儿童支气管激发试验（共4篇）
儿童支气管激发试验 篇1
支气管激发试验是指通过吸入某些刺激物诱发气道收缩的方法[1]。乙酰甲胆碱为胆碱能药物, 经呼吸道吸入后能直接与平滑肌细胞上的乙酰碱受体结合而使平滑肌收缩, 是目前成人支气管激发试验中应用最广泛的药物[2], 我科于2009年11月至2011年11月应用乙酰甲胆碱对421例患儿进行支气管激发试验, 用于儿童支气管哮喘的诊断、治疗效果评价、指导临床吸入疗法的疗程, 为儿童哮喘早期诊断及规范化治疗提供了科学依据。现将应用乙酰甲胆碱进行儿童支气管激发试验的体会介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患儿421例, 年龄4～13岁, 男:265例女:156例。临床诊断:咳嗽变异性哮喘147例;支气管哮喘168例;慢性咳嗽 (支气管感染) 27例;其他79例。
1.2 方法
1.2.1 实验室配置
(1) 我科使用的德国耶格肺功能仪, 由经过培训的专人操作。 (2) 检查室设置在较安静的地方, 室内光线不宜太强, 室内设有检查床、体质量称、急救车等。急救车内需要准备支气管扩张剂、肾上腺素、地塞米松、阿托品等抢救药物, 另还应配备听诊器、血压计、氧气、雾化吸入器、血氧监测仪和心电监护等设备。
1.2.2 试验用剂
选用直接引起气道痉挛的激发剂乙酰甲胆碱。该试剂为干燥的晶体, 需要用NS稀释后才能用于吸入, 配置方法: (1) 乙酰甲胆碱800mg溶NS25mL每毫升含32mg。 (2) 取浓度32mg乙酰甲胆碱1mL加0.9%NS7mL, 即每毫升含4mg。乙酰甲胆碱溶于水后, 置冰箱内, 避光保存, 可用2周。
1.2.3 检查方法
在进行肺功能测定前先录入患儿个人资料, 包括患儿的年龄、性别、体质量、身高等。受试者休息15分钟, 取坐位, 夹鼻, 按用力肺活量质量控制标准测定FEV1, 至少3次, 最佳2次之间差异<150mL, 取最高值作为基础值。
激发试验前, 要吸入一次生理盐水, 并测定其肺功能, 目的可以让患儿熟悉吸入方法, 减轻心理负担, 还可观察生理盐水是否对肺通气功能有所影响, 作为吸入激发剂的对照。
在进行激发试验时, 从吸入低浓度激发剂开始, 双倍递增, 吸入后再测定肺功能, 直至FEV1较基础值下降≥20%, 或出现明显的不适及临床症状, 或吸入最高浓度为止。我科应用肺功能仪Master Screen APC气雾激发系统, 采用计算机精确给药系统。控制吸气的流速和雾化的时间, 从而精确的控制每次吸入计量, 采用4mg/m L和32mg/m L两个浓度, 运用六步法吸入激发药物乙酰甲胆碱, 通过调整每步吸入次数控制每步吸入药物的计量, 并根据具体情况增加或减少步骤。若激发试验阳性且伴有明显气促、喘息, 给予支气管扩张剂沙丁胺醇吸入, 以缓解患者症状, 经过10～20min后测定肺功能, 指标恢复后终止试验。
1.2.4 判断标准
在试验过程中, 当FEV1较基础值下降≥20%时, 可判断激发试验阳性;若最大浓度后, 仍未达上述标准, 则为气道反应正常, 激发试验阴性。定量判断标准:PD20FEV1 (乙酰甲胆碱) 可分为四级:累计剂量<0.03mg为重度AHR (气道高反应性) ;0.03～0.24mg为中度AHR;0.25～0.98mg为轻度AHR;0.99～2.20mg为极轻度AHR。
1.3 结果
421例受试患儿试验结果示:重度AHR 58例, 中度AHR 135例;轻度AHR89例, 阴性138例。受试患儿中有1例患儿吸入乙酰甲胆碱后出现咳嗽、胸闷, SPO2下降、FEV1较基础值下降至26%, 立即停止试验, 在吸入支气管舒张剂后, 症状得以缓解、血氧饱和度提高, FEV1上升到激发试验前水平。
