谵妄患者（精选9篇）
谵妄患者 篇1
关键词：骨科,谵妄,手术
谵妄是以认知功能障碍、注意力不能集中、意识水平下降、精神活动力下降和睡眠觉醒周期紊乱为特征的一种急性暂时性中枢神经系统功能异常。术后谵妄是指以手术为主要诱因并发生在麻醉苏醒后的谵妄状态。
1资料与方法
选择本科2014年12月-2015年8月行骨科手术后出现谵妄患者共10例, 其中男8例, 女2例;年龄为65~90岁, 中位年龄75岁。其中股骨转子间骨折行髓内固定4例, 髋关节置换5例, 股骨干骨折1例。3例既往有明确的脑血管病史, 2例既往有长期饮酒病史。所有患者皆采用全身麻醉。采用精神错乱评估法 (CAM) 进行诊断:患者出现意识状态的急性改变或反复波动和注意缺损, 并思维紊乱或意识清晰度改变其中之一或同时存在, 可诊断为谵妄。
2结果
1例患者于术后第1天出现谵妄, 6例患者于术后第2天出现谵妄, 3例患者于术后第3天出现谵妄。出现谵妄后立即给予吸氧、监护、纠正水电解质酸碱平衡紊乱, 镇静止痛, 给药期间全程监护并维持生命体征平稳, 给予心理护理、抗谵妄药物治疗, 48~72h后谵妄症状均缓解。治疗期间家属及医务人员给子患者心理安慰。2例ICU内应用丙泊酚, 3例ICU内给予右美托咪啶, 2例应用奥氮平, 2例应用奥氮平联合氯丙嗪, 48~72h后谵妄症状均缓解。
3讨论
谵妄是一种急性的器质性脑综合征, 是一种广泛的非特异性的大脑功能改变, 以意识混乱为主要临床表现, 常表现为烦躁失眠、幻视幻听、活动过度等, 可合并有震颤和惊厥, 可能与脑代谢减少导致的某些神经递质, 尤其是乙酰胆碱的减少有关。谵妄发生的常见原因:
(1) 术后谵妄的发生多出现在老年男性患者[1], 原因可能是老年人的脑功能广泛性低下、并且多伴有视觉听觉障碍以及慢性或严重的内科疾病。尤其是脑血管意外病史者, 发病率更高[2]。戒酒也可能是促发术后谵妄的原因之一。 (2) 谵妄的发生可能与麻醉用药、麻醉管理及术后镇痛有不同程度的关系。在神经递质与谵妄关系的研究中, 最重要的学说代表是胆碱能假说。许多研究都证实乙酰胆碱及其前体胆碱量的改变可能是谵妄发生的重要病理生理原因。目前的观点:多数学者认为苯二氮艹卓类药物对老年患者中枢系统的影响大;大剂量长时间应用丙泊酚会增加术后谵妄的风险;研究发现镇痛时, 阿片类药物静脉注射较阿片类药物口服明显增加患者术后谵妄的发生率。手术等应激因素使交感神经兴奋, 血浆内肾上腺素、去甲肾上腺素、儿茶酚胺、多巴胺浓度升高。老年人机体应激能力下降, 调节系统可靠稳定性下降, 应激反应相对更敏感, 幅度更大, 出现异常兴奋传导, 导致术后老年患者容易发生谵妄[3]。 (3) 手术中手术后低血压[4]、电解质紊乱、低氧血症、酸碱平衡失调、贫血是术后谵妄的危险因素。老年患者脑细胞对缺血缺氧的耐受性差, 脑血流量减少、脑氧代谢水平降低易造成缺血缺氧性脑病。血清钙可以通过抑制ATP酶影响脑乙酰胆碱的释放, 低钙血症时, 脑内乙酰胆碱失衡, 中枢神经兴奋性增强。K+异常可导致细胞内外K+和H+交换, 影响酸碱平衡紊乱, 从而导致大脑细胞内环境紊乱。这些都是引起谵妄的重要原因。 (4) 心理因素患者对手术、麻醉等认识不足, 具有过分的恐惧心理, 或对生活质量要求较高, 对疾病结果过于担心, 出现紧张恐惧等心理的变化, 这也是谵妄的诱因之一。 (5) 睡眠障碍或紊乱是谵妄的主要危险因素之一, 睡眠障碍的主要因素有疼痛、噪音、监测、频繁唤醒等刺激性因素。 (6) 脂肪栓塞引起肺动脉高压、低氧血症、二氧化碳蓄积等病理生理变化, 在股骨扩髓时扩髓器的插入可使髓腔压力明显升高, 髓腔的脂肪组织成分可被挤入撕裂的静脉而进入体循环, 脂栓停滞于肺内为肺脂栓。下肢深静脉血栓致PE亦可引起低氧血症[5]。 (7) 剧烈疼痛引起患者精神紧张、焦虑、恐惧, 是术后谵妄的危险因素。
4预防与治疗
4.1基础治疗对出现谵妄症状的患者, 要尽快行血常规生化、动脉血气分析、胸部X线片、颅脑CT等检查, 寻找病因, 并给予吸氧监护。加强基础疾病的治疗如高血压、慢性支气管炎、冠心病等, 纠正低血压、电解质紊乱、低氧血症、酸碱平衡失调、贫血, 维持内环境的稳定, 保证患者机体的营养及水分。对于需要扩张骨髓腔的手术, 减少增加脂肪栓塞的操作因素, 应用药物物理手段预防深静脉血栓及肺栓塞的发生。
4.2加强护理并通过各阶段的心理护理, 使患者消除抑郁、焦虑、孤独、依赖的不良情绪, 愉快地康复。对患者进行适当的认知、判断、思维、逻辑、语言方面的训练。稳定患者家属情绪, 加强健康教育, 消除其恐惧心理。保持病房安静, 维持患者充足的睡眠。鼓励患者部分生活自理, 保持患者的活动水平。尽量减少对患者不必要的刺激如尿管等, 使制动减到最少。
4.3药物治疗谵妄患者需要镇静、控制精神状态、改善睡眠。主要观点有:地西泮和巴比妥类药物可能加重谵妄, 须慎用[6]。对于全麻苏醒期患者出现急性谵妄可用丙泊酚静脉泵注, 再配以面罩吸氧, 多可迅速控制;微量右美托咪啶泵注, 起效快、维持时间短, 镇静效果明显;低剂量氟哌啶醇是治疗谵妄的一线药物[7];氟哌啶醇静脉注射治疗, 使用剂量为0.5~2.0mg, 对老年患者应从小剂量开始;非典型精神病药物利培酮、奥氮平[8]改善患者症状快, 且不良反应更少;氯丙嗪作为传统的抗精神病药物有一定的疗效, 肌内注射或静脉泵入。
随着老龄化的到来, 医疗技术的进步, 接受骨科手术治疗的老年患者越来越多, 术后谵妄的发生将会更常见。因此, 我们应该提高对谵妄的重视度, 增加对谵妄的了解, 积极预防, 尽量减少术后谵妄的发生, 一旦发现患者谵妄, 应尽早进行干预治疗, 以利于患者康复出院。
参考文献
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谵妄患者 篇2
关键词 术后谵妄 老年患者 护理
随着我国老龄化社会到来，高龄手术患者越来越多。高龄患者术后出现的谵妄综合征在临床上也时常遇见。2009年2月～2012年2月收治发生术后谵妄患者27例，经临床诊治与护理，疗效满意，现报告如下。
资料与方法
2009年2月～2012年2月收治全麻及椎管内麻醉手术后患者27例，且排除麻药因素、电解质紊乱以及术前认知能力低下和术后脑血管疾患者。其中男21例，女6例，年龄62～91岁，手术时间0.5～6小时。其中胆道手术9例，胃肠道手术7例，前列腺手术5例，疝手术2例，泌尿系结石手术2例，乳腺癌术后1例，膀胱癌术后1例。所有患者术前意识清楚，判断力和定向力正常，无精神病史和精神病家族史。谵妄发生于术后0.5～72小时，活动亢进型12例，活动抑制型10例，混合型5例。
诊断标准：采用国际疾病分类-10（ICD-10）诊断要点并结合CAM评估法。①急性起病、病程波动、数小时到数天内精神状态出现改变；②注意力难以集中或无法完成谈话；③思维无序或对话散漫离题；④意识状态变化（从警醒到不可唤醒）。若患者有特征①+②+③或①+②+④，即可诊断为谵妄。
