护理档案

护理档案（共4篇）

护理档案 篇1

护理档案是护理部在护理工作和活动中形成的, 具有参考利用价值的, 并经过立卷归档而集中保管起来的文件、材料。护理档案是护理工作的真实记录, 它反映了护理活动的历史面貌, 是护理活动的依据, 是存史借鉴, 益于当代、惠及后世的史志;是护理工作研究参考的资料。

1 档案的分类

1.1 按年度分类。就是按照形成和处理文件日期所属的年度进行分类。

1.2 按问题组卷“问题”是指文件内容反映的某方面的工作问题或涉及的人物、事物等, 为此护理档案工作的范围和性质分三部分。 (2) 护理行政工作档案。其内容为:a.医院工作条例、制度、各级人员职责。b.护理人员花名册 (任命、编制、变动、来源、晋升、调配) 。c.上级文件 (院外、院内、护理学会下达的文件、通知) 。d.各种会议记录 (院长扩大会、科室负责人会、护士长例会等) 。e.向上级请示、报告的存根和批复。f.建立和修订的制度 (日期、原因、过程) 。g.大事记包括大事发生时间和大事内容记述两部分, 它是把一定范围的重大事件按时间先后简要的记录。h.各种查房 (业务、行政、大小夜查岗) 记录。i.奖惩情况。j.年度计划、总结, 季度工作重点、小结。 (2) 护理业务工作档案。其内容为:a.护士来院、外出、学习进修时间、内容、收获成绩、评语、向护理部汇报内容。b.护理质量控制标准、检查方法、扣分标准 (病人管理、环境管理、业务管理、物资管理, 无菌技术操作, 各项表格书写规范及消毒隔离等) 及每月检查记录、分数。c.事故、差错、缺点登记 (过程、性质、后果、鉴定情况、处理意见) 。d.论文撰写 (题目、日期、发表时间、刊物名称、奖励、成果) 。e.护士长工作月报表 (护士出勤率、病人出入院动态、工作量统计, 查房、讲座、提问及考试考核, 工作缺点、好人好事、下月工作安排) 。f.业务学习、教学 (主讲人、时间、内容、参加人数) 。g.人才培养规划 (各级护理人员培训计划, 如护士长培训班、护士培训班等) 。h.护理科研 (科研设计、开题报告、编制方案、程序、实验数据、总结、评议、鉴定、应用、考核、成果、奖励) 。i.护理活动 (如纪念“5.12国际护士节”、技术表演、比赛、知识竞赛、表格展评、自办学习班等) 。 (3) 护理人员技术档案。按号数分列 (一般情况、全年出勤、事故差错情况、教学、业务考核、论文撰写、技术革新、科研、发明创造等) 。

2 护理档案的收集与立档

2.1 收集。

归档文件要收集齐全, 遵循文件的自然形成规律、按照文件间的联系分类立卷, 使案卷正确反映护理活动基本面貌, 便于保管和利用。

2.2 立档。

举例说明如下。 (1) 护士的培养。对在职护士举办各类提高班或外送进修学习, 进行基本技能训练, 如基本功、心肺复苏训练、技术竞赛等。档案整理内容有:a.办班名称、时间、教材、教学计划、教学大纲、课程表, 实验、见习、实习基地, 个人鉴定、考试、考核等记录。b.基本功竞赛, 成立竞赛委员会, 下达训练、竞赛的目的、要求, 制定竞赛的标准 (程序、技术与内容、要求标准、评分标准) 、竞赛时间、参加人数、监考人、竞赛结果、奖惩情况, 录像或拍照。以上活动的各项记录收集齐全后, 立XX年、业务第X卷、写封面及编号存档。 (2) 医疗事故档案整理:a.肇事者写出事故发生的详细经过和个人态度的检查材料。b.科内“事故、差错”分析小组进行调查、分析的材料。c.科委会 (科主任、科护士长、主治医师、护士长) 调查材料及处理意见。d.事故讨论会议记录, 各级有关领导及科内全体同志分析事故原因。e.护理部调查及处理意见记录。f.院级领导、事故鉴定委员会提出处理意见, 打印成文。以上手续完备, 存入手稿, 打印文件, 立XX年, 业务X卷, 写封面及编号存档。

