髓细胞性

髓细胞性（共8篇）

髓细胞性 篇1

1 病例报告

患者,36岁,因孕31+6周,牙痛20天,发现白细胞增加3天于2013年6月4日入院。患者平素月经规则,末次月经:2012年10月23日,预产期: 2013年7月30日。孕早期顺利,未定期行规律产前检查。孕28+周无明显诱因出现牙痛,左颌面部肿痛,伴发热,体温最高37. 8℃ ,于当地医院予头孢曲松2 g / d、双黄连20 ml / d静脉滴注治疗10天。治疗过程中患者出现面黄、纳差,偶感乏力、心慌、头晕、气短,活动后加重。孕30+周外院产前检查,血常规: WBC 165. 7×109/ L,RBC 1. 41×1012/ L,Hb 45 g / L,PLT 36×109/ L。继而连续3日多家医院复查,实验室检查结果相似。6月4日( 孕31+6周) 患者来我院门诊检查,血常规: WBC 147. 03×109/ L,RBC 1. 66×1012/ L,Hb 55 g / L,PLT 45×109/ L,原幼细胞0. 88。门诊以“急性白血病”收入血液科。患者病程中无咳嗽,无牙龈及皮肤黏膜出血,无骨痛、腹痛,大小便正常,体重近期无明显变化。患者既往体健,否认毒物接触史。G2P1,2001年自娩一足月女婴,健在。入院查体: T36. 5℃ ,P 100 / min,R 18 / min,BP 120 /80 mm Hg,贫血貌,全身皮肤黏膜色泽苍白,无出血点及淤斑。左颌下淋巴结肿大,左下颌牙龈见红肿溃疡,心肺听诊未闻及明显异常,肝、脾查体不满意。产科查体: 宫高30 cm,腹围110 cm,胎心率150 /min,无宫缩。超声检查提示: 1肝大; 2脾大。产科B超检查示: BPD8. 0 cm,FL 5. 8 cm,胎儿重1506 g,S / D 2. 65,AFI 13. 1 cm,单活胎,头位。纤维蛋白原5. 07 g/L,D-二聚体2808 mg/L; 凝血时间、肝肾功能正常。初步诊断: 1G2P1,孕31+6周; 2高白细胞性急性白血病; 3重度贫血; 4牙周感染。患者收入我院血液科后,立即给予输注红细胞悬液2 U,新鲜冰冻血浆400 ml,纠正患者贫血,改善凝血状态; 行骨髓穿刺术,明确白血病分型:急性髓性白 血病 ( AML) 。入院当晚,患者出现 发热 ( T39. 1℃ ) ,且已有感染病灶,予美罗培南1000 mg静脉滴注,抗感染治疗。考虑患者为妊娠状态,6月5日转入产科,转入诊断: 1 G2P1,孕31+6周; 2高白细胞 性急性髓 性白血病( HAML) ; 3重度贫血; 4牙周感染。密切监测生命体征,胎儿情况,血液系统变化。根据血常规结果及时补充红细胞、血浆及血小板,予氨基酸静脉输注补充胎儿生长所需营养。6月6日复查血常规示: WBC 138. 56×109/ L,RBC 2. 39×1012/ L,Hb76 g / L。患者生命体征平稳,胎心150 / min,无阴道流血、流液,胎心监护: 基线140 /min,NST反应型。予地塞米松10 mg羊膜腔内注射,促胎肺成熟治疗,准备随时终止妊娠。根据血液科意见,开始降低白细胞治疗,口服羟基脲1片,每日3次。6月7日与血液科讨论并与患者及家属沟通后明确治疗方案: 尽快终止妊娠,及早开始患者正规白血病治疗; 分娩方式: ( 计划)阴道分娩; 制定相应抢救预案。6月8日5时30分患者无宫缩,胎心140 /min,宫颈评分4分,予阴道后穹隆置入地诺前列酮栓一枚促进宫颈成熟。6月9日患者自然临产,予新鲜冰冻血浆400 ml静脉输注,9时58分自然娩出一女婴,新生儿体重1490 g,Apgar评分10分,胎盘、胎膜完整娩出,产后宫缩好,2小时阴道流血共100 ml。返回病房。查体: P 110 /min,BP136 /88 mm Hg,腹软,宫底平脐,子宫收缩好,阴道流血量少,继续予抗感染、促宫缩治疗。因早产儿孕龄小,体重低,出生后转往儿童医院。患者病情稳定,无明显出血征象,产后即给予回奶治疗,病情平稳,转入我院血液科进一步治疗。产后25天,患者完成第1次化疗后出院,新生儿于生后30天出院,一般情况好。产后11月随访,患者已完成10次化疗,一般情况好,无特殊不适,WBC 5. 9×109/ L,RBC 3. 41×1012/ L,Hb 112 g / L,PLT 116×109/ L,婴儿健康,体重10. 5 kg,查体及血液检查未发现异常。

2 讨 论

白血病是一类造血干细胞异常的恶性克隆性疾病。在我国被列为十大高发性 肿瘤之一。我 国白血病 的发病率 为2. 62 /10万[1]。急性白血病起病急、病情重、自然病程一般在6个月以内。骨髓及外周血中主要为异常的原始细胞和早期幼稚细胞。临床以感染、出血、贫血和髓外组织器官浸润为主要表现。

高白细胞白血病是一种白血病的特殊症候群,指患者周围血象中白细胞计数超过100×109/ L,临床发病率约占急性白血病总数的5% ~ 20%[2],可见于各型白血病,在AML中的发生率为5% ~ 13%[3],HAML是一类治疗难度较大的AML,早期病死率高,预后差。容易发生低钾血症、肿瘤溶解综合征和出凝血异常[4]。死亡的主要原因常常是白细胞淤滞导致的脑出血和呼吸衰竭[5]。妊娠合并白血病临床上极为少见,发病率在国内报道为同期住院孕妇的17. 78 /10万[6]。本例患者为妊娠合并HAML,更为罕见。

2. 1妊娠对白血病的影响妊娠对白血病的治疗及预后是否有影响尚存在争议。大部分学者认为: 妊娠对白血病的自然过程无影响。因胎盘有防止白血病细胞进入胎儿体内的屏障作用[7]。

2. 2白血病对母儿的影响母体白血病细胞能通过胎盘屏障到达胎儿体内,但仍无证据表明白血病可垂直传播,但由于母体受到巨大影响,胎儿自然流产、早产、胎死宫内和生长受限的发生率仍相当于正常妊娠的3 ~ 4倍,早产及死产发生率可高达40%[8],同时白血病还增加孕妇发生出血、感染、败血症、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥等危险。