治疗方法：请神经内科会诊协助对谵妄患者积极治疗原发病、有效的术后镇痛、加强护理监护、心理治疗、吸氧、改善睡眠环境等综合治疗，并对部分躁狂明显的活动亢进型患者，予以多巴胺D2受体拮抗剂镇静及必要的肢体制动，控制其症状。
结 果
本组患者27例的意识、认知功能和注意力恢复正常，其中24小时内恢复5例，1～3天恢复17例，3～7天恢复5例，全部患者均无后遗症发生。
护 理
⑴术前护理：①心理疏导：护理人员术前应掌握患者的一般状况，易懂的语言与患者沟通，以减少患者对手术的不良情绪，在保护性医疗前提下，要做好术前宣教，让患者对手术有所了解，提高患者对手术的承受力，配合患者家属或陪护做好心理疏导工作，如发现患者精神状态异常，应及时报告医生处理。②睡眠护理：要为患者创造良好的住院环境。术前1夜的睡眠特别重要，良好的术前睡眠可提高患者抗手术的应激能力，必要时请示医师给予镇静催眠药帮助睡眠。
⑵术后护理：①一般护理：使病房环境舒适。患者体位舒服，避免干扰，及时止痛、注意生命体征及患者情绪变化。②心理护理：患者清醒后，护士主动关心患者，询问患者有何需求，及时了解患者心理变化。条件允许可让家属全天陪护，让患者有家的感觉。对有幻觉的患者，要用柔和的语言耐心解释，否定幻听幻视，并反复讲解目前的真实情况，阻止幻觉进一步延伸，减轻症状［１］，与家属充分沟通，让其知道谵妄的产生因素及诊治办法，力争配合积极治疗。
⑶发作期护理：患者出现谵妄时会表现出躁动不安，拒绝治疗，自行拔出各种管道，易出危险，因此要保证病房环境适宜。对患者实施特护，专人护理，必要时约束患者，以保证安全。不要忽视对活动抑制型谵妄患者的安全看护，避免出现非医疗性安全事故。家属或陪护人员多给予患者语言鼓励、触摸安抚、不轻易更换医务人员、尽量不要中断睡眠［2］。积极对症处理，评估疼痛，积极止痛，包括药物和非药物止痛，其中的非药物止痛包括注意力的转移、语言的安慰、给予音乐或视频欣赏等方面。
讨 论
术后谵妄是以手术为主要诱因，且发生在患者麻醉完全苏醒后，表现出以意识水平降低和注意力障碍为主的精神状态。可伴有知觉障碍，（错觉和幻觉）或认知障碍［3］。是术后老年患者最常见、危害极大的精神并发症之一［4］，多见于65岁以上的患者。
临床过程呈波动性，它可导致恢复时间延长甚至出現意外或其他并发症、诊疗成本增加等。术后谵妄征除了治疗原发病和精心护理，一般无需特殊治疗就可恢复。
术后谵妄的发病机制尚不清楚，可能与中枢神经系统、内分泌和免疫系统紊乱有关。目前认为，术后精神障碍是在老年患者中枢神经系统退化的基础上，由多种因素造成中枢神经递质系统紊乱所引起的急性精神紊乱综合征。常见诱因有手术应激、疼痛刺激、睡眠剥夺、低氧血症、环境因素、低蛋白血症、药物及感染因素等，其中围手术期睡眠功能障碍、疼痛刺激和感染，酗酒史等均与谵妄的发生关系密切。本组观察显示，有15例存在围手术期睡眠功能障碍、11例存在严重围手术期疼痛、8例存在术前感染因素。3例有酗酒史。
术后谵妄一旦确诊，首先采取非药物治疗措施，仅当谵妄症状已影响自身或他人的安全以及影响治疗实施时，才用药物治疗。如果患者经非药物治疗措施不能控制其激动与兴奋症状，且影响治疗效果或危及本人及他人安全时，则应选用镇静药物治疗，如氟哌啶醇，可口服、肌注或静注，一般用量0.5～10mg，观察30～60分钟，若需要还可重复，直到患者激动和兴奋明显减轻或消失。
术后谵妄的预防主要包括基于危险因素的术前干预。具体包括补液、营养饮食、优化睡眠环境、强化个人信息、鼓励患者认知事物等。有学者报告预防性应用氯胺酮、胆碱酯酶抑制剂、氟哌啶醇等药物可有一定效果。综上所述，积极加强老年患者术后的治疗和护理，可明显降低谵妄发生率，改善术后谵妄患者的康复质量，减少并发症，降低医疗成本。
参考文献
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2 胡卫东，陈克能.术后谵妄的临床特点及诊治原则［Ｊ］.中华胃肠外科杂志，2008，11（5）：505-506.
3 廖冠群，邰升.腹部外科术后谵妄诊断与治疗.中国实用外科杂志，2012，2（32）：170-171.
老年患者术后谵妄20例临床分析 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组20例, 男14例, 女6例。年龄65~85岁, 中位年龄74岁。术前无老年性痴呆、精神障碍病史、无谵妄发作史。 (1) 手术类型:胃穿孔修补术2例, 胃癌根治术1例, 肠切除肠吻合术1例, 开腹胆囊切除+胆总管探查术3例, 腹腔镜胆囊切除术1例, 经尿道前列腺电切术2例, 肾癌根治术1例, 人工半髋置换术6例, 人工全髋置换术3例; (2) 术前合并内科疾病:高血压病8例, 冠心病6例, 糖尿病4例, 脑梗死8例, 老慢支4例, 慢阻肺2例, 心律失常4例, 贫血8例, 低蛋白血症3例, 尿道感染3例, 其中伴随3种疾病8例, 伴随2种疾病6例, 伴随一种疾病7例; (3) 手术时间:>3h 6例; (4) 术中出血量:出血300ml 4例; (5) 术中输血6例; (6) 术后输血6例; (7) 麻醉方式:全麻13例, 硬膜外麻醉7例。未使用术前针; (8) 临床特点:本组20例谵妄患者均在术后24h内发生。大多数发生在晚间, 白天减轻或正常, 持续6~72h。20例均表现为突然起病, 言语错乱, 失去定向能力, 思维混乱, 失去自知力, 回忆往事, 伴有不同程度幻觉、错觉, 烦躁不安, 甚至躁狂。6例伴有焦虑、恐惧。
1.2 麻醉及监测
患者入室后监测血压、心电图、脉搏、氧饱和度 (Sp O2) 。 (1) 全麻:麻醉诱导:依次静脉滴注芬太尼4μg/kg, 丙泊酚1.5mg/kg, 顺式阿曲库胺0.15mg/kg, 经口明视行气管插管。麻醉维持:静脉持续泵入丙泊酚、瑞芬太尼, 静脉滴注順式阿曲库胺。术毕清醒后拔管, 术后行静脉镇痛 (PCIA) 。 (2) 硬膜外麻醉:常规吸氧, 局麻药为2%利多卡因、0.75%罗哌卡因, 术中未用辅助药, 术毕行硬膜外镇痛 (PCEA) 。本组20例出现血流动力学波动12例。
1.3 谵妄诊断标准
参照美国精神病学协会《精神障碍诊断和统计手册》第4版 (DSM-Ⅳ) 制定的意识障碍评定方法 (CAM) 的标准[2]: (1) 急性起病, 病情波动; (2) 注意力不集中; (3) 思维无序; (4) 意识水平改变。如果患者特征 (1) 、 (2) 存在, 加上 (3) 或 (4) 的任意一条, 即可诊断谵妄。
1.4 谵妄的治疗
