胃旁路手术

胃旁路手术（精选6篇）

胃旁路手术 篇1

全球约有1.5亿人患糖尿病, 预计2025年将达3.24亿, 其中90%以上是2型糖尿病。肥胖症与糖尿病密切相关, 约90%的2型糖尿病是肥胖症或体重超重者。糖尿病的慢性并发症是造成病人致死致残的重要原因。控制好糖尿病病人的血糖可显著降低并发症的发生。糖尿病治疗的传统方法有饮食治疗、运动与生活方式调节、口服各种降糖药物及注射胰岛素, 但都不能很好地控制血糖。近年来国外通过分析接受减肥手术的病理性肥胖患者发现, Roux-en-Y转流术 (Roux-en-Y gastric bypass, GBP) 不仅在治疗病理性肥胖方而取得了满意的疗效, 而且对2型糖尿病的控制具有意想不到的作用。

1 胃旁路手术治疗2型糖尿病的发现

传统的观点认为糖尿病是一个不断进展、不能治愈的过程。人们在手术治疗病态肥胖症时, 偶然发现合并2型糖尿病的患者接受减肥手术后, 体重显著减轻的同时血糖也很快恢复了正常, 且不再需要采取任何降糖措施维持。现GBP术己被认为是治疗肥胖症合并2型糖尿病患者的金标准。GBP术后6d血糖开始改善并持续12个月, 血糖恢复正常的长期疗效由术后的83%增至97%。Cummings等回顾性分析了文献报道的3568例接受GBP术的病态肥胖症者, 其中并2型糖尿病的患者糖尿病的完全缓解率在82%～98%之间, 糖耐量减低者的完全缓解。令人惊奇的是, 长期调查表明GBP手术不仅能控制2型糖尿患者的血糖, 还能阻止肥胖症和糖耐量受损患者进展为2型糖尿病, 并降低2型糖尿病患者的并发症率和病死率。众多研究结果显示, 胃旁路手术能明显改善合并2型糖尿病的肥胖症患者的血糖和糖耐量, 相当多的患者术后不需要药物降糖并能长期保持正常血糖。

2 胃旁路的手术方式进展

胃旁路手术是限制与吸收不良相结合的术式, 该手术于1969由Mason首先报道, 他当时报导了将容量为15～30mL的小胃在结肠后与空肠作吻口, 类似胃大部分切除手术的BillrothⅡ的术式, 其后该术式因吻合口溃疡、逆行性反流等不断进行改良。直至1977年, Griffen等应用Roux-e-Y胃空肠吻合, 大大减少了反流的发生率, 成为目前所应用的标准术式。我国学者张新国于2004年为12例2型糖尿病患者做GBE手术治疗, 术后1年随访, 4例病人经葡萄糖耐量试验提示糖尿病治愈;另8例正在随访中。所有患者未出现新的糖尿病并发症, 也未发现营养不良性并发症。

腹腔镜下完成胃旁路手术由Wittgoven于1994年首次报道。应用微创外科方法完成减肥手术有创伤小、恢复快、手术疤痕不明显、切口并发症较少等优点。Higa报道了从1998年到2001年间施行了2000例腹腔镜胃旁路手术, 平均减少多余体重的62%～69%, 他指出腹腔镜胃旁路手术后腹内病的发生率较开腹手术的为高。我国学者王存川2001年为1例肥胖病人施行了腹腔镜胃旁路手术, 取得了良好的减肥效果。国内未见腹腔镜胃旁路手术治疗2型糖尿病的报道。

3 胃旁路手术治疗2型糖尿病的适应证和禁忌证

目前国内尚无明确的手术适应证。张新国等在施行该手术后提出:选择肥胖症并存有2型糖尿病的患者做GBP手术是明确的手术适应证。不肥胖的2型糖尿病患者也可以选择GBP治疗。术前检查中应明确, 患者血清胰岛素和C肤值升高或在正常值, 做GBP才适合。如果这2项指标降低, 常提示胰岛功能不全或衰竭, 应属1型糖尿病的诊断或是2型糖尿病的晚期转变成为I型糖尿病, 这些情况是GBP手术治疗糖尿病的禁忌证。经久不愈的皮肤感染、并发高血压等不是手术禁忌。在过去的临床资料中, 这些并发症术后随着血糖的改善而治愈或明显缓解。

4 GBP对血糖的控制作用

GBP降低糖尿病血糖的具体机制目前仍不清楚, 开始在肥胖症患者发现此现象时被认为是GBP后肥胖症患者饮食减少和体重下降的结果。但后来对肥胖症患者GBP后更早期的观察和更长期的随访以及动物实验都否定了此观点, 术后血糖和胰岛素恢复正常远远早于体重下降。Rubino等认为GBP后近端部分小肠无食物通过, 或者未完全消化的食物过早到达远端小肠, 使胃肠道激素分泌改变, 通过“肠胰岛轴”影响胰岛素分泌, 并增加胰岛素敏感性, 从而控制血糖。在伴2型糖尿病的肥胖症患者, GBP可以恢复正常血糖、胰岛素敏感性, 阻止糖耐量异常发展为糖尿病, 并可以降低因糖尿病而导致的病死率。

