胆石症的相关危险因素（共7篇）
胆石症的相关危险因素 篇1
胆石症 (Gallstone Disease, GD) 是我国常见病, 胆管内胆汁的某些成分 (胆固醇、胆色素、钙、粘液物质等) 在各种因素作用下, 析出、凝聚成石形成。按结石成分不同有胆固醇、胆色素及混合性结石, 可发生于胆囊、肝内胆管、胆总管等部位。
胆石症患病率受种族、民族、遗传、地理、饮食、行为等因素影响。我国1989年10.26万人B超普查显示患病率约6.27%[1]。1992年流行病学研究[3]表明, 胆石症患者急剧增加, 同十年前相比患者增加了2倍左右。
全世界胆石症发病率一直差异较大, 结石种类也有所不同。我国人群的发病率达9~10%, 自然人群发生率为7.8%[4]。调查[3]表明:胆石症患者收治率约占同期住院病人的11.5%, 发病呈逐年上升趋势。随着国人生活水平的提高, 膳食结构的改变, 胆石症 (尤其是胆固醇结石) 发病率居高不下, 甚至会迅速上升。
GD被喻为"4F"症, 即Female (女性) 、Forty (四十岁) 、Fertile (多次生育) 、Fat (肥胖) , 描绘了该病的高危人群。最初这只是一种临床印象, 后来已被很多流行病学研究所证实。胆石症的危险因素众多, 国内外学者已作了大量研究工作, 现针对我国调查研究情况, 将其各种危险因素归纳如下。
1 个体因素
年龄是胆石症的危险因素。随年龄增加, 胆石症患病率增高[5~8]。这是因为年龄与胆汁胆固醇饱和度正相关, 和胆酸及胆酸池大小负相关。胆石症常见于成年人和高年龄组。研究[5,6,9]表明, 40岁前后的胆囊结石及胆管结石患病率不同, 后者显著高于前者;老年期胆囊结石患病率明显比老年前期高[10], 考虑老年人群易出现胆囊功能紊乱, 胆汁过度浓缩、沉淀引起的。小儿胆石症患病率极低, 资料[7]显示近年有增加趋势, 可能受胆道畸形、胆道蛔虫及溶血、青春期等疾病和因素的影响。采用logistic回归[5]研究年龄和胆石症的关系 (OR=1.67, 95%CI 1.43~1.92) , 说明随年龄增加, GD患病危险增加, 女性中更明显, 其他病例对照研究[17]得相似结果。
国外研究曾指出40~60岁胆石症患者的五年发病率是低年龄组的四倍, 并认为高低发的分界线是40岁。国内报告[12~15]我国胆石病发病高峰为40~60岁, 个别地区[4,11]是50~60岁。20岁以前及60岁以后较少发病。此外, 国内人群GD高发年龄在不同时期有变动, 往往超过50岁。姚清深等人[16]在广西玉林地区研究, 结果高发年龄在八十年代前后五年分别是40~50岁和50~60岁, 后推10岁。另有回顾研究[7]提示:1981~1990 (前10年) 与1991~1999 (后9年) 比较, 胆囊结石和肝外胆管结石高发年龄不变, 均为51~60岁;肝内胆管结石提前10~20岁, 达31~40岁。该变化趋势与先天肝胆管畸形 (狭窄或扩张) 及并发感染, 或是生长激素升高似乎有关。个别研究[17]认为年龄越大, GD发病率越高。
性别是胆石症的危险因素, 患病危险女性比男性高。地区以及调查对象年龄构成不同, 性别患病率有差异, 但结论几乎一致。像我国很多地方[4,8,11,16,18]是以胆囊结石为主, 男女患病率比约为1:2。个别报道[7]该比例在不同年代有变化, 19年当中GD (胆囊结石和肝外胆管结石) 的性别患病率差异缩小, 最终男女患病率比达1:1.1。有的调查[7,9,15]显示男女患病率比为1:1.2左右。在少数民族地区比值较高[12,14]有的高达1:3.6。江苏农村[5]男女患病率之比约1:3.2 (OR=3.16, 95%CI2.12~4.42) 。胆石症多见于女性, 可能同女性特有的生理因素有关, 其中妊娠、怀孕次数多、高产次引起胆囊排空功能改变是主要原因。
很多研究表明肥胖是胆石症的危险因素。肥胖是最常见的营养失衡性疾病, 指进食热量多于消耗量并以脂肪形式储存在体内, 使体重超过标准体重20%, 体重指数≥25kg/m2。体重指数 (body mass index, BMI) :BMI=体重 (kg) /身高2 (cm2) , 是评价人体是否超重或肥胖的指标, 反映全身性肥胖程度。采用BMI作为评判体型的标准, 无论男女, 两者的关系比较明确[5,17,18,19,20,21,22,23,24]有剂量反应关系, 肥胖者更易形成胆石, 研究[5,17,22]还观察到对女性影响较大。长沙与海南[6,13]的调查进一步显示肥胖者易患胆囊结石, 消瘦者易患胆管结石, 推测是由于肝脏的胆固醇排出量增多, 易形成胆固醇结石。有报道[14,25]并不认同肥胖者GD的患病危险更高。传统上认为肥胖者胆囊的收缩性发生改变是导致胆石症危险性增加的主要影响因素。
国外学者研究证实体重变化是胆石形成的又一因素。国内的研究[19]认为25岁以后体重明显增加能促使胆石形成 (OR=1.43, 95%CI 1.03~3.43) 。
职业和胆石症的关系, 各地有差异。九十年代初于杭州[9]研究发现:干部、工人患病率比农民高。贵州省[4]普查显示职员 (干部、教师) 、工人的患病率高于农民。长沙市[6]普查表明干部的胆囊结石患病率最高 (p<0.05) 。在青海藏族人群以家务劳动者最高, 牧民次之, 学生与喇嘛少[8], 提示和肝包虫病 (牧区居民最常见的一种寄生虫病) 有关系。广西[16]发现:八十年代玉林地区农民的患病率最高, 其中单纯胆囊结石以城市人群为主, 农民较少, 胆管结石的城乡差异不明显。海南[13]调查到城市和农村患者胆石分布部位明显不同, 城镇患者胆囊结石多, 农村患者以胆管结石多见。其他[7]报道有农民的患病率最高, 随时间推移, 结石的部位和成分发生改变。职业在一定程度上能反映生活状况、工作条件、营养水平及卫生习惯等情况, 导致结石在人群的分布以及结石部位和成分的变化。
经济状况和胆石症的关系不确切。用人均收入表示经济状况, 卢榜裕[25]在研究中未见两者相关, 农村人群调查[5]结果一样。施云剑等人[18]认为二者相关 (OR=1.178, 95%CI1.098~1.264) 。原因可能和居民收入增加, 饮食习惯向高脂、高蛋白转变, 劳动及运动减少, 超重及肥胖人数增加等因素有联系。
贫血和胆石症的关系不确定。研究[25]认为血红蛋白量与胆管结石关系密切。郭少仁[26]报道遗传性球形红细胞增多症 (HS, 一种红细胞缺陷的溶血性贫血) 常并发GD。还有学者[21]认为胆石的发生与缺铁性贫血无关。血型和胆石症似乎存在某种联系, A型血型者易得GD[15]。文化程度和胆石症无关[5, 21]。
