食管裂孔疝临床诊治（共8篇）
食管裂孔疝临床诊治 篇1
食管裂孔疝 (Hital Hernia) 是一种常见的消化系统疾病, 由膈肌食管裂孔进入胸腔内脏 (胃部居多) , 所引发而来[1]。近年来, 食管裂孔疝患者在外科手术中相当普遍, 也是膈疝中最常见者, 高达90%以上。食管裂孔疝多发生于40岁以上, 女性 (尤其是肥胖的经产妇) 多于男性[2]。针对治疗该病, 伴随腹腔镜技术的提升, 微创手术治疗食管裂孔疝修补逐渐代替了传统术式——经胸或腹开放式治疗食管裂孔疝修补, 而此种方法也逐渐被临床应用, 并越来越显示出其独特的优势。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2012年8月~2013年9月收治食管裂孔疝患者15例, 男6例, 女9例。年龄42~82岁, 平均54岁。住院前咳喘1例, 饮食不畅3例, 反酸、胸骨后疼痛5例, 心热6例。病史1~22年, 均经消化内科药物治疗无效。
1.2 手术方法
1.2.1 患者住院后通过胃镜等相关检查确诊
(1) 通过胃镜诊断食管黏膜是否存在炎症及炎症程度, 短食管合并情况, 食管裂孔疝是否存在, 临床经验看来, 一旦确诊存在疝, 无论程度大小, 必经外科手术治疗, 以防并发症如癌变等[3]。 (2) 上消化道造影:观察有无胃食管反流, 确定食管裂孔疝的类型、大小, 以及症状的反复明显性, 。 (3) 通过食管测压以及p H24小时值监测 (De Meester评分) :确定食管运动功能性以及其下端括约肌 (LES) 松弛度, 胃-食管反流的有无及程度[4]。
1.2.2 手术过程
(1) 术前进行全身麻醉, 用扇形牵开器抬举左肝叶, 贲门暴露, 将疝内容物还纳, 直到胃、食管结合部及远端食管被拖回腹腔, 判定食管裂孔的大小、疝内容物及疝人纵膈的途径, 食管前、后壁的迷走神经干在操作时注意保护, 以避免损伤胸膜。 (2) 将腹段食管通过牵引带向前方提起, 在食管后方缝合两侧膈肌脚, 确定左右膈脚臂位置, 仔细剥离疝囊, 修补食管裂孔。如食管裂孔疝较大 (超过6cm) , 即运用“V”形巴德专用补片修补食管裂孔, 以减小直接缝合两侧膈肌脚食管裂孔的困难[5]。 (3) 临床经验表明, 胃食管反流症状多数在此类患者中存在, 抗反流手术在此术中同时进行能有效提高抗反流作用。但具体情况要经术前检查, 如显示胃-食管反流症状严重者, 行Nissen或Toupet胃底折叠术, 轻度反流行Dor前180o胃底折叠术, 如患者年龄较大 (65岁以上) , 无明显反流症状的患者, 仅行裂孔疝修补术[6]。
2 结果
1 5例手术均获成功, 无中转开放手术。手术时间135~200min, 平均150min, 术中中无大出血。术后第二天开始饮水, 第三天进流食, 住院3~5d。其中1例患者术后饮食时伴有轻微吞咽苦难, 术后20d临床症状完全消失。术后1~2个月来院复查临床症状消失, 术后8~10个月电话回访未出现复发, 取得了显著的临床疗效。
3 讨论
通过大量的临床案例和手术经验, 腹腔镜治疗食管裂孔疝目前在国内外已广泛开展。大量成功案例也证明了此术复发率低、并发症少、住院时间短、抗反流效果明显、患者痛苦小等优点[7]。
现阶段, 通过经胸类手术、经腹类手术和腹腔镜微创手术等治疗反流性食管炎与食管裂孔疝的病理学等方面的研究已取得了很大进展[8]。究竟哪种方法最先进、最适宜, 各界众说纷纭。大多数医者建议, 还是根据不同的患者的病情, 以减少患者痛苦、术后复发率以及并发症, 以患者最能接受的方式开展不同的治疗方案[9]。在术后住院期间或出院后, 针对患者的病情恢复情况, 为患者提供个性化疗养方案, 如饮食方面忌烟、酒、睡前饱餐等, 肥胖者还需减轻体重等[10]。
摘要：目的:探讨和总结微创手术治疗食管裂孔疝修补术患者的最佳术士方法的临床疗效和经验。方法:目前以微创手术治疗为临床治疗首选, 多采用通过腹腔镜应用补片进行食管裂孔疝修补和部分胃底折叠术。现抽取我院普外科对2012年8月2013年9月来我院就诊的15例患者治疗效果进行分析。结果:通过腹腔镜应用补片进行食管裂孔疝修补和部分胃底折叠术对患者进行治疗, 15例患者均手术成功, 术后住院3~5天, 术后1~2个月来院复查临床症状消失, 术后8~10个月电话回访未出现复发, 取得了显著的临床疗效。结论:通过腹腔镜应用补片进行食管裂孔疝修补和部分胃底折叠术对患者进行治疗, 效果显著, 值得医者学习和推广。
关键词：微创手术,腹腔镜,食管裂孔疝修补术,胃底折叠术
参考文献
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[6] 田文, 马冰, 藏传波, 等.腹腔镜食管裂孔疝修补术[J].中国微创外科杂志, 2008;8 (5) :411~413
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[8] 秦鸣放, 赵宏志.胃食管结合部良性疾病的腹腔镜治疗.[J].中国实用外科杂志, 2010;30 (3) :180~182
