手法复位经皮内固定（精选4篇）
手法复位经皮内固定 篇1
在创伤骨科中, 挠骨远端骨折最为常见[1]。科雷氏骨折是指桡骨远端距关节面2.5㎝以内的骨折, 常伴有远侧骨折端向背侧倾斜, 前倾角减少或呈负角, 典型者伤手呈银叉和枪刺样畸形[2]。2010年1月-2013年12月笔者运用手法复位经皮内固定治疗科雷氏骨折60例, 疗效满意, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集本院2010年1月-2013年12月门诊和住院诊疗患者120例, 按照随机数字表法分为试验组和对照组各60例, 试验组中男26例, 女34例;年龄45~72岁, 平均 (58.29±2.46) 岁;单纯骨折21例, 合并尺桡骨茎突骨折36例, 合并下尺桡关节分离3例。对照组中男24例, 女36例;年龄45~76岁, 平均 (60.07±3.52) 岁;单纯骨折24例, 合并尺骨基突骨折34例, 合并下尺桡关节分离2例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 诊断标准
依据《临床诊疗指南骨科分册》制定: (1) 有跌倒用手掌撑地的历史。 (2) 伤后腕部肿胀, 并出现“餐叉畸形”。 (3) X线片具有三大特征:骨折远端向背侧及桡侧移位;桡骨远端关节面改向背侧倾斜, 向尺侧倾斜的角度亦消失;桡骨长度缩短, 桡骨茎突与尺骨茎突处于同一平面。 (4) 必须与屈曲型骨折相鉴别, 后者桡骨骨折远端向掌侧移位[3]。
1.3 纳排标准
纳入标准:符合上述诊断标准;年龄45~76岁;新鲜骨折;非开放性骨折。排除标准:合并心、脑、肝、肺、肾、血液及内分泌系统严重疾患;合并精神疾患者;开放性骨折;严重复合损伤;病理性骨折。
1.4 方法
两组患者骨折复位均在伤后早期进行, 术前常规检查血液、尿液、大便、心电图, 采用臂丛麻醉, C型臂X光机透照[4]。
1.4.1 对照组
详细阅片, 掌握骨折移位情况, 并向患者讲解治疗方法及过程, 以取得患者配合。仰卧体位下, 患肢外展, 肘关节屈曲至90°, 前臂旋前, 掌心朝下, 助手双手握肘部, 术者双手握大小鱼际处做反向对抗牵引, 牵引动作缓和持续而有力。约3~5 min后, 术者用拇指固定挤压骨折远断端, 同时尺偏腕关节, 纠正骨折侧方移位。然后固定下压远断端并掌屈腕关节, 纠正骨折前后移位。复位后C臂X光机透照显示骨折对位良好。取石膏托背侧夹板 (包腕关节、掌指关节) 将患肢腕部固定于掌屈和轻度尺偏位。术后立即鼓励患者做握拳、伸指、拇背伸动作。握拳一定要用力, 尽量使手指完全伸直或屈曲。并用健肢扶患肢轻轻伸曲肘关节。肩关节做小范围的旋转动作[5]。同时口服活血化瘀药物, 4周后拆去外固定物, 随访4个月。治疗期间, 观察石膏固定状况, 若发现紧绷、松动迹象, 及时调整或更换石膏。部分骨折因折断嵌插, 影响复位效果, 先运用折顶手法, 加大畸形, 分开嵌插后, 再行牵引和手法纠正前后及侧方移位。若关节面不平整, 结合使用“牵抖”手法。
1.4.2 试验组
手术操作常规消毒, 铺无菌巾单, 手法复位骨折 (方法同对照组) 后, 取2枚2.0 mm克氏针, 于C型臂X光机透照下, 分别选取骨折近端、远端桡侧为进针点, 交叉穿入折断固定, 检查克氏针位置及骨折稳定情况, 将针尾留置于皮外, 敷料包扎后, 石膏固定患肢腕部于中立位。术后即刻进行功能锻炼 (方法同对照组) , 给予口服活血化瘀药物。治疗期间观察石膏固定状况。4周后拆去石膏, 取出克氏针, 随访4个月。
1.5 疗效判定标准
临床疗效评定标准:治愈:X线片显示对位对线良好, 掌倾角和尺偏角均恢复正常, 达到解剖复位标准, 功能及外观完全恢复正常。好转:X线片显示对位对线可, 掌倾角和尺偏角在正常范围内, 功能及外观基本正常, 日常生活不受影响。未愈:X线片显示对位对线差, 仍有成角或侧方移位, 需要重新整复或手术治疗, 否则将影响功能和外观[6]。总有效=治愈+好转。