2 民族、家族聚集性
民族和胆石症。乌鲁木齐是少数民族聚居区, 以维吾尔、哈萨克、回、蒙古、俄罗斯、锡伯族等民族为主, 研究[22]发现当地少数民族胆囊结石患病率高于汉族 (p<0.01) 。在宁夏回族自治区的调查[12,14]显示, 回汉患病率之比为1:5~6, 汉族多于回族。各民族GD患病率的差异, 往往跟饮食习惯和食物结构有关, 至于是否受遗传因素影响尚待进一步观察研究。
胆石症呈现家族聚集性。研究者[26]报道了典型案例。资料[6]显示, 胆囊结石中有遗传家族史的约占6.07%。顾宏亮[5]认为胆石症家族史是GD的危险因素 (OR=3.43, 95%CI2.09~5.64) , 其中男性OR=2.81 (95%CI1.06~7.48) , 女性OR=3.35 (95%CI2.00~6.34) 。陶太珍、杨松等[27,28]发现该病有家族聚集性, 可能是一种多基因遗传性疾病, GD患者的一级亲属患病率为对照的2倍 (p<0.05) , 遗传因素对男性的作用大于女性, 而一级亲属患病率是女性超过男性。合肥市[29]的研究表明GD家族史与女性胆囊结石发生有关, 而有研究者[17]认为无关。产生家族聚集性的原因可能是具有相似的生活环境或遗传因素。
3 行为因素
锻炼和胆石症的关系。调查者[18]将体力劳动分4级代表运动量大小, 提示锻炼可以降低胆石形成的危险, 运动量过少是GD的危险因素。锻炼能消耗较多的能量, 防止肥胖。张冬梅、谈永飞[19,21]研究中没有发现体力活动和GD相关。
烟酒茶和胆石症。多人[5,19,21]发现吸烟和胆石症无关。饮酒也同GD无关[5,20], 梁酉[31]认为饮酒会增加胆石发生, 相反有人[21]提出饮酒可能是GD的保护因素。饮茶和胆石症有正关联[21] (OR=2.1304) , 顾宏亮[5]特别指出饮茶与男性GD发生相关。
施云剑等人[18,30]赞同多饮白开水利于胆石症防治。在农村的研究[5]发现饮用深井水 (150cm) 可减少该病发生。
空腹时间和胆石症。张冬梅等人[19]指出女性夜间22时以前就寝可能是胆石症的危险因素。调查[30]揭示:注意饮食结构, 合理安排一日三餐, 营养平衡者少有胆石病, 不吃早餐者危险性增加。现普遍认为不良饮食习惯 (餐次、饮食规律) 和胆石症间接联系, 直接原因是空腹时间过长。空腹会造成胆酸分泌量下降, 而胆固醇的分泌没有变化, 可能增加患胆囊结石的机会。
4 药物因素
药源性胆石症是个老问题, 如甾体类避孕药、雌二醇、孕酮、红霉素等药都会导致胆石形成。病例对照研究[19]发现治疗冠心病的药物 (降脂药、扩血管药) 和胆石发生正关联。可能是增加胆汁胆固醇饱和度及影响胆囊的收缩而成石。有资料[32]显示精神分裂症患者胆囊结石患病率显著高于普通人群, 除受八肽胆囊收缩素 (cck-8) 含量低下或功能不足影响, 同服用抗精神病药物 (如酚噻嗪类、二苯氧氨平类药物) 及并用的抗胆碱药物有很大关系。解痉药主要是解除平滑肌痉挛来缓解疼痛等症状, 谈永飞[21]认为服解痉药物史和胆石症发生负相关 (OR=0.1481, 95%CI0.0284~0.7713) , 推测因胆道平滑肌扩张后有利于胆石排出。
5 饮食因素
调查[31]荤素食两组人群, 荤菜食用者胆石发生率高 (p<0.005, RR=7.49) 。蔬菜纤维的摄入不足及胆固醇过量摄入是主要原因。研究[6,13]还提示胆囊结石者喜食肉类, 胆管结石者以素食为主。有的调查[19]未发现肉食和GD相关, 施云剑[18]指出膳食纤维不会减少胆石症的发生。
在不同地区[22,30]高脂、高糖、高蛋白、高能量饮食和胆石形成有关。顾宏亮等[5,25]指出, 长期食用动物脂肪 (如猪油) 会增加患胆管结石机会。有学者[17,23,29]提出女性的高脂饮食和GD有联系, 素食是保护因素。张方振[23]认为女性GD与高糖饮食无关;男性GD和高糖摄入负相关而同高脂饮食无关。个别报道[21]高脂、高糖和胆石症无关, 南通[18]的调查则认为与高脂、高蛋白无关系, 研究者[19]还提出晚餐以荤菜为主可减少胆石的形成, 被认为与空腹期缩短有关系。一般以为, 脂类食物是胆石的罪魁祸首, 但长期吃素也是一大隐患。长期素食使人体卵磷脂摄入不足, 从而妨碍胆汁酸的吸收, 胆盐浓度下降, 胆固醇析出, 逐渐形成结石。豆类和胆石症的关系不确定, 谈永飞[21]表示豆制品摄入量和胆石形成正相关, 与张冬梅[19]观点不同, 卢榜裕[25]认为低蛋白饮食是广西胆管结石的主要危险因素。可能是豆类的种子及芽菜在胆石形成中具有相反的作用引起。
钙和胆石症。金属离子Ca与结石形成关系密切, 原因似和钙离子沉淀有关。钙的摄入和胆石发生负相关, 钙能够阻止结肠二级胆盐的再吸收。有报道[21]GD患者的血钙浓度与对照无差别。
6 女性因素
高产次是胆石症的危险因素。分析[5]以为两者相关 (OR=1.38, 95%CI1.02~1.92) 。也有研究[17]表明高产次和GD无联系, 与初次分娩年龄密切相关, 20岁前分娩为危险因素。
怀孕会增加胆石患病可能。陈苏宁等[34]的研究显示中晚期妊娠妇女是好发人群。随怀孕时间增加, 胆囊逐渐增大, 胆汁胆固醇饱和、胆囊张力下降致使胆汁淤积等因素, 易于结石形成。随怀孕次数增加, 危险性加大。文献报道[23], 同未怀孕者相比, 怀孕1~3次OR=2.52, 怀孕4次及以上者OR值是4.12。张冬梅[19]同样证明了多次妊娠是女性GD的危险因素, 孕次>3次OR=1.71 (95%CI1.26~3.09) 。农村调查[5]结果相同。可能因怀孕时体内激素水平改变所致。有人[17]也提出, 怀孕次数和GD无显著关联。
月经周期及初潮年龄和胆石症的关系不确切。月经规律性、初潮年龄和GD发生无关[17,19]。绝经妇女[5,19]危险性高, 并和绝经时间正相关, 绝经年数>5年, OR=2.67 (95%CI1.75~5.00) 。妇女绝经后, 雌激素水平下降, 以雌酮为主, 可提高胆汁中胆固醇饱和度, 利于形成结石。
另外, 口服避孕药、流产、哺乳和胆石症的关系不确定。我国学者[19]采用病例对照研究均未发现有关联。
7 胆石症相关的疾病
