下腰椎疾病（精选7篇）
下腰椎疾病 篇1
下腰椎退行性疾病在脊柱外科诊疗过程中占据相当大的比例, 传统的手术方式要求彻底减压、坚强的内固定和充分的融合。然而坚强的内固定往往会导致相邻节段的退变, 同时由于过多的对周围解剖结构的破坏易引起术后腰部慢性疼痛。随着各种微创器械的应用, 生物力学研究的升华, 脊柱微创治疗越来越受到重视。大量国内外研究报道表明, 采用单侧椎弓根螺钉内固定联合单侧Cage椎体间融合术治疗下腰椎疾病, 与双侧固定具有同样的融合率和维持椎体间的稳定。单侧固定对周围组织损伤小, 手术时间短, 降低了治疗费用。本研究主要是通过对2011年12月至2013年7月期间的32例下腰椎退行性疾病患者, 采用全层切开法实施经Quadrant微创通道单边椎弓根置钉联合单枚Cage经椎间孔椎体间融合术 (transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF) , 探讨该手术的临床疗效及并发症的预防。
1 资料与方法
1.1 一般资料
应用Quadrant可扩张微创通道全层切开法对32例患者实行单侧椎弓根置钉单枚Cage经椎间孔椎体间融合术, 其中男23例, 女9例;年龄22~57岁, 平均37.3岁。椎间盘突出31例, 单节段L3~42例, L4~515例, L5S113例;双节段L4~5~L5S11例。退行性下腰椎不稳1例。所有患者术前均有不同程度的下腰部疼痛, 伴或不伴有单侧下肢放射性疼痛或感觉异常。观察手术时间, 出血量, 切口长度, 住院时间, 术后并发症情况。应用疼痛视觉模拟评分 (visual analogue scale, VAS) 进行术前和末次随访时疼痛评定, Nakai评定临床疗效, 正侧位X线片观察植骨融合、椎间隙高度恢复情况。
纳入标准:a) 诊断明确且具有典型单侧腰腿痛症状的腰椎间盘突出症患者, 经至少3个月正规保守治疗症状仍不缓解, 影响工作和生活;b) 腰椎动力位X线侧位片示L3~4、L4~5前后滑移大于3 mm, L5S1大于5 mm或终板成角大于10°, 提示腰椎不稳者;b) 经CT或MRI检查提示同侧侧隐窝狭窄需要同时行部分椎板切除减压者。排除标准:a) 无椎间不稳因素仅需行单纯髓核摘除者;b) 合并有其他脊柱疾患者, 如腰椎畸形、肿瘤等;3) 合并有严重基础疾病不能耐受手术者。
1.2 手术方法
采用硬膜外麻醉, 俯卧位, 胸腹两侧软枕垫高使腹部悬空。术前采用定位网格经C型臂X线机透视确定病变节段椎间隙及椎弓根, 即“狗眼”的位置。标记后正中旁开1.5~2.0 cm作4 cm长旁正中切口 (两个节段时稍延长1~2 cm) , 用长柄尖刀全层切开直达深筋膜下层。寻找多裂肌间隙, 术者食指沿间隙轻轻分离并触摸其下方关节突关节, 插入定位导针并再次C型臂透视定位, 软组织推开器紧贴需要操作节段的椎板骨质, 纵行推开肌肉等软组织, 逐级置入扩张套管, 选择长度合适的可扩张叶片置入, 安放自由臂, 取出扩张管后撑开扩张叶片至合适长度, 自由臂锁死后放入冷光源, 置入侧方拉钩。清理残留于术区的软组织, 显露椎间隙及关节突。人字嵴顶点作为椎弓根螺钉进针点, 开口、扩孔后置入定位针, C型臂透视定位针位置满意后拨出定位针, 骨蜡封口备用。雪花凿凿去上下关节突, 椎板咬骨钳由外向内咬除剩余关节突, 切除黄韧带, 显露突出的椎间盘、神经根及硬脊膜囊, 神经根管狭窄者予以充分减压。将神经根及硬脊膜囊牵向内侧, 必要时可以脑棉片填塞保护, 同时注意保护上位神经根, 尖刀切开纤维环, 清除椎间盘组织, 刮除上下终板软骨, 将咬除的碎骨块填充于Cage中, 放置Cage于合适位置并透视确认。根据术前测量的数据放置合适直径及长度的椎弓根螺钉及连接棒。再次透视确定椎弓根螺钉及融合器位置满意后取出扩张管道, 冲洗伤口, 清点器械, 放置引流管, 逐层缝合切口。
1.3 术后处理
术后2~3 d拔引流管, 静滴抗生素2 d。术后第2天开始踢腿及双下肢直腿抬高练习。拔除引流管后开始床上腰背肌功能锻炼。4 d左右下床活动。
1.4 疗效观察
术中观察切口长度、手术时间、术中出血量, 术后并发症情况。末次随访采用正、侧位X线片来判定植骨融合率及椎间高度 (椎间隙高度采用上位椎体下缘致密线与下位椎体上缘虚线之间长度[1]) 。根据视觉疼痛模拟评分 (visual analogue scores, VAS) 评估患者术前及末次随访时疼痛程度, 末次随访时按Nakai标准评定临床疗效。
2 结果
手术时间82~180 min, 平均100 min;术中出血90~200m L, 平均120 m L;切口长度3~6 cm, 平均4.5 cm;住院时间5~14 d, 平均7 d。术后未出现切口区明显皮缘坏死、伤口感染等并发症。所有患者均获得随访, 平均随访时间为8个月 (3~16个月) 。随访期间未见椎弓根钉棒松动、断裂, 末次随访VAS评分由术前的 (7.1±1.3) 分降至 (2.3±1.6) 分。临床疗效评定:优15例, 良11例, 可6例, 优良率81.25%。末次随访椎间融合率93.3%, 椎间隙高度前缘由术前 (1.31±0.33) cm升高到术后 (1.54±0.21) cm, 后缘由术前的 (0.55±0.11) cm升高到术后 (0.65±0.1) cm。典型病例影像学资料见图1~4。
3 结论
3.1 单侧椎弓根螺钉固定结合TLIF的可行性
对于重度下腰椎疾病的治疗, 临床上多采用后路腰椎椎间融合的PLIF手术治疗。但是, PLIF技术操作需要较大的椎管空间, 可能造成硬脊膜和神经根的过度牵拉性损伤, 或术后硬膜外广泛性瘢痕产生等并发症[2]。同以往传统TLIF手术相比, 单侧固定尽可能地保留了人体正常解剖结构, 这对于脊柱稳定性的维持及生物力学传导起到了至关重要的作用[3]。Kabins等首先报告了单侧内固定的临床应用[4,5]。单纯就内固定的强度而言, 目前为止大量国内外研究均表明, 单边椎弓根螺钉固定的强度明显要低于双边椎弓根固定。Goel等[6]的一系列实验表明, 单侧固定稳定性较双侧固定差, 其中旋转活动时最差仅有双侧固定时的18%。Chen及Slucky[7,8]等进行体外生物力学研究也得出了同样的结论。然而, 坚强的内固定并不表示就最符合人体生物力学原理。Mc Afee等[9]认为过度坚强的固定可引起植骨区应力遮挡, 导致操作椎体出现骨质疏松和移植骨的吸收。Shono等[10]也指出过于坚强的内固定可加速邻近节段退变, 适当地控制内固定物强度可降低应力遮挡效应。单侧椎弓根螺钉固定可以为植骨区提供更为理想生物力学环境, 有益于椎间植骨区融合。Suk等[11]研究发现, 单侧与双侧椎弓根螺钉固定具有几乎相近的融合率[12], 而单侧固定手术时间及住院时间明显缩短, 医疗费用降低。国内陈一衡等[13]也都得出了同样的结论。