5 胃旁路手术的主要并发症

传统的开腹胃旁路术术后发生较普遍的并发症是肺功能障碍和切口感染、切口疝形成等, 但随着进入了腹腔镜外科时代, 术后并发症的发生率已发生了很大的改变, 切口病的发生率已降至0.3%～1.8%。而腹腔镜胃旁路术最普遍报导的并发症为吻合口狭窄及肠梗阻, Schneider综合多篇报导后指出其发生率为1.6%～27.1%及1.5%～20%, 术后吻合口出血为0.6%～3.3%, 腹内疝形成的发生率则为0.7%～2.5%, 吻合口漏的发生率为0～5%。腹内疝形成在腹腔镜术后有较高的发生率, 成为术后需慎重防治的术后并发症之一。腹内疝的临床表现欠缺特异性, 多表现为腹胀、腹痛等症状, 因多为闭拌性肠梗阻, 呕吐症状往往较少, 影像学检查亦往往只发现肠管扩张, 较难得到定性诊断, 故患者术后出现肠梗阻临床表现, 保守治疗未见好转的情况下, 均需考虑腹内疝气形成的可能性, 及时行手术探查, 修补系膜裂口处, 防止肠管受压、缺血时间过长而发生小肠坏死, 甚至导致患者死亡。Filip100例行腹腔镜胃旁路术患者中有5例术后出现腹内疝, 均需行手术修补, 指出横结肠系膜缺损和空肠吻合口系膜裂口的修补为结肠后、胃后胃旁路手术防止腹内病形成的重要步骤。术后胃肠道出血通常发生在胃空肠吻合、空肠吻合和残胃的切割吻合线上, 表现为岖血和/或排黑便, 出血量多则可引起休克症状;出血情况持续时可尝试应用肝素、内镜下止血等方法, 手术探查和切割吻合线的缝扎止血则应用在保守方法无效时。吻合口漏是胃旁路术主要的致死原因之一, 有1.2%～3%是因为操作不当或吻合器吻合失败所致。患者早期可表现为烦燥、心动过速等, 进展至后期的败血症, 尽管症状早期便可认知, 但仍有较高的病死率。所以术中测试是否存在吻合口漏成为了术中的必要步骤, 目前较多采用的方法有经鼻胃管注入美蓝或充入氧气等, 但效果亦不是很理想。Champion行了825例腹腔镜减肥手术中常规应用术中胃镜检查吻合口, 发现了34例手术操作失当 (包括29例吻合口漏) , 于术中修补缺损处, 术后发生吻合口漏只有3例, 由检查前的35%降至行检查后的0.36%, 他认为术中胃镜检查是否存在吻合漏行之有效, 但是胃镜检查时空气的注入会增加假阳性率和对吻合口造成张力, 应改用低流量的胃镜作检查。Alvarez-Leite综合了大量相关的研究, 指出胃旁路术后主要的营养缺乏包括维生素Bl2和叶酸、铁、钙和维生素D3, 对机体造成血液生成和骨代谢的障碍, 其中铁和钙的缺乏较普遍地引起了贫血和骨密度下降 (严重者可导致骨软化症和骨质疏松症的临床表现, 认为术后应小心及常规的检查。

6 胃旁路手术治疗2型糖尿病的展望

在国外GBP在患有肥胖症的2型糖尿病患者已经取得良好的疗效, Ponies等于1995年报到了608例病理胜肥胖GBP的治疗结果, 术前146例伴2型糖尿病, 152例糖耐量异常。术后4个月内, 在体重下降之前, 82.9%的2型糖尿病人, 98.7%的糖耐量异常病人, 不需任何药物治疗和特殊饮食, 血糖、胰岛素、糖基化血蛋白恢复正常。在国内, GBP治疗2型糖尿病处于起步阶段。2005年张新国等报道GBP治疗2型糖尿病12例, 其5例BMI (体重指数) 于25kg/m2, 术后1月血糖均恢复正常, 术前经久不愈的皮肤溃疡、痈以及糖尿病性皮炎均在术后1个月内治愈, 术前所有患者中出现的眼底病变、高血压、肾病等糖尿病并发症在术后1年均有不同程度的缓解。显示GBP有可能成为我国治疗2型糖尿病的新手段。

GBP治疗2型糖尿病具有高性价比, 一劳永逸, 并可能逆转其并发症等优点, 这都使其临床应用充满美好前景。

摘要：2型糖尿病是一个古老的疾病, 目前以内科治疗为主, 但未能有效治疗。人们在用胃旁路手术治疗病态肥胖症时, 偶然发现合并2型糖尿病的患者接受减肥手术后, 体重显著减轻的同时血糖也很快恢复了正常, 且不再需采取任何降糖措施维持。该手术经过了近40年的发展, 对Ⅱ型糖尿病的治疗已经取得了显著的疗放。本文对该手术的发现、术式进展、适应证、禁忌证、效果、并发症作一综述。

