态,针对患者的性格特征,文化程度、宗教信仰和心理状态,因人而异疏导、安慰患者,告知保乳术后放疗的必要性和安全性,争取丈夫、家人、朋友的支持与配合,特别是丈夫的关心、理解、呵护;指导患者生活规律、睡眠充足;安排新患者同成功患者交谈,介绍新患者同早期放疗的患者相识,安排她们在同一时间段放疗,以便给她们创造机会交流、沟通,使患者之间能够相互安慰,相互鼓励,积极主动配合放疗。

1.3.2 饮食护理

合理营养,调节膳食搭配。放疗患者加锁骨上野时,如果患者头部向健侧扭转不到位,不能充分暴露胸锁乳突肌,食管、咽、喉有可能受照,引起口干、恶心食欲不振,应指导患者摄入高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物;多食新鲜水果、蔬菜,避免辛辣刺激性食物,禁食油炸,多饮水或鲜果汁,以加速新陈代谢,增加尿量排泄,促进放疗后产生的氧化剂排出体外,以减轻放疗并发症的发生。

1.3.3 皮肤护理

放射性皮肤反应的分级:根据PTOC急性放射损伤分级标准,急性皮肤损伤分为5级:0级:无变化;Ⅰ级:滤泡样暗红斑,脱发、干性脱皮、出汗减少;Ⅱ级:触痛性或红斑,片状湿性脱皮,中度水肿;Ⅲ级:皮肤皱褶以外部分融合的湿性脱皮,凹陷性水肿;Ⅳ级:溃疡、出血坏死[5]。当放疗进行到2周,累计剂量20 Gy时,皮肤发热、潮红、特别是腋窝部、乳房与胸壁的皮肤皱褶处,告知患者此刻穿纯棉、宽大、开衫、不穿套头上衣、不戴胸罩,在方便时,打开上衣、患侧上肢外展,暴露患侧乳房及腋窝,使其通风干燥,减少放射损伤。放疗3~4周,累计剂量达30~40 Gy时,照射野皮肤表皮细胞脱落加快,存活的基底细胞加速繁殖,代替脱落的表皮细胞,汗腺受损、功能下降[6],表现为表皮鳞片状变、发干、瘙痒、紧绷感、烧灼感、逐渐出现色素沉着、脱屑。此期应指导患者不可用手抓挠、撕拉照射野局部皮肤,照射野内不可涂擦湿性,油性制剂,可涂1%冰片滑石粉止痒,也可用手掌轻轻拍打局部皮肤,也可涂比亚芬皮肤保护剂预防损伤进一步加深。放射至第5~6周,累计剂量达50~60 Gy时,皮肤基底细胞增殖不足以补充修复替代死亡脱落的表皮细胞,真皮外露,血清渗出[6],此期表现为局部充血、水肿、烧灼感、有湿性渗出,此时可涂2%龙胆紫、庆大霉素、京万红软膏或烧伤湿润膏,促进局部组织氧含量,促进创面愈合。放射到第7周,局部累积量达70 Gy时,局部皮肤反应加重,可出现水泡甚至溃疡形成。此期应保持局部清洁,溃疡面喷金因肽或涂2%龙胆紫、具有收敛、干燥、消炎及促进皮肤愈合,提高伤面修复,周围仍继续使用比亚芬保护周围皮肤。

2 结果

80例患者全部按计划完成放射治疗,其中1级皮肤反应56例,2级皮肤反应22例,3级皮肤反应2例,无4级皮肤反应。

3 讨论

早期乳腺癌保乳手术加放疗、化疗及内分泌治疗已成为标准治疗方式,占所有可手术乳腺癌的50%,甚至有些Ⅲ期乳腺癌患者经化疗降期后,仍可实施保乳手术。这种治疗方式的优点是获得与传统根治术相同生存率的同时,保留了乳房和上肢功能[7]。放疗是保证乳腺癌保乳术后疗效不可缺少的重要手段,所谓的小手术,大放疗。但大剂量的全乳放疗,可造成局部明显色素沉着、变硬、脱屑、疼痛、甚至溃疡。放射性皮肤损伤是乳腺癌放疗中最主要的非致死性放射性并发症。系因放射造成皮肤细胞细胞核的脱氧核糖核酸(DNA)吸收了辐射能,造成DNA复制、合成、分化异常,引起一系列皮肤炎性反应和损伤[8]。如果因为皮肤反应严重而耽误治疗,不仅增加患者的痛苦,也会影响到患者的治疗效果,甚至是生存率。对患者做好预防性护理工作,正确、早期使用药物干预,对防止皮肤损伤,促进损伤皮肤早期愈合有重要作用。本组所使用的比亚芬,为外用皮肤创伤治疗剂,是三乙醇胺的水泡油性乳膏。每日放疗结束后使用,因放疗前用可加重皮肤损伤。有研究证明,三乙醇胺可改善皮肤黏膜局部微循环,降低白介素-6浓度,升高白介素-1浓度,以及增加局部巨噬细胞数量,从而达到防治皮肤急性放射损伤的目的。金因肽是外用重组人表皮生长因子衍生物,具有促进DNA的复制和蛋白质的合成,缩短创面愈合时间,提高上皮细胞的完全再生度和连续性,减少和预防瘢痕形成,提高创面与修复质量等作用可使干性脱皮症状减轻,湿性脱皮在短时间内愈合,用药前应注意清除感染性分泌物后再喷洒本药,以使药物与创面充分接触,提高药效。金因肽不但推迟急性放射性黏膜炎的发生,还有效的降低Ⅲ级、Ⅳ级皮肤损伤,缩短了Ⅲ级皮炎的愈合时间[9,10],从而减少了因皮肤反应而中断放疗的患病人数,按时完成放疗计划。本组患者通过以上护理及治疗,提高了疗效,降低了皮肤反应发生级别,杜绝了Ⅳ级皮肤反应的发生,做到早预防、早发现、及时处理,达到减轻局部皮肤反应,提高治疗效果的目的。

参考文献

[1]刘先富,韩福生.保乳手术在乳腺癌治疗中的应用现状[J].蚌埠医学院学报,2010,35(18):863-865.

[2]吴清芹.乳腺癌放射治疗研究进展[J].中国癌症防治杂志,2009,1(1):92-94.

[3]张超杰,唐利立,贺达仁,等.乳腺癌保乳术与根治术比较[J].医学与哲学,2006,27(8):21-23.

[4]邵俊荣,刘玉清.乳腺癌术后放射治疗的护理[J].齐鲁护理杂志,2009,15(10):84-85.

[5]殷蔚伯,谷跣之.肿瘤放射治疗学[M].第3版.北京:中国协和医科大学出版社,2002:1108.

[6]张秀英,王圣芳,张继红,等.120例乳腺癌放疗的皮肤护理[J].齐鲁护理杂志,2006,12(9):1720.

[7]殷蔚伯,余子亮,徐国镇,等.肿瘤放射治疗学[M].第4版.北京:中国协和医科大学出版社,2008:1164-1189.

[8]叶建明,陈文学,王小平.2Gy多分割不同顺序照射对鼻咽癌CNE-2细胞生物效应的研究[J].实用癌症杂志,2009,24(2):125-128.

[9]李素艳,高藜,殷蔚伯,等.金因肽对急性放射性粘膜炎及皮炎的作用[J].中华放射肿瘤学杂志,2002,11(1):30-32.