3.2关于手术入路问题
理想的手术入路是既能充分显露术野, 又可以最大限度保留局部解剖结构的完整。传统脊柱手术包括经微创通道X-Tube等多采用的是经椎旁肌入路[14,15]。术中将整个椎旁肌向两侧剥离, 往往引起肌肉断端不整齐, 术野内可见大量毛絮状肌肉碎片, 操作过程破坏了血管和神经, 引起其所支配的相应肌肉缺血性和失神经性坏死。另外, 由于手术操作直径过大, 对肌肉的过度牵拉引起局部肌肉水肿, 缝合张力大, 容易引起肌肉坏死。19世纪初期Foley教授首次提出了椎旁肌间隙入路行TLIF的微创手术方式[16]。随后的Villavicencio[17]及Schwender[18]等先后利用一些特制的微创手术器械由椎旁肌间隙行TLIF手术取得了良好的效果。国内黎庆初等[19]对47例下腰椎疾病患者应用直视下可扩张管微创系统 (Quadrant系统) , 经多裂肌间隙入路单侧椎弓根螺钉固定单枚Cage椎间植骨融合术也取得了不错的临床疗效。多裂肌是控制脊柱旋转的最重要的肌肉, 起于上位椎体的棘突, 斜行走向下位椎体的横突, 分浅、深两层。多裂肌与最长肌之间无血管神经分布, 存在一个自然的肌间隙[20], 是较为理想的手术界面。术前只要定位准确, 经该间隙顺势向下即可到达对应椎体的关节突及横突根部即椎弓根进针点位置, 而不需要对肌肉过多的牵引。本组病例均采用经多裂肌间隙入路, 借助Quadrant可扩张通道大大缩短了手术时间, 术中出血少, 肌肉水肿不明显, 缝合时张力不大。
3.3 关于Quadrant可扩张通道引起的皮缘坏死问题的探讨
传统手术均采用皮肤及皮下组织、深筋膜、肌肉逐层分离的方法进行术野的暴露, 在皮下组织与深部组织之间有大量血管穿支经过, 分离过程中容易破坏这些血管分支, 造成表层组织的缺血, 因此减少皮下软组织分离有利于皮下穿支血供的保存[21]。另外, 由于可扩张通道器械的长时间高强度对软组织的牵拉, 肥胖及电凝的使用都有可能引起皮缘坏死及皮下脂肪液化[22]。笔者在临床中发现, 凡出现皮肤坏死的病例中均有不同程度皮下脂肪液化现象, 而且液化越明显皮缘坏死越严重。逐层分离过程中皮下组织与深部组织之间难免会形成人工腔隙, 血肿及液化的脂肪存积于此处, 成为感染的一个潜在危险因素。与此同时, 局部血肿及脂肪液化造成的压力又会破坏周围血运, 加重缺血坏死形成恶性循环[23]。笔者的经验是以长柄尖刀全层切开直达深筋膜下, 找到多裂肌与最长肌间隙, 手指轻轻分离后并触摸到对应节段的关节突关节, 再以软组织推开器紧贴骨质推开软组织, 逐一安放扩张套管及可扩张叶片。操作过程中尽量避免使用电刀, 这样最大限度地保留了局部供血的连续性, 又保持了正常组织层次的连续性。本组32例患者均采用全层切开法, 全部病例一期愈合出院, 未见明显皮缘坏死及切口感染现象。
本手术值得推广的地方在于达到同等临床效果的同时简化了手术操作过程, 减少了组织的损伤, 最大限度地保持脊柱生物力学的稳定性, 降低了治疗费用。当然由于该术式开展时间不长, 还缺乏对大宗病例远期效果的评估, 对于多节段 (大于等于3个节段) 的临床疗效还有待于考证。
下腰椎疾病 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共有80例患者纳入研究, 均具有腰椎减压、融合的手术指证, 随机分配到微创通道辅助下单侧椎弓根钉结合对侧椎板关节突螺钉固定组 (微创组) 和常规后路腰椎体间融合双侧椎弓根螺钉内固定组 (常规组) 中, 由同一批手术医生完成手术。病例选择标准为:下腰椎单节段病变, 以退变为主的椎间盘源性下腰痛;极外侧型椎间盘突出;腰椎退行性滑脱不超过Ⅰ度;腰椎间盘突出症术后原位复发;腰椎管狭窄伴失稳;巨大型腰椎间盘突出症;患者无明显骨质疏松, 腰椎无明显畸形, 椎板发育良好。伴有腰痛或下肢放射性疼痛, 经过严格系统保守治疗3个月以上无效, 症状进行性加重。
微创组40例, 男24例, 女16例。年龄38~64岁, 平均52.6岁。患者均有腰痛病史, 伴一侧下肢放射痛30例。其中椎间盘源性下腰痛5例, 极外侧型椎间盘突出4例, 腰椎间盘突出症术后原位复发6例, 巨大型腰椎间盘突出5例, 腰椎管狭窄伴失稳8例, 腰椎退行性滑脱 (Ⅰ度) 12例。无峡部裂及Ⅱ度以上滑脱。病变部位:L3~45例, L4~521例, L5S114例。常规组40例, 男21例, 女19例;年龄30~60岁, 平均50.5岁。患者腰痛伴单侧下肢放射痛24例。其中椎间盘源性下腰痛3例, 极外侧型椎间盘突出3例, 腰椎间盘突出症术后原位复发8例, 腰椎后缘离断症5例, 腰椎管狭窄伴失稳7例, 腰椎退行性滑脱 (Ⅰ度) 14例。病变部位:L3~44例, L4~524例, L5S112例。
1.2 手术方法
微创组 (Quadrant系统下经椎间孔椎体间融合) :患者采用全身麻醉, 俯卧位, 在C型臂X线机透视下, 确定减压侧经上、下椎弓根外侧缘的纵线, 标定经上、下椎弓根中心点的两条横线。两条横线与纵线交叉点间的纵线即手术切口, 通常位于棘突旁约3.0~4.0 cm。切开胸腰筋膜后, 经多裂肌外侧与最长肌肌间隙入路, 手指钝性剥离后再置入Quadrant扩张管微创系统;如关节突增生、内聚肥厚、中央椎管及侧隐窝狭窄明显患者, 采用椎旁肌扩张入路, 适当将通道内移及倾斜。经椎间孔入路减压, 显露突出的椎间盘, 神经根管狭窄者适当将通道内移及倾斜后, 采用部分后路腰椎体间融合技术予以充分减压。外侧缘注意保护上位神经根, 微型尖刀切开纤维环, 用不同型号的椎间盘绞刀清除椎间盘, 刮除上、下软骨终板。将椎管减压的碎骨块或混合同种异体骨植入椎间隙, 用椎间打压器压紧, 再将填满植骨块的单枚椎间cage斜向敲入椎间隙, 在上下椎弓根钉的进针点植入椎弓根螺钉。用拉钩显露棘突根部, 进针点位于棘突根部中点后侧0.5 cm处, 根据术前测量角度进行内倾和尾倾, 对侧关节突在椎间盘镜系统辅助下使用细克氏针钻孔, C型臂机透视位置及深度后, 空心钻钻孔并攻丝, 最后置入直径4.5 mm空心螺钉, 连接单侧钉棒。放置引流管, 逐层关闭手术切口。