2. 3妊娠合并白血病的处理在治疗方面尚存在一定的争议,目前国内外尚无统一标准。有学者认为: 1妊娠早期确诊者,如病情较稳定应立 即作人工 流产术,术后进行 联合化疗; 2妊娠中、晚期发病的急性白血病,一旦确诊也应尽早进行大剂量化学药物治疗[9],多数学者认为化疗极少引起胎儿的不良反应,且因极少有白血病母婴传播及继发白血病者,故无需终止妊娠[10]。但相关文献较少,患者及其家属对强烈联合化疗有所顾虑,多数仍要求放弃胎儿; 另有学者认为,强烈联合化疗可能会危及母婴安全,尽量争取在妊娠晚期或产后进行。但因此往往延误白血病的治疗。

HAML因病情发展迅速,危险性高,一旦诊断,应尽快开始积极有效的化疗。妊娠为女性特殊生理期,妊娠合并HAML孕妇更易发生凝血异常、出血、感染、败血症的风险。如何兼顾产妇、胎儿、疾病等3方面因素,最大限度的保障母婴安全,是我们面临的重要问题。

本例患者经产科联合血液科共同讨论,充分评估患者病情,确定治疗方案: 1患者发病急,病情重,应尽快化疗( 但化疗的方案和剂量受妊娠状态限制) ; 2引产时机: 患者孕龄32+2周,胎儿体重估计1500 g左右,已经促肺治疗,如终止妊娠,新生儿存活率高,故先引产后化疗; 3分娩方式: 患者为经产妇,剖宫产增加出血风险,应阴道分娩,地诺前列酮栓促宫颈成熟效果好,可先促宫颈成熟,必要时再给予缩宫素引产; 4与患者及其家属沟通达成一致,不因胎儿行剖宫产术。同时针对可能发生情况制定预案: 1预防出血: 患者血红蛋白、血小板极低,产前密切监测血常规及血小板,定期输注血小板、血浆及红细胞,临产后立刻补充血小板及新鲜冰冻血浆,产时及时给予长效缩宫素。2计划分娩: 针对患者随时可能出现的产时、产后出血,尽量计划于工作人员多,抢救方便的白天分娩。3胎儿孕龄低,分娩时做好新生儿抢救准备。4密切监测生命体征,注意胎盘早剥、血栓、栓塞、呼吸窘迫综合征、脑出血等严重并发症的出现。产程中一旦出现胎盘早剥,则立刻行剖宫产术。5如产后大出血不能纠正时,首选填塞及血管介入栓塞治疗,无效再选择开腹子宫切除术。本例患者放置地诺前列酮栓29小时后自然分娩,新生儿无窒息,产时产后患者出血不多。

总结本例患者成功的经验,我们认为HAML合并妊娠的处理,首先需要产科和血液科相互沟通,密切协作,充分评估患者条件,对可能出现的异常情况制定相应预案,做到早预防、早发现、早处理。其次,选择终止妊娠前支持治疗是成功的基础,贫血者可输注同型红细胞; 血小板显著减少并有严重出血者,尽量多次输注血小板; 同时可输注新鲜冰冻血浆增加凝血因子; 应用广谱抗生素预防和治疗感染; 孕龄偏小者,可提前给予促胎肺及营养治疗,增加新生儿存活几率。最后,终止妊娠时机及分娩方式选择应根据患者病情、孕龄及孕产史,除非有产科手术指征,应尽量避免不必要的手术操作,临产后及时补充血小板及新鲜冰冻血浆,增加凝血因子,产后立刻给予长效宫缩剂,预防产后出血发生。

髓细胞性 篇2

CML是一种机体产生致癌性白细胞引起的疾病，几乎所有患者都存在异常费城染色体(可以生成导致恶性白细胞扩散的蛋白质Bcr-Abl)，患者在成年白血病患者中占10％～15％。目前，格列卫是治疗该病的一线用药。

ENESTnd研究是首个对用于CML初始治疗的两种口服治疗药物进行随机比较的大型Ⅲ期临床对照研究：在全球217个研究中心实施，共入选846名患者，包括117名中国患者。患者被随机分为接受达希纳治疗组和接受格列卫治疗组，研究历时24个月。

在对照研究中，达希纳治疗组患者疾病进展至加速期和急变期的几率更低；疗效不佳(以MMR为判断标准衡量)和治疗失败的发生率也更低；可获得更持久的MMR，甚至达到更深程度的完全分子学反应(CMR，即Bcr-Abl蛋白质的微小残留量为0，0032％)，达到CMR者是格列卫治疗组患者的3倍；更少的患者由于不良事件而中断治疗。

山莨菪碱可治冠脉微血管嘉变

上海交通大学医学院附属胸科医院近日向媒体宣布一项研究成果：该院急诊科主任蒋锦琪主任医师历时5年，通过对212名患者的治疗，证实中药山莨菪碱能够有效医治心脏冠状动脉微血管病变。

治疗心脏冠状动脉微血管病变的传统方法(如B受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、硝酸酯类或他汀类药物等)对心脏微血管的作用效果往往不甚理想。根据多年的基础研究及临床经验，蒋锦琪发现传统中药制剂山莨菪碱能有效作用于心脏及全身微血管改善心肌末梢循环，增加心肌血液供应，恢复心肌功能，达到有效治疗心脏微血管病变的目的。

髓细胞性 篇3

关键词：低增生性白血病,CAG方案,疗效

低增生性白血病是一种相对少见的特殊类型的白血病,以骨髓中原始细胞数量增多且增生低下为特点,联合化疗效果差,缓解率低,易复发。目前国内对于AML首选DA或MA、TA、IA等化疗方案进行化疗,(60～80)%患者可获得完全缓解,但仍是目前白血病治疗的难点,这是由于低增生性白血病患者骨髓增生低下,对化疗耐受性较低,化疗相关死亡率高等特点,限制了常规化疗的应用,。我们采用CAG方案治疗31例低增生性AML患者,疗效较好,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料

所有病例为我科2005年10月至2011年9月收治的低增生性白血病患者31例,其中男15例,女子16例,年龄(38～86)岁,中位年龄53岁。所有病例均经临床表现,血常规,骨髓像检查确诊,符合低增生性髓细胞白血病诊断标准[1],其中由4例由骨髓增生异常综合征转化,。所有病例治疗前白细胞均<10×109/L。

1.2 治疗方案

3 1例患者均给予C A G方案诱导缓解化疗:阿柔比星(Acla)(5～7)mg/m2,静脉注射,第(1～8)天;阿糖胞苷(AraC)10mg/m2,皮下注射,每12小时一次,第(1～14)天;G-CSF200ug/m2,皮下注射,每天一次,在第一次注射阿糖胞苷前开始给予,至最后一次注射阿糖胞苷前12小时停用。若WBC>20×109/L停用,至WBC<10×109/L重新使用。

1.3 支持治疗

若患者中性粒细胞(ANC)<0.5×109/L,转入无菌层流病房预防感染;若发热>38.5,经验性使用广谱抗生素,如无效考虑使用抗真菌药物;血小板<20×109/L,预防性输注血小板;血红蛋白<60g/L,输注红细胞。