3 讨论

3.1 护理部必须建立档案。

护理学是一门独立的学科, 护理专业的政策、法规、质量、技术标准和各种活动必须统一管理, 以便查找护理工作的资料, 科研、人事变动、开展活动、考试、考核、晋升情况以及加强科学管理, 故护理部必须建档案。

3.2 重视档案的收集整理。

档案工作是一门科学, 所以护理档案的收集是档案工作的起点, 是保证档案齐全完整的重要步骤, 护理档案整理工作的好坏, 直接影响到档案利用, 只有分门别类进行整理, 才便于保管, 并及时、准确地提供利用。

3.3 正确发挥档案的作用。

建档要坚持实事求是的原则记述成败得失, 体现珍视经验、重视教训、发挥“前车之鉴, 后事之师”的作用, 为总结医院护理管理和护理学科的发展提供可靠的依据。由于数据化管理和建档, 可为业务职称晋升提供依据。

3.4 电子计算机在护理档案中的应用与展望。

随着护理学科迅速发展, 护理文献的数量急剧增加, 信息和资料的记载与保管需要空间。掌握护理人员的技术素质、科研情况是管理者进行人才管理的前提, 利用计算机建立护理人员档案, 可使护理人员有关的信息得以妥善保存, 并利于信息取用[1]。应用电子计算机存档, 保密性强, 实现微机联网, 资源可共享, 应用数据库技术方便检索、分类及统计, 软盘可复制, 长期保存。

摘要：探讨护理信息资源管理。方法:回顾分析多年护理活动中护理人员行使职责活动的原始记录及资料。结果:通过对大量的护理信息的积累、整理, 去粗取精, 去伪存真, 建立一系列完整的护理档案和信息贮存, 使护理经验较好地得到利用。结论:护理信息是医院信息的重要组成部分, 加强护理信息资源管理, 是维护护理历史真实面貌的一项重要资料。护理档案有助于护理信息管理系统的建立, 是形成学科体系、发展的依据, 重视护理档案工作并加以利用, 是对提高护理管理效能, 确保护理服务质量, 促进护理科学的发展具有重要意义。

关键词：护理档案,管理

参考文献

[1]潘绍山, 孙方敏, 黄始振.现代护理管理学.北京:科学技术出版社, 2000, 102-103.

护理档案 篇2

1、凡属护理部管理的护理人员均要登记入册建档。

2、凡护理部组织的各种理论考试成绩均记录归档。

3、对护理人员科室调动或外出学习、进修、参加各种学术交流

会议、书刊杂志发表的文章或科研成果都应登记归档。．‘

4、凡在工作岗位上做出成绩或有贡献的护理人员或授予的各级荣誉称号也应记录归档。

5、对因工作不细心、责任心不强而出现的护理差错，也应记录归档。

6、对调离护理队伍的护理人员，技术档案随本人转入相关科室保管。

护理档案 篇3

1 计算机技术在护理档案工作中的意义

“三分治疗、七分护理”这句至理名言是对医疗实践的科学总结, 也是对护理工作重要性的高度诠释。在传统的护理工作模式下, 转抄医嘱、校对以及各种护理文书的书写、日常事务管理等繁琐的工作占用了护理工作者大量的工作时间和精力。因此, 笔者所在医院于2004年逐步利用医星医院数字化管理软件、办公自动化系统 (OA) 以及档案综合资源管理系统三大系统平台进行护理技术档案、护理文书档案及护理临床档案管理, 从而全面实现计算机技术在护理档案工作中的运用, 为医院护理工作的发展提供了更为广阔的空间[1]。

