旁路手术（共8篇）
旁路手术 篇1
冠状动脉旁路移植手术 (冠状动脉搭桥术) 是用于修复或替换梗阻的冠状动脉以改善心脏心肌血供的手术。近年来, 冠心病为发达国家的常见病、多发病, 随着我国经济的快速发展, 人民生活水平的提高、工作及生活节奏的加快, 冠心病的发病率也逐年成倍增加[1]。冠状动脉旁路移植手术是外科治疗冠心病的有效方法, 它是通过体外循环用外科手术的方法将自身的大隐静脉连接阻塞血管的远端而改善心脏缺血。我院从1998年至今成立心脏血管外科以来成功地开展瓣膜置换、冠状动脉旁路移植术、先天性心脏病修复术等手术。现将冠状动脉旁路移植术的手术配合报告如下。
1 临床资料
本组50例冠状动脉硬化的患者, 男37例、女13例, 年龄56~79岁、平均年龄68.7岁。其中有1例并发瓣膜病需换瓣膜合并搭桥。术中常规使用抗生素, 术后1周随访患者的体温、胸片、痰培养以及切口愈合情况, 50例患者术后7~9 d切口均达到Ⅰ期愈合, 无感染发生。
2 护理
2.1 术前准备
2.1.1 心理护理
冠心病患者由于年龄偏大、病史长, 对手术缺乏信心, 因此多数患者会产生不同程度的悲观、恐惧、焦虑的不良情绪[2]。针对这些特点, 手术前1 d由参加手术的护士向患者简明扼要地介绍手术室的环境、手术过程以及手术成功的病例, 进行心理护理, 取得患者的理解、信任。针对本病患者的恐慌、担心、焦虑不安、心悸等特点, 做好细致的心理疏导, 鼓励患者增强信心, 消除其紧张情绪, 争取积极配合。
2.1.2 器械准备
器械护士应了解手术过程, 熟悉手术步骤, 结合手术通知单认真准备药品、物品、手术器械、特殊器械 (乳内牵开器、主动脉侧壁钳、主动脉打孔器、可吸收血管吻合线数根、钛夹钳、哈巴狗夹等) , 术中所需药品包括生理盐水60 m L+罂粟碱60 mg用于冲洗乳内动脉;生理盐水300 m L+肝素维拉帕米5 mg+硝酸甘油5 mg用于浸泡大隐静脉;另备肝素及中和剂鱼精蛋白。
2.1.3 麻醉配合
手术采用气管插管复合全麻。协助麻醉医生做好麻醉前准备和锁骨下静脉和桡动脉穿刺。连接好输液三通管, 保证手术中输液通畅及麻醉药的应用[3]。配合麻醉师合理摆放病人体位。
2.2 巡回护士和器械护士的手术配合
2.2.1 巡回护士
备齐用物及药品, 除体外循环心脏直视手术常规使用物品外, 另备抗心绞痛类药品及急救药品、大隐静脉手术包及器械包、冠状动脉搭桥器械包、消毒腿部皮肤所用的特制腿架及无菌绷带、术后包腿部包扎所用的弹力绷带。 (1) 患者的心理护理:患者入手术室后, 由于心情紧张易诱发心绞痛。巡回护士应以亲切温和的语言安慰、关心、鼓励患者, 取得患者的信任。 (2) 配合医生的操作:各种操作要轻柔, 要保持室内安静。根据手术通知单认真核对患者姓名, 协助麻醉师行全麻诱导、气管插管、中心静脉穿刺、留置导尿管等。将电刀负极板贴于患者臀部, 术中及时供给台上所需物品, 备好30~35℃温盐水冲洗吻合口, 以保证手术顺利进行。术中需采取积极有效的保温措施, 保持患者体温>36℃, 避免患者热量丢失, 以防止低温引起室颤。 (3) 室温及灯光的调节:手术皮肤区域消毒范围广泛, 全身近1/2的皮肤需要用碘酒、酒精消毒, 室温应恒定在25℃左右, 以免患者着凉。手术当中随时将灯光调节在最佳状态, 以保证手术进行。 (4) 输液和用药:因接受搭桥手术的患者病情均偏重, 病情变化快, 除及时准确执行麻醉医师的医嘱外, 还应随时注意多巴胺、异丙肾上腺素、硝酸甘油、硝普钠等血管活性药物的浓度、滴速和入量。 (5) 导尿及尿量观察:因搭桥手术需要取腿部大隐静脉, 消毒铺巾、手术操作等极易碰落导尿管, 而导尿管被碰落或导尿管位置不准时, 术中无法重插或调整, 因此术前应安置佛雷氏导尿管并注意与连接管连接牢固。术中注意观察尿管的通畅、尿量及尿的颜色。根据尿量及血钾化验值调节液体的钾浓度。 (6) 开放升主动脉前备好除颤器:注意观察手术进程, 在开放升主动脉前将除颤器与手术台上除颤板连接好, 并接通电源、充电。确保开放升主动脉后, 一旦发生室颤时能尽快除颤。 (7) 手术结束后, 协助医生包扎伤口, 特别注意取大隐静脉的腿部, 弹力绷带的包扎松紧要适宜。
2.2.2 器械护士
(1) 应提前45 min洗手, 将体外循环手术常规使用物品和器械、冠状动脉搭桥器械、取大隐静脉手术器械分别整齐地摆放在3个无菌器械台上, 以避免术中混用;搭桥器械为昂贵精细器械, 摆放和使用均要精细、轻柔。 (2) 建立体外循环及取大隐静脉分两组人员同时进行。取下的大隐静脉解剖修整好, 浸泡在肝素盐水中备用。备用大隐静脉近心端及远心端应有明显标志, 严防混淆。开胸后, 建立体外循环前如需游离乳内动脉以备与前降支吻合, 应事先备好乳内动脉拉钩、银夹钳及银钳、罂粟碱注射液、升主动脉供血管、右心耳钳、单根两级静脉管。转机后, 阻断升主动脉。心脏停跳后, 主动脉根部灌注冷停跳液, 以冰屑低温保护心肌。冠状动脉的远端与大隐静脉近端用0/7可吸收血管吻合线缝合。心脏复温复跳后, 升主动脉根部与大隐静脉远端用6/0可吸收血管吻合线缝合。吻合用线细, 准备及传递时动作要准确、轻巧, 避免刮、带、拉扯从而损害可吸收血管吻合线的牢度。手术用针极小, 要及时收回清点, 遗失后极难寻找;绝对避免将其遗留在患者的胸腔内。 (3) 心肌血液阻断时间越长, 对心肌的损害越大。要提高预见性和应急性, 分秒必争, 准确快速地传递各种手术器械、缝线, 协助医生缩短心肌血液的阻断时间。 (4) 术后注意搭桥器械的清洗、养护和保管。
3 讨论
护理人员要做好术前病人的访视工作, 巡回护士做好病人的心理护理, 解除或者减轻病人的紧张及焦虑情绪, 增强病人对手术的信心, 可以有效地避免术中由此而引起的血压升高、心率加快及心律失常的发生。手术室护士应该参加病例讨论, 了解手术方式、方案及配合要点, 做好术前病人的访视, 熟悉手术方法要点及可能出现的问题。器械护士术中要熟记手术步骤, 应达到技术娴熟, 动作利落、准确、到位地传递器械, 尽可能缩短手术时间, 保证手术的顺利进行。体外循环冠脉移植手术是在跳动的心脏上进行, 操作难度较大, 因此, 手术室器械护士必须要熟悉手术步骤, 熟悉各种器械的性能和用途, 密切注视手术过程, 避免不必要的问答, 以免分散术者注意力。在手术前将手术中要用的器械按常用和不常用分别放置, 按手术步骤将器械顺序放好, 以保证在需要时可以迅速传递器械, 缩短手术时间。搭桥器械及专用吻合针线要单独放置, 以保证血管吻合时及时准确并不会因碰撞而损坏精密的搭桥器械。