常规组 (开放后路腰椎体间融合) :采用常规方法咬除棘突及棘间韧带, 行全椎板减压, 常规行双侧椎弓根钉内固定及cage椎间融合。
1.3 观察指标及疗效评定方法
1.3.1 观察指标
手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、手术并发症。术前、术后1周、术后3、6、12个月对患者进行Oswestry功能障碍指数 (Oswestry disability index, ODI) 评分和疼痛视觉模拟评分 (visual analogue score, VAS) 。术后3、6、12个月定期复查X线片, 术后6、12个月行CT平扫并行矢状面、冠状面重建, 直到植骨融合;采用正位和侧位动态X线片及CT扫描来判定植骨融合率。
1.3.2 疗效评定标准
末次随访时按Nakai标准评定临床疗效[3]。根据影像学检查结果评价椎间融合情况。椎间融合评价标准为:a) 椎间融合器无移位, 融合器内无透亮线;b) 椎间融合器前方有骨小梁通过;c) 融合器与椎体终板间无透亮线并有骨小梁通过;d) 过屈、过伸位X线片提示融合节段椎体无相对移位及终板角度变化小于5°。
1.4 统计学方法
应用SPSS 13.0统计软件包进行分析。数据以 (±s) 表示, 组间比较采用配对t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者在年龄、性别和手术节段分布上差异无统计学意义 (P>0.05) 。手术均顺利完成。伤口一期愈合, 无神经损伤、脑脊液漏、感染等严重并发症。微创组1例L4峡部裂患者术后L4神经根出现感觉过敏、疼痛, 经脱水、神经营养药物治疗3周后症状消失。
两组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间比较差异均有统计学意义, 微创组少于常规组 (P<0.01, 见表1) 。
术后3、6、12个月采用门诊复查、电话和信函的方式进行随访, 所有患者均获得随访, 并进行VAS和ODI评分。随访时间15~39个月, 平均20.5个月。术前两组腰痛和腿痛VAS评分、ODI评分差异无统计学意义 (P>0.05) , 术后1周时微创组腰痛VAS评分优于常规组 (P<0.05) , 腿痛VAS评分两组间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。术后3个月、6个月和1年随访腰痛和腿痛VAS评分、ODI评分两组间均有显著改善, 与术前比较差异有统计学意义 (P<0.01) , 但两组间比较差异无统计学意义 (P>0.05, 见表2) 。
按照Nakai分级, 微创组:优25例 (62.5%) , 良12例 (30.0%) , 可3例 (7.5%) ;40例患者中融合36例, 可能融合4例, 椎间融合率为90.0%。常规组:优22例 (55.0%) , 良13例 (32.5%) , 可5例 (12.5%) ;40例患者中融合34例, 可能融合6例, 椎间融合率为85.0%。两组疗效评定和腰椎融合结果比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 所有患者无螺钉松动、断裂及cage移位等并发症。
典型病例为一65岁女性患者, 腰痛伴左下肢放射痛, 间歇性跛行, 手术前后影像学资料见图1~2。
3 讨论
传统的后路腰椎椎体间融合技术多采用后正中切口, 手术操作范围较大, 双侧多裂肌的腱止点部位被广泛剥离。术中自动牵开器的使用还会造成肌肉内压力升高, 影响肌肉的血液灌注和神经支配, 最终导致肌肉萎缩和退变, 继而造成肌肉力量的减弱。因此, 减少脊柱手术中对后部结构的破坏及椎旁软组织的损伤近来受到广泛关注。姜晓幸等[4]在国内首先报道采用旁正中小切口完成5例微创经椎间孔椎体间融合术, 经骶棘肌直接暴露小关节突及横突, 由于保留了棘突、棘间韧带, 还保留了它们的血液供应, 结果显示微创小切口经椎间孔椎体间融合术对腰椎的解剖结构破坏小, 术后恢复较快。刘涛等[5]应用内窥镜下经X-Tube行微创腰椎内固定融合术, 利用逐步扩张的工作通道, 将椎旁肌向两侧缓慢剥离撑开, 扩张管及叶片与周围组织接触的部位为圆弧状, 肌肉为钝性剥离, 手术创伤小, 可显著减少手术入路对腰骶部肌肉韧带的损伤。我们一般采用经多裂肌外侧与最长肌肌间隙入路, 手指钝性剥离后再置入Quadrant扩张管微创系统;如为严重腰椎管狭窄患者, 采用椎旁肌扩张入路, 适当将通道内移及倾斜, 本术式保留了椎旁肌肉、胸腰背筋膜、棘突-棘间-棘上韧带的完整性, 尽量利用肌肉解剖间隙入路, 最大限度保留脊柱解剖结构的完整性。同时可以直视下完成减压、融合及内固定手术, 手术步骤与传统手术基本相一致, 不需要特殊的学习曲线。通过临床应用显示, 患者术后手术伤口的疼痛特别轻、创伤反应小、恢复快。
随着脊柱微创技术的发展, 有学者[6,7]采用单侧椎弓根钉棒系统固定加椎间融合的方式治疗单侧神经根症状为主的腰椎退行性病变患者, 结果显示, 只要适应证选择正确, 单边固定能取得与双侧椎弓根螺钉内固定一样的融合率, 而且显著降低手术时间、手术失血量和治疗费用。但Sasso等[8]报道单侧椎弓根螺钉仅能提供双侧椎弓根螺钉一半的力学强度, 并存在明显的轴向旋转活动, 在加压时可能造成双侧不平衡而存在出现侧凸的可能。关节突关节作为脊柱椎间唯一的真正活动关节, 其主要起抗旋转和剪力作用。殷渠东等[9]通过生物力学试验结果证明, 经椎板关节突螺钉固定能显著增强固定节段的刚度和减少各个方向的运动范围。因此, 有学者将椎板关节螺钉与椎弓根螺钉联用, 以达到更好的治疗效果。曾忠友等[10]在开放经椎间孔椎体间融合术中采用单侧椎弓根钉结合对侧经皮椎板关节突螺钉内固定, 在获得较好临床效果的同时, 明显的减少了手术创伤及治疗费用。本组40例患者采用微创通道辅助下单侧椎弓根螺钉结合对侧椎板关节突螺钉内固定手术, 发现手术优良率、术后并发症、椎间融合率方面与双侧椎弓根内固定无明显差异, 但手术操作时间、出血量、住院时间方面明显低于双侧螺钉内固定组。
综上所述, 我们认为微创通道辅助下单侧椎弓根螺钉结合对侧椎板关节突螺钉内固定治疗腰椎退行性疾病对腰椎后部结构的损伤较少、操作简单、稳定可靠、临床效果满意、并发症少。如适应证选择得当, 是治疗腰椎退行性疾病的一种理想的微创手术方法。虽然该手术方式的短期疗效令人满意, 但仍需要大样本病例及远期随访以评定疗效。