1.4 结果评价

完全缓解(CR)标准[1]:骨髓原始细胞<5%;外周血PLT>100×109/L,ANC>1.5×109/L;无原始细胞,无髓外病变。部分缓解(PR)标准[1]:骨髓原始细胞减少50%以上;或ANC增加1倍以上且>1.0×109/L;或PLT增加1倍以上且>50×109/L。经2疗程达不到CR者视为耐药。

2 结果

2.1 治疗效果

31例患者中完全缓解17例,部分缓解7例,总有效率77%,未缓解7例,无早期死亡病例。

2.2 血象恢复时间及化疗毒性

获得CR的患者ANC<0.5×109/L的中位时间为9天(0～23天);PLT<50×109/L中位时间21天(0～306天);感染,出血是主要的化疗毒性,其中严重程度>2级的感染为14例(45.1%);出血为9例(29.0%),其他毒性包括恶心、呕吐5例,腹痛,腹泻3例。无化疗相关早期死亡病例。

3 讨论

CAG化疗方案于1995年由日本学者Yamada等[2]首先提出,是将G-CSF与常规化疗药物组合在一起的方案,用于治疗难治,复发和初治老年急性髓细胞白血病患者,并在临床上取得了较好的疗效,总CR率可达83%。Saito等[3]用CAG方案治疗原发耐药和老年初治AML患者,总CR率62%。国内王茫桔等[4]对21例难治或复发AML患者给予CAG方案,总CR率达66.7%,但在老年组及由MDS转化的AML中CR率达80%以上,但对于骨髓增生极度活跃患者CR率低,上述结果从另一角度证实了低增生性AML是应用CAG方案的适应症。

我们对31例低增生性AML患者给予CAG方案后疗效观察,显示CR率为54%,有效率(CR+PR)为77%。国内外相关资料表明,其初治CR率为(38.5～67.6)%,总有效率为(66.6～84.6)%[5,6,7,8,9],与本研究结果一致。这些均表明,CAG方案在低增生性AML中,显示了较好的疗效,这可能与其作用机制有关。阿柔比星为第二代蒽环类药物,亲脂性,易进玫细胞内并维持较高浓度,且能迅速转运进入细胞核内,且对于多药耐药细胞有效[10],G-CSF使用能提升其作用;小剂量阿糖胞苷对白血病细胞具有双重作用,包括促进原始细胞分化成熟和抑制白血病克隆生长[11],G-CSF有效增强小剂量阿糖胞苷对白血病细胞的诱导分化作用;G-CSF受体几乎在所有AML细胞表面表达,G-CSF与化疗药物同时应用,可使处于G0期的白血病细胞进入细胞增殖周期(S期),从而提高常规化疗药物的疗效。

另外,分析本研究中患者中性粒细胞恢复时间显示,ANC恢复至>1.0×109/L的中位时间为9d,而文献报道传统诱导缓解化疗ANC恢复中位时间一般为(20～30)d[12],CAG方案明显缩短了AML患者中性粒细胞缺乏的时间,从而缩短了患者严重感染的时间,降低了化疗相关死亡率。刘静[13]研究认为CAG方案治疗老年急性髓系白血病疗效确切,与本研究结果一致。

髓细胞性 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

对来我院诊治的126例患者入院资料进行分析, 将其随机分为两组。其中男82例, 女44例;年龄69~91 (83.5±2.4) 岁。所有患者均经免疫学、组织化学、细胞遗传学及形态学等指征检查确诊为AML。血红蛋白 (Hb) <100g/L者121例, 白细胞 (WBC) <4.0×109/L者95例, 血小板 (PLT) <100×109/L者118例;患者的疾病分型情况如下:M0者11例, M1者25例, M2者59例, M4者16例, M5者10例, M6者5例。骨髓增生减低13例, 增生活跃113例。研究中, 两组对其治疗方案等均完全知情权, 实验均通过我院伦理委员会批准。两组患者年龄、病情等差异不显著 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

对照组的治疗方法为常规化疗法, 如:HA方案、DA方案;观观察组采用CAG方案治疗, 具体方法如下:化疗的第1~15d皮下注射15mg/m2 Ara-C (阿糖胞苷, 哈尔滨博莱制药有限公司生产, 国药准字H20036180) , 12h/次;皮下注射220ug/m2G-CSF (粒细胞集落刺激因子, 北京四环生物制药有限公司生产, 国药准字S20020051) , 1次/d;根据患者情况静脉滴注10mg ACR (阿克拉霉素, 扬州奥赛康药业有限公司生产, 国药准字H10920075) 。根据患者情况适当的增减药物剂量, 患者均连续治疗2个周期60d。

1.3 观察指标

化疗治疗前后对两组患者的临床体征、症状进行观察, 同时检测肺功能、肝功能、心功能、肾功能、血常规, 进行骨髓细胞学检查。本研究还记录了治疗期间非血液系统与血液系统出现的不良反应。在不良反应的判定方面, 非血液系统的不良反应包括感染、皮疹、器官功能损伤、脱发、黏膜炎及胃肠道出现的不良反应等;血液系统发生的不良反应则包括PLT过低及骨髓抑制等。

1.4 疗效判定标准

在对两组患者的临床疗效进行评价时, 依据《血液病诊断和疗效标准》, 分为CR、PR、NR, 即完全缓解、部分缓解与未缓解, 临床治疗总有效率= (CR+PR) /总例数×100%。

1.5 统计学分析

实验中, 对患者治疗时的数据进行搜集, 利用SPSS 16软件进行分析, 并进行检验, 实验结果采用 (n, %) 表示。

2 结果

本次研究中, 观察组治疗总有效率为69.84%, 高于对照组 (49.21%) (P<0.05) , 见表1。

本次研究中, 两组治疗后均出现不良反应, 观察组中PLT过低发生率较高, 占41.27%;18例恶心、呕吐, 占28.57%, 13例脱发, 占20.63%等, 均低于对照组 (35例PLT过低, 20例脱发, 21例恶心、呕吐, ) (P<0.05) , 见表2。

3 讨论

老年AML患者通常会合并多种慢性疾病, 如心脏病、高血压及糖尿病等, 体内各个功能系统均处于衰退状态, 如在治疗老年患者时应用常规化疗方案, 则难以获得理想的临床疗效, 同时还可能引起严重的并发症, 如出血、感染等, 这就会对患者的生命造成严重威胁。相关研究指出, 在治疗老年AML患者时应用DA或TA化疗方案可引起出血症状, 包括脑出血、消化道出血、牙龈出血及鼻出血等, 出血症状发生后极易导致患者死亡[2]。对此, 为了能够有效改善老年AML初治患者的临床疗效、预防并发症及降低病死率, 则应重视寻找治疗效果相对理想且不良反应较少的治疗方案。随着AML研究的不断深入及化疗技术的不断改进, CAG方案在老年AML治疗中所发挥的作用已经得到了许多研究者的认可。CAG方案由Yamada等提出并最早运用于临床实践, 目前在我国CAG方案也逐渐得到了推广使用。