2 计算机技术在护理档案工作中的运用

2.1 在护理技术档案中的运用

护理技术档案系统以医院档案综合资源管理系统为平台, 由数据输入、修改、数据查询、统计查询、系统维护5大模块组成, 真实记录了护理人员业务成长过程。该系统从设计思想上, 以护理人员信息为中心, 以建立电子档案为目标, 在系统的功能与性能上尽可能保证软件的通用性、可维护性及扩展性, 能够最大程度地满足医院护理人员管理信息的需求, 体现了护理人员的整体业务情况及多元化的个体信息;从设计内容上, 根据护理学科发展需要、各级护理人员考核标准、培养计划, 确立了电子档案条目, 条目包括个人基本情况、职称及职务变动情况、调动情况、培训登记、科研论文、奖惩情况、业务考核等内容, 为护理人员德能勤绩及晋职晋级考核提供了重要的依据。这种充分运用计算机技术代替传统手工方法对护理人员技术档案进行管理的方式, 大大节约了纸张成本、存储空间、书写时间及人工操作环节造成的误差, 信息全面可靠、查询方便快捷, 从而实现了护理管理工作责任化、科学化、规范化、程序化。

2.2 在护理文书档案上的应用

本院护理文书档案系统以办公自动化系统 (OA) 为平台, 实现了护理文书档案电子化管理模式, 提高了护理文书、护理信息传递的速度, 方便了领导、职能、医技与临床科室之间的沟通交流。据不完全统计, 每月利用护理文书档案系统收集资料60余件, 发出资料200余份, 发出信息40余条, 大大节约了时间及办公经费。同时, 通过护理文书档案系统, 实现了护理政策法规、制度职责、技术操作、质量评估、护士执业证书、护理科研教学、新技术、新业务、护理缺陷处理、护士长手册等资料的收集、整理、立卷、归档、开发利用工作, 使护理文书档案资料在全院范围内得到了共享和利用, 提高了管理效率。

2.3 在护理临床管理系统中的应用

本院护理临床管理系统以医星医院数字化管理软件为基础的医疗局域网络为平台, 它包括医嘱管理系统、护理病历系统、病房管理系统等五大模块近60个子模块, 完成了患者在本院就诊期间全部病历的输入储存, 包括住院号、姓名、年龄、性别、地址、诊断、病情、治疗手段、护理及用药等, 为患者就医提供了安全、方便、高效、快捷的服务, 为本院开展整体护理、优质护理服务示范工程奠定了坚实的基础。如医嘱管理系统的应用, 本院从2004年开始实施医嘱管理系统, 在临床病区设有医生工作站和护士工作站, 医生和护士采用个人用户名和密码登录工作站, 医生在医生工作站终端录入医嘱, 护士在护士站终端查看医嘱, 经两人核实医嘱无疑后确认, 医嘱管理系统将对所有医嘱进行归纳整理, 传输到住院药房、住院收费处、检验科等相关科室, 护士则根据打印出的医嘱进行相对应的护理治疗, 这种采用计算机技术处理的医嘱字迹清晰、条目清楚, 方便快捷、准确无误, 节约了工作时间, 简化了工作流程, 避免了因重复转抄而造成的错误, 减轻了临床护士事务性工作负担, 提高了护理质量。

2.4 在护理教学科研系统中的应用

护理教学的目的是让实习护士在理解理论知识的基础上, 掌握各种操作技术, 由于实习护士没有临床实践经验, 经常感到带教老师所说的内容抽象, 难以理解, 因此, 笔者所在医院将计算机技术应用于护理教学系统中, 通过患者指导、护士教育、视频教学等板块, 利用图、文、声、像等多媒体, 以直观、形象、生动的方式增强了学生对系统理论的理解和对实践操作的感性认识, 从而使实习护士能更好地学习和掌握临床知识与技术[2]。

2.5 在护理研究中的应用

在临床护理研究中, 研究者可在系统平台上查询大量的档案资料, 申报科研课题、撰写科研论文[3], 近年来, 平均每年申报县级护理科研课题2项, 在国家级核心期刊上发表护理科研论文30余篇。