乳腺癌保乳术治疗临床研究 篇4

【关键词】乳腺癌；保乳手术；治疗效果

【中图分类号】 R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01179-02

局部完整切除乳腺癌肿加腋窝淋巴结清扫的保留乳房手术治疗早期乳腺癌在欧美等西方发达国家已成为常规的治疗方法。在我国保留乳房手术开展较晚，但近年来推广很快，有逐渐取代乳癌根治术的趋势，现将本院近年来开展的32例早期乳腺癌保乳手术报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组均为女性患者，年龄28~72(平均44.5)岁。肿瘤为单发，直径0.5~2.8 cm，TNM分期：?期21例，?期11例，肿块位于左侧乳房20例，右侧乳房12例，外上象限18例，内上象限6例，外下象限5例，内下象限3例。双侧乳房钼靶摄片无多发病灶和广泛钙化灶，胸片、腹部B超、核素全身骨扫描检查，除外远处转移，乳房皮肤无桔皮样变和乳头浸润性凹陷，乳头无溢液，腋窝淋巴结未扪及肿大。全部患者术前经针吸细胞学或组织病理学检查证实为乳腺癌。

1.2 手术方法

根据乳腺癌肿所在象限设计放射状或半月弧形皮肤切口：将肿瘤包裹在2 cm的正常乳腺组织中连同相邻深部胸肌筋膜一并切除，结合术中快速病理检查保证切缘阴性，不拘于乳腺区段象限切除；腋窝淋巴结清扫另取腋窝外胸大肌外后侧缘半弧形横切口，患侧腋窝淋巴结无肿大者，清扫?、?级淋巴结，有肿大者清扫全腋窝淋巴结。乳腺切缘缝合时适当整形，使乳房外形平整自然，乳头对称，腋部清扫而置橡胶负压引流管，缝合皮肤后加压包扎。所有患者均于术后6周开始行放射治疗，常规照射胸壁野，剂量为50 Gy/5~6周。化疗方案采用CEF或CET方案。3~4周为1疗程，共6个疗程。术后半年内每月复查1次，包括临床体检，胸片、腹部B型超声波，相关肿瘤标记物。以后每3个月复查1次。每年复查全身同位素骨扫描及对侧乳腺钼靶照相。

2 结果

本组全部病例手术过程顺利，术后7~10 d拆线，全部病人伤口?期愈合。术后平均随访12~72个月，无局部复发或远处转移。以四项易量化的标准评估保留乳房的外观效果，分别为乳头外观、双乳头水平差距、双乳头距同侧腋前线垂直距离之差距、瘢痕对乳房外形影响，将评价标准量化，患侧乳房外形均较满意，无放疗后乳房纤维化、挛缩。患侧肢体活动良好，无淋巴水肿等并发症发生。

3 讨论

乳腺癌是一种全身性疾病，以往认为乳腺癌的扩散是按一定时间和距离的次序进行的，近年生物学研究表明，乳腺癌从单细胞分裂繁殖到直径1 cm大小肿块，倍增30次，生长至少超过3年，给全身血行播散提供了足够的时间，因而全身治疗已越来越受到重视。乳腺癌是容易发生血道转移的疾病，局部治疗后失败的主要原因是癌细胞的血道转移，而现代诊断技术的提高，已使乳腺癌的早期诊断和治疗成为可能，这也是乳腺癌实行保乳手术的基础和前提。

保乳手术在保证根治的基础上尽可能使术后乳房保持良好的外形，从而使患者的生活质量大大提高，明显减轻手术后患者的心理障碍，同时具有手术创伤小、手术时间短、患者痛苦轻、恢复快等优点。保乳手术原则仅适用于早期乳癌，TNM分期?、?患者，即：1)肿瘤直径[3 cm；2)瘤体与乳头的距离>2 cm；3)瘤体大小与乳房比例适宜；4)患者强烈要求保乳，并具备接受全程治疗及终生随访的条件；5)临床腋窝淋巴结阴性。

保乳术绝对禁忌症：1)多个原发病灶或乳腺钼靶片显示多处微小钙化；2)患侧乳腺曾接受放射治疗；3)妊娠期间或手术切缘无法达到阴性者；4)伴免疫性疾病或胶原血管性疾病者。肿瘤位乳头、乳晕部位的中央型乳腺癌，约占全部乳腺癌12%，预后较差，一般不宜行保乳手术。

据报道早期乳腺癌实施保乳治疗局部复发率2.8%，5、10年存活率分别为92.0%和78.0%。本组32例患者无局部复发及遠处转移，无死亡病例。证明早期乳腺癌行保乳手术配合术后辅助治疗疗效满意。保乳术后局部复发原因及影响预后的相关因素一直为临床所关注，目前认为可能与下列因素有关：1)切缘：肿瘤切缘是影响局部复发最明显因素，阳性的肿瘤边缘、同侧乳腺癌复发率是保乳手术后全身肿瘤复发、疾病特异性生存率的预测因子。保证足够的肿瘤边缘，可以明显降低保乳术后的LR率。2)年龄：年龄<35岁是预后不良的独立危险因素，年龄低者局部复发风险高。笔者认为年轻病人其生活质量要求更高，保乳愿望强烈，在肿瘤偏大不符合保乳术式或具有高危因素存在的情况下，应严格掌握适应症或辅以可靠的辅助治疗为宜。3)肿瘤大小：近年来，随着新辅助化疗认识的进步，以及乳腺癌敏感化疗药物和方案的出现，对于T2、T3乳腺癌，经过新辅助化疗再行保乳已有较多尝试，但肿瘤体积大，远处转移可能性也将随之增加，其远期疗效还有待观察。4)术后辅助治疗：早期乳腺癌患者行保乳手术后加用放射治疗的综合治疗，复发率明显降低。

对于早期乳腺癌术前全面细致的检查，严格掌握保留乳房手术适应症，术中切除彻底，术后规范的辅助治疗，是取得理想疗效的关键，本组患者近、远期临床疗效均满意，美容效果好，术后并发症少。

参考文献：

[1] 王文胜，雷涛，周永力. 乳腺癌保乳术30例治疗分析[J]. 中国医药导报. 2010(31)

乳腺癌保乳术后 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科2010年1月~2012年10月收治乳腺癌保乳术患者28例, 年龄29~54岁, 肿瘤位于左侧12例, 右侧16例, 按照AJCC临床分期, Ⅰ期24例, Ⅱ期4例。所有患者均有保乳手术的适应症, 无保乳治疗禁忌症, 均行保乳手术加淋巴结清扫术。术后病理:侵润性导管癌26例, 原位癌2例。所有病例术后病理:手术切缘阴性, 无肿瘤残留, 腋淋巴结均为阴性, 无放疗禁忌证, 术后2周期化疗后进行调强放疗。

1.2 治疗方法

所有患者均在外科行包括原发肿块切除并行腋淋巴结清除术, 术后转肿瘤科行调强放疗。放射治疗方法:患者仰卧在定位床上, 上肢交叉抱头状, 用热塑膜体位固定在定位床上, 在CT室通过64排螺旋CT扫描, 扫描范围为上缘甲状软骨上缘至乳房沟下2 cm, 扫描层厚5 mm图像通过网络传到瓦里安E-clipse计划系统, 由医生勾画临床靶区 (CTV) 、计划靶区 (PTV) 、心脏、双肺。CTV包括皮肤下0.5 cm的整个乳腺腺体及腺体下胸壁, 内界为体中线, 外界腋中线, PTV由CTV外放1 cm, 全乳腺6-9野调强放疗, 6-MVX 50 GY/25F, 200 CGY/次, 瘤床6-9Me V电子线补量10 GY 200 CGY/次, 在瓦里安计划系统同时IMRT计划及三维适行计划, IMRT计划:5野调强, CRT计划采用常规切线野利用3DTPS根据勾画的靶区确定照射野中心和外切线野入射角度, 调整外切线野入射角度使PTV在射野方向观上投射最小, CRT和IMRT的PTV靶区剂量分布是95%、105%及110%以上的相应等剂量线包围的体积百分比, 既V95%、V105%、V110%危及器官剂量学指标包括肺V20、V30, 心脏V30、V40, 肺V20为接受20 GY照射的肺体积占整个肺体积百分比, 以此评价靶区剂量分布和正常组织耐受剂量。

1.3 统计学方法

采用SPSS 11.0统计软件, 计数资料采用均数±标准差 (±s) 表示, 组间比较采用两样本t检验, P<0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 靶区剂量学比较