冠状动脉旁路移植手术要注意预防感染, 切口感染是手术后常见的并发症之一, 其结果是使切口延迟愈合, 严重的可能发生切口裂开, 甚至会引起全身性感染。感染的病原菌来自外界、皮肤、肠道等内脏器官或原有的感染病灶。预防切口感染除了严格监督手术人员手的消毒、采用一次性医疗用品控制医源性感染并做好皮肤消毒外, 所有器械敷料均严格消毒。术前要做好手术间空气消毒, 铺巾时头部加挡单, 术中用胸部牵开器后两边各垫一块无菌治疗巾, 严格无菌操作, 术中常规使用抗生素。尽量减少工作人员进出手术间的频率, 手术间人员需控制在7~8人。
参考文献
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带负荷作业中旁路开关的应用 篇2
带负荷作业作为10KV配网带电作业的一种先进作业法，真正意义上实现带电作业的全覆盖，无论是主线还是支线，都不会受到停电的影响。然而带负荷作业作为一种较高技术含量的项目，一直以来由于：工作危险点预控难、作业难度高、工作量大、工作强度大、地形装置限制多等问题制约了此类项目的开展。本文就是通过采用旁路开关带负荷更换熔断器，来体现带负荷作业中旁路开关的应用。有效借助的旁路开关的特性、降低带负荷作业难度、强度。提高了作业的安全性。有利于该项目的常态化、普及化发展。
【关键词】
带电作业；带负荷作业；旁路开关； 作业安全
0 前言
近年来，随着地方经济不断发展，特别是高温天气的持续加剧，电力供需矛盾依旧严峻，可持续供电更显的尤为重要。新形势下的电力发展对10千伏配网带电作业提出了更高的要求。2012年，浙江省电力公司配网带电作业工作会议中强调：要努力提升技术水平和作业次数，积极拓展作业项目和范围，积极推进第三类作业项目的开展。在这样的背景下，我供电公司经过不断的时间总结，创新性提出《采用旁路开关带负荷更换刀闸、熔断器的建议》。该项目申报后，即被评为年度国家电网公司优秀合理化建议。随后，经过半年多的准备和模拟训练，最终完成了从理论到实践的蜕变。本文主要以带负荷更换跌落式熔断器为实操范例，分析采用旁路开关带负荷作业的特点、优点、技术难点以及作业步骤。以此拓展旁路开关应用，推进三类项目开展。
1 旁路作业介绍
旁路作业法是采用专用设备将待检修或施工的设备进行旁路分流继续向用户供电的一种作业方法。旁路作业时先将旁路设备接入线路，使之与待检修设备并列运行，然后将待检修色别从线路中脱离进行作业，此时由旁路设备继续向用户供电，检修完毕后将设备重新接入线路中，再将旁路设备撤除。（图1）
2 旁路作业优点
2.1传统带负荷作业存在的问题
2.1.1 工作危险点较多，如过电流保护、不同相位搭接误操作、引流线拆装过程中对人员应同步同相操作配合要求高。造成危险点预控难度较大，安全隐患多。
2.1.2 由于传统作业需2辆绝缘斗臂车配合。工作具有较大局限性、如线路装置，地形等因素。
2.1.3 作业难度高，作业人员劳动强度大，对人员配置数量较多也是造成此类工作不能常态化开展的重要约束。
2.2使用旁路开关带负荷作业的优点
2.2.1 由于旁路开关具有核相和分、合功能。避免了传统作业中安装搭接引流线时，两边相位不一致引起的相间短路。
2.2.2 避免传统作业中引流线一端已搭接（此时引流线带电）的情况下另一组作业人员操作不当，导致引流线失去控制，从而引发接地短路或相间短路。
2.2.3 避免当被更换的刀闸（熔断器）在断开引流线瞬间损坏的情况下，会引起作业人员带负荷断引流线，从而引起强烈电弧造成人员伤亡、发生电网设备事故。
2.2.4 使用旁路开关，避免了带负荷搭接引流线。在更换完毕后断开旁路开关，在保证被更换刀闸（熔断器）运行良好的情况下，拆除旁路设备
2.2.5 避免传统方法，2组作业人员在安装或拆除措施时、作业动作过大，引起不同相导线异向晃动引发短路，或与异电位作业的人员接触引发事故。
2.2.6 采用旁路开关带负荷更换刀闸、熔断器作业。只需要一辆作业斗臂车，使该项工作更加清晰便捷，不存在同步同相要求。从而减少装置、场地等各类制约因素，且提高作业安全性
2.2.7 旁路开关具有过电流保护装置，使用过程中避免了过电流超出引流线额定限度。造成设备烧毁，人身伤亡事故的发生。
采用旁路开关带负荷更换刀闸、熔断器大大降低了该项目的作业难度、强度。并且提高了作业的安全性。有利于该项目的常态化、普及化发展。同时提高工作效率，减少用户停电，提高电力企业供电可靠性。
3 旁路作业所需工器具
工器具出库时应进行外观检查，并确定是在合格的试验周期内。
个人安全防护用具包括：绝缘安全帽、绝缘披肩（或绝缘服）、绝缘手套（防护手套）等；
常备器具包括：防潮垫、绝缘电阻测试仪、风速仪、温、湿度计、对讲机、安全遮栏、标示牌、干燥清洁布、电流测量仪等；
绝缘遮蔽工具包括：绝缘毯、绝缘跳线管、导线绝缘遮蔽罩、绝缘挡板、熔断器挡板、电杆遮蔽罩、绝缘操作杆等；
其他工具设备包括：绝缘斗臂车、旁路开关、旁路引线电缆、个人工具、跌落式熔断器、接地线等。
4 旁路作业简要流程分析
4.1设置绝缘遮蔽、安装旁路开关及附件
此过程需要注意的事项有：
4.1.1 旁路开关必须处于断开状态，旁路开关需接地、接地棒埋深必须满足0.6m；
4.1.2 绝缘电缆引线挂设施应该保持合适的距离，给后面更换跌落式熔断器留下充分的作业空间。
4.1.3绝缘电缆引线搭接时线夹必须拧紧，使用后备保护绳。
4.1.4 测流及核相。测流的主要时段和目的有；装设开关前支线测流，确保该线路电流是旁路开关允许承受范围内、相位核对无误后合上旁路开关后再次测流，确保旁路设备已分流。
4.1.5 采用导线遮蔽罩，不要采用套管。这样在遮蔽、拆搭头过程中可以更加简便、安全。
4.2更换跌落式熔断器
此过程需要注意的事项有：
4.2.1用绝缘操作杆拉开三相跌落式熔断器，此时跌落式熔断器上、下桩头依然都带电。避免工作人员在作业过程中由于思维定势，认为熔断器下桩头不带电。
4.2.2 测流：三相跌落式熔断器更换完毕后，用绝缘操作杆合上三相跌落式熔断器。然后进行测流，确保支线分流正常
4.3拆除遮蔽、撤离杆塔
5 总结
通过理论分析和实际操作。采用旁路开关带负荷作业的特点、优点比较显而易见。同理，旁路开关也适用于带负荷更换隔离刀闸，真空开关。采用旁路开关带负荷作业的推广，可以拓展旁路开关应用，推进三类项目开展。
同时可以尝试把旁路开关放到地面，将绝缘电缆引线加长。这样在开展此类工作中又可以大幅度降低工作人员作业强度。当然此时需要验证，导线承重力是否足够。
【参考文献】
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[2]王嘉明.10KV线路带电作业及发展方向[R].输配电线路技术论文选编，2001.