参考文献
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下腰椎疾病 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究宁夏医科大学总医院脊柱骨科2010年7月-2012年3月共546例下腰椎骨折患者,均为单节段骨折。男401例,女145例,腹胀患者387例,男273例,女114例,年龄18~59岁,平均年龄35.7岁。致伤原因:车祸事故伤198例,高处坠落伤156例,摔伤171例,重物砸伤21例。其中椎体压缩骨折337例,爆裂骨折209例,平均伤后5~14 d行手术治疗。
1.2 研究方法
回顾性分析笔者所在医院脊柱骨科546例下腰椎骨折患者的临床资料,并对脊髓损伤类型进行分类,分析脊髓损伤程度与腹胀的关系及不同下腰椎椎体节段与腹胀的关系,并对腹胀的原因及防治措施进行分析。
2 结果
术前Frankel分级B级腹胀患者33例、C级63例、D级94例、E级197例,L3腹胀患者为190例、L4为125例、L5为72例,术后随访总患者Frankel分级,B级患者38例、C级78例、D级144例、E级286例,L3腹胀患者为245例、L4为176例、L5为125例。
3 讨论
3.1 术后腹胀原因
3.1.1 经口气体量增多
下腰椎骨折手术笔者所在医院都经全身诱导麻醉,术后为有利于患者恢复给予吸氧,由于吸氧浓度等因素及吸氧管的刺激,患者张口呼吸频率增加可使吞气量增加,从而导致腹胀。另一方面患者术后疼痛,导致迷走神经加快引起浅快呼吸,加之疼痛呻吟,可使吞气量增加,导致腹胀。
3.1.2 运动量减少
由于脊柱是人体力量的载荷体,下腰椎骨折术后仍需患者卧床,长时间卧床可导致胃肠功能减弱,即使嘱患者平衡翻身,但是术后患者疼痛会拒绝翻身,这都不利于胃肠蠕动。
3.1.3 不合适饮食
考虑肥胖患者容易引起饥饿及其他因素,未遵医嘱而自行进香蕉、牛奶等胀气食物,甚至患者仍未排气已进食都可致腹胀。
3.1.4 电解质紊乱
脊柱手术本身是一个较大的创伤,内环境可引起一定程度的破坏,也可因为术后禁饮食及营养物质并没有得到合适的补充,导致低钾血症,从而导致腹部肠麻痹、肠蠕动减弱引起腹胀。
3.1.5 术后麻醉药物及止疼泵的因素
术中镇痛药(其中芬太尼等是经常使用的麻醉药物)具有一定的代谢周期,术后仍然缓释药效,这不仅可产生镇痛作用,并且也可使胃肠道平滑肌与括约肌的张力减弱,此外,镇痛泵的使用能够使肛门的排气延迟,导致肛门的排气和肠蠕动的恢复期延迟,导致腹胀发生[4]。
3.2 下腰椎术后预防及治疗措施
成人脊髓圆锥一般位于L1~2椎间盘水平,脊髓向下走形,脊髓变得越细,最后以终丝止于骶尾骨。马尾神经主要支配双下肢的感觉和运动,并且支配会阴区的感觉及盆腔脏器等,其中能对排尿、排便、性功能起到重要的协调作用。脊髓圆锥或马尾神经损伤后可以出现马尾综合征,引起下肢运动感觉不同程度的障碍、会阴区感觉障碍、膀胱和直肠功能障碍。本组随访发现,神经损伤越严重,术后发生腹胀患者的比率越大,Frankel分级B级所引起的腹胀甚至可达到87%左右,这可能是脊髓术后恢复脊髓症状不仅对腹胀有非常重要的作用,而且对患者康复也很关键,这和谭俊铭、史建刚等[5]的观点是一致的。腹胀患者的下腰椎不同节段比率比较差异无统计学意义,其原因可能是对L2以下骨折引起的马尾神经程度与节段无明显差异。
腹胀是脊柱手术后常见并发症,尤其在年龄较大的人群中经常发生。腹胀的预防及综合治疗是相互关联、不可或缺的,这一点已得到大多数学者的共识,其中经常采用的预防措施有心理护理、术前锻炼、术前肠道准备等,腹胀发生时可禁饮食、胃肠减压、肛管排气、甲硫酸新斯的明穴位注射[6]等。良好的椎弓根内固定、预防尿潴留及感染、肛管排气、胃肠减压、早期下床活动、穴位按摩及注射是治疗术后腹胀的良好方法。对于下腰椎术后腹胀要给予足够的重视,预防并及时处理,能减轻患者的痛苦,加快患者的恢复时间,降低住院费用。
摘要：目的:对下腰椎骨折患者术后腹胀的临床原因进行分析,探讨预防及治疗腹胀的临床措施。方法:回顾笔者所在医院脊柱骨科546例下腰椎骨折患者的临床资料,并对脊髓损伤类型进行分类,分析脊髓损伤程度与腹胀的关系及不同下腰椎椎体节段与腹胀的关系,并对腹胀的原因及防治措施进行分析。结果:术前Frankel分级B级腹胀患者33例、C级63例、D级94例、E级197例,L3腹胀患者为190例、L4为125例、L5为72例,术后随访总患者Frankel分级,B级患者38例、C级78例、D级144例、E级286例,L3腹胀患者为245例、L4为176例、L5为125例。结论:对下腰椎骨折术后腹胀的原因及防治措施加以分析研究,有利于防止下腰椎骨折术后腹胀的发生,也利于提高腹胀发生后的处理水平,更利于患者的早日康复。
关键词：下腰椎腹胀,原因,防治措施
参考文献
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下腰椎疾病 篇4
1资料与方法
1.1 临床资料
本组下腰椎骨折患者21例, 均经腰椎X线和CT明确诊断, 均为新鲜骨折, 其中男15例, 女6例, 年龄 (38.64±12.26) 岁;致伤原因:直接砸伤5例, 车祸伤9例, 坠落伤7例。伴完全性马尾神经损伤2例, 部分神经损伤3例;骨折按Denis分类法, 屈曲压缩型4例, 爆裂型11例, 骨折脱位型4例, 屈曲分离型2例。按Frankel分级标准:21例中A级4例, B级7例, C级5例, D级2例, E级3例。伤后至手术时间:<4h 10例, 4～24h 7例, 25h～10d 4例。并发伤:单纯L4或L5骨折7例, L1骨折2例, L2、L3骨折各4例, T12、L1及锁骨、耻骨骨折2例, 踝部骨折1例, 脾破裂及一侧股骨干骨折1例。
1.2 手术方法