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冒充“冠心病”的食管裂孔疝 篇2
那么，什么是食管裂孔疝?怎样与冠病鉴别?怎样进行防治?要弄清楚这些问题。还得从食管的解剖结构与生理功能谈起。
人的食管是一个中空的肌性管道，全长25厘米左右，其上端接咽，下端连胃。在胸腔与腹控之间有一层膜，医学上叫“横膈”，酷似一层楼板，将人的腔体一分为二：胸腔在上，腹腔在下。横膈上有一个裂孔，是为食管从胸腔进入腹腔而“专门设置”的，这就是“食管裂孔”。正常人的食管裂孔直径约为2.5厘米，平时食管与裂孔紧密相连，周围不留空隙。
然而，随着年龄的增长，尤其是进入老年之后，人的组织器官逐渐发生了退行性改变，食管裂孔周围的支持组织逐渐萎缩，致使食管裂孔的直径增大，膈食管膜和食管周围韧带也变得松弛，逐渐失去了固定食管下段及贲门的作用。当腹腔内压力增高时，胃、腹膜、大网膜、结肠等腹腔脏器就会通过扩大了的食管裂孔进入胸腔，形成所谓“食管裂孔疝”。
食管裂孔疝有先天性与后天性两种，其中以后天性最为多见。前者一般见于先天发育不良，坐下来横膈膜上的食管裂孔就比正常宽大而松弛。后者除了年龄因素以外，腹腔内压力增加，胸膜腔内压力不均衡也可成为发病原因。例如，体质肥胖、剧烈咳嗽、慢性便秘、多次妊娠、频繁呃逆呕吐、腹内巨大肿瘤等，均可促使食管下端和胃底疝入胸腔。此外，某些原因导致食管向上牵引，也可引起食管裂孔疝，例如患反流性食管炎、食管溃疡时胃酸过多，浸蚀食管，造成食管疤痕收缩，以及癌肿浸润所致的食管缩短、胸椎后凸等。
食管裂孔疝是中老年人易患的消化系统疾病之一。但是，由于对此病认识不足，有一些人虽然患病了，但是临床症状轻微甚至根本无症状，于是就不前往就医。有的人虽有临床症状，但由于酷似心绞痛，又常被误认为冠心病。本文开头提到的崔老伯就是这样。
近年来，由于医学界的重视及诊疗技术的提高，食管裂孔疝的确诊率逐渐提高。非冠心病所致的胸痛病人，约有半数为食管疾患所致。由于食管裂孔疝产生的胸痛与心绞痛最为相似，故两者常易混淆。下列几点可供鉴别：①胸痛不发生在剧烈活动时，而心绞痛常因活动引起；②胸骨后或剑突下出现烧灼样疼痛，吞咽食物可使疼痛加重，而心绞痛与吞咽食物无关；③常有反酸、嗳气、食物反流现象，而心绞痛无此现象；④平卧或取弯腰俯拾姿势时疼痛加重，直立或半卧时减轻，而心绞痛与体位无关；⑤常因进食过冷、过热或辛辣刺激性食物诱发疼痛，心绞痛与进食无关；⑥服用胃复安、吗丁啉可减轻疼痛，服硝酸甘油等抗心绞痛药无效，而心绞痛服硝酸甘油有效。
食管裂孔疝以内科治疗为主。口服乌拉坦啶、胃复安、吗丁啉等，可促进食管收缩，加快食管内酸性物质排空，减轻烧灼感。口服雷米替丁、甲氰咪呱可抑制胃酸分泌，降低胃内酸度，加速食管炎愈合。此外，晚餐与睡眠的间隔时间要适当延长，以便卧床时胃已排空，减少反流。经内科正规治疗无效，且伴有食管溃疡、巨大裂孔疝等严重并发症时，可考虑手术，对已扩大和松弛的食管裂孔进行“修补”和“加固”。
预防食管裂孔疝，应从以下几方面入手：①注意防寒保暖，避免着凉感冒，保持大便通畅，积极治疗引起咳嗽、呕吐、便秘的原发疾病；消除引起腹内压增高的因素。②饮食宜清淡，不酗酒、忌咖啡。③每餐不要吃得过饱，饭后不要马上平卧。④积极参加体育锻炼，体质肥胖者注意减肥。
食管裂孔疝合并肺炎误诊3例 篇3
病例1:患者,女,83岁,主因“咳嗽咳痰6天”以“肺部感染”,于2008年1月16日入院,患者6天前因着凉出现咳嗽、黄痰,伴发热、食欲下降、嗜睡。无反酸、烧心等症状,平素便秘,本次入院前已有6天未排大便。入院后查体:体温35.5℃,脉搏86次/分,呼吸21次/分,血压130/80mmHg,精神差,左侧呼吸动度减弱,双肺中下部闻及干湿性罗音;腹检(-)。X线胸片:两下叶肺纹理增重,伴少许小条片状阴影,印诊:两下叶肺部感染。生化检查:正常。血常规:WBC 18.7×109/l,N82.5%,L109%,CRP70mg/l。诊断:双下肺炎。经抗炎、对症治疗3天,病情明显好转,进食增加,排气未排便。第4天患者突然出现咳嗽咳痰加剧,伴左上腹疼痛、腹胀,无明显的胸闷、胸痛。加强抗炎治疗无效,复查X线胸片发现:左膈疝,崁顿疝(绞窄疝不除外)合并双下肺炎。积极抗炎、对症治疗的同时建议尽快外科手术解除梗阻,家属拒绝,坚持保守治疗,于27日死亡。