大量文献报道肝硬化患者的GD患病率高于非肝硬化者。国外肝硬化患者GD发生率比一般人群高2倍[35]。因观察对象年龄、性别、病因不同, 肝硬化病人GD患病率有差异。国内报道[36~39]肝硬化病人中约13.7%~33.1%伴有胆石症, 是对照组的3倍, 且肝功能损害程度和胆石形成有关, 失代偿期肝硬化病人的GD患病率明显高于代偿期肝硬化病人。研究者[38]还提出男性肝硬化病人更易患GD。薛焕俊[37]发现肝炎肝硬化组和对照组的GD患病率同年龄正相关。女性更突出, 但肝炎肝硬化组内无性别差异。崔春吉[36]也认为肝硬化合并GD与年龄有关。肝硬化病人易形成胆石, 其原因主要是胆红素、胆汁酸、白蛋白代谢紊乱。
肝炎病毒感染和胆石症有关。研究显示乙型或丙型肝炎病毒感染是GD的危险因素[39,40], 个别报道[23]既往肝病史对胆石病发生无明显影响。
原发性肝癌术后, GD发生率升高[41]。分析是术前危险因素 (肝炎病毒感染、肝硬化等) 、机械因素等引起胆囊收缩功能减退、胆汁淤积、胆汁成分改变成石。
胃切除术后, 患者容易并发GD[5]。这主要在于胆囊收缩功能的改变, 此种改变又和胃切除术后的神经、体液、机械因素等变化有关。
糖尿病 (特别是Ⅱ型糖尿病) 病人GD患病率明显高于对照[17,42]。研究者[42]还指出女性糖尿病患者GD患病率比男性高 (p<0.05) 。糖尿病引起GD的可能原因:胆囊收缩功能降低;Ⅱ型糖尿病还与肥胖、高胰岛素血症、血脂紊乱和自主神经病变正相关, 与胰岛素敏感指数 (ISI) 负相关。
多数结石含胆固醇, 且胆固醇饱和指数与血脂关系密切, 故常讨论血脂和胆石症的关系。多数研究[11,31]表明高脂血症是GD的危险因素。文献[17]提出GD患者总胆固醇 (TC) 、甘油三酯 (TG) 含量高, 高密度脂蛋白 (HDL) 无差异。研究者认为女性GD的危险因素包括[29]:TC、TG、极低密度脂蛋白胆固醇 (VLDL-C) 。农村的调查[5]表明高胆固醇和胆石发生正相关 (OR=1.63 95%CI 1.02~2.80) , 同TG、HDL不相关。胆囊结石一般为胆固醇结石, 其患者TG大多增高。谈永飞、杨松、刘嘉林[21,24,33]发现GD患者的TG明显比对照高, 而TC无差异 (p<0.05) 。高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 和低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 同GD间的关系不明确。杨松[24]指出GD组HDL-C高于对照 (p<0.05) , LDL-C差异不明显;刘嘉林[33]研究显示GD组HDL-C与LDL-C均比对照低 (p<0.05) ;程中应[2]的结论是GD组HDL-C明显比健康者低, LDL-C高于健康对照组 (p<0.01) ;谈永飞[21]则认为二者都和胆石症无关。个别文献报道[23]高血脂同GD没有关系, 有调查[6]显示:GD组TG水平低于对照 (p<0.05) , 其中胆囊结石伴有高胆固醇血症者明显高于对照, 而胆管结石者胆固醇含量低于对照组。
其他疾病:胆囊炎、消化性溃疡、心血管疾病 (心绞痛、心肌梗塞、冠心病等) 、脊髓损伤、寄生虫病 (蛔虫、血吸虫、华支睾吸虫) 、大肠癌等和胆石症的关系均有报道。
摘要：本文综述近年我国流行病学研究有关胆石症相关危险因素的调查结果。胆石症的发病呈现上升趋势, 结石类型和发生部位也出现变化。机体因素、行为因素、膳食因素等都和胆石症发生有关。作为人群常见病和多发病, 胆石症具有分布广泛, 危害严重的特征, 其病因复杂, 我们应采取综合预防措施, 保护和促进大众健康。
关键词：胆石症,危险因素,流行病学
胆石症的相关危险因素 篇2
[关键词] 卒中；出血性； 进展；影响因素
[中图分类号] R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）24-49-03
Prospective study on the incidence of progressive stroke and its risk factors in intracerebral hemorrhage
LI Ditong CHEN Yu
Department of Nerve Medical, the Second People's Hospital of Yulin City in Guangxi Province, Yulin 537000, China
[Abstract] Objective To study the incidengce of progressive stroke and its risk factors in acute intracerebral hemorrhage. Methods retrospective analysis from August 2008 to August 2011 the Second People's Hospital of Yulin City, 100 cases of acute cerebral hemorrhage, According to the European diagnostic criteria for progressing stroke to determine whether progress, progress that may lead to stroke risk factors and comparative analysis of non-progress group. Results Progress in the nature of the patients with fever and headache and hematoma expand and while nerves function defect in the ratings, with the progress of patients in a marked difference in nature (P＜0.05). Conclusion The results show that increased white blood cell count on admission, fever, headache symptoms, head CT showed hematoma after admission increases, the higher admission score score and uric acid increased C-reactive protein in patients prone to reduced disease progression.