关键词：胃旁路手术,2型糖尿病

胃旁路手术 篇2

关键词：2型糖尿病,腹腔镜,胃转流术

2型糖尿病 (T2DM)以胰岛素抵抗和 (或 ) 胰岛β细 胞胰岛素分泌不足,引起心血管、神经等系统的并发症,目前未能明确其确切发病机制。一直认为T2DM内科治疗疾病, 不能避免糖尿病引起的各种严重并发症[1]。长期临床观察发现 ,肥胖症患者经胃旁路手术后T2DM病情也获得明显改善, 治愈率高, 已成为治疗T2DM外科的金标准术式。随着腹腔镜技术在临床的广泛应用 ,目前对于腹腔镜胃转流手术(laroseopic gastrie bypass,LGBP)治疗T2DM近期疗效、并发症研究报道不多 ,该文选取2010年1月—2013年12月收治的LGBPP及GBP2型糖尿病肥胖 患者13例为研究对象,旨在通过与开腹手术及LGBP手术前后相关化验检查比较,了解LGBPP治疗效果及并发症发生情况,现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集该院普外科2010年1月—2013年12月行腹腔镜胃旁路手术(LGBP)及开腹胃旁路手术(GBP)2型糖尿病肥胖患者13例,其中女性11例,男性4例,年龄27~41岁(平均年龄35.8岁),体重指数(body mass index,BMI)33.7~53.5 kg/m2(平均BMX39.8 kg/m2),体重93~173 kg(平均体重115.2 kg),空腹血糖:7.6~13.1 mmol/L(平均空腹血 糖9.8 mmol/L), 糖化血红 蛋白 :7.3%~11.8%( 平均值8.9%)。

1.2研究方法

术前准备: 所有患者术前控制血糖的同时纠正电解质紊乱,控制血压、血脂,改善胃肠道功能。LGBP组行腹腔镜手术治疗,GBP行开腹手术。术后记录手术时间、出血量 、住院时间、并发症等情况,术后随访6个月。口服葡萄糖耐量试验(OGTT)试验方法及C肽测定、糖化血红蛋白(Hb Alc)、测定各组术前及术后体重。

1.3统计方法

采用SPSS 16.0统计学软件包对研究数据进行分析和处理,符合正态分布用(x±s)表示,两组间比较采用独立样本t检验,治疗前后采用配对t检验。

2结果

两组患者顺利完成手术,无吻合口漏、出血、切口感染等手术并发症。LGBP组手术时间、术后并发症发生率与OGB组比较无明显差异,LGBP组术后恢复较OGB组快。经过6个月的随访,LGBP组术后1、3、6个月BMI、FPG、C肽、Hb A1c较术前下降 ,与OGB组比较差异存在统计学意义 (P<0.05)。6个月随访期中 ,T2DM总体好转率为77.08%。

3讨论

2型糖尿病(T2DM)发病率增长迅速, 以胰岛素抵抗和(或) 胰岛β细胞胰岛素分泌不足,目前未能明确其发病机制。T2DM一直被认为是内科治疗虽有一定疗效,但仍不能保证病人的血糖恢复正常, 不能避免糖尿病引起的各种严重并发症和病情的进一步发展[1]。目前认为胃旁路手术可达到治疗T2DM的目的 ,手术后患者体内胰岛素样生长因子-1水平降低, 胰高血糖素样肽-1降解减少,降糖效果显著,而且胰高血糖素样肽-1的降糖作用安全可靠,不会发生低血糖;瘦素抵抗的原因将极为减少或被去除,瘦素抵抗消失, 从而血浆瘦素水平大为降低;改善原来受损的胃肠道激素调控系统, 改善分泌激素的数量、程度和持续时间,重新达到动态平衡[2]。

腹腔镜手术进腹途径是通过在腹壁上置入五个穿刺锥 ,建立人工气腹形成操作区和腹腔内脏器压力下的移位暴露术野。腹腔镜术式因为缩短了手术切口的长度和消除了对腹壁的机械性牵拉较开放术式的创伤小。腹腔镜操作时,暴露更佳,能够进行精确的可视化操作, 腹腔镜手术的围手术期出血较开放手术少,术后患者能更快的恢复活动。该研究结果显示:LGBP组手术时间、术后并发症发生率与OGB组比较无明显差异,LGBP组术后恢复较OGB组快。经过6个月的随访,LGBP组术后1、3、6个月BMI、FPG、C肽、Hb A1c(糖化血红蛋白 )较术前下降 ,较OGB组差异存在 统计学意 义。6个月随访 期中 ,T2DM总体好转 率为77.08%。

胃旁路手术 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年6月~2015年10月于中国医科大学附属盛京医院进行胃旁路手术治疗且伴胰岛素抵抗的患者50例,采用随机数字表法分为A组和B组,每组各25例。A组中,男9例,女16例;年龄22~42岁,平均(34.3±6.7)岁;体重指数(BMI)为32.0~52.0 kg/m2,平均(39.0±1.7)kg/m2;文化程度:小学、初中10例,中专、高中8例,大专及以上7例。B组中,男10例,女15例;年龄21~43岁,平均(34.5±6.4)岁;BMI值为32.1~52.2 kg/m2,平均(39.1±1.5)kg/m2;文化程度:小学、初中10例,中专、高中8例,大专及以上7例。两组患者性别、年龄、BMI值及文化程度方面比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