注:与CRT组比较, P<0.05。

注:与CRT组比较, P<0.05

2.2 随访

3~24月, 所有病例无局部复发, 双肺受量明显降低, 靶区剂量分布均匀性明显改善, 无1例出现严重皮肤放射性损害, 乳腺美观效果满意。

3 讨论

乳腺恶性肿瘤是最常见的严重威胁广大妇女健康的恶性肿瘤之一, 具有逐年上升的趋式, 随着医学的发展、诊断设备的改善与技术的提高, 确诊时T3、T4患者减少, 早期病变诊断率不断上升, 治疗效果得到显著改善[1], 目前乳腺癌的治疗方法有手术、放疗、化疗、靶向治疗和内分泌治疗, 乳腺癌改良根治手术治疗是乳腺癌的主要治疗手段, 由于人民生活水平的提高, 越来越多的患者不仅要求治疗效果, 还要求手术保持乳房外形美观, 以往根治术后的各种修复不能满足患者需求, 尤其年龄较低患者乳腺癌保乳手术加术后放疗能保留乳腺外形, 同时具有乳腺癌根治术相同的局控率, 乳腺癌保乳术后配合放疗已成为欧美等早期乳腺癌的标准治疗, 我国在这个方案被逐渐认可[2], 早期乳腺癌保乳手术联合放疗和经典的乳腺癌根治手术比较, 无论是局部复发率还是远期生存率, 在统计学上均无显著性差异, 而且保乳手术治疗损伤小, 保留了女性的外在特征, 提高了患者的生存质量。保乳术适应于Ⅰ、Ⅱ期早期乳腺癌, 保乳术后外照射加辅助化疗已经成为早期乳腺癌的主要手段之一, 早期乳腺癌保乳治疗的原理是用手术切除乳腺原发病灶, 用中等量的放疗剂量控制乳腺亚临床病灶, 达到与改良根治术相同的疗效, 但保留完整的乳房, 有很好的美容效果及功能[3], 放射治疗是保乳治疗得出重要组成部分能够明显提高保乳治疗过程中患者局部治疗的控制率, 提高乳腺癌患者的生存率, 但常规应用切线野加楔形板照射, 由于摆位重复性差, 剂量分布极不均匀, 并且皮肤及乳头周围区域都存在高剂量区, 可超出处方剂量的5%~20%。而且不同患者胸壁的弯曲度及厚度变化有较大的差异, 给放疗设野带来困难, 严重的还出现严重的皮肤急性损伤[4,5], 近年来随着放射设备和技术的改进提高, 调强放疗是放疗的高级发展, 射野形状在三维水平与靶区的实际形状一致, 而且靶区剂量剂量分布均匀, 强度可调, 特别对位置深部, 形状不规则, 与周围重要正常组织器官联系紧密的肿瘤放疗有利, 治疗通过调整多叶光子野优化剂量限定, 在保证靶区剂量要求同时, 使同侧肺照射剂量减少, 降低放射性肺炎发生率, 乳腺癌术后放疗中应重视对心脏的照射, 另一方面保乳手术后行调强放疗的目的是减少肺脏和心脏的照射容积和照射剂量[6], 近几年国外广泛地开展了各期乳腺癌IMRT的临床研究, IMRT的目的在于給患者一个更均匀或者更实型的放疗计划, 与常规放疗相比, IMRT可以改善靶区的剂量分布, 降低剂量的不一致性, 更重要是IMRT可以降低肺和心脏的受照射剂量, 因此可能降低接受区域淋巴结照射的乳腺癌患者发生并发症的危险性[7]。该科使用调强放疗对早期乳腺癌患者行保乳术, 乳腺癌保乳术后调强放疗照射野包全乳全乳腺的放疗使得靶区剂量的均匀度的得到明显的改善, 避免了由于局部高剂量引起的腺体萎缩, 皮肤破溃, 总治疗时程缩短, 降低了由于癌细胞加速再增殖引起局部复发的风险, 对治疗后美观非常重要, 定期观察, 及时处理。随着放射技术与物理的进展, 该院通过调强放疗技术行早期乳腺癌保乳手术的术后辅助放疗, 该组患者计划显示CRT组、IMRT组V50均可很好覆盖PTV而IMRT组V105%明显低于CRT组。IMRT组患者肺V20、V30和心脏V30、V40均低于CRT组, 说明IMRT组能显著减少高剂量照射对器官的危害, 减少心脏和肺等正常组织的受量, 比CRT组能更好地保护心脏和肺组织。这样调强放疗可以使局部肿瘤获较高的剂量, 而周围正常组织损伤较少, 靶区剂量分布的到更好的均匀性, 使患者明显受益, 综上所述, 早期乳腺癌保乳术后行调强放疗, 并辅助化疗不良反应轻, 局部控制率与常规放疗相近, 本组病例所有病例无局部复发, 双肺受量明显降低, 靶区剂量分布均匀性明显改善, 无1例出现严重皮肤放射性损害, 乳腺美观效果满意。由于随访时间短, 远期疗效有待进一步随访观察。

摘要：目的 探讨早期乳腺癌保乳术后调强放疗疗效及调强放疗剂量学上优势。方法 2010年1月2012年10月兴义市人民医院28例早期乳腺癌保乳术后患者, 接受全乳腺调强放疗50 GY, 200 CGY/次, 瘤床69MeV电子线补量10 GY 200 CGY/次, 同时用计划系统作调强放疗 (IMRT) 计划及三维适行放疗 (CRT) 计划, 比较剂量学差异, 用调强放疗 (IMRT) 计划治疗患者, 放疗后辅助化疗并随访观察患者治疗效果。结果IMRT组V105%、V110%明显低于CRT组, IMRT组患侧肺V20、V30和心脏V20、V30明显低于CRT组, 所有患者均随访, 随访324月, 所有病例无局部复发, 双肺受量明显降低, 靶区剂量分布均匀性明显改善, 无1例出现严重皮肤放射性损害, 乳腺美观效果满意。结论 乳腺癌保乳术后调强放疗并辅助化疗为早期乳腺癌有效治疗手段之一, 保乳术后调强放疗靶区剂量分布均匀性好, 临床毒性反应小, 近期疗效好, 随访时间短。远期疗效有待进一步随访观察。

关键词：乳腺癌,保乳手术,调强放射治疗

参考文献

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乳腺癌保乳术后 篇6

1 资料与方法

1.1 临床资料

2008年7月~2010年12月, 选取了90例进入我院普外科住院治疗的乳腺癌患者, 经诊断所有患者均为原发性乳腺癌。随机分组以上患者, 每组45人。其中, 对照组采用改良根治术, 平均年龄47.1岁, 年龄在32~60岁之间。依据2002年第六版AJCC乳腺癌分期标准, 32例病期为I期, 13例II期。15例病灶位于外上象限, 10例位于内上象限, 11例位于外下象限, 9例位于内下象限;24例肿瘤位于左侧, 21例右侧。观察组采用保留乳房手术, 平均年龄45.3岁, 年龄在30岁~59岁之间。依据2002年第六版AJCC乳腺癌分期标准, 所有患者中31例病期为I期, 14例为II期。26例肿瘤位于左侧, 19例肿瘤位于右侧, 16例分布在外上象限, 10例分布在内上象限, 11例分布在外下象限, 8例分布在内下象限。病灶直径≤3.0cm, 距离乳晕大于等于2.0 cm。两组患者年龄、病期、肿瘤分布等一般临床资料经比较差异无显著性 (P>0.05) , 具有分组可比性。

