肌纤维发育不良（精选7篇）
肌纤维发育不良 篇1
1病例资料
1.1 一般资料
患者, 男性, 27岁, 因间歇性上腹隐痛伴右侧肩背部放射痛10d入院。患者于半月前始无明显诱因出现上腹部疼痛不适, 不伴恶心、呕吐、返酸、嗳气, 纳差, 无发热、黄疸。查体:体温36.5 ℃, 心率78/min, 呼吸18/min, 血压110/70mmHg;上腹偏左轻压痛。实验室检查:尿淀粉酶1 280U/L, 血淀粉酶228U/L, 丙氨酸转氨酶47U/L, 天门冬氨酸转氨酶39U/L。
1.2 CT检查
腹部双源螺旋CT, 碘佛醇 (30gI/100ml) 90ml经肘静脉注射, 速度3.0ml/s。扫描延时动脉期30s, 门脉期70s。结果示:肝脏大小、形态未见明确异常;平扫实质密度略减低并低于脾密度, 增强后均匀强化, 肝内、外胆管无扩张, 肝固有动脉、肝动脉和肝右动脉明显迂曲, 局限性环状狭窄及动脉瘤交替存在, 形成典型的“串珠状”改变 (图1～3) 。胆囊大小、形态正常, 囊内见颗粒状致密结节。胰腺尾部不均匀强化, 周围见渗出性改变, 左侧肾前筋膜增厚。CT诊断:①急性胰腺炎;②胆囊结石;③肝固有动脉、肝动脉及肝右动脉纤维肌发育不良 (FMD) 。
本患者经保守治疗, 血、尿淀粉酶降至正常 (血淀粉酶75U/L, 尿淀粉酶510U/L) 后, 在全身麻醉下行胆囊切除术及肝固有动脉、肝动脉、肝右动脉切除术, 断端结扎。术后病理显示病变肝动脉血管壁中膜异常, 表现为部分中膜平滑肌组织消失, 代之以纤维组织, 内膜、外膜正常 (图4、5) 。
2讨论
2.1 FMD的临床类型
纤维肌发育不良 (fibromuscular dysplasia, FMD) 是发生于动脉血管的节段性、非动脉粥样硬化性、非炎性的血管疾病。以肾动脉受累为主, 其次为脑动脉, 其他动脉血管亦可发生 。本例发生于肝固有动脉、 肝动脉及肝右动脉的FMD临床少见。
1938年, Leadbetter和 Burkland报道了因肾动脉纤维肌发育不良 (FMD) 导致持续性高血压的个案。1967年, McCormack等根据动脉壁的受累位置首次对FMD 进行了组织学分类, 即血管内膜的纤维性增生、血管中膜的纤维性增生伴微动脉瘤、血管外膜下纤维性增生以及纤维肌异常增生。1979年Yamamoto等根据血管造影特征将FMD 分为3种类型, 即“串珠”状、“管状”狭窄和非典型FMD, “串珠征”即是血管中膜纤维性增生的典型血管造影征象。
2.2 FMD的临床表现
引起FMD的原因不明。临床上FMD占肾血管性高血压的25%, 是儿童肾血管性高血压的最常见原因, 除内膜纤维性增生以儿童为主外 (男、女发病率相当) , 其余类型 的FMD发病率均以女性为高。根据FMD发生的部位、程度不同, 临床表现不一。文献报道的FMD病例几乎均为血管造影所见, 其CTA表现尚未见报道。本例发生于肝固有动脉及肝动脉、肝右动脉的FMD临床非常少见。患者因为胰腺炎入院, 行腹部CT检查时偶然发现, 其CTA征象呈典型的“串珠征”, CTA图像清晰明了, 清楚地显示了异常血管的起始、走行、形态, 以及与周围结构的关系, 同时显示肝、胆囊、胰腺等腹部脏器的情况。本病例诊断过程提示, 多排螺旋CT已普遍应用于临床, 即使是常规扫描, 利用其强大的后处理技术亦能发现更多的诊断信息, 为临床提供更多的帮助。
关键词：肝动脉, 肝固有动脉, 肝右动脉,肌纤维发育不良,体层摄影术, X线计算机
参考文献
[1]Rice RD, Armstrong PJ.Brachial artery fibromuscular dyspla-sia.Ann Vasc Surg.2010, 24 (2) :255-259.
[2]Mc Laughlin DP, Kelly RV, Santa-Cruz RA, et al.Images in Cardiovascular medicine Renal fibromuscular dysplsia.Cir-culation.2005, 112 (17) :278-279.
[3]Y.Nubourgh, G.Bruninx, C.Delcour, et al.Unusual Occur-rence of a Pseudo-Aneurysm of the Middle Cerebral Artery in a Patient with Fibromuscular Dysplasia.Acta Neurochir, 2000, 142 (17) :1311-1314.
[4]龙从杰.全身CT与MRI征象诊断学.北京:人民军医出版社, 2008.176-178.
[5]Yamamoto, N.Kageyama, K.Usui, et al.Fibromuscular Dys-plasia of the Internal Carotid Artery Unusual Angiographic Changes With Progression of Clinical Symptoms.Acta Neuro-chirurgica.1979, 19 (50) :293-298.