本次研究中, 观察组治疗总有效率为69.84%, 高于对照组 (49.21%) (P<0.05) , 这个结果和相关研究结果类似。由此看出:CAG方案在治疗老年AML方面所获得的临床疗效优于常规化疗方案。CAG方案中的三种药物Ara-C、G-CSF及ACR进入患者体内后能够发挥诱导分化及加速白血病细胞凋亡的作用, 具体作用机制如下: (1) 由于AML细胞具有G-CSF受体表达的功能, 因此G-CSF进入患者体内后可加快白血病细胞的代谢速度, 使G0期细胞快速进入S期。当S期的细胞数量所占的比例较大时特异性治疗药物就能够有效发挥杀灭疾病细胞的作用[3]。 (2) Ara-C可对白血病细胞产生有效的分化、诱导作用, 有助于增强化疗药物对于细胞的敏感性。另一方面, ACR具有极强的细胞膜穿透能力, 且穿透细胞膜之后能够在细胞中保持高浓度状态, ACR与Ara-C、G-CSF合用, 可以协同发挥抑制白血病细胞集群的作用。 (3) G-CSF能够有效提高AML细胞的三磷酸水平, 并为AML细胞DNA与Ara-C的结合提供有利条件。因此, 在化疗中可减少Ara-C的使用剂量, 同时还能够对AML集落产生优先杀伤作用。此外G-CSF能够加快粒细胞成熟的速度, 使粒细胞可以被释放到外周血当中, 因此对于骨髓移植有良好的预防作用, 同时还可以预防非血液系统与血液系统产生的不良反应[4]。本次研究中, 两组治疗后均出现不良反应, 观察组中PLT过低发生率较高, 占41.27%;18例恶心、呕吐, 占28.57%, 13例脱发, 占20.63%等, 均低于对照组 (35例PLT过低, 20例脱发, 21例恶心、呕吐, ) (P<0.05) , 这个结果和相关研究结果类似。有研究指出, CAG方案仅适用于WBC水平较低的AML患者, 如老年患者的WBC水平较高, 则采用CAG方案进行治疗时存在复发率高及生存时间较短的问题, 这些都需要我们进一步研究和探讨[5]。

综上所述, 相对于常规化疗方案而言, CAG方案能够有效改善老年AML患者的临床治疗效果, 同时还可以减少不良反应, 可推广使用。

摘要：对来我院诊治的126例患者入院资料进行分析, 将其随机分为两组。对照组采用常规方法治疗, 观察组采用CAG方案治疗, 比较两组治疗效果。结果观察组的总有效率为69.84%, 对照组为49.21%, 观察组的临床疗效明显优于对照组, 两组存在显著性差异 (P<0.05) ;观察组出现的非血液系统及血液系统不良反应均少于对照组, 两组存在显著性差异 (P<0.05) 。急性髓性细胞白血病发病率较高, 临床上采用CAG方案治疗效果理想, 安全性高, 值得推广使用。

关键词：急性髓性细胞白血病,老年初治,CAG

参考文献

[1]董志高, 陈旭艳, 李华, 等.CAG与IA方案治疗标准方案诱导1疗程失败急性髓性白血病的疗效比较[J].宁夏医学杂志, 2013, 35 (4) :359-361.

[2]王石松.含羟基喜树碱的预激方案诱导治疗高危骨髓增生异常综合征及骨髓增生异常综合征转化的急性髓系白血病的疗效观察[J].中国全科医学, 2013, 16 (6B) :1997-1999.

[3]于文征.经济型HAG/CAG方案治疗老年急性髓细胞白血病及高危骨髓增生异常综合征疗效比较[J].中国老年学杂志, 2012, 32 (19) :4313-4314.

[4]郝杰, 程澍, 王艳煜, 等.地西他滨联合预激方案和传统治疗方案治疗老年MDS/MPD转化的急性髓系白血病的疗效和安全性的比较研究[J].临床血液学杂志, 2014, 27 (1) :15-18.

髓细胞性 篇5

患者, 女性, 主因骶尾部麻木、右下肢不能伸直, 伴有大小便困难1个月入住我院神经内科。入院后查体:骶尾部麻木, 肛门反射可, 右侧oppenhein征阳性, 左侧膝腱反射活跃, 脑脊液潘迪氏 (-) , 红细胞10/μl, 白细胞3/μl, 蛋白0.44g/L, 糖4mmol/L, 氯化物122.33mmol/L, 培养未见致病菌生长, 抗酸杆菌未找到。血常规:白细胞3.38×109/L, 血红蛋白109g/L, 血小板190×109/L, N41.84%。腰椎核磁示:腰4～5椎间盘突出, 给予抗感染、调节免疫及营养神经治疗2周后, 患者逐渐出现了双下肢麻木、疼痛、胸痛及腰背部束带感, 继而出现面瘫。患者为进一步治疗转入北京一家医院, 后辗转北京多家医院, 经治疗后患者病情逐渐加重, 于2009年2月入住中国人民解放军总医院, 入院后查血常规白细胞4.89×109/L, 血红蛋白52g/L, 行骨髓穿刺术, 骨穿示骨髓增生明显活跃, 粒系占89.2%, 其中原始细胞占76%, 骨髓活检提示骨髓增生极度活跃, 白血病细胞弥漫性分布, 免疫分型提示幼稚细胞群占77.2%, 阳性表达CD13 (83.1%) 、CD33 (95.4%) 、CD15 (58%) 、CD56 (99%) 、HLAK-DR (93.1%) , CD14、CD64、CD11b、CD10、CD19、CD5、CD7、CD34阳性。骨髓融合基因结果提示, AML1-ETO融合基因及其转录剪切本AML1-ETO9a、AML1-ETO ins46nt均为阳性, 同时有c-kit基因突变且表达增高, 同时EVI1表达增高, 诊断为伴有c-kit突变的M2, 且伴有神经周围病变, 考虑可能是中枢神经系统受累。经患者要求转回我院继续治疗, 采用DA方案化疗2周期, 半身交替照射治疗后, 临床治愈出院。

2讨论

贫血、出血、感染、肝脾以及淋巴结肿大为AML的典型表现, 诊断一般并不困难, 但是不典型的AML病例的诊断有一定的难度, 有报道成人中枢神经系统白血病发生率可高达47%, 白血病细胞浸润神经系统占髓外白血病的2%～14%[1], 且神经系统症状出现较晚或常发生在治疗的缓解期, 而以神经系统损害为首发症状的急性白血病相对少见, 提示临床医生遇到神经系统损害的患者, 要全面详细询问病史, 仔细查体, 动态观察病情变化, 并对其进行具体分析, 不要满足于原来的诊断, 常规外周血细胞计数及分类、尿常规和尿二胆测定可作为初步筛选试验, 进一步做骨髓象、脑脊液、脑CT等检查有助于诊断, 以减少误诊。