[Key words] Stroke; Intracerebral hemorrhage; Progressing; Risk factors
脑血管病已成为人类死亡的第2大原因。其中脑出血占脑卒中患者的10%～15%，其中20%～40%出现神经功能缺损（NIHSS），进展且预后不良[1]。所以，在患病早期分析一些指标及预测其病情发展趋势，有利于对患者进行积极治疗，对降低患者病死率有积极指导意义。笔者对玉林市第二人民医院2008年8月～2011年8月收治的100例脑出血患者进行分组，分为进展组和非进展组，对两组患者的各种临床指标进行分析，旨在探讨其进展的相关因素。
1 对象与方法
1.1 研究对象
回顾性分析2008年8月～2011年8月玉林市第二人民医院收治的发病至入院并接受评价时间≤48 h的100例脑出血患者。排除：①脑外伤引起的脑出血；②凝血功能、肝功能、肾功能异常者；③蛛网膜下腔出血；④临床资料不完整者；⑤入院时合并感染者。100例出血性脑卒中患者的年龄39～92岁，平均（61.67±12.44 ）岁；小于60岁的44例（44%），大于等于60岁的56例（56%），男55例（55%），女45例（45%）；发病至入院时间0.5～24 h，平均（9.72±8.05）h。
1.2 方法
1.2.1 入组者资料的收集 所有纳入病例均完成标准脑卒中入院登记表，包括一般情况、既往史、临床特征，入院时用美国国立卫生院的脑卒中量表（NIHSS）进行临床神经功能缺损评分，所有入组者在发病72 h内的再次NIHSS评分，实验室、影像学检查及特殊检查结果。
1.2.2 判定是否为进展性卒中 采用欧洲进展性卒中诊断标准：用NIHSS进行临床神经功能缺损评分，72 h内意识水平、上下肢运动、眼球运动中，任何一种有大于或等于2分的加重和（或）在言语功能中有大于或等于3分的加重或死亡的患者[2]。
1.3 统计学方法
采用SPSS13.0软件包对相关资料进行统计学分析。单因素分析中计数资料采用x2检验，计量资料采用方差分析。检验水准α=0.1。
2 结果
所有纳入患者中最常见的危险因素是入院时高血压（81%）和活动时发病（60%），其他依次为高血压病史（55%）、头痛（41%）、高血脂（40%）、高血糖（29%）、吸烟（30%）、合并并发症（25%）；最常见的出血部位是基底节区（73%），其次为脑干（8%）和大脑（11%），小脑和脑室出血患者较少 ；神经功能缺损程度轻度占（66%）、中度占（23%），重度占（11%）。根据欧洲进展性卒中诊断标准，纳入患者中有24例判定为进展性卒中，发生率为24%。对记录的可能影响卒中进展的危险因素进行单因素分析，结果显示出血性进展性卒中在入院时发热、头痛、血肿扩大、入院时NIHSS等方面与非进展性卒中患者相比有显著性差异（P＜0.05）。见表1。
3 讨论
卒中发病后数小时内神经功能缺损进展并不少见，神经功能缺损进展可导致死亡率和患病率增高[3]。本研究结果显示，那些入院时白细胞数增高、发热、有头痛症状、入院后头颅CT显示血肿增大、入院时评分得分较高者、C反应蛋白增高及尿酸降低的患者较易出现病情进展。本研究出血性进展性卒中发生率为24%，与陆菁菁等[4]（26.5%）、Leira等[5]（22.9%）的研究报道相似。
3.1 发热、白细胞计数
研究证实，高热可以加重脑出血的神经功能缺损症状，体温每升高1℃，早期神经功能恶化的相对危险性增高8.2倍[6]。白细胞在脑出血中引起脑损伤的机制：渗出的中性粒细胞能够释放多种细胞因子，如TNF-Q、IL-6、IFN-y，血管活性物质如TXA2、超氧阴离子、IL-1、前列腺素。直接或间接作用于神经元和神经胶质细胞，引起脑细胞肿胀和变性。目前大多数研究均认为脑出血急性期出现发热、外周白细胞增高是影响患者预后的一个重要因素。通常发热与白细胞增高也是应激的表现之一，而应激对机体本身就是一种伤害。本研究显示进展组发热率为33.3%，而非进展组的发热率仅为13.2%，两组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。
3.2 头痛
本研究发现进展组头痛的发生率为50.0%，非进展组的发生率为38.2%，两组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。而头痛者通常见于年轻、出血量大、脑室出血、脑叶出血接近硬脑膜的患者。脑出血后，脑组织生物氧化功能发生异常，生成大量氧自由基，使超氧化物岐化酶（SOD）失活，降解NO的作用降低；同时钙离子大量内流，诱发头痛。头痛者体内单核细胞和多型核细胞的吞噬和杀伤能力受损，细菌、 真菌和病毒成分不易清除，在体内产生较多的细菌脂多糖，从而诱导多种炎性因子如IL-6、 TNF-α等的过量释放。头痛还可激活血管内皮细胞5-羟色胺受体，使 NO生成增加[7]，形成恶性循环，使组织损伤加重。
3.3 血肿增大
大多数学者认为早期血肿增大是导致患者后期神经功能恶化及预后不良的首要因素，Leira等[5]的研究更提示血肿进展可使早期神经功能恶化的发病率增高4倍，对预后不良的影响更高于此。本研究发现15例血肿增大的患者中有13例出现神经功能恶化，发生率为86.7%。血肿引起神经功能恶化的机制是颅内高压和血肿压迫周围组织所致。
3.4 卒中严重程度（NIHSS评分）
目前NIHSS评分在临床应用已得到国际的广泛认可。卒中严重程度的评估通过NIHSS评分来体现，通常得分越高，病情越严重。研究显示卒中严重程度与卒中进展有关[8]，即NIHSS评分越高，病情越容易进展，是进展性卒中的独立危险因素[9]，本研究也支持上述观点。因此密切监测入院时NIHSS评分较高者并加强对其的及时处理，对有效减少卒中进展至关重要。
3.5 C反应蛋白
Dinapoei等[10]研究CRP在炎症和组织损伤发作后6、8 h内浓度迅速升高，且几乎与炎症和组织损伤程度成正比。出血性脑血管病发生时，机体的免疫损伤，刺激机体分泌大量细胞因子、Hs-CRP，使Hs-CRP水平升高。蓝业平等[11]研究发现脑出血后血清-C反应蛋白含量均有不同程度的增高，且与出血量呈正相关。本研究亦显示进展组血清C-反应蛋白明显升高，支持上述观点。
3.6 尿酸
近年有研究发现脑出血患者血尿酸水平较正常人为低。本研究发现脑出血患者急性期血清尿酸水平比正常人明显降低，而进展组尿酸水平更低。笔者认为低尿酸可能在脑出血的发生、发展中具有一定意义，亦可能为脑出血的一个次要危险因素，应该引起关注和重视。而有研究指出尿酸作为一种抗氧化剂，能够维持内皮一氧化氮合酶的活性，进而保护内皮功能[12]。
[参考文献]
[1] Liu M, Wu B,Wang W,et al.Stroke in China: epidemiology, prevention, and management strategies [J]. Lancet Neurol, 2007, 6(5):456-464.
[2] Bonita R, Mendis S, Truelsen T, et al.The global stroke initiative [J].Lancet Neurol, 2004, 3(7):391-393.
[3] Dupuis J.Mechanisms of acute coronary syndromes and the potential role ofstatins[J].Atheroscler Suppl，2001，2(1):9-14.
[4] 陆菁菁，季楠，赵之立，等.进展型脑出血的影像响学和临床预测[J].中华医学杂志，2007，87（7）：438-441.
老年胆石病患者危险因素分析 篇3
1 对象和方法
1.1 研究对象
选择本院2005年5月—2008年2月门诊病人136例, 年龄均大于60岁, 其中68例经B超检查诊断为胆囊结石 (I组) , 另68例经B超检查排除胆囊结石为健康对照 (C组) 。
1.2 方法
身高采用灵敏到1mm的标尺测量、体重采用弹簧称测量, 计算体重指数BMI (kg/m2) , 所有受检者均空腹12h以上, 抽取肘静脉血3～5mL置于真空未抗凝生化类试管中, 即刻分离血清, 剔除溶血标本待检。血脂检测仪器为日本奥林巴斯AU-2700型全自动生化分析仪, 所用试剂、校准品均为仪器原装配套。严格按仪器操作程序进行检测, 检测前用仪器配套定标液进行定标, 检验过程用两种浓度的质控血清监测仪器, 结果均在要求的范围内。血清脂类测定方法为酶法。实验条件:37℃。超声波检查仪器为迈瑞Digi Prince 9900型超声显像仪, 脂肪肝、胆囊结石的超声波诊断标准见文献[1]。
1.3 统计学处理
所有计量资料均用均数±标准差undefined表示, 组间比较用成组t检验, 以SPSS13.0统计软件进行统计, P<0.05认为具有统计学意义。
2 结果
胆囊结石组BMI、CHOL、LDL、TG均高于对照组, 而HDL-C低于对照组。 (见表1)
与C组比较, *P<0.05。
3 讨论
我国胆石症患病在不同地区、性别、年龄、职业的人群中存在着一定的差别。随着B超诊断仪的普及应用, 成年人胆石病患病率的普查结果为1.7%～9.0%, 而且随着年龄的增长, 患病率有上升趋势[2]。胆囊结石形成的主要原因是胆汁中的胆固醇过饱和状态易于沉淀析出和结晶, 与年龄、性别、肥胖、高脂血症、血糖代谢异常等危险因素密切相关。年龄与胆汁中胆固醇饱和度呈正相关, 而与胆酸合成及胆酸池大小呈负相关[1]。胆结石患者存在明显的脂蛋白代谢异常, 高TC血症、LDL升高及HDL-C降低在形成胆囊结石中起着重要作用[3]。高血脂患者由于脂类代谢和血脂成分的改变, 引起胆碱和不饱和脂肪酸的缺乏, 磷脂在肝内合成减少, 胆固醇升高, 使胆汁中胆盐、磷脂、胆固醇三者比例失调, 易于形成胆囊结石[4]。本文结果显示, 胆囊结石组与对照组比较BMI、TC、LDL-C、TG水平较高, HDL-C较低。说明超重或肥胖伴有高脂血症与胆囊结石形成关系密切。
因此应积极治疗原发病, 配合使用降脂药物, 去除不良嗜好, 严格控制饮食及体重, 多参加体育运动等综合治疗措施, 并结合血脂分析及超声波检测监测治疗情况, 可以预防和减轻脂肪肝的发生, 同时降低胆囊结石的发病率。
参考文献
[1]田奇, 何生, 李秀钧, 等.糖尿病与胆囊结石的关系探讨[J].国外医学外科学分册, 1997, 24 (6) :86-88.