1.2 手术方法

对于位于乳房上部肿瘤者, 一般采用与乳晕平行的弧形切口, 切口位于外上象限上;对于位于乳房下半部肿瘤者, 一般采用以乳头为中心的放射状切口;肿瘤位于其余部位者, 一般选择双切口, 采用平行于腋褶线的斜切, 切钱进行腋窝淋巴结清扫。原则上对于肿瘤表面的皮肤应进行小面积的切除, 如果肿瘤距皮肤2 cm以上, 肿瘤大小<1.5 cm, 则可以不切除皮肤, 只需要切除肿瘤及周围2 cm范围内正常的乳腺组织, 一旦肿瘤侵犯到了胸肌, 就需要将部份胸大肌进行切除。切除标本标记的底部与4个方向, 对于冰冻病检缘阳性, 则要加切l~2cm正常的组织, 如果在采取以上治疗措施后, 患者的诊断结果仍为阳性, 则应放弃保乳。术后均给予90例患者及时的化疗, 具体内容为6周期的CEF (环磷酰胺+表阿霉素+氟尿嘧啶) ;部分为4周期的表阿霉素+紫杉醇。手术治疗后分别对两组患者进行随访研究, 对两组患者的临床疗效和术后美容效果分别进行统计学分析比较。

1.3 统计学方法

临床资料采用SPSS18.0统计软件进行统计分析, 采用χ2检验, p <0.05表示两组结果具有显著性差异。

2 结果

2.1 临床疗效分析

对所有患者术后随访观察研究三年。研究结果发现, 观察组患者中, 有2例患者发生切口边缘复发 (局部复发) , 从手术到切口边缘复发的时间约为8.8个月;2例患者肝转移 (远处转移) , 从手术到肝转移的时间约为12个月;三年内, 45例患者的生存率为100%, 生存且无病率为96.2%;对照组患者中, 31例患者无局部复发, 3例患者发生远处转移, 其中肝转移2例, 肺转移1例, 从手术到远处转移的时间约为9.3个月;三年内, 45例患者的生存率为99.0%, 生存且无病率为96.9%;对资料数据采用X2检验进行分析比较, 在3年内, 两组患者的总生存率比较无差异显著性。见表1:

2.2 美容效果评价

对保留乳房术后患者的乳房外形采用的乳房美容评定标准进行评估与评价[2]。其中观察组26例患者为优, 13例患者为良, 6例患者为差, 优良率实现了86.67%;而对照组中所有患者均侧乳房缺如。

3 讨论

对国内外的乳腺癌治疗方法对比研究, 我们可发现, 存在最大的区别在于进行保乳治疗的比例不同。从研究调查结果中发现, 50%的欧美乳腺癌患者实施保乳手术;35%~40%的日本、中国台湾和香港的乳腺癌患者实施保乳手术;70%左右的新加坡的乳腺癌患者实施保乳手术。而我国乳腺癌患者中只有15%~30%的患者实施保乳手术, 由此看来我国在保乳手术治疗中的比例较低。患者癌细胞转移无固定模式是乳腺癌的临床发病特点, 癌细胞滤过的有效屏障不是区域淋巴结。有研究结果表明, 乳腺癌根治术的远期疗效与采用局部扩大切除加清扫腋窝淋巴结的效果相似, 但局部扩大切除手术具有患者痛苦小、整形效果好、术后功能完整等优点[3]。近些年来, 越来越多的青年乳腺癌患者选择乳腺癌保乳手术, 原因是保乳手术不仅有很好的疗效, 而且可以使患者拥有良好的体型, 因此, 越来越受到患者的选择。另外, 随着化疗水平的提高与良好化疗药物的出现, 增加了大家对乳腺癌保乳手术的应用。本研究资料通过进行分析比较, 与全乳切除手术相比, 保乳手术具有局部复发几率高的特点, 但是两组患者的近、远期生存率均无显著性差异 (P>0.05) 。

摘要：目的 探讨乳腺癌保乳手术治疗的临床疗效及术后美容效果。方法 2008年7月2010年12月, 选取我院乳腺外科治疗的乳腺癌患者共90例, 随机分为两组, 观察组45例, 为保留乳房手术组, 对照组45例, 为改良根治术组。结果 两组患者术后临床疗效比较, 观察组局部复发2例, 对照组无局部复发, 两组患者3年总生存率比较差异无显著性 (P>0.05) 。术后美容效果显示45例观察组患者中26例为优, 13例为良, 6例为差, 优良率实现了86.67%;而对照组患者全部侧乳房缺如。结论 乳腺癌实施保乳手术治疗乳腺癌临床效果确切, 且术后美容效果好。随着乳腺癌诊断技术的不断进步, 保乳手术将越来越多地被应用于临床。

关键词：乳腺癌,保乳手术,临床疗效,术后美容效果

参考文献

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[4]张保宁, 宣立学, 王仲照.乳腺癌综合治疗的现状与展望[J].中国实用外科杂志, 2009, 26 (4) :245.

乳腺癌保乳术后 篇7

关键词：调强放疗,早期乳腺癌,剂量,不良反应

保乳术能帮助乳腺癌患者保持完整的体形, 目前已被广大医患接纳并成为了早期乳腺癌的合理治疗模式。放射治疗是保乳术的关键辅助环节, 它可避免肿瘤术后复发, 提高手术成功率, 降低乳腺癌病死率[1]。近年来, 随着社会生活水平的极大提升与医疗模式的迅速转变, 人们对生活质量的要求逐渐提高。因此如何改善放射治疗效果、减少不良反应成为了临床乳腺癌研究的热点。调强放射治疗是一种新型的、精准的放射治疗技术, 它可优化靶区剂量的均匀性, 减低危机器官的高剂量区域[2]。在我国, 早期乳腺癌保乳术患者的调强放射治疗已有逐步开展, 但有关调强放疗合适剂量的评价研究有待进一步深入。本研究选取早期乳腺癌保乳术患者为研究对象, 对其进行调强放射治疗后比较不同剂量体积下的治疗效果, 同时记录其不良反应, 旨在探寻调强放射治疗的合适剂量, 现将结果报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年6月~2013年1月在湖州市中心医院治疗的早期乳腺癌保乳术女性患者256例为研究对象, 全部对象均由保乳术后病理检查证实为早期乳腺癌。纳入标准:术前检查病灶直径小于2 cm, 腋下淋巴结呈阴性。按照随机分配原则将其分为方案一组128例和方案二组128例。方案一组年龄37~56岁, 平均 (42.58±12.39) 岁;肿瘤分期:T1N0M091例, T2N0M017例, T1N1M018例, T2N1M02例;病理类型:导管浸润癌96例, 导管内癌5例, 黏液腺癌11例, 管状腺癌2例, 原位癌3例, 单纯癌9例, 其他2例。方案二组年龄39~54岁, 平均 (45.52±9.60) 岁;肿瘤分期:T1N0M089例, T2N0M018例, T1N1M018例, T2N1M03例;病理类型:导管浸润癌94例, 导管内癌5例, 黏液腺癌10例, 管状腺癌2例, 原位癌4例, 单纯癌10例, 其他3例。两组患者一般资料比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 调强放疗剂量的选择

依照乳腺癌放疗计划图谱标准 (breast cancer at las for radiation therapy planning:consensus definitions, RTOG) , 结合患者肿瘤分期、病灶存在部位及保乳术式等实际情况勾画胸壁靶区。应用美国产Eclipse8.6系统对两组患者分别实施方案一、方案二调强放疗计划, 放疗时两侧乳腺分别选取合适的射野角度进行。方案一的放疗总剂量为50 Gy, 每次放疗剂量为2 Gy, 共25次;方案二放疗总剂量为60 Gy, 每次放疗剂量为2 Gy, 共30次。放疗同时对参数进行逆向优化设置, 计算靶区剂量分布。

1.3 观察指标

靶区接受目标靶区中接受95%、100%、105%、115%等剂量线以上处方剂量照射的体积百分比 (V95%、V100%、V105%、V115%) ;靶区剂量均匀性指数 (habituation index, HI) :HI=D5/D95, 其中D5为5%靶区接受的最低剂量, D95为95%靶区接受的最低剂量。HI值代表了靶区剂量的均匀程度, HI越趋近于1就表示均匀性越好。比较不同放射剂量下两组患者的近期疗效和3年内生存率, 记录放疗后不良反应的发生情况。