参考文献

髓细胞性 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院在2010年5月-2014年2月共收治EAML患者25例, 所选患者的年龄均在60岁以上, 均为初治性脏器功能障碍患者, 患者均经过心电图、CT平扫、血检等各项精密检查、复查, 其检查结果和相关临床症状均符合《AML判断标准》而被确诊。根据采用治疗方案的不同将患者分为CAG组和常规化疗组。CAG组:13例患者均采用CAG预激方案进行治疗, 其中男、女患者分别为8例和5例, 年龄61~75岁, 平均 (65.4±8.7) 岁;常规化疗组:12例患者中男、女患者分别为7例和5例, 年龄62~74岁, 平均 (64.9±9.0) 岁。两组EAML患者的年龄、性别比例、病情严重程度等一般资料比较, 差异不具有统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方案

25例EAML患者均在治疗过程中给予同样的营养饮食、清洁护理、病情监护、抑制期输血等常规护理, 并保证护理操作的严格无菌性, 同时按照以下方案进行治疗。 (1) 常规化疗组:采用常规化疗方案 (DMC+HHT+Ara-C) 施治, 即在前1~3天给予45 mg/ (m2·d) 的DMC, 在后4~7 d给予2 mg/ (m2·d) 的HHT, 在1~7 d均予以100 mg/ (m2·d) 的Ara-C, 12 h/次, 1次/d, 7 d一疗程, 治疗2个疗程, 疗程间隔为1周, 并同步予以常规巩固性治疗。 (2) CAG组:采用CAG预激方案治疗, 在疗程内按照要求皮下注射200μg/ (m2·d) , 1次/d的G-CSF, 12 h/次和10 mg/ (m2·d) 的Ara-C, 并在疗程开始的1~4 d内静脉注射10 mg/d的阿克拉霉素 (ACR) 。用药过程中应对患者的白细胞数 (WBC) 进行实时监测 (3次/d) , 当患者的WBC>20×109个/L时停止给予G-CSF, 而将WBC<1.0×109个/L作为G-CSF的注射标准, 14 d/疗程, 患者共接受2个疗程的治疗, 疗程间隔为2周[1]。

1.3 评价方法

(1) 疗效评价:所有患者在治疗结束后均应作病情评估、血常规检查和X线骨髓形态学鉴定, 以上内容均应在治疗后的24 h内完成, 根据患者的症状、骨髓中白血病细胞比率情况将疗效分为控制 (患者的症状明显改善、血检结果正常、骨髓白血病占比与治疗前比下降75%以上) 、缓解 (相关症状得到一定缓解、病情未见进展、骨髓白血病占比与治疗前比下降50%~75%) 和无效 (症状未缓解、加重或死亡, 骨髓白血病占比与治疗前比下降50%以下) [2]。总有效率= (控制例数+缓解例数) /总例数×100%。 (2) 安全性评价:统计两组患者在治疗和用药过程中出现的心脏毒性、肝肾损伤、骨髓抑制和消化道反应的例数, 以不良反应率来评价治疗方案的安全性。

1.4 统计学处理

使用统计学软件SPSS 13.0对数据进行处理, 计数资料采用百分比表示, 行χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

同常规化疗组相比较, CAG组患者的病情控制率及总有效率均明显升高, 治疗无效率明显降低, 差异均具有统计学意义 (P<0.05) ;两组患者病情缓解率差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。

例 (%)

2.2 治疗方案的安全性

同常规化疗组相比较, CAG组患者的总体不良反应率明显降低, 两组患者的心脏毒性、肝肾损伤、骨髓抑制和消化道反应和不良反应率比较, 差异均具有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

例 (%)

3 讨论

EAML患者是指年龄在60岁以上的AML患者, 该类患者的基础体力、免疫能力和对联合、大剂量化疗的耐受力明显下降, 且进行干细胞移植风险较大, 疗效难以保证[3,4,5], 因此EAML患者的临床治疗存在较大的难度。目前我国即将进入老龄化社会, EAML的发病率预计在未来会呈现极速上升的趋势, 如何选择适合的治疗方案对于有效控制和缓解EAML患者的病情、延长EAML患者的生存时间及提高其生活质量具有重要的意义[6]。CAG方案是一种通过G-CSF使白血病细胞的分裂周期发生改变 (G0期→G1期) , 并在小剂量的阿糖胞苷 (CTR) 和阿柔比星 (ALB) 的化疗药物作用下加速AML细胞凋亡及增强NK细胞对于AML细胞的杀伤作用的预激治疗方案, 可起到显著控制、缓解病情、提高患者生存率的作用, 同时本方案的临床副作用较小, 因此在EAML、各类型的AML的临床治疗中的应用也越来越多[7]。本组研究对CAG方案应用于本院13例EAML患者的临床治疗中的效果及安全性进行了较为全面的评价, 研究数据显示, 同常规化疗组相比较, CAG组的病情控制率及总有效率均明显升高 (P<0.05) , 在不良反应率方面, CAG组显著降低 (P<0.05) , 这样的结果与CAG方案的临床疗效研究结果较为一致。CAG方案之所以对EAML患者具有如此显著的疗效与该方案充分考虑了老年患者的基础体力和化疗耐受力等条件紧密相关, 而与常规化疗相比, CAG方案中的化疗剂量降低了10倍作用, 这也使化疗中容易出现的心脏毒性、肝肾损伤、骨髓抑制和消化道不适等副作用情况大幅度减少[8]。而CAG方案中的小剂量、高疗效的特点又同本方案中的药物之间的相互作用关系及治疗原理密不可分, 研究提示促使白血病细胞大量凋亡是提升AML治疗效果的重要因素, 而通过G-CSF的作用可以促使AML细胞从长时间的G0休眠期状态迅速转入G1期的生长前期准备状态, 此时的AML细胞容易受到化学药物毒性的影响, 并可在Ara-c的诱导下加速凋亡, 另外ACR也是一种细胞凋亡和分化的高效诱导剂, 通过3种凋亡诱导药物的联合使用更可促进大量AML的集体、快速凋亡, 因此具有良好的疗效;而由于治疗过程中所使用的Ara-c、ACR的剂量都大为降低, 且EAML患者对小剂量化药的耐受力较好, 体力恢复较快, 同时机体的正常细胞和免疫细胞受到的损害较小, 因此CAG方案也具有更强的安全性[9,10,11,12,13]。

本研究结果表明, 本院应用CAG方案治疗EAML患者13例的临床效果显著, 不良反应小, 患者生存率高, 该方案可有效提升患者免疫力和基础体力并增强NK细胞的杀伤力, 值得在EAML患者的临床治疗中加以应用。