腕关节功能评定:采用Gartland-Werleg腕关节评分系统进行腕关节功能评价[7]。内容包括:是否残留尺骨茎突的隆起、手桡偏、背侧倾斜的畸形;患者对疼痛、活动受限或功能障碍的主观评价;对腕关节背屈、掌屈、尺偏、桡偏、旋前、旋后、圆周运动功能丢失及下尺桡关节痛、握力的客观评价, 其中背伸45°、掌屈30°、桡偏15°、尺偏15°、旋前30°、旋后50°为腕关节正常功能的最小值, 总分0~2分为优, 3~8分为良, 9~20分为中, 大于21分为差。
1.6 统计学处理
采用SPSS 14.0软件来完成对数据的统计和处理, 计量资料采用 (±s) 表示, 计数资料用X2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
试验组总有效率98.33%, 对照组为85.00%, 试验组明显优于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
例 (%)
2.2 腕关节功能评价
试验组优良率为93.33%, 对照组为75.00%, 试验组明显优于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
3 讨论
科雷氏骨折为中、老年人常见骨折之一, 多由间接暴力导致。常见于跌倒、肘部伸展、前臂旋前、手掌着地等, 通常应力会作用于桡骨远端, 易使得这一脆弱部位发生骨折。早期整复、满意对位是减轻创伤肿胀的关键, 更是肢体恢复良好功能的前提[8,9]。目前临床治疗方法很多, 传统手法复位、小夹板或石膏外固定通常为临床首选治疗。但很难获得良好的对位和稳定的固定, 导致桡骨远端短缩、成角、移位等畸形, 晚期出现腕关节及前臂功能障碍[10,11]。因此有相当一部分患者由于骨折不稳定或手法复位后骨折不稳定须行手术切开复位治疗[12]。其与现代手术治疗相比, 优点亦比较明显: (1) 操作方法简单、安全, 不损伤骨折周围软组织链, 避免手术切开对软组织损伤大的缺点。 (2) 不破坏血液循环, 保持骨膜完整, 有利于骨折愈合[13]。
临床治疗中, 骨折愈合需要一个较长的过程, 而获得良好的功能才是治疗的最终目的, 因此功能锻炼对于科雷氏骨折而言至关重要, 是有效减少并发症的必要手段。现代医学研究表明:充分有效的功能锻炼, 一方面可以促进血液循环的重新建立, 减少外伤性炎症的反应, 恢复肌肉唧筒作用, 促进肿胀消退;另一方面通过功能锻炼, 使肌肉组织继续保持稳定有力的收缩运动, 减轻肌肉萎缩程度, 防止关节黏连僵硬, 并为骨折愈合创造良好的组织条件, 促进骨折愈合, 但这一切的实现均离不开完善的复位、可靠的固定。传统治疗方法因难以获得比较理想的固定通常在功能锻炼方面要求比较严谨, 强调强度由轻到重, 幅度由小到大, 循序渐进, 使得患者难以实现充分和有效的锻炼, 往往造成部分肢体功能丢失, 最终影响生活质量。而且对固定体位要求也比较严格, 多采用过度矫正的方式, 也就是极度掌屈位, 难免遗留神经损伤的隐患, 甚至给患者造成额外的损伤[14]。
外科医师的手术治疗, 可以做到在直视操作下解剖复位, 最大限度的恢复关节面平整、桡骨长度、掌倾角和尺偏角, 从而最大程度的恢复肢体功能[15]。但在环境设备、手术医师水平方面均有较高要求。且中、老年患者多存在骨质疏松问题, 使得内固定物的可靠性大大降低, 以及手术创伤, 术后各种并发症、患者自身原发病灶等诸多因素的影响, 均可导致手术失败, 从而浪费医用资源, 增加患者痛苦, 最终影响患者功能恢复。
本研究结果显示, 选择上述两种方法治疗科雷氏骨折, 试验组较对照组在临床疗效及腕关节功能恢复方面, 均具有明显优势, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。手法复位经皮内固定技术, 首先强调手法复位的重要性, 它充分利用软组织铰链复位原理, 临床操作简单易行, 同时结合有限的克氏针内固定技术, 在不破坏骨折局部环境的基础上让患者做到充分有效地功能锻炼, 大大降低骨折移位风险, 减少患者二次复位的创伤, 甚至手术切开带来的风险, 促进骨折愈合。并且对复位后的固定体位无需严格要求, 有效减少掌屈尺偏位压迫正中神经、尺神经导致神经损伤的可能。综上所述, 手法复位经皮内固定治疗科雷氏骨折, 运用综合治疗手段, 能够有效弥补传统复位的不足, 符合骨折简单有效的治疗原则, 提高临床治疗水平, 且费用相对较低, 容易被患者所接受和认可, 值得临床研究及推广。