手术采用硬膜外麻醉。取俯卧位, 以伤椎为中心纵形后路切口, 切口长度以显露伤椎上、下两椎体为宜。显露伤椎及相邻两椎体椎板、关节突、横突, 于伤椎相邻两椎体按人字嵴“Λ”定位法, 开孔器先与椎体平面垂直, 与矢状面成10°～15°角开孔。骨椎缓慢钻入, 深度40mm为限。探针探测骨洞四壁, 确定骨洞位于椎弓根内, 插入导针, 摄片见导针位置良好时, 丝锥攻丝后, 拧入长度适宜4枚椎弓根钉。对于硬膜囊破损、马尾神经外露者, 于螺钉置入后先根据压迫范围作充分椎板减压, 尽量行Ⅰ期硬脊膜缝合修补。在复位和固定满意后, 再探查椎管前壁, 如合并椎板骨折则由椎板骨折侧开窗进入, 保护硬膜囊和神经根。将支撑杆螺枚尽量缩短, 上支撑杆12°。拧紧椎弓根钉尾端螺帽, 增大支撑杆螺纹间距, 使骨折进一步复位。取一侧髂后上嵴处切口, 显露髂后上嵴, 骨刀凿除部分骨皮质, 刮匙刮取足量松质骨颗粒备用, 明胶海绵填塞止血, 依次缝合切口, 外敷料包扎, 拆除一侧支撑杆, 于伤椎一侧按人字嵴定位, 照上法钻孔, 深度40mm, 探测骨洞位于椎弓根内, 多角度神经剥离器伸入椎体内翘拨复位塌陷的软骨终板。将松质骨颗粒及碎骨块经骨隧道植入椎体内。介入器轻轻锤击压实, 植骨量要充足, 以利骨愈合。连接好支撑杆, 调整支撑距离, 最后连接好横向连杆。冲洗手术野, 严密止血, 脊柱两侧接引流管引流, 缝合切口, 外敷料包扎, 术后常规抗感染、止血等治疗。
1.3 术后处理及康复
术后常规应用抗生素5～7d, 酌情使用糖皮质激素、甘露醇, 以减轻炎性反应和组织水肿。术后3d拔除引流管, 并进行一般功能锻炼, 14d拆线, 卧床6～8周, 3个月后在弹力腰围保护下下床活动。
2结果
本组患者全部跟踪随访。21例患者术后切口全部愈合, 无切口感染情况发生。骨折均达到骨性愈合, 未发现螺钉松动、纵杆移位、断钉现象。术后2周及术后1年椎体前缘及后缘高度较术前均有明显增加, Cobb角及椎管占有率较术前明显变小。术后1年椎体前缘及后缘的高度较术后2周轻微减低, Cobb角及椎管占有率略有增加。采用Frankel分级标准评价神经恢复状况, 21例中除A级3例无恢复外, 其余均有所恢复。见表1、2。
3讨论
腰椎骨折并脊髓损伤一般认为手术最佳时间为伤后6～8h, 5d后出现灰质的不可逆坏死, 脊髓白质在7d后出现病理改变[1]。因此, 早期手术固定、植骨融合治疗, 可以达到解剖复位, 恢复椎管的正常容积, 重建脊柱的稳定性, 从而有利于脊髓功能的恢复, 保证远期的稳定效果。腰椎骨折手术治疗的目的是神经减压、稳定脊柱及恢复腰椎生理前凸, 最大限度地改善神经功能, 防止畸形、不稳和疼痛[2], 选择内固定材料的原则是简单易行的内固定材料。椎弓根系统是通过椎弓根钉杆系统的撑开复位机制恢复受伤腰椎的高度, 矫正后突畸形, 恢复腰椎生理前凸, 同时固定三柱, 达到即刻的三柱稳定。椎弓根螺钉采用金属钛制成, 具有多种直径, 可用于腰椎各部位, 其操作简便, 固定节段长, 创伤小, 出血少, 具备撑开、加压、去旋转等三维矫正功能, 尤其是其钛合金棒能任意塑形, 恢复腰椎生理前凸[3,4]。吴清勇[5]报告, 应用椎弓根内固定系统治疗腰椎骨折取得了较好的效果。
腰椎骨折在手术入路选择上目前主要有前路、后路和前后联合3种手术方式, 何种为最佳, 目前一直存在争议。一般认为, 前路手术可以在直视下清除椎管内骨块, 减压彻底, 并可进行植骨维持前中柱的高度, 但不能处理后柱的损伤, 且创伤大;前后路联合术式创伤最大, 出血最多, 患者一般难以接受。相对于前路术和前后联合术, 后路手术具有以下优点:操作简便, 损伤小, 术后并发症少;马尾神经比脊髓圆锥更能耐受牵拉, 从后路进行骨块复位更为直接、方便, 有利于术中探查神经损伤程度, 并一期修复破损的硬膜囊。
椎弓根内固定系统最大的优点是棒的轮廓和椎弓根钉的安置有较大的灵活性, 这样可以分别独立地施加牵引力和使腰椎前凸的作用力。戴文先等[6]研究表明, 短节段的椎弓根系统能做到有效的三维矫正, 很好地恢复生理前凸。手术成功与否的关键在于置钉是否合乎要求。 (1) 定位要准确, 然后以恰当的矢状角及横切面角打入导针, 术中X线片或C型臂X线透视证实导针位置良好, 确保螺钉以最佳角度进入椎弓根, 力求内固定稳定可靠, 且各钉均匀受力, 达到理想复位, 防止钉受力失衡而出现断钉现象; (2) 防止进入椎间孔损伤神经根。不正确的椎弓根钉植入可导致撑开复位不良, 往往达不到固定作用, 反而易损伤脊髓和神经根, 并可导致断钉及松动、后凸畸形和植骨不融合[7]。术中注意选择长度和直径适宜的椎弓根钉, 通常腰椎内固定椎弓根钉的长度为40～45mm。国内外文献报道单纯内固定系统断裂、脱离、松动的发生率为5.4%～7.3%, 腰椎骨折经椎弓根内固定系统仅能起到暂时复位、机械固定作用, 永久性生物固定靠植骨融合, 椎体间植骨比横突间植骨融合更好, 但椎体间植骨技术难度更大[8]。因此, 良好植骨是预防内固定手术失败的关键。
下腰椎骨折经椎弓根内固定系统撑开复位后, 椎体高度形似恢复, 但被压缩的松质骨小梁结构仍未恢复, 椎体内存在空隙使椎体呈空壳样变, 即蛋壳样椎体Eggshell[9]。常规采用骨水泥填充, 横突间植骨改善脊柱应力等, 易引起骨水泥渗漏、脊柱活动受限等。笔者采用松质骨颗粒及碎骨块椎体内植骨, 并挖空病椎上下椎间盘以利椎体间融合, 以防止术后内固定物的断裂、弯曲。在内固定器械取出后, 能保证脊柱永久性的稳定和治疗效果。因此, 采用后路是符合脊柱生物力学原则[10]。椎弓根短节段内固定起到三维复位和固定的作用, 并且最大限度地保留了脊柱的运动功能复位, 符合生物力学特征。本组植骨全部融合, 内固定无松动及断裂。所有病例术后3个月X线片示:椎体愈合良好, 与术前比较椎体高度无丢失。因此, 后入路伤椎椎弓根植骨内固定治疗下腰椎骨折伴脊髓损伤, 是恢复腰椎稳定和神经功能的重要手段, 具有愈合快, 椎体高度不丢失, 操作简单, 价格低廉等特点。
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下腰椎疾病 篇5
1 资料和方法
1.1 一般资料
2004年1月~2010年6月因下腰椎爆裂性骨折在本院治疗患者74例, 其中伴神经损伤患者39例, 均行手术治疗。最终36例患者获得了至少2年的随访。男22例, 女14例, 年龄19~54岁, 平均33.7岁。其中L3:19例;L4:11;L5:6例。受伤原因:高处坠落:21例;车祸:14例;重物砸伤1例。合并症:双侧跟骨骨折4例, 一侧跟骨骨折3例, 股骨转子间骨折1例, Pilon骨折2例, 胸腹部外伤6例, 肋骨骨折4例, 颅外伤3例, 合并其他节段椎体骨折5例。术前Frankle功能分类法:A级2例, B级5例, C级16例, D级13例。
1.2 手术方式