A组患者采用常规胃旁路手术护理,主要为术前对患者进行住院相关知识及手术相关知识的宣教,另进行常规术前准备,术后进行对症护理及心理疏导等护理干预。B组患者给予个性化护理,主要为对每例患者进行全面细致的评估,通过患者及家属了解其基础需求及现存疑问,然后在常规疾病及治疗知识宣教的基础上将上述需求及疑问知识融入其中,在宣教的过程中即将患者的个性化问题及疑问进行解决,并注意进行一对一宣教的过程中持续进行疑问的解答及需求的满足。另外,对患者进行基础生活护理,术前根据医师的医嘱及患者的实际情况进行饮食指导、环境舒适度干预及其他针对性的护理,同时进行术前准备时给予个性化问题解决并与患者沟通,术后进行创口及其他对症护理,并于整个围术期进行积极的心理疏导。首先了解患者的心理及情绪状态,然后针对患者的性格特点及接受能力进行有针对性的疏导,并于每次疏导后进行评估,了解患者的疏导效果,再次进行评估及解决。

1.3 评价标准

各项指标均于护理前、护理后1、2、4周分别进行评价。①治疗护理认知度:采用自编问卷评估,问卷内容均为手术及胰岛素抵抗相关治疗及护理知识,问卷总分为100分,以0~60分、>60~80分、>80~90分及>90分分别表示较差、一般、良好及优秀,总优良=良好+优秀。②治疗护理依从性:采用Morisky问卷[5]进行评估,问卷分值以8、6~7及<6分分别表示依从性较高、一般和较低。③一般自我效能感:采用GSES量表进行评价,量表中包括10个与自我效能感相关的评估项目,分值以<11、11~20、>20~30分及>30分分别表示较低、偏低、偏高及较高[6]。④生存质量:采用WHO QOL-100量表[7]进行评价,主要包括生理、心理、独立性、社会关系、情绪状态及环境影响6个方面,分值越高表示生存质量越好。

1.4 统计学方法

采用SAS 6.0统计学软件进行数据分析,计量资料数据用均数±标准差(±s)表示,两组间比较采用t检验;计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理前及护理后不同时间的治疗护理认知度比较

护理前两组患者的治疗护理认知度总优良率差异无统计学意义(P>0.05);护理后不同时间两组认知度总优良率均高于同组护理前(P<0.05),且B组总优良率均高于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

注:与同组护理前比较,*P<0.05;与A组同时间比较,#P<0.05

2.2 两组患者护理前及护理后不同时间的治疗护理依从性比较

护理前两组患者治疗护理依从性较好率比较,差异无统计学意义(P>0.05);护理后不同时间两组治疗护理依从性较好率均高于同组护理前(P<0.05),且B组治疗护理依从性较好率均高于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

注:与同组护理前比较,*P<0.05;与A组同时间比较,#P<0.05

2.3 两组患者护理前及护理后不同时间的一般自我效能感比较

护理前两组患者的一般自我效能感较高率比较,差异无统计学意义(P>0.05);护理后不同时间两组一般自我效能感较高率均高于同组护理前(P<0.05),且B组的一般自我效能感较高率均高于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

注:与同组护理前比较,*P<0.05;与A组同时间比较,#P<0.05

2.4 两组患者护理前及护理后不同时间的生存质量比较

护理前两组患者生存质量各项目评分差异均无统计学意义(P>0.05);护理后不同时间两组生存质量各项目评分均高于同组护理前(P<0.05),且B组生存质量各项目评分均高于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3 讨论

胃旁路手术是临床一类用于肠道结构改变及关闭胃部部分功能的手术,在临床的应用率较高,与本术式相关的各方面研究较多[8,9]。研究显示,胃旁路手术患者中常存在胰岛素抵抗的情况,且有研究认为,此类手术可在一定程度上改善患者胰岛素抵抗的情况[10,11,12],因此,笔者认为对于旁路手术伴胰岛素抵抗患者的研究价值较高。研究显示,护理对于胃旁路手术伴胰岛素抵抗的各方面干预及改善效果突出,其不仅与患者术前的情绪状态有关,且对患者的术后并发症及康复效果等也有极大影响[13,14,15],因此,对此类手术患者进行干预的过程中,应重视护理模式的选取。个性化护理是在临床中应用率极高的一类护理模式,其对于患者的护理问题具有针对性解决的特点,且解决效果较好,患者对其认可及依赖程度相对较高[16,17,18]。临床中对胃旁路手术伴胰岛素抵抗患者护理模式应用价值的研究相对不足,因此进行深入探讨极为必要。

注:与同组护理前比较,*P<0.05;与A组同时间比较,#P<0.05

本文就不同护理模式在胃旁路手术伴胰岛素抵抗患者中的应用价值进行比较,主要为常规护理和个性化护理的比较,结果显示,个性化护理在患者中的应用效果相对更好,表现为个性化护理干预的手术患者其治疗护理认知度、治疗护理依从性、一般自我效能感及生存质量评分均得到较大幅度的且持续改善,说明个性化护理不仅仅从心理情绪方面对患者进行了细致干预,且对患者的治疗信心及综合生存状态也发挥出积极的改善作用,而这些均为患者有效配合治疗及术后的并发症防控、康复等奠定了基础[19,20,21,22]。

胃旁路手术 篇4

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2008年3月～2009年8月在我院行胃旁路术患者240例。其中，男124例、女116例，年龄39～75岁，平均54.7岁，入选标准：所有患者均符合美国糖尿病协会(ADA)的诊断标准。240例患者术前检查，空腹血糖(FPG空腹血糖>7.3 mmol/L和口服葡萄糖耐量试验2 h血糖>11.2 mmol/L;病史1～20年，平均8.7年;体重指数21.5～31.9 kg/m2，平均25.9 kg/m2，其中体重正常者(BMI≤25 kg/m2132例);空腹C肽(FCP，正常值1.10～5.00 ng/L):0.839～3.832 ng/L，平均2.14 ng/L;并发高血压94例，并发胆囊结石18例，并发糖尿病视网膜病37例。本组患者均无垂体前叶、甲状腺、肾上腺皮质功能受损的证据。