母体营养对胎儿肌纤维发育的影响 篇2
从受精到胚胎着床的子宫内发育过程是极其复杂的, 在这个过程中胚胎的营养经历了3个时期: (1) 主要利用卵子自身营养阶段。 (2) 通过滋养层吸收子宫腺分泌物的囊胚和胚泡附植阶段。 (3) 胎盘形成后通过胎盘获取营养的血液营养期。在整个妊娠期中, 血液营养期占据的时间最长, 胎儿在胚胎时期受母体因素影响程度最深也是在这一时期。在一些物种中, 肌纤维的总体数目在胎儿时期就已经确定了, 为了达到最大的骨骼肌纤维数, 动物母体需要供给胎儿肌纤维发育的最适条件, 包括各种营养素的充足供给。文章旨在从营养及内分泌激素水平的角度阐述产生这些影响的原因和机理。
1 肌纤维生长发育的规律
1.1 肌纤维面积的生长发育规律
在对不同猪种肌纤维发育的研究中, 对肌纤维数目早在出生前就已固定的这一现象已经达到了共识。而在出生后则主要是肌纤维直径和面积的增加, 其中背最长肌的肌纤维面积增加最快。需要注意的是, 肌纤维面积生长的规律并不受猪种的影响。一般猪种在体重30～35 kg以前肌纤维生长速度较慢, 肌纤维的面积随体重变化的绝对生长曲线呈“S”形增长。赵应安等研究发现, 成年猪的肌纤维生长发育受营养因素的影响。低营养水平饲喂的猪肌纤维直径较小, 高营养水平饲喂的猪肌纤维生长强度始终维持在较高水平。说明高营养水平有助于肌纤维的生长发育。
1.2 肌纤维发育的分子机理
肌源性的螺旋-环-螺旋转录调节蛋白因子 (HLH) 家族是由myogenin、myoD、myf-5和myf-6等组成的唯一在骨骼肌中表达的转录调节蛋白因子, 存在于特定的区域和特殊的肌肉蛋白中, 这些蛋白在胚胎时期骨骼肌的发生发育上起着重要作用, 它们的联合作用可诱导前Mb分化发育形成肌纤维。同时敲除myoD和myf-5基因, 小鼠胚胎表现为无肌纤维生成;单一敲除其中的一个基因, 小鼠胚胎仍可形成肌纤维, 说明myoD和myf-5具有重叠效应, 可能仅在作用时间上有差异。MRF4主要体现在出生后骨骼肌内含量上, 且在维持骨骼肌纤维亚型中起关键作用。
2 营养对胚胎肌肉生长发育的直接作用
母体的营养水平可以对细胞分裂早期的胚胎内分泌环境产生影响, 从而改变胎儿初生重。已有研究证明, 在胚胎或胎儿生长的关键时期, 供给胎儿的养分出现细微变化都可以导致胎儿生长发育的改变, 影响胎儿、新生儿的存活率和成年之后的生产性能。对于猪来说, 也有研究表明, 在子宫内的生长受母体营养不良的影响会在出生后有所显示, 造成仔猪低初生重和肌纤维数的降低。而肌纤维数的降低是通过二级肌纤维总数降低得以体现的, 往往一窝出生的仔猪, 体重较轻的猪在肌纤维数上也会较低。
在妊娠早期, 胚胎的生长集中在器官的发生和组织的增生上, 在这一时期胚胎的营养需要小, 环境因素对胎儿的生长及初生重有很重要影响[1]。在妊娠早期胚胎发育阶段, 母体营养匮乏对胎儿骨骼肌生长发育产生的影响鲜有报道。妊娠豚鼠的代谢需求特别高, 用它作实验动物研究早期营养敏感期时发现, 妊娠前半期母体禁食对胚胎肌肉发育的影响很严重。关于家畜妊娠早期营养对胚胎肌肉发育影响的研究很少。已有的研究结果也表明, 妊娠早期母体营养供给的多少对肌肉生成的影响相对较小, 但不排除基因型不同的胚胎对母体营养影响的反应性有差异这一原因 。
妊娠中期胎儿以母体-胎盘协作的方式获取养分, 目前的研究认为在这一时期胎儿的营养需要依旧不是很高, 营养的吸收多被作为胎盘生长利用。推测这一原因可能是由于在这一时期胎盘对营养物质的敏感性强于胎儿。对大鼠的研究结果表明, 妊娠中期限饲蛋白质对胎儿在子宫内的生长可产生继发性影响。
妊娠晚期营养不足可以对胎儿造成恶劣影响, 可以导致胎儿的初生重降低和死亡率升高。在妊娠晚期对东北民猪母猪的能量限饲可以影响仔猪半腱肌肌纤维数, 并有可能影响胎儿未来肌纤维的生长发育。
Dwyer等认为, 在母猪妊娠期25～50 d内饲喂高于36%营养水平的饲粮, 可以导致子代肌肉单位面积肌纤维数的增加, 即肌纤维总数增加;但在同一阶段饲喂高于此水平的日粮, 发现肌纤维数未发生变化。分析造成这一现象的原因可能是过高的能量使母体营养代谢过剩, 子代的肌纤维发育受阻。
胎儿生长发育的70%～80%是在妊娠期的后2个月完成的, 因此后2个月的营养水平对胎儿肌纤维的发育尤其重要。Rehfeldt C等[2]对母猪整个妊娠期进行蛋白限饲, 结果发现子代的初生重受到严重影响, 并且肌肉的剪切力较低。
3 营养对胚胎肌肉生长发育的间接作用
3.1 胰岛素
胰岛素一直被认为是控制胎儿生长的一种重要激素, 通过促进组织合成需要的养分来刺激胎儿的生长[3]。胰岛素还是许多细胞有丝分裂的促进剂, 在一些细胞培养试验中, 超过生理剂量的胰岛素是促进结缔组织或骨骼肌组织细胞分裂的必需激素。
3.2 皮质醇
皮质醇可能通过诱导肝脏中从IGF-Ⅱ到IGF-Ⅰ基因表达的开关转换而启动从胎儿到生后发育模式的转变。在子宫内发育时期, 皮质醇的主要作用是组织分化和成熟, 其作用机制可能是直接调节基因转录或基因产物的转录后加工。对胎儿生长的约束是糖皮质激素的重要作用。在妊娠后期绵羊胎儿的蛋白合成速率降低, 同时发现糖皮质激素浓度增加。
3.3 生长激素
生长激素是一种由垂体前叶释放的蛋白质激素, 基本生理功能是刺激机体组织的发育, 增加体细胞的体积和数量。对多种妊娠动物进行垂体摘除, 胚胎仍然能够正常发育至分娩, 因此目前普遍认为生长激素对早期胚胎发育没有影响。近期的研究结果表明, 生长激素对胚胎的早期发育过程可能具有重要作用。生长激素对机体内蛋白质、糖及脂类的代谢具有重要的调控作用。外源性的生长激素母体注射处理可以增加子代肌腱的初级肌纤维数, 但没有改变腰肌初级肌纤维数。
3.4 胰岛素样生长因子
胰岛素样生长因子 (IGFs) 作为一类重要的生长发育调节因子, 不仅能促进细胞的有丝分裂和胚胎的细胞增殖, 还能促进细胞的分化。试验结果表明, 人类和其他哺乳动物胎儿血清中的IGF-Ⅰ水平与胎儿的初生重及体高呈正相关。IGF-Ⅰ能够促使小鼠胚胎的DNA、RNA蛋白质合成, 促进原脂肪细胞的分化。另外, IGF-Ⅰ能促进胚胎肌肉组织的发育, 刺激胚胎莱氏细胞的有丝分裂, 促进睾丸间质细胞的分化。IGF-Ⅱ作为胚胎生长因子, 不仅促进细胞增殖和分裂, 而且还调节胚胎的物质代谢。同时IGF-Ⅱ能促进肌细胞的增殖、肌纤维的分化及软骨中Ⅰ型胶原的形成等。
4 结论
现今, 母体营养水平高低对后代肌纤维形成的影响尚存在分歧。低于母体妊娠期所需营养水平的限饲似乎对胎儿肌纤维形成存在一定的影响, 超过所需营养水平的饲喂则几乎对胎儿的肌纤维数没有影响。在妊娠期间, 对母体营养限制的时间、数量都是需要参考的重要对象。
激素作为胚胎在子宫内生长发育的重要影响因素之一, 越来越多地引起国内外学者的注意, 但关于激素自身及通过其受体调节胚胎发育过程中肌纤维的增殖和分化的研究较少。并且在胚胎发育早期, 关于激素之间的相互干扰及协作并没有详细的研究。对于激素在胚胎肌纤维发育过程中的作用, 只有进一步研究才能得出更多的结果。
参考文献
[1]RENAUDEANUD, NOBLETJ.Effects of exposure to high ambienttemperature and dietary protein level on sow milk production andperformance of piglets[J].J Anim Sci, 2001, 79:1540-1548.