1.4 疗效判定标准

依据WHO组织制定的实体瘤近期疗效判定标准对两组患者的治疗效果进行评价, 共包含完全缓解、部分缓解和无变化3个等级。完全缓解:病灶全部消失时间持续在28 d以上者;部分缓解:病灶肿块体积缩小率高于50%且未发现病灶恶性增长或有新病灶产生, 至少持续28 d以上者;无变化:病灶肿块体积缩小率低于50%或体积增大率低于25%且未发现新病灶者。总有效=完全缓解+部分缓解。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 两独立样本的计量资料采用t检验。计数资料以率表示, 采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同放射剂量调强放疗后靶区剂量分布的均匀性

经不同剂量调强放射治疗后, 两组目标靶区中V95%、V105%、V115%与HI指数比较, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 由此可见, 不同放射剂量的两组患者经调强放疗后乳腺靶区的剂量分布具有显著性差异。见表1。

注:V95%:目标靶区中接受95%等剂量线以上处方剂量照射的体积百分比;V100%:目标靶区中接受100%等剂量线以上处方剂量照射的体积百分比;V105%:目标靶区中接受105%等剂量线以上处方剂量照射的体积百分比;V115%:目标靶区中接受115%等剂量线以上处方剂量照射的体积百分比;HI:靶区剂量均匀性指数

2.2 不同放射剂量调强放疗后治疗效果比较

方案二组患者总有效率显著高于方案一组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2, 说明调强放射治疗量不同时, 患者接受治疗的总体有效率有显著差异。两组3年内的累积生存率差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表3。

2.3 不同放射剂量调强放疗后不良反应的比较

两组患者调强放疗结束后的临床不良反应主要包含放射性皮炎、心肺放射性毒性等。两组患者经实验室与临床症状检查后, 均未发生放射性心脏或肺部炎症, 放射性皮炎Ⅰ级患者的皮肤反应主要为红斑与色素沉着存在, 个别出现干性脱皮现象;Ⅱ级皮肤反应多为轻中度水肿或腋下皮肤发现小范围的片状湿性脱皮。方案二组患者各级临床不良反应发生率均低于方案一组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表4。

3 讨论

目前, 乳腺癌在女性癌症中的发病率居高不下。临床实践证明乳腺癌保乳术与传统乳房切除术具有同等的治疗效果、肿瘤局部控制与复发率和累积生存率, 能替代传统乳房切除术成为早期乳腺癌的标准治疗模式[3]。近年来, 随着当今社会诊疗水平不断的提高, 人类自我保健意识日益加强, 患者对乳腺癌保乳术的治疗效果与预后的需求也在逐年增高。乳腺癌保乳术后的放疗照射对手术近远期疗效十分关键, 它可使肿瘤局部复发情况显著减少, 累积生存率显著提升。众多研究与临床经验均表明乳腺癌保乳术后, 若患者没有接受放射治疗, 则极易出现局部病灶复发恶化或出现新病灶[4]。传统放射治疗法常采取一定深度的电子线进行混合照射, 但临床经常出现大部分靶区因为角度或深度的限制而达不到合适比例的处方剂量, 治疗效果极差[5]。调强放疗技术是一种新型的多角度射野方案, 其各项指标均较传统照射技术优越[6]。近期, 国内外文献报道均指出, 与传统放射治疗法相比, 调强放疗后乳腺目标靶区中V95%~V115%较高, 剂量分布均匀性也优于传统放射治疗法[7,8]。本研究结果显示, 早期乳腺癌保乳治疗术后的调强放疗不仅能实现大范围靶区内剂量的均匀性, 使治疗效果得到整体的改善, 还能完美避免危及器官的放射性伤害, 与文献结果一致[9,10]。

调强放疗能实现靶区内较为满意的剂量均匀性已得到了证实, 但有关调强放疗剂量与其治疗效果的关系尚未开展调研。过低的调强照射剂量不足以实现预防病灶增长、恶化或复发的治疗目的, 而剂量过高时则易引发危及器官损伤, 造成严重不良后果[9]。本研究选取早期乳腺癌保乳术患者为研究对象, 对其进行调强放射治疗后比较不同剂量体积下的治疗效果, 结果表明方案二的调强放疗剂量较方案一, 能更好的实现靶区内剂量的均匀性, 同时临床治疗总有效率高, 3年后的累积生存率达98.44%。该结果表明早期乳腺癌患者保乳术后应用方案二的调强放射治疗剂量能获得良好的肿瘤控制效果, 这是因为方案二中的合适调强剂量使得靶区获得了治疗所需的照射剂量, 减少了靶区高剂量区和低剂量区所占比例的差值, 提高了靶区剂量的均匀性。同时, 靶区剂量均匀性的提高还能在一定程度上减弱患者乳腺垂直方位上的呼吸运动与摆位误差, 避免其对靶区剂量分布的负面影响[10,11,12]。

早期乳腺癌保乳术后合适剂量的调强放疗在保证靶区剂量分布均匀性的同时, 还可降低靶区附近正常生理组织或危及器官所接受的处方剂量百分比与受照体积, 从而减少靶区周围的放射性损伤, 降低不良反应发生率。本研究记录了调强放疗剂量与不良反应的关系, 结果发现使用方案二的调强放射剂量对患者进行照射后, 放射性皮炎的发生率较方案一低, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。这是由于方案二采取了合适的放射剂量, 相对地提高了靶区剂量的均匀性, 降低了危及器官心肺区的处方剂量。良好的剂量均匀性可降低靶区高处方剂量所占的体积比, 在一定程度上避免了因高剂量照射毒性而引发的病灶局部皮肤放射性不良反应或乳腺组织纤维化。有研究指出, 调强放疗后乳腺癌患者病灶附近肺脏、心脏所接受的处方剂量百分比显著低于传统放疗组, 差异有统计学意义[11,13,14,15]。本研究过程中, 均未发现调强放射对两组患者心肺器官的毒性, 此结果可能与本研究的样本选取数较少有关, 有关调强放射合适剂量与心肺器官毒性的关系, 尚需进一步临床随访来验证。两组患者放射性皮肤反应多数发生在腋窝前的褶皱部位, 临床症状多为脱皮、红斑或轻中度水肿等, 出现此现象的原因可能为腋下皮肤环境潮湿、不易透气或对射线耐受能力较差等因素引起。

乳腺癌保乳术后 篇8

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

本组28名患者, 均为女性, 年龄24～78岁, 中位年龄44岁。按美国癌症联合委员会 (AJCC) 乳腺癌TNM分期:Ⅰ期8例, Ⅱ期19例, Ⅲ期1例。肿瘤最大直径2.0～6.5 cm。术后病理检查结果:导管内癌5例, 浸润性导管癌18例, 浸润性小叶癌2例, 髓样癌1例, 乳头状癌1例, 粘液癌1例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术设计及手术方法

术前标记站立位双侧乳房下皱襞的位置。乳房切口设计:手术切口应根据乳腺癌保乳术原则及术后美容效果、疤痕隐蔽等综合因素决定, 切口应距离肿瘤边缘至少1 cm, 切口冰冻活检证实肿瘤无残留。手术方法:乳腺癌病灶行广泛切除术, 其中15例由于肿瘤直径>3 cm, 行象限切除加腋窝淋巴结清扫, 即切除肿瘤所在乳腺1/4腺体、肿瘤表面皮肤及下面的胸大肌筋膜。腋窝淋巴结清扫切口:选择腋折线下方3 cm并平行于腋折线的斜切口, 上缘不超过胸大肌外侧缘, 如肿瘤位于外上象限近尾叶处, 可采用一个切口。清扫腋窝淋巴结时应注意保护胸背血管及神经。