(1) 保持呼吸道通畅, 充分给氧:使SPO2≥95%; (2) 维持循环功能稳定, 必要时输血:使血红蛋白 (HB) ≥100g/L, 维持血细胞比积 (HCT) 32%~34%; (3) 纠正水电解质酸碱平衡紊乱 (特别是钾、钠、钙) , 维持Pa O250mm Hg以上, 血糖控制在3.3~8.3mmol/L之间; (4) 药物治疗:首选氟哌啶醇0.02~0.025mg/kg静脉滴注。普通病房氟哌啶醇从1mg开始静脉滴注, 每4~6小时给予0.25~0.5mg维持;ICU患者氟哌啶醇2mg静脉滴注, 症状持续存在者每15~20分钟重复1次; (5) 对症及支持治疗; (6) 辅以心理干预。
2 结果
135例手术患者中有发生术后谵妄20例, 发生率为14.8%。本组20例患者经系统综合治疗基本恢复平静。不良反应:用药期间均未发现明显的椎体外系反应、低血压、Q-T间期延长等短暂反应, 均痊愈出院。
3 讨论
随着高龄人口逐年增加, 谵妄的发生近年来受到人们极大关注。谵妄是急性发作的意识水平的改变和波动, 并伴随一系列的精神症状的临床综合征。其基本特征是意识障碍伴有认知功能的改变, 且这种认知改变不能用已有的或新近发生的痴呆解释。其发病机制最新研究认为与手术应激引起的炎性反应具有相关性[3]。谵妄可分为:兴奋型 (占极少数) 、抑制型 (约占21%) 、混合型 (约占79%) 3种。
3.1 术后谵妄的的易感因素和诱发因素
(1) 男性, 年龄>65岁; (2) 认知损害或抑郁; (3) 功能损害, (4) 感觉功能损害 (尤其是听力和视力) ; (5) 经口摄入量减少 (术前插入胃管) ; (6) 药物 (多种药物联用、酒精中毒、精神活性药物、镇静剂、麻醉性镇痛药、抗胆碱药物) ; (7) 同患多种疾病 (心脑血管严重疾病和神经疾病) ; (8) 高风险手术和整形外科手术; (9) 术后入住ICU (环境改变) ; (10) 术后疼痛; (11) 失眠; (12) 行动不能或身体健康很差 (长期卧床) 。
3.2 谵妄的管理
其根本是认识和治疗可能引发谵妄的必然和可能的易感和诱发因素, 采用标准方案干预已知的风险因素, 可降低住院老年患者谵妄的发生率和发病持续时间和频次。麻醉医师干预措施包括: (1) 消除诱因如药物 (抗胆碱类) 和镇痛不全; (2) 纠正水电解质紊乱; (3) 围术期持续抗神经精神疾病药物治疗; (4) 协助手术医师对谵妄患者的诊治。
3.3 谵妄的预防
(1) 提倡预防为主, 不断提高麻醉医师、手术医师、ICU医师对术后谵妄的认识, 术前充分评估, 优化内科伴发疾病, 详细筛查慢性疾病和用药史, 除外隐匿性感染; (2) 加强术前访视, 尽量减轻患者的恐惧心理; (3) 对术前高危患者, 应履行告知患者及家属术后可能出现谵妄的义务, 使患者及家属知情同意, 以免术后发生医患纠纷; (4) 术中加强麻醉管理, 监测麻醉深度, 控制好药物的用量, 做到镇痛完全及控制应激反应, 维持血流动力学稳定; (5) 改善手术技巧, 尽量控制手术麻醉时间, 减少术中出血, 积极使用血液回收; (6) 术后加强监测患者的生命体征和精神症状, 加强术后随访, 术后当天、术后1、2、3d密切随访[4], 加强护理, 防继发损伤; (7) 如患者术后出现多语、幻觉、妄想、有过激行为或极度安静、嗜睡应警惕谵妄的发生, 出现上述症状时, 家属要立即告诉医师, 以便及时诊断和及时治疗。氟哌啶醇属于丁酰苯类抗精神病药, 抗精神病作用与其阻断脑内多巴胺受体, 并可促进脑内多巴胺的转化有关, 其特点是体内代谢快、作用时间短、具有神经安定和增强镇痛作用, 可用于控制急性精神病的兴奋躁动。
本组20例患者的临床资料及随访结果分析显示, 术后谵妄与麻醉方法的选择和术中血流动力学不稳定无关, 与术中失血增多、术后输血增多以及术后HCT<30%有关。
综上所述, 术前识别术后谵妄的危险因素, 重点评估心、肺、脑功能, 优化内科伴发疾病;术中加强麻醉管理, 维持血流动力学稳定;术后加强监测、随访和镇痛, 维持水电解质酸碱平衡, 防止肺部感染和低氧血症的发生, 尽早帮助患者恢复正常活动, 保持正常的睡眠节律, 通过这些防治措施可能降低老年患者术后谵妄的发生率, 及时发现、及时诊断、及时治疗是老年患者术后谵妄防治的关键。
参考文献
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[3] 廖冠群, 邰升.腹部外科术后谵妄诊断与治疗[J].中国实用外科杂志, 2012, 32 (2) :170-171.
被殖民者的谵妄和绝望 篇4
同《地雷战》、《地道战》等影片不同，在《鬼子来了》中我们看到的中国农民形象缺少令人扬眉吐气的英雄气质或行为。故事发生的地点叫挂甲台。这个名称对于一个拥有主权的群体而言，可以是一个“解甲归田”的爱好和平的高雅形象，而对于沦为被殖民者的村落来说就是一个反讽。主人公马大三和挂甲台的村民即使在太阳旗下也奉行与世无争的“非暴力主义”。用他们的话说叫“惹不起主义”，即“东边来的，西边来的，都惹不起”。影片开始时的马大三，除了伺候日本主子以外，就是同他的情人做爱。他的全部“力必多”都狂暴地发泄在情人鱼儿的身上。这也是一种远古以来中华民族的法宝——在面临灭顶之灾时，只有靠多生后代来维持民族的延续。这个法宝，应该说是“战无不胜”的。日本殖民者尚未想到应该阻止中国人做爱和生育。照我看，《地雷战》等影片中的农民形象染有太多的英雄浪漫主义，而《鬼子来了》则显示出更多的现实主义因素。近一二百年来，中华民族频繁地遭受外侮，近几十年虽然站起来了，但是由于经济、军事以及精神上的原因，依然是一个自卑感挥之不去的民族，而这种自卑的心理情结又常以莫名的优越感的形态表现出来。“鬼子”是个蔑称，但蔑称的背后隐藏着深度的自卑。
法侬认为，殖民者和被殖民者都有一种“谵妄的情意结”：“黑人受其自卑情结所束缚，白人受其优越情结所束缚，他们都依照一种神经病的定向行动。”（《后殖民主义的文化理论》，罗钢、刘向愚主编，中国社会科学出版社一九九九年，207页）事实上，这种谵妄情结普遍地存在于主人/奴隶的二元对立结构之中。鲁迅早在阿Q的形象中就揭示出，作为奴隶的谵妄情节就是法侬后来所说的“换位”：“土著人的幻想恰恰是要占领主人的位置。”这种颠倒角色的梦想，在阿Q那里不过是“想一想”而已，而在《鬼子来了》当中，姜文把它编制成了“现实”——就在马大三与鱼儿激情做爱之时，有人送来了两个麻袋，其中装着日本军曹花屋小三郎和翻译官董汉生。这两只从天而降的麻袋使影片中的角色实现了梦寐以求的颠倒：统治者变成了被统治者，被统治者变成了统治者。由谵妄情节演化出来的这一“事实”像是一个令人扬眉吐气的白日梦：挂甲台的老百姓本来是太阳旗下的奴隶，现在，日本军曹成了他们的阶下囚。奴隶变成了主人，而且一切都来得那么突然、那么容易。