2 操作前准备
2.1 环境准备
保持室内安静、空气清新, 室内安装温、湿度计及气压表, 调节室温18～24℃, 控制室内湿度在50%～70%。
2.2 仪器要求
肺功能仪在每日开机前预热20min, 再进行常规系统校正。
2.3 受试患儿准备
测试前应详细了解受试患儿的病史、是否曾经做过激发试验及其结果, 是否有严重的气道痉挛发生, 并作体格检查, 询问患儿家长近2日用药情况, 如β受体兴奋剂、抗胆碱能药物、茶碱类、β受体阻滞剂等一些药物会影响激发试验的结果判断, 需停用24～48h才可受试;受试患儿应避免剧烈运动、冷空气吸入2h以上, 避免饮用咖啡、可口可乐饮料等6h以上;还应向患儿及患儿家长解释激发试验的意义及注意事项。
3 操作中注意事项
3.1 检查时必须专人负责, 置患儿于坐位, 放松肩颈部, 选择合适的口管, 调整好坐位与口管装置口的高度, 夹上鼻夹。
护士需耐心细致地指导患儿正确吸入方法, 对患儿未能掌握配合的动作, 耐心反复讲解动作要领, 并鼓励患儿, 积极配合完成检查。
3.2 在进行激发试验前先进行常规基础肺功能检查, 如FEV1<70%应暂不进行检查。
3.3 在吸入生理盐水后如FEV1下降>10%, 证明其气道反应性较高, 此时也不宜进行试验。
如确实需要可采用最低浓度的激发试剂开始激发, 但必须严密观察, 谨慎进行, 同时要在实验报告中注明。
3.4 进行完激发试验后, 不管有无反应, 都应进行支气管扩张。
观察30min患儿无不良反应后才可离开。
3.5 乙酰甲胆碱为直接的气道平滑肌收缩刺激剂, 因此患儿在检查过
程中要注意患儿有无支气管痉挛症状, 如咳嗽、胸闷、气促、喘鸣、声嘶、头痛等, 还要注意观察患儿心率及脉氧变化的情况, 注意根据病情变化适时停止试验并配合医师及时抢救, 如吸氧、吸入支气管舒张剂等相应的处理。
4 小结
气道高反应性被认为是支气管哮喘的特征之一, 应用乙酰甲胆碱刺激支气管平滑肌收缩, 判定支气管狭窄的程度, 从而测定气道高反应性。连续观察气道反应性有助于了解哮喘的发病机制, 判断诱发因素、病情发展和治疗效果, 尤其对儿童不典型哮喘的诊断具有实用价值[3], 为儿童哮喘规范化治疗提供了科学依据。在我科421例试验患儿中只有1例患儿吸入乙酰甲胆碱后出现咳嗽、胸闷, SpO2下降、FEV1较基础值下降, 给予及时对症处理后症状缓解。从临床来看, 只要操作人员经过良好的培训, 严格掌握激发试验的指针, 在操作过程中, 严密观察生命体征, 监测心率及血氧饱和度, 观察有无胸闷、气促等症状, 及时给予对症处理, 应用乙酰甲胆碱进行儿童支气管激发试验副作用小、应用安全。
摘要：目的 探讨乙酰甲胆碱在儿童支气管激发试验中的应用。方法 421例患儿应用乙酰甲胆碱进行支气管激发试验的操作方法。结果与结论 乙酰甲胆碱做为支气管激发剂在儿科应用为哮喘早期的诊断及规范化治疗提供了科学依据, 且副作用小、应用安全。
关键词：乙酰甲胆碱,儿童支气管激发试验
参考文献
[1]郑劲平, 陈荣昌.肺功能学—基础与临床[M].广州:广东科技出版社, 2007:95-104.
[2]陈雪融, 冯玉麟, 罗世炎, 等.白三烯受体拮抗剂对乙酰甲胆碱支气管激发试验剂量-反应曲线参数的影响[J].华西医科大学学报, 2001, 32 (4) :543-546.
[3]袁红欣, 黄英.支气管激发试验在儿童哮喘中的应用[J].国际儿科学杂志, 2006, 33 (4) :239-242.