[2]REHFELDTC, KUKHNG, ENDER K.Effects of exogenous soma-totropin during early gestation on postnatal development musclefibers in pigs[J].J Anim Sci, 2002, 80:209.
胼胝体发育不良1例报告 篇3
1 病例报告
患者,女,30岁,头部间歇性疼痛数年。CT检查表现为两侧侧脑室体部分离,体部正常弧形消失,呈微抱球状。后角相对扩大,第三脑室增宽并上抬,脑实质未见明显异常,诊断为胼胝体发育不良。
2 讨论
胼胝体是神经系统最大的神经束,在胚胎7周~10周,胼胝体终板背侧普遍性增厚产生再联合板,以后其上方再形成联合板,由联合板诱导大脑半球轴突由一侧达另一侧而形成胼胝体,在此期间发生损伤常导致胼胝体发育不良,胼胝体可完全或部分阙如。本病可单独发生也可并发胼胝体脂肪瘤或透明隔阙如,灰质异位,脑小畸形等。胼胝体发育不良主要症状是癫痫和智力低下,有时可无临床症状。
胼胝体发育不良CT表现有:侧脑室额角和体部间距宽大,而且两侧侧脑室平行分离;枕角呈不对称性扩大(憩室);三脑室轻度扩大并抬高,不同程度地延伸至双侧脑室中间位置;Monro区常拉长;冠状位扫描可清楚显示两侧前角呈八字状分离和扩大及上移的三室。增强扫描示两侧大脑内静脉分开居扩张的三室顶,大脑大静脉在压部的弧形走行消失且位置较高,有助于显示侧脑室体部内的脉络丛,测出它们之间的夹角,通常小于35°~40°,正常为45°~70°。并发脂肪瘤常位于胼胝体膝部,表现为纵裂内脂肪密度肿块,有时脂肪瘤壁上有致密的线状钙化,这一征象仅见于胼胝体脂肪瘤,不见于其他部位的脂肪瘤。
肌纤维发育不良 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年3月至2012年11月在本院进行婴幼儿健康体检的1 847例0~6个月婴幼儿进行髋关节超声波检查, 其中男978例 (53.0%) , 女869例 (47.0%) , 平均年龄67天。经婴幼儿家长同意后, 分别详细登记婴幼儿的基本信息 (出生日期、母亲年龄、胎产式、孕次、羊水量、包裹方式等) 。
1.2 方法
1.2.1 使用的仪器
采用百胜魅力DCY-111008235-27B型超声波7.5MHz线阵探头。
1.2.2 检查方法
根据Graf静态检查法, 采用受检儿侧卧位, 检查医师将受检髋稍内旋, 使其保持自然屈曲状态, 将探头平行于躯体纵轴, 沿股骨大粗隆前后平行移动, 同时动态地观察股骨头与髋臼的发育情况和匹配情况, 获取并冻结最佳受检髋关节冠状位图像。髋关节冻结图像的标准为:冠状面图像同时出现髂骨平面、髋臼内软骨边缘含开口光点、髋臼外孟唇光点[3]。测量骨顶线夹角α和软骨顶线夹角β, 同时测量股骨头直径 (D) 和被髋臼覆盖部分的内径 (d) , 计算股骨头覆盖率 (MR) :MD= (d/D) ×100%[3]。
1.3 诊断标准
采用R.Graf髋关节分类方法将受检髋关节分成五类 (见表1) 。根据分类标准, 本组资料研究将正常髋关节之外的另外四类均作为异常髋关节;将髋关节发育不良、髋关节半脱位和髋关节脱位诊断为DDH。对于髋关节不稳定的婴儿, 指导家长对其孩子采取被动髋关节外展操等运动来促使其发育, 对于诊断为DDH的婴儿, 则建议家长先进行保守治疗, 并每月进行超声检查随访。
1.4 统计学处理
婴幼儿筛查资料采用Excel表格建立数据库, 利用SPSS 16.0软件进行统计学分析。
2 结果
经超声检查的3 694个髋关节中, 正常髋关节有3 593个, 占97.3% (3 593/3 694) ;异常髋关节有101个, 占2.7% (101/3 694) 。可诊断为DDH者有14髋, 占3.8‰ (14/3 694) 。异常髋关节中左髋有8例, 占4.3‰ (8/1 847) ;右髋有6例, 占3.2‰ (6/1 847) 。按不同侧别髋关节异常分类结果表见表2。
双侧髋关节均无异常的婴幼儿有1 767例, 占95.7% (1 767/1 847) , 至少有一侧异常的婴幼儿有80例, 占4.3% (80/1847) 。DDH患儿14例, 占7.6‰ (14/1 847) 。受检婴幼儿中男性978例, 异常髋关节者有20例, 占2.0% (20/978) ;女性869例, 异常髋关节者有60例, 占6.9%, 二者比较差异有统计学意义 (χ2=24.0, P<0.05) , 见表3。本组受检的1 847例婴幼儿中, 有异常体征者336例, 检出异常髋关节者80例, 占23.8% (80/336) , 无异常体征者1 511例, 其中检出异常髋关节50例, 占3.3% (50/1 511) 。
在所有发育性髋关节发育不良的病例中, 诊断为DDH者共14例, 其中有羊水过少者1例, 生后采用错误的襁褓方式者 (双下肢包裹) 4例, 剖腹产10例。在80例异常髋关节病例中, 其中有60例接受了超声随访;未接受随访病例中部分因复查时年龄超过6个月而接受X线检查, 部分病例未到随访时间, 极少部分失访。在所有随访病例中, 有45例在首次复查时显示髋关节已达正常标准, 其中在首诊中诊断为髋关节发育不稳定者有53例, 占88.3% (53/60) ;其余15例病情未见明显好转, 根据其具体情况指导家长继续进行治疗, 有9例于第二次复查时显示恢复正常。
3 讨论