旁路手术 篇3
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析我院2009年10月—2013年10月收治下肢动脉人工血管转流术后闭塞患者38例, 其中男28例, 女10例;年龄28岁~82岁, 平均年龄68.2岁。5例血栓闭塞性脉管炎 (TAO) , 33动脉硬化闭塞症 (ASO) ;29例患者合并高血压病 (76.3%) , 15例患者合并糖尿病 (39.5%) 。5例患者合并冠心病 (13.2%) , 6例有脑血管病史 (15.8%) , 31例患者有吸烟史 (81.6%) 。首次人工血管转流术式:股-股动脉8例 (21.1%) , 股-腘动脉 (膝上) 23例 (60.5%) , 股-腘动脉 (膝下) 7例 (18.4%) 。临床症状:6例表现为进行性加重的间歇跛行 (15.8%) ;28例表现为患肢静息痛 (73.7%) , 部分伴有局部麻木症状;4例出现患肢坏疽或溃疡 (10.5%) , 同时伴有明显静息痛。所有患者人工血管闭塞均经彩色多普勒超声、CT血管造影 (CTA) 、MRI血管造影 (MRA) 或数字减影血管造影 (DSA) 等检查证实。
1.2 治疗方法
38例人工血管闭塞患者, 均行手术治疗。按手术方式将其分为介入治疗组16例, 常规治疗组22例。常规组22例的手术方式:再次下肢动脉搭桥术13例 (34.2%) , 单纯人工血管取栓手术3例 (7.9%) , 人工血管取栓同时行股或腘动脉内膜剥脱术6例 (15.8%) 。介入组16例患者行置管溶栓+腔内成形+支架置入 (42.1%) 。
1.3 观察与随访
术前及术后3 d测踝肱指数 (ABI) ;出院后对所有患者进行随访, 进行下肢动脉多普勒超声或CTA检查, 了解血管是否通畅及再狭窄。统计随访期3个月、半年、1年血管通畅的病例数, 计算近远期通畅率。
1.4 统计学方法
计数资料采用χ2检验, 计量资料采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 近期手术效果
所有患者静息痛消失, 跛行距离延长;复查ABI均有较大程度的提高, 术前ABI测量值0.37±0.20, 术后3 d ABI测量值0.78±0.22, 较术前显著升高, 见表1。
2.2 随访结果
全部病例均获得随访, 至少1年以上。患者术后3个月通畅率分别为:93.8%, 90.9%;6个月通畅率75%, 72.7%;1年通畅率43.8%, 45.5%。见表2。
3 讨论
随着人们生活水平的提高, ASO发病率明显升高;旁路移植术是治疗ASO的经典手术, 广泛应用于临床。术后人工血管闭塞的病例日益增多, 该类患者治疗难度更大, 术后通畅率及保肢率不高, 报告数据差异大, 国内学者报告[2], 5年累积通畅率在23%~87%不等, 保肢率仅30%。
人工血管闭塞是旁路转流术后最主要的并发症。动脉硬化闭塞的发病机制十分复杂, 近年来多从感染、炎性反应及免疫等方面进行阐述, 其中, 炎性反应得到多数学者认可[3]。人工血管移植后能改善肢体远端血供;但不能阻止原发疾病发展, 因此, 仍可能发生流出道或流入道狭窄或闭塞、吻合口内膜增生、动脉硬化斑块脱落栓塞人工血管等。国内学者报道[4], 以下为影响下肢动脉移植物通畅率的主要因素: (1) 原发病的发生发展; (2) 人工血管:包括材质及大小的选择, 吻合口大小及角度设计; (3) 术后血栓; (4) 不规范用药; (5) 不良生活习惯:如吸烟、不恰当的运动等。
对于下肢动脉人工血管旁路转流术后移植物闭塞的患者, 国内治疗方法以开放手术为主, 手术方式主要有:人工血管切开取栓, 人工血管取栓+动脉内膜剥脱, 人工血管取栓+吻合口成形, 股深动脉成形, 下肢静脉动脉化, 人工血管或自体大隐静脉再移植[5], 术后15个月总的血管通畅率约为35.3%。国外学者认为:经皮血管腔内血管成形 (PTA) 是处理腹股沟以远吻合口狭窄的最佳方法。Enrique[6]等认为对于人工血管出现的吻合口狭窄, PTA是首选的治疗方法, 术后可出现再狭窄, 常需要再次行PTA治疗。我院早期主要采用开放性手术, 近年来多采用介入或杂交手术方式。
我院应用溶栓结合血管腔内成形与支架置入, 治疗下肢动脉人工血管旁路转流术后移植物闭塞患者, 取得了一定的效果。与其他术式患者比较, 术后效果无明差异, 但其创伤小, 恢复快, 符合现代外科发展方向。在实际的临床工作中我们注意到:病程长短会影响手术方式的选择, 病程长, 斑块硬, 介入再通概率相对要小, 该类患者多采用开放手术, 行内膜剥脱或再搭桥;流入道和流出道的好坏直接影响治疗效果, 创造良好的流入道和流出道, 才能提高远期通畅率。
总之, 面对搭桥术后移植物闭塞的患者, 应充分分析闭塞原因, 仔细阅读CTA、MRA、DSA片, 了解流入道及流出道情况, 结合患者其他合并症, 选择适当手术方式。置管溶栓、球囊扩张、支架置入等腔内治疗方式, 其创伤小, 疗效确切, 是搭桥术后移植物闭塞患者较好的选择, 尤其对于合并症较多的老年患者, 应作为首选手术方式。
摘要：目的 探讨下肢动脉人工血管旁路转流术后闭塞的再手术方式选择。方法 回顾性分析2009年10月—2013年10月38例下肢动脉人工血管旁路转流术后移植物闭塞患者的临床资料, 治疗方式主要包括:置管溶栓+腔内成形+支架置入、切开取栓、切开取栓+股或腘动脉内膜剥脱术、再次搭桥术。观察手术前后测踝肱指数 (A BI) 变化, 比较置管溶栓+腔内成形+支架置入患者与其他术式患者术后3 d A BI、3个月通畅率、6个月通畅率、1年通畅率。结果 术后3 d A BI测量值分别为:0.76±0.20、0.81±0.23;3个月通畅率分别为:93.8%, 90.9%;6个月通畅率75%, 72.7%;1年通畅率43.8%, 45.5%。结论置管溶栓+腔内成形+支架置入治疗下肢动脉人工血管旁路转流术后闭塞, 与其他手术方式比较, 手术后效果无明显差异, 但其创伤小, 是老年体弱患者优先考虑的手术方式。
关键词：下肢动脉,人工血管,移植物闭塞,腔内治疗
参考文献
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旁路手术 篇4
冠状动脉搭桥术是用自身的静脉或动脉血管作为桥, 避过冠状动脉的狭窄部, 接到远端冠状动脉上, 从而便缺血的心肌得到血液供应的一种治疗冠心病的手术, 非体外循环搭桥术是在不使用体外循环, 心脏正常跳动的情况下进行的搭桥。
2 临床资料
我院自2005年11月开始做非体外循环冠状动脉路移植术, 至今约362例, 其中男269例, 女93例, 年龄48-70岁, 平均59岁, 手术时间为3-4小时, 手术全部成功, 术后无并发症, 平均20天后痊愈出院。
3 手术配合
3.1 用物准备