儿童支气管激发试验 篇2
1 对象及方法
1.1 研究对象
本研究纳入患者共200例, 纳入对象主要为我院门诊及住院就诊患者 (2012年9~12月) 。其中, 男110例, 女90例。纳入标准:①发作症状主要表现为喘息、气急、胸闷、咳嗽症状, 拟诊哮喘;②在我院肺功能室拟行乙酰甲胆碱支气管激发试验;③年龄18~50岁。排除标准:①呼吸急促、呼吸窘迫;②呼吸衰竭;③急性心功能不全;④发热、咯黄痰;⑤既往诊断哮喘;⑥不愿行肺功能检查或配合欠佳者;⑦血常规:WBC≥10×109/L或GRAN≥70%;⑧胸部HRCT提示斑片影、胸腔积液、气胸;⑨支气管扩张症;⑩COPD。所有患者签署知情同意书。
1.2 诊断标准
支气管哮喘的诊断参照《支气管哮喘防治指南为诊断标准》2008年版 (由中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定) [4]。哮喘患者126例中包括男性71例及女性55例。从临床诊断组成看, 包含哮喘缓解期患者21例, 哮喘慢性持续期患者25例, 哮喘急性发作期患者80例。非哮喘患者组74例, 男性39例, 女性35例。临床诊断组成上包括急性支气管炎22例, 上气道咳嗽综合征10例, 慢性支气管炎9例, 胃食管返流症5例, 支气管结核4例, 其他24例患者为非肺部感染。两组基线数据比较结果见表1。
1.3 方法
肺功能测定仪器为6200型体积描记仪 (美国Sensor Medics公司) 。
行浓度法乙酰甲胆碱支气管激发试验, 测定过程:于安静状态下进行常规肺功能检测。如FEV1实测值/预计值%≥70%, 采用潮气吸入法, 由低浓度开始, 逐步吸入乙酰甲胆碱。继而肺功能检查, 将FEV1对照值设定为最佳基础肺功能值, 若测得FEV1相对对照值下降≥20%或吸入最大剂量后FEV1相对对照值下降<20%时停止吸入乙酰甲胆碱。激发试验阳性标准为试验过程中FEV1较对照值下降≥20%。
如激发试验阳性, 此次病情缓解, 此后出现喘息、气急、胸闷或咳嗽症状复发, 再次诊断哮喘, 为试验终点。
如支气管激发试验阳性, 此次病情缓解, 如一直未出现喘息、气急、胸闷或咳嗽症状复发, 随访1年, 1年时为试验终点。
1.4 统计学方法
相关指标检测的实施及数据分析均采用盲法采用SPSS13.0统计软件进行分析。配对资料采用用t或t'检验, 两独立样本均数比较的独立样本t或t'检验, 数据用 (±s) 表示;计数资料采用χ2检验或确切概率法, 以α=0.05为检验水准。
采用回访结果诊断哮喘作为金标准来计算支气管激发试验阳性所对应乙酰甲胆碱浓度的敏感度 (+LR) 、特异度 (-LR) 、阳性似然比 (SEN) 、阴性似然比 (SPE) 。
采用回访结果诊断哮喘作为金标准, 用支气管激发试验阳性所对应乙酰甲胆碱浓度的敏感度及特异度来绘制ROC曲线, 计算得到支气管激发试验诊断哮喘时乙酰甲胆碱浓度的最佳临界值浓度。
2 结果
2.1 浓度法乙酰甲胆碱支气管激发试验诊断哮喘的各项指标
哮喘患者组浓度法乙酰甲胆碱支气管激发试验不同浓度的约登指数 (YI) 及对应的各项检测指标, 包括:敏感度 (Sensitivity, SEN) 、特异度 (Specificity, SPE) 、阳性似然比 (+LR) 、阴性似然比 (-LR) 和诊断比值比 (DOR) , 见表2。
从上表可观察到浓度法乙酰甲胆碱支气管激发试验用于诊断哮喘有非常显著意义 (P<0.001) , 激发试验阳性所对应浓度越低, 诊断为哮喘的可能性越大, 乙酰甲胆碱支气管激发试验诊断哮喘的最佳临界值浓度截点1.215 mg/m L, 敏感度为97.5%, 特异度为79.9%, 约登指数0.701, 阳性似然比3.23、阴性似然比0.14。
2.2 浓度法乙酰甲胆碱支气管激发试验用于判断是否患有哮喘的ROC
ROC曲线下面积0.827 (标准误0.027) , 95%CI为 (0.803~0.901) , 该曲线提示激发试验阳性所对应浓度越高, 诊断为哮喘的可能性越小, 当激发试验阳性所对应浓度为0.535 mg/m L, 敏感度为99.1%, 特异度为90.7%, 见附图。
3 讨论