病例2:患者,女,82岁,主因“咳嗽咳痰,伴胸闷、喘憋5天”,于2008年3月27日以“肺炎、冠心病”入院。患者5天前无明显诱因出现咳嗽,咳白色粘痰,伴胸闷、喘憋,夜间不能平卧入睡,无发热、胸痛、反酸、恶心等症状,门诊抗炎、止咳平喘治疗4天无效收入。3年前曾诊断食管裂孔疝,间断内科门诊治疗。入院查体:体温36.5℃,脉搏80次/分,呼吸21次/分,血压150/80mmHg,神志清,精神差,口唇紫绀,双肺散在湿性罗音,左肺为著,心界左侧扩大,房颤心律,腹部检查阴性,双下肢轻度指凹性水肿,杵状指。X线胸片:双下肺肺部感染,左侧食管裂孔疝。血常规:WBC 6.2×109/l,N64.5%,L30.4%,入院诊断:双下肺肺炎;冠心病缺血型心肌病,心功能4级;食管裂孔疝;入院后给抗炎、排痰止咳治疗5天咳嗽咳痰、喘憋明显减轻,肺内罗音减少,双下肢水肿消退。第7天,患者进食2个草莓,当晚出现上腹不适,第8天出现咳嗽咳痰胸闷加剧。加强抗炎、抑酸效果不佳,复查胸片见双下肺炎稍有吸收,膈上见烧瓶样液平面,考虑:食管裂孔疝疝入胸腔形成崁顿,形成部分胃肠梗阻。患者拒绝外科治疗。给与禁食水,抑酸、吗丁啉促胃动力,症状缓解仍不明显,因拒绝插管而无法胃肠减压,无奈加用开塞露肛塞,当日即排便、排气,次日患者即觉咳喘症状明显减轻,继续治疗病情逐渐好转,1周后复查胸片:炎症明显吸收,液平消失。病例3:患者,女,80岁,主因“反复咳嗽咳痰5月余,加重伴憋气1月”,于2008年5月12日以“肺炎、冠心病”收入院。患者5个月来无明显诱因反复咳嗽、咳白粘痰,近1月复发加重,剧烈咳嗽、痰少,伴明显的胸闷、气短、乏力,夜眠差、喜高枕卧位,无发热、恶心、反酸等症状,胸片提示:双下肺肺部感染。门诊给予三代头孢抗炎、化痰止咳等治疗4天效果不佳。既往有吃稍硬饭后出现反酸、烧心等情况,未诊治过;入院查体:体温35.9℃,脉搏76次/分,呼吸20次/分,血压130/70mmHg,神志清,精神弱,双下肺闻及散在湿性罗音,左肺为著,心界左侧扩大,腹部检查阴性,双下肢轻度指凹性水肿,左下肢为著,胸部CT检查示:慢性支气管炎,双下肺感染。腹部CT提示:食管裂孔疝。诊断:慢性支气管炎伴双下肺炎;食管裂孔疝。给予抗炎、化痰同时加用奥美拉唑抑酸、多潘立酮促进胃肠动力、通便等治疗3天,患者咳嗽、咳痰、胸闷、气短等症状明显缓解,双下肢水肿减轻。
2 讨论与分析
食管裂孔疝(hiatus hernia)是指胃的一部分经过横膈的食管裂孔持久或反复地突入胸腔形成疝。食管裂孔疝常合并胃食管反流,反流误吸引起吸入性肺炎。食管裂孔疝发病率随年龄的增加而增加,老年人是食管裂孔疝的好发人群[1],在70岁以上老年人发病率可达70%,女性高于男性。对于本病的发生机制知之不多,一般认为以后天为著。原因可能与老年患者食管裂孔周围组织萎缩导致裂孔增宽和固定食管的韧带松弛致弹性减退以及胸腹腔压力失衡等因素有关,老年人多合并便秘,用力排便增加腹压,是食管裂孔疝发生的常见诱因。食管连带部分胃组织滑入胸腔,形成食管裂孔疝,当疝入组织因血供障碍发生水肿、崁顿时容易产生梗阻(本案2),严重者形成绞窄疝危及生命(本案3)。有研究显示,食管裂孔疝患者存在食管动力异常,主要表现为食管远端蠕动障碍,使食管排空时间延长,食管的抗反流屏障功能减退,容易发生胃食管反流[2],误吸产生吸入性肺炎。老年患者食管的敏感性降低,对反流症状的感知度差,所以常常不能提供相关病史而容易误诊、漏诊。本案3例均为女性,年龄在80岁以上,活动减少,均合并便秘,前2例都是在病好转食欲改善后,因食管反流产生吸入性肺炎。故老年患者无明确诱因反复发生肺炎时,应警惕是否合并有食管裂孔疝情况的存在。
食管裂孔疝的诊断并不难,上腹部CT/MRI、X线食管钡餐、纤维胃镜等检查均助于本病的诊断。
在食管裂孔疝合并肺炎的治疗中,单纯抗炎治疗效果不佳,应抗炎的同时重视食管裂孔疝的治疗。食管裂孔疝的内科治疗同胃食管反流病,主要目的是降低腹腔压力,减少反流、减少并发症的发生。对于老年患者,重要的是生活方式的改变,比如:睡前3小时应禁食水,餐后切忌平卧等,积极治疗便秘,保证大便通畅,避免使腹压增加的动作等。药物治疗主要是抑酸(应用PPI及H2RA),促进胃动力(多潘立酮等)以及黏膜保护剂等药物的应用。对于明确诊断,症状明显且内科治疗无效应及早外科手术治疗,避免发生疝囊崁顿或绞窄。
参考文献
[1] 陈灏珠.临床实用内科学.第12版.北京:人民卫生出版社.2005,1852-1855
食管裂孔疝修补术60例治疗分析 篇4
【摘要】目的：探讨食管裂孔疝修补术的疗效和安全性。方法：对60例食管裂孔疝患者行食管裂孔疝的修补手术治疗临床资料进行分析。结果：60例食管裂孔疝修补术全部成功。手术时间45～200 min，效果优者36例，良者19例，欠佳者4例，差者3例，术后平均住院7 d。结论：为解除症状和反流，纠正贲门功能失调。对于其它类型食管裂孔疝手术目的在于复位疝内容物，修补松弛薄弱的食管裂孔，防治胃食管返流，保持胃流出道通畅，兼治同时存在的疾病及并发症。
【关键词】食管裂孔疝；修补手术
食管裂孔疝是指胃的一部分经过膈肌的食管裂孔突入胸腔和纵隔。食管、胃连接部的上移，常合并有食管胃返流。食管裂孔疝的诊断比较困难，有些症状不明显时常常被误诊为慢性胃炎、胆囊炎等，长期得不到明确诊断[1]。常常是当返流症状出现时，才注意是否有食管裂孔疝存在。将扩大的膈食管裂孔缝缩，切除疝囊，将胃固定于腹腔。选取临床2011年10月～2013年3月收治的60例食管裂孔疝修补术临床分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组收治的食管裂孔疝患者60例，其中男38例，女22例；年龄27～73岁，平均年龄57.6岁；均有程度不同的胃食管反流症状，烧心42例，反胃30例，咽喉炎11例，反复肺炎7例，吞咽困难6例，胸骨后疼痛不适4例，恶心、呕吐18例。