(1) 常规心脏手术器械外, 还需要备冠状搭桥手术所需特殊器械外及物品。
(2) 吸盘式组织固定系统, 我院通常使用的是美国麦敦力公司生产的八爪鱼 (octopus) 以减少心肌局部搏动浮度十分采用固定器。
(3) 氧气送风机, 因我院采用中心供氧, 所以氧气送风机接头直接连接在手术间氧气接头上, 送风机头同时还可喷出生理盐水, 生理盐水用无菌管道连接地台上, 送风机又喷水又吹风, 用于驱赶污血, 达到充分暴露吻合口的目的。
(4) 冠状动脉分流塞, 通常有1.5、1.75、2、2.5等型号, 以减少冠状动脉切口出血, 同时也在吻合血管时起支架作用。
(5) Prolene无创伤缝线准备, 7-0、6-0
(6) 另备除颤器和临时起搏器及麻醉所用的急救药品, (如多巴胺, 肾上腺素, 多巴酚丁胺等) 做好一切急救准备, 防止术中血流动力学改变, 而导致心脏骤停。
(7) 凡产品说明可高压蒸汽灭菌的器械, 都要采用高压灭菌, 不能高压蒸气灭菌的器械及管道一律采用环氧乙烷消毒灭菌。
3.2 术前护理
(1) 手术前一天下午看望病人, 巡回护士与器械护士一同前往, 查看病例, 了解病情, 制定护理计划, 制定手术方案及步骤, 充分估计手术可能出现的护理问题, 做好护理准备。
(2) 向病人提供有关手术麻醉及护理的知识, 手术日晨禁食12h, 禁水4-6h, 穿好手术衣, 有假牙取下, 不要戴贵重物品等, 对病人态度和蔼体贴关心, 这样可以减少患者紧张恐惧心理, 使患者能做好准备, 更好地配合手术。
3.3 术中的配合
(1) 巡回护士的配合, 巡回护士早晨提前30min, 进入手术室, 备好建立静脉通路的物品, 连接各种仪器的电源, 调整手术室内的温度, 协助麻醉医生准备所需用物及药品, 一切准备就续后, 接病人进入手术室, 协助患者取平卧位, 脱去衣裤, 建立外周静脉通路, 协助麻醉医生行桡动脉穿刺, 行全麻诱导, 气管插管, 右侧颈静脉穿刺, 麻醉成功后, 巡回护士迅速导尿, 要选择粗细适宜的尿管, 而后摆放体位, 将软枕垫于患者背部, 以抬高胸骨上凹, 以利于手术野的暴露, 撤去不需要的物品, 准备手术医生消毒, 巡回护士还应做好输液的监护, 与台上器械护士清点器械及用物, 及时补充台上所需用物, 做好清点并记录在手术记录单上, 及时准备好主刀医生头灯, 调整高频电刀大小, 冠状动脉搭桥手术对手术间温度也有特殊要求, 因低温引起寒颤加重心脏负荷, 需采取积极有效的保温措施, 保持病人体温在36℃以上, 使室温维持在28℃, 静脉补液和充流液加温至30℃左右, 并用变温水箱调节手术床上的变温水毯至40℃, 使病人保温直至术终。并行给予肝素氯化钠溶液, (肝素1/5支+500ml生理盐水+硝酸肝油1支) 用于大隐静脉抗凝;罂粟碱氯化钠溶液 (罂粟碱300mg+生理盐水100ml) 用于乳内动脉的抗凝, 在使用氧气送风机的过程中需注意调节流量, 一般氧气流量为5.0L/min。
(2) 器械护士配合, 手术医生分两组, 一组取大隐静脉, 另一组开胸探查乳内动脉。 (1) 取大隐静脉。切开下肢内踝前方皮肤, 用电刀分离皮下, 组织剪剪开附着在静脉壁的结缔组织, 纱布垫带穿绕并提起静脉以助游离时显露, 细小的血管用蚊式钳夹住并用0#丝线结扎, 当游离至所需长度时, 大隐静脉远端插入橄榄针头, 7#丝线结扎固定, 并注入氯化钠肝素溶液, 检查是否露血, 若有露血用0#丝线结扎或7-0prolene无创伤缝线缝扎, 并用橄榄针头做好血管远端标记, 因静脉血管有静脉瓣, 远端吻合在升主动脉上, 以防血液倒流, 最后将静脉用氯化钠肝素盐水纱布包裹备用。再将切口缝合, 消毒弹力绷带加压包扎, 以防出血。 (2) 取乳内动脉, 常规开胸止血, 取左侧乳内动脉, 用乳内动脉牵开器充分暴露病人左侧胸骨, 随时调整手术床, 取右侧低左侧高体位, 使左侧乳内动脉充分暴露, 主刀医生用长无损伤镊长臂电刀游离动脉, 较小分支用电刀止血, 较大动脉用钛夹结扎止血, 用哈巴狗镊夹住游离端, 乳内动脉注入罂粟碱盐水并用罂粟碱盐水纱布包裹备用, 摇平手术床。 (3) 血管吻合, 冠状动脉远端吻合, 取胸骨上正中切口显露心脏, 在需要搭桥的冠状动脉旁安装八爪鱼固定器, 心脏不停跳搭桥术最主要特点, 是在跳动的心脏上提供一个相对静止的血管吻合区域, 当选择好吻合区域后用大纱垫垫起心脏, 此时要通知麻醉医师观察心率, 血压变化, 然后用八爪鱼固定心脏, 器械护士准备好搭桥所用的特殊器械及缝线, 根据病情的轻重及部位选择搭桥的部位及几座桥, 冠状动脉狭窄部位少, 病情轻的病人可直接将取好的乳内动脉用7-0prolene无创缝线在冠状动脉靶血管上吻合, 一条血管桥不能改变病情的病人, 还要采用取下的大隐静脉做血管吻合术, 通常将选择好的冠状动脉靶血管与大隐静脉近心端吻合:a.用狗头镊夹住大隐静脉, 组织剪游离冠状动脉外膜, 递15号刀刮薄冠状动脉血管, 递冠脉血管镊, 将冠状动脉壁提起, 递冠状动脉刀, 在冠状动脉上切一小口, 用试好的分流塞放入小口, 通常分流塞为1.75mm-2.0mm, 递7-0Prolene缝线, 连续缝合, 缝最后几针前, 取出分流塞, 吻合完后递温盐水冲洗液, 冲洗吻合口;b.吻合大隐静脉远端与升主动脉上, 散开夹在大隐静脉的狗头镊, 摆正血管, 再用狗头镊夹住, 用组织剪游离升主动脉外膜, 递冠脉镊, 将主动脉壁提起, 用主动脉侧壁钳夹住部分主动脉, 递增11号刀, 在主动脉上做一小切口, 用4.8mm打孔器打孔, 圆孔的大小与大隐静脉血管相等, 递冠状镊, 用6-0Prolene无创缝线连续缝合, 吻合后取下狗头镊, 观察血液的运行情况, 看吻合口有无漏血, 血管吻合完毕后, 无漏血做关胸准备, 撤去不用的器械。
关胸:放置心包, 纵膈引流管各一根, 与巡回护士清点用物, 完全正确无误后常规逐层关胸, 手术完毕。
4 体会
(1) 停跳搭桥手术也就是在体外循环心脏停止跳动的搭桥术, 虽然体外循环技术已日臻完善, 并且相当安全, 但非生理状态下的体外循环对人体有害产生, 一些较严重甚至是致命的并发症, 如:a血栓与神经精神病患者;b凝血障碍和出血;c免疫抑制;d肾功能不全;e肺功能不全;f术后重病低心排, 围手术期, 心肌梗死;g体外循环下血液污染以及输血所致的严重并发症等。
与心脏停跳搭桥手术相比。不停跳搭桥避免了体外循环所致的问题, 有创伤小, 并发症少手术简化, 所需费用低, 术中易护理, 死亡率低等优点。
(2) 为了确保手术的顺利进行, 要求手术室护士认真了解情况患者术前的各项检查及化验结果, 术中精神高度集中, 与术者配合默契, 以提高手术的成功率。
(3) 手术多用显微器械, 特点是轻、细、尖, 所以递器械时不能敲打术者掌心, 要把器械准确的放到术者手中。