目前全球哮喘患者的数量居高不下, 其防控已成为重要的社会公共问题, 多项研究发现对哮喘患者哮喘症状发作的控制及生命质量改善得益于正确的诊断、规范化的治疗、依靠患者共同参与配合的长期管理, 哮喘的防控具有社会及经济效益。要实现哮喘的有效控制, 正确诊断, 规范治疗非常必要, 其中正确诊断尤为关键。虽然治疗及诊断技术不断发展[5], 然而当前国内外对哮喘的诊断并不乐观, 漏诊、过度诊断等情况较多[6]。国内外指南均强调了肺功能检查对哮喘诊断的重要价值。目前我国肺功能检查判断哮喘的方法主要参照《支气管哮喘防治指南为诊断标准》2008年版相关标准[4]。但PEFR在某些情形如气流受限或气体陷闭加重时容易低估气流受限程度[7], 更多运用于哮喘患者的自我病情评估[8]。支气管舒张试验运用于肺功能检查基础值FEV1%<70% (预计值) 的受试者, 所以临床更多采用支气管激发试验。运动激发试验需特殊运动设备、耗时长, 且有一定程度的安全隐患。而乙酰甲胆碱较组胺等其他激发物更安全[9], 所以乙酰甲胆碱支气管激发试验是目前运用于哮喘诊断最为广泛的辅助检查。
方年新等报道[10]支气管激发试验对哮喘诊断敏感性极高, 几乎可达100%, 但在临床工作中发现其由于特异性较差而导致假阳性比较高, 北京朝阳医院报道[11]了ASTOGRAPH乙酰甲胆碱激发试验对哮喘诊断的价值, 但在Dmin<6 u的阳性标准时其诊断哮喘的敏感性为71.2%, 特异性为74.4%, 准确性仅为53.0%。临床实践发现导致支气管激发试验阳性的可能原因较多:如呼吸道感染、慢性支气管炎、COPD、支气管扩张、过敏性疾病、心血管及消化系疾病、自身免疫性疾病、有长期吸烟史者、运动员, 甚至连正常人也可能出现。目前浓度法乙酰甲胆碱支气管激发试验阳性的参考值多为8 mg/m L以内, 但研究发现以此标准对哮喘进行诊断, 激发试验阴性的价值大于阳性价值, 如果气管激发试验阴性, 可以比较明确的排除哮喘, 但激发试验阳性却仅提示气道反应性增高, 不能明确的诊断哮喘[12]。在日常临床工作中也常常发现支气管激发试验阳性的患者临床表现缺乏哮喘发作典型症状, 而部分因此而初诊支气管哮喘的部分患者也在结合临床分析及长期随访后, 最终排除了哮喘的诊断, 增加了误诊率, 患者也因此而不能及时有效的得到正确治疗, 而且应用相关哮喘药物也增加了药物不良反应发生概率, 也对患者造成了严重的经济负担。因此, 将浓度法乙酰甲胆碱支气管激发试验阳性结果对哮喘诊断参考值加以限制势在必行。
本研究重新证实了浓度法乙酰甲胆碱支气管激发试验对于哮喘诊断的重要意义, 非哮喘患者乙酰甲胆碱支气管激发试验阳性对应浓度较大, 与哮喘患者相比有显著差异。哮喘患者支气管激发试验阳性对应乙酰甲胆碱浓度达到1.215 mg/m L时, 敏感度可达97.5%, 以1.215 mg/m L临界值, 浓度越低, 哮喘的可能性越大, 这为哮喘患者的诊断提供了较为可靠的参考值。如要进一步提高哮喘患者的诊断准确性, 可将支气管激发试验的临界值设定为0.535mg/m L, 当处于该阈值浓度时, 哮喘诊断的特异度为90.7%, 敏感度高达99.1%。本研究中在相关研究基础上, 将哮喘诊断指标设定为支气管激发试验阳性对应的浓度值。通过Youden指数对应的检测值我们找出了诊断哮喘的乙酰甲胆碱最佳临界值为1.215 mg/m L, 笔者以乙酰甲胆碱支气管激发试验阳性对应的浓度值1.215 mg/m L来诊断哮喘, SEN为97.5%, SPE为79.9%, Youden指数为0.701, 当时的+LR为3.23, -LR为0.14。同时通过ROC曲线笔者发现其曲线下面积为0.827。ROC曲线分析也证实诊断哮喘的乙酰甲胆碱最佳截点为1.215 mg/m L, 显示将乙酰甲胆碱支气管激发试验阳性对应浓度参考值限定在1.215 mg/m L以内, 对哮喘诊断的特异度和敏感度均较高, 而且浓度越低诊断为哮喘的可能性越大。
综上所述, 浓度法乙酰甲胆碱支气管激发试验对于哮喘诊断具有重要临床价值, 建议该方法诊断哮喘时, 将参考值限制在1.215 mg/m L, 这样将大大提高诊断的特异度, 更加准确的诊断该疾病, 具有实用的临床推广价值。
摘要：目的 探讨浓度法乙酰甲胆碱支气管激发试验对哮喘诊断最佳临界值。方法 对哮喘患者组126例, 非哮喘患者组74例, 进行浓度法乙酰甲胆碱支气管激发试验, 计算激发试验对应浓度。结果 以临床诊断哮喘作为“金标准”计算激发试验阳性对应浓度值的敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比, 约登指数, 绘制ROC曲线。其最佳临界值为1.215 mg/mL, 敏感度为97.5%, 特异度为79.9%。结论 浓度法乙酰甲胆碱支气管激发试验对哮喘诊断最佳临界值为1.215 mg/mL。
关键词：支气管哮喘,诊断性试验,支气管激发试验
参考文献
[1]LABRE MP, HERMAN EJ, DUMITRU GG, et al.Public Health Interventions for Asthma[J].Am J Prev Med, 2012, 42 (4) :403-410.