1.2 诊断 X线检查在胸部平片上左心缘处显示有液气腔，侧位投影位于心后。吞钡剂后该液气平面中含有钡剂，即有胃泡，并有典型胃粘膜相。内窥镜下能发现食管腔内潴留较多的分泌物、狭窄的前庭、开放的贲门、高位的鳞柱上皮交界、疝内的胃粘膜、膈下部位的胃粘膜、食管炎等，这些标记都可诊断食管裂孔疝。食管裂孔疝的病人多在高压区近胃侧出现第2个高压区，这是诊断食管裂孔疝的特异性指标。pH测定和酸灌注试验确定症状与返流的关系，以排除心绞痛和胆结石症。
1.3 方法 经胸手术中，Collis食管裂孔成形术、Nissen手术、Hill修复术、针对食管旁疝的手术等方法，以Collis食管裂孔成形术为例。
1.3.1开胸路径 采用左胸后外侧切口，经第7肋间进胸，切开纵隔胸膜，游离出食管下段后置纱带牵引。切开疝囊，剪除多余疝囊组织，留下1 cm～2 cm宽的残边。放松牵引纱带，使腹段食管和贲门还纳入腹腔，缝合关闭疝囊，将其固定缝合于膈食管裂孔的腹腔面。膈食管韧带与裂孔缝合3针，褥式固定。最后在食管后方缝合左、右膈脚2针～3针，但需留一指空隙（约1.5cm），防止术后过紧引起梗阻。縫合纵隔胸膜。
1.3.2Collis食管裂孔成形术 患者取仰卧位，左侧用棉垫垫高30°，作胸腹联合切口，从脐上3 cm、距中线2 cm处斜向上经第8肋间达背阔肌前缘，切开第8肋间后，再切断肋软骨。然后用开胸器撑开胸腔，显露膈肌，并注意膈神经支的分布，膈肌切口从膈肌的外围作弧形切开，到中央腱再转向内，如L形状，避开膈神经支，如此则膈的上、下面均显露良好。牵开肝、脾，向下推拉胃底，显露裂孔，从左前方切开腹膜，解剖右膈脚的左半部，直到右膈脚的左、右肌束重叠部位。然后再将贲门翻向左侧，分开小网膜，显示右膈脚的右半部。此时先要切断肝的迷走神经支和副肝动脉支，再分断部分肝胃韧带，可见到肝的尾叶。沿右膈脚的右半内侧缘剪开腹膜，直到裂孔的前侧，保留遮盖在膈脚上的腹膜完整。以手指插入裂孔，分离疝入胸腔的贲门和胃部分的粘连，将食管下段游离5 cm～6 cm，然后从腹腔向下拉胃、贲门及食管下端，送回到膈下。将食管末端移向后右方，置于右膈脚交角的左、右肌束槽内，并在交角处缝合固定食管壁1针。再以粗丝线从食管前侧缝缩裂孔，每针要多缝些裂孔肌，以免撕裂，最后1针要注意使食管在裂孔中松紧适度。为加固缝线，可在缝线之外再间断加补3针，使膈肌重叠遮盖第1层缝线，再将胃底缝合固定在膈下面。缝线在膈顶最高点，前、后各1针，其中1针缝在膈的肝侧韧带切断端。最后缝合膈肌及胸腹壁切口，胸腔可不放引流管。
2 结果
60例食管裂孔疝修补术全部成功。手术时间45～200 min，效果优者36例，良者19例，欠佳者4例，差者3例，术后平均住院7 d。
3 讨论
食管裂孔是一个椭圆形的孔，其长径为矢状位，位于膈的肌质部中线偏左处，与第10胸椎水平。右内侧脚起自上3个～4个腰椎，左内侧脚起自上2个～3个腰椎。膈左、右内侧脚围成主动脉裂孔后，再向上、向前，右内侧脚分裂成深、浅2个肌束。浅层肌束逐渐弯向前和右，在食管右侧绕过食管，形成食管裂孔的右侧边缘[2]；深层肌束弯向左，在腹腔动脉上方越过腹主动脉的前面，在食管的左侧绕过食管，形成食管裂孔的左侧边缘。深、浅两肌束的内侧纤维在裂孔前缘相遇，完成对食管的包绕，便形成了食管裂孔。
其它Nissen手术此手术方式的复发率高和并发症多，以后曾经有过多种改良。一些外科医生给胃底折叠术又补做一个膈脚后折叠术，用不可吸收缝线将裂孔缩小到可容一个指尖沿食管外侧通过，游离胃的范围可由不结扎胃短动脉到结扎一部分或者将胃短动脉全部游离结扎。为了防止复发和术后嗳气，对于肥胖病人，将围绕处拉紧，用胃底前壁代替胃底后壁包绕腹内段食管，此法现在称作“Nissen胃底折叠术的Rossetti改良法”[3]。Hill修复术是用于恢复抗反流机制的手术，要点是复位固定膈下食管，强化食管裂孔，辅加胃食管折叠术，其依靠增加内部压力，通过对悬带施加压力，使胃食管瓣膜恢复，并将食管胃连接处固定于主动脉前筋膜上，并在术中随时测压以调整手术所形成屏障压力。针对食管旁疝的手术可选择经胸或经腹手术进路。
通过手术治疗解除症状和反流，纠正贲门功能失调。对于其它类型食管裂孔疝手术目的在于复位疝内容物，修补松弛薄弱的食管裂孔，防治胃食管返流，保持胃流出道通畅，兼治同时存在的疾病及并发症。
参考文献
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滑动性食管裂孔疝的X线诊断分析 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院自2003—10～2008—12间典型病例13例。男8例, 女5例;年龄43～72岁, 平均59.5岁。患病时间3个月至5年。
1.2 临床症状
本组病例均有不同程度心前区不适。上腹部胀痛和灼痛4例, 吞咽异物感和轻度受阻9例, 胃内容物返流5例, 胃酸增多3例。
1.3 X线检查方法