(4) 保持病室安静, 手术配合积极主动, 同时, 为了预防感染, 降低术后的感染率, 应控制参观人员, 工作人员也要减少进出次数及频繁走动。我院所做的本组手术中, 无感染发生。
(5) 心脏不停跳搭桥血管吻合后缺血率心脏立即能得到血液供应, 从而更好地发生挥心脏对全身器官血液循环的泵站作用, 对人的创伤更小, 手术安全性更高。
摘要：冠状动脉旁路移植手术已经比较成熟, 但早期多采用心脏停跳的体外循环方式, 这种非生理状态下的手术方式对人体有害, 而且有并发症。我手术室已成功进行了数百例非体外循环搭桥手术, 不但减少了病人的损伤, 而且简化了手术, 降低了费用。本文记述了非体外循环搭桥手术的相关器械使用, 手术前后的护理配合, 及相关工作总结。
关键词：非体外循环,冠状动脉旁路移植术,手术中配合
参考文献
[1]胡盛寿, 黄方炯.冠心病外科治疗学[M].北京:科学出版社, 2003:P193-279
[2]黄文炯, 来永强, 杨禁非, 等.全动脉化冠状动脉搭桥的临床应用[J].中华外科杂志, 2001, 39;449-451。
旁路手术 篇5
1 临床资料
1.1 一般资料
2008年11月—2011年3月我院行OPCAB手术31例,男23例,女8例;年龄49岁～78岁;术前左室射血分数(LVEF)36%～60%;术前血压为(100～150)/(80～100) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);术前合并高血压12例,糖尿病5例;搭桥数目:2支桥5例,3支桥22例,4支桥4例;手术中体温36 ℃～37 ℃。术后气管插管拔管时间11.0 h～20.5 h,深静脉置管3 d,桡动脉置管2 d。
1.2 手术方法
病人取仰卧位,常规消毒铺单。取大隐静脉,检查移植静脉。胸骨正中切口,劈开胸骨,显露心脏,切开心包,取乳内动脉,肝素化(1.0 mg/kg～1.5 mg/kg),离断乳内动脉远端,局部喷洒或封闭罂粟碱,吊心包,修剪吻合口,检查乳内动脉有无损伤夹层。乳内动脉桥吻合。静脉桥吻合:远端吻合、近端吻合。血管桥排气,将心脏恢复正常解剖位置,止血,开放引流,核对搭桥器械,缝合心包,逐层关闭胸腔。
1.3 结果
31例病人手术均顺利,重症监护病房(ICU)住院2 d或3 d;病人平均住院3周后康复出院,手术效果满意。
2 护理
2.1 术前准备
2.1.1 病人准备
护士应了解病人的姓名、性别、年龄、生活习惯及文化背景等资料,进而与病人进行充分的沟通,如主动介绍手术室的环境,消除病人的陌生感和恐惧感。医护人员对手术方式和手术后面临的问题向病人做详细说明,并解释所有护理活动及护理处置可能造成的不舒适,但病人有可能因此获知的资料太多反而增加了手术前的焦虑,故应决定哪些资料是病人真正需要的,且能够对病人心理承受起安抚作用,从而选择性地进行交谈,真正做到既能消除病人的顾虑、恐惧,又不增加病人的心理负担。
2.1.2 特殊用物准备
检查并保证电刀、吸引器的功能完好。准备好导尿用物、肛温及鼻咽温探头、血管缝合线(5-0、6-0、7-0、8-0,prolene)、生物蛋白胶2支、吸收性明胶海绵2包、胸科基本手术器械、优质的侧壁钳、成人体外循环器械、乳内动脉牵开器、取大隐静脉器械。特殊用物:冠状动脉刀、心脏固定器、分流栓(1.0,1.5,2.0等型号)、橄榄头、橡皮针、各号银夹、精细器械1套、二氧化碳(CO2)吹气管、主动脉打孔器、弹力绷带;配液:生理盐水200 mL+肝素20 mg,生理盐水20 mL+罂粟碱60 mg。
2.1.3 准备体外循环设备
如果术中出现明显的血流动力学不稳定或其他意外情况,需及时转换为体外循环冠状动脉旁路移植术。
2.1.4 医生和护士的准备
外科医生和护士需要接受严格的专业训练,熟悉手术步骤,掌握出现特殊情况时的处理方法,积累足够经验,成为一个团结、协作的整体。医生和护士在围术期的充分沟通可有效提高术中配合的默契程度。器械护士及巡回护士均应注意休息,保持充沛的精力,高质量完成此类手术的配合工作。
2.2 术中配合
①巡回护士用20号留置针取右肘正中静脉建立通畅的静脉通道。巡回护士协助麻醉师进行右桡动脉、右股动脉及深静脉穿刺,协助全身麻醉插管、导尿、插鼻温及肛温探头,理顺尿管并保持通畅;同时固定各种管道,避免脱落,并准备好手术中用药。巡回护士给病人取仰卧位,保证病人舒适及手术视野暴露,并保持功能位。骨突及关节处垫海绵,头部垫硅胶头圈,防止压红、压伤。②器械护士需提前15 min～30 min洗手穿手术衣、清点器械、缝针、敷料等物品。递海绵钳夹持碘伏纱布给手术医生消毒皮肤,包括胸部、腹部、会阴部和双下肢,下肢抬高消毒,双足包三角巾后放在无菌台面上。递10号刀自足跟向大腿根部切开,递大隐静脉剥离器、弯蚊式钳游离,钳夹小分支,递银夹或1号丝线结扎,15号刀切断,递含肝素液和罂粟碱液注射器加压自远端注入,递组织剪修整残端。静脉采取后,放置于肝素盐水中,静脉一端放置无损伤秃头针固定,静脉内注入盐水,检查静脉质量备用,必要时更换肝素盐水。防止凝血块阻塞静脉桥,胸骨正中切口逐层切开,递乳内牵开器牵开显露,递精细镊、电刀纵行切开组织,钛夹备用止血,递钛夹钳夹闭分支,递长弯钳、超锋利剪刀离断,递血管夹夹闭远端,弯钳带7号丝线结扎。乳内动脉分支多、易出血,洗手护士应主动、敏捷、正确地传递器械,减少出血。胸骨两侧垫纱布,放置固定器的底座,递圆针7号线吊心包6针,蚊氏钳夹线固定,递长持针钳反针10号线预置心包牵引线1根或2根,套细线引子备用。递精细镊2把、超锋利剪刀游离动脉边缘,递PO剪修剪吻合口,血流满意时夹血管备用。递固定器,选择好吻合部位后用心脏固定器作局部固定,巡回护士将心脏固定器外接负压吸引器,负压保持在45 kPa (300 mmHg)。洗手护士递镊子、15号圆刀切开心外膜,递血管夹阻断近端冠状动脉,冠状刀挑开血管,递PO剪纵行剪开冠状动脉至合适长度,递分流栓经吻合口插入冠状动脉两端,递镊子、双头针7-0或8-0血管缝合线吻合,橡胶蚊氏钳固定另一端线尾。其间用50 mL注射器抽吸温盐水,确保手术视野显露。随时检查水的温度并及时更换,避免对心脏的冷刺激,或用CO2吹管,分别连接CO2气体或温盐水成喷雾状吹吻合口,以显露术野。吻合完毕递持针钳夹7-0残余的血管缝合线将乳内动脉蒂固定于心脏表面。巡回护士将手术床摇至头低脚高位,以利于吻合冠状动脉远端,吻合结束摇平手术床,递侧壁钳钳夹主动脉,主动脉打孔器打孔,用纱布及时清除打孔器尖端残留的主动脉壁。递近端镊子、6-0血管缝合线吻合,橡胶蚊氏钳固定另一端线尾,吻合完毕喷温生理盐水湿润手术者双手打结。递血管夹夹闭静脉远端,松开侧壁钳,递1 mL注射器针头或持夹7-0缝针排气。器械护士与巡回护士清点器械,重点检查血管夹,喷蛋白胶,逐层关闭胸腔,手术结束[2]。
3 讨论