自1980年Graf率先应用超声诊断新生儿和婴儿DDH以来, 在发达国家超声检查已成为新生儿DDH普查的主要手段[4]。因6个月内的婴幼儿的股骨头和骨骺均为软骨, X线检查不能全面显示髋关节影像, 而且X线存在电离辐射, 因此家长也不大愿意对婴幼儿实施此项检查。而超声波具有穿透软骨的特性, 特别适宜在股骨头尚未出现骨化的婴幼儿中实施检查。超声波检查具有较高的精确性和灵敏度, 测量髋臼形态变化比X线摄片测量更为准确, 且能辨别盂唇和圆韧带, 同时超声检查能够减少辐射危险, 因此可替代髋关节造影。总之, 超声检查快速简便、无侵袭性, 安全可靠, 是提高婴幼儿髋关节发育异常的诊断以及治疗随访中诊断准确率的有效手段, 已成为婴幼儿髋关节影像检查的重要方法之一。
DDH的发病率目前报道不一, 从3.75‰到109‰不等[5], 其原因可能与地区、诊断手段、诊断标准、筛查人员和受检年龄不同等因素有关。本组资料中, DDH的检出率为7.6‰, 与报道相符。通常髋关节发育异常的检出率在新生儿中最高, DDH的检出率随着受检婴幼儿年龄的增大而降低。本组资料中受检婴幼儿的平均年龄为67天, 检出14例DDH患儿的年龄在52~79天之间, 其中12例年龄在出生后9周之前, 占85.7%, 因此提出首次髋关节超声检查适宜在出生后7~9周时间进行。
DDH的病因及其影响因素, 目前还尚无定论。目前报道约有12%~33%的DDH患儿有阳性的家族史[6], 女孩、臀位、羊水过少、剖腹产、伴有其他骨骼肌肉疾病者或出生后错误的襁褓方式都被认为是易患DDH的高危因素。本组资料中, 统计结果显示发育性髋关节异常者女婴的发病率是男性的3.45倍, 明显高于男婴。原因可能与女婴在宫内对母体的松弛肽相对更敏感, 使关节韧带更松弛有关[7]。DDH左右两侧发病例数之比为1.3∶1。左侧髋关节比右侧多发可能与胎儿在宫内左枕前位时, 其左髋向后依靠于母体的脊柱, 因此限制了髋关节外展有关。除了这些先天遗传因素外, 后天的某些外在因素也会促成DDH的发生, 如臀位生产、羊水过少、剖宫产、错误的襁褓方式等。本组资料中, 14例DDH患者中, 有1例是羊水过少, 10例是剖宫产、4例采用了双下肢包裹的错误的襁褓方式。孕期羊水过少者, DDH发生率相对较高, 原因可能是宫内挤压影响了髋关节的发育。臀位生产或剖宫产时, 由于对下肢的机械牵拉, 可能会导致髋关节过伸, 而不利于稳定。若对婴幼儿长期实施双下肢捆绑的襁褓方式, 会使股骨头与髋臼移位而处于相互无应力状态, 由此导致DDH的发生。从本组资料中可见DDH患儿中存在后天的外在刺激因素占有相当大的比例, 因此要重视外界因素。
综上所述, 超声检查髋关节操作简单, 无电离辐射, 无侵袭性, 且可进行重复动态观察, 能有效评估婴幼儿髋关节的发育情况, 特别适合在大范围婴幼儿中开展早期DDH筛查工作中使用。对婴幼儿DDH的早期筛查结合后期的跟踪随访, 可以大大降低晚期病例的出现率, 因此相关卫生保健部门可以推广超声检查, 重视对DDH的早期诊断和早期治疗, 来提高疾病的诊断率和治愈率。
参考文献
[1]严双琴, 顾春丽, 杜宇青, 等.发育性髋关节异常早期发现研究[J].安徽预防医学杂志, 2008, 14 (5) :400.
[2]张晚霞, 袁雪, 陈雪辉.新生儿访视期先天性心脏病和发育性髋关节发育不良同步筛查模式研究[J].中国儿童保健杂志, 2011, 19 (2) :149-151.
[3]陈博昌, 杨杰, 吴虹, 等.新生儿发育性髋关节异常的超声波筛查[J].中华小儿外科杂志, 2007, 28 (11) :590-593.
[4]Graf R.New possibilities for the diagnosis of congenitsl hip joint dislocation by ultrasonograph[J].J Pediatr Orthop, 1983, 3 (3) :354-359.
[5]陈博昌.发育性髋关节异常的早期诊断和早起治疗[J].中华小儿外科杂志, 2005, 26 (11) :603-605.
[6]杨军林.发育性髋关节异常的遗传学研究[J].中华小儿外科杂志, 2010, 31 (7) :554-557.
成人髋臼发育不良的手术治疗进展 篇5
1 成人DDH的病因及分期
发育性髋臼发育不良为骨科常见疾病,具体病因迄今仍不十分清楚,有遗传因素。DDH的发生率世界各地区有较明显的差别,发病率在国外报道不一。2007 年Dezateux报道发病率为0. 8‰ ~ 1. 5‰［1］,Shi报道国内发病率为4‰［2］,其中以女性多见,我国统计男女之比为1 ︰ 5 ~ 1 ︰ 7。DDH有家族史,但遗传因素非为DDH发病的重要因素。地区与种族的发病率有很大差别,这与遗传因素、环境影响和生活习惯有关。我国北方发病率高于南方,习惯背婴儿的民族发生率低。患者多为单侧发病,部分为双侧发病,其中双侧发病占发育性髋关节发育不良患者的20% 左右［3］。
成人髋臼发育不良由于髋臼对股骨覆盖率低,头、臼非同心圆关系,关节对合不良,导致关节接触面小,应力增高,关节软骨面退变、软骨下骨增生硬化而出现骨关节炎,临床表现为关节渐进性疼痛以及关节活动范围受限。X线为临床常用的检查方法,测量指标有CE角、髋臼深度、Shenton线、髋臼指数等。其中临床中常用Crowe分型就是基于X线测量的。目前,国内外有关DDH的文献中引用最多的分型标准是1979 年由Crowe等［4］提出来的,他们认为正常髋关节的股骨头颈交界的下缘与两泪滴点下缘连线的垂直距离接近0,当此垂直距离为骨盆高( 髂棘最高点至坐骨结节下缘的高度) 的10% 时,就可以认为髋关节不全脱位50% 。根据髋关节不全脱位的程度将发育不良的髓关节分成四型,Ⅰ型: 不全脱位小于50% ; Ⅱ型: 不全脱位50% ~ 75% ; Ⅲ型:不全脱位75% ~ 100% ; Ⅳ型: 脱位大于100% ,即完全脱位。
成人髋臼发育不良手术治疗是目前主要的治疗方式,手术的目的是解除疼痛、恢复关节功能。对于尚未发展到骨关节炎的病例主要的治疗方式为截骨术,对已发生严重骨关节炎的病例可行人工关节置换手术。以下根据国内外研究进展对各个Crowe分型中的手术适应证、手术方式进行综述。