3 体会

3.1 规范了工作流程

护理工作流程是由工作中各个环节组合而成, 环节与环节之间联系紧密, 环环相扣, 充分体现了护理工作的严谨性、周密性。计算机技术的应用就是把工作的制度和规范彻底地融入到护理工作流程之中, 抑制了手工方式操作的随意性, 从而减少了工作差错的发生[4]。

3.2 提高了工作效率

在未应用计算机技术以前, 护士要做入院登记、书写床头卡、转抄医嘱、服药卡、治疗卡、出院登记等许多重复的工作, 这既占用了护士的时间, 又容易出现人为的差错。自使用计算机技术实现资源共享以后, 患者从入院到出院, 所以信息均通过计算机管理系统完成, 大大降低了工作的重复性, 把护理工作者从繁重而琐碎的工作中解放出来, 把更多的时间还给患者, 向患者进行健康宣教、心理沟通等医疗服务性工作, 给护理管理工作带来了一次质的飞跃。

3.3 加强了质控管理

在日常的护理质量检查中, 护士长以上管理人员均参与到不同项目的护理质量检查, 个别检查者因个人原因, 查到问题不跟被检查者当面沟通, 只是打个分就上交了, 导致在月质量考评分析时, 被检查者质疑检查结果, 甚至有个别检查者对待工作不认真, 检查出问题不记录, 这给护理质控管理带来了很大的困难。自计算机技术应用于护理工作中之后, 这一现象得到了有效的缓解。管理者充分利用护理档案管理系统, 提取资料、查找问题、分析问题。使护理质量管理更立足于持续改进的根本, 更着眼于问题而不是分数, 更重视问题的解决与改进而不是将科室质量简单地分为优、良、中、差, 排除了人为因素, 解除了临床科室的抵触情绪, 赢得了临床的配合与合作, 全面有效地实施护理质控管理[5]。

3.4 增强了服务透明度

通过护理管理系统, 患者可随时查阅每日费用清单, 明白消费项目、消费内容及消费价格, 提高了患者满意度。据统计, 本院患者满意度以每年2%～3%的比例提高, 在一定程度上缓解了护患矛盾, 提高了服务质量。

3.5 实现了科学管理

本院在2006年开展的护士长竞聘工作中, 通过档案系统提供的竞聘者个人档案, 真实、全面、客观地反映了竞聘者的学历、职称、工作经历、培训学习、技术考核等情况, 经综合考评后, 选拔了12名成绩突出, 具有一定管理能力的护理工作骨干走上了管理岗位。

3.6 营造了良好的学习氛围

计算机技术应用于护理工作中后, 激发了护理工作者学习计算机知识的热情, 特别是年长的护理工作者, 使她们明白了一个合格的医务工作者不但要有护理专业技能, 还要有活到老, 学到老精神, 只有不断学习各方面的技能, 才能适应现代化护理发展的需求。

3.7 有利于档案资料的保存

采用计算机技术管理护理档案, 克服了传统纸质档案随着时间的日积月累, 存储量大, 存储空间增加, 加之经过长期储存出现纸张变质、字迹模糊等无效保存的缺点, 方便于档案资料的永久性保存, 节约了存储空间。

3.8 增强了档案资料的保密性

在计算机技术中, 可通过添加密码使重要档案资料加密保存, 一般情况难以查找, 从而大大提高了档案资料的保密程度, 使护理档案管理更加先进、科学、规范。

计算机技术在护理档案中的应用推动着本院档案信息化建设的不断发展, 同时, 也给护理工作者带来了新的机遇与挑战。适应时代发展, 推动技术创新, 把握计算机技术精髓, 在护理工作中发挥其先进科学技术的优势, 从而进一步提高工作效率与效果、降低人力需求, 达到群众满意的护理服务, 这还需要广大护理工作者做出不懈的努力。

关键词：计算机,护理档案,应用

参考文献

[1]潘玮, 商临萍.计算机管理软件在护理部资料管理中的应用[J].护理研究, 2006, 6 (20) :1481.