OPCAB是风险较高的手术,对手术医生、麻醉师及护士的要求很高,护士的密切配合是手术顺利进行的重要条件。医生与护士在术前充分沟通有利于术中实现快速、准确的配合。护士不仅要熟练掌握OPCAB的常规手术程序,还要学习大量的相关临床知识和技能。该类手术中,病人经常出现血流动力学快速而剧烈的变化,发生术中并发症,如低心排量综合征、心肌梗死、心房颤动、室性心律失常、出血、心包填塞、其他器官功能障碍、急性肾衰竭等[3]。这就要求手术室护士应具备一定的急救知识,能熟练操作各种急救仪器,自体血回收装置等,熟悉急救药品的性能及用法,以便在紧急情况下能做好护理配合。
OPCAB围术期工作复杂,手术只能在整个手术团队的分工合作下完成。护士必须有明确的责任分工,各自做好充分准备。巡回护士必须保证物品处于良好的待用状态。尤其是除颤器,包括心内和体表极板,术前必须对仪器性能提前检查,确保术中随时使用。面对术中突发情况能沉着而敏捷地配合手术医生及麻醉师,严密观察各项指标,要注意观察输液速度及液体量,并且详细观察引流尿液的色、质、量。术中搬动或固定心脏时必然要干扰循环。血压下降、心律失常是常见的现象,以吻合固定前降支的影响最轻,以吻合回旋支而搬动左室面引起的血压下降、心律失常最严重。护士应配合医生及时调整手术体位。低温不仅因增加外周血管阻力而增加心肌氧耗,而且可以降低心肌的室颤阈值,使心肌应激性增加,容易发生心律失常。同时低温还增加了手术期间的失血量。因此需要注意保温,可以使用变温毯和呼吸道气体保温、保湿设备。要注意体位垫放置于变温毯下,以免影响变温毯的使用效果。尽量保持合适的室温(>25 ℃),病人的中心和外周温度均应维持在36 ℃以上,应注意体温监测,保持病人体温正常[4]。巡回护士应了解麻醉状况,手术结束前,及时与ICU联系,准备好病床单元以及呼吸机、输液泵、多功能监护仪等仪器设备。器械护士注意力要高度集中,保持应变能力,随时准备插管体外循环下手术。共同应对各种突发状况。器械护士必须熟悉手术步骤,动作利落,准确到位传递器械;注意保护好桥血管及手术器械。此外还要熟记主刀医生的喜好和习惯,才能更好地配合手术。
OPCAB减少了体外循环带来的肺、脑、肾和血液的损害,创伤小,心脏的缺血和再灌注损伤较轻,术后恢复快,ICU住院时间、住院天数、输血量和住院费用明显减少,其优势明确,正逐渐成为心脏外科发展的趋势。同时对护理工作也提出了更高的要求,护士必须通过不断的学习,提高自身素质,以顺利完成手术配合工作。
参考文献
[1]陈在嘉,高润霖.冠心病[M].北京:人民卫生出版社,2001:728.
[2]魏革,刘苏君.手术室护理学[M].北京:人民军医出版社,2005:541-543.
[3]王彩星,郜玉珍,刘晓英.非体外循环冠状动脉旁路移植术进展[J].国际护理学杂志,2006,25(7):484-486.
旁路手术 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院心血管科2010年1月-2013年12月收治住院并接受冠状动脉旁路移植术的137例冠心病患者作为研究对象, 其中男86例, 女51例;冠状动脉单支病变者18例, 两支病变者31例, 三支及以上病变者88例;行体外循环手术者79例, 非体外循环手术者58例。
1.2 方法
术前使用麻醉药物为0.1~0.2 mg/kg的吗啡以及0.3 mg东莨菪碱。采用予以10~20μg/kg芬太尼或者1~2μg/kg舒芬太尼以及0.1 mg/kg咪达唑仑, 静脉注入, 患者接受全身麻醉和气管内插管, 采取七氟烷-丙泊酚复合麻醉或者丙泊酚静脉麻醉以维持麻醉。术中中心静脉压维持在90~140 mm Hg, 收缩压维持在5~12 mm Hg, 且确保内环境指标均处正常状态。心血管类使用药物为硝酸甘油0.3~2μg/ (kg·min) 以及多巴胺2~5μg/ (kg·min) 。在取胸骨正中处切口径路进胸, 借助局部心肌固定器和胸骨牵开器固定靶血管, 采集桡动脉、左乳内动脉和大隐静脉备用[2]。行体外循环手术患者取右心房和主动脉插管, 切断主动脉后在根部灌注冷钾晶体液保护心肌, 行后降支和钝缘支或者左室后支远端吻合, 前降支与左侧乳内动脉吻合[3]。术中尽可能彻底血管化, 针对室壁瘤以及左房室瓣的患者需先予以相应处理, 然后再予以体外循环手术。行非体外循环手术患者需翻起心脏显露靶血管, 左前降支动脉吻合并置心脏稳定器, 牵引线阻断近心端的血管, 切开血管后用7-0 prolene线吻合前降支和左侧乳内动脉, 并依此行其他靶血管的吻合, 最后用肝素和鱼精蛋白止血[4]。
1.3 可能致死的危险因素
可能致死的危险因素初步筛选包括:年龄、心肌梗死、心功能不全、室壁瘤、糖尿病、高血压、脑血管意外、脑血管病、外周血管病、免疫抑制治疗、心力衰竭、左主干病变大于50%、心源性休克、心律失常、左心室射血分数、二尖瓣反流、肺动脉瓣反流、术前血红蛋白值、术前肌酐值、合并主动脉瘤手术、二尖瓣狭窄等。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料采用X2检验, 可能致死的危险因素进行单因素分析, 当P<0.30时进入Logistic回归分析, 当回归分析P<0.05时为危险因素。
2 结果
137例接受冠状动脉旁路移植术的患者手术中有5例患者死亡, 占总数的3.65%。对影响冠状动脉旁路移植术手术死亡的危险因素分析如下。
2.1 单因素分析
单因素分析中年龄、围手术期心肌梗死、心功能不全、室壁瘤、心力衰竭、左主干病变大于50%、心律失常、肺动脉瓣反流、二尖瓣反流、心源性休克、左心室射血分数、术前血红蛋白值、术前肌酐值和合并主动脉瘤手术符合入选条件 (P<0.30) ;糖尿病、高血压、脑血管意外、脑血管病、外周血管病、免疫抑制治疗、主动脉瓣狭窄不符合入选条件 (P>0.30) , 详情见表1。
2.2 多因素分析
多因素分析显示影响术后死亡的危险因素包括:围术期心肌梗死、心功能不全、室壁瘤、心律失常、肺动脉瓣反流、二尖瓣反流、心源性休克、左心室射血分数和合并主动脉瘤手术, 详情见表2。
3 讨论
冠状动脉旁路移植术是临床上治疗冠状动脉疾病常用的手术方案, 能够有效治疗心肌缺血和冠状动脉狭窄, 但因为医学研究的有限性, 手术前后医生对于患者病情的判断无法完全准确可靠, 手术风险是没有办法完全规避的[5]。分析影响冠状动脉旁路移植术手术死亡的危险因素, 这对于冠心病患者病情的控制和治疗很有必要。术前初步筛选引起死亡的潜在危险因素, 可以全面了解患者入院情况, 为后期研究和评估提供完善资料[6,7,8]。导致患者死亡的因素复杂多样, 本次研究患者术前和术中检查操作流程严格按照规定, 术后的病房护理也做到统一, 保证了比较和分析的意义。