本组病例均是采用常规钡餐透视和低张气钡双重造影方法完成的。为使滑动疝显示更好, 我们多采用平卧位, 反复吞钡, 低头弯腰加大钡剂量增加胃内容物, 加大腹压, 俯卧位等方法。具体操作:采取俯卧位, 胃内充以100～300mL中等稠钡, 变换左右斜位, 再经过吸管连续吸入钡剂和气体, 上腹部加用垫子增加腹压, 在透视下反复观察显示满意后连续点片, 选择最佳图像。
2 结果
滑动疝的典型征象: (1) 膈上疝囊13例, 可见圆形或椭圆形, 轮廓光滑整齐囊状影, 其下界为膈食管裂孔所形成的环状狭窄, 该狭窄区在充盈和舒张状态下常宽于2cm, 可见上界直接与食管相连。 (2) 膈上出现黏膜像9例, 膈上管腔内出现粗大的黏膜纹, 有时呈迂曲状或颗粒状。在膈食管裂孔增宽时, 粗大的黏膜纹达贲门处, 呈幕状, 直接与胃底黏膜纹相连。在食管裂孔呈聚拢状态时, 表现为疝囊内呈扇形充盈缺损。 (3) 下食管括约肌上升或收缩7例;正常在钡剂检查时不显示收缩, 只要发现它有较长时间的收缩并上升到膈上2～3cm以上, 就可诊断滑动疝。 (4) 食管/胃环4例, 显示在膈上切迹可出现于膈上疝囊的一侧壁或两侧壁也可出现于呈管状的胃-食管前庭的管壁上。在X线检查中出现上述一种征象就可以诊断为滑动疝。
3 讨论
食管裂孔疝多数病例都是后天性, 主要病因是膈食管膜的松弛, 逐渐失去保护食管裂孔和固定食管下端及贲门的作用, 致使部分胃腔疝入胸腔。也有的当膈肌及其周围组织萎缩, 使食管裂孔开大, 从而使胃向上疝出。也见于食管胃角加大, 容易发生胃食管返流, 当腹腔压力增加使胃挤压向, 时常发生剧咳、呕吐、频繁呃逆等病人。滑动疝在检查中, 由于疝囊不固定, 对体位的选择非常重要。我们在工作中, 采用三种特殊检查法[1], (1) 仰卧头低足高位, 服多量钡剂, 使胃过度充盈, 然后从右前斜转至左前斜位或让病人直腿高举做深呼吸, 压迫上腹部均能出现囊状滑动疝。 (2) 俯卧位 (左后斜位) 上腹部垫上垫子, 当胃充满钡剂后, 令病人通过导管继续吞服钡剂, 这样也能很好显示滑动疝。 (3) 胃充盈后, 侧立位弯腰, 加大腹压, 这样也可显示滑动疝。在鉴别诊断中, 对滑动疝的诊断要区别于: (1) 食管膈壶腹, 后者是一种正常的生理狭窄, 出现在膈上4～5cm一段食管, 管腔扩大呈椭圆形, 边缘光滑, 随上方食管蠕动而收缩变小, 当缩小排空后, 出现纤细平行的黏膜纹, 与食管相连, 一般无收缩环存在。 (2) 膈上憩室, 即食管下端的憩室, 其扩大的囊呈圆形, 有一狭窄的颈部与食管相通, 憩室腔内无黏膜皱襞[2]。 (3) 胃黏膜脱入食管, 这种影像比较少见, 表现食管下段管腔较宽, 黏膜增粗, 甚至伞状或圆形充盈缺损, 但此黏膜改变不固定, 特别站立位食管排空后消失, 此外, 食管下段扩张也不显著。总之, 在滑动性食管裂孔疝的诊断及鉴别诊断中并不困难, 只要选用好检查方法和体位, 显示出典型影像, 就可以做出正确诊断。
关键词：食管裂孔疝,X线诊断
参考文献
[1]上海第一医学院 (X线诊断学) 编写组.X线诊断学[M].上海:科学技术出版社, 1978, 969-973
食管裂孔疝临床诊治 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年1月—2011年8月期间在我院接受治疗的先天性食管裂孔疝患儿40例作为研究对象, 全部患儿均经钡餐造影X线胸片确诊为小儿先天性食管裂孔疝, 符合中华医学会外科学分会制定的小儿先天性食管裂孔疝诊断标准, 排除合并先天性心脏病、免疫系统疾病、血友病患儿, 全部患儿家长对本次研究知情同意, 配合治疗和随访。将患儿随机划入观察组和对照组, 其中观察组20例, 年龄6个月~10岁, 平均年龄 (5.4±4.6) 岁;男12例, 女8例;滑动疝8例, 食管旁疝7例, 混合疝5例。对照组20例, 年龄7个月~10岁, 平均年龄 (5.2±4.8) 岁;男11例, 女9例;滑动疝6例, 食管旁疝8例, 混合疝6例。2组患儿年龄、性别、病情等一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 方法
对照组患儿接受经腹入路食管裂隙孔疝修补术治疗;观察组患儿接受经胸入路食管裂隙孔疝修补联合Belsey抗反流术治疗:疝囊内容还纳腹腔, 腹膜弧形切开, 反折, 解剖游离食管下段, 食管后方间断性缝合二支肌束。再行抗反流术, 食管后间断缝合膈肌脚, 缩小裂孔, 二层褥式缝线折叠患儿胃底壁, 包裹于远端食管前两侧面, 保留腹段食管3 cm~4 cm。
1.3 观察指标
随访5年, 测量并记录2组患儿5年后的平均身高、体重, 统计治疗后2组患儿出现胃食管反流的例数和贲门位于膈下患儿例数。
1.4 统计学方法
本次研究使用SPSS15.0统计学软件进行数据的分析和处理, 计数资料经χ2检验, 计量资料以±s表示, 经t检验, P<0.05认为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患儿身高体重比较