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[3]李艳, 鹤玫, 贾雪红.计算机在护理工作中的应用分析[J].护理研究, 2002, 16 (11) :667.

[4]谢红珍, 潘绍山.计算机在我国护理工作中的运用与发展趋势[J].实用护理杂志, 2001, 17 (9) :40.

护理档案 篇4

1 护理档案的收集分类

护理档案依据护理工作的范围和性质可分为3个部分进行收集。 (1) 护理行政档案是指医院护理组织行政体系及其履行权利、职责、义务的工作信息内容。包括:健全的护理管理组织、组织框架;护理工作条例;护理规章制度;护理人员岗位职责;护理人员信息册;各级上级文件及通知;护理部工作计划、总结、工作重点、目标管理;护理人事调配规定及调配动态信息记录;护理部院务会、科务会、护士长例会等会议记录;护理部大事记;重要护理活动材料等。 (2) 护理业务档案包括:护理常规;技术操作标准及规范;医院临床护理实践指南;临床护理质量标准及检查方法;护理质量控制考评汇总、分析、反馈及整改资料;护理科研;护士长工作手册;开展新业务新技术情况;分层次“三基三严”考核资料;护士依法执业、护理执业信息汇总等;整体护理工作资料 (患者安全目标管理、应急风险预案、急救网络体系、不良事件分析督导、满意度测评分析、护理纠纷投诉处理等) ;全院性业务学习;三级护理查房记录;疑难病例讨论;医院重点专科培训管理资料;优质护理服务示范专项工作资料等。 (3) 护理人员技术档案包括:一般情况, 如科室、年龄、职称、学历、出勤等;“三基三严”培训考核成绩;护士轮转、进修登记;护理专业晋升、护理岗位聘任情况;参加各类学术活动记录;护理论文信息汇总;参加院内外护理竞赛获奖等。

2 护理档案的收集要求

档案收集是档案工作的起点, 是确保护理档案真实、完整的重要步骤, 没有档案资料的收集, 就没有完整、科学、系统的护理档案[2]。因此, 原始护理档案资料的准确完整性的收集质量直接影响到档案保管的价值[3]。 (1) 凡能正确全面反映护理活动的真实记录, 并对今后护理事业的发展有查考利用价值和指导价值的材料都属收集的范围。 (2) 收集到档案室的护理材料必须是办理完毕的原始材料, 要求完整齐全、真实。每份材料都能正确反映护理活动的基本面貌。 (3) 收集的护理材料统一使用A4规格的办公用纸;书写字迹只能用碳素墨水、蓝黑、黑色墨水书写, 禁止使用纯蓝、红色墨水、圆珠笔、铅笔书写。 (4) 收集的护理档案材料, 应当有相应的材料佐证, 包括照片、幻灯片、图片、表格及文字材料等。 (5) 护理大事件形成的材料必须成套, 材料齐全规整, 材料之间保持必要的逻辑联系。 (6) 收集的护理档案施行分类存档、系列排列、建立立卷标题及年度护理档案目录, 便于查阅。

3 护理档案收集中常见的问题

2012年档案科以收集的138份护理档案为例, 对于收集过程进行分析研究, 常见的问题:缺乏责任心8份, 材料丢失5份, 材料不完整27份, 欠缺专业性10份。根据上述调查说明, 原始资料的收集准确完整性对护理档案的保存价值具有重要意义。现对护理档案收集过程中的常见问题分析如下。

3.1 护理档案收集人员缺乏专业性

目前, 护理档案收集人员基本由护理部管理人员兼职担任, 且大多数是护理专业毕业生, 虽然熟悉护理工作, 但缺乏相应的档案专业培训, 医院存在只重视临床技术人员的继续教育, 缺乏对档案管理人员的继续教育, 所以档案管理人员业务水平管理能力的欠缺可导致护理档案收集内容缺乏系统性、科学性、全面性[4]。