2 治疗原则
髋臼发育不良的治疗在于恢复良好的头、臼关系; 加大关节的负重面积,恢复关节的正常力学关系,经过治疗得到一个接近正常的关节; 改善关节功能,防止或延迟骨关节炎的发生。因而原则上应尽早治疗,对于能早期发现、关节软骨存在且未严重破坏的患者,可以进行截骨术。但是绝大部份患者常在成年后才发现髋关节畸形,多见于发生骨关节炎后出现疼痛以及关节功能障碍才求治。对于已出现骨关节炎且严重疼痛、功能障碍的病例可进行人工髋关节置换手术。
3 CroweⅠ和CroweⅡ型成人DDH的手术适应证及手术方式
CrweⅠ、Ⅱ型DDH患者髋臼浅而且平坦,倾斜角度大,髋臼对股骨头的包容差,头臼之间的同心性欠佳,股骨头呈半脱位状态。对于本期DDH存在轻度的临床体征,或虽然无症状但关节影像学检查已经存在明显病理变化及有发展趋势的关节应该采用手术治疗。手术目的是改变髋关节的应力环境,恢复髋臼与股骨头正常的对应关系。目前对于髋臼重建的方式观点很多,各有不同。1955 年奥地利医生Chiari首先报道骨盆内移截骨术,该骨盆截骨术增加股骨头在髋臼前后及侧方的覆盖,消除髋臼半脱位畸形状态,减少髋关节负荷,分散过小的髋臼负重区应力使截骨与股骨头之间的关节囊向纤维软骨转化,主要用于Crowe Ⅰ型或Ⅱ型,但前提是无明显髋臼前后壁发育异常。由于成人骨盆已发育定型,截骨后周围韧带的固定限制了骨块的内移,因而手术困难,因此这类手术成人少用。对于成人未发展致骨关节炎的病例可行髋臼旋转截骨术( rotational acetahular osteoto-my,RAO) ,或髋臼周围截骨术( bernese periacetabular ostoto-my,BPO) 。
Crowe Ⅰ、Ⅱ 型DDH晚期往往伴有严重的骨关节炎改变、关节疼痛、行走困难、活动明显受限。对于合并骨关节炎的DDH患者行髋关节置换术已成为公认的治疗方法［5-6］。CroweⅠ型及Ⅱ型患者单纯骨水泥假体髋臼不植骨效果不理想,Kobyashi等［7］随访37 例行骨水泥假体联合结构性植骨的髋臼发育不良患者,效果肯定,无一例返修及松动。但Jasty等［8］认为骨水泥假体结合结构性植骨短期效果较满意,长期随访有较高的失败率,他认为非骨水泥多孔型假体可明显提高长期成功率。Spangehl等［9］建议,对CroweⅠ、Ⅱ型病例,可于真臼部位施行髋臼假体中心内移技术,使用生物型假体,不破坏骨盆内侧皮质,不需植骨。2002 年韩国庆熙大学医院Yoo报道了髋臼内壁环形内移截骨术,并用于成人DDH的人工全髋置换术中,效果满意,随访7. 8 年,无一例松动。其中选择小髋臼假体获得满意骨面覆盖观点已被普遍接受。目前髋臼假体一般选用生物型,采用深磨内移髋臼或髋臼内壁环形内移截骨内移髋臼,小臼或特殊假体,来达到髋臼假体良好的骨性覆盖［10-11］,一般无植骨必要,如假体覆盖小于70% 可用自体骨或异体骨植骨以增加覆盖。
由于Crowe Ⅰ、Ⅱ型患者股骨头相对髋臼已有移位,髋外展肌、内收肌、髂腰肌、腘绳肌、股直肌常常有缩短,尽管相对Crowe-Ⅲ、Ⅳ型缩短较小,且髋关节囊被拉长而且肥厚,当行全髋关节置换时彻底的松解关节囊及平衡外展肌十分必要［12］。然而全髋关节置换由于股骨近端解剖结构变异、髋臼发育不良,手术难度较高。而对于CroweⅠ型和CroweⅡ型患者股骨是否需要旋转截骨,Eskelinen等［13］考虑对于CroweⅠ型和CroweⅡ型患者患侧缩短不明显,建议使用小号股骨柄,对于前倾角大于40°患者需行股骨旋转截骨术。目前对于髋关节表面置换术( hip resurfacing arthroplasty,HRA)用于DDH是否可行仍有争议。2008 年Mc Minn等［14］对110例DDH患者进行了全髋关节置换术( total hip arthroplasty,THA) 治疗,只有3 例失败。Wang等［15］2012 年报道对80 例CroweⅠ、Ⅱ型成人DDH患者施行HRA或THA,分组对比研究显示,对于CroweⅠ、Ⅱ型成人DDH患者经HRA治疗的疗效很满意,且术后可获得良好的髋关节活动度及短中期安全性。2014 年我国王琦等［16］对Crowe Ⅰ、Ⅱ型DDH进行了THA及HRA手术,平均随访60 个月后对比发现两组间术后Harris评分无统计学意义,但HRA组屈髋活动明显优于THA组。大多数学者认为轻度患者股骨头和颈的畸形轻,头颈比例大,有较好的表面置换条件,是较好的适应证,对于适应证好且年轻,二次翻修可能性大的病例可考虑。
4 CroweⅢ和Ⅳ成人髋关节发育不良的手术适应证及手术方式
CroweⅢ、Ⅳ型的DDH患者髋关节不全脱位75% 以上,股骨头上移,单纯髋臼截骨手术均不能恢复正常头臼关系。此两型的患者脱位越重,髋周软组织形态改变越严重,因此往往需要行软组织松解。Yang等［17］认为有效的松解不仅可使术中复位顺利,克服肢体短缩,还能实现髋关节旋转中心化,最大限度地恢复关节功能。对紧张的阔筋膜张肌、挛缩的臀中肌、内收肌,紧张的髂腰肌,挛缩股直肌以及纤维瘢痕化的关节囊都可进行适当的松解,纠正髋关节屈曲挛缩畸形［18］,良好的软组织松解和软组织平衡是关节置换成功以及防止术后脱位的关键。针对CroweⅢ、Ⅳ型DDH患者股骨头上移,在真臼部位植入髋臼假体,会导致关节周围肌肉及坐骨神经的张力变大,Uskova等［19］认为如下肢延长大于4cm容易产生股神经牵张性麻痹。Baz等［20］报道,对15 例( 21 髋) CroweⅣ型成人DDH患者施行THA时采取粗隆下截骨策略,可获得满意疗效。据此认为,对Crowe分型较高的成人DDH患者施行THA中采用粗隆下短缩截骨,既改善术后髋关节活动度,又降低神经损伤等并发症发生率,是一种有效可靠的治疗方法。Kilicarslan等［21］研究发现股骨转子下截骨膝关节评分明显下降。故有学者提出股骨远端截骨,股骨远端截骨好处在于可以纠正膝关节的畸形,但股骨远端截骨增加手术切口和内固定,近端股骨柄假体与远端内固定形成应力集中区易引起骨折,而且术中股骨截骨量的调整不如同一切口下的转子下截骨方便。