[2]吴阶平, 裘法祖.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社, 1999:1257-1295.
[3]薛宁, 张曼丽, 郭燕明, 等.1582名老年人胆结石患病率及相关因素的分析[J].中华老年杂志, 2002, 21 (3) :220-221.
胆石症的相关危险因素 篇4
冠心病重症监护病房（Coronary Care Unit）简称CCU，收住的是各种病情危重的心脏病患者及部分心脏介入术后患者，部分患者在CCU进行隔离监护及全面治疗期间，可产生表现为躁动、紧张、恐惧、焦虑、抑郁和孤独等多种心理应激（1），甚至出现思维乱的现象，即为CCU谵妄。这种精神障碍的出现，可能是疾病演变的先兆，也可能是疾病本身的临床表现，可以导致住院天数的延长及费用的增加，也可导致其他并发症及死亡率的增加。为预防CCU谵妄的发生，故对其发生的相关危险因素进行分析及提出护理对策。
1 临床资料
2010年11月至2012年11月入住CCU患者750例，其中谵妄22 例 ，占总数的2.9%，其中男16例，女6例 。
2 相关危险因素
2.1原发基础疾病
2.1 .1心肌梗死 常见心肌梗死出现并发症时 合并心功能衰竭时由于泵功能衰竭，导致全身脏器灌注不足，脑供血不足引起脑缺血至精神异常；合并室壁瘤时可出现右心功能不全，容易出现继发性血栓，导致血栓性脑病引起临床表现；合并心源性休克时低灌注影响神经元活动出现精神异常；合并严重的心律失常反复发作影响心功能，导致患者常处于精神衰弱状态，容易出现谵妄。
2.1.2高血压 高血压引起的脑神经病变，脑动脉硬化、痉挛，局部组织缺血，毛细血管通透性增加发生脑水肿引起脑神经异常，急性精神异常改变出现谵妄。
2.1.3 主动脉夹层 主动脉关闭不全或夹层压迫脑动脉或夹层假腔使脑血流减少出现神经系统症状而导致谵妄。
2.1.4风湿性心脏病 影响全身的结缔组织，炎症反应波及神经系统，从而影响神经元活动至谵妄发生。
2.1.5 心脏瓣膜病 心脏瓣膜狭窄或关闭不全导致心功能不全，影响全身血液循环障碍，脑循环障碍可引起谵妄发生。
2.2 睡眠障碍
2.2.1 睡眠障碍表现为：入睡困难，睡眠—觉醒周期丧失，昼夜睡眠颠倒。
2.2.2 睡眠影响因素 视、听觉障碍，监护设备、灯光及医护人员工作的身影等，尤其是同室患者的死亡，给患者产生巨大的精神及心理压力，高度的精神紧张压力得不到有效缓解，导致谵妄的发生。
2.3环境因素 监护室与外界隔离，环境陌生；限制探视无家人陪护，缺乏沟通与交流；危重及抢救患者多、特殊治疗及护理多。
2.4 药物因素 使用可产生明显的精神毒性作用的药物，如吗啡、利多卡因、马来酸依那普利、盐酸维拉帕米、阿托品、硝普钠等
2.5 缺氧 脑细胞对氧的耐受性很低，形成缺氧性脑病，脑细胞恶化，导致谵妄发生。
3 护理措施
3.1密切观察病情变化，早期评估谵妄发生因素，积极配合治疗原发病，控制感染及低血压，维持水电解质平衡。
3.2减少应激刺激 患者新入室，医护人员进行自我介绍，与患者进行有效沟通与交流，消除陌生感，稳定患者情绪，满足患者舒适需求，尊重患者隐私，建立良好的护患关系。
3.3 保证睡眠 促使睡眠—觉醒周期正常化，夜间尽量关灯，降低监护报警声，各项医疗护理操作集中进行，合理安排操作流程，减少噪声，尽量避免抢救死亡场面的不良刺激。
3.4 观察药物作用及不良反应 使用药物根据治疗原则选用精神毒性作用小的，并密切观察药物疗效，根据患者情况调整药物剂量，减少药物滥用。
3.5纠正缺氧 重视心脏病患者的氧合状态，常规进行指脉氧监测，指脉氧下降及时进行动脉血气检测，判断患者是否存在缺氧，一旦有缺氧即采取相应措施：提高氧浓度、面罩给氧、无创通气，必要时行机械通气呼吸机辅助呼吸，保证氧动力学的稳定，减少谵妄的发生率。
4 小结
重症监护病房内患者谵妄是各种原因导致的一种监护病房疾病，发生率高，要早期诊断，早期治疗，患者在住院期间存在以上相关危险因素，CCU护士以沉着冷静的工作态度、亲切和蔼的语调护理患者，密切观察患者的各种病情变化，随时与患者沟通交流，将积极的信息告知患者，獲得患者的真实情况，早期行谵妄筛查，降低谵妄的发生。
参考文献：
胆石症的相关危险因素 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年2月-2013年5月期来院进行健康体检人员2025例, 男1059例, 女966例, 年龄26~77 (46.2±21.1) 岁。所有体检人员都是在我区居住时间在3年以上的常住居民。
1.2 方法
1.2.1 腹部超声:
由2位有多年临床经验的副主任医师为所有调查对象进行空腹腹部超声检查 (仪器采用日本TOSHIBA超声诊断仪, 腹部探头频率为3.5MHz) 。
1.2.2 一般情况调查:
详细询问记录调查对象有无高血压、高血脂、胆系结石、糖尿病等病史以及烟、酒等习惯 (吸烟:每天1根以上, 烟龄在6个月以上;饮酒:平均每月饮酒次数2次以上, 连续≥12个月) ;准确测量记录体重、身高、血压等指标, 并计算出体质量指数 (BMI) 。
1.2.3 生化测定:
在清晨空腹状态下采集调查对象的静脉血5~10ml, 离心后采用全自动生化分析仪测定血清、天冬氨酸氨基转移酶 (AST) 、空腹血糖 (FPG) 、丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 、高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 、三酰甘油 (TG) 以及总胆固醇 (TC) 、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 等指标。
1.3 诊断标准
1.3.1 胆石症诊断标准:
腹部超声探查示胆部结石, 或已有腹部超声或腹部手术证实有胆结石的患者, 诊断为胆石症。
1.3.2 肥胖、高脂血症、糖尿病及高血压诊断标准:
(1) 高脂血症:TC>5.2mmol/L或TG>1.7mmol/L; (2) 肥胖:参考WHO关于东亚地区肥胖症特别工作组建议, BMI≥25.00则诊断为肥胖; (3) 糖尿病:如果FBG>6.1mmol/L则为空腹血糖增高, 诊断依据参照WHO关于Ⅱ型糖尿病诊断标准; (4) 高血压:诊断标准参照《中国高血压防治指南》中给出诊断标准; (5) 肝功能异常:AST男≥46U/L, 女≥37U/L, 或ALT男≥55U/L, 女≥38U/L。
1.4 相关因素分析
根据是否患有胆石症者分为胆石症组、正常组2组, 比较分析2组间各因素的差异。
1.5 统计学方法
采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析, 计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 胆石症患病率
体检2025例人员中胆石症162例, 患病率为8.0%。其中男87例, 女75例。
2.2 相关因素分析
经单因素分析发现, 胆石症的发生主要与年龄、高血压、烟龄、胆石症病史、BMI、TG、TC、LDL-C、ALT有关 (P<0.05或P<0.01) 。见表1。
注:与正常组比较, *P<0.05, #P<0.01
3 讨论
近年来, 自然人群中胆石症发病率已经达到3%~15%[1、2], 在特定人群中使用超声检测胆石症的诊出率高达1.7%~9.0%。因本病多发病缓, 病情隐蔽性高, 且多无代表性症状和明显体征, 早期就医和确诊率都比较低。到目前为止, 国内外研究人员对胆石症发病的原因进行了深入而广泛的研究, 但因研究选择地区和对象及无统一的诊断标准, 导致研究结果较大的差异。超声检查是目前可准确诊断胆石症最为简单有效的方式, 确诊率达到了79%~100%。关于容易引发本病的相关因素, 通常认为与性别、遗传、年龄、胆囊刺激缺乏、胆汁排出受阻、体质量、免疫功能降低、高脂或低脂饮食、长期饥饿、糖摄入过高、肝硬化、饮酒、糖尿病等有关[3]。
本次调查研究以腹部超声探查发现胆部结石, 或者已有腹部超声或腹部手术证实有胆结石者确认为胆石症患者, 在2025例参与健康体检的调查对象中共确诊了胆石症162例, 其发病率为8.0%, 这与文献报道发病率基本相符[4]。关于引发胆石症的相关因素本文使用单因素卡方检验分析了性别、年龄、胆石症及高血压病史、吸烟及饮酒嗜好、BMI、TG、TC、AST、FBG、ALT、LDL-C、HDL-C等因素, 结果表明, 本次调查中胆石症的发病率与年龄、烟酒习惯、胆石症及高血压病史、BMI、TG、TC、LDL-C、ALT等因素密切相关。高龄组、吸烟组、有胆石症及高血压病史人群中胆石症发病率明显更高, BMI、TG、TC、LDL-C、ALT偏高者胆石症发病率也明显更高, 且与正常组对比差异有统计学意义 (P<0.05) 。细究数据和查阅相关文献发现上述因素中, 并不会因为某个单独的因素作用就可能引发胆石症, 而由各因素之间相互影响、相互作用。胆固醇增高直接结果就是会引发肥胖, 而肥胖必然有很高的BMI指数, 且肥胖可能引起胆汁浓缩, 这使得胆汁更以沉积, 变成结石[5]。了解其发病的相关因素可以有效预防本病的发生, 在早期就对出现上述因素的人群给以相应的饮食、行为干预, 养成健康的生活习惯、戒除吸烟等不良嗜好, 规律饮食等习惯都可起到很好的预防胆石症的作用。
摘要：目的 健康体检人群中胆石症发率率及其相关因素分析。方法 对2025例参与体检人员进行超声检查及相关生化化验调查研究, 胆石症的患病率及其相关原因。结果 胆石症的患病率为8.0%, 其发生与吸烟、高龄、高血压及胆石症病史、TC、TG、BMI、LDL-C、ALT等因素密切关联。结论 健康体检者患胆石症比例较高, 与高龄、吸烟、高血压及胆石症病史、BMI、TC、TG、ALT、LDL-C等因素有关, 了解其发病的相关因素, 对预防胆石症和早期干预治疗有着非常重要的意义。
关键词：患病率,胆石症,相关因素分析
参考文献
[1] 成江燕.158例老年胆石症患者术后医院感染调查分析[J].当代护士 (专科版) , 2009, 4:69-70.
[2] 章丽娟.中国胆石症危险因素的流行病学研究[J].医学信息, 2009, 22 (12) :2979-2982.
[3] 陈丽, 王颖艳.护理干预对胆石症患者心理状态及手术结果的影响[J].求医问药 (下半月) , 2012, 10 (7) :477-478.
[4] 周晓林.60例老年急性胆囊炎胆石症患者的外科治疗分析[J].求医问药 (下半月) , 2012, 10 (9) :264-265.