1.2.2 背阔肌肌瓣切口设计与L D M

转移为了充分显露背阔肌, 以利于获取背阔肌肌瓣, 一般于侧胸壁另行设计S形切口, 切开皮肤、皮下组织后, 于背阔肌浅面分离, 显露背阔肌上、后、前缘。从前缘开始, 分离背阔肌深面, 将其下缘及后缘离断, 以胸背血管为蒂, 将皮瓣设计成自内下向外上的斜梭形, 经侧胸皮下隧道转移至乳房缺损部位。切取皮瓣时, 宜从远处向近处剥离, 在肌肉深层分离胸背血管, 将肌皮瓣掀起, 向腋窝方向分离, 背阔肌的止点可切断, 注意保护肩胛下胸背血管蒂。本组采用背阔肌肌皮瓣带蒂转移共28例, 其中中央区修复4例, 内侧区修复3例, 其余均为外侧缺损修复。

1.3 术后综合治疗

1.3.1 术后放疗

28名患者均在术后半年内接受放疗。放疗范围包括乳腺及区域淋巴引流区。清扫腋窝淋巴结无转移的患者不进行淋巴引流区照射, 只照射乳腺/胸壁, 应用内切野和外切野, 6 MV的X线照射, 全乳照射50 Gy 5周共25次, 瘤床处补量照射10～16 Gy 1～1.5周共5～8次。如腋窝淋巴结转移大于4个, 常规放疗腋窝及锁骨上淋巴引流区;如淋巴结转移1～3个, 或合并高危因素 (年龄<40岁, 激素受体阴性, Her-2阳性, 淋巴结清扫不彻底或阳性比例大于20%) 也要行淋巴引流区放疗。放疗可在术后伤口愈合后开始, 但不应晚于术后半年。

1.3.2 术后全身辅助化疗

术后根据患者病理类型、免疫组化情况, 依美国国立综合癌症网络 (NCCN) 指南中国版采用不同化疗方案。化疗、放疗结束后, 如果激素受体阳性, 则根据月经情况接受内分泌治疗。

2 结果

全组患者均无背阔肌肌瓣坏死。放疗结束后, 患者背阔肌肌瓣均未受到影响。全部病例均定期随访, 术后两年内每3个月复查1次, 以后每半年复查1次。每年对患者行双侧乳房钼靶X线照相、乳房及腹部B超、X线胸片检查。目前无一例发现局部复发及远处转移。根据国家“十五”科技攻关项目“早期乳腺癌保乳手术结合放、化疗规范化治疗方案的研究”中的乳房外形评定标准: (1) 优:双乳对称, 双乳头水平差距≤2 cm, 患侧手感和对侧无差别, 皮肤正常; (2) 良:双乳对称, 双乳头水平差距≤3 cm, 患侧外形基本正常或略小于对侧, 手感略差, 皮肤颜色有改变; (3) 差:双乳明显不对称, 双乳头水平差距>3 cm, 外观变形, 较对侧明显缩小, 手感差, 皮肤增厚, 呈橡皮状, 表面粗糙[2]。本组患者乳房外形评分25例为优, 3例为良。

3 讨论

随着科普知识的宣传与普及, 人们的防癌意识不断提高, 许多女性对乳腺癌的基本知识有了不同程度的了解, 要求保乳治疗的患者不断增多。但是, 由于我国妇女乳房普遍偏小, 传统保乳术后, 35%的人有相当明显的不对称。Rochefordiere等[3]报道, 乳腺切除量<35 cm3, 美容效果评估优秀者占85%, 优秀加良好者占96%。NCCN指南规定, 保乳术的绝对禁忌证包括既往接受过乳腺或胸壁放射治疗;妊娠期需放射治疗;病变广泛, 无法完整切除, 最终切缘阳性。相对禁忌证包括肿瘤直径大于5 cm和累及皮肤的活动性结缔组织病, 尤其是硬皮病和红斑狼疮。所以, 在选择治疗方案时应兼顾疗效与患者生活质量。

本组保乳治疗部分患者为保乳术适应证, 但由于乳房大小、肿瘤大小、肿瘤的深度及肿瘤所处象限, 致使乳腺的切除量影响乳房外形。为了弥补保乳术后造成的缺损, 我们采用背阔肌肌瓣转移修复, 取得了很好的效果。Leonie等[4]报道, T2和T3期乳腺癌 (肿瘤直径2.0～6.5 cm) 采用保乳术加即刻背阔肌肌瓣修复乳房缺损, 5年生存率为75%, 10年生存率为60%, 局部复发率为5%。

背阔肌的血管神经具有以下特点: (1) 背阔肌内血管、神经分支的分布较恒定, 胸背血管、神经主要分成内、外侧支, 内、外侧支的分叉点及分支方向亦较恒定, 这使应用背阔肌成为可能; (2) 胸背血管间及与肋间血管间均有广泛的吻合, 使胸背血管的主干保留在移位的部分背阔肌内, 剩余的部分背阔肌还可靠肋间血管供血营养; (3) 胸背血管蒂较长, 管径较粗, 有利于显微外科的操作; (4) 多数学者[5]认为切取背阔肌对肩关节运动有影响, 但影响不大。Elliott等[6]利用外下侧部分背阔肌游离移植, 为11名患者修复四肢缺损, 术后1年对其中3例保留的部分背阔肌进行肌电测试, 结果与对称部位相同, 说明保留部分背阔肌功能未受影响。

大量临床研究显示, 保乳术加放疗的患者生存率与根治术生存率无明显差异。保乳术在取得与根治术相同生存率和较好的局部控制率之外能获得最佳的乳房形态, 减少患者心理创伤, 提高其生活质量。近年来, 肿瘤整形外科技术扩大了保乳术的适应证, 给更多要求保乳的患者, 特别是一些乳房较小而肿瘤相对偏大的患者带来福音, 因其可以更广泛切除乳腺组织, 结合整形外科技术, 赋予患者最佳的乳房美容效果。

参考文献

[1]张保宁，于子豪． 乳腺癌保乳手术的几个问题[J]． 中华肿瘤杂志，2001，11（6）: 523-524．

[2]张保宁，邵志敏，乔新民，等. 中国乳腺癌保乳治疗的前瞻性多中心研究[J]. 中华肿瘤杂志，2005（11）:680-684.

[3]Rochefordiere A，Abner A L，Silver B，et al. Are cosmetic results following conservative surgery and radiation therapy for early breast cancer dependent on technique[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，1992（23）: 925-931.

[4]Leonie A E Woerdemaw，Hage J Joris，Thio Esther A，et al． Breastconserving therapy in patients with a relatively large（T2 or T3）breast cancer: Long term local control and cosmetic outcome of a feasibility study[J]． Plast Reconstr Surg，2004（113）: 1607－1616．

[5]赵茹，乔群，柳成，等. 背阔肌分区的解剖及临床应用[J]. 中国修复重建外科杂志，2003（1）：38-40.