[2]PAKHALE S, SUMNER A, COYLE D, et al. (Correcting) misdiagnoses of asthma:a cost effectiveness analysis[J].BMC Pulm Med, 2011, 11 (1) :27.
[3]VAN HUISSTEDE A, CASTRO CABEZAS M, VAN DE GEIJN GJM, et al.Underdiagnosis and overdiagnosis of asthma in the morbidly obese[J].Resp Med, 2013, 107 (9) :1356-1364.
[4]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南 (支气管哮喘的定义、诊断、治疗、疗效判断标准及教育和管理方案) [J].中华结核和呼吸杂志, 2008, 31 (3) :177.[4]Branch of Respiratory Diseases, Chinese Medical Association.Guide on treatment and prevention of asthma (definition, daignosis, treatment and its evaluation, programme on edueatoin and management) [J].Chin J Tuberculo and Respir Dis, 2008, 31 (3) :177.Chinese
[5]刘飒, 戈艳蕾, 王红阳, 等.维生素D治疗支气管哮喘患者临床疗效探讨[J].中国现代医学杂志, 2012, 22 (032) :80-82.[5]LIU S, GE YL, WANG HY, et al.Effect of Vitamin D on treating patients with bronchial asthma[J].Chin J Modern Med, 2012, 22 (032) :80-82.Chinese
[6]TINKELMAN DG, PRICE DB, NORDYKE RJ, et al.Misdiagnosis of COPD and asthma in primary care patients 40 years of age and over[J].J Asthma, 2006, 43 (1) :75-80.
[7]LOUGHEED MD, LEMIRE C, DELL MD, et al.Canadian Thoracic Society Asthma Management Continuum–2010 Consensus Summary for children six years of age and over, and adults[J].Can Respir, 2010, 17 (1) :15-24.
[8]HONKOOP PJ, TAYLOR DR, SNOECK-STROBAND JB, et al.Early detection of asthma exacerbations and the use of action points for treatment decisions in self-management plans[J].Am J Respir Crit Care Med, 2011, 183:A2250.
[9]郝书亭, 马俊义.组胺、乙酰甲胆碱检测气道高反应性不良反应比较[J].中华哮喘杂志 (电子版) , 2010, 4 (4) :267-270.[9]HAO ST, MA JY.Comparision of histamine and methacholine induced bronchial hyperresponsiveness and adverse reaction[J].Chin J Asthma (Electronic Edition) , 2010, 4 (4) :267-270.Chinese
[10]方年新, 黄俊伟, 何小兵, 等.支气管反应活性指数在气道高反应者哮喘的诊断价值[J].中山大学学报 (医学科学版) , 2010, 31 (3) :428-431.[10]FANG NX, HUANG JW, HE XB, et al.Value of bronchial reactivity index to diagnosis of bronchial asthma in patients with airway hyperresponsiveness[J].J Sun Yat-sen Univ (Med Sci) , 2010, 31 (3) :428-431.Chinese