手法复位经皮内固定 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组24例患者男15例, 女9例, 年龄33~72岁, 平均54.8岁;按Neer分型三部骨折18例, 四部骨折6例, 无严重影响骨折愈合的基础疾病。在同期就诊患者中随机选择复杂肱骨近端骨折24例作为对照组其中男13例, 女11例, 年龄30~69岁, 平均55.3岁。按Neer分型三部骨折20例, 四部骨折4例。2组患者的一般资料及骨折类型差异无显著性意义 (P>0.05) 。
1.2 治疗方法
1.2.1 治疗组
患者取平卧位, 患肢置于手术床外, C型臂机放置在患肩上方, 麻醉后常规消毒铺巾。观察是否有脱位现象, 若有则先整复脱位处, 按照骨折原始移位情况, 以内收型及外展型分别行手法整复。透视骨折对线良好后, 从三角肌上缘, 肱骨前外侧, 选用2.5mm克氏针, 与肱骨干成30°角方向, 透视下向肱骨头进针, 至肱骨头下约1cm处。正侧位透视固定针位置理想后依次再穿入1枚克氏针, 顺克氏针旋入6.7mm空心螺纹钉。在肩峰处由上向下, 旋入2.0mm克氏针1~2枚, 固定大结节粉碎骨块。透视后顺克氏针旋入4.5mm空心螺纹钉。
1.2.2 对照组
采用三角肌胸大肌间隙入路, 在C型臂机下间接复位后克氏针临时固定, 锁定钢板放置于三角肌止点前缘, 近端放置于结节问沟后方约5mm, 大结节近端下方5mm处。使用1枚拉力螺钉将钢板固定在肱骨近端骨折块上, 拧紧螺钉使骨折自动复位。使用带螺纹的导向器拧入钢板上的锁定孔, 钻孔后用锁定螺钉进行锁定固定。
1.2.3 功能恢复
2组术后第2天开始轻度被动功能锻炼, 2周后开始增加被动锻炼, 4周后X线证实骨痂出现, 开始要求患者主动锻炼, 术后2个月开始抗阻力功能锻炼。
1.3 随访
患者在术后4周、12周和1年复查照片, 评估肩关节功能、骨折愈合及肱骨头坏死情况。肩关节的功能评估采用肩关节疼痛和功能障碍指数 (SPADI) 量表评分。
2 结果
术后4周复查, 治疗组疼痛评分50.3, 活动评分77.5;对照组疼痛评分78.4, 活动评分78.6。术后12周复查, 治疗组疼痛评分31.7, 活动评分51.3;对照组疼痛评分54.2, 活动评分64.2。术后1年复查, 治疗组疼痛评分17.2, 活动评分27.0;对照组疼痛评分37.6, 活动评分38.2。
可见, 治疗组的SPADI评分除术后4周活动评分外均优于对照组, 具有显著性差异 (P<0.05) 。2组均未出现内固定物松动、滑脱。对照组中1例在术后2年随访时出现肱骨头坏死。
3 讨论
在骨科的临床上, 肱骨近端部位骨折是一种较为常见的类型。由于患者骨折Neer分型、年龄、骨质等方面个体区别不同, 即使经过同样的治疗方法, 其结果仍然会有很大区别。有文献报道发现[2], 当患者的复杂肱骨近端骨折有移位的情况时, 采取保守的治疗方法的疗效与手术治疗方法相比有明显优势。其中, 手术治疗方法是指, 采用切开患处实行骨折处复位, 以钢丝进行环扎, 髓内钉、经皮克氏针固定。保守治疗固定的稳定性欠佳, 而手术治疗使暴露骨折端的血运遭到破坏, 2种方法都对手术最终效果产生了不利的影响。
笔者在治疗组采用经皮加压空心螺纹钉固定的方法, 手术中以导针导入螺纹钉, 有效地防止螺纹钉在拧入骨内时方向偏差、定位不准等问题, 同时, 可靠保证了螺纹钉进入的方向与深度的精度。此外, 加压空心螺纹钉还能增强与骨质疏松部位的紧固程度, 满足了患处复位和固定的力学方面的需要。本组资料显示, 经SPADI评分, 治疗组在术后12周、术后1年的评分值均好于对照组, 且2组数据有显著性差异 (P<0.05) 。在患者疼痛方面, 因闭合复位经皮内固定术对患肢破坏组织少, 给患者带来的疼痛较小, 并有助于功能恢复。
总之, 闭合复位经皮内固定术可解决螺纹钉固定不稳的问题, 带给患者的疼痛较小, 可取得较为满意疗效, 值得在临床推广应用。
参考文献
[1]荣国威, 翟桂华, 刘沂, 等.骨科内固定[M].第3版.北京:人民卫生出版社, 2000.