根据Load—sharing评分[2], 29例患者分数在3~6分之间, 选择后正中入路, 其中8例患者后路置入椎弓根螺钉后, 行撑开复位后, 见椎体后方骨块回缩, 椎体后方序列恢复平整, 椎管恢复原来大小, 未予以进一步减压。21例患者同时行后路减压术。另外7例患者Load-sharing评分>7分或明确的前方压迫估计后路无法解除者, 采用前路减压植入钛网植骨融合内固定术。术后3~5 d均佩戴腰围逐渐恢复下地活动。
1.3 评价标准
采用Denis’疼痛评分[3]评价患者术后疼痛情况。按Frankle神经功能分级[4]方法评价患者神经功能恢复情况。对于后路手术患者, 在PACS系统中测量术前、术后及末次随访伤椎前高、后高及后凸角改变。而前路手术患者无法行以上影像学指标评价, 末次随访予以行骨折处二位CT重建, 了解是否已达到骨性愈合。
1.4 统计学处理
应用SPSS 17.0统计软件, 数据以均数±标准差 (±s) 表示, 不同时间点椎体前后高度及后凸角的比较采用重复度量资料的方差分析 (ANOVA) , 检验水准设为α=0.05。
2 结果
最终36例患者获得了至少2年的随访, 随访24~69月, 平均36.8月。术后末次随访13例患者疼痛评分为P1 (无疼痛感) ;20例患者为P2 (偶发疼痛) , 3例患者为P3 (中等疼痛) 。Frankle神经功能评分结果:2例术前Frankle分级A级患者术后未见恢复, 仍为A级;5例B级患者中, 4例神经功能改善到C级, 1例改善到D级;16例C级患者中, 12例改善到E级, 4例改善带D级;13例D级患者均改善到E级。29例行后路手术患者影像学测量数据如表1所示。7例前路手术患者末次随访CT提示骨性愈合。2例患者发生脑脊液漏, 出现头痛等不适症状, 予以去枕补液后缓解。2例患者术后3、4月发生螺钉断裂, 予以行内固定取出术。4例前路手术患者术中失血>1 000 m L, 予以输血治疗。
注:术后与术前比较:1) P=0.000;末次随访和术后比较:2) P=0.071;3) P=0.210;4) P=0.110。
3 讨论
胸腰结合段 (T11-L2) 是爆裂性骨折最常见的部位, 由于胸腰结合段椎体处于活动度弱的胸椎和活动度强的腰椎之间, 这种因活动度改变而导致应力的集中, 使该处骨折多见[5]。但腰3-5节段无论在解剖特点还是生物力学特征都不同与胸腰结合段。腰3椎体作为腰椎前凸的顶椎, 是胸腰结合段和下腰椎的力学转化区, 相对腰4及腰5而言, 骨折多发。随之向下的腰4及腰5序列, 由于前凸的生理特征和髂腰韧带的辅助性支持, 以及处于骨盆的包围保护中, 相对比较稳定[6], 因此爆裂性骨折的发生率较低。
该部位骨折是否手术仍然存在较大争议, SEY-BOLD等[7]对比手术和非手术治疗下腰椎骨折患者研究认为:手术治疗下腰椎骨折患者无明显益处, 而且有增加因手术引起的并发症的可能, 同时文章也指出, 腰3骨折非手术治疗患者随访发现部分患者椎体进一步塌陷, 后凸角进一步增大。但对于伴有神经损伤的患者, 更多的手术医师支持行手术减压治疗[1,8,9]。MICK报道[10]1例腰5爆裂性骨折患者非手术治疗后3年, 存在长期根性神经痛, 并且腰背部疼痛逐渐加重, 3年后予以手术治疗, 根性神经痛及腰痛得到明显缓解。李勇等[11]认为无论是否伴有早期神经损伤, 由于椎体、椎板骨折粉碎骨片及相邻椎体连接结构受损对神经有潜在继发性损伤危险, 并且椎体破坏必然导致形态改变, 有继发椎管狭窄和脊柱畸形改变可能, 故只要确诊为爆裂性骨折即应手术处理。本次研究随访发现, 除2例完全是神经损伤患者未见明显神经功能恢复外, 其余患者均有至少一级的Frankle神经功能改善。同时手术可以达到矫正畸形、早期活动的目的。本研究中29例后路切复内固定患者影像显示椎体前高、后高及后凸角均得到明显改善, 平均前高、后凸角矫正程度为9.06mm和12.16°。椎体后高由于骨折后角度丢失不到, 术后较术前矫正1.28 mm。
因此笔者认为以下情况应当早期手术: (1) 伴有神经损伤的爆裂性骨折。 (2) 爆裂性骨折患者暂时无神经损伤, 但是患者保守治疗配合困难、存在潜在神经损伤可能患者者。 (3) 椎体压缩>50%, 或后凸角>30°需要手术矫正者。 (4) 难以忍受长期卧床治疗、强烈要求早期下床功能锻炼患者。
目前下腰椎爆裂性骨折主要有后正中入路切复减压内固定和侧前路减压植骨融合内周定术。后正中入路切复减压内固定术手术操作相对简单, 出血少, 安全性较高, 同时在生物力学上可以达到三柱稳定性。但后正中入路不同很好的解除来自前方的压迫, 并且存在术后断钉、断棒的可能, 有报道晚期脊柱后凸畸形加重的案例[12]。本组研究中2例患者分别在术后3~4月发生螺钉断裂现象, 术后3月, 患者开始摘除腰围或支具, 加大活动力度, 此时发生内固定断裂可能性较大。为避免内固定断裂, 此时需科学地增加活动度。本组研究中1例患者术后28月随访显示后凸角丢失>5° (5.18°) , 另有2例患者后凸角丢失>4° (分别为4.81°和4.17°) , 其余患者无明显后凸角加重现象, 末次随访较术后后凸角平均丢失0.57°, 对比无显著性差异 (P=0.110) 。
前路减压植骨融合内固定术可以在清晰的视野和操作环境下对前方压迫做彻底的解除, 重建前中柱和脊柱的稳定性, 而且不破坏后方结构。但是由于前方解剖复杂, 易损伤大血管和交感神经丛, 同时出血相对多, 手术操作难道大。Load-sharing评分>7分或明确的前方压迫估计后路无法解除者, 选择前路手术时需全面评估患者的身体手术耐受能力, 有条件的可以做好自体血回输准备。本研究中7例前路患者中均采用自体血回输准备, 4例患者出血>1 000 m L, 予以自体血回输。
总的来说, 下腰椎爆裂性骨折合并神经损伤患者手术治疗好, 神经功能改善明显, 脊柱序列得到重建, 随访2年以上结果显示重建序列基本保持良好。笔者建议对于伴神经损伤的下腰椎爆裂性骨折患者, 在全身状况允许的情况下, 早期减压手术对患者有利。
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下腰椎疾病 篇6
关键词：腰椎间盘突出症,椎间盘镜,髓核摘除