乳腺癌保乳手术的临床治疗分析 篇9

【关键词】乳腺癌；保乳手术；治疗；

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2016）03-0059-01

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，保乳手术已成为国内外治疗早期乳癌的首选，我国开展乳腺癌的保乳手术逐渐增多[1]。有研究表明早期乳腺癌患者保乳手术结合术后放、化疗等综合方法治疗与乳腺癌改良根治术相比，患者的复发率与生存率都无明显差异[2]。目前不断改善的放化疗技术与新肿瘤药物的应用，使保乳手术成为手术治疗的首选方法[3]。我科于2013年4月～2014年4月对28例早期乳腺癌患者行保乳手术，临床效果好，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料 本组患者28例，年龄28～66岁，平均38.5岁；部位：外上象限18例、外下象限5例、内上象限3例、内下象限2例；肿瘤病灶：肿瘤直径≤3cm；临床分期为Ⅰ～ⅡA期。

1.2治疗方案 ⑴保乳手术：依据肿瘤所处象限位置设计手术的皮肤切口，通常选择半月弧形或梭形放射状切口，切除1/4乳腺或扩大的肿瘤切除术切开皮肤后，用电刀在距肿瘤边缘2-3cm的正常乳腺组织内，将肿瘤连同周围部分正常乳腺组织及部分胸大肌筋膜在内一并切除。然后用线标记出切除肿块的各边界的方位，送病理科做冰冻病理检查。肿瘤切除后，创腔要严密止血，乳腺切缘的缝合据切口的深度行一层或二层缝合，然后缝合皮肤。腋淋巴结清扫时，应更换在切除肿瘤时所有使用的手术器械。腋窝切口选择，一般情况下，腋窝淋巴结清扫另做切口，可做腋前线与腋后线间的弧向上的，横弧形切口，长5-6cm，若肿瘤位于乳腺外上象限，位置靠近腋窝时，做原切口的延长切口。切开皮肤后，用电刀在皮下分离皮瓣，皮瓣可以保留少量的脂肪及血供，皮瓣上、下分离5cm。用电刀分离胸大肌前的脂肪至胸大肌下，然后向内分离出胸小肌，再沿胸小肌向上到腋静脉，沿腋静脉下缘切开喙锁筋膜，将腋静脉周围的脂肪，淋巴组织分离，保留胸长神经及胸背神经，同时清除胸大肌与胸小肌间肿大淋巴结。腋窝放置负压引流管，另戳口引出，缝合皮肤；⑵术后放化疗或内分泌治疗。

1.3乳房美容效果 评判标准采用张保宁[4]提出的美容评定标准：⑴优、良：双乳对称，双乳头水平差距≤2cm，患侧乳房外形与健侧无明显差异，外观正常，无瘢痕所致的乳腺上提或变形，手感患侧与健侧无差别，皮肤正常；⑵一般：双乳对称，双乳头水平差距>2cm且≤3cm，患侧乳房外形基本正常或略小于健侧，手感患侧略差，皮肤颜色变浅或发亮；⑶差：双乳明显不队称，双乳头水平差距>3cm，患侧乳房外观变形，并较健侧明显略小，手感差，皮肤厚，呈橡皮样，粗糙。

2 结果 28例早期乳腺癌患者均顺利康复，术后无出血、感染、皮下积液、皮瓣坏死等并发症。出院后随访3年，未出现复发、转移。 3年生存率为100%。术后患者乳房美容效果：优、良23例、一般4例、1例差，满意率为96.4%，

3 讨论

乳腺癌是危害女性生活和生命的恶性肿瘤之一，保乳治疗主要是针对早期乳腺癌采取的有效地治疗方式，为防止术后并发症的发生，应严格进行术前检查、掌握手术适应证。钼靶X线检查能检出直径仅为0.5 cm以下的早期癌和微小癌，与彩超联合可明确肿瘤的部位、大小、病变程度，为进行保乳治疗提供依据。保乳手术的适应证：Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，肿瘤直径≤3 cm，且与皮肤、胸肌无浸润黏连；单发病灶，肿瘤距乳晕边缘≥2cm；原位癌包括导管内癌、小叶原位癌，肿瘤的位置距乳晕>2.2 cm；腋淋巴结阴性或单发可活动直径≤2 cm的淋巴结[5]；术中快速病理证实手术切缘无癌细胞残留；以年轻女性患者为主，患者本人有保乳愿望；病人有能力承担及接收系统放化疗及内分泌治疗。对多病灶、妊娠期、肿瘤位于乳腺中心、炎性乳腺癌以及无法接受放疗的病人，则不宜行保乳手术。

符合保乳手术治疗的患者以首选保乳手术综合治疗法为宜，既能最大程度上保留乳房外观的基础又能达到根治乳腺癌的效果是保乳手术的最基本目的。保乳与根治肿瘤两者密不可分。保乳手术切口的选择应避免在乳房暴露部位，有时可在邻近部位做手术切口，经短距离的潜行分离并切除肿瘤。术中尽量保留皮下脂肪层，避免分离薄皮瓣，也是保证术后美观的关键因素。Park等的研究表明保乳手术中距离肿瘤边缘0.5-1cm切除，切缘阳性者为5%，且复发率高，切口的选择至少要保证切缘距离肿瘤2cm，手术后不会影响乳房外观。切口距离太近易导致切缘癌残留，易引发肿瘤局部复发。根据患者的具体情况，既保证切缘癌阴性又较好的保留乳房外形。肿瘤处于外上象限时，1个切口就可以同时切除肿块和清扫腋窝淋巴结。若肿瘤在其他象限则肿瘤切除与腋窝淋巴结清扫需要分别给予切口处理。实施保乳手术方案时，要兼顾治疗效果与提高患者生活质量，权衡利弊关系，最终达到预期的保乳治疗效果。采取保乳手术需要实施腋窝淋巴结清扫术，清扫范围为背阔肌前端至胸小肌内侧边缘，需要达到Ⅰ～Ⅱ级标准。根据术中清除腋窝淋巴结数量、转移数量，指导后期放化疗治疗方案。

乳腺癌患者手术后的放化疗治疗也是保乳疗法中不可缺少的治疗措施，可以有效减少术后的局部复发。有关统计显示[6]，术后采取放化疗患者10年局部复发率仅为8.7%，未采取放化疗治疗的患者局部复发率高达25.3%。目前我国早期乳腺癌的手术治疗中，保乳手术已经逐渐被患者所接受，已经能够有效替代乳腺癌根治术[7]。

综上所述，对早期乳腺癌患者符合保乳手术治疗适应症的需行保乳手术，辅助放化疗或内分泌治疗，保留了患者乳房外观，又达到根治目的，临床疗效好，值得在临床推广应用。

参考文献：

[1]桑晓曼，王春英.乳腺癌保乳治疗现状及进展[J].海南医学，2009，20（6）：135.

[2]徐子迅，陈曲海.保乳手术与根治性手术对早期乳腺癌患者并发症及生存质量的影响比较[J].四川医学，2013，1（1）：110-112.

[3]范林音，邵国良.磁共振功能成像技术在乳腺癌新辅助化疗早期疗效评价中的应用[J].浙江临床医学，2012，14（12）：1564-1566.

[4]张保宁.乳腺癌保乳手术的研究进展[J].中国普外科基础与临床杂志，2005，12（3）：204-206.

[5]李亚洲.早期乳腺癌保乳手术治疗体会与展望[J].中外健康文摘，2011，18：260.

[6]张文宇.乳腺癌保乳手术中保留肋间臂神经的价值分析[J].中国医学创新，2013，10（4）：97-98.

乳腺癌保乳术后 篇10

调强放射治疗 (intensity-modulated radiation therapy, IMRT) 是近10年来发展起来的一种精确的放射治疗技术。正向调强放射治疗技术是由专业放疗医生在患者的CT影像上勾画出靶区轮廓, 由医学物理师根据靶区形状及大小设计照射野的入射方向、数目及各个照射野的权重配比, 由计算机进行剂量计算, 显示剂量分布及DVH (剂量体积直方图) , 然后进行计划评估, 如果剂量分布不符合临床要求, 再次调节主野、子野的入射方向、MLC屏蔽范围及权重大小, 重新计算, 如此反复进行, 直至满意。这种计划设计的计算次数仅仅需要几次, 子野数也很少, 但缺点是对于复杂而且形变较大的靶区如鼻咽癌、上颌窦癌、宫颈癌等, 靠人脑正向调强远远不如计算机逆向调强的设计效果好, 但对于乳腺癌靶区简单而表浅, 危及器官少的特点, 采用正向调强技术完全可以满足临床的剂量学要求。在实际工作中, 乳腺癌的逆向调强一般给常规5野治疗, 虽然靶区剂量分布的适形度及均匀性尚好, 但肺及心脏的放射性损伤较大, 尤其对左侧乳腺癌患者, 肺及心脏的毒副作用就更加明显。再加上逆向计划设计时间、加速器治疗时间都较长, 增加了病人的疲劳度, 难以长时间维持良好的正常体位, 增加了摆位的误差, 无法保证治疗效果。为了解决这一棘手问题, 我科率先开展了乳腺癌的切线半束“野中野”正向调强 (Tangent half-beam“field-in-field”intensity modulated radiation therapy, FIF-IMRT) 计划设计方案, 最大限度保护了肺及心脏, 使之免受高剂量的照射。使晚期心脏毒性的正常组织并发症发生概率显著降低, 尤其是大幅度降低了左侧乳腺癌患者的心脏受照剂量体积, 并减少了患侧肺在高剂量区的受照体积, 从而克服了发生放射性肺炎、放射性心脏损伤高风险的难题。