本次研究中有5例患者在接受冠状动脉旁路移植术后死亡, 占总数的3.65%, 在单因素分析中发现年龄、围术期心肌梗死、心功能不全、室壁瘤、心力衰竭、左主干病变大于50%、心源性休克、心律失常、左心室射血分数、二尖瓣反流、肺动脉瓣反流、术前血红蛋白值、术前肌酐值、合并主动脉瘤手术是进一步可能影响患者的危险因素, 随后多因素逐步回归分析表明心肌梗死、心功能不全、室壁瘤、心律失常、肺动脉瓣反流、二尖瓣反流、心源性休克、左心室射血分数和合并主动脉瘤手术是影响冠状动脉旁路移植术手术死亡的危险因素。这些因素对患者的术前准备和术后恢复都有严重影响, 因此手术前后针对带有以上单个或多个危险因素的患者需要进行重点监测, 以降低患者病情恶化的可能性, 进一步减少患者死亡率。
现针对部分以上因素作具体分析, 本院收治的病患平均年龄为67.23岁, 其中70岁以上的患者占35.86%, 4例年龄超过80岁。一般情况下, 高龄患者手术前的脏器功能即处临界状态, 营养状况欠佳, 周围血管异常以及伴慢性肺部病症患者存在较大风险, 高龄患者术后易出现各种感染, 中枢神经系统类出现病变的几率大[9,10]。心肌梗死患者冠状血管存在严重病变, 心肌供血状况差, 极易发生心力衰竭以及心律失常[11]。此外, 心肌梗死发作后会导致多种炎症介质分泌增加, 机体各系统均会受到程度不同的影响[12];另一方面, 冠状动脉搭桥术若在体外循环的情况下实行, 则进一步导致补体系统处于激活状态以及细胞因子水平增高等全身性炎性反应, 造成多个器官的功能受到严重损害, 心脏功能的损伤加剧。围术期心肌梗死对冠状动脉旁路移植患者预后的影响较大, 但是选取合适的手术时机能够尽量减少不良影响, 一般认为急性心肌梗死抢救的最佳时间是在6 h内[13]。6 h内采取冠状动脉旁路移植手术能有效减小心肌梗死范围, 保护心肌功能, 增加患者的生存几率。然而近些年来一些学者发现, 急性心肌梗死发作后, 大多数患者合并左室功能低下, 甚至伴有心源性休克, 即便采取冠状动脉旁路移植手术, 死亡率也会进一步升高[14,15]。Stone等[16]的研究结果显示, 急性心肌梗死后冠状动脉旁路移植手术的死亡率是6.4%, 另期予以手术的死亡率降至2%。术前心功能状况对冠状动脉旁路移植手术的效果有较大影响。术前心功能NYNA分级为Ⅲ级以及Ⅳ级患者术后易出现心功能恢复受阻与低心排。有学者的初期研究结果表明, 冠状动脉旁路移植手术死亡的独立性危险性因素之一即为左心功能低下, 左心功能不全的程度较重会明显使得手术死亡率上升[17]。心肌梗死后, 大部分梗死区域的心肌转变为心肌瘢痕, 心室壁减薄, 张力下降甚者丧失, 在心室压力的存在下, 局部区域的心肌逆行膨出而出现室壁瘤。室壁瘤的出现, 使得心肌协调统一的收缩受到破坏, 舒张期压力上升且容积增大, 进而导致心功能减弱, 若乳头肌受累, 则心功能进一步加剧。此外, 室壁瘤会引起心律失常, 其机理为正常传导通路受到破坏造成出现心律失常, 若瘢痕内产生折返环路就会导致出现快速心律失常, 而快速心律失常为冠状动脉旁路移植手术死亡的一种主要因素。针对另一种缺血性心脏病的并发症之一, 二尖瓣返流, 冠状动脉旁路移植手术同步予以置换还是二尖瓣成形, 很多临床研究者持不同观点。针对伴二尖瓣返流, 单纯采取冠状动脉旁路移植手术是远远不够的, 甚至会造成术后返流程度加剧。目前多数学者倾向于针对缺血性心肌病, 采取二尖瓣成形, 能在最大程度上对患者有利, 并发症发生率以及死亡率均会大幅下降。
旁路手术 篇7
关键词：2型糖尿病,腹腔镜,胃转流术
2型糖尿病 (T2DM)以胰岛素抵抗和 (或 ) 胰岛β细 胞胰岛素分泌不足,引起心血管、神经等系统的并发症,目前未能明确其确切发病机制。一直认为T2DM内科治疗疾病, 不能避免糖尿病引起的各种严重并发症[1]。长期临床观察发现 ,肥胖症患者经胃旁路手术后T2DM病情也获得明显改善, 治愈率高, 已成为治疗T2DM外科的金标准术式。随着腹腔镜技术在临床的广泛应用 ,目前对于腹腔镜胃转流手术(laroseopic gastrie bypass,LGBP)治疗T2DM近期疗效、并发症研究报道不多 ,该文选取2010年1月—2013年12月收治的LGBPP及GBP2型糖尿病肥胖 患者13例为研究对象,旨在通过与开腹手术及LGBP手术前后相关化验检查比较,了解LGBPP治疗效果及并发症发生情况,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
收集该院普外科2010年1月—2013年12月行腹腔镜胃旁路手术(LGBP)及开腹胃旁路手术(GBP)2型糖尿病肥胖患者13例,其中女性11例,男性4例,年龄27~41岁(平均年龄35.8岁),体重指数(body mass index,BMI)33.7~53.5 kg/m2(平均BMX39.8 kg/m2),体重93~173 kg(平均体重115.2 kg),空腹血糖:7.6~13.1 mmol/L(平均空腹血 糖9.8 mmol/L), 糖化血红 蛋白 :7.3%~11.8%( 平均值8.9%)。
1.2研究方法
术前准备: 所有患者术前控制血糖的同时纠正电解质紊乱,控制血压、血脂,改善胃肠道功能。LGBP组行腹腔镜手术治疗,GBP行开腹手术。术后记录手术时间、出血量 、住院时间、并发症等情况,术后随访6个月。口服葡萄糖耐量试验(OGTT)试验方法及C肽测定、糖化血红蛋白(Hb Alc)、测定各组术前及术后体重。
1.3统计方法
采用SPSS 16.0统计学软件包对研究数据进行分析和处理,符合正态分布用(x±s)表示,两组间比较采用独立样本t检验,治疗前后采用配对t检验。
2结果
两组患者顺利完成手术,无吻合口漏、出血、切口感染等手术并发症。LGBP组手术时间、术后并发症发生率与OGB组比较无明显差异,LGBP组术后恢复较OGB组快。经过6个月的随访,LGBP组术后1、3、6个月BMI、FPG、C肽、Hb A1c较术前下降 ,与OGB组比较差异存在统计学意义 (P<0.05)。6个月随访期中 ,T2DM总体好转率为77.08%。
3讨论
2型糖尿病(T2DM)发病率增长迅速, 以胰岛素抵抗和(或) 胰岛β细胞胰岛素分泌不足,目前未能明确其发病机制。T2DM一直被认为是内科治疗虽有一定疗效,但仍不能保证病人的血糖恢复正常, 不能避免糖尿病引起的各种严重并发症和病情的进一步发展[1]。目前认为胃旁路手术可达到治疗T2DM的目的 ,手术后患者体内胰岛素样生长因子-1水平降低, 胰高血糖素样肽-1降解减少,降糖效果显著,而且胰高血糖素样肽-1的降糖作用安全可靠,不会发生低血糖;瘦素抵抗的原因将极为减少或被去除,瘦素抵抗消失, 从而血浆瘦素水平大为降低;改善原来受损的胃肠道激素调控系统, 改善分泌激素的数量、程度和持续时间,重新达到动态平衡[2]。