摘要：目的:研究观察CAG预激方案应用于老年初治急性髓性细胞白血病 (elderly patients with acute myeloid leukemia, EAML) 临床治疗中的疗效及价值。方法:选取本院2010年5月-2014年2月收治的60岁以上的EAML患者共25例作为本次分组试验对象, 根据患者接受治疗的方案的不同将其分为CAG组 (13例, CAG预激方案治疗) 及常规化疗组 (12例, 柔红霉素+三尖杉酯碱+阿糖胞苷) , 疗程结束后, 对比两组患者临床疗效和不良反应情况, 探讨CAG方案在EAML临床治疗中的应用价值并评价CAG方案的安全性。结果:同常规化疗组相比较, CAG组的病情控制率及总有效率均明显升高, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;CAG组不良反应率也显著降低, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:本院应用CAG方案治疗EAML患者13例的临床效果显著, 不良反应小, 该方案可有效提升患者免疫力和基础体力并增强NK细胞的杀伤力, 值得在EAML患者的临床治疗中加以应用。

髓细胞性 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取入住该院进行治疗的86例慢性髓细胞性白血病患者作为研究对象。该组患者中, 男性患者56例, 女性患者30例;年龄范围8~70岁, 平均年龄 (42.3±2.3) 岁;随访时间12个月~8年, 平均随访时间 (2.5±1.2) 年。采用伊马替尼治疗前, 共有11例患者接受过羟基脲或干扰素治疗。治疗前, 全部患者均行血尿常规、凝血常规、肝肾功能及心电图等检查显示正常, 均给予伊马替尼口服治疗。

1.2 护理干预措施

1.2.1 心理干预

尽管CML发病后能够将肿瘤转为慢性疾病治疗, 但大多数患者仍极易出现恐惧、不安等不良情绪, 并担忧治疗过程中出现不良反应或大额医疗费用等。针对这种情况, 护理人员应充分了解患者的家庭背景、性格、心理需要等情况, 并有针对性地给予心理疏导, 鼓励患者正确看待疾病, 主动向患者介绍药物可能发生的不良反应、应注意事项等, 对于患者提出的疑问, 护理人员应耐心解答, 为其解除疑虑, 使其保持良好的心态, 树立战胜疾病的信心, 积极配合治疗。

1.2.2 皮疹护理

皮疹也是伊马替尼治疗常见的不良反应之一。皮疹可伴有瘙痒, 尤以充血性丘疹多见, 主要出现于躯干部。通常而言, 大多出现在服用伊马替尼的30 d内, 过敏体质者较为常见。对于该类患者, 护理人员应仔细询问药物过敏史、近期可疑用药情况、有无进食海鲜、有无解除花粉等过敏原接触史, 有无发热症状, 以便确定是否由伊马替尼所致。如果患者症状较轻, 应注意保持皮肤卫生, 尽量穿棉衣裤, 不可使用肥皂等刺激物对皮肤进行清洗;若出现瘙痒, 禁止用手搔抓, 以免皮肤被损坏;可采用温水进行局部擦拭。如果患者症状较重, 应遵医给予抗组胺药物, 也可给予静脉或口服糖皮激素药物, 暂停伊马替尼治疗。

1.2.3消化道反应的护理

胃肠道反应也是伊马替尼治疗的常见不良反应, 主要包括恶心、纳差、呕吐等[3]。该类反应对患者的治疗依从性产生了巨大的影响。针对这种情况, 护理人员应告知患者主要是治疗药物所致, 但不可随意停药。如果症状持续时间较长, 可尝试改变药物服用方式, 如餐后服用或睡前服用, 但不可和西柚汁等影响药物吸收的食物一起服用。忌食辛辣、油腻等刺激性食物;注意根据患者的呕吐情况及时补充水分。如果是严重呕吐者, 应及时给予多潘立酮、胃复安等止吐药物, 并适当补充电解质。

1.2.4 水肿的护理

对于出现水肿的患者, 护理人员应做到每天为患者监测体质量, 判断水肿程度[4]。如果是症状较轻者, 应避免食物过咸, 并加强活动。卧床时可适当抬高四肢, 促进回流;衣着应以宽松柔软为宜。如果是症状较严重者, 应叮嘱其不要摄入过多钠盐, 严格控制钠盐摄入量。给予相应的药物处理, 减轻患者的水肿程度, 直至正常生活不受影响。此外, 还要叮嘱患者多进食新鲜蔬菜、水果, 确保电解质平衡。

1.2.5 中性粒细胞减少及血小板减少的护理措施

如果中性粒细胞或血小板减少情况严重, 应立即中断治疗, 待计数恢复至一定水平才可继续使用伊马替尼治疗。再次应用伊马替尼治疗时, 必须密切留意患者血象变化情况, 若再发生严重的中性粒细胞减少或血小板减少现象, 则要减少伊马替尼的剂量。如果患者的中性粒细胞减少症状较轻, 可继续给予伊马替尼治疗, 但患者应尽可能出入公共场所, 预防交叉感染;如果患者的血小板减少症状较轻, 应注意避免拔牙或进行其他手术。

1.2.6 骨关节与肌肉疼痛护理

一些患者在服用伊马替尼治疗后, 可能会出现肌肉抽搐的情况, 尤以四肢肌肉为主[5]。在随访该类患者时, 应重点检查其局部皮肤及肌肉情况, 排除蜂窝组织炎、淋巴管炎等局部感染, 情况需要时可行血常规检查, 排除肌肉溶解。对于症状较轻者, 应以理疗为主, 如按摩、推拿等;对于症状较严重者, 应暂停药物治疗, 注意对症止痛与肢体保暖, 多进食新鲜蔬菜水果, 以保证电解质平衡, 并适当给予抗组胺药物。若采取上述措施后, 症状还不能缓解, 则要改变伊马替尼治疗方案。

1.3 观察指标

对所有患者护理前后的不良反应进行观察并记录, 并进行对比。

1.4 统计方法

采用SPSS19.0软件包对所有数据进行统计学处理, 计数资料用率 (%) 表示, 组间比较用χ2检验。

2 结果

护理后, 患者的不良反应发生明显少于护理前, 护理前后的不良反应发生率差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