腰椎间盘突出症是由于患者长期从事重体力活动导致腰椎间盘纤维环破坏,髓核组织脱出或突出于椎骨后方或椎管内,使相邻的组织受到刺激和压迫发生退行性病变,是骨科临床常见病、多发病[1]。以往的外科治疗多以开放手术为主,但其创伤大,容易破坏脊柱的稳定性,患者多不愿意接受。随着医学水平的提高和内镜的发展,椎间盘镜下腰椎髓核摘除治疗腰椎间盘突出成为主要的外科治疗手段,目前我们采用此方法治疗腰椎间盘突出取得了十分满意的效果,不仅降低了手术的风险,而且减少了术中出血,为了探讨椎间盘镜下腰椎髓核摘除术治疗椎间盘突出的临床治疗效果,该研究将该院2011年4月—2013年4月期间采用椎间盘镜下腰椎髓核摘除治疗的80例腰椎间盘突出患者进行回顾分析,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集该院采用椎间盘镜下腰椎髓核摘除治疗的80例腰椎间盘突出患者作为研究对象,男61例,女19例,年龄29~76岁,平均(59.7±3.2)岁,病程5个月~11年,平均(4.6±1.1)年,患者均有不同程度的腰痛、下肢麻木、小腿、足部感觉障碍等表现,直腿抬高试验(+),经CT或MRI检查确诊。其中L3~4节段例,L4~5节段例,L5S1节段例;L4~L5和L5~S1同时突出例;突出部位:侧方突出例,旁中央突出例,中央型突出例,椎间孔型例,伴有椎间盘钙化例。随机抽取我科同期收治的采用传统手术的53例作为对照)。
1.2 治疗方法
术前常规进行X线、CT或MRI检查,全面了解腰骶椎情况,确定突出的准确节段,确定病变间隙。
采用硬膜外麻醉,腹部悬空,减少静脉回流压力,进针点选在手术间隙的腰背部后正中线旁开1.5~2 cm,在距离脊柱中线1 cm的地方做一平行切口,约1.5 cm,用骨凿钝性剥离显露相应椎间隙,沿定位导针插入第一个扩张器,将扩长器放入患病脊椎块的下方,建立起一个通道,手术通道建立好后将扩张器取出,放入摄像系统,打开电视监视器,调整视野及焦距,清除通道管内浅层疏松纤维结缔组织及椎板和黄韧带后侧软组织,显露出病变椎板间隙,用刮匙剥离黄韧带在上位椎板的附着处,咬除椎板间隙黄韧带,显露硬膜囊和神经根,轻轻剥离周围神经根的粘连,电凝止血。找到突出椎间盘和髓核组织,用髓核钳彻底摘除突出的髓核组织,生理盐水反复冲洗术野,清除积血,残余髓核和骨屑,彻底止血,放置引流条,缝合创口。
对照组采用传统手术:以病变椎间隙为中心做一长约6~7 cm手术切口,依次切开皮肤、棘上韧带,剥离竖脊肌,暴露病变侧椎间隙,咬骨钳开窗后切除黄韧带,牵开硬膜囊暴露突出椎间盘并摘除。
2 结果
2.1 两组手术时间、出血量、住院时间、术后并发症比较
研究组手术时间(106.4±12.1)min,出血量(265.8±31.2)m L,住院时间(8.6±1.4)d;对照组手术时间(167.4±10.3)min,出血量(346.8±24.2)m L,住院时间(14.6±2.3)d;两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
两组患者均完成手术,无神经根或脊髓损伤病例,切口均为一期愈合;研究组出现轻度坐骨神经痛及尿储留7例,椎间隙感染4例;对照组有8例出现轻度坐骨神经痛及尿储留,椎间隙感染6例,经对症治疗后症状消失,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 术后随访
术后随访3~12个月,参照Macnab疗效评价标准[2],研究组优41例,良26例,好转13例,差0例,优良率为83.8%;对照组优17例,良21例,好转12例,差3例,优良率为71.7%。
3 讨论
随着医疗技术的不断发展,微创技术在治疗椎间盘突出腰椎间盘突出症有着突出的贡献,虽然治疗本病的方法较多,如推拿,针灸,牵引,溶解酶注射疗法,硬膜外封闭疗法等,但微创技术仍有其独到之处,不仅去除了传统治疗腰椎间盘突出症出现的弊端,并将内窥镜技术融入到传统的腰间盘髓核摘除技术中,两者的有机结合,实现了新的突破[3]。经过十几年的临床应用与探索,椎间盘镜下髓核摘除术不但是微创治疗单纯性腰椎间盘突出症的经典技术,目前已应用到各种类型的腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症中,在大大提高治疗水平的同时,要求操作人员必须具备更高的操作和技能水平,不仅要掌握传统的开放性手术,同时也要掌握显微外科技术。微创技术主要是在内窥镜下进行治疗,切口小,视野广,效果更加的明显。操作人员在操作前,必须非常熟悉该部位的神经分布情况,操作时要仔细,轻柔,避免粗暴牵拉导致腰椎神经等重要部位受到损伤和出血,引发相关的并发症[4]。因为腰椎间盘突出症的症状不具备固定性,其会发生相应的变化,因此初学者要特别注意这种状况的发现,否则容易产生误诊等后果。随着诊断经验的不断积累,操作技术的不断提高,医生应该能更好的处理此病,并且给予初学者以帮助。在不断的研究中,专家认为对腰椎间盘突出症进行手术的关键在于病变椎间盘的定位,在手术前要仔细询问患者的病史以及治疗过程中的症状,这样可以使得在经过X光、CT或者MRI检查时,能够准确的对患者病变腰间盘进行定位和观察,才能更好的进行手术治疗[5]。
3.1 手术优点
(1)传统开放椎间盘摘除术往往切口大,剥离组织范围广,出血多,术后常残留腰腿痛,但椎间盘镜下腰椎髓核摘除术治疗椎间盘突出则可以在影像监视系统下进行操作,可以看清楚深部结构,剥离范围小,出血少,并且在手术时还可以同步录像,可供以后研究[6]。(2)恢复快,术后即可早期下床,数天后即可出院,腰腿痛的症状可缓解,对脊柱稳定性的破坏小[2]。(3)可同时进行多部位、多间隙的椎间盘手术。(4)手术时间短,术后感染率低,患者痛苦少,住院时间短,用药量少,住院费用低。
3.2 手术适应证
(1)保守治疗6~12周,效果不理想者;(2)症状反复发作且严重影响工作和生活,病史超过3个月者;(3)无论病史长短,一旦出现明显神经根麻痹损害者等急性椎间盘突出者;(4)中心型椎间盘突出合并马尾神经损害,大小便功能障碍,CT显示椎间盘或后纵韧带无明显钙化者;(5)除再次手术的复发性腰椎间盘突出症以外,适用于各种类型的腰椎间盘突出症,其中包括突出型、脱出型和游离型。
椎间盘下镜髓核摘除术是一种治疗途径合理、疗效确切而安全的非手术治疗腰椎间盘突出症的方案。该法具有手术切口小,出血少,软组织损伤轻,脊柱稳定性破坏小,患者恢复快,疗效确切等优点。
参考文献
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[5]张新杰.椎间盘镜髓核摘除术治疗腰椎间盘突出并椎管狭窄103例疗效观察[J].中外医疗,2011,30(32):59.