观察组患儿5年后平均身高 (126.4±10.6) cm, 平均体重 (52.8±8.4) kg;对照组患儿5年后平均身高 (102.5±11.3) cm, 平均体重 (40.4±7.6) kg, 观察组明显优于对照组, 组间差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
2.2 2组患儿贲门位置在膈下、胃食管反流例数比较
观察组患儿贲门位置在膈下20例, 胃食管反流0例;对照组患儿贲门位于膈下16例, 胃食管反流5例。观察组治疗效果好于对照组, 组间差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
3 讨论
小儿先天性食管裂孔疝是一种先天性的发育异常, 患儿膈食管裂孔扩大, 膈肌松弛, 导致食管、贲门、胃底等在腹压下从食管裂孔进入纵隔、胸腔, 胃内容物反流[1]。小儿先天性食管裂孔疝临床表现不典型, 呕吐、生长发育缓慢、贫血最为常见, 容易漏诊误诊, 一般患儿频繁呕吐、原因不明缺铁性贫血、生长发育缓慢、吸入性肺炎、上腹部烧灼疼痛、吞咽困难应考虑有小儿先天性食管裂孔疝[2]。小儿先天性食管裂孔疝临床诊断以影像学诊断为主, X线是一种高效、经济、准确的方法, X线消化道钡餐造影是小儿先天性食管裂孔疝诊断的金标准, 横膈疝囊、膈上胃黏膜、食管下括约肌上提、食管-胃环四项任意一项阳性均可确诊[3]。小儿先天性食管裂孔疝手术治疗方法较多, 手术目的为恢复正常解剖位置、复位贲门、恢复膈下腹段食管、对抗腹压力, 同时重建贲门关闭机制, 控制反流, 并紧缩扩大的[4]。近些年应用较为广泛的经胸入路食管裂隙孔疝修补术联合Belsey抗反流术, 能够提供清晰的手术视野, 充分暴露病变处组织, 减少了手术操作造成的组织损伤, 而且能够使食管至主动脉弓下方充分松解, 不会影响中下段食管血供, 松解后食管色泽红润, 下拉回腹腔的食管长度足够, 无张力宽松分布, 更不容易出现食管回缩[5]。除此之外, 此种手术方式对腹腔的干扰更小, 术后腹腔粘连风险更小, 是短食管、食管炎症、巨大疝、复发疝的最佳手术路径, 并且术中充分暴露膈肌脚和迷走神经, 修补确切, 不会造成神经损伤。另外, 经胸入路手术在侧胸壁开切口, 切口比较隐蔽, 避免了腹部切口对美观度的影响, 同时使用Belsey抗反流, 不会造成食管下段包绕过紧而出现吞咽困难, 抗反流效果比较满意。
综上所述, 经胸入路食管裂隙孔疝修补术联合Belsey抗反流治疗小儿先天性食管裂孔疝效果显著, 有较高的临床应用和推广价值。
参考文献
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先天性肠系膜裂孔疝3例诊治分析 篇7
1 临床资料
例1:女, 4岁, 主因呕吐, 精神食欲差1 d入院。查体:神志淡漠, 面色白, 皮肤弹性差, 眼窝凹陷, 腹膨隆, 腹肌软, 全腹压痛阳性, 无反跳痛, 未及包块, 叩诊鼓音, 移动性浊音阳性, 肠鸣音弱。腹部X线示:不全肠梗阻。腹部超声示:腹腔积液, 最深处约4cm。入院后予补液纠正脱水及电解质紊乱。因诊断困难, 行腹腔穿刺, 穿刺液呈淡血性。急诊行剖腹探查术, 术中证实为肠系膜裂孔疝。行疝入肠管切开, 开放减压后还纳疝入肠管, 肠管血运恢复, 无肠坏死。
例2:男, 8岁, 主因腹痛伴呕吐, 发热1 d入院。查体:精神反应差, 脱水貌, 腹膨隆, 全腹肌紧张, 压痛阳性, 反跳痛阳性, 未及包块, 叩诊鼓音, 移动性浊音阴性, 肠鸣音弱。腹部X线示:小肠梗阻。腹部超声示:腹腔积液。因患儿腹膜炎体征明显, 急诊行剖腹探查术, 术中证实为肠系膜裂孔疝。疝入肠管缺血坏死, 切开疝环, 还纳肠管, 切除坏死肠管70 cm, 行肠吻合术。
例3:女, 8岁, 主因呕吐32 h, 腹痛8 h入院, 发病前有暴饮暴食。查体:精神反应差, 贫血貌, 皮肤弹性差, 腹膨隆, 全腹肌紧张, 压痛、反跳痛阳性, 未及包块, 叩诊鼓音, 移动性浊音阳性, 肠鸣音弱, 未及高调肠鸣音。腹部X线示:小肠梗阻。腹部超声示:腹腔积液。血常规示:中度贫血。患儿腹膜炎体征明显, 考虑绞窄性肠梗阻, 急诊行剖腹探查术, 术中证实为肠系膜裂孔疝。疝入肠管缺血坏死, 切开疝环, 还纳肠管, 切除坏死肠管200 cm, 行肠吻合术。
2 结果
3 例患儿均为术中确诊;第1例患儿术中可见疝入肠管扩张, 呈暗红色, 行肠管切开减压后, 经裂孔处复位, 复位后肠管血运恢复, 未出现肠坏死。后2例患儿术中可见疝入肠管已缺血坏死, 行肠吻合术。第1例患儿术后出现抽搐, 考虑合并中毒性脑病。给予鲁米那镇静, 对症治疗后治愈。
3 讨论
先天性肠系膜裂孔疝是肠管通过先天性的小肠系膜或结肠系膜裂孔而形成的腹内疝。1778年Heuerman[1]在尸检时首先发现了肠系膜裂孔疝, 本病在临床很少见, 占肠梗阻的1%～2%, 是急性肠梗阻中最少见的原因之一, 占先天性疝的5%～10%。先天性肠系膜裂孔疝约30%见于儿童, 一般缺乏应具有的疝囊, 因此, 它并不是真正的疝。本病病因不清, 多系先天性肠系膜发育异常所致, 有学者[2]认为是胚胎期肠转位时脏层腹膜与后腹膜融合不全造成肠系膜缺损, 而Louw[3]则认为肠系膜血运障碍导致局部坏死也是引起本病的原因。