[11]张恩花, 潘娜, 彭晶晶, 等.评价Astograph乙酰甲胆碱激发试验对支气管哮喘的诊断价值[J].首都医科大学学报, 2010, 31 (5) :531-535.[11]ZHANG EH, PAN N, PENG JJ, et al.Evaluation of role of astograph methacholine provocation test in diagnosis of bronchial asthma[J].J of Capital Med Univ, 2010, 31 (5) :531-535.Chinese
儿童支气管激发试验 篇3
关键词：气道阻力,第一秒用力呼气量,支气管舒张试验,儿童哮喘
支气管哮喘是由多种细胞 (如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等 ) 和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性, 当接触多种刺激因素时, 气道发生阻塞和气流受限, 出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状, 常在夜间和 (或) 清晨发作或加剧。由气道慢性炎症反应引起的气道可逆性阻塞及气道高反应是支气管哮喘的主要特征, 支气管舒张试验作为哮喘诊断的重要手段之一[1], 常规以第一秒用力呼气量 (forced expiratory volume in one second, FEV1) 作为其评价指标, 但在实际检测FEV1时, 年幼儿童往往不能配合, 笔者自2008年10月始采用阻断技术测定气道阻力 (Rint) 作为评价指标, 效果良好, 为哮喘及时诊断提供了依据。现总结如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为2008年10月—2010年10月本院哮喘门诊确诊的支气管哮喘患儿47例, 其中男29例, 女18例, 男、女之比1.61∶1;年龄6～13岁, 平均年龄 (9.41±1.92) 岁。所选病例符合2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南的诊断标准[2], 患儿均处于急性发作期。
1.2 测定仪器
MicroRint气道阻力测量仪 (英国MicroMedical公司生产) ;MicroLoap肺功能测量仪 (英国MicroMedical公司生产) ;PARI压缩雾化吸入器 (德国百瑞公司生产) 。
1.3 方法
1.3.1 基础气道阻力测定与FEV1测定。
测定过程严格执行MicroRint气道阻力测量仪和MicroLoap肺功能测量仪操作标准, 由经过严格培训的专业人员按照测量仪器程序要求规范操作。测定前3d患儿停用激素和支气管扩张剂治疗, 测定前操作人员与测试患儿充分沟通, 测定过程中操作人员态度温和, 以缓解或消除患儿紧张情绪。首先利用MicroRint气道阻力测量仪进行气道阻力测定, 测定开始计算机录入患儿姓名、性别、年龄、身高及ID编码等测定基本信息, 在患儿放松状态下予面罩紧压口鼻, 平静呼吸, 待呼气时流速达到峰值水平, 测量仪自动进行阻断, 屏幕顶端显示即所得气道阻力值, 连续测试直至获5次合格测量值, 取5次测量值中位数即为该患儿气道阻力测量值。气道阻力测定完毕, 更换MicroLoap肺功能测量仪进行用力呼气肺功能测定, 指导测试者先充分吸气至肺总量位, 迅速做最大用力呼气 (用力需均匀, 呼气需平稳、充分, 呼气过程中无咳嗽, 无中断和转向吸气, 呼气时间>3～6s) , 测得患儿FEV1值, 连续测试直至获得3次合格结果, 取3次测量值中位数即为该患儿FEV1值。
1.3.2 支气管舒张试验。
测得患儿基础气道阻力值和FEV1值后, 按0.15mg/kg剂量 (生理盐水补足至3ml) 给予患儿雾化吸入5g/L 沙丁胺醇雾化溶液 (葛兰素威康公司生产, 批号C366630) 。雾化吸入药物15min后按前述测试要求重新测定患儿Rint值和FEV1值, 仪器自动计算Rint值改善率和FEV1值改善率。
1.3.3 结果判定。
用药后Rint值较基础测量值下降12%以上或FEV1值较用药前提高12%以上判定为支气管舒张试验阳性。
1.4 统计学处理
应用SPSS13.0软件, 计量数据用
2结果
见表1。
注:χ2=4.167, P<0.05。
结果提示:Rint值与FEV1值分别作为支气管舒张试验的评价指标, 两者比较差别有统计学意义, Rint值作为评价指标阳性复合率更高, 结果更可靠。
3讨论