对于Crowe Ⅲ、Ⅳ患者股骨形态改变表现为股骨前倾角病理性增大,股骨近端髓腔畸形,普通股骨柄假体显然不能满足手术的需要,目前广泛应用的有Johnson & Johnson、Depuy、S-ROM。组配式假体在DDH手术中能更好的解决髋关节畸形的问题［22］。他们的设计在粗隆下截骨时,近端的组配式设计可以调整股骨近端的前倾角度并予以固定,并且保护了外展肌的附着点。还有学者对股骨柄假体跟髋臼假体的研究发现,金对金异型杯关节假体在临床研究中发现比传统的关节假体更耐磨［23］。
Dapuzzo等［24］在对THA中髋臼侧处理研究中发现,髋臼骨储备及覆盖范围对THA手术方案的制定有着非常重大的影响,往往决定是否需植骨或改变髋臼假体位置,以便更稳固地放置臼杯。传统的髋关节平片诊断成人髋臼发育不良虽然简单,但往往不能观察髋臼的发育情况,在了解髋臼发育情况及评价方面远不及CT,术前完善的CT检查是必要的。尤其是Crowe Ⅲ、Ⅳ型髋臼发育不良,其股骨头不全脱位达75% 以上,在真臼上方已经形成假臼。在进行人工全髋关节置换术时,在真臼还是假臼上安置髋臼假体存在较大争议。对于Crowe Ⅲ、Ⅳ的患者有报道称上移2 ~ 3 cm髋臼,应用高髋臼中心的方法重建,并称对髋臼的在位率不会有影响。国内外学者做了大量髋臼发育不良患者行人工全髋关节置换术后髋关节及人工假体周围的应力分布的研究,认为应将髋臼的位置建于真臼处,上移髋臼会导致旋转中心的改变,影响肌肉和软组织力量的平衡。为了确保人工关节的功能、恢复患肢的长度,应该在髋臼的解剖位置上重建髋臼。假臼为病理状态,在此位置上安置假体将加速假体磨损。真臼接近正常状态,适于安置人工假体,利于患者促进功能恢复。目前大多数学者认为在解剖真臼安放髋臼假体,有利于关节功能的恢复,减少人工关节的磨损。Takigami等［25］在80 例( 90 髋) 成人DDH患者THA时发现,针对不同Crowe分型等级的臼杯假体倾斜角和前倾角的相应调整,有助于确保术后假体稳定度前提下获得最理想的髋臼覆盖率。有学者认为如果髋臼的覆盖率小于50% 时可以考虑使用加强环或采用带顶环或侧翼的骨水泥假体。总之,随着患者DDH分型等级的提高,THA手术难度显著增大。
不良地质发育地区桩基施工技术 篇6
武广铁路客运专线设计时速350 km,该客运专线在湖南省郴州地区境内大多属岩溶、裂隙及地下水等不良地质发育地区,对桥梁的桩基施工带来很大困难。笔者根据金星冲特大桥桩基施工的实践和体会,对不良地质发育地区的桩基施工进行了总结。
金星冲特大桥全长3 252.7 m,上部设计为99-32.7 m简支箱梁,基础设计为钻孔灌注桩基础。桩径有1.0 m和1.25 m两种,桩基总数为862根。
2 工程地质概述
金星冲特大桥地处白云质灰岩、细晶结构地段。岩溶和裂隙、地下暗河特别发育,大部分桩基要不同程度的穿过溶洞、斜岩、流砂层和地下暗河。桥址岩层以压扭性断裂为主,断距不大,倾角较大。桥址地下水主要为第四系冲坡积、残坡积覆盖层中孔隙潜水和基岩中裂隙水以及岩溶水为主。
3 桩基施工中的各种难题及应对措施
金星冲特大桥地质条件极其复杂,同一墩位相邻两根桩基的地质情况就相差很大。由于溶洞多、流砂严重、地下水特别发育等原因,不适合采用人工挖孔桩,因此必须采用钻孔灌注桩施工工艺。在施工过程中,根据地质条件和现场实际情况,通过不断的摸索、分析、总结,对溶洞、裂隙、漏浆、斜岩、流砂层和地下暗河等各种不良地质条件下的钻孔桩施工环节采取了不同的施工方法和应对措施,取得了较好的效果。
3.1 桩基穿过溶洞的措施
桩基穿过溶洞时,钻孔顺序应依据先钻外围桩后钻中间桩,先钻深桩后钻浅桩的原则。结合地质资料,当孔桩施工至溶洞顶板约1 m左右时,应放慢冲进速度;当冲击至距溶洞顶约0.3 m时,应提高锤头;当冲击高度至3 m左右时,应提高冲击力,避免一锤穿顶后造成卡钻。如溶洞为大型溶洞且为空溶洞时,应回填片石、黏土和袋装高强水泥并采用小冲程反复冲击,经多次投料和反复冲击后,将黏土、片石挤入溶洞,形成稳固的孔壁。
3.2 桩基穿过裂隙发育地区的措施
钻孔过程中遇岩层裂隙比较发育时,会造成漏浆,使正在冲进的钻孔桩无法正常冲进,使成孔的孔桩无法清孔。遇到这种情况时首先应考虑增加泥浆比重,除选用优质的黏土外应在泥浆中掺入适量的水泥、火碱和锯末,以提高泥浆胶体率和悬浮能力,掺入的质量比为黄土∶水泥∶火碱=1∶0.2∶0.4。
如果通过增加泥浆比重的方法无法解决漏浆问题,应根据漏浆部位的不同,采用不同的处理方法。如果漏浆部位在孔桩下部或底部,应采用回填袋装水泥后,用冲击钻冲散底部水泥,静停6 h～8 h,再进行冲击成孔。如果漏浆部位在孔桩中部或上部,应采用回填片石和黏土至高出漏浆部位后重新缓慢冲进。
如果以上几种方法仍无法控制漏浆,应采用水下灌注法灌注混凝土至漏浆部位,通过混凝土中水泥浆的渗透来封闭发育的裂隙,待混凝土达到一定强度后再重新钻孔冲进。
3.3 桩基穿过斜岩的措施
钻孔桩在冲进过程中,斜岩的处理是岩溶发育地区钻孔桩施工的难点,也是影响孔桩施工进度最重要的原因,为此针对不同的斜岩,采用不同的处理方法。
在冲进过程中如果偏孔不大,采用及时回填质硬、块大的片石后进行冲进,同时应降低每次提锤高度和冲进频率,提锤高度以小于0.5 m为宜。待偏孔修正后,再按正常冲进。