文献报道[4]体位改变、暴饮暴食、饱食后剧烈运动、重体力劳动等为本病发病的最常见诱因。但小儿表达能力差, 不能准确描述发病前情况, 收集病史困难。3例患者中, 除第3例患儿发病前有暴饮暴食诱因外, 余两例均无明显诱因。
肠系膜裂孔疝的临床症状不典型, 无特异性的临床表现和检查手段, 临床几乎全部误诊, 只有在手术中才得以确诊。3例患儿发病均有呕吐症状, 查体第1例患儿腹膜炎体征不明显, 行腹腔穿刺, 为淡血性液体, 后两例患儿均有腹膜炎体征, 未行腹腔穿刺, 急诊手术。剖腹探查后确诊。因本病术前难以确诊, 但入院时均表现为肠梗阻, 关键是判断有无绞窄性肠梗阻, 有无剖腹探查指证。判断要点:1.腹膜炎体征明显, 后两例患儿腹膜炎体征明显, 术中发现疝入肠管已缺血坏死, 因此一旦出现腹膜炎, 应高度怀疑肠坏死, 及早手术, 预防毒素吸收, 中毒性休克;2.腹部超声证实腹腔积液, 行腹腔穿刺, 为血性液体。3例患儿入院行超声检查均有较多腹腔积液, 诊断困难可行腹腔穿刺, 穿刺液呈血性渗出液, 同样具备手术指证;3.起病急, 病情发展快, 病史均为1-2 d, 如出现肠坏死, 可短时间内出现休克。
有学者认为[5]影像学检查将成为诊断的重要依据。如腹部B超、选择性血管成像, CT是最能帮助诊断的辅助检查, 尤其是三维成像。但笔者认为, 本病就诊时均病情危重, 如果过度依赖辅助检查, 可能延误病情, 引起严重后果。常规行腹部X线, 腹部超声, 血常规, 生化检查即可。X线检查可有肠梗阻表现, 典型病例可出现“香蕉征”;腹部超声多数可发现有腹腔积液, 肠管扩张;血常规结果, 部分可出现贫血。
对于怀疑绞窄性肠梗阻, 应尽可能缩短术前准备时间, 术前留置胃肠减压, 建立良好的静脉输液通道, 快速抗休克, 补充血容量, 纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱, 为手术和麻醉的过渡做好准备工作[6]。因为肠管疝入肠系膜裂孔后, 出现完全性肠梗阻, 肠管扩张, 肠壁变薄, 肠腔压力不断升高, 到一定程度时可使肠壁血供障碍。最初主要表现为静脉回流受阻, 肠壁充血、水肿、增厚、呈暗红色。由于组织缺氧, 毛细血管通透性增加, 肠壁上有出血点, 并有血性渗出液渗入肠腔和腹腔。继而动脉血运受阻, 血栓形成, 肠管呈紫黑色, 甚至缺血坏死而溃破穿孔。引起体液丧失、感染和中毒、休克及多器官功能障碍。
剖腹探查, 一旦明确为肠系膜裂孔疝, 紧急行手术治疗。手术要点: (1) 疝入肠管复位, 肠管无坏死时, 解剖结构比较清楚, 经切开减压容易复位, 因为疝环相对较大, 肠管尚有血运;肠管缺血坏死时复位困难, 因为裂孔小, 疝内容物多, 结构已经混乱, 无法确定远近端及哪段肠管为疝入的肠管。切开减压亦不能复位, 需扩大疝环, 甚至需要经正常与坏死肠管交界处, 切开系膜及肠管方可复位。 (2) 复位前夹闭坏死肠管, 及相应系膜, 防止肠黏膜免疫屏障破坏引起细菌移位, 甚至引发中毒性休克, 心脏骤停[7]。 (3) 对于疝入肠管已缺血坏死且一般情况较差, 不能耐受手术的患儿, 不勉强行Ⅰ期肠切除, 肠吻合, 可简单、快速行肠造瘘术。
摘要：目的 探讨先天性肠系膜裂孔疝的早期诊断和治疗方法。方法 对山西省儿童医院2012年1—7月收治的3例肠系膜裂孔疝的患儿的病情进行分析, 总结对先天性肠系膜裂孔疝的诊治体会。结果 3例患儿均为术中确诊;第1例患儿术中可见疝入肠管扩张, 呈暗红色, 行肠管切开减压后, 经裂孔处复位, 复位后肠管血运恢复, 未出现肠坏死。后2例患儿术中可见疝入肠管已缺血坏死, 行肠吻合术。第1例患儿术后合并中毒性脑病。结论 本病术前诊断困难, 关键是判断是否考虑绞窄性肠梗阻。急诊行剖腹探查后确诊。手术治疗是本病的唯一治疗方法。
关键词：先天性肠系膜裂孔疝,诊断,手术
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食管裂孔疝临床诊治 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014 年6 月-2015 年10 月在本院择期行全身麻醉腹腔镜下食管裂孔疝修补术的患者9例。年龄52~74 岁,美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ、Ⅱ级。气道Mallampati分级Ⅰ、Ⅱ,体重指数(body mass index,BMI)19.5~26.0 kg/m2,术前5 例有高血压病史,经内科系统治疗稳定后择期手术,9 例患者均无肝、肾等重要脏器的器质性病变及并发症,其他检查均正常。
1.2 麻醉方法