手法复位经皮内固定 篇3
关键词：经皮微创钢板内固定术,手法复位小夹板外固定术,肱骨干骨折
肱骨干骨折指肱骨外科颈下1~2cm至肱骨踝上2cm间发生骨折, 临床以直接暴力为主要致伤原因, 发生率占全身骨折的1%~5%, 以中断骨折作为最为常见[1]。临床目前以钢板或髓内钉治疗为主, 而手法复位小夹板外固定等保守疗法也有一定优势。为研究MIPPO与手法复位两种常用治疗方式的临床效果, 本次研究特选我院116例患者为研究对象, 分别采取以上两种术式。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2010年2月~2014年5月收治的116例肱骨干骨折患者。其中男74例, 女42例;年龄25~67 (40.61±10.61) 岁;其中车祸伤39例, 摔伤48例, 高空坠伤29例, 左侧67例, 右侧51例。通过随机数表法将上述患者分为MIPPO组和手法复位组各58例。两组性别、年龄、致伤原因、骨折部位等基线资料差异无显著性 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 纳入标准[2]
(1) 临床诊断为肱骨干骨折患者; (2) 无严重内科疾病患者; (3) 知情同意, 可完成3个月以上随访患者; (4) 无明显手术禁忌证患者。
1.3 排除标准[3]
(1) 病理性骨折患者; (2) 合并严重血管神经损伤患者; (3) 恶性高血压、肝肾功能不全、冠心病、精神病等严重内科疾病患者; (4) 有手术禁忌证患者。
1.4 方法
MIPPO组行臂丛麻醉, 取仰卧位, 垫高伤侧肩部, 伤肢置于胸前, 于肱骨近端前外侧与远端钻入4~5mm斯式针, 后以斯式针辅助复位, 于肱骨干近端从三角肌和肱二头肌长头肌腱中间穿入, 纵形切开3cm, 后牵拉三角肌向外侧, 肱二头肌向内牵拉, 将肱骨干前方显露。远端切口至肘横纹上5cm处, 长度3cm, 在肱二头肌肌腹外侧缘, 朝肌纤维组织方向钝性劈开肱二头肌肌腹外侧部分与肱肌, 在肱肌外1/3处纵行劈开, 暴露肱骨干前侧, 使用骨膜剥离器由近至远做肌下隧道。将10~12孔4.5mm的锁定加压钢板由近至远插入, 放置于肱骨干前外侧缘, 期间避免影响桡神经和前臂外侧皮神经, 1枚螺钉远端固定, 1枚克氏针临时固定, 透视检查骨折对位满意后近远端3~4枚螺钉固定, 再以C臂了解骨折端复位及钢板螺钉位置, 无异常后冲洗伤口放置引流, 逐层关闭切口。手法复位组坐卧、平卧位, 以宽布带穿过腋窝朝后上方牵拉, 前臂中立位朝下牵拉, 沿纵向轴线上臂对抗牵拉, 牵拉强度不宜过大, 完成后重叠移位完全纠正, 后根据骨折位移程度在复合体不同骨折部位进行牵引操作, 若有游离碎骨片, 应放置纸片于夹板中固定以发挥持续复位作用, 复位过程应控制力度, 避免断端分离。
1.5 临床观察指标