奴隶总是喜欢幻想：“如果我当了主人，我将要……”在这个由两个麻袋改变了的小世界中，挂甲台的村民得以展示他们的统治世界的独特理念，即“化干戈为玉帛”的大同光荣理想：他们对待日本俘虏可谓仁至义尽，宁肯自己感冒也要把棉被给自己的俘虏用；马大三用八倍的高息借来白面给俘虏做“最后的晚餐”。在他们不得不杀掉这两个俘虏时，竟然找不到一个自愿的行刑者。马大三在抓阄中摊上这个倒霉差事后，鱼儿就不再让他上身，因为遵照古训，杀人者的后代将是鬼而不是人。马大三不得不从外村用高额报酬去雇佣杀手。影片中那位被雇来的杀气腾腾的刘一刀，据传，曾是当年为晚清四大臣行刑的刽子手，一刀下去人头落地。被他斩下来的人头，落地后都要眨眨眼，向他的高超刀法致敬。挂甲台的村民目睹刘一刀舞刀如风，连续做出白鹤亮翅等令人叹为观止的动作，有如金庸笔下的风流剑客，但是，奇绝的是被刘一刀斩过的鬼子和翻译官依然在麻袋里活蹦乱跳。“看刘爷舞刀如饮美酒”——中国的武术功夫本质上不是一种暴力，而是谵妄情结产生出来的艺术品。人们越是卑怯，就越要让流血的事实充满自己的脑际。武侠文化越发达，它所掩藏的卑怯越深。
影片还颇有意味地描述了语言和媒体在“化干戈为玉帛”的伟大实践中所起的不可替代的奇妙作用。影片中的汉奸翻译官董汉生承担的是信息传递任务，在日本军曹和挂甲台百姓的对话中起着神奇的“协调”作用。五舅爷审日本人时问道：“杀过中国男人没有？糟蹋过中国女人没有？”被俘的日军军官花屋小三郎破口大骂“支那猪”，还说：“杀过，我来中国就是来干这个的！”翻译官却把这句话翻译成：“大哥大嫂过年好！你是我的爷，我是你的儿！”使得五舅爷一群审判者心花怒放，虚荣心获得极大满足，马大三微笑着说：“好好！就是辈分说得不对。”这种“误译”的结果，使三方都获得满足：日本俘虏撒开了欢儿地骂中国人，而不受惩治；中国人眼见平时视作天王老子的日本人今天管自己叫“爷”，骄傲与自豪油然而生；翻译官自己也保住了一条命——他的命从来不属于自己，而迂回于冲突的两者之间。当今的世界，有些媒体颇具董翻译官的性格，善于“误译”，该报喜时，忧变成喜；该报忧时，喜变成忧。天天靠这些媒体来了解世界的人，常常沉浸在满足感里，认为天底下的洋人都在赞美我们，管我们叫“爷”，而在某一天突然发现所谓那些天天喊“爷”的人其实在骂“猪”。电影中的董翻译官已被枪毙了，而那些董翻译官式的媒体却依然红得发紫。因为我们要维持一个“和平”的世界，就需要有人扮演这样的角色。
白日梦如果只在一个很小的范围里自我享乐，也是无妨的，何况还有心理治疗的作用。但是，谵妄症的患者总是把梦想当成现实，并且情不自禁地扩展这种“现实”。挂甲台的祸端就是起于他们想把和花屋小三郎之间的“和睦”关系扩展到同整个日本占领军之间的关系。当挂甲台的村民决定“以命换粮”时，他们认为这是“平等贸易”，双赢的交换，实际上是对殖民者/被殖民者的二元对立的社会结构的公然挑战。送人时，拉车的驴，当众嘶叫着上了日本马的身，使得日军小队长野野村大丢其脸，喝叫在场日军通通向后转。中国驴的行为成了挂甲台村民隐秘欲望的化身，使得马大三一伙又惧又喜，这头牲畜是“殖民者与被殖民者平等”理念的勇敢实践者。在“联欢”中，挂甲台的村民再一次激情奔放地抒发了他们的和平与平等的美好理想。被日本人蔑称为“猪”的村民们用歌声表达了对殖民者的友好真情；一向自诩为“打是爱来骂是喜，八格牙路也不在意”的二脖子公然上前去摸野野村队长的脸蛋，表示自己同他具有平等的地位。但是，殖民者的谵妄与被殖民者的谵妄不同，他们是按照“优越情结”的神经病定向行动的。他们的真诚表现为，要用自己的文化改造世界上的劣质民族。日军野野村小队长答应同挂甲台的村民“联欢”，目的是用自己的文化征服和提升“支那猪”，中国驴的行径已经大大地伤害了日军的优越感和自尊，联欢会上村民们表现出来的平等意念更令他们怒不可遏，激发了作为殖民者的优越谵妄症。它的表现就是杀光、烧光和抢光。
如果说，挂甲台的村民在村子被烧杀抢光之前一直处于谵妄状态的话，在他们死前却是清醒过来了。马大三手持斧头去袭击日军战俘营，看上去似像更大的谵妄，但却是清醒后的无路可走。马大三被国民政府的接收大员高某宣布为犯有“破坏（波斯坦）公约，营造恐怖”的罪行,并对马大三的“恐怖活动”做了慷慨激昂的批判：“我高某人的全家都被日本人杀了，我的腿也是被日本军队打断的，谁都没有我更有权利去杀日本人。但是我能够这样做吗？不能。我是个军人。除了国民政府以外，没有任何人具有处置这些日本战俘的权利！”现代社会的主要标志之一是依法律行事。有权处置这些战俘的是代表正义的庄严法庭。但是，人们有理由怀疑，野野村和花屋这些下级军官是否会受到应有的处置？第二次世界大战已经结束六十年，还有多少德国和日本法西斯的刽子手逍遥法外？法律崇尚“证据”，如果要求马大三“拿证据来！”马大三一定目瞪口呆。除非他先把自己变成“大款”，花钱聘请大牌律师，拍摄照片，进行访谈。即便如此，打赢官司的希望也很渺茫，只要看看南京大屠杀是何等证据确凿的罪行，至今尚无日本法律上的认可，一个小小的挂甲台何足挂齿？根本提不上日程。法制建设，是近代社会的进步，但离所谓公正尚远。萨特在阐释加缪的《局外人》时说：“《局外人》是荒诞的证明，是对资产阶级法律的抨击。”马大三看似荒诞的行为，其实证明了现代世界的荒诞。被斩下来的马大三的那颗微笑着的头颅就是荒诞的证明，也是对现代法律的公正性的抨击。
罗尔斯教授在他的《正义论》中教导我们说，减少暴力的滥用，是建立理想社会的必经之途。培养理解和尊重非暴力反抗（civil disobedience）及良心拒绝（conscientious refusal）的公众文化非常重要，这是少数人诉诸多数人良知的做法（《正义论》，56—59页）。挂甲台的绝大部分村民是实践罗尔斯理论的模范。只可惜在他们全部变成亡灵之后，无法继续充当模范。
列奥·施特劳斯在他的《自然权利与历史》等著作中，猛烈抨击罗尔斯这种“权利优先于善”的观点，认为当代世界恶欲横流其原因盖出于对个人权利的纷繁理解与恶性膨胀:“这种堕落的自由主义宣扬人的惟一目的就是要活得开心而不受管教，却全然忘记了人要追求的是高贵品质、出类拔萃、德性完美。”（《自然权利与历史》导言，三联书店二○○三年，33页）只可惜斯特劳斯语焉未详，究竟何谓“高贵品质、出类拔萃、德性完美”？照挂甲台的村民来看，他们自己就是“高贵品质、出类拔萃、德性完美”的典范，但野野村队长却认为他们是不能容忍的“支那猪”，马大三明明是去接婆娘，野野村却硬说他是去联络游击队。攻之者说有，辩之者曰无。日本人“为了自身安全”，先下手为强。历史从来是胜利者的历史，胜利者的谎言也可以变成真实。英美联军进攻伊拉克之前，硬说伊拉克拥有足以毁灭全球的核武器和生化武器，为了全世界的安宁，必须消灭萨达姆政权。美国有相当多的平民认为萨达姆的导弹瞬间就可以消灭纽约，因而支持布什的“圣战”。战争结束了，至今什么大规模杀伤性的“弹”也没找着，但是，他们依然感到神圣而光荣。二○○二年布什在西点军校宣布了他的在军事上“先发制人”等“三原则”，他要用保持美国的绝对军事优势的办法消灭军备竞赛，“实现世界和平”。布什的“三原则”如果实现，全世界将在星条旗的保护之下。布什又说，美国的价值观念是普适全球的，包括伊斯兰国家，当然也包括诸如挂甲台这样的中国农村。如果那个地区的百姓不同意呢？布什说:“要先发制人。”读到布什的这个讲话，觉得他很像是一个优越谵妄症的患者。在支持布什进行伊拉克战争的美国平民中间这种病具有流行性和交叉感染性。