注:组间比较, P<0.05。

3 讨论

在该研究中, 该院对86例应用伊马替尼治疗的慢性髓细胞性白血病患者进行了观察, 并给予了护理干预。比如, 针对患者出现的皮疹、水肿、恶心、呕吐等非血液学反应, 该院及时给予了皮疹护理, 水肿护理、消化道反应护理等护理干预;对于患者出现的中粒性细胞减少与血小板减少, 则对其血象进行密切观察, 嘱咐其减少出入公共场所, 给予伊马替尼治疗。经过对症处理, 患者的不良反应得到了基本或完全控制及缓解, 服药依从性明显提高。从表1中可看出, 实施护理后, 患者各类型不良反应发生率显著低于护理前存在明显差异。有文献[7,8]指出, 应用伊马替尼治疗慢性髓细胞性白血病, 在不同阶段认真观察患者反应, 并及时给予恰当的护理干预, 能够有效有效减少不良反应, 提高治疗效果。该研究结果与文献结果基本无异。由此可见, 应用伊马替尼治疗慢性髓细胞性白血病, 并及时给予有效的护理干预, 能够降低不良反应的发生率, 为临床治疗慢性髓细胞白血病提供了可能。至于研究中各种不良反应的发生率仍超过10.00%, 可能与患者体质、给药方式及药物剂量等因素有关, 具体还需进一步验证[9]。总体来说, 有效的护理干预应用于慢性髓细胞性白血病的治疗中, 对提高治疗效果具有重要的意义, 这也为临床治疗与护理提供了新思路, 发展前景广阔。

综上, 伊马替尼治疗慢性髓细胞性白血病, 可能产生不良反应, 故必须加强护理, 以减少不良反应发生率。对应用伊马替尼治疗的慢性髓细胞性白血病患者进行密切观察, 并针对患者实际进行有针对性的护理干预, 有利于降低不良反应的发生率, 提高患者依从性。

摘要：目的 研究伊马替尼治疗慢性髓细胞性白血病的不良反应, 并探讨护理方法及效果。方法 随机抽取该院2009年7月—2013年7月共收治的86例慢性髓细胞性白血病患者, 给予伊马替尼药物治疗与有针对性的护理干预, 观察护理前后的不良反应发生率。结果 护理后, 患者的4度以下非血液不良反应、34度中粒性细胞减少、34度血小板减少的不良反应发生率分别为18.60%、12.79%、13.95%, 护理前的分别为45.35%、37.21%与39.53%, 护理前后的不良反应发生率比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 伊马替尼治疗慢性髓细胞性白血病, 密切留意不良反应, 并及时采取有效措施治疗与有针对性的护理干预, 能够降低药物的不良反应发生率。

关键词：慢性髓细胞性白血病,伊马替尼,不良反应,护理

参考文献

[1]吴爽文.慢性粒细胞性白血病应用伊马替尼治疗近期疗效观察[J].亚太传统医药, 2013, 9 (4) :194-195.

[2]孟莹, 刘春水, 李薇, 崔久嵬.伊马替尼治疗慢性粒细胞性白血病患者的疗效分析[J].吉林大学学报:医学版, 2012, 38 (3) :563-566.

[3]魏永强, 张贤, 刘晓力, 等.大剂量伊马替尼治疗慢性髓细胞白血病的临床观察[J].临床血液学杂志, 2011, 24 (9) :517-519.

[4]嘉红云, 冀天星, 黄思聪, 等.伊马替尼治疗慢性粒细胞性白血病的疗效观察[J].肿瘤药学, 2011, 2 (4) :299-301.

[5]徐玉秀, 孙慧.伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病急变期的疗效观察[J].当代医学, 2011, 17 (28) :142-143.

[6]吴圣豪, 郑翠苹, 徐杰.伊马替尼联合干扰素-α治疗慢性髓性白血病的回顾性研究[J.中华血液学杂志, 2012, 33 (4) :311-315.

[7]钟健生, 孟凡义, 徐丹, 等.慢性粒细胞白血病患者血清α1-酸性糖蛋白、伊马替尼浓度与疗效关系[J].中华医学杂志, 2011, 91 (30) :2120-2123.

[8]曾春雪, 朱焕玲, 刘恒伟, 等.服用伊马替尼慢性粒细胞白血病患者hOCT1表达的变化[J].四川大学学报:医学版, 2009, 40 (5) :893-896.

髓细胞性 篇8

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2008年1月-2015年12月于本科收治的74例泌尿外科腔镜手术后尿源性脓毒血症患者(观察组)的临床资料为回顾性分析的研究对象。其中,男性41例,女性33例,平均年龄(57.3±6.5)岁。原发疾病史:经皮肾镜碎石取石术17例,输尿管镜碎石取石术6例,输尿管镜手术9例,经尿道前列腺电切术25例,经尿道膀胱肿瘤电切术6例,其他11例。所有患者符合《严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》2012版全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)诊断标准[5]中的至少2项指标。SIRS诊断标准:①体温>38℃或<36℃;②心率>90次/min;③呼吸频率>20次/min或动脉血二氧化碳分压<32 mm Hg或机械通气;④白细胞计数>12×109/L或<4×109/L,或幼稚细胞比例>10%。74例尿源性脓毒血症患者中段尿细菌培养:细菌培养阴性7例,大肠埃希菌26例,粪球菌5例,白色念珠菌感染,7例,肺炎克雷伯菌7例,其他细菌10例,2种或2种以上细菌12例。随机选取同时期本科行腔镜手术、但未发生尿源性脓毒血症的74例患者作为对照组。

1.2 方法

回顾性分析两组患者的血清s TREM-1、CRP、PCT和尿液s TREM-1的浓度变化,其中血清、尿液s TREM-1的浓度检测采用双抗体夹心酶联免疫吸附法;血清CRP、PCT的浓度检测分别采用Beckman全自动生化分析仪、化学发光免疫分析法。血清和尿液采样时间:入院24 h内、术后1 h、1 d、3 d和7 d。根据患者术前的健康情况,计算患者入院24 h内的急性生理与慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE II)。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析,计量资料用均数±标准差(±s)表示,用t检验;采用重复测量数据方差分析比较两组患者血清s TREM-1、CRP、PCT和尿液s TREM-1浓度的总体差异;计数资料用率或%表示,用χ2检验;采用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线分析患者血清、尿液s TREM-1浓度、血清CRP浓度、血清PCT浓度对尿源性脓毒血症的诊断价值;采用Person法分析分析s TREM-1与尿源性脓毒血症死亡患者生存时间的相关性;应用Cox比例风险模型分析与尿源性脓毒血症患者死亡相关的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况比较

74例对照组患者中男性38例,女性36例,平均年龄(54.6±5.8)岁,经皮肾镜碎石取石术21例,输尿管镜碎石取石术5例,输尿管镜手术6例,经尿道前列腺电切术27例,经尿道膀胱肿瘤电切术5例,其他10例,两组患者在年龄、性别、手术史的构成比无明显差异。观察组术前WBC、APACHEⅡ评分高于对照组;观察组术后细菌血培养阳性例数(67例)要高于对照组(18例),差异有统计学意义(χ2=18.77,P=0.000),观察组在术后30 d内有22例死亡,病死率29.7%,明显高于对照组2.7%(2/74),差异有统计学意义(χ2=14.54,P=0.000)。见表1。