比较两组患者住院时间、治疗费用及骨折愈合时间。
1.6 统计学处理
数据采用SPSS 19.0统计学软件进行处理。计量资料行±s表示, 组间对比进行t值检验, 以P<0.05为有显著性差异和统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗指标比较
手法复位组住院时间与治疗费用均低于MIPPO组, 对比有统计学意义 (P<0.05) , 骨折愈合时间比较无统计学意义 (P>0.05) 。见附表。
3 讨论
肱骨干骨折常见于骨干中部, 其他部位依次为下部、上部, 而肱骨中断后营养血液供应不足对骨折愈合的影响重大, 另当骨折处为肱骨干中下1/3交界处时, 极易发生医源性桡神经损伤[4]。目前临床治疗肱骨干骨折方式众多, 例如石膏、功能支具、钢板、小夹板、髓内钉等, 上述治疗方式均有一定效果, 互有长短, 可概括为保守治疗与手术治疗两种方式。保守治疗效果显著, 适用于移位轻微患者或严重内科疾病患者, 麻醉及手术耐受度患者同样可采取保守治疗方式。
小夹板治疗与手术治疗比较固定力较低, 尤其是在肌肉丰厚处和长斜行短缩移位骨折的治疗中存在缺陷[5]。MIPPO术式治疗肱骨干骨折效果显著, 可避免传统手术大范围暴露的缺陷, 因此可减少术中出血及并发症发生率, 对骨膜与周围软组织血运有较好的保护作用, 另外可降低医源性感染与神经血管损伤发生率。在行MIPPO术时成功的主要是娴熟的技术与熟悉解剖, 同时严格掌握AO骨折的内固定原则, 手术过程中应该注意预防出血, 避免对软组织及闭骨膜剥离造成损伤, 保护神经血管, 尽量缩短手术时间并减少术中出血量, 以促进骨折处尽快愈合, 本次研究显示, MIPPO组治疗费用较高, 考虑与使用麻醉药物及术中处理有关, 住院时间恢复较慢主要因手术对骨折断端血供影响较大, 与相关研究吻合[6]。
综上, 手术复位小夹板外固定治疗肱骨骨折效果显著, 具有较高的临床应用价值。
参考文献
[1]李莹, 王呈, 黄强, 等.经皮微创钢板固定治疗肱骨干骨折旋转畸形的发生[J].山东医药, 2010, 50 (44) :5-6, 19.
[2]董红华, 周敦, 孙焕健, 等.经皮微创锁定加压钢板治疗肱骨干骨折的解剖学研究[J].临床骨科杂志, 2010, 13 (4) :451-453.
[3]张隆, 李文毅, 郑旺, 等.肱骨干骨折微创钢板固定与带锁髓内针固定术疗效对比分析[J].中国全科医学, 2010, 13 (15) :1689-1690.
[4]张勇, 李斐, 席利民, 等.MIPPO技术结合锁定加压钢板内固定治疗肱骨干骨折[J].生物骨科材料与临床研究, 2014, 11 (2) :38-39.
[5]刘涛, 鲍飞龙, 高伟, 等.经皮微创钢板治疗肱骨干骨折临床效果观察[J].国际骨科学杂志, 2012, 33 (2) :142-144, 149.