最近，读到一本题名为《现代伊斯兰主义》的论著，作者写道：“恐怖活动的滋生和蔓延，是多种因素造成的。其中包括社会不公正、贫困等社会原因，官员腐败专权等政治原因，被别国占领，美国插手中东事务，尤其是调动五十万军队参加海湾战争及进驻伊斯兰国家腹地所产生的心理影响，美国在对待伊斯兰世界事务上从自己私利出发采取双重标准，当权者执行‘亲美’政策，以及与敌手之间一轮又一轮的报复或反报复等等，不能完全归结为由某一个国家影响、发动、操纵和策划所造成。当然，这并不是说，有关国家对恐怖主义的支持是不重要的。”（见该书604页，陈嘉厚主编，经济日报出版社一九九八年）该书还提供了一个有趣的事实：“据《费加罗报》一九九五年二月二十一日载文说，一九九三年二月美国纽约世界贸易中心大楼爆炸案的肇事者几乎都是在希克马蒂亚尔训练营中由美国帮助训练出来的杀手。”（同上书，604页）
法侬在《地球上的不幸的人们》一书中曾论证民族文化与自由战斗是互为基础的。他说：“本土知识分子迟早会意识到，民族的存在不是通过民族文化来证明的，相反，人民反抗侵略者的战斗实实在在地证明了民族的存在。”（转摘自《后殖民主义文化理论》，283页）报载，世界性的反恐运动越开展，恐怖主义活动也越猖狂。伊拉克战争结束后死于恐怖袭击的美军人数已经超过了战争中的阵亡人数，当然，无辜百姓死得更多。如马大三那样的自杀式袭击，是令人悲哀的惨痛的社会现实，是绝望者的徒劳无益的反抗，其中不乏被宗教、权力斗争和愚昧所裹挟的牺牲品。我们不希望天天听到这样的消息。但是，既然世界上还有国家和人群患有不治的优越谵妄症，那么，被侵犯者“颠倒角色”的谵妄和失败后的绝望都是不可避免的。世界要走出谵妄，路还很长，最终还是要诉诸理性，包括恰当地使用正义的暴力。
谵妄患者 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2011年3年至2012年5月我院共收治20例骨科术后发生谵妄症老年患者的临床资料, 其中男12例, 女8例, 年龄为60~89岁, 平均年龄为74.5岁。本组患者中, 有6例患者为股骨颈骨折, 6例患者为股骨转子间骨折, 5例患者为脊髓型颈椎病, 2例患者为腰椎管狭窄症, 1例患者为膝骨性关节病;20例患者中, 5例伴有高血症, 4例伴有心律失常, 3例伴有糖尿病, 3例伴有慢性支气管炎, 3例伴有冠心病, 2例伴有脑梗死, 其中6例同时伴随着1种疾病, 3例同时伴随着2种疾病, 1例同时伴随着3种疾病。本组所有患者均在手术实施前对伴有疾病进行了全面诊断, 由专家来评价和估计患者对手术的耐受性, 做好术前的准备工作。20例患者均无精神障碍史以及老年痴呆史, 手术实施前也无谵妄发作预兆。
1.2 临床手术情况
6例股骨颈骨折患者应用全髋关节置换术实施治疗;5例股骨转子间骨折患者应用切开复位内固定术实施治疗;5例脊髓型颈椎病患者中, 3例应用颈椎前路椎间盘摘除植骨融合钢板内固定术实施治疗, 2例应用后路单开门椎管扩大术实施治疗;2例腰椎管狭窄症患者应用腰椎管减压术和植骨融合钢板内固定术实施治疗;1例膝骨性关节病应用全膝关节置换术实施治疗。12例患者实施硬外膜麻醉, 8例患者实施全身麻醉。手术用时90~220min, 平均用时为110min。手术中和手术后的出血量为100~1500m L, 平均出血量为600m L。总输液量为1000~2000m L, 平均输液量为1520m L。手术实施过程中, 要严密监测患者的血氧饱和度, 心电, 脉搏和血压。所有患者在手术结束后均采用了止痛泵, 8例患者多次应用止痛药。
1.3 临床表现
20例患者经有效性治疗后, 6例术后当天发生谵妄症, 7例术后第2天发生谵妄症, 5例术后第3天发生谵妄症, 2例术后第4天发生谵妄症。4例症状在白天出现, 16例症状在晚间出现, 白天症状缓解或是正常。本组患者的主要临床表现为思维混乱、突然起病、回忆往事、言语错乱、烦躁不安、失去自知力、失去定向能力以及伴随着错觉、幻觉, 其中5例患者还伴随者焦虑和恐惧心理。
1.4 治疗方法
本组患者在临床治疗中均要强化支持疗法, 进一步增加多种维生素的补充, 对水电解质的紊乱情况要适时纠正, 对严重脱水者予以大量静脉输液实施治疗, 同时做好血容量的补充;对兴奋无法自控和意识障碍者予以镇静剂结合10mg安定针做肌内注射治疗;对症状得不到控制者, 增加使用适量的镇静剂;对浮躁轻狂者予以冬眠、25mg异丙嗪、25mg氯丙嗪结合5%葡萄糖500m L实施静脉滴注治疗。实施治疗过程中, 要严密监测患者的生命体征、呼吸和血压, 防止呼吸因过度抑制而引发意外事故。
2 结果
所有患者经针对性治疗后, 病情得到了很好的缓解, 临床症状和生命体征均已完全消失, 全部康复出院。
3 讨论
近年来, 随着人口老龄化的加剧, 越来越多高龄手术患者, 而术后发生谵妄症的情况也日益增多。引发老年患者术后出现谵妄症的因素较为复杂多样, 具体表现为年迈、焦虑、创伤、抑郁、脑损害、营养缺乏、身体机能减退等, 谵妄症的促发因素有感染、酒精、体外循环、刺激过强、代谢障碍、睡眠障碍、感觉丧失、脑供氧下降、心血管疾病、若安定药戒除、抗胆碱能药物等[2]。根据调查结果显示, 老年患者术后发生谵妄症与睡眠紊乱有着十分密切的关系, 实施手术者因害怕手术失败, 引发焦虑、抑郁、烦躁等不良情绪, 导致睡眠紊乱的情况发生[3]。有本研究结果可知, 20例患者有14例在术后第2~4天才发生谵妄症, 这说明了谵妄症与睡眠障碍、睡眠紊乱有着直接性关系。总而言之, 骨科术后发生谵妄症的老年患者, 医护人员一定要密切注意患者的实际病情变化, 进一步提高医护水平, 采取对症治疗法予以有效治疗, 最终达到提高疾病治愈率的目的。
摘要：目的 探讨骨科术后发生谵妄症的老年患者采用针对性治疗方法的临床疗效。方法 回顾性分析2011年3年至2012年5月我院共收治20例骨科术后发生谵妄症老年患者的临床资料, 本组患者均在术后4d内发生谵妄症, 根据患者的实际情况采取针对性治疗措施。结果 本组患者的临床症状和生命体征均已完全消失, 并已痊愈出院。结论 骨科术后引发谵妄症的老年患者采用对症治疗法实施治疗, 具有良好的临床疗效, 可进一步提高疾病的治愈率, 这对于骨科术后谵妄症的临床治疗来说具有至关重要的作用和意义。
关键词：老年患者,骨科手术,谵妄症
参考文献
[1]邬红卫, 熊自强, 马俊.人工髋关节置换术与内固定术治疗老年股骨颈骨折的疗效比较[J].中国当代医药, 2011, 18 (20) :183-184.