下腰椎疾病 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院自2008年3月至2010年3月共收治36 例下腰椎不稳患者, 分两组进行对比分析。按入院顺序编号, 用SPSS软件在计算机上产生36个随机数, 按随机数的大小排序, 随机数的秩次为患者的编号, 前18个为A组, 后18个为B组。A组 (18 例) 行植骨融合, 其中男11 例, 女7 例, 年龄 (49.65±8.89) 岁。退变性不稳9 例, 峡部裂性滑脱不稳7 例, 医源性不稳2 例。其中L3～4 1 例, L4～5 11 例, L5S1 6 例。B组 (18 例) 行B-Twin融合, 其中男11 例, 女7 例, 年龄 (50.75±9.273) 岁。退变性不稳11 例, 峡部裂性滑脱不稳5 例, 医源性不稳2 例。其中L3～4 2 例, L4～5 9 例, L5S1 7 例。所有患者在术前都接受正规的保守治疗, 症状缓解不理想。
1.2 手术方法
植骨融合组:在连续硬膜外麻醉或全麻下, 患者俯卧位, 胸腹部悬空。作后路正中切口, 采用WeinsTein法定位, 在病椎及其下方椎骨分别置入椎弓根螺钉, 有滑移病例, 上方椎骨置入提拉钉, C型臂X线机透视确定螺钉方向及深度。根据情况行全椎板、半椎板或开窗减压, 探查椎管。安装连接棒, 将连接棒预弯与腰椎生理前凸弧度一致, 有滑移者撑开椎间隙, 然后拧紧提拉钉复位, 没有滑移则撑开椎间隙, 恢复正常椎间隙高度, 拧紧固定螺母。将椎板减压咬下的碎骨块剪成黄豆大小并植入椎间隙。在C型臂透视下证实滑椎复位满意, 螺钉、自体骨位置准确。止血、冲洗, 内置一根硅胶管引流。B-Twin融合组:手术方法大致同植骨融合组, 先将椎板切除之碎骨块填充到待融合椎间隙的前部, B-Twin置入椎间隙内, 后缘沉入椎体后缘约5 mm, 再次填入自体碎骨块至B-Twin周围并压实。如有椎体滑脱则采用器械提拉复位滑脱的椎体, 纵向加压固定椎弓根钉棒系统, 冲洗闭合切口, 留置负压引流管。
2 评价方法
2.1 评价指标
基本资料比较 (年龄、病程、随访时间、融合节段) ;日本骨科协会 (JOA) 腰背痛手术评分[3];椎间隙高度采用Dabbs[1]方法测量, 术前、术后1个月、3个月、6个月、12个月时分别测量, 所有测量都为同一医师完成;使用SUK[2]标准测量腰椎正侧位片及过伸过屈位片, 以判断术后植骨融合情况。
2.2 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件处理。首先对临床收集数据进行变量定义和标签赋值定义处理, 建立原始资料数据库。术前一般变量作描述性统计, 正态分布的定量资料用undefined表示, 组内比较采用配对t检验, 组间比较采用成组t检验, 率的比较采用χ2检验分析, 并发症的发生率应用Fisher确切概率法检验, 检验水准α=0.05, P<0.05被认为有统计学意义。
3 结 果
经t检验, 两组年龄、病程、随访时间差异无统计学意义 (P>0.05) 。经χ2检验, 采用确切概率法两组的性别构成比差异无统计学意义 (P>0.05) 。经χ2检验, 采用确切概率法, 两组术前的临床指标和影像学检查结果差异无统计学意义 (P>0.05) 。
自体骨组与B-Twin组症状均得到明显改善。
椎间隙高度, 自体骨组术后1～3个月之间椎间隙高度丢失较B-Twin组明显, 而两组术后3个月到术后半年、1年之间椎间隙高度丢失不显著。
两组患者手术节段活动角度差异无统计学意义 (P>0.05) 。说明自体骨组可以达到与B-Twin组相同的稳定性, 两组术后1年融合率比较, 采用χ2检验, 两组术后1年融合率差异无统计学意义 (P>0.05) 。说明植骨组可以达到与B-Twin组相同的融合率。
两组随访时并发症发生率分别为5%、10%, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 两组均无脊髓损伤等严重并发症, 无内固定断裂、假关节形成、相邻椎间隙退变等并发症。A组患者脑脊液漏1 例, 加压包扎后治愈。B组神经牵拉伤1 例, 出院前自愈。
4 讨 论
下腰椎不稳的病因较多, 主要有创伤、感染、肿瘤、先天性发育缺陷、退变及医源性等因素。退变性腰椎不稳是临床下腰痛的常见原因。对于腰椎不稳症的治疗, 一般分为保守和手术治疗两种。对于早期或症状较轻的患者, 可以采取一段时间的保守治疗, 对于保守治疗无效者应采取手术治疗, 其目的是重建脊柱的稳定性, 并维持椎间隙和椎间孔的高度, 避免神经根受压和刺激。手术原则有减压、复位、融合。融合是治疗腰椎不稳症最基本、最重要的原则。只有坚固融合, 才能最终保证复位、固定的成功, 阻止腰椎不稳的进一步加重, 恢复脊柱稳定性。下腰椎不稳的治疗目的是恢复腰椎正常排列、解除神经压迫和重建脊柱的稳定性, 其稳定性的维持最终是通过脊柱融合来实现。腰椎融合术式主要包括:后方植骨融合术[包括棘突正中劈开植骨融合术、棘突间“H”形植骨融合术、棘突与椎板植骨融合术、后外侧植骨融合术 (包括小关节外侧、横突间植骨融合术) ]和前方即椎体间植骨融合术 (前路、后路) 。单纯椎间植骨中的移植骨块受到过多的应力刺激, 融合节段存在着许多微动, 影响骨愈合。正常情况下, 脊柱功能单位内相连两节段脊柱表面之间活动存在着瞬间旋转中心, 椎间盘退变失稳后, 瞬间旋转中心会发生改变, 其轨迹范围大, 使单纯椎间植骨受剪力增加, 不愈合率高。最为有效的是椎体间植骨融合术, 通过椎体间的植骨, 骨间接触面积较大, 融合率高, 椎体间融合后可解除腰椎屈伸方向的不稳定, 也能解除侧向不稳定和旋转不稳定 (见图1) 。大量的生物力学文献证明椎体间融合较侧后方融合在理论上有更多优点, 可以重建前柱分载荷的性能, 有保护后方器械内固定的效果, 减少后方内固定疲劳断裂, 可以扩大椎间孔, 缓解神经根压力, 提供融合节段即刻生物力学支持。椎间植骨较其他植骨方式更利于骨的愈合[4], 前路椎体间融合术其手术暴露困难, 创伤大, 对伴有椎体滑脱的患者无法使之复位, 对伴有椎管狭窄及神经根压迫的患者无法进行椎管减压和神经根的松解。后路手术有利于椎管减压、神经根松解及滑脱椎体的复位。
本研究发现, 术后植骨融合组椎间隙高度丢失较B-Twin融合组明显。我们认为其原因是:自体骨行椎间融合的早期, 植骨块和椎体终板的接触部分会发生不同程度的骨吸收, 加上脊柱前柱所承受的载荷, 椎间隙高度可有一定程度丢失。而加用B-Twin时, 在自体骨发生骨吸收重建时, B-Twin仍能起到很好的支撑作用, 膨胀的融合器增加了椎间隙高度, 张开的融合器对上下椎板的抓持性提供即时稳定效果和植骨融合支架的作用 (见图2) , 故术后椎间隙高度无明显丢失。但自体植骨融合能降低手术费用且无排异反应。
总之, 后路腰椎椎体间自体骨融合术, 过去应用较多, 但因植骨块强度有限而不能早期负重。因此学者们研究了新的融合器及手术方法。B-Twin技术是一种微创椎间融合技术, 具有手术创伤小、术后恢复快、并发症相对较少、疗效确切等特点, 虽应用时间较短, 但也得到临床医生和患者的肯定。由于其技术要求较高, 治疗费用昂贵而未得到广泛的应用。虽然植骨融合组椎间隙高度丢失较B-Twin融合组多, 但自体骨融合术式在临床上已有几十年的应用历史, 临床疗效和生物力学稳定性得到了大家的肯定, 且具有经济、简单、疗效好等优点。因此, 临床应用中必须选择合适的适应证, 综合评价患者的病情特点、患者的要求、医生的技术水平、医院的设备等, 以最低的医疗费用达到最好疗效是本研究的真正目的。
摘要：目的 比较椎间单纯植骨融合与加用可膨胀式椎间融合器 (B-Tw in) 两种不同融合方法治疗下腰椎不稳的临床疗效。方法 对按同一标准选择的36例下腰椎不稳的患者进行前瞻性研究, 根据入院顺序随机分为两组。分析两组患者术后的临床疗效、植骨融合率、椎间隙高度及并发症等有无差异。应用SPSS 13.0统计软件对结果进行统计分析。结果 两组病例临床疗效、植骨融合率无明显差异 (P>0.05) , 但椎间隙高度有差别, 椎间植骨融合组椎间隙高度丢失较多。结论 自体骨与可膨胀式椎间融合器 (B-Tw in) 是治疗下腰椎不稳的良好融合材料。后路椎间单纯植骨融合 (以下简称) 治疗费用较低, 无免疫排斥反应, 但其术后椎间隙高度丢失较加用可膨胀式椎间融合器 (以下简称B-Tw in融合) 多;B-Tw in融合术后恢复较快, 但治疗费用较高。
关键词：下腰椎不稳,椎间植骨融合术,可膨胀式椎间融合器
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