如果多次回填片石后仍无法修正偏孔时,采用钻探小钻机加钢套筒紧贴钢护筒,在偏孔位置钻直径为75 mm的孔,钻孔入岩深度在1.0 m左右。在钢筋上绑扎管状硝铵炸药,然后用防水绝缘胶带将炸药、火雷管和引爆漆包线等密封包扎起来。通过水下爆破法将偏孔处的多余斜岩炸除后,再用钻机重新冲进。
如果水下爆炸仍不能解决偏孔,首先通过下钢护筒至斜岩位置,然后对孔内泥浆进行清孔,再用泥浆泵将孔内泥浆抽出后,采用人工钻眼放炮的方法将偏孔处的多余斜岩处理掉。为确保斜岩的处理效果,在处理好的基岩底部再打眼放炮但不进行清渣,以利于冲锤重新冲到该位置时易于立锤,不至于再次发生偏孔。斜岩处理完毕后将钢护筒逐节拔出,再回填一定的黏土和片石后冲进。该方法虽然处理时间较长(5 d左右),但效果较理想。
如果桩基通过的岩层成明显的斜向分布即岩层倾角较陡,在冲击的过程中,需处理的斜岩厚度又较大时,采用人工挖孔和冲击钻钻孔相结合的方法。首先采用人工挖孔桩的方法挖至斜向岩层在孔桩范围的基岩完整且无夹层、石质硬度均匀(挖孔桩径应比设计孔径大30 cm)后,再安置钻机进行冲孔。
根据现场经验,在斜岩地段钻孔时,尽量采用重量大的冲锤,在斜岩中冲孔时要选用质硬的锤牙,且必须经常换锤牙,保证锤牙的锋刃度。钻孔桩施工中斜岩处理方法的选择很重要,如果处理方法不当既严重影响进度,又增加很多投入。
3.4 桩基穿过流砂层的措施
钻孔桩施工过程中,遇到流砂层时,由于流砂自身固结较差,在通过流砂地段时,应及时调整泥浆比重,一般泥浆比重调整为1.4左右。如发生漏浆、成孔后清孔困难,应回填袋装水泥,冲击锤冲击后,静停4 h～6 h后再冲进。如出现孔底沉渣太厚无法清出和大面积的塌孔等特殊情况时,应采用压浆机对流砂层进行压浆固结后,再进行冲击。
4水下混凝土灌注应注意的问题
4.1防止串孔和贯通的措施
成孔后,在清孔过程中发现附近2个正在施工的孔桩存在串孔和贯通现象时,为防止在浇筑过程中发生串孔现象,应先用黏土回填其中一孔桩,将另一孔桩混凝土灌注完毕,达到一定的强度后,再重新冲进回填的孔桩。
4.2防止漏浆的措施
成孔后,遇有在钻进过程对裂隙和溶洞处理不是很彻底,在清孔时发生较严重的漏浆现象,而且漏浆部位能确定,可采用下钢护筒穿过漏浆部位;如果漏浆不严重,可采用在钢筋笼周边包裹薄铁皮以防漏浆。
4.3防止桩基“缩头”的措施
为防止桩身混凝土在灌注完毕后由于裂隙漏浆等原因造成混凝土下沉,从而导致桩基“缩头”现象,岩溶地区的桩头应控制在2.0 m～3.0 m左右。同时在岩溶、裂隙发育地区灌注混凝土,应放慢灌注速度,并增加导管埋置深度至6 m～10 m。
5结语
在岩溶、裂隙及地下水等不良地质发育地区进行桩基施工,必须充分做好地质勘探工作,提前准备各种应急预案,针对不同的情况,做出科学合理的分析判断,采取有针对性的措施,及时调整施工方法,才能达到满意的效果。
参考文献
[1]桂业昆,邱式中.桥梁施工专项技术手册[M].北京:人民交通出版社,2005.
[2]中华人民共和国行业标准.公路桥涵施工技术规范[M].北京:人民交通出版社,2000.
[3]洪德松.钻孔灌注桩施工常见问题及其处理[J].山西建筑,2007,33(17):110-111.
肌纤维发育不良 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月~2012年4月, 手术治疗97例 (120髋) 儿童发育性髋关节发育不良的病例, 男性10例, 女性87例;年龄1岁6个月~10岁, 平均手术年龄3岁4个月。左侧45例, 右侧29例, 双侧23例。随访时间1年~4年2个月, 平均2年4个月。
早期临床表现为学步较晚, 学会走路年龄为13~17个月, 平均年龄为14.3个月。最主要的临床表现为跛行步态, 这是患者就诊的主要原因。术前78例患者存在明显的双侧下肢不等长, 双下肢长度差0.5~3.0 cm, 其中69例患者存在明显的双侧臀纹不对称以及患侧臀肌萎缩。单腿站立实验阳性83例, Allis实验阳性75例。术前104例髋有不同程度的外展、外旋受限。
对术前骨盆正位X线片采用T觟nnis[5]分级 (见表1) , 120髋中Ⅰ级4髋 (3.3%) ;Ⅱ级25髋 (20.8%) ;Ⅲ级37髋 (30.8%) ;Ⅳ级54髋 (45%) 。髋臼指数33°~56°, 平均49°。CE角-30°~15°, 平均5°。手术均采用改良Pemberton髋臼成形术联合股骨转子下旋转短缩截骨术, 由同一名术者及其助手完成。
1.2 手术技术
TAVARES[6]于2004年报道一种改良Pemberton截骨术, 其骨刀由髂前下棘向坐骨切迹, 而非Y形软骨, 使坐骨切迹形成青枝骨折。自2008年开始, 笔者在TAVARES的基础上, 对髂骨外侧骨板进行截骨后, 仅对内侧骨板前方进行部分截骨, 植骨块由外侧向内侧植入, 通过将部分植骨块摆在更后方的位置, 增加对股骨头上外侧及后外侧的覆盖。
髋关节显露:采用Smith-Peterson入路, 显露并T形切开髋关节囊, 切除股骨头圆韧带, 清理髋臼窝内脂肪组织。由于DDH病例中髂腰肌普遍挛缩, 妨碍股骨头复位, 笔者统一于髂腰肌止点处将其切断。
股骨转子下旋转短缩截骨:采用股骨外侧入路, 短缩长度根据术前X线测量距离及髋臼顶壁对股骨头的压力而定。根据髋关节显露步骤中测定的前倾角对截骨近端股骨进行内旋, 纠正前倾角, 行钢板螺钉内固定。
髂骨截骨:截骨起于真臼上方1 cm, 做一平行于髋臼上缘的弧形截骨线, 截骨最高点位于髋臼中部髋臼顶点上方, 远端截至坐骨切迹前方1 cm处, 未到Y形软骨的位置。截骨完成后, 取2、3块三角形骨块, 由外向内植入截骨断端。利用截骨端的弹性使植骨块固定, 无需内固定。见图1。
术后处理:双下肢外展中立位石膏固定8周。拆除石膏后进行非负重条件下的关节活动锻炼及肌力练习, 逐渐恢复行走。此后每年拍骨盆正位片复查。见图2、3。
1.3 术后评价