1.2 GBP的手术方法

所有患者术前停用口服降血糖药，改用胰岛素血糖控制在7.8 mmol/L以内，维持正常2周后手术。做好术前准备后在气管插管全身麻醉下，取上腹部剑突下正中切口，长约10～12 cm。术中探查胃、胰腺、肝脏、脾脏等腹腔器官无异常病变，适合行胃旁路手术。统一采用胃旁路手术。手术时间：2.0～2.5 h。术中出血：约250 m L，无常规备血。

1.3 手术后处理

术后供给适量的葡萄糖及维持机体水、电解质和氮的平衡：血糖监测每4小时1次，并于进食后于三餐前及睡前监测血糖。术后3、6、10 d始分别给予流汁、半流汁、软食，不限制饮食量，根据血糖水平调整胰岛素用量，当空腹血糖≤8.0 mmol/L即停用胰岛素治疗。

1.4 观察指标

分别在手术前后1个月观察口服糖耐量，空腹血糖、BMI、空腹胰岛素水平(Fins)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR=FPG×Fins/22.5)。糖化血红蛋白(HbAlc)、空腹c肽(FCP)，同时观察围手术期手术相关并发症。

1.5 疗效判断

治愈标准按照血糖值低于1999年WHO制定的T2DM诊断标准，好转标准按照血糖值<1/2(术前血糖值一治愈标准值)。

1.6 统计方法

采用SPSS l3.0统计软件进行统计学处理。计量资料以表示，应用配对资料t检验，P<0.05认为差异有显著性。

2 结果

2.1 血糖改变

手术前与手术后1个月对照，无论患者术前是否肥胖，手术前后各时相的血糖改变差异有显著性(P<0.05)，见表1。

注：覮与术前比较，P<0.05

2.2 各项指标的改变

手术前与手术后1个月对照，患者的BMI、FCP、HbAlc和HOMA-IR差异有显著性(P<0.01)，空腹Fins差异无显著性(P>0.05)。

注：覮与术前比较，P<0.05

2.3 围手术期手术相关并发症

240例患者住院期间未发生肠梗阻、消化道出血、吻合口狭窄等并发症，术后均顺利恢复出院，17例患者术后出现胃瘫，经莫沙必利、红霉素等治疗3、7 d后好转，其余患者术后10 d开始恢复正常普食，且近期均未发生肠梗阻、消化道出血等并发症。

2.4 DM转归情况

术后6个月，按上述糖尿病的诊断标准做葡萄糖耐量试验提示240例患者中，血糖控制在正常范围161例，好转67例，无效12例，12例无效者均为高龄患者，平均年龄71.5岁，DM病史均为20余年。总有效率95%。

3 讨论

糖尿病治疗的目的是达到预防、减少或延缓糖尿病急性并发症和慢性并发症的发生和进展，使糖尿病患者有一个健康的体魄，像正常人一样的生活及工作[7]。有大宗病例报道80%～100%伴糖尿病的病理性肥胖患者行腹腔镜胃旁路手术，术后血糖、血胰岛素、糖化血红蛋白恢复正常并长期维持。术后还可以恢复胰岛素敏感性，阻止通向糖尿病的糖耐量受损过程，降低糖尿病死亡率[8,9]。胃旁路术在患有肥胖症的2型糖尿病患者取得了良好疗效，目前胃旁路术对2型糖尿病控制作用的确切机制尚不清楚，现在多数学者支持胃肠道神经内分泌学说，该学说认为胃旁路术后胃肠道内分泌激素对糖代谢的调节作用是胃旁路术治疗糖尿病的机制之一，包括两方面[10]：(1)食物转流区胃肠道激素分泌量的减少降低了该激素升高血糖的作用;(2)食物流经区肠道激素分泌量的增加则加强了该激素降低血糖的作用。综上所述，胃肠激素分泌水平的变化独立于饮食控制，先于体质量改变，故而考虑激素水平变化在胃旁路术后糖尿病的改善中起着更重要的作用。

胃旁路术成功的关键要做到：术前精心准备、术中仔细操作、术后血糖监测(1)为保证患者手术前血糖处于生理性的正常状态需将血糖控制正常2周后手术;(2)严密保护切口处纱垫以防污染。关腹时对于皮下脂肪厚者。应分层缝合不留死腔;(3)肝脏肋缘拉钩能理想地暴露胃底区域，使胃的闭合和胃肠吻合在直视下操作;(4)如遇肥胖患者。应在保证血运下充分游离空肠袢。确保胃肠吻合口无张力;(5)术后加强血糖监测，使术后血糖控制在10 mmol/L以内，血糖>14 mmol/L要及时处理。长期随访研究发现，伴有2型糖尿病的肥胖症患者行胃旁路手术后糖尿病症状明显改善，其有效率超过90%[11,12]。2007年COHEN等[13]采用该方法治疗2型糖尿病患者取得良好疗效。本组资料显示，240例2型糖尿病患者行胃旁路手术治疗后，术后6个月，按上述糖尿病的诊断标准做葡萄糖耐量试验提示240例患者中，血糖控制在正常范围161例，好转67例，无效12例，12例无效者均为高龄患者，平均年龄71.5岁，DM病史均为20余年。总有效率95%，说明该治疗方法对2型糖尿病有效。另外，本研究还发现约有1/3的并发高血压的患者术后血压恢复正常。