胆石症的相关危险因素 篇6
1 对象与方法
1.1 对象
选择2010年3月至2010年5月来我院进行健康体检者。纳入标准: (1) 体检中经超声检查证实的GD患者; (2) 年龄≥45岁; (3) 入院时无明显腹痛、发热和黄疸等临床症状表现; (4) 居住在沈阳市区5年以上。排除标准: (1) 心、脑血管病患者; (2) 高脂血症患者; (3) 有高血压病、糖尿病、肾脏疾病及其他影响血脂疾病者; (4) 长期服药抗氧化和调脂药物者。对照组选择同期在本院进行体检中结论健康者, 符合GD组纳入标准的 (2) 和 (4) , 并除外全部排除标准, 按下列条件进行1∶1配对: (1) 性别相同; (2) 年龄相同。
1.2 方法
1.2.1 GD检出及诊断方法
受检者空腹10~1 2h后, 由同一组专业人员按腹部二维超声操作常规进行检测, 采用彩色多普勒超声诊断仪, 凸阵探头频率3.75MHz, 患者采用仰卧位及左侧卧位, 常规检查肝胆, 作多切面观察, 纪录胆囊大小, 囊壁厚度等情况以及内部回声, 有结石者对其形态、大小及数目作记录。诊断标准为胆囊或胆管内强回声团。
1.2.2 常见危险因素调查方法
参考有关文献设计“GD常见危险因素调查表”, 主要有: (1) 坐位工作; (2) GD家族史; (3) 吸烟; (4) 饮酒; (5) 高血压病; (6) 脂肪肝; (7) 体重指数; (8) 空腹血糖浓度 (9) 血清胆固醇 (TC) 浓度; (10) 血清甘油三酯 (TG) 浓度。该调查表主要数据来自体检报告, 由专门调查员统一填写。
3讨论
近几年来, GD患病率急剧增加, 已成为肝胆外科临床中常见疾病之一。超声诊断技术的发展和进步使GD确诊并不困难, 这个方法同时又准确性高、简便易行, 特别适合人群健康体检和流行病学调查。国内近年来一些报道[1]证实, GD在自然人群中检出率为1.7%~9.0%, 而且随着年龄的增长, 患病率有上升趋势, 中老年GD住院例数约占同期外科住院同龄病人总数的10%~25%。由于GD患病率居高不下, 其危险因素研究也逐年增加, 从目前发表的文章来看, 尽管对GD患病的危险因素进行了广泛探讨, 但由于入选调查对象和诊断标准的不同, 统计结果有很大的差异。我们选择96例长期居住在沈阳中部城区的中、老年GD患者为分析对象, 确诊方法是经腹部超声证实的, 并按年龄和性别与对照组1∶1配对, 统计结果发现, 中、老年GD组的坐位工作例数、GD家族史、脂肪肝例数以及体重指数、空腹血糖浓度、血清胆固醇和甘油三酯浓度均明显高于对照组, 这与其他一些同类观察[2~3]结果接近。GD发病机制至今尚未完全阐明, 一般认为, 胆石形成是环境、生活习惯和遗传因素共同作用结果, 其中肥胖、家族遗传史、脂质和糖代谢紊乱扮演着重要角色。
鉴于沈阳地区中、老年GD患者发生与生活方式、体内脂质和糖代谢紊乱关系密切, 而这些又都是心、脑血管病患病的重要危险因素, 并可以各种干预手段达到消除或逆转, 主要方法包括坚持有规律有氧运动、药物治疗和制定健康的膳食计划。
1.2.3 统计学方法
采用SPSS 10.0分析软件进行统计学处理, 用t检验进行组间计数指标显著性测定, 用χ2检验进行组间计量指标显著性检测, P<0.05代表有统计学意义。
2 结果
共配成96对, 其中男31对, 女65对, 2组对象常见危险因素比较见表1。
表1 2组对象常见危险因素比较 (x-±s)
注:与对照组比较:a P<0.05, b P<0.01
摘要：目的 进行沈阳中部城区中、老年胆石病 (GD) 患病危险因素病例对照分析。方法 选择今年春季在我院体检中检出的中、老年GD患者96例, 进行常见患病危险因素调查, 并与同期体检结论健康者1:1配对 (相同年龄与性别) 比较。结果 共配成96对, 其中男31对, 女65对。中、老年GD组的坐位工作、GD家族史、脂肪肝例数以及体重指数、空腹血糖浓度、血清胆固醇和甘油三酯浓度均明显高于对照组 (P均<0.05～0.01) 。结论 中、老年GD常见危险因素有坐位工作、GD家族史、脂肪肝以及血清脂类和糖代谢指标异常。
关键词：胆石病/中、老年,危险因素,血清脂类,血糖
参考文献
[1]吴崇学, 朱坤潮, 卢红荪, 等.老年胆石病患病及危险因素分析[J].肝胆胰外科杂志, 2004, 16 (2) :140～141.
[2]熊廷刚.老年胆石病患者危险因素分析[J].亚太传统医药, 2009, 5 (3) :89～91.
胆石症的相关危险因素 篇7
【关键词】外周静脉导管 感染
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0492-01
外周静脉导管是临床治疗的必要通道，PICC置管术自90年代在我国开展以来，以其操作简捷、使用安全、维护简单、便于长期留置等优势被广泛应用，但在使用过程中也存在一些并发症，静脉导管感染相关性感染为主，成为医院感染的主要因素之一若处理不当，会增加患者的痛苦，甚至引发不必要的医疗纠纷。本文立足于近年来外周静脉导管相关性感染的研究进展，归纳总结外周静脉导管相关性感染的风险，为临床工作提供参考。
1、外周静脉导管相关性感染的概念：PICC是血管内导管的一种，是指经外周静脉（肘正中静脉、贵要静脉、头静脉，首选贵要静脉）穿刺插管，其尖端定位达上腔静脉的下1/3，靠近上腔静脉与右心房入口处的深静脉置管术。PICC-RI是指PICC导管留置患者发生的与导管相关原全身或局部感染的统称。
外周静脉导管相关性感染的研究已经整体成熟，关于其诊断、相关护理及治疗都有相当多的临床研究，总体而言分为三方面因素：导管因素、操作及护理因素、宿主因素及病原菌因素。导管因素可分为置管部位、导管材料、导管直径、导管腔数及外接导管连接装置、留置管时间等，操作及护理因素可分为：操作技术（熟练度及无菌原则等）、敷料因素及输注液体等；宿主因素主要涉及宿主免疫抵抗能力，与年龄、基础疾病等密切相关.
2、外周静脉导管相关性感染的相关因素分析
2.1、导管因素
2.1.1置管部位：PICC 常规穿刺点位于肘窝下2横指处，黄石群等[1]发现穿刺点位于肘窝上4横指处，静脉炎的发生率明显低于常规穿刺点。选择不同的肘部静脉，静脉炎的发生率也不一样，穿刺时应选择合适的静脉，首选贵要静脉，正中静脉次之，最后选择头静脉。因贵要静脉粗、直、静脉瓣少，且在置管体位下是最直、最短的途径，而头静脉内静脉瓣较多，管腔由粗变细且高低起伏，置管过程中易损伤血管内膜或静脉瓣，同时可降低置管不到位的发生率。此外，导管末端未到达深静脉所致的药物化学刺激，也是发生感染的因素之一。
2.1.2导管材料：PICC 导管在插入静脉24～48 h后，便有纤维蛋白沉积于导管表面，并逐渐增多，细菌可以在其中繁殖并逃避机体免疫系统和抗菌药物的杀伤。材质优良的导管表面光滑，可以防止纤维附着，减少细菌粘附、生长的机会。理想的PICC导管材料是无血栓形成的、柔韧、光滑、能抵抗细菌和真菌、纤维蛋白黏附。导管材质按血栓形成下降的次序为：聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅胶。[2]
2.1.3导管直径：研究发现 ：不同导管型号患者 PICC 静脉炎比较 ，差异有显著意义P（<0.05）型号大的导管占据血管腔的位置多，导管和血管腔的间隙相对狭窄，血流速度减缓；管径大，对血管的机械性刺激相应增加，配备的穿刺针和插管鞘相对较粗，要求穿刺点大；同时管径粗，送管过程中，粗导管对血管内膜的损伤程度要高于细导管，易引发机械性静脉炎[3]。