[2]康斌, 王军, 唐诗添.人工股骨头置换与骨折内固定治疗老年股骨转子间骨折的疗效分析[J].中国骨与关节外科, 2009, 2 (6) :465-469.
谵妄患者 篇6
1 临床资料
本组患者13例, 均为全麻腹部手术后。其中男7例, 女6例;年龄55～87岁, 平均72.5岁。胃癌根治术后4例, 胰十二指肠切除术4例, 肝胆术后3例, 直肠癌术后2例。其中术后清醒回病室4例, 术后清醒至重症监护室病情平稳后回病室9例。13例患者均有意识障碍, 不同程度的定向障碍, 幻听妄想、幻视及思维混乱。术后当天发生1例, 术后1～5d发生12例, 谵妄状态呈阵发性, 白天减轻或嗜睡, 夜间加重。发生谵妄后均排除精神病史及酒精或药物依赖史。
2 治疗及结果
严密监测生命体征, 排除心脑血管疾病和电解质紊乱后给予安定镇静或冬眠合剂 (氯丙嗪25mg+异丙嗪25mg) 肌肉注射, 11例效果较好, 2例给予地西泮后效果差, 改用力月西静脉注射后效果好。13例患者中, 12例经积极治疗后逐渐好转, 1例因胃癌腹腔广泛转移家属放弃治疗自动出院。
3 观察与护理
3.1 术前护理
3.1.1 一般护理
护士热情主动迎接新患者, 向其及家人介绍住院环境, 床位医生责任护, 对恶性肿瘤患者做好保护性治疗与护理, 与患者及家人建立良好的关系, 让患者家属配合各项工作。完善术前检查, 积极配合医生做好各项术前准备。
3.1.2 心理护理
评估患者的心理状态实施个性化的护理, 对恶性肿瘤患者建立保护性治疗与护理措施, 积极为患者寻找社会支持系统。
3.2 术后护理
3.2.1 严密监测生命体征
术后患者予以心电监护仪监测血压、脉搏、血氧饱和度, 定时监测体温、观察伤口敷料情况及引流液的颜色、性质及量。保持呼吸道通畅, 持续氧气吸入, 合理输液, 及时输血, 防止因血容量不足、缺氧引起谵妄[2]。老年人术后预防性氧疗应列为常规。
3.2.2 加强基础护理
保持病室安静、温度适中、床单元整齐整洁, 病情平稳后取舒适体位, 留置胃管的患者按需做好口腔护理, 保留导尿患者每日2次给予希碘伏棉球擦洗尿道口, 尿管定时夹闭, 指导和协助患者主动与被动活动四肢。定时翻身拍背协助患者咳嗽咳痰, 必要时物化吸入, 预防肺部并发症及其他感染。有报道感染是ICU患者发生谵妄的一独立危险因素。
3.2.3 积极有效止痛
术后疼痛是谵妄发生的危险因素之一, 因疼痛导致患者难以入睡或睡眠时间少、烦躁等负性情绪增加谵妄的发生几率, 因此, 护士应主动询问患者的感受, 细致观察患者的睡眠情况, 利用疼痛评估表评估患者的疼痛程度, 保证镇痛泵的持续有效, 分散患者注意力, 耐心倾听患者主诉, 对于疼痛剧烈影响患者休息与睡眠时应报告医生进行积极止痛。
3.2.4 加强安全防范
术后谵妄的患者多在夜间发生或加重, 防止患者坠床或拔管等其他意外事件发生尤为重要。护士对患者谵妄的前驱行为及语言要予以重视、加以判断, 及时汇报医生在谵妄早期进行干预。腹部术后患者的留置管道较多应妥善固定, 告知患者家人管道的重要性, 使其主动配合加强看护。术后患者予以床栏保护, 防止谵妄时坠床或自伤, 必要时用约束带进行约束。
3.2.5 重视心理护理
与患者建立良好的护患关系, 建立可靠的支持系统, 允许家人的陪护, 在与恶性肿瘤患者交谈时注意语言轻松, 使用保护性语言。上述1例胃癌患者, 术后第四天晚上突然出现谵妄且症状较重, 询问家属得知日间有亲戚探望, 与患者交谈时泄露患者病情。分析其原因可能是患者心理防线崩溃, 极度抑郁而引发谵妄状态。因此加强心理护理, 鼓励患者树立战胜疾病的信心很重要。
4 小结
腹部大手术后谵妄常发生于老年患者, 重点是关注两点:一是生物学方面, 术前对患者健康情况进行全面评估, 完善各项检查, 积极治疗其他合并症, 增强机体抵抗力。使其各项指标能耐受手术。术后维持水、电解质平衡、合理使用止痛药物, 常规低流量吸氧, 保证患者的休息与睡眠, 预防感染及并发症。二是心理因素, 老年患者心理及情绪方面出现老化趋向, 容易出现消极的自我暗示, 疾病与手术对患者来说是心理和生理双重刺激, 加之住院后环境改变引起的不适, 导致患者严重的焦虑, 因此积极做好心理护理尤为重要, 在保护性医疗前提下, 让患者对手术有所了解, 使其认识到手术的重要性及必要性, 可减轻其恐惧心理, 提高对手术的耐受性。术前与患者家属充分沟通, 使其家属有充分的心理准备, 积极配合各项治疗与护理工作很重要。术后谵妄是多因素的结果, 积极预防、加强围术期护理、早期干预和处理可直接影响到患者的预后及生存质量。
摘要：对13例腹部手术后谵妄患者进行观察与严密监测, 加强术前与术后护理, 做好基础护理, 重视心理护理, 预防并发症, 及早控制症状, 促进恢复, 提高患者预后及生存质量。
关键词：外科手术,谵妄,老年人,护理
参考文献
[1]金永焕.老年非心脏手术全麻术后谵妄的临床观察[J].中国现代医药应用, 2009, 3 (24) :75.