3.2 护理档案收集的材料不完整

护理档案在护理活动过程中往往经过多次传递, 档案容易丢失, 又缺乏专人管理, 丢失的档案不易找到;某些护理教案、获奖证书等归属个人材料, 当事人为了应用时方便或想独自保存, 常不愿上交档案部门归档;此外, 在护理活动中某些护理不良记录不愿上交档案室保管等。为此, 给护理档案收集、整理带来困难, 导致护理档案收集不完整。

3.3 护理档案收集方式方法欠灵活

护理部每年的护理档案由护理部档案兼职人员在日常工作中进行收集, 根据医院档案工作相关规定, 收集的护理档案可于次年的6月前归档到医院档案部门, 护理部工作任务重、面临的临床工作量大、资料繁多, 如档案兼职人员缺乏责任心或工作任务繁重, 每年进行1次的档案收集可使护理档案在职能部门放置过久, 导致部分档案流失。

3.4 档案收集人员与档案管理部门缺乏沟通与协调

目前, 护理档案由护理部档案兼职人员收集整理后交由医院档案管理部门, 进行档案统一管理, 而档案管理部门人员具有档案专业知识, 但又缺乏护理专业知识的培训, 如两者缺乏有效的沟通与协调, 会导致护理档案的鉴别能力不够, 造成护理档案收集不全, 影响档案的保存价值。

4 做好护理档案收集, 采取有效管理措施

4.1 加强制度建设

建立健全护理档案管理机构, 施行三级负责制, 责任落实到人, 完善档案管理规章制度及考核制度, 通过各种途径提高档案人员业务素质和专业素质, 如有条件, 设立专职护理档案管理人员, 专人负责, 专人管理, 更能有效保证资料收集的完整性和系统性[5]。

4.2 将档案工作纳入医院护理目标管理

针对档案收集不完整, 我院编写护理档案工作管理指南, 认真制订护理材料的归档范围, 尽可能全面详尽地列出护理工作中可能产生的档案。此外, 将档案工作纳入医院护理目标管理中, 定期组织培训, 逐一将档案收集的范围, 要求进行无缝隙化培训, 让每位档案收集人员严格掌握。针对某些档案不愿上交, 建立完善的考核制度, 保证档案收集的全面性、完整性。

4.3 采用灵活多样的收集方式与方法, 确保档案的完整性[6]

将平时收集、定期收集与年终收集相结合, 根据工作需要, 改变每年1次的档案收集方式, 建立灵活多变的收集方式。如对文字性材料, 在事件办理完毕后应及时收集;对平时收集有困难的各种文件材料, 如计划、总结、大事记等应根据其形成的实际定期适实收集, 以防散失;每年年终时, 根据护理档案工作指南对应归档的文件材料进行1次大清查, 以保证归档的护理档案齐全、完整。

4.4 加强档案管理部门与护理档案收集人员的沟通与协调

档案管理人员主动学习护理专业知识, 培养良好的信息敏锐度, 对护理工作进行系统的梳理归纳, 主动与护理档案收集人员联系, 对护理档案资料认真鉴别、规范整理、去粗取精、去伪存真, 保证护理档案的保存价值[7]。

摘要：分析护理档案收集中常见的问题, 提出相应的管理对策, 强调应加强制度建设、将档案工作纳入医院护理目标管理、采用灵活多样的收集方式与方法确保档案的完整性、加强档案管理部门与护理档案收集人员的沟通与协调。

关键词：护理档案,收集,管理

参考文献

[1]曹荣桂, 王环增.医院管理学[M].北京:人民卫生出版社, 2003:54-55.

[2]秦林凤.浅议学校档案的收集与管理[J].魅力中国, 2011 (13) :174-175.

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[5]万雁雁, 于兰贞.基于档案管理视角的护理教学档案建设[J].护理研究, 2012, 26 (7C) :2000-2001.

[6]宿星卉.如何做好学校档案的收集与整理工作[J].工会博览:理论研究, 2011 (10) :297-298.