2.2 两组患者血清CRP、PCT、s TREM-1和尿液s TREM-1浓度变化

两组血清CRP浓度在均在术后1 h开始增高,术后3 d达到峰值,随后逐渐降低,术后7 d仍高于正常水平,观察组血清CRP浓度在术后1 d、3 d和7 d高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组血清PCT浓度在术后1 d到达峰值,随后逐渐回落,但术后3 d和7 d仍然高于术前水平;对照组血清PCT浓度在术后1 h达到峰值,术后7 d已低于术前水平,观察组血清PCT浓度在术后1 d、3 d和7 d高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组血清s TREM-1浓度在5个采样点均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组血清s TREM-1浓度在术后7 d内均处于较高浓度水平,对照组在术后3 d基本恢复至正常水平。两组患者尿液中s TREM-1浓度的变化趋势基本与血清s TREM-1浓度的变化相似。见表2。

2.3 血清CRP、PCT、s TREM-1和尿s TREM-1浓度对泌尿外科腔镜手术后尿源性脓毒血症的诊断价值分析

采用ROC曲线分析血清CRP、PCT、s TREM-1和尿液s TREM-1浓度对尿源性脓毒血症患者严重程度的诊断有效性,血清CRP的ROC曲线下面积(area under the curve,AUC)为0.753,敏感性和特异性分别为0.797和0.784,最佳阈值浓度为64.8 mg/L;血清PCT的AUC为0.813,敏感性和特异性分别为0.825和0.726,最佳阈值浓度为3.41μg/L;血s TREM-1的AUC为0.882,敏感性和特异性分别为0.864和0.875,最佳阈值浓度为2.76μg/L;尿s TREM-1的AUC为0.727,敏感性和特异性分别为0.761和0.824,最佳阈值浓度为1.24μg/L。见图1。

2.4 泌尿外科腔镜手术后尿源性脓毒血症患者死亡危险因素评估

74例泌尿外科腔镜手术后尿源性脓毒血症患者术后30 d内死亡22例,病死率29.7%,平均存活时间为11.6 d,22例死亡患者血清CRP、PCT、s TREM-1和尿液s TREM-1的峰值浓度分别为(155.6±11.7)mg/L、(6.28±0.86)μg/L、(4.64±0.61)μg/L、(1.57±0.38)μg/L,明显高于未死亡患者血清CRP(124.6±8.65)、PCT(3.77±0.52)、s TREM-1(2.19±0.32)和尿液s TREM-1(0.56±0.13)的峰值浓度,差异有统计学意义(P<0.05)。通过Cox比例风险模型分析与尿源性脓毒血症患者死亡相关的危险因素,血s TREM-1和尿s TREM-1浓度为独立危险因素。患者血清、尿液s TREM-1浓度与尿源性脓毒血症死亡患者生存时间的相关性分析结果显示,患者血清s TREM-1峰值浓度(r=-0.651,P<0.01)、尿液s TREM-1峰值浓度(r=-0.568,P<0.01)与预后均呈负相关。见图2和表3。

A:CRP,AUC=0.753;B:PCT,AUC=0.813;C:血s TREM-1和尿液s TREM-1,AUC分别为0.882和0.727

A:血、尿s TREM-1浓度的高低与患者生存期的关系;B:22例尿源性脓毒血症死亡患者的生存期分析

3 讨论

泌尿系统结石、肿瘤是泌尿系统常见的疾病,由于腔镜手术具有创伤小、患者恢复快等优点,被广泛应用于泌尿外科手术[6]。多数泌尿系结石常为感染性结石,有研究发现,不同成分的结石均含有大量的细菌内毒素,其中鸟粪石,碳酸磷灰石含量最多[7],结石导致泌尿系统梗阻、尿液潴留,为泌尿道中细菌逆行入血创造有利条件[8],从而引起尿源性脓毒血症。文献报道,尿源性脓毒血症的发生与手术方式、手术通道、结石类型、术前合并症、术中灌注压及灌注液量等有关[9]。尿源性脓毒血症的病死率波动为20%~40%,本研究中74例尿源性脓毒血症患者术后30 d内死亡22例,病死率29.7%,死亡原因多为SIRS引起的多器官功能衰竭。

尿源性脓毒血症是已经存在潜在感染下进行手术引发的一种特殊脓毒血症,发病隐匿、发展迅速,导致脓毒症休克、死亡,早期进行有效的诊治是降低其病死率的关键[10]。临床工作中常用的脓毒血症检测指标主要有CRP、PCT、血细菌培养等。血细菌培养是诊断脓毒血症的重要指标,本研究中术后细菌血培养阳性率高达90.5%(67/74),但仍有7例患者血培养细菌阴性,加之血培养操作复杂、耗时久,对脓毒血症的早期诊断价值有限。PCT是一种由116氨基酸形成的多肽,MULLER等[11]研究发现,脓毒血症时,体内神经内分泌细胞参与PCT的合成、分泌,血清PCT的浓度可反应病情严重程度及评估预后。当机体受到感染、外伤等刺激后,血清CRP水平异常升高,临床常将CRP作为炎症标志物。然而,有学者[12]发现,CRP、PCT的诊断敏感性、特异性较低,本研究中发现观察组患者血清CRP、PCT在术后1 d以后才与对照组差异有统计学意义;而且CRP的诊断敏感性、特异性分别仅为0.797、0.784,PCT的诊断敏感性、特异性分别为0.825、0.726,CRP、PCT的最佳阈值浓度分别为64.8 mg/L、3.41μg/L。而观察组患者血清s TREM-1浓度在术前、术后1 h已经高于正常水平,血s TREM-1的诊断敏感性和特异性分别为0.864、0.875。虽然尿s TREM-1的诊断敏感性、特异性分别仅为0.761、0.824,但尿液采集相对于抽血检测,具有易操作、依从性好等优势,加之能区分尿源性与非尿源性脓毒血症。因此,血、尿s TREM-1的浓度检测均有助于尿源性脓毒血症的早期诊断。Cox比例风险模型结果也显示CRP、PCT不是影响尿源性脓毒血症患者预后的独立危险因素,因此,血清CRP、PCT水平对尿源性脓毒血症的早期诊断以及评估患者预后的临床价值有一定的局限性。

TREM-1是免疫球蛋白超家族中的一员,通过表达于成熟单核-巨噬细胞、中性粒细胞等细胞表面,具有促进炎症发生的作用[13]。s TREM-1是TREM-1的可溶性形式,在机体感染过程中释放于体液,对诊断脓毒血症有一定的临床价值。GIBOT等[14]研究发现,s TREM-1的对脓毒血症的诊断价值高于CRP和PCT,笔者的结果也与此相似,观察组与对照组的血、尿s TREM-1浓度在5个采样点均存在差异,提示早期连续监测泌尿外科腔镜手术患者体液中的s TREM-1浓度可能有助于早期发现尿源性脓毒血症。同时,本研究也发现血、尿s TREM-1是影响尿源性脓毒血症患者预后的独立危险因素,因此,监测血、尿s TREM-1浓度变化可能有助于早期诊断尿源性脓毒血症以及评估患者预后。