谵妄患者 篇7
资料与方法
2007年8月-2010年8月收治高龄髋部骨折患者130例, 男71例, 女59例, 年龄75~89岁, 平均 (78.8±2.1) 岁。均因外伤原因导致髋部骨折, 其中股骨颈骨折68例, 粗隆骨间骨折62例。排除多发伤、合并精神疾病、术前认知功能障碍、术后脑血管病患者。根据手术方式的不同, 将130例患者分为A组 (行髋关节置换术) 、B组 (行内固定术) , 每组65例, 两组患者在年龄、性别、认知功能、术前合并症方面比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。另外, 将A组分成两个亚组, A1组 (32例) 和A2组 (33例) , 其中A1组行髋关节置换术时, 实施硬膜外麻醉, A2组行髋关节置换术时, 实施全身麻醉;B组分成两个亚组, B1组 (32例) 和B2组 (33例) , B1组行内固定术时, 采取硬膜外麻醉, B2组行内固定术时, 实施全身麻醉;A1组和A2组、B1组和B2组在年龄、性别、认知功能、术前合并症方面比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
疗效评价:谵妄诊断与评价:术后, 使用CAM评分法对两组患者的谵妄症状进行快速诊断, 并应用神经错乱鉴定法对两组患者的精神状况进行评估。CAM诊断主要包括4个方面: (1) 注意力无法集中; (2) 起病急, 病情波动大; (3) 意识水平发生改变; (4) 思维无序。满足 (1) (2) (3) 、 (1) (2) (4) 即可确诊为谵妄。谵妄评估时间<5 min, 诊断符合率较高。在明确诊断为谵妄后, 再使用DRS (谵妄严重程度评分) 评价谵妄严重程度, DRS共包含10项, 各项分值包括0、1、2、3、4分5个分值级, 得分越高者病情越严重。相关因素评价: (1) 术中及术后出血量; (2) 术后疼痛情况:采用VAS (视觉模糊评价法) 对患者的疼痛情况进行评价, 分为无痛 (0分) 、轻度疼痛 (1~3分) 、中度疼痛 (4~6分) 、剧烈疼痛 (7~10分) ; (3) 睡眠时间减少情况。分为无明显改变 (当天睡眠时间减少≤1 h) 、轻度减少 (睡眠时间减少1~2 h) 、明显减少 (睡眠时间减少≥3 h) ; (4) 术后低氧血症:Sp O2≤90%, 同时Pa O2<60 mm Hg判定为低氧血症; (5) 分别在手术治疗前后, 对A、B两组患者血压及电解质代谢等进行检测。
统计学方法:对上述两组患者各项记录数据进行分类和汇总处理, 采取统计学软件SPSS 19.0对上述汇总数据进行分析和处理, 计量资料采取 (±s) 表示, 组间数据对比采取t检验;计数资料采取率 (%) 表示, 组间率对比采取χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。
结果
谵妄发生情况及与麻醉方式的影响:A组术后有16例发生谵妄, 发生率24.6% (16/65) ;B组有6例发生谵妄, 发生率9.2% (6/65) , B组术后的谵妄发生率显著低于A组, 对比差异统计学意义 (P<0.05) ;同时A组中A1组较A2组发生谵妄情况对比并差异无统计学意义 (P>0.05) ;B1组和B2组也相同, 见表1。
DRS评分、出血量及谵妄持续时间对比:两组患者在术中出血量及手术时间方面比较, 差异均不具有统计学意义 (P>0.05) , A组的术后出血量为显著高于B组, 对比差异有统计学意义 (P<0.05) ;A组首次的DRS评分显著高于B组, 对比差异有统计学意义 (P<0.05) ;A组末次的DRS评分也显著高于B组, P<0.05;B组的谵妄持续时间明显比A组更短, 对比差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
讨论
从国内外调查研究结果来看[2], 老年髋部骨折患者在术后发生谵妄的几率15%~61%, 是术后较为常见的一种并发症。据相关文献报道[3], 全麻、术前合并症和认知障碍、高龄、术后疼痛及低氧血症、药物不良反应、应激反应、睡眠障碍等, 都是导致术后谵妄的重要因素。目前, 关于手术方式与术后谵妄发生相关性的文献报道较少。
本研究结果显示, 高龄髋部骨折患者受心理因素、手术打击、睡眠紊乱、药物、年龄、血压、电解质紊乱等因素影响, 但不受术前麻醉方式影响, 对于高龄髋部骨折患者行髋关节置换术治疗, 其发生谵妄的概率比行内固定术者更高, 因此, 临床上应当对髋关节置换术后谵妄的发生引起充分的重视。
摘要：目的:分析不同手术方式对高龄髋部骨折患者术后谵妄的影响, 总结相关影响因素。方法:2007年8月-2010年8月收治高龄髋部骨折患者130例, 根据手术方式的不同, 分为两组。结果:B组术后的谵妄发生率显著低于A组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;A组首次及末次的DRS评分均显著高于B组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) ;B组的谵妄持续时间明显比A组更短, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;A组的低氧血症发生例数明显比B组更多, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;B组在睡眠时间减少及疼痛评分方面, 均显著优于A组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;B组术前血压异常、电解质紊乱改善情况明显优于A组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;另A1组和A2组、B1组和B2组之间谵妄发生情况对比差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论:高龄髋部骨折患者受心理因素、手术打击、睡眠紊乱、药物、年龄、血压、电解质紊乱等因素影响, 但不受术前麻醉方式影响, 对于高龄髋部骨折患者行髋关节置换术治疗, 其发生谵妄的概率比行内固定术者更高, 临床上应当对髋关节置换术后谵妄的发生引起充分的重视。
关键词：高龄患者,髋部骨折,谵妄,髋关节置换术
参考文献
[1]陈冠儒, 吕存贤.葛根素注射液辅助治疗高龄髋部骨折术后谵妄35例[J].浙江中西医结合杂志, 2011, (3) :198-199.
[2]徐志轩.高龄患者髋部骨折术后并发症分析及其干预治疗[J].中外医疗, 2011, (26) :99-100.
谵妄患者 篇8
资料与方法
2014年1月-2015年12月收治各种重症监护患者100例。随机将上述病例分为研究组和对照组各50例。其中观察组男26例,女24例;年龄35~75岁,平均(50.1±4.6)岁。病种:尿毒症合并高血压28例,糖尿病肾病34例,脑卒中病史38例。对照组男29例,女21例;年龄37~76岁,平均(51.1±5.1)岁。病种:尿毒症合并高血压29例,糖尿病肾病31例,脑卒中病史40例。两组患者性别、年龄以及病种一般资料经统计学处理(χ2检验),差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
诊断标准:所有患者均符合《美国精神障碍诊断和统计手册》第4版(DSM-IV)中谵妄诊断标准[5]:①精神状态上的变化,主要表现是显著的注意力不集中和对环境的认知能力出现了下降;②起病急,精力不能持久性集中或者精力不能够集中,同时伴有例如记忆紊乱、感知混乱(错乱、幻觉或者理解错误等)以及定向力的缺乏等其他认知方面的症状;③有可能同时出现睡眠和周期的紊乱以及情感的错乱。
纳入和排除标准:纳入标准:符合诊断标准;采用谵妄评定方法中文修订版(CAM-CR)评分均>22分[6]。排除标准:既往有脑血管疾病、脑外伤和脑实质占位性病变以及癫痫、精神疾病患者。
方法:入组测评:治疗前所有患者均采用谵妄量表(DRS)进行入组评分[7]。该量表共10个条目,每个条目分值0~4分不等,最高评分34分,分值越高提示谵妄程度越重。该研究最后的统计指标为总分。治疗方法:①两组患者均给予一般治疗,即:a.首先寻找导致谵妄的基本病因。b.给予基础治疗,且保持良好的睡眠。保持病室安静,避免一切不良刺激,室内光线宜暗,避免或者较少噪音。c.保持生命体征的稳定和水、电解质的平衡。d.给予氧疗,保持血氧饱和度。e.完善社会支持系统。②在一般治疗的基础上,对照组给予镇静治疗。即给予小剂量氟哌啶醇肌内注射,2.5 mg/次,2次/d。根据病情适当调整剂量,但最大剂量≤10 mg/d。治疗7 d为1个疗程。4个疗程后评定疗效。观察组给予上述镇静治疗的同时+磁珠耳穴贴压。具体而言:a.磁珠耳穴贴压:取穴神门、皮质下、交感、心为主穴。根据患者的病情辨证取配穴肝、胆脾、内分泌、肾等。b.操作方法:耳郭用75%酒精消毒,操作者左手固定耳郭,右手持耳穴探棒在耳郭相应区域内进行探测,同时询问患者感受,找准穴位或压敏点,证实为疼痛敏感点,再耳郭做标记后,将耳穴磁疗贴贴于穴点,并选用中等强度刺激手法进行适当按压,使患者产生能忍受的酸、麻、胀、痛、热感或放散感,耳郭表面红晕充血为度。同时嘱患者或者家属每日自行按压4次(3餐饭前和睡前30 min各1次),每日取一侧耳穴,2 d后取另一侧耳穴,每穴每次按压1 min,如此交替按压。治疗时间7 d为1个疗程,共治疗4周。c.治疗期间注意事项:以免局部皮肤过敏磁珠贴压,应使用脱敏胶布;避免局部皮肤感染,避免胶布潮湿或污染;避免局部皮肤破溃,造成感染,故按压时忌揉搓。