胃旁路手术 篇5

1 材料与方法

1.1 材料

罗氏血糖仪, 美国罗氏公司;低温离心机 (长沙维尔康湘鹰离心机有限公司) ;清洁级近交系健康雄性SD大鼠32只;链尿佐菌素 (Streptozotocin, STZ, Sigma, 美国) ;0.5%戊巴比妥钠、柠檬酸钠-柠檬酸缓冲液 (pH4.4) 均由佳木斯大学实验中学提供;大鼠糖依赖性胰岛素释放肽 (GIP) 酶联免疫分析ELISA试剂盒, 美国ADL公司。

1.2 方法

1.2.1 造模:

雄性SD大鼠21只, 给予高糖高脂饮食, 4周后, 按30 mg/kg腹腔注射1%的STZ溶液, 一周再注射一次, 于第2次注射后1周断大鼠尾静脉用快速血糖仪测FPG值, 造模成功标准为连续两次FPG≥13.6 mmol/L并能稳定5d, 共有19只成模[2]。

1.2.2 动物分组:

取18只SD大鼠, 随机分成假手术组 (A) 和手术组 (B) , 另取18只成功造模的T2DM大鼠, 随机分成造模+假手术组 (C) 和造模+手术组 (D) , 术前各组之间体重及平均进食量均无显著性差异。

1.2.3 手术方法:

四组术前禁食不禁水12h, 0.5%戊巴比妥钠 (50 mg/kg) 腹腔内注射麻醉, B组、D组行保持胃容量的RYGB, 于胃窦下切断十二指肠, 闭合十二指肠残端, 距Treitz韧带10cm处切断空肠, 远端空肠行胃空肠吻合, 距吻合口10cm处近端肠襻与空肠吻合, 旷置整个十二指肠和近段10cm空肠, 平均手术时间为1.2h, A组、C组行胃窦下切断十二指肠的原位吻合的假手术, 保证相同的手术时间。

1.2.4 实验方法“检测术前、术后1、3、6、12周四组大鼠空腹血糖、GIP值, 大鼠隔夜禁食12h, 断尾静脉取血。

血糖值用血糖仪测定;血清糖依赖性胰岛素释放肽 (GIP) 值测定:取血1.5mL, 静置30min后, 3000 r/min离心15min后分离血清-20℃冷藏, 用大鼠酶联免疫分析ELISA试剂盒统一测定。

1.3 统计学方法

数据采用 (x±s) 表示, 用SPSS15.0软件进行t检验和方差分析, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血糖

与术前比较, D组术后1周空腹血糖即开始下降 (P<0.05) , 术后同时间点D组与C组比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;A组、B组、C组术后各时间点与术前比较差异无统计学意义 (P>0.05) (见表1) 。

注:D组与术前比较:*P<0.05;D组与C组比较:△P<0.05。

2.2 GIP值

术前各组GIP值比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;与术前比较, D组术后1周GIP值已开始下降 (P<0.05) , 而B组术后3周才开始下降 (P<0.05) , B组与D组术后同时间点比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;术后同时间点D组与C组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 术后6、12周B组与A组比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;A组、C组术后各时间点与术前比较差异均无统计学意义 (P>0.05) (见表2) 。

注:B组、D组与术前比较:*P<0.05;B组与A组、D组与C组比较:△P<0.05;B组与D组比较:▲P<0.05。

3 讨论

T2DM是以胰岛素抵抗和胰岛功能进行性减退为特征的慢性代谢性疾病, 内科治疗并不能长期治愈T2DM, 近年大量研究表明, RYGB是长期治愈T2DM的有效方法[1]。本实验结果显示D组术后6、12周的空腹血糖由术前的 (19.96±2.16) mmol/L分别降至 (7.74±1.22, 5.94±0.84) mmol/L (P<0.01) , 组间比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 说明RYGB对STZ诱导的2型糖尿病大鼠有很好的降糖作用, 且术后6周开始趋于稳定。研究结果还显示B组术后各时间点血糖和术前比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 说明RYGB对正常大鼠血糖无影响。RYGB虽对T2DM有显著的疗效, 但其机制尚未阐明, 其中进食量减少和体质量减轻的观点已被否定[1,3], 目前肠-胰岛轴学说得到广泛认同, 多数学者认为与RYGB术后胃肠激素变化密切相关[4]。糖依赖性胰岛素释放肽 (GIP) 又称肠抑胃肽, 与胰高血糖素样肽-1 (GLP-1) 一起称为肠促胰岛素, 其中GLP-1在手术治疗T2DM中的作用已被认可[3], 而GIP在其中是否起作用国内较少报道。GIP是由分布于近段小肠的K细胞所分泌, GIP对正常人有很强的促胰岛素分泌作用, 但在T2DM患者中此作用丧失[5]。Gault等[6]研究发现长期高糖高脂饮食后刺激近段小肠K细胞过度增生而致GIP的高分泌会引发肥胖、胰岛素抵抗和T2DM, 且对于T2DM患者GIP还会加重已有的胰岛素抵抗。Patriti等[7]认为RYGB术后GIP水平减少导致血糖代谢的正常。Flatt[8]提出使用GIP受体拮抗剂来治疗2型糖尿病。本实验结果显示D组GIP值术后1周较术前即开始下降 (P<0.05) , 术后12周由术前 (12.09±1.48) pmol/L降至 (6.75±0.78) pmol/L (P<0.01) , 而B组术后3周才开始下降 (P<0.05) , 且同时间点与D组比较差异有统计学意义 (P<0.01) , 由此可见, RYGB术后GIP值的明显下降是T2DM所特有的, 对正常大鼠影响较小。综上所述, RYGB术后排除了近段小肠使K细胞分泌GIP减少可能在手术治疗T2DM中起重要作用。