手法复位经皮内固定 篇4
关键词：儿童,肱骨髁上骨折,闭合复位,内固定
肱骨髁上骨折在小儿骨科临床中最为常见,对于明显移位肱骨髁上骨折,闭合复位经皮钢针内固定已公认为首选的治疗方法[1]。目前常用的钢针内固定方式为内外侧交叉钢针内固定和外侧钢针内固定,这两种方法均已得到大家肯定,但相对来说各有优缺点。笔者所在医院自2008年6月~2014年6月采用手法复位、经皮定位及抗旋钢针内固定治疗GartlandⅢ型骨折841例,取得了较好的疗效,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
841例均为GartlandⅢ型肱骨髁上骨折。男560例,女281例;年龄2~16岁,中位数7.6年;伸直型692例,屈曲型149例;受伤距整复时间最短1h,最长21d,其中475例<24h,286例24~72h,63例3~7d,11例8~14d,6例15~21d。伴有张力性水疱者278例。患肢末梢血液循环障碍2例,迟发出现Volkmann挛缩1例。合并神经损伤119例(桡神经51例、正中神经46例、尺神经22例)。
1.2 方法
本组病例整复及固定均在C形臂X线机透视下进行。采用臂丛神经阻滞麻醉或静脉全身麻醉。患儿仰卧手术台上,患肢置于透视机上。首先,在患肢肘关节屈曲30°~50°位持续纵向轴向牵引约1min,在维持牵引状态下首先矫正骨折远端的尺偏或桡偏移位,然后矫正骨折远端旋转移位,最后屈曲肘关节“端挤提按”矫正骨折远端前后方移位。将肘关节维持在屈曲90°位,术者通过“手摸心会”确定骨折端复位后(沿肱骨内、后、外纵轴触摸无台阶感),在肱骨远端尺骨鹰嘴桡侧,向肱骨髓腔打入一枚直径2mm钢针(定位针),使针自骨折远端经骨折线达肱骨髓腔中上段。C型臂X线机透视证实骨折端复位及钢针位置正确;然后自肱骨外髁进针,与肱骨纵轴呈45°角经骨折线向肱骨远端内上方打入一枚直径1.5mm或2mm钢针固定骨折端(抗旋针),并穿透肱骨内侧骨皮质。C型臂X线机透视确定骨折复位满意,钢针固定位置适宜。剪断针尾埋入皮下。
1.3 术后处理
患肢石膏托固定于前臂旋后、屈肘60°~70°、肩关节外展外旋位(“投降位”),勿置于胸前。麻醉消退后即指导患者进行握拳运动;1~2周复查患肢X线片了解有无骨折再移位;3~4周复查X线片证实骨折愈合后取钢针及摘掉石膏托,开始进行肘关节屈伸及前臂旋转功能锻炼。
2 结果
841例获得随访,随访时间1年~5年,中位数2.3年;骨折均在术后3~5周愈合,平均时间为3.6周。治疗过程中无一例出现骨折再移位;3例4周后定位钢针上移,1例抗旋钢针断裂,造成取钢针困难。1例迟发Volkmann挛缩。神经损伤者在3个月~0.5年恢复。所有患儿随访末期行肘关节正侧位X线检查,记录并对比双侧肘关节屈伸、旋转功能。以提携角<0°时为肘内翻畸形。参照Fl年nn等临床功能评定标准,同健侧比提携角和伸屈功能丢失在0~5°为优,6~10°为良,11~15°为一般,>15°为差。本组最后随访检查显示发生肘内翻畸形17例,伸屈功能丢失15°以上者6例,11~15°者30例,6~10°者21例,其余均<5°。综合评定结果:优739例,良41例,一般43例,差18例,优良率为92.53%。典型病例X线片见图1~3。
3 讨论
3.1 儿童完全移位肱骨髁上骨折治疗方法的选择
闭合复位经皮钢针内固定治疗完全移位的肱骨髁上骨折,相对手法复位石膏外固定或切开复位内固定,具有易操作、创伤小、骨折不易再移位、功能恢复好等优点,这已得到国内、国际上一致的公认,成为治疗的首选[1]。目前闭合复位经皮钢针内固定治疗肱骨髁上骨折最常用的两种内固定方式是内外侧交叉钢针和外侧两枚钢针内固定[2],各有优缺点。内外侧交叉钢针的优点是相对稳定、内固定力度强,缺点是相对易损伤尺神经[3]。外侧两枚钢针的优点是相对操作简单安全,缺点是相对于内外侧交叉钢针或外侧三枚钢针内固定力度较弱[4]。笔者所在医院采用手法整复经皮定位及抗旋钢针内固定治疗肱骨髁上骨折积累了大量的病例及临床经验,取得了良好的治疗效果,不失为一种对闭合复位经皮钢针内固定方法的有效补充与探索。