主要结局观察指标:两组患者采用不同疗法治疗前后DRS评分改变情况和谵妄消失的时间比较;两组患者的整体疗效比较。
疗效判定标准:采用ICU谵妄诊断意识状态评估法(CAM-ICU)[8]评估整体疗效,包括:①意识状态的急性改变或波动;②注意力不集中;③思维紊乱;④觉醒程度改变。痊愈:①+②,或③,或④均消失。好转:仅①或②消失。无效:具备①+②,或③,或④。治疗前后谵妄量表(DRS)评分。
结果
两组患者采用不同方法治疗前后DRS评分与谵妄消失时间比较,见表1。
两组患者整体疗效比较,见表2。
讨论
对重症监护患者而言,由于谵妄的高发生率及它所带来的负面影响严重影响着患者的疾病康复。对谵妄的治疗,目前诸多的文献报道中以西药镇静治疗为多见。该研究采用中西医结合疗法,收到了良好的效果。表1和表2示,两组患者治疗前谵妄得分比较,差异无统计学意义(t=0.110,P>0.05);两组患者治疗后谵妄得分比较,观察组得分明显低于对照组,差异有统计学意义(t=5.364,P<0.01);两组患者治疗后谵妄消失时间比较,观察组消失时间较对照组短,差异有统计学意义(t=4.984,P<0.01)。两组患者整体疗效比较,观察组优于对照组。分析认为:氟哌啶醇是传统的抗精神病药物,特别是对于躁狂性精神病,效果肯定。中西医结合治疗起到了良好的协同作用。在氟哌啶醇镇静的基础上,耳穴贴压则起到了良好的内调作用:①耳穴疗法由中医藏象、经络学说结合产生,是中国传统中医药疗法的结晶,己有悠久历史。刺激耳穴可调节相关经络,从而运行气血、调理阴阳。耳与经络关系密切,十二经脉和奇经八脉直接或间接联系于耳。②耳与脏腑的生理活动和病理改变关系密切,可调理相应脏腑和器官的阴阳气血,通过刺激耳穴,使其趋于平衡,从而治疗疾病。③耳郭神经分布丰富,规律地刺激耳神经(即耳穴治疗)可阻止病理性传入冲动,代之以正常生理调节,促使谵妄患者睡眠中枢神经细胞兴奋与抑制恢复平衡状态,改善谵妄患者的睡眠障碍,继而缓解谵妄状态。④耳穴疗法其中的一种方法是磁珠耳穴贴压,具有良好的消炎、镇痛、消肿及镇静作用。对谵妄患者进行耳穴刺激,可通过磁珠本身的磁刺激,激活正常大脑网状系统,减弱或抑制病理性兴奋灶,调节中枢神经系统功能,使睡眠中枢神经细胞兴奋与抑制恢复平衡状态,病理性睡眠状态向正常生理性睡眠状态转化,机体恢复阴阳平衡状态,从而改善睡眠。⑤磁珠贴压取穴神门、皮质下、交感、心,共奏镇静、益脑安神、疏通经络之功效,且对脏腑局部血管舒缩及自主神经功能产生良好的双向调节作用,促使患者经络气血通畅调和,安神定志,稳定情绪。
总之,通过该项研究证明,采用镇静类药物治疗谵妄,具有一定的局限性,配合磁珠耳穴贴压,则能收到良好的调治作用,故中西医结合治疗可作为治疗谵妄的有效手段推广应用。
注:两组患者治疗前比较,t=0.110,aP>0.05;两组患者治疗后比较,t=5.364,bP<0.01;两组患者治疗后谵妄消失时间比较,t=4.984,cP<0.01。
摘要：目的:观察中西医结合疗法对重症监护患者谵妄状态的临床效果。方法:收治重症监护谵妄状态患者100例,随机平分为两组。采用谵妄量表(DRS)进行入组测评,均给予一般治疗,对照组给予氟哌啶醇镇静治疗,观察组则采用氟哌啶醇镇静+磁珠耳穴贴压治疗。治疗后采用ICU谵妄诊断意识状态评估法(CAM-ICU)评估整体疗效。结果:两组治疗后谵妄得分观察组明显低于对照组;治疗后谵妄消失时间观察组比对照组短,差异就有统计学意义(P<0.01);整体疗效比较,观察组优于对照组。结论:氟哌啶醇镇静+磁珠耳穴贴压治疗重症监护患者谵妄状态具有良好的调治协同作用。
关键词：重症监护,谵妄,中西医结合治疗
参考文献
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[3]Hooton TM,Bradley SF,Cardenas DD,et al.Diagnosis,Prevention,and Treatment of Catheter-associated Urinary Tract Infection in Adults:2009 International Clinical Practice Guideline From the Infectious Diseases Society of America[J].Clinical Infectious Diseases,2010,50(5):625-663.
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[7]Aobertson BD,Aobertson TJ.Postoperative delirium after hip fracture[J].The Journal of Bone&Joint Surgery,2006,88(9):2060-2068.
谵妄患者 篇9
关键词：右美托咪定,心脏手术,谵妄
术后谵妄属于术后意识障碍的一种, 以脑部的急性器质性改变为特征。术后谵妄在临床中常常发生, 其发病率与手术的类型直接相关。心脏手术术后谵妄的发生率较高, 仅次于髋骨手术, 位居第二位[1]。麻醉药物的选择和应用能降低谵妄的发生率[2]。右美托咪定具有抗焦虑、镇静、镇痛的药理作用, 临床上常用于对手术患者的镇痛。本次研究将其引入控制术后谵妄的领域, 以期减少心脏手术术后患者谵妄的发生。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年8月至2016年2月在大庆油田总医院行心脏手术患者50例, 根据随机数字表法将患者分成试验组和对照组, 每组25例。试验组中男11例, 女14例;年龄20~55岁, 平均 (30.52±8.3) 岁;体重50~85 kg, 平均 (58.22±4.30) kg。对照组中男12例, 女13例;年龄20~56岁, 平均 (31.09±8.4) 岁;体重51~86 kg, 平均 (58.34±4.46) kg。两组患者年龄、性别、体重等基本情况比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。试验方法及样本的选择经该院医学伦理委员会批准同意。
1.2 方法
对照组常规检测血压、血氧、心电, 并建立静脉通路, 进行麻醉诱导, 给予舒芬太尼0.30μg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1.50 mg/kg、维库溴铵0.10 mg/kg, 依次顺序进行, 再行气管插管。试验组在麻醉诱导前按0.5μg/kg静脉泵入右美托咪定, 持续15 min, 对照组给予相同的时间和方法输注生理盐水。
1.3 观察指标
术后谵妄的诊断:采用CAM意识状态评估法, 即突然发作及波动较大、注意力涣散不能集中、思维涣散及异常、意识异常等特征。在术后7 d内每日进行评估, 并记录谵妄的发生率、持续时间及住院时间等。
1.4 统计学处理
采用SPPS17.0处理数据, 计量资料用±s表示, 行t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
对照组术后7 d内谵妄的发生率及持续时间明显高于试验组 (P<0.05) , 住院天数也明显多于试验组 (P<0.05, 表1) 。
3 讨论
术后并发症控制的好坏直接关系患者术后的康复, 谵妄的发生在术后较常见, 多发病于术后的前3天, 谵妄的发生不仅影响患者的术后康复, 同时也增加了死亡的风险, 远期病死率也会增加。若术后谵妄控制不佳, 会增加患者承受的痛苦, 严重影响患者的情绪以及生活质量。目前术后谵妄发生的具体原因尚未明确, 能得到公认的学说包括应激反应、神经递质假说、脑组织的代谢及睡眠的时间障碍[3]。因此寻找能改善患者术后谵妄的方法具有十分重要的意义。
右美托咪定具有镇静作用, 其作用类似于自然睡眠, 能够抗交感神经的兴奋, 是α2受体高选择性激动剂。邓书等[3]报道, 老年患者全身麻醉诱导过程中给予右美托咪定能够提高心率变异性, 有效调节交感-迷走神经的张力及均衡性, 稳定心血管功能。本组研究结果显示, 对照组术后7 d内谵妄的发生率及持续时间明显高于试验组 (P<0.05) , 住院天数多于试验组 (P<0.05) , 提示右美托咪定在减少心脏手术术后谵妄的发生方面作用显著, 并能减少患者的住院时间。麻醉药物的研究与应用与手术技术相得益彰, 在减轻术后并发症方面发挥着积极的作用。
参考文献
[1]MALDONADO JR.Neuropathogenesis of delirium:review of current etiologic theories and common pathways[J].Am J Geriatr Psychiatry, 2013, 21 (12) :1190-1222.
[2]杨娜瑜, 姜丽华.老年患者术后谵妄的研究进展[J].临床麻醉学杂志, 2013, 29 (10) :1039-1040.