支气管舒张试验是指使用一定量的支气管扩张剂使缩窄的支气管扩张, 测定患者用药前、后肺功能状况, 观察其改变以进行支气管反应性测定, 确定气道阻塞的可逆性和可逆程度, 诊断和鉴别诊断哮喘、评价患者对支气管扩张剂的反应性, 确定病情严重程度并指导用药。传统的肺功能检测需要患儿配合良好方可得出可信结果, 由于学龄前儿童理解能力和配合能力的欠缺, FEV1和PEF均易受主观因素影响, 给结果判断带来影响[3]。Bacharier等[4]研究发现, 大多数哮喘儿童FEV1值在正常范围内; Brand等[5]发现尽管患儿FEV1值正常, 在最大呼气流速-容量曲线里却可见凹形曲线支。因此, 传统被大家认为最确实、最敏感的指标FEV1已经受到了挑战。在本研究中, 47例急性发作的哮喘儿童中FEV1<80%者仅有26例, 占55.3%;以FEV1为评价指标, 支气管舒张试验阳性率为48.9%;以Rint为评价指标, 支气管舒张试验阳性率为72.3%。
随着儿童肺功能检测工作的开展, 适合儿童支气管舒张试验的评价指标有了很多的扩展, 万莉雅[6]将IOS指标应用于儿童支气管舒张试验;何金根等[3]利用潮气呼吸法进儿童支气管舒张试验。气道阻力反映呼吸道阻塞情况, 以每秒内1L气流所产生的压力差表示[7]。阻断技术是在呼吸过程中给予一个短暂的阻断, 阻断末瞬间在吸气肌和呼气肌完全放松的情况下, 肺泡内压与口腔开口压马上会达到平衡, 用此时的气道开口压除以阻断前瞬间的气流速度即得气道阻力[8]。此种方法测定气道阻力是在潮汐呼吸中进行, 过滤了口腔肌伸缩平滑性对结果的影响, 能避免用力呼吸在儿童操作中重复性差的不足, 具有简便、耗时短、无需配合等优点, 尤其适合小年龄儿童。阻断技术在测量支气管肌伸缩的可能症状不明显增加方面, 比肺活量测定法更灵敏[9]。哮喘儿童由于呼吸道黏膜肿胀, 平滑肌痉挛, 管腔狭窄, 易形成湍流, 使气道阻力增加, 经支气管扩张剂治疗后其气道阻力明显减低, 与FEV1负相关。自2008年10月始笔者将阻断技术气道阻力测定应用于1～13岁喘息儿童中, 发现气道阻力改善率能灵敏地反映气流受限的可逆性变化[9]。沈春荣等[10]将此方法应用于2～5岁咳喘儿童中, 认为在不能配合常规肺功能检查的儿童中有较大的应用价值。然而值得注意的是, 在FEV1呈阳性、Rint呈阴性的9例病例中, FEV1值最大73%, 最小34%, 显示为中至重度的气道阻塞, 在阻断技术中, 由于阻断时气道开口压和肺泡内压能瞬间达到平衡是该检测方法的立足点, 所以重度阻塞、上气道顺应性增高均会延长两者平衡的时间, 肺泡压会被低估, 重度阻塞的患者Rint会比实际低[8]。重度喘息的患儿在病情缓解后再行阻断技术测定气道阻力的检测, 可避免假阴性结果。
4结论
总之, 阻断技术测定气道阻力通过对哮喘儿童呼吸动力学的检测可用来替代传统指标以评价支气管舒张试验, 为低龄儿童进行肺功能检测提供了一种安全、简单可行的方法。
与第一秒用力呼气量相比, 阻断技术测定气道阻力作为儿童支气管舒张试验中的评价指标操作简便, 结果可靠, 可以作为低龄儿童支气管舒张试验中的评价指标。
参考文献
[1]张琪, 殷菊, 李珍.脉冲振荡技术在儿童支气管舒张试验中的应用〔J〕.河北医学, 2003, 9 (6) :497-499.
[2]中华医学会儿科学分会呼吸学组, 《中华儿科杂志》编辑委员会 (2008年修订) .儿童支气管哮喘诊断与防治指南〔J〕.中华儿科杂志, 2008, 46 (10) :745-753.
[3]何金根, 潘家华, 计明红.支气管舒张试验在0~6岁儿童喘息性疾病中的应用〔J〕.临床肺科杂志, 2007, 12 (12) :1357.
[4]Bacharier LB, Strunk RC, Mauger D, et al.Classifying asthmaseverity in children:Mismatch between symptoms, medicationuse, and lung function〔J〕.Am J Respir Crit Care Med, 2004, 170 (4) :32-46.
[5]Brand P, Roorda RJ.Usefulness of monitoring lung functioninasthma〔J〕.Arch Dis Child, 2003, 88 (11) :1021-1025.
[6]万莉雅, 张琴, 袁艳.支气管舒张试验在小儿慢性咳嗽鉴别诊断中的应用〔J〕.临床儿科杂志, 2007, 25 (6) :445.
[7]胡亚美, 江载芳.诸福棠实用儿科学〔M〕.第7版.北京:人民卫生出版社, 2002:1105.
[8]张皓.儿童支气管哮喘的无创监测及评价〔J〕.中国实用儿科杂志, 2009, 24 (4) :244-248.
[9]肖运迎, 江爱萍.阻断法呼吸道阻力测定在儿童哮喘中的应用〔J〕.实用儿科临床杂志, 2009, 24 (24) :1920-1921.