关键词：胃旁路术,2型糖尿病,大鼠,糖依赖性胰岛素释放肽

参考文献

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[2]赵宝珍, 白秀平, 荣青峰.实验性2型糖尿病大鼠模型的研究[J].中国药物与临床, 2002, 2 (6) :383-385

[3]王跃生, 史逸华, 陈福军.胃转流术对2型糖尿病大鼠空腹血糖的影响及其机理[J].中国普外基础与临床杂志, 2011, 18 (8) :849-853

[4]Pories WJ, Albrecht RJ.Etiology of type 2 diabetes mellitus:roleof the foregut[J].World J Surg, 2001, 25 (4) :527-531

[5]孙玲君, 邵加庆, 王坚.肠抑胃肽与2型糖尿病[J].中国全科医学, 2008, 11 (4) :718-721

[6]Gault VA, Irwin N, Green BD, et al.Chemical ablation of gastricinhibitory polypeptide receptor action by daily (Pro3) GIPadministration improves glucose tolerance and ameliorates insulinresistance and abnormalities of islet structure in obesityrelateddiabetes[J].Diabetes, 2005, 54 (8) :2436-2446

[7]Patriti A, Facchiano E, Donini A.Effect of duodenal-jejunalexclusion in a nonobese animal model of type 2 diabetes:a newperspective for an old disease[J].Ann Surg, 2004, 240 (2) :388-389

冠状动脉旁路移植手术的护理配合 篇6

1 临床资料

本组50例冠状动脉硬化的患者, 男37例、女13例, 年龄56~79岁、平均年龄68.7岁。其中有1例并发瓣膜病需换瓣膜合并搭桥。术中常规使用抗生素, 术后1周随访患者的体温、胸片、痰培养以及切口愈合情况, 50例患者术后7~9 d切口均达到Ⅰ期愈合, 无感染发生。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 心理护理

冠心病患者由于年龄偏大、病史长, 对手术缺乏信心, 因此多数患者会产生不同程度的悲观、恐惧、焦虑的不良情绪[2]。针对这些特点, 手术前1 d由参加手术的护士向患者简明扼要地介绍手术室的环境、手术过程以及手术成功的病例, 进行心理护理, 取得患者的理解、信任。针对本病患者的恐慌、担心、焦虑不安、心悸等特点, 做好细致的心理疏导, 鼓励患者增强信心, 消除其紧张情绪, 争取积极配合。

2.1.2 器械准备

器械护士应了解手术过程, 熟悉手术步骤, 结合手术通知单认真准备药品、物品、手术器械、特殊器械 (乳内牵开器、主动脉侧壁钳、主动脉打孔器、可吸收血管吻合线数根、钛夹钳、哈巴狗夹等) , 术中所需药品包括生理盐水60 m L+罂粟碱60 mg用于冲洗乳内动脉;生理盐水300 m L+肝素维拉帕米5 mg+硝酸甘油5 mg用于浸泡大隐静脉;另备肝素及中和剂鱼精蛋白。

2.1.3 麻醉配合

手术采用气管插管复合全麻。协助麻醉医生做好麻醉前准备和锁骨下静脉和桡动脉穿刺。连接好输液三通管, 保证手术中输液通畅及麻醉药的应用[3]。配合麻醉师合理摆放病人体位。