采用Mckay (见表2) 和Severin (见表3) 评价标准对患者术前、术后的临床表现及X线表现进行评价, 并对术后并发症进行跟踪随访。
1.4 统计学方法
采用SPSS 21.0软件进行数据分析, 所有数据用χ2检验, 为了分析术前脱位程度是否对术后效果产生影响, 文中对T觟nnisⅠ、Ⅱ级与T觟nnisⅢ~Ⅳ级的术后优良率对比, 以P<0.05为差异有统计学意义。
A:截骨位置为真臼缘上方1 cm处, 做一平行于髋臼上缘的弧形截骨线, 截骨最高点位于髋臼中部髋臼顶点上方;B:骨刀掰开截骨线, 并继续向内、下、后方继续截骨, 直至截骨完成;C:植骨块由外向内植入截骨断端, 无需内固定
病例1, 左侧, A:术前, 股骨头完全脱位, T觟nnisⅣ级;B:术后, 恢复对股骨头的良好包容, 股骨头同心复位;C:手术1年后随访见股骨头位置良好, 发育正常;D:取出内固定后无再次脱位及半脱位, 未出现AVN
病例2, 双侧DDH, A:左侧T觟nnisⅣ级, 右侧T觟nnisⅡ级;B:左侧骨盆截骨联合股骨转子下旋转短缩截骨术后;C:3个月后, 右侧骨盆截骨联合股骨转子下旋转短缩截骨;D:14个月后复查, 双侧髋关节同心复位, 股骨头位置良好及包容良好, 发育正常;E:取出钢板后无再脱位及半脱位, 未出现AVN
2 结果
根据Mckay临床疗效评定标准:优65髋 (54.2%) , 良43髋 (35.8%) , 可12髋 (10%) , 总体优良率为90%。手术时间:单侧最长110 min, 最短75min, 平均92 min。术中测量前倾角25°~80°, 平均48°, 截骨后前倾角10°~22°, 平均17.3°。术中出血量:单侧最大100 m L, 最小40 m L, 平均65m L。拆除外展位石膏后10例存在较明显的髋关节活动受限, 24例存在髋关节活动受限, 21例存在轻度跛行, 8例存在行走时疼痛, 术后1年内双下肢长度差0.5~1.0 cm, 随访2年后除仍存在跛行患者外, 余患双下肢恢复等长。采用Severin放射线评价标准, 对术后X线结果进行分级:Ⅰ级69髋 (57.5%) ;Ⅱ级30髋 (25%) ;Ⅲ级17髋 (14.2%) ;Ⅳ级4髋 (3.3%) 。术后除仍残留半脱位及髋臼发育不良的患者外, 髋臼指数均小于20°, Shenton's线连续性均恢复正常。患侧股骨头骨骺外移距离术前为1.2~5.9 cm, 平均3.1 cm, 术后除残余半脱位及髋臼发育不良的患者外, 双侧均恢复一致。本组病例中无再脱位及股骨头缺血坏死 (AVN) 发生, 4髋出现半脱位, 17髋出现残余的髋臼发育不良。对术前T觟nnisⅠ、Ⅱ级与T觟nnisⅢ、Ⅳ级的术后优良率做了对比发现, 两者之间差异无统计学意义 (χ2=1.824, P=0.177) 。见图4。
A:左侧DDH;B:术后髋关节同心复位, 股骨头包容良好, 位置正常;C:1年3个月后左侧髋臼上缘截骨处骨质吸收, 残余髋臼发育不良, 股骨头外上方可见血肿机化
3 讨论
Pemberton髋臼成形术适应证为需要矫正的髋臼指数在10°~15°以上[7], 年龄在18个月~10岁之间的患儿。在该年龄段内患儿Y形软骨尚未完全闭合, 骨盆截骨后使截骨块以Y形软骨为轴, 向前外侧旋转, 增加对股骨头前外侧的覆盖, 其植骨块植入截骨前方, 但是Pemberton截骨有可能造成Y形软骨的损伤早闭[8]。2004年TAVARES[6]介绍一种不同于经典的Pemberton截骨的截骨方式, 其截骨不是朝向Y形软骨, 而是略偏后, 由髂前下棘朝向坐骨切迹, 撑开截骨线后造成坐骨切迹青枝骨折。该种截骨方案相对于经典Pemberton手术操作更简单, 可以减少手术时间及出血量, 但是该种手术方法主要解决的依然是对股骨头前外侧的覆盖。笔者借鉴了TAVARES改进的Pemberton截骨方案以及Dega手术的方法, 仅髂骨内侧骨板的前端做不全截骨, 截骨线起自于髋臼上缘1.0 cm处, 平行于髋臼缘, 截骨最高点位于髋臼顶点上方, 以坐骨切迹青枝骨折为支点, 使髋臼顶壁向前、外、下方旋转。楔形骨块由外侧向内侧植入, 通过调节多个楔形骨块的位置, 可以达到改善股骨头后方的覆盖。这种手术方法不依赖于Y形软骨的弹性, 可以放宽手术的年龄限制。见图1。
术前拍摄标准的中立位骨盆正位片对于诊断非常重要, 准确测量髋臼指数[9,10]、CE角[11]。DDH的患儿多伴有股骨前倾角增大, 有时CT三维重建对前倾角的观察更直观。单纯的骨盆截骨能够恢复髋臼对股骨头的覆盖, 但是无法改变股骨前倾角。为了纠正股骨前倾角, 使股骨头能够同心复位, 防止术后再脱位, 需行股骨转子下旋转截骨术。如复位后髋臼顶壁对股骨头压力较大, 可以同时行股骨短缩截骨, 预防发生AVN[12]。短缩长度应根据术前测量和术中具体情况决定。短缩过大, 会导致双下肢不等长及髋关节后脱位。短缩过小, 会增加髋臼顶壁对股骨头压力, 导致AVN。恢复前倾角的过程中需要注意防止过度内旋而引起股骨头后方脱位[13]。
常见的手术并发症包括AVN[12,13,14,15], 髋关节活动受限[12], 残余的髋臼发育不良, 再脱位或半脱位[12]。本组采用联合截骨, 同时术中截断髂腰肌及股骨短缩明显减小了髋臼顶对股骨头的压力[16], 有效地防止了术后AVN。但是笔者发现24例存在不同程度的髋关节活动受限, FORLIN等[12]也发现了同样的现象, 笔者考虑这与术后髋关节周围组织粘连以及出血机化有关。虽然本组病例无再脱位发生, 但是观察到有4例出现半脱位, 17例出现残余的髋臼发育不良, 笔者认为这与髋臼上缘截骨处存在不同程度的骨吸收有关。
本研究对术前T觟nnis分型进行分组并进行统计学对比分析发现, 各组之间术后优良率差异无统计学意义, 表明术前脱位程度对手术的治疗结果无影响。