腹腔镜手术进腹途径是通过在腹壁上置入五个穿刺锥 ,建立人工气腹形成操作区和腹腔内脏器压力下的移位暴露术野。腹腔镜术式因为缩短了手术切口的长度和消除了对腹壁的机械性牵拉较开放术式的创伤小。腹腔镜操作时,暴露更佳,能够进行精确的可视化操作, 腹腔镜手术的围手术期出血较开放手术少,术后患者能更快的恢复活动。该研究结果显示:LGBP组手术时间、术后并发症发生率与OGB组比较无明显差异,LGBP组术后恢复较OGB组快。经过6个月的随访,LGBP组术后1、3、6个月BMI、FPG、C肽、Hb A1c(糖化血红蛋白 )较术前下降 ,较OGB组差异存在 统计学意 义。6个月随访 期中 ,T2DM总体好转 率为77.08%。
旁路手术 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年6月~2015年10月于中国医科大学附属盛京医院进行胃旁路手术治疗且伴胰岛素抵抗的患者50例,采用随机数字表法分为A组和B组,每组各25例。A组中,男9例,女16例;年龄22~42岁,平均(34.3±6.7)岁;体重指数(BMI)为32.0~52.0 kg/m2,平均(39.0±1.7)kg/m2;文化程度:小学、初中10例,中专、高中8例,大专及以上7例。B组中,男10例,女15例;年龄21~43岁,平均(34.5±6.4)岁;BMI值为32.1~52.2 kg/m2,平均(39.1±1.5)kg/m2;文化程度:小学、初中10例,中专、高中8例,大专及以上7例。两组患者性别、年龄、BMI值及文化程度方面比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
A组患者采用常规胃旁路手术护理,主要为术前对患者进行住院相关知识及手术相关知识的宣教,另进行常规术前准备,术后进行对症护理及心理疏导等护理干预。B组患者给予个性化护理,主要为对每例患者进行全面细致的评估,通过患者及家属了解其基础需求及现存疑问,然后在常规疾病及治疗知识宣教的基础上将上述需求及疑问知识融入其中,在宣教的过程中即将患者的个性化问题及疑问进行解决,并注意进行一对一宣教的过程中持续进行疑问的解答及需求的满足。另外,对患者进行基础生活护理,术前根据医师的医嘱及患者的实际情况进行饮食指导、环境舒适度干预及其他针对性的护理,同时进行术前准备时给予个性化问题解决并与患者沟通,术后进行创口及其他对症护理,并于整个围术期进行积极的心理疏导。首先了解患者的心理及情绪状态,然后针对患者的性格特点及接受能力进行有针对性的疏导,并于每次疏导后进行评估,了解患者的疏导效果,再次进行评估及解决。
1.3 评价标准
各项指标均于护理前、护理后1、2、4周分别进行评价。①治疗护理认知度:采用自编问卷评估,问卷内容均为手术及胰岛素抵抗相关治疗及护理知识,问卷总分为100分,以0~60分、>60~80分、>80~90分及>90分分别表示较差、一般、良好及优秀,总优良=良好+优秀。②治疗护理依从性:采用Morisky问卷[5]进行评估,问卷分值以8、6~7及<6分分别表示依从性较高、一般和较低。③一般自我效能感:采用GSES量表进行评价,量表中包括10个与自我效能感相关的评估项目,分值以<11、11~20、>20~30分及>30分分别表示较低、偏低、偏高及较高[6]。④生存质量:采用WHO QOL-100量表[7]进行评价,主要包括生理、心理、独立性、社会关系、情绪状态及环境影响6个方面,分值越高表示生存质量越好。
1.4 统计学方法
采用SAS 6.0统计学软件进行数据分析,计量资料数据用均数±标准差(±s)表示,两组间比较采用t检验;计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者护理前及护理后不同时间的治疗护理认知度比较
护理前两组患者的治疗护理认知度总优良率差异无统计学意义(P>0.05);护理后不同时间两组认知度总优良率均高于同组护理前(P<0.05),且B组总优良率均高于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
注:与同组护理前比较,*P<0.05;与A组同时间比较,#P<0.05
2.2 两组患者护理前及护理后不同时间的治疗护理依从性比较
护理前两组患者治疗护理依从性较好率比较,差异无统计学意义(P>0.05);护理后不同时间两组治疗护理依从性较好率均高于同组护理前(P<0.05),且B组治疗护理依从性较好率均高于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
注:与同组护理前比较,*P<0.05;与A组同时间比较,#P<0.05
2.3 两组患者护理前及护理后不同时间的一般自我效能感比较
护理前两组患者的一般自我效能感较高率比较,差异无统计学意义(P>0.05);护理后不同时间两组一般自我效能感较高率均高于同组护理前(P<0.05),且B组的一般自我效能感较高率均高于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
注:与同组护理前比较,*P<0.05;与A组同时间比较,#P<0.05
2.4 两组患者护理前及护理后不同时间的生存质量比较
护理前两组患者生存质量各项目评分差异均无统计学意义(P>0.05);护理后不同时间两组生存质量各项目评分均高于同组护理前(P<0.05),且B组生存质量各项目评分均高于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
3 讨论
胃旁路手术是临床一类用于肠道结构改变及关闭胃部部分功能的手术,在临床的应用率较高,与本术式相关的各方面研究较多[8,9]。研究显示,胃旁路手术患者中常存在胰岛素抵抗的情况,且有研究认为,此类手术可在一定程度上改善患者胰岛素抵抗的情况[10,11,12],因此,笔者认为对于旁路手术伴胰岛素抵抗患者的研究价值较高。研究显示,护理对于胃旁路手术伴胰岛素抵抗的各方面干预及改善效果突出,其不仅与患者术前的情绪状态有关,且对患者的术后并发症及康复效果等也有极大影响[13,14,15],因此,对此类手术患者进行干预的过程中,应重视护理模式的选取。个性化护理是在临床中应用率极高的一类护理模式,其对于患者的护理问题具有针对性解决的特点,且解决效果较好,患者对其认可及依赖程度相对较高[16,17,18]。临床中对胃旁路手术伴胰岛素抵抗患者护理模式应用价值的研究相对不足,因此进行深入探讨极为必要。
注:与同组护理前比较,*P<0.05;与A组同时间比较,#P<0.05
本文就不同护理模式在胃旁路手术伴胰岛素抵抗患者中的应用价值进行比较,主要为常规护理和个性化护理的比较,结果显示,个性化护理在患者中的应用效果相对更好,表现为个性化护理干预的手术患者其治疗护理认知度、治疗护理依从性、一般自我效能感及生存质量评分均得到较大幅度的且持续改善,说明个性化护理不仅仅从心理情绪方面对患者进行了细致干预,且对患者的治疗信心及综合生存状态也发挥出积极的改善作用,而这些均为患者有效配合治疗及术后的并发症防控、康复等奠定了基础[19,20,21,22]。