2 材料

选取云南省肿瘤医院自2012年12月~2014年2月确诊为早期乳腺癌保乳术后的女性患者, 共22例, 其中右乳腺癌12例, 左乳腺癌10例, 平均年龄42岁 (26~56岁) , KPS (Karnofsky Performance Status, KPS) 评分>83, 采用了切线半束“野中野”正向调强的放疗技术进行计划设计, 运用Varian IX直线加速器治疗。

3 主要方法

(1) 体位固定:首先, 乳腺癌保乳术后患者上身裸露仰卧于AKTINA乳腺托架上, 患侧上肢上举外展, 要求身体的头部与脚部在同一水平面, 身体左右侧保持同一水平, 使身体成双位平行。并在模拟机下透视观察, 调整体位, 使椎体与耻骨联合连线成一条直线, 两髂前上棘连线垂直于中轴, 双侧锁骨头处于同一平面且骨盆无旋转;其次, 根据患者的体型选择头枕型号、定义乳腺托架表面的倾斜度、并调节患侧上臂的固定位置及臀部横挡位置, 要求上臂尽量上抬, 以尽量减少肺受照体积, 并确保患者胸壁尽量水平;然后, 在胸壁的上下界、内界 (胸骨旁线) 和外界 (腋中线或肩胛骨外缘) 等位置用铅丝加以标记, 并确定患者的体表激光定位标记点, 完成后切记注明患者姓名、病种、乳腺托架的使用参数及日期。

(2) CT模拟扫描采集图像:采用德国西门子85cm大孔径螺旋CT (Somatom Sensation Open) 对患者治疗部位进行CT扫描, CT定位扫描采用与加速器治疗床一致的平板床, 采用模拟定位制模相同的体位, 叮嘱患者保持放松状态并平静呼吸, 选取一个基准平面, 注意患者体表的激光定位标记点, 扫描层厚2.5cm, 扫描范围包括颈、胸、上腹部, 以完整包括邻近正常组织器官如:肺、心脏、肝脏、双侧乳腺、甲状腺等。并记录定位参考坐标系。

(3) 勾画靶区及危及器官扫描后CT模拟定位图像由网络传输至ADAC Pinnacle9.6f三维计划系统工作站, 由两位专业放疗医师共同根据ICRU50和ICRU62号报告 (乳腺癌保乳术后放疗靶区勾画标准) , 在CT窗宽500Hu、窗位0Hu条件下勾画出临床靶区 (clinical target volume, CTV) , 上界为锁骨上2cm, 下界为乳房皱襞下2cm, 内界为胸骨旁线, 外界为腋中线水平 (要求包括全乳腺手术疤痕) , 前界为皮下0.5cm, 后界为胸壁与胸膜交界处 (包括部分肋骨但不包括肺组织) , 其范围包括患侧乳腺组织、胸大肌筋膜、胸肌间淋巴结、、腋窝I~II组淋巴结、乳房下胸壁淋巴结及锁骨上下淋巴结引流区。PTV在CTV的基础上内界及外后界各外扩0.8cm, 上下界各外扩1.2cm, 前界仍在皮肤表面下0.5cm, 后界外扩0.5cm (不包括肺组织) 。同时定义危及器官 (OARS) :包括双侧肺组织、心脏 (包括左右心室、心房及冠状动脉区) 、健侧乳腺、食管、肝脏、甲状腺、脊髓。

(4) 治疗计划的制定:在医学物理师的帮助下, 应用Pinnacle9.6f计划系统对乳腺癌保乳术后的患者进行切线半束“野中野”正向调强 (Tangent half-beam“field-in-field”intensity modulated radiation therapy, FIF-IMRT) 计划设计, 选择6MV-X射线, 给予50Gy/25F的处方剂量。针对每例患者靶区的形状、大小及空间位置关系, 以PTV几何中心作为照射野中心, 以切线方向为主野, 在射野方向观 (beam’s eye view, BEV) 下微调切线野的入射方向, 尽量少切肺组织及健侧乳腺为原则, 调节准直器角度, 转动治疗床, 使照射野方向与胸壁走形一致, 调节铅门大小, 设计半束照射方式 (可以减少散射线对肺组织的影响) , 最大限度的包括靶区, 避开危及器官, 按内外半束切线野等权重进行剂量计算, 观察低剂量区的分布及大小, 调节射野参数及剂量归一方式重新计算, 直到V95满足处方剂量要求, 再观察高剂量区的分布及大小, 根据高剂量区的分布以处方剂量的3%~5%作为一个等级, 创建高剂量结构轮廓, 在射野方向观 (beam’s eye view, BEV) 下, 依次针对不同水平的高剂量区在内外切线野方向上采用正向调强方式:设计子野, 使子野中相应的高剂量区域被多叶光栅 (MLC) 屏蔽, 给主野高权重, 子野低权重进行剂量优化, 直到获得满意结果, 同时删除<5MU的子野。

(5) 计划评估:通过三维治疗计划系统, 用DVH (剂量体积直方图) 对切线半束“野中野”正向调强 (Tangent half-beam“field-in-field”intensity modulated radiation therapy, FIF-IMRT) 的计划设计结果进行分析, 靶区参数包括: (1) PTV剂量体积参数 (V98%、V95%、V103%、V105%) 、PTV最大剂量Dmax、最小剂量Dnin、平均剂量Dmean; (2) 靶区适形指数 (Coverage Index, CI) ; (3) 均匀性指数 (Homogeneity Index, HI) 。正常组织参数包括: (1) 患侧肺的Dmean, V5、V20 (分别接受≧5、20Gy剂量照射的肺组织占患侧肺体积的百分比) ; (2) 全肺:Dmean, V5、V20 (分别接受≥20Gy剂量照射的肺组织占全肺体积的百分比) ; (3) 心脏 (左侧患者) :Dmean, V30、V40; (4) 健侧乳腺:平均剂量Dmean, 最大剂量Dmax; (5) 甲状腺平均剂量Dmean; (6) 脊髓最大剂量Dmax; (7) 肝脏平均剂量Dmean。

(6) 结果分析:本研究结果显示, 切线半束“野中野”正向调强 (Tangent half-beam“field-in-field”intensity modulated radiation therapy, FIF-IMRT) 的计划设计: (1) 在提高PTV靶区覆盖的同时降低了计划靶区的“热点”及“冷点”, 拥有良好的靶区剂量适形度及均匀性; (2) 切线半束“野中野”的方法, 屏蔽了射野散射线的影响, 更好的保护了甲状腺、脊髓、肝脏、肺、心脏及健侧乳腺, 尤其是降低了左侧乳腺癌患者的同侧肺、心脏、冠状动脉的受照体积, 降低了放射性肺炎、放射性心脏损伤的发生几率, 提高了患者的生存质量; (3) 和逆向调强相比, 减少了计划设计时间、子野数、机器跳数及治疗时间, 降低了机器的损耗, 提高了治疗效率, 缓解了我院医疗资源紧缺的紧张局面; (4) 在质量保证与质量控制中, 由于子野数明显下降, 剂量验证的通过率也显著提高, 更好的满足了临床剂量的要求, 是一种高精度、高剂量、高效率、高疗效、低损伤的治疗方法, 显著提高了治疗增益比。

4 结果