2.2 巡回护士和器械护士的手术配合

2.2.1 巡回护士

备齐用物及药品, 除体外循环心脏直视手术常规使用物品外, 另备抗心绞痛类药品及急救药品、大隐静脉手术包及器械包、冠状动脉搭桥器械包、消毒腿部皮肤所用的特制腿架及无菌绷带、术后包腿部包扎所用的弹力绷带。 (1) 患者的心理护理:患者入手术室后, 由于心情紧张易诱发心绞痛。巡回护士应以亲切温和的语言安慰、关心、鼓励患者, 取得患者的信任。 (2) 配合医生的操作:各种操作要轻柔, 要保持室内安静。根据手术通知单认真核对患者姓名, 协助麻醉师行全麻诱导、气管插管、中心静脉穿刺、留置导尿管等。将电刀负极板贴于患者臀部, 术中及时供给台上所需物品, 备好30~35℃温盐水冲洗吻合口, 以保证手术顺利进行。术中需采取积极有效的保温措施, 保持患者体温>36℃, 避免患者热量丢失, 以防止低温引起室颤。 (3) 室温及灯光的调节:手术皮肤区域消毒范围广泛, 全身近1/2的皮肤需要用碘酒、酒精消毒, 室温应恒定在25℃左右, 以免患者着凉。手术当中随时将灯光调节在最佳状态, 以保证手术进行。 (4) 输液和用药:因接受搭桥手术的患者病情均偏重, 病情变化快, 除及时准确执行麻醉医师的医嘱外, 还应随时注意多巴胺、异丙肾上腺素、硝酸甘油、硝普钠等血管活性药物的浓度、滴速和入量。 (5) 导尿及尿量观察:因搭桥手术需要取腿部大隐静脉, 消毒铺巾、手术操作等极易碰落导尿管, 而导尿管被碰落或导尿管位置不准时, 术中无法重插或调整, 因此术前应安置佛雷氏导尿管并注意与连接管连接牢固。术中注意观察尿管的通畅、尿量及尿的颜色。根据尿量及血钾化验值调节液体的钾浓度。 (6) 开放升主动脉前备好除颤器:注意观察手术进程, 在开放升主动脉前将除颤器与手术台上除颤板连接好, 并接通电源、充电。确保开放升主动脉后, 一旦发生室颤时能尽快除颤。 (7) 手术结束后, 协助医生包扎伤口, 特别注意取大隐静脉的腿部, 弹力绷带的包扎松紧要适宜。

2.2.2 器械护士

(1) 应提前45 min洗手, 将体外循环手术常规使用物品和器械、冠状动脉搭桥器械、取大隐静脉手术器械分别整齐地摆放在3个无菌器械台上, 以避免术中混用;搭桥器械为昂贵精细器械, 摆放和使用均要精细、轻柔。 (2) 建立体外循环及取大隐静脉分两组人员同时进行。取下的大隐静脉解剖修整好, 浸泡在肝素盐水中备用。备用大隐静脉近心端及远心端应有明显标志, 严防混淆。开胸后, 建立体外循环前如需游离乳内动脉以备与前降支吻合, 应事先备好乳内动脉拉钩、银夹钳及银钳、罂粟碱注射液、升主动脉供血管、右心耳钳、单根两级静脉管。转机后, 阻断升主动脉。心脏停跳后, 主动脉根部灌注冷停跳液, 以冰屑低温保护心肌。冠状动脉的远端与大隐静脉近端用0/7可吸收血管吻合线缝合。心脏复温复跳后, 升主动脉根部与大隐静脉远端用6/0可吸收血管吻合线缝合。吻合用线细, 准备及传递时动作要准确、轻巧, 避免刮、带、拉扯从而损害可吸收血管吻合线的牢度。手术用针极小, 要及时收回清点, 遗失后极难寻找;绝对避免将其遗留在患者的胸腔内。 (3) 心肌血液阻断时间越长, 对心肌的损害越大。要提高预见性和应急性, 分秒必争, 准确快速地传递各种手术器械、缝线, 协助医生缩短心肌血液的阻断时间。 (4) 术后注意搭桥器械的清洗、养护和保管。

3 讨论

护理人员要做好术前病人的访视工作, 巡回护士做好病人的心理护理, 解除或者减轻病人的紧张及焦虑情绪, 增强病人对手术的信心, 可以有效地避免术中由此而引起的血压升高、心率加快及心律失常的发生。手术室护士应该参加病例讨论, 了解手术方式、方案及配合要点, 做好术前病人的访视, 熟悉手术方法要点及可能出现的问题。器械护士术中要熟记手术步骤, 应达到技术娴熟, 动作利落、准确、到位地传递器械, 尽可能缩短手术时间, 保证手术的顺利进行。体外循环冠脉移植手术是在跳动的心脏上进行, 操作难度较大, 因此, 手术室器械护士必须要熟悉手术步骤, 熟悉各种器械的性能和用途, 密切注视手术过程, 避免不必要的问答, 以免分散术者注意力。在手术前将手术中要用的器械按常用和不常用分别放置, 按手术步骤将器械顺序放好, 以保证在需要时可以迅速传递器械, 缩短手术时间。搭桥器械及专用吻合针线要单独放置, 以保证血管吻合时及时准确并不会因碰撞而损坏精密的搭桥器械。

冠状动脉旁路移植手术要注意预防感染, 切口感染是手术后常见的并发症之一, 其结果是使切口延迟愈合, 严重的可能发生切口裂开, 甚至会引起全身性感染。感染的病原菌来自外界、皮肤、肠道等内脏器官或原有的感染病灶。预防切口感染除了严格监督手术人员手的消毒、采用一次性医疗用品控制医源性感染并做好皮肤消毒外, 所有器械敷料均严格消毒。术前要做好手术间空气消毒, 铺巾时头部加挡单, 术中用胸部牵开器后两边各垫一块无菌治疗巾, 严格无菌操作, 术中常规使用抗生素。尽量减少工作人员进出手术间的频率, 手术间人员需控制在7~8人。

参考文献

[1]赵波, 况成明, 付向宁, 等.心脏不停跳下冠脉搭桥引人关注时问题和近期临床发展状况[J].临床外科杂志, 2005, 13 (1) :49-50.

[2]曹燕懿, 王秋红, 杨静, 等.冠状搭桥患者的心理护理[J].河南外科学杂志, 2004, 10 (6) :103.