2.1.4导管固定：置管后导管的固定很重要.有报道提示将导管拉至与手臂垂直位置后增加导管进出的阻力，同时减少了手臂屈伸肌肉牵拉的影响.降低了导管脱管及进管的可能性[4]。用IV3000以穿刺口为中心无张力粘贴，体外导管呈s、P或u型状弯曲，透明敷贴固定导管全部及连接器一半。导管固定稳妥后。指导患者正常活动，穿刺成功l周内放松术肢，避免肢体剧烈活动及肘关节、肩关节过度甩臂运动，减少肌肉运动对血管壁的挤压，同时减少局部血管受导管的摩擦，避免机械性静脉炎的发生。
2.1.5导管通畅：导管堵塞主要与输注静脉高营养、血液制品等致血管血栓形成、患者自身粘稠度高、封管不正确、冲管不及时或不彻底、剧烈咳嗽或用力大便后上腔静脉压力增高后导管反血等有关，输注高粘度大分子药物时，q4h冲管一次，封管应采用正压脉冲式，用福来喜10ml预充式导管冲管或用20ml浓度为50u/ml的肝素盐水脉冲式正压封管，减少堵管的机率。避免剧烈咳嗽或用力大便后上腔静脉压力过高等因素，若见管腔内反血，及时冲管，若管腔内积血时间过长，应先回抽确定无血栓后再予冲管。
2.1.6导管腔数及外接導管连接装置：花天放[5]报道，输液系统内的污染直接来自于插管连接处及输液三通处的污染，在输液系统内如增加1个装置，污染发生率为0.4%，增加2个装置，污染发生率可达1.5%。因此，选用单腔导管、减少不必要的间接装置能有效减少PICC感染的发生。
2.1.7留置管时间： 留置时间越长 ，感染发生几率越高。INS 推荐可放置一年。研究报道[6] ，在有适当护理措施保护下，PICC留置时间可达249d 。
2.2、操作及护理因素
2.2.1操作人员因素：护士置管的熟练程度与感染发生率成负相关，操作越不熟练，操作时间过长等对局部组织的损伤越大，引起局部炎性反应和导管感染的可能性就越大。反复穿刺对皮下组织以及血管内皮造成损伤 ，局部组织修复时间延长 ，利于细菌入侵。文献[7]报道 ，2次或2次以上置管成功的患者静脉炎发生率明显高于1次置管成功者 。因此培养PICC置管专科护士，成立静脉治疗小组，开设PICC护理门诊具有重要意义。在没把握盲穿的情况下行B超下插管插，管速度应均匀，不宜过快。如遇到阻力稍往后退，再缓慢前进，不可强行推进。另外操作者是否严格按照无菌操作原则进行操作，是否严格遵守手卫生及穿刺部位消毒有重要影响。
2.2.2敷料因素：敷料的选择及更换是 PICC 局部护理的关键。导管部位的敷料覆盖被用于限制皮肤部位的微生物生长及菌落增殖。美国 CDC 推荐使用碘酊、碘伏、70%酒精[8]，消毒范围10 cm *10 cm，顺时针方向与逆时针方向交替进行，使皮肤消毒更彻底，消毒剂自然待干[9]，穿刺时要避开局部感染灶。采用3M透明贴膜，，内置1.5cm×2.0cm小纱布，置管后穿刺点局部按压30 min，局部加压包扎24 h，每两天更换一次贴膜及肝素帽，观察局部皮肤有无红斑、触痛、硬结或脓肿等情况，敷贴有无松动、潮湿、脱落，穿刺口有无渗血、渗液等，及时更换。
2.2.3输注液体：输注不同液体可对PICC感染产生影响，输注营养液比输注其他液体更容易出现发生感染，由于静脉高营养液可作为良好的细菌培养基，导致血管内皮损伤，促进血栓形成，同时治疗通常需要較长的时间周期，若上述药液受到细菌污染 ，经过 PICC 导管输入体内，由于导管的机械阻隔，宿主的免疫系统难以清除导管内的细菌，细菌就会停留于导管内繁殖，进而引起导管相关感染[10]。在研究过程中发现，行全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）治疗患者大多近24 h连续滴注，滴注前后生理盐水冲洗不彻底，一些大分子的营养物质黏附在导管壁上，再次为定植菌的生长繁殖创造良好条件。TPN治疗的时间越长，管壁上黏附的物质越多，发生感染的危险性越大。研究[11]显示 ，预防性使用肝素 ，可显著减少 PICC 的导管血栓 ，减少细菌定植 ，进而降低了 CRBSI 的发生几率。
2.3、宿主因素： 文献报道 PICC 的感染与患者的免疫功能呈负相关[12]。薛巧云、郝立新等[13]在PICC使用导管发生输液反应及导管感染的原因分析中发现：高龄患者（>80岁）、体质弱、免疫力低下、抗感染能力差且住院时间长者较易发生感染。糖尿病 、肝病患者由于免疫力降低，容易引起导管相关感染。 如果出现肝功能障碍，则会导致白蛋白降低，组织修复慢、组织液外渗，进而导致体表寄生细菌沿水肿的组织间隙或是穿刺孔进入血液循环，引起局部甚至是全身性的感染。如穿刺孔临近存在皮肤的破溃、化脓感染，细菌可能沿皮肤迁徙进入导管间隙，或是过敏体质的患者对导管材料或是敷料过敏后出现皮肤感染。还有文献[14]报道宿主体内其他部位的感染如尿路、盆腔感染，微生物由上述原发感染部位入血，经血循环流至导管位置，与导管接触后，在导管上粘附定植，形成感染。即使在上述部位的感染治疗好转后，细菌也可能在导管内生存。
3、小结
随着外周静脉置管在临床上的广泛应用，PICC置管感染的发生日益增加，对于临床医疗护理人员而言面临更严峻的挑战。导管的改进、操作熟练程度及严格的无菌操作有利于控制感染的发生率，但是潜在的危险因素如导管腔及附加装置增加、输注营养液、宿主抵抗力低下或者致病菌毒力增加却使得感染发生率居高不下，尤其在抗生素不合理应用，导致机会致病菌比例增高和细菌耐药性迅速增强，给临床工作带来了极大的挑战。我们应重视这些问题，尽力去避免这些危险因素，才能有效降低PICC置管感染的发生率。
参考文献
[1]黄石群，胡敏芝，梁艳芳.PICC穿刺部位对并发症发生率的影响[J].右江医学，2007，35（4）：401‐402.
[2]谢娟.PICC留置导管感染的原因分析及护理对策[J].当代护士，2009，1（学术版）90‐91 .
[3] 尹红梅，边志衡，夏梅.血管与导管选择对PICC置管引发并发症的影响[J].现代生物学进展，2007，7（8）：1220‐1221.
[4]宋宇，王欣然，韩斌如，等.PICC置管后机械性静脉炎的防护进展.中华护理杂志，2008，43（3）：266—7.
[5]花天放，中心静脉导管性败血症[J].上海医学，1989，12；55-56
[6]张义慧，王艳萍，黄莉.老年患者PICC置管时间的探讨[J].现代护理，2008，14（2）：303‐305 .
[7]孔焱，李椰等，中心静脉导管相关性感染的临床护理[J].国际护理杂志，2013.4（4），902-903
[8] Diana Tilton.Central Venous Access Device Infections in the Critical Care U nit [J] .Crit Care Nurs ，2006，29（2） ：117‐122.
[9] 耿辉，王兵，南虹.恶性肿瘤患者留置PICC穿刺点感染的因素及预防对策[J].护士进修杂志，2007，22（18）：1705‐1706.
[10]钟华 .中心静脉插管引 起感染的 主要因素及控制措[J].护理研究，2007，15（6）：317.
[11]中华医学会重症医学分会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007） [J].中华实用外科杂志，2008，28（6）：413‐414.
[12]宋昀，王丽.引起PICC导管感染的因素及预防措施[J].当 代护士，2011，8（1）：147‐149.
[13]薛巧香，郝立新.2例PICC导管感染原因分析及护理对策.护理研究，2003，17（1）：41.