儿童支气管激发试验 篇4
1 对象和方法
1.1 对象
哮喘组32例随机选自本中心哮喘门诊治疗且长期随访的缓解期患儿, 试验前患儿第1秒用力呼气容积 (FEV1) 占预计值的70%以上, 其中男17例, 女15例, 年龄5~14岁, 平均8.5岁, 受试者在检查前48h停用抗组胺药物, 皮质激素类药物, 12h前停用支气管扩张剂, 诊断标准参照儿童哮喘防治常规[1]。对照组32例均为健康儿, 年龄、性别
2北京煤炭总医院 (100028) 与哮喘组无明显差别。检查当日禁止剧烈运动, 饮用咖啡、可乐等。
1.2 方法
全部研究对象通过体检均无此实验禁忌证, 试验时间8:00~17:00。备用急救器械及药物如肾上腺素针, 舒喘灵气雾剂、氧气, 雾化吸入装置, 静脉输液设备等以备急用。
1.2.1 高渗盐水激发试验
吸入高渗盐水应从小剂量开始, 然后逐渐增加剂量。于超声雾化机内放置4.5%的氯化钠溶液, 首次吸入雾化液时间为30s, 且于每次患儿吸入雾化液前后分别测定FEV1。吸入后间隔60~90s, 测定FEV1。如果FEV1下降大于吸入雾化液前FEV1的10%, 则重复吸入时间;在此过程中如果FEV1仍下降<10%, 则吸入时间延长1倍, 分别为1、2、4、8min;在此过程中如果FEV1值下降≥15%则诊断为高渗盐水激发试验阳性;如吸入8min后FEV1下降仍<10%, 定为高渗盐水激发试验阴性, 试验停止[2]。如果患儿出现咳嗽、喘憋等症状可给予支气管舒张剂, 氧气吸入等以缓解症状。
1.2.2 统计学方法
精确概率法。
2 结果
2.1 全部儿童均按要求顺利完成试验。
哮喘组26例高渗盐水激发试验阳性, 而健康组仅1例出现咳嗽, 高渗盐水激发试验均阴性。两组间有统计学意义 (P<0.01) 。
2.2 高渗盐水激发试验在患儿治疗的不同阶段的动态变化, 在实验中
我们选择了3例规范治疗的哮喘患儿, 分别在其治疗的第6、10、14个月做高渗盐水激发试验, 结果表明, 治疗6个月的患儿在此实验中均为阳性, 而吸入高渗盐水时间为重复2min;治疗10个月的患儿在此实验中也均为阳性, 而吸入高渗盐水时间为重复8min;治疗14个月的患儿在此实验中均为阴性。
3 讨论
支气管哮喘患者区别于正常人的重要特征是气道高反应性, 它是指气管、支气管本身对各种刺激, 包括特异性抗原刺激和非特异性刺激, 如物理、化学刺激, 呈现过度反应, 吸入性支气管激发试验是在临床中较为普遍用来测定气道反应性的方法, 药物直接激发试验已被广泛应用, 多年来在哮喘的诊断中发挥了重要作用。然而药物直接激发测定气道高反应性存在种种不尽人意的地方, 近年来国内外有较多文献报道了高渗盐激发试验。高渗盐水激发试验, 通过改变气道的渗透压环境使肥大细胞脱颗粒, 释放介质, 并可刺激平滑肌受体, 使平滑肌收缩, 而诱发气道痉挛。其特异性及敏感性均佳, 安全可行。
本研究结果表明, 正常对照组在试验后, 其FEV1的改变是轻微的, 其中2例下降>10%, 但均<15%。而哮喘组儿童高渗盐水激发试验敏感性高, 32例哮喘稳定期儿童, 26例高渗盐水激发试验阳性, 8例出现胸闷、咳嗽或喘息, 经舒喘灵吸入后缓解, 其中6例高渗盐水激发试验阴性, 其原因考虑为经过系统治疗后气道壁特定性的慢性炎症过程得到明显改善, 气道反应性确实下降。提示该试验对哮喘的诊断治疗有重要的临床价值。
本试验还对3例规范化治疗患儿做了3次动态检测, 结果显示, 治疗6个月时高渗盐水吸入2min时即出现阳性, 提示气道反应性维持较高水平。4个月后高渗盐水吸入时间为重复8min时出现阳性, 由此可见实验时吸入激发物的剂量明显增大, 这提示了患儿气道反应性较4个月前明显降低, 虽未达到正常, 但目前治疗有效。继续治疗4个月后高渗盐水激发试验阴性, 这表明患儿气道反应性已经基本正常。
引起哮喘的主要原因是各种因素导致的气道高反应性, 是哮喘治疗的参考指标, 气道反应性的高低直接关系到哮喘病情的轻重, 哮喘儿童经过系统干预治疗, 气道反应性正常后, 此实验结果为阴性, 表明哮喘控制良好, 所以可通过高渗盐水激发试验测定气道反应性作为药物疗效, 病情评估, 随访的指标[3]。本实验还同时表明, 肺功能检查结果有时难以评价哮喘的控制水平, 而检测气道反应性更能为哮喘的治疗, 指导用药提供可靠的依据。本文通过对哮喘患儿在系统治疗的不同时间做此实验以了解气道反应性的变化, 结果表明, 疗程的长短直接影响气道反应性, 疗程越长气道反应性越接近正常, 疗程越短气道反应性越高。而健康组气道反应性均正常, 试验结果为阴性。故高渗盐水激发试验在反映气道反应性方面具有可靠的临床意义。
关键词：哮喘,高渗盐水激发试验
参考文献
[1]全国儿科哮喘防治协作组.儿科哮喘防治常规[J].中华儿科杂志, 1998, 36 (12) :747.
[2]郑劲平.间接性支气管激发试验的研究进展[J].医师进修杂志, 2005, 28 (8) :7-9.