3.2 关于定位钢针及抗旋钢针
本方法中定位及抗旋钢针类似于外侧钢针且交叉固定,进针操作简便安全且固定力度强。所谓定位钢针,即骨折在通过手法整复复位后自肱骨远端尺骨鹰嘴桡侧贯穿骨折远、近端固定的钢针,首先把复位后的骨折断端固定,使其不出现前后及侧方移位,但不能防止旋转移位;所谓抗旋钢针,即自肱骨外髁进针经骨折线向肱骨远端内上方并穿透肱骨内侧骨皮质的钢针,此针与肱骨干纵轴约呈45°角,与定位针在骨折线以上交叉,防止骨折端出现旋转移位。这两枚钢针的应用阻止了骨折复位后的侧方移位、前后移位及旋转移位趋势。当然,钢针固定只是有限固定,在骨折未达到临床预后时间内必须配合好石膏托外固定,才能达到良好的治疗效果。
3.3 操作技巧及注意事项
手法复位是穿针固定成功的关键,技巧在于做到有效持续牵引,半屈肘关节轴向牵引;如果骨折处肿胀严重,局部张力大,影响手法操作,可局部穿刺抽出血肿,以利复位。对于难复位的骨折(骨折端被局部软组织包绕、嵌顿影响复位),可从外侧插入钢针至骨折端撬拨,解除嵌顿。定位钢针进入髓腔的深度应因人而异。作者认为:对于大多数患儿,针深度应达到肱骨横径的2~3倍以上方能起到固定作用;对于肱骨远端粉碎性骨折较为严重者,应将针尽可能深入至肱骨近端,以求最大限度保持上臂长度。至少需用2根钢针交叉固定,避免2根钢针在骨折线水平形成交叉,否则固定会失去抗旋转功能,造成骨折再移位;抗旋针一定要穿透肱骨对侧骨皮质,这样使骨折端不容易再移位。不宜为了可以追求解剖复位而多次反复粗暴手法整复,达到功能复位标准即可。再好的手法,要手法整复完全达到解剖复位也不容易,由于儿童骨折愈合时有不同于成人的塑型能力,达到功能复位就能获得良好的愈后。但是一定要纠正远折端尺偏、尺倾移位,“宁桡勿尺”,同时尽量矫正骨折端的旋转畸形,一定要矫正远折端的旋前畸形,否则,容易发生肘内翻畸形。
3.4 预防并发症
(1)肘内翻畸形:本组出现17例,发生率为2.02%,发生率较低,是与术后重视肢体的摆放体位有关。术后石膏托固定后置伤肢于前臂旋后、屈肘60°~70°、肩关节外展外旋位(“投降位”),在此位置肘部肌肉松弛,有利于复位后骨折端稳定性的维持,且以骨折端的桡侧接触部位为支点,避免因前臂置于胸前向下的重力所引起的骨折远端尺偏、尺倾及旋前移位趋势。(2)肘关节屈伸功能障碍:对于肘关节屈伸功能的恢复,在3~4周去除内外固定后,鼓励患者每d进行患肘屈伸锻炼40~60次,每次伸屈各持续10~20min,而且每次伸屈必须达到尽可能的程度,坚持后再继续。对于骨折后至整复时间超过2周以上者,患侧肘关节屈伸功能的恢复较为棘手,本组伸屈功能丢失大于15°的6例均为伤后较长时间再辗转至笔者所在医院就诊的患者。(3)Volkmann挛缩:对于肿胀明显的髁上骨折应固定肘关节于屈肘60°~70°位,降低因伤肢局部肿胀、张力大引起的缺血坏死风险,避免骨筋膜室综合症的发生。本组1例患儿伤后在当地医院行极度屈肘位石膏托外固定,3d后至笔者所在医院就诊,已发生前臂骨筋膜间室综合征,行切开减压等处理后迟发Volkmann挛缩。
综上所述,手法复位、经皮定位及抗旋钢针内固定治疗Gartland III型肱骨髁上骨折,作为笔者所在医院小儿骨科特色疗法,疗效肯定,且实用、简便、可操作性强。
参考文献
[1]杨建平.儿童肱骨髁上骨折的现代处理[J].中华创伤骨科杂志,2009,11(4):659-661.
[2]杨建平,刘宝昆,张质彬,等.闭合复位、经皮克氏针固定治疗儿童完全移位的肱骨髁上骨折[J].中华骨科杂志,1999,19(11):659.
[3]丁晓飞,廖世杰,赵劲民,等.闭合复位经皮克氏针固定治疗儿童伸直型肱骨髁上骨折-内外侧穿针与单纯外侧穿针的疗效比较[J].中国矫形外科杂志,2012,20(12):1067-1071.