采用加强单腔气管内插管全身麻醉。入室后开放上肢静脉,监测无创血压(blood pressure,BP)、心率(heart rate,HR)、脉搏血氧饱和度(saturation of pulse oxygen,SPO2)、呼气末二氧化碳分压(end-tidal carbon dioxide pressure,PETCO2)。平卧位,面罩吸氧去氮后进行麻醉诱导。麻醉诱导采用静脉注射咪达唑仑、舒芬太尼、依托咪酯,患者呼之不应后静脉注射非去极化肌松剂顺阿曲库铵,待肌松完全起效后行气管插管。术中持续泵注瑞芬太尼、丙泊酚和顺阿曲库铵。所有患者行中心静脉和桡动脉置管,术中持续监测中心静脉压和动脉压。
1.3 严重低血压的发生时机及处理方法
严重低血压都是发生在手术分离疝囊及膈肌脚操作过程中,由于手术电刀或者超声刀不慎将膈肌击穿,腹内压骤降,胸腔内压骤升,突发严重低血压。发现后应立即中止手术操作,给予麻黄碱6 mg静脉注射,甲氧明3μg/(kg·h)持续泵住,同时开放鞘卡,降低腹内压,变换体位为平卧位,并行快速补液,严重低血压均得到有效纠正,患者术中需要根据血压情况持续泵注甲氧明以维持血压。
2 结果
9 例患者术中严重低血压均得到有效纠正,手术顺利完成,有3 例术中发生≥2 次突发严重低血压,经处理后手术顺利进行,患者返回病房后未再发生低血压。
3 讨论
近年来,微创外科蓬勃发展,腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠术是只需重建(不需切除且无需取标本)的手术,而且图像可放大,光照良好,可在狭小间隙内操作,因这些突出的优势而迅速成为食管裂孔疝的首选手术方式[3]。腹腔镜食管裂孔疝修补具有创伤小、耐受好、并发症发生率低、康复快等优点[4],并且腹腔镜食管裂孔疝修补术提供极好的患者满意度以及完美解决患者的临床症状,90%患者术后预后有着极低的发病率和死亡率[5],随着腹腔镜的进步,腹腔镜下施行外科手术的机会日益增多。腹腔镜手术在给患者带来诸多好处的同时,也给术中麻醉管理带来一定的风险,腹腔镜手术所需气的腹导致腹内压增高和二氧化碳CO2吸收后的作用可引起一系列的应激反应,表现为交感神经兴奋,儿荼酚胺释放增加,势必通过传导影响肺循环,从而引起体循环阻力升高,导致血压、心率升高。控制呼吸即施行正压通气,气道内压上升,使气腹中受到腹部压迫业已增加的气道内压进一步升高,肺顺应性降低,胸腔内压也相应增加,静脉回流量降低,心搏出量减少,给循环系统带来影响。而腹腔镜下食管裂孔疝修补术在进行疝囊及膈肌脚分离的过程中,如果不慎将膈肌损伤,由于腹内压高于胸腔内压,导致腹腔内CO2气体快速进入胸腔,引起胸腔内压力快速上升,胸腔内肺脏、大的血管以及心脏受到压迫,引起血压剧烈下降。该现象应该是术者最先发现,应及时和麻醉医生沟通,让麻醉医生应提前采取措施。因此有创的动脉血压监测在全身麻醉腹腔镜下食管裂孔疝修补术中十分必要,有创的动脉血压监测可以实时地反应循环波动状况,麻醉医生可以根据有创的循环波动状况决定如何处理。本院在术中发现发生严重低血压后立即中止手术操作,给予麻黄碱6 mg静脉注射,甲氧明3μg/(kg·h)根据血压情况持续泵注或适当调整泵注速度,同时开放鞘卡,降低腹内压,避免CO2持续进入胸腔,及时变换体位为平卧位或头低位,促使回心血量增加,并行快速补液,严重低血压在短时间内均得到有效纠正。但2015 年10 月美国佛罗里达医院外科主任、美国胃肠内镜外科医师协会前任主席Steve Eubanks教授来本院进行全身麻醉腹腔镜下疝修补术学术交流过程中,针对患者术中发生低血压的处理指出,应适当调整呼吸机呼气末正压通气(positive end expiratory pressure,PEEP)值,以对抗来自气腹的压力,使肺进行有效的换气,同时使循环功能得以改善,并指出在术前应大量补液以减轻术中循环剧烈波动。笔者在以后的病例中将适当调整呼吸机PEEP值以改善循环状况,并持续观察。上述成功经验告诫笔者,麻醉手术期间突发严重低血压,只要发现及时,诊断迅速,处理正确,都可以成功有效的治疗,保证手术顺利完成。
摘要：目的 总结9例全身麻醉腹腔镜下食管裂孔疝修补术中突发严重低血压的成功处理经验,并探讨其发生原因。方法 选择9例[美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ、Ⅱ]食管裂孔疝患者在全身麻醉下行腹腔镜下食管裂孔疝修补术,术中连续监测患者无创血压、心率、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压以及有创动脉压。记录手术期间患者发生严重低血压的时机、治疗措施和效果。结果 9例患者术中严重低血压得到有效控制,术后无不良反应及并发症。结论 全身麻醉腹腔镜下食管裂孔疝修补术中突发严重低血压,只要发现及时,快速诊断,处理正确,均可以有效纠正,保证手术安全完成。全身麻醉腹腔镜下食管裂孔疝修补术中行有创动脉压监测十分必要。
关键词：腹腔镜,食管裂孔疝,严重低血压
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